Tyto informace jsou určeny pro zdravotnické a farmaceutické odborníky. Pacienti by neměli tyto informace používat jako lékařskou radu nebo doporučení.

Chronická bolest

Mathew Lefkowitz, M.D.
klinický docent anesteziologie
Státní univerzita v New Yorku
Health Science Center v Brooklynu
Brooklyn, New York
(poštovní adresa: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Chronická bolest je syndrom bolesti, který po určitou dobu způsobuje pacientovi nepohodlí. Délka tohoto časového intervalu je podmíněnou hodnotou, která nám neumožňuje přesně určit okamžik, kdy akutní bolest přechází v bolest chronickou. Chronická bolest je konečným výsledkem řady fyziologických, psychologických a sociálních procesů. Tyto biopsychosociální složky chronická bolest vzájemně na sebe působit a ovlivňovat se.

Nociceptivní stimulace vede k neurofyziologickým reakcím, které zase mohou spustit řetězec psychologických reakcí a výsledné psychické změny mohou ovlivnit neurofyziologický systém těla, zrychlit nebo zpomalit vedení nociceptivních impulsů. Sociální faktory faktory prostředí, jako je stres, pozornost a péče druhých, finanční kompenzace nákladů na pobyt v nemocnici, mohou významně ovlivnit míru intenzity bolesti vnímané pacientem. Stres a trauma výrazně ovlivňují vnímání bolesti a mohou pocity bolesti zhoršit. 1

Syndrom chronické bolesti

Pacient se syndromem chronické bolesti často přestane bolesti věnovat pozornost, začne ji vnímat jako něco náležitého a nevyhnutelného a pokračuje ve svých běžných denních činnostech. V mnoha případech se pacienti se syndromem chronické bolesti naopak stávají příliš podřízenými a závislými: vyžadují více pozornosti, cítí se vážně nemocní, začínají více odpočívat a zbavují se odpovědnosti za plnění určitých povinností. To narušuje proces hojení a zpožďuje ho. Další charakteristické příznaky syndromu chronické bolesti (CPS) budou uvedeny níže: 1) jeho/její pozornost je neustále zaměřena na bolest, 2) neustále si stěžuje na bolest, 3) pacient dramatizuje své pocity bolesti a demonstruje celou svou zdá se, že je nemocný ( Například, grimasy, sténání, sténání, kulhání), 4) používá velké množství různých léky, 5) začne častěji vyhledávat lékařskou pomoc a 6) jeho rodinné vztahy se změní k horšímu. Manžel/manželka osoby s ICHS také zažívá úzkost, deprese a strach. 2

Vyšetření pacienta se syndromem chronické bolesti

K posouzení syndromu multifaktoriální bolesti se nejčastěji používá speciálně vyvinutý McGillův dotazník. 3 Tento dotazník obsahuje 20 skupin přídavných jmen, které popisují bolest. Pacient je požádán, aby podtrhl jedno slovo z každé skupiny, které nejpřesněji odráží jeho pocity bolesti. McGillova škála měří smyslové, emocionální a kvantitativní složky bolesti; Získaná data, i když nejsou vyjádřena v absolutních hodnotách (tj. nejsou parametrická), jsou nicméně vhodná pro statistickou interpretaci. Potíže s vyhodnocením McGillova dotazníku nastávají pouze tehdy, když pacient jazyk nezná. 4

K posouzení psychologické složky chronické bolesti u pacientů se syndromem chronické bolesti se nejčastěji používá Minnesota Multiphasic Personalized Inventory (MMPI). 5 Pacienti s ICHS mají zvýšené skóre v následujících třech kategoriích škály MMPI: hypochondria, hysterie a deprese. Kombinace těchto patologických stavů, která se nazývá neurotická triáda, poměrně dobře odráží psychický stav pacientů se syndromem chronické bolesti.

Během počátečních fází hodnocení pacienta se syndromem chronické bolesti se někdy hodnotí úrovně deprese (pomocí Beckova inventáře deprese a stupnice) a úzkosti (pomocí Spielbergerova inventáře a inventáře úzkosti). 6,7 Při hodnocení pacientů s ICHS je zvláštní pozornost věnována takovým klinickým příznakům, jako je nadměrná pozornost jedince k jeho fyzickému stavu, depresivní nálada a bezmocný/beznadějný pohled na život. Níže jsou uvedeny některé specifické charakteristiky bolesti, které naznačují špatnou psychickou toleranci vůči nociceptivním podnětům: 1) bolest neumožňuje člověku vykonávat jeho každodenní povinnosti, ale přesto mu nebrání v klidném spánku, 2) pacientovi živě a živě popisuje prožívané bolestivé pocity a celým svým chováním prokazuje, že je nemocný, 3) neustále pociťuje bolest, pocity bolesti se nemění, 4) fyzická aktivita bolest zvyšuje a zvýšená pozornost a péče druhých ji zmírňuje.

Přibližně polovina center pro léčbu bolesti nemá anesteziologické služby. Pacient se syndromem chronické bolesti by měl být léčen odborníky různých profilů, protože chronická bolest je polyetiologická. 8,9 Pokud to vezmeme minimálně, léčebný a rehabilitační tým by měl představovat anesteziolog, psycholog, ošetřovatelský personál a sociální pracovník; Ve větších centrech bolesti je součástí týmu také neurolog, ortoped, neurochirurg, akupunkturista a autorizovaný poskytovatel pracovní rehabilitace. V případě potřeby může být vyžadována pomoc jiných specialistů.

Nejčastější bolestivé syndromy

Bolest dolní části zad

60-90 procent lidí se alespoň jednou v životě setká s tak nepříjemným problémem, jako je bederní bolest, a každým rokem jimi začne trpět dalších 5 procent lidí. Devadesát procent pacientů, kteří pociťují bolest v kříži poprvé, nevyžaduje lékařskou péči. Mezi pacienty, kteří pociťují bolest v kříži poprvé, u 40–50 procent odezní do 1 týdne, u 50–80 procent vymizí do 1 měsíce a u 92 procent odezní do 2 měsíců. Pouze 2–10 procent pacientů pociťuje bolesti v kříži v těžších formách. Velkou roli ve vzniku syndromu bolesti v bederní oblasti hraje životní styl. Kouření je rizikovým faktorem zejména u osob mladších 50 let. Dalšími rizikovými faktory jsou práce ve výrobě montážní linky, sedavý obrazživot (vědci) a těžká práce spojená s vystavením vibracím a torzním silám. 10

Nociceptory na zadním povrchu lidského těla v zadní části jsou lokalizovány v následujících anatomických strukturách: přední a zadní podélné vazy; vnější vlákna anulus fibrosus; nervové kořeny; svaly a fascie; supraspinózní, interspinózní a intertransverzální vazy; a fasetové (nebo intervertebrální) klouby. Obratle a ligamentum flavum obvykle nociceptory nemají. jedenáct

Boden a kol. studovali snímky nukleární magnetické rezonance 67 pacientů, kteří nikdy netrpěli bolestí v kříži, ischias (bolest podél sedacího nervu) nebo neurogenní klaudikace. U 24 procent pacientů byla diagnostikována herniace pulposus nucleus, u čtyř procent byla zjištěna stenóza páteřního kanálu a u dalších 20 procent pacientů ve věku 20 až 59 let byla na snímcích zachycena ta či ona patologie. 12 Tato studie umožňuje konstatovat, že bolesti beder se nevyvíjejí pouze na pozadí určitých anatomických poruch, ale jsou výsledkem komplexního působení fyziologických, psychologických a mechanických faktorů.

Nedávné studie o patofyziologii bederní bolesti potvrdily, že chemické mediátory nejsou neurogenní povahy, ovlivňování chemické nociceptory iniciují zánětlivý proces. Ukázalo se, že centrální část meziobratlová ploténka obsahuje velký počet enzym fosfolipáza A 2 (PLA 2), který se podílí na metabolismu kyseliny arachidonové, což má za následek tvorbu mediátorů bolesti, jako jsou prostaglandiny a leukotrieny. 13 Senzorická vlákna obklopující dorzální roh míchy mohou navíc uvolňovat neurogenní mediátory bolesti, jako je látka P, vazoaktivní střevní peptid (VIP) a peptid regulovaný genem kalcitoninu (CGRP), které způsobují bolest. 14 Substance P a VIP zvyšují enzymatickou aktivitu proteáz a kolagenáz a mohou zesilovat degenerativní procesy v komplexu tří kloubů (meziobratlová ploténka, obratel a fasetový kloub).

Anesteziolog se zabývá následujícími nejčastějšími příčinami bolesti v bederní oblasti: léze bederní oblasti meziobratlové ploténky, stenóza páteřního kanálu, spondylolýza, spondylolistéza, myofasciální patologie. 15

Při poškození bederních meziobratlových plotének pulpózní (pulpózní) jádro ploténky prasklinami ve vazivovém prstenci vyčnívá v podobě kýly v posterolaterálním směru směrem k posterolaterálnímu vazu, který je nejslabší a stlačuje kořeny vazu. míšních nervů. Nucleus pulposus ploténky může také vyčnívat směrem k páteřnímu kanálu, což vede k bolesti v bederní oblasti, ale ke stlačení nervových kořenů obvykle nedochází. V tomto případě však existuje určité riziko kompresního syndromu cauda equina, který je charakterizován tupou bolestí v horních sakrálních partiích a parestéziemi v oblasti hýždí, genitálií nebo stehen se současnou dysfunkcí střev a močového měchýře.

Nedávné studie prokázaly, že radikulární bederní bolest způsobená výhřezem ploténky u většiny pacientů během 6–18 měsíců zcela vymizí nebo se významně sníží (obr. 1). 16

Syndrom myofasciální bolesti je charakterizován chronickou bolestí, která se vyskytuje v různých oblastech spouštěcích bodů svalové a fasciální tkáně. V tomto případě si pacienti stěžují na ostrou bolest podél lokálních oblastí bolesti, které často vyzařují. Tato patologie je někdy zaměňována s radikulopatií (radikulární bolest). Oblasti spouštěcích bodů jsou nejčastěji lokalizovány v horních částech trapézového svalu, na povrchu zádových extenzorů, ve svalové tkáni spodní části paravertebrálních svalů a v hýžďových svalech. Fibromyalgie by měla být s největší pravděpodobností považována za samostatnou nosologickou formu s primární léze svaly. Literatura uvádí, že fibromyalgie může být vrozená, je častější u žen a může se vyvinout v důsledku fyzického nebo emocionálního traumatu. Při fibromyalgii si pacienti stěžují na difuzní bolest, bolestivé oblasti jsou identifikovány palpací a takové příznaky trvají nejméně 3 měsíce. U 25 procent pacientů trpících fibromyalgií se mohou objevit různé psychické poruchy.

Spinální stenóza je zúžení míšního kanálu, které vede k ischemii nervových kořenů a přispívá k rozvoji neurogenní klaudikace. Osteoartropatie fasetových kloubů a meziobratlových plotének vede k zúžení páteřního kanálu. Nadměrné zatěžování funkčně vadných meziobratlových plotének může přispět ke vzniku velkých osteofytů. Intervertebrální klouby hypertrofují, rostoucí osteofyt je deformuje a ligamentum flavum ztlušťuje. V důsledku těchto změn se zužuje páteřní kanál a obratlové otvory. Pacienti si stěžují neustálá bolest v bederní oblasti, která někdy nabývá nudného charakteru a vyzařuje dolů do nohy (falešné kulhání). Bolest zesiluje při stoji a chůzi (obr. 2).

Spondylolistéza je přední posunutí obratle vzhledem k základnímu obratli (obvykle je obratel L 5 posunut dopředu vzhledem k obratli S1). Stupeň posunutí se liší. Pacienti si stěžují na bolest, která je lokalizována v bederní oblasti, na zadní povrch kyčle a pod, podél dolní končetiny. Fyzická aktivita zvyšuje bolest. Spondylolistéza je velmi častou příčinou bolesti zad u pacientů mladších 26 let a lze ji snadno diagnostikovat pomocí prostého rentgenu. Spondylolýza je jednou z forem spondylolistézy, kdy dochází k defektu v interartikulární části obratlového oblouku bez předního posunu obratle. Předpokládá se, že tato vada je způsobena porušením procesů osteosyntézy a lze ji detekovat u mladých sportovců (obr. 3).

Další běžné příčiny bolesti dolní části zad

Některé další běžné příčiny bolesti dolní části zad jsou ischias, dystrofie fasetových (meziobratlových) kloubů, patologie sakroiliakálního kloubu, piriformis syndrom, metabolické poruchy v kostech, nádory, pásový opar, osteomyelitida a trauma v bederní oblasti.

Účast anesteziologa na léčbě bederní bolesti

Injekce spouštěcího bodu

Terapie injekcí do tzv. spoušťových bodů svalové nebo fasciální tkáně je založena na blokádě aferentní části oblouku patologických reflexů zvyšujících tonické svalové napětí, které brání vstupu nociceptivních impulsů do centrálních oblastí nervový systém. Malé koncentrace lokálních anestetik blokují nemyelinizovaná vlákna Ad, která vedou přicházející nociceptivní impulsy v podmínkách doprovázených svalovým spasmem. Pokud dojde k zánětu měkkých tkání, lze do roztoku lokálního anestetika přidat kortikosteroidy (triamcinolon nebo methylprednisolon). Spouštěcí body se nahmatají a vstříknou se do nich 2–3 ml roztoku lokálního anestetika, například 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu. Po dokončení injekcí je pacient podroben různým metodám fyzioterapie, například tepelným ošetřením, masážním procedurám a elektrické stimulaci nervů. Při přetrvávajících bolestech se injekce opakují v týdenních intervalech při současném provádění rehabilitačních procedur.

