Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Chronická obstrukční plicní nemoc - klinický obraz, metody výzkumu Jak diagnostikovat CHOPN

Symptomům onemocnění se věnujeme v části Příznaky, zaměříme se především na potřebné studie používané na naší klinice k diagnostice CHOPN.

Historie onemocnění

Při analýze historie onemocnění je nutné věnovat zvláštní pozornost některým rysům jejího průběhu:

- Identifikovat rizikové faktory pro rozvoj CHOPN. Především jde o kouření, pracovní rizika a těžká plicní onemocnění v raném dětství.
- Frekvence exacerbací CHOPN
- Přítomnost doprovodných onemocnění, jako jsou srdeční choroby, hypertenze, osteoporóza, hubnutí
- Přítomnost alergií a bronchiálního astmatu u příbuzných

Vzhled pacienta s CHOPN

Na počátku onemocnění nemá vzhled pacienta žádné charakteristické rysy. Postupně se však objevují tzv. „systémové“ známky CHOPN (přeci jen toto onemocnění postihuje nejen plíce, ale i další orgány). Někteří pacienti hubnou a dochází u nich ke ztrátě svalové hmoty a svalové síly. Jiní mají naopak nadváhu. Kůže pacientů s těžkou CHOPN má popelavě šedou barvu, člověk vydechuje zavřenými rty, hrudník se stává sudovitým a objevují se otoky nohou.

Diagnostické testy na chronickou obstrukční plicní nemoc se provádějí u dospělých, kteří si stěžují na dušnost, chronický kašel, vykašlávání sputa a sníženou aktivitu, zejména pokud byli v anamnéze vystaveni rizikovým faktorům onemocnění (například kouření, které včetně pasivního kouření).

Laboratorní vyšetření (krevní testy) – Žádný laboratorní test nemůže diagnostikovat chronickou obstrukční plicní nemoc, ale některé testy mohou vyloučit příčiny dušnosti a základní onemocnění.

- Posouzení anémie je důležitým krokem při hodnocení dušnosti.
- Měření plazmatického mozkového natriuretického peptidu (BNP) nebo měření N-terminálního propeptidu natriuretického hormonu typu B (NT-proBNP) je užitečné jako součást hodnocení suspektního srdečního selhání.
-V závislosti na stupni klinického podezření na alternativní diagnózu může být vhodné měření glukózy v krvi, močoviny v krvi, kreatininu, elektrolytů, vápníku, fosforu a hormonu stimulujícího štítnou žlázu.
- U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí s normální funkcí ledvin může zvýšená hladina bikarbonátu v séru nepřímo předpovídat zvýšenou hladinu oxidu uhličitého v krvi (chronickou hyperkapnii). V přítomnosti chronické hyperkapnie se sérový bikarbonát typicky zvyšuje v důsledku kompenzační metabolické alkalózy.
- Testování na deficit alfa-1 antitrypsinu (AAT) by mělo být provedeno u všech dospělých s přetrvávající bronchiální obstrukcí pomocí spirometrie. Zvláště podezřelé jsou skupiny pacientů, u kterých je přítomnost emfyzému pozorována v mladém věku (≤ 45 let), u nekuřáků nebo u středně kuřáků, stejně jako u těch pacientů, u kterých je emfyzém charakterizován převážně bazálními změnami na rentgen hrudníku nebo emfyzém je dědičná anamnéza. Deficit alfa-1 antitrypsinu však může být přítomen u pacienta s typickými projevy chronické obstrukční plicní nemoci.

Fotografie ukazuje buly na pozadí emfyzému

Plicní funkční testy, zejména spirometrie (PFT), jsou základním kamenem diagnostického hodnocení pacientů s podezřením na chronickou obstrukční plicní nemoc. Kromě toho se testy používají k určení závažnosti omezení průtoku vzduchu, posouzení reakce na léky a pomáhají sledovat progresi onemocnění.

Spirometrie – Když je pacientovi diagnostikována chronická obstrukční plicní nemoc, provádí se spirometrie před a po podání bronchodilatátoru (např. inhalačního salbutamolu 400 mcg), aby se zjistilo, zda je přítomna respirační tíseň.

Obstrukční porucha dýchání, která je ireverzibilní nebo částečně reverzibilní pomocí bronchodilatancií, je charakteristickým fyziologickým znakem chronické obstrukční plicní nemoci. Spirometrie by měla být prováděna u pacientů se symptomy připomínajícími onemocnění.

Nejdůležitějšími ukazateli spirometrie jsou objem usilovného výdechu za jednu sekundu FEV1 (anglicky FEV1) a usilovná vitální kapacita FVC (anglicky FVC). Poměr usilovného výdechového objemu k usilovné vitální kapacitě po použití bronchodilatátoru určuje, zda je přítomno omezení průtoku vzduchu; procentuální predikce hodnoty usilovného výdechového objemu po užití bronchodilatátoru určuje závažnost poruchy dýchání.

Objemy plic – Měření objemu plic není vyžadováno u všech pacientů s podezřením na chronickou obstrukční plicní nemoc. Pokud je však během postbronchodilatační terapie zaznamenáno snížení usilovné vitální kapacity, použije se měření plicního objemu pomocí tělesné pletysmografie k určení, zda je snížení způsobeno hyperinflací nebo průvodním defektem omezení ventilační (difuzní) funkce. Snížení inspiračního objemu a vitálního objemu plic je doprovázeno zvýšením celkového objemu plic (TLC), funkční reziduální kapacity (FRC) a reziduálního objemu (RV). To vše svědčí o hyperinflaci. Zvýšení zbytkové kapacity při normálním objemu plic indikuje vstup vzduchu do plic bez hyperinflace.

Hodnocení plicní difúzní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO) je výrazným ukazatelem stupně anatomického emfyzému u kuřáků s dýchacími problémy, který je nezbytný pro obecnou diagnózu chronické obstrukční plicní nemoci. Indikace k vyhodnocení zahrnují vyšetření na hypoxémii (parciální tlak kyslíku v alveolech) pomocí pulzní oxymetrie (např. PaO2 45 mm Hg) a stanovení oxygenace pomocí pulzní oxymetrie může být nepřesné v podmínkách akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci. . Indikace pro měření arteriálních krevních plynů (např. arteriální parciální tlak kyslíku [PaO2], arteriální tlak oxidu uhličitého [PaCO2] a kyselost [pH]), které by měly být zváženy v klinickém kontextu, zahrnují následující:

- Nízký objem usilovného výdechu za 1 sekundu (např.

Diagnostika CHOPN: Spirometrie

FEV 1<0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

kouří nebo je v kontaktu se znečišťujícími látkami

má kašel, hleny nebo dušnost

má rodinnou anamnézu nemocí

CHOPN: Výživa

Schols A AJRCCM 1998;157:1791

6minutový test chůze (6MWD) a 1 rok přežití

Pinto-Plata Ann Int Med

Léčba CHOPN ve stabilizovaném stavu

Dlouhodobá oxygenoterapie

Může snížit nebo přerušit příznaky, zvýšit cvičení, snížit počet a závažnost exacerbací a zlepšit zdravotní stav

V současné době neexistují žádné léky, které by mohly změnit úroveň snížení respiračních funkcí

Změny respiračních funkcí po krátkodobé léčbě jakýmkoli lékem nepomáhají předpovídat klinický výsledek

Výhodná je inhalační metoda podávání léčiva

Léky na CHOPN:

Po použití bronchodilatancií mohou být změny FEV 1 nepatrné, ale často jsou doprovázeny významnými změnami objemu plic, vedoucími ke snížení stávající dušnosti.

Kombinace léků z různých skupin vyvolává větší změnu parametrů a symptomů spirometrie, než když se užívají samostatně

Nejběžnější jsou 3 typy bronchodilatancií: β2-agonisté, anticholinergika a methylxantiny.

Bronchodilatancia pro CHOPN:

β2-agonisté KD mohou zvýšit toleranci k f/n

IB (4krát denně) může zlepšit zdravotní stav po dobu > 3 měsíců

Kombinace bronchodilatancií KD (salbutamol/ipratropium) způsobuje větší změnu spirometrických parametrů po dobu > 3 měsíců než jejich užívání samostatně

β2-agonisté SD zlepšují zdravotní stav více než pravidelný příjem IB. Navíc zmírňují příznaky, užívají KD β2-agonisty (záchranné léky) a prodlužují dobu mezi exacerbacemi

Kombinace β2-agonistů DD a IB vede k menšímu počtu exacerbací a s teofylinem k většímu spirometrickým změnám, než když se užívají samostatně

Tiotropium bromid zlepšuje zdravotní stav a snižuje frekvenci exacerbací a hospitalizací ve srovnání s placebem a pravidelným užíváním IB

GCS pro CHOPN:

GCS působí na mnoho mechanismů zánětlivé kaskády, ale jejich účinek u CHOPN se liší od účinku u astmatu

U závažnějších pacientů (obvykle s poklesem FEV 1<50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Lung Health Study II Dynamika FEV 1 po

Změna FEV 1

Roky po ukončení studia

Skupina výzkumu zdraví plic NEJM 2000

EUROSCOP

Průměrná změna FEV1

Pauwels a kol. NEJM 1999

Chcete-li pokračovat ve stahování, musíte obrázek shromáždit:

Zeptejte se lékaře!

