Addisonova-Birmerova choroba - příznaky, léčba. Perniciózní anémie je smrtelné onemocnění, které lze vyléčit vitamínem

Anamnéza odhaluje znaky odpovídající třem primárně postiženým systémům – trávicímu, krevnímu a nervovému. Objevují se trávicí příznaky na raná stadia patří mezi ně nedostatek chuti k jídlu, nechuť k masu, pocit plnosti a často slabé zvracení; někdy se objeví žaludeční nevolnost nebo zácpa, pocit pálení jazyka není stálým jevem.

Známky anémie vyvinout později ve formě únavy, závratě, bušení srdce, spolu s výskytem světle nažloutlého odstínu. Nervové příznaky (rozvíjející se i v nepřítomnosti objektivní znaky myelóza, in v některých případech jako první příznak) se týkají především citlivosti končetin: husí kůže, necitlivost, odlišné typy parestézie, slabost, často fulminantní nebo přetrvávající bolest; psychotické poruchy jsou mnohem méně časté.

Objektivní vyšetření pro. Obecná forma Pacient je často charakterizován: oteklým, světle žlutým nádechem v důsledku ikterického stavu (různé intenzity); v některých případech je pozorována hyperpigmentace (neznámé příčiny), možná s oblastmi vitiliga; Objevují se i trofické poruchy - suchá kůže, lámavé nehty a vlasy, sklon k depigmentaci, někdy otoky, vzácně prvky purpury na končetinách.

Studie vnitřní orgány neprozrazuje charakteristické vlastnosti. Játra jsou tedy mírně zvětšená, slezina je v zásadě cítit při nádechu (in ve vzácných případech, více). Jevy srdečního selhání pozorovány u více těžké případy nemoci se neliší od nemocí s jinými typy anémie; jsou způsobeny nedostatkem kyslíku a zvýšené objemová rychlost srdce (nelze však vyloučit přímý vliv nedostatku vitaminu B12 na metabolismus srdečního svalu).

Co obavy močového systému je třeba si všímat pleiochromního aspektu moči (obsahující urobilinogen a další pigmenty) a také sklon k infekce močových cest střevní bakterie.
Pro diagnostiku mají zvláštní význam Změny děje v zažívací ústrojí. Zánět sliznice jazyka (popsaný Guntherem) se obvykle projevuje na okrajích a na špičce jazyka ve formě bolestivého zarudnutí (v některých případech s lehkými ulceracemi), později je pozorována atrofie papil, jazyk se stává červeným, hladkým a lesklým („lakovaný“). V případě faryngoesofageálních lézí se rozvíjí porucha polykání (Plumber-Vinsonův syndrom), jako u těžkého železa nedostatek anémie.

Pokud jde o žaludek studie odhalila závažnou vylučovací insuficienci, a to i po extrémní stimulaci histaminem (0,5 mg nebo více), významné snížení žaludeční šťávy a vymizení peptické aktivity, kyseliny chlorovodíkové a vnitřní faktor (případy Biermerovy anémie bez žaludeční achylie jsou extrémně vzácné), zatímco kolonizace žaludeční dutiny bakteriemi je pozorována velmi často. Žaludeční sliznice je v horních 2/3 ostře atrofována, tubuly mizí; epiteliální buňky žaludku a úst jsou větší, obsahují málo chromatinu a vakuolizovanou cytoplazmu.

Přitom je nedostatečná střevní vstřebávání železa a další látky (např kyselina listová). V některých případech se objevují příznaky mírný nedostatek slinivka nebo játra.

Známky nervózní povahy velmi různorodé, pokud jde o okamžik vzhledu, tvaru a závažnosti. Patří mezi ně parestézie, hluboké senzorické poruchy a motorické deficity.

V mírných případech onemocnění pacient stěžuje si pro parestézie různé typy Při objektivním vyšetření se však odhalí hluboké poruchy citlivosti a někdy i změny reflexů. Těžké formy se dělí (podle Heilmeiera) na: typ zadní funiculus(false-tabetic) s ataxií, ztrátou reflexů; typ laterálního provazce s převahou pyramidálních znaků (rigidita, hyperreflexivita, klonus aj.), přičemž tento typ se často kombinuje s předchozím; typ průřezu s poruchami povrchové citlivosti pod příslušnou úrovní, paréza dolní končetiny, močový měchýř atd.

Kromě toho existuje řada známých více vzácné formy , u kterých jsou postiženy jednotlivé kraniální nebo periferní nervy, polyneuritida, psychopatické formy, extrémně vzácné co do projevu a závažnosti. Charakteristickým substrátem těchto projevů jsou léze mícha, hlavně zadní (a laterální) funiculi, spočívající v procesech, které ničí myelinovou pochvu s další degenerací axonů.

