Дослідження кровоносних судин. Методи дослідження периферичних кровоносних судин

Кровоносні судини є еластичні трубчасті утворення в тілі людини, за якими відбувається переміщення крові по всьому організму. На жаль, дані освіти також як і всі інші внутрішні органи людського організмуможуть зазнати пошкодження. Крім цього в медичної практикинерідко трапляються й різні вади їх розвитку. Поза всяким сумнівом, залишати даний фактбез належної уваги просто не можна. У всіх цих випадках судини слід лікувати. Встановити ж, що саме сталося з кровоносними судинами, допоможе такий метод дослідження, як ангіографія.
Що являє собою це дослідження? У яких випадках слід звертатись за його допомогою? Якою є методика його проведення? Які цілі вона має?
Відповіді на всі ці, а також деякі інші питання Ви зможете дізнатися зараз.

Ангіографія – що це таке?

Термін ангіографія походить від двох слів « angeion» та « grapho», що в перекладі з грецької мови означає « посудина» та « зображати, писати». Під цим поняттям мається на увазі метод контрастного рентгенологічного дослідження кровоносних судинорганізму, який дозволяє дати точну оцінку їхньому загальному стану. Відразу ж відзначимо, що сучасні експерти часто називають це дослідження вазографією. Важливо відзначити і те що, що його застосовують як і рентгенографії, і у комп'ютерної томографії , і навіть в рентгеноскопії. За допомогою даного обстеженнявдається уважно вивчити як функціональний стансудин і окольного кровотоку, і протяжність патологічного процесу, якщо є. Проводиться процедура виключно лікарем-радіологом.

Історичні факти

Вперше про цей метод дослідження стало відомо в 1929 завдяки вченому В. Форсмануякий провів процедуру самому собі. Згодом про цю методику стало відомо усьому світу. На сьогоднішній день ангіографію прийнято вважати незамінним методомпереважно при внутрішньосудинних дослідженнях. У всіх інших випадках цю методику нерідко замінюють коронографією ( обстеження судин, що забезпечують кров'ю серце).

Інвазивна та неінвазивна методика

У сучасної медициниє 2 методики обстеження судин, а саме:
1. інвазивна чи мінімально інвазивна;
2. неінвазивна.

1. Інвазивна методика: інвазивним ангіографічним обстеженням прийнято вважати рентгенологічне дослідженнякровоносних судин. У даному випадкув артерію пацієнта вводять контрастний для рентгенівських променівпрепарат, який є абсолютно нешкідливим для людського організму. На екрані монітора з'являється своєрідний «зліпок» внутрішнього просвіту всієї системи судин. Саме завдяки цьому «зліпку» фахівець може дати оцінку кровотоку в тому чи іншому органі, причому в Наразі. Таке дослідження проводять виключно у спеціальних кабінетах, а саме у рентгенівських операційних залах, які оснащені високотехнологічним радіологічним обладнанням. Тільки в таких приміщеннях за потреби можна здійснити різні ендоваскулярні хірургічні процедури. Слід зазначити, що такі прилади мають також пристрої, які дозволяють за досить короткий проміжок часу зробити рентгенівські знімкивеликого формату, які в подальшому піддаються комп'ютерній обробці, що дає можливість отримати всю необхідну інформацію про стан судин, так і про гемодинаміку;

2. Неінвазивна методика: неінвазивні методив більшості випадків передбачають проведення ангіографічного дослідження судин головного мозку. нижніх кінцівок, печінки та інших внутрішніх органів. Приміром, з допомогою МР ( магнітно-резонансної) ангіографії обстежують судини головного мозку, в результаті чого фахівець отримує відомості про функціональні та анатомічних особливостяхкровотоку у цій галузі. КТ ( комп'ютерне томографне) ангіографічне обстеження дозволяє отримати детальне зображення всіх кровоносних судин, що дає можливість оцінити характер всього кровотоку. УЗДГ ( ультразвукова доплерографія ) застосовується для ретельного дослідження судин як верхніх, і нижніх кінцівок, і навіть мозку. Ультразвукове ангіографічне дослідження печінки проводиться тільки в тих випадках, коли пацієнту за допомогою інших методик ніяк не можуть встановити точний діагноз.

Які цілі дослідження?

Ангіографічне обстеження проводять з метою діагностики патологічних станів, що виникли на тлі ураження кровоносних судин. Вся справа в тому, що дана процедурадозволяє ретельно обстежити як артеріальні судини, і вени нижніх кінцівок, аорту, і навіть легеневу артерію. Саме з її допомогою вдається виявити такі патологічні стани, як склероз. мозкових судин, вроджені недуги вен та артерій запального характеру, різної етіологіїі т.п.

Методика проведення

Ангіографічне дослідження складається з 3 основних етапів, а саме:
1. введення катетера: під катетером мається на увазі спеціальна пластикова трубка, яку вводять у кровоносну судину, розташовану у верхній частині руки. Це якщо дослідженню піддають судини кишечника або нирок. Якщо ж слід обстежити судини серця, тоді катетер вводиться в стегнову артерію. Для обстеження вен нижніх кінцівок проколюються вени міжпальцевих проміжків. Перед введенням катетера цю область спочатку дезінфікують, після чого застосовується місцеве знеболювання, що знижує до мінімуму силу прояву будь-яких неприємних відчуттів. Як тільки катетер буде введено, його відразу направлять до зовнішньої судини. За всіма діями цієї трубки всередині судини стежать за допомогою рентгенотелебачення;
2. введення контрастної речовини: його вводять відразу після введення катетера, після чого починається рентгенівська зйомка, причому дуже швидка. В даний момент пацієнт, як правило, відчуває тепло, яке зберігається лише кілька секунд. Найчастіше контрастну речовину вводять 3 – 4 рази;
3. видалення катетера: відразу ж після ретельного огляду катетер видаляють, після чого місце його введення притискають, щоб зупинити кровотечу. Вже через 10 – 20 хвилин область пункції накладають стерильну пов'язку і пацієнта відпускають.

Нормальна картина – якою вона має бути?

Нормальна картина може бути по-різному. У цьому випадку все залежить від того, яка саме судинна область обстежується. При цьому в усіх випадках судинам мають бути притаманні рівні контури. Що стосується їхнього просвіту, то він повинен зменшуватися поступово і бути схожим на розгалуження, яке ми спостерігаємо на деревах.

Скільки триває процедура?

На всю процедуру потрібно близько 60 хвилин. У деяких випадках вона триває більше години, проте тільки тоді, коли хворому поряд із цим дослідженням проводять ще балонну ангіопластику ( збільшення просвіту звуженої судини під дією тиску, що надходить від спеціально введеного балончика) або емболізацію ( введення тих чи інших речовин для зменшення просвіту або повної оклюзії кровоносних судин).

Показання до проведення

Список показань для проведення ангіографічного дослідження наступний:

• звуження судин;
• вади розвитку різних органів;
• ушкодження судин чи органів;
• злоякісні чи доброякісні новоутворення;
• захворювання аорти та її гілок;
• (хронічне захворюванняартерій);
• (прижиттєве утворення згустків крові у просвіті судин чи порожнинах серця);
• аневризми ( випинання стінки артерії внаслідок її розтягування чи стоншення);
• мальформація ( патологічний зв'язок між венами та артеріями, у більшості випадків вроджений).

Протипоказання до проведення

До списку протипоказань до цього дослідження можна занести:

• психічні патології;
• запальні та інфекційні недуги у стадії загострення;
• виражену, та печінкову недостатність;
• тяжкі стани пацієнта;
• тромбофлебіт ( запалення венозної стінкиз утворенням тромбу);
• алергічні реакції на лікарські препарати, до складу яких входить йод.

Існуюча класифікація

Лікарі-радіологи виділяють наступну класифікаціюданого дослідження, згідно з яким воно підрозділяється на:
1. церебральне ангіографічне дослідження ( обстеження артерій головного мозку);
2. ціліакографію ( обстеження черевного ствола);
3. ангіопульмонографію ( ангіографію легеневого стовбура та його гілок);
4. портографію ( дослідження ворітної вени);
5. грудну аортографію ( дослідження грудної аорти та її гілок);
6. нижню кавографію ( обстеження нижньої порожнистої вени);
7. верхню кавографію ( обстеження верхньої порожнистої вени);
8. ангіокардіографію ( дослідження порожнин серця та магістральних судин );
9. верхню мезентерікографію ( обстеження верхньої брижової артерії та гілок);
10. ниркову флебографію ( ангіографічне дослідження ниркової вени та її гілок);
11. ниркову артеріографію ( дослідження ниркової артерії);
12. черевну аортографію ( обстеження черевної аортита її гілок);
13. бронхіальну артеріографію ( дослідження артерій, які живлять легені);
14. периферичну артеріографію ( ангіографію периферичних артерій верхніх та нижніх кінцівок).

1. Церебральне ангіографічне дослідження : допомагає діагностувати злоякісні утвореннячерепа, аневризми, тромбози, гематоми, стеноз і т. д. Нерідко з його ж допомогою виявляють різні патології великих півкульголовного мозку. Виконується це дослідження шляхом введення катетера через стегнову артерію або за допомогою пункції загальної сонної артерії, розташованої на шиї;
2. Ціліакографія : проводиться з метою постановки точного діагнозупри підозрі на наявність травми або пухлини в ділянці шлунка , жовчних проток, печінки та її судин, жовчного міхура, підшлункової залози або великого сальника. Нерідко за допомогою до цього методу звертаються і після хірургічних втручаньна органах черевної порожнини, щоб зрозуміти, наскільки успішно все пройшло. У ході процедури можуть бути проведені різні терапевтичні маніпуляції;
3. Ангіопульмонографія : використовується при підозрі на наявність новоутворень у легенях. Ця процедура проводиться при пороках розвитку легень, а також у разі тромбоемболії легеневих артерій;
4. Портографія : використовується для виявлення уражень печінки, селезінки та підшлункової залози. З її ж допомогою вдається діагностувати портальну гіпертензію. синдром підвищеного тиску в області ворітної вени). Виділяють пряму та непряму методику даного дослідження. У першому випадку контрастна речовина вводиться прямо в тканину селезінки, а ось у другій речовині вдається потрапити у вену за допомогою її первісного введення в артерії;
5. Грудна аортографія : використовується фахівцями виявлення аневризми грудної аорти чи якихось аномалій її розвитку. Недостатність клапана аорти – ще один діагноз, що може бути поставлений пацієнту після такого дослідження;
6. Нижня коваграфія : у більшості випадків проводиться при злоякісних новоутворенняхнирок, причому найчастіше правої. Крім цього застосовується для уточнення причин набряклості ніг, виявлення тромбозу, а також асциту ( скупчення вільної рідини в черевній порожнині) незрозумілого походження;
7. Верхня ковографія : застосовується для уточнення розташування та поширеності тромбу. З її ж допомогою встановлюють ступінь здавлювання вени за наявності злоякісних або доброякісних новоутвореньу легенях;
8. Ангіокардіографія : використовується виявлення аномалій розвитку магістральних судин, уточнення розташування пороку, і навіть діагностики вроджених чи набутих вад серця . У всіх випадках це дослідження дозволяє підібрати пацієнтові правильний курс терапії;
9. Верхня мезентерікографія : використовується при диференціальної діагностикидифузних та осередкових поразокпідшлункової залози, товстої та тонкої кишок, клітковини, що знаходиться за очеревиною, а також кишок. Нерідко це дослідження проводять і з метою встановлення джерела кишкової кровотечі;
10. Ниркова флебографія : застосовуються тоді, коли необхідно встановити факт наявності чи пухлини нирок. За допомогою цього дослідження вдається діагностувати і гідронефроз ( стійке прогресуюче розширення ниркової балії та чашок на фоні порушення відтоку сечі), а також тромбоз ниркової вени. Воно встановлює точне місце розташування, і навіть розміри наявного тромба;
11. Ниркова артеріографія : проводиться виявлення різноманітних поразок нирок. Це можуть бути як пухлини, так і мочекам'яна хвороба, травма чи гідронефроз. У результаті дослідження нерідко здійснюють і емболізацію ниркової артерії;
12. Черевна аортографія : використовується при кровотечах шлунково-кишковий трактабо черевну порожнину, а також для виявлення різних поразок паренхіматозних органів. З допомогою цього методу часто діагностують як самі пухлини, і їх метастази в сусідні тканини чи органи. Це ж дослідження можна використовувати в лікувальних ціляхпри терапії ( запалення підшлункової залози) та перитоніту ( запалення очеревини);
13. Бронхіальна артеріографія : проводиться при збільшенні лімфатичних вузлівнезрозумілої етіології, вади розвитку легень, уроджених вадсерця, а також легеневих кровотечахнез'ясованої етіології та локалізації. Використовують цей метод і при диференціальній діагностиці доброякісних та злоякісних пухлин, а також запальних процесіву легенях;
14. Периферична артеріографія : дозволяє отримати зображення периферичних артерій як нижньої, так і верхньої кінцівок. Використовується при травмах та патологіях кінцівок, а також при гострих або хронічних ураженняхпериферичних артерій. Методику нерідко застосовують і в терапевтичних ціляхдля лікування тромбозів та емболій артерій.

