Mediastinum, obecná data. Onemocnění orgánů mediastina Horní mediastinum co

Vezmeme-li hledisko kondicionálu divize mediastinum na přední a zadní, pak vyvstává další otázka: kde je konvenční hranice mezi těmito dvěma částmi mediastina? I v této věci panují protichůdné názory. Někteří autoři (D.N. Lubotskij, B.K. Osipov) rozdělují mediastinum frontální rovinou přes kořen plic, jiní [V. P. Vorobyov, R.D. Sinelnikov, Corning] - přes průdušnici a průdušky, ostatní (Dezev a Dumont) - přes bifurkaci průdušnice. V. A. Fanarjyan rozděluje mediastinum „frontální rovinou našeho těla“, což obecně nedává konkrétní představu o přesném umístění podmíněné hranice mediastina.

Jak známo, s rentgenem výzkum V laterální projekci pacienta má stín kořenů plic šířku přibližně 2-3 cm a je umístěn poněkud před průdušnicí. Proto zůstává nejasné, přes kterou část kořenového stínu by měla být podmíněná hranice nakreslena. Navíc takto provedené dělení mediastina by ponechalo průdušnici s lymfatickými uzlinami v zadním mediastinu, což by bylo v rozporu s údaji anatomů.
Další rozdělení není zcela jasné mediastinum, totiž: nakreslíme-li hranici průdušnicí nebo bifurkací, tak jakými děleními a identifikačními body?

Ze všeho stanovený Výše je vidět, že problematika dělení mediastina se praktickým lékařům zdá stále značně nepřehledná a zavádějící.
Nicméně na rentgenovém vyšetření Pacienti s různými mediastinálními patologickými formacemi musí tento problém neustále řešit a určovat lokalizaci těchto formací. Domníváme se proto, že je potřeba dospět k jakési shodě ohledně rozdělení mediastina, a to jak na základě topograficko-anatomických, tak radiologických premis.

My Věříme, že není zvláštní potřeba opustit nejrozšířenější názor v antomii, chirurgii a radiologii o rozdělení mediastina konvenční hranicí na dvě hlavní části: přední a zadní mediastinum. Takovou konvenční hranicí je frontální rovina, procházející podél zadní stěny průdušnice, dobře viditelná při prosvícení a na RTG hrudníku v laterální projekci.

S tímto rozdělením do přední Mediastinum by mělo obsahovat tzv. retrosternální prostor s brzlíkem a tukovou tkání v něm umístěnou, srdce, osrdečník, ascendentní aortu, oblouk aorty s hlavními větvemi, plicní žíly a tepny, horní dutou žílu s jejími větvemi. , terminální úsek dolní duté žíly, brániční nervy, průdušnice, bifurkace průdušnice a počáteční úseky hlavních průdušek, přední mediastinální a peritracheobronchiální (podle schématu D. A. Ždanova) lymfatické uzliny.

V zadním mediastinu nachází se: jícen, descendentní aorta, hrudní lymfatický kanál, azygos a polocikánská žíla, vagus a celiakální nervy, zadní mediastinální lymfatické uzliny.

21.02.2017

Mediastinum, mediastinum, je část hrudní dutiny, shora ohraničená horním hrudním otvorem, dole bránicí, vpředu hrudní kostí, vzadu páteří a po stranách mediastinální pleurou.

Mediastinum, mediastinum - část hrudní dutiny, ohraničená nahoře horním hrudním otvorem, dole - bránicí, vpředu - hrudní kostí, za - páteří, po stranách - mediastinální pleurou. Mediastinum obsahuje životně důležité orgány a neurovaskulární svazky. Orgány mediastina jsou obklopeny volnou tukovou tkání, která komunikuje s tkání krku a retroperitoneálního prostoru a přes tkáň kořenů s intersticiální tkání plic. Mediastinum odděluje pravou a levou pleurální dutinu. Topograficky je mediastinum jednotný prostor, ale pro praktické účely je rozdělen na dva oddíly: přední a zadní mediastinum, mediastinum anterius et posterius.

Hranice mezi nimi odpovídá rovině blízké frontální a prochází na úrovni zadní plochy průdušnice a kořenů plic (obr. 229).

Rýže. 229. Topografické vztahy v mediastinu (levý pohled podle V. N. Shevkunenka)

1 - jícen; 2 - bloudivý nerv; 3 - hrudní lymfatický kanál; 4 - oblouk aorty; 5 - levý zvratný nerv; 6 - levá plicní tepna; 7 - levý bronchus; 8 - hemizygos žíla; 9 - sympatický kmen; 10 - membrána; 11 - osrdečník; 12 - hrudní aorta; 13 - plicní žíly; 14 - perikardiálně-frenické tepny a žíly; 15 - Wriesbergský uzel; 16 - pleura; 17 - brániční nerv; 18 - levá společná krkavice; 19 - levá podklíčková tepna.

Přední mediastinum obsahuje: srdce a osrdečník, ascendentní aortu a její obloukové sítě, plicní kmen a jeho větve, horní dutou žílu a brachiocefalické žíly; bronchiální tepny a žíly, plicní žíly; průdušnice a průdušky; hrudní část bloudivých nervů, ležící nad úrovní kořenů; brániční nervy, lymfatické uzliny; u dětí se míšní žláza nachází v míše a u dospělých je to tuková tkáň, která ji nahrazuje.

V zadním mediastinu jsou umístěny: jícen, descendentní aorta, dolní dutá žíla, azygos a semigyzygos žíly, hrudní lymfatický kanál a lymfatické uzliny; hrudní část bloudivých nervů, ležící pod kořeny plic; hraniční sympatický kmen spolu se splanchnickými nervy, nervovými pleteněmi.

Lymfatické uzliny předního a zadního mediastina anastomózou navzájem a s lymfatickými uzlinami krku a retroperitoneálního prostoru.

S přihlédnutím ke zvláštnostem umístění jednotlivých anatomických útvarů a patologických procesů, zejména lymfatických uzlin, je v praktické práci akceptováno rozdělení předního mediastina na dvě části: přední, vlastní retrosternální prostor a zadní část. , zvané střední mediastinum, ve kterém se nachází průdušnice a okolní lymfatické uzliny. Hranicí mezi předním a středním mediastinem je frontální rovina vedená podél přední stěny průdušnice. Kromě toho, podmíněně nakreslená horizontální rovina procházející na úrovni bifurkace průdušnice, mediastinum je rozděleno na horní a dolní.

Lymfatické uzliny. Podle Mezinárodní anatomické nomenklatury se rozlišují tyto skupiny lymfatických uzlin: tracheální, horní a dolní tracheobronchiální, bronchopulmonální, plicní, přední a zadní mediastinální, parasternální, interkostální a brániční. Pro praktické účely však s přihlédnutím k rozdílné lokalizaci jednotlivých skupin lymfatických uzlin v odpovídajících částech mediastina a charakteristice regionální lymfodrenáže považujeme za vhodné použít klasifikaci nitrohrudních lymfatických uzlin navrženou Rouvierem a doplněnou od D. A. Ždanova.

Podle této klasifikace se rozlišují parietální (parietální) a splanchnické (viscerální) lymfatické uzliny. Parietální jsou umístěny na vnitřní ploše hrudní stěny mezi vnitřní prsní fascií a parietální pleurou, viscerální hustě přiléhají k mediastinálním orgánům. Každá z těchto skupin se skládá ze samostatných podskupin uzlů, jejichž název a umístění jsou uvedeny níže.

Parietální lymfatické uzliny. 1. Přední parasternální lymfatické uzliny (4-5) jsou umístěny na obou stranách hrudní kosti podél vnitřních hrudních krevních cév. Přijímají lymfu z mléčných žláz a přední hrudní stěny.

Zadní, paravertebrální, lymfatické uzliny jsou umístěny pod parietální pleurou podél bočního a předního povrchu obratlů, pod úrovní VI hrudního obratle.

Mezižeberní lymfatické uzliny jsou umístěny podél drážek II - X žeber, každá z nich obsahuje jednu až šest uzlin.

Zadní mezižeberní uzliny jsou konstantní, laterální jsou méně konstantní.

Peristernální, parasternální a interkostální lymfatické uzliny přijímají lymfu z hrudní stěny a anastomují s lymfatickými uzlinami krku a retroperitonea.

Vnitřní lymfatické uzliny. V předním mediastinu je několik skupin lymfatických uzlin.