Průběh Addison-Biermerovy choroby - prognóza

Zlověstný prognóza Addison-Biermerovy choroby před érou specifické terapie se nyní nesrovnatelně zlepšila. Nicméně, i když jsou obrázky popsané předchozími lékaři dnes již vzácným jevem, u některých starých lidí, kteří umírají v podstatě na zhoubnou anémii, je stanovena posmrtná diagnóza, „stařecké vyčerpání“ nebo podezření na rakovinu žaludku atd., zatímco formy onemocnění, kterému předcházejí nebo ve kterém převažují nervové příznaky na dlouhou dobu jsou zanedbávány, což vede k závažnému nevratnému neurologickému poškození.

U počátečních forem Addison-Biermerovy choroby (se skrytými hematologickými příznaky, astenií, parestezií, achylií) je často pozorována chybná diagnóza, zejména pokud jsou tito jedinci předléčeni multivitaminy obsahujícími kyselinu listovou (která odstraňuje hematologické příznaky a někdy zhoršuje neurologický syndrom). Také popsáno skryté formy s progresivním poklesem vitaminu v krvi a trvající dlouhou dobu bez dalších výrazných příznaků. Vyskytly se i případy spontánní remise (obdoba postterapeutické remise), z dosud nejasného důvodu.

Komorbidity Addison-Biermerovy choroby

Kombinace Birmerovy choroby a karcinomu žaludku je pozorována v 7–12 % případů (výskyt je přibližně třikrát vyšší než u kontrolní populace); změna symptomatologie zažívací trakt, rezistence anémie k terapii, hypochromní povaha atd. jsou známkami maligního průběhu onemocnění. Polypóza žaludku je také pozorována poměrně často (přibližně v 6 % případů).

Při popisu etiopatogeneze byla uvažována kombinace s onemocněním štítné žlázy, „esenciální hypochromní anémií“, onemocněním žlučníku aj. jiný doprovodné nemoci(leukémie, hemolytická žloutenka atd.) jsou vzácné a nevýznamné.

ANÉMIE-B12-NEDOSTATEK (ADDISON-BIRMEROVÁ ANÉMIE)- tvorba megaloblastů v kostní dřeni, destrukce červených krvinek uvnitř kostní dřeně. změny v nervovém systému ve formě funikulární myelózy.

Etiologie a patogeneze

Jeden z nejdůležitější momenty Biologickým účinkem vitaminu B12 je jeho aktivace kyseliny listové, vitamin B12 podporuje tvorbu derivátů kyseliny listové, folátů, které jsou přímo nezbytné pro krvetvorbu kostní dřeně. Při nedostatku vitaminu B12 a folátu dochází k narušení syntézy DNA, což následně vede k poruše dělení buněk, zvětšení jejich velikosti a kvalitativní méněcennosti. Nejvýrazněji trpí buňky erytroblastického zárodku: místo erytroblastů se v kostní dřeni nacházejí velké buňky embryonální krvetvorby - megaloblasty, které nejsou schopny „dozrát“ v plnohodnotný erytrocyt, tedy nemohou přenášet hemoglobin a kyslík . Průměrná délka života megalocytů je přibližně 3krát kratší než životnost „normálních“ červených krvinek. Při nedostatku druhého koenzymu vitaminu B12 - vnitřního faktoru - dochází k dalšímu mechanismu rozvoje anémie - dochází k porušení metabolismus tuků s akumulací kyseliny methylmalonové, toxické pro nervový systém. V důsledku toho dochází k funikulární myelóze – poruše krvetvorby v kostní dřeni a rozvoji anémie. Anémie z nedostatku B12 se také rozvíjí v důsledku zhoršeného vstřebávání vitaminu v gastrointestinálním traktu v důsledku atrofické gastritidy nebo v důsledku vrozený nedostatekžlázový aparát žaludku, zatímco v žaludeční šťávy neexistuje žádný gastromukoprotein, který se přímo podílí na rozkladu a vstřebávání B12 a jeho koenzymů.

