1. Psychogeneze

Problém psychogeneze je spojen s prastarou dichotomií duše a těla. Psychologické a somatické jevy odkazují na stejný organismus, jsou prostě dvěma stránkami téhož procesu. Některé fyziologické procesy probíhající v živém organismu jsou subjektivně vnímány jako pocity, představy a aspirace. Jak již bylo zmíněno dříve, psychologické metody spojené s přenosem subjektivně vnímaných fyziologických procesů prostřednictvím řeči jsou nejlepším prostředkem ke studiu takových procesů. Proto je předmět studia psychologie a fyziologie v podstatě stejný; rozdíl je jen v přístupu.

Je důležité, co přesně znamená „psychogeneze“. Nejprve se podívejme na příklad. V případě emočně způsobeného zvýšení krevního tlaku psychogeneze neznamená, že zúžení cév je prováděno nějakým nesomatickým mechanismem. Hněv se skládá ze somatických procesů probíhajících někde v centrálním nervovém systému. Fyziologické: Účinky hněvu se skládají z řetězce událostí, ve kterém lze každý článek popsat, alespoň teoreticky, fyziologickými termíny. Charakteristickým rysem psychogenních faktorů, jako jsou emoce, představy a fantazie, je to, že je lze studovat také psychologicky, prostřednictvím introspekce nebo verbálních zpráv od těch, u nichž k těmto fyziologickým procesům dochází. Verbální komunikace je tedy jedním z nejmocnějších nástrojů psychologie a zároveň psychosomatického výzkumu. Když mluvíme o psychogenezi, máme na mysli fyziologické procesy sestávající z excitací v centrálním nervovém systému, které lze studovat psychologickými metodami, protože jsou subjektivně vnímány jako emoce, představy nebo touhy. Psychosomatický výzkum se zabývá procesy, ve kterých jsou určitá spojení v kauzálním řetězci v této fázi našeho poznání snadněji studována psychologickými než fyziologickými metodami, protože podrobné studium emocí jako procesů probíhajících v mozku ještě není dostatečně vyvinuto. I v případech, kdy je fyziologický základ psychologických jevů znám více či méně dobře, se bez jejich psychologického studia jen stěží obejdeme. Je těžké si představit, že některé tahy dvou šachistů jsou snáze pochopitelné v biochemických nebo neurofyziologických termínech než v psychologických termínech.

2. Fyziologické funkce ovlivněné psychickými vlivy

Lze je rozdělit do tří hlavních kategorií:

a) dobrovolné chování;
b) expresivní inervace;
c) vegetativní reakce na emoční stavy.

Koordinované dobrovolné chování

Dobrovolné chování se uskutečňuje pod vlivem psychologických motivací. Pokud je tedy pociťován hlad, jsou podniknuty určité koordinované akce k získání potravy a zmírnění hladu. Každý z nich je ovlivněn určitými psychologickými procesy. Člověk si například pamatuje, kde bylo uloženo jídlo nebo kde se nachází restaurace atd. Tato podpůrná psychologická spojení mohou být tak jednoduchá jako zapamatování si, že v lednici je jídlo. Nebo mohou být docela složité: tulák se ráno probudí, hladový a bez peněz. Nejprve musí nabídnout své služby někomu, kdo je přijme, a teprve po zaplacení může ukojit svůj hlad. V naší složité kultuře strávíme velkou část života přípravou stát se ekonomicky produktivním členem společnosti za účelem uspokojení základních biologických potřeb potravy, přístřeší atd. Proto lze životní historii každého člověka považovat za komplexní psychosomatický proces, za cílevědomé dobrovolné chování uskutečňované pod vedením určitých psychických vlivů (motivací).

Dynamický systém psychologických sil, jejichž úkolem je vykonávat komplexní úkol koordinace, se nazývá Ego. Neplnění svých funkcí vede k různým formám psychoneuróz a psychóz. Tyto poruchy patří do oboru psychiatrie v užším slova smyslu.

Expresivní inervace

Expresivní inervace jsou chápány jako fyziologické procesy, jako je pláč, vzdychání, smích, červenání, gestikulace a grimasy, které probíhají pod vlivem specifického emočního stresu. Všechny tyto komplexní projevy vyjadřují určité emoce a zároveň uvolňují specifické emoční napětí, smutek, sebelítost, veselou náladu atd. Tyto expresivní inervace neslouží žádnému utilitárnímu účelu; neslouží k uspokojení té či oné základní biologické potřeby; jejich jedinou funkcí je uvolňovat emocionální napětí. Ke smíchu například dochází pod vlivem určitých emočních situací, které působí komicky. Některé z nejbystřejších myslí – zmiňme Bergsona, Lippse a Freuda – se pokusily určit, co způsobuje komický efekt, a hledali společného jmenovatele v mezilidských situacích, pro které je smích univerzální reakcí. Velký chlap a malý chlap jdou vedle sebe. Najednou velký muž klopýtá a padá. Efekt bude docela komický. Čím arogantněji se velký muž choval, tím větší komický efekt by jeho náhlý pád měl. Zde je snadné pochopit, že divák dává průchod nějakému zadržovanému hněvu smíchem; směje se velkému chlapovi. Každý z nás v dětství někdy záviděl dospělým a urážel je, když jsme se s nimi na ulici drali krok a vedle nich se škrábali. Byli to obři, kteří nás, kdyby chtěli, mohli přetlačit, ale byli jsme před nimi absolutně bezmocní. Každý divák se nevědomě ztotožňuje s malým mužem a klidně ho následuje, když se jeho vytáhlý společník náhle ocitne rozvalený na zemi. Freud mistrovsky ukázal, že skryté nepřátelské tendence tvoří jeden aspekt komického efektu.

Aby došlo ke smíchu, extrémně složitému jevu sestávajícím z křečovitých kontrakcí bránice a obličejových svalů, musí být přítomny další jemné psychologické faktory. Detailní rozbor takových psychologických detailů je mimo můj rámec. Vybral jsem smích jako příklad, abych demonstroval dvě důležité skutečnosti: za prvé, složitou a specifickou povahu psychologických podnětů, které produkují takové expresivní pohyby, jako je smích, a za druhé, zvláštní povahu tohoto typu inervace, která neslouží žádné konkrétní účel.užitkový účel, ale výboj. Během vyučování zasáhne moucha učitele holou hlavu. Kluci na chvíli ovládnou nutkání se smát. Pak se jeden z nich začne tiše dusit smíchy a v příštím okamžiku celá třída propuká v nekontrolovatelný smích. Agresivní impulsy vůči učiteli, které zadržuje každý student, zjevně najdou náhlé uvolnění sopky. Smích jde svou vlastní cestou; určité množství svalové energie se využívá k uvolnění psychického napětí. Stejně tak pláč, vzdychání a nesouhlasné pohledy nemají žádný praktický význam; slouží pouze ke zmírnění specifického emočního napětí.

Z fyziologického hlediska do této kategorie spadají sexuální jevy. Jsou to také výbojové jevy, které slouží ke zmírnění specifického napětí způsobeného pohonem.

Patologické změny ovlivňující takové expresivní procesy jsou obvykle řazeny do oblasti psychiatrie. Emoce potlačené v důsledku konfliktu s osobnostními normami nelze vybít běžnými kanály expresivní inervace. Pacient si musí vymyslet individuální výrazové inervace v podobě konverzních symptomů, které jednak slouží k vybití potlačovaných emocí, jednak jako ochrana před jejich přímým projevem. Někdy dochází k výtoku prostřednictvím obvyklých vhodných výrazových procesů, například v případě hysterického pláče nebo smíchu. Zde jsou základní emoce potlačeny a pacient neví, proč pláče nebo se směje. Protože expresivní pohyby jsou odděleny od emocí, nemohou uvolnit napětí. To vysvětluje nekontrolovatelnou a dlouhotrvající povahu hysterického smíchu nebo pláče.

Autonomní reakce na emoční stavy

Tato skupina se skládá z viscerálních reakcí na emocionální podněty a má zvláštní význam pro vnitřní lékařství a další lékařské obory. Psychosomatický přístup v medicíně vznikl ze studia autonomních poruch, které se vyvíjejí za určitých emočních stavů. Než však začneme diskutovat o autonomních poruchách, měli bychom popsat normální reakce těla na emoce; působí jako fyziologický základ různých poruch postihujících různé autonomní orgány.

Fungování nervového systému jako celku lze chápat jako zaměřené na udržení podmínek v těle v nezměněném stavu (homeostáze). Nervový systém zajišťuje splnění tohoto úkolu podle principu dělby práce. Pokud je centrální nervový systém zodpovědný za regulaci vztahů s vnějším světem, pak autonomní nervový systém řídí vnitřní záležitosti těla, to znamená vnitřní vegetativní procesy. Parasympatické oddělení autonomního nervového systému se zabývá především otázkami konzervace a výstavby, tedy anabolických procesů. Jeho anabolické účinky se projevují ve funkcích, jako je stimulace gastrointestinální aktivity a ukládání cukru v játrech. Jeho konzervační a ochranné funkce se projevují např. stažením zornice k ochraně před světlem nebo křečím bronchiolů k ochraně před dráždivými látkami.

Podle Cannona je hlavní funkcí sympatického oddělení autonomního nervového systému regulace vnitřních autonomních funkcí v souvislosti s vnější aktivitou, zejména v extrémních situacích. Jinými slovy, sympatický nervový systém se podílí na přípravě těla na boj a útěk, ovlivňuje autonomní procesy tak, aby byly nejužitečnější v extrémní situaci. Při přípravě na boj a útěk, stejně jako při provádění těchto akcí samotných, brzdí všechny anabolické procesy. Proto se stává inhibitorem gastrointestinální aktivity. Stimuluje však činnost srdce a plic a redistribuuje krev, odvádí ji z viscerální oblasti a přivádí do svalů, plic a mozku, kde je pro jejich intenzivní činnost zapotřebí další energie. Současně se zvyšuje krevní tlak, odstraňují se sacharidy z depa a stimuluje se dřeň nadledvin. Sympatické a parasympatické vlivy jsou vysoce antagonistické.

Abychom to shrnuli, můžeme říci, že parasympatická dominance odvádí jedince od vnějších problémů do prosté vegetativní existence, zatímco sympatickou stimulací opouští pokojné funkce výstavby a růstu a zaměřuje svou pozornost zcela na konfrontaci s vnějšími problémy.

Při napětí a relaxaci se „ekonomika“ těla chová stejně jako ekonomika státu v době války a míru. Válečná ekonomika znamená prioritu válečné výroby a zákaz určitých produktů v době míru. Místo osobních aut se vyrábí tanky a místo luxusního zboží vojenská technika. V těle odpovídá emoční stav připravenosti válečné ekonomice a relaxace mírové: v extrémní situaci se aktivují potřebné orgánové systémy, zatímco jiné jsou inhibovány.

V případě neurotických poruch autonomních funkcí je tato harmonie mezi vnější situací a vnitřními autonomními procesy narušena. Porucha může mít mnoho podob.

Z psychodynamického hlediska byl důkladně prozkoumán pouze omezený počet stavů. Obecně lze emoční poruchy autonomních funkcí rozdělit do dvou hlavních kategorií. Odpovídají dvěma základním emočním postojům popsaným výše:

(1) příprava k boji nebo útěku v extrémní situaci;
(2) ukončení činnosti zaměřené navenek.

