Patogeneze esenciální arteriální hypertenze. Proč se esenciální hypertenze vyvíjí a jak se projevuje u dospělých?

  • Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte esenciální arteriální hypertenzi?

Co je esenciální arteriální hypertenze

Esenciální arteriální hypertenze je jedním z nejčastějších onemocnění kardiovaskulárního systému. Podle expertního výboru WHO (1984) představuje asi 96 % všech případů arteriální hypertenze.

Co způsobuje esenciální arteriální hypertenzi

Etiologie esenciální arteriální hypertenze nebyla stanovena. Neúspěšné byly i pokusy o vytvoření modelu na zvířatech. Je diskutována role různých nervových, humorálních a dalších faktorů podílejících se na regulaci vaskulárního tonu, vaskulárního tonu a centrálního nervového systému. Esenciální arteriální hypertenze je zřejmě polyetiologické onemocnění (teorie mozaiky), na jehož vzniku se podílejí některé faktory a na jeho přetrvávání jiné. Přestože koncept G. F. Langa - A. L. Myasnikova o nozologické izolaci esenciální arteriální hypertenze (hypertenze) získal široké uznání a byl přijat WHO, pokračuje diskuse o možnosti heterogenity tohoto onemocnění. Podle zastánců tohoto pohledu se v budoucnu rozpadne na několik samostatných nozologických jednotek s různou etiologií.

Patogeneze (co se stane?) během esenciální arteriální hypertenze

V současné situaci se to však zdá nepravděpodobné.
Mezi klasické koncepce etiologie a patogeneze esenciální arteriální hypertenze patří neurogenní teorie G. F. Langa, objemově-solná teorie A. Taytona a objemová teorie B. Folkova.
Neurogenní teorie G. F. Langa (1922): role centrálního nervového systému. Podle této teorie je hypertenze klasickou „nemocí regulace“, jejíž rozvoj je spojen s dlouhodobým duševním traumatem a přepětím. negativní emoce sféry vyšší nervové činnosti.

To vede k dysfunkci regulátorů krevního tlaku v mozkové kůře a centrech hypotalamu se zvýšením sympatických vazokonstrikčních impulzů podél eferentních nervových vláken a v důsledku toho ke zvýšení vaskulárního tonu. Předpokladem pro realizaci vlivu těchto faktorů prostředí je podle G. F. Langa přítomnost určitých „ústavních znaků“, tedy dědičné dispozice. O rozvoji hypertenze tedy podle G.F. Langa nerozhoduje jeden, ale dva faktory.

Důležitá etiologická role psychoemocionálních vlivů a jejich akcentace při výskytu tohoto onemocnění je zdůrazněna i v hypotéze B. Folkova. Experimenty a kliniky přesvědčivě prokázaly výskyt spasmu periferních arteriol v reakci na emoční podněty a při jejich poměrně častém opakování rozvoj hypertrofie mediálních buněk se zúžením průsvitu cév, což vede k trvalému zvýšení v periferní vaskulární rezistenci.
Objemově solná teorie A. Guytona: primární narušení vylučovací funkce ledvin. Podle této teorie je rozvoj esenciální arteriální hypertenze založen na oslabení vylučovací funkce ledvin, což vede k zadržování Na+ a vody v těle a následně ke zvýšení CP a MOS (schéma 16).

V tomto případě je zvýšení krevního tlaku nezbytné k zajištění adekvátní natriurézy a digrese, to znamená, že hraje kompenzační roli. Normalizace objemu extracelulární tekutiny a krevního tlaku v důsledku nástupu „tlakové diurézy“ vede k ještě větší retenci Na+ a vody ledvinami, což podle mechanismu pozitivní zpětné vazby prohlubuje počáteční zvýšení CP. (viz obrázek 16). V reakci na zvýšení MOS způsobují lokální mechanismy samoregulace průtoku krve myogenní konstrikci arteriol, která má za následek normalizaci MOS v důsledku zvýšení periferní vaskulární rezistence a tím i krevního tlaku. Zvýšení závažnosti a perzistence této konstrikční reakce je usnadněno zvýšením vaskulární reaktivity v důsledku edému a akumulace Na+ v jejich stěně.

Postupem času se tedy „výstupní hypertenze“ se svým inherentním hyperkinetickým typem hemodynamických změn (zvýšené MVR při nezměněném OPSS) transformuje na „rezistentní hypertenzi“ s hypokinetickým hemodynamickým profilem (zvýšený OPSS s normálním nebo sníženým MVR).

I když tato teorie neprozrazuje primární příčiny„přepnutí“ ledviny na více vysoká úroveň Krevní tlak, vysvětluje hlavní mechanismus pro udržení stabilní arteriální hypertenze jakéhokoli původu. Možnými etiologickými faktory onemocnění je nadměrná konzumace soli a (nebo) geneticky podmíněné zvýšení citlivosti na ni.

Kromě toho může hrát roli dědičná predispozice v realizaci zhoršené renální exkreční funkce.
Roli nadměrné konzumace soli v genezi esenciální arteriální hypertenze potvrzují údaje z epidemiologických studií o vztahu mezi prevalencí tohoto onemocnění a „sůl apetitem“ (INTERSALT Cooperative Research Group). U některých afrických kmenů a brazilských indiánů, kteří konzumují méně než 60 mEq Na+ denně (při míře spotřeby 150-250 mEq), je arteriální hypertenze vzácná a krevní tlak se s věkem prakticky nezvyšuje. Naopak u obyvatel severního Japonska, kteří donedávna absorbovali více než 300 mEq Na+, je prevalence esenciální arteriální hypertenze výrazně vyšší než v Evropě. Je známo, že u pacientů s přetrvávající esenciální arteriální hypertenzí dochází k výraznému poklesu krevního tlaku při prudkém omezení příjmu soli. Tento účinek se však ztrácí při příjmu více než 0,6 g denně. Kromě toho mají různí pacienti různou citlivost na snížení příjmu soli.

Role dědičné predispozice jako důležitého etiologického faktoru esenciální arteriální hypertenze je nepochybná. Byly tak získány speciální linie laboratorních potkanů ​​se spontánním nástupem arteriální hypertenze u všech jedinců bez výjimky po dosažení dospělosti. Je dobře známo, že případy esenciální arteriální hypertenze se hromadí v určitých rodinách.

Mechanismy pro realizaci dědičné predispozice nejsou plně stanoveny. Ve vztahu k objemově-solnému modelu patogeneze arteriální hypertenze se předpokládá geneticky podmíněný pokles počtu nefronů a zvýšení reabsorpce Na+ v distálních renálních tubulech.
Volumetrická teorie B. Folkova: role sympatické části autonomního nervového systému. Podle této koncepce je rozvoj esenciální arteriální hypertenze založen na hyperaktivaci sympatiko-nadledvinového systému, která vede k hyperfunkci srdce se zvýšením MOS ( hyperkinetický syndrom) a periferní vazokonstrikce (schéma 17). Možné etiologické faktory onemocnění jsou: 1) mnoho stresové situace a tendence je zvýrazňovat; 2) geneticky podmíněná dysfunkce vyšších nervových regulátorů krevního tlaku, která vede k jeho nadměrnému zvýšení v reakci na fyziologické podněty; 3) věkem podmíněná neuroendokrinní restrukturalizace s involucí gonád a zvýšenou aktivitou nadledvinek.
Zvýšení MVR, srdeční frekvence, koncentrace norepinefrinu v krvi a aktivity sympatických nervů kosterní svalstvo podle mikroneurografických údajů byla detekována u pacientů s hraniční arteriální hypertenzí a v časných stadiích esenciální arteriální hypertenze, není však typická pro již zavedenou hypertenzi. Předpokládá se, že ve stadiu konsolidace hypertenze hraje důležitou roli lokální efekt zesílené adrenergní stimulace - zúžení aferentních renálních arteriol - a v důsledku toho zvýšené uvolňování reninu, které není doprovázeno výrazným zvýšení koncentrace norepinefrinu v celkovém krevním řečišti.

Úloha humorálních faktorů - systém renin-angiotenzin-aldosteron. Zvýšení aktivity reninu v krevní plazmě je pozorováno přibližně u 15 % pacientů s esenciální arteriální hypertenzí. Tato tzv. hyperreninová forma onemocnění se často vyskytuje v relativně mladém věku a má těžký a maligní průběh. Patogenetická role systému renin-angiotenzin-aldosteron je potvrzena výrazným hypotenzním účinkem ACE inhibitorů u tohoto onemocnění. U 25 % pacientů, častěji starších pacientů, je aktivita reninu v krevní plazmě snížena (hyporenin arteriální hypotenze). Důvody tohoto jevu zůstávají nejasné.
Role přerušení transportu Na+ skrz buněčná membrána u Na experimentálních modelech au pacientů s esenciální arteriální hypertenzí byl prokázán pokles aktivity Na+-K+-ATPázy sarkolemy, což vede ke zvýšení obsahu Na+ uvnitř buněk. Prostřednictvím mechanismu výměny Na+-Ca2+-o6 to přispívá ke zvýšení koncentrace intracelulárního Ca2+ a v důsledku toho ke zvýšení tonusu buněk hladkého svalstva arteriol a venul. Dysfunkce Na+-K+ pumpy je zřejmě geneticky podmíněná a má se za to, že souvisí s cirkulací jejího inhibitoru v krvi, která však dosud nebyla objevena.
Dalším genetickým markerem a rizikovým faktorem esenciální arteriální hypertenze je zvýšení transmembránové výměny Na+ - Li+ -, což vede i ke zvýšení koncentrace intracelulárního Na+ a Ca2+.

Role PNUF. Zvýšení sekrece PNUF v přítomnosti zhoršené exkrece Na+ ledvinami je důležitým mechanismem zaměřeným na normalizaci objemu extracelulární tekutiny. Inhibicí aktivity Na+-K+-ATPázy pomáhá tento peptid zvyšovat obsah intracelulárního Na+ a následně Ca2+, což zvyšuje tonus a reaktivitu cévní stěna. Existuje důkaz o zvýšení obsahu PNUF v krvi pacientů s esenciální arteriální hypertenzí, ale jeho role v patogenezi tohoto onemocnění je zřejmě sekundární.

Úloha strukturálních změn v cévní stěně. Udržitelnost zvýšení vaskulárního tonu je dána rozvojem mediální hypertrofie. S nárůstem poměru tloušťky stěny arterioly k jejímu vnitřnímu poloměru vede relativně malé zkrácení buněk hladkého svalstva k výrazně většímu než normálnímu zvýšení vaskulárního odporu. Jinými slovy, v takových případech lze dosáhnout prudkého zvýšení vaskulární rezistence v reakci na relativně nízkou úroveň sympatického impulsu resp. nízká koncentrace vazopresorická látka. Existuje důvod se domnívat, že hypertrofie média cévní stěny, stejně jako myokardu levé komory, je při vhodné léčbě částečně reverzibilní.

Patologický substrát arteriální hypertenze je kombinací adaptivních a degenerativních (patologických) změn v srdci a cévách. Mezi adaptivní změny patří hypertrofie levé komory, dále hyperplazie a hypertrofie buněk hladkého svalstva media a intimy cévní stěny.

Degenerativní změny v srdci jsou spojeny s rozvojem dystrofie hypertrofovaného myokardu - „druhé strany“ procesu hypertrofie. Významnou roli hraje i jeho koronarogenní poškození z důvodu urychleného rozvoje souběžné aterosklerózy koronárních tepen, která se projevuje jako difuzní skleróza a intersticiální fibróza. Výsledkem je srdeční selhání, které je jednou z hlavních příčin úmrtí takových pacientů.

Degenerativní (dystrofické) změny arteriol jsou spojeny s reakcí na infiltraci cévní stěny proteiny krevní plazmy pod vlivem zvýšeného hydrostatického tlaku a rozvojem rozsáhlé arteriosklerózy (graf 18). Výrazné zúžení lumen aferentních a eferentních renálních arteriol způsobuje dysfunkci glomerulů a tubulů s postupnou desolací a atrofií nefronů a proliferací pojivové tkáně. V důsledku toho se rozvíjí nefroskleróza (především scvrklá ledvina), která je morfologickým substrátem chronického selhání ledvin.

V mozku se často nacházejí mikroaneuryzmata malých tepen, která jsou hlavní příčinou hemoragických mrtvic.
Časným projevem arteriosklerózy sítnice je zúžení celého arteriolárního řečiště se zvětšením poměru průměru žilních a arteriálních cév (více než 3:2). Při vyšší hypertenzi se kalibr arteriol stává nerovnoměrným se střídáním zúžených a dilatovaných oblastí. Jejich lokální dilatace je způsobena poruchou lokální samoregulace, tedy konstrikční reakcí v reakci na zvýšení tlaku v cévě. Kolem arteriol se objevují exsudáty ve formě vaty a pokud je narušena celistvost stěny, objevují se krevní výrony. Exsudáty a hemoragie jsou velmi charakteristické pro hypertenzní retinopatii a jsou známkami fibrinoidní nekrózy v jejím maligním průběhu. Podobné změny mohou být způsobeny i poškozením arteriol jiného původu (těžká anémie, urémie, vaskulitida, infekční endokarditida atd.).
Kritériem pro maligní arteriální hypertenzi je také edém papily. Mechanismus jeho vývoje není zcela jasný. U části pacientů je způsobena celkovým mozkovým edémem v důsledku narušení lokální autoregulace mozkových arteriol s rozvojem mozkové hyperperfuze. Přítomnost krvácení a edému papily je indikací pro naléhavé snížení krevního tlaku.
Morfologickým substrátem syndromu maligní arteriální hypertenze je fibrinoidní nekróza arteriol a malých tepen. Je způsobena porušením integrity endotelu s prudkým a výrazným zvýšením hydrostatického tlaku s poškozením buněk média při průniku proteinů krevní plazmy, včetně fibrinu, což je spojeno s charakteristickým barvením při histologickém vyšetření. V důsledku toho vzniká prudký otok cévní stěny se zúžením průsvitu až k okluzi.
Klinické, instrumentální a laboratorní vyšetření pacientů s arteriální hypertenzí má 3 cíle: 1) zjistit příčinu hypertenze. Primární (esenciální) arteriální hypertenze je diagnostikována vyloučením sekundární (symptomatické) hypertenze – viz vol. 2; 2) zjistit účinek, který měl zvýšený krevní tlak na „nejzranitelnější“ orgány, jinými slovy, určit přítomnost a závažnost poškození cílových orgánů – srdce, ledviny, centrální nervový systém, sítnice; 3) stanovit přítomnost a závažnost rizikových faktorů spojených s aterosklerózou.

Příznaky esenciální arteriální hypertenze

Než se rozvinou komplikace, je onemocnění často asymptomatické a jeho jediným projevem je zvýšení krevního tlaku. Stížnosti chybí nebo jsou nespecifické. Pacienti zaznamenávají periodické bolesti hlavy, často v oblasti čela nebo zadní části hlavy, závratě a tinnitus.

Nyní bylo prokázáno, že tyto příznaky nemohou sloužit jako indikátory vysokého krevního tlaku a pravděpodobně mají funkční původ. U pacientů s arteriální hypertenzí se nevyskytují častěji než u běžné populace a nekorelují s hladinami krevního tlaku.

Výjimkou je silná bolest hlavy s maligní arteriální hypertenzí způsobenou mozkovým edémem.
Příznaky a známky poškození srdce jsou spojeny s: 1) hypertrofií levé komory, což je kompenzační reakce zaměřená na normalizaci zvýšeného napětí stěny v důsledku zvýšeného afterloadu; 2) souběžná ischemická choroba srdeční; 3) srdeční selhání jako komplikace obou patologických procesů.
Výzkum v posledních letech udělat jednu pochybnost "dobrá kvalita" hypertrofie levé komory u arteriální hypertenze. Bez ohledu na výši krevního tlaku zvyšuje riziko infarktu myokardu a náhlé smrti 3x a komplexních komorových arytmií a srdečního selhání 5x. Vzhledem k tomu, že stupeň zvýšení krevního tlaku a jeho trvání ne vždy korelují se závažností hypertrofie, bylo naznačeno, že kromě arteriální hypertenze hrají roli v jejím vzniku i některé faktory. další faktory. Diskutována je patogenetická role genetické predispozice, humorální agens - systém renin-angiotensin-aldosteron, katecholaminy, prostaglandiny aj. Tyto okolnosti posloužily jako základ pro zavedení termínu "hypertenzní (hypertenzní) srdce" a určit důležitost vývoje metod pro prevenci zpětného rozvoje hypertrofie myokardu u arteriální hypertenze.