Horní prevaskulární lymfatické uzliny jsou umístěny ve třech řetězcích:

a) prevenózní - podél horní duté žíly a pravé brachiocefalické žíly (2-5 uzlin);

b) pre-aortokarotida (3-5 uzlin) začíná uzlem ligamenta arteriosus, překračuje oblouk aorty a pokračuje k vrcholu, lobární karotické tepně;

c) příčný řetězec (1-2 uzly) se nachází podél levé brachiocefalické žíly.

Preakulární lymfatické uzliny přijímají lymfu z krku, částečně z plic a brzlíku
a srdce.

Dolní bránice - skládají se ze dvou skupin uzlů:

a) preperikardiální (2-3 uzliny) jsou umístěny za tělem hrudní kosti a xiphoidním výběžkem v místě úponu bránice k sedmé žeberní chrupavce;

b) lateroperikardiální (1-3 uzliny) na každé straně jsou seskupeny nad bránicí, podél laterálních ploch perikardu; pravé uzliny jsou trvalejší a jsou umístěny vedle dolní duté žíly.

Dolní brániční uzliny přijímají lymfu z předních částí bránice a částečně z jater.

Následující skupiny lymfatických uzlin se nacházejí ve středním mediastinu.

Peritracheální lymfatické uzliny (pravé a levé) leží podél pravé a levé stěny průdušnice, nestálé (zadní) - za ní. Pravý řetězec peritracheálních lymfatických uzlin se nachází za horní dutou žílou a brachiocefalickými žilami (3-6 uzlin). Nejnižší uzel tohoto řetězce se nachází přímo nad spojením v. azygos s horní dutou žílou a nazývá se uzel v. azygos. Vlevo se peritracheální skupina skládá ze 4-5 malých uzlin a je blízko levého v zvratném nervu. Lymfatické uzliny levého a pravého peritracheálního řetězce jsou anastomózovány.

Tracheo - bronchiální (1-2 uzliny) jsou umístěny ve vnějších rozích tvořených průdušnicí a hlavními průduškami. Pravé a levé tracheobronchiální lymfatické uzliny přiléhají hlavně k anterolaterálním povrchům průdušnice a hlavních průdušek.

Bifurkační uzliny (3-5 uzlů) jsou umístěny v intervalu mezi bifurkací průdušnice a plicních žil, hlavně podél spodní stěny pravého hlavního bronchu.

Broncho - plicní leží v oblasti kořenů plic, v úhlech dělení hlavního, lobárního a segmentálního broncha. Ve vztahu k lobárním bronchům se rozlišují horní, dolní, přední a zadní bronchopulmonální uzliny.

Uzly plicních vazů jsou nestabilní, nacházejí se mezi vrstvami plicního vazu.

Intrapulmonální uzliny jsou umístěny podél segmentálních bronchů, tepen, v úhlech jejich větvení do subsegmentálních větví.

Lymfatické uzliny středního mediastina přijímají lymfu z plic, průdušnice, hrtanu, hltanu, jícnu, štítné žlázy a srdce.

V zadním mediastinu jsou dvě skupiny lymfatických uzlin.

1,0 koloezofageální (uzel 2-5) umístěný podél dolního jícnu.

2. Interezofageální (1-2 uzliny) podél sestupné aorty na úrovni dolních plicních žil.

Lymfatické uzliny zadního mediastina přijímají lymfu z potravy a částečně z břišních orgánů.

Lymfa z plic a mediastina je shromažďována eferentními cévami, které spadají do hrudního lymfatického kanálu (ductus thoracicus), který ústí do levé brachiocefalické žíly.

Normálně jsou lymfatické uzliny malé (0,3-1,5 cm). Bifurkační lymfatické uzliny dosahují 1,5-2 cm.

Štítky: mediastinum
Zahájení činnosti (datum): 21.02.2017 11:14:00
Vytvořil (ID): 645
Klíčová slova: mediastinum, pleura, intersticiální tkáň

Mediastinum je součástí hrudní dutiny, která se nachází mezi pleurálními vaky (levý a pravý), vpředu je ohraničeno hrudní kostí, vzadu páteří, konkrétně její hrudní oblastí, spodní hranice mediastina je bránice, horní je horní otvor hrudníku (jinými slovy, mediastinum je To je určitá skupina orgánů, která se nachází mezi mediastinálními částmi parietální pleury plic). Podmíněně přidělit dvě části mediastina : mediastinum superior a mediastinum inferior. Dělení se provádí podél vodorovné roviny; tato rovina prochází hranicí mezi manubrem a tělem hrudní kosti a prostorem mezi čtvrtým a pátým hrudním obratlem (je mnohem snazší zapamatovat si, že horní mediastinum je umístěno nad hrudním obratlem). kořeny plic a spodní - níže).

Horní mediastinum obsahuje brzlík nebo tukovou tkáň, která ho věkem nahrazuje, ascendentní aortu, oblouk aorty se třemi větvemi, průdušnici a začátek hlavních průdušek, brachiocefalickou a horní dutou žílu, horní (vzhledem k lokalizovaným úsekům v dolním mediastinu) části jícnu, oba sympatické kmeny, azygos žíly, hrudní lymfatický kanál, vagus a brániční nervy.

Dolní mediastinum rozdělena na tři části: přední mediastinum, střední a zadní.

• Přední mediastinum nachází se mezi přední částí hrudníku a také přední částí osrdečníku. Přední mediastinum zahrnuje vnitřní hrudní krevní cévy (tepny a žíly), stejně jako přední mediastinální, parasternální a preperikardiální lymfatické uzliny.
• Střední mediastinum určeno hranicemi přední plochy a zadní plochy srdeční membrány. Střední mediastinum zahrnuje srdce a jeho osrdečník, dále intraperikardiální úseky velkých krevních cév, plicní tepny a žíly, hlavní průdušky, nervy bránice a lymfatické uzliny.
• Zadní mediastinum nachází se mezi zadní částí perikardu a samotnou páteří. (Mnohem jednodušší je říci, že před srdcem je přední mediastinum, za ním zadní a perikardiální dutina, kde se nachází samotné srdce a ještě něco, je mediastinum střední). Zadní mediastinum zahrnuje část sestupné aorty, žíly (hemizygos a azygos), dolní elementy jícnu a sympatické kmeny, hrudní lymfatický kanál, nervy vagus, zadní mediastinální lymfatické uzliny a prevertebrální lymfatické uzliny a také splanchnické nervy.

Mediastinum je část hrudní dutiny ohraničená dole bránicí, vpředu hrudní kostí, vzadu hrudní páteří a krčky žeber a po stranách pleurálními vrstvami (pravá a levá mediastinální pleura). Nad manubrium hrudní kosti přechází mediastinum do buněčných prostor krku. Konvenční horní hranice mediastina je horizontální rovina procházející podél horního okraje manubria hrudní kosti. Konvenční linie vedená od místa připojení manubria hrudní kosti k jejímu tělu směrem k IV hrudnímu obratli rozděluje mediastinum na horní a dolní. Frontální rovina, vedená podél zadní stěny průdušnice, rozděluje horní mediastinum na přední a zadní úsek. Srdeční burza rozděluje dolní mediastinum na přední, střední a dolní úsek (obr. 16.1).

V předním úseku horního mediastina se nachází proximální úseky průdušnice, brzlík, oblouk aorty a jeho větve, horní úsek horní duté žíly a její hlavní přítoky. V zadní části se nachází horní část jícnu, sympatické kmeny, vagusové nervy a hrudní lymfatický kanál. V předním mediastinu mezi osrdečníkem a hrudní kostí se nachází distální část brzlíku, tuková tkáň

ka, lymfatické uzliny. Střední mediastinum obsahuje osrdečník, srdce, intraperikardiální úseky velkých cév, bifurkaci průdušnice a hlavních bronchů, bifurkaci lymfatických uzlin. V zadním mediastinu, ohraničeném vpředu rozdvojením průdušnice a osrdečníku a vzadu dolní hrudní páteří, se nachází jícen, sestupná hrudní aorta, hrudní mízovod, sympatické a parasympatické (vagus) nervy a lymfa uzly.

Metody výzkumu

Pro diagnostiku onemocnění mediastina (nádory, cysty, akutní a chronická mediastinitida) se používají stejné instrumentální metody, které se používají k diagnostice lézí orgánů umístěných v tomto prostoru. Jsou popsány v příslušných kapitolách.

16.1. Poranění mediastina

Dochází k otevřeným a uzavřeným poraněním mediastina a orgánů v něm umístěných.