(1) Poruchy patřící do první skupiny jsou výsledkem inhibice nebo potlačení impulzů nepřátelství a agresivního sebepotvrzení. Protože jsou tyto impulsy potlačeny nebo potlačeny, odpovídající chování (boj nebo útěk) není nikdy dokončeno. Fyziologicky je však tělo ve stavu neustálé připravenosti. Jinými slovy, ačkoli byly pro agresi aktivovány autonomní procesy, nepromítají se do dokončené akce. Výsledkem bude udržování chronického stavu bdělosti v těle spolu s fyziologickými reakcemi, které jsou normálně vyžadovány v nouzové situaci, jako je zrychlená srdeční frekvence a zvýšený krevní tlak nebo dilatace krevních cév v kosterních svalech, zvýšená mobilizace sacharidy a zrychlený metabolismus.

U běžného člověka takové fyziologické změny přetrvávají pouze tehdy, když je zapotřebí další úsilí. Po boji nebo útěku, nebo kdykoli je dokončen úkol vyžadující úsilí, tělo odpočívá a fyziologické procesy se vrátí do normálu. To se však nestane, když po aktivaci autonomních procesů spojených s přípravou k akci nenásleduje žádná akce. Pokud k tomu dochází opakovaně, některé z výše uvedených adaptivních fyziologických reakcí se stanou chronickými. Tyto jevy jsou ilustrovány různými formami srdečních symptomů. Tyto příznaky jsou reakce na neurotickou úzkost a potlačovaný nebo potlačovaný hněv. U hypertenze je chronicky zvýšený krevní tlak udržován potlačenými a nikdy plně nevyjádřenými emocemi, stejně jako je dočasně zvýšen volně vyjádřeným hněvem u zdravých lidí. U diabetes mellitus se pravděpodobně významně podílejí emocionální vlivy na regulační mechanismy metabolismu sacharidů. Chronicky zvýšené svalové napětí způsobené neustálými agresivními impulsy se zdá být patogenním faktorem revmatoidní artritidy. Vliv tohoto druhu emocí na endokrinní funkce lze pozorovat u tyreotoxikózy. Cévní reakce na emoční stres hrají důležitou roli u určitých forem bolesti hlavy. Ve všech těchto příkladech se určité fáze vegetativní přípravy na aktivní působení stávají chronickými, protože základní motivační síly jsou neuroticky inhibovány a nejsou uvolňovány v odpovídajícím působení.

(2) Druhá skupina neurotiků reaguje na potřebu striktního sebepotvrzení emočním stažením se z akce do stavu závislosti. Místo toho, aby se postavili nebezpečí, je jejich prvním impulsem vyhledat pomoc, tedy udělat to, co dělali jako bezmocné děti. Tento odklon od činnosti ke stavu charakteristickému pro tělo během relaxace lze nazvat „vegetativním ústupem“. Běžným příkladem tohoto jevu je člověk, u kterého se v ohrožení místo nutných úkonů rozvine průjem. Má „malé střevo“. Místo toho, aby jednal podle situace, předvádí vegetativní výkon, za který se mu v raném dětství dostalo pochvaly od své matky. Tento typ neurotických vegetativních reakcí představuje úplnější ústup od působení než v první skupině. První skupina vykazovala nezbytné adaptivní autonomní reakce; jejich porušení spočívalo pouze v tom, že vegetativní akceschopnost pod vlivem sympatické nebo humorální stimulace se stala chronickou. Druhá skupina pacientů reaguje paradoxně: místo toho, aby se připravili na navenek směřovanou akci, přecházejí do vegetativního stavu, což je přesně opak požadované reakce.

Tento psychologický proces lze ilustrovat na pozorováních, které jsem provedl u pacienta, který trpěl žaludeční neurózou, která byla spojena s chronickou vysokou kyselostí žaludeční šťávy. Tento pacient vždy reagoval akutním pálením žáhy, když viděl hrdinu na obrazovce bojovat s nepřáteli nebo provádět agresivní, riskantní akce. Ve fantazii se ztotožnil s hrdinou. To však vyvolalo úzkost a on boj vzdal a hledal bezpečí a pomoc. Jak uvidíme později, tato závislá touha po bezpečí a pomoci úzce souvisí s touhou po nakrmení, a proto způsobuje zvýšenou aktivitu žaludku. Pokud jde o autonomní reakce, tento pacient se choval paradoxně: právě když bylo nutné bojovat, jeho žaludek začal příliš aktivně pracovat a připravoval se na jídlo. Dokonce i ve světě zvířat, než budete moci sníst nepřítele, musíte ho nejprve porazit.

Patří sem i velká skupina tzv. funkčních poruch trávicího traktu. Příklady jsou všechny formy nervové dyspepsie, nervový průjem, kardiospasmus, různé formy kolitidy a určité formy zácpy. Tyto gastrointestinální reakce na emoční stres lze považovat za založené na „regresivních vzorcích“, protože představují oživené reakce těla na emoční stres specifický pro dítě. Jednou z prvních forem emočního stresu, které dítě vnímá, je hlad, který se uvolňuje orální cestou, následovaný pocitem sytosti. Orální absorpce se tak stává časným vzorem pro uvolnění nepříjemného napětí způsobeného neuspokojenou potřebou. Tato raná metoda řešení bolestivého napětí se může znovu objevit u dospělých v neurotickém stavu nebo pod vlivem akutního emočního stresu. Jedna vdaná žena řekla, že kdykoli cítila, že s ní její manžel nesouhlasí nebo ji odmítá, zjistila, že si cucá palec. Tento fenomén si skutečně zaslouží název „regrese“! Nervózní návyk kouřit nebo žvýkat ve stavu nejistého nebo netrpělivého očekávání je založen na regresivním vzoru stejného typu. Zrychlení stolice je podobný regresivní jev, který se může pod vlivem emočního stresu objevit i u jinak zdravých lidí.

Tento typ emočního mechanismu má navíc etiologický význam pro stavy, při kterých se rozvíjejí rozsáhlé morfologické změny, jako jsou peptické vředy a ulcerózní kolitida. Do této skupiny neurotických reakcí organismu patří kromě gastrointestinálních poruch i určité typy únavových stavů spojených s poruchou metabolismu sacharidů. Podobně psychickou složkou bronchiálního astmatu je stažení se z akce do stavu závislosti, vyhledání pomoci. Všechny narušené funkce v této skupině jsou stimulovány parasympatickým nervovým systémem a inhibovány sympatickými impulsy.

To naznačuje, že v první kategorii autonomních reakcí je sympatická a ve druhé parasympatická dominance v autonomní rovnováze. Tento předpoklad však nebere v úvahu skutečnost, že každé porušení autonomní rovnováhy vyvolává okamžité kompenzační reakce. V počáteční fázi může být porucha způsobena nadměrnou stimulací sympatiku nebo parasympatiku. Brzy se však obraz komplikuje mechanismy zpětné vazby, které se snaží obnovit homeostatickou rovnováhu. Obě části autonomního nervového systému se podílejí na všech autonomních funkcích, a jakmile se porucha objeví, není již možné přisuzovat vzniklé symptomy pouze sympatiku nebo parasympatiku. Pouze na začátku může být podnět způsobující poruchu korelován s tou či onou částí autonomního nervového systému. Je také třeba mít na paměti, že homeostatické reakce často přestřelí svůj cíl a přílišná kompenzační reakce může zastínit původní rušivý podnět. Tyto dvě části autonomního nervového systému jsou funkčně antagonistické, ale spolupracují při každém autonomním procesu, stejně jako při každém pohybu končetin spolupracují flexory a extenzory, které plní antagonistické funkce.

souhrn

Porovnáním zde diskutovaných fyziologických jevů s psychoanalytickou teorií neuróz obecně a s dříve vyslovenými názory na autonomní neurózu zvláště, dojdeme k následujícím závěrům. Každá neuróza do určité míry spočívá ve vyhýbání se působení, v nahrazení působení autoplastickými procesy (). U psychoneuróz bez fyzických příznaků je motorická aktivita nahrazena aktivitou psychickou, akce ve fantazii namísto reality. Dělba práce v centrální nervové soustavě však narušena není. Psychoneurotické symptomy jsou způsobeny činností centrálního nervového systému, jehož funkcí je řídit vnější vztahy. To platí i pro konverzní hysterii. I zde jsou symptomy lokalizovány v dobrovolných motorických a smyslově-vnímacím systému, které se podílejí na činnostech těla směřujících ven. Každá neurotická porucha autonomní funkce však spočívá v porušení dělby práce uvnitř nervového systému. V tomto případě nedochází k žádnému navenek zaměřenému působení a neuvolněné emoční napětí vyvolává chronické vnitřní vegetativní změny. Pokud je patologie způsobena spíše sympatickou než parasympatickou dominancí, takové porušení dělby práce nevede k tak závažným následkům. Bylo prokázáno, že sympatické funkce zaujímají střední pozici mezi vnitřními vegetativními funkcemi a akcí směřující ven; ladí a upravují autonomní funkce tak, aby podporovaly akce zaměřené na řešení vnějších problémů. Při poruchách, kde je pozorována hyperaktivita sympatiku, tělo neprovádí akci, i když prochází všemi přípravnými změnami, které usnadňují a jsou pro akci nezbytné. Pokud by po nich následovala akce, proces by byl normální. Neurotická povaha tohoto stavu spočívá ve skutečnosti, že celý fyziologický proces nikdy není dokončen.

Úplnější ústup od řešení vnějších problémů pozorujeme u poruch, které se rozvíjejí pod vlivem parasympatické dominance. Zde nevědomý psychologický materiál spojený se symptomem odpovídá stažení dřívější vegetativní závislosti na mateřském organismu. Pacient trpící gastrointestinálními příznaky reaguje na potřebu akce paradoxními autonomními reakcemi: například místo přípravy na boj se připravuje k jídlu.

Rozdělení vegetativních symptomů do těchto dvou skupin je pouze předběžným krokem k řešení problému emoční specifičnosti u orgánových neuróz. Dalším problémem je porozumět specifickým faktorům, které mohou být zodpovědné za volbu organické funkce v rozsáhlé oblasti parasympatické nebo sympatické dominance, a vysvětlit, proč nevědomé agresivní tendence, když jsou potlačeny, vedou v některých případech k chronické hypertenzi, au jiných na zvýšené bušení srdce, poruchu metabolismu sacharidů nebo chronickou zácpu a proč pasivní regresivní tendence vedou v některých případech k žaludečním symptomům a v jiných k průjmu a astmatu.

Psychodynamicky lze tyto dvě neurotické autonomní reakce znázornit diagramem znázorněným na obrázku:

Tento diagram ukazuje dva typy autonomních reakcí na emoční stavy. Pravá strana diagramu ukazuje podmínky, které se mohou vyvinout, když je blokován projev nepřátelských agresivních impulsů (boj nebo útěk) a chybí mu zjevné chování; vlevo jsou stavy, které se vyvíjejí, když jsou blokovány tendence hledat pomoc.

Kdykoli jsou ve vědomém chování potlačeny projevy soutěživého postoje, agresivity a nepřátelství, ocitá se sympatický systém ve stavu neustálého vzrušení. Sympatické vzrušení, které přetrvává, protože reakce na boj nebo útěk není dokončena v koordinovaném dobrovolném chování, vede k rozvoji autonomních symptomů. To lze vidět na příkladu pacienta trpícího hypertenzí: jeho vnější chování vypadá potlačeno a přehnaně kontrolované. Podobně u migrény může záchvat bolesti hlavy ustat během několika minut poté, co si pacient uvědomí svůj vztek a otevřeně ho dá najevo.