Перед дослідженням

Перед проведенням ангіографії фахівець спершу пояснить Вам мету та хід проведення дослідження. Крім цього Вам будуть дані деякі загальні рекомендації, а саме:
1. рекомендації щодо їжі : за кілька днів до процедури з раціону потрібно буде виключити як гостру, так і жирну їжу, а також копченості та борошняні вироби. Є тільки легкі супи і каші. Рідина п'ємо в необмежених кількостях, у тому числі соки. Вранці на день дослідження снідати не можна;
2. рекомендації щодо алергії : якщо у Вас відзначається алергічна реакціяна йод або будь-які інші медикаменти обов'язково повідомте про це лікаря. Він має бути підготовлений до всього;
3. рекомендації щодо лікарських препаратів : якщо Ви приймаєте якісь лікарські засоби, обов'язково скажіть про це радіологу. Цілком можливо, що від використання деяких з них на якийсь час доведеться відмовитися. У деяких випадках фахівець просто знижує їхнє дозування;
4. рекомендації щодо спиртних напоїв : від їх вживання потрібно буде відмовитися принаймні за 2 тижні до процедури;
5. рекомендації щодо куріння : курити не рекомендується хоча б добу до проведення дослідження

Безпосередньо перед процедурою Вам потрібно буде підписати згоду на її проведення, після чого Вам буде надано спеціальний одяг, і Ви зможете пройти до кабінету радіології. І ще, на тілі не повинно бути жодних прикрас чи металевих предметів.

Які ускладнення можуть виникнути під час процедури?

Незважаючи на те, що це дослідження входить до групи самих безпечних методівдіагностики, в ході його проведення деякі ускладнення виникнути все ж таки можуть. Найперше може розвинутися алергічна реакція, причому, як правило, на контрастну речовину. Цілком можливе і пошкодження судини в момент введення катетера, внаслідок чого пацієнта турбуватиме набряк. Ризик розвитку інших ускладнень збільшується у пацієнтів, які страждають на хронічну серцеву недостатність, порушення функцій нирок або системи згортання крові, а також . Нерідко ускладнення виникають і в людей похилого віку.

Після процедури

Відразу після процедури піти додому ніхто не дозволить. Як мінімум 6 годин Ви залишатиметеся під наглядом фахівців. Крім цього, потрібно дотримуватися наступних рекомендацій:

• після дослідження протягом доби не можна сідати за кермо;
• протягом 24 годин не рекомендується знімати накладену пов'язку;
• вживаємо якомога більше рідини, яка допоможе вивести з організму як йод, так і інші медикаменти, що накопичилися в ньому;
• протягом доби дотримуємось постільного режиму, який необхідний організму, щоб упоратися зі стресовою йому ситуацією;
• повертаємося до звичного для Вас;
• як мінімум 48 годин у жодному разі не піднімаємо тяжкості;
• протягом 12 годин не приймаємо ванну чи душ;
• після процедури на 24 години забуваємо про куріння.

Можливі ускладнення після процедури

До ускладнень, які можуть виникнути після ангіографії можна зарахувати:

• больові відчуття у місці пункції;
• набряклість у галузі введення катетера;
• кровотеча;
• гематому;
• порушення функції нирок;
• алергічні реакції;
• прогресування ниркової недостатності;
• травми судин;
• порушення серцевого ритму;
• наростання серцевої недостатності;

У яких випадках не обійтись без екстреної допомоги лікаря?

Терміново відвідати спеціаліста необхідно:

• пацієнтам, у яких спостерігається зміна кольору шкірного покривуу галузі введення катетера;
• хворим, у яких відзначається підвищення температури в ділянці ноги або руки;
• особам, які втратили чутливість тієї чи іншої частини тіла.

Кольорова, цифрова та 3D ангіографія

Цифрове ангіографічне дослідження є контрастне обстеженнясудин із подальшою комп'ютерною обробкою. Дана методика дає можливість отримати якісні знімки, на яких загальної картинивиділяються окремі судини. Крім цього, ця процедура передбачає внутрішньовенне введенняконтрастної речовини, а отже, вставляти катетер немає необхідності, що робить її безпечнішою. Більш того, контрастна речовина у таких випадках використовується у мінімальних кількостях.

За допомогою кольорової ангіографії на одному зображенні вдається розмістити як венозний, так і артеріальний кровотік, а також перфузію ( проходження рідини через тканину). Досягти цього допомагає спеціальне колірне кодування. Ця методика особливо необхідна у разі, коли фахівця необхідно за короткий проміжок часу оцінити гемодинаміку до та після курсу терапії.

І, нарешті, 3D ангіографічне дослідження дозволяє виконувати 3D реконструкцію отриманих зображень.

Вартість та ефективність

Вартість такого обстеження залежить від методики його проведення. Що ж до ефективності, то в даному випадку жодних сумнівів бути не повинно, оскільки даний метод у сучасній медицині прийнято вважати одним із найточніших і достовірних у разі, якщо мова йдепро аномалії системи кровообігу. За допомогою даного методувдається встановити як рівень розвитку того чи іншого патологічного стану, так і причину його розвитку, що, звичайно ж, важливо для вибору ефективного методутерапії. Саме цей спосіб дослідження часто називають «Золотим стандартом» діагностики.

Анатомія судин шиї та голови

З дуги аортивиходять три великі судини: плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія (ОСА) та ліва підключична (ПКА) артерія. На рівні правого грудино-ключичного зчленування плечеголовний стовбур ділиться на праву загальну сонну артерію (ОСА) та праву підключичну артерію (ПКА).

Підключична артерія (ПКА)спочатку дугою проходить над куполом плеври, покидає грудну клітинучерез apertura superior і направляється в щілину між переднім і середнім сходовими м'язами, потім лягає в sulcus a. subclaviae I ребра та з-під ключиці пірнає у пахвову западину, де називається пахвової артерією. Від I сегмента ПКА (до внутрішнього краю передньої сходового м'яза) відходять хребетна артерія, щитовидно-шийний стовбур, внутрішня грудна артерія; від II сегмента (у міжсходовому проміжку) - реберно-шийний стовбур; від III сегмента (по виході з міжсходового проміжку) – поперечна артерія шиї.

Натискайте на зображення, щоб збільшити.

Загальна сонна артерія (ОСА)розташовується на шиї позаду грудино-ключично-соскоподібного і лопатково-під'язичного м'язів і межує латерально з внутрішньою яремною веною і блукаючим нервом, а медіально — з щитовидною залозою, стравоходом, трахеєю, гортанню та горлянкою. Ліва загальна сонна артерія зазвичай довша за праву на 20-25 мм. На всьому протязі ОСА слідує вертикально вгору, гілок не має, і лише на рівні верхнього краю щитовидного хряща гортані ділиться на дві великі судини — зовнішню (НСА) та внутрішню (ВСА) сонні артерії. Невелике розширення у районі біфуркації називається каротидним синусом чи цибулею сонної артерії. Каротидний синус може охоплювати будь-яку або всі частини біфуркації, а також ВСА або НСА. Місце, де загальна сонна артерія поділяється на ВСА та НСА, слід називати біфуркацією, а не каротидним синусом.

Фото.Варіанти розташування каротидного синуса (блакитний колір): Зверніть увагу, що хоч рівень біфуркації (пунктирна біла лінія) не змінюється, каротидний синус може охоплювати будь-яку або всі частини біфуркації, а також ВСА або НСА.

Каротидний синус містить барорецептори, які визначають розтягування як міру кров'яного тиску. за язикоглоточному нервуінформація передається до вегетативних центрів головного мозку, звідки регулюється кров'яний тиск. У деяких людей барорецептори гіперчутливі: зовнішній тиск на каротидний синус може спричинити уповільнення серцевого ритму, різке падіннякров'яного тиску і непритомність.

Зовні від каротидного синуса розташовуються периферичні хеморецептори, які визначають вміст кисню в крові і передають цю інформацію головний мозок, звідки регулюється частота дихання.

Зовнішня сонна артерія (НСА)розташовується спочатку медіально, а потім латерально від ВСА; має короткий стовбур; на рівні шийки нижньої щелепи, у товщі привушної залози, ділиться на вісім гілок (верхня щитовидна артерія, мовна артерія, лицьова артерія, висхідна глоткова артерія, потилична артерія, задня вушна артерія, верхньощелепна артерія і поверхнево-артерія). Середня менінгеальна артеріявідходить від верхньощелепної артерії і живить тверду мозкову оболонку- Це єдина гілочка від НСА, яка проникає в порожнину черепа.

Фото.Хід зовнішньої та внутрішньої сонних артерій.

Внутрішня сонна артерія (ВСА)має більший діаметр, ніж НСА. Початковий відділрозташовується латерально чи ззаду, та був медіально від НСА. Між ковткою і внутрішньою яремною веною (ВЯВ) артерія піднімається вгору, до основи черепа, проходить через сонний канал піраміди скроневої кісткиу порожнину черепа, де віддає такі гілки: очну артерію, передню мозкову артерію, середню мозкову артерію, задню сполучну артерію На шиї ВСА гілок не дає.

Фото.Біфуркація загальної сонної артерії та гілки зовнішньої сонної артерії.

Хребетна артерія (ПА)відходить від ПКА на рівні VII шийногохребця, що піднімається вгору через отвори поперечних відростків VI-I шийних хребців, прободає membrana atlantooccipitalis posterior і через великий потиличний отвір входить у порожнину черепа. Біля заднього краю моста хребетні артерії тієї й іншої сторони зливаються в одну основну артерію (a. basilaris). На рівні переднього краю варолієвого мосту основна артерія ділиться на задні парні мозкові артерії.

У ПА розрізняють екстракраніальні (I, II, III) та інтракраніальний (IV) сегменти:

• I сегмент - від гирла до входу кістковий канал поперечного відростка С6 хребця;
• II сегмент – у кістковому каналі поперечних відростків С6-С2 хребців;
• III сегмент - від місця виходу з кісткового каналу на рівні С2 до входу в порожнину черепа через великий потиличний отвір (на цій ділянці формується фізіологічна деформація ПА, що згладжує пульсацію);
• IV сегмент - від входу артерії до порожнини черепа до її злиття з ПА протилежного боку.

Фото.Чотири сегменти хребетної артерії.