Klinický obraz a diagnóza. Klinické projevy závisí na povaze poranění a na tom, který orgán mediastina je poškozen, na intenzitě vnitřního nebo vnějšího krvácení. U uzavřeného poranění téměř vždy dochází ke krvácení se vznikem hematomu, který může vést k útlaku životně důležitých orgánů (především tenkostěnných žil mediastina). Při ruptuře jícnu, průdušnice a hlavních průdušek dochází k rozvoji mediastinálního emfyzému a mediastinitidy. Klinicky se emfyzém projevuje intenzivní bolestí za hrudní kostí, charakteristickým krepitem v podkoží přední plochy krku, obličeje, méně často hrudní stěny.

Diagnóza je založena na anamnéze (objasnění mechanismu poranění), sledu vývoje symptomů a objektivních vyšetřovacích údajích, identifikujících symptomy charakteristické pro poškozený orgán. Rentgenové vyšetření ukazuje posun mediastina jedním nebo druhým směrem, rozšíření jeho stínu v důsledku krvácení. Významné projasnění mediastinálního stínu je radiologickým příznakem mediastinálního emfyzému.

Otevřená zranění

obvykle v kombinaci s poškozením mediastinálních orgánů (které je doprovázeno odpovídajícími příznaky), stejně jako krvácení, rozvoj pneumonie

Rýže. 16.1. Anatomie mediastina (schematické MOMediastinum.

obraz). Léčba odesláno dříve

1 - horní přední mediastinum; 2 - zadní mediální CELKEM NA NORMZ LYZACI FUNKCÍ

ne; 3 - přední mediastinum; 4 - střední mediastinum. VITÁLNÍ ORGÁNY (SVRD-

ca a plíce). Provádí se protišoková terapie a při narušení rámové funkce hrudníku se používá umělá ventilace a různé způsoby fixace. Indikacemi k chirurgické léčbě jsou komprese životně důležitých orgánů s prudkým narušením jejich funkcí, ruptury jícnu, průdušnice, hlavních průdušek, velkých cév s probíhajícím krvácením.

U otevřených poranění je indikována chirurgická léčba. Volba chirurgické metody závisí na povaze poškození konkrétního orgánu, stupni infekce rány a celkovém stavu pacienta.

16.2. Zánětlivá onemocnění

16.2.1. Sestupná nekrotizující akutní mediastinitida

Akutní hnisavý zánět mediastinální tkáně se vyskytuje ve většině případů ve formě nekrotizující, rychle progredující flegmóny.

Etiologie a patogeneze. Tato forma akutní mediastinitidy, vycházející z akutních hnisavých ložisek lokalizovaných na krku a hlavě, je nejčastější. Průměrný věk postižených je 32-36 let, muži onemocní 6x častěji než ženy. Příčinou je ve více než 50 % případů odontogenní smíšená aerobně-anaerobní infekce, méně často infekce pochází z retrofaryngeálních abscesů, iatrogenních poranění hltanu, lymfadenitidy krčních lymfatických uzlin a akutní tyreoiditidy. Infekce rychle sestupuje přes fasciální prostory krku (hlavně podél viscerálního - retroezofageálního) do mediastina a způsobuje těžký nekrotizující zánět tkání posledně jmenovaného. K rychlému šíření infekce do mediastina dochází vlivem gravitace a tlakového gradientu vyplývajícího ze sacího účinku dýchacích pohybů.

Descendentní nekrotizující mediastinitida se od ostatních forem akutní mediastinitidy liší neobvykle rychlým rozvojem zánětlivého procesu a těžkou sepsí, která může být smrtelná během 24-48 hod. I přes agresivní chirurgickou intervenci a moderní antibiotickou terapii dosahuje mortalita 30 %.

Zdrojem sestupné infekce mediastina se může stát i perforace jícnu (poškození cizím tělesem nebo nástrojem při diagnostických a terapeutických výkonech), selhání stehů po operacích na jícnu. Mediastinitida, která se za těchto okolností vyskytuje, by měla být odlišena od nekrotizující sestupné mediastinitidy, protože představuje samostatnou klinickou jednotku a vyžaduje speciální léčebný algoritmus.

Klinický obraz a diagnóza. Charakteristickými příznaky sestupné nekrotizující mediastinitidy jsou vysoká tělesná teplota, zimnice, bolest lokalizovaná v krku a orofaryngu a respirační selhání. Někdy dochází k zarudnutí a otoku v oblasti brady nebo krku. Objevení se známek zánětu mimo dutinu ústní slouží jako signál k zahájení okamžité chirurgické léčby. Krepitus v této oblasti může být způsoben anaerobní infekcí nebo emfyzémem v důsledku poranění průdušnice nebo jícnu. Obtížné dýchání je známkou hrozícího laryngeálního edému a obstrukce dýchacích cest.

Rentgenové vyšetření odhalí nárůst retro-

viscerálního (retroezofageálního) prostoru, přítomnost tekutiny nebo edému v této oblasti, přední posun trachey, mediastinální emfyzém, vyhlazení lordózy v krční páteři. K potvrzení diagnózy by mělo být okamžitě provedeno CT vyšetření. Detekce tkáňového edému, hromadění tekutiny v mediastinu a v pleurální dutině, emfyzému mediastina a krku umožňuje stanovit diagnózu a objasnit hranice šíření infekce.

Léčba. Rychlé šíření infekce a možnost rozvoje sepse s fatálním koncem během 24-48 hodin nutí zahájit léčbu co nejdříve, i když existují pochybnosti o předpokládané diagnóze. Je nutné udržovat normální dýchání, aplikovat masivní antibiotickou terapii, je indikována včasná chirurgická intervence. Při otoku hrtanu a hlasivek je průchodnost dýchacích cest zajištěna tracheální intubací nebo tracheotomií. Pro antibiotickou terapii se empiricky vybírají širokospektrá léčiva, která dokážou účinně potlačit rozvoj anaerobních a aerobních infekcí. Po stanovení citlivosti infekce na antibiotika jsou předepsány vhodné léky. Léčba se doporučuje zahájit penicilinem G (benzylpenicilin) ​​- 12-20 milionů jednotek intravenózně nebo intramuskulárně v kombinaci s klindamycinem (600-900 mg intravenózně rychlostí ne vyšší než 30 mg za minutu) nebo metronidazolem. Dobrý účinek je pozorován při kombinaci cefalosporinů a karpenemů.

Nejdůležitější složkou léčby je chirurgický zákrok. Řez je veden podél přední hrany m. sternocleidomastoideus. Umožňuje otevřít všechny tři fasciální prostory krku. Při operaci se vyříznou neživotaschopné tkáně a vypustí se dutiny. Z této incize se chirurg nemůže dostat k infikovaným tkáním mediastina, proto se doporučuje ve všech případech dodatečně provést torakotomii (příčnou sternotomii) k otevření a drenáži abscesů. V posledních letech se k drenáži mediastina používají intervence pomocí videotechniky. Spolu s chirurgickým zákrokem se používá celý arzenál prostředků intenzivní péče. Úmrtnost při intenzivní léčbě je 20-30%

MEDIASTINUM [mediastinum(PNA, JNA), septum mediastinální(BNA)] - část hrudní dutiny, ohraničená zadní plochou hrudní kosti - vpředu, hrudní páteří - vzadu, pravou a levou mediastinální pleurou - po stranách, horním otvorem hrudníku - nahoře a membrána - dole. Topografičtí anatomové definují Mediastinum jako komplex orgánů umístěných v hrudní dutině mezi pravou a levou mediastinální pleurou.

Anatomie

Projekce Mediastina vpředu se shoduje s hrudní kostí (bez výběžku xiphoid), vzadu dopadá na I-X (XI) hrudní obratle. A. A. Bobrov (1890) navrhl rozdělit Mediastinum podél vodorovné roviny, protažené horním okrajem třetího žebra, na horní a dolní (mediastinum sup. et inferius). V dolním mediastinu se nachází srdce (viz) a osrdečník (viz). Konvenční rovinou procházející frontálně průdušnicí a hlavními průduškami se S. dělí na přední a zadní (mediastinum ant. et post.). Někdy se mluví o středním S. (mediastinum med.), což znamená průdušnici a hlavní průdušky.

V předních S. jsou uloženy (zepředu dozadu): brzlík (viz), nebo tkáň, která ho nahrazuje, horní dutá žíla a její zdroje - v. brachiocephalic a azygos (částečně) (viz dutá žíla), ascendentní část a oblouk aorty s jejími větvemi (viz Aorta), plicní kmen (viz) a jeho větve, plicní žíly (viz Plíce), brániční nervy, lymfa. uzliny, průdušnice (viz) a hlavní průdušky (viz); v jeho spodní části je srdce a osrdečník (barva obr. 1). V zadním S. se nachází jícen (viz), lymfa. thoracic duct (viz), hrudní část aorty (viz Aorta), azygos a semigypsy žíly (viz Žíly), vagus nervy (viz), sympatické kmeny a jejich větve, hrudní aortální plexus (tisk obr. 2).