Klinika

Onemocnění začíná neznatelně, postupně progreduje slabost, objevují se bušení srdce, závratě a dušnost, zvláště při fyzická aktivita, náhlé pohyby, snížená schopnost pracovat, snížená chuť k jídlu, možná nevolnost. Často první stížností, se kterou se pacienti obracejí na lékaře, je pocit pálení jazyka, jeho příčina je charakteristická tohoto onemocnění atrofická glositida. tudíž dystrofické změny v nervovém systému dochází ke kožní anestezii a parestezii, v těžkých případech jsou často pozorovány poruchy chůze (spastická paraparéza), může být pozorována dysfunkce močového měchýře a konečníku, je narušen spánek, objevuje se emoční nestabilita a deprese. Při vyšetření pacienta věnujte pozornost bledosti kůže a sliznic (obvykle s nažloutlým nádechem v důsledku zvýšeného rozpadu megalocytů a tvorby bilirubinu z uvolněného hemoglobinu), otoků v obličeji; Jasně červený, lesklý, hladký jazyk je velmi charakteristický (kvůli těžké atrofii papil) - „leštěný“ jazyk. Velmi charakteristické atrofická gastritida. Často při poklepávání na ploché a některé tubulární kosti je zaznamenána bolest - známka hyperplazie kostní dřeně. Běžný příznak Anémie z nedostatku B12 je nízká horečka.

Diagnostika

V periferní krvi je zjištěn prudký pokles počtu červených krvinek (až 0,8 x 1012), barevný index zůstává vysoká - 1,2-1,5. Červené krvinky jsou nestejné velikosti (anizocytóza), převažují velké červené krvinky - makrocyty, mnoho červených krvinek má oválný, raketovitý, srpovitý a jiný tvar (poikilocytóza).

V aspirátu kostní dřeně je počet buněk červené linie prudce zvýšený, 3-4krát více než buněk linie leukocytů (normálně opačný poměr). V krevní plazmě dochází ke zvýšení obsahu volného bilirubinu a železa (až na 30-45 mmol/l).

Léčba

Je předepsán vitamín B12. Léčba začíná zavedením 100-300 mcg vitaminu subkutánně nebo intramuskulárně jednou denně. 2. – 3. den terapie se erytropoéza zcela normalizuje a 5. – 6. den začnou nově vytvořené plnohodnotné červené krvinky vstupovat do krevního oběhu v požadované množství, pohoda pacientů se postupně vrací do normálu. Po obnovení krevního obrazu přecházejí na udržovací terapii - zavedení vitaminu B12 v dávce 50-100 mcg, které se provádí po celý život pacienta. U poruch nervového systému se v první fázi používají neurotropní léky.

Předpověď

Příznivé s adekvátní terapií. Bez léčby nemoc postupuje a může vést až ke smrti pacienta.

Za druhé, pacienti mají cirkulující autoprotilátky: v 90 % - proti parietálním buňkám žaludku, v 60 % - proti vnitřnímu Castlově faktoru. Protilátky proti parietálním buňkám jsou také detekovány u každého druhého pacienta s atrofickou gastritidou bez poruchy vstřebávání vitaminu B12 au 10–15 % náhodně vybraných pacientů, kteří však zpravidla nemají protilátky proti vnitřní faktor Hrad.

Za třetí, příbuzní lidí s Addison-Birmerovou chorobou častěji trpí touto chorobou a dokonce i ti, kteří nemají anémii, mohou detekovat protilátky proti vnitřnímu faktoru Castle.

Klinický obraz sestává především ze známek nedostatku vitaminu B12 (viz „Nedostatek vitaminu B12: obecné informace“). Onemocnění začíná postupně a postupuje pomalu. Laboratorní vyšetření odhalí hypergastrinémii a absolutní achlorhydrii (ani při podání pentagastrinu nedochází k tvorbě kyseliny chlorovodíkové), dále změny krevního obrazu a dalších laboratorních parametrů (viz „Megaloblastická anémie: diagnóza“).

Substituční léčba u těchto pacientů zcela a trvale odstraňuje poruchy způsobené nedostatkem vitaminu B12, s výjimkou případů, kdy nevratné změny v nervová tkáň došlo před léčbou. Pacienti jsou však extrémně predisponováni k adenomatózním polypům žaludku a je u nich přibližně dvakrát vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny žaludku. Je jim ukázáno pozorování, včetně pravidelných guajakových testů, a v případě potřeby další studie.

Jiné jméno: perniciózní anémie, B 12-deficitní anémie, megaloblastická anémie

Onemocnění způsobené poruchou krvetvorby v důsledku nedostatku vitaminu B12 v těle.

Oční příznaky. Sítnice je bledá nebo šedá, možné retinální krvácení, částečná atrofie zrakové nervy. Typický je centrální skotom s výrazným poklesem zraku, který se pod vlivem terapie vitaminem B 12 rychle obnovuje, a subikterická skléra.

Obecné projevy. Charakterizované příznaky poškození gastrointestinálního traktu, krvetvorné tkáně a nervového systému.