Klinický význam „hypertenzního srdce“ je spojen s poruchou diastolické funkce myokardu v důsledku zvýšení jeho tuhosti a rozvoje relativní koronární insuficience. Snížení diastolické poddajnosti levé komory vede ke zvýšení jejího plnícího tlaku a žilní kongesci v plicích při nezměněné systolické funkci. Pacienti zaznamenávají dušnost během fyzické aktivity, která se zvyšuje s přidáním systolického selhání myokardu.
Při dlouhotrvající arteriální hypertenzi lze zjistit příznaky poškození ledvin – niktipolyurii.
U nekomplikované esenciální arteriální hypertenze jsou příznaky poškození centrálního nervového systému způsobeny převážně současnou aterosklerózou lebečních a extrakraniální tepny. Patří mezi ně závratě, zhoršená výkonnost, paměť atd.
Anamnéza. Typický je nástup onemocnění mezi 30. a 45. rokem a rodinná anamnéza esenciální arteriální hypertenze.

Při klinickém vyšetření je nejdůležitějším diagnostickým znakem zvýšený krevní tlak. Pro jeho co nejpřesnější měření je třeba dodržovat řadu pravidel (viz kapitola 4). Je třeba mít na paměti, že když pacient sedí, může být krevní tlak vyšší než když pacient leží. Aby se předešlo nesrovnalostem spojeným s aterosklerózou podklíčkové tepny, měl by být krevní tlak měřen v obou pažích, a pokud jsou zjištěny rozdíly, následně monitorován ve stejné paži.

V důsledku mimovolní psycho-emocionální reakce „úzkosti“ během procedury měření krevního tlaku zdravotníkem ve zdravotnickém zařízení je jeho výsledek, zejména při jednorázovém stanovení, často nadhodnocován ve srovnání s údaji automatického měření ve zdravotnickém zařízení. ambulantně (pseudohypertenze). To může vést k naddiagnostikování hraniční nebo mírné arteriální hypertenze v téměř 1/3 případů. Závěr o zvýšeném krevním tlaku by proto měl být založen na výsledcích 3 samostatných měření provedených během 3-4 týdnů, s výjimkou případů vyžadujících neodkladnou léčbu. Když je krevní tlak vyšší než 140/90 mm Hg. při každé schůzce se měří 2-3krát a pro další posouzení se bere průměrná hodnota. Měření krevního tlaku provádí pacient sám nebo jeho příbuzní doma.

Obzvláště účinná při eliminaci „poplachové reakce“ jsou nová automatická zařízení pro nepřímé měření a záznam krevního tlaku v čase, které lze provádět ambulantně. Hladiny takového „ambulantního“ krevního tlaku jsou při sledování pod „nemocničním“ krevním tlakem v 80 % případů a slouží jako spolehlivější kritérium pro diagnostiku mírné arteriální hypertenze.

Klinické příznaky poškození cílových orgánů. Fyzikální vyšetření kardiovaskulárního systému může odhalit známky hypertrofie levé komory, selhání levé komory a aterosklerózu různých cévních systémů. Při hypertrofii levé komory se apikální impuls často stává odolným a snížení poddajnosti jeho komory se projevuje výskytem S4 nad apexem, což naznačuje jeho diastolickou dysfunkci.
Klinické známky poškození ledvin s detailním obrazem chronického renálního selhání jsou charakteristické spíše pro maligní arteriální hypertenzi.
Známky poškození centrálního nervového systému jsou obvykle spojeny s komplikacemi arteriální hypertenze a současnou cerebrální aterosklerózou.

Hypertenzní retinopatie. Podle klasifikace retinálního vaskulárního poškození a vaskulárních komplikací arteriální hypertenze Keithem a Wagenerem (N.Keith, H.Wagener, 1939) existují 4 stupně retinopatie.
Stupeň I je charakterizován minimálním zúžením arteriol a nerovnoměrností jejich průsvitu. Poměr průměru arteriol a venul klesá na 1:2 (normálně 3:4).
Ve stupni II je výrazné zúžení arteriol (poměr arteriol-žilní 1:3) s oblastmi spasmu. Charakteristické je protažení venul a jejich stlačení v místě křížení s arterioly, se kterými se nacházejí ve stejném vazivovém pouzdru, v důsledku ztluštění stěny arteriol (příznak průsečíku Salus-Hun).
Ve stupni III jsou na pozadí křečí a sklerózy arteriol (poměr arteriol-venózní 1: 4) detekovány charakteristické mnohočetné krvácení ve formě plamenů a uvolněných exsudátů připomínajících „šlehanou vatu“. Tyto exsudáty představují oblasti retinální ischemie nebo infarktu, ve kterých jsou identifikována zduřelá nervová vlákna. Exsudáty po několika týdnech vyblednou. Mohou být také nalezeny husté, malé, dobře definované exsudáty v důsledku ukládání lipidů, někdy přetrvávající roky. Mají menší klinický význam a neindikují akutní arteriolární poranění.
Charakteristickým znakem retinopatie IV. stupně je výskyt edému papily, který je spojen s některou z těchto změn a odráží extrémní stupeň závažnost maligní arteriální hypertenze. V tomto případě mohou chybět krvácení a exsudáty.
V počátečních stádiích retinopatie není vidění ovlivněno. Rozsáhlé exsudáty a hemoragie mohou způsobit poruchy zorného pole a v případě postižení makuly i slepotu.

Retinopatie I-II stupně je charakteristická pro „benigní“ esenciální arteriální hypertenzi a III-IV - pro maligní. S akutním rozvojem maligní arteriální hypertenze se při absenci změn v arteriolách určují krvácení, exsudáty a edém papily. U retinopatie I a II stupně se změny v cévách v důsledku arteriální hypertenze prakticky neliší od známek jejich aterosklerózy a jsou často způsobeny kombinací těchto dvou procesů.

Obecně uznávaná klasifikace WHO (1962, 1978, 1993) je uvedena v tabulce. 36. Podle této klasifikace v závislosti na proudech rozlišují "benigní" A zhoubný formy onemocnění. „Benigní“ esenciální arteriální hypertenze se dělí do tří stadií (I, II, III), které přibližně odpovídají jejím třem formám, určovaným úrovní krevního tlaku, především diastolického. V závislosti na převážně postiženém cílovém orgánu se rozlišuje jedna nebo druhá klinická varianta.

Klasifikace esenciální arteriální hypertenze je založena na identifikaci tří stádií onemocnění. Jejich charakteristiky jsou uvedeny v tabulce. 37.

Fáze I pozorováno u 70-75 % pacientů s esenciální arteriální hypertenzí. Většina pacientů nemá žádné nebo vágní stížnosti, především související s jejich psycho-emocionálním stavem. Zvýšení krevního tlaku, jehož hladina velmi zhruba odpovídá lehké (mírné) formě arteriální hypertenze, není doprovázeno objektivní znaky poškození cílového orgánu. Charakter hemodynamických změn ve většině případů odpovídá hyperkinetickému typu. Spontánní normalizace krevního tlaku je možná, zejména podle ambulantního monitorování, ale na kratší dobu než u hraniční arteriální hypertenze. U významné části pacientů má onemocnění mírně progresivní průběh s přetrvávající stabilizací ve stadiu I po dobu 15-20 let i déle. Přesto je dlouhodobá prognóza nepříznivá. Jak ukázaly výsledky Framinghamské studie, riziko rozvoje srdečního selhání se u takových pacientů zvyšuje 6krát, mrtvice 3-5krát a smrtelného infarktu myokardu 2-3krát. Obecně byla mortalita při dlouhodobých pozorováních 5x vyšší než u jedinců s normální hladinou krevního tlaku.

Etapa IIÚroveň krevního tlaku přibližně odpovídá středně těžké arteriální hypertenzi. Průběh onemocnění u některých pacientů zůstává asymptomatický, vyšetření však vždy odhalí známky poškození cílových orgánů způsobené hypertrofií levé komory a arteriální stěny (viz tab. 37). Charakteristické jsou hypertenzní krize. V testech moči často nejsou žádné změny, ale během 1-2 dnů po krizi lze zaznamenat lehkou přechodnou proteinurii a erytrocyturii. Při radionuklidové renografii může dojít k mírnému poklesu glomerulární filtrace a známkám symetrického snížení funkce obou ledvin. Hemodynamický profil odpovídá převážně normo(eu-)kinetickému profilu.

Pro Stupeň III Onemocnění je charakterizováno cévními komplikacemi spojenými jak s arteriální hypertenzí, tak do značné míry i s urychleným rozvojem průvodní aterosklerózy. Je třeba mít na paměti, že s rozvojem infarktu myokardu a cévní mozkové příhody se krevní tlak, zejména systolický, často trvale snižuje v důsledku poklesu krevního tlaku. Tento typ hypertenze se nazývá „dekapitovaná“. To je charakterizováno hypokinetickým hemodynamickým profilem.
Podle doporučení WHO a II. kongresu kardiologů bývalý SSSR, kdy se u pacienta s esenciální arteriální hypertenzí rozvine infarkt myokardu, angina pectoris, kardioskleróza a městnavé srdeční selhání, hlavní onemocnění, které je řazeno na první místo klinická diagnóza, je považována za ischemickou chorobu srdeční. „Srdeční forma“ esenciální arteriální hypertenze ve stadiu III tedy nemá v diagnóze místo.

Je třeba poznamenat, že stadia esenciální arteriální hypertenze podle klasifikace WHO plně odpovídají gradacím onemocnění, které identifikoval N. D. Strazhesko (1940). Stádium I charakterizoval jako funkční, juvenilní, „tiché“, stadium II jako organické, charakterizované organickými změnami v kardiovaskulárním a jiném systému a stadium III jako dystrofické.
Definováním stadií rozvoje hypertenze (esenciální arteriální hypertenze) podle patogenetického principu G.F.Lang (1947) ve své klasifikaci identifikoval prehypertenzní stav, stadium I - neurogenní, stadium II - přechodné a stadium III - nefrogenní. Název fáze III odráží myšlenku vědce o povinné účasti renálních presorických látek na konsolidaci vysokého krevního tlaku. Fakta nashromážděná následným výzkumem tento postoj nepotvrdila, což přimělo studenta G. F. Langa A. L. Myasnikova, aby navrhl nová klasifikace, který se u nás v té době rozšířil. Tato klasifikace umožňuje identifikaci 3 stádií hypertenze: I - funkční, II - "hypertrofická" a III - sklerotická. Každá z těchto fází zahrnuje 2 fáze (A a B), které dostaly následující názvy: IA - latentní nebo prehypertenzní; 1B - přechodný nebo přechodný; IIA - labilní nebo nestabilní; Informační bezpečnost - stabilní; IIIA - kompenzováno a SB - dekompenzováno.

Stadia 1B a IIA odpovídají stadiu I klasifikace WHO, BP-IIIA - stadium II a SB - stadium III esenciální arteriální hypertenze. Klasifikace A. L. Myasnikova také umožňuje identifikaci srdečních, mozkových, renálních a smíšených variant v závislosti na převládajícím orgánovém poškození a podle povahy průběhu - rychle progredující (maligní) a pomalu progredující varianty. Stupně hypertenze podle AHM Myasnikova jsou tedy poměrně blízké moderní klasifikaci WHO, která je v současné době jediná povinná pro praktickou medicínu.

V posledních letech je zvykem rozlišovat varianty esenciální arteriální hypertenze v závislosti na hemodynamickém a humorálním profilu, což má podle očekávání určitý význam pro hodnocení prognózy a diferencovaný přístup k léčbě. Všechny tyto možnosti jsou přitom do značné míry podmíněné, neboť se jedna v druhou transformují a teoreticky podložená doporučení pro optimální léčbu nejsou v praxi vždy účinná.
Hemodynamický typ esenciální arteriální hypertenze - hyper-, eu- nebo hypokinetický - se určuje na základě číselných hodnot MOS (SI) a OPSS podle reografie nebo echokardiografie nebo nepřímo podle povahy arteriální hypertenze. Hyperkinetickému typu tedy odpovídá především systolická arteriální hypertenze a hypokinetickému typu – diastolické hypertenzi. Klinické charakteristiky každá možnost je uvedena v tabulce. 38.

S ohledem na důležitou roli systému renin-angiotenzin-aldosteron v patogenezi esenciální arteriální hypertenze se v závislosti na aktivitě reninu v krevní plazmě rozlišují 3 varianty onemocnění - g a per-, normo- a hyporenin, které mají určité rysy klinického průběhu a léčby. Charakteristiky extrémních variant - hyper- a hyporeninu - jsou uvedeny v tabulce. 39.
Předpokládá se, že hyporenin nebo objemově závislá arteriální hypertenze je spojena s nadměrnou sekrecí mineralokortikoidů. Protože se u pacientů do 40 let prakticky nevyskytuje a je pozorován u více než 50 % pacientů starších 60 let, předpokládá se, že tato varianta arteriální hypertenze je určitým stadiu přirozený průběh nemocí. V tomto případě může být pokles aktivity reninu sekundární v důsledku "funkční inhibice" juxtaglomerulárního aparátu v důsledku dlouhodobého vystavení zvýšenému krevnímu tlaku. Je možné, že rozdílná aktivita reninu je způsobena nestejnou citlivostí nadledvin k angiotenzinu II: snížení citlivosti vede ke zvýšení sekrece reninu a zvýšení vede k hyporeninemii. Hyperreninémie může být sekundární ke zvýšené aktivitě sympaticko-nadledvinového systému.
Hraniční arteriální hypertenze je funkční onemocnění způsobené především reverzibilní dysfunkcí centrálních regulátorů krevního tlaku, která se projevuje zvýšením sympatický tón. Zvýšení adrenergních impulzů do srdce a žil vede ke zvýšení MOS v důsledku zvýšení kontraktility myokardu, srdeční frekvence a žilního přítoku a zvýšené impulzy do arteriol brání jejich kompenzační expanzi. V důsledku toho je narušena samoregulace prokrvení tkání a dochází k relativnímu zvýšení periferního vaskulárního odporu.
Jsou identifikována následující kritéria pro diagnózu hraniční arteriální hypertenze, která jsou založena na výsledcích tří měření krevního tlaku, nejlépe ambulantně:

  1. Krevní tlak nikdy nepřekročí hraniční hodnotu, tedy 140-159/90-94 mm Hg. podle WHO (1993) nebo 130-139/85-89 mm Hg. podle doporučení Společného národního výboru SSA pro definici, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku, 1992;
  2. při minimálně 2 měřeních jsou hodnoty diastolického nebo systolického krevního tlaku v hraničním pásmu;
  3. nepřítomnost organických změn v cílových orgánech (srdce, ledviny, mozek, fundus);
  4. vyloučení symptomatické arteriální hypertenze;
  5. normalizace krevního tlaku bez antihypertenzní léčby.

S ohledem na roli psycho-emocionálního faktoru se doporučuje při každém vyšetření pacienta měřit krevní tlak třikrát v krátkých intervalech a nejnižší hodnoty považovat za pravdivé.

Hraniční hypertenze se vyskytuje u 10–20 % populace a je v mnoha ohledech heterogenní. Přestože se jedná o hlavní rizikový faktor pro rozvoj esenciální arteriální hypertenze, tento přechod se nevyskytuje u více než 20–30 % pacientů. Přibližně u stejného procenta pacientů je pozorována normalizace krevního tlaku a konečně u významné části pacientů donekonečna přetrvává hraniční arteriální hypertenze.

Hemodynamický profil těchto pacientů je také heterogenní.

Spolu s hyperkinetickým typem, který je pozorován u přibližně 50 % pacientů, je eukinetický stanoven u 30 % a hypokinetický u 20 %. Variabilita průběhu a stavu hemodynamiky je zřejmě dána heterogenitou etiologických faktorů hraniční arteriální hypertenze. V současné době je prokázána role dědičné predispozice a patologie buněčných membrán se zvýšením intracelulárního obsahu Na+ a Ca2+. Je zřejmé, že pro výskyt hraniční arteriální hypertenze a dalšího zvýšení krevního tlaku existují ještě další důvody, které nebyly dosud stanoveny.

V závislosti na nejvnímavějších populacích lze rozlišit následující klinické formy hraniční arteriální hypertenze: 1) juvenilní; 2) psychoneurologické; 3) menopauza; 4) alkoholik; 5) hraniční arteriální hypertenze sportovců; 6) při vystavení určitým pracovním faktorům (hluk, vibrace atd.).
Faktory zvýšeného rizika rozvoje esenciální arteriální hypertenze u pacientů s hraniční hypertenzí jsou:

  1. zatížená dědičnost. V tomto případě je přechod na esenciální arteriální hypertenzi pozorován u přibližně 50% pacientů a při absenci tohoto faktoru - u 15%;
  2. hladinu krevního tlaku. Čím vyšší je krevní tlak, tím větší je pravděpodobnost přechodu do esenciální arteriální hypertenze;
  3. nadměrná tělesná hmotnost;
  4. výskyt hraniční arteriální hypertenze po 30. roce věku.