Příčná velikost horního a dolního S. je větší než střední. Předozadní velikost se zvětšuje shora dolů. Forma S. závisí na tvaru hrudníku (viz).

Volná pojivová tkáň obklopující S. orgány je jeden celek. Nahoře se spojuje s retro- a previscerálními tkáňovými prostory krku (viz Buněčné prostory), dole - přes otvory bránice podél peri-ezofageální a paravazální tkáně - s retroperitoneálním prostorem (viz). Uvolněné vazivo je nejvýraznější bezprostředně před páteří a přímo za manubrium hrudní kosti, nejméně výrazné je mezi vrstvami mediastinální pleury (viz) a orgány S. Mezi orgány umístěnými v S. , rozlišuje se řada buněčných prostorů. Retrosternální (retrosternální) prostor se nachází mezi zadní plochou hrudní kosti a obloukem aorty. Obsahuje brzlík a brachiocefalické žíly, lymfu. uzliny, povrchový extrakardiální nervový plexus. Pretracheální buněčný prostor se nachází mezi předním povrchem průdušnice a obloukem aorty, horní dutou žílou a plicními tepnami. Obsahuje hluboký extrakardiální nervový plexus. Pravý paratracheální prostor je ze stran omezen tracheou a mediastinální pleurou a vpředu horní dutou žílou. Obsahuje lymfatické uzliny, částečně azygosní žílu, pravou brániční a horní hrudní část pravého bloudivého nervu (tsvetn. Obr. 3). Levý paratracheální prostor je mediálně omezen tracheou a jícnem. laterálně - obloukem aorty, levou společnou karotidou a podklíčkovými tepnami. Částečně obsahuje levý bloudivý nerv, thorakus ductus a lymfatické uzliny (barva. Obr. 4). V předezofageálním buněčném prostoru, tvořeném vzadu jícnem, vpředu - zadním povrchem průdušnice a pod jeho bifurkací - zadním povrchem osrdečníku (tato část prostoru se nazývá retrokardiální ), lymfa. uzly. Zadní tkáňový prostor jícnu se nachází za jícnem. Nachází se v něm plexus jícnového nervu a lymfatické uzliny. Zadní jícnový prostor přechází do paravertebrálních prostorů umístěných po stranách hrudních obratlových těl; obsahují sympatické kmeny, azygos a polocikánské žíly.

Inervaci orgánů S. provádí plexus hrudní aorty (plexus aorticus thoracicus) a jeho deriváty - srdeční (plexus cardiacus), jícnový (plexus esophageus) a plicní plexus (plexus pulmonalis).

Krevní zásobení S. je prováděno četnými arteriálními větvemi vycházejícími přímo z aorty - mediastinální (rr. mediastinales), bronchiální (rr. bronchiales), jícnová (rr.esophagea-les), perikardiální (rr. pericardiaci), a z jeho větví - zadní mezižeberní tepny (aa. intercostales post.), z vnitřních hrudních tepen - mediastinální, thymické (rr. thymici), bronchiální větve. Odtok žilní krve probíhá do nepárových, polopárových a vnitřních prsních žil.

Lymfy, cévy z orgánů S. jdou do následujících lymfatických uzlin: cirkumsternální (nodi lymphatici parasternales), preperikardiální (nodi lymphatici prepericardiales), laterální perikardiální (nodi lymphatici pericardiales lat.), prevertebrální (nodi lymphatici pre-vertebrales), přední a zadní mediastinální (nodi lymfatici medi-astinles ant. et post.).

Rentgenová anatomie

V přímé projekci jsou podmínky pro studium S. rentgenové anatomie méně příznivé, protože všechny jeho orgány splývají do jediného intenzivního stínu. Nejlepší podmínky pro rentgenol. S. studie jsou vytvořeny v šikmých a bočních projekcích. Na rentgenovém snímku laterální projekce je patrný stín srdce a velkých cév, který zaujímá střední část snímku hrudníku (obr. 1). Vpředu od tohoto stínu k zadní stěně hrudní kosti je retrosternální prostor ve formě světlého pruhu. V zadní části od stínu srdce a velkých cév k páteři lze vysledovat retrokardiální prostor v podobě nepravidelné proužkové paseky. Jsou zde zobrazeny i zadní S. orgány a zadní úseky plic. U starších lidí je jasně viditelný stín sestupné aorty.

Pro rentgenol. Horní část S. je zvláště obtížně studovatelná, počínaje úrovní prvního mezižeberního prostoru, zakrytá překrytím svalů a kostí ramenního pletence (pletenec horní končetiny, T.) a obsahující velké krevní cévy . Podél zadního okraje cévního stínu v horní části je patrný světlý pruh trachey, překračující stín oblouku aorty. Konvenční linie vedená podél zadního obrysu průdušnice rozděluje horní S. na přední a zadní úsek. Normální s normálním rentgenolem. Ve studii nejsou vidět jícen, lymfatické uzliny a nervy.

Vyšetřovací metody

Při vyšetření pacienta je třeba počítat s tím, že patol. procesy vyvíjející se u S. způsobují těžký symptomový komplex - t. zv. mediastinální syndrom: cyanóza, dušnost, srdeční dysfunkce, bolest na hrudi, otoky krku, obličeje a horních končetin, dilatace saphenózních žil hrudníku atd. (viz Mediastinální syndrom). Kromě těchto příznaků, společných všem nemocem S., vznikají další, které jsou spojeny s povahou nebo lokalizací patol. proces u tohoto pacienta. Hnisavé procesy S. jsou tedy doprovázeny febrilním stavem, vysokou leukocytózou a dynamikou hematolu je charakteristická lymfogranulomatóza. změny, pro echinokokózu - eozinofilie, pozitivní latexová aglutinační reakce, Casoniho test. Vliv znaků lokalizace patol. procesu na klínu, obraz je nejnápadnější u nádorů S.

V rozpoznávání patol. procesy S. takové metody výzkumu jako radiologické, bronchologické, chirurgické atd. mají velký význam.

RTG metody: mediastinografie (viz), pneumomediastinografie (viz), aplikace diagnostického pneumotoraxu (viz), angiokardiografie (viz), kontrastní RTG vyšetření horní a dolní duté žíly (viz Kavografie), aortografie (viz). Pneumomediastinografie, a zejména totopneumomediastinografie, umožňuje získat symptom plynového obalení patol. stíny, detekovat „nohu“ spojující novotvar s S. nebo nepřítomnost obvyklých plynových vrstev v jeho tkáni. Diagnostický pneumotorax, který lze aplikovat v přítomnosti pleurální dutiny bez srůstů, umožňuje odlišit novotvar S. od plicního nádoru nebo cysty. Přesvědčivější údaje lze obvykle získat pro novotvary lokalizované v horních zadních částech S. Angiokardiografie a aortografie jsou důležité v diferenciální diagnostice mezi novotvary S. a vrozenými anomáliemi arteriálního systému, aneuryzmaty kmene plicnice a aorty.

Kontrastní vena cava je důležité pro posouzení rozsahu nádorového procesu u S., stejně jako identifikaci komprese a klíčení sousedních útvarů.

Vysoce účinnou metodou studia S. je počítačová tomografie (viz Počítačová tomografie). Bronchologické metody - bronchoskopie (viz) a bronchografie (viz) - se používají k vyloučení intrapulmonální lokalizace nádoru nebo cysty.

Chirurgické metody - punkční biopsie přes hrudní stěnu nebo bronchoskop, mediastinoskopie (viz) nebo torakoskopie (viz) s biopsií - řídí Ch. arr. získat materiál z novotvaru pro cytologické nebo histologické vyšetření a poskytnout co nejpřesnější diagnózu. Punkce přes hrudní stěnu se doporučuje u novotvarů, které k ní přiléhají. Přes bronchoskop punktujeme především novotvary vycházející z lymfatických uzlin přiléhajících k průdušnici a průduškám. Mediastinoskopie je diagnostický výkon prováděný v endotracheální anestezii, který umožňuje revizi předního S. pomocí speciálního endoskopického přístroje – mediastinoskopu.