Léčba syndromu myofasciální bolesti

Syndrom myofasciální bolesti lze léčit opakovanými injekcemi do spouštěcích bodů roztoku lokálního anestetika (2% lidokain nebo 0,5% bupivakain) se současným podáváním nesteroidních protizánětlivých léků, jako je Motrin (400-600 mg 3krát denně) , Naprosyn (375-500 mg 3krát denně) nebo ketorolac (10 mg 3krát denně po dobu 5 dnů). Tyto aktivity by měly být kombinovány s různými fyzioterapeutickými opatřeními.

Syndrom myofasciální bolesti lze léčit opakovanými injekcemi spouštěcího bodu roztoku lokálního anestetika spolu s: 1) kortikosteroidy, jako je methylprednisolon (celková dávka 20-40 mg) nebo triamcinolon (celková dávka 25-50 mg), nebo 2) ketorolac (celková dávka 30-60 mg). Zároveň dlouho předepisují se nesteroidní protizánětlivé léky a provádí se fyzioterapie.

Dále lze do léčebného plánu zařadit léky ze skupiny myorelaxancií, jako je cyklobenzapin (10 mg 2-3x denně) nebo Parafon forte DS 2-3x denně a dále amitriptylin (25-50 mg/ den), nortriptylin (10-50 mg/den) nebo doxepin (25-100 mg/den). V tomto případě je nutné pečlivě sledovat psychický stav pacientů.

Injekce steroidů do epidurálního prostoru

Kortikosteroidy se podávají do epidurálního prostoru, když pokusy o konzervativní léčbu syndromu komprese kořenů bederních nervů byly neúspěšné (tab. 1). Tato metoda je účinným doplňkem terapeutického programu při bolestech beder a používá se pouze v kombinaci s dalšími aktivními rehabilitačními opatřeními. Metoda injekční aplikace steroidů do epidurálního prostoru je účinná zejména v případech, kdy jsou bolesti zad způsobeny vyhřezlou ploténkou. Pokud je bederní bolest spojena se spondylolistézou, spondylolýzou, traumatem nebo degenerací míchy v důsledku zúžení míšního kanálu, pak je účinnost této metody kontroverzní, zvláště když není známo, zda patologický proces nervové kořeny. Progresivní zhoršování neurologických příznaků v důsledku výhřezu meziobratlové ploténky je indikací k ukončení injekcí steroidů do epidurálního prostoru. 17

Terapeutický účinek Předpokládá se, že steroidy injikované do epidurálního prostoru jsou způsobeny několika faktory. Podávání steroidů snižuje otok a intenzitu zánětlivého procesu v nervovém kořeni, zároveň se snižuje otok meziobratlové ploténky. Vstřikování tekutiny do epidurálního prostoru navíc mechanicky mění vztah mezi meziobratlovou ploténkou a nervovým kořenem. Lokální anestetikum přeruší řetězec patologických reflexů v reakci na bolest. Dlouhodobý výsledek onemocnění při epidurálním podávání steroidů se téměř neliší od samotného konzervativní terapie, nicméně patologické symptomy ustupují nebo mizí v dřívějším termínu. 20.21

Dle mého názoru lze požadovaného efektu dosáhnout po třech epidurálních steroidních injekcích s intervalem mezi injekcemi minimálně 2-3 týdny. Pokud po první injekci nedojde k viditelnému zlepšení, pak je druhá injekce opuštěna a další diagnostické postupy. Pokud je však zaznamenán i minimální pozitivní efekt, pak se epidurální podávání steroidů opakuje. 22

Steroidní „koktejl“ určený k aplikaci do epidurálního prostoru se skládá z následujících složek: 1) 40-80 mg methylprednisolonu, 2) 2-3 ml 0,25% lokálního anestetika, 3) bupivakain nebo 1% lidokain, 4) 50 mcg fentanylu (svědění!), a 5) fyziologický roztok o celkovém objemu do 10 ml. V případech arachnoiditidy nebo fibrózy se objem fyziologického roztoku zvýší tak, aby celkový objem injikovaného roztoku byl 20-30 ml.

Komplikace epidurálních steroidních injekcí

Epidurální podávání steroidů může vést k určitým komplikacím. Patří mezi ně durální punkce, postdurální punkční bolest hlavy, tvorba píštěle mezi dura mater a kůží, epidurální absces, aseptická meningitida, chronická suprese aktivity ACTH a snížené koncentrace kortizolu v plazmě a iatrogenní Cushingův syndrom.

Facet syndrom (artritida postihující kloubní povrchy obratlů, nejčastěji bederní)

Facetový syndrom, který způsobuje bolesti v bederní oblasti, je vědě znám již od 19. století. Degenerativní procesy ve fasetových (meziobratlových, fasetových) kloubech vedou k bolestem především v kříži a kyčli. Bolest je nespecifická a může napodobovat bolest kýly v případech, kdy vyzařuje do oblasti třísel, femorální oblasti a posterolaterálního povrchu nohy. Bolest, která vyzařuje do oblastí pod kolenem, není typická pro syndrom izolovaného facetu. Pokud jde o příznaky, izolované poškození bederních fasetových kloubů je zřídka pozorováno, protože je obvykle rychle doprovázeno jednou nebo jinou segmentální patologií.

Fasetový spoj a zdravý člověk je vystavena značnému zatížení. V sedě přebírá zdravý fasetový kloub 16 procent kompresního zatížení a s artritidou v kloubu se toto číslo zvyšuje na 47 procent. Protažení zad výrazně zvyšuje tlakovou zátěž na kloub a vede k bolesti, která je tak charakteristická pro fasetový syndrom, přičemž tato bolest je obvykle zaznamenána na postižené straně.

Existují dva typy injekcí fasetového kloubu: 1) intraartikulární blok, který znecitliví synovium a méně pravděpodobně kloubní pouzdro, a 2) injekce do mediálního dorzálního kořene, která anestetizuje celé kloubní pouzdro.

Provádění těchto blokád výrazně zmírňuje stav pacienta a umožňuje mu aktivně se zapojit do rehabilitačního programu.

Indikace pro injekce do oblasti fasetového kloubu jsou uvedeny níže:

místní citlivost v oblasti fasetového kloubu

bederní bolest, která není spojena s radikulopatií

postlaminektomický syndrom bez známek arachnoiditidy nebo recidivujících lézí meziobratlových plotének

posterolumbální bolest po posterolaterální vertebrální artrodéze

osteoartróza fasetového kloubu a s tím spojená bolest beder, neprovázená neurologickými poruchami.

Epidurální blokáda provedená přes intervertebrální foramen (selektivní blokáda nervových kořenů)

Selektivní blokáda nervových kořenů je vhodná při selhání epidurálních steroidů nebo při podezření na radikulopatii pacienta související s zánětlivé procesy ve strukturách více laterálně k linii páteře, které nelze zablokovat při provádění epidurální blokády (obr. 4). 23

Indikace pro selektivní blokádu nervových kořenů jsou uvedeny níže:

1. velká vyhřezlá ploténka

2. stenóza intervertebrálního foramenu

3. vyhřezlá ploténka do foramenu obratle

4. syndrom přílišného sevření kořene laterálního nervu

5. neschopnost propíchnout epidurální prostor na bederní nebo kaudální úrovni.

Kromě toho lze použít selektivní blokádu nervových kořenů 1) v kombinaci s epidurální blokádou na bederní nebo sakrální úrovni, protože v druhém případě se injikovaný roztok, šířící se v epidurálním prostoru, dostane také do intervertebrálních foramen, vystupuje jimi a zvyšuje účinek selektivní blokády (a naopak) a 2) jako diagnostický postup, který umožňuje posoudit, kde je nervový kořen skřípnutý (zanícený) (tabulka 2).

Stimulace zadních míšních sloupců při bolestech beder

Elektrický stimulátor implantovaný do míchy vyšle do míchy elektrický signál, který potlačí impuls bolesti na úrovni segmentů; Mechanismus tohoto jevu je založen na teorii „brány“. Stimulace dorzálních sloupců míchy pomocí elektrody účinně potlačuje nociceptivní aktivitu v nociceptivních neuronech dorzálního rohu míšního.

Indikace pro použití metody posterior column stimulation (PSC) u chronické bolesti dolní části zad jsou následující: syndrom nezvladatelných lumbálních bolestí, nezvladatelná bolest po arachnoiditidě a fibróza epidurálního prostoru.

North studoval 62 pacientů s bolestmi v kříži, kteří měli elektrodu implantovanou do míchy, a sledoval je několik let. 24 Průzkum zjistil, že po 2 letech bylo 66 procent pacientů spokojeno s mírou úlevy od bolesti, 55 procent uvedlo, že stimulace poskytuje dlouhodobou úlevu od bolesti, 15 procent si nebylo jistých, zda jim stimulace poskytuje úlevu od bolesti, a 13 procent uvedlo zvýšená bolest. Mezi komplikace patřila infekce (11 procent), migrace olova (2 procenta), potřeba revize olova (23 procent) a únava olova (13 procent). 55 procent pacientů nevyžadovalo žádnou revizi elektrody. Pacienti pro takovou operaci jsou vybíráni s maximální pečlivostí a SZS je implantován až po vyzkoušení všech ostatních léčebných metod (včetně metod psychoterapeutického ovlivnění).

Neuropatická bolest

Mimořádně intenzivní neuropatická bolest může pacientovi udělat ze života peklo. Za normálních podmínek poškození nervů, které přenášejí nociceptivní informace, způsobí, že pacient již bolest nevnímá. Při poškození smyslových drah je však v mnoha případech pozorována paradoxní reakce. Citlivost na bolestivé podněty se nesnižuje, naopak je zaznamenána spontánní bolest. Je to dáno tím, že poškození v takové situaci způsobuje deaferentaci (přerušení aferentní inervace) míšních neuronů, které vedou bolestivé impulsy, a určitým způsobem zvyšuje aktivitu těchto neuronů. Pacient tak může pociťovat bolest v denervovaných oblastech. Neuropatická bolest je typicky palčivá nebo bodavá. Pacienti si stěžují na podivné pocity pod kůží, jako by je něco trhalo, svědilo nebo jako by byly pod kůží „mravenčení“. Spolu s tím jsou zaznamenány parestézie a paroxysmy ostrých „elektrických šoků“. Pacienti často poznají, že bolest, kterou cítí, je abnormální a patologická. Klinické příklady neuropatické bolesti zahrnují sympaticky udržovanou bolest (SSP), reflexní sympatodystrofii (RSD), postherpetickou neuralgii, fantomovou bolest končetin a avulzi brachiálního plexu. 25

Sympaticky udržovaná bolest

Termín „sympaticky udržovaná bolest“ (SPS) označuje bolest, která je způsobena dysfunkcí sympatických eferentních vláken. Reflexní sympatodystrofie je posttraumatický bolestivý syndrom, který je realizován a udržován za účasti autonomního nervového systému. V některých případech však může anamnéza indikovat pouze minimální nebo žádné trauma a nemusí dojít k poškození nervů (kauzalgie).

Devadesát až devadesát pět procent případů SPB je způsobeno traumatem ( Například chirurgické trauma nebo zranění v důsledku stlačení nebo ruptury). Z dalších důvodů pro rozvoj SP syndromu zaznamenáváme např. iatrogenní poškození nervů ( Například, těsný sádrový odlitek); venepunkce nebo intramuskulární injekce; popáleniny; infekční proces; trhání zubu; nebo cévní mozková příhoda.

SPB po úrazu se vyskytuje v 0,5-15 procentech případů. Pacienti do 16 let trpí SPB zřídka, pak vrchol incidence postupně narůstá a dosahuje vrcholu u 50letých pacientů. Ženy trpí SPB 3x častěji než muži. SPB je častější u kuřáků a lidí s labilní psychikou.

Patofyziologie sympatodystrofií zůstává dodnes nejasná.

Řada autorů dává SPB do souvislosti se zvýšením aktivity eferentních sympatických vláken, to však není plně prokázáno. Je však zřejmé, že aktivita sympatických eferentních vláken ovlivňuje činnost senzorických aferentních vláken a tento proces probíhá někde mezi periferním a centrálním nervovým systémem. Některé důkazy naznačují, že na periferii dochází k duplikaci postgangliových sympatických vláken a primárních aferentních neuronů. 26

Obvodovýa-adrenergní aktivita u sympaticky udržovaného bolestivého syndromu

Po určitých typech poranění dochází ke zvýšení 1 -adrenergní citlivosti kožních nociceptorů a zároveň začínají silněji reagovat na aktivitu sympatických eferentních vláken. Sympatické eferentní impulsy udržují tyto kožní nociceptory v konstantním stavu zvýšené aktivity a to vede k tomu, že centrální neurony signalizující bolest jsou ve stavu permanentní hypersenzibilizace. V tomto ohledu stimulace mechanoreceptorů s nízkým prahem excitability vede k výskytu bolesti, která se za normálních podmínek nevyskytuje.

Přicházející nociceptivní impulsy z kožních nociceptorů, které jsou způsobeny eferentní aktivitou sympatiku, udržují stav centrální senzibilizace. Když impulsy vycházející z mechanoreceptorů dosáhnou senzibilizovaných centrálních neuronů, objeví se bolest. V pozdějších stádiích syndromu SPB jsou nociceptory ve stavu senzibilizace i tehdy, když hladina uvolňování neurotransmiterů v sympatickém nervovém systému nepřekračuje normální hodnoty.

Mechanismus zvýšené α-adrenergní aktivity u SP zůstává nejasný. Injekce norepinefrinu způsobuje bolest a hyperalgezii u pacientů s SPB a a-adrenergní antagonisté, jako je fenoxybenzamin nebo prazosin, mohou snížit bolest. Klonidin (klonidin), agonista α2-adrenergního receptoru, může snížit závažnost hyperalgezie u SPB, protože snižuje aktivitu postsynaptického α1 receptoru. Kromě toho klonidin inhibuje uvolňování norepinefrinu z zakončení sympatického nervového systému a eliminuje hyperaktivitu nociceptorů a také centrální senzibilizaci neuronů přenášejících bolest.

