Hypotenzní účinek - co to je? Tato otázka často znepokojuje muže i ženy. Hypotenze je stav, kdy má člověk nízký krevní tlak. Přeloženo ze starořeckého hypo – pod, pod a latinského tensio – napětí. Hypotenzní účinek je zaznamenán, když je krevní tlak o 20 % nižší než průměrné nebo počáteční hodnoty a v absolutních číslech je STK nižší než 100 mm Hg. u mužů au žen - pod 90 a DBP - pod 60 mm Hg. Takové indikátory jsou charakteristické pro primární hypotenzi.

Syndrom je indikátorem poruchy CVS. Podobný stav ovlivňuje všechny ostatní funkce těla a jeho systémů, především proto, že způsobuje nedokrvení orgánů a tkání, čímž se snižuje objem krve, která by dodávala potřebné množství výživy a kyslíku především životně důležitým orgánům.

Příčiny patologie

Hypotenzní stavy jsou vždy multifaktoriální. Normálně tlak interaguje velmi těsně s mozkem: při normálním krevním tlaku jsou tkáně a orgány zásobeny dostatečným množstvím živin a kyslíku, cévní tonus je normální. Navíc díky krevnímu oběhu jsou v dostatečném objemu odváděny recyklované odpady (metabolické produkty), které jsou buňkami uvolňovány do krve.Při poklesu krevního tlaku jsou všechny tyto body vypnuty, mozek hladoví bez kyslíku, výživa buněk je narušen, metabolické produkty se zadržují v krevním řečišti a způsobují obraz intoxikace s poklesem krevního tlaku. Mozek reguluje proces zapnutím baroreceptorů, které stahují cévy, a uvolňuje se adrenalin. Pokud dojde k poruše funkce centrálního nervového systému (například dlouhodobý stres), kompenzační mechanismy se může rychle vyčerpat, krevní tlak neustále klesá a je možný rozvoj stavu mdloby.

Některé typy infekcí a jejich patogeny mohou při uvolňování toxinů poškodit baroreceptory. V takových případech cévy přestanou reagovat na adrenalin. Arteriální hypotenze lze nazvat:

• srdeční selhání;
• snížený vaskulární tonus během ztráty krve;
• různé typy šoků (anafylaktický, kardiogenní, bolestivý) - s nimi se také vyvíjí hypotenzní účinek;
• rychlý a významný pokles objemu cirkulující krve (CBV) během popálenin a krvácení;
• hypotenzní účinek může být způsoben poraněním mozku a krevních cév;
• nadměrné dávky antihypertenziv;
• otrava muchomůrkou a muchomůrkou;
• hypotenzní stavy u horských a extrémních sportovců;
• pro infekce s komplikacemi;
• endokrinní patologie;
• při stresu je také pozorován hypotenzní účinek;
• hypovitaminóza;
• vrozené patologie krevních cév a orgánů.

Samostatně si můžeme všimnout změny klimatu, ročních období, vlivu záření, magnetické bouře, těžká fyzická aktivita.

Klasifikace onemocnění

Co je hypotenze? Může být akutní a trvalá, chronická, primární a sekundární, fyziologická a patologická.

Primární nebo idiopatické - přenáší chronické povahy, je samostatná forma NDC ( kardiopsychoneuróza se vyskytuje u 80 % pacientů, s tím je narušeno fungování autonomního systému nervový systém a přestane regulovat tonus tepen) - to je hypotenze. Moderní výklad Tento jev je neuróza v důsledku stresu a traumatu psycho-emocionální povahy vazomotorických center mozku. Mezi primární typ patří také idiopatická ortostatická hypotenze. V překladu jde o výskyt kolapsů náhle, bezdůvodně. Mezi provokující faktory patří nedostatek spánku, chronická únava, deprese, všechny vegetativní krize (adynamie, hypotermie, bradykardie, pocení, nevolnost, bolesti břicha, zvracení a potíže s dýcháním).

Sekundární nebo symptomatická hypotenze se jako symptom objevuje u následujících onemocnění:

1. Zranění mícha, hypotyreóza, diabetes mellitus, hypotenzní syndrom u TBI, ICP.
2. Osteochondróza krční páteř, žaludeční vřed, arytmie, nádory, infekce, s hypofunkcí kůry nadledvin, kolaps, šok, patologie kardiovaskulárního systému - zúžení mitrální chlopeň, aorta.
3. Krevní onemocnění (trombocytopenická purpura, anémie), chronické dlouhodobé infekce, třesavá paralýza, zvýšená nekontrolovaná dávka antihypertenziv.
4. Hepatitida a cirhóza jater, chronická intoxikace různého původu, onemocnění ledvin a z toho vyplývající chronické selhání ledvin, hypovitaminóza skupiny B, omezený nedostatečný příjem (pití) vody, subluxace krčních obratlů při kotrmelcích).

Hypotenze se může objevit v následujících případech:

• během těhotenství (kvůli nízkému arteriálnímu tonu - hypotenznímu syndromu);
• u mladých žen, dospívajících s astenickou konstitucí;
• u sportovců;
• u starších lidí může dojít ke snížení krevního tlaku v důsledku aterosklerózy;
• během půstu;
• u dětí s duševní únava, fyzická nečinnost.

Fyziologická patologie může být dědičná, hypotenzní účinek pro obyvatele severu, vysočiny, tropy - toto normální jev. U sportovců je patologie chronická, všechny orgány a systémy se na ni již adaptovaly a přizpůsobily, vyvíjí se postupně, takže nedochází k poruchám oběhu.

Existuje také koncept řízené hypotenze (kontrolované), který spočívá v záměrném snižování krevního tlaku pomocí léků. Potřeba jeho vytvoření byla diktována průběžným chirurgické operace ve velkém měřítku, aby se snížila ztráta krve. Řízená hypotenze byla atraktivní, protože mnoho klinických a experimentálních pozorování prokázalo, že s poklesem krevního tlaku klesá krvácení z rány - to byl předpoklad pro vytvoření metody poprvé použité v roce 1948.

V současné době je řízená hypotenze široce používána v neurochirurgii pro odstranění mozkových nádorů, kardiologii, tracheální intubaci, endoprotetice kyčelní kloub, probuzení po operacích. Indikací pro jeho provedení je hrozba významné ztráty krve během traumatických a jednoduše složitých operací. Řízená hypotenze na dlouhou dobu byla zajištěna použitím blokátorů ganglií. Dnes se používají i jiné léky. Hlavními požadavky na ně jsou schopnost rychle efektivní snížení krevní tlak na krátký čas a bez strašných následků. Řízená hypotenze se také používá ke snížení rizika ruptury aneuryzmatu mozkové cévy, arteriovenózní malformace, kdy prakticky chybí kapilární síť apod. Dosahují se ovlivněním různé způsoby regulace krevního tlaku.

Akutní symptomatická forma hypotenze se vyvíjí náhle, rychle, současně. Pozorováno v případech ztráty krve, kolapsu, otravy, anafylaktických a septických, kardiogenního šoku, IM, blokády, myokarditida, trombóza, dehydratace v důsledku průjmu, zvracení, sepse (v organismu na to nepřizpůsobeném dochází k narušení průtoku krve). Antihypertenzní terapie se používá nejen u hypertenze, používá se při poruchách jater, ledvin, poruchách rytmu atd. Má pouze důsledky pro tělo akutní forma onemocnění se známkami krvácení a hypoxie tkání a orgánů, ve všech ostatních případech patologie nepředstavuje žádné ohrožení života.

Symptomatické projevy

Příznaky zahrnují:

• letargie, zejména ráno;
• slabost, únava, snížená výkonnost;
• nepřítomnost mysli, ztráta paměti;
• tupá bolest ve spáncích a přední části hlavy, závratě, tinitus;
• bledá kůže;
• citlivost na počasí (zejména na teplo), známky zhoršené termoregulace - mokré, studené končetiny (ruce a nohy) v kteroukoli roční dobu;
• zvýšené pocení;
• bradykardie;
• ospalost, mdloby;
• neschopnost snášet cestování dopravními prostředky v důsledku sklonu k kinetóze.

Hypotenzní stavy vyžadují více než dlouhý spánek- 10-12 hodin. A přesto se ráno takoví lidé probouzejí pomalí. Často mají sklony k plynatosti, zácpě, říhání, bez příčiny bolestivá bolest v žaludku. Dlouhodobá hypotenze u mladých žen může způsobit menstruační nepravidelnosti.

První pomoc při mdlobách a kolapsu

Mdloby ( chvilková ztráta vědomí v důsledku nedostatečného prokrvení mozku) může odeznít sama, ale kolaps vyžaduje lékařský zásah. Při srdečních arytmiích, dehydrataci, anémii, hypoglykémii, těžkých šokech, delším stání nebo zvýšeném stresu se u hypotenzních pacientů také rozvine akutní hypotenze, která vede k mdlobám. Prekurzory zahrnují tinnitus, závratě, ztmavnutí očí, těžká slabost, mělké dýchání.

Svalový tonus klesá a člověk pomalu klesá k podlaze. Pozorováno hojné pocení, nevolnost, bledost. V důsledku toho dochází ke ztrátě vědomí. Současně klesá krevní tlak, kůže získává šedý odstín. Mdloby trvají několik sekund. První pomocí je v tomto případě dát tělu horizontální pozice se zvýšeným koncem nohy. Pokud se člověk probudí, neměli byste ho okamžitě posadit, jinak bude následovat další mdloby. Pokud ale člověk nenabude vědomí déle než 10 minut, je třeba zavolat sanitku.

Na rozdíl od mdloby je kolaps akutní cévní nedostatečnost, při kterém prudce klesá cévní tonus. Hlavními příčinami jsou IM, tromboembolismus, velké krevní ztráty, toxický šok otravy a infekce (např těžký průběh chřipka), někdy antihypertenzní léčba. Pacienti si stěžují na slabost, zvonění v uších, závratě, dušnost, zimnici. Obličej je bledý, kůže je pokryta lepkavým studeným potem, krevní tlak je nízký.

Rozdíl mezi kolapsem je ten, že pacient je při vědomí, ale apatický. Může se také vyskytovat ortostatická hypotenze (vzniká po delším ležení, dřepu a následném náhlém zvednutí), její příznaky jsou podobné mdlobám, může dojít k poruše vědomí. Při kolapsu se volá záchranka, pacient leží se zvednutýma nohama, musí se zahřát, přikrýt dekou, dát pokud možno kousek čokolády a nakapat cordiamin.

Diagnostická opatření

K provedení diagnostiky se shromažďuje anamnéza, aby se zjistily příčiny hypotenze a jak dlouho se objevila. Pro správné posouzení hladiny krevního tlaku je nutné jej změřit třikrát v intervalu 5 minut. Také to provádějí denní sledování s měřením tlaku každé 3-4 hodiny. Zkoumá se práce a stav kardiovaskulárního systému, endokrinního a nervového systému. V krvi se stanovují elektrolyty, glukóza, cholesterol, předepisuje se EKG, echokardiogram a EEG.

Jak léčit hypotenzi?

V případě sekundární hypotenze je nutné léčit základní onemocnění. Kombinace léků a jiných metod je komplexní léčba, praktikovaná především proto, že léků k léčbě není tolik a ne vždy dávají požadovaný účinek a nelze je užívat neustále.

Mezi nelékové metody patří:

• psychoterapie, normalizace spánku a odpočinku;
• masáž oblasti límce;
• aromaterapie;
• vodní procedury jsou především různé druhy sprcha, hydromasáže, balneoterapie (terpentýnová, perličková, radonová, minerální koupele);
• akupunktura, fyzioterapie - kryoterapie, ultrafialové ozařování, elektroforéza s kofeinem a mesatonem, síran hořečnatý, elektrospánek;

Následující antihypertenziva jsou široce používána:

1. Anticholinergika - Skopolamin, Sarrazin, Platiphyllin.
2. Cerebroprotektory - Sermion, Cavinton, Solcoseryl, Actovegin, Phenibut.
3. Nootropika - Pantogam, Cerebrolysin, aminokyselina Glycin, Thiocetam. Mají vlastnosti pro zlepšení krevního oběhu v mozkové kůře.
4. Používají se vitamíny a antioxidanty, trankvilizéry.
5. Bylinné adaptogen-stimulanty - tinktura Schisandra, Eleutherococcus, Zamanikha, Ženšen, Aralia, Rhodiola rosea.
6. Přípravky s obsahem kofeinu - Citramon, Pentalgin, Citrapar, Algon, Perdolan. Dávku a dobu trvání určuje lékař.

Akutní hypotenzní stavy s poklesem krevního tlaku dobře zmírňují kardiotonika - Cordiamin, vazokonstriktory - Mezaton, Dopamin, Kofein, Midodrin, Fludrokortison, Ephedra, glukokortikoidy, fyziologické a koloidní roztoky.

Prevence patologického stavu

Prevence hypotenze zahrnuje:

1. Kornatění cév – stěny tepen se zpevňují, což pomáhá udržovat jejich elasticitu.
2. Dodržování denního režimu, cvičení ráno.
3. Sportovní aktivity ( tenis, nedoporučuje se parkour, seskoky padákem, box), eliminace stresu, setrvání čerstvý vzduch alespoň 2 hodiny denně.
4. Provádění masáží, sprch, kontrastní sprcha- tyto procedury způsobují prokrvení určitých oblastí těla, díky tomu se celkový krevní tlak zvyšuje.
5. Bylinné stimulanty (normotimika) - tinktury z eleuterokoku, ženšenu, citronové trávy mají celkově mírně tonizující účinek. Tyto léky nezvyšují krevní tlak nad normální hodnotu. Jsou neškodné a jsou indikovány i těhotným ženám, ale nelze je užívat nekontrolovaně, protože... může dojít k vyčerpání nervového systému. Vše chce střídmost.
6. Je vhodné udržovat dostatečnou hydrataci zelený čaj, poplatky za léky z medvědice, pupenů břízy a listů brusinky, heřmánku, meduňky, pelyňku, šípků, anděliky, tatarky. Opatrní byste měli být s bylinkami, které mají hypotenzní účinek – mateřídouška, kozlík lékařský, kozlík lékařský, máta.
7. Pokud nedojde k selhání krevního oběhu, můžete mírně zvýšit příjem soli. Požadované dobrý odpočinek a spát alespoň 10-12 hodin.

Na arteriální hypotenze Nedoporučuje se zneužívat kávu - není to něco, co vás vyléčí, stává se návykovým. Po prudkém zúžení krevních cév způsobuje přetrvávající vazodilatační účinek a vede ke ztenčování arteriolární stěny. Nikotin má podobný účinek, takže byste měli přestat kouřit. Pacienti s hypotenzí by měli mít vždy u sebe monitor krevního tlaku, navštívit kardiologa a předcházet srdečním patologiím. Pokud hypotenze nezpůsobí zhoršení pohody, není léčba nutná.

Návod k použití "Lisinopril"

"Lisinopril" - lékařský výrobek z kategorie ACE inhibitorů. Má antihypertenzní účinek a předepisuje se při vysokém krevním tlaku. Návod k použití Lisinoprilu tento lék podrobně popisuje.

Složení a forma výroby

Lék se vyrábí ve formě tablet oranžové, růžové nebo bílý 2,5 každý; 5; 10 a 20 miligramů.

Tableta se skládá z lisinoprilu dihydrátu a dalších složek.

Terapeutický účinek

Lisinopril je lék na krevní tlak. Ovlivňuje činnost systému renin-angiotenzin-aldosteron. ACE je angiotenzin konvertující enzym. "Lisinopril" patří do skupiny blokátorů, to znamená, že zpomaluje a zastavuje proces prováděný ACE, v důsledku čehož se angiotenzin-1 přeměňuje na angiotenzin-2. V důsledku toho se uvolňování aldosteronu snižuje - steroidní hormon, v kterém velké množství zadržuje sůl a tekutinu, čímž zvyšuje krevní tlak. V důsledku suspenze ACE je oslabena destrukce bradykininu. Lék znásobuje proces tvorby prostaglandinových látek. Droga oslabuje obecnou rezistenci cévní systém, plicní kapilární tlak, zvyšuje množství krve za minutu a posiluje vytrvalost srdečního svalu. Droga také pomáhá rozšiřovat tepny (více než žíly). Jeho dlouhodobé užívání odstraňuje patologické ztluštění myokardu a zevních arteriálních tkání, optimalizuje prokrvení myokardu při ischemii.

ACE blokátory snižují výskyt úmrtí pacientů na srdeční patologie, snižují riziko srdečního infarktu, zhoršeného průtoku krve mozkem a komplikací kardiovaskulárních onemocnění. Schopnost relaxace svalu levé komory je zastavena. Po užití léku snižuje krevní tlak do 6 hodin. Tento efekt trvá 24 hodin. Doba platnosti závisí na objemu vzal léky. Působení začíná po hodině, maximální účinek je po 6 – 7 hodinách. Tlak se vrátí do normálu po 1 – 2 měsících.

Pokud je léčba náhle vysazena, může dojít ke zvýšení krevního tlaku.

Kromě krevního tlaku pomáhá Lisinopril snižovat albuminurii – vylučování bílkovin močí.

U pacientů s patologickými vysoká úroveň glukózy, lék normalizuje funkci narušeného endotelu.

Lisinopril nemění hladinu cukru u diabetiků a nezvyšuje riziko glykémie.

Farmakokinetika

Po užití léku se asi 25 % vstřebá v gastrointestinálním traktu. Jídlo neinterferuje s vstřebáváním léku. Lisinopril téměř nereaguje na proteinové sloučeniny v krevní plazmě. Absorpce přes placentu a hematoencefalickou bariéru je zanedbatelná. Droga se v těle nemění a v původní formě se vylučuje ledvinami.

Indikace

Indikace pro použití Lisinoprilu jsou:

• vysoký krevní tlak – jak jediným příznakem nebo v kombinaci s jinými léky;
• chronický typ srdečního selhání;
• infarkt srdečního svalu na samém začátku s konstantní úrovní hemodynamiky - udržet tuto úroveň a zabránit narušení levé komory srdce;
• skleróza ledvinové cévy pro diabetes; snížení proteinurie (výdej bílkovin v moči) u pacientů závislých na inzulínu s normální tlak a pacienti s hypertenzí nezávislí na inzulínu.

Návod k použití a dávkování

Podle návodu k použití přípravku Lisinopril se tablety užívají bez spojení s jídlem. U hypertenze je pacientům, kteří neužívají jiné léky, předepsáno 5 mg jednou za 24 hodin. Pokud nedojde ke zlepšení, dávka se zvyšuje každé dva až tři dny o 5 mg na 20 až 40 mg za 24 hodin. Neměly by se používat dávky vyšší než 40 mg. Systematické dávkování – 20 mg. Maximální přípustná dávka je 40 mg.

Výsledek užívání je patrný 2 – 4 týdny po začátku užívání. Pokud je účinek neúplný, lze lék doplnit jinými antihypertenzivy.

Pokud byl pacient dříve léčen diuretiky, jejich užívání by mělo být ukončeno 2 až 3 dny před zahájením léčby lisinoprilem. Pokud tato podmínka není splněna, počáteční dávka léku by měla být 5 mg denně. V tomto případě je to vyžadováno lékařská kontrola první den, protože existuje riziko silného poklesu tlaku.

Lidé s renovaskulární hypertenzí a dalšími patologiemi spojenými se zvýšenou aktivitou renin-angiotenzin-aldosteronového systému také začínají užívat lék v dávce 2,5 - 5 mg denně pod dohledem lékaře (měření tlaku, sledování činnosti ledvin, bilance draslíku v krvi ). Při analýze dynamiky krevního tlaku lékař určí terapeutickou dávku.

U přetrvávající arteriální hypertenze předepište dlouhodobá léčba v množství 10 – 15 mg za 24 hodin.

U srdečního selhání se terapie zahajuje dávkou 2,5 mg 1x denně s postupným zvyšováním dávky o 2,5 mg po 3–5 dnech na objem 5–20 mg. U těchto pacientů maximální dávka 20 mg denně.

U starších pacientů dochází k silnému dlouhodobému poklesu tlaku, což se vysvětluje nízkou rychlostí vylučování. Proto pro tohoto typu pacienti zahajují léčbu dávkou 2,5 mg každých 24 hodin.

V případě akutního infarktu myokardu je spolu s jinými léky předepsáno 5 mg první den. Po dni - dalších 5 mg, po dvou dnech - 10 mg, pak 10 mg denně. Těmto pacientům se doporučuje užívat pilulky alespoň jeden a půl měsíce. Na samém začátku léčby a bezprostředně po ní akutní infarkt myokardu se pacientům s nízkou první známkou tlaku předepisuje 2,5 mg. Když krevní tlak klesne denní dávka 5 mg je dočasně nastaveno na 2,5 mg.

Pokud dojde k dlouhodobému poklesu krevního tlaku (pod 90 na více než jednu hodinu), přestaňte přípravek Lisinopril Mylan úplně užívat.

Na diabetická nefropatie Předepsaná dávka je 10 miligramů jednou denně. V případě potřeby se dávka zvýší na 20 mg. U pacientů s non-insulin-dependentním diabetem je druhé hodnoty tlaku nižší než 75 dosaženo vsedě. U pacientů závislých na inzulínu se v sedě snaží dosáhnout úrovně tlaku nižší než 90.

Vedlejší efekty

Po Lisinoprilu se mohou objevit negativní účinky, jako jsou:

• bolest hlavy;
• stav slabosti;
• řídká stolice;
• kašel;
• zvracení, nevolnost;
• alergické kožní vyrážky;
• angioedémová reakce;
• výrazné snížení tlaku;
• ortostatická hypotenze;
• poruchy ledvin;
• poruchy srdečního rytmu;
• tachykardie;
• stav únavy;
• ospalost;
• křeče;
• pokles leukocytů, neutrofilních granulocytů, monocytů, krevních destiček;
• infarkt;
• Cerebrovaskulární choroby;
• pocit sucha v ústech;
• patologický úbytek hmotnosti;
• obtížné trávení;
• poruchy chuti;
• bolest břicha;
• pocení;
• svědicí pokožka;
• ztráta vlasů;
• poruchy ledvin;
• malý objem moči;
• nepronikání tekutiny do močového měchýře;
• astenie;
• duševní nestabilita;
• slabá potence;
• bolest svalů;
• horečnaté stavy.

Kontraindikace

• angioedémová reakce;
• Quinckeho edém;
• dětské období do 18 let;
• laktózová intolerance;
• individuální reakce na ACE blokátory.

Nedoporučuje se užívat lék, pokud:

• nadměrné hladiny draslíku;
• kolagenóza;
• dna;
• toxická suprese kostní dřeně;
• nízké množství sodíku;
• hyperurikemie.

Lék se používá s opatrností u diabetiků, starších pacientů, se srdečním selháním, ischemií, poruchami ledvin a prokrvení mozku.

Doba březosti a laktace

Lisinopril by měl být u těhotných žen vysazen. ACE blokátory ve 2. polovině těhotenství jsou škodlivé pro plod: snižují krevní tlak, vyvolávají poruchy ledvin, hyperkalémii, nevyvinutí lebky a mohou způsobit smrt. Údaje o nebezpečná akce pro miminko v 1. trimestru ne. Pokud je známo, že novorozenec byl pod vlivem lisinoprilu, je nutné nad ním posílit lékařský dohled, kontrolovat krevní tlak, oligurii a hyperkalemii. Lék může procházet placentou.

Studie potvrzující difúzi léku do mateřského mléka nebyly provedeny. Proto by měla být léčba lisinoprilem u kojících žen ukončena.

speciální instrukce

Symptomatická hypotenze

Typicky je snížení tlaku dosaženo snížením množství tekutin po diuretické terapii, vyhýbáním se slaným jídlům, během dialýzy, řídká stolice. Pacienti se srdečním selháním mohou mít silný pád tlak. K tomu často dochází u pacientů se závažným srdečním selháním v důsledku diuretik, nízkého příjmu sodíku nebo dysfunkce ledvin. U této skupiny pacientů by mělo být užívání lisinoprilu sledováno lékařem. To platí i pro pacienty s ischemií a cerebrální vaskulární dysfunkcí.

Přechodná hypotenzní reakce neomezuje další dávku léku.

U pacientů se srdečním selháním s normálním nebo nízkým krevním tlakem může lék snížit krevní tlak. To se nepovažuje za důvod k ukončení užívání pilulek.

Před zahájením léčby musíte normalizovat hladinu sodíku a nahradit ztracený objem tekutin.

U pacientů se zúžením ledvinových cév a také s nedostatkem vody a sodíku může lisinopril narušit činnost ledvin až do ukončení jejich funkce.

Akutní infarkt myokardu

Je předepsána konvenční terapie: enzymy, které ničí krevní sraženiny; "Aspirin"; látky, které vážou beta-adrenergní receptory. Lisinopril se používá ve spojení s intravenózním nitroglycerinem.

Chirurgické intervence

Při použití různých antihypertenzivní léky Tablety lisinoprilu mohou výrazně snížit krevní tlak.

U starších lidí tvoří obvyklé lékové formy vyšší objem látky v krvi. Proto je třeba dávkování předepisovat s velkou opatrností.

Je nutné sledovat stav krve, protože existuje nebezpečí poklesu leukocytů. Při užívání léků během dialýzy s polyakrylonitrilovou membránou existuje riziko anafylaktické reakce. Proto je nutné zvolit jiný lék na snížení krevního tlaku nebo jiný typ membrány.

Autodriving

Nebyly provedeny žádné studie o účinku drogy na řízení a koordinaci mechanismů, proto je důležité jednat obezřetně.

Kombinace léků

Lisinopril by měl být užíván opatrně s:

• diuretika, která neodstraňují draslík; přímo s draslíkem: existuje nebezpečí tvorby nadměrného množství;
• diuretika: existuje celkový antihypertenzní výsledek;
• léky, které snižují krevní tlak;
• nesteroidní a jiné hormony;
• lithium;
• léky, které neutralizují trávicí kyselinu.

Alkohol zvyšuje účinek léku. Příjem alkoholu by měl být zastaven, protože lisinopril zvyšuje toxicitu alkoholu.

Při léčbě hypertenze metodou Neumyvakin mnoho pacientů zaznamenalo výrazné zlepšení svého zdraví. Hypertonické onemocnění vždy má vážnou prognózu, doprovázenou silná bolest v hlavě únava, závratě a projevy tachykardie. Nebezpečí patologie spočívá v dlouhém latentním průběhu onemocnění, kdy se objevují první znatelné příznaky pozdní fáze rozvoj.

Arteriální hypertenze se často vyskytuje jako sekundární proces na pozadí chronické renální resp selhání jater v důsledku jiných onemocnění orgánů nebo systémů. Adekvátní antihypertenzní léčba může významně zmírnit průběh onemocnění, snížit rizika akutních srdečních onemocnění a zlepšit kvalitu života pacienta.

1. Profesor Neumyvakin a cesta k uzdravení
2. Lékařské a zdravotní středisko
3. Příčiny hypertenze podle Neumyvakina
4. Léčba hypertenze peroxidem
5. Výhody a vlastnosti peroxidu
6. Léčebný režim
7. Preventivní opatření
8. Nežádoucí následky
9. Předávkování peroxidem
10. Možné kontraindikace

Profesor Neumyvakin a cesta k uzdravení

Neumyvakin I.P. má statut doktora lékařských věd, jeho profesorská praxe je více než 35 let. Během formativních let sovětské kosmonautiky měl na starosti zdraví kosmonautů a podílel se na jejich přípravě na lety. Když sloužil jako lékař na kosmodromu, vytvořil na palubě celé oddělení kosmická loď. kromě konzervativní léčba, lékař se zajímal především o nekonvenční metody.

O něco později by profesor spolu se svými podobně smýšlejícími lidmi položil základy pro svůj vlastní zdravotní středisko, která přinesla zdraví tisícům pacientů se srdečním selháním.

Hlavním zaměřením je odstranění příznaků akutního a chronického srdečního selhání. Základem léčby patologie je snížení krevní tlak, obnovení srdečního rytmu, včetně zvýšené frakce Srdeční výdej (%).

Sám lékař s anamnézou nemoci kardiovaskulárního systému a arteriální hypertenze, bere peroxid vodíku. Léčba hypertenze peroxidem vodíku je inovativní technika, která anatomicky a biologicky potvrzuje právo na oficiální existenci léčebné metody, ale ve skutečnosti nebyla nikdy přijata kolegy lékaře.

Lékařské a zdravotní středisko

I.P. Neumyvakin založil svou kliniku v regionu Kirov, poblíž vesnice Borovitsa. Zdravotní středisko je malé, ale má personál vysoce kvalifikovaných odborníků. Nemocnice pojme 27-30 pacientů měsíčně. Během 3 týdnů kurzu téměř všichni pacienti přestanou léčivá korekce vysoký tlak. Jediná věc, kterou tito lidé vyžadují, je absolutní dodržování všech doporučení specialistů.

Středisko nabízí nedrogové metodyúčinky na tělo pacienta:

• bylinková medicína,
• fyzioterapie,
• nácvik pitného režimu,
• Terapie peroxidem vodíku.

Centrum se stalo obzvláště populární mezi pacienty s komplikovanou srdeční historií nejen v oblasti Kirov, ale také v mnoha dalších regionech Ruska.

Příčiny hypertenze podle Neumyvakina

Oběhový systém lidského těla je složitá kombinace tepen, kapilár, žil a cévních sítí. Pod vlivem přírodních fyziologické procesy stárnutím těla a také pod vlivem negativních endogenních a exogenních faktorů dochází ke „kontaminaci“ krevních cév toxiny a usazeninami cholesterolu. Cévní lumen se místy zužují a sklerotizují, což výrazně zhoršuje jejich vodivost.

Zvýšení krevního tlaku je úměrné kvalitě vedení cévních lumen. Systematická hypertenze vyvolává snížení elasticity cév, což vede k destruktivně-dystrofickým procesům v jejich stěnách.

Léčba hypertenze peroxidem

Terapeutická opatření by měla být zahájena až po důkladném vyšetření pacienta. Provádějte řadu instrumentálních a laboratorní metody studie k odlišení chronické arteriální hypertenze od ostatních cévní onemocnění. Pokud se vyskytne hypertenze typického původu, bez zjevných etiologických komplikací (například závažné kombinované patologie), můžete se uchýlit k metodě Dr. Neumyvakina.

Podle profesorovy teorie je peroxid vodíku v těle pravidelně produkován, ale jeho objem nestačí efektivní boj proti různé nemoci. Neustálé používání peroxidu vodíku orálně a externě umožňuje doplnit chybějící objemy látky. Právě díky peroxidu vodíku začnou umírat patogenních mikroorganismů, tekutost krve se zvyšuje, zlepšuje obecné zdraví trpěliví.

Výhody a vlastnosti peroxidu

Peroxidu vodíku je věnována zvláštní pozornost v konzervativní medicíně. Bylo prokázáno, že normální lidská existence je nemožná bez peroxidu vodíku. S jeho neustálým nedostatkem Lidské tělo se doslova stává cílem různých patogenních agens. Peroxid se vzorcem H2O2 má dezinfekční vlastnosti a dezinfikuje rány. Pro kardiovaskulární systém má peroxid vodíku následující účinky:

• čištění od strusky;
• normalizace krevního tlaku;
• zničení a odstranění cholesterolových plaků;
• saturace krve kyslíkem;
• zpevnění stěn malých a velkých nádob.

Při užívání peroxidu vodíku zmizí komplex symptomů hypertenze a zlepší se celková pohoda pacienta. Správné složení léčebné režimy v závislosti na hmotnosti a věku pacienta a také na jeho klinické anamnéze zajišťují dosažení požadovaných terapeutických výsledků.

Léčebný režim

Peroxid (3% roztok) je vhodný pro perorální podání. Před použitím je třeba peroxid zředit v teplé, čisté vodě a vypít jedním douškem. Pokud je nutné zvýšit dávku, doporučuje se snížit objem vody na 40 ml. Voda s peroxidem vodíku by se měla po probuzení vypít nalačno. Existuje specifický režim pro užívání peroxidu vodíku podle Neumyvakina:

• 1. den – 1 kapka do 50 ml vody;
• 2. den – 2 kapky do 50 ml vody;
• 3. den – 3 kapky do 50 ml vody.

Dávkování by se mělo během 10 dnů zvyšovat, objem by měl být 10 kapek na 50 ml čistá voda. Po prvním kurzu musíte přestat užívat na 10 dní. 11., 12., 13. den je třeba vypít 10 kapek v 50 ml čisté vody, poté si dát 3 dny pauzu. Podle metody profesora Neumyvakina mohou být léčeny i děti při dodržení přísného dávkování:

• od 1 roku do 4 let – 1 kapka vody na 200 ml vody;
• 5-10 let – 2-4 kapky na 200 ml vody;
• 11-15 let – 6-9 kapek na 200 ml vody.

Mohou používat děti starší 15 let schéma pro dospělé recepce. Před zahájením léčby byste měli provést preventivní očistu těla od odpadů a toxinů. Pokud je tělo příliš znečištěné, účinek léčby peroxidem bude slabý.

Preventivní opatření

Před léčbou byste se měli poradit se svým lékařem, zejména pokud máte hypertenzi komplexní povahy. Je důležité správně připravit tělo, aby se zabránilo negativní důsledky. Bohužel účinnost metody má i stinnou stránku, spojenou s komplikacemi a vedlejšími účinky.

Nežádoucí následky

Kombinace peroxidu vodíku a arteriální hypertenze je pro tělo atypický stav. Užívání peroxidu pomáhá saturovat krev kyslíkem, takže u některých pacientů dochází ke krátkodobému zhoršení jejich zdraví. Jsou pozorovány následující účinky:

• zvýšená srdeční frekvence a ospalost;
• ztráta síly, malátnost:
• pálení žáhy a plynatost;
• poruchy střev;
• kožní reakce ve formě svědění, vyrážky.

Někdy se v prvních dnech terapie mohou objevit příznaky shodné s typickým nachlazením. Již po týdnu peroxid obnovuje ochranné zdroje těla a pomáhá potlačit patogenní aktivitu mnoha mikroorganismů.

Pocity pacientů na začátku léčby peroxidem vodíku často připomínají nachlazení. H2O2 způsobuje zvýšení imunity, což spouští aktivní destrukci patogenní bakterie. Tvoří se toxiny, které otravují celé tělo. Člověk se kvůli tomu cítí vyčerpaný a letargický.

Předávkování peroxidem

Příznaky překročení přípustného dávkování způsobují projevy nežádoucí reakce tělo. Klasické znaky jsou ospalost a nevolnost. Léčba předávkování zahrnuje určitou přestávku v průběhu léčby, po které by měly být znovu zváženy přípustné objemy peroxidu vodíku.

Možné kontraindikace

Po úderu celkový průtok krve peroxid se rozkládá na kyslík a vodu. Obě tyto látky tělu neškodí, neboť jsou pro člověka přirozené. Hlavní kontraindikace léčby jsou:

• příprava na transplantaci vnitřních orgánů;
• stav po transplantaci vnitřních orgánů.

Hypertenze je život ohrožující patologie. Dnes existuje účinná klasika lékový režim léčba (Monopril, Amlodipin a diuretika, například Diuver, Hypothiazide). Hypertenze je léčitelná, pokud je zvolena správná léčba. Výběr léčebné metody by měl být prováděn pouze s ošetřujícím lékařem, zejména pokud je pacientova celková anamnéza zhoršená.

3
1 Federální státní autonomní vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov Ministerstvo zdravotnictví Ruska (Sechenov University), Moskva
2 Federální státní autonomní vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov“ z ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva
3 Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce dalšího odborného vzdělávání RMANPO Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva; Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce Ruské národní výzkumné univerzity pojmenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva

Pro cenovou nabídku: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Bezpečná antihypertenzní léčba: snížení nebo kontrola krevního tlaku? // RMJ. Lékařská revue. 2014. č. 4. S. 293

Racionální antihypertenzní léčba zůstává jedním z hlavních problémů kardiologie. Jaký je důvod tohoto zájmu? Na jedné straně je to dáno tím, že arteriální hypertenze(AH) je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj aterosklerózy, koronární onemocnění srdce a vede ke kardiovaskulárním komplikacím (CVC), jako je infarkt myokardu (MI), mozková mrtvice(MI) a chronické srdeční selhání. Na druhé straně existuje řada naléhavých, ale nevyřešených problémů v léčbě hypertenze. Někteří lékaři se snaží vyčlenit tu či onu skupinu léků, jako léky volby k léčbě hypertenze nebo k rychlému snížení krevního tlaku volí iracionální kombinace antihypertenziv. U řady pacientů však rychlý úspěch cílové úrovně Krevní tlak může být doprovázen rozvojem komplikací.

Ruská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze doporučují 5 hlavních tříd antihypertenziv: inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptoru angiotenzinu I (ARB), antagonisty vápníku, β-blokátory, diuretika. Zatím neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že jedna třída antihypertenziv je lepší než ostatní. Jako další třídy mohou být také použity a-blokátory, agonisté imidazolinového receptoru a přímé inhibitory reninu. Při volbě antihypertenzní terapie (AHT) je nutné především posoudit účinnost, pravděpodobnost rozvoje vedlejší efekty a výhody lék v konkrétní klinické situaci.

Byla provedena metaanalýza zahrnující 7 randomizovaných studií (z nichž 4 byly velké klinické studie: Nizozemský soud TIA; PATS; NADĚJE; PROGRESS) a celkem 15 527 pacientů prokázalo, že AHT snižuje riziko recidivy cévní mozkové příhody o 24 %, infarktu myokardu o 21 % a kardiovaskulárních příhod o 21 %.

V doporučeních pracovní skupina o léčbě hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) o léčbě hypertenze v roce 2013, sedmá zpráva Spojené národní komise USA pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu Vysoký krevní tlak (JNC VII) rozpoznal snížení krevního tlaku jako cílové hodnoty SBP a DBP nižší než 140/90 mm Hg. Umění. u všech pacientů s hypertenzí, u pacientů s diabetes mellitus- DBP<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 mm Hg. Umění. a dokonce až k hodnotám<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

Čtvrtá revize ruských doporučení uvádí podobné cílové hodnoty krevního tlaku: „Prevence, diagnostika a léčba arteriální hypertenze“ (RKO/VNOK, 2010): „Při léčbě pacientů s hypertenzí by hodnota krevního tlaku měla být nižší než 140/90 mm Hg. umění, což je jeho cílová úroveň. Pokud je předepsaná terapie dobře snášena, je vhodné snížit krevní tlak na nižší hodnoty. U pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod je nutné snížit krevní tlak<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Rozvoj hypotenze vyvolané léky, která zvyšuje riziko renální, myokardiální a mozkové hypoperfuze, je jedním z nejzávažnějších problémů AHT. Nejčastěji diskutovaným problémem v literatuře je hypotenze první dávky při předepisování ACE inhibitorů. Výskyt polékové hypotenze při léčbě antihypertenzivy však dosahuje 10 %.

U hypertoniků je hypotenze častým stavem, kterému se ve studiích antihypertenzních režimů nevěnuje dostatečná pozornost. Nejčastějšími příčinami hypotenzních stavů u pacientů s hypertenzí je užívání léků s výrazným vazodilatačním účinkem nebo způsobujících snížení objemu cirkulující krve (CBV), dále spontánní hypotenze, která se rozvíjí především v noci a je způsobena poruchou autoregulace. cévního tonu. Výskyt lékem indukovaných hypotonických reakcí je typičtější pro lékové formy s rychlým uvolňováním účinné látky, které mají nízké hodnoty T/P (Trough/Peak).

Ukazatel T/P nám umožňuje posoudit dobu trvání účinku antihypertenziva ve vztahu ke zbytkové (tj. po užití poslední dávky) až vrcholové (maximální účinek v době maximální koncentrace léčiva v krvi) aktivitě. . Při užívání léků s nízkým T/P indexem je pozorována vysoká variabilita krevního tlaku v důsledku nadměrné hypotenze na vrcholu účinku léku nebo nedostatečného antihypertenzního účinku na konci dávkovacího intervalu. Snížení celkového objemu tekutin v těle a v důsledku toho BCC může vést k vyšší koncentraci hydrofilních léčiv (atenolol, lisinopril) v krvi. Vylučování antihypertenziv z těla může být také pomalejší v důsledku snížené renální filtrace a snížené aktivity jaterních enzymů, což lze často pozorovat u starších pacientů. Navíc v důsledku snížení objemu krevního oběhu je použití diuretik omezeno.

K výraznému poklesu krevního tlaku může dojít při kombinované terapii, kdy se používá několik léků, které zpočátku neposkytují rychlý antihypertenzní účinek, jehož maximální účinek je opožděn a hypotenzní reakce nastává po několika hodinách. Je známo, že zvýšení variability krevního tlaku samo o sobě je nepříznivým prognostickým faktorem spojeným s rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací u pacientů s hypertenzí. Současně může být u starších lidí, dokonce i při užívání dlouhodobě působících léků, zaznamenán pokles DBP během bdělosti. Často je pozorován nadměrný pokles krevního tlaku při samostatném podávání antihypertenziv bez kontroly krevního tlaku v důsledku zhoršení pohody, což u pacientů s hypertenzí není vždy spojeno se zvýšením krevního tlaku.

Řada studií u starších pacientů nebo pacientů s cévními chorobami zjistila paradoxní nárůst výskytu kardiovaskulárních příhod, nejspíše v důsledku nadměrného poklesu krevního tlaku. Podle Honolulu Heart Study je ortostatická hypotenze u populace nad 70 let zaznamenána v 7 % případů a mortalita je u této kategorie pacientů o 64 % vyšší než u kontrolní skupiny.

Neurologické komplikace antihypertenzní terapie, projevující se sníženou fyzickou a duševní výkonností, únavou, tinnitem, závratěmi, jsou pozorovány především u starších pacientů, zejména při cerebrovaskulárním onemocnění a výrazných stenózách precerebrálních (krčních a vertebrálních) a mozkových cév. tepny. V tomto případě mohou nastat poruchy jako poruchy spánku, emoční labilita a depresivní stavy. Někdy mohou být hypoperfuzní stavy asymptomatické a mohou být detekovány jako snížení průtoku krve mozkem na základě výsledků Dopplerova ultrazvuku nebo magnetické rezonanční spektroskopie. Hypoperfuzní stavy mohou být zjevně jednou z příčin klinicky „tichých“ mozkových příhod.

Komplikace antihypertenzní terapie může být způsobena výrazným poklesem krevního tlaku v důsledku dysfunkce baroreceptorů, kdy jeho hladina klesne pod spodní hranici autoregulace mozkové cirkulace, což vede k mozkové hypoperfuzi.

U jedinců s normálním krevním tlakem je průtok krve mozkem udržován na konstantní úrovni (asi 50 ml na 100 g mozkové hmoty za minutu), spodní hranice autoregulace mozkové cirkulace je asi 60 mm Hg. Art., a horní je asi 180 mm Hg. Art., podle průměrného hemodynamického krevního tlaku. U pacientů s hypertenzí se autoregulace prokrvení mozkem přizpůsobuje vyšším hodnotám krevního tlaku a čím vyšší jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku, tím vyšší je spodní hranice autoregulace prokrvení mozku. U pacientů s dlouhodobou hypertenzí může spodní hranice autoregulace mozkové cirkulace dosáhnout 90-100 mmHg. Umění. U pacienta s hypertenzí tedy pokles SBP na úroveň 120-130 mm Hg. Art., zejména při snaze o rychlou „normalizaci“ krevního tlaku, může být kritický a vést ke snížení perfuzního krevního tlaku a výskytu příznaků mozkové ischemie.

Studie průtoku krve mozkem u pacientů s cerebrovaskulární patologií ukazuje, že mozková hypoperfuze nastává, když krevní tlak poklesne v průměru o 10–20 % z normálních „pracovních“ hodnot.

Bylo zjištěno, že opakovaná cévní mozková příhoda závisí nejen na povaze cévní mozkové příhody – mozkovém infarktu nebo krvácení, ale také na výši udržovaného krevního tlaku. Po krvácení bylo riziko recidivujících mozkových komplikací přímo úměrné hladině DBP, přičemž nejnižší výskyt mozkového poškození byl pozorován při DBP≤80 mmHg. Umění. U pacientů, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, bylo nejnižší riziko recidivy cévní mozkové příhody zjištěno v rozmezí DBP 80-84 mmHg. Art., a na nižší úrovni se krevní tlak opět zvýšil. Navíc po aterotrombotické cévní mozkové příhodě byla pozorována nejnižší frekvence recidivy mozkové příhody s DBP 85-89 mm Hg. Art., po lakunárním (ischemickém mozkovém infarktu) - 80-84 mm Hg. Art., což bylo spojeno s omezenými možnostmi autoregulace průtoku krve mozkem s poškozením velkých mozkových tepen.

Zároveň se při intracerebrálním krvácení doporučuje snižovat krevní tlak postupně a pouze na normální hodnoty krevního tlaku pro pacienta, a pokud nejsou známy, pak STK na hodnotu 150-160 mm Hg. Art., a DBP - až 85-90 mm Hg. Umění. .

Nejdůležitějším faktorem, který nepochybně ovlivňuje stanovení cílové hladiny krevního tlaku, je přítomnost hemodynamicky významných okluzivních aterosklerotických lézí hlavních tepen. Přibližně 20 % pacientů, kteří prodělali tranzitorní ischemickou ataku nebo cévní mozkovou příhodu, má těžkou stenózu nebo okluzi alespoň jedné krční tepny. Provádění neadekvátní AHT u těchto pacientů může zhoršit mozkovou perfuzi s relativně normálními hodnotami krevního tlaku a vést ke komplikacím, včetně rozvoje ischemické hemodynamické cévní mozkové příhody. Analýza výsledků několika studií, které zkoumaly prognostickou hodnotu hypertenze a AHT u pacientů se stenózou nebo uzávěrem karotických tepen, ukázala následující výsledky.

U pacientů, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku a mají významnou stenózu (zúžení o více než 70 % lumen) a. carotis interna, se zvýšením krevního tlaku, riziko cévní mozkové příhody stoupá v menší míře než u pacientů bez těžké aterosklerózy. Zároveň bylo ve studii UK-TIA u pacientů s klinicky symptomatickými jednostrannými okluzivními karotickými lézemi zjištěno zvýšené riziko cévní mozkové příhody s poklesem SBP<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

Na základě údajů uvedených výše se u pacientů s anamnézou ischemických mozkových příhod a trpících discirkulační encefalopatií doporučují 3 hlavní cílové hladiny SBP jako prognosticky nejvýznamnější s ohledem na riziko recidivujících cerebrovaskulárních komplikací:

ZAHRADA 140-135 mm Hg. Umění. optimální pro pacienty s hypertenzí 2. stupně a jednostrannou stenózou karotidy ≥70 %;

SBP 120 mm Hg. Umění. - minimum možné pro pacienty s hypertenzí 1. stupně, vysokým normálním krevním tlakem při absenci vážného poškození hlavních tepen hlavy.

Existují důkazy, že s výrazným poklesem krevního tlaku se zvyšuje riziko koronárních komplikací. Ve studii INVEST, která zahrnovala 22 tisíc pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční, byl DBP pod 90 mm Hg. Umění. byl spojen se zvýšeným rizikem IM ve srovnání se skupinou, která měla nejnižší riziko IM při DBP 82,7 mmHg. Umění. . Studie SHEP zahrnující 4 736 pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí ukázala, že při poklesu DBP pod 70 mm Hg. Umění. riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění (CVD), včetně IM, se zvyšuje a riziko KVO se zvyšuje dvakrát, když je DBP nižší než 55 mm Hg. Umění. .

Pacienti s těžkou (okluzivní) ischemickou chorobou srdeční a/nebo hypertrofií levé komory mají vyšší riziko koronárních komplikací s nízkým DBP, i když tato komplikace je typičtější pro pacienty s hypertenzí stadia 1 a 2, u kterých se hladina DBP snížila o více než o 25 mm Hg. Umění. z původní hodnoty.

Dalším negativním aspektem prudkého poklesu krevního tlaku je snížení renální perfuze a v důsledku toho rozvoj renálního selhání. Udržování optimální hladiny krevního tlaku je velmi důležité pro pacienty s patologií ledvin. Pro adekvátní renální perfuzi je nutné udržovat STK na úrovni 80 až 180 mmHg. Umění. Když SBP klesne pod 80 mm Hg. Umění. je možný pokles renální perfuze a rozvoj renálního selhání.

ARB a ACEI mohou dilatací eferentních glomerulárních arteriol způsobit snížení renálního perfuzního tlaku a snížení glomerulární filtrace (GFR). Závislost GFR na hladině angiotenzinu II se stává zvláště výraznou při snížení objemu krve, bilaterální stenóze renální arterie, stejně jako stenóze renální arterie jedné ledviny. Snížená filtrace může vést ke zvýšení sérového kreatininu a hladin draslíku. Hypovolemie a hypotenze dále zhoršují pokles filtrace.

V posledních letech je indikátoru variability krevního tlaku přikládán stále větší význam, neboť vysoká variabilita je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod.

Pacienti s největší variabilitou TK měli 6,22krát vyšší pravděpodobnost rozvoje cévní mozkové příhody ve srovnání s pacienty s nejmenší variabilitou. Je třeba poznamenat, že ve skupině pacientů s hypertenzí se zvýšenou variabilitou STK je frekvence kardiovaskulárních příhod o 60-70 % vyšší (1372 pacientů, doba sledování - do 7,5 roku). Výsledkem 14letého sledování 956 pacientů bylo zjištěno, že ve skupinách se střední a vysokou variabilitou STK došlo ve srovnání se skupinami s nízkou variabilitou ke zvýšení rizika úmrtí o 55 a 49 %, respektive.

Jak víte, krevní tlak během spánku klesá a před probuzením rychle stoupá. Maximální hodnoty jsou pozorovány po probuzení a zahájení každodenních aktivit. Ranní zvýšení krevního tlaku způsobuje stres na kardiovaskulární systém, což vede k poškození cílových orgánů a patologickým reakcím.

Velikost a rychlost ranního vzestupu krevního tlaku závisí na charakteristikách denního profilu krevního tlaku. Navíc pacienti trpící esenciální hypertenzí v časných stádiích onemocnění se vyznačují větší intenzitou a rychlostí ranního vzestupu krevního tlaku než u zdravých jedinců. A u pacientů s nadměrným poklesem krevního tlaku v noci, stejně jako u pacientů s nedostatečným poklesem krevního tlaku během nočního spánku, je ranní vzestup charakterizován větší velikostí a rychlostí zvýšení tlaku ve srovnání s pacienty s normální cirkadiánní rytmus.

Podle metaanalýzy 4 studií zahrnujících 3468 pacientů je variabilita vysokého krevního tlaku nezávislým prediktorem rozvoje kardiovaskulárních příhod u pacientů s hypertenzí, a to i bez anamnézy KVO, bez ohledu na věk a pohlaví.

Na základě klinického a instrumentálního vyšetření 65 pacientů s akutním IM byl prokázán významný vliv hypertenze se zvyšující se variabilitou na průběh onemocnění a roční prognózu pacientů. Klinický průběh akutního období IM u pacientů s vysokou variabilitou krevního tlaku byl závažnější. U pacientů s hypertenzí byl 2x častěji (20,8, resp. 9,8 %) pozorován komplikovaný průběh s rozvojem akutního selhání levé komory, 3x častěji recidivující infarkty (8,3, resp. 2,4 %). Bylo zjištěno, že během prvního roku po infarktu je zvýšení variability krevního tlaku spojeno s trojnásobným zvýšením rizika úmrtí. Ukázalo se, že vysoká variabilita krevního tlaku v akutním období infarktu myokardu koreluje se zhoršením systolické funkce levé komory a je nepříznivým prognostickým kritériem pro průběh infarktu myokardu.

Při ranním vzestupu krevního tlaku dochází k maximálnímu počtu různých kardiovaskulárních příhod. Bylo tedy prokázáno, že většina ischemických epizod se vyskytuje v ranních hodinách, což se shoduje s frekvencí IM a náhlou smrtí. Nejčastěji se MI rozvíjí v první polovině dne. Ve studii TIMI II byl maximální výskyt srdečních příhod (34 %) pozorován mezi 6:00 a 12:00. Denní rytmus záchvatů anginy pectoris má stejný charakter. Cirkadiánní rytmus variantní anginy pectoris je také charakterizován vrcholem ráno. Bylo také zjištěno, že existuje vztah mezi cirkadiánním rytmem a ischemickým poškozením mozku: nondipper a overdipper má výrazně „tichší“ cerebrální léze ve srovnání se středně těžkým dipperem. V metaanalýze 31 studií, které uváděly načasování mrtvice u 11 816 pacientů, byla pravděpodobnost, že utrpí mrtvici, o 79 % vyšší mezi 6:00 a 12:00 než během jiných hodin. Zároveň se v ranním období zvýšila pravděpodobnost všech tří typů cévních mozkových příhod (o 55 % u ischemických cévních mozkových příhod, o 34 % u hemoragických cévních mozkových příhod a o 50 % u tranzitorní ischemické příhody). Bylo prokázáno, že ranní zvýšení krevního tlaku o 10 mm Hg. Umění. je spojeno s 22% zvýšeným rizikem mrtvice.

I když je krevní tlak v kanceláři normální, je často zvýšený v časných ranních hodinách. Ve Španělsku tak byla provedena analýza krevního tlaku metodou domácího monitorování (studie ACAMPA) u 290 léčených pacientů s hypertenzí a také studie ranní hypertenze J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) u 1027 léčených pacientů s hypertenzí. Obě studie prokázaly, že u 60 % pacientů s hypertenzí, u kterých se léčba zdá být docela účinná, zůstává krevní tlak ráno zvýšený.

Léková korekce variability krevního tlaku nejen pomáhá předcházet infarktu myokardu, mrtvici a úmrtím, ale také vysvětluje rozdíly v účinnosti různých antihypertenziv při snižování krevního tlaku. Pokud antihypertenzní lék nezůstane plně účinný po celou dobu trvání účinku, výsledkem může být nekontrolovaný krevní tlak ráno, i když je krevní tlak v ordinaci normální. Doba působení léku delší než 24 hodin se zdá být žádoucí, protože mnoho pacientů se s užitím další dávky opozdí nebo ji dokonce úplně zapomene vzít. Aby byl lék účinný po dobu 24 hodin, je nutné, aby do konce 24hodinového období působení bylo zachováno alespoň 50 % maximální aktivity účinné látky.

K prevenci zvýšené variability TK v průběhu dne, vyvarování se ranních prudkých vzestupů TK a zároveň k zamezení epizod prudkého poklesu TK je tedy nutné užívat léky s dlouhou dobou účinku. Dlouhotrvající antihypertenzní účinek a vysoký T/P index umožňují úplnější ochranu orgánů.

Plánování požadované úrovně snížení krevního tlaku u pacientů by mělo být založeno na kompenzačních schopnostech cerebrální, koronární a renální hemodynamiky. Přítomnost cerebrovaskulárních onemocnění, ischemické choroby srdeční a hypertrofie levé komory svědčí o snížení funkční rezervy cílových orgánů a vyžaduje pečlivější sledování poklesu krevního tlaku. Při absenci výrazných poruch mozkové hemodynamiky je přípustné snížit SBP o 20 % původních hodnot a DBP o 15 %. U pacientů s hypertenzí je vhodné mírné snížení krevního tlaku – o 10–15 % z počáteční hladiny během 2–4 týdnů. následuje přestávka, aby se pacient mohl přizpůsobit nižším hodnotám krevního tlaku. Jak se pacient adaptuje na nové (nižší) hladiny krevního tlaku, je možné další postupné snižování krevního tlaku na optimální hodnoty pro pacienta. Pokud přechod do další fáze způsobí zhoršení pacientova stavu, je vhodné se ještě nějakou dobu vrátit na předchozí úroveň. Snížení krevního tlaku na cílovou úroveň probíhá v několika fázích, jejichž počet je individuální a závisí jak na výchozí hodnotě krevního tlaku, tak na snášenlivosti antihypertenziv. Použití postupného schématu snižování krevního tlaku s přihlédnutím k individuální toleranci, zejména u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, umožňuje dosáhnout cílové hladiny krevního tlaku nižší než 140/90. mm Hg. Art., vyhnout se epizodám hypotenze a zvýšení souvisejícího rizika rozvoje infarktu myokardu a infarktu myokardu.

Závěr

V současnosti je účinnost racionálního AHT přesvědčivě prokázána jak ve vztahu k prevenci kardiovaskulárních příhod, tak k progresi poškození cílových orgánů. Na jedné straně je nutné předepisovat léky, s jejichž pomocí se dosáhne cílové hladiny krevního tlaku, na druhé straně je nutné hlídat, aby pokles krevního tlaku neklesl pod 110-115/70 -75 mm Hg. Umění. Postupná a trvalá normalizace krevního tlaku vede ke snížení výskytu infarktu myokardu, snížení počtu recidivujících CMP a úmrtnosti na KVO.

Literatura

1. Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Karpov Yu.A. Arteriální hypertenze. Referenční příručka pro diagnostiku a léčbu. M., 1999. 139 s.
2. Gusev E.I., Martynov M.Yu., Yasamanova A.N. a kol. Etiologické faktory a rizikové faktory chronické cerebrovaskulární insuficience a ischemické cévní mozkové příhody // Cévní mozková příhoda. 2001. č. 1. S. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers pro prevenci primární a sekundární mozkové příhody. Význam snižování krevního tlaku a celkového kardiovaskulárního rizika // Krevní tlak. 2001. Sv. 10. R. 344-351.
4. Diagnostika a léčba arteriální hypertenze Ruská doporučení (čtvrtá revize) // Systémová hypertenze. 2010. č. 3. S. 5-26.
5. Směrnice pro včasnou léčbu dospělých s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Mrtvice. 2007. Sv. 38. R. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines pro management arteriální hypertenze // Journal of Hypertension. 2013. Sv. 31(7). R. 1281-1357.
7. Sedmá zpráva Společného národního výboru o // publikaci NIH. 2003. č. 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. a kol. Těžká hypotenze po první dávce enalaprilu při srdečním selhání // Br. Med. J. 1985. Sv. 291. R. 1309-1312.
9. Fauci E., Braunwald U., Isselbacher K. Vnitřní lékařství podle Tinsley R. Harrison. V 7 vol. / per. z angličtiny M.: Praktika, 2005. T. 1. S. 249-260.
10. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorování krevního tlaku v kardiologii. M.: Ruský lékař, 1998. 99 s.
11. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorování krevního tlaku v kardiologii. M., „Ruský lékař“, 1998, 99 s.
12. Srdeční choroba. Učebnice kardiovaskulární medicíny/ 6. vydání. Ed. od E. Braunwalda, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. R. 933.
13. Chazová I.E., Ratová L.G. Role denního monitorování krevního tlaku při hodnocení účinnosti antihypertenzní terapie (Výsledky denního monitorování krevního tlaku v programu CLIP-ACCORD) // Systémová hypertenze. 2007. č. 1. S. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. a kol. Prognostická hodnota 24hodinové variability tlaku // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. S. 1133-1137.
15. Parfenov V.A., Gorbačova F.E. Mozkové komplikace antihypertenzní terapie // Klinická medicína. 1991. č. 10. S. 46-48.
16. Parfenov V.A., Zamergrad M.V. Co se skrývá za diagnózou „hypertenzní krize“ // Neurologický časopis. 1998. č. 5. S. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Výhody a potenciální poškození snížení vysokého krevního tlaku // Lancet.1987. sv. 1. R. 581-583.
18. Arteriální hypertenze u speciálních kategorií pacientů / ed. V.N. Kovalenko, E.P. Sviščenko. K.: Morion, 2009. S. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. Význam abnormalit cerebrální bílé hmoty 100 let po Binswangerově zprávě Přehled // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). R. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Patogeneze leukoaraiózy. Recenze // Mrtvice. 1997. Sv. 28. R. 652-659.
21. Worlow C.P. a kol. Mrtvice. Praktická příručka pro management pacientů / trans. z angličtiny Petrohrad: Politechnika, 1998.
22. Geraskina L.A. Optimalizace antihypertenzní terapie u pacientů s dyscirkulační encefalopatií a reziduálními následky cévních mozkových příhod: Abstrakt práce. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. M., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. Fenomén J-křivky u recidivy mrtvice // Mrtvice. 1993 prosinec sv. 24 (12). R. 1844-1849.
24. Parfenov V.A. Zvýšený krevní tlak a antihypertenzní léčba mrtvice // Consilium medicum. 2004. č. 1. S. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration Vztah mezi krevním tlakem a rizikem mrtvice u pacientů se symptomatickou karotidovou okluzivní chorobou // Stroke. 2003. Vol. 34. R. 2583-2592.
26. Fonyakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Prevence recidivující mrtvice. Praktická doporučení. M., 2007. 48 s.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. a kol. Věkově specifický význam obvyklého krevního tlaku pro vaskulární mortalitu: Metaanalýza individuálních údajů pro jeden milion dospělých v 61 prospektivních studiích // Lancet. 2002; sv. 360. R. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J křivka u hypertenze a ischemické choroby srdeční /// Am J Cardiol. 2005. Sv. 95. R. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. a kol. Role diastolického krevního tlaku při léčbě izolované systolické hypertenze // Arch Intern Med. 1999. Sv. 159. R. 2004-2009.
30. Kooperativní výzkumná skupina SHEP. Prevence cévní mozkové příhody antihypertenzní medikamentózní léčbou u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí: Konečné výsledky programu Systolická hypertenze u seniorů // JAMA. 1991. Sv. 265. R. 3255-3264.
31. Zanchetti A. Jaká hladina krevního tlaku by měla být léčena? P. 1967-1983. V. Patofyziologie, diagnostika a léčba hypertenze / Edited by J.H. Laragh a B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. a kol. Optimální kontrola krevního tlaku u léčených hypertoniků: Zpráva od Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Sv. 90. R. 225-233.
33. Společnost Reddi A.S. Základy fyziologie ledvin. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Renální účinky inhibice konvertujícího enzymu angiotenzinu při srdečním selhání // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Sv. 10. R. 74-80.
35. Morrison G. Ledviny. V Současná lékařská diagnóza a léčba, eds. Tierney L.M., McPhee S.J. a Papadakis M.A. Appleton a Lange, Stamford (CT) 1997, str. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. a kol. jménem vyšetřovatelů ELSA. Vztah mezi variabilitou krevního tlaku a poškozením krční tepny u hypertenze: základní údaje z Evropské studie o ateroskleróze s lacidipinem (ELSA) // J Hypertens. 2001. Vol. 19. R. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Omezení obvyklé hypotézy krevního tlaku a význam nestability, nestability a epizodické hypertenze // Lancet. 2010. Sv. 375. Vydání 9718. S. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostický význam variability mezi návštěvami, maximální systolický krevní tlak a epizodická hypertenze // Lancet. 13. března 2010, svazek 375 (9718), s. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA a MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). str. 469-480.
40. Účinky beta blokátorů a blokátorů kalciových kanálů na individuální variabilitu krevního tlaku a riziko mrtvice // Lancet Neurol. 2010 květen. sv. 9 (5). R. 469-480.
41. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Monitorování krevního tlaku: metodologické aspekty a klinický význam. M.: Servier, 1999. S. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. Vztah mezi variabilitou systolického krevního tlaku a mortalitou ze všech příčin v obecné populaci: zjištění z NHANES III, 1988 až 1994 // Hypertenze. sv. 57(2). R. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Růst krevního tlaku při vzestupu // J. Hypertens. 2004. Sv. 22. R. 1113-1118.
44. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Rysy ranního vzestupu krevního tlaku u pacientů s hypertenzí s různými variantami cirkadiánního rytmu // Kardiologie. 2000. č. 40 (11). s. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Poměr krevního tlaku v noci a den a vzor poklesu jako prediktory úmrtí a kardiovaskulárních příhod u hypertenze // J Hum Hypertens. říjen 2009 sv. 23 (10). R. 645-653. Epub 2009, 19. února.
46. Tseluiko V.I., Karlov S.M. Prognostická hodnota indikátorů 24hodinového monitorování krevního tlaku v akutním období infarktu myokardu. Elektronický zdroj http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Alexandria L.G., Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Moiseev V.S. Vlastnosti denního profilu krevního tlaku u pacientů s akutním infarktem myokardu s dysfunkcí levé komory // Kardiologie. 2000. č. 1. S. 21-23.
48. Sirenko Yu.M. Arteriální hypertenze. K.: MORION, 2002. 204 s.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Metaanalýza ranního přebytku akutního infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti // Am J Cardiol. 1997 Jun 1. Sv. 79 (11). R. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. a kol. Zvýšená ranní incidence infarktu myokardu ve studii ISAM: absence s předchozí beta-adrenergní blokádou. ISAM Studijní skupina // Výpůjčky. 1989. Sv. 80 (4). R. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. a kol. Modifikátory načasování a možné spouštěče akutního infarktu myokardu ve studijní skupině Trombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) // J Am Coll Сardiol. 1992. Sv. 20 (5). R. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Cirkadiánní rytmy a kardiovaskulární zdraví // Sleep Med Rev. 3. června 2011
53. Tanaka A. a kol. Cirkadiánní variace ruptury plátu u akutního infarktu myokardu // Am J Cardiol. 2004. Sv. 93. R. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. a kol. Noční pokles krevního tlaku a tiché cerebrovaskulární poškození u starších hypertoniků. Pokročilé tiché cerebrovaskulární poškození u extrémních dipperů // Hypertenze. 1996. Sv. 27. R. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. a kol. Vztah mezi krevním tlakem a subkortikálními lézemi u zdravých starších lidí // Cévní mozková příhoda. 1998. Sv. 29. R. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Tiché léze mozkové bílé hmoty u pacientů s esenciální hypertenzí středního věku // J Hypertens. 2002. Sv. 20. R. 519-524.
57. Elliott W.J. Cirkadiánní variace v načasování nástupu mrtvice: metaanalýza // Mrtvice. 1998 květen. sv. 29(5). R. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Klinické důsledky ranního nárůstu krevního tlaku u hypertenze // J Cardiovasc Pharmacol. Prosinec 2003 sv. 42. Suppl 1. R. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Nekontrolovaný časný ranní krevní tlak u medikovaných pacientů: studie ACAMPA. Analýza kontroly krevního tlaku pomocí Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 duben sv. 7(2). R. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K. Ranní hypertenze: nejsilnější nezávislý rizikový faktor pro mrtvici u starších pacientů s hypertenzí // Hypertens Res. Srpen 2006 sv. 29 (8). R. 581-587.

Catad_tema Arteriální hypertenze - články

Místo kombinované antihypertenzní terapie v moderní léčbě arteriální hypertenze

Zh. D. Kobalava
Univerzita přátelství národů Ruska

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A TERAPIE, 2001, 10 (3)

Je dobře známo, že normalizace krevního tlaku u arteriální hypertenze je dosahována velmi zřídka. Nejlepší hodnoty dosažené v USA a Francii jsou 27 a 33 %. Ve většině ostatních regionů se toto číslo pohybuje mezi 5–10 %. Již v roce 1989 data ze studie Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdila dominantní roli léčbou indukovaných hladin krevního tlaku v prognóze arteriální hypertenze (AH) a jasně prokázala vysokou míru kardiovaskulární mortality a morbidity při nedostatečném snížení krevního tlaku. Tato ustanovení byla později potvrzena ve studii HOT. Kombinovaný režim antihypertenziv jako nástroj normalizace vysokého krevního tlaku byl ve farmakoterapeutickém arzenálu hypertenze vždy přítomen. Názory na místo kombinované terapie v léčbě hypertenze však byly opakovaně revidovány. První fixní kombinace antihypertenziv (reserpin + hydralazin + hydrochlorothiazid; alfa-methyldopa + hydrochlorothiazid; hydrochlorothiazid + draslík šetřící diuretika) se objevily na počátku 60. let. V 70. a 80. letech zaujímaly přední místo kombinace diuretika, obvykle ve vysoké dávce, s betablokátory nebo centrálně působícími léky. Avšak brzy, v důsledku vzniku nových tříd léků, popularita kombinované terapie výrazně poklesla. Byla nahrazena taktikou diferencovaného výběru léků s jejich použitím v maximálních dávkách v režimu Monoterapie. Monoterapie vysokými dávkami antihypertenziv často vedla k aktivaci kontraregulačních mechanismů zvyšujících krevní tlak a/nebo rozvoji nežádoucích účinků. V tomto ohledu není divu, že se v dalším desetiletí nenaplnily naděje na vyšší antihypertenzní aktivitu inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a antagonistů kalcia a kyvadlo postojů ke kombinované léčbě se vrátilo do původní polohy, tzn. bylo uznáno jako nezbytné pro většinu pacientů s hypertenzí. Nové kolo ve vývoji tohoto přístupu je spojeno s nástupem fixních nízkodávkových kombinací antihypertenziv na konci 90. let. Jednalo se o kombinace, které neobsahovaly diuretikum (kalciový antagonista + ACE inhibitor; dihydropyridinový kalciový antagonista + betablokátor) nebo jej obsahovaly v nízkých dávkách. Již v roce 1997 obsahoval seznam antihypertenziv ve zprávě Společného národního výboru (VI) USA 29 fixních kombinací. Proveditelnost nízkodávkové kombinované racionální antihypertenzní terapie, zejména u pacientů s vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací, byla potvrzena v nejnovějších doporučeních WHO/Mezinárodní společnosti pro arteriální hypertenzi (1999) a DAG-1 (2000).

V historii kombinované antihypertenzní terapie lze tedy rozlišit následující fáze: I - použití kombinací obsahujících deriváty a/nebo složky rauwolfie ve vysokých dávkách; II - použití kombinací diuretik ve vysokých nebo středních dávkách s beta-blokátory, kalium šetřícími diuretiky, ACE inhibitory a III - převládající užívání fixních kombinací bez diuretik (beta-blokátor + antagonista dihydropyridinu; antagonista vápníku + ACE inhibitor ) nebo obsahující diuretika v nízkých dávkách (hydrochlorothiazid 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

V průřezových a longitudinálních klinických studiích byla opakovaně potvrzena významná variabilita antihypertenzního účinku různých léků. Hledání spolehlivých kritérií pro individuální výběr léků však bylo neúspěšné. Přitom účinnost monoterapie antihypertenzivy různých tříd je obecně srovnatelná: na léčbu reaguje 40–50 % pacientů. Návrat ke kombinované léčbě je často spojován s výsledky megastudie HOT, která potvrdila nutnost dosažení cílové hladiny krevního tlaku pro skutečné snížení kardiovaskulárního rizika. K vyřešení tohoto problému byla nutná kombinovaná terapie u 2/3 pacientů. Podobné údaje byly získány z retrospektivní analýzy většiny citovaných studií o hypertenzi (obr. 1). Čím nižší je požadovaná cílová hladina tlaku (například u pacientů s diabetes mellitus a renálním selháním), tím více léků pacient potřebuje. Relevanci kombinované antihypertenzní terapie lze tedy odůvodnit následujícími ustanoveními: vlivem léků různých tříd na různé fyziologické systémy podílející se na regulaci krevního tlaku a prokázaným zvýšením počtu pacientů odpovídajících na léčbu až do výše 70-80 %; neutralizace kontraregulačních mechanismů zaměřených na zvýšení krevního tlaku; snížení počtu požadovaných návštěv; možnost rychlejší normalizace krevního tlaku bez zvýšení frekvence nežádoucích účinků (často se snižuje); častá potřeba rychlého a dobře tolerovaného snížení krevního tlaku a/nebo dosažení nízkých cílových hodnot krevního tlaku u vysoce rizikových skupin; možnost rozšíření indikací pro preskripci.

Racionální kombinovaná terapie musí splňovat řadu povinných podmínek: bezpečnost a účinnost složek; příspěvek každého z nich k očekávanému výsledku; různé, ale vzájemně se doplňující mechanismy působení; vyšší účinnost ve srovnání s monoterapií s každou složkou; rovnováha složek z hlediska biologické dostupnosti a trvání účinku; posílení organoprotektivních vlastností; vliv na univerzální (nejčastější) mechanismy zvýšení krevního tlaku; snížení počtu nežádoucích účinků a zlepšení snášenlivosti. V tabulce Tabulka 1 ukazuje nežádoucí důsledky užívání hlavních tříd léků a možnost jejich eliminace přidáním druhého léku.

TABULKA 1. Nežádoucí účinky antihypertenziv a možnosti jejich eliminace

Příprava A	Možné účinky léku A	Nápravný lék
Dihydropyridin AA	Aktivace SNS, tep	Beta blokátor
Dihydropyridin AA	Periferní edém	ACE inhibitory
Diuretický	Hypokalémie, hypomagnezémie, inzulinová rezistence (?), aktivace RAS a/nebo SNS	ACE inhibitory, blokátory AT 1 receptoru
Antiadrenergní léky	Zadržování tekutin, otoky, pseudorezistence	Diuretický
Diuretický	Dyslipidémie	Alfa blokátor
Beta blokátor	Retence sodíku, snížený srdeční výdej a průtok krve ledvinami	Diuretický
Beta blokátor	Periferní vazospazmus	Antagonista vápníku
Alfa blokátor	Vazodilatace, hypotenze po první dávce, posturální hypotenze	Beta blokátor
Poznámka: AA - antagonista vápníku, RAS - renin-angiotensinový systém, SNS - sympatický nervový systém

Použití kombinace dvou léků, které mají podobné farmakodynamické vlastnosti, může vést k různým důsledkům z hlediska kvantitativních interakčních parametrů: senzibilizace (0+1=1,5); aditivní působení (1+1=1,75); sumace (1+1=2) a potenciace účinku (1+1=3). V tomto ohledu je docela možné rozlišit racionální a iracionální kombinace antihypertenziv (tab. 2).

TABULKA 2. Možné kombinace antihypertenziv

Zavedené racionální kombinace Diuretikum + betablokátor Diuretikum + ACE inhibitor Betablokátor + antagonista vápníku (dihydropyridin) Antagonisté vápníku (dihydropyridin a nedihydropyridin) + ACE inhibitor Možné racionální kombinace Diuretikum + blokátor AT 1 receptoru Antagonista vápníku + blokátor AT 1 receptoru Beta blokátor + alfa 1 blokátor Antagonista vápníku + agonista imidazolinového receptoru ACE inhibitor + agonista imidazolinového receptoru Diuretikum + agonista imidazolinového receptoru Možné, ale méně racionální kombinace Antagonista vápníku + diuretikum Betablokátor + ACE inhibitor Iracionální kombinace Betablokátor + veranamil nebo diltiazem ACE inhibitor + draslík šetřící diuretika Antagonista vápníku (dihydropyridin) + alfa 1-blokátor Kombinace, jejichž racionalita vyžaduje objasnění ACE inhibitor + blokátor AT 1 receptoru Antagonista vápníku (dihydropyridin) + antagonista vápníku (non-dihydropyridin) ACE inhibitor + alfa 1-blokátor

Kombinovaná léčba nemusí vždy znamenat zvýšení antihypertenzního účinku a může vést ke zvýšení nežádoucích účinků (tab. 3).

TABULKA 3. Nežádoucí účinky kombinovaného užívání antihypertenziv

Příprava A	Lék B	Nežádoucí účinky zesílené lékem B
Diuretický	Vazodilatátory	Hypokalémie
Nedihydropyridinové AA	Beta blokátor	Atrioventrikulární blokáda, bradykardie
Alfa blokátor	Diuretický	Hypotenze první dávky, posturální hypotenze
ACE inhibitor	Diuretický	Snížená rychlost glomerulární filtrace
ACE inhibitor	Draslík šetřící diuretikum	Hyperkalémie
Diuretický	Beta blokátor	Hyperglykémie, dyslipidémie
Hydralazin	Dihydropyridin AA	Palpitace, ischemie myokardu
Dihydropyridin AK	Alfa blokátor	Hypotenze
ACE inhibitor	Alfa blokátor	Hypotenze

Existují různé způsoby použití kombinované terapie. Dvě, tři nebo více léků mohou být předepsány postupně s postupnou titrací dávek složek. Po dosažení cílového krevního tlaku lze zvolenou kombinaci použít k dlouhodobé udržovací terapii. Pro racionální léčbu jsou velmi cenné fixní kombinované léky, k jejichž tvorbě se používají vylepšené lékové formy. Výhody nízkodávkovaných kombinovaných antihypertenziv zahrnují následující: jednoduchost a pohodlí podávání pro pacienta; usnadnění titrace dávky; snadnost předepisování léku; zvýšení adherence pacienta; snížení frekvence nežádoucích účinků snížením dávek složek; snížení rizika používání iracionálních kombinací; důvěra v optimální a bezpečný režim dávkování; snížení ceny. Nevýhodou jsou pevné dávky složek, potíže s identifikací příčiny nežádoucích účinků a nedůvěra v potřebu všech použitých složek. Dalšími požadavky na kombinovaná léčiva jsou absence nepředvídatelných farmakokinetických interakcí a optimální poměr reziduálních a maximálních účinků. Racionální výběr složek vytváří předpoklady pro předepisování léků 1x denně, které je u Monoterapie nutné užívat 2x až 3x denně (některé betablokátory, ACE inhibitory a antagonisté vápníku).

Thiazidové diuretikum + draslík šetřící diuretikum: amilorid + hydrochlorothiazid, spironolakton + hydrochlorothiazid, triamteren + hydrochlorothiazid (Triampur). Tato kombinace pomáhá předcházet ztrátám draslíku a hořčíku, ale v současnosti se prakticky nepoužívá, vzhledem k dostupnosti ACE inhibitorů, které nejen účinně zabraňují hypokalémii a hypomagnezémii, ale jsou také lépe tolerovány.

Thiazidové diuretikum + betablokátor: Tenoretic (atenolol 50 nebo 100 mg + chlorthalidon 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 nebo 100 mg + hydrochlorothiazid 25 nebo 50 mg) a Inderid (propranolol 40 nebo 80 mg + hydrochlorothiazid 25 mg). Kombinace dvou nejvíce studovaných tříd antihypertenziv. Betablokátor moduluje následující možné důsledky užívání diuretik: tachykardii, hypokalemii a aktivaci renin-angiotenzinového systému. Diuretikum může eliminovat retenci sodíku způsobenou betablokátorem. Existují důkazy, že taková kombinace zajišťuje kontrolu krevního tlaku v 75 % případů. Je však nutné objasnit důsledky dlouhodobého užívání této kombinace kvůli možným nepříznivým účinkům složek na metabolismus lipidů, sacharidů, purinů a také sexuální aktivitu.

Diuretikum + ACE inhibitor nebo blokátor AT receptorů. Vysoce účinné kombinace, které poskytují účinek na dva hlavní patofyziologické mechanismy hypertenze: retenci sodíku a vody a aktivaci renin-angiotenzinového systému. Účinnost takových kombinací byla prokázána u hypertenze s nízkou, normo- a vysokou hladinou reninu, včetně pacientů, kteří nereagují na blokátory systému renin-angiotensin (například u Afroameričanů). Frekvence kontroly hypertenze se zvyšuje na 80 %. Blokátory renin-angiotenzinového systému odstraňují hypokalémii, hypomagnezémii, dyslipidémii a poruchy metabolismu sacharidů, které se mohou vyvinout při monoterapii diuretiky. Použití blokátoru AT 1 receptoru losartanu pomáhá snižovat hladiny kyseliny močové. Takové kombinace jsou velmi slibné u pacientů s hypertrofií levé komory a diabetickými nefropatiemi. Nejznámějšími kombinovanými léky tohoto složení jsou Caposide (kaptopril 25 nebo 50 mg + hydrochlorothiazid 15 nebo 25 mg), Co-Renitek (enalapril 10 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg). Noliprel, což je kombinace perindoprilu 2 mg s metabolicky neutrálním diuretikem indapamidem 0,625 mg, má další prospěšný potenciál.

ACE inhibitor + antagonista vápníku. ACE inhibitory neutralizují možnou aktivaci sympatoadrenálního systému pod vlivem antagonistů vápníku. Na základě své schopnosti aktivovat tento systém jsou antagonisté vápníku uspořádáni v následujícím pořadí (v sestupném pořadí): krátkodobě působící dihydropyridiny, dlouhodobě působící dihydropyridiny, nedihydropyridinoví antagonisté vápníku. Inhibitory ACE, které mají venodilační vlastnosti, snižují výskyt periferního edému, který se vyvíjí v důsledku arteriolární dilatace pod vlivem antagonistů vápníku. Na druhé straně natriuretický účinek antagonistů vápníku vytváří negativní sodíkovou bilanci a zesiluje hypotenzní účinek ACE inhibitorů. Existují povzbudivé zkušenosti s klinickým použitím takových kombinací. Zejména ve studii FACET bylo nejlepší míry kardiovaskulární morbidity a mortality dosaženo ve skupině pacientů užívajících fosinopril a amlodipin. Ve studii HOT byl kalciový antagonista felodipin doplněn ve druhém kroku ACE inhibitorem v nízké dávce. Právě tato největší studie zkoumala vliv kombinované antihypertenzní terapie na riziko nežádoucích výsledků a prokázala schopnost dosáhnout cílového diastolického krevního tlaku u více než 90 % pacientů. V uplynulém roce byly hojně diskutovány výsledky studie HOPE, o které je velký zájem z pohledu účinnosti kombinované terapie hypertenze u rizikových skupin. Krevní tlak byl zvýšen u 47 % pacientů zařazených do této studie; většina z nich také trpěla onemocněním koronárních tepen. Frekvence kombinovaného užívání ramiprilu s antagonisty vápníku byla 47 %, s beta-blokátory - 40 %, diuretiky - 25 %. Kombinace kalciového antagonisty a ACE inhibitoru je atraktivní z hlediska posílení nejen kardioprotektivního, ale i nefroprotektivního účinku. V současné době existuje několik fixních kombinací léků těchto tříd: Lotrel (amlodipin 2,5 nebo 5 mg + benazepril 10 nebo 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril v následujících dávkách v mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodipin 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonista vápníku (dihydropyridin) + beta-blokátor. Tato kombinace je racionální z hlediska hemodynamické a metabolické interakce. Četné údaje naznačují nejen teoretickou platnost, ale i praktickou hodnotu kombinace vysoce vazoselektivního dihydropyridinového kalciového antagonisty felodipinu a kardioselektivního 3-blokátoru metoprololu v dávkách 5 a 50 mg (Logimax).Složky byly dobře studovány v multicentrické klinické studie Ve studiích HAPPPY, MAPHY prokázal MERIT HF následující účinky metoprololu a metoprololu SR: významné snížení celkové a kardiovaskulární mortality, včetně srdečního selhání, výrazný kardioprotektivní účinek při léčbě a prevenci infarktu myokardu; žádný vliv na metabolismus sacharidů a lipidů Kalciový antagonista felodipin je založen na důkazech Databáze zaujímá jedno z předních míst nejen ve své třídě léků, ale i mezi všemi antihypertenzivy.V klinických studiích NOT, V-HeFT, STOP -HYPERTENSTON-2, byly prokázány následující účinky felodipinu: snížení celkové periferní vaskulární rezistence a zátěže myokardu; zvýšený srdeční výdej v klidu a během cvičení; zvýšení tolerance k fyzické aktivitě; významné snížení hypertrofie levé komory; zlepšení reologických vlastností krve; 24hodinová kontrola krevního tlaku při použití jednou denně; vysoká účinnost a dobrá snášenlivost ve všech stádiích hypertenze bez ohledu na věk; účinnost u často doprovodných hypertenzních stavů, jako je koronární srdeční onemocnění, diabetes mellitus, obliterující endarteritida; žádné kontraindikace (kromě přecitlivělosti) a hlavně jednoznačný příznivý vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, a to i u vysoce rizikových skupin (starší lidé s diabetem). Možnost použití metoprololu a felodipinu v relativně nízkých dávkách umožňuje komponentám Logimax plně prokázat jejich kardioselektivní a vazoselektivní vlastnosti. Logimax je unikátní léková forma, která zajišťuje řízené uvolňování aktivních léčiv po dobu 24 hod. Felodipin je gelová matrice obsahující mikrokapsle metoprololu. Po kontaktu s kapalným médiem se vytvoří gelový obal, jehož postupnou destrukcí se uvolňuje felodipin a mikrokapsle s metoprololem.

Místo kombinované terapie v moderní léčbě arteriální hypertenze

Počáteční volba taktiky léčby hypertenze často hraje rozhodující roli v budoucím osudu pacienta. Úspěšná volba je klíčem k vysoké adherenci k léčbě, neúspěšná volba znamená nedostatečnou kontrolu krevního tlaku a/nebo nedodržení pokynů lékaře. Volba počátečního režimu lékové korekce hypertenze zůstává empirická. V souladu s tradičním algoritmem se považuje za vhodné zahájit léčbu jedním lékem v minimální dávce. Následně se dávka zvýší nebo se přidá druhý lék. Takový přístup však lze jen stěží považovat za vždy oprávněný. Moderní léky určené k základní léčbě hypertenze naplno projeví svůj potenciál po 4–6 týdnech, takže výběr antihypertenzní terapie může trvat řadu měsíců, vyžadující opakované návštěvy a často i doplňující vyšetření. Určité indikace k primárnímu užití léků (tab. 5) neumožňují zkrátit toto období z důvodu proměnlivé individuální snášenlivosti.

TABULKA 5. Stanovené indikace pro převažující užívání určitých antihypertenziv

Dříve byla u pacientů s tzv. „mírnou“ hypertenzí důrazně doporučována dlouhodobá monoterapie. S přihlédnutím k moderní klinické interpretaci hypertenze z hlediska úrovně rizika lze takové doporučení rozšířit pouze na malou skupinu pacientů s nízkou mírou kardiovaskulárního rizika. U pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem by se fixní kombinace měly používat častěji již v první fázi léčby. Neméně důležitá je očekávaná adherence pacientů k léčbě hypertenze (tab. 6). Pokud je nízká, pak by se mělo aktivněji doporučovat i použití fixních kombinací.

TABULKA 6. Faktory ovlivňující adherenci k léčbě

V současné době tak můžeme k medikamentózní léčbě hypertenze použít dva zásadní přístupy: sekvenční monoterapii až do výběru účinného a dobře tolerovaného léku, nebo kombinovanou terapii v režimu sekvenčního předepisování léků nebo použití fixních kombinací antihypertenziv. drogy. Oba přístupy mají výhody i nevýhody. Moderní představy o patogenezi hypertenze přitahují pozornost k fixním nízkodávkovým kombinacím, které mohou zvýšit účinnost léčby, snížit riziko nežádoucích účinků a zvýšit adherenci pacientů k léčbě, a tím optimalizovat terapii u velkého počtu pacientů. Je však třeba provést další rozsáhlé kontrolované studie, aby se prozkoumal dopad těchto relativně nových léků na informativní průběžné výsledky a dlouhodobou prognózu.

Literatura

I Zadionchenko V.S., Khrulenko S.B. Antihypertenzní terapie u pacientů s arteriální hypertenzí s metabolickými rizikovými faktory. Klín. Pharmacol. ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arteriální hypertenze 2000. (editoval V.S. Moiseev). Moskva, "Forte Art", 2001, 208 s.
3. Prevence, diagnostika a léčba primární arteriální hypertenze v Ruské federaci (DAG 1). Klín. Pharmacol. ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof V., Hosie J. za studijní skupinu Švédska/Spojeného království. Antihypertenzní účinnost a snášenlivost fixní kombinace metoprololu a felodipinu ve srovnání s jednotlivými látkami v monoterapii. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonisté vápníku v antihypertenzní kombinované terapii. J. Kardiovaskulární. Pharmacol., 1991, 18 (10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. a kol. Účinky intenzivního snižování krevního tlaku a nízkých dávek aspirinu u pacientů s hypertenzí: hlavní výsledky randomizované studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Kombinovaná léková terapie hypertenze. Nakladatelství Autoři. 1997.
8. Společný národní výbor pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Šestá zpráva Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Oblouk. Internovat. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Nízkodávková fixní kombinovaná antihypertenzní terapie u hypertenze. Společník Brennerů a rektorů" The Kidney. W.B.Saunders, 2000, 497-504.
10. Světová zdravotnická organizace-Mezinárodní společnost pro hypertenzi. Pokyny Světové zdravotnické organizace-International Society of Hypertension pro léčbu hypertenze z roku 1999. Podvýbor pro směrnice. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Pro cenovou nabídku: Karpov Yu.A. Kombinovaná antihypertenzní terapie je prioritou v léčbě arteriální hypertenze // Rakovina prsu. 2011. č. 26. S. 1568

Výsledky velkých randomizovaných studií vedly k závěru, že bez účinné kontroly hladin krevního tlaku nelze dosáhnout významného snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Nedávno publikovaná rozsáhlá epidemiologická studie v několika zemích střední a východní Evropy ukázala, že kontrola TK zůstává u pacientů užívajících antihypertenzní léčbu nedostatečná (obr. 1). Ukázalo se, že spolehlivou kontrolu krevního tlaku pouze jedním antihypertenzivem bez rozsáhlého používání kombinované léčby je možné pouze u malé skupiny pacientů s hypertenzí.

Například ve studii SHEP vyvstala potřeba kombinované antihypertenzní terapie u 45 % pacientů, ve studii ALLHAT - u 62 %, ve studii INVEST - u 80 %. Ve studii LIFE pouze 11 % pacientů randomizovaných k losartanu dostávalo na konci studie pouze jeden lék. Ve studii ASCOT bylo 9 z 10 pacientů, kteří dosáhli cílových hodnot krevního tlaku 140/90 mm Hg. Umění. a níže bylo požadováno předepsání dvou nebo více antihypertenziv. Ve studii HOT byla kombinovaná léčba vyžadována u 63 % pacientů, kteří dosáhli cílového diastolického krevního tlaku 90 mmHg. Art., a u 74 % pacientů, kteří dosáhli hodnot 80 mm Hg. Umění. a níže.
Potřebu kombinované terapie velmi jasně potvrdily výsledky velkého projektu, který studoval možnosti kvalitní kontroly krevního tlaku v každodenní klinické praxi. Byla provedena studie, ve které bylo dotazováno 3 153 lékařů, kteří na jedné ze svých ambulantních schůzek poskytli informace o prvních pěti pacientech s hypertenzí.
Byla analyzována data od 14 066 pacientů užívajících antihypertenzní léčbu. Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle stupně rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací (KVO): skupina 1 - bez rizikových faktorů (kromě přítomnosti hypertenze); skupina 2 - s jedním nebo dvěma rizikovými faktory; skupina 3 - přítomnost tří a více rizikových faktorů, orgánové poškození nebo přidružené klinické stavy (DM, ICHS atd.).
Frekvence monitorování krevního tlaku se výrazně snížila s rostoucím rizikem komplikací. Většina pacientů ve skupině 1 (42,9 %) měla krevní tlak pod 140/90 mm Hg. Art., a to přesto, že pouze 33 % z nich dostalo kombinovanou terapii. Ve skupině 3 mělo adekvátní kontrolu krevního tlaku pouze 27 % pacientů, i když 50 % pacientů dostávalo kombinaci dvou nebo více léků. Tyto údaje naznačují, že adekvátní léčba hypertenze je ve všeobecné klinické praxi obecně špatná; Krevní tlak je nejhůře kontrolován u pacientů s vysokým rizikem komplikací. Zlepšení kontroly krevního tlaku vyžaduje častější používání kombinované terapie: mezi pacienty ve skupině 3 s nekontrolovanou hypertenzí byli čtyři z 10 pacientů na monoterapii.
V nových doporučeních Ruské lékařské společnosti pro arteriální hypertenzi/All-Russian Scientific Society of Cardiologists (RMOAS/VNOK) je předepisování kombinace dvou antihypertenziv považováno za alternativu monoterapie na začátku léčby. Používají se kombinace dvou, tří nebo více antihypertenziv. Kombinovaná terapie má mnoho výhod:
. posílení antihypertenzního účinku v důsledku vícesměrných účinků léků na patogenetické mechanismy rozvoje hypertenze, což zvyšuje počet pacientů se stabilním poklesem krevního tlaku;
. snížení výskytu nežádoucích účinků jak díky použití menších dávek kombinovaných léků, tak díky vzájemné neutralizaci těchto účinků;
. zajištění co nejúčinnější ochrany orgánů a snížení rizika a počtu kardiovaskulárních příhod.
Kombinovaná léčba musí splňovat následující podmínky: komplementární působení léků; zlepšené výsledky při společném použití; přítomnost podobných farmakodynamických a farmakokinetických parametrů léků, což je důležité zejména u fixních kombinací.
V souladu s doporučeními Ruské lékařské společnosti o arteriální hypertenzi jsou kombinace rozděleny na racionální (efektivní), možné a iracionální. Všechny výhody kombinované terapie se plně projeví pouze v racionálních kombinacích antihypertenziv. Patří sem: inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) + diuretikum; blokátory receptoru pro angiotenzin (ARB) + diuretikum; ACE inhibitory + antagonisté vápníku (CA); BAR + AK; dihydropyridinové AK + p-blokátory (BAB); AA + diuretikum; BAB + diuretikum. Pro kombinovanou terapii hypertenze lze použít jak nefixní, tak fixní kombinace léků, přičemž ty jsou perspektivnější (tab. 1).
Podle moderních koncepcí se na zvýšení krevního tlaku podílejí různé mechanismy a systémy (renin-angiotenzin, sympato-adrenální, voda-sůl), které se vzájemně úzce ovlivňují. Účinek antihypertenziv na hladinu krevního tlaku je často narušen aktivací kontraregulačních mechanismů. Kombinace dvou léků, které ve skutečnosti interagují s kompenzačními reakcemi každého z nich, výrazně zvyšuje frekvenci kontroly krevního tlaku. Kromě toho jsou dávky potřebné pro tyto účely při použití kombinace dvou léků obvykle nižší než dávky potřebné při použití složek v monoterapii. To vše má velký význam z hlediska snášenlivosti: výskyt nežádoucích účinků u většiny tříd antihypertenziv je jednoznačně závislý na dávce.
Kdy začít
kombinovaná terapie?
Ve většině případů léčby pacientů s hypertenzí je nutné dosáhnout postupného snižování krevního tlaku na předem stanovené cílové hodnoty, se zvláštní opatrností u starších osob, které nedávno prodělaly infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu. Počet předepsaných léků závisí na riziku rozvoje kardiovaskulárních komplikací, při jejichž stratifikaci je přikládán velký význam hodnotě krevního tlaku.
V současné době je možné pro iniciální léčbu hypertenze použít dvě strategie: monoterapii a nízkodávkovou kombinovanou terapii s následným zvýšením množství a/nebo dávky léku v případě potřeby (obr. 2).
Monoterapie jako iniciální léčba se používá u jedinců s nízkým nebo průměrným rizikem rozvoje kardiovaskulárních příhod, se zvýšením krevního tlaku 1. stupně. Tento léčebný režim je založen na nalezení optimálního léku pro pacienta. Druhý lék z jiné třídy by měl být přidán, když po předepsání prvního v adekvátních dávkách není krevní tlak kontrolován. Výhodou monoterapie je, že při úspěšném výběru léku pacient jiný lék neužije. Taková strategie však vyžaduje pečlivé hledání optimálního antihypertenziva pro pacienta s častými změnami léků a jejich dávkování, což zbavuje lékaře i pacienta důvěry v úspěch a v konečném důsledku může vést ke snížení adherence k léčbě.
Kombinace dvou léků se doporučuje u pacientů s vysokým nebo velmi vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací, se zvýšením krevního tlaku 2. a 3. stupně. Pokud například zpočátku (před léčbou) hladina krevního tlaku překročí 20/10 mm Hg. Umění. target, pak můžete předepsat dva léky najednou – buď jako samostatné recepty, nebo jako kombinovanou tabletu s fixní dávkou. Kombinovaná terapie na začátku léčby zahrnuje výběr účinné kombinace léků s různými mechanismy účinku.
Jaké drogy
je lepší kombinovat?
Řadu antihypertenziv lze vzájemně kombinovat, některé kombinace však mají oproti jiným výhody nejen hlavním mechanismem účinku, ale také prakticky prokázanou vysokou antihypertenzní účinností (tab. 1). Optimální volbou je ACE inhibitor v kombinaci s diuretikem, který umocňuje výhody a odstraňuje nevýhody.
Doporučení uvádějí okolnosti, které je třeba vzít v úvahu při výběru léku nebo jejich kombinace u konkrétního pacienta (obr. 3). Nejatraktivnější jsou však léky, které mají kromě účinku snižujícího krevní tlak další, primárně organoprotektivní vlastnosti, které by v konečném důsledku měly při dlouhodobém užívání zlepšit prognózu pacientů s hypertenzí. Z tohoto pohledu je vytvoření ACE inhibitorů obrovským úspěchem v léčbě hypertenze a dalších kardiovaskulárních onemocnění. Tato třída léků má vysokou antihypertenzní účinnost, je dobře snášena, má prokázané kardio-, vaskulo- a renoprotektivní účinky a hlavně pomáhá snižovat výskyt kardiovaskulárních příhod a prodlužovat délku života pacientů při dlouhodobém užívání této terapie. .
Při předepisování této skupiny léků je zachována dobrá kvalita života (normální sexuální aktivita, reakce na fyzickou aktivitu), a to i u starších lidí. Zlepšení kognitivních funkcí při užívání ACE inhibitorů u starších lidí umožňuje jejich širší využití u této kategorie pacientů.
ACE inhibitory jsou metabolicky neutrální léky: při jejich použití nedochází ke změnám lipidového profilu, hladiny kyseliny močové, hladiny glukózy v krvi a inzulinové rezistence (poslední uvedené ukazatele se podle některých údajů mohou dokonce zlepšit). Jedním z nových ustanovení evropských doporučení o hypertenzi (2009) je hodnocení rizika rozvoje diabetu při užívání antihypertenziv. Klinické studie prokázaly, že léky snižující krevní tlak mohou zvýšit i snížit pravděpodobnost poruch metabolismu sacharidů. Podle studie ASCOT při použití kombinace betablokátor/diuretikum ve srovnání s kombinací antagonista vápníku/ACE inhibitor byl rozvoj nových případů diabetu o 23 % pravděpodobnější (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinace ACE inhibitor/diuretikum je v léčbě hypertenze nejoblíbenější pro svou vysokou antihypertenzní účinnost, ochranu cílových orgánů, dobrou bezpečnost a snášenlivost a také atraktivní farmakoekonomické ukazatele. Léky se navzájem potencují svým komplementárním účinkem na hlavní články regulace krevního tlaku a blokování protiregulačních mechanismů. Snížení objemu cirkulujících tekutin v důsledku saluretického účinku diuretik vede ke stimulaci RAS, proti které působí inhibitor ACE. U pacientů s nízkou aktivitou plazmatického reninu nejsou ACE inhibitory obvykle dostatečně účinné a přidání diuretika, které vede ke zvýšené aktivitě RAS, umožňuje ACE inhibitoru realizovat jeho účinek. Tím se rozšiřuje okruh pacientů, kteří reagují na terapii, a cílových hodnot krevního tlaku je dosaženo u více než 80 % pacientů. ACE inhibitory zabraňují rozvoji hypokalémie a snižují negativní účinek diuretik na metabolismus sacharidů, lipidů a purinů.
Nedávná velká ruská studie PYTHAGOR ukázala, že při předepisování kombinace antihypertenziv lékaři ve většině případů preferují ACE inhibitor s diuretikem a nejoblíbenější jsou fixní kombinace těchto léků (obr. 4).
Kombinace ACE inhibitor/
diuretikum - vliv na prognózu
u pacientů s hypertenzí
Vliv této kombinace na prognózu pacientů s vysokým rizikem komplikací byl hodnocen v několika klinických studiích - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Kombinace inhibitoru ACE a diuretika indapamidu, jak bylo ukázáno ve studii PROGRESS, vedla k většímu snížení krevního tlaku než samotný inhibitor ACE a současně k větší prevenci recidivující cévní mozkové příhody. Ve studii ADVANCE byla ke snížení rizika komplikací u pacientů s diabetem 2. typu použita kombinace ACE inhibitoru s diuretikem, která byla provázena významně větším účinkem na snížení krevního tlaku než placebo (rozdíl v systolickém a diastolickém krevní tlak - 5,6 a 2,2 mm Hg. Během dlouhodobého sledování (průměr 4,3 roku) to bylo spojeno s 9% snížením komplikací souvisejících s diabetem (součet makro- a mikrovaskulárních komplikací). Kombinace ACE inhibitor/diuretikum byla velmi dobře snášena, s mírně vyšším výskytem nežádoucích účinků než ve skupině s placebem a vysokou adherencí k léčbě (>80 %) po celou dobu studie. Podobně ve studii HYVET vedlo větší snížení zvýšeného krevního tlaku ve srovnání s placebem u lidí starších 80 let, kteří ve většině případů užívali indapamid plus perindopril, k významnému snížení mortality ze všech příčin, smrtelné mrtvice a srdečního selhání.
Velmi zajímavé jsou studie, které zkoumaly účinek fixní kombinace ACE inhibitoru lisinoprilu a thiazidového diuretika hydrochlorothiazidu. Studie ukázaly, že lisinopril a hydrochlorothiazid se vzájemně neovlivňují a nemění vzájemné farmakokinetické vlastnosti. Gerc V. a kol. zjistili, že tablety obsahující lisinopril a hydrochlorothiazid normalizují krevní tlak u 81,5 % pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí. Navíc se ukázalo, že ve více než polovině případů může fixní kombinace lisinoprilu a hydrochlorothiazidu trvale snížit krevní tlak na normální hodnoty u pacientů s vysokou hypertenzí, špatně kontrolovanou jinými léky (Co-Diroton, Gedeon Richter) .
Kombinace ACE inhibitor/
diuretikum – organoprotektivní
vlastnosti
Spolu s kontrolou krevního tlaku je ochrana cílových orgánů jedním z nejdůležitějších cílů antihypertenzní terapie. V tomto ohledu má kombinovaná terapie také výhodu oproti monoterapii, a to díky účinnější kontrole krevního tlaku a organoprotektivním vlastnostem každého léku.
Hypertrofie myokardu levé komory (LVH) je nezávislým faktorem, který významně zvyšuje riziko komplikací onemocnění (choroba koronárních tepen, chronické srdeční selhání, ventrikulární arytmie). Zvrat LVH během antihypertenzní léčby je spojen s dalším snížením kardiovaskulárního rizika, což je třeba vzít v úvahu při výběru antihypertenziva. Studie prokázaly, že použití kombinace ACE inhibitoru a diuretika je účinnější při snižování LVH. Tyto údaje se odrážejí v doporučeních Ruské lékařské společnosti pro arteriální hypertenzi, kde je za prioritu považována kombinace ACE inhibitoru s diuretikem (obr. 3). Takže zejména po 12 týdnech užívání fixní kombinace lisinoprilu a hydrochlorothiazidu se LVH snižuje. Kromě toho je na pozadí této terapie zaznamenána normalizace ukazatelů metabolismu lipidů a sacharidů.
Mikroalbuminurie je nejen jedním z prvních projevů poškození cévní stěny a ledvin u hypertenze, ale také markerem špatné prognózy. Léčba na bázi ACE inhibitorů a diuretik zabraňuje progresi diabetické nefropatie a snižuje albuminurii. U této kategorie pacientů může být účinné i použití kombinovaných léků.
Hlavní indikace pro předepisování racionálních kombinací antihypertenziv, zejména ACE inhibitorů a diuretik, jsou uvedeny v tabulce 1.
Závěr
Hodnota krevního tlaku je považována za jeden z prvků systému stratifikace celkového (celkového) kardiovaskulárního rizika u pacientů s hypertenzí a spolehlivá kontrola nad ní může mít příznivý vliv na prognózu.
Užívání fixní kombinace ACE inhibitorů a thiazidových diuretik (například lék Co-Diroton) u pacientů výrazně zlepšuje kontrolu krevního tlaku, působí organoprotektivně a významně snižuje riziko rozvoje závažných kardiovaskulárních příhod včetně úmrtí. Tato data naznačují velký potenciál této kombinace a proveditelnost její širší implementace v každodenní klinické praxi.

Literatura
1. Ruská lékařská společnost pro arteriální hypertenzi (RMAS), Všeruská vědecká společnost kardiologů (VNOK). Diagnostika a léčba arteriální hypertenze. Ruská doporučení (3. revize). // Kardiovaskulární terapie a prevence. - 2008 - č. 6, příloha. 2.
2. Pracovní skupina pro management arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti. 2007 Pokyny pro léčbu arteriální hypertenze. // J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Prevence cévní mozkové příhody antihypertenzní medikamentózní léčbou u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí: konečné výsledky Programu systolické hypertenze u starších (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. Úředníci a koordinátoři ALLHAT pro ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavní výsledky u vysoce rizikových pacientů s hypertenzí randomizovaných k inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátoru kalciového kanálu vs. diuretikum: antihypertenzní a hypolipidemická léčba k prevenci srdečního záchvatu (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. a kol. INVEST Vyšetřovatelé. Antagonista vápníku vs. strategie léčby hypertenze bez antagonisty vápníku u pacientů s onemocněním koronárních tepen. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): randomizovaná kontrolovaná studie. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. Kardiovaskulární morbidita a mortalita ve studii Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná studie proti atenololu. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. a kol. Vyšetřovatelé ASCOT. Prevence kardiovaskulárních příhod pomocí antihypertenzního režimu amlodipinu s přidáním perindoprilu podle potřeby oproti atenololu s přidáním bendoflumethiazidu podle potřeby ve studii Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. // Lancet. 2005; 366:895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Účinky intenzivního snižování krevního tlaku a nízkých dávek aspirinu u pacientů s hypertenzí: hlavní výsledky randomizované studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. a kol. Hypertenze u vysoce rizikových pacientů: uvědomte si použití účinné kombinované terapie (výsledky studie PRACTIC). // J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. a kol. Přehodnocení evropských pokynů pro léčbu hypertenze: dokument pracovní skupiny Evropské společnosti pro hypertenzi. // J Hypertenze. 2009; 27: 2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Steinberg L.L. Analytická skupina studie PYTHAGORUS. Analýza lékařské praxe antihypertenzní terapie v Rusku (podle studie PYTHAGOR III). // Pharmateka. - 2009. - č. 12. - S. 98-10.
13. Skupina pro spolupráci PROGRESS. Randomizovaná studie režimu snižování krevního tlaku založeného na perindoprilu u 6 105 jedinců s předchozí mrtvicí nebo tranzitorní ischemickou atakou. // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Účinky fixní kombinace perindoprilu a indapamidu na makrovaskulární a mikrovaskulární výsledky u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (studie ADVANCE): randomizovaná kontrolovaná studie. // Lancet. 2007; 370:828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. a kol. Studijní skupina HYVET. Léčba hypertenze u pacientů ve věku 80 let nebo starších. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmakokinetika současně podávaného lisinoprilu a hydrochlorothiazidu. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Účinky věku a poškození ledvin na farmakokinetiku současně podávaného lisinoprilu a hydrochlorothiazidu. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. et al. Fixní kombinace lisinopril plus hydrochlorothiazid v léčbě esenciální arteriální hypertenze: otevřená, multicentrická, prospektivní klinická studie. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. a kol. Účinnost kombinované terapie ve stanovených dávkách u kohorty pacientů s hypertenzí nekontrolovaných jedinou terapií. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

Všechna mezinárodní doporučení zdůrazňují, že v určité fázi léčby hypertenze se jeden lék stává nedostatečným pro adekvátní kontrolu krevního tlaku. Nabízí se však podstatná otázka: v jakých klinických situacích je vhodné začít s monoterapií a v jakých situacích by měla být okamžitě předepsána kombinovaná antihypertenzní léčba bez ztráty času? Obecně se pokyny řídí následujícím konceptem: čím vyšší je krevní tlak při diagnóze a čím více přidružených rizikových faktorů, tím vhodnější je předepisovat kombinovanou léčbu od začátku léčby. V tomto případě byste měli dodržovat nejméně agresivní strategie, postupně zvyšovat dávkování a přidávat další léky pouze v případě, že je to nezbytně nutné (viz schéma).

Druhou nejdůležitější otázkou je samozřejmě výběr konkrétních léků. Ne všechna antihypertenziva se vzájemně kombinují. Bezmyšlenkovité přidávání léků z alternativních tříd je nepřijatelné a může vést k nebezpečným následkům pro zdraví pacienta. Například kombinace nedihydropyridinových kalciových blokátorů a betablokátorů pravděpodobně povede k bradykardii resp. atrioventrikulární blokáda Jiný příklad: kombinace alfa-blokátorů s myotropními antihypertenzivy (například hydralazinem) může vést k závažné reflexní tachyarytmii.

Thiazidová diuretika zvyšují vylučování elektrolytů a tekutin, což vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Proto je kombinace thiazidů s ACE inhibitory a blokátory angiotenzinových receptorů opodstatněná klinicky i patofyziologicky. Na ruském trhu existuje velké množství takových kombinovaných léků: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lisinoton N (), Capozide (+) a mnoho dalších.

V posledních letech je věnována velká pozornost kombinaci ACE inhibitor + blokátor kalciového kanálu. Ve dvou velkých klinických studiích -Ukázalo se, že ASCOT a ACCOMPLISH jsou lepší než kombinace betablokátor + thiazidové diuretikum, respektive ACE inhibitor + thiazidové diuretikum. U pacientů s nově diagnostikovanou arteriální hypertenzí vysokého stupně (2 a 3) by tedy léčba měla začít těmito kombinacemi. Drogy na ruském trhu: Equator (