Standardními metodami zůstává skiaskopie, radiografie, tomografie a v případě patologie v zadním S. - rentgenkontrastní vyšetření jícnu (viz). Nejlepší rentgenový snímek. dokumentace novotvarů S. se často nedosahuje radiografií, ale elektroradiografií (viz). Přesná předoperační diagnostika novotvarů S. s jejich morfol. ověření není vždy možné ani při použití četných speciálních výzkumných metod. V těchto případech je konečná diagnóza stanovena pouze během operace.

Patologie

Patologie S. zahrnuje malformace orgánů S., poškození, zánětlivá onemocnění, cysty a nádory.

Vývojové vady S. orgány jsou poměrně vzácné (viz Aorta, Jícen, Srdce).

Poškození

Existují otevřená a zavřená zranění C.

K uzavřeným poraněním může dojít při silné kontuzi nebo stlačení hrudníku, při zavřených zlomeninách hrudní kosti, někdy v kombinaci s celkovou kontuzí (viz). Při uzavřeném poranění S. závisí charakter změn především na krvácení do tkáně S., z průniku vzduchu a infekčních agens (při ruptuře průdušek, jícnu). Krvácení a emfyzém S. se často vyskytují současně.

U malého hematomu S. se krvácení samovolně zastaví. Střední dušnost, bolest na hrudi, mírná cyanóza, mírné otoky krčních žil, pozorované v prvních 2-5 dnech. po zranění postupně mizí. Prasknutí větších cév S. vede ke vzniku rozsáhlého hematomu a prokrvení orgánů a tkání S. Zvláště nebezpečné je nasávání krví bloudivých nervů provázené poruchou dýchání a dekompenzací krevního oběhu (vag. syndrom). Ten se často vyskytuje u progresivních mediastinálních hematomů. Často se v takových případech pozoruje těžká konfluentní pneumonie (tzv. vagová pneumonie). Občas S. hematom hnisá s rozvojem difuzní mediastinitidy (viz) nebo tvorbou abscesu. U rozsáhlých hematomů S. je indikována punkce, odstranění unikající krve a podání antibiotik.

Dlouhodobými následky mediastinálního hematomu jsou jizvy, srůsty vedoucí ke skleróze tkáně, útlak nervů a cév a mediastinoperikarditida. V některých případech dochází k perineuritidě vagusových nervů, což vede k poruchám sekrece, motility a trofismu gastrointestinálního traktu. trakt.

Mediastinální emfyzém je pozorován, když dojde k prasknutí průdušek, segmentů plic, které tvoří jeho mediastinální povrch, jícnu a méně často retroperitoneálních úseků střeva. Emfyzém bez výrazného zvýšení tlaku v S. bývá asymptomatický (viz Pneumomediastinum). Vzniká progresivní mediastinální emfyzém. arr. s pneumotoraxem vnitřní chlopně (viz). Výsledná těžká dušnost, cyanóza, poruchy krevního oběhu a rostoucí podkožní emfyzém obličeje, krku a hrudníku prudce zhoršují stav pacienta. Léčba je urgentní punkce pleurální dutiny a S. s neustálým odsáváním vzduchu, novokainová cervikální vagosympatická blokáda, torakotomie a sutura ruptury průdušek.

Otevřená poranění (rány) hrudníku a jeho orgánů v době míru obvykle vznikají při otevřených poraněních hrudníku. Hromadění krve a krevních sraženin v kanále rány a tkáni S. může být kombinováno s krvácením v pleurálních dutinách, osrdečníku a břišní dutině (viz poranění hrudníku a břicha). Tyto hematomy při absenci poranění velké cévy a infekce probíhají stejně jako u uzavřeného poranění C.

Poranění velké cévy bývá doprovázeno těžkými příznaky komprese orgánů S. a končí většinou nepříznivě. Infekce S. rány způsobuje rozvoj mediastinitidy, která probíhá jako flegmóna nebo absces.

Zvláštní skupinu tvoří slepé rány S. (cca 0,5 všech ran v této oblasti). I při původně příznivém průběhu a hladkém hojení rány vede přítomnost cizího tělesa v S. často v budoucnu k infekci tkáně, stlačení nervů, cév a orgánů S., které slouží jako indikace k jeho chirurgickému odstranění.

Rány S. mohou být doprovázeny poškozením bloudivých nervů a sympatických kmenů, srdce a cév, průdušek a hrudního kanálu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tzv syndrom horní duté žíly, ke kterému dochází při stlačení hematomem, trombózou nebo rupturou této žíly s úplnou nebo částečnou blokádou (viz Dutá žíla). Chirurgická léčba je aplikace bypassových anastomóz nebo bypassová operace s plastovými vlnitými protézami.

Bojová zranění S. jsou zpravidla kombinována s penetrujícími zraněními hrudníku a poškozením jeho orgánů. Rozsah první pomoci a první pomoci u těchto poranění je shodný s rozsahem u penetrujících poranění hrudníku. Povaha kvalifikované a specializované péče, indikace k chirurgické intervenci závisí na poškození některých orgánů mediastina a komplikacích.

Zánětlivá onemocnění- viz Mediastinitida.

Cysty a nádory

Před objevením rentgenového záření byly cysty a nádory S. rozpoznány pouze při patologickém vyšetření. Zavedení rentgenolu. Metoda výzkumu v klínu, praxe umožnila Ya.A. Lovtskymu zobecnit klín do roku 1908, pozorování 520 pacientů s patologií S. Frekvence nádorů a cyst S. je 1-3% ve vztahu ke všem lokalizacím nádorů. Jsou pozorovány stejně často u mužů i žen; vyskytují se převážně u mladých a zralých dospělých. Podle V. R. Braitseva většina z nich patří k vrozeným dysontogenetickým novotvarům (viz Dysontogenetické nádory). Benigní nádory a cysty S. výrazně převažují nad maligními.

Podle L. A. Gitermana a N. I. Maljukova tvoří pacienti se specifickými lézemi nitrohrudních lymfatických uzlin asi polovinu všech pacientů s onemocněním S., u pacientů do 40 let převažuje bronchoadenitida a S. tuberculomas (viz Extrapulmonální tuberkulóza ).

V klínech, praxi, primární nádory a cysty jsou nejčastější. Jsou pozorovány u více než 90 % pacientů se S. novotvary: substernální struma - 17 %, neurogenní nádory - 15 % (u dětí až 51 %), teratoidní nádory - 8 %, novotvary brzlíku (thymom) - 12 %, perikardiální cysty – 7 %, lipomy – 7 %. Fibromy, hibernomy, hemangiomy a lymfangiomy jsou vzácné.

Poněkud jiné údaje uvádí A. R. Wychulis z Mayo Clinic (USA): benigní cysty tvoří 16,2 %, nádory brzlíku - 21,7 %, teratomy a dermoidní cysty - 9,3 %, neuromy - 19,9 %, maligní lymfomy - 10,1 %.

Cysty. Coelomické perikardiální cysty jsou kulaté, oválné nebo nepravidelně tvarované tenkostěnné útvary naplněné bezbarvou nebo nažloutlou průhlednou tekutinou. Vznikají v důsledku narušení procesu fúze embryonálních lakun v zóně tvorby perikardiálního coelomu (viz Perikard). Cysty mají obvykle průměr 4-5 cm, jsou průhledné a někdy komunikují s perikardiální dutinou. Stěny cysty jsou zevnitř vystlány mezotelem z krychlových nebo epitelu podobných buněk a zvenčí jsou pokryty pleurou. U 30 % pacientů se tyto cysty zaklíní, nejsou žádné projevy těchto cyst, zbytek může pociťovat tupou bolest v oblasti srdce, kašel, dušnost a u velkých cyst - silné bolesti a další závažné příznaky, stlačení orgánů C. Ruptury coelomických cyst, vývoj v nich Hnisavý proces nebo malignita je pozorována zřídka. V diferenciální diagnostice je třeba především vyloučit aneuryzma aorty (viz) a srdeční aneuryzma (viz), dále nádor plic (viz), dermoidní cystu (viz Dermoid), brániční kýlu (viz Bránice). V diagnostice coelomických perikardiálních cyst je důležitá jejich charakteristická lokalizace v dolní části přední S. (většinou vpravo), zřetelné a rovnoměrné kontury a identifikace spojení s perikardem na pneumomediastinogramech. Při lokalizaci v horním nebo zadním S. je diferenciální diagnostika s jinými cystickými útvary obtížná a často nemožná. Operace coelomických cyst je jednoduchá a spočívá v transpleurálním odstranění cysty. Výsledky intervence bývají dobré.