Komplikace esenciální arteriální hypertenze jsou způsobeny vaskulárním poškozením vlastního hypertenzního a aterosklerotického původu. Hypertenzní cévní komplikace přímo souvisí se zvýšeným krevním tlakem a lze jim předejít jeho normalizací. Patří mezi ně: 1) hypertenzní krize; 2) syndrom maligní arteriální hypertenze; 3) hemoragická mrtvice; 4) nefroskleróza a chronické selhání ledvin; 5) disekce aneuryzmatu aorty a částečně městnavého srdečního selhání s „hypertenzním srdcem“.
Podle obrazného vyjádření E. M. Tareeva následuje ateroskleróza po hypertenzi, jako stín následuje člověka. Přidružené vaskulární komplikace jsou u pacientů s arteriální hypertenzí velmi časté, ale nelze jim zabránit samotným snížením krevního tlaku.

Zahrnují: 1) všechny formy onemocnění koronárních tepen, včetně městnavého srdečního selhání a náhlé smrti; 2) ischemická mrtvice; 3) ateroskleróza periferní cévy.

Hypertenzní neboli hypertenzní krize je prudké zvýšení krevního tlaku, doprovázené řadou neurohumorálních a vaskulárních poruch, zejména mozkových a kardiovaskulárních. V zahraničí se tento termín používá v užším smyslu k označení cerebrovaskulárních poruch a nazývá se „hypertenzní encefalopatie“.
Hypertenzní krize jsou typičtější pro esenciální arteriální hypertenzi než pro většinu symptomatických a mohou být prvním klinickým projevem onemocnění. Podle A. L. Myasnikova jsou jakousi „kvintesencí“ nebo „sraženinou“ hypertenze.

Hypertenzní krize se může rozvinout v jakékoli fázi onemocnění. Na jejich vzniku se podílejí všechny etiologické a predisponující faktory k esenciální arteriální hypertenzi. Patří mezi ně především psycho-emocionální stres, zneužívání slaných potravin nebo alkoholu, nepříznivé faktory prostředí, zejména pokles barometrického tlaku s rostoucí teplotou a vlhkostí. Krize může být způsobena i nedostatečnou léčbou arteriální hypertenze nebo nedostatečnou terapií, ke které často dochází, když pacient dobrovolně porušuje lékařská doporučení.

Na rozdíl od prostého zvýšení krevního tlaku je krize charakterizována poruchou lokální autoregulace s výskytem syndromu hyperperfuze, stáze, zvýšeného hydrostatického tlaku v kapilárách a jejich prostupnosti s edémem tkání a diapedetickým krvácením, nahoru k prasknutí malých cév. Tyto poruchy jsou pozorovány především v mozkovém a koronárním krevním řečišti a méně často postihují renální a střevní oběh.

Diagnostické příznaky hypertenzní krize jsou: 1) náhlý nástup (od několika minut do několika hodin); 2) zvýšení krevního tlaku na úroveň, která není pro tohoto pacienta obvykle typická (diastolický krevní tlak je obvykle nad 115-120 mm Hg); 3) obtíže srdeční (bušení srdce, kardialgie), mozkové (bolesti hlavy, závratě, nevolnost, zvracení, poruchy zraku a sluchu) a celkové vegetativní (zimnice, třes, pocit horka, pocení) povahy.
Podle klasifikace N. A. Ratnera et al (1956) v závislosti na klinickém průběhu mohou být hypertenzní krize typu I (adrenální), typu II (noradrenální) a komplikované.

Hypertenzní krize typu I spojené s uvolňováním katecholaminů, hlavně adrenalinu, do krve v důsledku centrální stimulace nadledvin. Jejich sympaticko-nadledvinový původ určuje převahu příznaků celkového vegetativního charakteru. Krevní tlak nedosahuje příliš vysokých čísel, převládá zvýšení systolického tlaku. Krize tohoto typu se obvykle rozvíjejí rychle, ale jsou relativně krátkodobé (do 2-3 hodin) a poměrně rychle se zastaví, po kterých je často pozorována polyurie. Komplikace jsou vzácné.

Hypertenzní krize typu II nejtypičtější pro těžkou a maligní arteriální hypertenzi. Neexistují žádné klinické známky hyperaktivity sympaticko-nadledvinového systému. Jejich hlavním projevem je hypertenzní encefalopatie v důsledku mozkového edému, ke kterému dochází na pozadí velmi významného zvýšení krevního tlaku, zejména diastolického (120-140 mm Hg nebo více). Charakterizované postupným nárůstem mozkových příznaků, které dosahují značné závažnosti, až po stupor a kóma. Často jsou také ohniskové neurologické poruchy. Puls je obvykle pomalý. Při vyšetření očního pozadí se zjišťují exsudáty a počáteční známky edému papily. Takové krize jsou obvykle dlouhodobé, ale při včasné antihypertenzní terapii jsou příznaky ve většině případů reverzibilní. Bez léčby může být hypertenzní encefalopatie smrtelná. Během krize, bez ohledu na její charakter, EKG často ukazuje přechodnou depresi ST segmentu se zesílením nebo inverzí T vlny „přetížení“ nebo ischemického původu. Po jejím zmírnění může být pozorována proteinurie, erytrocyturie, někdy i cylindrurie. Tyto změny jsou výraznější u krizí typu II.
Komplikovaná hypertenzní krize je charakterizována rozvojem akutního selhání levé komory, akutní koronární oběh cerebrovaskulární příhoda, jako je dynamická, hemoragická nebo ischemická mrtvice.
Podle hemodynamického profilu se rozlišují hyper-, eu- a hypokinetické krize, které lze často rozlišit bez instrumentálního vyšetření na základě charakteristiky klinického průběhu.

Hyperkinetická krize je pozorována především v časném stadiu 1 esenciální arteriální hypertenze a ve svém obraze častěji odpovídá krizi I. typu. Charakterizované náhlým prudkým zvýšením krevního tlaku, hlavně systolického, stejně jako pulzu, s jasným vegetativním zbarvením a tachykardií. Kůže je na dotek vlhká, v obličeji, krku a hrudníku se často objevují červené skvrny.
Eukinetická krize se častěji rozvíjí ve stadiu II esenciální arteriální hypertenze na pozadí přetrvávajícího zvýšení krevního tlaku a ve svých projevech jde o těžkou adrenální krizi. Jak systolický, tak diastolický krevní tlak byly významně zvýšeny.
Hypokinetická krize se ve většině případů rozvíjí ve stadiu III onemocnění a klinický obraz je podobný krizi typu II. Charakterizované postupným nárůstem mozkových příznaků - bolesti hlavy, letargie, zhoršení zraku a sluchu. Srdeční frekvence se nemění nebo je pomalá. Diastolický krevní tlak se prudce zvyšuje (až na 140-160 mm Hg) a tepová frekvence se snižuje.

Diagnostika esenciální arteriální hypertenze

Testy moči. S rozvojem nefrosklerózy je hypoisosthenurie zaznamenána jako známka zhoršené renální koncentrační schopnosti a mírná proteinurie v důsledku poruchy glomerulární funkce. Maligní arteriální hypertenze je charakterizována
výrazná proterinurie a hematurie, která však vyžaduje vyloučení případných zánětlivých lézí ledvin. Studie moči jsou důležité pro diferenciální diagnostiku esenciální arteriální hypertenze a symptomatické renální hypertenze.
Provádějí se krevní testy ke stanovení funkce vylučování dusíku ledvinami a GLP jako rizikového faktoru pro onemocnění koronárních tepen.

Přístrojové vyšetření. Cennou známkou poškození srdce jako jednoho z cílových orgánů u těžké arteriální hypertenze je rozvoj hypertrofie levé komory, která je určena elektrokardiograficky a echokardiograficky. Jeho nejčasnějším elektrokardiografickým příznakem je zvýšení napětí R vln v levých prekordiálních svodech, I a aVL.

S nárůstem hypertrofie v těchto svodech se objevují známky „přetížení“ levé komory ve formě vyhlazených G vln, poté šikmá deprese STc segmentu přecházející do asymetrické negativní T vlny.

Zároveň jsou zaznamenány jakési „zrcadlové“ změny v pravých hrudních svodech: mírné šikmé stoupání úseku STc přecházející do vysoké asymetrické vlny T. Přechodová zóna se nemění. Při účinné léčbě arteriální hypertenze poruchy repolarizace většinou vymizí nebo se výrazně sníží. Při dilataci levé komory se napětí komplexu QRS snižuje. Poměrně brzy se objevují známky přetížení a hypertrofie levé síně.

Poruchy repolarizace charakteristické pro hypertrofii a přetížení levé komory je nutné odlišit od známek ischemie jako odrazu průvodního arteriálního hypertenze IHD. Jeho diferenciálně diagnostickými elektrokardiografickými kritérii jsou horizontální deprese úseku ST a při inverzi T vlny jejich symetrie ve formě rovnoramenného trojúhelníku. Podobné změny v segmentu STu vlny G jsou často zaznamenány ve svodech V3 4, to znamená, že „křižují“ přechodovou zónu. S rozvojem organických změn v myokardu levé komory spojené s její patologickou hypertrofií a rozšířenou koronární aterosklerózou (tzv. aterosklerotická kardioskleróza) často dochází k blokádě levého raménka nebo jeho předozadní větve.

Rentgenový snímek orgánů hruď ani při těžké arteriální hypertenzi nedochází ke změnám, dokud se nerozvine dilatace levé komory. U některých pacientů je určeno zaoblení jeho vrcholu, zvláště patrné v laterální projekci, jako nepřímý znak koncentrické hypertrofie. Souběžná ateroskleróza hrudní aorty je indikována jejím prodloužením, rozvinutím, rozšířením a ztluštěním oblouku. Při výrazné dilataci je třeba mít podezření na disekci aorty.

Echokardiografie je nejcitlivější metodou pro detekci hypertrofie levé komory a posouzení její závažnosti. V pokročilých případech se zjišťuje dilatace levé komory a porucha systolického vyprazdňování.

Při výskytu změn v moči má diferenciálně diagnostický význam ověření difuzního poškození renálního parenchymu se stejně výrazným zmenšením velikosti a dysfunkcí obou ledvin dle neinvazivních metod - ultrazvukové vyšetření, radionuklidová reno- a scintigrafie a také vylučovací urografie.

Jiné vyšetřovací metody se používají při podezření na tu či onu formu symptomatické arteriální hypertenze.
Vzhledem k tomu, že esenciální arteriální hypertenze nemá jediný patognomický klinický, instrumentální nebo laboratorní znak, je diagnóza stanovena až po vyloučení arteriální hypertenze spojené se známou příčinou.

Léčba esenciální arteriální hypertenze

Cílem je snížit riziko komplikací a zlepšit přežití pacientů. Patologické změny na cévách, které jsou hlavní příčinou komplikací, se rozvíjejí jak u primární (esenciální), tak u sekundární arteriální hypertenze, bez ohledu na její genezi. Četné multicentrické placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie provedené od roku 1970 do současnosti prokázaly, že primární a recidivující hemoragická mrtvice může zabránit nebo snížit závažnost městnavého srdečního selhání, maligní hypertenze a chronického selhání ledvin. V důsledku toho se úmrtnost na těžkou arteriální hypertenzi za posledních 20 let snížila přibližně o 40 %. Podle Cooperative Study of Antihypertensive Drugs of the SSA Veterans Hospital Administration je tedy frekvence komplikací arteriální hypertenze u léčených pacientů s počáteční hladinou systolického krevního tlaku nad 160 mm Hg. poklesl ze 42,7 na 15,4 % au pacientů s diastolickým krevním tlakem v rozmezí 105-114 mm Hg. - od 31,8 do 8 %. Při původně nižších hodnotách krevního tlaku byl pokles výskytu těchto komplikací méně výrazný: při systolickém krevním tlaku nižším než 165 mm Hg. - o 40 % a s diastolickým krevním tlakem od 90 do 104 mm Hg. - o 35 %.
Údaje o vlivu antihypertenzní léčby na výskyt a průběh onemocnění spojených s aterosklerózou, zejména onemocnění koronárních tepen, jsou nejednoznačné a závisí na výši krevního tlaku.
Snížení krevního tlaku je nepochybně účinné u středně těžké a těžké arteriální hypertenze.

Ke studiu proveditelnosti předepisování lékové terapie pacientům s asymptomatickou mírnou arteriální hypertenzí byla do roku 1985 dokončena řada rozsáhlých multicentrických placebem kontrolovaných studií s pozorováním pacientů po dobu 3–5 let.

Patří mezi ně australská studie účinnosti léčby mírné arteriální hypertenze u téměř 3 500 pacientů (Australian Therapeutic Trial), Program identifikace a sledování pacientů s arteriální hypertenzí v SSA pokrývající 11 tisíc případů (The Hypertension Detection and Follow-up Program ), mezinárodní studie efektivity ovlivnění více rizikových faktorů zahrnující 4 tisíce pacientů (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) a studie efektivity léčby mírné arteriální hypertenze Pracovní skupina Medical Research Council of Great Britain, na základě 17 tisíc pozorování (Medical Research Council Working Group).
Jak ukázaly získané výsledky, léčba mírné arteriální hypertenze propranololem a thiazidovými diuretiky, na rozdíl od použití placeba, způsobující pokles frekvence nefatálních mozkových příhod, neměla významný vliv na celkovou mortalitu, vývoj ischemická choroba srdeční, její komplikace a související úmrtí. Tyto výsledky mohou být způsobeny zařazením některých pacientů s původně asymptomatickou ischemickou chorobou srdeční do studie a také nepříznivým vlivem užívaných antihypertenziv na hladinu lipidů v krvi. Pro ověření hypotézy, že antihypertenzní léčba může zpomalit nebo zabránit rozvoji aterosklerózy, bylo nyní zahájeno několik nových prospektivních multicentrických studií. Zajišťují zařazení mladších pacientů s ověřenou absencí ischemické choroby srdeční a užívání různých léků, které nemají nepříznivý vliv na metabolismus.

Údaje o účinnosti terapie diastolického krevního tlaku v rozmezí 90-95 mm Hg. rozporuplné. Pouze jedna ze studií provedených v SSA prokázala statisticky významné snížení úmrtnosti, což může být z velké části způsobeno lepším všeobecným lékařským sledováním pacientů. Důležitým faktem odhaleným v průběhu studií bylo zvýšení úmrtnosti mezi kuřáky s mírnou arteriální hypertenzí o polovinu oproti nekuřákům, což významně převyšovalo rozdíly v jejích hodnotách mezi pacienty v experimentální a placebové skupině.

Indikace pro léčbu arteriální hypertenze. Před zahájením léčby arteriální hypertenze je nutné se ujistit, že ji pacient má. Stanovení této diagnózy vyžaduje celoživotní lékařské pozorování a užívání léků, které při dlouhodobém užívání mohou způsobit více či méně závažné následky. vedlejší efekty. Diagnóza arteriální hypertenze se opírá o výsledky minimálně 3 měření zvýšeného krevního tlaku, která se provádějí v intervalu 1-2 týdnů u středně těžké arteriální hypertenze dle prvního měření krevního tlaku a každé 1-2 měsíce u mírné hypertenze . Tento přístup je způsoben tím, že u více než 1/3 jedinců se při následném stanovení počáteční zvýšení krevního tlaku ukáže jako nestabilní. Spolehlivější jsou výsledky měření krevního tlaku v ambulantním prostředí.
Neexistuje jediný „mezní bod“ pro hladinu krevního tlaku, při které je nutné zahájit medikamentózní terapii.

Drogová terapie indikována pro středně těžkou a těžkou arteriální hypertenzi (TK vyšší než 160/100 mm Hg ve věku 20 let nebo více než 170/105 mm Hg ve věku 50 let) nebo s nižšími hodnotami krevního tlaku, ale v přítomnosti počátečního známky poškození orgánů -cíle - hypertrofie levé komory a retinopatie. U mírné arteriální hypertenze u pacientů s asymptomatickým onemocněním je problematika řešena individuálně.

