Будова передньої черевної стінки пошарова. Кровопостачання, венозний та лімфатичний відтік, іннервація стінок живота, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
Межі: зверху - реберні дуги та мечоподібний відросток; внизу - здухвинні гребені, пахові зв'язки, верхній край симфізу; зовні - вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем.
Поділ на області
З практичною метою передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних ліній (верхня з'єднує найнижчі точки десятих ребер; нижня - обидві передні верхні клубові остюки) ділять на три відділи: надчерев'я, черевце та підчерев'я. Двома вертикальними лініями, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, кожен із трьох відділів ділиться на три області: надчерев'я включає надчеревну і дві підреберні області; черево - пупочну, праву та ліву бічні області; підчерев'я - лобкову, праву та ліву пахвинні області.
Проекції органів на передню черевну стінку:
2. Праве підребер'я - права частка печінки, жовчний міхур, правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;
3. Ліве підребер'я – дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;
4. Пупкова область - петлі тонкої кишки, поперечна ободова кишка, нижня горизонтальна і висхідна частини дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, сечоводи;
5. Права бічна область - висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс правої нирки;
6. Лобкова область – сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, петлі тонкої кишки;
7. Права пахова область - сліпа кишка, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, правий сечовод;
8. Ліва пахова область – сигмовидна кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовод.
Пошарова топографія:
1. Шкіра – тонка, рухлива, легко розтягується, покрита волоссям у лобковій ділянці, а також по білій лінії живота (у чоловіків).
2. Підшкірно-жирова клітковина виражена по-різному, іноді досягає в товщину 10-15 см. Містить поверхневі судини та нерви.
У нижньому відділі живота розташовуються артерії, що є гілками стегнової артерії:
Латеральні шкірні нерви - гілки міжреберних нервів, прободають внутрішню та зовнішню косі м'язи на рівні передньої пахвової лінії, діляться на передню та задню гілки, що іннервують шкіру латеральних відділів передньобічної стінки живота. Передні шкірні нерви - кінцеві гілки міжреберних, клубового-підчеревного і клубового-пахвинного нервів, прободають піхву прямого м'яза живота і іннервують шкіру непарних областей.
3. Поверхнева фасція тонка, на рівні пупка поділяється на два листки: поверхневий (переходить на стегно) і глибокий (більш щільний, прикріплюється до пахової зв'язки). Між листками фасції розташовується жирова клітковина, і проходять поверхневі судини та нерви.
4. Власна фасція - покриває зовнішній косий м'яз живота.
5. М'язи передньобічної стінки живота розташовуються в три шари.
Зовнішній косий м'яз живота починається від восьми нижніх ребер і, йдучи широким пластом в медіально-нижньому напрямку, прикріплюється до гребеня здухвинної кістки, підгортаючись усередину у вигляді жолобка, утворює пахвинну зв'язку, бере участь в утворенні передньої пластинки прямого м'яза живота і, протилежного боку, утворює білу лінію живота.
Внутрішній косий м'яз живота починається від поверхневого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки і йде віялоподібно в медіально-верхньому напрямку, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза перетворюється на апоневроз, який вище пуп м'язи живота, нижче пупка – передньої стінки, по серединній лінії – білій лінії живота.
Поперечний м'яз живота починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибокого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня та латеральних двох третин пахвинної зв'язки. Волокна м'язи йдуть поперечно і переходять по вигнутій напівмісячній (спігелієвої) лінії в апоневроз, який вище за пупок бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза живота, нижче за пупок - передньої стінки, по серединній лінії - білої лінії живота.
Прямий м'яз живота починається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка і прикріплюється до лобкової кістки між симфізом і горбком. Протягом м'яза є 3-4 поперечно йдуть сухожильні перемички, тісно пов'язані з передньою стінкою піхви. У надчеревній і пупковій областях передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішньої косою і поверхневий листок апоневрозу внутрішньої косої м'язів, задню - глибокий листок апоневрозу внутрішньої косої і апоневроз поперечної м'язів живота. На межі пупкової та лобкової областей задня стінка піхви обривається, утворюючи дугоподібну лінію, так як у лобковій ділянці всі три апоневрози проходять спереду від прямого м'яза, формуючи тільки передню пластинку піхви. Задню стінку утворює лише поперечна фасція.
Біла лінія живота є сполучнотканинною пластинкою між прямими м'язами, утвореною переплетенням сухожильних волокон широких м'язів живота. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2-2,5 см, нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщою (3-4 мм). Між сухожильними волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж.
Пупок утворюється після відпадання пуповини та епітелізації пупкового кільця та представлений наступними шарами - шкірою, фіброзною рубцевою тканиною, пупковою фасцією та парієтальною очеревиною.