Nemoci, konzultace, diagnostika a léčba

Chronická obstrukční plicní nemoc: diagnostika a léčba

Účinná léčba chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) vyžaduje včasnou diagnózu.

Diagnostika

identifikace rizikových faktorů (kouření, pracovní znečištění, uhelný kouř);
sběr stížností a objektivní vyšetření;
laboratorní a instrumentální diagnostika.

V každém případě je diagnóza CHOPN potvrzena údaji ze spirometrie. Po inhalaci bronchodilatačního léku u pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí je poměr FEV1/FVC vždy nižší než 70 %. Toto je povinný znak indikující nevratnou bronchiální obstrukci. Je pozorován v jakékoli fázi onemocnění.

Existuje tedy problém nedostatečné diagnózy, protože pacient se po dlouhou dobu cítí zdravý a nekonzultuje s lékařem, tím méně podstupuje studii funkce vnějšího dýchání. Ve většině případů je onemocnění diagnostikováno v extrémně pokročilé formě, kdy vede k respiračnímu selhání a invaliditě.

Pro včasnou detekci CHOPN je nezbytný podrobný rozhovor s každým pacientem, který kouří nebo je vystaven škodlivým plynům.

Screeningový dotazník CHOPN

Pokud má pacient skóre 17 nebo více, pravděpodobně má CHOPN.

Při externím vyšetření pacienta v počátečních stádiích onemocnění nejsou zjištěny žádné abnormality. Jak se závažnost emfyzému zvyšuje, objevuje se výdech uzavřenými rty, účast dalších svalů na dýchání a retrakce břišní stěny během nádechu. Hrudník se postupně stává soudkovitým. Poklepem a auskultací lékař poslouchá suché chrochtání a určuje zvuk boxu nad plícemi.

Laboratorní a instrumentální studie

U pacienta s podezřením na CHOPN se provádějí následující diagnostické postupy:

Rozbor krve. Během exacerbace často dochází ke zvýšení počtu neutrofilů a leukocytů obecně, výskytu pásových forem v krvi a zvýšení ESR v důsledku bakteriální infekce. Pokles hladiny hemoglobinu (chudokrevnost) lze detekovat v krvi jako projev systémového zánětu. Pokud je naopak množství hemoglobinu a červených krvinek zvýšené, může to být známka dlouhodobého hladovění kyslíkem (polycytemický syndrom).
Cytologické vyšetření sputa se stanovením obsahu různých buněk v něm dává představu o povaze výtoku (slizniční, purulentní) a také pomáhá při podezření na bronchiální astma (pokud jsou detekovány eozinofily), rakovinu dýchacích cest (pokud je atypická jsou přítomny buňky), tuberkulóza (pokud jsou zjištěny Kochovy bacily) .
Pro volbu adekvátní antibiotické terapie je nutné kulturní vyšetření sputa nebo výtěry odebrané při bronchoskopii. Vyrostlé kolonie mikroorganismů jsou vystaveny různým antibakteriálním lékům, čímž se určuje jejich účinnost u konkrétního pacienta.
RTG hrudníku se provádí k vyloučení jiných onemocnění (rakovina, tuberkulóza) a komplikací (tekutina v pohrudniční dutině - výpotek, nebo vzduch v ní - pneumotorax).
Další metodou je bronchoskopie.
K určení stavu pravé strany srdce a vyloučení sekundárního srdečního selhání je předepsána elektrokardiografie a v případě odchylek v kardiogramu je předepsána echokardiografie.

Spirometrie

U všech pacientů s podezřením na obstrukční plicní nemoc by mělo být provedeno vyšetření funkce plic. Toto je hlavní metoda diagnostiky onemocnění. Umožňuje také určit závažnost onemocnění.

Test funkce plic

CHOPN je doprovázena poklesem výdechového průtoku v důsledku zvýšeného odporu proudění vzduchu v průduškách. Tento typ poruchy se nazývá obstrukční a je charakterizován poklesem FEV1/FVC o méně než 70 %.

Při zjištění bronchiální obstrukce je nutné určit stupeň její reverzibility. K tomu je pacient požádán, aby inhaloval bronchodilatační lék (nejčastěji salbutamol). 15 minut po inhalaci léku se spirometrie opakuje a je vidět, zda se zvýšila rychlost výdechového průtoku, přesněji ukazatel FEV1. Pokud bylo zvýšení FEV1 o více než 200 ml v absolutních číslech nebo o více než 12 %, je obstrukce považována za reverzibilní a salbutamolový test je pozitivní.

K posouzení závažnosti CHOPN se před testováním bronchodilatátorem podívejte na hodnotu FEV1. Mírný průběh se uvádí, když je FEV1 větší nebo rovno 80 % normálu. Hodnoty 50–80 % normy jsou středně závažné, 30–50 % závažné, méně než 30 % extrémně závažné.

Diferenciální diagnostika

Jak se CHOPN liší od bronchiálního astmatu:

Rizikové faktory: alergeny

Častý nástup u dětí nebo mladých dospělých

Rizikové faktory: kouření, pracovní rizika

Nástup po 35 letech

Trvalý nárůst projevů

Často pozdní diagnóza

Hlavní příznaky jiných plicních onemocnění připomínajících CHOPN

Velký objem hnisavého sputa

Různé suché a mokré rašeliny

Známky bronchiektázie na radiografii nebo tomografii

Nástup může být v mladém věku

Charakteristické radiologické projevy

Detekce mykobakterií ve sputu

Vysoká prevalence onemocnění v regionu

Počínaje mladými lidmi

Přítomnost revmatoidní artritidy nebo akutní otravy plynem

Nástup u nekuřáků

Většina má souběžnou sinusitidu (sinusitidu atd.)

Specifické znaky na tomogramu

Stávající onemocnění srdce

Charakteristické sípání v dolních částech plic

Spirometrie neukazuje žádné obstrukční poruchy

Léčba CHOPN

Terapie je zaměřena na zmírnění symptomů, zlepšení kvality života a tolerance cvičení. Z dlouhodobého hlediska je cílem terapie zabránit progresi a rozvoji exacerbací a snížit mortalitu.

přestat kouřit;
fyzická aktivita;
očkování proti chřipce a pneumokokové infekci.

Léčba drogami

V léčbě stabilní CHOPN se používají následující skupiny léků:

bronchodilatátory;
kombinace bronchodilatátorů;
inhalační glukokortikoidy (IGCS);
kombinace inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících bronchodilatancií;
inhibitory fosfodiesterázy typu 4;
methylxanthiny.

Připomeňme, že léčbu musí předepsat lékař; samoléčba je nepřijatelná; Před zahájením léčby byste si měli přečíst návod k použití a zeptat se svého lékaře na případné otázky.

Hlavními léky pro léčbu CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia. Výhodu mají dlouhodobě působící léky. Lze je předepisovat průběžně nebo podle potřeby. Používají se krátkodobě působící beta-2 agonisté (salbutamol, fenoterol) a dlouhodobě působící beta 2 agonisté (formoterol, indakaterol - účinkuje až 24 hodin). Používají se také krátkodobě působící (ipratropium bromid) a dlouhodobě působící (tiotropium bromid, glykopyrronium bromid) anticholinergika.

Formoterol je jedním z léků pro léčbu CHOPN

Kombinované použití dlouhodobě působících beta-2-agonistů a anticholinergik (fenoterol / ipratropium bromid) umožňuje snížit jejich dávky a nežádoucí účinky, lépe ovlivnit reverzibilitu bronchiální obstrukce.

IGCS (beklomethason, budesonid, flutikason propionát) účinně snižují závažnost symptomů, zlepšují kvalitu života a snižují riziko exacerbací. Tyto léky však nezpomalují progresi onemocnění ani nesnižují mortalitu.

Při kombinaci inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě působícími beta-2 agonisty (formoterol/budesonid, salmeterol/flutikason) je u pacientů s CHOPN pozorován pokles mortality. Zároveň se zlepšuje kvalita života, zmírňuje se dušnost a kašel a snižuje se frekvence exacerbací.

Inhibitory fosfodiesterázy typu 4 (roflumilast) snižují frekvenci exacerbací u těžké CHOPN.

K dilataci průdušek a snížení počtu exacerbací se předepisují methylxantiny (teofylin).

V závislosti na závažnosti onemocnění, závažnosti příznaků a míře rizika komplikací lékař předepíše individuální léčebný režim zahrnující jeden nebo více uvedených léků.

V závažných případech se používají další metody léčby:

kyslíková terapie;
neinvazivní ventilace pomocí přenosného zařízení doma;
chirurgická léčba: odstranění části plíce za účelem zmenšení jejího objemu a také transplantace plic.

Léčba exacerbací

K exacerbacím CHOPN dochází častěji v chladném období. Způsobují je rhinoviry, Haemophilus influenzae, pneumokoky, moraxely a další bakterie a viry.