Objevuje se slabost, dušnost, únava a dyspeptické poruchy. Při exacerbaci onemocnění je charakteristická bledá kůže s citrónově žlutým nádechem a Gunterova glositida, zpočátku výraznější zánětlivé procesy("opařený" jazyk), následně - atrofický ("lakovaný" jazyk). Zánětlivě-atrofické změny se často šíří na sliznici dásní, tváří, hltanu a jícnu.

Játra jsou zvětšená, slezina hustá. Pacienti mají sklony k obezitě. Je detekována žaludeční abnormalita a v žaludeční šťávě není žádný vnitřní žaludeční faktor Castle. Gastroskopie odhalí vnořenou nebo celkovou atrofii žaludeční sliznice.

Z centrálního nervového systému jsou možné tabetické příznaky a příznaky paralýzy páteře. Často se vyskytuje astenický syndrom, u těžkých forem onemocnění je někdy pozorován hypochondrický syndrom. Na rychlý vývoj anémie vedoucí k nedostatku kyslíku a cerebrální ischemii, může se objevit perniciózní kóma se ztrátou vědomí, areflexií, kolapsem, hypotermií, dušností, zvracením a mimovolním pomočováním.

V krvi je zaznamenána hyperchromická anémie se snížením počtu červených krvinek. Charakterizované zvýšením počtu červených krvinek na průměr 12-15 mikronů a jejich saturací hemoglobinem; barevný index je 1,4-1,8. Množství vitaminu B 12 v krvi je sníženo.

Vedoucí faktor v etiologii onemocnění- endogenní nedostatek vitaminu B 12, vyplývající z porušení jeho vstřebávání v důsledku snížení nebo úplného zastavení tvorby vnitřního žaludečního faktoru Castle, nezbytného pro vazbu a adsorpci vitaminu B 12.

Případy rodinné nemoci ukazují na roli genetického faktoru. Patologický gen je pravděpodobně lokalizován v autozomu a je charakterizován neúplnou dominancí.

Odlišit s anémií v důsledku nedostatku kyseliny listové, jakož i v důsledku nedostatku vitaminu B12 jiného původu.

První popis nemoci patří J. S. Combeovi (1822), který ji nazval „těžká primární anémie“. anglický lékař Th. Addison v roce 1855 popsal nemoc pod názvem „idiopatická anémie“ a švýcarský lékař Anton Biermer (1827-1892) - v roce 1872 pod názvem „progresivní perniciózní anémie“.

ABSTRAKTNÍ

K TÉMATU: Addison-Biermerova anémie. Anémie u rakoviny žaludku. Hypoplastická anémie

Addison-Birmerova anémie

Etiologie a patogeneze. Rozvoj Addison-Beermerovy anémie je spojen s nedostatkem gastromukoproteinu a v důsledku toho s narušením absorpce vitaminu B 12 podávaného s jídlem. V důsledku nedostatku kyanokobalaminu je narušena přeměna kyseliny listové na kyselinu folinovou, která narušuje syntézu nukleových kyselin. V důsledku toho se rozvíjí megaloblastická hematopoéza a je narušena funkce centrálního a periferního nervového systému ( degenerativní změny mícha - funikulární myelóza, demyelinizace nervových vláken atd.). Tyto poruchy jsou založeny na závažných atrofických změnách ve žlázovém epitelu žaludku, jejichž příčina zůstává stále nejasná. Existuje názor na význam imunitních mechanismů, o čemž svědčí přítomnost protilátek proti parietálním buňkám žaludku v krevním séru pacientů s Addison-Biermerovou anémií a v žaludeční šťávě - protilátky proti gastromukoproteinu.

Bylo zjištěno, že ve vývoji některých forem megaloblastické anémie hrají roli genetické faktory. Popisováno jako autozomálně recesivní dědičná forma Anémie z nedostatku B12 u dětí způsobená absencí gastromukoproteinu v žaludeční šťávě s normální sekrecí kyseliny chlorovodíkové a pepsinu.

Klinika. Addison-Birmerova anémie postihuje nejčastěji ženy ve věku 50-60 let. Nemoc začíná postupně. Pacienti si stěžují na slabost, únava, závrať, bolest hlavy, bušení srdce a dušnost při pohybu. U některých pacientů v klinický obraz Dominují dyspeptické příznaky (říhání, nevolnost, pálení na špičce jazyka, průjem), méně často - dysfunkce nervového systému (parestézie, studené končetiny, nestabilita chůze).

