Gangrenózní forma akutní apendicitidy. Akutní gangrenózní apendicitida Gangrenózní apendicitida pooperační období

Apendicitida je onemocnění charakterizované zánětem apendixu slepého střeva. Onemocnění se projevuje různými typy, jedním z nich je gangrenózní apendicitida. Gangrenózní forma akutní apendicitidy je charakterizována nekrózou tkáně. Příznaky gangrény slepého střeva se znatelně liší od ostatních příznaků, proto je důležité věnovat pozornost svému zdravotnímu stavu, neprodleně konzultovat lékaře a důsledně dodržovat jejich pokyny pro léčbu a výživu v pooperačním období. Následky gangrenózní apendicitidy se léčí velmi obtížně: může dojít k perforaci stěny orgánu a uvolnění hnisu a stolice do dutiny břišní.

Zánět probíhá v několika fázích vývoje. Může se rozvinout ve flegmonózní, gangrenózní nebo gangrenózně-perforovanou apendicitidu. K výskytu těchto typů onemocnění dochází z následujících důvodů:

Apendicitida nebyla zaznamenána během jednoho dne a začala nekróza tkáně.
Vznik onemocnění v dospělosti a stáří. Cévní změny, ke kterým dochází u starších lidí, mohou způsobit zrychlený vývoj onemocnění.
Špatná cirkulace ve střevech.
Trombotické plaky v krevních cévách, které pronikají do apendixu.
Ateroskleróza střevních cév.
Vzhled infekce v oblasti, kde se onemocnění vyskytuje.
Nadměrná aktivita imunitních buněk.
Poruchy odtoku obsahu apendixu, stagnace exsudátu.

Příznaky

Následující příznaky naznačují výskyt gangrenózního typu apendicitidy:

1. Onemocnění je charakterizováno nekrózou a odumíráním nervových zakončení, takže intenzita bolesti může být výrazně snížena oproti běžné apendicitidě.

2. V akutním stadiu onemocnění bude hlavním příznakem nekontrolovatelné zvracení, které nepřináší úlevu.

3. Jazyk je suchý, někdy s hnědým povlakem.

4. Jsou možné různé příznaky intoxikace těla - nevolnost, letargie, studený pot.

5. Navzdory výskytu zánětlivého procesu zůstane tělesná teplota v normálních mezích.

6. Patologicky zrychlený srdeční tep (syndrom „toxických nůžek“).

8. Bolest, pokud se objeví, se nachází v pravé ilické zóně.

Léčebné metody

Léčba gangrenózního onemocnění zahrnuje operaci břicha k odstranění zanícené oblasti (apendektomie). Chirurgická intervence se provádí dvěma způsoby:

1. Tradiční - úpon je odstraněn chirurgem řezem v břišní stěně. Operace se provádí v celkové anestezii.

2. Laparoskopie - nástroje k odstranění gangrenózního apendixu se zavádějí přímo do břišní dutiny několika mikroskopickými vpichy. Jedním z takových nástrojů je malá kamera umístěná na konci mikrozkumavky. Při chirurgických zákrocích vidí lékař obraz přenášený kamerou na obrazovce monitoru, což napomáhá k co nejpřesnějšímu provedení operace.

Pooperační období

Terapeutické manipulace pro rychlé zotavení pacienta, který podstoupil apendektomii pro onemocnění v gangrenózní formě, budou následující:

1. Předepsání silné, cílené antibiotické terapie, podávané pod přísným dohledem odborného lékaře. Nejčastěji lékař předepisuje léky ze skupiny Cephalosporin, Macrolide nebo Levomycytin.

2. Tlumení bolesti pomocí narkotických i nenarkotických analgetik, která se pacientovi podávají intramuskulárně.

3. Provádění detoxikační terapie pomocí fyziologických infuzních roztoků (chlorid sodný a draselný, glukóza, plazma, albumin).

4. Prevence tvorby krevních sraženin v operovaných oblastech cév (nošení elastických obvazů a punčoch, antikoagulační farmaka) a vzniku onemocnění trávicího traktu (enzymatická činidla, blokátory zvýšené sekrece kyseliny chlorovodíkové).

5. Dodržování speciální diety, speciální diety.

6. Denní krevní test.

7. Převazy se provádějí každý den, s kompletní dezinfekcí ran, drenážemi a použitím pouze sterilních obvazů. Mladší zdravotnický personál denně posuzuje mechanické poškození a fázi hojení ran. Provádí se prevence hnisavých komplikací.

8. Předepisování jednoduchých cvičení a komplexu fyzikální terapie, jak se pacient zotavuje. Dechová cvičení a chůze.

Strava

Při rekonvalescenci po apendektomii se mohou objevit problémy s peristaltikou a trávicí činností v gastrointestinálním traktu. Pokud je důsledkem onemocnění zánět v dutině břišní, pak to bolestivý stav dále prohlubuje. Operační výkon je náročnější a hojí se hůře než u běžného zánětu slepého střeva. To se samozřejmě odráží i ve vlastnostech pooperační výživy. Dieta je důležitým bodem léčby:

1. První den je vhodné, aby se pacient i trochu postil. Je dovoleno pít teplou vodu bez cukru a plynu, slabý čaj, slabý masový vývar bez přidání soli. Je lepší užívat vodu nebo jídlo 6-7krát denně po malých čajových lžičkách. Po každém jídle je nutné pečlivě sledovat stav.

2. Druhý den. Pokud se neobjeví žádné nepříjemné příznaky nebo komplikace, můžete tekutou výživu doplnit pyré dietním masem, lehkým zeleninovým nebo ovocným pyré z nealergenních produktů. Je přijatelné podat pacientovi jogurt bez cukru, nízkotučný tvaroh nebo sušené ovoce namočené ve vodě. V případě zhoršení stavu pacienta je strava ponechána ve stejném tekutém, čerstvém stavu.

3. Třetí den se střeva obvykle aktivně obnovují, začínají trávicí a vylučovací procesy. V tomto případě lze nabídku výrazně rozšířit, seznam potravinářských výrobků bude obsahovat malé kousky másla, šťouchaný džem, fermentované mléčné výrobky a pyré.

Při sestavování jídelníčku pro pacienta je třeba pamatovat na to, že jídlo přijaté v prvním týdnu po operaci by mělo být bez soli a koření. Dodržování diety a výživového režimu dohodnutého s lékařem je povinné, protože jsou základními faktory úspěchu léčby a rychlosti zotavení.

Možné komplikace

Zánět apendixu v gangrenózní formě a gangrenózní-perforovaná apendicitida jsou velmi nebezpečné svými následky, jako jsou:

hnisavé abscesy v pánevní oblasti;
oddělení slepého střeva od slepého střeva;
tvorba hustého infiltrátu kolem gangrenózní apendicitidy. Vzhled takového novotvaru vyžaduje dlouhodobou léčbu. Teprve poté, co infiltrát zmizí, můžete začít odstraňovat zanícené slepé střevo;
hnisavý a purulentně-fekální zánět pobřišnice. Pokud není pomoc rychlá, peritonitida někdy vede ke smrti;
vstup abscesu do krevního řečiště.

Jakákoli komplikace flegmonózní gangrenózní apendicitidy je v těle velmi obtížná a může způsobit značné poškození zdraví, proto v žádném případě neberte onemocnění na lehkou váhu a dovolte, aby se rozvinulo. Když se objeví první příznaky apendicitidy, je nutná naléhavá návštěva specialisty.

Gangrenózní apendicitida je charakterizována rozvojem nekrózy (odumírání) tkání apendixu (vermiformní apendix céka). Zpravidla je tkáňová nekróza pozorována v malých oblastech apendixu a velmi zřídka postihuje celé apendix.

Ve většině případů je gangrenózní apendicitida jedním ze stádií vývoje akutní apendicitidy. Rozvíjí se 2-3 dny od začátku onemocnění, pokud pacient včas nevyhledá lékařskou pomoc. Ale někdy u starších lidí dochází k primární gangrenózní apendicitidě, což je nezávislé onemocnění. Vzniká v důsledku vzniku infarktu apendixu s následnou nekrózou jeho tkání. Vznik této akutní gangrenózní apendicitidy je způsoben poruchami průtoku krve v tepně apendixu.

Příznaky akutní gangrenózní apendicitidy

V důsledku tkáňové nekrózy při gangrenózní apendicitidě odumírají nervová zakončení apendixu. Proto pacienti během tohoto období zpravidla zaznamenávají snížení bolesti. V některých případech pacient vůbec necítí bolest.

Vzhledem k tomu, že gangrenózní apendicitida je doprovázena hnilobnými zánětlivými procesy, pacient vykazuje známky celkové intoxikace těla. Člověk pociťuje silnou slabost a trpí mnohočetným zvracením, které nepřináší úlevu. V tomto případě může být tělesná teplota normální. Jazyk pacienta je suchý, pokrytý nažloutlým nebo bílým povlakem, nános je výrazný zejména u kořene jazyka.

Akutní gangrenózní apendicitida je charakterizována výskytem syndromu „toxických nůžek“. Jeho podstatou je, že na pozadí normální tělesné teploty a celkového vážného stavu pacienta se u něj rozvine výrazná tachykardie (zvýšení srdeční frekvence). V některých případech srdeční tep dosahuje 100-120 tepů za minutu (norma je 70-80 tepů).

Příznaky primární gangrenózní apendicitidy jsou poněkud odlišné. Za prvé, pacient pociťuje ostrou bolest v pravé ilické oblasti, která velmi rychle prochází. Tělesná teplota je nejčastěji vysoká a celkový stav pacienta je vážný. V tomto případě je žaludek osoby bolestivý, napjatý a známky peritoneálního podráždění jsou jasně viditelné.

Gangrenózní-perforovaná apendicitida

Pokud není léčba, po stadiu gangrenózní apendicitidy nastává stadium akutní gangrenózní-perforované apendicitidy.

V této fázi je stěna slepého střeva perforovaná. V okamžiku prasknutí stěny pacient pociťuje ostrou, silnou bolest v pravé ilické oblasti. V průběhu času se bolestivý syndrom stává konstantní, šíří se po břiše a neustále se zesiluje.

Jak se zvyšuje intoxikace těla, tělesná teplota pacienta výrazně stoupá a je pozorována tachykardie. Trpí nekontrolovatelným, opakovaným zvracením. Jeho jazyk je velmi suchý, s hnědým povlakem.

Napětí břišní stěny u akutní gangrenózní-perforované apendicitidy zasahuje do celého břicha. Pacient nemá peristaltiku a nadýmání se neustále zvyšuje.

Komplikace

Gangrenózní forma onemocnění, stejně jako akutní gangrenózní-perforovaná apendicitida, jsou velmi nebezpečná onemocnění, která mohou vést k mnoha vážným komplikacím. Zde jsou ty hlavní:

Hnisavá difúzní peritonitida (zánětlivý proces v pobřišnici). Nebezpečný stav, který vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Při absenci včasné pomoci přispívá purulentní difuzní peritonitida k rozvoji sepse (otrava krve) a smrti pacienta.
Apendikulární infiltrát. Kolem zaníceného apendixu se vytvoří místní konglomerát tkání a orgánů. Tato komplikace vyžaduje konzervativní léčbu po dlouhou dobu. A teprve asi po třech až čtyřech měsících se tento infiltrát vyřeší a je možné apendix odstranit.
Lokální hnisavé abscesy v dutině břišní. Mezi střevními kličkami, v subdiafragmatické oblasti a v pánevní dutině se mohou objevit hnisavé útvary.
Septická tromboflebitida (zánět žilních stěn s tvorbou krevních sraženin v lumen žíly) portální žíly a jejích přítoků.

Diagnostika

Diagnostika gangrenózní apendicitidy není nijak zvlášť obtížná.

Nejprve lékař vyslechne stížnosti pacienta a vyšetří ho. Při palpaci břicha je pozorováno středně výrazné napětí v břišní stěně, které zesílí při pokusu o hlubokou palpaci. Břicho pacienta je středně roztažené, střevní motilita je slabá nebo chybí.

Pro přesnější určení stavu pacienta s gangrenózní apendicitidou jsou mu předepsány testy krve a moči. V případě potřeby lékař odešle pacienta na rentgenové vyšetření, ultrazvuk břišních orgánů nebo počítačovou tomografii.

Léčba

Léčba tohoto onemocnění zahrnuje chirurgické odstranění slepého střeva (apendektomie). Apendektomie může být provedena tradičně nebo laparoskopicky.

Tradiční operace gangrenózní apendicitidy se provádí malým řezem v břišní stěně. Zpravidla se tato chirurgická intervence provádí v celkové anestezii, někdy v lokální anestezii.
Laparoskopie u apendicitidy se provádí dvěma způsoby. Nejčastěji se používá Goetzova metoda. Laparoskopická operace se provádí v celkové anestezii.

Pro rychlé uzdravení je důležité, aby pacient dodržoval všechna doporučení lékaře pro rehabilitaci a speciální dietu. Dieta po odstranění gangrenózní apendicitidy zahrnuje vyloučení smažených, uzených a tučných jídel ze stravy. Strava zahrnuje obiloviny, zeleninu, ovoce a libové maso. Všechny produkty musí být vařené vařením nebo vařením v páře.

Jednou z velmi nebezpečných forem akutní apendicitidy je gangrenózní, vyskytující se při destrukci (zničení) stěn apendixu. Může být také nazývána akutní komplikací, pokud není poskytnuta včasná léčba. Gangrenózní apendicitida se podle statistik vyskytuje téměř v 9% případů všech akutních forem a často může způsobit smutný výsledek.

Nejdůležitějším důvodem pro jeho vývoj, vyskytující se ve většině případů, je porušení přívodu krve do červovitého dodatku. Jakákoli porucha mikrocirkulace vede k hladovění tkání kyslíkem, změnám jejich metabolismu a ischemii, v důsledku čehož dochází k jejich nekróze (odumření). Přidání infekční složky zánětu vede ke gangrenózní apendicitidě.

Tato patologie se může objevit v jakémkoli věku. Ve starším a senilním období se vyvíjí na pozadí systémového aterosklerotického poškození cév, včetně slepého střeva. V dětství a mladém věku - na pozadí vrozených vaskulárních anomálií. V každém věkovém období je možná gangrenózní apendicitida v důsledku tvorby krevních sraženin v apendixových žilách a tepnách.

Porušení drenáže přílohy a stagnace střevního obsahu v něm, přidání bakteriální infekce mnohokrát zvyšuje pravděpodobnost gangrenózních změn. Kromě toho může dojít k rozvoji nekrózy a gangrény apendixu bez počátečních cévních změn a být důsledkem akutní hnisavé formy.

Klinické projevy, diagnostika

Na základě některých příznaků lze mít podezření na gangrenózní apendicitidu. Šíření nekrotických změn v tkáních apendixu postihuje jak nervová vlákna, tak i zakončení, proto po silných bolestech břicha pacient pociťuje jejich oslabení nebo úplné zastavení. Celkový stav zůstává vážný: zvyšuje se intoxikace těla, opakuje se nevolnost a zvracení.

Ale v praxi jsou tyto změny v klinickém obrazu zřídka zaznamenány a diagnóza gangrenózní apendicitidy se provádí během operace. Vermiformní slepé střevo je vizualizováno značně zvětšenou velikostí, s uvolněnými stěnami, které se trhají při sebemenší manipulaci, s hnisavými ložisky, oblastmi nekrózy (světlé) a gangrény (tmavé).

Diagnóza purulentní apendicitidy, včetně gangrenózní formy, je založena na stížnostech pacienta. Jedná se o silné bolesti v pravé polovině břicha, horečku, nevolnost a zvracení a poruchy stolice. Při vyšetření se odhalí ostrá bolest a napětí v břišní stěně. V klinickém krevním testu dochází k ostré leukocytóze, výraznému zvýšení ESR, posunu vzorce leukocytů směrem k mladším formám.

ESR je rychlost sedimentace erytrocytů, indikátor používaný k identifikaci zánětlivých procesů v těle.

Některá onemocnění mohou vytvořit podobný klinický obraz, proto je důležitá diferenciální diagnostika. Provádí se u žaludečních nebo dvanáctníkových vředů, akutní cholecystitidy, akutní pankreatitidy, adnexitidy, Crohnovy choroby, střevní divertikulózy.

Léčba

Diagnostika jakékoli formy akutní apendicitidy je indikací pro neodkladnou operaci, protože zpoždění vede k život ohrožujícím komplikacím. Chirurgická léčba purulentní apendicitidy nemá žádné kontraindikace. V každém konkrétním případě se volí operační metoda: otevřená apendektomie nebo laparoskopie.

Čím dříve pacient vyhledá pomoc, tím menší je pravděpodobnost, že hnisavá forma onemocnění přejde do gangrenózní a následné ruptury apendixu. Pokud není zanícené apendix odstraněno včas, následky gangrenózní apendicitidy jsou velmi nebezpečné. Jedná se o perforaci (protržení stěny) se vstupem hnisavých hmot a střevního obsahu do dutiny břišní a vznikem zánětu pobřišnice, vznikem mnohočetných abscesů a celkovou otravou krve (sepse).

Peritonitida je zánětlivý proces, který se vyskytuje v oblasti břicha. Peritonitida se vyznačuje vysokou úmrtností - 15-19% z celkového počtu případů.

Diagnostika gangrenózní-perforované formy apendicitidy se provádí zpravidla již při poskytování neodkladné chirurgické péče. To vyžaduje další použití speciální taktiky jak během operace, tak v pooperačním období.

Pooperační období

Taktika pooperačního managementu pacienta s gangrenózní apendicitidou se týká jak medikamentózní terapie, tak dodržování přísné diety. Hlavní směry léčby jsou předepisování silných antibiotik, infuzní terapie pro detoxikaci (krevní náhražky) a prevence krevních sraženin.

Dieta po operaci gangrenózní apendicitidy má nejvyšší terapeutický význam. Konzumované produkty by měly být nejen vyvážené v bílkovinách, tucích a sacharidech, ale také by měly mít minimální dráždivý účinek na střeva a být také v co nejstravitelnější formě.

Po operaci nemůže střevo normálně peristaltovat a přesouvat masy potravy, střevní klky nedostatečně vstřebávají živiny. Cílem diety je pečlivě a šetrně obnovit všechny střevní funkce v krátkém období.

V průměru je nutná přísná dieta po dobu 2 týdnů po operaci. S každým dalším pooperačním dnem se sortiment povolených přípravků rozšiřuje, základní dietní zásady však zůstávají neměnné. Jedná se o mechanické, fyzikální a chemické šetření sliznice trávicího traktu. Všechna jídla by proto neměla být ve formě velkých kusů, ale pyré, ne příliš horká a ne příliš studená. Mezi způsoby zpracování potravin je povoleno vaření a vaření v páře, méně často pečení. Z důvodu chemického šetření jsou zcela vyloučena jakákoli dochucovadla, kofein a sycené nápoje. Důležitou zásadou je dělená jídla (5-6x denně) v malých porcích.

Do konce prvního dne po operaci můžete vypít sklenici vody nebo slabého vývaru. Druhý den - zeleninové pyré, vařené a pasírované kuřecí maso, želé. Od třetího dne jsou povoleny přírodní jogurty, masové bujóny, různá vařená zelenina a cereálie. Ve druhém týdnu se zavádějí mléčné a kysané mléčné výrobky, pečená zelenina a ovoce, ryby a dušené libové maso.

Gangrenózní apendicitida je život ohrožující stav. Včasná operace, správné zvládnutí pooperačního období s dodržováním speciální diety jsou hlavními podmínkami pro zachování života a zotavení pacienta.

Gangrenózní apendicitida je pojmenována podle charakteru zánětu ve stěně apendixu. Ve formě je klasifikován jako destruktivní. To znamená nevyhnutelné zničení celistvosti stěny.

V břišní dutině chirurgové nacházejí tekutinu (výpotek) serózní nebo purulentní povahy s vůní hniloby. Onemocnění se téměř vždy vyskytuje se závažnými komplikacemi. Definitivní diagnózu lze provést pouze vizuální kontrolou slepého střeva.

Čím je pacient starší, tím větší je pravděpodobnost rychlého rozvoje gangrény. Pokud je u dětí a dospívajících zjištěna v 8% operovaných případů, pak u starších lidí po 60 letech frekvence dosahuje 33%.

Patanatomie zaníceného apendixu

Zánětlivý proces začíná katarálním stádiem, dilatací kapilár, přílivem lymfocytů snažících se onemocnění zastavit a lokalizovat. Zjišťuje se edém a infiltrace stěny. Jsou možná malá hnisavá ložiska. Obvykle tato fáze nastává do 6 hodin od začátku ataky pacienta.

Před koncem prvního dne se slepé střevo výrazně zvětší a naplní se hnisem. V 90 % případů je považována za flegmónu (ohraničený absces).

Pokud během tohoto období není slepé střevo odstraněno, objeví se na stěnách ložiska nekrózy a v břišní dutině výpotek nabývá purulentního charakteru. Všechny vrstvy podléhají tavení. Slepé střevo vypadá špinavě zelené, zvětšené, stěna je ochablá s oblastmi krvácení a nekrózy. Vývoj nekrózy trvá až tři dny.

Intermediární obraz apendicitidy u pacienta je způsoben flegmonózně-gangrenózními změnami. V gangrenózním stadiu se k zánětu apendixu připojují sousední tkáně a orgány. Postiženy jsou střevní kličky, omentum a peritoneální vrstvy. Nacházejí se na nich fibrinové usazeniny a krevní výrony. V céku a ileu se objevuje hyperémie a infiltrace.

Kombinace abscesu a odumřelé tkáně se častěji nachází v samotné terminální zóně apendixu

Výsledkem je možná autoamputace apendixu (oddělení od céka) nebo perforace stěny (perforace) v důsledku ruptury. Chirurgové vědí, že jakákoli manipulace na pozadí gangrenózního apendixu pacienta vždy vede k průlomu hnisavého obsahu.

Existuje také názor, že rychlost anatomických změn nezávisí na načasování nástupu záchvatu bolesti. Postoj k uvedeným odkazům na čas je tedy spíše podmíněný.

Co způsobuje gangrenózní poruchy?

Důležité rizikové faktory pro přechod zánětu do stádia gangrény jsou:

zhoršený krevní oběh u staršího pacienta v důsledku rozšířené aterosklerózy;
střevní ischemie způsobená obstrukcí průchodnosti mezenterických tepen (trombóza);
vrozené nevyvinutí krmných tepen (u dětských pacientů).

Tyto změny v těle pacienta vedou k rozvoji hlavní příčiny - poruchy mikrocirkulace ve stěně slepého střeva. Další připojení:

Zhoršují průběh onemocnění. Je možná postupná změna forem zánětu z katarálního na flegmonózní, včasné poskytování specializované péče, přechod k destrukci a hnisavému tání.

Projevy

Příznaky gangrenózní apendicitidy začínají podle klasických kánonů katarálním zánětem. Pacient pociťuje bolest v epigastriu, nevolnost, zvracení a horečku. Během 2 hodin bolest „sestoupí“ do pravé ilické oblasti s normální polohou apendixu. Mohou vyzařovat do hypochondria vpravo, do kostrče, do centrální oblasti břicha.

Akutní gangrenózní apendicitida, vyvíjející se z flegmonózní, způsobuje nejprve záškuby nebo pulzující bolesti, poté ustoupí v důsledku úplného zničení senzorických nervových zakončení ve stěně. Flegmonózní apendicitidu lze zaměnit za gangrenózní, což při včasném chirurgickém zákroku nemá praktický význam.

Zvracení se opakuje, opakuje. Teplota stoupá do vysokých hodnot, což je doprovázeno zimnicí. Pacient zbledne a polije ho studený pot. Při vyšetření lékař zjistí suchost jazyka.

Lokální bolestivost a prkenná hustota břišních svalů pacienta jsou známkou podráždění pobřišnice, břicho se neúčastní dýchání

V krevním testu se leukocytóza ne vždy prudce zvyšuje, ale významný posun ve vzorci leukocytů doleva upozorňuje. Diferenciální diagnostika je obtížná zejména u pacientek. Je nutné vyloučit pravostrannou adnexitidu, rupturu a torzi ovariální cysty, mimoděložní těhotenství a apoplexii přívěsků.

S atypickým umístěním procesu onemocnění dává masku:

divertikulitida tlustého střeva;
pravostranná pyelonefritida;
ledvinová kolika;
akutní cholecystitida;
gastritida nebo duodenitida;
perforovaný žaludeční vřed;
akutní pankreatitida.

Co pomáhá při diagnostice?

Lékař se musí spoléhat na své praktické zkušenosti a laboratorní ukazatele, protože ultrazvuk břišní dutiny není dostatečně informativní studií pro apendicitidu. Hardwarové metody však umožňují vyloučit gynekologickou patologii u žen, pankreatitidu, mimoděložní těhotenství, urolitiázu a pyelonefritidu. Ke konzultaci je přivolán gynekolog a u mužů se provádí rektální vyšetření.

Jaký je rozdíl mezi gangrenózní-perforativní formou?

Gangrenózní-perforativní forma zánětu apendixu s povinným porušením celistvosti stěny. Jeho izolace zdůrazňuje závažnost průběhu, odůvodňuje komplikace a riziko chirurgického zákroku.

Nebezpečí spočívá v přítomnosti průniku hnisavého obsahu do břišní dutiny. Objevuje se lokální nebo difúzní zánět pobřišnice. Pacient má závažné známky podráždění pobřišnice a postrádá střevní peristaltiku. Strach z bušení srdce, závratě, slabosti.

V krevních testech se zvyšuje leukocytóza a ESR, vzorec se posouvá doleva. V moči se objevují změny (odlitky, bílkovina), což svědčí o toxickém poškození ledvin.

Léčba

Pokud stále existují názory na možnost konzervativní léčby katarální apendicitidy, pak gangrenózní a gangrenózně-perforovanou formu lze vyléčit pouze chirurgicky. K zastavení šíření zánětlivého procesu do pobřišnice je nutné odstranit zdroj hnisu.

Operace se provádí nejčastěji z urgentních indikací 2–4 hodiny po začátku ataky

Plánovaný přístup k pozdějšímu datu je možný, ale spíše by se měl nazývat „odložený“ přístup. Čas je věnován stabilizaci stavu pacienta v případě poklesu krevního tlaku, srdečního selhání způsobeného intoxikací nebo dekompenzace diabetes mellitus.

Při přípravě na operaci jsou pacienti detoxikováni, kapáním jsou podávány tekutiny, antibiotika a podpora srdce. Obsah žaludku se odstraní hadičkou. Lékaři musí zjistit, zda je pacient náchylný k alergickým reakcím.

To je důležité vědět při výběru metody ošetření operačního pole a anestezie. Pacient musí podepsat souhlas s operací, za děti to dělají rodiče nebo opatrovníci.

Pro úplnou úlevu od bolesti se používá jedna z následujících metod:

vytvoření anestetického infiltrátu;
vodivá blokáda nejbližších nervových plexů;
Celková anestezie.

Vybírá ji anesteziolog v závislosti na věku pacienta, dráždivosti a toleranci léků. Dostatečná úleva od bolesti pomáhá zkrátit dobu chirurgického zákroku, rizika pooperačních komplikací a úplné zhojení.

Lokální anestezie se u dětí nepoužívá, strach a vzrušení jim nedovolí zcela uvolnit břišní stěnu a dutinu vyšetřit. U dospělých pacientů postačuje lokální anestezie pro katarální apendicitidu, ale případná peritonitida a nutnost rozšíření operace pro gangrénu vyžadují celkovou anestezii. Protože tlumí dávivý reflex, uvolňuje svaly při podávání svalových relaxancií.

Po ošetření operačního pole a anestezii chirurg provede disekci peritoneální stěny vrstvu po vrstvě. Metoda umožňuje uzavřít krvácející cévy a poranit méně svalů. Délka řezu by měla být dostatečná, aby umožnila lékaři prozkoumat dutinu. Svaly a jejich aponeurózy se oddělují podél vláken ručně.

Omentum a střeva jsou přivedeny do otevřené břišní dutiny. Kontrola vyžaduje kontrolu délky 50 cm na každé straně přílohy. Zanícené slepé střevo se pozná podle začátku pruhů tlustého střeva.

Proces je izolován velmi pečlivě, aby nedošlo ke spontánnímu prasknutí

Slepé střevo se odstraní a zbývající pahýl se sešije speciálním zataveným kabelovým stehem. Skládá se z ponoření dovnitř a možnosti připojení serózních membrán. Pokud je v pobřišnici zjištěn výpotek, promyje se sterilními roztoky a podá se antibiotikum. Břišní stěna pacienta je sešita pomocí hustých nití, které se po nějaké době rozpustí.

Na kůži se aplikuje 7–10 stehů. Potřeba bojovat s peritoneálními jevy vyžaduje ponechání drenážní trubice. Jakmile se stav pacienta stabilizuje, drenáž se odstraní. Operace obvykle trvá až tři hodiny. Neexistují žádné zvláštní normy. Doba je dána závažností stavu, věkem, komplikujícími faktory (adheze v dutině břišní, abnormální umístění apendixu).

Jak probíhá pooperační období pacienta?

První den se nazývá časné pooperační období. Pacient nadále dostává detoxikační prostředky a antibiotika. Lékař sleduje teplotu, výdej moči a denní diurézu a poslouchá ozvy střev.

V následujících dnech je pozorováno postupné zotavení stavu pacienta: objevuje se chuť k jídlu a pohyby střev a teplota se normalizuje. Při každodenních převazech se kontroluje chirurgický steh a rána se promyje drenáží. Bolest v oblasti stehu, nesoulad a dlouhodobá absence stolice způsobuje úzkost.

Na rozdíl od jednoduché formy apendicitidy pacient potřebuje:

silnější antibakteriální látky (ze skupiny cefalosporinů, antibiotika Levofloxacin, Ornidazol, Amikacin);
léky proti bolesti;
podání Albuminu, čerstvě zmrazené plazmy, Reosorbilact, Refortan ke zmírnění intoxikace;
prevence rozvoje tromboembolie a stresových žaludečních vředů.

Infuzní terapie je základem rekonvalescence

Důsledky opožděné chirurgické péče

Při včasném chirurgickém zákroku, pokud nedošlo k prasknutí slepého střeva, se pacienti rychle zotaví. Bylo zjištěno, že u nich je častěji než u jiných forem možné hnisání rány. Odmítnutí operace hrozí s vážnými následky.

Zpožděné odstranění slepého střeva vyvolává:

perforace (perforace) stěny, hnis vytéká do dutiny břišní;
oddělení (sebeamputace) slepého střeva v důsledku tání tkáně;
rozvoj hnisavé a purulentně-fekální peritonitidy, přičemž před očima se stav pacienta přiostřuje, teplota je vzácně výrazná, není obvyklá závislost na tepové frekvenci, průzkumný RTG snímek dutiny břišní potvrzuje zánět pobřišnice. přítomnost hladin tekutin ve střevech;
mnohočetné abscesy v břišních a pánevních orgánech;
břišní sepse;
pyleflebitida - purulentní zánět portální žíly jater.

Tyto stavy postupují rychle, dokonce bleskově a vyvolávají selhání vnitřních orgánů. Nevratná porušení vedou ke smrti pacienta.

Dieta po operaci

Speciální přístup k výživě u gangrenózní apendicitidy je spojen s dlouhodobější poruchou motility střev. Břišní orgány jsou vážněji zraněny, což zpomaluje trávení pacienta. Prvních 24 hodin smíte pít pouze převařenou vodu, nízkotučný kefír a odvar ze sušeného ovoce. Tekutý vývar, polévka s obilovinami se podávají v malých porcích šestkrát až sedmkrát denně.

Je povoleno pít minerální vodu bez plynu, mírně sladký slabý čaj, šípkový odvar

Druhý den, pokud nejeví známky komplikací, se přidává pyré vařené maso, bramborová kaše, klobásy, tvaroh, tekutá kaše s máslem. Pacienti tuto dietu udržují, dokud se neobjeví dostatečně výrazná peristaltika.

Od třetího dne, kdy již plně fungují střeva a stolice, je dovoleno rozšířit jídelníček na tabulku č. 5. Budete se muset vyhýbat tučným a kořeněným jídlům, uzeninám, marinádám, sádlu, koření, jíst málo a často.

Jaký režim pacienti potřebují?

Pokud je průběh nekomplikovaný, pacient může a dokonce potřebuje vstát 5–6 hodin po operaci. Včasné aktivní pohyby, terapeutická cvičení a cvičení hlubokého dýchání předcházejí zápalu plic.

Kvůli komplikacím je chůze zpožděna o 2 dny. Z postele je nejlepší vstát poprvé v přítomnosti příbuzných nebo zdravotnického personálu. Prodloužení režimu povoluje lékař individuálně. Ke snížení bolesti se doporučuje nosit obvaz nebo pevně uvázat ručník.

Obvykle je pacient propuštěn desátý den. Po dobu jednoho měsíce je vyžadován mírný režim fyzické aktivity. Těžké zvedání je kontraindikováno po dobu tří měsíců. Cvičení na posílení svalů nohou, rukou a klidná chůze jsou přijatelné.

Stehy jsou odstraněny v ošetřovně, pokud je rána v dobrém stavu.

Sportovní aktivity (běh, vzpírání, fotbal, volejbal) bude nutné odložit minimálně o 3 měsíce. Rozhodnutí povolit cvičení by mělo být provedeno se svým lékařem. Jednoznačná závislost komplikací a výsledků operace u pacienta na pokročilém stadiu onemocnění vyžaduje vlastní sledování bolestí břicha, včasné přivolání sanitky a pozorování specialistů.

Gangrenózní apendicitida je předposlední stadium akutní purulentní apendicitidy, při které se rozvíjí nekróza stěny střevního apendixu. Následky takového onemocnění jsou velmi nebezpečné, zejména pro děti: může dojít k perforaci stěny a průniku hnisu do břišní dutiny. Příznaky gangrény apendicitidy se výrazně liší od jiných typů tohoto onemocnění, takže je obzvláště důležité rychle posoudit nebezpečí a poradit se s lékařem, abyste okamžitě zahájili komplexní léčbu.

Příčiny

Akutní apendicitida ve svém vývoji prochází několika stádii a dělí se na katarální a purulentní (flegmonózní, gangrenózní a perforovaná). Ve většině případů mluví o sekundární gangrenózní apendicitidě - vyskytuje se 2-3 den nemoci při absenci lékařské péče, ve vzácných případech - po 6-12 hodinách. U dětí se zvláště rychle rozvíjí gangréna apendixu.

Ve vzácných případech je v anamnéze zaznamenán primární typ hnisavého zánětu slepého střeva. Následující důvody mohou vyvolat tuto formu onemocnění:

Poškození stěn cév ve stáří.
Ateroskleróza střevních tepen (cholesterolové plaky na stěnách).
Vrozená nedostatečnost (hypoplazie) apendikulárních tepen u dětí.
Trombóza žil a tepen slepého střeva.

Cévní problémy způsobují oběhové problémy, což vede k odumírání tkáně slepého střeva. Akutní hnisavý zánět slepého střeva může být také urychlen důvody, jako jsou různé infekce a autoimunitní procesy ve střevech.

Příznaky

Hlavním rozdílem mezi gangrénou apendicitidy a jinými formami onemocnění je, že mnoho pacientů necítí silné bolesti břicha. Důvodem je nekróza tkání a následná smrt nervových buněk apendixu. V takových případech anamnéza odráží symptomy, jako je mírná bolest břicha, měkkost břicha při palpaci, absence podráždění pobřišnice a normální teplota.

Hlavní příznaky gangrenózní apendicitidy jsou:

Silná bolest v pravé ilické oblasti postupně ustupuje.
Zvracení (od jednorázového až po dlouhodobé, které pacienta pouze trápí a nepřináší úlevu).
Normální nebo mírně snížená teplota v celkově vážném stavu pacienta.
Na pozadí normální teploty 36,6º je silná tachykardie 100-120 tepů za minutu (tento jev se nazývá syndrom „toxických nůžek“).
Sucho v ústech, bílý nebo nažloutlý povlak na jazyku.

Při primárním gangrenózním zánětu apendixu u dětí a starších pacientů jsou v anamnéze zaznamenány také následující projevy: může stoupat teplota, břicho je často velmi napjaté a objevují se mírné příznaky podráždění pobřišnice.

Vlastnosti gangrenózní-perforované apendicitidy

Gangrenózní perforovaná apendicitida je konečným stádiem akutního zánětu apendixu. V této formě dochází k prasknutí jedné ze stěn (nebo několika) střevního apendixu a hnisavému uvolnění obsahu do pobřišnice.

V anamnéze perforace apendixu je obvykle zaznamenána ostrá bolest v době ruptury apendixu a rozšíření bolesti po celém povrchu břicha. Teplota se prudce zvyšuje, břicho je nafouklé a velmi napjaté, není úplně stolice. Zvracení téměř nikdy neustává a povlak na jazyku zhnědne.

Jedinou léčbou této diagnózy je operace, při sebemenším zpoždění může perforovaná apendicitida vyústit v difuzní zánět pobřišnice s příznivějším výsledkem - v absces slepého střeva. Hnisavý výtok do břišní dutiny navíc prudce zvyšuje riziko komplikací po operaci - od infekce rány až po hnisavou peritonitidu.

Diagnostika

Hlavní obtíže při diagnostice gangrény apendicitidy u dospělých a dětí jsou spojeny s atypickými příznaky onemocnění. Absence bolestí, měkké břicho a normální teplota často uvádějí lékaře v omyl a domnívá se, že není důvod k hospitalizaci. Při opětovné aplikaci je již u pacienta diagnostikována gangrenózní léze apendixu a k prevenci nebezpečných komplikací je nutný okamžitý chirurgický zákrok.

Všechny formy apendicitidy - akutní katarální, purulentní flegmonózní a gangrenózní s podezřením na perforaci - vyžadují speciální diagnostické metody:

Rozhovor s pacientem a sběr anamnézy (příznaky zaznamenává anamnéza).
Opatrná sekvenční palpace břicha (v případě apendicitidy u dětí musíte jednat zvláště opatrně).
Testy moči a krve.
Rentgen a ultrazvuk břišní dutiny.
Laparoskopie (vyšetření pomocí miniaturní kamery).

Jedním z nejdůležitějších momentů v diagnostice gangrény apendicitidy je palpace. Gangrenózní léze jsou obvykle obtížně detekovatelné kvůli téměř úplné absenci bolesti a podráždění pobřišnice. V tomto případě je nutné zvláště pečlivě vyšetřit svaly pravé a levé kyčelní oblasti, takže pokud existuje sebemenší rozdíl v jejich stavu, může být pacient odeslán na rentgenové snímky a další studie.

Léčba

Gangrenózní apendicitida, stejně jako akutní flegmonózní, vyžaduje jedinou léčebnou metodu – chirurgické odstranění zaníceného střevního apendixu (apendektomie).

Léčba gangrény apendicitidy zahrnuje přípravu na operaci (ne více než 2 hodiny), samotnou operaci a pooperační zotavení. Během operace chirurg odstraní hnisavé slepé střevo a vyčistí dutinu břišní od hnisavé tekutiny.

Hlavními typy operací gangrenózní apendicitidy jsou tradiční apendektomie a laparoskopie.

Při klasické operaci chirurg provede řez 9-12 cm, vyjme poškozené apendix do rány (spolu se slepým střevem), odstraní a zašije slepé střevo. Poté dezinfikuje břišní dutinu od hnisu a nechá drenážní hadičku.

Laparoskopie je odstranění střevního apendixu přes 2-3 malé otvory pomocí speciálního moderního vybavení. Důležité je především to, že při takovém zákroku má chirurg možnost sledovat průběh operace na speciálním monitoru. U gangrény apendicitidy je výhodnější laparoskopie: v anamnéze jsou komplikace po takové operaci zaznamenány 2-4krát méně často než při klasické apendektomii.

Zotavení po operaci

Po gangrenózním zánětu apendixu je nutná zvláště pečlivá rekonvalescence po operaci, zvláště u starších osob a dětí. Komplexní léčba a přísné dodržování lékařských doporučení zabrání komplikacím a urychlí zotavení.

Hlavní terapeutické metody po odstranění purulentní apendicitidy jsou:

Užívání antibiotik různých skupin (ornidazol, cefalosporiny, amikacin).
Léky proti bolesti.
Výkonná detoxikační kúra (plazma, fyziologické roztoky, glukóza atd.).
Denní krevní testy k včasnému zjištění případných komplikací.
Pravidelné převazy (výměna obvazu, mytí drenážní hadičky a jizvy). Pomáhá předcházet hnisání a infekci stehu.
Prevence vředů a krevních sraženin (antikoagulancia, blokátory žaludeční sekrece, elastické obvazy).
Dechová cvičení a fyzikální terapie. Pomáhají vyhnout se komplikacím, jako je střevní obstrukce, stejně jako kardiovaskulárním a respiračním problémům po apendektomii.

Dieta po gangrenózní apendicitidě

Léčba jakékoli formy zánětu střevního apendixu zahrnuje první měsíc a půl šetrnou dietu. Pokud je akutní purulentní apendicitida doprovázena jakýmikoli komplikacemi, musíte zvláště pečlivě vybrat terapeutickou dietu - jídlo by mělo podporovat zotavení a nedráždit nemocná střeva.

Základní pravidla stravy pro gangrénu apendicitidy jsou jíst 5-6krát denně v malých porcích; nádobí by nemělo být horké ani studené; Zakázány jsou všechny střevní dráždivé látky: alkohol, továrně vyrobené sladkosti, konzervanty, dochucovadla, koření, vše smažené a uzené.

V prvních dnech po apendektomii je ideální léčbou úplné odmítání jídla. Minerální voda bez plynu, slabý čaj a slabý kompot ze sušeného ovoce jsou povoleny, ale v omezeném množství. Pokud se do konce prvního dne po operaci neobjevily žádné komplikace, můžete pacientovi podat kuřecí vývar, nízkotučný kefír, rýžovou vodu nebo tekutou bramborovou kaši.

Druhý den můžete jídelníček doplnit vařeným kuřecím masem, tekutou kaší a tvarohovým kastrolem. Počínaje třetím dnem je dovoleno pomalu se vrátit k normální stravě pacienta, s výjimkou zakázaných potravin.

Komplikace po operaci

Pokud je možné identifikovat a operovat gangrénu apendicitidy před perforací střevního apendixu, pak je možnost výskytu nebezpečných následků minimální. Nejčastějšími komplikacemi jsou v tomto případě infekce a hnisání sutury po apendektomii. Jsou snadno léčitelné a nevyžadují opakovanou operaci.

Pokud pacient šel k lékaři příliš pozdě nebo anamnéza onemocnění vedla k prasknutí slepého střeva, následky mohou být mnohem závažnější:

Průlom ve stěně apendixu střeva s uvolněním hnisu a stolice do pobřišnicové dutiny.
Samoamputace slepého střeva (úplné oddělení od céka).
Mnohočetné lokální abscesy v oblasti pánve, pod bránicí nebo ve střevech.
Apendikulární infiltrát (nahromadění zanícených procesů kolem apendixu). Jedinou kontraindikací k operaci je, že odstranění apendixu je možné až po 3-4 měsících, po úplné resorpci infiltrátu.
Hnisavá peritonitida. Představuje hrozbu pro život pacienta a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Septická tromboflebitida.

Gangrenózní apendicitida je nejzákeřnějším typem akutní apendicitidy, která může při nesprávné diagnóze vést k vážným problémům. Nejčastějším důsledkem tohoto onemocnění je ruptura apendixu následovaná abscesem nebo peritonitidou. Znalost všech příznaků tohoto onemocnění, schopnost včas podezřívat nebezpečnou diagnózu a okamžitá operace vám umožní vyhnout se všem komplikacím gangrény slepého střeva a co nejvíce přiblížit uzdravení.