До країв пупкового кільця на внутрішній стороні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинні тяжи:
Верхній тяж - заросла пупкова вена плода, що прямує до печінки (у дорослого утворює круглу зв'язку печінки);
Три нижні тяжи є запустілою сечовою протокою і двома облітерованими пупковими артеріями. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.
6. Поперечна фасція є умовно виділеною частиною внутрішньочеревної фасції.
7. Передочеревинна клітковина відокремлює поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від передлежачих шарів.
Містить глибокі артерії та вени:
Верхня начревна артерія є продовженням внутрішньої грудної артерії, прямуючи вниз, проникає у піхву прямого м'яза живота, проходить позаду миш-ци і області пупка з'єднується з однойменної нижньої артерією;
Нижня надчеревна артерія є гілкою зовнішньої клубової артерії, прямуючи вгору між поперечною фасцією та парієтальною очеревиною, входить у піхву прямого м'яза живота;
Глибока артерія, що огинає здухвинну кістку, є гілкою зовнішньої здухвинної артерії, і паралельно пахвинній зв'язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією прямує до здухвинного гребеня;
П'ять нижніх міжреберних артерій, виникаючи з грудної частини аорти, йдуть між внутрішнім косим і поперечним м'язами живота;
Чотири поперекові артерії розташовані між вказаними м'язами.
Глибокі вени передньобічної стінки живота (vv. epigas – tricae superiores et inferiores, vv. intercostales та vv. lumbales) супроводжують (іноді по дві) однойменні артерії. Поперекові вени є джерелами непарної та напівнепарної вен.
8. Парієтальна очеревина в нижніх відділах передньобічної стінки живота покриває анатомічні утворення, формуючи при цьому складки та ямки.
Складки очеревини:
1. Середня пупкова складка - йде від верхівки сечового міхура до пупка над зарослою сечовою протокою;
2. Медіальна пупкова складка (парна) – йде від бічних стінок сечового міхура до пупка над облітерованими пупковими артеріями;
3. Латеральна пупкова складка (парна) – йде над нижніми надчеревними артеріями та венами.
Між складками очеревини розташовуються ямки:
1. Надміхурові ямки - між серединною та медіальними пупковими складками;
2. Медіальні пахвинні ямки - між медіальними та латеральними складками;
3. Латеральні пахвинні ямки – зовні від латеральних пупкових складок. Нижче пахової зв'язки розташовується стегнова ямка, яка проектується на стегнове кільце.
Ці ямки є слабкими місцями передньобічної стінки живота і мають значення у разі гриж.
Паховий канал
Паховий канал розташований у нижньому відділі пахвинної області - у паховому трикутнику, сторонами якого є:
1. Вгорі - горизонтальна лінія, проведена від межі зовнішньої та середньої третини пахвинної зв'язки;
2. Медіально – зовнішній край прямого м'яза живота;
3. Внизу – пахова зв'язка.
У паховому каналі виділяють два отвори, або кільця, та чотири стінки.
Отвори пахового каналу:
1. Поверхневе пахвинне кільце утворене розбіжними медіальними і латеральними ніжками апоневрозу зовнішньої косої м'язи живота, скріпленими міжніжковими волокнами, що закруглюють щілину між ніжками в кільце;
2. Глибоке пахвинне кільце утворене поперечною фасцією і представляє воронкоподібне її втягнення при переході з передньої черевної стінки на елементи насіннєвого канатика (круглого зв'язування матки); йому відповідає з боку черевної порожнини латеральна пахвинна ямка.
Стінки пахового каналу:
1. Передня - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота;
2. Задня – поперечна фасція;
3. Верхня - нависаючі краї внутрішньої косої та поперечної м'язів;
4. Нижня – пахова зв'язка.
Проміжок між верхньою та нижньою стінками пахового каналу називається паховим проміжком.
Вміст пахового каналу:
1. Насіннєвий канатик (у чоловіків) або кругла зв'язка матки (у жінок);
2. Здухвинно-пахвинний нерв;
3. Статева гілка стегново-статевого нерва.
Стегновий канал
Стегновий канал формується при утворенні стегнової грижі (при виході грижового мішка з черевної порожнини в ділянці стегнової ямки, між поверхневим та глибоким листками власної фасції та виходженні під шкіру стегна через овальну ямку).
Отвори стегнового каналу:
1. внутрішній отвір відповідає стегновому кільцю, яке обмежене:
Спереду - пахвинною зв'язкою;
Ззаду - гребінчастою зв'язкою;
Медіально – лакунарною зв'язкою;
Латерально - стегнової вени;
2. Зовнішній отвір - підшкірна щілина (таку назву отримує овальна ямка після розриву ґратчастої фасції).
Стінки стегнового каналу:
1. Передня - поверхневий листок власної фасції стегна (у цьому місці він зветься верхнього рогу серповидного краю);
2. Задня - глибокий листок власної фасції стегна (у цьому місці він носить назву гребінчастої фасції);
3. Латеральна – піхва стегнової вени.
Особливості передньобічної стінки живота у новонароджених та дітей
У дітей грудного віку живіт має форму конуса, зверненого вузькою частиною донизу. Передня черевна стінка у грудному віці випнута вперед і трохи відвисає, що пов'язано з недостатнім розвитком м'язів та апоневрозів. Надалі, коли дитина починає ходити, з посиленням тонусу м'язів опуклість поступово зникає.
Шкіра живота у дітей ніжна, підшкірно-жирової клітковини порівняно багато, особливо в надлобковій і пахвинній ділянці, де товщина її може досягати 1,0-1,5 см. Поверхнева фасція дуже тонка і має один листок навіть у повних і фізично розвинених дітей. Мускулатура черевної стінки у дітей до року слабо розвинена, апоневрози ніжні та відносно широкі. У міру зростання дитини відбувається диференціація м'язів, а апоневротична частина їх поступово зменшується та потовщується. Між спігелієвою лінією і латеральним краєм прямих м'язів живота, від реберної дуги до пупартової зв'язки з обох боків тягнуться апоневротичні смуги шириною 0,5-2,5 см. Ці ділянки черевної стінки є у маленьких дітей найбільш слабкими і можуть служити місцями утворення грижових грижі спігелієвої лінії). Піхва прямого м'яза живота слабо розвинена, особливо її задня стінка.
Біла лінія живота у грудних дітей відрізняється відносно великою шириною та малою товщиною. Донизу від пупкового кільця вона поступово звужується і переходить у дуже вузьку смужку. У верхній частині її поблизу пупка нерідко спостерігаються витончені ділянки, в яких між апоневротичними волокнами виявляються дефекти у вигляді довгастих вузьких щілин. Через деякі з них проходять судинно-нервові пучки. Вони часто є воротами гриж білої лінії живота. Поперечна фасція та парієтальна очеревина у маленьких дітей щільно стикаються один з одним, оскільки передочеревинна жирова клітковина не виражена. Вона починає формуватися після двох років життя, з віком кількість її наростає, особливо різко у період статевого дозрівання.
Внутрішня поверхня передньої черевної стінки у маленьких дітей виглядає гладкішою, ніж у дорослих. Надміхурова ямка майже відсутня. У бічних пупково-міхурових складках якийсь час після народження залишаються ще прохідними пупкові артерії. Кровоносні судини, розташовані в шарах передньої черевної стінки, у маленьких дітей дуже еластичні, легко спадаються і мало кровоточать при розрізі.
Після відпадання пуповини (5-7 день після народження) на її місці в результаті зрощення шкіри з краєм пупкового кільця і парієтальним листком очеревини утворюється пупок, що являє собою втягнутий сполучнотканинний рубець. Одночасно з формуванням пупка відбувається замикання пупкового кільця. Найбільш щільною є його нижня півкола, де закінчуються три сполучнотканинні тяжи, що відповідають облітерованим пупковим артеріям і сечовому протоку.
Останні протягом перших тижнів життя дитини разом з сторожовим холодцем, що покриває їх, перетворюються на щільну рубцеву тканину і, зростаючись з нижнім краєм пупкового кільця, забезпечують його міцність на розтягнення. Верхня половина кільця є більш слабкою і може служити місцем виходу гриж, так як тут проходить тонкостінна пупкова вена, прикрита лише тонким шаром сполучної тканини та пупковою фасцією. Пупкова фасція у новонароджених іноді не доходить до верхнього краю пупкового кільця, створюючи анатомічну передумову формування грижових воріт. У однорічних дітей фасція повністю або частково закриває пупкову ділянку.
У маленьких дітей пахвинний канал короткий і широкий, а напрямок майже прямий - спереду назад. Зі зростанням дитини, у міру збільшення відстані між крилами здухвинних кісток, хід каналу стає косим, збільшується його довжина. Паховий канал у новонароджених і часто в дітей віком першого року життя вистелений зсередини серозною оболонкою незаросшего вагінального відростка очеревини.
Черевна стінка ділиться на передньо-бічний та задній відділи. Передньо-бічний відділ обмежений зверху реберною дугою, знизу – паховими складками, з боків – середньою підкрилковою лінією. Двома горизонтальними лініями, проведеними через нижні точки десятих ребер і передні верхні клубові ості, цей відділ черевної стінки ділиться на три області: надчеревну, черевну та підчеревну. Кожна з цих областей у свою чергу ділиться двома вертикальними лініями, що відповідають зовнішнім краям прямих м'язів живота ще на три області (рис. 1).
Анатомічно передньо-бічний відділ черевної стінки складається з трьох шарів. Поверхневий шар включає шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Середній, м'язовий, шар у медіальному відділі складається з прямих та пірамідальних м'язів живота, у латеральному – з двох косих (зовнішнього та внутрішнього) та поперечного м'язів (рис. 2). Ці м'язи разом із грудо-черевною перешкодою, діафрагмою таза та м'язами заднього відділу черевної стінки утворюють черевний прес, основною функцією якого є утримання органів живота у певному положенні. Крім того, скорочення м'язів черевного преса забезпечує акти сечовипускання, дефекації, пологів; ці м'язи беруть участь у дихальних, блювотних рухах та ін. Косі та поперечні м'язи живота спереду переходять в апоневрози, які утворюють піхву прямого м'яза живота і, з'єднуючись по середній лінії, білу лінію живота. Місце переходу м'язових пучків поперечного м'яза в сухожильні представляє опуклу назовні лінію, яка називається напівмісячною. Задня стінка піхви прямого м'яза живота закінчується нижче пупка дугоподібною лінією.
Глибокий шар передньо-бічного відділу черевної стінки утворюється поперечною фасцією, передочеревинною клітковиною та . Клітковини, що проходять в товщі, залишок сечової протоки (urachus), облітеровані пупкові, а також нижні надчеревні судини утворюють на очеревині складки, між якими виникають поглиблення, або ямки, що мають велике значення в патогенезі гриж пахової області. Не менше значення у патогенезі гриж мають біла лінія живота та (див. ).
Мал. 1. Області живота (схема): 1 - ліва підреберна; 2 - ліва бічна; 3 - ліва клубова; 4 - надлобкова; 5 - права здухвинно-пахвинна; 6 -; 7 - права бічна; 8 - власне надчеревна; 9 - права підреберна.
Мал. 2.М'язи живота: 1 - передня стінка піхви прямого м'яза живота; 2 - прямий м'яз живота; 3 - сухожильна перемичка; 4 - внутрішній косий м'яз живота; 5 - зовнішній косий м'яз живота; б - пірамідна м'яз; 7 - поперечна; 8 – дугоподібна лінія; 9 - півмісячна лінія; 10 - поперечний м'яз живота; 11 – біла лінія живота. Задній відділ черевної стінки утворений нижньою грудною і поперековою частиною хребта з примикаючими до нього вентрально розташованими м'язами - квадратною і клубово-поперековою і розташованими дорсально - м'язом, що розгинає, і широким м'язом спини.
Кровопостачання черевної стінки здійснюється гілками міжреберних, поперекових і стегнових артерій, іннервація - гілками VII-XII міжреберних нервів, клубової-підчеревних і клубової-пахвинних. Лімфовідтікання від покривів передньо-бічного відділу черевної стінки направлено в підкрильцеві лімфатичні вузли (від верхньої половини живота), в пахвинні (від нижньої половини живота), в міжреберні, поперекові та клубові лімфатичні вузли (від глибоких шарів черевної).
ОСНОВНІ ГРИЖАННЯ
І. Гастінгер, В. Гусак, Ф. Кекерлінг,
І. Хорнтріх, Ш. Шваніц
З 202 малюнками (16 - кольорових) та 8 таблицями
МУНЦЕХ, КІТІС Ганновер - Донецьк - Коттбус
Загальні відомості
Про грижі черевної стінки
З її хірургічною анатомією
Грижею черевної стінки називають захворювання, при якому відбувається випинання нутрощів, покритих парієтальним листком очеревини, в ділянці ділянок, не захищених м'язами або прикритих ними, але меншою кількістю шарів («слабкі» місця).
Вихід внутрішніх органів, не покритих очеревиною, називають випаданням чи евентрацією при ушкоджених шкірних покривах.
До «слабких» ділянок, наприклад, відносяться: паховий проміжок, медіальна третина судинної лакуни, область пупка, біла лінія живота, півмісячна (спігелієва) лінія, отвір або щілина у мечоподібному відростку грудини та інші (рис. 1.1).
Випячування, що виникли тут, називаються паховими, стегновими, пупковими, білою лінії, спі-гелієвими і мечоподібного відростка зовнішніми грижами. Два останні види гриж спостерігаються, за даними різних авторів, у 0,12-5,2% випадків (Кри-мов А. 1950; Воскресенський Н., Горелік С. 1965).
Грижі також поділяються на вроджені та набуті. Останні бувають травматичними, патологічними та штучними. Травматичні грижі виникають після травм черевної стінки.
Сюди ж можна віднести післяопераційні та рецидивні грижі. Патологічні грижі утворюються при нару-
шення цілості окремих шарів черевної стінки внаслідок різних захворювань.
Грижі розрізняють повні та неповні, вправні та невправні, ускладнені та неускладнені.
Найгрізнішим ускладненням є утиск нутрощів у ділянці грижових воріт. При цьому органи можуть бути життєздатними або з незворотними патологічними змінами, а також із флегмонозним процесом в області грижового випинання.
У походження гриж першорядна роль належить фактору збільшення внутрішньочеревного тиску (функціональна передумова) та наявності «слабкого» місця (безм'язової ділянки) більше середнього розміру (анатомічна передумова). Утворення грижі можливе лише при одночасному поєднанні вищезазначених передумов.
Факторами, що підвищують внутрішньочеревний тиск, можуть бути: частий плач у дитячому та дитячому віці; виснажливий кашель; запори, проноси; різні захворювання, що ускладнюють сечовипускання; важка фізична праця; часті блювання; гра на духових інструментах; повторні важкі пологи та ін.
Таким чином, формування гриж може бути зумовлене причинами місцевого та загального характеру.
Останні можна поділити на сприятливі та виробляючі. Сприятливі чинники - це спадковість, вік, стать, ступінь вгодованості, особливості статури, недостатнє фізичне виховання та ін.
До причин, що виробляють, відносяться підвищення внутрішньочеревного тиску і ослаблення черевної стінки. Місцеві причини обумовлені особливостями анатомічної будови тієї галузі, де утворилася грижа.
З місцевих схильних причин повинні бути відзначені: незарощення вагінального відростка очеревини, слабкість задньої стінки і глибокого отвору пахового каналу та ін.
Розуміння вищезазначених положень та хірургічне лікування гриж пов'язані зі знанням топографічної анатомії передньої черевної стінки. Цьому питанню присвячено чимало досліджень (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher ., 1993; Mame-ren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Тому вважаємо за необхідне зупинитися лише на основних, практично важливих деталях хірургічної анатомії аналізованої області.
Шари передньої черевної стінки
Шарами передньої черевної стінки є: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м'язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина, пристінкова очеревина.
Шкіра в ділянці пупка міцно зрощена з пупковим кільцем та рубцевою тканиною, що є залишком пупкового канатика.
Поверхнева фасція складається із двох листків.
Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплюючись до пахвинної зв'язки. Глибокий листок (томсонова пластинка) виражений краще у підчеревній ділянці та містить більше фіброзних волокон.
Глибокий листок прикріплюється до пахвинної (пупартової) зв'язки, що необхідно враховувати під час операції з пахової грижі.
При накладанні швів на підшкірну клітковину слід захоплювати глибокий листок фасції як анатомічну опорну тканину.
Власна фасція живота покриває зовнішній косий м'яз, його апоневроз, передню стінку піхви прямого м'яза і прикріплюється до пахової зв'язки.
Вона є анатомічною перешкодою для опускання пахвинної грижі нижче пупартової зв'язки і також не дозволяє просуватися догори стегнової грижі.
Добре виражений листок власної фасції у дітей та жінок іноді приймається за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.
Судинипередньої черевної стінки формують поверхневу та глибоку сітки, мають поздовжній та поперечний напрямок (рис. 1.2).
Поверхневу поздовжню систему утворюють: a. epigastrica superficialis, що відходить від стегнової артерії, і поверхневі гілки a. epigastrica superior, з внутрішньої грудної артерії.
Поверхнева надчеревна артерія перетинає спереду пахвину на межі внутрішньої і середньої третини її і прямує до області пупка, де ана-стомозує з поверхневими і глибокими гілками верхньої надчеревної артерії, а також з a. epigastrica inferior, із глибокої мережі.
Мал. 1.1.«Слабкі» місця передньої черевної стінки
1 - паховий проміжок; 2 - медіальна третина судинної лакуни та зовнішнє кільце стегнового каналу; 3 - область пупка; 4 – біла лінія живота; 5 - півмісячна (спігелієва) лінія
Мал. 1.2. Кровоносні судини та нерви поверхневого шару передньої черевної стінки (за Войленком В. Н. із співавт.)
1 – rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 – rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 – a. et v. pudenda externa; 4 – v. femoralis; 5 – a. et v. epigastrica superficialis; 6 – rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 – v. thoracoepigastrica
Мал. 1.3.М'язи передньої черевної стінки. Зліва частково видалена передня стінка піхви m. recti abdominis і оголений пірамідальний м'яз (за Войленком В. Н. зі співавт.)
1 – m. obliquus externus abdominis; 2 – т. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 – апоневроз m.obliqui externi abdominis; 5 – m. piramidalis; 6 – funiculus spermaticus; 7 – n. ilioinguinalis; 8 – n. iliogipogastricus; 9 - передня стінка піхви m. recti abdominis; 10 – nn. intercostales
Мал. 1.4. Передня черевна стінка. Праворуч вилучено m. obliquus externus abdominis і частково посічена піхва m. recti abdominis; зліва оголений т. transversus abdominis і задня стінка піхви m. recti abdominis (за Войленком В. Н. з співавт.)
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задня стінка піхви m. recti abdominis; 3 – аа., vv. et nn. intercostales; 4 – m. transversus abdominis; 5 – n. iliogipogastricus; 6 – linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 – m. rectus abdominis; 9 – n. ilioinguinalis; 10 – m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз т. obliqui interni abdominis; 12 - передня та задня стінки піхви m. recti abdominis
Поперечна поверхнева система кровопостачання включає: поверхневі гілки шести нижніх міжреберних та чотирьох поперекових артерій, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Поверхнева артерія, що оточує здухвинну кістку йде вгору і назовні, до передньої верхньої ості здухвинної кістки. Зовнішня сороміцька артерія прямує до зовнішніх статевих органів, розгалужуючись окремими гілками біля місця прикріплення пупартової зв'язки до лонного горбка.
Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня – глибокі гілки a. epigastrica superior та a. epi-gastrica inferior - залягають позаду прямого м'яза (спочатку на задній стінці її піхви, потім на задній поверхні самого м'яза або в товщі її).
Поперечна глибока система - глибокі гілки шести нижніх міжреберних та чотирьох поперекових артерій (розташовані між внутрішніми косими та поперечними м'язами), a. circumflexa ilium profunda, із зовнішньої клубової артерії, лежить разом з a. epigastrica inferior у передочеревинному жирі між поперечною фасцією та очеревиною.
Венозний відтік здійснюється за однойменними венами, забезпечуючи зв'язок між системами пахвової та стегнової вен, формуючи великі кава-кавальні анастомози. Крім того, венозна мережа передньої черевної стінки в області пупка анастомозує з vv. pa-raumbilicales, розташованими в круглій зв'язці печінки; внаслідок цього утворюється зв'язок між системою ворітної та порожнистими венами (портокаваль-ні анастомози).
Лімфатичні судинивідводять лімфу від верхньої половини черевної стінки в пахвові, від нижньої - у пахвинні лімфатичні вузли. Вони йдуть
по ходу верхньої та нижньої надчеревних артерій. Перші впадають у передні міжреберні вузли, що супроводжують a. thoracica interna, другі - в лімфатичні вузли, які розташовуються по ходу зовнішньої клубової артерії.
Іннерваціяповерхневого шару передньої черевної стінки здійснюється гілками шести нижніх міжреберних нервів (проходять між внутрішнім косим і поперечним м'язами), а також гілками здухвинно-підчеревного і здухвинно-пахового нервів. Останній іннервує шкіру в області лобка, а п. iliohypogastricus - в області зовнішнього пахового отвору каналу (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (рис. 1.2, 1.3).
Межі:зверху – реберні дуги та мечоподібний відросток; внизу - здухвинні гребені, пахові зв'язки, верхній край симфізу; зовні – вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем.
Поділ на області
З практичною метою передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних ліній (верхня з'єднує найнижчі точки десятих ребер; нижня – обидві передні верхні клубові ости) ділять на три відділи: надчерев'я, черевце та підчерев'я. Двома вертикальними лініями, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, кожен із трьох відділів ділиться на три області: надчерев'я включає надчеревну і дві підреберні області; черево – пупочну, праву та ліву бічні області; підчерев'я – лобкову, праву та ліву пахвинні області.
Проекції органів на передню черевну стінку
1. надчеревна область- шлунок, ліва частка печінки, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка;
2. праве підребер'я- права частка печінки, жовчний міхур, правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;
3. ліве підребер'я- дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;
4. пупкова область- петлі тонкої кишки, поперечна ободова кишка, нижня горизонтальна та висхідна частини дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, сечоводи;
5. права бічна область- висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс правої нирки;
6. лобкова область- Сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, петлі тонкої кишки;
7. права пахова область- сліпа кишка, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, правий сечовод;
8. ліва пахова область- сигмовидна кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовод.
Пошарова топографія
1. Шкіра– тонка, рухлива, легко розтягується, покрита волоссям у лобковій ділянці, а також по білій лінії живота (у чоловіків).
2. Підшкірно-жирова клітковинавиражена по-різному, іноді досягає в товщину 10-15 см. Містить поверхневі судини та нерви. У нижньому відділі живота розташовуються артерії, що є гілками стегнової артерії:
* поверхнева надчеревна артерія – прямує до пупка;
* Поверхнева артерія, що огинає здухвинну кістку - йде до здухвинного гребеня;
* зовнішня статева артерія - прямує до зовнішніх статевих органів.
Перелічені артерії супроводжуються однойменними венами, що впадають у стегнову вену.
У верхніх відділах живота до поверхневих судин відносяться: грудно-надчеревна артерія, бічна грудна артерія, передні гілки міжреберних та поперекових артерій, грудо-надчеревні вени.
Поверхневі вени утворюють області пупка, густу мережу. Через грудо-надчеревні вени, що впадають у пахву вену, і поверхневу надчеревну вену, що впадає в стегнову вену, здійснюються анастомози між системами верхньої та нижньої порожнистих вен. Відня передньої черевної стінки за допомогою vv. paraumbilicales, що розташовуються в круглому зв'язуванні печінки і впадають у ворітну вену, утворюють портокавальні анастомози.
Латеральні шкірні нерви – гілки міжреберних нервів, прободають внутрішню та зовнішню косі м'язи на рівні передньої пахвової лінії, діляться на передню та задню гілки, що іннервують шкіру латеральних відділів передньобічної стінки живота. Передні шкірні нерви – кінцеві гілки міжреберних, здухвинно-підчеревного і здухвинно-пахового нервів, прободять піхву прямого м'яза живота та іннервують шкіру непарних областей.
3. Поверхнева фасціятонка, на рівні пупка поділяється на два листки: поверхневий (переходить на стегно) і глибокий (більш щільний, прикріплюється до пахової зв'язки). Між листками фасції розташовується жирова клітковина, і проходять поверхневі судини та нерви.
4. Власна фасція- покриває зовнішній косий м'яз живота.
5. М'язипередньобічні стінки живота розташовуються в три шари.
* Зовнішній косий м'язживота починається від восьми нижніх ребер і, йдучи широким пластом у медіально-нижньому напрямку, прикріплюється до гребеня клубової кістки, підвертаючись усередину у вигляді жолобка, утворює пахвинну зв'язку, бере участь в утворенні передньої пластинки прямого м'яза живота і, зростаючись з апонев утворює білу лінію живота.
* Внутрішній косий м'язживота починається від поверхневого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки і йде віялоподібно в медіально-верхньому напрямку, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза перетворюється на апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні нижче за пупок – передню стінку, по серединній лінії – білу лінію живота.
* Поперечний м'яз животапочинається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибокого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв'язки. Волокна м'язи йдуть поперечно і переходять по вигнутій півмісячній (спігелієвої) лінії в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза живота, нижче пупка передньої стінки, по серединній лінії білої лінії живота.
* Прямий м'яз животапочинається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка і прикріплюється до лобкової кістки між симфізом і горбком. Протягом м'яза є 3-4 поперечно йдуть сухожильні перемички, тісно пов'язані з передньою стінкою піхви. У надчеревній і пупковій областях передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішньої косою і поверхневий листок апоневрозу внутрішньої косої м'язів, задню - глибокий листок апоневрозу внутрішньої косої і апоневроз поперечної м'язів живота. На межі пупкової та лобкової областей задня стінка піхви обривається, утворюючи дугоподібну лінію, так як у лобковій ділянці всі три апоневрози проходять спереду від прямого м'яза, формуючи тільки передню пластинку піхви. Задню стінку утворює лише поперечна фасція.
* Біла лінія животаявляє собою сполучнотканинну пластинку між прямими м'язами, утворену переплетенням сухожильних волокон широких м'язів живота. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2-2,5 см, нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщі (3-4 мм). Між сухожильними волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж.
* Пупокутворюється після відпадання пуповини та епітелізації пупкового кільця та представлений наступними шарами – шкірою, фіброзною рубцевою тканиною, пупковою фасцією та парієтальною очеревиною. До країв пупкового кільця на внутрішній стороні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинні тяжи:
- верхній тяж - заросла пупкова вена плода, що прямує до печінки (у дорослого утворює круглу зв'язку печінки);
– три нижні тяжи є запустілою сечовою протокою і двома облітерованими пупковими артеріями. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.
6. Поперечна фасціяє умовно виділяється частиною внутрішньочеревної фасції.
7. Передочеревинна клітковинавідокремлює поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від прошарків. Містить глибокі артерії та вени:
* верхня начревна артеріяє продовженням внутрішньої грудної артерії, прямуючи вниз, проникає у піхву прямого м'яза живота, проходить позаду мишці і в ділянці пупка з'єднується з однойменною нижньою артерією;
* нижня надчеревна артеріяє гілкою зовнішньої клубової артерії, прямуючи вгору між поперечною фасцією і парієтальної очеревиною, що входить у піхву прямого м'яза живота;
* Глибока артерія, що обгинає клубову кістку, є гілкою зовнішньої здухвинної артерії, і паралельно пахвинній зв'язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією прямує до здухвинного гребеня;
* п'ять нижніх міжреберних артерій, виникаючи з грудної частини аорти, йдуть між внутрішньою косою та поперечною м'язами живота;
* чотири поперекові артеріїрозташовані між вказаними м'язами.
Глибокі вени передньобічної стінки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales та vv. lumbales) супроводжують (іноді по дві) однойменні артерії. Поперекові вени є джерелами непарної та напівнепарної вен.
8. Парієтальна очеревинау нижніх відділах передньобічної стінки живота покриває анатомічні утворення, формуючи при цьому складки та ямки.
Складки очеревини:
1. серединна пупкова складка- йде від верхівки сечового міхура до пупка над зарослою сечовою протокою;
2. медіальна пупкова складка (парна)- Іде від бічних стінок сечового міхура до пупка над облітерованими пупковими артеріями;
3. латеральна пупкова складка (парна)– йде над нижніми надчеревними артеріями та венами.
Між складками очеревини розташовуються ямки:
1. надміхурові ямки– між серединною та медіальними пупковими складками;
2. медіальні пахвинні ямки– між медіальними та латеральними складками;
3. латеральні пахвинні ямки- Зовні від латеральних пупкових складок. Нижче пахової зв'язки розташовується стегнова ямка, яка проектується на стегнове кільце.
Ці ямки є слабкими місцями передньобічної стінки живота і мають значення у разі гриж.
Нормальна анатомія передньої черевної стінки
Передня черевна стінка людини виконує дуже важливі функції:
- Підтримка органів черевної порожнини;
- Протистояння коливань внутрішньочеревного тиску;
- Участь у рухах тулуба, плечового та тазового поясу;
- утримання положень тіла;
- Також м'язи черевного преса беруть участь у процесі сечовипускання та дефекації;
Черевна стінка людини - багатошарова структура, до складу якої входять шкіра, підшкірна жирова клітковина, м'язи і тонкі прошарки сполучної тканини, що розділяють їх (фасція). М'язи черевного преса мають сухожилля, що з'єднуються посередині живота, формуючи білу лінію – об'єднане сухожилля м'язів живота (апоневроз).
Шкіра є першим шаром передньої черевної стінки. Властивості шкіри безпосередньо залежать від кількості років, генетики та способу життя пацієнта. Пацієнти, які приходять до хірурга, щоб зробити пластику живота, мають розтягнуту та нееластичну шкіру.
Жирова тканина є наступним шаром, що лежить безпосередньо під шкірою. Товщина жирового шару в усіх людей різна. Середня товщина жирової тканини дорівнює 2-5 см., але може бути набагато тоншою або товщою. Жирова тканина складається з двох шарів:
- поверхневого шару
- глибокий шар.
Між поверхневим та глибоким шаром проходить тонка пластинка сполучної тканини – поверхнева фасція.
У поверхневий шар постачається кров'ю краще за глибокий і йому характерний щільний тип жиру.
За шаром жирової клітковини розташовані м'язи живота. З обох боків живота проходять вертикальні прямі м'язи.
Існує кілька форм прямих м'язів та білої лінії живота.
 |  |
1 форма - в ділянці пупка;
Перша форма білої лінії зустрічається найчастіше. Вона властива половині чоловіків та 3/4 жінок.
2 форма - вище за пупок;
Зустрічається у 1/3 чоловіків та дуже рідко у жінок при чоловічій формі живота.
3 форма - нижче за пупок
Ця форма зустрічається досить рідко та характерна лише для представниць прекрасної статі.
4 форма – формою нагадує вузьку рівну стрічку, яка звужується в гіпогастрії.
Характерний 4 види білої лінії для циліндричної форми живота і зустрічається у 15-16% чоловіків і жінок.
У жінок під час вагітності відбувається розбіжність прямих м'язів живота, щоб плід відчував себе комфортно. Ступінь розходження прямих м'язів живота у всіх різний, і залежить від фізичної тренованості жінок.
Як правило, після пологів відбувається скорочення прямих м'язів живота, і вони починають сходитися назад до центру. Але не всі вони відновлюються до початкового стану, що призводить до діастазу (розбіжності) прямих м'язів живота.
Крім прямих м'язів, до складу м'язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки входить:
6 широких бічних м'язів живота
До них відносяться праві та ліві зовнішні косі, внутрішні косі та поперечні м'язи,
Сухожилля м'язів (апоневрози).
Всі ці м'язи тісно пов'язані один з одним, вони одними й тими самими нервами;
Під шарами м'язів розташована очеревина. Брюшина є мембраною, за якою розташовуються внутрішні органи.
Насичення черевної стінки кров'ю забезпечують велику кількість артерій, що йдуть від області грудей та тазу. Серед усіх артерій, що постачають черевну порожнину, основними є верхні епігастральні артерії, які розташовуються в прямих м'язах живота.
У самій середині прямого м'яза верхні епігастральні артерії зустрічаються з нижніми епігастральними артеріями і утворюють між собою безліч зв'язків. Ці основні артеріальні судини, крім м'язової системи живота, кровопостачають шкіру та підшкірний жир.
Від цих судин по всій їх довжині відходять перфорантні артерії. Перфорантні артерії, прямуючи вгору, кровопостачають поверхневі тканини. Найбільше перфорантних судин зосереджено в області пупка.
Нижні відділи черевної стінки кровопостачаються за допомогою нижніх епігастральних артерій. Її бічні відділи постачаються кров'ю, що надходить з міжреберних артерій, які за рахунок відгалуження від аорти мають дуже інтенсивний кровотік.
Завдяки такій кількості великих артерій та безлічі сполук (анастомозів) між ними створюються відмінні умови для кровопостачання черевної стінки у різних її відділах.