Objektivně - bledá kůže (s citrónově žlutým nádechem), zežloutnutí skléry, otoky v obličeji, někdy otoky nohou a chodidel a, což je téměř přirozené, bolestivost hrudní kosti při bití. Výživa pacientů byla zachována díky snížení metabolismu tuků. Tělesná teplota během relapsu stoupá na 38-39 °C.

Charakteristické změny trávicí ústrojí. Okraje a špička jazyka jsou obvykle jasně červené s fisurami a aftózními změnami (glositida). Později papily jazyka atrofují a jazyk se stává hladkým („lakovaným“). Dyspeptické příznaky jsou způsobeny rozvojem achylie v důsledku atrofie žaludeční sliznice. U poloviny pacientů jsou zvětšena játra, u pětiny slezina.

Změny ve funkci oběhových orgánů se projevují tachykardií, hypotenzí, zvětšeným srdcem, tupým tónem, systolickým šelestem nad vrcholem a nad plicním kmenem, „koláčovým zvukem“ nad krčními žilami a v těžkých případech oběhovým selháním . V důsledku dystrofických změn v myokardu ukazuje EKG nízké napětí vlny a prodloužení komorového komplexu; zuby Τ pokles všech potenciálních zákazníků.

Změny v nervovém systému se vyskytují přibližně v 50 % případů. Charakteristické léze zadního a postranního míšního sloupce (funikulární myelóza), projevující se paresteziemi, hyporeflexií, poruchou hlubokých a citlivost na bolest, a v těžkých případech - paraplegie a dysfunkce pánevních orgánů.

Krevní test odhalí vysoký barevný index (1,2-1,5), výraznou makro- a anizocytózu s přítomností megalocytů a dokonce i jednotlivých megaloblastů, stejně jako ostrou poikilocytózu. Často se vyskytují červené krvinky se zbytky jader v podobě Cabotových prstenců a Jollyho tělísek. Počet retikulocytů je ve většině případů snížen. Je zaznamenána leukopenie, neutropenie s hypersegmentací jader neutrofilních granulocytů (6-8 segmentů místo 8) a relativní lymfocytóza. Neustálé znamení Addison-Beermerova anémie je také trombocytopenie. Množství bilirubinu v krvi je obvykle zvýšeno díky jeho nepřímé frakci v důsledku zvýšené hemolýzy megaloblastů a megalocytů, jejichž osmotická rezistence je snížena.

Punkce kostní dřeně odhalí ostrou hyperplazii prvků erytropoézy, výskyt megaloblastů, jejichž počet v těžkých případech dosahuje 60–80 % všech erytroblastických buněk (viz barva vč. obr. II, str. 480). Spolu s tím dochází ke zpoždění zrání granulocytů a nedostatečnému uvolňování krevních destiček.

Průběh onemocnění je charakterizován cykličností. Při těžké anémii je možné kóma. Nicméně s úvodem k klinická praxe jaterních preparátů a zejména kyanokobalaminu se průběh onemocnění stal příznivějším, kromě případů s příznaky funikulární myelózy, která u pacientů způsobuje časnou invaliditu. Používáním moderní metody léčba může zabránit relapsům onemocnění a poskytnout pacientovi praktické zotavení po mnoho let. V tomto ohledu termín „ maligní anémie"nedává to smysl.

Diagnóza Addison-Biermerovy anémie není nijak zvlášť obtížná. Hyperchromická povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, změny v zažívacím traktu a nervovém systému, sternalgie, údaje o punkci kostní dřeně jsou nejdůležitějšími diagnostickými příznaky Addison-Birmerovy anémie.

Diferenciální diagnostika se provádí u symptomatických forem megaloblastické anémie. Posledně jmenované jsou charakterizovány přítomností bazické látky patologický proces(helmintické zamoření, prolongovaná enteritida, agastria atd.) a nepřítomnost komplexu klinických příznaků typického pro Addison-Biermerovu anémii postihující tři systémy: trávicí, nervový a hematopoetický.

Při odlišení Addison-Biermerovy anémie od symptomatické megaloblastické anémie, která se vyskytuje u rakoviny žaludku, mohou nastat vážné potíže. akutní leukémie- erytromyelóza doprovázená výskytem megaloblastoidních elementů v periferní krvi, což jsou ve skutečnosti maligní leukemické buňky, morfologicky velmi podobné megaloblastům. Referenční diferenciálně diagnostická kritéria v podobné případy jsou výsledky skiaskopie žaludku, gastroskopie a vyšetření punkce kostní dřeně (u akutní erytromyelózy se v myelogramu prokazují blastické buňky).