Podle většiny odborníků je předepisování léků indikováno při trvalém zvýšení krevního tlaku oproti normě podle dlouhodobého, někdy i několikaměsíčního, ambulantního sledování u mladých pacientů, zejména mužů, za přítomnosti rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění koronárních tepen a zejména známek arteriosklerózy. Podle doporučení WHO a Mezinárodní společnosti pro arteriální hypertenzi je aktivní medikamentózní léčba indikována u všech pacientů, jejichž diastolický krevní tlak je 90 mm Hg. nebo více a zůstává na této úrovni po dobu 3-6 měsíců pozorování.
Při rozhodování o vhodnosti použití medikamentózní terapie je předepisována nepřetržitě na dobu neurčitou, tedy doživotně, spolu s úpravou dalších rizikových faktorů onemocnění spojených s aterosklerózou.

Bylo prokázáno, že při vysazení antihypertenziv na 6 měsíců se arteriální hypertenze obnoví u 85 % pacientů. Pacienti s hraniční, labilní mírnou arteriální hypertenzí nebo izolovanou systolickou aterosklerotickou hypertenzí, u kterých bylo rozhodnuto upustit od předepisování léků, by měli být monitorováni s monitorováním krevního tlaku minimálně každých 6 měsíců z důvodu časté progrese arteriální hypertenze.
Mezi hlavní metody nemedikamentózní léčby arteriální hypertenze patří:

  1. dieta s omezením: a) sůl do 4-6 g denně; b) nasycený tuk; PROTI) energetickou hodnotu dieta pro obezitu;
  2. omezení spotřeby alkoholu;
  3. pravidelné cvičení;
  4. odvykání kouření;
  5. uvolnění stresu (relaxace), úprava podmínek prostředí.

Omezení soli doporučené pro pacienty s arteriální hypertenzí je zaměřeno na snížení krevního tlaku snížením centrálního nervového systému. Pouze prudký pokles jeho spotřeby - na 10-20 mmol za den - má nezávislý hypotenzní účinek, což není příliš reálné. Mírné omezení soli (do 70-80 mmol za den) má malý vliv na hladinu krevního tlaku, ale zesiluje účinek všech antihypertenziv. Pro tyto účely se pacientům doporučuje, aby přestali přidávat sůl do jídla a vyhýbali se jídlům s vysoký obsah sůl.

Normalizace tělesné hmotnosti má mírný nezávislý hypotenzní účinek, pravděpodobně v důsledku snížení aktivity sympatiku. Pomáhá také snižovat hladinu cholesterolu v krvi a snižovat riziko vzniku onemocnění koronárních tepen a cukrovky. Stejný efekt má i pravidelný fyzický trénink (Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group atd.).

Alkohol s mírou není škodlivý, protože má relaxační vlastnosti. Ve velkých dávkách však vyvolává vazopresorický efekt a může vést ke zvýšení hladiny triglyceridů a rozvoji arytmií.

Kouření a hypertenze mají aditivní vliv na pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Kouření nejen zvyšuje výskyt ischemické choroby srdeční, ale je také nezávislým rizikovým faktorem náhlé smrti, zejména v přítomnosti hypertrofie levé komory a současného onemocnění koronárních artérií. Pacientům s arteriální hypertenzí je třeba důrazně doporučit, aby přestali kouřit.
Různé relaxační metody (psychoterapie, autotrénink, jóga, prodloužení doby odpočinku) zlepšují pohodu pacientů, ale významně neovlivňují hladinu krevního tlaku. Jako samostatnou metodu léčby je lze použít pouze u hraniční arteriální hypertenze a pokud existují indikace k medikamentózní terapii, tyto metody ji nemohou nahradit. Pacienti s arteriální hypertenzí jsou kontraindikováni k práci spojené s takovými pracovními faktory, které přispívají ke zvýšení krevního tlaku, jako je hluk, vibrace atd.
Drogová terapie. Níže jsou uvedeny hlavní skupiny antihypertenziv.

Klasifikace antihypertenziv

1. Diuretika:

  1. thiazid (dichlorthiazid, hypothiazid atd.);
  2. smyčka (furosemid, kyselina etakrynová);
  3. draslík šetřící:
  • antagonisté aldosteronu (spironolakton)
  • inhibitory „sodíkové pumpy“ (amilorid, triamteren).

2. β-blokátory:

  1. cardionon-selektivní (p a p2-propranolol, nadolol, timolol, pindolol, oxprenolol, alprenolol);
  2. kardioselektivní (β,-metoprolol, acebutolol, atenolol, practolol),
  3. komplexní působení - α-, β-adrenergní blokátory (labetalol).

3. ACE inhibitory (kaptopril, enalapril, lisinolril atd.).

4. Blokátory receptoru angiotenzinu II (losartan).

5. Blokátory vápníkových kanálů:

  1. látky, které inhibují vstup Ca2+ do myocytů srdce a cévní stěny (verapamil, diltiazem);
  2. látky, které inhibují vstup Ca2+ do myocytů cévní stěny (nifedipin-adalat, corinfar, nikardipin, felodipin, isradipin aj.).

    3. 19.09.2018

    Obrovským problémem pro člověka užívajícího kokain je závislost a předávkování, které vede ke smrti. Enzym zvaný...

    Lékařské články

    Téměř 5 % všech maligních nádorů jsou sarkomy. Jsou vysoce agresivní rychlé šíření hematogenně a tendenci k relapsu po léčbě. Některé sarkomy se vyvíjejí roky, aniž by vykazovaly jakékoli známky...

    Viry se nejen vznášejí ve vzduchu, ale mohou také přistávat na zábradlí, sedadlech a dalších površích, přičemž zůstávají aktivní. Při cestování nebo na veřejných místech je proto vhodné nejen vyloučit komunikaci s ostatními lidmi, ale také se vyhnout...

    Znovu získat dobrý zrak a navždy se rozloučit s brýlemi a kontaktními čočkami je snem mnoha lidí. Nyní se může rychle a bezpečně stát skutečností. Zcela bezkontaktní technika Femto-LASIK otevírá nové možnosti laserové korekce vidění.

    Kosmetické přípravky produkty určené k péči o naši pokožku a vlasy nemusí být ve skutečnosti tak bezpečné, jak si myslíme

Definice a klasifikace


Hypertenze, jak je definována výborem odborníků WHO, je trvale zvýšený SBP a/nebo DBP.


Esenciální hypertenze (primární hypertenze, hypertenze) je zvýšený krevní tlak bez zjevného důvodu pro jeho zvýšení.


Sekundární hypertenze (symptomatická) je hypertenze, u které lze zjistit příčinu.


Období "esenciální hypertenze" poprvé použil E. Frank v roce 1911 k označení zvýšení krevního tlaku, které není způsobeno onemocněním ledvin (Brightova nemoc) nebo jinou patologií, která způsobuje zvýšení krevního tlaku. Tento termín není zcela úspěšný, protože anglické slovo „essential“ znamená „esenciální, nezbytný“, a proto lze pojem „esenciální hypertenze“ interpretovat jako zvýšení krevního tlaku nezbytné k zajištění prokrvení tělesných tkání. Někteří zahraniční autoři proto preferují termín „primární hypertenze“. Ekvivalentem těchto názvů je termín „hypertenze“ (HD), který zavedl G.F. Lang v roce 1922 a v současnosti se používá v zemích SNS, zejména v Rusku a na Ukrajině. Je úspěšnější než termín „esenciální hypertenze“, protože odráží podstatu zvýšeného krevního tlaku jako bolestivého stavu, nikoli kompenzačního procesu.


Hypertenze je pozorována u 95 % lidí s vysokým krevním tlakem. U zbylých 5 % je krevní tlak zvýšený v důsledku různých onemocnění – poškození parenchymu ledvin, nádory nadledvin, onemocnění aorty (koarktace, aortoarteritida), renálních tepen a mnoho dalších.



Tabulka 1.1


Podle této klasifikace je hypertenze zvýšení SBP na 140 mm Hg. Umění. a vyšší nebo DBP až 90 mm Hg. Umění. a vyšší, pokud je takové zvýšení stabilní, to znamená potvrzené opakovaným měřením krevního tlaku (alespoň 2-3x za různé dny během několika týdnů).


Rozdělení hladin krevního tlaku na normální a vysoké je libovolné, protože mezi nimi neexistuje žádná dělicí čára. Je však známo, že krevní tlak a úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění spolu přímo souvisí: čím vyšší krevní tlak, tím vyšší úmrtnost. Dokonce i krevní tlak je 120/80 mm Hg. Umění. je spojena s významnějším rizikem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění než např. krevní tlak 110/75 mm Hg. Umění. Riziko se progresivně zvyšuje, když krevní tlak dosáhne 140/90 mmHg. Umění. a vyšší.


Ke stanovení stadia hypertenze se používá klasifikace v závislosti na poškození cílových orgánů (tab. 1.2), doporučená Ukrajinskou asociací kardiologů (1999; 2004).


Tabulka 1.2


1 Kritéria pro LVH: podle EKG: Sokolov-Lyonův index >38 mm, Cornellovo kritérium >2440 mm/ms; podle echokardiografie: hmotnostní index myokardu LK ≥125 g/m2 u mužů, ≥110 g/m2 u žen.

2 Mikroalbuminurie: vylučování albuminu 30–300 mg/den. Proteinurie: vylučování albuminu > 300 mg/den.

Jde o mírně upravenou klasifikaci WHO (1996) a liší se od posledně jmenované tím, že nezahrnuje: ultrazvukové projevy vaskulární aterosklerózy jako kritérium pro stadium II; angina pectoris a okluzivní arteriální onemocnění jako kritérium pro stadium III. Přítomnost vaskulární aterosklerózy charakterizuje závažnost aterosklerotického procesu v mnohem větší míře než hypertenze. Použití např. anginy pectoris nebo intermitentní klaudikace jako kritéria pro hypertenzi stadia III může vést k neodůvodněnému nadhodnocování stadia onemocnění.


Tato klasifikace by měla být použita ke stanovení stadia hypertenze (esenciální hypertenze) i sekundární hypertenze.


Diagnóza je formulována s uvedením stádia onemocnění, jeho stupně, charakteru poškození cílových orgánů a také rizika komplikací. Pokud je stanovena diagnóza hypertenze stadia II, je nutné konkrétně uvést, na jakém základě je toto stadium stanoveno: přítomnost LVH nebo hypertenzní nefropatie, zúžení retinálních tepen. Diagnózu hypertenze stadia III je také potřeba zdůvodnit (přítomností srdečního selhání, předchozí mozkové příhody atd.).


V souladu s doporučeními Ukrajinské asociace kardiologů by diagnóza hypertenze stadia III v přítomnosti infarktu myokardu, mozkové mrtvice nebo jiných příznaků tohoto stadia měla být stanovena pouze v případech, kdy se tyto komplikace z kardiovaskulárního systému vyvinuly proti pozadí dlouhodobé hypertenze, což potvrzují dostupná objektivní data.známky hypertenzního poškození cílových orgánů (LVH, generalizované zúžení retinálních tepen aj.). Při absenci takových změn by měl člověk zaujmout individuální přístup k rozhodování o přítomnosti bolesti hlavy a její fázi. Zvýšení krevního tlaku v důsledku mozkové mrtvice nebo syndromu bolesti u pacienta s IM může být reaktivní a přechodné. Navíc hypertenze (stejně jako sekundární hypertenze) může být u takových pacientů v počáteční fázi vývoje průvodním onemocněním. V těchto případech je stanovena diagnóza hypertenze stadia I, a to i přes akutní nebo předchozí mozkovou příhodu, infarkt myokardu nebo jiná onemocnění charakteristická pro hypertenzi stadia III.


Odhad rizika. Zvýšený krevní tlak je rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění. Čím vyšší je krevní tlak, tím vyšší je riziko mrtvice, onemocnění koronárních tepen a předčasné smrti. Dlouhodobá hypertenze vede k poškození cílových orgánů – srdce, mozku a ledvin. I mírné zvýšení krevního tlaku představuje značné zdravotní riziko. 60 % komplikací z kardiovaskulárního systému je tedy pozorováno u pacientů s mírným zvýšením DBP (ne vyšším než 95 mm Hg). Níže jsou uvedeny údaje o vlivu krevního tlaku na očekávanou délku života 35letého muže, vypočítané Americkou asociací pojišťoven (1979):



Existuje pozitivní korelace mezi hladinami krevního tlaku a celkovou mortalitou: čím nižší SBP nebo DBP (v jakémkoli věku), tím nižší mortalita a naopak. Se zvýšením krevního tlaku na každých 10 mm Hg. Umění. riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění se zvyšuje o 10 %.


Za nejpřínosnější pro pacienta je považována léčebná strategie založená na stanovení celkového rizika. To druhé je chápáno jako riziko komplikací, které má daný pacient v důsledku zvýšeného krevního tlaku, poškození cílových orgánů, přítomnosti doprovodných kardiovaskulárních onemocnění a hlavních rizikových faktorů (tab. 1.3).


Tabulka 1.3


Lze identifikovat několik rizikových skupin (tabulka 1.4).


Tabulka 1.4

Metabolický syndrom je kombinací 3 z následujících 5 faktorů (viz str. 228):


břišní obezita;


Zvýšené hladiny glukózy nalačno;


Krevní tlak ≥130/85 mm Hg. Umění.;


Snížení HDL cholesterolu;


Zvýšené hladiny TG.


Obvyklá riziková skupina zahrnuje osoby s krevním tlakem pod 140/90 mmHg. Umění. bez dalších rizikových faktorů. Skupina lidí, kteří mají další (k obvyklému) riziko komplikací, ale je relativně nízké, je identifikována jako středně riziková skupina. Skládá se z osob s tlakem 140–179/90–109 mm Hg. Art., mající ne více než 1-2 rizikové faktory aterosklerózy, bez poškození cílových orgánů, diabetes mellitus nebo jiných ukazatelů uvedených v tabulce. 1.3. Jinými slovy, jedná se o pacienty s hypertenzí stadia I 1.–2. stupně, kteří nemají více než 2 rizikové faktory. Zvýšení krevního tlaku na 180/110 mm Hg. Umění. a vyšší zvyšuje pravděpodobnost komplikací a takoví pacienti již tvoří vysoce rizikovou skupinu. Do vysoce rizikové skupiny patří i pacienti s hypertenzí II. Pacienti s hypertenzí stadia III tvoří velmi rizikovou skupinu.


Podle Framinghamských kritérií se termíny „nízké“, „střední“, „vysoké“ a „velmi vysoké“ riziko týkají 10leté pravděpodobnosti kardiovaskulárních příhod (fatálních a nefatálních).<15%, 15–20%, 20–30% и >30 % podle toho. Od roku 2003 byl do praxe evropské kardiologie zaveden další model hodnocení rizik – škála SCORE, která umožňuje předpovídat pravděpodobnost fatálních kardiovaskulárních příhod v průběhu 10 let. Škála SCORE odpovídá následující pravděpodobnosti fatálních kardiovaskulárních komplikací:<4% - низкий, 4–5% - умеренный, 5–8% - высокий и >8% je velmi vysoké riziko.


Patogeneze

Existuje důvod se domnívat, že HD je relativně nová nemoc v historii civilizace. Jak genetické mechanismy, tak vnější faktory(Tabulka 1.5).


Tabulka 1.5


Role genetických faktorů při vzniku hypertenze. Dědičná predispozice k hypertenzi je považována za jednu z nejvíce spolehlivé faktory riziko výskytu a progrese onemocnění a je často pozorováno u blízkých příbuzných. U 80 % pacientů s hypertenzí mají zvýšený krevní tlak i blízcí nebo vzdálení příbuzní. Podle moderních koncepcí se tato predispozice realizuje v interakci s různými faktory prostředí, pravděpodobnost dědění hypertenze je asi 30 %.


V současné době existuje několik teorií dědičnosti predispozice k hypertenzi.


Monogenní teorie vychází z předpokladu, že všichni pacienti mají společný defekt v kardiovaskulárním systému nebo v mechanismech regulace krevního tlaku, způsobený poruchami na úrovni jednoho genu. Tato teorie je však v rozporu s výsledky experimentálních studií: dosud bylo získáno několik linií potkanů ​​s geneticky podmíněnou hypertenzí, které se významně liší v mechanismech dědičnosti hypertenze.


Polygenní teorie je založena na předpokladu defektu více genů (genových kombinací), které řídí vývoj kardiovaskulárního systému (metabolismus cévní stěny, který určuje reakci na regulační vlivy), nebo skupiny genů odpovědných za fungování kardiovaskulárního systému. oběhové regulační systémy, včetně krevního tlaku. Je možné, že u konkrétního pacienta je nějaký genový defekt dominantní a určuje charakteristiku výskytu, rozvoje a výsledku hypertenze.


Teorie prahového modelu genetické predispozice k hypertenzi naznačuje, že zvýšení krevního tlaku odráží souhrn poruch aktivity různých genů, z nichž žádný není dominantní.