S SPB mají různí pacienti různé stížnosti, které se mohou také měnit. Objevuje se alodynie, hyperestézie nebo hyperalgezie. Pacienti obvykle zaznamenávají palčivou bolest. Existují autonomní a vazomotorické poruchy.

Existují tři stadia syndromu SPB (tab. 3). Akutní stadium, které nastává několik dní nebo měsíců po poranění, je charakterizováno palčivou nebo tupou bolestí, hyperestezií s hyperpatií nebo alodynií v reakci na mechanické nebo chladové podněty. To vše lze kombinovat se svalovým otokem a svalovým spasmem. Bolest je obvykle zaznamenána v periferních oblastech těla. Kůže může být teplá, suchá a červená, ale častěji je studená a bledá. Pacient šetří postiženou oblast svého těla. Právě v této fázi přináší léčba maximální efekt. Metoda třífázového skenování má v této fázi diagnostickou hodnotu a charakteristické změny lze detekovat 7-10 dní po nástupu onemocnění.

Druhé, dystrofické, stadium SPB se projevuje 3-6 měsíců po propuknutí onemocnění. Objevují se pálivé bolesti a pocity hyperestézie. Kůže získává šedou, kyanotickou barvu a je studená na dotek, protože v této fázi se hyperaktivita sympatiku stává výraznější. Edémové tkáně získávají lesklý vzhled. Růst vlasů a nehtů se zpomaluje. Spontánní palčivá bolest může již pokrývat celou končetinu. Pacient šetří postižená místa na těle, v důsledku čehož dochází k ochabování svalů a kloubů a rentgen odhalí místa osteoporózy. Třetí, atrofické, stadium SPB se projevuje 6-12 měsíců po propuknutí onemocnění. V této fázi může být bolest méně intenzivní. Dochází k nevratným atrofickým změnám ve tkáni. Končetina na dotek chladne a dochází ke znatelnému snížení průtoku krve. Vznikají kontraktury měkkých tkání a kostí, které bolest dále zesilují. Rentgen odhalí těžkou osteoporózu. V této fázi SPB je mnoho léčebných metod, které jsou úspěšné v časnějších stádiích onemocnění, neúčinných. V atrofickém stadiu SPB je třeba očekávat největší úspěch od použití různých metod fyzioterapie. 27

Léčba

Léčba SPB začíná po důkladném vyšetření somatického a psychického stavu pacienta. V tomto případě musí být identifikovány všechny doprovodné zdravotní patologie.

Léčba je založena na předpokladu, že přerušení cirkulačních drah bolesti sníží bolest. V tomto ohledu by terapeutická opatření měla být zaměřena na snížení eferentní sympatické aktivity a přerušení cest cirkulace bolesti. V počátečních fázích léčby SPB je nutné kombinovat farmakoterapii s blokádou sympatických nervů.

Farmakoterapie sympaticky udržované bolesti

V počátečních fázích léčby jsou pacientům s SPB předepisována nesteroidní protizánětlivá léčiva, tricyklická antidepresiva a antagonisté α-adrenergních receptorů (nebo agonisté α2-adrenergních receptorů). Je vhodné provádět blokády sympatiku. Jako jednu z diagnostických metod lze provést fenoxybenzaminový test.

Tabulka 4 uvádí některé léky, které lze použít k léčbě SPB. Předepisování uvedených léků se současným prováděním sympatických blokád může výrazně zvýšit účinnost léčby.

Série sympatických gangliových blokád se provádí v intervalech jednoho nebo dvou dnů. Blokáda stelátových (cervikothorakálních) ganglií se obvykle provádí pomocí 5-10 ml 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu. 28 Bylo hlášeno, že do injekčního roztoku se přidává 25 mg triamcinolonu. Lumbální sympatická blokáda se provádí blokádou L2-L3 sympatických ganglií posterolaterálním přístupem pomocí jedné nebo dvou jehel s injekcí 5 ml 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu (obrázek 5). Epidurální blokádou s použitím 5-10 ml 0,125% bupivakainu se také dosáhne lumbálního sympatického bloku (obrázek 6).

Lze se pokusit o jiné metody anestezie, včetně intravenózního regionálního bloku (Bierův blok). Tato blokáda je často bolestivá. Technika spočívá v intravenózním podání dvaceti až čtyřiceti mililitrů 0,5% lidokainu, buď jako monoroztok, nebo s přídavkem různých blokátorů adrenergních receptorů, jako je bretylium (1 mg/kg) nebo guanetidin (10-20 mg). 29

Je třeba zvláště zdůraznit, že jakákoli regionální blokáda musí být nutně kombinována s různými metodami fyzioterapie, které mohou zvýšit motorickou aktivitu a zlepšit reparační procesy v postižených tkáních; Metoda elektrické nervové stimulace je v takové situaci vcelku přijatelná.

Kromě toho mohou být do léčebného programu SPB zahrnuty blokátory kalciových kanálů, Například nifedipin; antikonvulziva, jako je Tegretol, fenytoin nebo kyselina valproová; kapsaicinová pasta; EMLA pasta; nebo i nitroglycerinovou mast. Metoda elektrické stimulace zadních míšních sloupců vykazuje u některých pacientů dobré výsledky. 30-34

Tabulka 5 ukazuje léčebný režim pro různé fáze Petrohrad.

Postherpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie je komplexní patologie, ve které je bolest způsobena pásovým oparem. Tento stav je charakterizován bolestí v oblastech, kde herpes zoster přetrvává, nebo bolestí, která se opakuje do 1 měsíce od akutní infekce a přetrvává dlouho po vyléčení kožní vyrážky. Specifický mechanismus patogeneze postherpetické neuralgie zůstává stále nejasný. Virus leží latentně v nervových gangliích (ganglia trojklaného nervu, ganglia geniculate nebo ganglia dorzálních kořenů) a při reaktivaci infekce se pohybuje po senzorických nervových vláknech směrem ke kůži a způsobuje komplex příznaků herpes zoster neboli „pásový opar“. Klinické projevy syndromu pásového oparu jsou charakterizovány segmentálními hemoragickými zánětlivými reakcemi kůže a sliznic (do procesu je zapojena i mícha, pia mater a arachnoidální membrána), proti nimž se objevují bolestivé jednostranné kožní vyrážky, lokalizované v rámci jednoho dermatomu. 35

Postherpetická neuralgie po pásovém oparu se rozvine u 9–14 procent pacientů. Má se za to, že nezvladatelná bolest u starších lidí je nejčastěji spojena s postherpetickou neuralgií; Postherpetická neuralgie je navíc hlavní příčinou sebevražd u lidí starších 70 let. Postherpetická neuralgie po pásovém oparu se rozvine přibližně u 4 procent pacientů do 20 let a u osob starších 70 let se rozvine u 35–65 procent pacientů. Nejčastěji postiženými dermatomy jsou hrudní dermatomy (45 procent), zejména na úrovni T5-T6, a orbitální část trigeminálního nervu (7 procent). Postherpetická neuralgie je poněkud častější u žen a pacientů s diabetes mellitus. 36

Při postherpetické neuralgii dochází k zánětlivým změnám v periferních senzorických nervech a dorzálních kořenech míchy, kde je zánět nejintenzivnější. Podél hřbetních kořenů a periferních nervů přibývají vazivové a sklerotické změny. Předpokládá se, že bolest způsobená postherpetickou neuralgií má jak periferní, tak centrální mechanismus. 37 Periferním mechanismem je, že počet velkých inhibičních nervových vláken klesá, zatímco počet excitačních vláken se zvyšuje, což ukazuje na změnu v povaze přicházející senzorické informace. Centrálním mechanismem je narušení procesů periferní deaferentace a poškození vstupní zóny dorzálního kořene (zóna DREZ). 38 Rozšíření zóny hyperalgezie a alodynie naznačuje, že centrální neurony rozšiřují svá receptorová pole a začínají reagovat na nereceptorové vstupy.

Modulátorem bolesti u postherpetické neuralgie je sympatický nervový systém, protože aktivita sympatiku může senzibilizovat periferní receptory. Většina studií ukazuje, že časná blokáda sympatiku v akutní fázi herpes zoster může snížit výskyt postherpetické neuralgie, ale provedení blokády sympatiku po dokončení akutní stadium je nepravděpodobné, že zabrání postherpetické neuralgii. 39

U postherpetické neuralgie jsou možné pozitivní i negativní senzorické známky. U jednoho nebo dvou dermatomů se mohou vyskytovat poruchy citlivosti a také poruchy citlivosti v reakci na hmatové podněty. Silný tlak v postižené oblasti nezvyšuje bolest; spolu s tím je však zaznamenána hyperpatie a ozařování bolesti mimo dermatom. V akutním stadiu pásového oparu jsou větší myelinizovaná vlákna zničena mnohem rychleji než malá nemyelinizovaná (C-vlákna) nebo malá myelinizovaná (A-vlákna). V tomto ohledu přicházející nociceptivní informace nepřetržitě vstupují do hřbetních rohů míchy a téměř nikdy nejsou inhibovány podél své cesty. S věkem dochází k fyziologickému poklesu počtu velkých myelinizovaných vláken, což částečně vysvětluje vyšší prevalenci postherpetické neuralgie u starších lidí. 40,41

Bolest na povrchu těla s postherpetickou neuralgií je neustále pálivého charakteru provázená hypopatií nebo dysestezií, ale pacienti si mohou stěžovat i na hlubší kompresivní nebo svědivé bolesti. Někteří pacienti si stěžují na řeznou bolest v postižených oblastech těla. Bolestivý syndrom je obvykle kombinován s celkovou depresí a funkčním postižením. Při vyplňování McGillova dotazníku (McGill pain scale) pacienti s postherpetickou neuralgií charakterizují bolest, kterou pociťují, těmito přídavnými jmény: bolestivá, pálení, hlodání, blikání, ostrá, vystřelující, pronikavá, citlivá.

Přestože etiologie postherpetické neuralgie zůstává stále nejasná, je zřejmé, že včasná agresivní léčba akutní postherpetické neuralgie odstraní většinu příčinných faktorů tohoto onemocnění a sníží pravděpodobnost intenzivní bolesti. Léčebný program postherpetické neuralgie zahrnuje léky ze skupiny tricyklických antidepresiv, jako je amitriptylin, nortriptylin nebo desipramin, které blokují neuronální vychytávání norepinefrinu a serotoninu, a tím inhibují míšní neurony podílející se na vnímání bolesti. 42,43 Ukázalo se, že terapeutický účinek Antidepresivum desipramin pro postherpetickou neuralgii je způsobeno jeho schopností selektivně blokovat zpětné vychytávání norepinefrinu, zatímco vychytávání serotoninu není narušeno. U postherpetické neuralgie jsou předepsány antikonvulziva - karbamazepin, kyselina valproová a fenytoin; a lokální anestetika jako je ethylchloridový sprej, topický lidokain a pasta EMLA. 44 Můžete použít pastu kapsaicinu, která nejen podporuje zvýšené uvolňování látky P z cytoplazmy buněk a nervových zakončení v centrálním a periferním nervovém systému, ale také zabraňuje opětovnému hromadění tohoto mediátoru ve stejném anatomické struktury. Pro střelbu neuropatické bolesti způsobené postherpetickou neuralgií lze předepsat antiarytmika, jako je mexiletin a tokainid, a také antispasmodika, jako je baklofen. 45 Systémové podávání acykloviru v časných stádiích onemocnění může snížit pravděpodobnost postherpetické neuralgie. Systémové podávání steroidů, jako je prednisolon a ACTH, může zabránit postherpetické neuralgii, ale jejich použití může být komplikováno srdečním selháním, hyperglykémií, psychiatrickými poruchami nebo hypotalamo-adrenokortikální depresí. 46,47 Předpokládá se, že nové selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxymesteron, sertralin a paroxetin, mají terapeutický účinek u postherpetické neuralgie. Klonidin má potenciální analgetický účinek (podává se transdermálně). Předepisování narkotik na syndrom chronické bolesti, který doprovází postherpetickou neuralgii, musí být odůvodněné; do léčebného programu se zařazují až poté, co jiná terapeutická opatření nepřinesla zlepšení. Opioidy, jako je metadon, mají některé příznivé účinky; léky, které uvolňují morfin sulfát po dlouhou dobu, jako je Oramorph a MS-Contin; stejně jako adhezivní kožní náplasti obsahující narkotické analgetikum.

Nervové blokády jsou indikovány v nejranějších stádiích postherpetické neuralgie. Alternativou nervových blokád je subkutánní infiltrace postižených oblastí pomocí 0,25 % bupivakainu a 0,2 % triamcinolonu. Klinická účinnost epidurálního podávání steroidů se u pacientů liší. Sympatické blokády [blokáda hvězdicového (cervikothorakálního) ganglia nebo lumbální sympatická blokáda], stejně jako blokády nervových kmenů [obzvláště zřetelné zlepšení nastává po blokádě brachiálního plexu, bederních paravertebrálních nervových kořenů a mezižeberních nervů], mají určité pozitivum účinek. 48,49 Účinné jsou také různé metody neurostimulace (terapeutická kontrastimulace, elektrická stimulace nervů, stimulace hřbetního sloupce a akupunktura). 50,51 Rezistentní formy postherpetické neuralgie jsou indikací k neurochirurgické intervenci, přičemž nejúčinnější chirurgickou technikou je destrukce vstupní zóny dorzálního kořene (DREZ). Jiné operace, jako je excize úseku nervu, transekce kořenů míšních nebo hlavových nervů, sympatektomie, křížení míšních drah, zlepšují stav pacienta jen dočasně.