Léčba. Účinný prostředek léčbou Addison-Biermerovy anémie je kyanokobalamin, jehož působení je zaměřeno na přeměnu promegaloblastů na erytroblasty, tj. přeměnu megaloblastické krvetvorby na normoblastickou. Cyanokobalamin se podává denně v dávce 200-400 mcg subkutánně nebo intramuskulárně 1krát denně (v těžkých případech 2krát) až do nástupu retikulocytové krize, která se obvykle vyskytuje 4.-6. den od zahájení léčby. Poté se dávka snižuje (200 mcg každý druhý den), dokud nenastane hematologická remise. Průběh léčby je v průměru 3-4 týdny. Podávání kyseliny listové při izolovaném deficitu kyanokobalaminu není indikováno. Na lanovou myelózu jednotlivé dávky kyanokobalamin se zvyšuje na 1000 mcg denně po dobu 10 dnů v kombinaci s 5% roztokem pyridoxin hydrochloridu a thiaminchloridu (1 ml každý), pantothenátem vápenatým (0,05 g) a kyselina nikotinová(0,025 g) denně. U lanové myelózy je účinný kobamid, který by měl být podáván 500-1000 mcg obden spolu s kyanokobalaminem.

Pokud se rozvine kóma, okamžitá transfuze 150-300 ml červených krvinek popř plná krev(250-500 ml) opakovaně (až do vyjmutí pacienta z komatózní stav) v kombinaci s nasycovací dávky kyanokobalamin (500 mcg 2krát denně).

Pacienti s Addison-Birmerovou anémií v období remise by měli být sledováni na dispenzarizaci. Aby se předešlo relapsům, je nutné systematicky podávat kyanokobalamin (200-400 mcg 1-2x měsíčně). V případě interkurentní infekce, duševního traumatu, chirurgické zákroky, stejně jako na jaře a na podzim (kdy jsou recidivy onemocnění častější) se kyanokobalamin podává jednou týdně. Pacienti jsou sledováni pomocí systematických krevních testů. Je nutná pravidelná fluoroskopie žaludku: někdy je průběh anémie komplikován rakovinou žaludku.

Anémie u rakoviny žaludku

Megaloblastická anémie u rakoviny žaludku se vyvíjí v důsledku nádorového poškození žláz fundu žaludku, které produkují gastromukoprotein, a je často doprovázena metastázami nádoru do kostní dřeně. Megaloblastická anémie u rakoviny žaludku se liší od klasické Addison-Biermerovy anémie následující znaky: progresivní úbytek hmotnosti, neúčinnost kyanokobalaminu, mírná závažnost hyperchromicko-megalocytárního mravenčení krve, obvykle převaha erytroblastů (normocytů) nad megalocyty, megaloblasty, častá neutrofilní leukocytóza s leukemoidním posunem, v některých případech - hypertrombocytóza a zpravidla , nepřítomnost známek hyperhemolýzy. Rozhodující diagnostické kritérium jsou údaje z fluoroskopie žaludku a vyšetření punkce kostní dřeně, ve které se často nacházejí rakovinné buňky.

Hypoplastická (aplastická) anémie

Hypo- a aplastická anémie je anémie s kontinuálně progresivním průběhem, která se vyvíjí v důsledku hluboké inhibice krvetvorby.

Etiologie. Hypoplaetická anémie se vyskytuje pod vlivem různých vnějších faktorů, mezi které patří léky: amidopyrin, cytostatika (myelosan, chlorbutin, cytosar, dopan, thiofosfamid, benzoteph, merkaptopurin atd.), antibiotika (chloramfenikol, streptomycin atd.); chemické substance: benzen, benzín, arsen, těžké kovy(rtuť, zismut); energie záření (rentgenové záření, radium, radioizotopy); infekční procesy(sepse, chřipka, virová hepatitida některé formy tuberkulózy). Rozlišuje se také pravá hypoplastická anémie.

Patogeneze hypoplastické anémie je spojena s toxickým účinkem patogenních faktorů na hematopoézu kostní dřeně, tj. kmenová buňka, jehož nedostatek vede k narušení procesů proliferace a diferenciace všech klíčků kostní dřeně. Nelze vyloučit možnost změn na úrovni stromálních elementů, které tvoří mikroprostředí kmenových buněk, stejně jako potlačení krvetvorby imunitními lymfocyty.