V současnosti věda ještě nemá dostatek faktických dat, aby dala přednost té či oné hypotéze. Konkrétní mechanismy realizace dědičné predispozice k hypertenzi také nejsou zcela objasněny.


Nejdůležitější důkaz, že se na zvýšení krevního tlaku podílejí polygenní mechanismy, pochází z biometrické analýzy ukazující existenci korelace mezi hladinami krevního tlaku u příbuzných. Tedy rodiče s nízkým krevním tlakem Velká šance narození dětí s nízkým krevním tlakem a naopak. Tento významný vztah lze vysvětlit nikoli přítomností jednoho hlavního zprostředkujícího genu, ale pouze polygenními sekvencemi, ve kterých má každý gen vliv na krevní tlak. Chromozomové oblasti nebo geny ovlivňující BP jsou definovány jako ty, ve kterých je molekulární identita mezi sourozenci spojena s podobnými změnami v BP pozorovanými častěji, než se očekávalo podle teorie pravděpodobnosti. Podobnost lze určit kvalitativně (například hodnocením výskytu hypertenze u sourozenců) nebo kvantitativně (jako derivát číselných rozdílů v hladinách krevního tlaku mezi sourozenci) a v moderních studiích se pro oba typy hodnocení používají statistické metody.


Existuje řada onemocnění doprovázených hypertenzí, u kterých byly stanoveny genové sekvence a typ dědičnosti (tab. 1.6).


Tabulka 1.6


Níže je uveden seznam látek určených geny, které jsou pravděpodobně zodpovědné za rozvoj hypertenze nebo způsobují zvýšení krevního tlaku v důsledku mutací:


6-fosfoglukonátdehydrogenáza;


APF;


angiotenzinogen;


glukokortikoidní receptor;


inzulínový receptor;


komplement C3F;


p2-adrenergní receptor;


lipoproteinová lipáza;


dopaminový receptor typu 1A;


aiB adrenergní receptor;


endoteliální NO syntáza;


pankreatická fosfolipáza;


a2-adrenergní receptor;


receptor angiotensinu II (AT 1);


G protein p3 podjednotka;


prostacyklin syntáza;


Růstový hormon.


Úloha sympatického nervového systému při rozvoji akutního a chronického zvýšení krevního tlaku. V klasických dílech G.F. Lang poukázal na to, že počátečním patogenetickým spojením hypertenze je nadměrná tonická kontrakce arteriol v reakci na výskyt ohniska kongestivní excitace vyšších center, která regulují krevní tlak. Jeho následovník A.L. Myasnikov (1954) potvrdil prvenství psychogenní dysfunkce vazomotorického systému v regulaci krevního tlaku. Následně byla objevena úzká souvislost mezi sympatickým nervovým systémem a dalšími presorickými mechanismy v závislosti na stadiu onemocnění a poměru presorických a depresorových mechanismů jeho progrese.


Výsledky výzkumu D.J. Reis et al (1984; 1989) umožnili stanovit roli různých jader sympatického nervového systému v krátkodobé a dlouhodobé regulaci krevního tlaku. Kontrola krevního tlaku je integrována v rostrálním ventrolaterálním nucleus (RVN) prodloužená medulla, někdy nazývané vazomotorické řídící centrum. Buněčná těla eferentních sympatických neuronů stimulujících kardiovaskulární systém se nacházejí v podoblasti C1, která interaguje s různými centry centrálního nervového systému, přijímá a vysílá z nich nervové impulsy. Nejdůležitější signály v RVN pocházejí z přilehlého nucleus tractus solitarius (NTS), který přijímá aferentní vlákna z baromechanoreceptorů karotického sinu a aortálního oblouku (aortokarotické baroreflexy). Signály z NTS potlačují sympatickou aktivitu RVN a snižují akutní zvýšení krevního tlaku.


Inhibiční baroreceptorové systémy řídí činnost sympatického nervového systému: jeden z nich je zodpovědný za regulaci krevního tlaku (aortokarotické baroreflexy), druhý je zodpovědný za změny srdečního objemu (kardiopulmonální baroreflexy). Tyto dva systémy pracují ve shodě a udržují konstantní objem krve a krevní tlak.


Arteriální baroreceptory hrají důležitou roli v chronicizaci hypertenze vzhledem k jejich přirozené neschopnosti reagovat na dlouhodobé změny krevního tlaku (fenomén známý jako baroreflexní přepínání). V podmínkách trvale zvýšeného krevního tlaku si baroreceptory zachovávají schopnost reagovat na krátkodobé změny tlaku, ale nedokážou jej vrátit do normálních hodnot. V důsledku toho není sympatický nervový systém inhibován ve správné míře ani při vysokém krevním tlaku. Chronická baroreceptorová necitlivost je spojena se stárnutím, zvýšenou aktivitou tohoto systému a nadměrným působením angiotenzinu II.


Zhoršená citlivost kardiopulmonálních baroreceptorů může být také důležitá pro udržení dlouhodobého zvýšení aktivity sympatického nervového systému a krevního tlaku. Nasvědčuje tomu zejména následující skutečnost: při poklesu IOC u osob s hraniční hypertenzí je aktivace sympatických nervů výraznější než u osob s normotenzí. V experimentech na psech s renálním selháním a hypertenzí chyběly při objemové zátěži jak aortokarotické, tak kardiopulmonální reflexy. Bylo také prokázáno, že poškození kardiopulmonálních reflexů ovlivňuje s věkem zvýšení aktivity sympatického nervového systému.


Role stresu při vzniku hypertenze. Stimulace sympatického nervového systému v důsledku psychického nebo fyzického stresu způsobuje přechodné zvýšení produkce norepinefrinu a tím i zvýšení krevního tlaku. Mezi nejdůležitější podněty patří fyzické cvičení, které sice krátkodobě zvyšuje krevní tlak, ale při pravidelném cvičení podporuje rozvoj kondice a účinně snižuje bazální a stimulovanou činnost sympatiku a krevní tlak a tím snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění (obr. 1.1).



Obrázek 1.1. Role aktivace CAC


Dalším důležitým stimulantem sympatického nervového systému je kouření: ačkoli zvýšení krevního tlaku po vykouření cigarety je krátkodobé, dlouhodobé kouření může způsobit dlouhodobý nárůst PEKLO.


Mezi nejsilnější stresové faktory, které způsobují prudké zvýšení krevního tlaku, často s rozvojem klinické hypertenzní krize, patří popáleniny, poranění mozku, chirurgické zákroky, celková anestezie, z nichž každý vede k výrazné aktivaci sympatického nervového systému. Stres z chladu nebo předávkování některými léky (např. opioidy) může také způsobit prudkou aktivaci sympatického nervového systému a zvýšení krevního tlaku.


Od konce 70. let dvacátého století. předmětem debaty je hypotéza, že u jedinců s hyperreakcí na stres v podobě výrazného zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence a dalších kardiovaskulární reakce vysoké riziko rozvoje chronické hypertenze. Studie CARDIA (J.H. Markovitz et al., 1998) zahrnovala více než 3300 mladých lidí vystavených emočnímu stresu (videohry). Doba pozorování byla 5 let. Bylo konstatováno, že u mužů s hyperreakcí na psychickou zátěž v podobě významného zvýšení SBP (o 10–30 mm Hg) bylo vysoké riziko rozvoje hypertenze, zatímco u žen nebyl žádný takový vzorec nalezen. Stejná souvislost byla zjištěna ve studii A. Steptoe, M. Marmot (2007) - u normotenzních osob s opožděnou normalizací SBP v období po námaze (byl použit psychický stres) se během následujících 3 let hypertenze rozvinula 3,5krát. častěji než u lidí s normálním poklesem krevního tlaku v období rekonvalescence.


RAAS je jedním z hlavních regulátorů vaskulárního tonu, rovnováhy voda-elektrolyt a hladiny krevního tlaku. Strukturálně představuje kaskádovou „hormonální osu“, zahrnující řetězec enzymatických reakcí, jejichž výsledkem je tvorba biologicky aktivních peptidů – angiotenzinů I, II a III. Studie obsahu angiotenzinu II v krvi pacientů s hypertenzí neprokázala žádnou korelaci mezi hladinou krevního tlaku a koncentrací tohoto peptidu. Současně bylo zjištěno, že inhibice RAAS pomocí léků, které blokují tvorbu nebo účinek angiotenzinu II, způsobuje u většiny pacientů s hypertenzí významný pokles krevního tlaku (obr. 1.2).



Obrázek 1.2. Renin-angiotensin-aldosteronový systém


Tyto protichůdné údaje jsou částečně vysvětleny hypotézou navrženou J. Laraghem a kol. (1973; 1980). Podle objemově-vazokonstrikčního modelu, který vyvinuli, se RAAS nějakým způsobem podílí na všech typech zvýšení krevního tlaku. U pacientů s hypertenzí a vysokou aktivitou plazmatického reninu RAAS přímo ovlivňuje vazokonstrikci a je hlavním faktorem udržení hypertenze. U pacientů s nízkou aktivitou reninu je hlavním mechanismem pro zvýšení krevního tlaku retence sodíku a vody; Aktivita reninu je snížena v důsledku potlačení jeho sekrece zvýšeným objemem krve.


U pacientů s normální aktivitou reninu se na udržení hypertenze podílejí i vazokonstrikční a volumetrické mechanismy. U těchto pacientů, přestože profily reninu a sodíku jsou v normálních mezích, jsou hladiny reninu nepřiměřeně vysoké tento stát sodíkovou rovnováhu a danou hladinu krevního tlaku, to znamená, že existuje nepřiměřený vztah mezi vazokonstrikčními a objemovými faktory, což může pomoci udržet zvýšenou hladinu krevního tlaku.


Nyní bylo zjištěno, že aktivace RAAS, kromě zvýšení krevního tlaku, je rizikovým faktorem pro rozvoj komplikací hypertenze. Podle J. Laragha (1996) u pacientů s hypertenzí a stejnou hladinou krevního tlaku, ale rozdílnou aktivitou reninu v krevní plazmě je výskyt ischemické choroby srdeční nebo cévní mozkové příhody během 5 let sledování 11 % ve skupině pacientů. s mírným zvýšením aktivity reninu a 14% - s jeho významnou aktivací se však takové komplikace zřídka vyskytují u pacientů s nízkou hladinou aktivního reninu v krevní plazmě. Zvýšená aktivita RAAS je také nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční a jejích komplikací. Je zřejmé, že je to způsobeno významnou úlohou RAAS v procesech aterogeneze, hypertrofie a patologické remodelace myokardu. Bylo prokázáno, že angiotensin II má aterogenní účinek, stimuluje migraci makrofágů a neutrofilních granulocytů do cévní stěny, zvyšuje oxidaci cholesterolu a LDL. To nakonec vede k endoteliální dysfunkci se zhoršeným uvolňováním NO a aktivací syntézy silného vazokonstrikčního činidla endotelinu-1, cytokinů a růstových faktorů, které hrají důležitou roli ve strukturální remodelaci srdce a krevních cév.


Eikosanoidy hrají roli pro- i antihypertenzních látek. Jejich podíl na regulaci krevního tlaku nelze jednoznačně interpretovat jak pro velké množství těchto látek, tak pro jejich vícesměrné biologické účinky. Mezi prohypertenzní eikosanoidy patří zejména tromboxan A 2 (TxA 2) a prostaglandin H 2 (PGH 2). Mnohé studie prokázaly, že změny v systému prostaglandinů (PG) tříd E 1 a F 2α jsou detekovány již ve stadiu hraniční hypertenze a jsou charakteristické zvýšením jejich celkové hladiny a posunem poměru směrem k převaze presorové frakce. S progresí onemocnění se celková hladina výše uvedených frakcí snižuje, ale převaha presorických prostaglandinů zůstává a je zaznamenán pokles modulačního účinku PGE 1 na sympatickou neurotransmisi.


Proti nadměrné aktivaci výše uvedených prohypertenzních eikosanoidů stojí u zdravých lidí systém antihypertenzních prostaglandinů - PGE 2 a PGI 2.


Produkty metabolismu kyseliny arachidonové mají významný vliv na cévy a transport iontů, modulace a zprostředkování působení vazoaktivních hormonů. Jsou tedy také součástí systému kontroly krevního tlaku.


Sekundárními posly účinku angiotensinu II jsou lipoxygenázové látky, zejména kyselina 12-hydroxyeikosatetraenová a její peroxidační produkt kyselina 12-hydroxyeikosatetraenová, které mohou rovněž potlačovat syntézu PGI2.


Mediátory cévní stěny a hypertenze. Je známo, že endotel je vysoce aktivní buněčná vrstva, která mnohé přenáší metabolické funkce, zejména regulace vaskulárního tonu, hemostázy krevních destiček, koagulačních procesů, migrace a proliferace buněk hladkého svalstva cévní stěny.


Endoteliální buňky jsou schopny produkovat jak mediátory s vazodilatační aktivitou (oxid dusnatý a prostacyklin), tak vazokonstriktory (tromboxan A, endotelin). V důsledku toho mohou být změny ve funkci endoteliálních buněk a jejich produkce specifických mediátorů zásadním článkem v patogenezi dysregulace vaskulárního tonu.


Na počátku 80. let dvacátého století. Objevily se zprávy, že endoteliální buňky získané z hovězí aorty a pěstované v tkáňové kultuře produkovaly vazokonstrikční peptid, který byl izolován ze supernatantu endoteliální buněčné kultury a pojmenován endotelin-1 (ET-1). Endoteliny jsou rodinou regulačních peptidů skládajících se z 21 aminokyselin a mají několik izoforem: ET-1, ET-2, ET-3 a ET-p.

Endoteliny jsou silné vazokonstriktory produkované vaskulárním endotelem. Role ET v patogenezi hypertenze není dosud dostatečně prozkoumána: některé studie zaznamenaly normální obsah těchto peptidů v krevní plazmě během experimentální hypertenze, jiné zaznamenaly paradoxní pokles vaskulární odpovědi na jejich podání. Většina výzkumníků se však domnívá, že účinky ET hrají důležitou roli v patogenezi hypertenze. Studie používající inhibitory endotelin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory ET receptorů ukazují, že ET významně přispívají k udržení zvýšeného krevního tlaku (Luscher Th. et al., 1993). Úroveň cirkulujícího ET-1 však ne vždy určuje regulaci vaskulárního tonu u hypertenze, protože hlavním mechanismem jeho účinku je lokální účinek na cévní stěnu.


Role ledvin při vzniku hypertenze. Hladina krevního tlaku je regulována ledvinami mechanismem tlak-natriuréza: zvýšení systémového krevního tlaku (a tím i perfuzního tlaku v ledvinách) způsobuje zvýšení natriurézy a diurézy, v důsledku čehož objem extracelulární tekutiny , objem krve a srdeční výdej se sníží na úroveň, která zajistí návrat krevního tlaku na původní úroveň. Podle A.S. Guyton et al., to je mechanismus dlouhodobé regulace krevního tlaku. Funguje na principu zpětné vazby, to znamená, že hladina krevního tlaku ovlivňuje natriurézu, která následně určuje hodnotu systémového krevního tlaku.


U hypertenze jsou funkční parametry ledvin vzhledem k systémovému krevnímu tlaku výrazně posunuty, takže plný objem vylučování vody a solí je možný pouze při zvýšené hladině krevního tlaku. Snížení krevního tlaku prostřednictvím mechanismu zpětné vazby aktivuje presorické mechanismy a vrací jej na úroveň potřebnou k udržení homeostázy voda-sůl, to znamená, že ledviny se stávají faktorem pro udržení trvale zvýšené hladiny krevního tlaku (Postnov Yu.V.) (obr. 1.3).



Rýže. 1.3. Ledviny jsou jak příčinou, tak obětí hypertenze


Relativně nedávno B.M. Brenner a S. Anderson (1992) navrhli hypotézu, která vysvětluje vliv ledvin na rozvoj hypertenze snížením počtu funkčních nefronů, které mohou být vrozené nebo získané v důsledku chronického onemocnění nebo chirurgického zákroku. Snížení počtu nefronů a s tím spojené snížení vylučování sodíku a vody nevyhnutelně vede ke zvýšení objemu krve a krevního tlaku. Esenciální hypertenze je způsobena, alespoň částečně, zmenšením celkového filtračního povrchu ledvin v důsledku snížení počtu glomerulů nebo filtrační plochy v každém glomerulu. Zadržování sodíku ledvinami a zvýšený krevní tlak zase vedou ke zvýšení tlaku v kapilárách glomerulů a jejich skleróze. Ten dále snižuje filtrační oblast glomerulů a uzavírá začarovaný kruh.