Через задні сполучні артерії та передню сполучну артерію ВСА та ПА утворюють на підставі мозку важливий круговий анастомоз – велике артеріальне (вілізієве) коло. Цей варіант будівлі зустрічається у 25% випадків. Часто одна із сполучних артерій відсутня.

УЗДГ судин голови та шиї

Щоб оцінити кровопостачання голови та шиї, досліджують плечеголовний стовбур, підключичні артерії (ПКА), загальні сонні артерії (ОСА), зовнішні сонні артерії (НСА), внутрішні сонні артерії (ВСА) та хребетні артерії (ПА). Положення пацієнта лежачи на спині, шия витягнута і голова трохи повернута протилежно від досліджуваної сторони. При короткій товстій шиї можна підкладати під плечі щільний валик. Швидкості кровотоку змінюються залежно від фізіологічного станулюдини, будучи вищою при фізичному навантаженні, ніж у стані спокою. З цієї причини дослідження повинно проводитись після того, як пацієнт відпочиває протягом 5-10 хвилин. За 6-12 годин до дослідження бажано виключити алкоголь, нікотин, кофеїн. У жінок до менопаузи краще проводити дослідження на 1-7 день циклу.

Для сканування судин голови та шиї підходить лінійний датчик 7-18 МГц, для глибоких структур потрібен конвексний датчик 2,5-6 МГц, а для транскраніального сканування - датчик із фазічною решіткою 1,8-2,0 МГц. Починайте дослідження в режимі В, а потім використовуйте кольоровий доплер. Для правильної оцінки артеріальних стінок та просвіту сканування має виконувати у поперечній та поздовжній площинах. У проксимальному та дистальному сегментах артерій, а також у будь-якому підозрілому місці проводите аналіз спектру.

Важливо!Щоб у В-режимі отримати чітке зображення судинної стінки, ультразвуковий промінь направляють перпендикулярно (90°). Це забезпечує максимальне відображення та ехо-інтенсивність у зображенні. Потрібно високочастотний лінійний датчик вище 7 МГц (7 МГц має роздільну здатність 0,22 мм, а 12 МГц - 0,128 мм).

На УЗД видно три шари артеріальної стінки:

• Зовнішній шар (tunica adventicia) складається з пухкої сполучної тканиниз великим змістомеластичних та колагенових волокон;
• Середній шар (tunica media) у ОСА утворений переважно еластичною стромою, а у ВСА – гладкою м'язовою тканиною;
• Внутрішній шар (tunica intima) складається з ендотелію, базальної мембрани та подендотеліального шару.

Фото.На дальній стінці ОСА добре видно дві паралельні гіперехогенні лінії (1, 3) з проміжною анехогенною зоною (2): 1 – внутрішній шар (інтима), 2 – середній шар (медіа), 3 – зовнішній шар (адвентиція). Комплекс інтима-медіа (КІМ) складається з двох чітко диференційованих шарів - ехопозитивної інтими та ехонегативної медії, поверхня його рівна.

Важливо!Товщину КІМ в ОСА вимірюють на 1,5 см нижче за біфуркацію, у ВСА та НСА - на 1 см вище за біфуркацію. У нормі у дорослих товщина КІМ ОСА становить 0,5-0,8 мм і збільшується з віком до 1,0-1,1 мм. Значна хвилястість та потовщення інтими вказують на атеросклероз або фіброзно-м'язову гіперплазію.

Фото.А - Як виміряти КІМ у нормальній судині [АБ(-)] і при атеросклерозі [АБ(+)]. Б - У М-режимі діаметр судини вимірюють в систолу та діастолу, а так само між інтимою та адвентицією.

Щоб візуалізувати дистальну частину плечеголовного стовбура, гирла ОСА і ПКА, датчик розташовують поздовжньо в яременной вирізці і спрямовують промінь латерально. I сегмент ПКА досліджують паралельно ключиці над грудино-ключичним зчленуванням, II сегмент - паралельно ключиці в надключичній ділянці, спрямовуючи промінь вниз і медіально, а III сегмент - в підключичній ділянці.

Фото.А - Плечеголовний стовбур (ПГС) ділиться на праву загальну сонну артерію (ОСА) та праву підключичну артерію (ПКА). Б - Загальна сонна артерія (ОСА) у основи шиї медіально межує зі щитовидною залозою (Thyroid), а латерально з внутрішньою яремною веною (ВРВ).

Загальну сонну артерію (ОСА) оцінюють у основи шиї. У поперечній площині внутрішня яремна вена(ВЯВ), як правило, розташовується латерально від ОСА. Щоб відрізнити ОСА від ВЯВ, злегка натисніть на судини датчиком: ВЯВ стискується під тиском, а ОСА немає.

Фото.Варіанти розташування В'ЯВ щодо ОСА: А - В'ЯВ (V) розташовується практично спереду від ОСА (А). Б - В'ЯВ (V) розташовується передньо-латерально від ОСА (А). А - В'ЯВ (V) розташовується латерально від ОСА (А).

Фото.Від шиї переміщуйте датчик краніально до місця поділу ОСА на НСА і ВСА. В області біфуркації помітно невелике розширення – каротидний синус чи цибулина сонної артерії. Іноді трапляються широкі цибулини з великими бляшками за відсутності значного стенозу.

Фото.А - Положення датчика для поздовжнього сканування біфуркації ОСА. Б - На поздовжньому зрізі ОСА ділиться на ВСА (згори) та НСА (знизу). Від НСА відходить верхня щитовидна артерія. Початок ВСА дещо розширено – каротидний синус. На поздовжньому зрізі біфуркація ОСA як типова «Y» візуалізується рідко, оскільки ВСА та НСА зазвичай перекривають одна одну.

Фото.Біфуркація ОСА на поперечному (А) та поздовжньому (Б) зрізі.

Фото.А - У каротидному синусі біля зовнішньої стінки спостерігається зона спіралеподібного потоку, який в режимі ЦДК забарвлюється в синій колірпоряд із червоним ламінарним потоком по основній осі внутрішньої сонної артерії. Ця так звана зона поділу потоку, ступінь якої залежить від кута між внутрішньою та загальною сонною артеріями. Б - Вздовж медіальної стінки проксимального відділуВСА розташовані нервове сплетення каротидного синуса та каротидне тільце. У поодиноких випадкахтут можна побачити пухлину каротидного тільця.

Варіанти анатомічних взаємин ВСА та НСА ускладнюють диференціацію цих судин, особливо у випадках медіального розташування гирла ВСА та при високому розташуванні біфуркації за кутом нижньої щелепи. П'ять відмінностей ВСА від НСА:

• На рівні біфуркації НСА знаходиться медіально, а ВСА латерально в 95% випадків;
• Діаметр НСА зазвичай менший за діаметр ВСА;
• Від НСА на шиї відходять дрібніші гілки, а ВСА немає екстракраніальних гілок;
• Під час дослідження НСА при легкому постукуванні поверхневою скроневою артерією, ви побачите артефакт реверберації у В-режимі або Т-хвилі на спектрі;
• НСА має вищу пікову систолічну швидкість і нижчу діастолічну швидкість, ніж ВСА.

Фото.Гілки НСА у В-режимі (А) та при ЦДК (Б).

Важливо! Кількісна оцінкакровотоку можливе за умови правильного вибору кута інсонації. Завжди направляйте датчик уздовж потоку, а НЕ на стінку посудини. Кут 0 ° забезпечує найменшу помилку. Це рідко можна досягти, але в міру наближення до 0° помилка зменшується. Якщо кут вищий за 60°, помилка експоненційно збільшується. Нормальні лінійні та об'ємні показники кровотоку в магістральних артеріяхголови та шиї у дорослих дивись.

Фото.А – Положення датчика під час поздовжнього сканування ОСА. Б - Нормальна формаСпектр ОСА: В ОСА систолічний компонент вище ВСА, а діастолічний компонент - середнє між ВСА і НСА. У місці переходу від систоли до діастоли визначається дикротичний виріз.

Фото.А – Положення датчика під час поздовжнього сканування гирла НСА. Б - Нормальна форма спектру НСА: різкий підйом, вузький систолічний пік, виражена пульсація під час систоли та ранньої діастолі, низька діастолічна швидкість порівняно з ВСА, високий опір і може бути ретроградний потік у діастолі. Щоб упізнати НСА використовували легке постукування поверхневою скроневою артерією (ТТ).

Фото.А – Положення датчика під час поздовжнього сканування дистального відділу ВСА. Б - Нормальна форма спектру ВСА: поступове піднесення, широкий систолічний пік, пульсація майже відсутня, висока кінцева діастолічна швидкість. Якщо посудина не звивиста, ви повинні побачити сигнал низького опору з чистим спектральним вікном під кривою.

Хребетну артерію (ПА) можна сканувати лише поздовжньо. Датчик мають у своєму розпорядженні паралельно середньої лініїшиї досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, переміщуючи від кута нижньої щелепи до верхнього краю ключиці. II сегмент ПА визначається як тубулярна структура, що переривається акустичною тінню від поперечних відростків хребців.

Фото. II сегмент ПА у В-режимі (А) і при ЦДК (Б): Так як ПА проходить у кістковому каналі поперечних відростків шийних хребців, артерія має уривчастий вигляд, а на місці поперечних відростків ми бачимо акустичне затінення (стрілки). Побачити II сегмент ПА повністю неможливо. Якщо на суміжних ділянках швидкість кровотоку приблизно однакова, значить патологічних зміну «сліпій» зоні немає.

Асиметрія діаметра ПА є майже правилом, зазвичай просвіт лівої ПА більший за праву ПА. Якщо ПА відходить немає від ПКА, як від дуги аорти чи щитовидно-шейного ствола, це супроводжується зменшенням її діаметра. Малий діаметр ПА (2,0-2,5 мм) супроводжується асиметрією кровотоку – т.з. «гемодинамічна перевага» більшої за діаметром артерії. Діагноз гіпоплазія ПА правомірний при діаметрі менше 2 мм, а також якщо одна з артерій у 2-2,5 рази менша за іншу.

Фото.А – Положення датчика під час поздовжнього сканування II сегмента ПА. Б - Нормальна форма спектра ПА: кровотік завжди антеградний (до мозку), форма хвилі низького опору (поступове наростання, широкий систолічний пік, безперервний потік та висока кінцева діастолічна швидкість), подібно до ВСА.

Важливо!Сигнали периферичного типу можуть виходити з щитовидно-шийного стовбура, що проходить поруч з ПА. Для диференціації щито-шийного ствола і ПА потрібно злегка натиснути на щитовидну залозу, при цьому доплерівський спектр від щито-шийного ствола деформуватиметься.

Фото.У ОСА та НСА доплерівська крива високого опору – великий перепад між PSV та EDV, виражені пульсації у пізній систолі та ранній діастолі (дикротичний виріз). У ВСА та ПА струм крові антеградний (до мозку) у всі фази серцевого циклу, а доплерівська крива низького опору – перепад між PSV та EDV незначний. Така різниця пояснюється тим, що кров по ВСА та ПА надходить безпосередньо в головний мозок, що потребує виняткової обережності.

Вимірюють об'ємний кровотікПА з обох боків. Береться діаметр судини та середня швидкість. Сумарний об'ємний потік за хребетними артеріями повинен бути не менше 250 мл за хвилину (за Цвібелем). Це важливо, коли є мозкова симптоматика, а каротидні басейни чисті.

Для дослідження гирла ПА датчик зміщують уздовж заднього краю m. стерноcleidomastoideus до ключиці. Оцінюють рівень входу в кістковий канал поперечних відростків шийних хребців та тип відходження від ПКА. ІІІ сегмент ПА сканують конвексним датчиком (встановіть судинну програму). Через фізіологічну деформацію неможливо коректно оцінити кровотік у III сегменті ПА. Дослідження IV сегмента ПА та проксимального відділу основної артерії проводять через великий потиличний отвір у положенні пацієнта на животі або сидячи спиною до дослідника з максимально зігнутою головою вперед. Використовують датчик із фазованими гратами 1,8-2,5 МГц

Бережіть себе, Ваш Діагностер!