Cytochemické a autorradiografické studie odhalily různé poruchy metabolismus krvetvorných krvinek a především metabolismus nukleoproteinů. Zřejmě kvůli těmto porušením krvetvorné buňky nemohou absorbovat různé krvetvorné látky (kyanokobalamin, železo, krvetvorby), které jsou tolik potřebné pro jejich diferenciaci a proliferaci. Hladina těchto látek v krevním séru je zvýšená při hypo- a aplastické anémii. Dochází také k usazování pigmentu obsahujícího železo různé orgány a tkání (játra, slezina, kostní dřeň, kůže atd.). Příčinou hemosiderózy je narušená tvorba hemoglobinu, inhibice erytropoézy a zvýšená destrukce kvalitativně defektních červených krvinek. Předpokládá se také, že existuje možnost intenzivnějšího příjmu železa do buněčných elementů orgánů a tkání v důsledku narušení metabolických procesů v nich. Svou roli hrají i časté krevní transfuze.

Rozhodující roli při rozvoji onemocnění zřejmě hrají imunitní a endokrinně-metabolické změny. Existují důkazy potvrzující patogenetickou roli poruchy funkční stav hypofýza-nadledvinový systém a slezina, která má perverzní, inhibiční účinek na krvetvorbu.

Klinika. Hypoplastická (aplastická) anémie se vyskytuje především v mladém a středním věku. Onemocnění začíná projevem celkové slabosti, závratí, bolesti hlavy a tinnitu. V některých případech poznamenáváme akutní nástup, vyznačující se celkovou adynamií, bolestmi kostí, hemoragickými projevy (nosní, gingivální, děložní, ledvinové, gastrointestinální a jiné krvácení). V patogenezi krvácení hrají roli především v jeho první fázi poruchy srážecího systému krve směrem k hypokoagulaci v důsledku trombocytopenie, dále zvýšená permeabilita a snížená odolnost cévní stěny.

Poznamenáno silná bledost kůže a sliznice s hemoragiemi, za přítomnosti hemolytické složky – žloutenky. Ve většině případů jsou pozorovány změny v oběhovém systému: tachykardie, rozšíření hranic srdce, tupost zvuků, systolický šelest nad hrotem a spodinou srdce, snížení krevní tlak. Periferní lymfatické uzliny játra a slezina nejsou zvětšeny. Tělesná teplota je ve většině případů normální, její zvýšení je obvykle spojeno s přidáním sekundární infekce.

Krevní obraz je charakterizován pancytopenií. Typický těžká anémie(normochromní, aregenerativní), leukopenie v důsledku neutropenie a těžká trombocytopenie s výskytem řady pozitivních testů (prodloužení doby krvácení, pozitivní symptom turniket, oslabení nebo nedostatečné stažení krevní sraženiny). U parciální hypoplastické anémie je počet krevních destiček normální.

Při vyšetření kostní dřeně u hypoplastické anémie je zaznamenán pokles celkový počet jaderné prvky tečkované s narušením jejich zrání na různé fáze rozvoj. Při aplastické anémii se vyvíjí progresivní vyčerpání kostní dřeně - panmyeloftíza. Mikroskopicky jsou v tomto případě detekovány pouze jednotlivé elementy kostní dřeně, mezi nimiž převládají lymfoidní, plasmatické, tukové buňky a makrofágy. Ve vzorcích získaných z trepanobiopsie je pozorována náhrada myeloidní tkáně tukovou tkání.

Diferenciální diagnóza se provádí u aleukemické leukémie. Rozhodující diagnostický význam mají výsledky punkce hrudní kosti a trepanobiopsie. ilium. U leukémie je pozorována leukemická metaplazie kostní dřeně a u hypoplastické anémie je devastována.

Hypoplastická anémie, vyskytující se s hemoragickými jevy, často simuluje Werlhofovu chorobu. Diferenciální diagnostika mezi nimi se provádí především na základě charakteru anémie a obrazu krvetvorby kostní dřeně. Je-li u Werlhofovy choroby stupeň anémie adekvátní intenzitě krevní ztráty, pak u hypoplastické anémie taková adekvátnost není. Spolu s tím se Werlhoffova choroba vyznačuje zvýšený obsah megakaryocyty v kostní dřeni tečkovité, zatímco u hypoplastické anémie buď chybí, nebo je jejich obsah prudce snížen a je zaznamenána inhibice dalších klíčků kostní dřeně. Hlavní roli hraje také vyšetření kostní dřeně diferenciální diagnostika hypoplastická anémie vyskytující se s hemolytickou složkou, s Marchiafava-Micheliho nemocí.

Tok. Podle funkcí klinický průběh Rozlišují se tyto typy hypo- a aplastické anémie: akutní a subakutní aplastická anémie, subakutní a chronická hypoplastická anémie, chronická hypoplastická anémie s hemolytickou složkou a parciální hypoplastická anémie se zachovanou trombocytopoézou.