V případech, kdy se v otevřeném chování nedosáhne uspokojení regresivních tendencí vyhledat pomoc, ať už z důvodu jejich vnitřního odmítání, nebo z vnějších důvodů, autonomní reakce se často projevují dysfunkcemi vyplývajícími ze zvýšené aktivity parasympatiku. Příklady zahrnují zjevně hyperaktivního, energického pacienta s peptickým vředem, který neumožňuje uspokojit své závislé potřeby, a pacienta, u kterého se rozvine chronická únava, která mu znemožňuje vykonávat činnosti vyžadující soustředěné úsilí. Jinými slovy, tyto autonomní symptomy jsou generovány prodlouženou excitací parasympatické větve autonomního nervového systému, způsobenou dlouhodobým emočním stresem, který nenachází východisko ve vnějším koordinovaném dobrovolném chování.

Tyto korelace mezi symptomy a nevědomými postoji nelze rozšířit na korelaci mezi zjevnými osobnostními rysy a symptomy.

Navíc lze u téhož člověka pozorovat kombinaci obou typů reakcí v různých obdobích života a v některých případech dokonce současně.

3. Problém specifičnosti emočních faktorů při výskytu somatických poruch

Názory vyjádřené na předchozích stránkách vycházejí z teorie specifičnosti, podle níž fyziologické reakce na emoční podněty, normální i patologické, závisí na povaze emočního stavu. Smích je reakcí na zábavu, pláč je reakcí na smutek; povzdech vyjadřuje úlevu nebo zoufalství a zčervenání znamená rozpaky. Autonomní reakce na různé emoční podněty závisí také na typu emoce. Každý emoční stav má svůj vlastní fyziologický syndrom. Zvýšený krevní tlak a zvýšená srdeční frekvence jsou součástí vzteku a strachu. Zvýšená žaludeční sekrece může být regresivní reakcí na nouzovou situaci. Astmatické záchvaty jsou spojeny s potlačeným nevědomým impulsem – výkřikem přivolat matku o pomoc.

Jak specifické jsou fyziologické reakce na různé emoční podněty, je stále otevřenou otázkou. Navrhovaná teorie zásadně rozlišuje mezi dvěma postoji: (1) příprava na aktivní jednání v situaci vyvolávající úzkost a (2) útěk z ní do rostoucí závislosti, jako malé dítě, které se obrací k matce o pomoc, místo aby se snažilo tváří v tvář nouzové situaci. Podle Cannona je první typ emocionálního postoje doprovázen zvýšeným sympatikem a druhý - zvýšeným parasympatickým vzrušením. V rámci těchto dvou hlavních kategorií lze identifikovat specifické reakce na různé emoce. O nich bude pojednáno v následujících kapitolách.

Předchozí hledisko, totiž že neexistuje žádná konkrétní korelace mezi povahou emočního stresu a jeho fyzickými následky, má stále své zastánce. Podle tohoto konceptu může každá emoce přispět k jakékoli organické poruše a místní zranitelnost postiženého orgánu je zodpovědná za lokalizaci onemocnění. Teorie emoční specifičnosti přitom nezanedbává další neemocionální faktory, které mohou určovat typ fyziologické reakce. Důležitou roli hraje i konstituce a pozadí příslušné orgánové soustavy a ovlivňují specifickou vnímavost organismu k emočním podnětům.

Spor o specifičnost psychodynamických faktorů působících u autonomních poruch komplikuje skutečnost, že ve všech jsou přítomny důležité psychologické faktory, jako je úzkost, potlačované nepřátelské a erotické pudy, frustrace, touha po závislosti, pocity méněcennosti a viny. tyto poruchy. Specifická není přítomnost některého nebo více těchto psychologických faktorů, ale dynamická konfigurace, ve které se projevují. Tento druh specifičnosti připomíná specifičnost ve stereochemii. Složky různých organických sloučenin jsou stejné atomy: uhlík, vodík, kyslík a dusík; tvoří však obrovské množství kombinací s různými strukturními vzory a každá kombinace vytváří látku s vysoce specifickými vlastnostmi. Specifický je navíc způsob, jakým se psychologická motivační síla projevuje. Nepřátelství může být vyjádřeno fyzickým útokem, který má buď extrémní formy, nebo špinění, plivání atd., nebo verbálními urážkami, destruktivními fantaziemi nebo jinými nepřímými způsoby útoku. Fyziologické reakce se podle toho liší. Touha být postaráno, jak je vidět ve vegetativním ústupu, se může projevit ve formě touhy být nasycen, pohladit, potěšit, pochválit, povzbudit nebo pomoci jiným způsobem. Jak bude podrobně ukázáno v diskusi o různých autonomních poruchách, psychologický obsah spolu s dynamickou konfigurací hnacích sil určuje fyziologické funkce, které budou aktivovány nebo inhibovány. Francouzi použili cenný přístup ke studiu specifických fyziologických reakcí na psychologické podněty. Vzhledem k tomu, že „jakákoli integrovaná činnost předpokládá funkční excitaci nejprve jednoho orgánu a poté dalšího podle specifického vzorce činnosti“, mohou být potlačované impulsy ve snech vyjádřeny prostřednictvím somatických funkcí odpovídajících psychologickým podnětům.

Přesná rekonstrukce specifických psychodynamických konfigurací charakteristických pro různé autonomní poruchy je extrémně obtížná a vyžaduje pečlivé srovnávací anamnestické studie velkého počtu pacientů trpících stejným typem poruchy. Údaje získané z takových studií je pak nutné porovnat s podrobnými psychoanalytickými pozorováními menšího počtu případů. Některé specifické psychodynamické vzorce charakteristické pro různé nemoci jsou uvedeny na konci kapitol ve druhé části této knihy.

4. Typ osobnosti a nemoc

Myšlenka predispozice určitých typů osobnosti k určitým nemocem byla v lékařském myšlení vždy přítomna. Už v době, kdy medicína vycházela pouze z klinických zkušeností, pozorní lékaři zaznamenali výskyt některých onemocnění u osob s určitým fyzickým nebo duševním složením. Jak důležitá tato skutečnost byla, jim však bylo zcela neznámé. Dobrý lékař byl hrdý na svou znalost takových korelací, nasbíranou ze svých bohatých zkušeností. Věděl, že hubený, vysoký muž s propadlým hrudníkem je náchylnější k tuberkulóze než baculatý, podsaditý typ, a že ten druhý je náchylnější k intracerebrálnímu krvácení. Spolu s těmito druhy korelací mezi nemocí a stavbou těla byly nalezeny korelace mezi osobnostními rysy a určitými nemocemi. Výrazy jako „melancholie“ odrážejí intuitivní znalosti o vysoké prevalenci depresivních rysů u jedinců trpících poruchami žlučníku (melas = černá, chole = žluč). Balzac v Cousin Pons, jednom z prvních psychosomatických románů, které kdy byly napsány, podává mistrovský popis mládence, u kterého se nejprve rozvinula melancholie a později nemoc žlučníku. Tendence diabetiků dopřávat si kulinářské excesy a souvislost mezi srdečními problémy a úzkostí jsou dobře známé. V Americe kliničtí lékaři jako Alvarez, George Draper, Eli Moshkovich a další provedli cenná pozorování tohoto druhu, která budou podrobněji popsána v následujících kapitolách. Alvarez vyvinul koncept osobnosti peptického vředu - houževnatý, energický, podnikavý typ. Draper zjistil, že za tím jsou u mnoha pacientů trpících peptickými vředy závislé, a jak je nazýval, ženské osobnostní rysy.

Endokrinní onemocnění, jako je hyper- a hypotyreóza, jsou další plodnou oblastí pro identifikaci korelací osobnostních rysů s obrazem onemocnění. Extrémně nervózní, citlivý pacient trpící Gravesovou chorobou ostře kontrastuje s pomalým, flegmatickým, letargickým člověkem trpícím hypotyreózou.

Většina těchto pozorování měla víceméně neoficiální charakter, dokud Dunbar na toto úrodné pole neaplikoval moderní metody psychodynamické diagnostiky. Ve svých „profilových studiích“ popisuje určité statistické korelace mezi nemocí a typem osobnosti. Vzorce vnější osobnosti, které lze popsat její metodou, se mezi pacienty se stejnou nemocí natolik liší, že lze v nejlepším případě hovořit pouze o několika více či méně významných statistických zákonitostech. Tyto četné výjimky samy o sobě naznačují, že většina těchto korelací neodráží skutečné kauzální vztahy.

Snad za nejrozumnější z jejích profilů lze považovat profil pacienta trpícího ischemickou chorobou srdeční. Podle Dunbara je to člověk, který je vždy v boji, velmi vytrvalý a zdrženlivý, zaměřený na úspěch a úspěch. Dělá dlouhodobé plány; často si dává reprezentativní vzhled. Prokazuje vysokou míru toho, co Freud nazýval „princip reality“ – schopnost odkládat své činy a podřizovat je dlouhodobým cílům. Dunbar přesvědčivě prokázal jejich odlišnost od pacientů se zlomeninami – jedinců náchylných k nehodám. Jsou to impulzivní, neorganizovaní, riskující lidé, kteří žijí pro přítomnost, ne pro budoucnost. Mají sklon jednat okamžitě a často projevují špatně kontrolované nepřátelství vůči lidem, kteří jsou v autoritě; zároveň je jejich chování motivováno pocity viny, existuje tendence k sebetrestání a selhání. Takové osoby se obvykle nacházejí mezi typickými tuláky, nedbalými lidmi, kteří netolerují disciplínu – ani vnější vedení, ani vnitřní regulační vliv mysli.

Zdá se, že korelace mezi tendencí k impulzivnímu jednání a nedostatkem tolerance k vnější nebo vnitřní disciplíně na jedné straně a tendencí k nehodám na straně druhé má určitý kauzální vztah. Je zřejmé, že impulzivní člověk, plný nepřátelství a viny, bude mít sklon k nehodám. Jeho jednání je neuvážené a zároveň má sklony k sebetrestání a utrpení. Je nerozvážný a zároveň se snaží za svou agresivitu zaplatit fyzickými zraněními.

Vztah mezi určitými typy osobnosti a ischemickou chorobou srdeční se zdá být mnohem složitější. Kliničtí lékaři jsou si dobře vědomi prevalence infarktu myokardu mezi pacienty v profesních skupinách, jako jsou lékaři, duchovní, právníci, administrátoři a mezi pacienty s vysokou odpovědností. V tomto smyslu se koronární onemocnění ukazuje jako téměř nemoc z povolání. Je docela možné, že určitý životní styl a charakteristika psychické zátěže vedou ke vzniku somatických stavů, které přispívají k progresivním změnám v cévním systému a v konečném důsledku vedou k onemocnění koronárních tepen. Ve skutečnosti nemusí souviset charakter člověka a koronární onemocnění, ale životní styl a nemoc. Dunbarova zjištění by tedy mohla být vysvětlena tendencí jedinců s určitým typem osobnosti věnovat se činnostem s vysokou odpovědností. To znamená, že se jedná o sekundární, a nikoli přímo kauzální korelaci. Pseudokorelací tohoto druhu je Dunbarovo tvrzení, že pacienti s ischemickou chorobou srdeční často vypadají reprezentativně. Reprezentativní vzhled je zjevně dán tím, že tito lidé jsou často vysoce kvalifikovaní specialisté. Vzhled možná nemá s koronárním onemocněním jako takovým mnoho společného.

Takovou pseudokorelaci lze ilustrovat na následujícím příkladu. S určitou mírou pravděpodobnosti lze předvídat, že v Itálii je více průmyslových dělníků světlé pleti než zemědělských dělníků. Tato korelace pouze ukazuje, že průmyslová oblast Itálie je na severu, kde žije více lidí světlé pleti, než v jižní Itálii, kde jsou lidé tmavé pleti a většinou se věnují zemědělským pracím. Tato korelace neodhaluje žádné mystické spojení nebo příbuznost mezi prací v průmyslu a světlou pletí. Dokud nebudou mechanismy vztahu mezi emočními faktory a organickými nemocemi známy podrobněji, má identifikace určitých vnějších korelací mezi základními osobnostními rysy a nemocemi omezenou hodnotu.

Významnější je jiný typ korelace mezi osobnostními faktory a nemocí. Přísné psychodynamické studie ukázaly, že určité poruchy autonomních funkcí jsou pravděpodobněji spojeny se specifickými emočními stavy než s vnějšími osobnostními vzory popsanými v osobnostních profilech. Například trvalé prožívání nepřátelských impulsů může korelovat s chronicky zvýšeným krevním tlakem a závislost a chování vyhledávající pomoc mohou korelovat se zvýšenou žaludeční sekrecí. Tyto emoční stavy však mohou nastat u jedinců se zcela odlišnými osobnostními typy. Podnikavý typ, který potlačuje a nadměrně kompenzuje návykové tendence, se skutečně běžně vyskytuje u pacientů s vředem. Někteří z nich však takovou osobnostní strukturu vůbec nevykazují; nepotlačují své postoje související s potřebou pomoci, ale její uspokojení neustále naráží na frustraci z vnějších důvodů. Tito pacienti nejsou tvrdí lidé milující zodpovědnost; otevřeně projevují závislost nebo hledají pomoc. Nyní víme, že to, zda jsou jejich návykové tendence omezovány vnitřními faktory, jako je pýcha, nebo vnějšími faktory, jako je chladná, odmítající manželka, je až druhořadé. Důležitá je korelace mezi touhou přijímat lásku a pomoc a činností žaludku bez ohledu na to, co naplnění této touhy brání: vnější okolnosti nebo pýcha, která člověku nedovolí přijmout pomoc zvenčí. Stejně tak základní konflikt v případě astmatu je zcela jasný a zřejmý: strach z odloučení od matky nebo někoho, kdo ji nahrazuje. Vnější osobnostní rysy se však mohou výrazně lišit. Charakteristický emoční vzorec astmatika lze identifikovat u jedinců se zcela opačnými osobnostními typy, kteří se před strachem z odloučení chrání pomocí různých emočních mechanismů.

Mezi osobností a nemocí neexistuje žádná vágní a záhadná korelace; existuje jasná korelace mezi určitými emočními konstelacemi a určitými autonomními inervacemi. Ať už jsou mezi typem osobnosti a somatickým onemocněním nalezeny jakékoli korelace, jejich statistická významnost je pouze relativní a často jsou náhodné. V daném kulturním prostředí se určitá obrana proti emočnímu konfliktu projevuje častěji než jiná. Například naše kultura klade velký důraz na nezávislost a osobní úspěch; odtud vysoká prevalence hyperaktivního podnikavého typu mezi pacienty s vředy. Tento povrchní obraz je pouze obranou (překompenzací) proti hluboce zakořeněné touze po závislosti a se vznikem vředu přímo nesouvisí. Mezi emočními konstelacemi a autonomními reakcemi jsou pozorovány skutečné psychosomatické korelace.

5. Korelace mezi nervovými a hormonálními mechanismy

Jak bylo uvedeno výše, účast dvou částí autonomního nervového systému na tvorbě různých symptomů nelze zcela izolovat, protože ačkoli jsou jejich účinky antagonistické, spolupracují při regulaci každé autonomní funkce. Navíc mechanismy udržující homeostatickou rovnováhu mohou překompenzovat opačným směrem počáteční posun v sympatické nebo parasympatické stimulaci. Čím déle porucha přetrvává, tím složitější se stává postižení autonomního nervového systému. Obraz je dále komplikován tím, že u chronických stavů klesá význam neurogenních mechanismů a do popředí se dostává hormonální regulace. Například potlačené agresivní impulsy mohou zpočátku aktivovat sympaticko-dřeňový-adrenální systém, ale následné události, během nichž zvýšená sekrece kortikosteroidů způsobuje renální patologii a vede k rozvoji chronické hypertenze, tento obraz maskují. V tomto případě je počáteční úloha sympatického nervového systému zakryta sekundárními jevy. Teorie specifičnosti se vztahuje pouze na ty faktory, které vyvolávají nerovnováhu, a nikoli na jejich sekundární efekty.

Přesný vztah mezi neurogenní a hormonální regulací za normálních a patologických stavů stále zůstává záhadou. Studie Selyeho, Longa a dalších jsou definitivními kroky k objasnění těchto mechanismů. V „Adaptačním syndromu“ Selye předpokládá, že vystavení jakémukoli nespecifickému škodlivému podnětu dostatečné intenzity vede k uvolňování produktů rozpadu v tkáních a k rozvoji první fáze syndromu – „poplachové reakce“. Tuto fázi lze rozdělit do dvou odlišných fází. První fáze neboli „šoková fáze“ je charakterizována tachykardií, sníženým svalovým tonusem a tělesnou teplotou, tvorbou vředů v žaludku a střevech, zahušťováním krve, anurií, otoky, hypochlorhydrií, leukopenií následovanou leukocytózou, acidózou, dočasnou hyperglykémií a nakonec pokles cukru v krvi a uvolnění adrenalinu z dřeně nadledvin. Selye předpokládal, že pokud poškození není příliš velké, produkty rozkladu stimulují přední hypofýzu, která v reakci uvolňuje adrenokortikotropní hormon, který následně stimuluje sekreci nadbytečného množství adrenokortikálních hormonů, které zvyšují odolnost těla. Toto je druhá fáze poplachové reakce, která se nazývá „protišoková fáze“. Je charakterizována hypertrofií a hyperaktivitou kůry nadledvin, rychlou involucí brzlíku a dalších lymfatických orgánů a také reverzní dynamikou většiny symptomů charakteristických pro šokovou fázi. Pokud škodlivý podnět nadále působí, antišoková fáze ustupuje druhé fázi obecného adaptačního syndromu, „stadiu odporu“. Nyní většina morfologických patologických změn pozorovaných v první fázi mizí a rezistence vůči pokračujícímu vlivu stimulu dosahuje maxima, což se vysvětluje působením kortikálních hormonů. Třetí a poslední stádium syndromu – „fáze vyčerpání“ – nastává po dlouhodobém vystavení škodlivým podnětům a je spojeno s opotřebením adaptačních mechanismů. Když k tomu dojde, znovu se objeví patologické změny charakteristické pro úzkostnou reakci a nastává smrt. Za experimentálních podmínek může expozice nespecifickým škodlivým faktorům způsobit hypertenzi, nefrosklerózu, patologické změny v myokardu a artritidu, což Selye připisuje nadměrnému množství hormonů adenohypofýzy a kůry nadledvin, původně produkovaných ke zvýšení odolnosti. Proto se takové poruchy nazývají „nemoci adaptace“. Selyeho koncepce obecně spočívá v tom, že tělo reaguje na širokou škálu stresů fyziologickými obrannými mechanismy, které v podstatě závisí na integritě kůry nadledvin, a že nadměrná aktivita této žlázy je zodpovědná za nemoci adaptace. Tělu škodí přemíra vlastních ochranných opatření.

Long a jeho kolegové obohatili Selyeho pozorování tím, že ukázali, že zvýšení sekrece kortikálních hormonů závisí na anticipační aktivitě přední hypofýzy, která je naopak předem stimulována adrenalinem vylučovaným dření nadledvin. Podle Longa má aktivace hypotalamu, bez ohledu na to, co ji způsobuje, za následek řetězovou reakci. Prvním článkem v tomto řetězci je stimulace hypotalamu, vedoucí ke stimulaci sympatického nervového systému, následovaná zvýšenou sekrecí adrenalinu, který následně stimuluje sekreci tropních hormonů přední hypofýzy. Posledním článkem této řetězové reakce je stimulace tropními hormony přední hypofýzy k uvolnění hormonů ze štítné žlázy a kůry nadledvin. Jinými slovy, konečným výsledkem stimulace hypotalamu ve stresu je přímý účinek adrenokortikálních, štítných a dalších hormonů na buněčný metabolismus.

Nedávná pozorování Sawyera a jeho kolegů naznačují možnost přímějšího účinku hypotalamu na přední hypofýzu prostřednictvím humorálních látek generovaných hypotalamickými tkáněmi, když jsou stimulovány nervovými impulsy. Tyto studie ukázaly, že ovulaci, ke které dochází u králíků do jedné hodiny po pohlavním styku, lze zabránit dibenaminem, lékem, který potlačuje účinek adrenalinu, pokud se užije do tří minut po pohlavním styku. Bylo spolehlivě prokázáno, že pohlavní styk u králíka stimuluje sekreci hypofyzárního gonadotropního hormonu a následnou ovulaci pouze tehdy, když je sympatický řetězec neporušený. Intravenózní nebo intrakarotická injekce epinefrinu je neúčinná při vyvolání ovulace, zatímco přímá injekce tohoto hormonu do přední hypofýzy ovulaci indukuje. To naznačuje, že v důsledku stimulace sympatiku je látka podobná adrenalinu lokálně produkována v tkáních hypotalamu a transportována do hypofýzy krevním řečištěm (viz obrázek).

Schematické znázornění mechanismů vzniku Selyeho adaptačního syndromu, upravené v souladu s údaji Longa a Sawyera et al Stres organického nebo mentálního původu stimuluje hypotalamus, v důsledku čehož (1) je aktivován sympatický nervový systém dřeň nadledvin uvolňuje adrenalin a (2) hypotalamus vylučuje neurohumorální látku. V důsledku toho je stimulován přední lalok hypofýzy, což vede ke zvýšené sekreci tropických hormonů.

Tyto studie nám dávají nahlédnout do složité souhry nervových a hormonálních mechanismů, kterými se tělo adaptuje na stres a obecně reaguje na vnější podněty. V kritických situacích mají zřejmě prvořadý význam nervové mechanismy, zatímco při chronickém stresu začínají v celkovém obrazu postupně dominovat humorální reakce.

Navzdory těmto dodatečným detailům zůstává v platnosti výše navržená diferenciace mezi dvěma typy základních reakcí: (1) tělo se buď připravuje na stresovou situaci mobilizací všech svých zdrojů, což znamená autonomní přípravu v důsledku aktivace sympatikus-dřeně. hypofýza-nadledvinový systém; (2) nebo může uniknout ze stresové situace vyhledáním pomoci u jiných lidí, nebo takříkajíc vzdáním se pokusů prosadit se, což znamená stimulaci fyziologických funkcí regulovaných parasympatickým nervovým systémem. Obě reakce naznačují narušení autonomní rovnováhy včetně protiregulačních mechanismů, které mohou původní poruchu zastřít. Pouze psychodynamický výzkum může zjistit povahu původní poruchy a vysvětlit rozdíly v reakcích lidí na životní peripetie. Co je v podstatě pojem specifičnost.

Důvody, které nás donutily zobecnit a strukturovat jevy pozorované v aplikované psychofyziologii, jsou neustále kladené otázky: co zaznamenáváme, je možné využít autonomii nejen pro odhalování lží, ale i pro hloubkové studium osobnosti? Proč jen otázky? Je možné kromě verbálních ovlivňovat podněty jiné modality podle počtu smyslových systémů člověka?

Neustále jsem se obával otázky: je možné pomocí metody psychofyziologie, analýzy vegetativních reakcí, studovat osobní psychologické vlastnosti, determinanty lidského chování a činnosti? Neměnným faktem zůstává, že analýza vegetativních posunů při psychofyziologickém testování nám umožňuje řešit problém detekce lži, což znamená, že emoční stav v reakci na verbální podnět obsahuje složky, které nám umožňují odlišit viníka od nevinného. Jaký je rozdíl mezi kontrolními otázkami a otázkami, které vyvolávají silnou emocionální reakci, tzn. testovací otázky. Pokud mluvíme o reakcích bez ohledu na závažnost, pak je pozorujeme na jakoukoli otázku. Je zřejmé, že samotná otázka je verbálním podnětem, psychologický význam, který určuje závažnost reakce, se objevuje v souvislosti s hodnocením otázky subjektem a je určen zvláštnostmi jeho osobního vnímání. Co je nutnou podmínkou pro vznik reakce, jaké jsou paměťové stopy, pozornost, osobní význam.

Povahou vegetativních reakcí je adaptační reakce.

• Při narození jsou člověku dány dva nevědomé motivy: motiv sebezáchovy a motiv kognitivní.
• Na základě těchto dvou motivů se v průběhu vývoje buduje celá motivačně-potřebová sféra osobnosti.
• Vytváří se systém stereotypů chování, který zajišťuje přežití subjektu v podmínkách prostředí (ekologických, sociálních).
• Zlepšuje se lidský mozek a jeho základní funkce: paměť, pozornost jako integrální charakteristika fungování mozku.
• Bezděčná pozornost zajišťuje účinnost motivu sebezáchovy na nevědomé úrovni, využívá naučené stereotypy chování, usnadňuje činnost mozku a nezatěžuje jej neustálou duševní prací.
• Pokud mluvíme o mimovolní pozornosti, pak to odpovídá práci mozku na podvědomé – nevědomé úrovni. Pokud mluvíme o dobrovolnosti, pak tomu odpovídá práce vědomí.
• Člověk má přirozený smysl pro sebezáchovu, který se projevuje v jakékoli fázi života v jakékoli situaci. Formy jeho projevu navíc závisí na podmínkách prostředí. Může se projevit jeho preferovaným sociálním chováním: „člověk hledá, kde se cítí lépe“; v ochranných motorických reakcích, v situacích ohrožení fyzické újmy; při vyhýbání se možným následkům za spáchané společensky trestné činy v situaci odhalování lži; se může projevit vznikem stavu úzkosti v očekávání nepředvídatelných vlivů prostředí.

V psychologii existuje, představil A.N. Leontiev, koncept osobního významu, který určuje směr jakéhokoli typu individuální činnosti, duševní, behaviorální, sociální, z hlediska podmínek přežití, změny prostředí ve směru nezbytném nebo prospěšném pro jednotlivce. Identitu pojmů „Osobní význam“ a „Pocit sebezáchovy“ by bylo možné přijmout bez výhrad, pokud bychom nepozorovali chování, které je v rozporu se smyslem sebezáchovy na úkor vlastních zájmů jedince v zájmu veřejnost, což je obvykle charakteristické pro člověka s vysokými životními ideály.

Nakonec je v nás geneticky zakotveno chování vedené smyslem pro sebezáchovu, zaměřené zejména na zachování druhu. Podobný obrázek můžeme pozorovat i v chování našich menších bratříčků (případ s káčátky). Proto nelze očekávat úplnou identitu těchto pojmů.

V podmínkách SPFI však pojmy „osobní význam“ a „smysl sebezáchovy“ nabývají téměř stejného významu, neboť testování je o studiu osobních charakteristik subjektu a nevyžaduje od něj žádné sociálně, resp. osobně určené akce. Jedinou touhou nebo motivem, který určuje směr jeho jednání a myšlenek, je smysl pro sebezáchovu daný přírodou, který mu umožňuje adaptovat se na prostředí, které je pro něj agresivní, a posuzovat jej z hlediska dodržování stejné adaptační schopnosti nebo determinanty chování k požadavkům sociálního prostředí prostředí.

Za těchto podmínek se jakékoli vlivy, které polygrafista na subjekt obrací, pro něj stávají životně důležitými a získávají „osobní význam“. Hranice mezi dvěma základními pojmy „smyslu sebezáchovy“ a „osobního smyslu“ se tak stírá. Přitom podle teoretických úvah A.N. Leontiev, osobní význam, který je jakousi samostatnou psychologickou entitou, může být aktualizován v každém okamžiku, v jakékoli fázi testování a soustředit svou pozornost na konkrétní podnět. Například stačí přesvědčit subjekt, že je testován nikoli za účelem ověření jeho sociální spolehlivosti, ale pouze za účelem posouzení charakterologických kvalit.

Střed jeho pozornosti se tak soustřeďuje na otázky týkající se jeho osobních psychologických vlastností, které se pro něj stávají životně důležitými a spadají do oblasti tzv. „dynamické osobní významy“. V SYLLABLE to vede ke zvýšení významnosti skupiny kontrolních otázek a tím i ke zvýšení prahu pro chybu druhého typu – „falešné obvinění“. Na základě těchto úvah by se dalo říci, že konečným bodem testování je srovnání z hlediska síly vyjádření motivu sebezáchovy s aktualizovaným osobním významem. To se ale rovná srovnání litru mléka s kilogramem brambor. S největší pravděpodobností pojem osobního významu v psychologii nahrazuje pojem koncentrace pozornosti na konkrétní objekt, jev, akci, obraz v nejširším slova smyslu. Zařazuje výzkumník, který se vydává studovat nějaký fenomén, aby dosáhl úspěchu, vědomě tento fenomén do oblasti „dynamických osobních významů“?

S největší pravděpodobností soustředí svou pozornost na tento fenomén a skutečnosti, které jej doprovázejí. Jsme zvyklí hledat smysl našich činů, motivy a motivace, které toto jednání vysvětlují. Ale smyslem našeho jednání je motiv, který má reálný fyziologický základ, je to vzorec jednání uložený mozkem k uspokojení potřeby (neurologická struktura mozku je určitým způsobem organizována). Ale pak vyvstává otázka: co je osobní význam? S největší pravděpodobností se jedná o psychologický termín shodný s pozorností, který zavedl A.N. Leontiev za zjednodušené vnímání základního psychofyziologického jevu, který je integrální charakteristikou fungování mozku. Z hlediska psychofyziologie tento termín nemá skutečný fyziologický základ. Pozornost je přitom realitou nebo psychofyziologickým jevem, který charakterizuje kvalitativní stránku mozku, lze ji studovat a měřit.

Osobní význam je z těchto pozic určitá abstraktní kategorie nebo terminologické cvičení, které popisuje situaci, kdy určitý obraz, jev nebo akce spadá do oblasti koncentrace pozornosti subjektu.

Proces testování subjektu, organizovaný za účelem studia jeho psychologických charakteristik, motivační sféry a jakýchkoli jiných charakterologických kvalit, tedy může poskytnout obrázek o relativní závažnosti testovaných vlastností, které jsou subjektu vlastní, protože jeho pozornost je soustředěna na konkrétním účelu studie. Ale co je potom důvodem rozdílů v závažnosti emocionálních reakcí subjektu. Pokud jde o problém odhalování lži, je zde vše jasné, vědci vyzkoušeli a předložili asi tucet teoretických zdůvodnění (výhrůžky trestem, afekty, informace, reflex atd.). Nepopiratelnou složkou takového testování je u viníka strach z expozice, který vyvolává stresové vegetativní reakce různého stupně závažnosti. Vědomí viny za spáchaný asociální delikt je základní příčinou reakcí. Je v případě, kdy se studují psychologické kvality subjektu, spravedlivé hovořit o vědomí viny před společností a strachu z trestu?

Pro praktické psychofyziology nebo polygrafisty je nesmírně důležité porozumět vzoru pozorovaných změn v autonomních funkcích spojených s expozicí podnětům. Přirozeně je třeba rozlišovat mezi jednoduchými fyzickými podněty, které působí na jeden z lidských receptorových systémů (obecně se uznává, že jich máme pět, ve skutečnosti je jich mnohem více), od složitých verbálních podnětů, které nesou sémantický obsah, které tvoří polygrafový polygraf. nástroje. Jejich aferentační dráhy jsou různé. Jakýkoli podnět adresovaný našim smyslům však může nést sémantický obsah. Můžeme mluvit o sémantice zvuků, vizuálních obrazů, vůní, chutí atd.

Působení jednoduchých fyzikálních podnětů na nadprahové úrovni nám ve většině případů nezpůsobuje potřebu chápat jejich původ, jejich umístění nebo hodnotit jejich význam. Vnímáme je na podvědomé úrovni, aniž bychom zatěžovali mozek myšlenkovým procesem. Navíc se na takové podněty rychle adaptujeme a jejich dopad si nemusíme ani všimnout, pokud jsme zaneprázdněni něčím jiným, co je pro nás důležitější. Takové podněty zpravidla nezpůsobují vegetativní reakce za předpokladu, že indikativní reakce na jejich vzhled prošla. Další věcí je verbální podnět, který má smysl a obsah, směrovaný jedním pracujícím mozkem na druhý. Potřeba porozumět sémantickému obsahu podnětu se objevuje automaticky, a přesto, jak se ukazuje, může být vnímána i na podvědomé úrovni.

Pokusme se tento fenomén pochopit. Mnoho z nás, ne-li každý, se setkalo s tak úžasným jevem zvaným „déjà vu“ – duševním stavem, ve kterém má člověk pocit, že už byl někdy v podobné situaci, ale tento pocit není spojen s konkrétním okamžikem minulosti, ale vztahuje se k minulosti obecně. V podstatě je tento jev spojen s minulou zkušeností člověka, v jehož vědomí existuje engram nebo obraz konkrétní situace, ve které se již jednou ocitl, ale nepamatuje si kdy, kde a za jakých okolností. Tak či onak dochází k procesu srovnávání mezi prezentovaným obrazem, zakotveným v sémantice verbálního podnětu nebo podnětu jakékoli jiné modality, s tím, co je v paměti.

Tento proces je nevyhnutelný, protože zdravě fungující mozek je v neustálé interakci s okolím. Je zcela zřejmé, že tento proces může mít různé hloubky a může být prováděn na různých úrovních vědomí. Pro zjednodušení, s jistou mírou zobecnění, bez ohledu na hloubku procesu, jej budeme říkat mechanismus „déjà vu“.

A nyní bychom měli věnovat pozornost tomu, jak dochází k rozvoji a formování osobnosti člověka. Od jednoduchých reflexů k situačnímu chování, kolektivnímu a nakonec k sociálně podmíněnému, určovanému společenskými postoji, hodnotami, filozofickými názory a názory. Je těžké si představit, že s rozvojem osobnosti se ztrácí schopnost člověka vnímat okolní realitu reflexně nebo na jakékoli jiné úrovni vnímání odpovídající jejímu vývoji v ontogenezi.

S největší pravděpodobností se tyto mechanismy zdokonalují, což vlastně určuje jeho vývoj. Ale pak jakýkoli vnější podnět nebo dráždivost, v závislosti na své povaze a modalitě, může zahrnovat kterýkoli z těchto systémů hodnocení a reakce a zcela zjevně jejich kombinaci. Z toho plyne veškerá rozmanitost nebo paleta možností odezvy. Na podvědomé úrovni, na úrovni uvědomění, na úrovni posuzování výsledku jednání (akceptor akce podle P.K. Anokhina), na úrovni sociálního hodnocení a srovnávání se sociálními referenčními body, asociacemi nebo paměťovými reminiscencemi. Tak či onak, jakýkoli vnější podnět osloví fungující lidský mozek, jeho paměťovou funkci se zaznamenanými engramy stereotypů chování; obrazy odpovídající dříve nabytým znalostem o světě kolem nás.

Jako příklad si zkusme položit otázku: může se člověk, který nikdy nedostal hodnocení svých kvalit od okolí nebo neztotožnil sebe či své jednání s prototypem, který již takové hodnocení obdržel, považovat např. , „podezřelé“? Opakovaně opakovaná situace, kdy dostává zvenčí potvrzení, že je podezřelý, dává důvod souhlasit s přítomností této vlastnosti v jeho charakteru.

Jinými slovy, pouze prostřednictvím posuzování prostředí, interakce se sociálním prostředím si uvědomuje přítomnost této kvality v něm. Geneticky podmíněná podezřívavost charakteru se přitom nijak nepopírá. Mluvíme pouze o uvědomění si charakterových vlastností. Otázka položená během testovacího procesu: „Považujete se za podezřelou osobu?“ může vyvolat okamžitou reakci, protože obraz situace, ve které byl diagnostikován jako podezřelý, se uchoval v jeho paměti; je docela možné, že bylo o tom řečeno více než jednou. Otázka může člověka přimět k zamyšlení, protože takové hodnocení nikdy nedostal, pak se aktivuje myšlenkový proces (kategorie otázek pochybností).

Může se ukázat, že této vlastnosti nepřikládal a nepřikládá důležitost a pak není žádná reakce. Tak či onak dochází k procesu identifikace či příslušnosti obrazu ovlivňujícího podnětu k obrazu existujícímu a uloženému v paměti. Plná poddajnost vyvolá výraznou reakci, částečná poddajnost méně výraznou reakci. Absence reakce ukazuje na absenci nebo nevýznamnost této kvality pro subjekt. Jinými slovy, spustí se mechanismus „déjà vu“. Jak se bude situace dále vyvíjet, závisí na významu kvality testované otázkou pro subjekt. Jak již bylo zmíněno, obrázek se může lišit.

Řekněme, že existují pozitivní a negativní psychologické vlastnosti, zde je vše jasné. Ty špatné (chamtivost, zbabělost) testovaná osoba odmítá, ty dobré (odvaha, vlastenectví) si přivlastňuje, ale s různými emocionálními reakcemi. Důvodem je emocionální zájem zkoumaného objektu o posouzení té či oné kvality, determinovaný jejich odlišným projevem v subjektu. Existují však neutrální vlastnosti (sociálnost, emocionalita). Odpověď na odpovídající otázku u některých předmětů vyžaduje zahrnutí myšlenkového procesu, aby bylo možné posoudit míru vyjádření kvality v charakteru předmětu, ale tak či onak zůstává emocionální zájem předmětu studia a odráží se to v hloubce změn autonomních funkcí.

Je třeba poznamenat, že s přihlédnutím k sémantice odpovědí subjektu je možné získat kvantitativní hodnocení přiměřenosti odpovědí subjektu nebo přiměřenosti sebeúcty. Kombinace reakcí s odpověďmi „ANO“ naznačuje, že si subjekt uvědomuje přítomnost testovaných vlastností v jeho charakteru, odpovědi „NE“ indikují jejich nepřítomnost. Vzhledem k tomu, že emocionální reakce mají různý význam, což naznačuje různé stupně projevu kvalit, dává rozdíl mezi celkovými hodnotami reakcí s odpověďmi „ANO“ a „NE“ představu o přiměřenosti sebehodnocení subjektu. jeho vlastnosti v zobecněné podobě. Ve vyšetřovací situaci tento přístup naznačuje celkovou upřímnost testovaného při odpovídání na testovací otázky.

Položme si otázku, jak k reakcím dochází a co znamenají:

-
• jednoduché podněty – indikativní reakce v podvědomí, v nutných případech vědomí významu; silný podnět nevědomá panika, bez ohledu na typ receptoru hraje roli síla ovlivňujícího podnětu; stres v důsledku velmi silného podnětu.
-
• verbální podnět: reakce může nastat na podvědomé úrovni, pokud je předmět abstraktní a není třeba chápat význam podnětu. Důkazem toho může být absence GSR. Pokud dojde k PPG reakci.
-
• Význam podnětu může být určen situací, účelem testování, předtestovým nastavením, upoutáním pozornosti, asociativním procesem, kognitivní konsonancí nebo disonancí, kdy sémantický obsah prezentovaného podnětu odpovídá nebo neodpovídá determinantům. chování jednotlivce, jeho názory, přesvědčení a psychologické charakteristiky jednotlivce. Pozorované reakce mohou být různého stupně závažnosti a s různými příspěvky jednotlivých ukazatelů p/f k ukazateli generalizované reakce, což je dáno různým stupněm zapojení duševní činnosti do reakčního procesu, hloubkou tohoto procesu.
-
• Stres odpovídá úplné identifikaci nebo sounáležitosti obrazu dopadu, popsaného sémantickým obsahem podnětu, k obrazu existujícímu a uloženému v paměti. Z těchto poloh je zřejmé, že jakýkoli podnět vyvolá reakci toho či onoho stupně, která závisí na míře korespondence obrazu ovlivňujícího podnětu s obrazem existujícím a uloženým v paměti. V důsledku toho lze při testování použít jakékoli podněty, které mají sémantický obsah, chápaný v nejširším slova smyslu. Můžeme si být jisti, že od lidského těla vždy obdržíme vegetativní odpověď.

Mnohem výraznější význam pro jedince mají podněty zaměřené na identifikaci odchylek od sociálních norem chování, které odpovídají situaci vyšetřování. Testovací proces v tomto případě zahrnuje nejen mechanismus „déjà vu“, ale také mechanismus kontroly souladu determinant chování s normami a zákony sociálního prostředí prostředí, což generuje pocit viny a výraznější reakce.

Jinými slovy, podněty se sémantickým obsahem se od sebe liší tím, že některé zahrnují pouze mechanismus „déjà vu“, tzn. apelující na paměťové stopy, mezi další patří nejen mechanismus „déjà vu“, ale také mechanismus „kontroly dodržování“ společenských norem s následným projevem pocitu viny u osoby zapojené do páchání antisociálních činů. U nevinného subjektu proces uvědomění si významu podnětu končí pouze aktivací mechanismu „déjà vu“. Pro viníka je aktivace mechanismu „déjà vu“ následována aktivací mechanismu „kontroly souladu“. Obrazně řečeno se objevuje určitá psychologická nadstavba zvyšující závažnost emoční reakce. V technologii detekce lži spoléháme na projev tohoto jevu, který nám umožňuje identifikovat viníka. A priori jsme přesvědčeni, že projev tohoto jevu nám dá příležitost odlišit nevinný testovaný subjekt od vinného. Právě tento fenomén v nás vzbuzuje optimismus a důvěru a určuje smysl a náplň profese polygrafa.

Proto tvrzení, že se zabýváme a zaměřujeme se na přítomnost stop paměti u subjektu, vede k chybným závěrům ohledně jeho viny. Přítomnost stop je nutná, ale nestačí. Před vyvozením závěru o vině subjektu na základě přítomnosti paměťových stop je třeba se o jeho vině přesvědčit, a to znamená ujistit se o významnosti podnětu, který pocit viny vyvolává, tzn. testovací otázka.

Můžete si být jisti, že dopad podnětu, který vyvolává pocit viny, ve většině případů na pozadí podnětů, které způsobují aktivaci pouze mechanismu „déjà vu“, lze úspěšně izolovat, a to i v případě použití technik, které posílit psychologický dopad skupiny srovnávacích otázek, tedy manipulační pozornost. Vše, co spadá do sféry dobrovolné pozornosti subjektu, získává z hlediska psychologie osobní význam. To je právě princip testování pomocí dotazníků ve formátu SYLLABLE. Zároveň se ukazuje aplikovaný význam metody psychofyziologického studia psychologie osobnosti a s ní spojené metodologické přístupy realizované v zemědělském komplexu Delta-Optima.

Catad_tema Autonomní dysfunkční syndrom (AVDS) - články

Autonomní dysfunkce spojená s úzkostnými poruchami

"Klinická účinnost" »»

doktor lékařských věd, prof. O.V. Vorobyová, V.V. Rusaya
První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov

Nejčastěji autonomní dysfunkce doprovází psychogenní onemocnění (psychofyziologické reakce na stres, adaptační poruchy, psychosomatická onemocnění, posttraumatická stresová porucha, úzkostně-depresivní poruchy), ale může doprovázet i organická onemocnění nervového systému, somatická onemocnění, fyziologické hormonální změny atd. Vegetativní dystonie nelze považovat za nozologickou diagnózu. Je přijatelné používat tento termín při formulaci syndromové diagnózy, ve fázi objasňování kategorie psychopatologického syndromu spojeného s autonomními poruchami.

Jak diagnostikovat syndrom autonomní dystonie?

Většina pacientů (přes 70 %) s psychogenně způsobenou autonomní dysfunkcí vykazuje výhradně somatické potíže. Přibližně třetina pacientů spolu s masivními somatickými obtížemi aktivně udává příznaky duševního onemocnění (pocity úzkosti, deprese, podrážděnost, plačtivost). Pacienti mají obvykle tendenci interpretovat tyto symptomy jako sekundární k „závažnému“ somatickému onemocnění (reakce na onemocnění). Protože autonomní dysfunkce často napodobuje orgánovou patologii, je nutné provést důkladné somatické vyšetření pacienta. Toto je nezbytná fáze negativní diagnózy vegetativní dystonie. Zároveň je vhodné se při vyšetřování této kategorie pacientů vyhnout neinformativním četným studiím, protože jak probíhající studie, tak nevyhnutelné instrumentální nálezy mohou podpořit pacientovy katastrofické představy o jeho nemoci.

Autonomní poruchy u této kategorie pacientů mají multisystémové projevy. Konkrétní pacient však může silně zaměřit pozornost lékaře na nejvýznamnější potíže, například kardiovaskulárního systému, a ignorovat příznaky z jiných systémů. Praktický lékař proto potřebuje znalost typických symptomů, aby mohl identifikovat autonomní dysfunkci v různých systémech. Nejznámější příznaky jsou ty, které jsou spojené s aktivací sympatického oddělení autonomního nervového systému. Autonomní dysfunkce je nejčastěji pozorována v kardiovaskulárním systému: tachykardie, extrasystolie, dyskomfort na hrudi, kardialgie, arteriální hyper- a hypotenze, distální akrocyanóza, vlny horka a chladu. Poruchy dýchacího systému mohou být reprezentovány jednotlivými symptomy (dýchací potíže, „knedlík“ v krku) nebo dosahují až syndromické úrovně. Jádrem klinických projevů hyperventilačního syndromu jsou různé poruchy dýchání (pocit nedostatku vzduchu, dušnost, pocit dušení, pocit ztráty automatického dýchání, pocit knedlíku v krku, sucho v ústech, aerofagie atd.) a/nebo ekvivalenty hyperventilace (vzdychy, kašel, zívání). Poruchy dýchání se podílejí na vzniku dalších patologických příznaků. Například u pacienta mohou být diagnostikovány svalově-tonické a motorické poruchy (bolestivé svalové napětí, svalové křeče, konvulzivní svalově-tonické jevy); parestézie končetin (pocit necitlivosti, brnění, „plazení“, svědění, pálení) a/nebo nasolabiálního trojúhelníku; jevy změněného vědomí (presynkopa, pocit „prázdnoty“ v hlavě, závratě, rozmazané vidění, „mlha“, „síťovina“, ztráta sluchu, tinnitus). V menší míře se lékaři zaměřují na gastrointestinální vegetativní poruchy (nevolnost, zvracení, říhání, plynatost, kručení, zácpa, průjem, bolesti břicha). Poruchy gastrointestinálního traktu však poměrně často znepokojují pacienty s autonomní dysfunkcí. Naše vlastní údaje ukazují, že gastrointestinální potíže se vyskytují u 70 % pacientů trpících panickou poruchou. Nedávné epidemiologické studie ukázaly, že více než 40 % pacientů s panickou poruchou má gastrointestinální symptomy, které splňují kritéria pro diagnózu syndromu dráždivého tračníku.

stůl 1. Specifické příznaky úzkosti

Typ poruchy	Diagnostická kritéria
Generalizovaná úzkost porucha	Nekontrolovatelná úzkost, vytvořená bez ohledu na z konkrétní životní události
Poruchy přizpůsobení	Příliš bolestivá reakce na něco v životě událost
fobie	Úzkost spojená s určitými situacemi (situační úzkost, která se objevuje v reakci na prezentaci známého podnět), doprovázený vyhýbavou reakcí
Obsedantně-kompulzivní porucha	Obsedantní (obsedantní) a nucené (kompulzivní) složky: vtíravé, opakující se myšlenky, kterých pacient není schopen potlačení a opakované stereotypní akce prováděné jako odpověď k posedlosti
Panická porucha	Opakované záchvaty paniky (vegetativní krize)

Je důležité posoudit vývoj autonomních symptomů v průběhu času. Výskyt nebo zhoršení intenzity stížností pacientů je zpravidla spojeno s konfliktní situací nebo stresovou událostí. Do budoucna zůstává intenzita vegetativních symptomů závislá na dynamice aktuální psychogenní situace. Přítomnost dočasné souvislosti mezi somatickými symptomy a psychogenními je důležitým diagnostickým markerem autonomní dystonie. Je přirozené, že autonomní dysfunkce nahrazuje jeden symptom jiným. „Pohyblivost“ symptomů je jedním z nejcharakterističtějších rysů vegetativní dystonie. Objevení se nového „nepochopitelného“ symptomu pro pacienta je pro něj zároveň dalším stresem a může vést ke zhoršení onemocnění.

Autonomní symptomy jsou spojeny s poruchami spánku (obtížné usínání, lehký mělký spánek, noční probouzení), komplexem astenických symptomů, podrážděností ve vztahu k obvyklým životním událostem a neuroendokrinními poruchami. Identifikace charakteristického syndromického prostředí autonomních potíží pomáhá při diagnostice psychovegetativního syndromu.

Jak stanovit nosologickou diagnózu?

Psychické poruchy obligátně doprovázejí autonomní dysfunkci. Typ duševní poruchy a její závažnost se však mezi pacienty značně liší. Duševní symptomy jsou často skryty za „fasádou“ masivní autonomní dysfunkce a pacient a jeho okolí je ignorují. Pro správnou diagnózu onemocnění a adekvátní léčbu je rozhodující schopnost lékaře vidět u pacienta kromě autonomní dysfunkce i psychopatologické příznaky. Nejčastěji je autonomní dysfunkce spojena s emočními a afektivními poruchami: úzkost, deprese, smíšená úzkostně-depresivní porucha, fobie, hysterie, hypochondrie. Lídrem mezi psychopatologickými syndromy spojenými s autonomní dysfunkcí je úzkost. V průmyslových zemích došlo v posledních desetiletích k rychlému nárůstu počtu alarmujících onemocnění. Spolu s nárůstem incidence neustále rostou přímé i nepřímé náklady spojené s těmito nemocemi.

Všechny úzkostné patologické stavy jsou charakterizovány jak obecnými, tak specifickými úzkostnými symptomy. Autonomní symptomy jsou nespecifické a jsou pozorovány u jakéhokoli typu úzkosti. Specifické příznaky úzkosti, vztahující se k typu jejího vzniku a průběhu, určují konkrétní typ úzkostné poruchy (tab. 1). Protože úzkostné poruchy se od sebe liší především faktory, které úzkost způsobují, a vývojem symptomů v čase, musí klinik přesně posoudit situační faktory a kognitivní obsah úzkosti.

Nejčastěji se do pozornosti neurologa dostávají pacienti trpící generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD), panickou poruchou (PD) a poruchou přizpůsobení.

GAD se obvykle vyskytuje před 40. rokem věku (nejtypičtější začátek je mezi adolescencí a třetí dekádou života) a probíhá chronicky po celá léta s výraznými výkyvy symptomů. Hlavním projevem onemocnění je nadměrná úzkost nebo neklid, pozorovaný téměř denně, dobrovolně obtížně ovladatelný a neomezený na konkrétní okolnosti a situace, v kombinaci s následujícími příznaky:

• nervozita, úzkost, pocit na hraně, na pokraji zhroucení;
• únava;
• zhoršená koncentrace, „odpojení“;
• podrážděnost;
• svalové napětí;
• poruchy spánku, nejčastěji potíže s usínáním a udržením spánku.

Kromě toho mohou být nespecifické příznaky úzkosti prezentovány neomezeně: vegetativní (závratě, tachykardie, epigastrický diskomfort, sucho v ústech, pocení atd.); chmurné předtuchy (obavy z budoucnosti, předtuchy „konce“, potíže se soustředěním); motorické napětí (motorický neklid, nervozita, neschopnost se uvolnit, tenzní bolesti hlavy, zimnice). Obsah úzkostných obav se obvykle týká tématu vlastního zdraví a zdraví blízkých. Pacienti zároveň usilují o stanovení zvláštních pravidel chování pro sebe a své rodiny, aby rizika zdravotních problémů snížili na minimum. Jakékoli odchylky od obvyklého životního vzoru způsobují zvýšenou úzkost. Zvýšená pozornost ke svému zdraví postupně formuje hypochondrický životní styl.

GAD je chronická úzkostná porucha s vysokou pravděpodobností návratu příznaků v budoucnu. Podle epidemiologických studií u 40 % pacientů přetrvávají úzkostné symptomy déle než pět let. Dříve byla GAD většinou odborníků považována za lehkou poruchu, která dosahuje klinického významu pouze v případě komorbidity s depresí. Ale přibývající důkazy o zhoršené sociální a profesní adaptaci pacientů s GAD nás nutí brát toto onemocnění vážněji.

PR je extrémně časté onemocnění náchylné k chronicitě, které se projevuje v mladém, sociálně aktivním věku. Prevalence vrozených vad je podle epidemiologických studií 1,9–3,6 %. Hlavním projevem PR jsou opakované záchvaty úzkosti (záchvaty paniky). Panická ataka (PA) je pro pacienta nevysvětlitelný bolestivý záchvat strachu nebo úzkosti v kombinaci s různými vegetativními (somatickými) příznaky.

Diagnóza PA je založena na určitých klinických kritériích. PA je charakterizována záchvatovitým strachem (často doprovázeným pocitem blízké smrti) nebo úzkostí a/nebo pocitem vnitřního napětí a je doprovázena dalšími (s panikou) symptomy:

• pulzace, bušení srdce, rychlý pulz;
• pocení;
• zimnice, třes, pocit vnitřního chvění;
• pocit nedostatku vzduchu, dušnost;
• potíže s dýcháním, dušení;
• bolest nebo nepohodlí na levé straně hrudníku;
• nevolnost nebo nepohodlí v břiše;
• pocit závratě, nejistoty, točení hlavy nebo točení hlavy;
• pocit derealizace, depersonalizace;
• strach ze zbláznění nebo spáchání nekontrolovatelného činu;
• strach ze smrti;
• pocit necitlivosti nebo mravenčení (parestézie) v končetinách;
• pocit vln tepla nebo chladu procházejících tělem.

PR má zvláštní stereotyp tvorby a vývoje symptomů. První útoky zanechávají nesmazatelnou stopu v pacientově paměti, což vede k objevení se syndromu „očekávání“ útoku, což zase posiluje opakování útoků. Opakované útoky v podobných situacích (v dopravě, v davu apod.) přispívají k utváření restriktivního chování, tedy vyhýbání se místům a situacím, které jsou potenciálně nebezpečné pro rozvoj PA.

Komorbidita PD s psychopatologickými syndromy má tendenci narůstat s prodlužující se dobou trvání onemocnění. Vedoucí postavení v komorbiditě s PD zaujímá agorafobie, deprese a generalizovaná úzkost. Mnoho vědců prokázalo, že při kombinaci PR a GAD se obě onemocnění projevují v těžší formě, vzájemně zhoršují prognózu a snižují pravděpodobnost remise.

U některých jedinců s extrémně nízkou tolerancí stresu se může vyvinout bolestivý stav v reakci na stresující událost, která není nad rámec běžného nebo každodenního psychického stresu. Stresující události, které jsou pacientovi více či méně zřejmé, způsobují bolestivé příznaky, které narušují pacientovo obvyklé fungování (profesní činnost, sociální funkce). Tyto chorobné stavy byly nazývány poruchou přizpůsobení – reakcí na zjevný psychosociální stres, který se objeví do tří měsíců od začátku stresu. Maladaptivní charakter reakce je indikován symptomy, které přesahují normu a očekávané reakce na stres, a poruchami v profesionální činnosti, běžném společenském životě nebo ve vztazích s jinými osobami. Porucha není reakcí na extrémní stres nebo exacerbací již existující duševní choroby. Maladjustační reakce netrvá déle než 6 měsíců. Pokud příznaky přetrvávají déle než 6 měsíců, je diagnóza poruchy přizpůsobení přehodnocena.

Klinické projevy adaptivní poruchy jsou extrémně variabilní. Obvykle je však možné odlišit psychopatologické příznaky a související vegetativní poruchy. Právě vegetativní příznaky nutí pacienta vyhledat pomoc lékaře. Nejčastěji je maladjustace charakterizována úzkostnou náladou, pocitem neschopnosti zvládnout situaci, až snížením schopnosti fungovat v běžném životě. Úzkost se projevuje difúzním, krajně nepříjemným, často neurčitým pocitem strachu z něčeho, pocitem ohrožení, pocitem napětí, zvýšenou podrážděností, plačtivostí. Úzkost u této kategorie pacientů se přitom může projevovat jako specifické obavy, především obavy o vlastní zdraví. Pacienti se obávají možného rozvoje mozkové mrtvice, infarktu, rakoviny a dalších závažných onemocnění. Tato kategorie pacientů se vyznačuje častými návštěvami lékaře, četnými opakovanými instrumentálními studiemi a pečlivým studiem lékařské literatury.

Důsledkem bolestivých příznaků je sociální nepřizpůsobení. Pacienti začínají špatně zvládat své obvyklé profesní činnosti, pronásledují je neúspěchy v práci, v důsledku čehož se raději vyhýbají profesní odpovědnosti a odmítají možnost kariérního růstu. Třetina pacientů zcela ukončí svou profesionální činnost.

Jak léčit autonomní dystonii?

Přes obligátní přítomnost autonomní dysfunkce a často maskovaný charakter emočních poruch u úzkostných poruch je základní metodou léčby úzkosti psychofarmakologická léčba. Léky úspěšně používané k léčbě úzkosti působí na různé neurotransmitery, zejména serotonin, norepinefrin a GABA.

Jaký lék si mám vybrat?

Spektrum léků proti úzkosti je extrémně široké: trankvilizéry (benzodiazepinové i nebenzodiazepinové), antihistaminika, α-2-delta ligandy (pregabalin), minoritní antipsychotika, sedativa z rostlinných přípravků a konečně antidepresiva. Antidepresiva se úspěšně používají k léčbě záchvatovité úzkosti (záchvaty paniky) od 60. let minulého století. Ale již v 90. letech se ukázalo, že bez ohledu na typ chronické úzkosti ji antidepresiva účinně zmírňují. V současné době jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) uznávány většinou výzkumníků a praktiků jako léky volby pro léčbu chronických úzkostných poruch. Tento postoj je založen na nepochybné anti-úzkostné účinnosti a dobré snášenlivosti léků SSRI. Navíc při dlouhodobém používání neztrácejí účinnost. U většiny lidí jsou vedlejší účinky SSRI mírné, obvykle se objeví během prvního týdne léčby a poté vymizí. Někdy mohou být nežádoucí účinky zmírněny úpravou dávky nebo načasování léčby. Pravidelné užívání SSRI poskytuje nejlepší léčebné výsledky. Typicky se symptomy úzkosti zmírňují po jednom nebo dvou týdnech od začátku užívání léku, poté se účinek léku proti úzkosti postupně zvyšuje.

Benzodiazepinové trankvilizéry se používají hlavně k úlevě od akutních příznaků úzkosti a neměly by se užívat déle než 4 týdny kvůli riziku rozvoje syndromu závislosti. Údaje o spotřebě benzodiazepinů (BZ) ukazují, že zůstávají nejčastěji předepisovanými psychofarmaky. Poměrně rychlé dosažení protiúzkostného, ​​především sedativního účinku a absence zjevných nepříznivých účinků na funkční systémy těla odůvodňují známá očekávání lékařů a pacientů, alespoň na začátku léčby. Psychotropní vlastnosti anxiolytik jsou realizovány prostřednictvím GABAergního neurotransmiterového systému. Díky morfologické homogenitě GABAergních neuronů v různých částech centrálního nervového systému mohou trankvilizéry ovlivnit významnou část funkčních formací mozku, což následně určuje širokou škálu jejich účinků, včetně těch nepříznivých. Proto je užívání BZ provázeno řadou problémů spojených se zvláštnostmi jejich farmakologického působení. Mezi hlavní patří: hypersedace, svalová relaxace, „behaviorální toxicita“, „paradoxní reakce“ (zvýšená agitovanost); psychická a fyzická závislost.

Kombinace SSRI s BZ nebo menšími antipsychotiky je široce používána v léčbě úzkosti. Obzvláště oprávněné je předepisování malých antipsychotik pacientům na začátku terapie SSRI, což umožňuje vyrovnat úzkost vyvolanou SSRI, která se u některých pacientů vyskytuje v počátečním období terapie. Navíc při užívání doplňkové terapie (BZ nebo minor antipsychotik) se pacient zklidní, snáze souhlasí s nutností vyčkat na rozvinutí antiúzkostného účinku SSRI a lépe dodržuje terapeutický režim (zlepšuje se compliance) .

Co dělat, když je odpověď na léčbu nedostatečná?

Pokud terapie není dostatečně účinná do tří měsíců, je třeba zvážit alternativní léčbu. Je možné přejít na antidepresiva širšího spektra (duálně působící antidepresiva nebo tricyklická antidepresiva) nebo zařadit do léčebného režimu doplňkový lék (například minoritní antipsychotika). Kombinovaná léčba SSRI a menšími antipsychotiky má následující výhody:

• vliv na širokou škálu emočních a somatických symptomů, zejména bolesti;
• rychlejší nástup antidepresivního účinku;
• vyšší pravděpodobnost remise.

Indikací ke kombinované léčbě může být i přítomnost jednotlivých somatických (vegetativních) symptomů. Naše vlastní studie ukázaly, že pacienti s BD, kteří mají příznaky gastrointestinální tísně, reagují na léčbu antidepresivy hůře než pacienti, kteří takové příznaky nemají. Antidepresivní léčba byla účinná pouze u 37,5 % pacientů stěžujících si na gastrointestinální vegetativní poruchy oproti 75 % pacientů ve skupině pacientů bez potíží gastrointestinálního traktu. Proto v některých případech mohou být užitečné léky, které se zaměřují na specifické symptomy úzkosti. Například betablokátory snižují třes a zastavují tachykardii, léky s anticholinergními účinky snižují pocení a menší antipsychotika ovlivňují gastrointestinální potíže.

Z menších antipsychotik se k léčbě úzkostných poruch nejčastěji používá alimemazin (Teraligen). Kliničtí lékaři nashromáždili značné zkušenosti s léčbou pacientů s autonomní dysfunkcí přípravkem Teraligen. Mechanismus účinku alimemazinu je mnohostranný a zahrnuje centrální i periferní složky (tab. 2).

tabulka 2. Mechanismy působení Teraligenu

Mechanismus působení	Účinek
Centrální
Blokáda D2 receptorů mezolimbických a mezokortikální systém	Antipsychotikum
Blokáda 5 HT-2 A-serotoninových receptorů	Antidepresivum, synchronizace biologických rytmů
Blokáda D2 receptorů v emetické spouštěcí zóně a kašel centrum mozkového kmene	Antiemetikum a antitusikum
Blokáda α-adrenergních receptorů retikulární formace	Sedativní
Blokáda H1 receptorů v centrálním nervovém systému	Sedativní, hypotenzní
Obvodový
Blokáda periferních α-adrenergních receptorů	Hypotenzní
Blokáda periferních H1 receptorů	Antipruritické a antialergické
Blokáda acetylcholinových receptorů	Spazmolytikum

Na základě dlouholetých zkušeností s používáním alimemazinu (Teraligen) můžeme formulovat seznam cílových symptomů pro předepisování léku pro zvládání úzkostných poruch:

• dominantním příznakem jsou poruchy spánku (potíže s usínáním);
• nadměrná nervozita, excitabilita;
• potřeba posílit účinky základní (antidepresivní) terapie;
• stížnosti na senestopatické pocity;
• gastrointestinální potíže, zejména nevolnost, stejně jako bolest, svědění ve struktuře stížností. Teraligen se doporučuje začít užívat v minimálních dávkách (jedna tableta na noc) a postupně dávku zvyšovat až na 3 tablety denně.

Jak dlouho trvá léčba úzkostných poruch?

Neexistují jednoznačná doporučení pro délku léčby úzkostných syndromů. Většina studií však prokázala výhody dlouhých terapií. Má se za to, že po zmírnění všech příznaků musí uplynout alespoň čtyři týdny lékové remise, poté se pokusí lék vysadit. Předčasné ukončení léčby může vést k exacerbaci onemocnění. Reziduální symptomy (nejčastěji symptomy autonomní dysfunkce) ukazují na neúplnou remisi a měly by být považovány za základ pro prodloužení léčby a přechod na alternativní léčbu. Průměrná doba léčby je 2-6 měsíců.

Seznam použité literatury

1. Autonomní poruchy (klinika, diagnostika, léčba) / ed. DOPOLEDNE. Veina. M.: Lékařská informační agentura, 1998. S. 752.
2. Lydiard R.B. Zvýšená prevalence funkčních gastrointestinálních poruch u panické poruchy: klinické a teoretické důsledky // CNS Spectr. 2005. Sv. 10. č. 11. R. 899-908.
3. Lademann J., Mertesacker H., Gebhardt B.. Psychische Erkrankungen im Focus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen // Psychotherapeutenjournal. 2006. č. 5. R. 123-129.
4. Andlin-SobockiP., JonssonB., WittchenH.U., Olesen J. Náklady na poruchy mozku v Evropě // Eur. J. Neurol. 2005. č. 12. Suppl 1. R. 1-27.
5. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. a kol. Generalizovaná úzkostná porucha. Psychiatrické poruchy v Americe: The Epidemiologic Catchment Area Study / eds. Robins L.N., Regier D.A. NY: The Free Press, 1991. s. 180-203.
6. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen // Angst-und Panikerkrankung / Kaster S., Muller H.J. (eds.). Jena: Gustav Fischer Ver-lag, 1995. S. 137-56.

Jak jsme však již řekli, individuální faktor nemoci utrpení nespočívá pouze v míře algické citlivosti a reaktivity. Jeho druhou stránkou je neurovegetativní, endokrinně-hormonální a biochemická struktura a reaktivita člověka.

O smyslu autonomní systém v patogenezi bolesti V příslušné části jsme probírali viscerální původ a dokonce i cerebrospinální bolesti. Ukázali jsme tam roli neurovegetativního systému při genezi některých podivných patologických obrazů s množstvím funkčních a subjektivních symptomů, příspěvek, který určité odchylky v tonu a funkční rovnováze autonomního systému mohou mít v patogenezi obtížných pacientů. . Hovoříme o vegetativní konstituci a vegetativní labilitě, které se rovněž podílejí na vymezování formy individuální reakce na utrpení a které svou odchylkou mohou zasahovat do geneze fyzické bolesti a utrpení obecně, jakož i do určování individuální forma reakce na utrpení.

Vskutku, je známo, že otupený neurovegetativní citlivost, který tvoří základ senestetického cítění ("smysl bytí", Danielopolu), se může stát vědomým, může vytvářet některé příjemné pocity, ale hlavně nepříjemné, může vyvolat některé viscerální bolesti.

Bolest vegetativní povahy a viscerálního původu může být různé stupně intenzity a navíc různých odstínů: ostrá, krutá, bolestivá, obracející se, zdrcující nebo znervózňující, obtěžující, dráždivá, dotěrná až neurčitá, těžko popsatelná, oscilující mezi jasnou viscerální bolestí (spastickou, dilatační, zánětlivou) a amorfní, neurčitou senestalgie. Jde o bolesti vegetativního, sympatického a extraviscerálního původu: pocházející z autonomních plexů (solární, pánevní) nebo vaskulárního, tkáňového, svalového, periferního neurotického původu (Ayala, Lhermitte, Tinel, Arnulf, Zhemevorf aj.).

Pak víme, že se na něm podílí i neurovegetativní systém geneze cerebrospinální bolesti. Provádí činnost regulující obecnou fyzickou citlivost, regulující práh vzrušivosti citlivých zakončení nervového komunikačního systému (Foerster, Davis, Pollack, Turna, Solomon, Kreindler, Dragznescu, Orbeli, Tinel, Lanik, Zorgo atd.) . Zdroj mnoha bolestí cerebrospinálního (neuralgického) typu má i vegetativně-sympatickou složku. Autonomní systém se podílí na jejich genezi buď přímo jako takový, nebo prostřednictvím vazomotility, poruchy, lokálního oběhového režimu, „zvrácené hry vazomotoriky“ (Leriche).

Intenzita, tón, odstín vegetativních vjemů utrpení, neurovegetativní bolest závisí také nejen na intenzitě nociceptivního, algogenního impulsu, ale také na algické vnímavosti odpovídajícího systému, který může být, stejně jako mozkomíšní, různého stupně: může být středně normální, může být vymazán , stínovaný, může být velmi živý; Někdy může dojít až k tomu, že při minimální stimulaci interoreceptorů může rozpoutat nepříjemné, až únavné pocity, zkreslující anestezii, vyvolávající senestopatické utrpení.