Etmoiditida: znaky průběhu, klinické příznaky, diagnostika a léčba. Akutní etmoiditida (zánět ethmoidního sinu)

Etmoidní sinusitida neboli akutní etmoiditida je onemocnění charakterizované zánětem slizniční epitel, který se nachází v buňkách etmoidní kosti. Jen málo lidí zná význam tohoto termínu (nejčastěji slyší sinusitidu nebo sinusitidu), ale samotná patologie je velmi častá. Z tohoto důvodu potřebujete vědět, co je etmoiditida, její příznaky a léčba. Patologie je poměrně nebezpečná, protože zdroj zánětu se nachází v blízkosti mozku a větví trojklaného nervu, který je zodpovědný za inervaci obličeje. Etmoidální sinusitida se vyskytuje u dospělých i dětí.

Patogeny

Hlavními původci sinusitidy jsou stejné viry, které vyvolávají výskyt rinoviru nebo adenovirové infekce. Příčinou onemocnění mohou být bakterie - a streptokoky, stejně jako patogenní houby. V medicíně se vyskytly případy, kdy se sinusitida rozvine kvůli takzvané smíšené infekci. Ve studovaném materiálu je detekováno několik patogenů.

Etmoidní sinusitida v ve vzácných případech vyvíjí především. Zpravidla se u dětí předškolního a školního věku a u dospělých objevuje jako komplikace z jiných infekčních onemocnění:,. Infekce vstupuje do etmoidního sinu dvěma způsoby: hematogenní (nejčastěji) a kontaktní. Sinusroetmoiditida může postihnout i novorozené děti. Důvod je pupeční, intrauterinní a kožní.

Důvody pro rozvoj onemocnění

Patologický proces nejčastěji začíná kvůli infekčnímu onemocnění, které postihuje lidské tělo a oslabuje jeho imunitu. V důsledku toho se na nosní sliznici začnou aktivně vyvíjet viry a bakterie. Mezi hlavní důvody rozvoje sinusitidy patří:

• anomálie nosohltanu (vrozené a získané po celý život);
• časté nachlazení, rýma;
• virové infekce;
• plísňová, bakteriální, virová sinusitida;
• chronická onemocnění související s nosní dutinou (zejména);
• poranění obličeje;
• oslabená imunita.

První známky etmoidální sinusitidy u dospělých a dětí se objevují na pozadí oslabené imunity a zánětu paranazálních dutin. Starší lidé toto onemocnění prožívají snadněji. U dětí se sliznice buněk zanítí mnohem častěji a onemocnění je těžké, s vysoká teplota těla. Patologický proces se může rozšířit do dalších paranazálních dutin. V takových případech je obvyklé mluvit o vývoji sinusitidy a frontoetmoiditidy.

Druhy

Podle povahy průběhu se rozlišují dvě formy etmoidní sinusitidy:

• akutní;
• chronický.

Podle lokalizace zánětlivého procesu se rozlišují:

• bilaterální – postiženy jsou buňky na obou stranách etmoidální kosti;
• pravostranné - zanícené jsou pouze buňky vpravo;
• levostranné - zanícené jsou pouze buňky na levé straně.

Nemoc je také klasifikována podle charakteristik jejího průběhu. Existují tři formy:

1. Katarální etmoiditida. Příčinou jsou viry. Tato forma se vyznačuje hojným slzením. Pacient pociťuje první známky intoxikace - bolest hlavy, závratě, slabost v celém těle, nevolnost. Oční bělmo je červené. V některých případech mohou být prasklé kapiláry ve vnitřním koutku oka. Hřbet nosu je oteklý. Otoky se šíří až do očních koutků. U této formy zcela chybí čich.
2. Polypózní etmoiditida. Tato forma onemocnění je chronická. Vyskytuje se v důsledku prodloužené rýmy. Otok sliznice dlouho neustupuje a často postihuje etmoidní kost. Polypy postupně rostou uvnitř buněk a zcela blokují mezery. Z tohoto důvodu bude sliznice neustále oteklá. Pacienti mohou zaznamenat remise. V této době příznaky onemocnění téměř úplně zmizí. Člověk může volně dýchat nosem. Na pozadí ARVI dochází k exacerbaci.
3. Hnisavá etmoiditida. Nejsložitější a nejnebezpečnější forma onemocnění. Příznaky jsou výrazné, tělesná teplota stoupá na vysoká čísla - 39–40 stupňů. Vyvstává silná bolest PROTI čelní laloky a hřbet nosu, zuby, oči. Dochází k hojnému slzení. Stav se zhoršuje známkami celkové intoxikace těla.

Akutní příznaky

Akutní etmoiditida se vyvíjí na pozadí infekčních onemocnění. Člověk cítí tíhu u kořene nosu a nosní průchody jsou ucpané. Hlen se uvolňuje spolu se žlutozeleným hnisem. Často je celý tento proces doprovázen velmi silnou bolestí hlavy.

Tato forma se vyznačuje:

• zvýšení teploty na vysoké úrovně;
• celkový stav se zhoršuje;
• pacient se cítí slabý a unavený;
• bolest v kořeni nosu, která se rozšiřuje až do očních důlků;
• kůže vnitřku očnice je často ztluštělá a velmi citlivá na dotek;
• pulzující bolest na kořeni nosu a na čele (zhoršuje se v noci);
• rychlá únavnost;
• fotofobie.

U starších lidí a malých dětí může patologický proces zničit kostní stěny buněk a zánět se postupně rozšíří do měkkých tkání vnitřního rohu očnice. Pokud se akutní etmoiditida neléčí, proces začne ovlivňovat okolní tkáně a vytvoří se mnohočetné léze. V důsledku toho se objeví intrakraniální a orbitální komplikace a osteomyelitida horní čelisti.

Příznaky chronické formy

Pokud nebylo onemocnění dříve diagnostikováno a správně léčeno, pak se u pacienta rozvine chronická etmoiditida. Často je tento patologický proces komplikací zánětu maxilárního sinu (maxilární etmoiditida), popř. chronická rýma. První známky tohoto onemocnění se objevují u člověka dva měsíce po prodělané akutní etmoiditidě.

Při exacerbaci chronické etmoiditidy jsou pozorovány následující příznaky:

• horní víčko je velmi oteklé;
• vycházející z nosu hnisavý výtok;
• Silná bolest hlavy;
• v oblasti hřbetu nosu pacient zaznamenává těžkost, která se zesílí, když nakloní hlavu;
• hnis a hlen stékají nosohltanem. Ráno se hromadí mnoho výtoku a pacient je s velkými obtížemi vykašlává;
• Při pohybu očima pacient pociťuje silnou bolest.

Tato forma onemocnění je nebezpečná, protože sliznice střední skořepy nosu začíná velmi rychle růst a brzy se uzavírá s nosní přepážkou. Degenerativní změny vede k tvorbě polypů. Pokud otok neustoupí, dojde k polypóze. Mnohočetné polypy vyplní celou nosní dutinu a začnou vystupovat. Nosní přepážka bude deformována.

Komplikace

Pokud se akutní nebo chronická etmoiditida neléčí, mohou se hnisavé masy rozšířit do blízkých orgánů. Rozvíjejí se komplikace, které jsou nebezpečné nejen pro zdraví, ale i pro lidský život. Nejčastější problémy, které se objevují, jsou:

• oční komplikace – orbitální flegmóna, retrobulbární absces, empyém;
• mřížový labyrint je zničen;
• zánětlivý proces se šíří do intrakraniálních oblastí. Toto je nejnebezpečnější stav, protože se může vyvinout mozkový absces, difúzní arachnoiditida nebo arachnoiditida.

Navíc je téměř nemožné odhalit chronickou etmoiditidu sami. Proto nemůžete váhat! Při prvních příznacích onemocnění byste měli okamžitě navštívit kvalifikovaného odborníka. „Vyléčený“ nebo ne zcela vyléčený zánětlivý proces může vést k nevratným následkům.

Diagnostika

Většina informativní metoda Počítačová tomografie se používá k posouzení stavu sinusů etmoidních kostí v případě maxilární etmoiditidy. Magnetická rezonance se také často používá v lékařských zařízeních. Tato metoda má své výhody – vysoké rozlišení a informační obsah. Může být použit k diagnostice sinusitidy způsobené houbami. MRI je metodou volby pro diagnostiku onemocnění u dětí, protože nevyužívá ionizující radiové záření.

K diagnostice etmoidní sinusitidy u dospělých použijte Rentgenové studie. Obrázek ukáže ztmavnutí buněk etmoidní kosti.

Instrumentální vyšetřovací metody:

1. Endoskopické vyšetření. Provádí se pomocí sondy s optickým systémem.
2. Rhinoskopie. Nosní dutina se vyšetřuje pomocí zrcátka a nazofaryngeálního zrcátka.

Léčba akutní etmoidní sinusitidy

Akutní etmoiditida musí být léčena léky. Terapeutická opatření budou zaměřena především na snížení otoku sliznice buněk etmoidní kosti.

Nejúčinnější léčebnou metodou je sinusový katétr YAMIK. Pomocí takového katétru specialisté odstraňují hnis z postižených buněk a vstřikují do nich léčivé látky, které potlačují aktivitu bakterií a virů, čímž eliminují zánět.

Bakteriální infekce se nejlépe léčí antibiotiky široký rozsah akce – Amoxicilin, Tsipromed, Augmentin, Sumamed, Klacid. Je také indikováno užívání protizánětlivých léků, jako je Ebastin a Chloropyramine. Nosní kongesce se uvolňuje pomocí vazokonstriktorů. Nejúčinnější jsou Naphazolin a Dimetindene.

Léčba chronické etmoidální sinusitidy

Chronická etmoiditida se léčí obtížněji. Příznaky jsou eliminovány léčbou komplexními léky - Polydex, Bioparox, Isofra. Tyto přípravky obsahují několik účinných látek najednou - antibiotikum, anestetikum, vazokonstriktor.

Fyzioterapeutické postupy mají také velmi dobrý účinek:

• hydrokortizonová fonoforéza;
• elektroforéza s roztoky difenhydraminu a chloridu vápenatého;
• UHF na sinusech etmoidní kosti;
• Nosní dutina je ošetřena heliem-neonovým laserem.

Chirurgická operace

Chirurgická intervence u tohoto onemocnění je indikována pouze v případě komplikací způsobených rychlým šířením zánětlivého procesu do kostní tkáně a periostu. Buňky etmoidní kosti jsou otevřeny z vnějšího přístupu. Operace se provádí v narkóze.

První věc, kterou chirurg potřebuje, je poskytnout plný přístup k etmoidní kosti. K tomu rozšiřuje nosní průchod. Poté se buňky otevřou. Během operace jsou odstraněny všechny postižené oblasti.

Tradiční metody léčby

V žádném případě by se etmoidální sinusitida neměla léčit výhradně lidovými léky! Mohou sloužit jako adjuvantní terapie. Hlavní léčbou jsou antibiotika, vazokonstriktory a protizánětlivé léky. Kromě toho si můžete vypláchnout dutiny odvarem šalvěje, heřmánku nebo silného černého čaje. Dutiny si také můžete vypláchnout nahřátým roztokem divokého rozmarýnu nebo lučního rozmarýnu. Léčba etmoiditidy musí být prováděna pouze pod přísným dohledem ošetřujícího lékaře!

Etmoidální sinusitida u dětí

Toto onemocnění se vyskytuje v izolované formě u dětí. Postiženy jsou dutiny, protože jsou nejrozvinutější od narození. Léčba etmoiditidy u novorozenců, dětí předškolního a školního věku musí být prováděna pouze v nemocničním prostředí!

U dětí jsou všechny příznaky výraznější. Průběh onemocnění komplikuje vysoká teplota – až 40 stupňů. Intoxikační jevy – zvracení a nevolnost – postupně narůstají.

Oko umístěné na straně zánětu se úplně uzavře a oční bulva se pohybuje dolů a mírně do strany. Pokud neposkytnete pacientovi kvalifikovanou pomoc, mohou se třetí den objevit komplikace kvůli průniku hnisu. Pokud dítě nedostane adekvátní léčbu, pak se pátý den rozvinou orbitální a intrakraniální komplikace a sepse.

Léčba etmoiditidy u dětí se provádí pouze v nemocnici. Nejprve je nutné provést aktivní antibakteriální terapii. Léky se podávají intravenózně. Odstranění hnisu z dutin lze provést pomocí elektrického odsávání. Také předepsané vazokonstriktory. Je důležité snížit teplotu včas. Za tímto účelem je dítěti předepsán Ibuprofen nebo Paracetamol.

Ve fázi zotavení je předepsána fyzioterapie - ultrazvuk, UHF, mikrovlnná trouba, helium-neonový laser, magnet. Děti jsou na klinice sledovány až do úplného uzdravení.

Prevence

Vzhledem k tomu, že etmoidální sinusitida je způsobena různými mikroorganismy, neexistují žádná specifická opatření, která by jí zabránila. Aby se tomu zabránilo patologický proces, je nutné předcházet rozvoji nemocí, které mohou jeho vznik způsobit. Kromě toho se během chladné sezóny doporučuje užívat vitamínové komplexy k posílení imunitního systému.

Aby se zabránilo rozvoji onemocnění u dětí, je třeba je posílit imunitní systém od narození. Pro tento účel můžete použít vitamínové přípravky(podle věku), dát plody obohacené vitamínem C, otužovat.

Etmoidní kost je nepárový útvar, který tvoří obličejovou část lebky. Kost má tvar nepravidelné krychle, skládá se z vertikální a horizontální desky a mřížkového labyrintu umístěného po obou stranách vertikální desky. Odděluje nosní dutinu od lebeční dutiny. Etmoidní sinus je pneumatický sinus, uvnitř těchto kostí jsou dutiny, které jsou lemovány slizničním epitelem. Právě v četných buňkách labyrintu dochází při etmoiditidě k zánětu.