Дослідження кровоносних судин складається з досліджень артерій та вен.
Вивчення пульсу.
Пульсом називають поштовх, який можна відчути при пальпації артеріальної судини. Він виникає під впливом крові, викинутої із серця до артеріальних судин при систолі шлуночків. Найбільш поширеним методом дослідження пульсу є пальпація. Промацування артерії роблять 2-3 пальцями на ділянці, зручно розташованому для цих цілей. Пульс відчувається у вигляді легких поштовхоподібних коливань артеріальної судини, що йдуть за кожною систолою серця.
У великого рогатої худобипульс можна досліджувати на зовнішній лицьовій (під нижнім краєм жувального м'яза), плечовий, стегнової та хвостової артеріях.
У цільнокопитних тварин пульс досліджують на зовнішній щелепній артерії, що проходить по внутрішній поверхні нижньої щелепи; можна проводити дослідження і на скроневій, поперечній, лицьовій та плечовій артеріях; у овець, кіз, собак і кішок - на стегнової артерії в пахвинній ділянці.
У птахів скорочення серця визначається за серцевим поштовхом методом аускультації.
Пальпацією артеріального пульсу визначають його частоту, стан артеріальної стінки, величину пульсової хвилі, наповнення та ритм.
Частота пульсу має великі коливання (табл. 2).

Коливання пульсу залежить від багатьох чинників. Відомо, що у самок пульс частіше, ніж у самців, а у молодняку ​​частіше, ніж у дорослих. У дрібних тварин частіше, ніж у великих.
Фізичні напруги, скучений зміст, транспортування тварин також супроводжуються деяким почастішанням пульсу. Усе це необхідно враховувати щодо оцінки пульсових показників.
Значне почастішання пульсу, пов'язане з хворобливим станом, називають тахікардією. З таким явищем можна зустрітися при гострих гарячкових захворюваннях, інтоксикаціях, хворобах серця, коліках та паралічі. блукаючого нервата ін.
Рідкісний пульс - брадикардія- спостерігається головним чином при захворюваннях головного мозку, жовтяниці, отруєнні строфантом, наперстянкою та інших хворобливих станах.
Стан артеріальної стінки визначають послідовним стисненням та розслабленням її.
Пульс у здорових тварин легко відчутний, помірковано напружений і має добре виражену пульсову хвилю. З розвитком склерозу у старих тварин артеріальна стінка ущільнюється, стає твердою. У телят артеріальна стінка м'яка, з помірним тиском.
Величина пульсу характеризує ступінь коливання артерії та залежить від її наповнення та пульсового тиску. Чим більша пульсова хвиля, тим помітнішим є зміщення артерій. Величина пульсу – показник працездатності серця та ступеня кровопостачання органів. Добре наповнений та напружений пульс називають великим, а пульс слабкого наповнення та напруги - малим.
У тих випадках, коли пульсова хвиля настільки мала, що пальпується у вигляді ниточки, говорять про ниткоподібномупульсі. Ниткоподібний пульс є показником важкого занепаду кровообігу. Недостатнє замикання напівмісячного клапана аорти супроводжується скачущимпульсом, який розпізнається по швидкому підйому та швидкому стрімкому спаданню пульсової хвилі.
При звуженні гирла аорти спостерігається повільнийпульс. Він характеризується повільним наростанням і таким самим спаданням пульсової хвилі. Втрата тонусу артеріальних судин супроводжується м'якимпульсом. Якщо артеріальна стінка має велику напругу, щільна, то такий пульс називають твердим. Твердий пульс спостерігається при артеріосклерозі та правця.
Дротовийпульс характеризує найбільш виражену форму появи твердості пульсу.
Наповнення артерій залежить від кількості крові, що викидається лівим шлуночком під час систоли. Якщо зменшується хвилинний обсяг серця, з'являється недостатнє наповнення артерій. Тому добре заповнений пульс називають повним, а погано заповнений - порожнім.
Ритм пульсу. Пульс називають ритмічним, якщо він з'являється через рівні проміжки часу та з однаковими властивостями пульсової хвилі. Різноманітні порушеннячергування пульсу називають аритмією.
Великі домашні тварини нормальному станімають стійкіший ритм пульсу, ніж дрібні. Аритмія зустрічається досить часто у здорових собак. У той самий час у деяких випадках аритмія може бути грізним симптомом, що вказує на розлад серцевої діяльності.
У ветеринарній практиці розлад ритму розпізнається шляхом пальпації пульсу та аускультацією серця. Точніші дані можна отримати шляхом дослідження кардіограми та сфігмограми.
За походженням розрізняють екстракардіальні та інтракардіальні аритмії.
Екстракардіальніаритмії виникають від порушення зовнішніх регуляторів діяльності серця (кора мозку, гілки блукаючого та симпатичного нервів) та рефлекторним шляхом. Особливо часто така аритмія спостерігається у збудливих тварин. Вона зникає після прогону або підшкірного введення атропіну (наприклад, дихальна аритмія, синусова аритмія).
Інтракардіальніаритмії з'являються при захворюванні м'яза серця з ураженням його провідникової системи та негативно позначаються на загальному станіхворого. Легкі рухи та різні фізичні напруження посилюють цю аритмію і призводять і до порушення працездатності. Не знімаються ці аритмії і від застосування атропіну (наприклад, часткова або повна блокадапучка Гіса, екстрасистолії, миготлива аритмія).
Дослідження артеріального тиску.
Про напругу пульсу судять за тим тиском, який потрібно докласти до артерії, щоб припинити її пульсацію, різних фазахсерцевої діяльності тиск крові в артеріях неоднаковий: у момент проходження хвилі артерія зазнає тиску, майже в 2 рази більшого, ніж у момент свого спадання.
Артеріальний тиск залежить від сили скорочення шлуночків серця, тонусу судин, в'язкості крові та стану нервової системи. Грубе судження про величину артеріального тиску можна отримати при пальпації пульсу. Для цього одним пальцем стискають артерію до зникнення пульсу. При певній навичці, вдається по силі натиску вловлювати різкі відхиленнякров'яного тиску норми.
Однак для більш об'єктивного судження про кров'яний тиск у ветеринарній практиці починають застосовувати осцилометричний спосіб, що дозволяє вимірювати величину коливання артерій.
Цей спосіб дає можливість встановити максимальний (систолічний) тиск крові, що виникає під час систоли лівого шлуночка, та мінімальний (діастолічний) тиск крові, що виникає під час діастоли лівого шлуночка. Різниця між максимальним та мінімальним тиском називається пульсовимтиском.
У прилад для вимірювання кров'яного тиску входить: манометр, нагнітальний пристрій та манжетка (рис. 34).

Манжетка є гумовим мішком шириною не менше 12 см, вкладеним у матерчатий чохол з довгим шлейфом для її закріплення. У великих тварин манжетку накладають і фіксують на корінь хвоста, а дрібним і середнім тваринам - на тазову або грудну кінцівку. З'єднавши манжетку з нагнітальним приладом і манометром, накачують повітря в систему до повного зникнення пульсації на периферії перетягнутої артерії. Потім починають поступово випускати повітря з манжетки, відгвинчуючи гвинт на трійнику нагнітача, і спостерігають за коливаннями стрілки пружинного манометра (або спирту в осциляторній трубці та приладі І. Г. Шарабріна).
Найвищі коливання манометра відповідають максимальномуартеріальному тиску (max) і спостерігаються під час систоли, а низькі - мінімальному(min) під час діастоли. Різниця між максимальним та мінімальним тиском називається пульсовим тиском(ПД).
Підвищення артеріального тиску (гіпертонія) у тварин спостерігається при захворюванні нирок, гіпертрофії лівого шлуночка, артеріосклерозі, відчуттях. сильних болів(Ревматичне запалення копит, спазми кишечника та ін).
Зниження артеріального тиску має місце при великих крововтратах, колапсі, міокардіодистрофії, інфекційної анеміїконей та ін.

2КЛАСИЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИН

2Н.П.Шилкіна

Ярославська державна медична академія

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні широкий арсенал методів дослідження.

дування судин, включаючи традиційні способи, інвазивні та неінвазив-

ні методи, а також дуплексно-триплексне ангіосканування.

Безумовний переворот у діагностиці зробили ультразвукові ме-

тоді діагностики судинних поразок, але не втратили своєї цінності та

традиційні способи визначення патології судин різного калібру,

починаючи від аорти та її великих гілок до судин мікроциркуляторного

Традиції вітчизняної школи інтерністів припускають використання.

ня 2 методу розпитування 0, основоположниками якого в Росії вважають

Г.А.Захар'їна, С.П.Боткіна, А.А.Остроумова.

Основні 2 скарги 0 хворих при ураженні судин включають: болі

різної локалізації та інтенсивності, оніміння, похолодання, мерзлякуватість

і парестезії дистальних відділів кінцівок, почуття тяжкості та розпи-

поранення в кінцівці після стояння або фізичного навантаження, поява

набряків, свербежу, зниження м'язової сили, судоми, зміна ок-

розки шкірних покривів у вигляді збліднення, синюшності або почервоніння,

запаморочення, хиткість ходи. Може мати місце симптом "перемі-

хромоти (2claudicatio intermittens 0) або симптом Ерба

(W.H.Erb, німецький лікар), коли при ходьбі виникають болі в литкових

м'язах, які змушують хворого періодично зупинятися.

був описаний ветеринарними лікарямиу коней, потім в осіб невротичного

складу, а Шарко (J.M.Charcot, французький лікар) вважав його ознакою

атеросклерозу.

При хворобі та синдромі Рейно (M.Raynaud, французький лікар) біль-

ні скаржаться на раптове оніміння пальців або їх дистальних відділів

(симптом "мертвого пальця"), а також печіння і болі, що ломлять. Після фази

ішемії, коли пальці стають холодними, алебастрово-білими, наступають.

ет фаза реактивної гіперемії і потім ціанозу.

Больові відчуття при поразці судин пов'язані, як правило, з

ішемією відповідного судинного регіону та залученням нервових

пучків. Біль у ділянці рукоятки грудини зустрічається при аорталгії.

Різкі, інтенсивні болі, що починаються раптово, характерні для

тромбозу артеріального стовбура, при емболії болю швидко прогресують,

причому хворий може вказати годинник, і навіть хвилини захворювання. Сильні,

іноді нестерпні болі з широкою іррадіацією, що супроводжуються різкою

слабкістю, задухою, судомами та симптомами больового шоку мають місце

при розриві аорти або великої магістральної судини.

роздратування або здавлення аневризмою аорти n.vagus та n.reccurens. Дис-

фагія супроводжує здавлення верхньої порожнистої вени.

Кривава блювота (haematemesis) та дьогтеподібний стілець (melaena,

melas - чорний) характерні для залучення в процес шлункових і бри-

артерій. Болі в животі після рясної їжі, запори, метеоризм

типові для атеросклерозу мезентеріальних артерій. Приступи болю сжи-

має або розпираючого характеру в черевній порожнині з іррадіацією в

В різних напрямках характерні для angina abdominalis.

Встановлюють залежність скарг від положення тіла хворого, вре-

мені року, з'ясовують їх зв'язок із загальними захворюваннями, травмою, вагітністю.

ністю, операціями. Визначають послідовність та час появи

кожної скарги.

2При зборі анамнезу 0 звертають особливу увагу на професійні та

побутові шкідливості: обмороження, часті охолодження кінцівок, курі-

2Огляд та пальпація 0 судин дозволяють в нормі виявити пульс на

всіх великих артеріях ( артеріальний пульс), а в окремих випадках ви-

зуально виявити і пульсацію яремних вен, тобто венний пульс. У ред-

ких випадках визначається артеріолярний пульс.