Ve skupině bronchogenních (bronchiálních) cyst jsou popsány také enterogenní (jícnové a gastrogenní) cysty S. a cysty brzlíku, protože jsou podobné embryogenezí, tvarem a zaklíněním, projevy. Všechny tyto cysty jsou vrozené a jsou tvořeny z ektopických primordií epitelu primárního střeva. Někdy jsou pozorovány smíšené varianty struktury jejich stěny, obsahující tkáňové prvky dýchacího systému a žlázy. trakt. Jedná se o kulaté, relativně tenkostěnné cysty naplněné tekutým, viskózním, světle zbarveným obsahem. Někdy je v cystě nalezena krev nebo hnis, častěji, když cysta komunikuje s lumen bronchu.

Klín a příznaky bronchogenních a enterogenních cyst (enterocyst) do značné míry závisí na jejich velikosti. Příznaky se často objevují v dětství a jsou způsobeny kompresí průdušnice, průdušek, jícnu a velkých žil. Závažnými komplikacemi cyst jsou hnisání s následným průnikem jejich obsahu do lumen dýchacích cest, pleurální a perikardiální dutiny, jícnu, krvácení ze stěny cysty a také vznik masivních srůstů. Jsou známy případy vzniku rakoviny ve stěně cysty. U enterogenních, zejména gastrogenních cyst je v důsledku sekreční činnosti žláz možná i ulcerace stěny s perforací nebo průnikem do sousedních orgánů.

V Rentgenolu. V diagnostice bronchogenních a enterogenních cyst hraje důležitou roli jejich lokalizace v zadním C. Nejspolehlivější známkou bronchogenní cysty je na pneumomediastinogramech průkaz „nohy“ spojující cystu s průdušnicí nebo bronchem.

Cysty brzlíku jsou častější u dětí. Mohou se částečně nacházet na krku a při sevření v horním otvoru hrudníku vedou ke stlačení trachey a poruchám zevního dýchání.

Léčba spočívá v odstranění cysty, což by mělo být provedeno co nejdříve.

Echinococcus S. je vzácný, obvykle s diseminovanou echinokokózou. Nejčastěji postihuje S. vlákno a osrdečník. M. Yu Gilevich a V. S. Krishtopin popsali pacienta s hepatomediastinální formou jaterní echinokokózy, u kterého byla pozorována migrace cysty do S. jícnovým otvorem bránice.

Diagnostika Echinococcus S. není obtížná, pokud je v játrech nebo plicích primární cysta. Na rentgenu záleží. data, pozitivní latexové aglutinační reakce a Casoniho test. Léčba je chirurgická (viz Echinokokóza).

Prognóza včasné chirurgické léčby cyst S. je příznivá.

Nádory. Existují benigní a maligní nádory S. Wedge, příznaky benigních novotvarů S. závisí na mnoha faktorech - rychlost růstu a velikost nádoru, jeho lokalizace, stupeň komprese sousedních anatomických útvarů atd. Průběh většina nádorů S. v počátečním období je asymptomatická. Příznaky se objevují až při zvětšení nádoru a s tím souvisejícím posunem, stlačováním a destrukcí orgánů hrudníku, ale i dalších přilehlých tkání a orgánů dutiny hrudní.

V patologii S. existují dva hlavní syndromy - kompresní a neuroendokrinní. Stupeň manifestace kompresního mediastinálního syndromu závisí na lokalizaci (přední nebo zadní S., centrální nebo okrajová lokalizace), tvaru a intenzitě růstu, benignosti či malignitě procesu. Při okrajové lokalizaci a pomalém růstu se nádor nemusí projevit po dlouhou dobu. Nejčastější příznaky výrazné růstové patol. formace jsou pocity plnosti a tlaku za hrudní kostí, stejně jako tupá bolest. Následují známky dysfunkce některých orgánů S. v důsledku jejich stlačení.

Existují tři typy příznaků komprese: orgánové (posunutí a komprese srdce, průdušnice, hlavních průdušek, jícnu), vaskulární (komprese brachiocefalické a horní duté žíly, hrudního vývodu, posunutí oblouku aorty) a neurogenní (komprese s zhoršená vodivost vagu, bráničních a mezižeberních nervů, sympatického kmene). Nejčastěji u neurogenních nádorů se objevuje neurol. příznaky (bolest, hypestezie nebo hyperestézie, vegetativní poruchy), syndrom horní duté žíly s nádory přední části horního S.

Neuroendokrinní syndrom se projevuje poškozením kloubů, připomínajícím revmatoidní artritidu (viz), dále poškozením velkých a malých tubulárních kostí – Bamberger-Marie syndrom (viz Bamberger-Marie periostóza). Dochází k různým změnám srdečního rytmu, angina pectoris (viz).

Při novotvarech S. se rozlišují dvě období - asymptomatické období a období s klínem, projevy. Benigní nádory se vyvíjejí asymptomaticky po dlouhou dobu, někdy roky a dokonce desetiletí.

Diagnostika nádorů S. představuje známé obtíže. V tomto případě za prvé různé procesy (nádorové a zánětlivé) v pleurální dutině, segmentech plic přiléhajících k S., hrudní stěně, stejně jako onemocnění S. orgánů, bránice, štítné žlázy, které mohou simulovat S. tumor, jsou vyloučeny (aneuryzma aorty, srdce, brániční kýla, retrosternální a intratorakální struma); za druhé určují povahu nádorového procesu (benigní nebo maligní); za třetí, na základě analýzy klinických a radiologických znaků onemocnění je specifikován typ nádoru.

Neurogenní nádory S. vznikají na podkladě zachovaných embryonálních elementů, z nichž se tvoří nervy a jejich membrány. Častěji se nádory vyvíjejí ze sympatického kmene a mezižeberních nervů a jsou lokalizovány v zadním S., přesněji v kostovertebrálním recesu (plicní rýha, T.). Podle morfologie struktury, neurogenními nádory mohou být neuromy (viz), neurofibromy (viz), ganglioneuromy (viz). Mezi vzácné nádory S. patří feochromocytomy (viz) a chemodektomy (viz Paragangliom).

U neurogenních nádorů jsou symptomy výraznější než u všech ostatních benigních novotvarů C. Objevují se bolesti na hrudi, v zádech, bolesti hlavy, v některých případech - senzorické, sekreční, vazomotorické, pilomotorické a trofické poruchy na kůži hrudník na straně nádoru. Tyto změny jsou dobře zaznamenány pomocí testu Minor (viz Pocení). Méně často je pozorován Bernard-Hornerův syndrom (viz Bernard-Hornerův syndrom), známky komprese n. laryngeus recurrens atd.

Radiologicky jsou neurogenní nádory charakterizovány homogenním, intenzivním oválným nebo kulatým stínem, těsně přiléhajícím k páteři. Důležitý je také příznak odchlípení pohrudnice, který se někdy zjistí na tomogramech. Tlak nádoru na přilehlé kostní útvary vede k expanzi intervertebrálních foramen, vzhledu lézí na žebrech a obratlích.

Ganglioneuromy mohou mít tvar přesýpacích hodin, pokud se část nádoru nachází v páteřním kanálu a je spojena úzkou stopkou s nádorem v C. V takových případech se kombinují známky komprese míchy (viz) až paralýzy s mediastinálními příznaky. Nádory vycházející z vagu a recidivujících laryngeálních nervů jsou vzácné a jsou doprovázeny chrapotem. Nádory bráničního nervu jsou také vzácné. U řady pacientů vznikají neurogenní nádory S. jako projev neurofibromatózy (viz).

Léčba je chirurgická. Standardním chirurgickým přístupem k odstranění neurogenních tumorů S. je laterální torakotomie (viz). U nádorů typu přesýpacích hodin se provádí torakotomie a laminektomie (viz), aby se současně odstranil nádor z S. a míšního kanálu (spinální kanál, T.).

Z nádorů mezenchymálního původu jsou pozorovány lipomy (viz Lipom), méně často fibromy (viz Fibrom), hemangiomy (viz Hemangiom), lymfangiomy (viz) a ještě vzácněji - chondromy (viz Chondrom), osteomy (viz Osteom). častěji. ) a hibernomy (viz). Každý z těchto nádorů není častý, ale dohromady tvoří dost velkou skupinu.

Lipomy jsou ve většině případů pozorovány u žen, které jsou náchylné k obezitě. Typickou lokalizací lipomů je pravý kardiodiafragmatický úhel, i když mohou být lokalizovány i v jiných částech S. Podle lokalizace je lze rozdělit do pěti skupin: mediastinální (nachází se pouze v S.), cervikálně-mediastinální, abdominální -mediastinální, intramurální (v S. . a v orgánech hrudníku), parasternální - mediastinální (nachází se ve formě přesýpacích hodin v přední S.).

Tyto nádory rostou pomalu a teprve když jsou velmi velké nebo oboustranně rozšířené, vedou k útlaku životně důležitých orgánů a cév hrudní dutiny. Jejich malignita je extrémně vzácná.

rentgen Obrázek pro lipomy kardiofrenního úhlu je charakterizován půlkruhovým stínem přiléhajícím ke stínu srdce, bránice a přední hrudní stěny. Diferenciální diagnostika mezi S. lipomem, coelomickou perikardiální cystou a Larreyho diafragmatickou hernií (viz Diaphragma) se provádí především aplikací pneumomediastina: plyn obklopuje lipom a rozvrstvuje jej do lalůčků. Tento příznak lobulace a absence nohy zasahující pod bránici jsou patognomické pro lipomy C.

Stejně jako všechny nádory S. musí být lipomy zpravidla odstraněny. Ovšem s typickým rentgenolem. obrázek a nepřítomnost klínu, projevy, je přípustné upustit od operace a omezit se na roční rentgenol. řízení. Operace nepředstavuje žádné velké obtíže, s výjimkou odstranění nádorů ve tvaru přesýpacích hodin, které někdy vyžadují oboustranné nebo kombinované přístupy.

Fibrom S. je poměrně vzácný. Nejčastěji jsou tyto nádory lokalizovány v přední S. Pocházejí z vazivových vrstev pohrudnice, osrdečníku, stromatu brzlíku atd. Velikosti jsou obvykle malé (průměr 4-5 cm), konzistence hustá, tvar je kulatý, nádor je zapouzdřený. Klín. průběh je obecně příznivý. Při malých velikostech nádoru jsou příznaky méně výrazné. Zvětšený nádor vede ke kompresi sympatického kmene a rozvoji Bernard-Hornerova syndromu. Odstranění nádoru obvykle vede k uzdravení.

Cévní nádory S. - lymfangiomy, hemangiomy - jsou vzácné. Jejich předoperační diagnostika je nesmírně obtížná. Gistol. struktura se neliší od struktury cévních nádorů jiných lokalizací. Léčba je chirurgická. Prognóza je většinou příznivá. Vzácně pozorované nádory kostí (osteom) a chrupavky (chondromy).

Castleman (V. Castleman) popsal poměrně vzácné onemocnění – gangliovou hyperplazii lymfatických uzlin S. (angiofolikulární lymfom). Existují plazmocytární (cca 10 %), vaskulárně-hyalinní, vlastní lymfocytární (až 90 %) a smíšené intermediární formy. Nádory mají obvykle vejčitý nebo kulovitý tvar, jsou velké velikosti a jsou opouzdřené. Léčba spočívá v odstranění postižené lymfoidní tkáně, která i přes to, že nádor bývá opouzdřený, někdy představuje obtíže v důsledku bohaté vaskularizace. Nejsou žádné recidivy.

Pro označení různých nádorů brzlíku (viz) se používá souhrnný termín „thymom“. Gistol. struktura thymomů je velmi různorodá. Detekováno pomocí gistolu. Ve studii rysy zralosti (benigita) často neodpovídají tendenci thymomů k infiltračnímu růstu, metastázám a relapsu po odstranění. Všechny thymomy by měly být považovány za potenciálně maligní nádory. Obvykle jsou to velké, nepravidelně tvarované nádory, lokalizované zpravidla v horní nebo střední části předního S. S rentgenolem. Ve studii má největší diagnostickou hodnotu pneumomediastinografie a punkční biopsie přes hrudní stěnu.

Hyperplazie brzlíku by měla být odlišena od skutečných nádorů - thymomů, ke kterým dochází u dětí a dospělých, když jsou narušeny procesy její fyziologie. involuce.

Nádory brzlíku lze kombinovat s Itsenko-Cushingovým syndromem (viz Itsenko-Cushingova choroba) a lézemi štítné žlázy (viz).

Klín, průběh thymomů se většinou neliší od průběhu jiných nádorů C.

Léčba thymomu je chirurgická. Obvykle se používá interkostální přístup na postižené straně. Pokud je nádor umístěn uprostřed a má velké rozměry, je indikována podélná disekce hrudní kosti. Při kombinaci thymomu a myastenie (viz) příznaky svalové slabosti obvykle vymizí po odstranění nádoru. V případech hyperplazie thymu s mírně exprimovaným klínem, projevy myasthenia gravis se používá hormonální nebo radiační terapie.

Substernální struma je také klasifikována jako nádor S. s přihlédnutím k její topografii. Existují tři typy retrosternální strumy: „potápění“, z nichž většina se nachází v S. a menší část je na krku, při polykání vyčnívá; vlastní retrosternální struma, lokalizovaná celá za hrudní kostí (její horní pól je hmatný za zářezem manubria hrudní kosti); nitrohrudní – nachází se hluboko v S. a palpálně nepřístupné. Tyto typy retrosternální strumy mají jiný klín a průběh. „Potápěčská“ struma je tedy charakterizována periodicky se vyskytujícím fenoménem asfyxie spojeným s vychýlením průdušnice a také příznaky komprese jícnu (dysfagie). Při retrosternální a nitrohrudní strumě jsou příznaky komprese velkých cév, zejména žil. V těchto případech jsou pozorovány otoky obličeje a krku, otoky žil, krvácení do bělma, rozšíření žil krku a hrudníku. Žilní tlak u těchto pacientů je zvýšený, jsou pozorovány bolesti hlavy, slabost a dušnost. V diagnostice retrosternální a intratorakální strumy je nezbytná multiaxiální skiaskopie. K potvrzení diagnózy se používá radioizotopové skenování pomocí 131I, ale negativní údaje z této studie nevylučují přítomnost „studeného“ nebo koloidního uzlu.

Retrosternální a intratorakální struma, kromě komprese průdušnice, jícnu a velkých žilních kmenů, se může stát maligní, proto je nutné včasné radikální odstranění. Z krčního přístupu se odstraňuje retrosternální struma a z laterálního interkostálního přístupu nebo cervikální incize se odstraňuje nitrohrudní struma v kombinaci s parciální podélnou nebo podélně-příčnou sternotomií.

Teratoidní útvary S. jsou obvykle klasifikovány jako nádory s přihlédnutím k jejich morfologii. struktura a možnost malignity (viz Teratom). Vypadají jako pevné nebo cystické útvary (obr. 2). Když dermoidní cysta hnisá (viz Dermoid), obsah se stává tekutým a hnisavým. Průběh cyst S. dermoid je dlouhý. Velikost cysty se pomalu zvyšuje. Patognomický znak - vykašlávání kašovitých hmot a vlasů (když cysta pronikne do průdušky), je na rozdíl od všeobecného přesvědčení vzácný.

S rentgenem vyšetření je někdy patrný pruh kalcifikace kontury cysty. Yu.Yu.Janelidze v roce 1947 popsal tzv. pseudoaneuryzmatická forma dermoidní cysty C. S rentgenolem. Při vyšetření stín takové cysty pulsuje a při poslechu vzniká dojem systolického šelestu.

Malignita teratomů, zaznamenaná v 8-27% případů, je doprovázena rychlým nárůstem symptomů klínu.

Diferenciální diagnostika se provádí u cyst, abscesu a rakoviny plic, nádorů hrudní stěny, exsudativní pleurisy, aneuryzmatu aorty a srdce.

Indikace k odstranění S. teratomů jsou široké vzhledem k jejich sklonu k malignitě. Exstirpace tumoru se provádí z interkostálního přístupu nebo střední podélnou disekcí hrudní kosti. K potížím při odstraňování těchto nádorů patří možná absence pouzdra, těsné spojení s kořenem plic, velkými cévami, orgány C. V těchto případech je vhodné ponechat část vnějšího obalu cysty nebo nádoru, popř. poté ošetřete ostrou lžící a koagulujte povrch pomocí chirurgické diatermie. U teratomů bez známek malignity poskytuje chirurgická intervence dobré dlouhodobé výsledky.