Pokud je bolest konstantní, pak jsou v počátečních fázích léčby pacientovi předepsány tricyklická antidepresiva, nesteroidní protizánětlivé léky, pasty s lokálním anestetikem nebo kapsacinová pasta, přičemž se provádějí nervové blokády. Pokud si pacient stěžuje na řeznou nebo vystřelující bolest, pak lze předepsat antikonvulziva, spazmolytika, tokainid nebo mexiletin. Je třeba zvláště zdůraznit, že spolu s farmakoterapií a nervovými blokádami je nutné provádět fyzioterapeutická opatření, protože to zvyšuje účinnost léčby. Psychoterapie je také nezbytná, protože zlepšuje fyziologické funkce a pomáhá zmírňovat bolest. 52

Kompletní léčebný režim postherpetické neuralgie je uveden v tabulce 6.

Zobecnění

Tato kapitola popisuje různé syndromy chronické bolesti, s nimiž se setkávají anesteziologové ve specializovaných ambulancích pro bolest. Představuje léčebné programy pro stavy, jako je bolest v kříži, sympaticky udržovaná bolest a postherpetická neuralgie. Tato kapitola obsahuje doporučení pro injekce spouštěcích bodů, popisuje různé bloky (blokáda fazet, blokáda selektivních nervových kořenů, blokáda sympatiku) a také způsob stimulace zadních míšních sloupců. Dále jsou uvedeny údaje o farmakoterapii.

Stůl 1. Hodnocení účinnosti epidurálního podávání steroidů u syndromu bolesti dolní části zad 18,19

Ruptura anulus fibrosus	Urychluje zotavení
Chronické degenerativní procesy v lumbosakrální páteři	Dočasné zlepšení
Bolest v bederní oblasti bez neurologických příznaků	Dočasné zlepšení
Bolest v bederní oblasti způsobená podrážděním nervových kořenů	Terapeutický účinek
Bolest v bederní oblasti způsobená stlačením nervových kořenů	Terapeutický účinek
spondylolýza	Neefektivní
Spondylolistéza	Terapeutický účinek v případech, kdy jsou nervové kořeny zapojeny do patologického procesu
Fazetový syndrom	Účinek je pozorován pouze tehdy, když jsou steroidy injikovány přímo do fasetového kloubu
	Terapeutický účinek pouze v případě sevření nervových kořenů
Ankylozující spondylóza	Neefektivní
Spinální stenóza	Dočasné zlepšení
Funkční bederní bolest	Neefektivní

Tabulka 3. Tři stadia syndromu sympaticky udržované bolesti

Fáze 1 Pálení nebo tupá bolest Dotyk končetiny způsobuje bolestivé pocity Allodynie a hyperpatie Otok Tuhost Kůže je vlhká (potí se) a studená Urychlení růstu vlasů a nehtů Fáze 2 Bolest je neustále intenzivní a zesiluje při sebemenším dotyku končetiny Lesklý vzhled edematózních tkání Kůže kyanotický studené a přehydratované suché a atrofické nehty se stávají křehkými a lámavými Zvyšuje se tuhost Rentgen ukazuje osteoporózu Fáze 3 Bolest je neustále intenzivní a vyzařuje proximálně Kůže se stává tenkou a lesklou Kontraktury kostí a měkkých tkání (Sudek atrofie)

Tabulka 4. Léky používané k léčbě sympaticky udržované bolesti

Nesteroidní protizánětlivé léky	Tricyklická antidepresiva	a-adrenergní blokátory
Ibuprofen 400-800 mg 3-4x/den	Amitriptylin 25-100 mg/den	Prazosin 1-2 mg 2-3x/den
Naproxen 250-500 mg 2x/den	Nortriptylin 10-50 mg/den	benzamin 20-40 mg 2-3x/den
Ketorolac 30-60 mg 3-4x/den	Imipramin 25-100 mg/den	2-agonista Klonidin 0,1-0,3 mg
Mg-trisalicylát 1000-1500 mg 2x/den	Desipramin 25-100 mg/den
Piroxicam 20 mg 4x/den	Doxepin 25-100 mg/den
Silindac 150-200 mg 2x/den

Tabulka 5. Léčba sympaticky udržované bolesti

Fáze 1

Farmakoterapie

antagonisté a-adrenergních receptorů

Prazosin

Fenoxybenzamin

Tricyklická antidepresiva

Orální steroidy

Agonisté A2-adrenergního receptoru

Klonidinová (klonidinová) náplast

Vazodilatátory

Blokátory kalciových kanálů (Procardia 10-30 mg 3krát denně)

Lokální léčba

lidokain

kapsaicin

Mast s nitroglycerinem

Regionální blokády

Sympatické blokády

Hvězdicový blok ganglií

Epidurální blokáda

Intravenózní regionální blok (Bierův blok)

Rehabilitační aktivity

Ochrana kloubů

Fyzioterapie

Desenzibilizace

Psychoterapie

Fáze 2

Farmakoterapie

Dávky léků se zvyšují nebo se přechází na užívání jiných léků ze stejné skupiny

Regionální blokády

V případě potřeby se provádějí blokády nervových kmenů, protože zesilují účinek fyzioterapeutických opatření

Blokáda brachiálního plexu

Blokády periferních nervů

Epidurální blokáda

Intravenózní regionální blok

Rehabilitační aktivity

Fyzioterapie

Elektrická nervová stimulace

Aktivní pohyby v kloubech

Fáze 3

Farmakoterapie

Vyřešit otázku vhodnosti užívání narkotických analgetik

Regionální blokády

Totéž + vyřešit otázku možnosti použití metody elektrické stimulace zadních míšních sloupců

Rehabilitační aktivity

Zaměřeno na prevenci kontraktur

Tabulka 6. Léčba postherpetické neuralgie

Krok 1

Farmakoterapie

Nesteroidní protizánětlivé léky

Tricyklická antidepresiva (na přetrvávající bolest)

Antikonvulziva (na akutní bolest)

Lokální léčba

Kapsaicin 0,25%-0,75%

lidokain

Regionální anestezie

Sympatické blokády

Hvězdicový blok ganglií

Lumbální sympatická blokáda

Epidurální blokáda

Nervové blokády

Lokální infiltrace pomocí lokálního anestetika

Blokády periferních nervů

Epidurální blok s použitím lokálního anestetika

Rehabilitační aktivity

Fyzioterapie

Elektrická nervová stimulace

Psychoterapie

Krok 2

Pokud bolest přetrvává

Farmakoterapie

1. Předepište jiný nesteroidní protizánětlivý lék

Předepište další tricyklické antidepresivum

Předepište další antikonvulzivum

2. Do léčebného programu zařaďte baklofen 5-15 mg 3x denně

Parafon-forte (chlorzoxazon) 1 tableta 3-4x denně

3. Mexiletin 150-200 mg 3x denně

Tokainid 400 mg 3krát denně

4. Fenothiaziny

Regionální anestezie

Epidurální a periferní nervové blokády se provádějí pomocí steroidů

Lokální infiltrace se provádí pomocí ketorolaku

Rehabilitační aktivity

Provádějte ve stejném objemu

Krok 3

Farmakoterapie

Program terapie zahrnuje narkotické analgetikum a v případě potřeby zvyšuje jeho dávku

Adhezivní kožní náplast s narkotickým analgetikem - 25 mcg

Léky, které uvolňují morfin sulfát po dlouhou dobu

Oramorph nebo MS Contin 30-60 mg každých 12 hodin

Krok 4

Implantace elektrického stimulátoru zadních míšních sloupců

Krok 5

Neurochirurgická opatření: zničení zón DREZ

Bolest je zpočátku životně důležitým biologicky účelným jevem, v normální podmínky hraje roli nejdůležitějšího fyziologického obranného mechanismu. Mobilizuje vše potřebné pro přežití těla funkční systémy, která vám umožní překonat nebo se vyhnout škodlivým vlivům, které vyvolávaly bolest. Asi 90 % všech nemocí je spojeno s bolestí.
Klasifikace časového aspektu bolesti rozlišuje bolest přechodnou, akutní a chronickou.
Přechodná bolest je vyvolána aktivací nociceptivních přenašečů receptorů v kůži nebo jiných tělesných tkáních bez významného poškození tkáně. Funkce takové bolesti je dána rychlostí jejího výskytu po stimulaci a rychlostí eliminace, což naznačuje, že nehrozí žádné škodlivé účinky na tělo. V klinické praxi je například při intramuskulární nebo intravenózní injekci pozorována přechodná bolest. Předpokládá se, že přechodná bolest existuje proto, aby chránila člověka před hrozbou fyzického poškození vnějšími faktory prostředí ve formě jakési zkušenosti s učením nebo bolestí.
Akutní bolest- nezbytný biologický adaptivní signál o možném (v případě prožitku bolesti), začínajícím nebo již vzniklém poškození. Rozvoj akutní bolesti je zpravidla spojen s dobře definovanými bolestivými podrážděními povrchových nebo hlubokých tkání a vnitřních orgánů nebo dysfunkcí hladkého svalstva vnitřních orgánů bez poškození tkáně. Trvání akutní bolesti je omezeno dobou potřebnou k opravě poškozené tkáně nebo dobou trvání dysfunkce hladkého svalstva. Neurologické příčiny akutní bolesti mohou být traumatické, infekční, dysmetabolické, zánětlivé a jiné poškození periferního a centrálního nervového systému (CNS), mozkových blan, krátkodobé nervové nebo svalové syndromy.
Akutní bolest se dělí na povrchovou, hlubokou, viscerální a referovanou. Tyto typy akutní bolesti se liší subjektivními pocity, lokalizací, patogenezí a příčinami.
Chronická bolest v neurologické praxi je tento stav mnohem relevantnější. Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje chronickou bolest jako „...bolest, která pokračuje i po normálním období hojení“. V praxi to může trvat několik týdnů nebo déle než šest měsíců. Chronická bolest může také zahrnovat opakující se bolestivé stavy (neuralgie, bolesti hlavy různého původu atd.). Pointa však není ani tak v časových rozdílech, ale v kvalitativně odlišných neurofyziologických, psychologických a klinické příznaky. Hlavní věc je, že akutní bolest je vždy příznakem a chronická bolest se v podstatě může stát nezávislým onemocněním. Je zřejmé, že terapeutické taktiky pro odstranění akutní a chronické bolesti mají významné rysy. Chronická bolest ve svém patofyziologickém podkladu může mít patologický proces v somatické sféře a/nebo primární či sekundární dysfunkci periferního či centrálního nervového systému, může být způsobena i psychickými faktory. Z lékařského hlediska se právě akutní a chronická bolest stává důvodem návštěvy lékaře pro svou destabilizující a maladaptivní roli.
Podle různých výzkumníků 7 až 64 % populace pravidelně pociťuje bolest a 7,6 až 45 % trpí opakujícími se nebo chronickými bolestmi. Podle WHO jsou bolestivé syndromy jednou z hlavních příčin (až 40 %) návštěv lékaře v systému primární zdravotní péče. Ve struktuře chronických neurogenních bolestivých syndromů dominují bolesti muskuloskeletálního původu (radikulopatie, bederní ischialgie, cervikobrachialgie aj.) a bolesti hlavy. Ve struktuře neurologických vyšetření tvoří pacienti se syndromy chronické bolesti až 52,5 %. Podle některých zpráv až 75 % pacientů trpících syndromy chronické bolesti raději lékaře nenavštěvuje.