Očekávaná délka života pacientů s hypoplastickou anémií se pohybuje od 2 do 10 let i více. Aplastická anémie má vysokou úmrtnost. Příčinou smrti bývají přidružené zánětlivé procesy nebo srdeční selhání způsobené těžkou anémií. Dochází také ke krvácení ve vitálním důležitých orgánů(zejména v mozku).

Jedním z kritérií pro stanovení prognózy onemocnění může být test tvorby kolonií kostní dřeně. Při hodnotách CFU (kolonie tvořící jednotka kostní dřeně) nad 20-105 jaderných buněk je prognóza příznivá, nižší hodnoty ukazují na nepříznivou prognózu (aplazie kostní dřeně). Nepříznivým znakem je také pokles počtu trombocytů pod 10 17 l a neutrofilních granulocytů pod 0,2 G/l.

Léčba. V komplexní terapie U hypoplastické anémie hrají dominantní roli krevní transfuze. V případě těžkého hemoragického syndromu jsou preferovány opakované transfuze čerstvě citrátové krve nebo krve s krátkou dobou použitelnosti (do 5 dnů), která si zachovává hemostatické vlastnosti, v jedné dávce 250-500 ml. U středně těžkého krvácení, pro dosažení převážně antianemického účinku, je lepší použít 150-300 ml červených krvinek. U pacientů s hemolytickou složkou jsou indikovány transfuze promytých červených krvinek.

Krevní transfuze se provádějí 1-2krát týdně, v případě potřeby i častěji. Hmotnost leukocytů a krevních destiček je předepsána pro prudký pokles počet leukocytů a krevních destiček, výskyt purulentně-septických procesů a těžké krvácení.

V tomto případě je třeba pamatovat na možnou senzibilizaci příjemce antigeny zavedených leukocytů a krevních destiček, zejména při opakovaných transfuzích. Proto se musíme snažit vybírat transfuzní média s ohledem na HLA kompatibilitu.

Hemoterapie by měla být kombinována se zavedením B komplexu vitamínů jako regulátorů a stimulátorů erytropoézy.

Široce používané, zejména v případech těžkého krvácení a hemolytického syndromu, jsou kortikosteroidy, které se podávají během 2-3 týdnů do velké dávky(prednisolon-1 -1,5 mg/kg) s následným přechodem na udržovací dávky (15-20 mg). Délka léčby kortikosteroidy je přísně individuální (od 3-4 týdnů do 2-3 měsíců) a závisí na průběhu onemocnění. Také používané anabolický steroid(metandrostenolon - nerobol, retabolil atd.) po dobu 4-6-8 týdnů; androgeny (5 % olejový roztok testosteron propionát 1 ml jednou denně) po dobu několika měsíců. Pro hemostatické účely jsou předepsány hemostatické a vaskulární posilující prostředky (askorbová, aminokapronová kyselina, ascorutin, dicinon, přípravky vápníku atd.). Vzhledem k přítomnosti hemosiderózy je desferal předepsán 500 mg 1-2krát denně intramuskulárně.

V případě neúčinnosti konzervativní terapie Indikována je dárcovská (alogenní) transplantace kostní dřeně a splenektomie, účinnější jsou ve vzájemné kombinaci. Odstranění sleziny jako imunitního orgánu podporuje lepší přihojení kostní dřeně. Po operaci je odstraněn patologický vliv sleziny na krvetvorbu, což vysvětluje pozitivní efekt splenektomie.

Díky komplexní terapii hypoplastické anémie je nyní možné dosáhnout dlouhodobých remisí a snížit mortalitu. V případě aplastické anémie však použití výše uvedeného terapeutická opatření neúčinné.

Prevence hypo- a aplastické anémie spočívá v přísném dodržování bezpečnostních opatření při práci spojených s expozicí škodlivým faktorům na těle ( rentgenové snímky benzen atd.). Dělníci průmyslové podniky, kde jsou jisté pracovní rizika látky ovlivňující krvetvorbu (barviva, rtuťové páry, benzin, benzen aj.) vyžadují systematické hematologické sledování minimálně 2x ročně. Je také nutné omezit nekontrolované používání léky, které mají cytopenický účinek. Během lékové, rentgenové a radioterapie by mělo být prováděno systematické sledování složení krve (nejméně jednou týdně). Pacienti s hypoplastickou anémií jsou neustále klinicky pozorováni.

Reference

1. Vnitřní nemoci/ Pod. vyd. prof. G. I. Burchinsky. - 4. vyd., revidováno. a doplňkové ― K.: Škola Vishcha. Nakladatelství Head, 2000. - 656 s.