Maligní nádory S. mohou být primární a metastatické. Z primárních nádorů převažuje mediastinální forma lymfogranulomatózy, lymfogranulomatózy a retikulosarkomy, dále se jedná o celulózové sarkomy (fibro- a liposarkomy, maligní hibernomy a mezenchymomy), nezralé cévní nádory (angiosarkomy, angioendoteliomyneuryomy a hematomyomy). nádory brzlíku a teratoblastom. Vytyčit jasnou hranici mezi řadou benigních a maligních nádorů S. na podkladě morfol. údaje nejsou vždy možné, protože i nezralé nádory v dětství mohou mít benigní průběh. U dětí je však naprostá většina nezralých nádorů, které se v této věkové skupině vyskytují u 23,9 % pacientů s nádory a cystami S., zhoubných nebo potenciálně maligních.

Ozařování se provádí pomocí gama terapeutických přístrojů (viz Gamma přístroje) a lineárních elektronových urychlovačů (viz urychlovače nabitých částic). Používají se protilehlá pole, jejichž konfigurace závisí na objemu léze a je vytvořena individuálně pro každého pacienta pomocí stínících bloků. Jedna ohnisková dávka je 200-220 rad (2-2,2 Gy), týdně (5 sezení) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Když dávka dosáhne 2000 rad (20 Gy), je předepsána týdenní přestávka v ozařování, aby se projevil účinek terapie. Poté na základě opakovaného rentgenolu. výzkum generuje menší pole. Celková fokální dávka je upravena na 4000-4500 rad (40-45 Gy) a v některých případech (s lymfosarkomem) na 5000-5500 rad (50-55 Gy).

Při léčbě rakoviny jícnu a plic s metastázami do lymfatických uzlin se ozařovací pole tvoří v souladu s tématem léze. Celková ohnisková dávka pro radikální průběh je zpravidla 6000 rad (60 Gy), pro paliativní průběh - 4000 rad (40 Gy). Pokus o radioterapii je možný i u primárního sarkomu tkáně C. Hlavními komplikacemi radioterapie jsou pneumonitida (viz Pneumonie), radiační fibróza, perikarditida (viz).

Kombinovanou léčbu maligních novotvarů S. lze plánovat pouze u maligních nádorů thymu nebo ve vzácných případech u substernální strumy.

U všech benigních novotvarů S. je indikována radikální operace co nejdříve. Výjimku tvoří pouze novotvary pravého kardiofrenního úhlu (coelomická perikardiální cysta, mediastinální lipom) při absenci klínu, symptomů a sklonu ke zvýšení patol. stíny s rentgenem výzkum. Takové pacienty lze dynamicky monitorovat ročním rentgenolem. řízení.

U maligních nádorů S. jsou indikace k operaci určovány mnoha faktory, především prevalencí a morfolem. vlastnosti procesu. I částečné odstranění zhoubného nádoru S. zlepšuje stav mnoha pacientů. Snížení nádorové hmoty navíc vytváří lepší podmínky pro následné ozařování a chemoterapii.

Kontraindikace chirurgického zákroku jsou dány závažností pacientova stavu (extrémní vyčerpání, těžké jaterní, ledvinové, plicní srdeční selhání, nepodléhající terapeutickému zásahu) nebo známkami zjevné inoperability (přítomnost vzdálených metastáz, diseminace maligního nádoru podél parietální pleura atd.).

Prognóza závisí na tvaru nádoru a včasnosti léčby.

Operace

Operace na mediastinu jsou v současné době poměrně dobře rozvinuté. Mělo by jim předcházet důkladné předoperační vyšetření, zajišťující správnou volbu operačního přístupu k S. - transpleurální nebo longitudinální transsternální (viz Mediastinotomie). Po stanovení indikací k operaci by měla být provedena důkladná předoperační příprava s přihlédnutím k individuálním charakteristikám těla pacienta a povaze změn v orgánech způsobených rozvojem patol. proces. Zvláštní pozornost je třeba věnovat sanitaci dutiny ústní a nosohltanu (nosní část hltanu, T.) a léčbě onemocnění srdce a plic. Při přítomnosti zánětlivého procesu u S. je vhodné krátkodobé intenzivní podávání antibiotik.

Racionální metodou úlevy od bolesti je kombinovaná endotracheální anestezie s použitím svalových relaxancií. V některých případech se používá lokální infiltrační anestezie podle Višněvského.

Operace je indikována u nádorů a cyst S., dále u akutní mediastinitidy a cizích těles S., doprovázených hron. zánět, bolest nebo hemoptýzu.

Zvláštní pozornost si zaslouží dvě operace: odstranění velké retrosternální strumy pouze z cervikálního přístupu, tedy bez sternotomie nebo torakotomie (k odstranění strumy z hrudní dutiny do krku se používá etapová aplikace pobytových stehů na uzel); odstranění paravertebrálního neuromu

ve tvaru přesýpacích hodin ze dvou přístupů – standardní laterální torakotomie a lachminektomie.

Výsledky chirurgického odstranění nádorů a cyst S. i cizích těles S. jsou vesměs příznivé. Operativní mortalita je 2–4 %.

Vishnevsky A. A. a Adamyan A, A. Mediastinální chirurgie, M., 1977, bibliogr.; Golbert 3. V. a Lavniková G. A. Nádory a cysty mediastina, M., 1965, bibliogr.; Elizarovsky S.I. a Kondratyev G.I. Atlas „Chirurgická anatomie mediastina“, M., 1961; Isakov Yu.F. a Stepanov E.A. Nádory a cysty dutiny hrudní u dětí, M., 1975; Korolev B. A., Korepanova N. V. a Shabaev N. G. Benigní novotvary mediastina, Grudn. hir., č. 1, str. 101,1974; aka, Teratodermoidy mediastina, Chirurgie, č. 8, str. 104, 1978; Krotkov F. F., Purizhansky I. I. a Korsunsky V. N. Diagnostika maligních novotvarů pomocí 111 In-bleomycinu, Med. radiol., t. 25, č. 12, s. 28, 1980; Krotkov F. F. et al., Klinické hodnocení některých tumor-tropních radiofarmak, ibid., svazek 27, č. 10, s. 42, 1982; Kuzněcov I. D. a Rosen-Straukh L. S. Rentgenová diagnostika nádorů mediastina, M., 1970, bibliogr.; Lukjančenko B. Ya Rozpoznávání nádorů a cyst mediastina, M., 1958, bibliogr.; Vícedílný průvodce chirurgií, ed. B.V. Petrovský, díl 6, kniha. 2, str. 488, 536, M., 1966; Zkušenosti sovětské medicíny ve Velké vlastenecké válce 1941-1945, svazek 9, s. 424, M., 1949; Osipov B. K. Chirurgie mediastina, M., 1960, bibliogr.; Perevodchikova N. I. Klinická chemoterapie nádorových onemocnění, M., 1976; Perelman M.I. a Domrachev A.S. Enterogenní cysty mediastina, Vestn. chir., t. 103, č. 10, s. 14, 1969; PeresleginI. A. Radiační terapie zhoubných nádorů mediastina, M., 1959, bibliogr.; Petrovský B. V. Chirurgie mediastina, M., 1960, bibliogr.; Petrovský B.V., Perelman M.I. a Domrachev A.S. Novotvary mediastina, Chirurgie, č. 2, str. 88, 1969; Suvorová T. A. et al. Nádory a cysty mediastina, Grudn. hir., č. 3, str. 133, 1968; Uglov F. G., Seleznev E. K. a Ignatiev A. S. O maligních teratomech mediastina, Vopr. on-col., svazek 17, č. 7, s. 21, 1971; Chirurgická anatomie prsu, ed. A. N. Maksimenková, p. 143, L., 1955; Angeletti S.A. a. Ó. Klasifikace a rozdělení mediastinálních tumorů a cyst, Surg. v Itálii, v. 9, str. 248, 1979; Odrůda M. et Coury Ch. Le mediastin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, str. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Skenování nádoru 67 Ga citrátem, J. nucl. Med., v. 10, str. 103, 1969; Gelrud L.G., Arseneau J.C.a. Johnston G. S. Gallium-67 lokalizace v experimentálních a klinických abscesech, Clin. Res., v. 21, str. 600, 1973; Hasse W.u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; Rubush J. L. a. Ó. Nádory mediastina, J. thorac. kardiovasc. Surg., v. 65, str. 216, 1973; Sabi st na D. C. a. Scott H. W. Primární novotvary a cysty mediastina, Ann. Surg., v. 136, str. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. Ó. Chirurgická léčba nádorů mediastina, J. thorac. kardiovasc. Surg., v. 62, str. 379, 1971.

B. V. Petrovský; G. D. Baisogolov (rad.), R. I. Gabunia (radioizotopová diagnostika), S. S. Michajlov (an.), A. I. Pirogov (onc.), I. X. Rabkin (pronájem).