Mechanismus vzniku bolesti

Terapie bolestivých syndromů zahrnuje identifikaci a odstranění zdroje nebo příčiny, která bolest způsobila, určení míry zapojení různých částí nervového systému do vzniku bolesti a zmírnění nebo potlačení bolesti samotné.
Prvním centrálním článkem, který vnímá multimodální aferentní informace, je neuronální systém dorzálního rohu míšního. Jde o cytoarchitektonicky velmi složitou strukturu, kterou lze z funkčního hlediska považovat za jakési primární integrační centrum smyslové informace.
Po velmi složitém zpracování aferentace bolesti v segmentálním aparátu míšním, kde je ovlivněna excitačními a inhibičními vlivy vycházejícími z periferní a centrální části nervového systému, jsou nociceptivní impulsy přenášeny přes interneurony do buněk přední části nervové soustavy. a boční rohy, způsobující reflexní motorické a autonomní reakce. Další část impulsů excituje neurony, jejichž axony tvoří vzestupné dráhy.
Nociceptivní aferentace je posílána do mozku podél spinothalamické, spinoretikulární a spinomesencefalické dráhy. Somatosenzorická kůra přijímá aferentní informace z ipsilaterálních částí thalamu. Kortikofugní vlákna jdou z postcentrálních částí parietálního kortexu do stejných jader thalamus a jsou částečně součástí kortikobulbárního a kortikospinálního sestupného traktu. Na úrovni somatosenzorického kortexu se provádí časoprostorová analýza informací o bolesti. Kortikofugní vlákna z frontálního kortexu směřují jak do stejných thalamických struktur, tak do neuronů retikulární formace mozkového kmene, formací limbického systému (gyrus cingulate, hippocampus, fornix, septum, entorhinální kůra) a hypotalamu. Frontální kortex se tedy spolu s poskytováním kognitivních a behaviorálních složek integrativní reakce na bolest podílí na vytváření motivačně-afektivního hodnocení bolesti. Časová kůra hraje důležitou roli při vytváření smyslové paměti, která umožňuje mozku vyhodnotit aktuální pocit bolesti a porovnat jej s předchozími. Vedení aferentace bolesti tedy aktivně ovlivňuje stav suprasegmentálních struktur centrálního nervového systému - kůra, limbický systém, mozkový kmen-diencefalické formace, které tvoří motivačně-afektivní a kognitivní složky chování při bolesti.
Sestupná inhibiční cerebrospinální kontrola nad vedením bolestivých impulsů je funkcí antinociceptivního systému, prováděného strukturami mozkové kůry, diencefalickou úrovní, periventrikulární a periakvaduktální šedou hmotou, bohatou na enkefalinové a opiátové neurony, některá jádra mozkové kůry. retikulární formace mozkového kmene (z nichž hlavní je raphe major nucleus), ve které je hlavním neurotransmiterem serotonin. Axony neuronů tohoto jádra směřují dolů dorzolaterálním funiculem míchy a končí v povrchových vrstvách dorzálního rohu. Některé z nich, stejně jako většina axonů z retikulární formace, jsou noradrenergní. Účast serotoninu a norepinefrinu na fungování antinociceptivního systému vysvětluje snížení bolesti způsobené tricyklickými antidepresivy, jejichž hlavní vlastností je potlačení zpětného vychytávání na serotonergních a norepinefrinových synapsích, a tím zvýšení sestupného inhibičního účinku na neurony hřbetní roh míšní.
Opiáty jsou nanejvýš důležité pro fungování antinociceptivního systému. Opiátové receptory se nacházejí na zakončeních C-vláken v dorzálním rohu míšním, v sestupných inhibičních drahách z mozku do míchy a v oblastech mozku, které přenášejí signály bolesti. Existují tři hlavní typy opiátových receptorů: m- (mu), k- (kappa) a d- (delta) receptory. Tyto hlavní typy opiátových receptorů jsou také rozděleny a každý podtyp je ovlivněn různými endo- a exogenními opiáty.
Distribuce opiátových peptidů a opiátových receptorů je pozorována na různé úrovně CNS. Hustá distribuce receptorů se nachází v dorzálních rozích míchy, středního mozku a thalamu. Vysoká hustota opiátové receptory byly nalezeny také v mediální části thalamu a v limbických strukturách předního mozku; tyto struktury mohou hrát další důležitou roli v analgetické odpovědi na podané léky a v mechanismu drogové závislosti. Nejvyšší koncentrace míšních opiátových receptorů je pozorována v povrchových vrstvách dorzálních rohů míšních. Endogenní opiátové peptidy (enkefalin, endorfin, dynorfin) interagují s opioidními receptory vždy, když se v důsledku překonání prahu bolesti objeví bolestivé podněty. b-endorfin má stejnou afinitu k m- a d-receptorům, zatímco dynorfiny A a B mají vysokou afinitu ke k-receptorům. Enkefaliny mají vysokou afinitu k d-receptorům a relativně nízkou afinitu ke k-receptorům.
Vlákna typu C mohou kontaktovat inhibiční enkefalinergní interneurony, které inhibují vedení bolestivých impulzů v dorzálních rozích a jádře páteřního traktu trojklaného nervu. Inhibici uvolňování excitačních přenašečů zajišťují i ​​další inhibitory bolesti – jde o GABA a glycin, nacházející se v interneuronech míchy. Tyto endogenní látky modulují činnost centrálního nervového systému a inhibují přenos signálů bolesti. Reakce na bolest je také inhibována serotoninem a norepinefrinem jako jejich součástí sestupná cesta z mozku do míchy, která řídí mechanismus bolesti.
Za normálních podmínek tedy existuje harmonický vztah mezi intenzitou podnětu a reakcí na něj na všech úrovních organizace systému bolesti.
Dlouhodobé opakované poškozující účinky však často vedou ke změnám funkčního stavu (zvýšená reaktivita) systému bolesti, což vede k jeho patofyziologickým změnám. Z tohoto hlediska se rozlišuje bolest nociceptivní, neuropatická a psychogenní.
Nociceptivní bolest nastává, když jakékoli poškození tkáně způsobí excitaci periferních receptorů bolesti a specifických somatických nebo viscerálních aferentních vláken. Nociceptivní bolest je většinou přechodná nebo akutní, bolestivý podnět je zřejmý, bolest je většinou jasně lokalizovaná a pacienty dobře popsaná. Výjimkou jsou viscerální bolest a odkazovaná bolest. Nociceptivní bolest je charakterizována rychlou regresí po předepsání krátké kúry léků proti bolesti, včetně narkotických analgetik.
Neuropatická bolest způsobené poškozením nebo změnami stavu somatosenzorického (periferní a/nebo centrální části) systému. Neuropatická bolest se může vyvinout a přetrvávat i bez zjevného primárního bolestivého podnětu, projevuje se v podobě řady charakteristických znaků, je často špatně lokalizovaná a je provázena různými poruchami povrchové citlivosti: hyperalgezie (intenzivní bolest s mírným nociceptivním drážděním zóny primárního poškození nebo sousedních a dokonce vzdálených zón); alodynie (výskyt bolesti při vystavení nebolestivým podnětům různých modalit); hyperpatie (výrazná reakce na opakované bolestivé podněty s přetrváváním pocitu silné bolesti po ukončení bolestivé stimulace); anestezie bolesti (pocit bolesti v oblastech bez citlivosti na bolest). Neuropatická bolest špatně reaguje na morfin a jiné opiáty v obvyklých analgetických dávkách, což ukazuje, že její mechanismy se liší od nociceptivní bolesti.
Neuropatická bolest může být spontánní nebo indukovaná. Spontánní bolest je charakterizována pocitem pálení, obvykle na povrchu kůže, což odráží aktivaci periferních C-nociceptorů. Taková bolest může být také akutní, když je způsobena excitací špatně myelinizovaných nociceptivních A-delta aferentů kůže. Vystřelující bolesti, podobné elektrickému výboji, vyzařující do segmentu končetiny nebo obličeje, obvykle důsledkem ektopického generování impulzů podél cest špatně myelinizovaných svalových aferentních vláken C, které reagují na škodlivé mechanické a chemické podněty. Aktivita tohoto typu aferentních vláken je vnímána jako „bolest podobná křečím“.
Psychogenní bolest se vyskytují v nepřítomnosti jakékoli organické léze, která by vysvětlovala závažnost bolesti a související funkční poškození. Otázka existence bolesti výhradně psychogenního původu je diskutabilní, nicméně určité osobnostní rysy pacienta mohou vznik bolesti ovlivnit. Psychogenní bolest je jednou z mnoha poruch charakteristických pro somatoformní poruchy. Žádný chronická nemoc nebo nemoc doprovázená bolestí ovlivňuje emoce a chování jedince. Bolest často vede k úzkosti a napětí, které samy o sobě zvyšují vnímání bolesti. Psychofyziologické (psychosomatické) mechanismy, působící přes kortikofugní systémy, mění stav vnitřních orgánů, příčně pruhovaného a hladkého svalstva, stimulují uvolňování algogenních látek a aktivaci nociceptorů. Výsledná bolest zase zvyšuje emoční poruchy, čímž se uzavírá začarovaný kruh.
Mezi jinými formami duševních poruch je s chronickou bolestí nejtěsněji spojena deprese. Jsou možné různé možnosti časového vztahu těchto poruch - mohou se vyskytovat současně nebo jedna může předcházet projevům druhé. V těchto případech není deprese často endogenní, ale psychogenní povahy. Vztah mezi bolestí a depresí je složitý. U pacientů s klinicky významnou depresí se snižuje práh bolesti a bolest je běžnou stížností u pacientů s primární depresí, která se může vyskytovat v „maskované“ formě. U pacientů s bolestí způsobenou chronickým somatickým onemocněním se často rozvine také deprese. Nejvzácnější forma bolesti duševní nemoc- to je jeho halucinační forma, která se vyskytuje u pacientů endogenní psychózy. Psychologické mechanismy bolesti také zahrnují kognitivní mechanismy, které spojují bolest s podmíněnými sociálními výhodami, přijímají emocionální podporu, pozornost a lásku.

Principy léčby bolesti

Mezi obecné principy léčby bolesti patří klinické hodnocení stavu neurofyziologických a psychologických složek nociceptivního a antinociceptivního systému a dopad na všechny úrovně organizace tohoto systému.
1. Odstranění zdroje bolesti a obnova poškozené tkáně.
2. Působení na periferní složky bolesti – somatické (eliminace zánětu, otoku apod.) a neurochemické (stimulace receptorů bolesti). Nejvýraznější účinek mají léky ovlivňující syntézu prostaglandinů: nenarkotická analgetika (paracetamol), nesteroidní protizánětlivé léky (draselná sůl a sodná sůl diklofenaku, ibuprofen atd.) a zajišťující snížení koncentrace látky P na zakončeních vláken vedoucích bolestivé impulsy (léky paprika pro vnější použití - kapsaicin, capsin atd.).
3. Inhibice bolestivých impulsů podél periferních nervů a v ultrazvukovém systému (zavedení lokálních anestetik, alkoholová a fenolová denervace, transekce periferních nervů, ganglionektomie).
4. Vliv na procesy probíhající v hřbetních rozích. Kromě aplikací preparátů z papriky, které snižují koncentraci CP v hřbetních rozích, se využívá řada dalších metod terapie:
a) podávání opiátů systémově nebo lokálně (epidurálně nebo subdurálně), které poskytuje zvýšenou enkefalinergní inhibici impulsů bolesti;
b) elektrická stimulace a další metody fyzické stimulace (fyzioterapie, akupunktura, transkutánní elektrická neurostimulace, masáže atd.), způsobující inhibici nociceptivních neuronů dorzálního rohu aktivací enkefalinergních neuronů;
c) užívání léků ovlivňujících GABAergní struktury (baklofen, tizanidin, gabapentin);
d) užívání antikonvulziv (karbamazepin, difenin, lamotrigin, valproát a benzodiazepiny), které inhibují vedení nervových vzruchů podél smyslových nervů a mají agonistický účinek na GABAergní receptory neuronů hřbetních rohů a buněk jádra míšního traktu trojklaného nervu. Tyto léky jsou zvláště účinné při neuralgii;
e) užívání agonistických léků a 2 - adrenergní receptory - klonidin atd.;
f) použití blokátorů zpětného vychytávání serotoninu, které zvyšují koncentraci tohoto neurotransmiteru v jádrech retikulární formace mozkového kmene, ze kterého vycházejí sestupné inhibiční dráhy ovlivňující interneurony dorzálního rohu (fluoxetin, amitriptylin).
5. Vliv na psychické (a zároveň na neurochemické) složky bolesti při užívání psychofarmak (antidepresiva, trankvilizéry, antipsychotika); použití psychoterapeutických metod.
6. Eliminace aktivace sympatiku u odpovídajících syndromů chronické bolesti (sympatolytika, sympatektomie).
Léčba akutní bolesti zahrnuje použití čtyř hlavních tříd léků: opiáty, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jednoduchá a kombinovaná analgetika.
Ke zmírnění akutního bolestivého syndromu se používají opiátová analgetika: buprenorfin, butorfanol, meperidin, nalbufin atd. Nejpoužívanější z této skupiny léků je tramadol, který podle doporučení WHO patří do druhého stupně terapie bolesti a zaujímá mezistupeň mezi terapií nesteroidními antirevmatiky a narkotickými analgetiky. Unikátní duální mechanismus účinku tramadolu je realizován vazbou na m-opioidní receptory a současnou inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, což přispívá k dodatečné aktivaci antinociceptivního systému a zvýšení prahu citlivosti na bolest. Synergie obou mechanismů určuje vysokou analgetickou účinnost tramadolu při léčbě různých bolestivých syndromů v neurologii. Klinicky významný je fakt, že nedochází k synergismu vedlejších účinků, což vysvětluje větší bezpečnost léku ve srovnání s klasickými opioidními analgetiky. Například na rozdíl od morfinu nevede tramadol k poruchám dýchání a krevního oběhu, gastrointestinální motilitě a močové cesty, a kdy dlouhodobé užívání v doporučených dávkách (max denní dávka 400 mg) nevede k rozvoji drogová závislost. Používá se v injekční formě (u dospělých intravenózně nebo intramuskulárně v jedné dávce 50-100 mg), k perorálnímu podání (jednorázová dávka 50 mg) a ve formě rektálních čípků (100 mg). V akutní období bolestivého syndromu, jeho kombinované použití s ​​NSAID je nejúčinnější, což umožňuje nejen dosáhnout zahrnutí různých analgetických mechanismů a zvýšit účinnost analgetické terapie, ale také snížit počet nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu spojených s užívání NSAID.
V léčbě chronických bolestivých syndromů jsou léky první volby tricyklická antidepresiva, mezi nimiž se nejvíce používá neselektivní inhibitor zpětného vychytávání amitriptylin. Drogy další řádek Antikonvulziva jsou agonisté GABA: deriváty kyseliny valproové, gabapentin, lamotrigin, topiramát, vigabatrin. Užívání anxiolytik, derivátů fenathiazinu (chlorpromazin, fluanxol aj.), potencuje účinek opiátů, benzodiazepinů – podporuje svalovou relaxaci.
V závislosti na konkrétní klinické situaci mohou být tyto léky a metody použity samostatně nebo, jak je u neurogenních bolestí častější, v kombinaci. Samostatným aspektem problému bolesti je taktika léčby pacienta. Současné zkušenosti prokázaly nutnost vyšetřování a léčby pacientů s akutní a zejména chronickou bolestí v specializovaná centra lůžkového nebo ambulantního typu. Vzhledem k široké rozmanitosti typů a mechanismů bolesti i při podobném základním onemocnění je skutečná potřeba účasti různých specialistů na jejich diagnostice a léčbě – neurologů, anesteziologů, psychologů, klinických elektrofyziologů, fyzioterapeutů atd. Pouze komplexní interdisciplinární přístup ke studiu teoretických a klinických problémů bolesti může vyřešit naléhavý problém naší doby – zachránit lidi před utrpením spojeným s bolestí.