V léčbě exacerbací CHOPN se používá kombinace bronchodilatancií, systémových nebo inhalačních glukokortikoidů. V případě bakteriální infekce jsou předepsána antibiotika:

pro mírnou exacerbaci - azithromycin, cefixim;
pro těžkou exacerbaci - amoxiclav, levofloxacin.

Pokud se rozvine respirační selhání, je předepsána kyslíková a neinvazivní ventilace, v těžkých případech přechod na umělou ventilaci.

Rehabilitace pacientů

Plicní rehabilitace by měla trvat minimálně 3 měsíce (12 sezení 2x týdně po 30 minutách). Zlepšuje pohybovou kapacitu, snižuje dušnost, úzkost a depresi, předchází exacerbacím a hospitalizaci a má pozitivní vliv na přežití.

Rehabilitace zahrnuje tělesnou přípravu, korekci výživy, edukaci pacienta, podporu sociálních pracovníků a psychologa.

Hlavní věcí v rehabilitaci je fyzický trénink. Měli by kombinovat silová a vytrvalostní cvičení: chůze, cvičení s expandery a činkami, step stroj, jízda na kole. Kromě toho se používají dechová cvičení, a to i pomocí speciálních simulátorů.

Korekce výživy spočívá v normalizaci hmotnosti, dostatečném množství bílkovin, vitamínů a mikroelementů ve stravě.

Pacienty je třeba naučit dovednostem posoudit svůj stav, rozpoznat zhoršení a způsoby nápravy a také zdůraznit nutnost průběžné léčby a sledování lékařem.

Spirometrie pro CHOPN

Spirometrie s hodnocením indikátorů výdechového manévru je povinná vyšetřovací metoda pro diagnostiku CHOPN. To je nezbytné pro potvrzení diagnózy a vyloučení jiných onemocnění s podobnými příznaky. Spirometrie zůstává zlatým standardem pro diagnostiku CHOPN a sledování její progrese. Je to nejlepší standardizovaná, vysoce reprodukovatelná a nejobjektivnější metoda pro hodnocení omezení proudění vzduchu.

Pro diagnostiku CHOPN a následné sledování je nejdůležitější zhodnocení spirogramu výdechového manévru. U spirometrie je nutné určit maximální objem vydechovaný při usilovném výdechu z bodu maximálního nádechu (usilovaná vitální kapacita, FVC) a objem vzduchu vydechovaného za 1. sekundu při usilovném výdechu (objem usilovně vydechovaného za 1 sekundu, FEV1) a poměr těchto dvou ukazatelů (FEV1/FVC - Tiffno test) by měl být také vypočten. Fyziologický význam Tiffno testu je následující: při normálním průsvitu průdušek je téměř celý objem usilovného výdechu vydechován za 1 sekundu (více než 70 %), což umožňuje využít rezervní objem nádechu a výdechu se zvýšeným dýchání a v souladu s tím výrazně zvýšit minutový objem dýchání fyzickou aktivitou bez vytváření vzduchových pastí. Maximální ventilace plic (v normálu/min) je několikanásobně vyšší než minutový objem dýchání v klidu (běžně 6-8 l), což umožňuje dýchacímu přístroji poskytnout kyslík k maximální fyzické aktivitě. Při bronchiální obstrukci je snížena schopnost rychle vydechnout velký objem vzduchu, což vede k nemožnosti vydechnout většinu FVC v 1. vteřině nuceného výdechu, což povede ke vzniku vzduchových pastí, nejprve s max. zvýšení dechové frekvence a následně s normální zátěží.

Hodnocení spirometrických parametrů by mělo být prováděno ve vztahu ke správným hodnotám v závislosti na věku, výšce a pohlaví. Obrázek 6 ukazuje spirogram normálního výdechového manévru a spirogram typický pro středně těžkou CHOPN.

U pacientů s CHOPN je typické snížení FEV1 i FVC. Stupeň spirometrických abnormalit obvykle koreluje se závažností onemocnění. Hodnota FEV1/FVC po bronchodilataci<0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Aby se minimalizovala variabilita, měla by být spirometrie provedena po inhalaci adekvátní dávky krátkodobě působícího bronchodilatátoru (400 mcg salbutamolu).

Obrázek 6. Normální spirogram výdechového manévru a

"Spirometrie CHOPN"

Spirometrie je jedinou veřejně dostupnou přesnou metodou pro kvantifikaci obstrukce dýchacích cest u pacientů s CHOPN. Nutnost provedení a správného vyhodnocení dat spirometrické studie zdůrazňuje skutečnost, že přítomnost či nepřítomnost obstrukce je klíčovým bodem v diagnostice CHOPN.

Angličtí vědci poznamenávají, že pokud se dříve spirometrické testování provádělo v nemocnici nebo na klinice, v posledních letech se rozsah výzkumu výrazně rozšířil: nyní může spirometrii provádět téměř každý místní lékař. Ale kvůli tomu se otázky kvality provádění a interpretace výsledků spirometrických studií staly relevantními.

Spirometrie je metoda studia funkce plic měřením objemu vzduchu, který může člověk vydechnout po maximálním nádechu. Na základě porovnání získaných výsledků se standardními indikátory lze poměrně přesně a spolehlivě potvrdit přítomnost či nepřítomnost CHOPN u subjektu a také závažnost CHOPN.

K potvrzení diagnózy CHOPN se stačí ujistit, že při provádění funkčního testu pomocí bronchodilatátoru je poměr objemu usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1, FEV1 - objem usilovného výdechu za 1 sec) k usilovné vitální kapacitě. plic (FVC, usilovná vitální kapacita) nižší než 0,7 (70 %) normální hodnoty a FEV1 samotná je nižší než 80 % normálu. Pokud je FEV1 větší nebo rovno 80 % normálu, pak diagnóza CHOPN platí pouze za přítomnosti typických příznaků – dušnosti a/nebo kašle. Spirometrii lze použít ke sledování progrese onemocnění nebo účinnosti léčebných opatření. Je třeba vzít v úvahu, že jedna hodnota FEV1 dobře nekoreluje s prognózou onemocnění, kvalitou života a funkčním stavem pacienta.

Při absenci typických klinických příznaků CHOPN u starších lidí, jejichž poměr FEV1/FVC je nižší než 70 %, a při přítomnosti typických příznaků u mladých lidí, jejichž poměr FEV1/FVC je vyšší než nebo na počátku 70 %, je jednou z alternativ musí být pečlivě vyloučena onemocnění dýchacích cest.

Typy spirometrů

V klinické praxi jsou dostupné a používané různé typy spirometrů.

Velké objemové spirometry (suché a vodní s měchem (zvon), horizontální váleček) lze používat pouze ve stacionárních podmínkách. Vyžadují pravidelnou kalibraci, ale poskytují vysokou přesnost měření.

Moderní stolní spirometry jsou kompaktní, mobilní a snadno se používají. Některé z nich jsou vybaveny displejem pro sledování průběhu studia v reálném čase a tiskárnou pro okamžitý tisk výsledků. Některé z nich také vyžadují pravidelné monitorování a kalibraci, zatímco přesnost jiných se kontroluje pomocí speciálního zařízení, které vypadá jako velká injekční stříkačka o objemu několika litrů. Obvykle nejsou vyžadována žádná zvláštní péče kromě čištění.

Malé, levné spirometry („ruční“ nebo „kapesní“) jsou schopny zaznamenat určité důležité ukazatele, ale samozřejmě nemají tiskárnu. Jsou velmi vhodné pro jednoduchá screeningová vyšetření, ale jsou vhodné i pro diagnostickou práci bez stolního spirometru.

Mnoho typů spirometrů poskytuje dva typy výsledků:

doba výdechu (osa x), objem vydechovaného vzduchu (osa y) - „objem/čas“;
objem vydechovaného vzduchu (osa x), množství průtoku vzduchu (v litrech za sekundu) (osa y) - „průtok/objem“;

Ukazatele spirometrie

Základní spirometrické indikátory:

Forsírovaná vitální kapacita plic (FVC, FVC - Forced Vital Capacity) - objem vzduchu v litrech, který může pacient (testovaný subjekt) vydechnout;
Objem usilovného výdechu v litrech za první sekundu usilovného výdechu (FEV1, FEV1 – Objem usilovného výdechu za 1 sekundu);
FEV1/FVC - poměr FEV1 k FVC jako desetinný zlomek nebo jako procento;

FEV1 a FVC jsou také vyjádřeny v procentech (ve vztahu ke známým standardním hodnotám (předpovězeným), které jsou normální pro lidi stejného pohlaví, věku, výšky a rasy).

Hodnota FEV1/FVC je obvykle 0,7–0,8. Při obstrukci dýchacích cest jsou obvykle pozorovány hodnoty menší než 0,7, i když u starších lidí mohou být hodnoty v rozmezí 0,65–0,7 normální, což je třeba vzít v úvahu během studie (jinak je možná naddiagnostika CHOPN). U restriktivních typů patologie je tento indikátor roven nebo přesahuje 0,7.

Méně důležitých ukazatelů spirometrického testování je podstatně více. Někteří z nich jsou:

Objem usilovného výdechu v litrech za 6 sekund usilovného výdechu (FEV6, FEV6 - Forced Expiratory Volume in 6 seconds) U zdravých lidí se FEV6 přibližně rovná FVC. Použití FEV6 místo FVC může být užitečné při hodnocení pacientů s těžkou plicní obstrukcí, kteří potřebují až 15 sekund k úplnému vydechnutí. „Pomalá“ vitální kapacita plic (slow VC - Slow Vital Capacity) Hodnota, která se zaznamená po maximálním nádechu a nenuceném maximálně úplném výdechu. U pacientů s rozvinutou obstrukcí a dynamickou kompresí dýchacích cest může hodnota MVC překročit hodnotu FVC přibližně o 0,5 l. Vhodné lékařské pokyny v blízké budoucnosti mohou navrhnout poměr FEV1/MVC jako přesnější index obstrukčních změn dýchacích cest. Průměrný objemový průtok v rozsahu mezi 25 % a 75 % FVC (SOS25-75, Forced mid-exspiratory flow, FEF25-75) Tento indikátor může být užitečný při diagnostice obstrukce malých bronchů.

Interpretace spirometrických dat

Interpretace nebo interpretace dat spirometrických testů spočívá v analýze absolutních hodnot FEV1, FVC a jejich poměru (FEV1/FVC), porovnání těchto dat s očekávanými (normálními) hodnotami a studiu tvaru grafů. Údaje získané po třech pokusech lze považovat za spolehlivé, pokud se od sebe neliší o více než 5 % (to odpovídá přibližně 100 ml).

Normálně by měl mít graf objem/čas strmou, zubatou část vzhůru a dosáhnout horizontální „plató“ po 3–4 sekundách. Se zvyšujícím se stupněm obstrukce se prodlužuje doba potřebná k úplnému vydechnutí (někdy až 15 sekund) a vzestupná část grafu se stává plošší.

Odraz normálních a patologických plic v datech spirometrických testů:

Příčiny převážně OBSTRUKTIVNÍ plicní patologie:

Příčiny převážně RESTRAKTIVNÍ plicní patologie:

neuromuskulární onemocnění;
onemocnění s převažujícím poškozením intersticiální tkáně plic;
kyfoskolióza;
pleurální výpotek;
morbidní obezita;
nepřítomnost plíce (v důsledku chirurgického odstranění);

Funkční spirometrický test s použitím bronchodilatátorů pro CHOPN

Tato studie není nutná, pokud není diagnóza CHOPN pochybná. Pokud však existují údaje naznačující možnost bronchiálního astmatu (anamnéza, objektivní vyšetření) nebo léčba bronchodilatátory a kortikosteroidy přináší nečekaně rychlý pozitivní účinek, pak je nutné ji provést. Některá doporučení navíc nedávno důrazně doporučovala provádění testu s bronchodilatátorem jako rutinní a povinné během základní diagnostické studie.

Nejprve se provede rutinní spirometrické vyšetření a poté pacient inhaluje 400 μg salbutamolu (2,5 mg nebulizovaného) a po 20 minutách se provedou opakovaná měření. Zvýšení FEV1 o 400 ml a více přesvědčivě ukazuje na bronchiální astma.

Přibližně stejný výsledek lze pozorovat při opakované spirometrii po 2 týdnech, během kterých pacient užívá 30 mg prednisolonu denně, nebo po 6-8 týdnech s denní inhalací 400 μg beklometazonu.

Výsledky spirometrie prezentované podle typu průtok/objem

Prezentace výsledků spirometrie jako poměr průtok/objem je užitečným doplňkem studií plicních funkcí a umožňuje jednoduché a rychlé určení přítomnosti nebo nepřítomnosti obstrukce a obstrukční změny lze detekovat v raném stádiu vývoje.

Navíc tato metoda analýzy spirometrických dat poskytuje další informace a usnadňuje diagnostiku smíšeného typu patologie (směs obstrukčních a restriktivních změn).

Při obstrukčních poruchách dýchání se na sestupném koleni zjišťuje konkávnost křivky, jejíž závažnost a zakřivení je tím větší, čím větší je stupeň obstrukce. U těžké CHOPN, kdy je ztráta elasticity dýchacích cest výrazná, doslova odmítají fungovat při usilovném výdechu, což se projevuje tzv. „vlásenkovou“ křivkou.

Při restriktivní patologii dýchacího traktu je tvar křivky grafu obecně normální, ale zmenšený objem plic ovlivňuje její umístění: posouvá se doleva od křivky získané při normální funkci plic.

Spirometrie - kontraindikace

čerstvý akutní infarkt myokardu, hypertenzní krize nebo mrtvice;
středně závažná nebo závažná hemoptýza neznámé etiologie;
prokázaná nebo suspektní pneumonie a tuberkulóza;
nedávný nebo vyskytující se v den vyšetření pneumotorax;
nedávný chirurgický zákrok na hrudníku nebo břišních orgánech;
oční chirurgie;

Jak probíhá spirometrické vyšetření?

Spirometrie se provádí za předpokladu, že stav pacienta je stabilní. Pokud užívá bronchodilatátory, je lepší je nějakou dobu před studií přerušit (krátkodobě působící látky - asi 6 hodin, dlouhodobě působící - 12 hodin a některé léky skupiny theofylin - 24 hodin před). Pacient, zvláště pokud předtím neprošel spirometrickým vyšetřením, potřebuje jasné a stručné instrukce od zkušeného a kvalifikovaného zdravotníka.

Měli byste si zapamatovat následující body:

před studií nezapomeňte zadat údaje o pacientovi (věk, výška, pohlaví) do databáze počítače nebo zařízení;
zaznamenejte čas posledního příjmu bronchodilatancií;
vzít v úvahu rasu studované osoby a v případě potřeby provést příslušné úpravy;
připojte ke spirometru čistý náustek;
použití nosní spony je volitelné, ale doporučuje se;
požádat pacienta, aby se maximálně nadechl;
požádejte pacienta, aby zadržel dech a pevně ovinul rty kolem náustku přístroje;
požádejte pacienta, aby co nejintenzivněji a nejrychleji vydechl všechen vzduch obsažený v jeho plicích;
pečlivě sledovat stav pacienta během postupu;
pokud je studie prováděna na vhodném zařízení, zkontrolujte tvar křivky a míru úniku vzduchu v důsledku nedostatečně uzavřených rtů, pokud jsou indikátory vyhovující, zaznamenejte pokus;
opakujte studii, dokud nebudou zaznamenány tři přijatelné a podobné výsledky, ale počet pokusů by neměl překročit osm; dva nejlepší výsledky by se neměly lišit o více než 100 ml (

jsou zaznamenány nejvyšší získané hodnoty FEV1 a FVC;

(vytvořeno:1 14:50:27, přidáno:7 23:13:28)

Tiotropium je účinnější než salmeterol v prevenci exacerbací středně těžkých a těžkých forem chronické obstrukční plicní nemoci.

Strana 4 z 5

Laboratorní a instrumentální diagnostika CHOPN.

Rozbor krve. Klinický krevní test je také povinnou metodou vyšetření pacienta. Při exacerbaci onemocnění je zpravidla pozorována neutrofilní leukocytóza s posunem pásu a zvýšením ESR. Při stabilním průběhu CHOPN nejsou pozorovány žádné významné změny v obsahu leukocytů v periferní krvi. S rozvojem hypoxémie u pacientů s CHOPN se tvoří polycytemický syndrom, který je charakterizován zvýšením počtu červených krvinek, vysokou hladinou hemoglobinu, nízkou ESR, zvýšením hematokritu (u žen>47 %, v muži > 52 %) a zvýšenou viskozitu krve. Tyto změny v krevních testech se vyvíjejí u pacientů s těžkou CHOPN a jsou charakteristické pro typ bronchitidy.
Analýza sputa. Povinným diagnostickým postupem u pacientů, kteří produkují sputum, je jeho vyšetření. Cytologické vyšetření sputa poskytuje informace o povaze zánětlivého procesu a jeho závažnosti a také umožňuje identifikovat atypické buňky, protože Vzhledem k pokročilému věku většiny pacientů s CHOPN by vždy mělo existovat onkologické podezření. Pokud lékař pochybuje o diagnóze, doporučuje se provést několik (3-5) cytologických studií za sebou. Používá se metoda vyšetření indukovaného sputa, tzn. odebraný po inhalaci hypertonického roztoku chloridu sodného. Tento způsob získání sputa a jeho následného vyšetření je pro identifikaci atypických buněk vypovídající.
U pacientů s CHOPN má sputum obvykle hlenovitý charakter, jeho hlavními buněčnými elementy jsou makrofágy. Jak se onemocnění zhoršuje, sputum se stává hnisavým a jeho viskozita se zvyšuje. Zvýšení množství sputa, jeho vysoká viskozita a zelenožlutá barva jsou příznaky exacerbace infekčního zánětlivého procesu.
Pro předběžnou identifikaci skupinové příslušnosti patogenu se používá hodnocení výsledků Gramova barvení nátěrů (v případě nekontrolované progrese infekčního procesu by mělo být provedeno kulturní mikrobiologické vyšetření sputa pro výběr racionální antibiotické terapie).

Studium respiračních funkcí u CHOPN
U pacientů s obstrukčními respiračními chorobami je při stanovení funkční diagnózy nutné změřit usilovný výdechový objem v první vteřině, FEV1, FVC, a stanovit vypočítaný poměr těchto parametrů (FEV1/FVC). Nejcitlivějším parametrem pro posouzení omezení průtoku vzduchu je poměr FEV1/FVC (Tiffenaultův index). Tento znak je rozhodující ve všech fázích CHOPN, tzn. ve všech stupních závažnosti onemocnění. FEV1/FVC je klíčovým znakem v diagnostice CHOPN. Pokles FEV1/FVC o méně než 70 %, stanovený v období remise onemocnění, ukazuje na obstrukční poruchy bez ohledu na závažnost CHOPN.
Pokles FEV1/FVC menší než 70 % je časnou známkou omezení průtoku vzduchu, i když FEV1 zůstává >80 % očekávané hodnoty. Obstrukce je považována za chronickou, pokud se navzdory terapii vyskytne alespoň 3krát během jednoho roku.
Stanovení maximálního výdechového průtokového objemu (PEF) je nejjednodušší a nejrychlejší metodou pro hodnocení stavu průchodnosti průdušek, má však nejnižší specificitu, protože K poklesu jeho hodnot může dojít i u jiných respiračních onemocnění. Zároveň lze špičkovou průtokoměru použít jako účinnou screeningovou metodu pro identifikaci skupiny ohrožené rozvojem CHOPN a stanovení negativního vlivu různých znečišťujících látek. U CHOPN je stanovení PEF nezbytnou metodou monitorování během exacerbace onemocnění a zejména ve fázi rehabilitace pacientů.

Bronchodilatační test
Odráží se hodnota FEV1 v post-bronchodilatančním testustádiu a závažnosti onemocnění. Bronchodilatační test se provádí při vstupním vyšetření bez exacerbace onemocnění:
1. určit maximální dosažené ukazatele FEV1 a stanovit stadium a závažnost CHOPN;
2. vyloučit BA (pozitivní test);
3. posoudit účinnost terapie, rozhodnout o taktice léčby a objemu terapie;
4.zjistit prognózu průběhu onemocnění.

Volba předepsaného léku a dávky.
Jako bronchodilatační činidla při provádění testů u dospělých se doporučuje předepsat krátkodobě působící beta-2 agonisty - ventolin (salbutamol) 4 dávky - 400 mcg s měřením bronchodilatační odpovědi po 15 minutách; nebo anticholinergika - ipratropium bromid (4 dávky - 80 mcg) s měřením bronchodilatační odpovědi po 30 - 45 minutách.
Metoda výpočtu bronchodilatační odpovědi.
Nejjednodušším způsobem je měření bronchodilatační odpovědi absolutním zvýšením FEV1 v ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilát. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Velmi běžnou metodou měření reverzibility je poměr absolutního nárůstu FEV1, vyjádřený jako procento původního [FEV1% ref.]:
FEV1 surové (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1ref. (ml) x 100 %
FEV1 ref.
Tato technika měření však může vést k tomu, že malé absolutní zvýšení nakonec povede k velkému procentuálnímu zvýšení, pokud má pacient nízkou výchozí hodnotu FEV1. V tomto případě můžete použít měření stupně bronchodilatační odpovědi: jako procento vzhledem ke správné FEV1 [FEV1 správná %]:
FEV1 by mělo (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml) x 100 %
FEV1 by mělo

Spolehlivá bronchodilatační odpověď ve své hodnotě by měla převyšovat spontánní variabilitu, stejně jako odpověď na bronchodilatanci u zdravých jedinců. Proto, zvýšení FEV1 o více než 15 % předpokládané nebo zvýšení o 200 ml je rozpoznáno jako marker pozitivní bronchodilatační odpovědi; když je dosaženo takového zvýšení, bronchiální obstrukce je považována za reverzibilní. B ronchiální obstrukce je rovněž považována za reverzibilní při zvýšení výkonu POS o 60 l/min.

Monitorování FEV1
Důležitou metodou pro potvrzení diagnózy CHOPN je sledování FEV1 - dlouhodobé opakované spirometrické měření tohoto ukazatele. V dospělosti obvykle dochází k ročnímu poklesu FEV1 o 30 ml za rok. Velké epidemiologické studie provedené v různých zemích umožnily stanovit že pacienti s CHOPN se vyznačují ročním poklesem FEV1 o více než 50 ml za rok.

Rentgenové metody jsou povinnou studií při diagnostice CHOPN. Vstupní radiografické vyšetření umožňuje vyloučit další onemocnění provázená klinickými příznaky podobnými CHOPN, zejména nádorové procesy a tuberkulózu. Rentgenové snímky hrudních orgánů se provádějí ve frontální a laterální poloze. Pokud je diagnóza CHOPN stanovena při exacerbaci onemocnění, RTG vyšetření může vyloučit zápal plic, spontánní pneumotorax v důsledku ruptury bul a další komplikace včetně pleurálního výpotku. U mírné CHOPN se významné radiografické změny obvykle nezjistí. U bronchitidové varianty CHOPN poskytují rentgenové údaje důležité diagnostické informace o stavu bronchiálního stromu: zvýšená hustota bronchiálních stěn, deformace průdušek. Rentgenová diagnostika je zvláště informativní pro identifikaci a posouzení emfyzému. Ve frontální poloze je zaznamenáno zploštění a nízké postavení bránice a v laterální poloze výrazné zvětšení retrosternálního prostoru (Sokolovův příznak). Úhel, který tvoří linie bránice a přední části hrudníku během plicního emfyzému, je 90º nebo více (normálně je akutní). Emfyzematózní varianta CHOPN je charakterizována deplecí vaskulárního vzoru plic. Rozvoj cor pulmonale se zpravidla projevuje hypertrofií pravé komory a zvětšený srdeční stín se rozprostírá převážně vpředu, což je patrné v retrosternálním prostoru. Cévy kořenů plic jsou nápadně zdůrazněny. Byla stanovena korelace mezi tlakem v a. pulmonale a průměrem její sestupné části (rentgenové metody nejsou při diagnostice cor pulmonale rozhodující).
Počítačová tomografie. Hlubší metodou rentgenové diagnostiky je počítačová tomografie. Tato metoda je volitelná; používá se z hlediska diferenciální diagnostiky a v případech objasnění podstaty emfyzému.
Elektrokardiografie
Údaje EKG nám ve většině případů umožňují vyloučit srdeční původ respiračních příznaků. EKG také umožňuje řadě pacientů identifikovat známky hypertrofie pravého srdce s rozvojem takové komplikace u pacientů s CHOPN, jako je cor pulmonale.
Studie krevních plynů
Měření krevních plynů se provádí u pacientů se zvýšeným pocitem dušnosti, poklesem hodnoty FEV1 pod 50 % predikované hodnoty nebo s klinickými známkami respiračního selhání nebo selhání pravého srdce.
Respirační selhání je určeno PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Cytologické vyšetření sputa, klinický krevní test, RTG hrudníku, analýza ventilační a plynoměnné funkce plic, EKG patří k nezbytným diagnostickým programům pro vyšetření pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN.

Další výzkumné metody

Studium s pohybovou aktivitou (krokový test).
V počátečních stádiích onemocnění nemusí docházet k poruchám difuzní kapacity a plynového složení krve v klidu a objevují se pouze při fyzické aktivitě. Pro objektivizaci a dokumentaci míry snížení stresu se doporučuje provést test s pohybovou aktivitou. Zátěžové testování se používá, když závažnost dušnosti neodpovídá poklesu FEV1. Slouží k výběru pacientů do rehabilitačních programů. Zátěžový test (krokový test) viz příloha.
Při provádění testu chůze dostane pacient za úkol dojít za 6 minut co nejdále, poté se zaznamená ujetá vzdálenost. Během studie se doporučuje sledovat SaO2. Pacient s CHOPN s FEV1 asi 1 l nebo 40 % normální hodnoty ujde asi 400 m.
Echokardiografie umožňuje identifikovat a vyhodnotit známky dysfunkce pravé (a pokud jsou přítomny i levé) části srdce.
Bronchologické vyšetření se provádí při diferenciální diagnostice CHOPN s jinými onemocněními (včetně rakoviny, tuberkulózy), projevujícími se podobnými respiračními příznaky, a také k posouzení stavu bronchiální sliznice. Studie zahrnuje vyšetření bronchiální sliznice a kultivační vyšetření bronchiálního obsahu. Je možné studovat bronchoalveolární laváž se stanovením buněčného složení a biopsií bronchiální sliznice.

Při formulaci diagnózy CHOPN se uvádí závažnost onemocnění: mírná (Fáze I), mírný kurz (Stádium II) a těžký průběh (Stádium III), exacerbace nebo remise onemocnění, přítomnost komplikací. V pokročilém stadiu onemocnění je třeba rozlišovat akutní a chronický plicní srdeční syndrom, indikující dysfunkci pravé a levé části srdce, akutní a chronické respirační selhání; upozornit na syndrom polycytémie, únavu dýchacích svalů a přítomnost hyperkapnie. Nejtěžší věcí při formulování diagnózy je objasnit povahu emfyzému: centriacinar, panacinar, bulózní atd.

COPD může způsobit změny na EKG v důsledku RVH, změny polohy srdce v hrudníku a hyperventilaci. Změny QRS spojené s izolačními a pozičními posuny v důsledku plicní hyperdistenze zahrnují sníženou amplitudu QRS, odchylku pravé osy ve frontální rovině a přechodovou zónu posunutou doleva v prekordiálních svodech (pravděpodobně odrážející posun srdce vzpřímeně a dolů). přetažení a zploštění bránice). Důkazy o skutečné rakovině prostaty jsou:

(1) výrazná odchylka elektrické osy srdce doprava (posun do kladné oblasti > +110°);
(2) hluboké S vlny v bočních hrudních svodech;
(3) typ SiQ3T3, s vlnou S ve svodu I (jako součást komplexu RS nebo rS), abnormální ve svodu III a invertovanou vlnou T v dolních svodech.

EKG známky RPG mají omezenou hodnotu při hodnocení závažnosti plicní hypertenze nebo plicního onemocnění.
Změny QRS se vyskytují zřídka, dokud nedojde k významnému útlumu respiračních funkcí, mezi nejranější patří posun elektrické osy srdce doprava se slabou korelací s respirační funkcí nebo hemodynamikou. Poruchy PP typu S1S2S3 nebo obojí jsou spojeny se sníženým přežitím.

EKG pro plicní embolii

Akutní přetížení RV tlak, jako např. při plicní embolii, může způsobit charakteristické změny na EKG. Mohou to být následující: (1) typ QR nebo qR ve svodech RV; (2) typ S1Q3T3 s vlnou S ve svodu I a vznikající nebo zvětšenou vlnou Q ve svodu III a někdy aVF s inverzí vlny T ve stejných svodech; (3) odchylka segmentu ST a inverze vlny T ve svodech V1 až V3; (4) neúplný nebo úplný blok pravého raménka (RBB). Obvykle jsou přítomny sinusové tachykardie a mohou být také přítomny arytmie, jako je FS.

Výskyt známek EKG přetížení RV u pacientů s plicní embolií odpovídá obstrukci plicní tepny > 50 % a signifikantní PH. I při rozsáhlé obstrukci LL je však EKG nespolehlivá metoda. Klasický typ S1Q3T3 se vyskytuje pouze v 10 % případů akutní plicní embolie. Specifičnost tohoto ukazatele je nízká, protože může se vyskytnout akutně a s jinou genezí PH. Nedávná studie EKG u pacientů se sekundární dilatací pravé komory po akutní plicní embolii zjistila jeho pozitivní prediktivní hodnotu 23–69 %.

Srdeční selhání je patologický stav, při kterém činnost kardiovaskulárního systému neuspokojuje kyslíkové potřeby organismu, nejprve při fyzické aktivitě a poté v klidu. Projevuje se v důsledku ischemické choroby srdeční, srdečních vad, arteriální hypertenze, plicních onemocnění, myokarditidy, revmatismu. Srdeční selhání je v naprosté většině případů přirozeným důsledkem mnoha onemocnění srdce a cév.

V současné době je jednou z hlavních příčin morbidity a úmrtnosti na celém světě vedle onemocnění kardiovaskulárního systému chronická obstrukční plicní nemoc. Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikuje CHOPN jako onemocnění s vysokou společenskou zátěží, neboť je rozšířena jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích. Plicní hypertenze (PH) a její přímý důsledek – chronické cor pulmonale – jsou nejčastější a prognosticky nepříznivé komplikace CHOPN. Kritériem pro přítomnost PH u chronických plicních onemocnění je zvýšení průměrného tlaku v plicnici (Ppa) za klidových podmínek nad 20 mm Hg. Umění. (běžně je tento indikátor v rozmezí 9–16 mm Hg. Art.). Kromě PH je velmi oblíbený pojem cor pulmonale – plicní srdce. Expertní výbor WHO navrhl následující definici: „cor pulmonale je hypertrofie pravé komory způsobená nemocemi, které narušují funkci a strukturu plic...“.

Elektrokardiografické (EKG) známky PH u CHOPN nejsou obvykle tak výrazné jako u jiných forem PH, což je spojeno s relativně nízkým zvýšením Ppa a vlivem plicní hyperinflace na polohové změny srdce. Mezi hlavní EKG kritéria pro PH patří: 1) rotace elektrické osy srdce o více než 110° (při absenci blokády pravého raménka); 2) R

1) nízké napětí QRS. Některé z těchto příznaků mohou mít důležitou prognostickou hodnotu. Ve studii R. Incalzi et al., která sledovala 263 pacientů s CHOPN po dobu 13 let, se ukázalo, že známky EKG jako přetížení pravé síně a znak S1S2S3 jsou silnými prediktory mortality pacientů (poměr rizika – RR – 1,58; 95% CI: 1,15–2,18 a RR 1,81; 95% CI: 1,22–2,69, v tomto pořadí).

Cílem práce je studovat rysy elektrokardiografických změn u pacientů s chronickým srdečním selháním se systolickou dysfunkcí levé komory na pozadí chronické obstrukční plicní nemoci.

Sledováno bylo 156 osob ve věku od 40 do 80 let (průměr 55,6 ± 12,4), z toho 45 (28,8 %) žen a 111 (71,2 %) mužů. V době vyšetření kouřilo 114 (73 %) osob, z toho 23 (14,7 %) žen s kuřáckou historií 7 až 50 let (index kuřáka > 10 bal./rok), 31 (19,9 %) pacientů pro předchozí 2 – 3 roky se zlozvyku vzdalo, 11 (7 %) pacientů nikdy nekouřilo. Všichni pacienti byli rozděleni do tří skupin podle základního onemocnění, srovnatelných podle pohlaví, věku a komorbidity.

První skupina (n = 50) zahrnovala pacienty s CHOPN stadia III (skupina C) (FEV1 od 30 % do 50 %), druhá skupina (n = 52) zahrnovala pacienty s chronickým srdečním selháním se systolickou dysfunkcí levé komory, třetí skupina ( n = 54) – pacienti s kombinovanou patologií III. stadia CHOPN (skupina C) a CHF se systolickou dysfunkcí levé komory.

Po přijetí do nemocnice všichni pacienti podstoupili fyzikální vyšetření, laboratorní testy, elektrokardiografii a echokardiografii (EchoCG), spirografii a počítačovou tomografii hrudníku. Vyšetření bylo provedeno u hemodynamicky kompenzovaných pacientů. Léčba hlavních a doprovodných onemocnění byla prováděna v souladu s aktuálními doporučeními Ministerstva zdravotnictví Ruské federace.

Ze 104 pacientů s CHOPN bylo 55 (52,9 %) pacientů v nemocnici pro zhoršení stavu na pozadí neinfekční exacerbace (zvýšená dušnost), 31 (29,8 %) pacientů mělo bakteriální exacerbaci. (zvýšený výtok sputa, zvýšená hnisavost), a proto pacienti dostávali doplňkovou antibakteriální léčbu makrolidy (klaritromycin 500 mg 2x denně). Zbývajících 18 (17,3 %) osob bylo hospitalizováno pro exacerbaci kardiovaskulárního onemocnění.

Chronické srdeční selhání u 106 sledovaných pacientů bylo způsobeno těmito patologickými stavy: 4 (3,8 %) pacienti trpěli chronickým revmatickým onemocněním srdce, dilatační kardiomyopatie byla zjištěna u 8 (7,5 %) osob. Zbývajících 94 (88,6 %) subjektů mělo ischemickou chorobu srdeční: námahovou anginu pectoris II. k. 10 (9,4 %), III f. k. 27 (25,5 %), IV f. u 9 (8,5 %) osob; difuzní kardioskleróza u 43 (40,5 %), poinfarktová kardioskleróza u 42 (39,6 %), ateroskleróza koronárních tepen a aorty u 70 (66 %), fibrilace síní u 40 (37,7 %) pacientů. Hypertenzí trpělo 49 (46,2 %), z toho 2 (4,08 %) mělo stadium I, 27 (55,1 %) mělo stadium II a 20 (40,8 %) pacientů mělo stadium III. Symptomatická arteriální hypertenze byla zjištěna u 45 (42,5 %) osob. CHF stadium II A u 85 (80,2 %), II B u 18 (17 %) a III u 3 (2,8 %) pacientů. Hydroperikard byl diagnostikován u 13 (12,3 %) osob a hydrothorax u 3 (2,9 %). Všichni pacienti měli chronické srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory. Dva (3,7 %) pacienti měli v anamnéze bypass koronární tepny.

Změny EKG jsou uvedeny v tabulce 1.

stůl 1

EKG se mění v závislosti na pozorované skupině

Změny EKG	Skupina 1 (n = 50)	Skupina 2 (n = 52)	Skupina 3 (n = 54)
Sinusový rytmus
Fibrilace síní
Flutter síní
Ventrikulární extrasystol (bigeminie)
Ventrikulární extrasystol (trigemie)
Supraventrikulární extrasystoly
PNPG blokáda
Neúplná blokáda PNPG
Blokáda LBP
Neúplná blokáda LBP
Předozadní hemiblok
Známky hypertrofie pankreatu
Známky hypertrofie LK
Sinusová bradykardie
Sinusová tachykardie
Ektopický rytmus

Z tabulky vyplývá, že 50 (100 %) pacientů s CHOPN (skupina 1) mělo sinusový rytmus, zatímco u pacientů s CHF (skupina 2) 34 (65,4 %) mělo sinusový rytmus a u pacientů s kombinovanou patologií (skupina 3) - u 34 (63 %) osob, z toho fibrilace síní ve druhé skupině u 32,7 %, u třetí u 32,5 % osob a flutter síní ve druhé skupině u 1,9 % a u třetí u 5,55 % pacientů.

Ventrikulární extrasystola byla pozorována u pacientů všech skupin. U pacientů skupiny 1 se tak vyskytla v 6 % případů, u pacientů skupiny 2 – ve 13,5 % a ve skupině 3 – u 14,8 % pacientů. Zároveň nebyly u pacientů první skupiny zaznamenány supraventrikulární extrasystoly, zatímco u pacientů skupiny 2 a 3 se vyskytly u 4 (5,8 %) a 6 (11,1 %) osob.

Pacienti všech skupin měli poruchy vedení ve formě blokády pravého a levého raménka (RBBB a LBBB). Byly rozděleny do skupin následovně: blokáda pravé nohy (úplná a neúplná) v první skupině pacientů byla pozorována u 16 (32 %) pacientů, ve druhé skupině - u 7 (13,4 %) pacientů, ve třetí skupina - u 18 (33,3 %) pacientů. Blokáda levého raménka (kompletní a neúplná) se vyskytla u 3 (6 %) pacientů v první skupině, u 7 (13,4 %) pacientů ve druhé skupině a u 7 (12,96 %) pacientů ve třetí skupině. Tyto ukazatele odpovídají literárním údajům, že u pacientů s patologií dýchacího systému jsou častěji postiženy pravé části srdce a v případě kombinované patologie (například CHOPN a CHF) frekvence poškození převodního systému obou komor se zvyšuje.

Známky hypertrofie pravé komory se u pacientů skupiny 1 vyskytly v 8 % případů (obrázek 1), zatímco u pacientů ze skupiny 2 a 3 byly zaznamenány v 9,6 % a 14,8 % případů. Hypertrofie levé komory byla přítomna u 7 (14 %) pacientů z první skupiny, 24 (46,2 %) pacientů z druhé skupiny a 28 (51,9 %) pacientů ze třetí skupiny.

Podle echokardiografie byla průměrná ejekční frakce 38,4 ± 2,8 % (od 25 % do 45 %). Je pozoruhodné, že u pacientů s EF menší než 30 % byl flutter síní zaznamenán u 1 (1,85 %) pacienta, fibrilace síní - 4 (7,4 %), LBP blok - 1 (1,85 %), anterosuperiorní hemiblok - 1 (1,85 %) ). Všichni pacienti měli dilataci levého srdce, stejně jako hypo- nebo dyskinezi interventrikulárního septa.

Závěr: U pacientů s CHOPN a konkomitantní ICHS se systolickou dysfunkcí levé komory se zvyšuje frekvence poškození obou komor, častěji se objevují známky hypertrofie pravé a levé komory a procento blokád a fibrilace síní a flutter, zvyšuje.

Kombinace CHOPN a onemocnění koronárních tepen u pacienta tedy zvyšuje pravděpodobnost rozvoje poruch srdečního rytmu, včetně prognosticky nepříznivých forem. Proto je pro tuto kategorii pacientů zvláště nezbytná terapie zaměřená na prevenci arytmické smrti.

Bibliografie

1. Avdějev S.N. Léčba pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí s akutním respiračním selháním. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respirační medicína. Řízení. Ve 2 svazcích / ed. A. G. Chuchalalina. – 2007. – T. 1. – S. 620–624.

3. Albert P., Calverley PMA. Medikamentózní terapie (včetně kyslíku). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4. Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Zpráva z workshopu, globální strategie pro diagnostiku, management a prevenci CHOPN. Aktualizace 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. a kol. Hypoxémie zvyšuje oxidační stres periferních svalů u chronické obstrukční plicní nemoci. Thorax 2005; 60:834–841.

6. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obstrukční plicní nemoc: léčba ventilačního selhání u CHOPN. Thorax 2003; 58:537–542.

7. Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatátorů a hyperoxie na námahovou dyspnoe u normoxické CHOPN. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obstrukční plicní nemoc: léčba ventilačního selhání u CHOPN. Thorax 2003; 58:537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatátorů a hyperoxie na námahovou dyspnoe u normoxické CHOPN. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respirační choroby u seniorů/ R. Antonelli Incalzi.- 372 s.

11. Simonds AK. Péče o konečné stadium plicního onemocnění. Dýchat 2006; 4: 315–320.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je patologický stav charakterizovaný částečně blokovaným prouděním vzduchu do dýchacího traktu. Nemoc vyvolává vývoj nevratných procesů, které vážně ohrožují lidský život.

Příčiny

Hlavní faktory, které zvyšují riziko onemocnění, jsou:

kouření. Podle statistik je asi devadesát procent všech případů onemocnění způsobeno kouřením.
Škodlivá výroba, kde je vysoký obsah prachu ve vzduchu.
Vlhké, chladné klima.
Plicní onemocnění.
Vrozené patologie.
Vleklá akutní bronchitida.

Příznaky

CHOPN se nejčastěji vyskytuje u lidí středního věku. Úplně prvními příznaky CHOPN jsou kašel a dušnost, často doprovázené pískáním, sípáním a tvorbou sputa.

Vyznačují se tedy následující příznaky:

V počátečních stádiích se objevuje kašel. U této kategorie lidí začínají s nástupem chladných období neustálá plicní onemocnění, která nejsou spojena ani lékařem, ani samotným pacientem. Tento příznak může být trvalý, nepřestává, nebo se může čas od času projevit, častěji ve dne.

Při rozhovoru s pacientem je důležité udělat si malý průzkum: všimněte si, jak často záchvaty začínají a jak jsou silné.

Ranní produkce sputa. Obvykle se vylučuje málo (až padesát mililitrů za jeden den), zpravidla má hlenovou konzistenci. Pokud se množství výtoku zvýší, stanou se purulentními, pak s největší pravděpodobností dojde k exacerbaci onemocnění v těle.
Pokud se obraz změní a ve sputu se objeví krev, pak je s největší pravděpodobností příčinou toho, co se děje, jiná nemoc (tuberkulóza, rakovina atd.). A pokud pacient stále trpí chronickou obstrukční plicní nemocí, pak jsou pruhy krve s největší pravděpodobností důsledkem neustálého silného kašle.
Při rozhovoru s pacientem je důležité provést malou studii: identifikovat objem výtoku, určit jeho typ.
Hlavním příznakem CHOPN je dušnost, která je hlavním motivačním faktorem pro kontaktování specialisty. Často je onemocnění diagnostikováno po zjištění dušnosti.

Rysy dušnosti u CHOPN jsou:

progresivní povaha na konstantní bázi;
objevuje se každý den;
sílí s rostoucí fyzickou námahou;
se stává silnější s nově se objevujícími plicními chorobami.

Příklad formulace diagnózy sestavené samotným pacientem: „obtížné dýchání“, „dýchání vyžaduje úsilí“ atd.

Při rozhovoru s pacientem je důležité provést malou studii: změřte, jak závažná je dušnost, jak moc závisí na vynaložené fyzické námaze. Speciálně na to existují váhy, které pomáhají při měření (CAT, BORG a další).

Bolest hlavy ráno.
Touha spát přes den, ale neschopnost usnout v noci.
Znatelný úbytek tělesné hmotnosti.

Diagnostika

Diagnostika CHOPN zahrnuje různé postupy.

Externí vyšetření pacienta

Nejprve se posuzuje vzhled pacienta, jak se chová, jak dýchá při mluvení a pohybu. Pokud se pacient chová extrémně nepřirozeně (vytažené rty, napjaté tělo), znamená to, že má těžkou formu onemocnění.
Poté se vyhodnotí barva kůže. Pokud je odstín šedý, má pacient s největší pravděpodobností hypoxémii, a pokud zmodrá, má pacient s největší pravděpodobností srdeční selhání.
Poklepávání prsou. Projevem hromadění přebytečného vzduchu v hrudníku je charakteristický, nestandardní zvuk a je také pozorován pokles v dolní části dýchacích orgánů.
Poté - posouzení stavu prsou.