Každá ledvina obsahuje asi 1 milion nefronů. Jejich počet se může pohybovat od 500 tisíc do 1,2 mil. Nové nefrony se netvoří po narození, ale jejich počet se při běžném stárnutí po 30. roce života začíná snižovat. B.M. Brenner a S. Anderson se domnívají, že lidé narození s relativně malým počtem nefronů (méně než 700 tisíc v každé ledvině) jsou predisponováni k rozvoji hypertenze, zatímco ti s počtem nefronů na horní hranici distribuce mají nejnižší krevní tlak. hodnoty tlaku v rámci fyziologické normy. Hypertenze se může vyvinout i při normálním počtu funkčních nefronů, pokud dojde ke snížení filtrační plochy v každém nefronu. Snížení plochy bazální membrány (a tedy i filtrační plochy) vede k zadržování sodíku a vody a ke zvýšení krevního tlaku. Autoři hypotézy následně považují za hlavní patogenetickou determinantu esenciální hypertenze vrozený pokles počtu funkčních nefronů a/nebo jejich filtračního povrchu, který vede ke snížení schopnosti ledvin vylučovat sodík a vodu, zejména při zatížení solí. Sekundární hypertenze spojená s onemocněním ledvin je způsobena získaným snížením počtu funkčních nefronů.


Klinika


Klinický obraz hypertenze je způsoben poškozením cílových orgánů: mozku, srdce, cév a ledvin. Poškození těchto orgánů je dlouhodobě asymptomatické a vyžaduje speciální metody pro jeho detekci: echokardiografii k posouzení LVH, ultrazvuk karotických tepen k posouzení vaskulární hypertrofie a aterosklerózy, výpočet clearance kreatininu a stanovení mikroalbuminurie k identifikaci hypertenzní nefropatie. Pacient musí být pečlivě vyšetřen k identifikaci subklinických lézí cílových orgánů, protože určují riziko komplikací a úmrtí a ovlivňují volbu léčby. Dlouhé období Asymptomatické poškození orgánů končí rozvojem komplikací, které lze rozdělit do dvou velkých skupin:


Způsobeno poškozením cév v důsledku dlouhodobého vystavení vysokému krevnímu tlaku (hypertenzní komplikace);


Souvisí s aterosklerotickými vaskulárními lézemi. Tyto komplikace se mohou rozvinout i při normálních hodnotách krevního tlaku, ale přítomnost hypertenze způsobuje dřívější výskyt a závažnější průběh.


Cévní (hypertenzní) komplikace se rozvíjejí v důsledku přímého mechanického účinku zvýšeného tlaku na srdce a cévy. Patří mezi ně: hypertenzní encefalopatie, cerebrální krvácení, subarachnoidální krvácení, LVH, HF, retinální krvácení, edém papily a ztráta zraku, primární nefroskleróza a selhání ledvin, disekující aneuryzma aorty, fibrinoidní nekróza arteriol a maligní hypertenze.1 (tab. 7).


Tabulka 1.7


Aterosklerotické komplikace se projevují ischemickou chorobou srdeční, včetně infarktu myokardu a náhlé smrti, aterotrombotickou cévní mozkovou příhodou, aterosklerotickými lézemi periferních tepen, stenózou renálních tepen aj. (obr. 1.4).



Obrázek 1.4. Hypertenze přispívá k rozvoji aterosklerózy


Poškození mozku v důsledku zvýšeného krevního tlaku je způsobeno následujícími důvody:


Aterosklerotická léze velké tepny s následnou aterotrombózou a rozvojem ischemické cévní mozkové příhody;


Hypertenzní poškození malých tepen a arteriol vedoucí k intracerebrálnímu krvácení nebo tvorbě lakunárních mozkových infarktů nebo rozvoji vaskulární demence;


Akutní narušení autoregulace průtoku krve mozkem v důsledku přímá akce vysoký krevní tlak na cévy mozku, který se projevuje akutní hypertenzní encefalopatií.


Mozková mrtvice a ischemická choroba srdeční zůstávají v současnosti hlavní příčinou úmrtí pacientů s hypertenzí. Zatímco ve vyspělých zemích Evropy a Ameriky se úmrtnost na cévní mozkovou příhodu výrazně snížila, v zemích východní Evropy, Asie, Afriky a Jižní Amerika roste katastrofálně.


Předpokládá se, že 75 % případů mrtvice je spojeno s trombózou nebo tukovou embolií v důsledku aterosklerózy, 10–15 % hemoragických mrtvic je spojeno s rupturou Charcot-Bouchardova aneuryzmatu. Lakunární mrtvice se obvykle vyskytují v důsledku okluze penetrujících cév Willisova kruhu. U významné části pacientů zůstává příčina cévní mozkové příhody neznámá (obr. 1.5).



Rýže. 1.5. Výskyt cévní mozkové příhody a IM u pacientů s hypertenzí


Ke snížení výskytu cévní mozkové příhody se v současnosti používají různé strategie, ale nepochybnou prioritou je identifikace rizikových faktorů a vývoj metod jejich kontroly. V epidemiologických studiích byly identifikovány hlavní ovlivnitelné rizikové faktory cévní mozkové příhody (tabulka 1.8).


Tabulka 1.8

∗ Nízké dávky alkoholu chrání před mrtvicí, nadměrná konzumace alkoholu je rizikovým faktorem.


Lakunární mozkové infarkty jsou způsobeny uzávěrem malých penetrujících tepen v důsledku fibrinoidní nekrózy nebo (mnohem častěji) hyalinní degenerací, která se nazývá lipohyalinóza. Lakunární infarkty, pozorované 2–3krát častěji než mozková krvácení, jsou někdy asymptomatické a jsou detekovány pouze při zobrazovacích výkonech (CT nebo MRI). Jsou to malé, hluboké léze bílé hmoty mozku, které se na tomogramech jeví jako mezery.


Malé pronikající tepny mozku jsou zvláště citlivé na škodlivé účinky vysokého krevního tlaku, protože vycházejí přímo z hlavního tepenného kmene. To podporuje tvorbu aneuryzmat, která byla poprvé popsána Charcotem a Bouchardem v roce 1868. Aneuryzmata buď prasknou brzy po vytvoření a způsobí masivní krvácení, nebo se roztáhnou a ztloustnou. V budoucnu se v nich může vytvořit krevní sraženina, která vede k uzávěru tepny.


Poškození malých tepen v důsledku hypertenze se výrazně liší od aterosklerotických lézí velkých tepen – především v tom, že má difúzní povahu a pokrývá mediální vrstvu tepny, a nikoli její intimu, jako u aterosklerózy. V tomto případě je narušena normální struktura cévy, hladké svaly nerovnoměrně atrofují, mediální membrána cévy nekrotizuje, což vede k průniku složek krevní plazmy (fibrinu) a monocytů do cévy a uzavření její lumen.


Lakunární infarkty a intracerebrální krvácení často komplikují průběh hypertenze u téhož pacienta. Navíc malé krvácení a lakunární infarkt mohou být klinicky nerozlišitelné. Diagnostika vyžaduje zobrazení mozku a (vzácně) arteriografii mozku.


Hypertenzní encefalopatie. Změny v systémovém krevním tlaku způsobují dilataci nebo zúžení mozkových krevních cév, což pomáhá udržovat konstantní hladinu mozkového průtoku krve. Tento proces se nazývá autoregulace. Přímá měření průtoku krve mozkem při pokusech na zvířatech ukázala, že pokles systémového krevního tlaku je doprovázen rozšířením mozkových cév. Tato reakce je zaměřena na prevenci mozkové hypoperfuze. Zvýšení krevního tlaku naopak způsobuje vazokonstrikci, která zabraňuje hyperperfuzi mozku.


Náhlé zvýšení krevního tlaku, výrazně vyšší, než je normální hladina pro daného pacienta, může vést k narušení autoregulace, k jejímu „průlomu“: zúžení cévy se stane nedostatečným pro prevenci mozkové hyperperfuze. To je doprovázeno výskytem rozšířených oblastí v malých tepnách, které se střídají se zúženými - tepna nabývá vzhledu růžence nebo klobásy. Objevují se petechiální krvácení, ložiskové a následně difúzní otoky mozkové tkáně s rozvojem klinického obrazu hypertenzní encefalopatie, která je těžká komplikace Hypertenze, která v případě neúčinné léčby vede k fatální výsledek. Naopak, včasná léčba začne podporovat úplný obrat. klinické příznaky a obnovení poškozených funkcí.


Cévní demence je méně častá než cévní mozková příhoda, ale stejně závažná komplikace hypertenze. V jejím rozvoji hraje spolu s hypertenzí důležitou roli věk a hyperlipidémie, která zvyšuje viskozitu krevní plazmy a zpomaluje průtok krve mozkem. Morfologickým substrátem je poškození drobných tepen (arterioskleróza), způsobující hypoperfuzi podkorových částí mozku. To přispívá ke vzniku subkortikální arteriosklerotické encefalopatie, jejímž konečným stádiem je vaskulární demence. Klinicky se projevuje poruchou paměti, jejíž zvláštností je náhlý vznik a vlnovitý průběh v budoucnu. Pacienti pociťují emoční labilitu, imobilitu, nejistou chůzi a inkontinenci moči.


Hypertenze je nejvýznamnější rizikový faktor pro rozvoj vaskulární demence. Snížení krevního tlaku u pacientů s chronickou hypertenzí zlepšuje mozkovou perfuzi, ale nadměrný pokles krevního tlaku ji může zhoršovat, protože u těchto pacientů je narušena autoregulace mozkového průtoku krve. Rychlý pokles SBP pod 135–150 mm Hg. Umění. může zhoršit paměť a kognitivní poruchy. Kromě antihypertenzní terapie je předepisována kyselina acetylsalicylová: prokazatelně stabilizuje průběh demence a snižuje riziko cévní mozkové příhody o 25 %. Pentoxifylin může také zpomalit progresi vaskulární demence snížením viskozity krve.


Poškození srdce v důsledku hypertenze je LVH, HF a ischemická choroba srdeční. LVH u pacientů s hypertenzí je kompenzační mechanismus překonání zvýšené zátěže, umožňující po dlouhou dobu udržet uspokojivý srdeční výdej. Jeho rozvoj je považován za projev strukturální autoregulace srdečního svalu až po dlouhodobé zvýšení krevního tlaku. V podmínkách akutní, náhlé zátěže je hlavním mechanismem udržení pumpovací funkce homeometrická autoregulace, tedy zvýšení kontraktility myokardu. Chronická zátěž vede ke strukturální restrukturalizaci myokardu, projevující se nárůstem jeho hmoty – strukturální autoregulace (obr. 1.6).


Rýže. 1.6. Strukturální restrukturalizace myokardu


S progresí LVH ztrácí kompenzační hodnotu a stává se důležitým nezávislým rizikovým faktorem úmrtí a kardiovaskulárních komplikací.


Kompenzační změny v geometrii LK se nazývají remodelace LK. Jedná se o zesílení stěny LK, zaměřené na normalizaci jejího napětí.


Předpokládá se, že vývoj LVH je zaměřen na udržení konstantní úrovně napětí stěny LV. U hypertenze zvýšení afterloadu zvyšuje systolické napětí (stres) stěny LK a vede k rozvoji koncentrické LVH, která se vyznačuje paralelním hromaděním sarkomer v kardiomyocytech, ztluštěním stěny LK při zachování nebo zmenšení předchozí velikosti. jeho dutiny. Zvyšuje-li se předpětí, zvyšuje se diastolické napětí stěny LK. Vzniká excentrická LVH, která je charakterizována sekvenční akumulací sarkomer a zvětšením dutiny LK.


Jeden z nejvíce rané projevy dysfunkce hypertrofované LK je porušením diastolického plnění. V posledních letech se ukázalo, že městnavé srdeční selhání může být způsobeno spíše abnormální diastolickou funkcí než sníženými systolickými vlastnostmi LK. Nárůst hmoty LK a rozvoj intersticiální fibrózy vede ke snížení její poddajnosti a zhoršenému plnění v diastole, přispívá ke zvýšení systoly síní a následně, vzhledem k nevýznamnému kompenzačnímu potenciálu levé síně, ke zvětšení její velikosti. a zvýšení tlaku v plicním oběhu. Dalším faktorem způsobujícím narušení diastolického plnění LK v podmínkách její hypertrofie je zhoršení relaxace, narušení ATP-dependentního procesu otevírání aktomyosinové vazby v důsledku odstranění Ca 2+ z komplexu troponin-aktomyosin. Zpomalení tohoto procesu nebo zvýšení počtu otevřených spojení vede k neúplné relaxaci myofibril, poruše relaxace LK a zpomalení a snížení plnícího objemu v časné fázi diastoly. Pro pacienty s hypertenzí je charakteristická kombinace opožděné relaxace LK se zvýšením její diastolické elasticity a snížením distenzibility.


Z klinického hlediska je nesmírně důležitá otázka, která antihypertenziva se nejvýrazněji podílejí na regresi LVH. Bylo zjištěno, že téměř všechna antihypertenziva, včetně blokátorů receptoru angiotenzinu II, ACE inhibitorů a antagonistů vápníku, způsobují regresi LVH. Přímé vazodilatátory – hydralazin a minoxidil – však snižují hmotu myokardu LK u méně než 50 % pacientů nebo dokonce přispívají k progresi LVH. To je spojeno se zvýšením BCC pod jejich vlivem, dále s reflexní stimulací baroreceptorů a sekundárním zvýšením hladiny katecholaminů a reninu v krvi. Diuretika, s výjimkou indapamidu, i přes svůj výrazný antihypertenzní účinek také ne vždy přispívají k regresi LVH. Zřejmě je to způsobeno stimulací SAS a také zvýšením hladin reninu a angiotensinu v krvi. Blokátory β-adrenergních receptorů jsou také méně účinné než léky blokující RAAS nebo antagonisté vápníku při snižování hmoty myokardu LK.


Zvrat LVH je ovlivněn nejen typem léčby, ale také délkou jejího trvání. Typicky trvá asi 3 měsíce, než dojde k významnému snížení hmoty myokardu, ačkoli existují zprávy o rychlejším dosažení tohoto cíle.


Mezi faktory, které mají rozhodující vliv na regresi LKH, se v poslední době začíná zařazovat iniciální závažnost end-systolického napětí (stresu) stěny LK. Pacienti s původně normálním stresem stěny LK reagují na terapii poklesem hmoty myokardu, zatímco pacienti s nízkým stresem stěny, tedy hypertrofií myokardu neúměrně vysokou v poměru k krevnímu tlaku, reagují na antihypertenzní léčbu s progresí LVH, i přes podobný pokles v krevním tlaku.


Poškození ledvin. Poškození ledvin hypertenzí nebo přesněji v důsledku patologických změn v malorážních renálních tepnách se nazývá primární nefroskleróza, na rozdíl od sekundární nefrosklerózy, která se rozvíjí v důsledku onemocnění ledvin, jako je glomerulonefritida, polycystická choroba, obstrukční onemocnění atd. Termín „hypertenzní nefropatie“, který má stejný význam jako „primární nefroskleróza“.


Strukturální změny v ledvinách, charakteristické pro primární nefrosklerózu, spočívají v rozvoji parenchymální fibrózy, poškození cév (hlavně preglomerulárních malých tepen a arteriol) ve formě jejich hyalinózy, intimální fibroplazie, ztluštění média. V pozdní fázi se glomeruly stávají sklerotizujícími a tubuly atrofují. Pupeny se zmenšují, svrašťují a jejich povrch se stává zrnitý. K podobným, i když méně výrazným změnám na ledvinách dochází při fyziologickém stárnutí u lidí s normálním krevním tlakem. Mnoho výzkumníků proto považuje rozvoj hypertenzní nefrosklerózy za urychlení přirozeného procesu stárnutí ledvinové vaskulatury. U maligní hypertenze je rozvoj nefrosklerózy jedním z klíčových znaků patogeneze, ale v tomto případě má charakteristický histologický obraz v podobě fibrinoidní nekrózy v malých tepnách a arteriolách.


Individuální riziko rozvoje chronického selhání ledvin u pacientů s hypertenzí, která není způsobena onemocněním ledvin, je velmi nízké. Vzhledem k extrémně vysoké prevalenci hypertenze v populaci je však počet případů chronického onemocnění ledvin způsobené hypertenzí poměrně velký. To je vážný problém pro pacienta i pro systém zdravotní péče. Pacienti s terminálním selháním ledvin podstupují chronickou dialýzu, což je nákladný postup. V USA tak v roce 1997 bylo vynaloženo 13 miliard dolarů na hemodialýzu pro 300 tisíc pacientů, v Evropě - 10 miliard, v Japonsku - 9,5 miliard (Remuzzi G., 2000). Další etapa po dialýze, transplantace ledviny, je neméně problematická z etického i finančního hlediska. Levnějším způsobem je prevence a léčba hypertenze. To sice nezaručuje absenci komplikací, ale snižuje jejich pravděpodobnost.