V. V. Alekseev

MMA im. I.M.Sechenova

Článek z adresáře lékaře
Vydavatelství MediaMedica

Chronická bolest je bolest, která trvá dlouhou dobu. V medicíně je někdy rozdíl mezi akutní a chronickou bolestí určen libovolným časovým intervalem od počátku onemocnění. Dva nejčastěji používané markery jsou 3 měsíce a 6 měsíců od začátku. I když někteří teoretici a výzkumníci stanovili přechodné období od akutní k chronické bolesti na 12 měsíců. Jiní považují za akutní bolest bolest trvající méně než 30 dní, za chronickou bolest trvající déle než šest měsíců a za subakutní bolest trvající od jednoho do šesti měsíců.
Populární alternativní definice chronické bolesti, která nepředpokládá libovolně pevnou dobu trvání, je „bolest, která přesahuje očekávanou dobu hojení“. Epidemiologické studie ukázaly, že 10 až 55 % lidí v různých zemích trpí chronickou bolestí.
Chronická bolest se může objevit v jakémkoliv lidském orgánu, včetně mozku nebo míchy. Je náročná na léčbu a často ji léčí tým lékařů. Někteří lidé s tímto onemocněním dokonce dostávají léčbu opioidy a někteří z nich jsou dokonce poškozeni. Různé neopioidní léky jsou široce používány v závislosti na tom, zda je bolest orgánová nebo neuropatická. Dlouholetým výzkumem je to prokázáno psychologickou léčbu, včetně kognitivně behaviorální terapie, hypnoterapie a akceptační a léčebné terapie, jsou účinné při zlepšování kvality života pacientů s chronickou bolestí. Těžké formy onemocnění trvající 10 a více let vyvolávají několikanásobné zvýšení úmrtnosti těchto pacientů, zejména na onemocnění srdce a dýchacích cest. Lidé s dlouhotrvajícími příznaky bolesti mívají vyšší míru úzkosti, poruch spánku atd. Tyto příznaky spolu korelují a často není jasné, který faktor je počátečním faktorem onemocnění. Generalizované příznaky syndromu chronické bolesti jsou následující:

Bolestivé syndromy	Generalizované známky syndromů
A. Přiměřeně generalizované syndromy hlavy a krku	1. Relativně lokalizované syndromy hlavy a krku
	2. Neuralgie hlavy a obličeje
B. Relativně lokalizované syndromy hlavy a krku	3. Kraniofaciální bolesti muskuloskeletálního původu
	4. Syndromy ucha, nosu a dutiny ústní
	5. Primární syndromy bolesti hlavy, cévní poruchy a likvorové syndromy
	6. Bolesti psychického původu v oblasti hlavy, obličeje a krku
	7. Shodné a krční muskuloskeletální poruchy
	8. Temporální bolest krku
C. Bolesti zad	9. Kardiovaskulární nebo radikulární bolestivé syndromy
	10. Syndrom hrudní páteře neboli radikulární bolest
E. Lokální končetinové syndromy	11. Bolest ramen, paží a rukou
	12. Cévní onemocnění končetin
	13. Kolagenní onemocnění končetin
	14. Rozšířené funkční onemocnění končetin
	15. Chronická insuficience v končetinách
	16. Bolest psychického původu v dolní končetiny
F. Viscerální a jiné syndromy hlavního kanálu kromě páteřní a radikulární bolesti	17. Viscerální a jiná bolest v hruď
	18. Bolest psychického původu
	19. Bolest způsobená onemocněním břicha nebo gastrointestinálního traktu
	20. Přímá bolest břicha
	21. Bolest břicha viscerálního původu
	22. Syndromy bolesti břicha u generalizovaných onemocnění
	23. Syndromy chronické pánevní bolesti
	24. Nemoci močového měchýře, dělohy, vaječníků, varlat a prostaty a jejich přívěsků
	25. Bolest vnímaná v konečníku, hrázi a zevním genitálu nociceptivní nebo neuropatické příčiny
G. Bolesti zad	26. Lumbální spinální nebo radikulární bolestivé syndromy
	27. Syndrom spastické nebo radikulární bolesti
	28. Syndromová bolest v kostrči
	29. Difuzní nebo generalizovaná bolest v páteři
	30. Tupá bolest psychického původu vyzařující do páteře
H. Lokální syndromy dolních končetin	31. Lokální syndromy v noze nebo noha: bolest neurologického původu
	32. Bolestivé syndromy kyčle a stehna muskuloskeletálního původu
	33. Muskuloskeletální syndromy dolních končetin

Chronická bolest může vést ke snížení fyzické aktivity v důsledku strachu ze zhoršení bolesti, což často vede k nárůstu hmotnosti pacienta. Intenzita bolestivého syndromu, stabilita a odolnost vůči bolesti jsou ovlivněny různé úrovně a typy sociální podpory, které se pacientovi s tímto onemocněním dostává.

Klasifikace chronické bolesti

Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje chronickou bolest jako bolest bez biologické příčiny, která přetrvává po normálním zhojení tkání. Mezinárodní klasifikace nemocí (DSM-5) klasifikuje tuto poruchu jako jednu chronickou bolestivou poruchu, poruchu somatických symptomů, pozůstatek tří dříve uznaných bolestivých poruch. Doba trvání takových poruch musí být alespoň 6 měsíců. Navrhovaná klasifikace chronické bolesti MKN-11 nabízí 7 kategorií pro chronickou bolest.
1. Chronická primární bolest: definovaná 3 měsíci neustálé bolesti v jedné nebo více anatomických oblastech, které nejsou vysvětleny jinými nemocemi.
2. Chronická rakovinová bolest: definovaná jako rakovina nebo s léčbou související viscerální, muskuloskeletální nebo kostní bolest.
3. Chronická posttraumatická bolest: bolest trvající 3 měsíce nebo déle po úrazu nebo operaci, s výjimkou infekčních nebo preexistujících stavů.
4. Chronická neuropatická bolest: bolest způsobená somatosenzorickým poškozením nervového systému.
5. Chronická bolest hlavy a orofaciální bolest: bolest vyskytující se v hlavě nebo obličejových svalech v 50 % nebo více dnů v průběhu 3 měsíců.
6. Chronická viscerální bolest: bolest, která se vyskytuje v jakémkoli vnitřním orgánu.
7. Chronická muskuloskeletální bolest: bolest, která se vyskytuje v kostech, svalech, kloubech nebo pojivové tkáni.
Všude uvnitř lékařská praxe Byla přijata následující systemizace dlouhodobé bolesti:

Poruchy chronické bolesti
Neuropatická bolest	Smíšená bolest	Systematizovaná bolest
Periferní neuropatie (diabetes, HIV)	Migréna a každodenní chronická bolest hlavy	Bolest dolní části zad
Pooperační neuralgie	Fibrolgie, arytmie	Revmatoidní artritida
Neuralgie trojklaného nervu	Fantomové bolesti končetin	Osteoartróza
Bolestivý syndrom po mrtvici	Syndrom komplexní regionální bolesti	Chronický zánětlivý proces
Poranění míchy	Roztroušená skleróza	Porucha somatoforické bolesti
Neuropatická bolest dolní části zad	Bolest dolní části zad	Pooperační bolest
	Syndrom myofasciální bolesti	Sportovní zranění
	Muskuloskeletální bolest

Chronickou bolest lze rozdělit na „nociceptivní“ (způsobenou zanícenými nebo poškozenými tkáněmi aktivujícími specializované senzory bolesti zvané nociceptory) a „neuropatické“ (způsobené poškozením nebo degenerací nervového systému).
Nociceptivní bolest lze rozdělit na „povrchovou“ a „hlubokou“ a hlubokou bolest na „hlubokou somatickou“ a „viscerální“.

Povrchová bolest je iniciována aktivací receptorů v kůži nebo povrchových tkáních. Hluboká somatická bolest je iniciována stimulací receptorů ve vazech, šlachách, kostech, krevních cévách, fasciích a svalech a je to tupá, bolestivá, špatně lokalizovaná bolest. Viscerální bolest se vyskytuje ve vnitřních orgánech. Viscerální bolest může být dobře lokalizována, ale je často extrémně obtížně detekovatelná a mnohočetné viscerální oblasti způsobují "zmíněnou" bolest, když jsou poškozené nebo zanícené, kde je pocit umístěn v oblasti vzdálené od místa patologie nebo poranění.
Neuropatická bolest se dělí na „periferní“ (vycházející z periferního nervového systému) a „centrální“ (vycházející z mozku nebo míchy).
Periferní neuropatická bolest je pacienty často popisována jako „pálící“, „brnění“, „elektrizující“ nebo „bodavá“ nebo „píchání“.

Patofyziologie

Při přetrvávající aktivaci senzorů bolesti v míše může dojít k exacerbaci bolesti. To způsobuje patologické změny, které snižují práh signálů bolesti, které musí být přenášeny do . To znamená, že pocity bolesti jsou prudce sníženy, což může vést k patogenním změnám v těle, protože neexistuje správná reakce těla na příznaky závažných onemocnění.

Léčba. Alternativní medicína

, včetně autohypnózy, jsou účinné při léčbě onemocnění tohoto druhu. Výzkum ukázal, že tato léčba není účinná u poranění míchy nebo mozku.

Předběžné studie ukázaly, že psychotropní léky jsou užitečné a v některých případech velmi účinné při léčbě chronické bolesti, ale je zapotřebí dalšího výzkumu.

Bylo prokázáno, že některé formy gymnastiky čínského wushu zlepšují bolest, ztuhlost a kvalitu života u pacientů s chronickými stavy, jako je osteoartritida, bolesti dolní části zad a osteoporóza. Bylo také zjištěno, že akupunktura je účinná a bezpečné prostředky ke snížení bolesti a zlepšení kvality života u syndromu chronické pánevní bolesti.
Účinek léčby transkraniální magnetickou stimulací není v současné době podložen důkazy a prokázané výsledky jsou malé a krátkodobé.

Epidemiologie

Systematický přehled literatury o chronické bolesti zjistil, že prevalence chronické bolesti se mezi zeměmi liší a pohybuje se od 10 % do 55 % populace. Postiženo je více žen než mužů a tato nemoc spotřebovává velké množství světových lékařských zdrojů.
Rozsáhlý telefonický průzkum v 15 evropských zemích a Izraeli zjistil, že 19 % respondentů starších 18 let pociťovalo symptomy déle než 6 měsíců, včetně posledního měsíce, a více než dvakrát během předchozího měsíce. minulý týden, s intenzitou bolesti 5 a vyšší, na stupnici od 1 (žádná bolest) do 10 (nejhorší intenzita), bylo podrobně dotazováno 4839 těchto respondentů s chronickou bolestí.
Šedesát šest procent z nich mělo intenzitu bolesti při střední (5-7) a 34 % při silné (8-10); 46 % mělo stálou bolest, 56 % intermitentní; 49 % bylo nemocných 2-15 let; A u 21 % byla diagnostikována deprese kvůli bolesti. 61 procent respondentů nemohlo nebo nemohlo pracovat mimo domov, 19 % přišlo o práci a 13 % změnilo zaměstnání kvůli bolesti. Čtyřicet procent mělo neadekvátní léčbu jiných stavů a ​​méně než 2 % viděl specialista na léčbu bolesti.
V Rusku se prevalence chronické bolesti odhaduje na přibližně 30 %, takže přibližně 44 milionů Rusů má částečnou nebo úplnou invaliditu. Podle ministerstva zdravotnictví žije asi 50 milionů Rusů s chronickou bolestí, což naznačuje, že přibližně třetina dospělé populace trpí syndromem chronické bolesti.

Důsledky

Chronická bolest je spojena s vyšší mírou deprese a úzkosti. Poruchy spánku způsobené jak léky, tak symptomy onemocnění se častěji vyskytují u pacientů s chronickou bolestí.
Chronická bolest může vést ke snížení fyzické aktivity kvůli strachu ze zhoršení bolesti, což často vede k sedavý způsob životaživot a Takové komorbidní poruchy mohou být velmi obtížně léčitelné kvůli vysokému riziku lékových interakcí, zvláště když jsou tyto stavy léčeny různých lékařů. Těžká chronická bolest snižuje očekávanou délku života pacienta o 6-10 let, zejména při srdečních a respiračních onemocněních.
Moderní medicína navrhuje několik mechanismů pro vliv bolestivých syndromů na očekávanou délku života těchto pacientů, například:
Abnormální endokrinní stresová reakce. Kromě toho se zdá, že chronický stres ovlivňuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a urychluje aterosklerotický proces. K objasnění vztahu mezi silnou chronickou bolestí, stresem a kardiovaskulárním zdravím je však zapotřebí dalšího výzkumu.

Psychologie. Dopad na osobnost.

Podívejme se na nejčastější osobnostní profily, které se vyskytují u lidí s chronickou bolestí. Neurotická osobnost – projevuje přehnané zaujetí tělesnými pocity, rozvíjí tělesné symptomy v reakci na stres a často nedokáže rozpoznat emoční stav včetně deprese. Neurotická osobnost také projevuje přehnané zaujetí tělesnými symptomy a rozvíjí je v reakci na bolest, ale kromě toho také vyžaduje a stěžuje si. Někteří vědci tvrdí, že právě to způsobuje akutní bolest, aby se zabránilo chronickému onemocnění, ale klinické důkazy ukazují na jinou cestu, chronickou bolest způsobující neuroticismus. Když je dlouhodobá bolest zmírněna terapeutickým zásahem, neurotická triáda a skóre úzkosti se snižují, často na normální úroveň.
Sebevědomí, často nízké u lidí s chronickou bolestí, také vykazuje výrazné zlepšení, jakmile bolest odezní. Vědci naznačili, že „katastrofa“ může hrát významnou roli v průběhu a příznacích nemoci. Bolestivá katastrofa je tendence popisovat nemoc více přehnanými termíny než průměrná osoba, myslet mnohem více na bolest, když se to stane, nebo se cítit bezmocnější a beznadějně nemocní. Lidé, kteří vysoce hodnotí rizika katastrofického vývoje onemocnění, pravděpodobně hodnotí intenzitu své bolesti výše než ti, kteří nejsou nakloněni dramatizaci událostí.