Дослідження артерій починають із 2 огляду 0 області шиї. У нормі ви-

дима пульсація сонних артерій може бути або бути помірною

у худорлявих осіб. Пульсація сонних артерій стає видимою при фізіо-

чеського навантаження, а також при захворюваннях, що супроводжуються збільшенням

ем ударного об'єму крові: при тиреотоксикозі, анеміях, гарячкових

станах. Виражена пульсація сонних артерій називається "танець

каротид", що є патогномонічною ознакою недостатності аор-

тального клапана, при якому відзначається різке коливання артеріально-

го тиску у зв'язку з наявністю регургітації крові в діастолі. Симптом

був описаний Трауб (L.Traube, німецький лікар). Пульсація може відзначати-

ся також на підключичних, плечових, іноді променевих, підколінних арте-

ріях. Може бути помітна пульсація на м'якому піднебінні, язичку, пульсатор-

ное звуження та розширення зіниць. Іноді одночасно з пульсацією ар-

терій спостерігається ритмічне похитування голови - симптом Мюссе (Mus-

set - французький поет, що має ваду серця - недостатність аор-

ного клапана) або вільної ноги, якщо покласти ногу на ногу

("пульсуючий чоловік"). Кількість скорочень серця іноді можна

В осіб астенічної статури іноді видно пульсацію в яремній

ямці (ретростернальна пульсація), викликана проходженням пульсової

хвилі по дузі аорти. У патології видима на око ретростернальна

пульсація або наявність еластичної пульсуючої пухлини при пальпації

у 2-3 міжребер'ї праворуч спостерігається при вираженому подовженні або

розширення аорти, особливо при аневризмі висхідної аорти. При сифілі-

тичної аневризмі аорти можуть витончитися тканини передньої грудної

стінки, тоді пульсація визначається на значній площі, прилежа-

щей до ручки грудини. При аневризмі дистальної частини дуги аорти або

проксимальної частини низхідної аорти відзначається симптом Олівера - Кар-

дареллі (W.S.Oliver, англійський лікар; A.Cardarelli, італійський лікар)-

зміщення гортані вниз у кожній систолі серця, видиме при запро-

диванії голови хворого та відведенні щитовидного хряща вгору та вліво. У

цих випадках може спостерігатися посилена пульсація підключичної арте-

рії - симптом Трунечека (K.Trunecek - чеський лікар), яка вслід-

твоє зниження еластичності стінки аорти приймає сильніший, ніж у

нормі удар хвилі крові.

Видима пульсація передньої стінки живота, особливо в надчеревній

області, так звана епігастральна пульсація, зустрічається при

аневризм аорти - симптом Корригена (D.J.Corrigan, ірландський лікар).

Її слід відрізняти від серцевого поштовху та справжньої пульсації печінки.

Якщо попросити хворого вдихнути та затримати дихання, то аортальна

пульсація зникає. Наявність пульсуючої пухлини в черевній порожнині,

розташована трохи ліворуч від середньої лінії живота, на рівні пупка

або дещо нижче притаманно аневризми черевної аорти.

При аневризмі аорти зустрічається анізокорія та захід очного

яблука внаслідок здавлення симпатичного ствола.

Розширені, звивисті та пульсуючі артерії грудної стінки харак-

терни для коарктації аорти. Видима на око пульсація під шкірою арте-

рії у вигляді зигзагоподібних рухів на обмеженій ділянці називається

"симптом черв'ячка", який має місце при ущільненні стінки сосу-

На шиї можна відзначити пульсацію яремних вен - венний пульс (pul-

sus venosus physiologicus), який характеризується коливанням обсягу

вен (набухання та спадання їх) за час одного серцевого циклу, обумовлений

ловлене динамікою відтоку крові у праве передсердя у різні фази

систоли та діастоли. У нормі під час систоли шлуночків відбувається

розширення артерій і спад яремних вен, що розцінюється як отри-

тельний венний пульс. У звичайних умовахвін мало помітний на око і

стає більш виразним при набуханні вен внаслідок застою в них

Якщо набухання яремних вен відбувається одночасно з систолою же-

лудочків і появою артеріальної пульсової хвилі, то діагностують

патологічний позитивний венний пульс, типовий для недостатньо-

ти тристулкового клапана (pulsus venosus pathologicus). При цьому

вади зворотна хвиля крові, що надходить під час систоли з правого

шлуночка в праве передсердя, затримує відтік крові з вен, та вени

набухають одночасно із систолою шлуночків. Даний феномен може наб-

людатися і при миготливої ​​аритміїз явищами недостатності крово-

звернення, коли систола передсердь практично відсутня. При при-

натискання вени пальцем її пульсація нижче пальця триває, а вище паль-

ця вена не пульсує. При вертикальному положенні хворого можна відмі-

тити ритмічне відхилення голови назад, синхронне з видимою пульсацією

їй набряклих яремних вен - симптом Н.А.Виноградова. При цьому пороку

відзначається пульсація печінки. Викидання під час великої систоли

кількості крові з правого передсердя обумовлює систолічне

втягування грудної клітки та ребер за рахунок швидкого падіння внутрішньогрудно-

го тиску та одночасно систолічне набухання печінки. Якщо поло-

жити одну руку над областю серця, а іншу - над печінкою, то зазначає-

ється опускання однієї руки та підняття іншої ("качальний феномен" або

"феномен гойдалок").

За венний пульс можуть бути помилково прийняті передавальні коливання.

ня яремних вен, що виробляються пульсацією сонних артерій. У таких слу-

ном пульсі пульсація периферичного відрізка вени (вище місця притискання

тия) припиняється, а у разі передавальної пульсації виразно видно

коливання периферичного відрізка вени, що набухає.

Двостороннє розширення вен шиї, рук та верхньої частини грудної

клітини відзначається при здавленні верхньої порожнистої вени пухлинами, що розташовуються.

женними в середостінні, загрудинним зобом, лімфовузлами, аневризмою, а

також при перікардитах. Набряк шиї, що спостерігається в цих випадках, нерідко

голови, верхніх кінцівок і області лопаток дає картину так-

ного "коміра Стокса" (W.Stokes, ірландський лікар). Одностороннє

розширення вен і набряк на стороні поразки відзначається при здавленні

плечеголовних вен.

Розширення вен на передній поверхні грудної клітки спостерігається

при констриктивних перикардит. Розширені та звивисті вени на пе-

Середній поверхні живота навколо пупка характеризують синдром внутрішньопе-

чінкової портальної гіпертензії при цирозі печінки, що одержало зв-

вання голови Медузи - caput Medusae (у міфічної істоти Медузи

Горгони на голові замість волосся росли змії). При надпечінковій пор-

тальної гіпертензії розширені вени локалізуються частіше за боковими

стінкам живота, на спині та нижніх кінцівках.

Огляд кінцівок проводиться спереду і ззаду, в положенні біль-

ного стоячи і лежачи. Проводиться порівняння симетричних ділянок.

ється їх конфігурація, колір шкірних покривів, наявність пігментації та гі-

перемії, характер малюнка підшкірних вен, розширення поверхневих вен,

їх локалізація та поширеність, а також наявність пульсуючих об-

розувань по ходу судинних пучків. Судинна патологія супроводжується

ється порушенням 2трофіки шкіри 0 у вигляді її стоншення, сухості, лущення,

наявності тріщин, фліктен (бульбашки на шкірі), виразок, трофічних

виразок та регіонарної пігментації (гемосидероз, пігментні плями).

Змінюється і стан 2дериватів шкіри 0, при цьому відзначається нару-

шення росту волосся - гіпотрихоз (2hypotrichosis 0) і нігтів - оніхорексіс

(2onychorrhexis 0) - аномальна крихкість нігтів та оніхогрифоз (2onychog 0-

2ryphosis 0) - нігті у формі пазурів хижого птаха- Гріфа. Слід обра-

щати увагу на різницю в колі та об'ємі окремих сегментів ко-

нечностей, стан венозної мережі, наявність варикозно розширених

2Забарвлення шкірних покривів 0 дає уявлення про стан кровообігу

щення. Колірні відтінки шкіри залежать від кровонаповнення її судин,

ступеня насичення крові киснем, від кількості пігменту, стану

венозного відтоку та лімфообігу. У здорової людини шкіра має

світло-рожевий колір. У положенні стоячи і лежачи колір кінцівок у здорового кольору.

людини практично не змінюється. Поява локалізованої стій-

ній блідості шкіри свідчить про виражену регіонарну недостатність.

точності периферичного артеріального кровообігу Цей феномен

частіше зустрічається в області тилу стопи при переході хворого з верти-

кального в горизонтальне положення. Різке збліднення дистальних від-

діл кінцівки спостерігається при тромбозі або магістральній емболії

артерії, причому ці зміни, як правило, розташовуються на 15-20 см

нижче за рівень артеріальної оклюзії.

Порушення периферичного кровообігу можуть супроводжуватись і

іншими змінами забарвлення шкіри у вигляді синюшності, мармуровості, пок-

рознения,і навіть як їх поєднань. Багряно-синюшне забарвлення шкіри

Положення стоячи характеризує недостатність венозного кровообігу.

Синюшний відтінок шкіри при тривалому перебуванні у вертикальному положенні.

ні спостерігається і у здорових людейлітнього віку. Ціаноз і звели-

чення в обсязі кінцівки типово для гострого венозного тромбозу, при-

чим вказані змінивизначаються починаючи від рівня локалізації

тромбу у вені.

Зміни шкіри дозволяють судити про стан ефекторної ланки

кровотоку, що характеризується наявністю ліведо, телеангіектазій, со-

судинних зірочок, петехіальної висипки, акроціанозу.

На шкірі може відзначатися 2ліведо 0 (livedo – шкіра мармурова). Мра-

морне забарвлення шкіри характеризується чергуванням ділянок збліднення.

і синюшності у вигляді плям або у вигляді сітки (лівоте сітчасте - livedo

reticularis) або на кшталт гілок дерева (древоподібне ліведо - live-

do racemosa). При еритроціанозі мармуровість шкіри посилюється від холо-

так, а також при тривалому стоянні і зменшується або зникає в теплі

та у горизонтальному положенні.

2Телеангіоектазії 0 (teleangiectasia від грец. telos-кінець, angeion

Посудина та ectasis - розширення) - стійкі локальні розширення дрібних

судин, головним чином капілярів. Мають вигляд темно-червоних або пур-

пурно-фіолетових плям різної величини, з нерівною, рідше гладкою

поверхнею. Плями мають неправильні обриси, злегка височіють

над рівнем шкіри або слизової оболонки, бліднуть при натисканні.

Павукоподібні, іноді пульсуючі телеангіоектазії називають "судин-

тими зірочками" або "судинними павучками".

2Петехії 0 (petechia - пляма, висип) - точкові крововиливи, різно-

видність геморагічних плям, що виникають на шкірі та слизових

оболонках внаслідок найдрібніших капілярних крововиливів. Петехії

мають округлу форму, діаметром від 1 до 5 мм, при натисканні або

розтягуванні шкіри не зникають, утворюються внаслідок структурних змі-

ній судинної стінки, аж до розвитку тромбозу капілярів, а

також у результаті її функціональних порушень. Описаний "симптом палю-

та" або симптом Кончаловського-Румпеля-Лееде (М.П.Кончаловський; Th.Rum-

pel, німецький лікар; C.Leede, німецький лікар) - поява петехій на

шкірі плеча і передпліччя після нетривалого здавлення плеча джгу-

том або гумовою манжеткою сфігмоманометра (при збереженні пульсу на

променевої артерії); спостерігається при підвищеній проникності та ламкості

капілярів та прекапілярів.