Kribriformní deska má obdélníkový tvar, je opatřena otvory, kterými procházejí vlákna čichového nervu a cévy. Vertikální deska je nedílnou součástí nosní přepážky. Stojí za zmínku, že buňky etmoidního labyrintu jsou ve vzájemném těsném kontaktu, takže se infekce rychle šíří. Labyrint je klasifikován jako vedlejší nosní dutiny.

Mřížový labyrint plní následující funkce:

• poskytuje redukci hmoty obličejové lebky;
• působí jako nárazník při nárazech;
• izoluje nervová zakončení čichového nervu.

Vnější strana etmoidních sinusů je pokryta orbitální destičkou. Na vnitřní straně labyrintu jsou lastury, které jsou představovány ohnutými kostěnými pláty a právě mezi nimi prochází horní nosní průchod. Kostní úseky jsou v kontaktu se všemi paranazálními dutinami, s novou dutinou a slznou kostí. Horizontální dlaha zajišťuje kontakt s čelní kostí, kontakt s sfenoidální kost poskytnout obě desky. Právě proto se na pozadí etmoiditidy často objevuje zánět maxilární, sfenoidální nebo čelní dutiny v závislosti na umístění zdroje zánětu v etmoidním sinu.

Etmoidní labyrint je vystlán dosti tenkou sliznicí. Je dost volná a tenká a právě díky tomu se zánět rychle šíří do hlubších vrstev. Dochází k silnému otoku a sliznice se stává podobnou polypózním formacím. Epitel se skládá z pohárkových buněk, které produkují hlen.

Etmoiditida je zánět, který se vyskytuje v etmoidním labyrintu

Zánět v etmoidním labyrintu (hromadění hlenu a hnisu)

Zánět sliznic etmoidální kosti se nazývá etmoiditida. S touto patologií se mohou zanítit všechny kostní buňky nebo některé jejich části. Stojí za zmínku, že se jedná o poměrně časté onemocnění, které se často projevuje u dětí, ale může se objevit i u zralých pacientů. Vyrovnat se se zánětem bez použití antibakteriální látky téměr nemožné.

V zásadě se zánět buněk etmoidního labyrintu, stejně jako mnoho typů sinusitidy, vyskytuje na pozadí ARVI nebo chřipky. Otolaryngologové říkají, že při jakémkoli onemocnění souvisejícím s nachlazením dochází k poškození vedlejších nosních dutin. U 95 % pacientů s diagnózou ARVI umožňuje diagnostický postup CT a MRI detekovat sinusitidu.

Při etmoiditidě má pacient znatelné otoky a otoky očních víček, přičemž oči se nemohou plně otevřít, ve zvláštních případech mohou být zcela zavřené. Existuje nadměrná citlivost na světlo, přirozené i umělé. V pokročilých stádiích jsou na sliznicích oka patrné krvácení. Dochází k chemióze spojivky. Jakýkoli pohyb oční bulvy je velmi bolestivý, proto se pacient snaží mít zavřené oči.

Specifické příznaky se často objevují, když se onemocnění vyskytuje na pozadí existující infekce. Psychologové říkají, že emoční stav pacienta na pozadí této patologie se výrazně zhoršuje a 25% pacientů zažívá depresivní stavy.

Příčiny

Příčinnými činiteli patologie jsou ve většině případů viry, mezi nimiž se zvláště rozlišují bakterie skupiny koků. Nelze vyloučit případy, kdy dojde k poškození buněk současně pod vlivem několika infekčních patogenů.

Etmoiditida se u pacientů vyskytuje poměrně zřídka jako primární onemocnění, ve většině případů se vyvíjí na pozadí jiných infekcí. Často infekce proniká do sinu hematogenní cestou.

Mezi faktory, které poskytují predispozici k výskytu patologie, patří:

• anatomické rysy struktury nosohltanu;
• proliferace adenoidů;
• poranění obličeje;
• alergické léze;
• chronická onemocnění dýchacích cest;
• imunodeficience.

Mikroorganismy, které pronikají sliznicí buněk, se rychle množí a poškozují její buňky. Poté, co proniknou hluboko do tkání, objeví se známky zánětu. Objevuje se otok sliznic, zužují se lumen vylučovacích cest. Takové změny způsobují potíže s odtokem hlenu z labyrintu.

Je třeba si uvědomit, že často vyvolává komplikace ve formě abscesu, píštěle a empyému. Pokud je lékařská péče poskytnuta nesprávně nebo včas, riziko šíření hnisu do tkáně očních důlků a lebeční dutiny se několikrát zvyšuje.

Charakteristické projevy

Projevy akutní etmoiditidy mohou vypadat takto:

• silné bolesti hlavy;
• bolestivé projevy v oblasti vnitřního okraje očnice;
• potíže s dýcháním nosem;
• absolutní absence nebo snížený čich;
• prudké zhoršení stavu pacienta;
• výrazné zvýšení tělesné teploty (38-40 stupňů);
• tok hlenu a hnisu z nosu;
• napětí očního víčka, namodralá kůže očního víčka;
• nehybnost oční bulva;
• u dětí dochází k otoku očnice;
• Gastrointestinální poruchy (nauzea, zvracení).

Pacienti poznamenávají, že bolesti hlavy s nátlakovou povahou s etmoiditidou jsou zvláště závažné při jakýchkoli pohybech hlavy.

Nezapomeňte, že tato patologie je zvláště nebezpečná pro pacienty se sníženou imunitou a pro děti nízký věk. To je způsobeno skutečností, že hnisavý obsah může vyvolat částečnou destrukci kosti v nich a způsobit pronikání hnisu do očnice. Zánět etmoidního labyrintu u novorozenců je extrémně obtížný: teplota prudce stoupá, dítě se stává rozmarným a je možné odmítnutí jídla. Pokud není léčba zahájena včas, objevují se známky neurotoxikózy a dehydratace.

Při etmoiditidě se bolest projevuje spontánně a ostře. Na počáteční fáze je lokalizován v oblasti hřbetu nosu. Bolest hlavy je přítomna po celý den, může to být způsobeno celková intoxikace tělo pacienta a vysoká tělesná teplota. Bolest v oblasti hřbetu nosu se v noci zesiluje. V chronickém průběhu patologie je bolest obvykle méně výrazná, ale může se objevit chronická únava v očích.

Pocit plnosti v nosní dutině je přítomen v akutním i chronickém průběhu onemocnění. Podobný projev dochází v důsledku buněčné struktury kosti a tvorby hnisu v buňkách. Zvyšuje se otok sliznice a tvorba hnisu v důsledku zvýšeného množení patogenních mikroorganismů. V tomto případě nejsou labyrintové buňky naplněny vzduchem, hromadí se v nich hnis.

Nosní dýchání je narušeno kvůli skutečnosti, že otok se šíří na sliznice nosu, které se velmi ztloustnou, což vede ke zúžení nosních průchodů. Z tohoto důvodu vzduch velmi špatně cirkuluje, u malých dětí je dýchání nosem nemožné. Potíže s dýcháním nosem se projevují velmi rychle - během několika hodin od progrese onemocnění.

Výtok z etmoiditidy může být hnisavý, hlenovitý a v případě poškození cév může obsahovat krev. Na začátku patologie jsou zpravidla nevýznamné, ale jak postupují, objem produkce patogenního obsahu se několikrát zvyšuje. Pokud dojde k poškození samotné kosti, výtok získá hnilobný zápach. Objem výboje přímo závisí na tvaru léze.

Charakteristické příznaky chronické patologie

Chronická etmoiditida je způsobena předčasnou a nesprávnou léčbou onemocnění v akutní forma. Riziko jejího vzniku se zvyšuje, pokud má pacient predispozici k onemocnění orgánů ORL a zároveň je snížena jeho ochranná funkce těla. Patologie je charakterizována střídáním období exacerbace a remise.

Stížnosti pacienta s podobnou diagnózou během exacerbace jsou následující:

• v hřbetu nosu se objevuje kompresivní bolest, která se při pohybu hlavy stává silnější;
• z nosní dutiny se uvolňuje hlen nebo hnis;
• existují projevy intoxikace těla;
• dochází k otoku horního víčka;
• snižuje se čich.

Stojí za to připomenout, že v chronickém průběhu patologie mohou být příznaky intoxikace těla přítomny i v době remise. Většina pacientů zaznamenala sníženou výkonnost, únavu a letargii.

Diagnóza etmoiditidy

Dát přesnou diagnózu Může pouze zkušený otolaryngolog. Předběžná diagnóza je stanovena v době vstupního vyšetření na základě analýzy stížností pacienta a studie stávající anamnézy. Během vyšetření může lékař zaznamenat otok v oblasti mediálního rohu oka, horních a dolních víček. Při rinoskopii bude patrný otok sliznice přední mulčnice a tvorba hlenu a hnisu z ní. Při palpaci kořene nosu pacient pocítí bolest.

Endoskopické vyšetření umožňuje posoudit stav nosních sliznic v oblasti výstupu buněk etmoidálního labyrintu a přesně určit místo koncentrace hnisavých hmot. Stojí za zmínku, že mohou být ovlivněny přední i zadní buňky. Pro stanovení přesné diagnózy se často používá rentgenové vyšetření. Obrázek ukazuje ztmavnutí v jakékoli oblasti etmoidní kosti.

Jak léčba probíhá?

Je třeba si uvědomit, že lékař by měl vybrat léky pro léčbu etmoiditidy po úplném vyšetření pacienta. Samoléčení v tomto případě je nepřijatelné, protože riziko negativních důsledků pro tuto nemoc je vysoké.

Při léčbě patologie se často používají následující léky:

1. Vasokonstriktory.
2. Léky proti bolesti.
3. Antibakteriální léky.
4. Antialergické léky.
5. Opláchněte nosní dutinu fyziologickým roztokem.

K léčbě etmoiditidy se často používají fyzioterapeutické metody, jako je elektroforéza a fonoforéza.

Když léčba drogami se ukáže jako neúčinné, uchýlí se k otevření buněk etmoidního labyrintu. Stojí za zmínku, že lékaři nedoporučují používat k terapii žádné lidové léky.

V chronickém průběhu patologie léková terapie nepřináší výsledky, takže se v některých případech uchýlí k punkci, excizi nosních turbinátů a otevření buněk labyrintu.

Preventivní opatření

Poškození etmoidálního labyrintu, stejně jako mnoha jiným patologiím, je snazší zabránit než léčit.

1. Aby se zabránilo výskytu onemocnění, je nesmírně důležité léčit virová onemocnění včas.
2. Je třeba se vyvarovat hypotermie.
3. Úplné odvykání kouření. Odborníci tvrdí, že onemocnění se ve většině situací vyskytuje u kuřáků. Je také třeba připomenout, že chronická patologie u kuřáka je možná i při správně zvolené terapii.
4. Zvýšené ochranné funkce těla.

Při správné terapii onemocnění obvykle zcela vymizí a pacient se plně uzdraví. S patologií labyrintu u dospělých je možné spontánní zotavení, ale je třeba si uvědomit, že průběh antibiotické léčby nelze přerušit. Je třeba si uvědomit, že při prvních známkách patologie musíte kontaktovat odborníka, což pomůže vyhnout se nebezpečným následkům.

Chronický zánět buněk etmoidálního labyrintu (chronická etmoiditida) obvykle začíná po akutním onemocnění. Akutní a chronický zánět maxilárních nebo frontálních a sfenoidálních dutin často vede k sekundárnímu poškození buněk etmoidálního labyrintu, protože zaujímají centrální polohu ve vztahu k těmto dutinám. V tomto ohledu se chronická etmoiditida zřídka vyskytuje izolovaně; obvykle se vyskytuje v kombinaci se zánětem jiných vedlejších nosních dutin, nejčastěji sinus maxilárního.

Ve většině případů jsou zaznamenány katarálně-serózní, katarálně-purulentní a hyperplastické formy chronické etmoiditidy, které se vyznačují výrazným ztluštěním sliznice a tvorbou polypózních výrůstků.

Za příčinu polypózní degenerace sliznice se považuje prodloužené podráždění jejím patologickým výtokem; dalším důvodem může být lokální alergická reakce. Někdy jsou polypy jednotlivé, ale častěji jsou vícečetné. Typicky má každý relativně tenký dřík a tvar závisí na okolních obrysech nosu.

Polypózní změny často nejsou reprezentovány jednotlivými polypy, ale ve formě souvislé polypózní oblasti sliznice.

V případech, kdy existuje více polypů, mohou vyvíjet tlak na stěny nosu a dokonce způsobit vnější deformaci. U malých dětí jsou polypózní poruchy nosní sliznice vzácné. Histologicky jsou polypy edematózní zánětlivé útvary sliznice; architektonika pojivových a jiných tkání je narušena typem separace a chaotickým posunem vláken edematózní tekutinou; dochází k difuzní infiltraci tkání neutrofily; Jiné buňky jsou také možné (eozinofily, žírné buňky, plazmatické buňky). Povrch polypů je pokryt sloupcovitým řasinkovým epitelem, který místy metaplázie do dlaždicového epitelu; Často se vyskytují oblasti s jeho deskvamací.

Klinický obraz u chronické etmoiditidy závisí na aktivitě procesu. Během období remise je pacient pravidelně obtěžován bolestí hlavy, často v oblasti kořene nosu, hřbetu nosu, někdy difuzní. U serózně-katarální formy je výtok lehký a vydatný; hnisavá forma je doprovázena slabým výtokem, který vysychá a tvoří krusty. Výtok z nosu má často zápach.

Zapojení zadních buněk etmoidálního labyrintu do procesu vede k hromadění výtoku v nosohltanu, častěji ráno, a je obtížné vykašlávání. Čich je obvykle v různé míře narušen.

Při rinoskopii se katarální změny nacházejí především ve středních částech nosu; pod střední lasturou bývá hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok. Polypózní útvary jsou lokalizovány i ve střední a horní části nosu (obr. 6.15). Polypy mohou být světlé, šedé nebo světle růžové, někdy želatinové; mají zpravidla hladký povrch. Jejich počty a velikosti jsou individuální - může se jednat o 1-2 velké polypy vyplňující celou nosní dutinu, nebo mnoho malých; ve většině případů s etmoiditidou existuje více malých polypů, což se vysvětluje jejich tvorbou kolem

Rýže. 6.15.

(endoskopický snímek).

P - polyp ve středním meatu. ST - střední turbína.

Četné vývody z buněk etmoidní kosti.

U chronické etmoiditidy je možný i empyém; i zavřené, mohou probíhat latentně po dlouhou dobu. V takových případech pomůže k jejich rozpoznání pouze vnější deformace nosu nebo očního důlku a také prudká porucha dýchání nosem. Celkový stav pacientů zůstává uspokojivý, ale je možná podrážděnost, zvýšená únava a celková slabost. Během exacerbace se objevují příznaky akutní zánět; v tomto případě pomáhá ke správné diagnóze anamnéza a rinoskopický obraz.

Léčba nekomplikovaných forem chronické etmoiditidy, neprovázených polypózou, je zpočátku konzervativní; v některých případech je kombinována s intranazálními operacemi (polypotomie, otevření buněk etmoidálního labyrintu, parciální resekce turbinátů atd.). Je vhodné použít sinusový katétr YAMIK.

Nejčastěji jsou buňky etmoidálního labyrintu částečně otevřeny a polypotomie se provádí intranazálním přístupem; Obvykle se tyto operace provádějí současně.

Endonazální otevření buněk etmoidálního labyrintu se provádí v lokální aplikační anestezii.

Pacient je v leže, polosedě nebo vsedě na speciálním chirurgickém křesle. Ve stadiu I se provede polypotomie a vytvoří se přístup do etmoidálního labyrintu. Pro vstup do oblasti etmoidní buňky je nutné rozšířit střední nosní meatus, odstranit přední konec a posunout střední meatus mediálně turbína(nebo jej částečně odstranit). Po dosažení dobré viditelnosti středního nosního meatu jsou střední a částečně přední buňky etmoidální kosti otevřeny nosními kleštěmi, dvojitými kyretami a konchotomem; kde nosní dutina expanduje kvůli zničeným buňkám. Velkým nebezpečím je průnik nástroje přes cribriformní dlahu do lebeční dutiny, který obvykle vede k likvoree, meningitidě a dalším závažným intrakraniálním komplikacím. Aby nedošlo k poranění sítové desky, je třeba vzít v úvahu vlastnosti její topografie. Sítová deska, umístěná podél střední čára, leží pod obloukem etmoidální kosti, proto je po celou dobu operace při manipulaci s nástroji nutné dodržovat laterální směr; přiblížení ke středové čáře i o 0,5 cm již může poškodit cribriform desku.

Většinou stačí odstranit část postižených buněk etmoidální kosti, což pod vlivem konzervativní léčby vede ke zlepšení zbytku.

V některých případech je stále nutné otevřít všechny etmoidální buňky, včetně zadních, přes maxilární sinus. Externí chirurgický přístup k etmoidálnímu labyrintu se používá extrémně zřídka, zejména po rozvoji endonazální mikrochirurgie.

Více k tématu Chronický zánět buněk etmoidálního labyrintu:

1. Produktivní a chronický zánět. Granulomatóza. Morfologie specifického a nespecifického zánětu.

RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2015

Dásně horní čelisti (C03.0), zhoubný novotvar vedlejších nosních dutin (C31), nosní dutina (C30.0), tvrdé patro (C05.0)

Onkologie

obecná informace

Stručný popis

Doporučeno
Odborná rada
RSE v RVC "Republikánské centrum"
rozvoj zdravotnictví"
ministerstvo zdravotnictví
a sociální rozvoj
Kazašská republika
ze dne 30. října 2015
Protokol č. 14

Rakovina nosní dutiny, vedlejších nosních dutin a buněk etmoidního labyrintu- jedná se o zhoubný nádor, nejčastěji epiteliálního charakteru (73,2 %), postihující horní cesty dýchací až nosohltan, dále čelistní, čelní, hlavní dutiny a buňky etmoidálního labyrintu, 26,8 % vazivo.

Zhoubné novotvary nosní dutiny a vedlejších nosních dutin (PSN), horní čelist tvoří 1-3 % zhoubných nádorů hlavy a krku, na kliniku je přijímáno 75-95 % pacientů ve stádiu III-IV. . Existuje 58 histologických typů rakoviny, ale nejčastější je spinocelulární karcinom, který podle různých autorů tvoří 54,8–92,8 % malých karcinomů. slinné žlázy pozorováno v 5,7-20 % případů. Mezi nádory pojivové tkáně je nejčastější esthesioneuroblastom (61,9 %), méně častý je rabdomyosarkom (14,3 %). Melanom dutiny nosní je vzácný v 10,4 % a vyznačuje se méně agresivním průběhem ve srovnání s lokalizacemi v jiných orgánech (UD-A).

Novotvary v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách se vyvíjejí na pozadí chronických hyperplastických procesů; předchozí onemocnění jsou:
· polypózní rinosinusitida s glandulárním fibrózním polypem;
· pleomorfní adenom malé slinné žlázy na patře;
polypózní rinosinusitida s papilomem z obrácených nebo přechodných buněk na pozadí metaplazie a
· závažná epiteliální dysplazie (SED);
· chronický vřed perforace nosní přepážky a leukoplakie;
· chronická hyperplastická sinusitida s DTS;
· pigmentový névus, radikulární nebo folikulární cysta;
· postradiační poškození tkáně;
· fibromatóza;
· chronická frontální sinusitida v kombinaci s traumatem;
· hemangiom;
osteoblastoklastom;
· spinocelulární papilom.

Podle A.U. Minkin (UD-A), procesy na pozadí předcházejí rakovině v 56,7 % případů, granulace a polypy se pod vlivem neustálého hnisavého výboje mění v rakovinu. Rozvoj patologických stavů usnadňují nepříznivé faktory prostředí, expozice (inhalace) karcinogenní látky fyzické a chemická povaha, a to zejména ve skupině osob spojených s rizikovou prací, kauterizací nebo odstraňováním polypózních nádorů.

Název protokolu: Zhoubné nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, buňky etmoidní kosti

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:
C30.0 - Zhoubné novotvary nosní dutiny;
C 31 - Zhoubné novotvary vedlejších nosních dutin;
C03.0 - Zhoubné novotvary dásní horní čelisti;
C05.0 - Zhoubné novotvary tvrdého patra.

Zkratky použité v protokolu:

ALTalaninaminotransferáza ASTaspartátaminotransferáza APTTaktivovaný parciální tromboplastinový čas BSAvnitřní krční tepna VSMPvysoce specializovanou lékařskou péči VYAVvnitřní jugulární žíla GRšedá DTStěžká dysplazie Gastrointestinální traktgastrointestinální trakt ZNOmalignita ČTCT vyšetření LUradiační terapie INRmezinárodní normalizovaný poměr MRIMagnetická rezonance UACobecný rozbor krve OAMobecný rozbor moči OODkrajská onkologická klinika PPNvedlejších nosních dutin PTIprotrombinový index PATpozitronová emisní tomografie RODjediná ohnisková dávka RFMKrozpustné komplexy fibrin-monomer SZPčerstvě zmrazená plazma DRNcelková ohnisková dávka SSSkardiovaskulárního systému FFiShKExcize fasciální pochvy cervikální tkáně Ultrazvukultrasonografie EKGelektrokardiogram EchoCGechokardiografie TNMTumor Nodulus Metastasis - mezinárodní klasifikace stadií maligních novotvarů

Datum vývoje/revize protokolu: 2015 .

Uživatelé protokolu: onkologové, maxilofaciální chirurgové, otorinolaryngologové, chirurgové, terapeuti, praktičtí lékaři.

Posouzení míry průkaznosti poskytnutých doporučení.
Stupnice úrovně důkazů:

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových-kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze zobecnit na vhodnou populaci.
S	Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo+), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na relevantní populaci.
D	Série případů nebo nekontrolovaná studie nebo znalecký posudek.
GPP	Nejlepší farmaceutická praxe.

Klasifikace

KlasifikaceTNMrakovina nosní dutiny, vedlejších nosních dutina buňky etmoidního labyrintu.

(UD-A).
T - primární nádor:
TX – nedostatek dat k vyhodnocení primární nádor;
TO - primární nádor není určen;
Tis - preinvazivní karcinom (karcinom in situ).

Maxilární dutina:
T1 nádor je omezen na sliznici bez eroze nebo destrukce kosti;
T2 nádor, který eroduje nebo ničí vnitřní struktury, včetně tvrdého patra a/nebo středního meatu;
T3 nádor se šíří do kterékoli z následujících struktur: podkožní tkáň tváře, zadní stěna; maxilární sinus, dolní nebo mediální stěna očnice, buňky etmoidní kosti, pterygopalatinová jamka;
T4a nádor se šíří do některé z následujících struktur: přední části očnice, kůže tváře, pterygoidní ploténky, infratemporální jamka. cribriformní deska, hlavní nebo čelní dutiny;
T4b nádor se šíří do kterékoli z následujících struktur: apex orbity, dura mozkových blan, mozek, střed lebeční jamka, hlavové nervy, kromě rozdělení trojklaného nervu v horní čelisti (druhá větev trojklaného nervu), nosohltanu.

Buňky nosní dutiny a etmoidní kosti:
T1 nádor je lokalizován v jedné části nosní dutiny nebo buňkách etmoidní kosti s destrukcí kosti nebo bez ní;
T2 nádor se šíří do dvou částí jednoho orgánu nebo do sousední části v nasoetmoidním komplexu s nebo bez kostní invaze;
T3 nádor zasahuje do mediální nebo spodní stěny orbity, maxilárního sinu, patra nebo kribriformní ploténky;
T4a nádor se šíří do některé z následujících struktur: přední části očnice, kůže nosu nebo tváře, pterygoidní ploténky hlavní kosti, čelní nebo hlavní sinusy, minimální invaze do přední lebeční jamky;
T4b nádor zasahuje do kterékoli z následujících struktur: vrchol očnice, dura mater, mozek, střední lebeční jamka, kraniální nervy jiné než oddělení trojklaného nervu v maxile (druhá větev trojklaného nervu), nosohltan nebo klivus .

Regionální Lymfatické uzliny:
Regionální lymfatické uzliny pro nos a vedlejší nosní dutiny jsou submandibulární, mentální a hluboké krční lymfatické uzliny umístěné podél neurovaskulárního svazku krku. Zhoubné nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin však metastázují poměrně zřídka.

N - regionální lymfatické uzliny:
NX- nejsou k dispozici dostatečné údaje pro posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin;
N0- nejsou žádné známky metastatického poškození regionálních lymfatických uzlin;
N1- metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně do 3 cm nebo méně v největším rozměru;
N2- metastázy v jedné nebo více lymfatických uzlinách na postižené straně do 6 cm v největším rozměru nebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na obou stranách nebo na opačné straně do 6 cm v největším rozměru;
N2a- metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně 3,1 - 6 cm v největším rozměru;
N2b- metastázy v několika lymfatických uzlinách na postižené straně do 6 cm v největším rozměru;
N2с- metastázy v lymfatických uzlinách na obou stranách nebo na opačné straně do 6 cm v největším rozměru;
N3- metastázy v lymfatické uzlině větší než 6 cm v největším rozměru.

M - vzdálené metastázy:
MX - nedostatečné údaje k určení vzdálených metastáz;
M0- žádné známky vzdálených metastáz;
M1- existují vzdálené metastázy.

Histopatologická diferenciace G:
GХ - stupeň diferenciace nelze stanovit;
G1- vysoký stupeň diferenciace;
G2- průměrný stupeň diferenciace;
G3- nízký stupeň diferenciace;
G4- nediferencované nádory.

R-klasifikace:
Přítomnost nebo nepřítomnost reziduálního nádoru po léčbě je označena symbolem R. Definice klasifikace R platí pro všechna místa nádoru hlavy a krku. Tyto definice jsou následující:
RX- přítomnost reziduálního nádoru není stanovena;
R0- není žádný reziduální nádor;
R1- mikroskopický reziduální nádor;
R2- makroskopický reziduální nádor.
Seskupení podle fází:

Etapajá	T1	N0	M0
EtapaII	T2	N0	M0
EtapaIII	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	M0 M0 M0 M0
EtapaIVA	T1 T2 T3 T4a T4b	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	M0 M0 M0 M0 M0
EtapaIVV	T4b	jakýkoli N3	M0
EtapaIVS	jakýkoli T	jakýkoli N	M1

Klinické skupiny:
· 1a - při podezření na zhoubný nádor vyšetření do 10 dnů;
· 1b - prekancerózní onemocnění - jsou léčena ve všeobecné lékařské síti z hlediska sekundárního
prevence;
· II - pacienti s zhoubné nádory(I, II, III etapy), s výhradou radikální léčba;
· III - prakticky zdraví lidé vyléčení z rakoviny. Podléhá pozorování po 3,6 měsících ročně
terciární prevence, rehabilitace;
· IV - pacienti s pokročilým onemocněním (stadium IV). Podléhá symptomatickým a paliativním
léčba.

Diagnostika

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření:
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná ambulantně:
· pečlivý sběr anamnézy;
· orofaryngoskopie;
· přední a zadní rinoskopie;
a) CT nebo MRI vedlejších nosních dutin, horní čelisti, buněk etmoidálního labyrintu, očí, spodiny lební
b) punkce maxilárního sinu s cytologickým vyšetřením tečkovité nebo promývací tekutiny;
c) fibroskopické vyšetření;
· biopsie nádoru a otiskové nátěry;
· punkční biopsie.

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně:
· fibrooptická bronchoskopie;
· fibrogastroduodenoscopy;
Angiografie/spirografie;
· CT nebo MRI hrudníku;
· CT nebo MRI břišní dutiny;
· PET;

· RTG orgánů hrudníku ve dvou projekcích.

Minimální seznam vyšetření, která musí být provedena při odeslání k plánované hospitalizaci : v souladu s vnitřními předpisy nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu řádu pověřeného orgánu v oblasti zdravotnictví.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni (v případě urgentní hospitalizace se provádějí diagnostická vyšetření neprováděná na ambulantní úrovni):
· UAC;
· OAM;
· biochemická analýza krev ( celkové bílkoviny, ALT, AST, celkem. bilirubin, glukóza, močovina, kreatinin);
· koagulogram;
· EKG;
Rentgenový snímek orgánů hrudníku;

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni (v případě urgentní hospitalizace se provádějí diagnostická vyšetření, která nejsou prováděna na ambulantní úrovni):
· CT a/nebo MRI od spodiny lební ke klíční kosti;
· CT vyšetření hrudníku s kontrastem (při přítomnosti metastáz v plicích);
· Ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru;
· EchoCG (po konzultaci s kardiologem dle indikací);
· UDZG (pro vaskulární léze).

Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče: neprovedeno

Diagnostická kritéria pro diagnostiku:
Stížnosti a anamnéza:
stížnosti:
Potíže s dýcháním nosem;
· krvácení z nosu;
· hojný hlenovitý výtok z nosní dutiny;
· výskyt nádorové formace v lumen nosní dutiny;
· bolest hlavy;
· nepříjemný zápach;
· deformace obličeje;
· exoftalmus;
kostní defekt tvrdého patra a alveolární proces horní čelist.
Anamnéza:
já - II etapa - potíže s dýcháním nosem, krvácení z nosu, vydatný hlenovitý výtok z nosní dutiny, možný vznik nádorového útvaru v průsvitu nosní dutiny, případně bolesti hlavy.
CT nebo rentgenové vyšetření určí další tvorbu nádoru v nosní dutině nebo v některém z vedlejších nosních dutin, ve druhém stadiu je možná destrukce oblasti kostní tkáně;
IIIetapa - potíže s dýcháním nosem, krvácení z nosu, vydatný hlenovitý výtok z nosní dutiny, páchnoucí zápach, deformace obličeje, možný vznik nádorového útvaru v průsvitu nosní dutiny, bolesti hlavy, případně exoftalmus.
CT vyšetření nebo rentgenové vyšetření určuje - další nádorovou formaci zabírající nosní dutinu, která zasahuje do mediální stěny nebo spodní stěny očnice, maxilárního sinu, patra nebo cribriformní ploténky;
IVetapa - stížnosti na nedostatečné dýchání nosem, krvácení z nosu, hojný hlenový výtok z nosní dutiny, páchnoucí zápach, deformace obličeje, tvorba nádorů v projekci maxilárního sinu, možný výskyt nádorového útvaru v lumen nosní dutiny, bolesti hlavy, případně exoftalmus.
CT nebo radiografie určuje - další nádorovou formaci zabírající nosní dutinu, šířící se do kterékoli z následujících struktur: přední části očnice, kůže nosu nebo tváře, pterygoidní desky hlavní kosti, čelní nebo hlavní dutiny , minimální růst do přední lebeční jamky, apexu očnice, dura meninges, mozku, střední lebeční jamky, hlavových nervů.

Vyšetření:
· zevní vyšetření obličeje, symetrie a konfigurace obličeje (asymetrie obličeje v důsledku nádorové deformace měkkých tkání, orgánů, klíčení a infiltrace nádoru, narušení funkční činnosti orgánu);
· přední a zadní rinoskopie se stanovením dýchání nosem (přítomnost a rozsah nádorového procesu v nosní dutině nebo nosohltanu, narušení dýchání nosem v důsledku stenózy průsvitu nosu nebo nosohltanu nádorem);
· orofaryngoskopie se stanovením omezení otevírání úst (přítomnost a rozsah nádorového procesu v dutině ústní, orofaryngu, omezení otevírání úst v důsledku trismu v důsledku šíření nádoru do okolní měkké tkáně);
· palpační vyšetření lymfatické uzliny submandibulární oblasti, krk na obou stranách (pro přítomnost nebo nepřítomnost regionálních metastáz v lymfatických uzlinách).

Laboratorní výzkum:
Cytologie: zahrnuje punkční biopsii tumoru nosní dutiny, maxilárního sinu, lymfatické uzliny, zhotovení otisků prstů z tumoru a cytologické vyšetření tumoru ke stanovení morfologické struktury tumoru;
Histologie: zahrnuje biopsii nádorové tkáně z nosní dutiny, maxilárního sinu, lymfatické uzliny za účelem stanovení morfologické struktury nádoru a stupně jeho malignity (histologická diferenciace G).
Laboratorní ukazatele v různých stádiích onemocnění mohou být v normálních mezích.

Instrumentální studia:
CT nebo MRI vedlejších nosních dutin, horní čelisti, buněk etmoidálního labyrintu, očí, spodiny lební (k určení lokalizace nádorového procesu a jeho šíření do přilehlých orgánů a tkání nebo jiných průvodní onemocnění, regrese nádorového procesu). Detekce ztmavnutí dutiny, destrukce kosti atd. je základem pro hlubší studium;
· punkce maxilárního sinu s cytologickým vyšetřením tečkovité nebo promývací tekutiny (k určení morfologické struktury nádoru);
· fibroskopické vyšetření (přítomnost nádorového procesu, biopsie nádorové tkáně);
· Ultrazvuk krku a břišních orgánů (k vyloučení přítomnosti regionálních, vzdálených metastáz a doprovodných onemocnění);
· rentgen hrudníku (k vyloučení vzdálených metastáz v mediastinu nebo jiných doprovodných onemocnění);
· punkční biopsie nádoru nosní dutiny, maxilárního sinu, lymfatické uzliny s cytologickým vyšetřením tečkovité nebo promývací tekutiny, příprava stěrů otisků prstů z nádoru a cytologické vyšetření nádoru ke zjištění morfologické struktury nádoru;
· biopsie nádorové tkáně z nosní dutiny, maxilárního sinu, lymfatické uzliny za účelem zjištění morfologické struktury nádoru a stupně jeho malignity (histologická diferenciace G);
· intraoperační diagnostika zahrnuje: biopsii nádorové tkáně, zhotovení otisků prstů z nádoru a urgentní histologické vyšetření odebrané tkáně.
· fibrobronchoskopie (k vyloučení a přítomnosti nádoru v mediastinu a biopsie nádoru);
· fibrogastroduodenoscopy (k vyloučení a přítomnosti nádoru v gastrointestinálním traktu, biopsie nádoru, přítomnost doprovodných onemocnění);
· angiografie/spirografie (k vyloučení růstu nádoru do velkých cév);
· CT nebo MRI, hrudník, břišní orgány, PET ((k vyloučení vzdálených metastáz v mediastinu, v dutině břišní nebo jiných doprovodných onemocnění, regrese nádorového procesu, vzdálených metastáz.

Indikace pro konzultace s odborníky:
· konzultace s kardiologem (pacienti 50 let a starší, stejně jako pacienti do 50 let s kardiální anamnézou nebo patologickými změnami na EKG);
· konzultace s neurologem (u předchozích mozkových příhod, kraniálních poranění mozku, meningitida;)
· konzultace s gastroenterologem (pokud je v anamnéze erozivní nebo peptická vředová choroba trávicího traktu);
· konzultace s břišním onkologem (při přítomnosti metastáz a nádorů v orgánech břicha);
· konzultace s neurochirurgem (při přítomnosti metastáz mozku, páteře);
· konzultace s hrudním chirurgem (při přítomnosti metastáz v plicích a jiných doprovodných onemocněních);
· konzultace s oftalmologem (při lokálně rozšířeném nádorovém procesu v oku, zhoršení zraku);
· konzultace s psychologem (pro rakovinofobii a přítomnost psychických onemocnění);
· konzultace s infekčním specialistou (pokud existuje předchozí infekční onemocnění);
· konzultace s ftiziatrem (pokud máte nebo jste v minulosti měla tuberkulózu);
· konzultace s endokrinologem (pokud je přítomno a zjištěno endokrinní onemocnění).

Diferenciální diagnostika

Tabulka č. 1 . Diferenciální diagnostika:

Nozologická forma	Klinické projevy
Chronický zánět maxilárního sinu	Je určena následujícími obecnými příznaky: trváním onemocnění, přítomností v horní čelisti bolestivá bolest, potíže s dýcháním nosem, hnisavý výtok z nosu. Na Chronický zánět V maxilárním sinu nedochází k deformaci horní čelisti, nedochází k uvolnění zubů, hnis se uvolňuje ve větším množství než u rakoviny a bez příměsi ichoru. Testovací punkce indikuje přítomnost hnisu v sinusu. Rentgen nevykazuje žádné známky destrukce kostních stěn maxilárního sinu, což je obvykle pozorováno u rakoviny.	Rozdíl mezi rakovinou horní čelisti a chronickým zánětem čelistní dutiny je v tom, že u rakoviny dochází k deformaci horní čelisti v důsledku protruze přední stěny čelistní dutiny, uvolněných zubů a výtoku hnisu z nosu. smíchaný s ichorem.
Nosní polyp a PPN	Nosní polypy jsou klasifikovány jako nádorové formace velmi podmíněně. Příčinou polypů je chronický zánětlivý proces v nose nebo paranazálních dutinách. Růst nosní sliznice může být spojen s alergickou náladou těla. Onemocnění nemá souvislost s věkem a je registrováno ve stejném poměru u mužů i žen. Příznaky: potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos na jedné straně. Při vzniku zánětu se objevuje hlenovitý hnisavý výtok z nosu a přetrvávající bolesti hlavy. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Projevuje se ve formě zhutněných lézí na sliznici a je možný výskyt vředů. Velký nádor je měkký šedobílý uzlík, který zabírá celý prostor nosní dutiny. Klinické projevy a symptomy: jednostranná nosní kongesce, krvácení z nosu, hnisavý výtok z nosu, bolest, když je novotvar lokalizován v dutinách, symptomy jsou maskovány jako sinusitida v chronické formě, v důsledku čehož diagnóza zůstává pro pacienty nesprávná. dlouhá doba, necitlivost a hyperémie obličeje, exoftalmus, otok v blízkosti zygomatické kosti, deformace horní čelisti, deformace obličeje, vizuálně hmatný uzel v nosní dutině, ztráta zubů, bolesti hlavy, slzení, rozmazané vidění.
Adamantinom	Adamantinom (ameloblastom) označuje benigní epiteliální nádory, které svou histologickou strukturou připomínají orgán skloviny zubu. Adamantinom se objevuje postupně, vyvíjí se pomalu a bezbolestně. Počáteční projevy nádoru zpravidla zůstávají bez povšimnutí a mohou být náhodně zjištěny při rentgenovém vyšetření. Nádorem postižená čelist postupně houstne, objevuje se nápadná deformace obličeje. Povrch zesílené čelisti je ve většině případů hladký, ale může být i nerovný. Kůže nad nádorem zůstávají nezměněné a pohyblivé po dlouhou dobu. Při výrazném ztenčení kortikální desky čelisti se zjišťuje poddajnost kostní stěny. Z dutiny ústní se zjišťuje ztluštění a deformace alveolárního procesu. Často se v dutině ústní nacházejí píštěle se serózně-hnisavým výtokem. Zuby umístěné v oblasti nádoru jsou posunuté, mírně pohyblivé a bezbolestné při poklepu. Adamantinom může hnisat po odstranění zubů umístěných v oblasti nádoru. Při výrazné velikosti nádoru se stěny čelisti ztenčují, jsou možné spontánní zlomeniny dolní čelisti a také hojné krvácení. Rentgen odhaluje oválnou nebo zaoblenou oblast destrukce kostí, omezenou tenkou kortikální deskou. Ohnisko kostní destrukce má nejčastěji polycystický vzhled a připomíná plástev, méně často má podobu monocystického otoku. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Všechny zhoubné nádory nosní dutiny a PPN mají podobný obraz onemocnění: nejprve jsou všechny příznaky sníženy na potíže s dýcháním nosem. S progresí onemocnění se objevuje hlenovitý výtok z nosu, krvácení z nosu, bolesti hlavy a tíha v hlavě.
Osteoblastoklastom	Charakterizováno tím nepřítomnost bolesti; výrazná resorpce kořenů zubů se změnila v nádor; nezměněné lymfatické uzliny; při punkci nádoru se získá krev; na rentgenovém snímku čelisti - střídání oblastí vzácnosti kostí a oblastí zhutnění; někdy jsou ohraničeny hustými přepážkami. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Rentgenový vzhled karcinomu závisí na primární lokalizaci nádoru. U primárních slizničních tumorů je defekt v kortikální ploténce. Následně se destrukce šíří do houbovité části maxilární kosti. Kostní okraje defektu ve tvaru kráteru jsou obvykle nejasné, lakunovitého tvaru. Karcinom nezpůsobuje reaktivní změny v kosti.
Wegenerova nemoc	Těžká patologie autoimunitní onemocnění, při kterém se tvoří granulomy ve stěnách cév a rozvíjí se výrazný zánětlivý proces. U 90 % pacientů jsou postiženy ORL orgány včetně maxilárních dutin; Pacienti si stěžují na ucpaný nos, přetrvávající rýmu s velmi nepříjemným, hnilobným zápachem, serózně-hnisavý-hemoragický výtok, hromadění krvavých krust v nose, bolesti hlavy nebo vedlejších nosních dutin. Často se rozvíjí perforace nosní přepážky, masivní destrukce chrupavky hřbetu nosu a sedlovitá deformita nosu. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Rentgenový obraz slizničního karcinomu ukazuje defekt v kortikální ploténce. Následně se destrukce šíří do houbovité části maxilární kosti. Kostní okraje defektu ve tvaru kráteru jsou obvykle nejasné, lakunovitého tvaru. Karcinom nezpůsobuje reaktivní změny v kosti.
Cysta maxilárního sinu	Odontogenní cysty se projevují zřetelnějším zduřením alveolárního výběžku, který se s dalším rozvojem cysty šíří na přední stěnu maxilárního sinu a vystupuje. Ale i při významné velikosti se cysta zpravidla nešíří směrem k orbitě, nezpůsobuje exoftalmus a nevede k poškození zraku. Navíc u odontogenní cysty nedochází k bolestem zubů, k uvolnění a krvavému výtoku z nosu. Sliznice alveolárního procesu má normální barvu. Rentgenové snímky ukazují zastínění maxilárního sinu, ale bude mít jasné hranice a spojení se zubem - přítomnost kořene zubu obráceného k cystě (s radikulární cystou) nebo korunky (s folikulární cystou). Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Rozdíl mezi rakovinným nádorem alveolárního výběžku a odontogenními cystami je v tom, že rakovinný nádor nezpůsobuje výrazné ztluštění této části horní čelisti, způsobuje bolest zubů a poměrně rychle vede k destrukci kostní tkáně a uvolnění zubů s následnou tvorbou vředů. Při šíření směrem k očnici způsobuje nádor exoftalmus a rozmazané vidění. Objevuje se výtok z nosu smíchaný s močovkou. S rakovinou je celý maxilární sinus zakryt a je odhalena destrukce jeho stěn.
Osteomyelitida maxily	Akutní osteomyelitidačelist se obvykle stává chronickou sekvestrací velkých nebo menších oblastí kosti. Zároveň se zmenšuje otok měkkých tkání a přes zbývající píštěle lze při sondáži detekovat obnaženou hrubou kost v hloubce. Vzhledem ke zvláštnostem krevního zásobení horní čelisti, sekvestra posledně jmenovaných zřídka zabírají velký rozsah. navzdory odumírání velkých oblastí kosti se může zotavit díky dobré produkční schopnosti periostu čelisti. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Zhoubné nádory je nutné odlišit od chronické osteomyelitidy čelisti. U rakoviny, na rozdíl od osteomyelitidy, se ztluštění čelisti rychle zvyšuje a není doprovázeno tvorbou píštělí. Rentgen odhalí kostní destrukci bez sekvestrace, hranice léze jsou neostré.
Fibrózní osteodystrofie	Fibrózní osteodystrofie je v čelistech poměrně častá. Diagnostika v počáteční fázi je poměrně obtížná, protože zpočátku se toto onemocnění projevuje pouze ztluštěním alveolárního procesu nebo těla čelisti na malé ploše, bolestivé pocity chybí. V pozdějších fázích procesu se kostní stěny resorbují podle léze, tvoří se píštěle a lymfatické uzliny u fibrózní osteodystrofie se většinou nemění. Při zkušební punkci se v případě husté vláknité osteodystrofie (osteodystrophia fibrosa solidum) odebere trochu krve, v cystické formě osteodystrofie (osteodystrophia fibrosa cystica) - nažloutlá tekutina bez krystalů cholesterolu. Charakteristickým rysem husté osteodystrofie je, že se na rentgenovém snímku mění celá oblast postižené kosti. Fibrózní osteodystrofie není charakterizována destrukcí kosti, ale modifikací a neuspořádaným postavením kostních trámců. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	V rentgenologickém obraze primárních maligních nádorů (karcinomů) sliznice je defekt v kortikální ploténce. Následně se destrukce šíří do houbovité části maxilární kosti. Kostní okraje defektu ve tvaru kráteru jsou obvykle nejasné, lakunovitého tvaru. Karcinom nezpůsobuje reaktivní změny v kosti.
Osteom	osteom čelisti je charakterizován jednotností a hustotou („plus tkáň“) radiografického stínu; Při pokusu o punkci nádoru je pociťován výrazný kostní odpor, který vylučuje možnost jeho provedení. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Rentgenový obraz primárních maligních nádorů (karcinom) ukazuje destrukci kosti. Kostní okraje defektu ve tvaru kráteru jsou obvykle nejasné, lakunovitého tvaru.
Aktinomykóza	Aktinomykóza (radiant plísňové onemocnění) je systémová infekce náchylná k pomalému, chronickému průběhu. Aktinomykóza je charakterizována rozvojem granulomů (aktinomykózy), píštělí a abscesů. Aktinomykóza tvoří přetrvávající tvrdý infiltrát měkkých tkání, její šíření do okolních tkání, mnohočetné píštěle a tekutý drobivý hnis jen zřídka vyvolávají pochybnosti o diagnóze aktinomykózy. Přítomnost drúz v hnisu to nakonec potvrzuje. Vyšetření hnisu na drúzy vyžaduje velkou opatrnost a opakované opakování, protože první vyšetření ne vždy houbu odhalí. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Projevuje se ve formě zhutněných lézí na sliznici a je možný výskyt vředů. Velký nádor je měkký šedobílý uzlík, který zabírá celý prostor nosní dutiny. Klinické projevy a symptomy: jednostranná nosní kongesce, krvácení z nosu, hnisavý výtok z nosu, bolest, při lokalizaci nádoru v dutinách, symptomy jsou maskovány jako chronická sinusitida, objevuje se hyperémie obličeje, exoftalmus, otok v blízkosti zygomatické kosti, deformace horní čelisti, deformace obličeje, zrakově hmatná uzlina v nosní dutině, ztráta zubů, bolesti hlavy, slzení, rozmazané vidění.
Cévní nádory (hemangiom, angiofibrom, lymfangiom)	Oblíbeným místem pro vaskulární nádory je nosní přepážka (chrupavčitý úsek). Cévní nádory mají charakteristický vzhled (hrudkovité) a namodralé zbarvení. Cévní nádory mají vlastnost krvácení. Při odstraňování velkých nádorů existuje nebezpečí masivního krvácení, takže léčba takových útvarů je zodpovědným úkolem chirurga. Odstranění malých nádorů není zásadní problém. Cévní nádory malá velikost odstraněny pomocí polypové smyčky nebo kauterizovány. Klinika: krvácení z nosu, obtížné dýchání nosem. Diferenciální diagnostika se provádí na základě morfologického závěru.	Charakteristické jsou zhoubné nádory rychlý růst, nedostatek jasných hranic, destrukce kostí. Benigní nádory rostou pomalu, postupně sinus protahují, zvětšují, ztenčují, ale neničí jeho stěny.

Léčba

Cíle léčby:
· odstranění nádorového ložiska a metastáz;
· dosažení úplné nebo částečné regrese, stabilizace nádorového procesu.

Taktika léčby:
Obecné zásady léčby:
Multidisciplinární přístup.
Počáteční posouzení a vypracování léčebného plánu pro pacienta vyžaduje multidisciplinární tým (MDT) lékařů se zkušenostmi s léčbou této populace pacientů. Také zavádění a prevenci následků radikální operace, radiační terapie a chemoterapie by měli provádět odborníci, kteří tato onemocnění znají - jde o chirurga-onkologa nádorů hlavy a krku, radiologa a chemoterapeuta.
Doprovodné nemoci.
Znamenají přítomnost interkurentního onemocnění (vedle zhoubného nádoru), které může ovlivnit diagnózu, léčbu a prognózu pacienta. Dokumentace komorbidit je důležitá zejména v onkologii, aby se předešlo nepřesné identifikaci špatné výsledky léčba rakoviny. Je známo, že komorbidity jsou silným nezávislým prediktorem mortality u této skupiny pacientů a ovlivňují také náklady na léčbu a kvalitu života.
Kvalita života.
Zhoubné nádory narušují základní fyziologické funkce (např. žvýkání, polykání, dýchání) a jedinečné vlastnosti jedince (např. vzhled a hlas). Zdravotní stav popisuje individuální, fyzické, emocionální a sociální schopnosti a omezení. Funkce a celkový stav se týká toho, jak dobře je jedinec schopen vykonávat důležité role, úkoly nebo činnosti. Pojem „kvalita života“ je odlišný, protože hlavní důraz je kladen na hodnotu (definovanou pacientem), kterou jedinec přisuzuje svému zdravotnímu stavu a funkcím.

Zásady chirurgické léčby.
Školní známka:
Všichni pacienti by měli být před léčbou vyšetřeni chirurgickým onkologem na hlavě a krku, aby bylo zajištěno následující:
· zvážit přiměřenost bioptického materiálu, stagingu a zobrazení pro určení rozsahu nádoru, vyloučit přítomnost synchronního primárního nádoru, posoudit aktuální funkční stav a možnost případné chirurgické léčby, pokud primární léčba byl nechirurgický;
· Účastnit se diskusí v multidisciplinárním týmu o možnostech léčby pacientů s cílem maximalizovat přežití a zachovat formu a funkci;
· vypracovat dlouhodobý plán sledování, který bude zahrnovat adekvátní vyšetření chrupu, výživu a zdravý životní styl, stejně jako intervence a další další studie, které jsou nezbytné pro kompletní rehabilitaci;
· U pacientů podstupujících elektivní operaci musí být vypracován operační postup, okraje a plán rekonstrukce pro resekci klinicky detekovatelného tumoru s chirurgickými okraji bez tumoru. Chirurgický zákrok by neměl být upravován na základě klinické odpovědi před léčbou, pokud progrese nádoru nevyžaduje rozsáhlejší chirurgický zákrok k pokrytí nádoru v době definitivní resekce.

Léčba rakoviny nosní dutiny, vedlejších nosních dutin a buněk etmoidálního labyrintu v závislosti na stadiu:
Stupně I-II (T1-2 N0). Kombinovaná léčba: Operace s použitím různých přístupů s pooperační zevní radiační terapií v dávce 70 Gy na lézi. U málo diferencovaných nádorů - ozáření oblasti regionálních metastáz na straně nádoru v dávce 64 Gy, neoadjuvantní kúry polychemoterapie s následnou chirurgickou léčbou, antirelapsové kúry polychemoterapie v pooperačním období (UD - A );

Stupeň III (T1-2 N1 M0). Kombinovaná léčba: předoperační chemoterapie, zevní radioterapie v dávce 50-70 Gy do primární léze + operace zevního přístupu. Oblasti regionálních metastáz na straně nádoru jsou ozařovány radiační dávkou 40-64 Gy. Při nedostatečné účinnosti radiační léčby se provádí radikální cervikální disekce. V pooperačním období antirelapsové adjuvantní kurzy polychemoterapie (UD - A);

III-IVA stadia (T3-4a N0-3 M0). Možnost 1: Komplexní léčba - chirurgická operace různé přístupy s pooperační zevní radiační terapií v dávce 70 Gy k hlavní lézi a adjuvantní kúry chemoterapie (UD - A);
Varianta II: Pokud jsou kontraindikace operace a pacient operaci odmítá, neoadjuvantní kúry polychemoterapie, zevní radiační terapie s dávkou 40-70 Gy do léze a 64 Gy do zóny regionálních lymfatických uzlin na postižené straně ( N0) (UD - A), (UD - IN);
Možnost III: Neoadjuvantní intraarteriální polychemoterapie a radioterapie hlavní léze, SOD 50-70 Gy. (UD - B);
Varianta IV: Předoperační radioterapie na pozadí radiomodifikačních vlastností + operace s použitím různých přístupů, pooperační kúry polychemoterapie (UD - A), (UD - B);

IVBetapa Paliativní radiační terapie nebo chemoterapie při OOD (UD - A), (UD - B)
V různých stádiích onemocnění může radiační terapie využívat externí paprsek, 3D konformní ozařování, radiační terapii s modulovanou intenzitou (IMRT). Při provádění konzervativní specializované chemoradioterapie je zaznamenána progrese nádorového procesu, poté se provádí chirurgická léčba.

Účinek léčby se hodnotí podle kritérií WHO:
· plný účinek- vymizení všech lézí po dobu nejméně 4 týdnů;
· částečný efekt- větší nebo rovné 50% snížení všech nebo jednotlivých nádorů při absenci progrese jiných lézí;
· stabilizace- (žádné změny) snížení o méně než 50 % nebo zvýšení o méně než 25 % při absenci nových lézí;
· postup- zvětšení velikosti jednoho nebo více nádorů o více než 25 % nebo výskyt nových lézí.

Léčba relapsů onemocnění.
Lokální relapsy se léčí chirurgicky a kombinovaně. U neresekabilních relapsů a vzdálených metastáz se provádí paliativní chemoterapie nebo radioterapie. Léčí se regionální lymfogenní metastázy chirurgicky(radikální disekce krčních lymfatických uzlin) (UD - A).
V případě reziduálního nádoru se provádí radikální operace, po níž následuje pooperační radiační terapie dávkou 70 Gy (ROD 2 Gy) do oblasti primárního ložiska nádoru (preferovaná možnost). Je také možné provést ozařování nebo simultánní chemoterapii. Pokud klinické a instrumentální vyšetření neodhalí reziduální nádor, provádí se radiační terapie na lůžku odstraněného nádoru podle radikálního programu. Jako možnost léčby je možná opakovaná operace s následnou pooperační radiační terapií (UD - A).

Konformní radiační terapie.
Konformním ozářením (3D-konformním ozářením) se rozumí ozařování, kdy se tvar ozařovaného objemu co nejvíce blíží tvaru nádoru. To znamená, že na jedné straně všechny části nádoru, které mohou mít nepravidelný tvar, spadají do ozařovaného objemu a na druhé straně je minimalizováno ozáření tkání obklopujících nádor („selektivita“). Díky tomu vzniká méně radiačních komplikací na straně zdravé tkáně obklopující nádor (radiační „popálení“ kůže, lokální edém mozku, při ozařování mícha- snížení radiační zátěže na páteř).

Radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT).
Jedná se o moderní inovativní metodu radiační terapie, jejíž podstatou je, že záření v závislosti na datech získaných při počítačové tomografii je modulováno v intenzitě. Výhodou této radiační metody je, že umožňuje přesně určit dávku záření, která je nasměrována na konkrétní oblast nádoru. Před tímto typem radiační terapie se provádí počítačová tomografie, aby bylo možné přesně určit obrysy a tvar nádoru a jeho vztah k okolním tkáním. Data získaná pomocí CT umožňují upravit paprsek záření a nasměrovat vyšší dávku do nádorové tkáně.

Radiační a chemoterapeutická léčba závisí na faktorech souvisejících s charakteristikami nádoru a celkový stav trpěliví. Hlavními cíli terapie je vyléčení nádoru, zachování nebo obnovení orgánových funkcí a snížení komplikací léčby. Úspěšný výsledek léčby obvykle vyžaduje multidisciplinární přístup. Chemoterapie a radiační léčba by měla být dobře organizována a měla by být pod dohledem chemoterapeutů a radiologů, kteří mají znalosti o vlastnostech léčby a komplikacích u této populace pacientů.
Schopnost pacienta tolerovat optimální léčebný program je důležitým faktorem při rozhodování o jeho podstoupení.
Volba léčebné strategie se provádí především mezi chirurgickou léčbou, radioterapií a kombinovanými metodami.
Chirurgická metoda je přijatelná pouze pro léčbu nádorů stadia I, které lze radikálně odstranit s dobrým funkčním výsledkem. V ostatních případech se léčí rakovina stadia I-II paprsková metoda a kombinované. Pacienti s pokročilým nádorovým onemocněním vždy vyžadují kombinovanou nebo komplexní léčbu. Nedílnou součástí léčby těchto pacientů jsou rozšířené resekce s rekonstrukčními výkony. Využití neoadjuvantní chemoterapie na řadě lokalit nebo současná chemoterapie a radiační léčba umožňuje zvýšit počet orgán zachovávajících intervencí a převést některé původně neresekovatelné nádory do resekovatelného stavu.

Nedrogová léčba:
Režim pacienta při konzervativní léčbě je obecný. V časném pooperačním období - lůžko nebo pololůžko (v závislosti na rozsahu operace a doprovodné patologii). V pooperačním období - odd.
Dietní tabulka - č. 15, po chirurgické léčbě - č. 1.

Léčba drogami:
Chemoterapie je léková léčba zhoubných nádorů zaměřená na zničení nebo zpomalení růstu rakovinné buňky s pomocí speciálních léků, cytostatik. Léčba rakoviny chemoterapií probíhá systematicky podle specifického schématu, které je vybráno individuálně. Chemoterapeutické režimy pro nádory se zpravidla skládají z několika cyklů užívání určitých kombinací léků s přestávkami mezi dávkami, aby se obnovily poškozené tělesné tkáně.
Existuje několik typů chemoterapie, které se liší účelem:
· neoadjuvantní chemoterapie nádorů je předepisována před operací, aby se redukoval neoperabilní nádor pro operaci a také se zjistila citlivost rakovinných buněk na léky pro další použití po operaci;
· adjuvantní chemoterapie je předepsána po chirurgické léčbě k prevenci metastáz a snížení rizika relapsu;
· Kurativní chemoterapie se podává ke zmenšení metastatických nádorů.
V závislosti na umístění a typu nádoru je chemoterapie předepsána podle různých režimů a má své vlastní charakteristiky.

Indikace pro chemoterapii:
· cytologicky nebo histologicky ověřený karcinom dutiny nosní, PPN a buněk etmoidního labyrintu;

· metastázy v regionálních lymfatických uzlinách;
recidiva nádoru;
· uspokojivý krevní obraz u pacienta: normální hemoglobin a hematokrit, absolutní
počet granulocytů - více než 200, krevních destiček - více než 100 000;
· zachovaná funkce jater, ledvin, dýchacího systému a kardiovaskulárního systému;
· možnost přeměny inoperabilního nádorového procesu na operabilní;

· zlepšení výsledků dlouhodobé léčby u nepříznivých histologických typů nádorů (špatně diferencovaný, nediferencovaný).

Kontraindikace chemoterapie:
Kontraindikace chemoterapie lze rozdělit do dvou skupin:
· absolutní;
· relativní.

Absolutní kontraindikace:
· hypertermie >38 stupňů;
onemocnění ve stadiu dekompenzace ( kardiovaskulárního systému, dýchací systém, játra, ledviny);
· přítomnost akutních infekčních onemocnění;
· duševní nemoc;
· neúčinnost tohoto typu léčby potvrzená jedním nebo více specialisty;

· vážný stav pacienta podle Karnofského stupnice je 50 % nebo méně.

· těhotenství;
· intoxikace těla;


· kachexie.

Níže jsou uvedena schémata nejčastěji používaných režimů polychemoterapie pro rakovinu nosní dutiny, PPN a buňky etmoidálního labyrintu. Lze je použít během neoadjuvantní (indukční) chemoterapie a adjuvantní polychemoterapie s následnou operací nebo radiační terapií, stejně jako u recidivujících nebo metastatických nádorů.
Hlavními kombinacemi používanými v indukční polychemoterapii jsou dnes cisplatina s fluorouracilem (PF) a docetaxel s cisplatinou a fluorouracilem (DPF). Tato kombinace chemoterapeutických léků se stala zlatým standardem při srovnávání účinnosti různých chemoterapeutických léků v léčbě spinocelulárního karcinomu hlavy a krku pro všechny velké multicentrické studie. Posledně uvedené schéma se zdá být nejúčinnější, ale také nejtoxičtější, ale zároveň poskytuje více vysoký výkon přežití a lokoregionální kontrola ve srovnání s použitím tradičního režimu PF jako indukční polychemoterapie (UD-A).
Mezi cílenými léky nyní vstoupil do klinické praxe cetuximab (UD-A).
Podle posledních údajů je jedinou kombinací chemoterapeutických léků, která nejen zvyšuje počet kompletních a parciálních regresí, ale i délku života pacientů s relapsy a vzdálenými metastázami spinocelulárního karcinomu hlavy a krku, režim s použitím cetuximabu. cisplatina a fluorouracil (UD-A).

Tabulka č. 2. Aktivita léčiv v monoterapii u recidivujícího/metastazujícího spinocelulárního karcinomu (upraveno dle V.A. (Murphy) (UD-A):

Droga	Frekvence odpovědí, %
methotrexát	10-50
Cisplatina	9-40
karboplatina	22
paklitaxel	40
docetaxel	34
fluorouracil	17
Bleomycin	21
doxorubicin	23
cetuximab	12
kapecitabin	23
Vinorelbin	20
cyklofosfamid	23

Chemoterapeutické režimy:
Za nejaktivnější protinádorové látky u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku jsou považovány deriváty platiny (cisplatina, karboplatina), deriváty fluoropyrimidinu (fluorouracil), antracykliny, taxany - paklitaxel, docetaxel, a to jak v 1., tak ve 2. linii.
Doxorubicin, kapecitabin, bleomycin, vinkristin a cyklofosfamid jsou také aktivní u rakoviny hlavy a krku jako druhá linie chemoterapie.
Při provádění neoadjuvantní i adjuvantní polychemoterapie u rakoviny hlavy a krku lze použít následující režimy a kombinace chemoterapeutických léků:

PF:
· cisplatina 75 - 100 mg/m2 IV, 1. den;
fluorouracil 1000 mg/m2 24hodinová IV infuze (96hodinová kontinuální infuze)
1 - 4 dny;

PF:
· cisplatina 75-100 mg/m2 IV, 1. den;
fluorouracil 1000 mg/m2 24hodinová IV infuze (120hodinová kontinuální infuze)
15 dní;

V případě potřeby na pozadí primární prevence s faktory stimulujícími kolonie.

CpF:
karboplatina (AUC 5,0-6,0) IV, den 1;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24hodinová IV infuze (96hodinová kontinuální infuze) 1. - 4. den;
opakujte kurz každých 21 dní.

· cisplatina 75 mg/m2 IV 1. den;
· kapecitabin 1000 mg/m2 perorálně dvakrát denně, 1. - 14. den;

· cisplatina 75 mg/m2, IV, den 2;
opakujte kurzy každých 21 dní.

· paklitaxel 175 mg/m2, i.v., den 1;
karboplatina (AUC 6,0), intravenózní, den 1;
opakujte kurzy každých 21 dní.

TR:
· docetaxel 75 mg/m2, i.v., 1. den;
· cisplatina - 75 mg/m2, IV, den 1;
opakujte kurzy každých 21 dní.

TPF:
· docetaxel 75 mg/m2, intravenózně, 1. den;
· cisplatina 75 - 100 mg/2, IV, 1. den;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24hodinová intravenózní infuze (96hodinová kontinuální infuze) 1 - 4 dny;
opakujte kurzy každých 21 dní.

· paklitaxel 175 mg/m2, intravenózně, 1. den, 3hodinová infuze;
· cisplatina 75 mg/2, i.v., 2. den;
· fluorouracil 500 mg/m2 24hodinová intravenózní infuze (120hodinová kontinuální infuze) 1. - 5. den;
opakujte kurzy každých 21 dní.

cetuximab 400 mg/m2 IV (infuze nad 2 hodiny), 1. den 1. kúry, cetuximab 250 mg/m2, IV (infuze nad 1 hodinu), 8., 15. a 1. den, 8. a 15. den následujících cyklů;
· cisplatina 75 - 100 mg/m2, i.v., 1. den;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24hodinová intravenózní infuze (96hodinová kontinuální infuze) 1. - 4. den;
opakování kurzů každých 21 dní v závislosti na obnově hematologických parametrů.

CAP(y):
· cisplatina 100 mg/m2, IV, 1 den;
· cyklofosfamid 400 - 500 mg/m2, IV 1 den;
· doxorubicin 40 - 50 mg/m2, IV, 1 den;
opakujte kurzy každých 21 dní.

PBF:
· fluorouracil 1000 mg/m2, intravenózně 1., 2., 3., 4. den;
· bleomycin 15 mg 1., 2., 33. den;
· cisplatina 120 mg 4. den;
opakujte kurz každých 21 dní.

CpP:
Karboplatina 300 mg/m2, IV, 1 den;
· cisplatina 100 mg/m2 IV, 3 dny;
opakujte kurz každých 21 dní.

MPF:
· methotrexát 20 mg/m2, 2. a 8. den;
· fluorouracil 375 mg/m2, 2. a 3. den;
· cisplatina 100 mg/m2, 4. den;
opakujte kurz každých 21 dní
*Poznámka: při dosažení resekability primárního tumoru nebo recidivujícího tumoru lze chirurgickou léčbu provést nejdříve 3 týdny po posledním podání chemoterapie.
* Léčba RCC hlavy a krku je problematická především z toho důvodu, že ve všech fázích vývoje onemocnění je vyžadován pečlivý multidisciplinární přístup k výběru stávajících léčebných možností pro pacienty.

Doporučuje se provádět chemoterapii v monoterapii:
· u oslabených pacientů pokročilého věku;
· s nízkou hladinou krvetvorby;
· s výrazným toxickým účinkem po předchozích cyklech chemoterapie;
· během kurzů paliativní chemoterapie;
· v přítomnosti souběžné patologie s vysokým rizikem komplikací.

Monochemoterapeutické režimy:
· docetaxel 75 mg/m2, IV, den 1;
Opakujte kurz každých 21 dní.
· paklitaxel 175 mg/m2, i.v., den 1;
Opakujte každých 21 dní.
· methotrexát 40 mg/m2, IV nebo IM 1 den;

· kapecitabin 1500 mg/m2, perorálně denně po dobu 1-14 dnů;
Opakujte kurz každých 21 dní.
· vinorelbin 30 mg/m2, IV 1 den;
Opakujte kurz každý týden.
· cetuximab 400 mg/m2, IV (infuze nad 2 hodiny), 1. podání, poté cetuximab 250 mg/m2, IV (infuze nad 1 hodinu) týdně;
Opakujte kurz každý týden.
Jako druhá linie léčby se nejčastěji používá metotrexát, vinorelbin, kapecitabin v monoterapii.

Cílená terapie:
Hlavní indikace pro cílenou léčbu jsou:
· lokálně pokročilý spinocelulární karcinom hlavy a krku v kombinaci s radioterapií;
· recidivující nebo metastatický spinocelulární karcinom hlavy a krku v případě neúčinnosti předchozí chemoterapie;
Monoterapie recidivujícího nebo metastatického spinocelulárního karcinomu hlavy a krku, kdy předchozí chemoterapie byla neúčinná;
Cetuximab se podává jednou týdně v dávce 400 mg/m2 (první infuze) jako 120minutová infuze, poté v dávce 250 mg/m2 jako 60minutová infuze.
Při použití cetuximabu v kombinaci s radiační terapií se doporučuje zahájit léčbu cetuximabem 7 dní před zahájením radiační léčby a pokračovat v týdenním dávkování až do konce radioterapie (UD-A).
U pacientů s recidivující nebo metastatické spinocelulární karcinom hlavy a krku v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny (až 6 cyklů) Cetuximab se používá jako udržovací léčba, dokud se neobjeví známky progrese onemocnění. Chemoterapie začíná nejdříve 1 hodinu po ukončení infuze cetuximabu.
V případě kožních reakcí na podání cetuximabu lze léčbu obnovit použitím léku ve snížených dávkách (200 mg/m2 po druhé reakci a 150 mg/m2 po třetí).

Chirurgická intervence:
Chirurgická intervence poskytovaná ambulantně:
otevřená biopsie pod lokální anestezie;
· maxilární sinusotomie pro biopsii;
· punkční biopsie maxilárního sinu.

Chirurgická intervence poskytovaná na lůžkovém zařízení:
Hodnocení provozuschopnosti:
Nádorové postižení následujících struktur je spojeno se špatnou prognózou nebo je klasifikováno jako stadium T4b (např. inoperabilita z důvodu technické neschopnosti získat jasnou rezervu).
· významné poškození fossa pterygopalatina, těžký trismus v důsledku nádorové infiltrace pterygoidních svalů;
· makroskopické rozšíření na spodinu lební (například eroze pterygoidních destiček nebo sfenoidální kosti, zvětšení foramen ovale atd.;
· přímé šíření do horní části nosohltanu nebo hluboký průnik do Eustachovy trubice a laterální stěny nosohltanu;
· možná invaze (překrytí) stěny arteria carotis communis nebo interna, krytí se obvykle posuzuje radiologicky a diagnostikuje, pokud nádor obklopuje 270 stupňů nebo více obvodu krkavice;
Přímé šíření do mediastinálních struktur, prevertebrální fascie nebo krčních obratlů.

Indikace k chirurgické léčbě:
· cytologicky nebo histologicky ověřený karcinom dutiny nosní, PPN, buňky etmoidního labyrintu;
· při absenci kontraindikace chirurgické léčby.
Všechny chirurgické zákroky u maligních nádorů se provádějí v celkové anestezii.

Kontraindikace kchirurgická léčba rakoviny hrtanu:
· pacient má známky inoperability a závažné doprovodné patologie;
· nediferencované nádory dutiny nosní, PPN, buňky etmoidálního labyrintu, u kterých lze alternativně nabídnout léčbu ozařováním nebo chemoterapií;
· rozsáhlé hematogenní metastázy, proces diseminovaného nádoru;
· synchronně existující a rozšířený inoperabilní nádorový proces jiné lokalizace, např rakovina plic atd.;
· chronická dekompenzovaná a/nebo akutní funkční poruchy dýchací, kardiovaskulární, močový systém, gastrointestinální trakt;
Alergie na užívané léky Celková anestezie;
· rozsáhlé hematogenní metastázy, diseminovaný nádorový proces.

Léčba klinicky detekovatelných regionálních metastáz
Chirurgická intervence v přítomnosti regionálních metastáz je určena rozsahem šíření nádoru během počátečního stagingu. Tato doporučení platí pro provádění cervikální disekce jako součásti operace primárního nádoru. Obecně platí, že pacienti podstupující resekci primárního nádoru podstoupí cervikální disekci na postižené straně, protože tyto lymfatické uzliny mají největší riziko nádorového postižení.
Typ krční disekce (radikální, modifikovaná nebo selektivní) se určuje podle předoperačního klinického stagingu a uvážení chirurga. Vychází z iniciálního předoperačního stagingu
· N1 - selektivní nebo modifikovaná radikální cervikální disekce;
· N2 - selektivní nebo modifikovaná radikální cervikální disekce;
· N3 - modifikovaná nebo radikální cervikální disekce.

Léčba recidivujících metastatických nádorů
Resekabilní primární karcinomy by měly být znovu radikálně resekovány, je-li to technicky proveditelné, a v případě recidivy regionálních metastáz po léčbě by měla být také provedena záchranná operace. U regionálních metastáz a bez předchozí léčby by měla být provedena formální krční disekce nebo modifikovaná krční disekce v závislosti na klinické situaci. Klinicky opodstatněná je i nechirurgická léčba (UD - A).

Druhy chirurgické zákroky:
· odstranění nádoru nosní dutiny, vedlejších nosních dutin Denkerovým přístupem;
· odstranění nádorů dutiny nosní, vedlejších nosních dutin a buněk etmoidálního labyrintu pomocí Moorova přístupu;
· odstranění nádorů dutiny nosní, vedlejších nosních dutin a buněk etmoidálního labyrintu Killianovým přístupem;
· rozšířené odstranění nádoru nosní dutiny (s amputací nosu a plastickou operací po chirurgickém defektu);
· resekce horní čelisti;
· rozšířená resekce horní čelisti;
Rozšířená resekce horní čelisti s exenterací očnice;
· různé druhy disekce cervikálních lymfatických uzlin;
· odstranění nádoru nosní dutiny a vedlejších nosních dutin plastickou operací (NSMP);
· odstranění nádorů lebečních kostí obličeje s defektní plastickou operací (VSP).

Další typy ošetření:
Další typy léčby poskytované ambulantně: Ne.

Další typy léčby poskytované na lůžkové úrovni:
Radiační terapie- Jedná se o jednu z nejúčinnějších a nejoblíbenějších léčebných metod.
Druhy radiační terapie:
· radiační terapie zevním paprskem;
· 3D konformní ozařování;
Radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT).

Indikace pro radioterapii:
· špatně diferencované nádory s prevalencí T1-T3;
· při léčbě neresekabilních nádorů;
· odmítnutí pacienta podstoupit operaci;
přítomnost reziduálního nádoru;
perineurální nebo perilymfatická invaze;
extrakapsulární šíření nádoru;
· metastázy v žláze nebo regionálních lymfatických uzlinách;
recidiva nádoru.

Kontraindikace radioterapie:
Absolutní kontraindikace:
· duševní nedostatečnost pacienta;
· nemoc z ozáření;
· hypertermie >38 stupňů;
· vážný stav pacienta podle Karnofského škály je 50 % nebo méně (viz Příloha 1).

Relativní kontraindikace:
· těhotenství;
· onemocnění ve stadiu dekompenzace (kardiovaskulární systém, játra, ledviny);
· sepse;
· aktivní plicní tuberkulóza;
· rozpad nádoru (hrozba krvácení);
· vytrvalý patologické změny složení krve (anémie, leukopenie, trombocytopenie);
· kachexie;
· anamnéza předchozí radiační léčby

Chemoradiační terapie:
Při provádění současné chemoradiační léčby se doporučují následující chemoterapeutické režimy:(UD - A). :
· cisplatina 20-40 mg/m2 IV týdně, během radiační terapie;

Karboplatina (AUC1,5-2,0) intravenózně týdně během radiační terapie;
· radiační terapie v celkové fokální dávce 66-70 Gy. Jednotlivá fokální dávka - 2 Gy x 5 frakcí týdně;
· cetuximab 400 mg/m2 IV (infuze po dobu 2 hodin) týden před zahájením radiační terapie, poté cetuximab 250 mg/m2 IV (infuze po dobu 1 hodiny) týdně během radioterapie.

Léčba neresekovatelných nádorů:
Souběžná chemoterapie nebo radioterapie:
· cisplatina 100 mg/m2 intravenózní infuze rychlostí ne více než 1 mg/min s pre- a posthydratací 1., 22. a 43. den na pozadí radiační terapie na lůžku odstraněného nádoru v dávce 70 Gy (ROD 2 Gy) a oblast regionálních lymfatických uzlin na straně léze v SOD 44-64 Gy (s velkými metastázami až 70 Gy);
· zevní radiační terapie do primárního nádorového ložiska v dávce 70 Gy a regionálních lymfatických uzlin v dávce 44-64 Gy (u velkých metastáz až 70 Gy). U nádorů nízkého stupně (N0) se regionální lymfatické uzliny neozařují;
· Pokud se po ukončení léčby nádor stane resekabilním, může být provedena radikální operace.

Další typy ošetření poskytované během neodkladné lékařské péče: Ne.

Ukazatele účinnosti léčby:
· „nádorová odpověď“ – regrese nádoru po léčbě;
· Přežití bez relapsu (tři a pět let);
· „Kvalita života“ zahrnuje kromě psychologického, emocionálního a sociálního fungování člověka také fyzický stav pacientova těla.

Další správa:
Období pozorování:
· prvních šest měsíců - měsíčně;
· druhých šest měsíců - po 1,5-2 měsících;
· druhý rok - po 3-4 měsících;
· třetí až pátý rok - po 4-6 měsících;
· po pěti letech - po 6-12 měsících.

Léky (aktivní složky) používané při léčbě

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci:
Indikace pro plánovanou hospitalizaci: morfologicky ověřený karcinom dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, podléhající specializované léčbě s klinickou skupinou II.

Indikace pro urgentní hospitalizaci: morfologicky ověřený karcinom dutiny nosní nebo vedlejších nosních dutin s krvácením popř syndrom bolesti v klinické skupině II.

Prevence

Preventivní opatření:
Včasný začátek léčby, její kontinuita, komplexní charakter, zohlednění individuality pacienta, návrat pacienta k aktivní práci.
aplikace léky což vám umožní obnovit imunitní systém po protinádorovou léčbu(antioxidanty, multivitaminové komplexy), výživná strava bohatá na vitamíny a bílkoviny, vzdání se špatných návyků (kouření, pití alkoholu), prevence virových infekcí a doprovodných onemocnění, pravidelné preventivní prohlídky u onkologa, pravidelné diagnostické procedury (radiografie plic , ultrazvuk jater, ledvin, lymfatických uzlin na krku) .

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Odborné rady RCHR Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2015
   1. Seznam použité literatury: 1. A.I. Paches. Nádory hlavy a krku. Klinické pokyny. Páté vydání. Moskva 2013 od 322-339; 2. D.H. Savchatov. Otázky včasná diagnóza zhoubné novotvary horních cest dýchacích. Almaty 1999 str. 8; 3.A.U.Minkin. Environmentální aspekty a řešení problému brzká detekce a orgánově zachovávající léčbu maligních nádorů horní čelisti a vedlejších nosních dutin. Materiály vědecké a praktické konference „Diagnostika a léčba zhoubných nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin“ 7.6.2011. Sibiřský onkologický časopis 2001; 6(48); 4. Pokyny pro klinickou praxi NCCN v onkologii: hlava a krk. Dostupné na Accessed březen 2011; 5.Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prodlužuje přežití u pacientů s lokoregionálně pokročilým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku: Studie fáze III vysoké dávky radiační terapie s cetuximabem nebo bez něj (abstrakt). Sborník výročních zasedání ASCO (vydání po zasedání). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6.Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, šesté vydání Springer-Verlag: New York 2002; 7. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutriční podpora pacientů podstupujících radiační terapii rakoviny hlavy a krku. Onkologie 2005;19:371-382; 8. Lékařské klinické směrnice Evropské společnosti lékařských onkologů (ESMO. Moskva 2006); 9.Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Vývoj nového indexu komorbidity specifického pro rakovinu hlavy a krku. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10.Americký smíšený výbor pro rakovinu (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. vydání. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ed. New York: Springer; 2009; 11.Murphy B.A Karcinom hlavy a krku. In: Příručka rakoviny rakoviny. Skeel R.T., Khleif S.N. (eds.). 8. vydání. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 12. Průvodce chemoterapií nádorová onemocnění. Editoval N.I. Perevodčiková, V.A. Gorbunova. 4. vydání, rozšířené a rozšířené. Praktické lékařství. Moskva 2015; 13. Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M. a kol. Souběžná chemoterapie a radioterapie pro zachování orgánů u pokročilého karcinomu hrtanu. N Engl J Med. 2003; 349:2091-2098; 14. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. a kol. Taxan-Fluoruracil jako indukce chemoterapie u lokálně pokročilého karcinomu hlavy a krku: metaanalýza údajů o jednotlivých pacientech metaanalýzy chemoterapie ve skupině s karcinomem hlavy a krku. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15.Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Chemoterapie na bázi platiny plus cetuximab u rakoviny hlavy a krku. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 16. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. a kol. Souběžná chemoterapie a radioterapie pro zachování orgánů u pokročilého karcinomu hrtanu. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 17. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radioterapie plus cetuximab u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. N.Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18.Americký smíšený výbor pro rakovinu (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. vydání. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ed. New York: Springer; 2009; 19. Adilbaev G.B., Kim G.G., Kaibarov M.E., Mukhambetov M.M., Sadykov S.S. Role neoadjuvantní polychemoterapie a radioterapie s radiomodifikací v komplexní léčba rakovina maxilárního sinu //V kongres onkologů a radiologů SNS, 14.-16. května, Taškent 2008. S. 149; 20. Konstantinová M.M.. Chemoterapie u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Petrohradská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání. Praktická onkologie T.4, č. 1-2003 s. 25; 21. Adilbaev G.B., Kim G.G., Mukhambetova G.A.. Způsoby, jak zlepšit výsledky komplexní léčby lokálně pokročilého karcinomu maxilárního sinu // Bulletin ruského centra pro výzkum rakoviny pojmenovaný po. N. N. Blokhina RAMS, 2009 v. 20, č. 2 (příloha 1), s. 54, Sborník příspěvků z euroasijského kongresu o nádorech hlavy a krku, 2009, Minsk, Bělorusko; 22. Vdovina S.N., Andreev V.G., Pankratov V.A., Rozhnov V.A. .Kombinovaná léčba zhoubných nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin pomocí předoperační radiační terapie na pozadí radiomodifikačních vlastností.//Siberian Journal of Oncology č. 1 2006 s. 25; 23. Molotkova N. G. Radiační a kombinovaná léčba maligních nádorů horní čelisti a dutiny nosní. Abstraktní. Disertační práce pro vědeckou hodnost kmn; Obninsk 1996 24. Sdvizhkov A.M., Finkelshtern M.R., Pankin I.V., Borisov V.A., Gurov S.N. Intraarteriální regionální chemoterapie v komplexní léčbě pacientů se zhoubnými nádory dutiny nosní, vedlejších nosních dutin a dutiny ústní. Sibiřský onkologický časopis č. 1 2006 strana 113; 25. Kropotov M.A. Obecné principy léčby pacientů s primárním karcinomem hlavy a krku. RONC pojmenovaný po. N.N. Blokhin RAMS, Moskva. Praktická onkologie T4, č. 1-2003; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. a kol. Cisplatina a fluorouracil samostatně nebo s docetaxelem u rakoviny hlavy a krku. N Engl J Med. 2007; 357(17):1705-1715. 27. Kholtoev U.T. Charakteristika kliniky a léčba pacientů se zhoubnými nádory horní čelisti s invazí do očnice. Abstraktní. Disertační práce pro vědeckou hodnost kmn. Moskva. 2002

Informace

Seznam vývojářů protokolů s informacemi o kvalifikaci:

1.

Adilbaev Galym Bazenovich - doktor lékařských věd, profesor, "RSE v kazašském vědeckém výzkumném ústavu onkologie a radiologie PCV", vedoucí centra;
2. Achmetov Daniyar Nurtasovich - kandidát lékařských věd, RSE v Kazašském vědeckém výzkumném ústavu onkologie a radiologie, onkolog;
3. Tumanova Asel Kadyrbekovna - kandidát lékařských věd, RSE v Kazašském vědecko-výzkumném ústavu onkologie a radiologie, vedoucí oddělení chemoterapie denního stacionáře -1.
4. Savkhatova Akmaral Dospolovna - RSE na RPE "Kazašský vědeckovýzkumný ústav onkologie a radiologie", vedoucí oddělení denního stacionáře.
5. Makhishova Aida Turarbekovna - kandidátka lékařských věd, RSE na PVC "Kazašský vědecký výzkumný ústav onkologie a radiologie", výzkumná pracovnice.
6. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinický farmakolog, RSE v RPE "Nemocnice Správy lékařského centra prezidenta Republiky Kazachstán", vedoucí odd. řízení inovací.

Zveřejnění neexistence střetu zájmů: Ne

Recenzenti: Yesentaeva Suriya Ertugyrovna - doktor lékařských věd, vedoucí kurzu onkologie, mamologie Národní vzdělávací instituce "Kazachstán - Ruská lékařská univerzita"

Uvedení podmínek pro přezkoumání protokolu: Přezkoumání protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo pokud jsou k dispozici nové metody s úrovní důkazů.

Příloha 1
Posouzení celkového stavu pacienta pomocí Karnofského indexu

Normální fyzická aktivita, pacient nepotřebuje zvláštní péči	100 bodů	Stav je normální, neexistují žádné stížnosti nebo příznaky onemocnění
	90 bodů	Normální aktivita je zachována, ale existují drobné příznaky onemocnění.
	80 bodů	Normální aktivita je možná s dodatečným úsilím a se středními příznaky onemocnění.
Omezení běžných činností při zachování plné samostatnosti nemocný	70 bodů	Pacient se o sebe stará samostatně, ale není schopen běžných činností ani práce
	60 bodů	Pacient občas potřebuje pomoc, ale většinou se o sebe postará sám.
	50 bodů	Pacient často potřebuje pomoc a lékařskou péči.
Pacient se o sebe nemůže postarat, je nutná péče nebo hospitalizace	40 bodů	Pacient tráví většinu času na lůžku, vyžaduje zvláštní péči a asistenci.
	30 bodů	Pacient je upoután na lůžko, je indikována hospitalizace, i když terminální stav není nutný.
	20 bodů	Silné projevy je nutná nemoc, hospitalizace a podpůrná péče.
	10 bodů	Umírající pacient, rychlá progrese onemocnění.
	0 bodů	Smrt.

Mobilní aplikace "Doctor.kz"

| Obchod s aplikacemi

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement nemohou a neměly by nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které se vás týkají, určitě kontaktujte zdravotnické zařízení.
• Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Web MedElement je pouze informačním a referenčním zdrojem. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
• Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.

• Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte etmoidální sinusitidu (etmoiditidu)

Co je to etmoidální sinusitida (etmoiditida)

Etmoiditida- zánět sliznice buněk etmoidní kosti; má bakteriální (obvykle stafylokokovou a streptokokovou) nebo virovou povahu. Existují akutní a chronické etmoiditidy.

Co způsobuje etmoidální sinusitidu (etmoiditidu)

Výskyt etmoiditidy je usnadněn zúžením vylučovacích otvorů buněk etmoidálního labyrintu, stejně jako středního nosního meatu a adenoidních výrůstků. Nejčastěji trpí akutní etmoiditidou předškolní děti. Chronická etmoiditida se vyskytuje u oslabených lidí trpících častými virovými onemocněními nosohltanu.

U novorozenců a kojenců se etmoiditida vyskytuje většinou izolovaně, převážně hematogenně, sekundárně k sepsi (nitroděložní, pupeční, kožní) jako metastatické hnisavé ložisko a má nejzávažnější průběh.

U starších dětí se po vytvoření maxilárních a frontálních dutin akutní etmoiditida kombinuje s jejich lézemi a je definována jako maxilární etmoiditida nebo frontoetmoiditida.

Predisponujícím faktorem je zúžení středního nosního průchodu a vylučovacích otvorů. Když snadno dojde k otoku sliznice, odtok výtoku ze sinu se rychle ztíží a zastaví se.

Příznaky etmoidní sinusitidy (etmoiditida)

Akutní etmoiditida se může objevit u pacientů s akutní triviální rýmou, chřipkou apod. Často akutní nebo chronický zánět jiných vedlejších nosních dutin vede k sekundárnímu poškození etmoidálního labyrintu. Při zánětu čelních a maxilárních dutin se do procesu zapojují přední buňky etmoidní kosti, při zánětu sfénoidního sinusu - zadní buňky. Zánětlivý proces se rychle šíří do hlubokých vrstev sliznice. Dochází k jejímu edému a difúznímu otoku, zužují se lumen buněk etmoidální kosti a jejich vylučovací cesty. To vede k narušení drenáže a v dětství - šíření procesu do kosti, tvorbě abscesů a píštělí.

Hlavním příznakem akutní etmoiditidy- bolest hlavy, bolest kořene nosu a hřbetu nosu. Převažující lokalizace bolesti u kořene nosu a vnitřního okraje očnice je charakteristická pro poškození zadních buněk ethmoidální kosti. Často jsou pozorovány potíže s dýcháním nosem, porucha čichu (hyposmie) nebo absence čichu (anosmie). Celkový stav pacientů se zhoršuje, tělesná teplota stoupá na 37,5-38 °. V prvních dnech onemocnění se vyskytuje hojný serózní výtok z nosu, obvykle bez zápachu, který následně získává serózně-hnisavý nebo hnisavý charakter. Děti často pociťují otoky a hyperémii v oblasti vnitřního rohu očnice a vnitřní části horních a dolních víček, prudké zvýšení střední turbiny, mukopurulentní nebo purulentní výtok uprostřed (se zánětem přední buňky ethmoidní kosti) nebo v horním (se zánětem zadních buněk) nosním průchodu.

Na primární akutní etmoiditida změny celkového stavu jsou nejvýraznější. Onemocnění začíná prudkým zvýšením teploty na 39-40 ° C, neklidem, regurgitací, zvracením, parenterální dyspepsií, rychlým nárůstem jevů toxikózy, exikózy a neurotoxikózy.

Sekundární etmoiditida je mnohem závažnější a postupuje rychleji než primární. Komplikace vznikají již 2-3 den onemocnění.

Stav pacientů je zpravidla velmi vážný, jevy septického procesu jsou vyjádřeny mnoha metastatickými hnisavými ložisky (omfalitida, pyodermie, akutní purulentní etmoiditida, osteomyelitida horní čelisti, pneumonie, stafylokoková destrukce plic, pyelonefritida ), toxikóza a exikóza, parenterální dyspepsie.

Objevují se živé orbitální příznaky: napjatá, hustá a bolestivá infiltrace očních víček, hyperémie a namodralý odstín jejich kůže těsně uzavřená palpebrální štěrbina, chemóza spojivky, těžký exoftalmus a nehybnost oční bulvy, prudký prolaps laterální stěny nosní dutiny se zúžením společného nosního průchodu a poruchou dýchání nosem. V důsledku osteomyetického procesu etmoidního labyrintu a boční stěny nosní dutiny se v nosních průchodech nachází hnisavý výtok. U dětí dětství hnisavá forma onemocnění je méně závažná než u novorozenců a vyskytuje se méně často.

Jeden z komplikace akutní etmoiditidy je destrukce části kostních stěn etmoidního labyrintu se vznikem empyému, který se při narušení odtoku sekretu rychle zvyšuje: v tomto případě může dojít k průniku hnisu do tkáně očnice nebo ( extrémně zřídka) do lebeční dutiny. Stav pacienta se prudce zhoršuje, tělesná teplota stoupá, objevují se známky orbitálních nebo intrakraniálních komplikací. Šíření zánětlivého procesu z předních buněk etmoidálního labyrintu do očnice způsobuje tvorbu flegmonu nebo retrobulbárního abscesu v něm; Bolest ostře zesílí, oční víčka otékají, vyvíjí se exoftalmus a oční bulva se posouvá ven. Pokud se proces šíří ze zadních buněk ethmoidální kosti do očnice, dochází především k poškození zraku - zúžení zorného pole, snížení zrakové ostrosti, vznik skotomu apod. Intrakraniální komplikace se projevují jako difuzní purulentní meningitida, mozkový absces, arachnoiditida.

Chronická etmoiditida je výsledkem akut Obvykle se rozvíjí u jedinců se sníženou tělesnou odolností, nedostatečně účinnou léčbou a souběžným chronickým zánětem jiných vedlejších nosních dutin.

Příznaky chronické etmoiditidy závisí na stupni aktivity zánětlivého procesu. V období remise jsou tedy pacienti periodicky obtěžováni bolestí kořene nosu, bolestmi hlavy nejisté lokalizace, slabým hnisavým výtokem z nosu s nepříjemný zápach. Při postižení zadních buněk etmoidálního labyrintu se výtok (zejména po ránu) hromadí v nosohltanu a je obtížně vykašlávací. Čich je obvykle narušen. Rhinoskopie odhalí polypózní výrůstky, někdy granulace ve střední a horní části nosní dutina, mukopurulentní nebo hnisavý výtok pod střední turbinou. U chronické etmoiditidy zpravidla dochází ke zhoršení celkového stavu pacienta, zvýšené únavě, podrážděnosti, slabosti a snížené výkonnosti. V období exacerbace je chronická etmoiditida charakterizována stejnými projevy jako akutní.

U chronické etmoiditidy také někdy vzniká empyém etmoidální kosti, který však na rozdíl od empyému, který průběh akutní etmoiditidy komplikuje, může být na pozadí celkového uspokojivého stavu pacienta dlouhodobě latentní, projevující se pouze při poruše dýchání nosem a deformaci nosu nebo změnách oční bulvy. Možný je i rozvoj intraorbitálních a intrakraniálních komplikací.

Diagnóza etmoidní sinusitidy (etmoiditida)

Diagnóza akutní etmoiditidy je založena především na klinických příznacích a rentgenových datech. Rentgenové snímky a tomogramy kostí lebky a vedlejších nosních dutin odhalí ztmavnutí buněk etmoidální kosti, často v kombinaci se ztmavnutím přilehlých dutin (při jejich zánětu).

Je třeba mít na paměti sezónnost onemocnění, protože akutní etmoiditida je pozorována hlavně v období podzim-zima a je považována za akutní respirační onemocnění, a intraorbitální komplikace - jako projev adenovirové infekce, alergické otoky očních víček, zánět spojivek, ječmen, dakryocystitida, absces očního víčka nebo bodnutí hmyzem.

Diferenciální diagnostika. Akutní etmoiditidu je nutné odlišit od osteomyelitidy horní čelisti, poškození zubů, dakryocystitidy, hnisání vrozená cysta hřbet nosu, erysipel.

Léčba etmoidní sinusitidy (etmoiditida)

Léčba akutní etmoiditidy většinou konzervativní. V prvních dnech onemocnění je odtok sekretu zajištěn zavedením vazokonstriktorů do nosní dutiny, pomáhá snižovat otok sliznice, předepisují se léky proti bolesti, antibiotika a po pár dnech, když se stav zlepší, fyzioterapeutické procedury. jsou předepsány. Chirurgická léčba akutního empyému (otevření buněk etmoidálního labyrintu) se používá pouze v případech extrémně těžkého stavu pacienta a při absenci účinku konzervativní terapie, která je obvykle pozorována u akutního empyému u dětí, jakož i při známkách objevují se orbitální a intrakraniální komplikace. Operaci otevření buněk etmoidálního labyrintu lze provést intranazálními a extranazálními metodami. V pooperační období otevřená dutina se promyje teplým sterilním izotonickým roztokem chloridu sodného. Předpověď v případě nekomplikovaného průběhu E. s včasným a správné ošetření příznivý.

Léčba chronické etmoiditidy převážně provozní. Provádí se polypotomie, částečná resekce nosních skořepin a otevření buněk etmoidního labyrintu. Během exacerbace je léčba konzervativní.

Předpověď s nekomplikovaným průběhem chronické etmoiditidy, zpravidla příznivé.

Prevence etmoidální sinusitidy (etmoiditida)

Prevence etmoiditidy spočívá ve včasné a racionální léčbě nemocí, které přispívají k jejímu rozvoji.