Často se předpokládá, že katastrofické tendence způsobují, že člověk prožívá bolest jako intenzivnější. Jedním z návrhů je, že katastrofa ovlivňuje vnímání bolesti tím, že mění pozornost a očekávání a zvyšuje emocionální reakce na bolest. Nicméně alespoň některé aspekty „katastrofizace“ mohou
být výsledkem intenzivního pocitu bolesti, ne jeho skutečné důvody. To znamená, že čím silnější bolest člověk zažívá, tím je pravděpodobnější, že o ní bude mít myšlenky, které odpovídají fatálnímu vývoji událostí.

Ppsychologie. Sociální podpora

Sociální podpora má důležité důsledky pro lidi s chronickou bolestí. Konkrétně byla pozorována intenzita bolesti, kontrola bolesti a tolerance bolesti jako výsledky ovlivněné různými úrovněmi a typy sociální podpora. Velká část tohoto výzkumu se zaměřila na emocionální, instrumentální, materiální a informační sociální podporu. Lidé s přetrvávajícími nemocemi mají tendenci spoléhat se na svou sociální podporu jako na mechanismus zvládání, a proto mají lepší výsledky, když jsou součástí více podporujícího sociálního prostředí. Ve většině zkoumaných studií existoval přímý vztah mezi sociálními aktivitami nebo sociální podporou a bolestí. Vyšší míra intenzity bolesti byla spojena se sníženou sociální aktivitou, více nízká úroveň sociální podpora v rodině a společnosti a snížení sociálního fungování pacienta.

Psychologie. Vliv na duševní procesy

Vliv chronické bolesti na mysl je málo prostudovaná oblast, ale nedávno bylo publikováno několik předběžných zjištění. Většina lidí s chronickou bolestí si stěžuje na kognitivní poruchy, jako je zapomnětlivost, potíže s pozorností a potíže s plněním běžných denních úkolů. Objektivní testování ukázalo, že lidé s chronickou bolestí mají tendenci pociťovat poruchy pozornosti, paměti, mentální flexibility, jazykových schopností, kognitivní odezvy a rychlosti při dokončování strukturovaných úkolů.

Chronická bolest může být způsobena mnoha různými příčinami, včetně psychogenní faktory. Poměrně často pacienti pociťují silné bolesti, ale nelze identifikovat žádné fyzické onemocnění. Například, člověk si stěžuje na bolest v krku, a důkladné lékařské vyšetření ukazuje, že s hrdlem je vše v pořádku.

Co takové bolesti naznačují? Jsou známkou vážného psychického problému, který si ani neuvědomujete. Možná se vás tělo pomocí bolesti snaží před něčím ochránit. Je tedy možná situace, kdy člověka před sexuálním kontaktem začne bolet hlava. Bolest může být podvědomou obrannou reakcí proti zapletení s nechtěným partnerem. Nebo se pravidelně objevuje bolest v krku při komunikaci s určitými lidmi. Tímto způsobem se vás podvědomí snaží chránit před kontakty, které představují nebezpečí.

Určit přesnou psychickou příčinu chronické bolesti může být obtížné, protože u většiny pacientů je spojena s událostí, která se vyskytla v dětství – před 6. rokem života. Jednou z diagnostických metod v takových případech je hypnóza. Základy osobnosti člověka jsou položeny v prvních letech života. Všechno, co se nám stalo před šestým rokem, má obrovský emocionální význam. Možná právě tehdy nastala nějaká situace, kterou vaše podvědomí vnímalo jako nebezpečí. A vy jste se vypracovali psychologický mechanismus ochrana.

V té době a v té situaci to byl nejlepší způsob, jak vás ochránit. Byli jste zachráněni díky bolesti způsobené vaším podvědomím. Bolest vás mohla ochránit před mnoha věcmi - před přísností vašeho otce, před komunikací se spolužáky, kteří vás neměli rádi, a dokonce před osamělostí (pro dítě je samota příčinou zvláštního strachu, protože se cítí opuštěné). A protože hlavní funkcí podvědomí je zachránit život člověka, udělá vše pro zajištění bezpečnosti.

Když člověk vyroste, naučí se objektivně posuzovat životní situace a začne se vědomými způsoby bránit. Ale starý program odezvy nezmizí. Někteří lidé psychologický problém spojené s pocity odporu, u jiných s vinou nebo agresí. V takových situacích se přirozeně nevyplatí nasměrovat hypnotický účinek pouze na úlevu od bolesti. Bolest samozřejmě odezní, ale její příčina nezmizí. To znamená, že hypnóza by měla být zaměřena na odstranění samotného psychického problému. Když se vnitřní konflikt vyřeší, bolest zmizí. Díky tomu se budete cítit osvobození, klidní a sebevědomí.

K nápravě vážného psychického problému, který má původ v raném dětství, si člověk musí vzpomenout na událost, po které následoval první záchvat bolesti. Když je člověk v nezměněném vědomí, je nepravděpodobné, že si bude schopen pamatovat podobné situace. Paměť je navržena tak, aby traumatické okamžiky šly hluboko do jejích hloubek a nerušily nás nepříjemnými myšlenkami. Pouze stav transu umožňuje vyvolat z paměti jakoukoli událost a jakékoli rozhodnutí, které učiníte.

Takže jsme si vzpomněli na událost, která je základem chronické bolesti. Nyní je příležitost řešit situaci jinak a dojít k novým závěrům. Poté vás bolest přestane trápit. Stanete se celistvými a zažijete vnitřní svobodu.

Důležité si pamatovat! K léčbě takové bolesti je lepší jej nepoužívat. zdravotní zásoby. Pilulka dočasně ztlumí fyzické nepohodlí, ale psychický konflikt se nevyřeší. Tělo signalizuje, že potřebuje pomoc, ale my se od něj jednoduše odvrátíme. To je pěkná blbost, musíme problém vyřešit.

Bolest a psychosomatika

Hypnoterapie má určité výhody při léčbě chronické bolesti. S jeho pomocí se totiž odstraňuje psychický problém a my dostáváme možnost změnit dětská rozhodnutí, která zasahují do běžného života. V důsledku toho odchází psychický stres, tělo se uvolňuje, což vede k vymizení psychosomatických onemocnění. Když v těle není žádné napětí, obecný stav lidské zdraví je mnohem lepší.

Ale! Pokud problém bolesti nespočívá v psychickém traumatu, a ne v minulosti, a takových případů je více než 70 %, pak budou psychotechniky k ničemu, včetně hypnózy. To znamená, že musíme pracovat se současným stavem věcí. Někdy je pro tělo prospěšné být nemocný, podívejte se na video, kde je to podrobně vysvětleno:

Buďte zdraví a vězte, že řešení vaší bolesti není tak těžké, jak se vám na první pohled zdá, i když odpověď možná hledáte řadu let. Řešení je jednoduché a zřejmé, a když ho najdete, budete ohromeni. Začít můžete například tímto:

Nelze jej zaměňovat s žádným jiným pocitem. Může to být pocit pálení, který se objeví sekundu poté, co se váš prst dotkne horkého povrchu, nebo tupá bolest uhnízděná někde za obočím po náročném dni plném stresu, ostrá řezná bolest v zádech po přenášení těžkého předmětu nebo vysilující. útoky., jako v .

Bolestivé pocity zná každý člověk. Ve své nejmírnější formě nás bolest varuje, že v těle jsou nějaké poruchy, což znamená, že je nutné vzít léky nebo navštívit lékaře. V nejhorším případě může bolest vést k invaliditě, neschopnosti jasně myslet, úplné destrukci obvyklého způsobu života a v konečném důsledku k fatální výsledek. Bolest je velmi komplexní signál, který se u každého pacienta projevuje naprosto individuálně – a to i za přítomnosti identických onemocnění a úrazů.

V roce 1931 francouzský misionářský lékař Dr. Albert Schweitzer napsal: „Bolest je pro lidstvo ještě hroznějším trestem než smrt.“ Bolest je dnes vážným (a vyžadující velké investice k řešení) zdravotním problémem a často i obrovskou obtíží, a to jak pro samotného pacienta, tak pro všechny příbuzné a přátele pacienta prožívajícího intenzivní bolest.

Akutní a chronické

Co přesně je považováno za bolest? Mezinárodní definice zní: „Nepříjemné smyslové a emocionální vjemy, které jsou spojeny se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo jsou popsány v termínech takového poškození.

Existují dva výrazně odlišné typy bolesti: akutní A chronický.

Akutní bolest

Taková bolest je zpravidla způsobena nějakým onemocněním, zánětem nebo poškozením tkáně. Tenhle typ bolest se ve většině případů objeví náhle - například po úrazu nebo operaci. Příčina akutní bolesti je obvykle snadno diagnostikována a léčena, což vede k vymizení bolesti. Dost ve vzácných případech akutní bolest se stává chronickou.

Chronická bolest

Obecně se uznává, že chronická bolest (syndrom bolesti) je nezávislé onemocnění. Tento stav může být způsoben psychologickými a environmentálními faktory. Chronická bolest přetrvává výrazně delší dobu než bolest akutní a je odolná vůči většině léčebných postupů. To může – a ve většině případů také vede – vést k vážným potížím pro pacienta. Jedna osoba může často pociťovat několik souběžných příčin chronické bolesti současně, například endometriózu, chronická únava zánětlivé onemocnění střev, fibromyalgie, dysfunkce temporomandibulárního kloubu, intersticiální cystitida a vulvodynie.

Druhy

Spektrum bolesti zahrnuje stovky syndromů nebo poruch. Existují ty nejnepříznivější, prchavé bolesti - například jako píchnutí špendlíkem. Objevují se porodní bolesti, bolesti při infarktech, fantomové bolesti po amputaci končetiny. Existují bolesti doprovázející rakovinu a bolesti, které následují po těžkých úrazech spojených s poškozením mozku a míchy.

Níže jsou uvedeny některé příčiny bolesti v abecedním pořadí:

• Arachnoiditida. Stav, kdy se zanítí arachnoidální membrána, jedna ze tří membrán, které pokrývají míchu a mozek. Tento zánět může být způsoben mnoha příčinami (včetně traumatického poranění nebo infekce). Arachnoiditida může vést k invaliditě a progresivní nebo chronické bolesti;
• Artritida. Miliony lidí trpí artritickými onemocněními, jako je ankylozující spondylitida nebo dna. Takové poruchy jsou charakterizovány bolestí kloubů. Mnoho dalších zánětlivých onemocnění kloubů (jako je tendinitida a burzitida) postihuje měkké tkáně;
• Ústřel (). Vysoká cena, kterou lidstvo platí za životní styl akceptovaný v moderní společnosti. Bolest v bederní oblasti se dnes neuvěřitelně často stává příčinou invalidity a postihuje jak lidi vedoucí aktivní životní styl, tak ty, kteří většinu času tráví vsedě nebo vleže. Bolest dolní části zad, která se táhne až k noze, se nazývá ischias– jde o velmi nespecifický stav (viz níže). Další obecný typ bederní bolest spojené s ploténkami páteře - fibrocartilaginózní útvary umístěné mezi kostními prvky páteře. Disky chrání páteř tím, že absorbují rázové vibrace, ale s věkem se opotřebovávají a v některých případech může dojít i k prasknutí vnější vrstvy m/n ploténky. – onemocnění zad, ke kterému dochází při přímém kontaktu jednoho obratle s druhým, což vede k útlaku nervů a v důsledku toho k bolesti. Kromě toho může dojít k poškození nervových kořenů. Toto závažné porušení se nazývá radikulopatie – Tento problém může způsobit velmi intenzivní bolest. Léčba poškozené meziobratlové ploténky zahrnuje (léky proti bolesti, steroidy, myorelaxancia), cvičení nebo odpočinek (v závislosti na individuálních vlastnostech pacienta) a také vhodnou podporu - korzet nebo speciální matraci. V některých případech je nutná chirurgická intervence: ​​nebo laminektomie;
• Spálit bolest. Může být velmi intenzivní, což výrazně znesnadňuje léčbu takových pacientů. V závislosti na závažnosti rány může být bolest doprovázející popáleninu tak nesnesitelná, že i po ukončení léčby může pacient pociťovat chronickou bolest lokalizovanou v oblasti popáleniny;
• Bolest způsobená rakovinou. Růst nádoru, léčba onemocnění nebo chronické poruchy spojené s dopadem na tělo mohou způsobit výraznou bolest. Naštěstí většina bolesti, která doprovází nádorové patologie, reaguje na léčbu, což minimalizuje stres a nepohodlí, které pacient zažívá;
• Bolest svalů. Příčinou mohou být různé poruchy – od únavy či spasmu až po těžkou svalovou spasticitu, která je doprovázena ochrnutím. Polymyozitida a dermatomyozitida způsobit podtypy bolesti, které jsou způsobeny zánětem svalů. Mohou být spojeny s autoimunitní dysfunkcí, infekcí a v některých případech onemocněním pojivové tkáně, jako je revmatoidní artritida nebo lupus;
• Bolest při chirurgických zákrocích. Zpravidla se vyrovnávají pomocí lokální anestezie nebo anestezie;
• Bolest hlavy. Trpí jimi miliony lidí. Nejběžnějšími typy takových bolestí jsou migrény, bolest shluků a bolest z napětí. Každý z těchto podtypů má jedinečný vzorec bolesti:
  • Migréna . Pulzující bolest, která je v některých případech doprovázena dalšími příznaky – například poruchami vidění nebo nevolností. Ženy trpí migrénami častěji než muži. Migréna může být způsobena stresem. Tato bolest je jedním z rizikových faktorů mrtvice;
  • Clusterová bolest . Bolesti šití lokalizované na jedné straně hlavy - častěji postihují muže než ženy;
  • Tenzní bolesti hlavy . Pacienti je často popisují jako pocit těsný obvaz kolem hlavy.
• Bolest hlavy a obličeje. Pacient může trpět touto poruchou v důsledku zubních problémů nebo lebeční neuralgie. Další příčinou takové bolesti může být neuralgie trojklaného nervu, která postihuje největší pár hlavových nervů a je charakterizována ostrou, řezavou bolestí;
• Ischias. Stav způsobený tlakem na sedacího nervu. Charakterizovaná bolestí v hýždích, může to být důsledek různých faktorů: obezita, špatné držení těla, nadměrné úsilí (například při zvedání závaží). Jednou z běžných příčin ischias je;
• Syndromy myofasciální bolesti. Ovlivňují citlivé oblasti (spouštěcí zóny) umístěné ve svalové tkáni. V některých případech může být taková bolest extrémně vysilující. Tato kategorie bolesti zahrnuje fibromyalgie;
• Neuropatická bolest. Bolest způsobená poškozením nervů v periferní popř. Neuropatická bolest může být lokalizována v jakékoli části těla a pacient ji často popisuje jako pocit pálení. Tato porucha může být způsobena onemocněními postihujícími nervy (například cukrovka), traumatická zranění, chemoterapie nebo léčba rakoviny. Mezi pocity bolesti patřící do této kategorie je třeba poznamenat diabetická neuropatie(vyplývá ze sekundárního poškození nervů způsobeného patologickým stavem krevních cév), syndrom sympatické reflexní dystrofie(viz. níže, tento stát může být způsobeno traumatem), fantomová bolest, která se v některých případech objevuje po amputaci končetiny, postherpetická neuralgie(vyskytuje se po propuknutí pásového oparu) a syndrom centrální bolesti způsobené poškozením mozku nebo míchy;
• Pásový opar apod. poruchy postihující kůži. Bolest je běžným příznakem mnoha kožních onemocnění, včetně nejčastějších vyrážek. Jeden z nejčastějších a způsobuje značné nepříjemnosti neurologické poruchy je pásový opar– infekce, která často způsobuje nesnesitelnou bolest, která je odolná vůči léčbě. Rychlé ošetření této patologie, založené na použití antivirotik, je velmi důležité, aby se včas zastavilo šíření infekce - jinak se může vyvinout postherpetická neuralgie. Mezi další bolestivé poruchy postihující kůži patří:
  • Vaskulitida - zánět krevních cév;
  • Opar, A také jiné infekce;
  • a cysty ;
  • Neurofibromatóza - neurogenní porucha vedoucí ke vzniku nádorů
• Syndrom sympatické reflexní dystrofie. Doprovázená akutní bolestí a přecitlivělostí na změny teploty se často vyskytuje v důsledku úrazu nebo poškození nervů. Charakteristickým znakem je nezdravý lesk postižené oblasti;
• Cévní onemocnění jako jsou záněty cév, vaskulitida, nemoci Koronární tepny nebo oběhové problémy. Cévní bolest postihuje miliony lidí a objevuje se, když je narušena komunikace mezi nervy a krevními cévami. Křeče, praskliny, obstrukce nebo zúžení krevních cév - to vše vede ke vzniku takové bolesti. Navíc jeden z důvodů vzhledu cévní bolest je ischemie.
• Sportovní zranění. Výrony, vykloubení, pohmožděniny, zlomeniny – to vše je běžnou součástí každého sportovního klání. V některých případech mohou sportovní zranění postihnout míchu a mozek, což zase může způsobit extrémní bolest a invaliditu;
• Spinální stenóza. Zúžení míšního kanálu je přirozený proces stárnutí. vede ke slabosti a bolesti v dolních končetinách. Bolest se zvyšuje při vstávání z lehu a chůzi;
• Temporomandibulární poruchy. Vyskytuje se při poškození temporomandibulárního kloubu (temporomandibulárního kloubu) a/nebo žvýkacích svalů. Charakterizovaná bolestí v čelisti, obličeji a/nebo šíjových svalech;
• Zranění v důsledku neustálého stresu. Svalové poruchy způsobené opakovanými pohyby, které pacient provádí při práci nebo jiné každodenní činnosti. Tato kategorie zahrnuje:
  • Spisovatelova křeč. Postihuje hudebníky, spisovatele atd.;
  • Kompresní nebo zachycovací neuropatie. Do této kategorie patří syndrom karpálního kompartmentu, který je způsoben chronickou nadměrnou extenzí zápěstí;
  • Tendinitida. Porucha postihující jednu nebo více šlach
• Traumatické zranění. Jakékoli zranění může vést k invaliditě a silné bolesti. Někteří pacienti s poraněním míchy pociťují intenzivní bolest z téměř jakéhokoli dotyku nebo změny teploty. Tato porucha se nazývá syndrom centrální bolesti, a pokud je poškození lokalizováno v thalamu (centru mozku odpovědném za zpracování fyzických vjemů) - thalamický bolestivý syndrom. Je pozorován u pacientů s amputovanými končetinami a poraněním míchy. Bolest je extrémně intenzivní a velmi obtížně léčitelná. V rámci terapeutického kurzu se používají analgetika, antikonvulziva, antidepresiva a elektrická stimulace;
• Syndrom centrální bolesti. Viz Traumatická poranění;

Byl materiál užitečný?

Neuropatická bolest, na rozdíl od běžné bolesti, která je signální funkcí těla, není spojena s poruchou funkce žádného orgánu. Tato patologie stane se v Nedávno stále častější onemocnění: podle statistik trpí 7 ze 100 lidí neuropatickou bolestí různého stupně závažnosti. Tento typ bolesti může dělat ty nejjednodušší činnosti nesnesitelným.

Druhy

Neuropatická bolest, stejně jako „obyčejná“ bolest, může být akutní nebo chronická.

Existují také další formy bolesti:

• Střední neuropatická bolest ve formě pálení a mravenčení. Nejčastěji cítit v končetinách. Nevyvolává žádné zvláštní obavy, ale vytváří u člověka psychické nepohodlí.
• Tlaková neuropatická bolest v nohou. Cítí se hlavně na chodidlech a nohou a může být docela výrazný. Taková bolest ztěžuje chůzi a přináší vážné nepříjemnosti do života člověka.
• Krátkodobá bolest. Může trvat jen několik sekund a poté zmizí nebo se přesune do jiné části těla. Nejpravděpodobněji způsobené křečovitými jevy v nervech.
• Nadměrná citlivost když je pokožka vystavena teplotním a mechanickým vlivům. Pacient prožívá nepohodlí z jakéhokoli kontaktu. Pacienti s touto poruchou nosí stejné známé věci a snaží se během spánku neměnit polohy, protože změna polohy jejich spánek přerušuje.

Příčiny neuropatické bolesti

Neuropatická bolest se může objevit v důsledku poškození jakékoli části nervového systému (centrálního, periferního a sympatického).

Uvádíme hlavní faktory ovlivňující tuto patologii:

• Diabetes. Toto metabolické onemocnění může způsobit poškození nervů. Tato patologie se nazývá diabetická polyneuropatie. Může vést k neuropatickým bolestem různého typu, lokalizované především v chodidlech. Bolestivé syndromy se zesilují v noci nebo při nošení obuvi.
• Opar. Důsledkem tohoto viru může být postherpetická neuralgie. Častěji se tato reakce vyskytuje u starších lidí. Neuropatická postherpetická bolest může trvat asi 3 měsíce a je doprovázena silným pálením v oblasti, kde se vyrážka vyskytovala. Může se také objevit bolest při dotyku oděvu a ložního prádla na kůži. Nemoc narušuje spánek a způsobuje zvýšenou nervovou vzrušivost.
• Poranění míchy. Jeho důsledky způsobují dlouhodobé příznaky bolesti. To je způsobeno poškozením nervových vláken umístěných v míše. Může to být silná bodavá, pálivá a křečovitá bolest ve všech částech těla.
• Toto vážné poranění mozku způsobuje velké poškození celého lidského nervového systému. Pacient, který prodělal toto onemocnění, může po dlouhou dobu (od měsíce do roku a půl) pociťovat bolestivé příznaky bodavého a pálivého charakteru na postižené straně těla. Takové pocity jsou zvláště výrazné při kontaktu s chladnými nebo teplými předměty. Někdy se objevuje pocit mrazení končetin.
• Chirurgické operace. Po chirurgických zákrocích způsobených léčbou onemocnění vnitřních orgánů jsou někteří pacienti obtěžováni nepohodlí v oblasti stehu. To je způsobeno poškozením periferie nervová zakončení v chirurgické oblasti. Často se taková bolest vyskytuje v důsledku odstranění mléčné žlázy u žen.
• Tento nerv je zodpovědný za citlivost obličeje. Při jeho stlačení v důsledku poranění a v důsledku rozšíření blízké krevní cévy může dojít k intenzivní bolesti. Může se objevit při mluvení, žvýkání nebo dotyku pokožky jakýmkoli způsobem. Častější u starších lidí.
• Osteochondróza a další onemocnění páteře. Komprese a posunutí obratlů může vést k sevření nervů a výskytu bolesti neuropatické povahy. Komprese míšních nervů vede k výskytu radikulárního syndromu, při kterém se bolest může projevit úplně různé oblasti těle - v krku, v končetinách, v bederní oblasti, stejně jako ve vnitřních orgánech - v srdci a žaludku.
• Roztroušená skleróza. Toto poškození nervového systému může také způsobit neuropatickou bolest v různých částech těla.
• Radiační a chemická expozice. Radiace a chemikálie mají Negativní vliv na neuronech centrálního a periferního nervového systému, což se může projevit i výskytem bolesti různé povahy a různé intenzity.

Klinický obraz a diagnostika neuropatické bolesti

Neuropatická bolest je charakterizována kombinací specifických senzorických poruch. Nejcharakterističtějším klinickým projevem neuropatie je v lékařské praxi fenomén nazývaný „alodynie“.

Allodynie je projevem bolestivé reakce v reakci na podnět, který u zdravého člověka bolest nezpůsobuje.

Neuropatický pacient může pociťovat silnou bolest při sebemenším dotyku a doslova z nádechu vzduchu.

Allodynie může být:

• mechanické, když se objeví bolest, když je na určité oblasti kůže aplikován tlak nebo podráždění konečky prstů;
• termální, kdy se bolest projevuje v reakci na teplotní podnět.

Neexistují žádné specifické metody pro diagnostiku bolesti (což je subjektivní jev). Existují však standardní diagnostické testy, které umožňují vyhodnotit příznaky a na jejich základě vypracovat terapeutickou strategii.

Vážnou pomoc při diagnostice této patologie poskytne použití dotazníků k ověření bolesti a její kvantifikace. Bude velmi užitečné přesně diagnostikovat příčinu neuropatické bolesti a identifikovat onemocnění, které k ní vedlo.

K diagnostice neuropatické bolesti v lékařské praxi se používá tzv. metoda tří „C“ – dívej se, poslouchej, koreluj.

• pohled - tzn. identifikovat a vyhodnotit lokální poruchy citlivosti na bolest;
• pozorně poslouchejte, co pacient říká, a poznamenejte si charakteristické znaky v jeho popisu symptomů bolesti;
• korelovat stížnosti pacienta s výsledky objektivního vyšetření;

Právě tyto metody umožňují identifikovat příznaky neuropatické bolesti u dospělých.

Neuropatická bolest - léčba

Léčba neuropatické bolesti je často zdlouhavý proces a vyžaduje komplexní přístup. Terapie využívá psychoterapeutické, fyzioterapeutické a léčebné metody.

Léky

Toto je hlavní technika v léčbě neuropatické bolesti. Často takovou bolest nelze zmírnit klasickými léky proti bolesti.

To je způsobeno specifickou povahou neuropatické bolesti.

Léčba opiáty, i když je poměrně účinná, vede k toleranci k lékům a může přispět k rozvoji drogové závislosti u pacienta.

Nejčastěji se používá v moderní medicíně lidokain(ve formě masti nebo náplasti). Droga se také používá gabapentin A pregabalin- účinné léky vyrobené v zahraničí. Společně s těmito prostředky používají - sedativa pro nervový systém, snižuje jeho přecitlivělost.

Kromě toho mohou být pacientovi předepsány léky, které eliminují následky nemocí, které vedly k neuropatii.

Bez drog

Hraje důležitou roli v léčbě neuropatické bolesti fyzioterapie. V akutní fázi onemocnění se používají fyzikální metody ke zmírnění nebo snížení bolestivých syndromů. Takové metody zlepšují krevní oběh a snižují křečové jevy ve svalech.

V první fázi léčby se používají diadynamické proudy, magnetoterapie a akupunktura. V budoucnu se využívá fyzioterapie zlepšující buněčnou a tkáňovou výživu – laser, masáže, světlo a kineziterapie (terapeutický pohyb).

Během období rekonvalescence fyzikální terapie je přikládán velký význam. K odstranění bolesti se používají i různé relaxační techniky.

Léčba neuropatické bolesti lidové prostředky nijak zvlášť populární. Pacientům je přísně zakázáno používat tradiční metody samoléčba (zejména zahřívací procedury), protože neuropatická bolest je nejčastěji způsobena zánětem nervu a jeho zahřátí je spojeno s vážným poškozením, včetně úplné smrti.

Přijatelný fytoterapie(léčba bylinnými odvary), nicméně před použitím jakéhokoli bylinného léku byste se měli poradit se svým lékařem.

Neuropatická bolest, jako každá jiná, vyžaduje pečlivou pozornost. Včasná léčba pomůže vyhnout se vážným záchvatům onemocnění a zabránit jejím nepříjemným následkům.

Video vám pomůže porozumět problému neuropatické bolesti podrobněji: