Akutní lymfoblastická leukémie u dospělých. Akutní lymfoblastická leukémie

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je charakterizována maligním růstem lymfoidních buněk. Jak již bylo uvedeno, tato klinická a hematologická forma leukémie tvoří až 80 % z celkového počtu akutních leukémií u dětí.

KLASIFIKACE. V roce 1976 se francouzsko-americko-britská kolaborační skupina (FAB group) pokusila objasnit morfologickou klasifikaci akutní leukémie a navrhla kritéria pro rozlišení typů nádorových buněk na základě cytomorfologických a cytochemických studií.

Podle morfologických kritérií blastických buněk se akutní lymfoblastická leukémie dělí podle tří typů buněk na LI, L2 a L3. Jejich charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 126.

Tabulka

Je třeba poznamenat, že někteří pacienti s ALL mají smíšené buněčné populace. To posloužilo jako základ pro identifikaci dalších dvou mezitypů - L1/L2 a L2/L1, v jejichž označení je na prvním místě uvedena převažující populace.

Cytochemicky je ve většině lymfoblastů detekován enzym – terminální deoxynukleotidyltransferáza, poměrně vzácná DNA polymeráza. Tento enzym je velmi vzácně detekován v blastech u akutní nelymfoblastické leukémie (tab. 127). Lymfoblasty navíc obsahují hrudkovité akumulace glykogenu, které jsou detekovány barvením Schiffovým činidlem (pozitivní PAS/nebo RABD reakce). U ALL v cytoplazmě chybí granule barvící se na peroxidázu a sudanskou čerň.

Tabulka 127

Ve skupině pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií v posledních letech morfologické varianty jsou popsány v závislosti na imunologických charakteristikách proliferujících buněk a přítomnosti povrchových markerů. Moderní imunologická fenotypizace se provádí na základě stanovení diferenciačních antigenů na buněčném povrchu pomocí panelu králičích monospecifických antisér a monoklonálních protilátek.

ALL je považována za heterogenní skupinu maligních proliferací sestávající z nezralých buněk lymfoidní linie, které se zastavily na různé fáze diferenciace.

V závislosti na přítomnosti různých markerů a stupni diferenciace leukemických buněk rozlišují O-buňku (non-T, non-B), časnou pre-B-buňku (CALLA-negativní), pre-B-buňku, B -buněčný, pre-T -buněčný a Druhy T buněk akutní lymfoblastická leukémie (tabulka 128).

Tabulka 128

Poznámka. t-DNT - terminální deoxynukleotidyltransferáza; CALLA - VŠECHNY běžný antigen; clg - cytoplazmatický Ig; slg - membrána Ig; TA - antigen brzlík; E - receptor pro ovčí erytrocyty

O-buněčná (non-T, non-B) akutní lymfoblastická leukémie: vývoj leukemických buněk je blokován na velmi dlouhou dobu raná stádia, a proto je leukemický klon reprezentován časnými lymfoidními prekurzory (obr. 94). Většina výzkumníků se však domnívá, že akutní lymfoblastické leukémie non-T a non-B lze připsat maligní transformaci prekurzorů B-lymfocytů, protože tyto buňky exprimují antigeny časné diferenciace B-buněk.

Časná pre-B-buněčná ALL je reprezentována pre-B buňkami, které mají aktivitu t-deoxynukleotidyltransferázy (t-DNT), ale nejsou schopny syntetizovat běžný antigen akutní lymfoblastické leukémie CALLA nebo imunoglobuliny.

Pre-B-buněčná ALL je reprezentována buňkami, které mají aktivitu t-DNT a jsou schopné syntetizovat CALLA a cytoplazmatické imunoglobuliny.

B-buněčná ALL je charakterizována buňkami, které nemají aktivitu t-DNT a často neexprimují CALLA, ale tyto buňky syntetizují kompletní imunoglobulinové molekuly, které jsou exprimovány na jejich povrchu.

Pre-T-buněčná ALL je reprezentována buňkami, které exprimují antigeny brzlíku na povrchu, ale jsou negativní pro receptor ovčích erytrocytů (molekula CD2).

ALL T-buněk: Maligní buňky patří do linie zralých T-buněk a jsou pozitivní na receptor ovčích červených krvinek.

KLINICKÉ PROJEVY. Akutní leukémie u dětí se vyvíjí postupně. Důkladný průzkum rodičů pacientů ukazuje, že dlouho před stanovením diagnózy jsou u dětí identifikovány klinické příznaky somatického stresu, které jsou počátečními příznaky onemocnění. V klinickém obrazu akutní lymfoblastické leukémie u dětí se rozlišují čtyři období: počáteční období, období úplného rozvoje onemocnění, období remise a terminální období.

Počáteční období. Během tohoto období klinické projevy onemocnění nejsou specifická, nejsou žádné patognomické známky akutní leukémie.

Pacienti pociťují letargii, sníženou chuť k jídlu (někdy až anorexii), únava, bolesti hlavy, někdy bolesti kostí a kloubů, žaludku.

Často dochází ke zvyšující se bledosti kůže v důsledku postupně se rozvíjející anémie.

Velmi často dochází ke zvýšení tělesné teploty, od subfebrilií až po vysoká čísla (37,4-39,2 °C). Navíc se často stává teplotní křivka špatný druh. Hypertermie je zpravidla bezpříčinná a je způsobena endogenním pyrogenem, produktem leukemických buněk.

Tyto příznaky často slouží jako důvod ke konzultaci s lékařem, ale diagnóza akutní leukémie je správně stanovena pouze u 15 % dětí. V počáteční období onemocnění, je velmi důležité mít podezření na přítomnost akutní leukémie a odeslat dítě na vyšetření krve a punkce kostní dřeně.

Délka předdiagnostického období je bohužel v průměru 1,5–2 měsíce. Proto je velmi důležité věnovat pozornost nejmenším příznakům, které mohou pomoci při stanovení diagnózy.

Mezi další projevy v počátečním období akutní leukémie je zaznamenáno prodloužené krvácení po extrakci zubu. Proto ve všech případech, kde existuje tento příznak, rozhodně byste se měli objednat na vyšetření krve a odeslat dítě ke konzultaci s uvedením účelu této konzultace.

Vysoké období. Je charakterizována kombinací následujících hlavních syndromů: a) proliferativní; b) anemický; c) hemoragické; d) neurotoxické; e) poškození kosterního systému a dalších tělesných systémů.

Proliferativní syndrom zahrnuje zvětšení periferních lymfatických uzlin a někdy i mediastinálních lymfatických uzlin. Nejčastěji je pozorováno generalizované zvětšení periferních lymfatických uzlin, mezi nimi přední a zadní krční, submandibulární, méně často axilární a inguinální. Velikost lymfatických uzlin se pohybuje od 0,5-1 do 6-8 cm, ale zpravidla tvoří konglomeráty - husté, bezbolestné (pokud nejsou žádné infekční komplikace).

Paralelně se zvětšením lymfatických uzlin je pozorováno zvětšení jater a sleziny, které mají při palpaci hustou konzistenci a hladký povrch.

Někdy mají děti s akutní leukémií výrazný komplex příznaků Mikulicz - symetrický otok slzných a slinných žláz v důsledku proliferace lymfatické tkáně v nich.

Anemický syndrom je charakterizován bledostí kůže a sliznic, oslabením srdečních ozvů, přítomností systolického šelestu, letargií, slabostí a bolestí hlavy. Dostupnost tohoto syndromu způsobené rozvojem a nárůstem anémie.

Hemoragický syndrom je charakteristickým znakem akutní leukémie a projevuje se krvácením na kůži, sliznicích, krvácením z nosu, krvácením z gastrointestinální trakt ve formě meleny, méně často - hematurie. Vzhled tohoto syndromu je způsoben výskytem trombocytopenie a porušením procesu srážení krve.

Poškození kosterního systému se u pacientů s akutní leukémií projevuje v podobě létajících bolestí v kloubech. Poškození kosterního systému je způsobeno výskytem ložisek destrukce v kostech lebky, tubulárních kostech, pánevních kostech, žebrech a páteři.

Neuroleukémie je přítomnost proliferace leukemických buněk v membránách mozku, míchy, mozkové hmoty, nervových kmenů a ganglií autonomního nervového systému. Je to důsledek metastázování blastických buněk do centrálního nervový systém.

Leukemické buňky mohou vstoupit do centrálního nervového systému dvěma možnými způsoby:

Kontakt - od kostí lebky a páteře k tvrdé pleně mozkové, hlavovým a míšním nervům;

Diapedetická - z přeplněných cév měkké skořápky do mozkomíšního moku a do hmoty mozku přes perivaskulární prostory.

Klinicky je neuroleukémie charakterizována příznaky meningoencefalitidy, poškozením hlavových nervů, kořenů a periferních nervů. Zejména dítě pociťuje letargii, ospalost, bolesti hlavy, zvracení, ztuhlé šíjové svaly a pozitivní symptom Kernig, někdy paréza a paralýza, snížené vidění a další příznaky.

Kromě toho je ve výšce onemocnění často zaznamenáno poškození střev, ledvin a dýchacích orgánů v důsledku výskytu specifických infiltrátů v těchto orgánech. Dochází také k poklesu imunologické reaktivity, ke změnám poměru různých subpopulací lymfocytů a jejich funkční činnost. Klinicky se to projevuje přítomností trvání přetrvávající infekce způsobené oportunními mikroorganismy.

DIAGNÓZA. Potvrďte povinným vyšetřením periferní krve a punkcí kostní dřeně (myelogram).

V periferní krvi pacientů se nachází anémie (tj. obsah hemoglobinu menší než PO g/l a počet erytrocytů menší než 3,5-10/l), trombocytopenie (počet krevních destiček menší než 150-10 /l), změny v počtu leukocytů (častěji - leukocytóza v různé míry závažnost) a zrychlený ESR (v rozmezí 40-60 mm/h).

Při zkoumání leukocytový vzorec je pozorován výskyt leukemických buněk - lymfoblastů (v rámci 15-20% nebo více) a přítomnost zralých lymfocytů - až 75-80%. Počet monocytů a eozinofilů u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií se mění málo a obsah neutrofilů je snížen na 10-15%.

Tento obraz leukocytárního vzorce je charakterizován jako „leukemické selhání“, kdy existují blastové buňky a zralé formy buněk, zejména lymfoblasty a lymfocyty, ale neexistují žádné přechodné formy lymfopoézních buněk.

Pro upřesnění diagnózy onemocnění je vždy nutné zhodnocení myelogramu. Myelogram u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií je charakterizován převahou blastových buněk s prudkým poklesem (až úplném vymizení) buněk neutrofilní, erytroidní a destičkové linie.

Tedy tyto klinické a laboratorní známky nám umožňují stanovit diagnózu akutní lymfoblastické leukémie u dětí.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA. Akutní leukemii je třeba odlišit od závažných leukemoidních reakcí bakteriální infekce, onemocnění drogami, otravy. Na rozdíl od leukémie nemají tito pacienti zpravidla výrazný proliferativní syndrom nebo poškození kostí, všechny přechodné prvky mezi blasty a zralými formami jsou v té či oné míře přítomny v kostní dřeni a periferní krvi. Někdy je obtížné odlišit akutní leukémii od infekční mononukleózy a infekční lymfocytózy. Klinický obraz ve většině případů umožňuje odlišit tato onemocnění (bolest v krku, horečka, hepatosplenomegalie, bolestivá na palpaci a zvětšená lymfatické uzliny jsou typické pro mononukleózu), ale konečný úsudek je stále učiněn na základě morfologie: bohatá bazofilní cytoplazma, absence jaderných změn charakteristických pro leukémii umožňují diagnostikovat mononukleózu. Ve všech pochybných případech je nutné provést myelogram, který je indikován při jakékoli anémii neznámého původu, trombocytopenii, pancytopenii, hepatosplenomegalii, generalizovaném zvětšení lymfatických uzlin.

ZACHÁZENÍ. V současnosti jsou nejúčinnějšími léčebnými programy ty, které vyvinuli dětští hematologové v Německu a Rakousku. Jedním z takových progresivních programů je německý program pro léčbu akutní lymfoblastické leukémie ALL-BFM-90 (Berlin-Frankfurt-Müster).

Základním principem léčby v rámci programu BFM je intenzivní polychemoterapie po dobu 6 měsíců a udržovací po dobu až 2 let.

Léčba akutní leukémie je rozdělena do dvou fází. V první fázi - navození remise - dosahují v preparátu kostní dřeně redukce počtu blastů na jednotlivé. S touto destrukcí leukemických buněk je možné obnovit normální krvetvorbu a vymizení klinické příznaky nemocí. Během navození remise prudce klesá proliferující subpopulace leukemických buněk a zůstávají buňky, které jsou převážně mimo mitotický cyklus. Tyto buňky jsou schopny vstoupit do mitotického cyklu, množit se a způsobit recidivu onemocnění.

Ve druhé fázi léčby se remise prodlouží a proliferace zbývajících leukemických buněk se zpomalí nebo zastaví. Ideálním výsledkem léčby je úplné zničení leukemické populace.

Ve druhé fázi se provádí konsolidační terapie zaměřená na prodloužení remise, dále reindukční - antirelapsová léčba a nakonec udržovací léčba v intervalech mezi redukcí a konsolidací.

Nejúplnější destrukce a eradikace leukemických buněk je dosaženo použitím léčebných programů, které zahrnují léky s různým směrem účinku, které ovlivňují leukemické buňky v různých fázích mitotického cyklu.

Bylo zjištěno, že mitotický cyklus lidských buněk se skládá ze čtyř hlavních fází: G1 - presyntetická, S - syntéza DNA, G2 - premitotická a M - mitóza. Vzniklé dceřiné buňky se začnou znovu dělit a vstupují do buněčného cyklu nebo zůstávají mimo cyklus v klidové fázi (GO). G1 představuje 30-40 % doby cyklu, S - 30-50 %, G2 - 5-10 % a M fáze - 10 % doby cyklu.

Většina známých antileukemických léků ovlivňuje hlavně dělící se populaci leukemických buněk, zatímco mnoho leukemických buněk je mimo generační cyklus. Podle dostupných údajů je tedy 20-80 až 83-97 % všech leukemických buněk ve fázi G0. Proto pro úspěšná léčba U pacientů s akutní leukémií je důležité používat racionální kombinaci, simultánní a sekvenční, chemoterapeutických léků, které ovlivňují buňky v různých fázích buněčného cyklu (obr. 95).

Rýže. 95.

Presyntetická fáze (syntéza RNA a proteinů); S - fáze syntézy DNA; G2 - premitotická fáze; M - fáze mitózy; GO - klidová fáze

V G1 fázi a syntéze DNA (S-fáze) jsou nejaktivnější léky podílející se na syntéze DNA, která vede k rychlé buněčné smrti – rubomycin, adriamycin, metotrexát, amethopterin, daunoblastin. Asparagináza, cytosar/cytabarin, merkaptopurin a vinkristin působí ve fázi syntézy DNA.

Ve fázi mitózy jsou nejaktivnější cyklofosfamid a prednisolon. Tyto stejné léky ovlivňují buňky v klidové fázi (GO).

Navíc se ukázalo, že používané léky proti leukémii v některých případech mění buněčný cyklus. Proto byl nyní předložen koncept synchronizační terapie akutní leukémie. Jeho podstata spočívá ve snaze dovést leukemické buňky do jediného funkčního stadia a následně je ovlivnit ve fázi největší citlivosti na léky. Tento problém je samozřejmě nesmírně obtížný a ještě zdaleka není vyřešen. Nashromážděné zkušenosti však ukazují na možnost dosažení, byť částečně, časové synchronizace pod vlivem použití cytostatik.

Při zahájení léčby leukémie byste však měli pevně pamatovat na „zlaté“ pravidlo: „Je snazší předcházet komplikacím, než je léčit“. Naprosto nezbytné jsou:

A) denní výměna prádla, hygienické koupele pro pacienta;

B) dezinfekce rukou personálu, mytí vlasů a dvě denní sprchy pro pečovatele.

Provádění pouze těchto postupů dramaticky snižuje riziko infekčních komplikací.

Léčba je také zahájena na pozadí střevní dekontaminace (kolistin, polymyxin, nystatin). Vyžaduje se toaleta a ošetření (methylenovou modří) dutiny ústní.

Při výběru léčebného protokolu je nutné určit rizikovou skupinu. K tomu musíte nejprve stanovit rizikový faktor (obr. 96). Vypočítá se pomocí nomogramu. Při použití nomogramu se určí body na stupnici 1 a 2, poté se spojí přímka a vyznačí se bod jejího průsečíku se stupnicí 3; pak jsou body na stupnici 3 a 4 spojeny přímkou. Bod jeho průsečíku se stupnicí 5 určuje rizikový faktor.

Existují indexy do 0,8, od 0,8 do 1,2 a více než 1,2.

1 - absolutní počet blastů v krvi před léčbou;

2 - rozměry jater (v cm pod okrajem žeberního oblouku);

3 - pomocná stupnice;

4 - velikost sleziny;

5 - rizikové faktory

Standardní riziková skupina je stanovena, pokud: 1) RF
Aby bylo možné pacienta klasifikovat jako standardní rizikovou skupinu, musí být splněno všech šest kritérií (tabulka 129).

Průměrná riziková skupina splňuje následující kritéria: 1) RF > 0,8; 2) počet blastů v periferní krvi 8. den po 7denní prednisolonové profázi nepřesahuje 1000 v 1 μl; 3) neexistují žádné t (9; 22) translokace a/nebo BCR-ABL rekombinace; 4) kompletní remise 33. den léčby.

Aby byl pacient klasifikován jako průměrné riziko, musí splňovat všechna čtyři kritéria.

Skupina vysoké riziko se liší: 1) přítomnost blastů v periferní krvi 8. den, po 7denní prednisolonové profázi více než 1000 v 1 μl; 2) přítomnost translokace t (9; 22) a/nebo BCR-ABL rekombinace; 3) nedostatek kompletní remise 33. den léčby.

Tabulka 129

*Po 7 dnech užívání prednisonu

Přítomnost alespoň jednoho z výše uvedených kritérií vystavuje pacienta vysokému riziku.

Základní podmínky pro spuštění tohoto protokolu: dobré obecný stav nemocný; nepřítomnost infekcí; leukocyty - více než 1,5 10 / l; granulocyty - více než 0,5 10 / l; trombocyty - více než 60 10/l.

6-Merkaptopurin se předepisuje v dávce 25 m na 1 m2. m po dobu 8 týdnů.

Methotrexát (MTX) se předepisuje v dávce 1 g na 1 metr čtvereční. m: 1/10 celkové dávky se podává během 30 minut; 9/10 celkové dávky se podává během 35,5 hodiny kontinuální infuzí. Předepisuje se 8., 22., 36., 50. den od zahájení protokolu M.

Leukovorin se podává v dávce 15 mg na 1 metr čtvereční. m intravenózně, bolusově nebo perorálně v tabletách 42, 48 a 54 hodin od začátku podávání MTX. Dávka leukovorinu se vypočítá pomocí speciální tabulky v závislosti na hladině MTX v krevním séru. Pokud je v 54. hodině hladina MTX v séru více než 0,25 mmol/l, pak je nutné další podání leukovorinu, vypočtené podle tabulky (norma MTX v krevním séru je 0,2 mmol/l).

MTX se podává intralumbarálně 2 hodiny po zahájení intravenózní infuze MTX ve věkové dávce.

První fáze protokolu II (obr. 99) se provádí dva týdny po protokolu M.

Podmínky pro zahájení Protokolu II jsou: probíhající úplná remise; dobrý celkový stav pacienta; nepřítomnost infekcí; leukocyty - více než 2,5 10/l; granulocyty - více než 1 10/l; trombocyty - více než 100 10/l.

Dexamethason 10 mg na 1 m2. m perorálně od 1. do 21. dne od zahájení protokolu, poté se dávka každé tři dny snižuje o 1/3 úplného vysazení.

Vinkristin - 1,5 mg na 1 čtvereční. m intravenózní injekce v intervalech jednoho týdne (maximální dávka - 2 mg na 1 m2).

Adriamycin (ADR) - 30 mg na 1 m2. m, infuze po dobu 1 hodiny. Před 1. a 3. schůzkou je nutné provést EKG a echokardiografickou studii: pokud se objeví známky snížené kontraktilní funkce myokardu, další používání ADR by mělo být přerušeno.

L-asparagináza - 10 000 jednotek na 1 m2, infuze po dobu 1 hodiny ve dnech 8, 11, 15, 18.

Fáze II. Podmínky pro zahájení fáze II protokolu II: dobrý celkový stav; nepřítomnost infekcí; normální hladiny sérového kreatininu související s věkem; leukocyty - více než 2-10 / l; granulocyty - více než 0,5 10 / l; trombocyty - více než 50 10/l.

Cyklofosfamid - 1000 mg na 1 m2. m, infuze nad 1 hodinu 36. den od zahájení protokolu. Kontrola diurézy a prevence cystitidy jsou stejné jako v Protokolu I.

6-Thioguanin (6-TG) - 60 mg na 1 m2. m orálně ve dnech 36-49, celkem 14 dnů. Cytosar (ARA-C) - 75 mg na 1 m2 intravenózně denně ve dvou blocích každé 4 dny; ve dnech 39, 40, 41, 45, 46, 47, 48. Je vhodné nepřerušovat blok ARA-C. Pokud je nutné přeplánovat nebo přerušit blok ARA-C, pak by měla být také 6-TG zastavena. Zmeškané recepty 6-TG je potřeba navýšit na plánovanou celkovou dávku 840 mg na 1 metr čtvereční. m

Akutní lymfoblastická leukémie je skupina heterogenních zhoubné novotvary z buněk - lymfoidních prekurzorů (lymfoblastů), majících určité genetické a imunofenotypové charakteristiky.

Akutní lymfoblastická leukémie je nejčastější leukémií v dětském věku a dospívání. Vrchol výskytu nastává ve věku od 1 do 6 let. Vyskytují se při poškození kostní dřeně, lymfatických uzlin, sleziny, brzlíku a dalších orgánů.

Co způsobuje akutní lymfoblastickou leukémii:

Genetickým základem pro vznik akutní lymfoblastické leukémie jsou změny ve struktuře chromozomů, tzn. chromozomální aberace. U leukémie se rozlišují specifické nebo primární a nespecifické chromozomální aberace. Primární zahrnují translokace, delece, inverze a amplifikace chromozomových oblastí obsahujících onkogeny, geny buněčných receptorů a geny růstových faktorů. Takové změny mohou vytvořit nové sekvence DNA a objevení se nových vlastností v buňce, vytvoření specifického klonu. Sekundární chromozomální aberace se objevují ve stadiu progrese nádoru v důsledku změn ve vytvořeném klonu. Navíc lze podobné aberace pozorovat, když různé možnosti leukémie. Filadelfský chromozom lze tedy detekovat jak v akutním, tak chronickém stavu leukémie.

Příčiny rozvoje akutní lymfoblastické leukémie u dětí nebyly dosud přesně stanoveny, existují však důkazy velký význam infekční nemoci PROTI dětství, účinky různých fyzikálních (například rentgenová diagnostika, radioterapie, ionizující záření), působení chemických mu-tagenů. pod vlivem benzo-la mezi pacienty, kteří dostávali cy-to-sta-ti-che-imuno-depresi-san-you (imu-ran, cyklofosfamid, leuka-ran, sar-co-lyzin, mu-stargen, atd.), biologické (virové) mutageny na těle matky během těhotenství. Byla také prokázána souvislost mezi mnoha vrozenými chromozomálními abnormalitami a rozvojem akutní leukémie.

Patogeneze (co se stane?) během akutní lymfoblastické leukémie:

V kostní dřeni, periferní krvi a dalších orgánech se nacházejí nádorové buňky lymfoblastového typu s PAS-pozitivními granulemi v cytoplazmě, které nereagují na peroxidázu, esterázy a neobsahují lipidy.

Ve 2/3 případů jsou v nádorových buňkách nalezeny cytogenetické abnormality ve formě polyploidie, Philadelphia chromozomu a reciproční translokace mezi chromozomy.

Cytogeneze akutní lymfoblastické leukémie je spojena s prekurzory T- a B-lymfocytů. T-buněčné leukémie představují v evropských zemích 10–15 % případů. Převládají B-buněčné leukémie.

Na základě imunologických fenotypů nádorových buněk se rozlišuje několik forem lymfoblastické leukémie, což je důležité pro volbu terapie a prognózu. Převládající B-lymfoblastické leukémie jsou reprezentovány časnými, středními a pozdními variantami, lišícími se expresí CD10 paraglobulinu, povrchového imunoglobulinu a terminální dioxynukleotidtransferázovou aktivitou. Markery T-lymfoblastické leukémie jsou antigeny CD7 a T-receptorů.

Příznaky akutní lymfoblastické leukémie:

Existují dva typy proudění akutní lymfoblastická leukémie: B-lineární a T-lineární, podle typu buňky - lymfoidní prekurzory.

Klinické příznaky akutní lymfoblastické leukémie

Syndrom intoxikace- slabost, horečka, malátnost, ztráta hmotnosti. Horečka může být také spojena s přítomností bakteriální, virové, plísňové nebo protozoální (méně často) infekce, zejména u dětí s neutropenií (méně než 1500 neutrofilů na 1 μl).
Hyperplastický syndrom- nárůst ve všech skupinách periferní lymfatické uzliny. Infiltrace jater a sleziny vede k jejich zvětšení, které se může projevit bolestí břicha. Bolest a bolesti v kostech se mohou objevit v důsledku leukemické infiltrace periostu a kloubního pouzdra a nádorového zvýšení objemu kostní dřeně. Současně lze na rentgenových snímcích detekovat změny charakteristické pro leukemickou infiltraci, zejména v tubulárních kostech, v blízkosti velké klouby.
Anemický syndrom- bledost, slabost, tachykardie, krvácení z ústní sliznice, hemoragický syndrom na kůži, bledost. Slabost nastává v důsledku anémie a intoxikace.
Hemoragický syndrom je spojena s trombocytopenií i intravaskulární trombózou (zejména s hyperleukocytózou) a vede ke vzniku petechií, ekchymóz na kůži a sliznicích, krvácení, meléně a zvracení s krví.
Chlapci mohou mít počáteční zvětšení varlat(5-30 % případů primární ALL). Jedná se o nebolestivé, husté, jednostranné nebo oboustranné infiltráty. To se stává zvláště často u hyperleukocytózy a T-buněčné varianty ALL.
Poruchy dýchání spojené se zvětšenými lymfatickými uzlinami mediastina, což může vést k respirační selhání. Tento znak je charakteristický pro T-lineární ALL.
Může se objevit krvácení do sítnice oka, otok zrakový nerv . Oftalmoskopie může odhalit leukemické plaky ve fundu.
Vzhledem k výrazně snížené imunitě je každé poškození kůže zdrojem infekce a může se objevit paronychie, panaritia, kousnutí infikovaným hmyzem A stopy po injekcích.

Dost vzácné komplikace Může dojít k poškození ledvin v důsledku infiltrace (klinické projevy mohou chybět) a efuzní perikarditidě v důsledku poruchy lymfatické drenáže mezi endokardem a epikardem.

Diagnóza akutní lymfoblastické leukémie:

Pro stanovení diagnózy akutní lymfoblastické leukémie musí být obsah blastových buněk v kostní dřeni vyšší než 30 %. Pokud obsah blastů v krvi přesáhne 30 %, lze diagnózu stanovit bez vyšetření kostní dřeně.

Léčba akutní lymfoblastické leukémie:

Existuje několik různých možností léčby pacientů s ALL v dospělosti.

Některé léčebné postupy jsou standardní (v současnosti používané) a některé nové způsoby léčby se testují v klinických studiích. Klinická studie je výzkumná studie určená ke zlepšení standardní léčby nebo získání informací o výsledcích nových léčebných postupů u pacientů s rakovinou. Li klinické studie ukázat to nový způsob léčba je lepší než standardní léčba, nová léčba se následně může stát standardní léčbou. Pacienti se mohou také zúčastnit klinických studií. Do některých klinických studií mohou být zařazeni pouze pacienti, kteří nepodstoupili žádnou léčbu.

Léčba akutní lymfoblastické leukémie dospělých obvykle probíhá ve dvou fázích.

Fáze léčby akutní lymfoblastické leukémie dospělých:

Remisně-indukční terapie. Cílem této fáze léčby je zničit leukemické buňky v krvi a kostní dřeni a dosáhnout remise.
Postremisní terapie. Toto je druhá fáze léčby. Začíná, jakmile je dosaženo remise. Cílem postremisní terapie je zničit zbývající leukemické buňky, které nemusí být aktivní, ale mohou následně začít růst a to povede k relapsu. Tato fáze se také nazývá pokračování remisní terapie.

Terapeutická a profylaktická terapie centrálního nervového systému se obvykle provádí v každé fázi léčby. Vzhledem k tomu, že chemoterapeutické léky se užívají perorálně nebo intravenózně, lék často nedokáže zničit leukemické buňky, které vstoupily do CNS (mozek a mícha). Leukemické buňky nacházejí útočiště (úkryt) v centrálním nervovém systému. Intratekální chemoterapie a radiační terapie mohou zničit leukemické buňky, které se dostaly do centrálního nervového systému, a tím zabránit relapsu onemocnění. Tento typ léčby se nazývá léčebná a preventivní terapie centrálního nervového systému.

Dnes existují čtyři standardní léčebné metody:

Chemoterapie

Chemoterapie je metoda léčby rakoviny pomocí silných chemoterapeutických léků. Chemoterapeutické léky mohou zastavit a zničit růst rakovinné buňky brání jejich oddělení a pronikání do jiných tkání a orgánů. Během chemoterapie mohou být léky užívány perorálně (ve formě tablet, kapslí) nebo podávány intravenózně nebo intramuskulárně. Lék se dostává do krevního oběhu, šíří se po celém těle a ovlivňuje rakovinné buňky (systematická chemoterapie). Když jsou chemoterapeutické léky injikovány přímo do páteře (intratekální chemoterapie), orgánu nebo dutiny (jako je břicho), lék primárně cílí na rakovinné buňky v těchto oblastech (regionální chemoterapie). Kombinovaná chemoterapie je léčba, která využívá více než jeden lék na chemoterapii rakoviny. Způsob použití chemoterapie závisí na typu a stádiu rakoviny.

Intratekální chemoterapii lze použít k léčbě ALL u dospělých, která má tendenci se šířit do mozku a míchy. Terapie používaná k zabránění šíření rakovinných buněk v těle a dosažení mozku nebo míchy se nazývá léčba CNS. Intratekální chemoterapie se podává v kombinaci s konvenční chemoterapií, při které se léky užívají perorálně nebo injekčně.

Intratekální chemoterapie.Protinádorová činidla jsou zavedeny do intratekální dutiny míšního kanálu, kde se nachází mozkomíšní mok (likvor je na obrázku znázorněn modře). Jsou dva odlišně podávání chemoterapeutických léků. První způsob, znázorněný v horní části obrázku, je podání léku do zásobníku Ommaya. (Konvexní nádoba, která se vkládá do mozkových komor. Nádobka pojme většinu léku, takže lék může pomalu proudit do mozku malými trubičkami). Další metoda, znázorněná ve spodní části obrázku, vstřikuje lék přímo do mozkomíšního moku dovnitř páteře v bederní úrovni. Zákrok se provádí v lokální anestezii.

Radiační terapie

Radiační terapie je léčba rakoviny, která využívá tvrdé rentgenové záření nebo jiné typy záření k zabíjení rakovinných buněk nebo k zabránění růstu rakovinných buněk. Existují dva typy radiační terapie. Radiální externí terapie- speciální zařízení zaměřuje záření v oblasti nádoru. Vnitřní radiační terapie je použití radioaktivních látek hermeticky uzavřených v jehlách, kapslích, tyčinkách nebo katétrech, které jsou umístěny přímo v nádoru nebo v jeho blízkosti. Externí radiační terapii lze použít k léčbě ALL dospělých, která má tendenci se šířit do mozku a míchy. Říká se tomu léčebná a preventivní terapie centrálního nervového systému.

Chemoterapie následovaná transplantací kmenových buněk

Chemoterapie se podává před transplantací kmenových buněk. Transplantace kmenových buněk se používá k nahrazení abnormálních krvetvorných buněk zdravými. Kmenové buňky (nezralé krvinky) se odebírají z krve nebo kostní dřeně pacienta nebo dárce, zmrazují se a skladují. Na konci chemoterapie jsou uložené kmenové buňky rozmraženy a podávány pacientovi ve formě infuzí kmenových buněk. Transplantované kmenové buňky zakořeňují a pomáhají obnovit buňky kostní dřeně, které produkují krvinky.

Léčba inhibitorem tyrosinkinázy

Protirakovinné léky nazývané inhibitory tyrozinkinázy se používají k léčbě některých typů ALL u dospělých. Lék blokuje enzym, tyrosinkinázu, který podporuje vývoj z kmenových buněk velké množství leukocyty (granulocyty nebo blastové buňky). V současné době se používají dva takové léky: Imatinib (Gleevec) (imatinib mesylát) (Gleevec) a Dasatinib.

V klinických studiích se testuje několik nových léčebných postupů.

Tato část popisuje léčby, které jsou v klinických studiích. Je nemožné hovořit o všech nových léčebných postupech, které se studují. Informace o klinických studiích jsou k dispozici na webových stránkách NCI

Biologická terapie

Biologická terapie je léčebná metoda, která zahrnuje imunitní systém trpělivý v boji proti rakovina. Látky, které jsou produkovány v těle nebo které jsou syntetizovány v laboratoři, se používají ke stimulaci nebo obnově přirozených obranných mechanismů a k boji proti rakovině. Tento typ léčby rakoviny se také nazývá bioterapie nebo imunoterapie.

Pacienti se mohou také zúčastnit klinických studií.

Pro některé pacienty je účast v klinických studiích nejlepší volba. Klinické studie jsou součástí výzkumného procesu. Účelem klinických studií je zjistit, zda je nová léčba bezpečná a účinná nebo lepší než standardní léčba.

Mnoho současných standardních léčebných postupů je založeno na výsledcích raných klinických studií. Pacienti účastnící se klinických studií mohou obdržet standardní léčba nebo podstoupit novou léčbu.

Pacienti, kteří se účastní klinických studií, významně přispívají k výzkumu a pomáhají zlepšit způsob léčby rakoviny v budoucnu. I když výsledky klinických studií nenaznačují účinnost nové léčebné metody, často poskytují odpovědi na velmi důležité záležitosti a pomoci posunout výzkum o krok vpřed.

Pacienti se mohou účastnit klinických studií před, během a po zahájení léčby.

Do některých klinických studií mohou být zařazeni pouze pacienti, kteří nepodstoupili žádnou léčbu. Klinických studií se mohou zúčastnit i pacienti, jejichž onemocnění nelze léčit. Existují také klinické studie, které zkoumají nové způsoby, jak zabránit relapsu nebo eliminovat vedlejší účinky vyplývající z léčby rakoviny.

Provedení přezkoušení.

Některé testy, které byly provedeny k diagnostice rakoviny nebo stádia nebo formy onemocnění, se mohou opakovat. Někdy se testy opakují, aby se sledovala účinnost léčby. Rozhodnutí pokračovat, změnit nebo ukončit léčbu je založeno na výsledcích těchto testů.

Čas od času a po ukončení léčby je třeba provést některá vyšetření. Výsledky testů mohou ukázat změnu stavu pacienta nebo přítomnost relapsu onemocnění. Někdy se takové testy nazývají kontrolní testy.

Leukémie nebo hemoblastóza, běžně známá jako leukémie, je maligní novotvar tvořený krevními buňkami a jejich prekurzory. Všechny leukemické buňky jsou klony jedné původně změněné. Akutní lymfoblastická leukémie je patologie lymfoidní linie hematopoézy.

Onemocnění je převážně u dětí – 60 % všech pacientů je mladších 20 let. Nejčastěji jsou postiženy děti mezi 3. a 4. rokem života, většinou chlapci. Druhý vrchol výskytu nastává v období 50-60 let. Nemoc se však může vyvinout v jakémkoli věku, včetně kojeneckého věku.

Příčiny a mechanismy vývoje

Patofyziologie nádorového bujení u leukémie je založena na mutacích jedné krvetvorné buňky, která přestává reagovat na regulační signály těla, ztrácí schopnost dozrávání (diferenciaci), omezuje počet dělení (normálně buňky přestávají existovat po cca 50 mitózách) a začne se nekontrolovatelně množit.

Zpravidla není možné jmenovat jednu jedinou příčinu mutace, zejména s ohledem na to, že většinu pacientů tvoří děti. Existují však predisponující faktory pro rozvoj leukémie:

vystavení chemickým činidlům (benzen, některé léky);
biologické faktory (typickým příkladem je virus Epstein-Barrové, virus HLTV);
vrozené chromozomální aberace;
nějaký dědičné choroby(Downovy, Bloomovy, Klinefelterovy, Wiskott-Aldrichovy syndromy, Falconiho anémie);
fyzikální faktory: ionizující, rentgenové záření (pracovníci radiologického sálu trpí leukémií častěji než je průměr v populaci).

Všichni potomci jsou klony původních atypických lymfocytárních buněk, které se nekontrolovatelně množí a potlačují dělení a zrání normálních zárodků krvetvorné buňky. Nejprve se rozdělí v kostní dřeni, poté se dostanou do krve, sleziny, jater, vnitřních orgánů – a to se stává začátkem klinických projevů.

Příznaky

Stížnosti a příznaky u akutní lymfoblastické leukémie jsou způsobeny faktory, jako jsou:

intoxikace těla produkty rozpadu maligních buněk;
inhibice hematopoézy a její důsledky;
infiltrace orgánů leukemickými buňkami.

Ve skutečnosti jsou tyto tři faktory základem patogeneze leukémie.

Klinický obraz syndromu intoxikace se většinou neprojevuje zřetelně, a přestože je často prvním příznakem leukémie, nepřitahuje pozornost. Slabost, pocení, horečka nízkého stupně (teplota mírně nad 37) jsou obvykle spojeny s některými dalšími důvody.

Aktivně se dělící leukemické buňky ve skutečnosti „přetahují“ všechny zdroje kostní dřeně. Kromě toho vylučují látky, které inhibují dělení normálních prekurzorů krevních buněk. V důsledku toho klesá počet červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Ukazuje se toto:

Anémie. Nedostatek červených krvinek, a tedy hemoglobinu, vede k nedostatku kyslíku v těle. Hlavní příznaky: celková slabost, bledá kůže a sliznice, dušnost při zátěži.
Trombocytopenie. Nedostatek krevních destiček má za následek krvácení. Mohou mít různou intenzitu, od petechií - kožní vyrážka- k velkým žaludečním potížím, děložní krvácení a intrakraniální krvácení.
Rozvoj imunodeficience. Lymfocyty a neutrofilní leukocyty jsou zodpovědné za ochranu před infekcemi. Normální lymfocyty nedozrávají, jsou nahrazovány blasty, které z důvodu nezralosti nejsou schopny chránit před infekcemi a počet leukocytů je snížen v důsledku inhibice normální krvetvorby. Závažnost infekcí může být různá, až po rozsáhlou celulitidu a sepsi. Takové komplikace se vyskytují v 10-20% případů akutní lymfatické leukémie.

Zhoubné buňky, pronikající do vnitřních orgánů, tvoří vzdálená ložiska – leukemické infiltráty. Na rozdíl od metastáz jiných maligních nádorů leukemické infiltráty neničí tkáň, ale roztlačují je. U 75 % pacientů jsou lymfatické uzliny, játra a slezina zvětšeny. Na kůži se objevují leukemické plaky. Infiltrace mozkových blan(neuroleukémie) způsobuje příznaky podobné příznakům meningitidy: nevolnost, ztráta koordinace, bolest hlavy, ospalost. Takové příznaky jsou pozorovány u 50% pacientů.

Diagnostika

Obvykle první věc, která upoutá pozornost, je pozměněný krevní test s počtem leukocytů vyšším než 15x10 9 /l. Akutní leukémie je charakterizována tzv. leukemickým selháním – v krvi je obrovské množství blastových buněk, málo zralých lymfocytů a úplná absence intermediárních, dozrávajících buněk.

K definitivnímu potvrzení diagnózy se provede test získaný punkcí a vyšetří se počet blastocytů. U většiny akutních leukémií je hlavním nádorovým markerem více než 20 % blastových buněk v kostní dřeni, ale u akutní lymfoblastické leukémie diagnostické kritérium– 25 % výbuchů. Pokud je tento ukazatel nižší, nebo v kostní dřeni nejsou žádné blastické buňky, ale v jiných orgánech a tkáních jsou leukemické infiltráty, hovoří se o lymfoblastickém lymfomu, jehož léčba se však neliší od léčby akutní leukémie. .

Morfocytochemická studie kostní dřeně, imunofenotypizace, cytogenetická studie (která je základem moderní klasifikace leukemie, doporučená WHO), umožňující určit všechny znaky buněk leukemického klonu, jsou specifikovány v klinické pokyny, ale v praxi jsou možné pouze v některých velkých lékařských centrech.

K potvrzení nebo vyvrácení neuroleukémie je nutná lumbální punkce. Tento stav vyžaduje speciální léčbu, protože konvenční chemoterapeutické léky neprocházejí hematoencefalickou bariérou.

Klinický krevní test a studie stavu koagulačního systému mohou identifikovat a upravit anémii a trombocytopenii.

ČT truhla A břišní dutina umožňuje určit poškození jater, sleziny, lymfatických uzlin. Zvláště nebezpečné je zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin umístěných v blízkosti srdce, průdušnice a velkých průdušek.

Léčba a prognóza akutní lymfoblastické leukémie u dětí

Moderní léčebné protokoly proměnily akutní lymfoblastickou leukémii u dětí z absolutně smrtelného onemocnění na potenciálně léčitelné onemocnění.

Na základě individuálních charakteristik jsou možné tři možnosti prognózy.

Konzervativní léčba

Skupina špatné prognózy ale neznamená, že je pacient „odepsán“, naopak, léčba je v tomto případě prováděna silnějšími kombinacemi léků.

Faktem je, že chemoterapie na leukémii, jako každá jiná zhoubný nádor, velmi těžko se snáší. Jakýkoli protokol chemoterapie je něco jako zlatá střední cesta mezi účinností léčby a její bezpečností. Proto se pro skupiny příznivé, střední a nepříznivé prognózy používají různé léčebné režimy, jejichž cílem je úplné zničení klonu leukemických buněk. V kterémkoli z režimů se používá kombinace cytostatik a hormonů (prednisolon), rozdíl je v počtu léků a dávkování.

Při chemoterapii je velmi důležitá pečlivá péče o dutinu ústní a pokožku, dezinfekce pokoje a osobní hygiena rodičů pečujících o dítě.

Chemoterapie se skládá z několika fází:

Navození remise je prvním útokem na atypické buňky. Doba trvání 64 dní.
Konsolidace je nejtoxičtější fází. 56 dní.
Pozdní intenzifikace – 49 dní.
Pokud předchozí fáze umožnily dosáhnout remise, pak se udržovací chemoterapie provádí po dobu nejméně 2 let.

Jedná se o program pro pacienty se standardním a průměrným rizikem s příznivou nebo střední prognózou. V případě vysokého rizika nebo špatné prognózy:

Indukce remise – 72 dní.
Konsolidace – tři bloky chemoterapie po 6 dnech se opakují dvakrát (celkem 6 bloků).
Udržovací chemoterapie v remisi po dobu nejméně 104 týdnů.

Právě pacienti této skupiny jsou indikováni k transplantaci kostní dřeně. Pokud se to podaří, nedochází k recidivám, ale u nás je registr dárců kostní dřeně ve vývoji, takže pokud nejsou příbuzní vhodného dárce, pravděpodobnost transplantace prudce klesá.

Transplantace kostní dřeně

Indikace:

Do 33. dne terapie nenastala remise;
Leukocytóza více než 100 v kombinaci s některými genetickými a molekulárně-biochemickými charakteristikami nádoru a klinicky nevyjádřená odpověď na prednisolon;
Více než 25 % blastů v kostní dřeni do 15. dne indukce remise.
Časné a velmi časné relapsy;
Všechny relapsy ALL T-buněk.

Pokud remise přetrvává 5 let nebo déle, je pacient považován za vyléčeného. Ale někdy leukemické buňky mutují, ztrácejí schopnost reagovat na terapii a pak je možný relaps. V tomto případě pacient pokračuje v léčbě, ale protokoly se mění. Pokud výstup do stabilní remise nemocnému se nedaří, opakují se období remise a recidivy až do úplného vyčerpání organismu, případně do smrti na komplikace leukémie (krvácení, infekce).

Cytostatická terapie je nutně doprovázena podpůrnou terapií, která je zaměřena na normalizaci hemoglobinu, koagulačního systému, odstranění intoxikace a snížení vedlejších účinků hlavní léčby.

U akutní lymfoblastické leukémie je prognóza u dětí příznivá – pětileté přežití bez relapsu je 60 – 80 %.

Léčba a prognóza: dospělí

Principy léčby leukémie u dospělých se příliš neliší od těch u dětí – mnoho schémat bylo vypůjčeno nebo upraveno z pediatrické praxe. Hlavní fáze léčby jsou navození remise, konsolidace a udržovací chemoterapie.

Indukce remise: 2 fáze po 4 týdnech;
Konsolidace remise: 5 fází po 3 – 4 týdnech;
Udržovací terapie.

Stejně jako u dětí se vzory liší v závislosti na genetické vlastnosti leukemický klon. Prognostické rizikové faktory jsou studovány, ale jejich použití je doporučující, protože praxe ukazuje, že u 40–50 % pacientů, kteří nemají rizikové faktory pro relaps, akutní lymfocytární leukémie stále recidivuje.

Indikace k transplantaci kostní dřeně u vysoce rizikových dospělých závisí na specifickém léčebném protokolu. Ale ve všech případech se bere v úvahu stav pacienta a doprovodné patologie, zhoršující se zotavení po transplantaci.

Stejně jako při léčbě dětí je povinná udržovací terapie.

Prognóza u dospělých je obecně horší než u dětí: celkové pětileté přežití je od 40 do 60 % v závislosti na věku pacienta a genetických vlastnostech leukemického klonu.

Jedná se o skupinu heterogenních maligních novotvarů z lymfoidních prekurzorových buněk (lymfoblastů), které mají určité genetické a imunofenotypové charakteristiky.

Akutní lymfoblastická leukémie je nejčastější leukémií v dětství a dospívání. Vrchol výskytu nastává ve věku od 1 do 6 let. Vyskytují se při poškození kostní dřeně, lymfatických uzlin, sleziny, brzlíku a dalších orgánů.

Příčiny akutní lymfoblastické leukémie:

Genetickým základem pro vznik akutní lymfoblastické leukémie jsou změny ve struktuře chromozomů, tzn. chromozomální aberace. U leukémie se rozlišují specifické nebo primární a nespecifické chromozomální aberace. Primární zahrnují translokace, delece, inverze a amplifikace chromozomových oblastí obsahujících onkogeny, geny buněčných receptorů a geny růstových faktorů. Takové změny mohou vytvořit nové sekvence DNA a objevení se nových vlastností v buňce, vytvoření specifického klonu. Sekundární chromozomální aberace se objevují ve stadiu progrese nádoru v důsledku změn ve vytvořeném klonu. Navíc lze podobné aberace pozorovat u různých typů leukémie. Filadelfský chromozom lze tedy detekovat jak u akutní, tak u chronické leukémie.

Příčiny vzniku akutní lymfoblastické leukémie u dětí nebyly dosud přesně stanoveny, nicméně existují důkazy o velkém významu infekčních onemocnění v kojeneckém věku, působení různých fyzikálních (například rentgenová diagnostika, ionizující záření) a účinek chemických mutagenů. při expozici benzenu mezi pacientkami užívajícími cytostatická imunosupresiva (imuran, cyklofosfamid, leucaran, sarcolysin, mustagen atd.), biologické (virové) mutageny na těle matky během těhotenství. Byla také prokázána souvislost mezi mnoha vrozenými chromozomálními abnormalitami a rozvojem akutní leukémie.

Patogeneze:

Ve 2/3 případů jsou v nádorových buňkách detekovány cytogenetické abnormality v podobě polyploidie, Philadelphia chromozomu a reciproční translokace mezi chromozomy.

Příznaky akutní lymfoblastické leukémie:

Existují dva typy akutní lymfoblastické leukémie: B-lineární a T-lineární, v závislosti na typu buněk - lymfoidních prekurzorů.

Všechny leukocyty v lidském těle jsou rozděleny do 2 typů - granulocytární a agranulocytární (granulární a negranulární), tyto dvě skupiny se zase dělí na eozinofily, bazofily, neutrofily (granulocytární) a lymfocyty (B- a T- typu) a monocyty (agranulocytární). V procesu zrání a vývoje (diferenciace) procházejí všechny buňky několika stádii, z nichž první je stádium výbuchu (lymfoblasty). V důsledku poškození kostní dřeně nádorem nemají lymfocyty čas se dostatečně vyvinout, aby plně plnily své ochranné funkce. Akutní lymfoblastická leukémie postihuje z větší části B lymfocyty (asi v 85 % případů), které jsou zodpovědné za tvorbu protilátek v těle.
Klinické příznaky akutní lymfoblastická leukémie
Syndrom – slabost, horečka, malátnost, hubnutí. Horečka může být také spojena s přítomností bakteriální, virové, plísňové nebo protozoální (méně často) infekce, zejména u dětí s neutropenií (méně než 1500 neutrofilů na 1 μl).
Hyperplastický syndrom je zvětšení všech skupin periferních lymfatických uzlin. Infiltrace jater a sleziny vede k jejich zvětšení, které se může projevit bolestí břicha. Bolest a bolesti v kostech se mohou objevit v důsledku leukemické infiltrace periostu a kloubního pouzdra a nádorového zvýšení objemu kostní dřeně. V tomto případě lze na rentgenových snímcích detekovat změny charakteristické pro leukemickou infiltraci, zejména v tubulárních kostech, v blízkosti velkých kloubů.
Anemický syndrom - bledost, slabost, krvácení z ústní sliznice, hemoragický syndrom na kůži, bledost. Slabost nastává v důsledku intoxikace.
je spojena s trombocytopenií i intravaskulární trombózou (zejména s hyperleukocytózou) a vede ke vzniku petechií, ekchymóz na kůži a sliznicích, krvácení, meléně a zvracení s krví.
U chlapců může být zjištěno počáteční zvětšení varlat (5–30 % případů primární ALL). Jedná se o nebolestivé, husté, jednostranné nebo oboustranné infiltráty. To se stává zvláště často u hyperleukocytózy a T-buněčné varianty ALL.
Poruchy dýchání spojené se zvětšenými lymfatickými uzlinami mediastina, které mohou vést k selhání dýchání. Tento znak je charakteristický pro T-lineární ALL.
Vzhledem k výrazně snížené imunitě je každé poškození kůže zdrojem infekce, mohou se objevit zločinci, infikované a injekční stopy.

Zcela vzácné komplikace mohou zahrnovat poškození ledvin v důsledku infiltrace (klinické projevy mohou chybět) a výpotek v důsledku poruchy lymfatické drenáže mezi endokardem a epikardem.

Diagnostika:

Léčba akutní lymfoblastické leukémie:

Existuje několik různých možností léčby pacientů s ALL v dospělosti.

Některé léčebné postupy jsou standardní (v současnosti používané) a některé nové způsoby léčby se testují v klinických studiích. Klinická studie je výzkumná studie určená ke zlepšení standardní léčby nebo získání informací o výsledcích nových léčebných postupů u pacientů s rakovinou. Pokud klinické studie ukážou, že nová léčba je lepší než standardní léčba, může se nová léčba následně stát standardní léčbou. Pacienti se mohou také zúčastnit klinických studií. Do některých klinických studií mohou být zařazeni pouze pacienti, kteří nepodstoupili žádnou léčbu.

Léčba akutní lymfoblastické leukémie dospělých obvykle probíhá ve dvou fázích.

Fáze léčby akutní lymfoblastické leukémie dospělých:

Remisně-indukční terapie. Cílem této fáze léčby je zničit leukemické buňky v krvi a kostní dřeni a dosáhnout remise.

Postremisní terapie. Toto je druhá fáze léčby. Začíná, jakmile je dosaženo remise. Cílem postremisní terapie je zničit zbývající leukemické buňky, které nemusí být aktivní, ale mohou následně začít růst a to povede k relapsu. Tato fáze se také nazývá pokračování remisní terapie.

Terapeutická a profylaktická terapie centrálního nervového systému se obvykle provádí v každé fázi léčby. Vzhledem k tomu, že chemoterapeutické léky se užívají perorálně nebo intravenózně, lék často nedokáže zničit leukemické buňky v centrálním nervovém systému (mozek a míchu). Leukemické buňky nacházejí útočiště (úkryt) v centrálním nervovém systému. Intratekální chemoterapie a radiační terapie mohou zničit leukemické buňky, které se dostaly do centrálního nervového systému, a tím zabránit relapsu onemocnění. Tento typ léčby se nazývá léčebná a preventivní terapie centrálního nervového systému.

Dnes existují čtyři standardní léčebné metody:

Chemoterapie.

Chemoterapie je metoda léčby rakoviny pomocí silných chemoterapeutických léků. Chemoterapeutické léky mohou zastavit a zničit růst rakovinných buněk a zabránit jejich oddělení a pronikání do jiných tkání a orgánů. Během chemoterapie mohou být léky užívány perorálně (ve formě tablet, kapslí) nebo podávány intravenózně nebo intramuskulárně. Lék se dostává do krevního oběhu, šíří se po celém těle a ovlivňuje rakovinné buňky (systematická chemoterapie). Když jsou chemoterapeutické léky injikovány přímo do páteře (intratekální chemoterapie), orgánu nebo dutiny (jako je břicho), lék primárně cílí na rakovinné buňky v těchto oblastech (regionální chemoterapie). Kombinovaná chemoterapie je léčba, která využívá více než jeden lék na chemoterapii rakoviny. Způsob použití chemoterapie závisí na typu a stádiu rakoviny.

Intratekální chemoterapie. Antineoplastika jsou injikována do intratekální dutiny míšního kanálu, kde se nachází mozkomíšní mok (CSF je na obrázku znázorněn modře). Existují dva různé způsoby podávání chemoterapeutických léků. První způsob, znázorněný v horní části obrázku, je podání léku do zásobníku Ommaya. (Konvexní nádoba, která se vkládá do mozkových komor. Nádobka pojme většinu léku, takže lék může pomalu proudit do mozku malými trubičkami). Další metoda, znázorněná ve spodní části obrázku, vstřikuje lék přímo do mozkomíšního moku do páteře v bederní úrovni. Zákrok se provádí v lokální anestezii.

Radiační terapie.

Radiační terapie je léčba rakoviny, která využívá tvrdé rentgenové záření nebo jiné typy záření k zabíjení rakovinných buněk nebo k zabránění růstu rakovinných buněk. Existují dva typy radiační terapie. Zevní radiační terapie – speciální přístroj zaměřuje záření do oblasti nádoru. Vnitřní radiační terapie je použití radioaktivních látek hermeticky uzavřených v jehlách, kapslích, tyčinkách nebo katétrech, které jsou umístěny přímo v nádoru nebo v jeho blízkosti. Externí radiační terapii lze použít k léčbě ALL dospělých, která má tendenci se šířit do mozku a míchy. Říká se tomu léčebná a preventivní terapie centrálního nervového systému.

Chemoterapie následovaná transplantací kmenových buněk.

Léčba inhibitorem tyrosinkinázy.

Protirakovinné léky nazývané inhibitory tyrozinkinázy se používají k léčbě některých typů ALL u dospělých. Lék blokuje enzym, tyrosinkinázu, který podporuje vývoj velkého počtu bílých krvinek (granulocytů nebo blastových buněk) z kmenových buněk. V současné době se používají dva takové léky: Imatinib (Gleevec) (imatinib mesylát) (Gleevec) a Dasatinib.

V klinických studiích se testuje několik nových léčebných postupů.

Biologická terapie

Biologická terapie je léčba, která využívá imunitní systém pacienta v boji proti rakovině. Látky, které jsou produkovány v těle nebo které jsou syntetizovány v laboratoři, se používají ke stimulaci nebo obnově přirozených obranných mechanismů a k boji proti rakovině. Tento typ léčby rakoviny se také nazývá bioterapie nebo imunoterapie.

Pacienti se mohou také zúčastnit klinických studií.

Pro některé pacienty je účast v klinické studii tou nejlepší volbou. Klinické studie jsou součástí výzkumného procesu. Účelem klinických studií je zjistit, zda je nová léčba bezpečná a účinná nebo lepší než standardní léčba.

Mnoho současných standardních léčebných postupů je založeno na výsledcích raných klinických studií. Pacienti účastnící se klinických studií mohou podstoupit standardní léčbu nebo podstoupit novou léčbu.

Pacienti, kteří se účastní klinických studií, významně přispívají k výzkumu a pomáhají zlepšovat budoucí léčbu. I když výsledky klinických studií nenaznačují účinnost nové léčby, často poskytují odpovědi na velmi důležité otázky a pomáhají posunout výzkum o krok vpřed.

Pacienti se mohou účastnit klinických studií před, během a po zahájení léčby.

Do některých klinických studií mohou být zařazeni pouze pacienti, kteří nepodstoupili žádnou léčbu. Klinických studií se mohou zúčastnit i pacienti, jejichž onemocnění nelze léčit. Existují také klinické studie, které zkoumají nové způsoby, jak zabránit recidivě nebo léčit vedlejší účinky vyplývající z léčby rakoviny.

Provedení přezkoušení.

Onkologická onemocnění jsou právem považována za mor 21. století, nešetří ani dospělé, ani děti. Poměrně často se infikují maligní buňky oběhový systém, což vede k rozvoji leukémie - rakoviny krve. Tato patologie se liší v různých formách a klinických příznacích. Podle statistik je akutní lymfoblastická leukémie považována za nejčastější.

Jak se nemoc vyvíjí

Co je akutní lymfoblastická leukémie? Jedná se o maligní patologii, která se tvoří v červené kostní dřeni v důsledku tvorby, zvýšeného růstu a nekontrolované reprodukce maligních lymfocytárních buněk. Pak ovlivňují centrální nervový systém, lymfatické uzliny a slezinu.

To se děje následovně: při krvetvorbě se z kmenové buňky tvoří prekurzory lymfocytopoézy a myelopoézy. V prvním případě se tvoří (leukocyty), ve druhém - červené krvinky (erytrocyty) a krevní destičky (krevní destičky).

Při lymfocytopoéze se tvoří T- a B-lymfocyty, ze kterých pocházejí nezralé buňky - blasty. V tomto případě může kdykoli dojít k selhání, kvůli kterému blasty nekontrolovatelně rostou a množí se, což narušuje tvorbu zdravých krvinek, což vede k rozvoji akutní forma lymfoblastická leukémie.

Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace existují čtyři typy akutní lymfoblastické leukémie: pre-pre-B buňka, pre-B buňka, B buňka a T buňka.

Akutní lymfocytární leukémie je nejčastějším nádorovým onemocněním, diagnostikovaným nejčastěji u dětí, především chlapců. B-buněčné leukémie tvoří asi 85 % případů. Akutní lymfocytární leukémie typicky postihuje pacienty ve věku 1-6 let (vrchol je ve třech letech). V dětství je detekována primární forma rakoviny. Akutní lymfoblastická leukémie u dospělých je zpravidla důsledkem chronické lymfocytární leukémie.

Zbývajících 15 % tvoří T-buněčná leukémie, která postihuje především dospívající pacienty (za vrcholné období se považuje 15. rok života).

Příčiny maligní patologie

Vědci nezjistili přesné příčiny poruchy tvorby krvinek v kostní dřeni vedoucí k akutní lymfoblastické leukémii.

Předpokládá se, že akutní lymfoblastická leukémie se vyvíjí pod vlivem několika faktorů:

Vystavení záření. Život nebo pobyt v radioaktivní zóně po dlouhou dobu, častý Rentgenové studie, radiační terapie rakoviny. Škodlivé účinky ionizujícího záření na organismus byly prokázány na příkladu statistiky výskytu leukémie u japonských obyvatel po atomovém bombardování Hirošimy a Nagasaki a také po havárii v Černobylu. V 10% případů je lymfocytární leukémie detekována u pacientů s rakovinou po absolvování kurzu radiační terapie. Spolehlivá data o spojení leukémie a radioterapie však neexistují.
Toxické látky. Za nejškodlivější se považuje použití v průmyslová výroba benzen, pronikající epidermis a dýchací orgány a hromadící se v tukových a nervových tkání. Může působit přímo na tělo, narušovat DNA krevních buněk, nebo nepřímo prostřednictvím produktů zpracování látky jaterními buňkami. Je v něm přítomno obrovské množství benzenu cigaretový kouř. Nic méně negativní dopad jsou způsobeny pesticidy a jinými chemikáliemi. Časté používání bělidla a technického laku matkou může vést k rozvoji akutní lymfocytární leukémie u dítěte. Chemikálie obsaženo v odděleném léky, může také vyvolat rakovinu krve.
Infekční onemocnění. Virus, který způsobuje ALL, nebyl dosud identifikován. Hypoteticky velký podíl na vzniku lymfocytární leukémie má však retrovirus HTLV, který obsahuje geny přeměňující zdravou buňku na rakovinnou. Také děti se slabým imunitním systémem to mají různé patogenní organismy se mohou stát provokatéry akutní lymfoblastické leukémie. To však nemá žádné vědecké důkazy.
Dědičnost. Genetické patologie a dědičné choroby patří mezi provokatéry lymfoblastické leukémie Studie ukázaly, že při zjištění lymfocytární leukémie u jednoho z dvojčat hrozí ve 25 % případů onemocnění druhého.

Rozvoj akutní lymfocytární leukémie je také podporován špatná výživa. Akutní lymfoblastická leukémie se také vyskytuje v důsledku přítomnosti konzervovaných potravin, stejně jako zeleniny a ovoce s vysoký obsah dusičnany

Mezi faktory, které vyvolávají akutní lymfoblastickou leukémii, patří přítomnost Downova syndromu u dětí a také vrozené srdeční vady.

V tomto případě je zaznamenán latentní průběh akutní lymfocytární leukémie o několik let později; To je nebezpečí akutní lymfocytární leukémie: od skrytá forma nemoc často přechází přímo do čtvrtého stadia. To komplikuje léčbu, což vede ke smrti.

Jak poznat rakovinu

Akutní lymfoblastická leukémie, jejíž příznaky jsou charakterizovány latentním průběhem, je nejčastěji diagnostikována v progresivní fázi, kdy se lymfoblasty tvoří neuvěřitelnou rychlostí: za týden - 3-4% hmotnosti pacienta. Hlavní je co nejrychleji zastavit růst maligních krvinek.

Měli byste být opatrní, pokud pozorujete běžné projevy akutní lymfocytární leukémie, které jsou charakteristické pro všechny:

febrilní teplota;
rychlá únava; neustálá malátnost;
bolesti kloubů;
bledá dermis;
červené vyrážky na těle;
nepohodlí v oblasti jater a sleziny;
časté infekční onemocnění;
zánět lymfatických uzlin.

V závislosti na provokujícím faktoru však existuje několik typů příznaků akutní lymfoblastické leukémie:

Syndrom intoxikace se projevuje na pozadí letargie, zvýšená únava, náhlá ztráta hmotnosti, zvýšená teplota.
Hyperplastický syndrom se projevuje zvětšením lymfatických uzlin, jaterního orgánu a sleziny. Častá bolest v dutině břišní může znamenat lézi vnitřní orgány– plíce, ledviny atd. Pocit bolesti chrupavek a kloubů, kulhání svědčí o poškození periostu a kloubních tkání.
vyznačující se zvýšenou srdeční frekvencí, neustálými závratěmi, bledostí epidermis, rychlá únava. Tyto příznaky jsou často komplikovány známkami anémie.
Hemoragický syndrom je vyvolán krevními sraženinami a trombocytopenií vytvořenou v cévách. Projevuje se drobnými kapilárními krváceními na kůži a sliznicích. Pacienti si stěžují na zvýšené krvácení z nosu, dásní, žaludku a střev. I drobné oděrky velmi dlouho krvácejí.
Infekční syndrom se tvoří při virové, bakteriální nebo plísňové infekci v místě vpichu nebo malé traumatická zranění kůže.

Při nedostatku červených krvinek je pozorována ztráta chuti k jídlu, letargie a nezájem o cokoli. Nedostatek bílých krvinek ovlivňuje imunitní systém. Kvůli jeho oslabení se tělo dítěte stává náchylným k infekčním chorobám.

Nedostatek dostatečného počtu krevních destiček vede ke špatné srážlivosti krve, vyrážkám a krvácení. Pacienti si stěžují na bolest ve vnitřních orgánech.

To naznačuje, že lymfoidní novotvary ovlivnily kostní dřeň.

Akutní forma lymfocytární leukémie je nebezpečná, protože rakovinné buňky často postihují mozek. To vede ke komplikacím, jako je paralýza obličejový nerv, snížené vidění, silné bolesti hlavy, časté zvracení.

Akutní lymfoblastická leukémie je nepředvídatelná: může existovat jak pozitivní, tak i negativní důsledky, až fatální výsledek několik měsíců po diagnóze. Včasná léčba akutní lymfocytární leukémie dává větší šanci na úplnou úlevu od onemocnění.

Diagnostické metody

Diagnóza akutní lymfoblastické leukémie se provádí na základě symptomatických příznaků a výsledků studií. Laboratorní studie krve pacienta odhaluje sníženou hladinu hemoglobinu, trombocytopenii, zvýšenou ESR indikátor a počet leukocytů se v mnoha ohledech liší od normálních hodnot.

Výsledky myelogramu ukazují přítomnost blastových buněk. Součástí vyšetření pacienta je také:

studium mozkomíšního moku;
Ultrazvuk břišní dutiny;
rentgen hrudníku;
biochemie krve.

Pokud je to indikováno, může být provedena lumbální punkce, zejména pokud si pacient stěžuje na příznaky charakteristické pro poruchu nervového systému.

Léčba onemocnění

Hlavním cílem zdravotnických pracovníků u akutní lymfoblastické leukémie je eliminace leukemických buněk. Léčba zahrnuje:

provádění chemoterapie;
záření;
používání kombinovaná terapie, včetně transplantace kostní dřeně u těžkých forem akutní lymfocytární leukémie, kdy jiné léčebné metody nepřinesly pozitivní výsledky.

Chemoterapie akutní lymfocytární leukémie prochází několika obdobími:

Počáteční fáze, profáze, zahrnuje průběh chemoterapie. Trvá asi jeden týden, užívá se jedno až dvě cytostatika. V tomto období je zaměřena léčba akutní lymfoblastické leukémie postupný úpadek blastových buněk, stejně jako přípravu těla na následující procedury.
Indukce je hlavní fází, během níž kombinované léky aby se maximalizovala destrukce rakovinných buněk. V důsledku toho zpravidla akutní lymfoblastická leukémie ustupuje. Proces však trvá několik měsíců.
Dalším obdobím je konsolidace. Specialisté používají jiné léky, aby se zbavili akutní lymfoblastické leukémie, aby upevnili proces remise. Důležité zde preventivní opatření aby se zabránilo poškození centrálního nervového systému. Také v této fázi může být provedena destrukce zbývajících leukemických buněk pomocí radiační terapie.
Poslední fází akutní lymfoblastické leukémie je udržovací léčba. Její trvání je minimálně dva roky od zahájení hlavní léčby.

Pokud je u novorozence diagnostikována akutní lymfoblastická leukémie, k léčbě se používá imunoterapie.

Viditelné výsledky se dostavují přibližně měsíc po zahájení terapeutických opatření.

Všechny metody boje proti akutní lymfoblastické leukémii jsou vybírány individuálně na základě charakteristik těla. Pokud pacient nemá žádné relapsy akutní lymfocytární leukémie během pěti let, je považován za plně uzdraveného.

Zůstaňte na vrcholu svého zdraví každoroční návštěvou lékařské vyšetření, přilnavý zdravý obrazživot a principy správná výživa. Pomůžete tak předejít rozvoji závažných onemocnění a prodloužíte si život.