2Акроціаноз 0 ідіопатичний або есенціальний - синюшне забарвлення

дистальних частин тіла, обумовлена ​​розладом тонусу периферії.

чеських венул при акротрофоневрозах. Термін запровадив Крог (A.Krogh, датський

фізіолог). Стан ефекторної ланки кровотоку характеризує і ар-

теріолярний пульс, про що буде сказано нижче.

2Пальпація кровоносних судин 0. Пальпаторний метод дослідження

дозволяє оцінити зміни температури окремих ділянок тіла та про-

вести порівняння за симетричними сегментами, виявити патогномонічний

симптом деяких судинних уражень (систоло-діастолічний тремтіння)

ня при артеріовенозному нориці, наявність флебітів, пульсація міжреберних

артерій при коарктації аорти), визначити та порівняти пульсацію артерій

на симетричних ділянках кінцівок, оцінити стан стінки судини

(Еластичність, резистентність, ущільнення). Визначають тургор тканин,

наявність ущільнень і вузликів по ходу судин, болючі точки, лока-

лізацію та величину дефектів в апоневрозі, порівнюють температуру шкіри

різних відділів однієї і тієї ж кінцівки та на симетричних ділянках

обох кінцівок.

Періодичні коливання об'єму судин, пов'язані з динамікою їх

кровонаповнення та тиску в них протягом одного серцевого циклу, а

також пальпаторне відчуття коливання стінки артерії, називається пуль-

сом (2 pulsus 0 - удар, поштовх).

Вчення про пульс прийшло до нас з давнини, починаючи з

праць Гіппократа, потім Галена та пізніше Парацельса. За пульсом намага-

ставити діагноз, оцінювати прогноз хвороби і навіть визначати

долю людини.

Обмацування пульсу в кожному окремому випадку повинно проводитись на

всіх доступних для пальпації артеріях, одночасно на обох нижніх і

обох верхніх кінцівок. Слід зазначити, що за набряклості тканин

або значно вираженій підшкірній жировій клітковині визначення

пульсу важко.

Походження артеріального пульсу пов'язане з циклічною діяч-

ністю серця. У систолу в аорту викидається певний обсяг кро-

ві, що викликає розтягнення її початкової частини і підвищення в ній дав-

лення, яке під час діастоли знижується. Коливання тиску обумовлен-

ловлять виникнення в стінках артерій пульсових хвиль, розтягую-

щих і подовжують артеріальні стінки. Таким чином, кардіальні фак-

тори, що визначають властивості пульсу, такі: величина ударного виб-

роса, наявність дефектів аортального клапана, рівень систолічного та

діастолічного артеріального тиску та стан стінок аорти. Дан-

ні фактори зумовлюють зміни властивостей пульсу у всіх зонах арте-

ріальної системи, доступних пальпації. Судинні фактори у вигляді судо-

ня судини, оклюзії, аневризми, наявності колатералей визначають змі-

ня пульсу в окремих регіонах.

Мета дослідження пульсу полягає в оцінці стану центрального

апарату гемодинаміки та серцево-судинної системи в цілому, а також у

оцінка стану окремих артеріальних регіонів.

Для пальпації доступний цілий ряд артерій. Досліджують пульсацію 2 ві-

2сочної артерії 0, яка проектується від скроні до надбрівної дуги.

У яремній ямці визначається пульсація 2дуги аорти 0 при цьому можна

попросити хворого трохи нахилити голову вперед і підняти плечі

вгору і вперед.

Обмацування сонної артерії роблять у 3 місцях. Відразу над ключі-

цей, всередину від грудино-ключично-соскоподібного м'яза пальпується 2 загальна

2сонна артерія 0, на рівні верхнього краю гортані - 2біфуркація загальної

2сонної артерії 0, за кутом верхньої щелепи пальпується 2внутрішня сон-

2. артерія 0. Пальпацію слід проводити обережно з урахуванням каротидно-

го рефлексу.

2Підключична артерія 0 визначається між ключицею і першим ребром

у надключичній ямці.

На верхній кінцівці доступні пальпації наступні магістральні

артерії. Дослідження 2подкрыльцовой 0артерії проводиться на дні підми-

шечної западини на головці плечової кістки після підняття випрямленої

руки в горизонтальне положення, по передньому краю росту волосся

лінії, що розділяє передню та середню третину ширини пахвової ямки.

2Плечова артерія 0 визначається у внутрішньому жолобку плеча (sulcus

bicipitalis medialis) по медіальному краю двоголового м'яза і безпосеред-

в ліктьової ямці - біля внутрішнього краю сухожилля Пирогова.

2Променева артерія 0 пальпується в нижній третині долонної поверхні

передпліччя в середині променевої борозни, між шилоподібним відростком лу-

чової кістки та внутрішнім краєм сухожилля плече - променевого м'яза.

ти передпліччя на 2-3 см вище лінії променево-зап'ясткового суглоба.

При млявому черевному пресіі тонкій черевній стінці можливо прощу-

пать биття 2черевної аорти 0 по серединній лінії живота.

На животі можна пальпувати 2зовнішню клубову артерію 0 - вище

пахової складки у напрямку до пупка.

На нижній кінцівці визначаються пальпаторно наступні судини.

2Бідрена артерія 0- нижче пахової складки на 2 см досередини від її се-

редини при випрямленому стегні з невеликим поворотом його назовні.

2Підколінна артерія 0 пальпується в глибині підколінної ямки при

зігнутою в колінному суглобікінцівки.

2 Передня великогомілкова 0 - спереду над гомілковостопним суглобом на

середині відстані між кісточками.

2Задня великогомілкова 0 - в міжвиростковому жолобку між задньо-ниж-

ним краєм медіальної кісточки та ахіловим сухожиллям.

2Тильна артерія стопи 0 пальпується на середині лінії, що з'єднує

середину відстані між медіальною та латеральною кісточками та 1-ий

міжпальцевий інтервал.

Оцінка стану центрального апарату гемодинаміки включає оп-

розподіл пульсації магістральних артеріальних стволів, яка характерна

теризується як хороша, ослаблена, перемежована і відсутність пуль-

На практиці під назвою "пульс" зазвичай розуміють коливання стін-

ки променевої артерії, яка найбільш доступна для обмацування, бо роз-

покладена поверхнево, покрита тільки поверхневою фасцією та шкірою.

Слід покласти великий палецьна задню поверхню передпліччя в цій

області та 3 пальці на місце проекції артерії спереду. Намацавши артерію,

притискають її до кістки. Пальпують одночасно пульс на правій та лівій

руку. При цьому пальцями відчувають пульсову хвилю як поштовх, рух

чи збільшення обсягу артерії.

За невідкладних станів проводиться пальпація сонних артерій.

Характеристика артеріального пульсу ґрунтується на визначенні

наявності або відсутності пульсу, його симетричності на парних артеріях,

ритмічності, частоти, наповнення, напруги, величини, форми, висоти,

швидкості, альтернації та її зв'язку з фазами дихання.

Насамперед визначають однаковість пульсу з обох сторін. Пульс

може бути симетричним та різним (2 pulsus differens 0). Неоднаковість

пульсу пов'язана з аномаліями розвитку та напрямки артерій, зі здавле-

ням артерій з одного боку пухлиною, лімфовузлами, аневризмою, враж-

ним або придбаним (атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт)

звуженням великої судини з одного боку. Так, при стенозі лівого ат -

ріо-вентрикулярного отвору пульс ослаблений на лівій променевій артерії

через здавлення лівої підключичної артерії збільшеним лівим передсер-

дієм (симптом Л.В.Попова). Різниця пульсу на обох променевих артеріях

іноді спостерігається при незарощенні артеріальної протоки і при коарк-

тації аорти. Крім того при коарктації аорти пульс на черевній аорті та

артеріях нижніх кінцівках буває явно ослаблений або зовсім не прощу-

пивається, в той час як на шиї і верхніх кінцівках відзначається нор-

мальний чи навіть підвищеного наповнення пульс. Повне зникнення

Пульса на артеріях називають акротизмом (2 acrotismus 0) або асфігмією.

Ритмічність (регулярність) пульсу. У нормі пульсові хвилі слі-

дмуть через рівні проміжки часу - пульс ритмічний або регулярний

(2 pulsus regularis 0). Якщо пульсові хвилі йдуть через різні інтер-

вали, то пульс називається нерегулярним (2 pulsus irregularis 0) або

аритмічним (2pulsus arhythmicus 0). Цей феномен спостерігається при раз-

особистих видах аритмій, і насамперед при екстрасистолії. Екстрасистоли

можуть бути рідкісними, частими, груповими. Якщо екстрасистоли йдуть у

правильному ритмі, то йдеться про алоритмію. Коли кожна друга

пульсова хвиля є екстрасистолічною, тобто 2 0о 2 0 бігемінії

(2pulsus bigeminus 0, bigemini - близнюки, двійня), при цьому після силь-

ної хвилі слідує слабка хвиля і компенсаторна пауза. Від бігемінічес-

кого пульсу слід відрізняти дикротию пульсу (2 pulsus dicroticus 0),

яка характеризується наявністю двох пульсових хвиль при кожному сер-

денному скороченні та спостерігається при зміні судинного тонусу, що

добре видно на сфігмограмі. Якщо екстрасистолічною є кожна

третя хвиля, то дане явище характеризується як тригемінію (2pul-

2sus trigeminus 0) і відповідно - кожна четверта хвиля у вигляді екс-

трасистоли типові для квадригемінії (2pulsus quadrigeminus 0).

При синоаурикулярній блокаді, неповній атріовентрикулярній блока-

де, ранніх екстрасистолах спостерігається випадання окремих пульсових

хвиль, коли тривалість деяких інтервалів між коливаннями

збільшується вдвічі - 2pulsus intermittens.

2Частота 0пульсу, як правило, відповідає частоті серцевих сік-

рощень. Якщо пульс ритмічний, можна вважати число пульсових хвиль

за 30 секунд, потім помножити на 2. Якщо пульс нерегулярний, підрахунок

проводять за 1 хвилину. У новонароджених частота пульсу відповідає

120-150 за хвилину, у дітей - 90-100 за хвилину, у дорослих чоловіків - 60-80

за хвилину, у жінок - 60-90 за хвилину. Частота пульсу у вертикальному по-

кладенні в середньому на 10 ударів більше, ніж у положенні лежачи. Уві сні

пульс уповільнюється.

Якщо кількість серцевих скорочень за одиницю часу перевищує число

пульсових ударів, говорять про дефіцит пульсу (2 pulsus deficiens 0), то

є різниці між числом серцевих 2 0 скорочень на хвилину та частотою

пульсу, що має місце при миготливій аритмії та екстрасистолії, ког-

так зменшується ударний викидпід час деяких систол лівого желу-

дочка. Даний феномен патогномонічний для слабкості скорочувального міо-

карда будь-якого генезу.

Почастішання серцевих скорочень називається тахікардією, а

пульсу - тахісфігмією, при цьому пульс визначається як частий (2 pul-

2sus frequens 0). Так, підвищення температури на 1 градус, дає почастішання

пульсових хвиль на 6-8 на хвилину у дорослих та на 15-20 - у дітей. У тих

випадках, коли частота пульсу не відповідає температурі, говорять про

дисоціації пульсу та температури, що характерно для черевного тифу.

Тахісфігмія як відображення тахікардії зустрічається при вегетативної дис-

функції, тиреотоксикозі, ослаблення серцевої діяльності, при крово-

втрати. Найбільша частота пульсу відзначається при пароксизмальній тахі-

Спеціальні:

• Ангіографія з діоксидом вуглецю - ДСА із введенням бульбашок Вуглекислий газяк контраст;
• Ангіографія у поєднанні з інтервенційними процедурами (емболізація, тромболізис тощо)

Ангіографічна картина основних типів патологій

Ангіографічна картина аневризми:

• Аневризм, незалежно від її локалізації, є дефектом судинної стінки з її розширенням. При дослідженні необхідно виміряти діаметр зміненої судини, протяжність та розміри аневризматичного розширення. Діаметр аневризми може бути недооцінений за наявності атеросклеротичного ураження або внутрішньосудинного тромбу.
• Розрив аневризми визначається за витіканням контрастної речовини

Аневризм черевної аорти. ДСА.

Ангіографічна картина розшарування судини:

• При розшаруванні судини з'являється хибне вікно, через яке виходить контрастна речовина. При цьому може бути видно справжній просвіт судини і паралельний хибний хід («подвійний» просвіт). Помилковий канал може заповнюватися контрастом антеградно пізніше істинного просвіту судини, хибне вікно може тромбуватися.
• Нерівномірне звуження справжнього просвіту (симптом «струни»), аж до оклюзії. Псевдоаневризми - овальні розширення паралельно ходу судини, різних розмірів.

Ангіографічна картина артеріальних стенозів:

Артеріальні стенози зазвичай обумовлені атеросклеротичним ураженнямсудини. Процес може розвиватися в будь-якій артерії, але типово в аорті та її великих гілках - ниркових, підключичних артеріях, сонних артеріях, клубових артеріях. Артеріальні стенози характерні також для судин, що живлять серце (вінцевих артерій).

• Звуження просвіту судини, часто нерівномірне, іноді у кількох місцях. Звуження може бути концентричним або у вигляді бляшки, не рідко з ознаками виразки
• При значних ступенях стенозу спостерігається постстенотичне розширення

Стеноз внутрішньої сонної артерії. ДСА.

Ангіографічна картина тромбозу глибоких вен кінцівок:

Тромбоз глибоких вен – це наявність згустку крові у вені верхньої чи нижньої кінцівки. Клінічні прояви- біль та набряк - неспецифічні або можуть бути відсутніми. За відсутності лікування тромб може відриватися та мігрувати, закупорюючи артеріальне кровопостачання легень. Такий стан називається легеневою емболією і він потенційно небезпечний для життя. З широким використанням УЗД діагностична венографія перейшла до розряду інтервенційних втручань, коли одночасно виконується тромболізис.

• Дефект заповнення сегмента вени контрастною речовиною при її оклюзії.
• При реканалізації дефект може бути неповним, іноді у вигляді подвійного каналу, що створює враження «парності» вен.

Комп'ютерно-томографічна ангіографія

Серед усіх існуючих рентгенівських методів дослідження особливого успіху досягла рентгенівська Комп'ютерна томографія(КТ).

Причиною її появи послужили недоліки нормальної рентгенографії, породили ідею отримання одного, а низки знімків, виконаних під різними ракурсами, і визначення з них шляхом математичної обробки щільностей досліджуваного речовини у низці перерізів. Перевагами КТ у порівнянні з традиційною рентгенографією стали:

Відсутність тіньових накладень на зображенні;

Вища точність вимірювання геометричних співвідношень;

Чутливість на порядок вища, ніж за звичайної рентгенографії

Можливість тривимірної (3D) та багатоплощинної реконструкції зображень

В основі комп'ютерної томографії лежить кількісний аналізступеня поглинання рентгенівського випромінювання різними тканинами Рентгенівська трубка обертається в аксіальній площині навколо тіла пацієнта і випускає тонкий пучок випромінювання, який, проходячи через досліджуваний шар, послаблюється в різного ступенядля кожної точки та реєструється блоком детекторів. Реєстрація проміжного через тіло випромінювання здійснюється за різних положенняхсистеми (трубка - детектори), що дозволяє створити плоске зображення зрізу, що досліджується. Спіральна томографія дає можливість безперервно обстежити всі області тіла пацієнта під час постійного лінійного руху столу (спіралеподібний рух віялоподібного променя через тіло пацієнта) та дослідити одну анатомічну область за один період затримки дихання з отриманням тонких зрізів, що стикаються. Мультиспіральна модифікація заснована на поєднанні спіральної томографії та багаторядних детекторів, що дозволяє у кілька разів збільшити швидкість обстеження та провести дослідження всього тіла за одну затримку дихання.

Тривалість томографії при МСКТ становить менше секунди, а результатом є кілька сотень чи навіть тисяч зображень. Сучасна мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) є методикою об'ємного дослідження всього тіла, т.к. отримані аксіальні томограми становлять тривимірний масив даних, що дозволяє виконати будь-які двовимірні та тривимірні реконструкції зображень. Використання методик внутрішньовенного контрастування при проведенні МСКТ дозволяє відрізнити м'якоткані утворення від судинних структур, оцінити характер накопичення контрастного препарату в нормальних та змінених тканинах.

Методика КТА

КТ-ангіографія (КТА) по суті та сама МСКТ, але з болюсним введенням контрастної речовини. Для проведення КТА контрастуючі препарати вводять спеціальним інжектором, який забезпечує завдяки синхронізації з КТ задану швидкість введення та затримку сканування від початку введення контрастного препарату. Кількість препарату має створювати в досліджуваних судинах щільність крові не менше 180 - 200 HU. Протоколи КТА залежать від багатьох факторів: виробника томографа, типу апарату (кількість зрізів, коліматора та ін), досліджуваної області, віку пацієнта. Ведення контрастної речовини має бути таким, щоб томографія відбувалася на піку посилення досліджуваної судини. У сучасних інжекторах передбачено напівавтоматичний підбір затримки шляхом пробного запуску кількох болюсів. Стандартна швидкість запровадження 3-5 мл/с. Кількість речовини, що вводиться, залежить від досліджуваної судини, зазвичай, 100-180 мл, що становить близько 300 мг/мл неіонної контрастної речовини. У деяких випадках, наприклад, легеневої емболії використовуються знижені концентрації, щоб контраст не приховував сам тромб. Для посилення проходження контрасту через трубку та для подовження венозної фази застосовують болюс із 50-70 мл фізіологічного розчину. Аксіальна роздільна здатність становить близько 1 мм, але поздовжнє помітно менше. Правильний вибір параметрів реконструкції (відповідний алгоритм інтерполяції, реконструкція 2-3 зображень за оборот трубки та 1/3 колімації) нівелює цей недолік. Рентгенолог має цілий набір інструментів післяпроцесорної обробки зображень.

Величезним проривом у діагностиці стала поява КТ-коронарографії. Уповільнення серцевого ритму бета-блокаторами у поєднанні з ЕКГ-синхронізацією при правильному виборіпротоколу дають точність оцінки ступеня стенозу корональних артерій, співвідносну з ДСА.

КТА картина основних типів патологій

Порівняння стандартної ДСА та КТА показало, що остання може замінити ДСА при виявленні стенозу сонних артерій, у виявленні аневризм та розшарування аорти, оцінці стану ниркових артерій. КТА стала основною методикою виявлення легеневої емболії.

КТА внутрішніх органів.

Розшарування черевної аотри. КТА.

Магнітно-резонансна ангіографія

МРА судин внутрішніх органів також можна здійснити. Але КТА суттєво її перевершує за точністю. Застосовується МРА і для дослідження судин нижніх кінцівок, проте, вона тут вона поступається ДС.

Розшарування черевної аорти. МРА.

Розшарування внутрішньої сонної артерії зліва. МРА.

Ультразвукове дослідження судин

Ультразвук (УЗ) як і світло або рентгенівське випромінювання є хвилею. Як будь-яка хвиля вона має певну довжину та ширину. Швидкість УЗ постійна кожної середовища. Під впливом УЗ хвилі спостерігається коливання частинок середовища, якою він проходить. Чим щільніше середовище, тим вищий її акустичний імпеданс, тобто відношення звукового тиску до коливальної швидкості. Чим більша різниця акустичних імпедансів тканин, тим більше відбивається УЗ межі середовищ. Саме властивість відбиття УЗ використовується для діагностики. Коефіцієнт відбиття називається ехогенністю тканини. Кістка практично повністю відображає УЗ, що перешкоджає дослідженню тканин, що знаходяться за нею. Положення межі тканини залежить від напрямку входження УЗ імпульсу та часу необхідного для його повернення.

Крім відбиття значна частина енергії УЗ поглинається тканинами та розсіюється. Поглинання УЗ збільшується з частотою, тому УЗ хвиля поступово згасає на глибині тканин. З іншого боку, зі збільшенням частоти зростає просторова роздільна здатність. Сучасні УЗ апарати є складними пристроями, що дозволяють отримувати якісне зображення і обробляти його. В УЗ апараті комп'ютером генерується електричний сигнал, який за допомогою датчика перетворюється на УЗ імпульс. Датчик як посилає, а й приймає УЗ сигнал, відбитий тканинами. Для запобігання відображенню на межі датчика і тіла, що виникає, головним чином, повітряного зазору, використовують спеціальний гель.

Основною методикою УЗ обстеження є В-режим - одержують поліпозиційне зображення зрізів органа в сірій шкалі. Яскравість відображення межі тканини залежить від її ехогенності. Останнім часомвиникла можливість тривимірної візуалізації. Оцінюється ехо-структура, ехогенність та цілісність анатомічних структур. Візуалізують основні артерії, при цьому визначають їх перебіг (прямолінійний або звивистий), їх діаметр та структуру стінок.

Крім властивості відображення використовується доплеровський ефект, тобто зсув частоти між прийнятим і переданим УЗ імпульсами. На доплерівський зсув впливають швидкість кровотоку, частота, що випромінюється, і кут введення променя. Завдяки доплерівському ефекту є можливість вивчати гемодинаміку.

Методика доплерографії та дуплексного сканування судин

Допплерівське дослідження судин здійснюється за допомогою спеціальних датчиків залежно від області, що досліджується. Так, дослідження судин головного мозку здійснюється за допомогою низькочастотних (2-3 МГц) сфазованих датчиків.

Транскраніальна доплерографія (ТКДГ) вимірює швидкість кровотоку в судині, що змінюється у відповідність до фаз серцевого циклу. Абсолютні швидкості артеріального кровотоку при ТКДГ реєструються при куті введення променя 30-60°, але визначаються виходячи зі зсуву частоти рухомих елементів крові при нульовому вугіллі. Отримують швидкість у центрі судини, тому значення є максимальними. Спектр доплерівського зсуву частоти відбивається у вигляді розгортки швидкості кровотоку (см/с) у часі. Потік крові до датчика демонструється вище ізолінії, від датчика - нижче ізолінії. Чим вже й яскравіша смуга спектра доплерівського зсуву, тим паче однорідна характеристика кровотоку, тобто швидкість кровотоку в елементів крові однакова. Розширення спектра та зміна його форми відображає якісну зміну гемодинаміки.

Якість ТКДГ залежить від правильного налаштуванняапарату. Найбільш важливими з них є збільшення потужності та кольоровості до відповідного рівня. Налаштування зони фокусу в межах 6-8 см покращить просторову та колірну роздільну здатність. Підтримка невеликої величини сектора та ширини колірного діапазону зберігатиме максимальну частоту кадрів. Перевірка відповідності кольору потужності радіочастотного променя, чутливості та сталості установок також важлива для якісних доплерівських зображень. Великий контрольний обсяг використовується для отримання хорошого відношеннясигнал-шум.

Кольорова ТКДГ відома із 1989 року. Кольоровий дисплей важливий, оскільки він допомагає правильному розташуваннюдоплерівського контрольного обсягу. Інтерпретація ТКДГ виходить із інформації, яку несе спектральна хвиля. Таким чином, доплерівські сигнали виходять з різних глибин по ходу судини. Кольоровий дисплей допомагає оператору, тому що доплерівський контрольний об'єм проходить крізь внутрішньочерепні судини для отримання спектральної хвилі доплерівської. Для кожної глибини важливо налаштувати положення контрольного об'єму на кольоровому дисплеї та кут датчика, щоб оптимізувати доплерівський сигнал.

Загальноприйнятою орієнтацією кольору служить червоний, що вказує на кровотік у напрямку датчика, і синій, що вказує напрямок кровотоку від датчика. Зберігаючи таке кодування кольору легко визначити напрямок кровотоку в артеріях.

Методика ДС складається з трьох режимів, що іноді об'єднуються терміном «триплексне сканування»:

1. В-режим отримують поліпозиційне зображення анатомічних структур мозку в сірій шкалі. Оцінка їх ехоструктури, ехогенності та цілісності власне мозку не має великого значення, оскільки патологію мозку виявляють томографічними методами Однак, сонографія в режимі В з різних доступів дозволяє точно знайти досліджувану артерію і простежити її хід. На відображення кровотоку впливає багато налаштувань. Тому визначення розміру судини є неточним. Визначають перебіг (прямолінійний або звивистий) артерій, їх діаметр і структура стінок.
2. Кольорове допплерівське картування з імпульсною доплерографією отримують спектр кровотоку в артеріях мозку. ДС дозволяє накласти маленьке вікно (наприклад, 5-10 мм) на певну ділянку артерії, яка легко встановлюється за кольоровим відображенням кровотоку. Зі спектральної кривої визначають основні допплерівські показники.
3. Енергетичний доплерний режим (Power Doppler) -зображення судин отримують на основі відбитого допплерівського сигналу без урахування швидкості та напрямку потоку. У кольорі кодується енергія доплерівського сигналу. Цей режим відрізняється високою чутливістюі дозволяє візуалізувати потоки з низькою швидкістю, зокрема колатеральний кровотік. Комбінуючи енергетичний доплеровський та В-режим, можна визначати кут введення променя.

Щодо ДС існує методика контрастування. Вона є введенням препарату, що складається з мікробульбашок, покритих оболонкою. Контрастне посилення не знайшло широкого застосування, оскільки метод не дає очевидних переваг

Кількісні показники кровотоку

Імпульсна доплерографія дає абсолютні кількісні значеннякровотоку: середню швидкість(ССК, V mean або TAV), максимальну систолічну швидкість (МСС, V max або PSV), кінцеву діастолічну швидкість (КДС, V endd або EDV). На основі абсолютних показників за стандартними формулами розраховують відносні показники - індекс резистивності (RI), пульсаційний індекс (PI) та коефіцієнт асиметрії між правою та лівою стороною.

Пульсацію описує форма спектральної хвилі, яка буде нормальною при МСС>КДС, пікоподібної при МСС істотно більшої КДС і сплощеної при КДС>50% МСС. Пульсаційний індекс (PI) був вперше описаний Gosling із співавт.(1976). Він був створений ними з метою підрахунку доплерівських хвиль для дослідження артерій нижніх кінцівок.

ПІ розраховується як

ПІ = (МСС-КДС)/ССК, при цьому ССК визначається як максимальна швидкість кровотоку, усереднена за час серцевого циклу.

При використанні ПІ враховується опір, що виникає при кожному серцевому циклі. Наприклад, знижений кровотік дистальніше місця обструкції матиме низьке значення ПІ (діастолічна швидкість більша за систолічну пікову на 50-60%). Доплерівський сигнал, отриманий проксимальніше ділянки високого опору (наприклад, підвищений внутрішньочерепний тиск), однак, матиме підвищене ПІ (пульсуюча спектральна хвиля). ПІ в СМА у нормі перебуває в межах 0,5-0,8.

ІВ – ще один важливий розрахунковий показник. Він визначається як

ІС = (МСС-КДС)/МСС, де МСС - максимальна систолічна швидкість, КДС - кінцева діастолічна швидкість. Відмінність у ПІ та ІС тільки в знаменнику формул, ПІ використовує усереднене значення, тоді як ІВ – максимальне.

Замість ІС та ПІ можна використовувати співвідношення МСС до КДС.

Кожна установа повинна вирішити, які значення швидкостей вона використовуватиме та застосовуватиме відповідні діагностичні критерії.

Ультразвукова картина основних типів судинної патології

Транскраніальна доплерографія (ТКДГ) - неінвазивний ультразвуковий методвимірювання швидкостей кровотоку та його напрями у великих внутрішньочерепних судинах. З того часу, як у 1982 році Aaslid вперше показав ТКДГ внутрішньочерепних артерій, вона стала воістину масовим методом дослідження артеріального кровотоку. Навпаки, у сфері вивчення венозного кровотоку ТКДГ робить перші кроки. Величезним прогресом у вивченні судин стало дуплексне скануваннящо поєднує можливості ультразвукової візуалізації та доплерівського вимірювання швидкостей кровотоку

ТКДГ залежить від уміння та досвіду дослідника. Головними перевагами ТКДГ є можливість застосування у ліжка пацієнта, повторювати в міру необхідності, здійснювати моніторування. Крім того, метод дешевший за інші і рутинно не вимагає контрастування. Головними обмеженнями ТКДГ є використання тільки для великих судинхоча саме в них і виникають зміни. Дане обмеження відноситься також до МРА та КТА. Навіть ДСА може бути не повністю інформативним, якщо не всі судини, що мають відношення до патологічного процесу, цілком візуалізуються.

Застосовуючи ТКДГ треба пам'ятати, що значення швидкостей кровотоку, отримані конкретної артерії, не абсолютно відбивають справжній кровотік. Кровотік залежить від багатьох факторів. Однак вимірювані при ТКДГ швидкості кровотоку та розрахункові показники добре корелюють з вираженістю. патологічних процесіву судинах.

Стеноз внутрішньої сонної артерії. ДС.

ТКДГ є важливим інструментом для підтвердження смерті мозку.

ДС судин шиї дуже популярна методика у неврології. При ДС добре видно звивистість, петлеутворення та гіпоплазія хребетних артерій. Атеросклеротичні бляшки, що локалізуються, як правило, в області біфуркацій загальної сонної артерії та початкової частини внутрішньої сонної артерії можуть бути виявлені та охарактеризовані на предмет виразки та ймовірності відриву. Ступінь стенозу при ДС оцінюється з достатньою точністю.

Інший найбільш поширеною областю застосування ДС служить виявлення та оцінка атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок, що є поширеною патологією у літньому віці. Частота популяції в осіб старше 50 років становить близько 1%. Атеросклероз вражає переважно стегнову та підколінну артерії. Атеросклеротична оклюзія найчастіше настає в області гунтерового каналу. Просвіт артерії може бути звужений обмеженою атероматозною бляшкою, або повністю закупорений з утворенням висхідного тромбу. Набагато рідше оклюзія пов'язана з облітеруючим ендартеріїтом, тромбангіїтом (хвороба Бюргера) або неспецифічним аортоартеріїтом. У процес частіше залучені артерії гомілки. Облітеруючим ендартеріїтом хворіють майже виключно молоді чоловіки віком від 20 до 40 років. Клінічні прояви при оклюзії артерій нижніх кінцівок зводяться до хро-моті, що перемежується, різного ступеня вираженості, парестезій, судом, похолодання стоп. Клінічне обстеження, що включає функціональні тести, дуже важливе, оскільки дає уявлення про тяжкість та компенсацію процесу. Подальше променеве дослідження необхідно для уточнення локалізації, протяжності та ступеня оклюзії, а також розвитку колатералів. ДС є першим інструментальним методомщо підтверджує оклюзію і виявляє її ступінь. Подвоєння ПСС відбиває 50% ступінь стенозу. При великому ступені стенозу ПСС нижче рівня зменшується і час досягнення ПСС уповільнюється. При дуже великих ступенях стенозу, таких як оклюзія, нормальна трифазна допплерівська крива змінюється на монофазну, а також зростає діастолічна швидкість кровотоку. Метод досить точний та особливо приваблює своєю доступністю. Чутливість та специфічність ДС у діагностиці оклюзії та стенозу понад 50% становить 80-90%. Повна оклюзія при ЦДК виявляється із чутливістю більше 90%. ДС може служити для відбору пацієнтів для надшкірної ангіопластики та атеректомії, контролю за виконанням інтервенційної процедури та подальшого моніторування результатів. Наступним етапом, за потреби, може бути ангіографічне дослідження.

Дуплексне сканування є основним способом післяопераційної оцінки стану обхідних судин. Штучні обхідні судини легко візуалізуються під час УЗ дослідження.

УЗ дослідження у сірій шкалі залишається стандартом виявлення периферичних аневризм. Для аневризм характерний турбулентний потік у режимі ЦДК та короткий двонаправлений систолічний сигнал на кривій доплерівського спектру зсуву частот.

Артеріовенозні фістули викликають зону підвищеної швидкості кровотоку між артерією та сусідньою веною та, відповідно, зниження індексу опору. Дистальніше артеріовенозна фістула ПСС має нормальні або знижені значення. Може спостерігатися розширення артеріального стовбура, що приводить, і діаметра відвідної вени проксимальніше фістули.
Тромбоз глибокої вени- це наявність у вені згустка крові, що коагулювався (тромба). Частота тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок у популяції становить приблизно 1 випадок на 1000 чоловік. Тромбози глибоких вен мають кілька етіологічних чинників. Головними з них є уповільнення швидкості кровотоку (венозний стаз), пошкодження судинної стінки та підвищення коагуляційних властивостей крові – «тріада Вірхова». Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок розвивається у 5-10% випадків варикозної хворобипо причині венозного застоюобумовленого екстравазальною компресією та перешкодою відтоку крові Рідше спостерігаються тромбози запальної етіології, при порушенні системи гемостазу та прямому пошкодженнівен. Вважається, що низка факторів сприяє розвитку тромбозу глибоких вен. Сприятливі умовидля розвитку тромбозу створюються при тривалій іммобілізації, при курінні, застосуванні оральних гормональних контрацептивів. Ризик розвитку тромбозу збільшується із віком. Тромбоз глибоких вен небезпечний відривом тромбу з розвитком тромбоемболії легеневої артерії(ТЕЛА). Приблизно 90% випадків ТЕЛА обумовлено тромбозом глибоких вен. Хронічний процес призводить до венозної недостатності. Активація системи гемостазу, що призводить до розвитку тромбозу, супроводжується появою у кровотоку специфічних маркерів. У клінічній практицідля діагностики тромбозу з усіх маркерів активації гемостазу найбільший ступінь точності мають D-димери. Нормальні результати тесту на D-димер у осіб із слабовираженою клінічною симптоматикоюзахворювання є основою виключення діагнозу тромбозу вен. Близько 40% таких пацієнтів не потребують подальшого дообстеження. Стандартним підходом до обстеження пацієнтів із очевидною клінічною підозрою на тромбоз глибоких вен є виконання ультразвукового дослідження. Застосування знайшли і більше складні методи. КТ-венографія має досить високу точність, але вимагає введення йодного контрасту і супроводжується високим променевим навантаженням. МР-венографія дає багато хибно-позитивних результатів. Найбільш доцільним є її застосування для дослідження вен тазу, де ультразвукове дослідженнянеефективно. Класична рентгеноконтрастна венографія залишається останнім методом, що виконується тільки за особливим свідченням. Наприклад, у опасистих пацієнтів або при вираженому набряку ноги, коли ультразвукове дослідження дає невизначені результати.

Представлена ​​нами на апараті 1,5 Тл і на апараті відкритого типу в ЦМРТ вважає найбільш доцільним скринінговий підхід до дослідження судин мозку у вигляді поєднання МРА і дуплесного сканування (ТКДГ і ДС судин шиї). Такий підхід виявляє понад 90% аневризм та стенози сонних артерій з точністю понад 95%. При сумнівах щодо наявності дрібних інтракраніальних аневризм при МРТ у СПб ми рекомендуємо КТА. Дослідження периферичних судинзавжди треба починати з дуплексного сканування.