Pro těžkou CHOPN:

hrudník je deformován a získává „sudovitý“ tvar;
když pacient dýchá, hrudník se pohybuje málo;
do dýchacího procesu se zapojují pomocné svaly a břišní svaly;
ve spodních partiích je hrudník znatelně rozšířen.

Přístrojové vyšetření

Vyšetření funkce dýchání (funkce vnějšího dýchání). Je to jeden z nejdůležitějších a základních způsobů, jak odlišit CHOPN od jiných onemocnění. U CHOPN se stanovení vzduchové limitace u pacientů s těžkým chronickým kašlem provádí především touto metodou.

Hlavní poruchy, které se vyskytují u CHOPN:

obtížný průchod v průduškách;
změněný stav plicních parametrů: objem, elastické vlastnosti, difúzní schopnost;
snížená intenzita fungování.

2. Spirometrie. Pomocí tohoto diagnostického opatření se vyšetřuje bronchiální obstrukce. Během studie se hodnotí rychlý a silný výdech za 1 sekundu a kapacita během tohoto výdechu. Když se proporcionální poměr změní (FEV se stane nižší než vitální kapacita) o více než sedmdesát procent požadované hodnoty, je CHOPN diagnostikována.

Obstrukce se však stává chronickou, pokud navzdory všemu předepsanému lékařem a léčbě, kterou provádí, jsou výše uvedené ukazatele zaznamenány alespoň třikrát ročně.

3. Test hodnocení CHOPN - bronchodilatace. Spočívá v předběžné inhalaci speciálních léků pacienty a následném vyhodnocení výsledků. Obvykle se podává ve spojení s agonisty b2, které působí krátce, takže výsledky lze vidět již za třicet minut. Dále se používají M-anticholinergika (výsledky po 45 minutách), kombinace léků ovlivňujících průdušky.

Aby se předešlo možným negativním následkům a komplikacím, bylo by nejlepší léčbu na nějakou dobu přerušit.

Pokud je tedy zjištěn nárůst ukazatele „odhadovaného usilovného výdechu za sekundu“ o více než patnáct procent a dvě stě mililitrů, umístí se pozitivní marker a má se za to, že CHOPN lze zvrátit.

4. Špičková průtokoměrnost. Při diferenciální diagnostice CHOPN se tato metoda obvykle používá. Zde se určuje objem co nejrychlejšího výdechu, což usnadňuje pochopení stupně průchodnosti průdušek. Je však třeba poznamenat, že tato metoda je nízkocitlivá, protože získané hodnoty nemusí překročit normální rozmezí pro CHOPN. Špičková flowmetrie se proto používá pouze jako způsob stanovení rizika onemocnění.

5. Radiografie. Úplně první rentgenové vyšetření vnitřních orgánů se provádí k vyloučení jiných onemocnění, jako je rakovina plic/tuberkulóza, protože tato onemocnění mají příznaky podobné CHOPN.

Při použití této metody nebude možné odhalit CHOPN v časném stadiu. Radiografie se však používá k vyloučení rozvoje komplikací při exacerbacích CHOPN.

Toto opatření pomáhá najít emfyzém:

Na vzpřímeném rentgenovém snímku je pozorována plochá bránice a úzký stín srdce;
Boční pohled ukazuje, že kontura bránice je zesílená a retrosternální prostor je zvětšen.

Přítomnost emfyzému může být indikována bulózní povahou orgánů na rentgenovém snímku, kdy jsou patrné průhledné skvrny s tenkým okrajem (jeden cm nebo více).

6. Počítačová tomografie (CT). Tento postup je nutný, když se viditelné projevy CHOPN neshodují se získanými spirometrickými ukazateli; objasnit změny zaznamenané na rentgenovém snímku; abyste přesně pochopili, jak s pacientem zacházet.

CT má oproti rentgenovému záření některé výhody: je například citlivější, což umožňuje diagnostikovat emfyzém s větší přesností. Také pomocí CT je v počáteční fázi možné stanovit specifickou anatomii centroacinárního/panacinárního/paraseptálního emfyzému.

Stojí za zmínku, že obvyklý CT postup zaznamenává stav těla na vrcholu inspirace, protože nadměrná vzdušnost některých prostorů epitelu dýchacích orgánů se stává méně nápadnou, a proto by pro přesnější kliniku CHOPN mělo CT být doplněno exspiračním tomogramem.

7. Echokardiografie. Slouží k identifikaci a hodnocení plicní hypertenze a určení stupně jejího rozvoje.

8. Elektrokardiogram. Používá se k identifikaci příznaků nárůstu hmoty pravých srdečních částí na pozadí progrese LS (pulmonálního srdce), což je komplikace.

9. Bronchoskopie. Používá se v diagnostice k určení onemocnění (má pacient rakovinu, tuberkulózu nebo CHOPN?). Procedura spočívá v prohlídce bronchiální sliznice a posouzení stupně změn, ke kterým došlo, poté je odebrán obsah bronchů k provedení různých testů (mikro-, myko-, cytologických). V případě potřeby se provádí biopsie sliznice, aby se přesně určilo složení buněk a mikrobů, aby se upřesnil typ zánětlivého procesu.

Video

Video – COPD (možná smrtelná)

Laboratorní výzkum

Test krevních plynů. Provádí se při pozorované zvýšené frekvenci dušnosti, přičemž hodnocení frekvence usilovného výdechu je nižší než padesát procent, dále u pacientů s příznaky DN (respirační selhání) a HF (srdeční selhání, konkrétněji pravá strana srdce).
Obecný rozbor krve. Po testování během exacerbací, neutrofilní leukocytózy, posunu tyčinek a jader jsou pozorovány zvýšené hodnoty ESR; při nezměněné CHOPN zůstávají leukocyty ve stejném stavu (ačkoli jsou možné mírné změny); když dojde k hypoxémii, počet červených krvinek se zvýší, Hb je vysoký, ESR je nízký a krev se stává viskózní.
Imunogram. Ukazuje projevy deficitu imunitního systému na pozadí rychle progredující CHOPN.
Analýza sputa. Provádí se k určení zánětu, jak je závažný, k nalezení nestandardních buněk (např. u starších lidí je větší pravděpodobnost vzniku rakoviny). Stává se, že pacient neprodukuje sputum, pak se indukované sekrety shromažďují po inhalaci speciálního roztoku. Poté jsou nátěry studovány podle jejich barvy, na základě kterých jsou vyvozovány závěry.
Kulturní studium sekretů. Provádí se za účelem identifikace a přesného zjištění, které mikroorganismy se v ní nacházejí, a také k výběru nejvhodnější metody léčby, zejména proto, že jsou v současné fázi dostupné v dostatečném množství.

Léčba

Chronickou obstrukční plicní nemoc bohužel nelze zcela vyléčit. Specialisté, na které se pacienti obracejí, však dokážou předepsat dobře navrženou terapii, která dokáže snížit počet exacerbačních záchvatů a tím prodloužit lidský život.

Při sestavování léčebného režimu samozřejmě hraje důležitou roli, jak a proč onemocnění vzniklo, tedy jaký je hlavní důvod jeho vzniku.

Lékař tedy poskytuje základní principy léčby:

Terapie tohoto onemocnění vyžaduje léčbu léky a léky. Účelem mnoha léků je zvětšit oblast průduškového lumenu.
Aby se sputum stalo tekutějším a pak se odstranilo z lidského těla, používají se mukolytika.
Glukokortikoidy jsou určeny ke zmírnění zánětu. Nedoporučuje se je však užívat dlouhodobě, mohou se objevit znatelné negativní účinky.
Když dojde k exacerbaci onemocnění, tělo vyšle signál o přítomnosti infekce. Poté lékař předepíše antibiotika a antibakteriální léky. Dávkování se vypočítává individuálně pro každého pacienta.
Za přítomnosti srdečního selhání je obvykle předepsána kyslíková terapie a v případě exacerbace je pacient odeslán do sanatoria.

Prevence

Dodržením určitých opatření a péčí o své zdraví a budoucnost se člověk může vyhnout rozvoji CHOPN.

Chcete-li to provést, stačí dodržovat několik doporučení:

Nejlepší je každoroční očkování proti chřipce, protože chřipka a zápal plic jsou nejčastějšími příčinami CHOPN u lidí.
Každých pět let je nutné dostat protipneumokokové vakcíny, což zase dá tělu příležitost získat ochranu před rozvojem zápalu plic. Je však na místě připomenout, že o očkování může rozhodnout pouze ošetřující lékař, a to až na základě vyšetření.
Přestat kouřit výrazně sníží vaši šanci na rozvoj CHOPN.

Stojí za zmínku, že se mohou vyvinout různé komplikace, ale to, co mají všechny společné, je v důsledku toho postižení. Proto je důležité zavádět výše uvedená opatření včas a v případě nemoci být pod neustálým dohledem ošetřujícího lékaře, podstupovat pravidelné prohlídky, při kterých se zjišťují ukazatele zevní respirační funkce, CAT ukazatele, potřeba oxygenoterapie, bude sledována schopnost pacienta udržovat dostatečnou úroveň fyzické aktivity.denní aktivita.