Významný vliv na tento proces má zvýšení krevního tlaku. Existuje přímá korelace mezi hladinami krevního tlaku a rychlostí poklesu funkce ledvin. Podle výsledků studie provedené v Baltimoru rychlost poklesu funkce ledvin a hladiny krevního tlaku přímo souvisí, ale to se ztrácí u lidí s průměrnými hladinami krevního tlaku.<107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого уровня, то есть нормальное, перестает оказывать отрицательное влияние на функцию почек.


U pacientů s hypertenzí se riziko rozvoje chronického selhání ledvin zvyšuje se zvýšením krevního tlaku: při krevním tlaku 160/100–180/110 mm Hg. Umění. 11krát vyšší než optimální a se zvýšením krevního tlaku >200/109 mm Hg. Umění. riziko se zvyšuje dvojnásobně (studie MRFIT).


Klinické markery poškození ledvin. Neexistují žádné specifické klinické příznaky, které by jasně ukazovaly na přítomnost hypertenzní nefropatie (primární nefroskleróza). Často pokročilá, histologicky zjevná nefroskleróza nemá žádné klinické projevy.


Relativně časnými známkami zapojení ledvin do patologického procesu u esenciální hypertenze jsou mikroalbuminurie, zvýšené vylučování β 2 -mikroglobulinu močí, N-acetylglukosaminidázy a zvýšení kyseliny močové v krevní plazmě (Vermeer S.E. et al., 2002).


Za proteinurii se považuje hladina bílkovin v denní moči 300 mg nebo vyšší, pokud je konstantní (přetrvávající). Obsah bílkovin v moči v rozmezí 30–300 mg/den je klasifikován jako mikroalbuminurie. Posledně jmenovaný je registrován u 10–30 % pacientů s hypertenzí. Má se za to, že jeho přítomnost ukazuje na rané stadium onemocnění ledvin. Mikroalbuminurie je považována za prediktor zjevné nefropatie u pacientů s diabetes mellitus a také za předzvěst kardiovaskulární morbidity a mortality u jedinců s diabetes mellitus i bez něj. Podle studie MONICA je pravděpodobnost rozvoje onemocnění koronárních tepen v přítomnosti mikroalbuminurie 2,4krát vyšší než u normoalbuminurie. Význam mikroalbuminurie u esenciální hypertenze není zcela jasný, ale má se za to, že její přítomnost indikuje počáteční poškození ledvin a/nebo riziko progresivního poškození ledvin v budoucnu. Existují důkazy, že mikroalbu minurie odráží zhoršenou schopnost ledvin adekvátně reagovat na nadměrný příjem bílkovin z potravy. Předpokládá se také, že jde o marker renální vaskulární endoteliální dysfunkce (Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).


Vylučování β 2 -mikroglobulinu se zvyšuje především u pacientů s těžkou hypertenzí. Enzym N-acetylglukosaminidáza je produkován renálními tubulárními buňkami. Zvýšení jeho obsahu v moči u pacientů s esenciální hypertenzí svědčí o postižení ledvin; Antihypertenzní terapie snižuje jeho hladinu. Hladiny kyseliny močové jsou zvýšené u 25 % pacientů s neléčenou hypertenzí; přímo koreluje s renální vaskulární rezistencí (Vermeer S.E. et al., 2002).


Charakteristickým znakem esenciální hypertenze je snížení průtoku krve ledvinami, detekované pomocí radioizotopových studií s 123 I-orthojodhippurátem již v časných stádiích onemocnění. Rychlost glomerulární filtrace v počátečních stádiích onemocnění zůstává normální, postupně (obvykle velmi pomalu) klesá s délkou trvání a závažností hypertenze.


NA pozdní projevy Patologie ledvin zahrnují proteinurii a/nebo zvýšený kreatinin v krevní plazmě. Posledně jmenovaný příznak se objeví, když se rychlost glomerulární filtrace sníží přibližně o polovinu oproti normě, to znamená, když dojde ke ztrátě poloviny funkčních nefronů.


K posouzení rychlosti glomerulární filtrace ve všeobecné lékařské praxi se používá vypočtená clearance endogenního kreatininu (rCC), kterou lze vypočítat pomocí různých vzorců. Nejpoužívanějším vzorcem je Cockcroft-Gault (1976).



E.P. Svishchenko, Yu.N. Sirenko "Arteriální hypertenze"

Pod arteriální hypertenze rozumět trvalému zvýšení krevního tlaku nad normální hodnotu.

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) by měl být systolický tlak nad 160 mmHg považován za zvýšený. a diastolický nad 95 mm Hg. (ačkoli vzhledem ke změnám tlaku souvisejícím s věkem není možné naznačit jasnou hranici mezi normálním a vysokým krevním tlakem). Data získaná při zkoumání velkých skupin populace naznačují, že za horní hranici normálu je zjevně třeba brát 140/90 mm Hg u mladých lidí, 150/100 u dospělých do 50 let věku a 160/100 mm Hg. Umění. u dospělých nad 50 let.

Klasifikace arteriální hypertenze:

1. Podle srdečního výdeje:

2. Změnou celkového periferního odporu (TPR):

- se zvýšeným OPS

- s normálním OPS

- se sníženým OPS

3. Objemem cirkulující krve (CBV):

4. Podle typu vysokého krevního tlaku:

6. Podle klinického průběhu:

7. Podle původu:

- primární (esenciální) hypertenze

- sekundární (symptomatická) hypertenze.

Hypertenze může nastat buď v důsledku zvýšeného srdečního výdeje, zvýšené periferní rezistence nebo kombinací těchto faktorů.

Příčiny esenciální hypertenze, která představuje 90–95 % všech případů hypertenze, jsou nejasné.

ZÁKLADNÍ TEORIE ETIOLOGIE A PATOGENEZE ESSENTIÁLNÍ AH .

3. Guytonova teorie.

4. Příčinou rozvoje esenciální hypertenze je patologie buněčných membrán. Zrychlení výměny Na + - H + v cytoplazmatické membráně vede ke zvýšenému toku Na + do buněk a odstranění H + z buňky, tzn. alkalizace intracelulárního prostředí. Zároveň je narušen odtok Na + z buňky v důsledku nadměrné sekrece mineralokortikoidů a natriuretického faktoru. Atriální natriuretický faktor (ANF) je produkován, když se zvětšuje objem extracelulární tekutiny. Na vrozená vada renální regulací vylučování Na + u pacientů s hypertenzí je tento kation zadržen v těle, což následně nejprve způsobí retenci tekutin a poté stimuluje sekreci PNUF. Tento hormon snižuje reabsorpci Na v renálních tubulech inhibicí Na + -K + -ATPázy v jejich epiteliálních buňkách.

Klasifikace arteriální hypertenze Podle SZO:

Pro hypertenzi se používá klasifikace přijatá WHO (1962), která umožňuje identifikaci stádií onemocnění v závislosti na přítomnosti a závažnosti změn v srdci a dalších cílových orgánech. Podle této klasifikace se rozlišují formy benigní (pomalu progresivní) a maligní (rychle progresivní). Na druhé straně je benigní forma rozdělena do 3 fází:

II (srdeční hypertrofie, cévní změny)

III (odolné vůči ošetření)

Klasifikace hypertenze podle American National Committee on Blood Pressure (1993) je založena na hladině krevního tlaku stanoveného u pacienta, který nedostává antihypertenzní léčbu (tab. 1).

Klasifikace krevního tlaku pro dospělé ve věku 18 let a starší

Zdroj http://studfiles.net/preview/5243419/page:8/

Esenciální hypertenze (hypertenze, EG, hypertenze, primární hypertenze)- forma arteriální hypertenze - chronické onemocnění, hlavní klinické znamení což je dlouhodobé a přetrvávající zvýšení krevního tlaku (hypertenze), jehož diagnóza se stanoví vyloučením veškeré sekundární hypertenze. Morfologické změny hypertenze se v různých obdobích liší, ale primárně postihují cévy a srdce.

Onemocnění zabírá od okamžiku, kdy je vyčerpána depresorická funkce ledvin. Projevuje se jako trvalé chronické zvýšení systolického a/nebo diastolického tlaku.

Vyznačuje se frekvencí 15 % až 45 % v populaci.

Etiologie

o genetická predispozice: přibližně 50 % pacientů má dědičnou predispozici k EG, způsobenou mutacemi v genech angiotenzinogenu, receptorů pro angiotenzin II, enzymu konvertujícího angiotenzin, reninu, aldosteronsyntetázy, β-podjednotky sodíkových kanálů citlivých na amilorid ledvinový epitel atd.

o kouření: snižuje vazodilataci závislou na endotelu, zvyšuje aktivitu sympatického nervového systému, je rizikovým faktorem pro rozvoj koronární onemocnění srdce.

o nadměrná spotřeba stolní sůl: nadbytek sodíku zvyšuje objem cirkulující krve, způsobuje otoky stěn arteriol a zvyšuje citlivost cévní stěny na vazokonstrikční faktory.

o nedostatečný příjem vápníku a hořčíku, stopových prvků a vitamínů z vody a potravy

o zneužívání alkoholu

o obezita, nadváha

o nízká pohybová aktivita, pohybová nečinnost

o psycho-emocionální stresové situace

o replikace patogenních mikroorganismů, zejména rostoucí za různých stresových podmínek, spojená s izolovanou systolickou hypertenzí a systolicko-diastolickou hypertenzí, replikace cytomegaloviru.

o výskyt arteriální hypertenze závisí na věku osoby. V mladém věku především sekundární hypertenze - v důsledku kouření, alkoholismu, drog, vertebrobazilární insuficience, vrozené anomálie cév, ledvin, nadledvin, hypofýzy. Ve středním věku – v důsledku nadměrné tělesné hmotnosti, neuropsychického stresu popř minulé nemoci s poškozením srdce, cév a ledvin. A po 40. roce života je to téměř vždy důsledek sklerotických vaskulárních lézí.

ZÁKLADNÍ TEORIE ETIOLOGIE A PATOGENEZE ESSENTIAL AG.

1. Dickinsonova cerebro-ischemická teorie.

V reakci na snížení objemové rychlosti průtoku krve v cévách mozku nebo jeho jednotlivých oblastech (příčinou může být obliterace lumen cévy aterosklerotickými pláty, vertebrobazilární insuficience, spasmus mozkových cév, porucha venózního odtoku, atd.), aktivuje se Cushingův reflex (reflex až ischemie centrálního nervového systému). Prudké zvýšení systémového krevního tlaku umožňuje do určité míry zlepšit prokrvení centrálního nervového systému, ale udržení stabilního vysokého krevního tlaku nelze dosáhnout pouze vazospasmem. Ischemie CNS je zjevně pouze iniciačním článkem hypertenze.

2.Neurogenní teorie G.F. Langa-Myasniková A.L. Podle této teorie je esenciální hypertenze důsledkem chronického neuro-emocionálního stresu. Emocionální stres způsobuje aktivaci sympatického nervového systému, což má za následek zvýšenou činnost srdce a prudké zvýšení cévního tonu, což vede ke zvýšení krevního tlaku. Bez odhalení mechanismů autoři poukazují na dědičnou predispozici k hypertenzi.

3. Guytonova teorie. Primárním faktorem rozvoje hypertenze je snížení vylučovací funkce ledvin („přepnutí“ do oblasti vyššího krevního tlaku, která zajišťuje správný filtrační tlak a správnou úroveň vylučování tekutin pro udržení vodní rovnováhy).

4. Teorie Yu.V. Postnová a S.N. Orlová. Příčinou rozvoje esenciální hypertenze je patologie buněčných membrán. Zrychlení výměny Na + - H + v cytoplazmatické membráně vede ke zvýšenému toku Na + do buněk a odstranění H + z buňky, tzn. alkalizace intracelulárního prostředí. Zároveň je narušen odtok Na + z buňky v důsledku nadměrné sekrece mineralokortikoidů a natriuretického faktoru. Atriální natriuretický faktor (ANF) vzniká, když se zvětšuje objem extracelulární tekutiny. Při vrozené vadě renální regulace vylučování Na + u pacientů s hypertenzí je tento kation zadržen v těle, což následně nejprve způsobí retenci tekutin a poté stimuluje sekreci PNUF. Tento hormon snižuje reabsorpci Na v renálních tubulech inhibicí Na + -K + -ATPázy v jejich epiteliálních buňkách.

Rizikové faktory

Základní

Ó Starší věk: muži nad 55 let a ženy nad 65 let

o Dyslipidémie: celkový cholesterol v krvi TC > 6,5 mmol/l (250 mg/dl) nebo LDL cholesterol > 4,0 mmol/l (155 mg/dl) nebo HDL cholesterol 102 cm u mužů a > 88 cm u žen

Další

o Zhoršená glukózová tolerance

o Nízká fyzická aktivita

o Zvýšený fibrinogen

o Poškození cílového orgánu

o Hypertrofie levé komory

o Proteinurie (>300 mg/den) a/nebo mírné zvýšení plazmatické koncentrace kreatininu (1,2-2 mg/dl) nebo mikroalbuminurie

o Známky aterosklerotických lézí karotických, kyčelních a femorálních tepen, aorty

o Generalizované nebo fokální zúžení retinálních tepen

Klinický obraz

Arteriální hypertenze se vyznačuje dlouhým asymptomatickým průběhem. Příznaky onemocnění se obvykle objevují během hypertenzních krizí (bolesti hlavy, závratě a jiné neurologické poruchy, bolest na hrudi, dušnost, pocit strachu). Výraznější klinický obraz je pozorován, když jsou léze identifikovány v cílových orgánech:

o Poškození srdce: známky koronárního srdečního onemocnění a progresivního srdečního selhání;

o Poškození mozku: progresivní neurologické poruchy, hypertenzní encefalopatie, poškození zraku;

o Poškození ledvin: známky selhání ledvin;

o Onemocnění periferních cév: intermitentní klaudikace.

Diagnostika

Diagnóza hypertenze je založena na měření krevního tlaku. Pro stanovení diagnózy hypertenze je nutné provést alespoň tři nezávislá měření na různých setkáních se zdravotníkem pouze rtuťovým tonometrem podle metody N. S. Korotkova, při kterých se získávají zvýšené hodnoty krevního tlaku. Pro diagnostiku sekundárních forem hypertenze, stejně jako pro identifikaci lézí vnitřní orgány provádějí se další vyšetření: celkový krevní test, celkový rozbor moči, specifické testy krev a moč, ultrazvuk srdce a vnitřních orgánů, EKG, různá vyšetření atd.

Denní monitorování krevního tlaku je výzkumná metoda, která spočívá v nasazení automatického tonometru na pacienta, který zaznamenává krevní tlak po dobu 24 hodin, v intervalu určeném programem, obvykle od 30-60 minut přes den do 60-120 minut v noci. Výsledkem je několik desítek výsledků denně. Na základě těchto údajů lze posoudit průměrný tlak během dne, průměrný tlak v noci a průměrný tlak během dne. Kromě samotných čísel krevního tlaku je možné získat údaje, které diagnózu hypertenze přímo nepodporují. Například přítomnost nebo nepřítomnost hypertenze může být posuzována podle rychlosti a velikosti poklesu krevního tlaku v noci nebo rychlosti jeho vzestupu ráno.

Léčba

Hlavním cílem léčby pacientů s hypertenzí je minimalizovat riziko rozvoje kardiovaskulárních a jiných komplikací a úmrtí na ně. K dosažení tohoto cíle je nutné nejen snížit krevní tlak na normální hodnoty, ale také korigovat všechny rizikové faktory: kouření, dyslipidémii, hyperglykémii, obezitu a léčbu průvodní onemocnění- diabetes mellitus atd. Léčba by měla být konstantní po mnoho let. Vymizení nepříjemných pocitů není důvodem k ukončení léčby!

Zdroj http://infopedia.su/13xe3e.html

Středně významná primární arteriální hypertenze je výsledkem jak stálého zvyšování minutového objemu krevního oběhu, tak trvalého zvyšování celkového periferního vaskulárního odporu (krevní tlak je přímou funkcí součinu minutového objemu krevního oběhu a celkového periferního vaskulárního odporu). Minutový objem krevního oběhu u pacientů s hypertenzí se zvyšuje v důsledku:

Zvýšení srdeční frekvence a kontraktility myokardu v důsledku aktivace vyšších sympatických center, která je zesílena zvýšenou aktivní koncentrací angiotenzinu-II v cirkulující krvi.

Zvýšené srdeční předpětí způsobené žilním spasmem v důsledku zvýšené systémové adrenergní stimulace.

Nadměrný příjem sodíku z potravy, který může zvýšit celkový obsah kationtů sodíku v těle jako determinant objemu extracelulární tekutiny a intravaskulárního objemu. V důsledku zvýšení intravaskulárního objemu se zvyšuje předpětí srdce a minutový objem krevního oběhu.

Zpoždění sodíku v těle v důsledku snížení rychlosti glomerulární filtrace během ontogeneze. Rychlost poklesu glomerulární filtrace během ontogeneze je fenotypový znak určený polygenně. Retence sodíku zvyšuje objem extracelulární tekutiny, intravaskulární objem a srdeční předpětí.

Retence sodíku v těle v důsledku aktivace mechanismu renin-angiotenzin-aldosteron.

Celková periferní vaskulární rezistence u pacientů s hypertenzí je zvýšena:

Spazmus odporových cév v důsledku zvýšené systémové adrenergní stimulace a vysokých provozních koncentrací angiotensinu-II (působení angiotenzinu-II jako vazokonstriktoru).

Hypertrofie buněk hladkého svalstva stěny odporových cév v důsledku působení angiotensinu-II ve zvýšené aktivní koncentraci jako faktoru buněčného růstu buněk hladkého svalstva a kardiomyocytů.

Růst obsahu ionizovaný vápník v cytosolu buněk hladkého svalstva, což je spojeno s dědičnými charakteristikami transmembránového transportu iontů přes plazmatickou membránu myocytů. Lze předpokládat, že účinek vazokonstriktoru angiotenzinu-II s dědičnou predispozicí k primární arteriální hypertenzi na úrovni zevní buněčné membrány buňky hladkého svalstva vede k většímu nárůstu ionizovaného vápníku v cytosolu myocytu. .

Hypertrofie buněk hladkého svalstva ve stěně odporových cév jako důsledek hyperinzulinémie při obezitě (faktor polygenní náchylnosti k primární arteriální hypertenzi).

Nedostatečná exprese genomem endoteliálních buněk endogenních vazodilatátorů (fenotypový znak, který vzniká během ontogeneze).

Zvláštní roli v patogenezi primární arteriální hypertenze hraje trvalá aktivace vyšších sympatických center v důsledku chronického negativního psycho-emocionálního stresu a zvýšené aktivní koncentrace angiotensinu-II.

Ke zvýšení koncentrace angiotensinu-II dochází v důsledku přímé nervové adrenergní stimulace renálního parenchymu během chronického negativního psycho-emocionálního stresu. Vysoká aktivní koncentrace angiotensinu-II zvyšuje úroveň aktivace vyšších sympatických center.

Angiotensin-II, působící jako vazokonstriktor a buněčný růstový faktor buněk hladkého svalstva cévní stěny a kardiomyocytů, zvyšuje v genomu endoteliálních buněk expresi dalšího vazoaktivního peptidu s podobnými vlastnostmi – endotelinu-1. Endotel-1 je nejsilnější z endogenních vazokonstriktorů. Způsobuje výrazné zvýšení obsahu ionizovaného vápníku v cytosolu buněk hladkého svalstva experimentálních zvířat.

Nelze popřít, že dědičná predispozice k hypertenzi může zahrnovat:

Zvýšená exprese genu pro angiotenzinogen způsobená příslušnou mutací (viz učebnice „Klinická patofyziologie“).

Geneticky podmíněná vysoká aktivita angiotenzin-konvertujícího enzymu.

Zvýšená citlivost nebo exprese receptorů typu 1 k angiotenzinu II.

Primární aldosteronismus - Jedná se o stav způsobený zvýšenou sekrecí aldosteronu buňkami benigního adenomu nadledvin. V tomto případě se účinná koncentrace zvyšuje nezávisle na jakékoli souvislosti aktivací mechanismu renin-angiotenzin-aldosteron, tedy bez zvýšení aktivity reninu v cirkulující krevní plazmě.

Vliv aldosteronu na epiteliální buňky nefronových tubulů způsobuje:

Zvýšená reabsorpce sodíku jako příčina zvýšení obsahu sodíku v těle a objemu extracelulární tekutiny. Zvýšení objemu extracelulární tekutiny způsobuje arteriální hypertenzi.

Zvýšené vylučování draslíku močí a hypokalémie. Hypokalémie může způsobit srdeční arytmie.

Zvýšené vylučování protonů a tvorba bikarbonátových aniontů epiteliálními buňkami nefronových tubulů. Zvýšení obsahu bikarbonátového aniontu v extracelulární tekutině způsobuje metabolickou alkalózu.

Určujícím článkem v patogenezi Cushingova syndromu je zvýšená sekrece kortizol. Kortizol má permisivní účinek na adrenergní receptory srdce a cévní stěny. Při zvýšené expozici těmto kortizolovým receptorům jsou nejcitlivější na jejich endogenní ligandy (katecholaminy). Kortizol má mineralokortikoidní vlastnosti. Proto se u Cushingova syndromu zvyšuje celkový účinek mineralokortikoidů na epiteliální buňky nefronových tubulů, což není spojeno s aktivací mechanismu renin-angiotenzin-aldosteron, to znamená, že se rozvíjí primární aldosteronismus. Primární aldosteronismus zvyšuje objem extracelulární tekutiny.

Zdroj http://vuzlit.ru/941011/patogenez_pervichnoy_arterialnoy_gipertenzii_gipertonicheskoy_bolezni_essentsialnoy_arterialnoy_gipertenzii

V souladu s neurogenní teorie patogeneze(Lang G.F., 1950; A.L. Myasnikov, 1965) arteriální hypertenze se týká onemocnění narušené regulace krevního tlaku. Autoři shromáždili rozsáhlý klinický materiál naznačující roli psycho-emocionálního „přepětí“ při narušení činnosti vyšších nervových center, která regulují vaskulární tonus. Přepětí a narušení kortikální kůry nervové procesy excitace a inhibice vede ke vzniku kortikálně-subkortikálního komplexu (dominantní excitace) se zapojením adrenergních struktur zadního hypotalamu, retikulární formace, což vede ke zvýšení tonu sympatiku a aktivaci osy HPA. A. L. Myasnikov předpokládal, že k dysfunkci presorických center mozku dochází v důsledku poruchy jejich trofismu. Omezení přívodu krve a cerebrální ischemie totiž vedou ke zvýšení krevního tlaku.

Protože psycho-emocionální přepětí zpravidla vede ke zvýšení produkce a uvolňování KA do vnitřního prostředí těla, lze s touto teorií úzce souviset koncept zvýšeného tonusu SNS jako hlavního mechanismu rozvoje arteriální hypertenze. Důvody vedoucí ke zvýšené aktivitě sympatického oddělení ANS mohou být různé. To, kromě narušení centrálních mechanismů regulace krevního oběhu, změny citlivosti baroreceptorů, poruchy metabolismu NA v synaptické štěrbině, zvýšení počtu a (nebo) zvýšení citlivosti adrenoreceptorů na membrány buněk hladkého svalstva cév, membránové poruchy samotného cévního endotelu, zesílení jejich konstrikční reakce atd.

Další moderní pojetí patogeneze arteriální hypertenze je spojeno s poruchami metabolismu vápenatých iontů při regulaci krevního tlaku. Tento teorie "patologie buněčných membrán"(Yu. V. Postnová a S. N. Orlová, 1987). Podstatou této teorie je, že pacienti s primární arteriální hypertenzí mají geneticky podmíněný defekt buněčných membrán, který způsobuje narušení transmembránového transportu monovalentních kationtů a hromadění vápníku v cytoplazmě. Důsledkem toho je zvýšení obsahu vápníku v neuronech ganglií sympatiku, buňkách hladkého svalstva cév a kardiomyocytech. To vede ke zvýšeným sympatickým vlivům a zvýšené citlivosti prvků hladkého svalstva cév na presorické podněty.

Uvažuje se o řadě koncepcí patogeneze zvýšený krevní tlak jako fixní kompenzační reakce zaměřená na sníženou perfuzi určitých tkání. Zpátky ve čtyřicátých letech minulého století. N. N. Savitsky navrhl, že arteriální hypertenze je způsob, jak kompenzovat zhoršený průtok krve v životně důležitých orgánech.

Podle cerebroischemická teorie(Dickinson, 1965) pokles celkového průtoku krve mozkem je počátečním článkem v genezi esenciální hypertenze. Podle této teorie vede ateroskleróza nebo prodloužený spasmus hlavních mozkových tepen k nedostatečnému zásobení krví, což vede k aktivaci mechanismů zaměřených na normalizaci mozkového průtoku krve, zejména SNS, což vede ke zvýšení krevního tlaku a kompenzační zvýšení průtoku krve do mozku.

Mezi teorie porušení regulačních mechanismů krevního tlaku jako příčiny rozvoje arteriální hypertenze patří teorie „spínače ledvin“.(Guyton, 1987). Základem tohoto konceptu jsou experimentální a klinická data prokazující rozvoj hypertenze na pozadí hypervolémie spojené se zadržováním sodíku a vody v těle. Jinými slovy, ledviny fungující v „přepínacím“ režimu zajišťují dostatečné vylučování vody a sodíku pouze při zvýšené hladině krevního tlaku.

Jedním ze zásadních objevů posledních let je definice role endoteliální dysfunkce ve vývoji kardiovaskulární patologie a zejména patogeneze arteriální hypertenze. Endotelová dysfunkce dnes označuje ztrátu schopnosti endotelu regulovat tonus a tloušťku cévy, kontrolovat procesy koagulace a fibrinolýzy a má protizánětlivý účinek. V určitých situacích - při ischemii, hypoxii, zvýšeném krevním tlaku dochází ke snížení produkce NO a dalších vazodilatačních faktorů endoteliálními buňkami a ke zvýšení syntézy vazokonstrikčních látek - endotelinu, tromboxanu atd., tj. rozvíjí se endoteliální dysfunkce. . Současně se odpovídajícím způsobem zintenzivňují procesy proliferace, koagulace a zánětu. Bylo zjištěno, že nejdůležitějším faktorem endoteliální dysfunkce je chronická aktivace RAAS, která působí prostřednictvím hlavního efektorového hormonu angiotenzinu II.

Stávající patogenetické koncepty arteriální hypertenze tedy ve skutečnosti spojují všechny existující teorie a do značné míry vysvětlují heterogenitu povahy a rozmanitosti klinických forem tohoto onemocnění. Podle moderních koncepcí je arteriální hypertenze výsledkem interakce dědičných faktorů, které predisponují k rozvoji onemocnění, a různých vnějších vlivů, které tuto možnost realizují.

Zdroj http://helpiks.org/9-14477.html

Důvody pro toto významné role arteriální hypertenze ve vývoji kardiovaskulární patologie jsou určeny fyziologický význam krevní tlak. Je to jeden z nejdůležitějších determinantů hemodynamiky, určující prokrvení všech orgánů a systémů. Výrazné rychlé snížení krevního tlaku vede k nedostatečnému prokrvení mozku, srdce a ledvin, to znamená, že způsobuje oběhový kolaps. Nadměrné, zvláště rychlé zvýšení krevního tlaku ohrožuje celistvost cév mozku a způsobuje akutní přetížení srdce.

Proto v tělo Existuje složitý mechanismus regulace hladiny krevního tlaku, který zabraňuje kritickým stavům a prudkým výkyvům krevního tlaku.

K regulaci krevního oběhu je nutné neustále vyrovnávat objem krve vypuzovaný srdcem a její odtok přes arterioly a kapiláry. Vzorce hemodynamiky odpovídají Ohmovu zákonu, který odpovídá vzorci BP = MO * PS, kde MO je minutový objem a PS je periferní odpor v závislosti na odporu proti odtoku krve v mikrocévách. MO je zajištěno systolickým výdejem, srdeční frekvencí a množstvím cirkulující tekutiny, tedy objemem extracelulární tekutiny (ECF). Periferní odpor je určen lumenem malých cév, viskozitou krve a tuhostí velkých tepen.

Systém regulace krevního tlaku má stimulační a inhibiční složky. Řízení je dáno centrálními a lokálními vlivy a přítomností zpětných vazeb. Stimulace zvýšení krevního tlaku se provádí přímými sympatickými vlivy na srdce a cévní vazomotoriku, uvolňováním katecholaminů a také pomocí lokálních vazokonstrikčních látek, jako jsou prostaglandiny, tromboxan, vazokonstrikční endoteliální faktor a další humorální látky.

Velmi významné role V akutní hypotonické situaci hraje roli vazopresin a při dlouhodobém poklesu angiotensin a aldosteron. Inhibiční vlivy, tedy snížení vysokého krevního tlaku, se realizují v důsledku reflexní stimulace sinokarotidní a aortální zóny, stimulace tonusu parasympatického systému a působení síňového natriuretického hormonu i na periferii. vlivu intravaskulárních depresorových látek, jako je bradykinin, prostacyklin a endoteliální vasodilatační látka.

Výzkum nejnovějších dekády nám umožňují získat představu o etiologii a patogenezi arteriální hypertenze.

Obecné schéma etiopatogeneze arteriální hypertenze lze prezentovat v 9. tvaru diagramu, z něhož vyplývá, že mezi etiologické faktory vzniku arteriální hypertenze patří nepochybný význam dědičnosti, konzumace velkého množství kuchyňské soli, alkoholu, ale i přejídání, obezita, diabetes mellitus: Nízká fyzická aktivita, kouření, hyperlipidémie, tedy rizikové faktory aterosklerózy, jsou důležité ve formě zhoršujících vývojových faktorů.

Provokativní role. Stejně jako roli stabilizátoru arteriální hypertenze hraje roli neustálý psycho-emocionální stres. G. F. Lang a poté A. L. Myasnikov vytvořili neurogenní teorii rozvoje arteriální hypertenze a definovali ji jako „hypertenze“. Později se však ukázalo, že tyto faktory nejsou hlavní příčinou, ale spíše provokatéry a stabilizátory arteriální hypertenze.

ZÁKLADNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (HYPERTENZE) (část 2)

Roli nadměrné konzumace soli v genezi esenciální arteriální hypertenze potvrzují údaje z epidemiologických studií o souvislosti mezi prevalencí tohoto onemocnění a „slanskou chutí“ (INTERSALT Cooperative Research Group, 1988). U některých afrických kmenů a brazilských indiánů, kteří konzumují méně než 60 mEq Na+ denně (při míře spotřeby 150-250 mEq), je arteriální hypertenze vzácná a krevní tlak se s věkem prakticky nezvyšuje. Naopak mezi obyvateli severního Japonska, kteří donedávna absorbovali více než 300 mEq Na+, je prevalence esenciální arteriální hypertenze výrazně vyšší než v Evropě. Je známý fakt výrazného poklesu krevního tlaku u pacientů s perzistující esenciální arteriální hypertenzí s prudkým omezením příjmu soli. Tento účinek se však ztrácí při příjmu více než 0,6 g denně. Kromě toho mají různí pacienti různou citlivost na snížení příjmu soli.

Role dědičné predispozice jako důležitého etiologického faktoru esenciální arteriální hypertenze je nepochybná. Speciální linie laboratorních potkanů ​​se spontánním nástupem arteriální hypertenze tak byly získány u všech jedinců bez výjimky po dosažení dospělosti. Je dobře známo, že případy esenciální arteriální hypertenze se hromadí v určitých rodinách.

Mechanismy pro realizaci dědičné predispozice nejsou plně stanoveny. Ve vztahu k objemově-solnému modelu patogeneze arteriální hypertenze se předpokládá geneticky podmíněný pokles počtu nefronů a zvýšení reabsorpce Na+ v distálních renálních tubulech.

Schéma /7. Patogeneze esenciální arteriální hypertenze: koncept hyperaktivity sympatiko-nadledvinového systému

Volumetrická teorie B. Folkova: role sympatické části autonomního nervového systému. Podle této koncepce založené

Rozvinutá esenciální arteriální hypertenze je způsobena hyperaktivací sympatiko-adrenálního systému, která vede k hyperfunkci srdce se zvýšením MOS (hyperkinetický syndrom) a periferní vazokonstrikcí (graf 17). Možné etiologické faktory onemocnění jsou: 1) mnoho stresových situací a tendence k jejich akcentaci; 2) geneticky podmíněná dysfunkce vyšších nervových regulátorů krevního tlaku, která vede k jeho nadměrnému zvýšení v reakci na fyziologické podněty; 3) věkem podmíněná neuroendokrinní restrukturalizace s involucí gonád a zvýšenou aktivitou nadledvinek.

U pacientů s hraniční arteriální hypertenzí a v časných stádiích esenciální arteriální hypertenze bylo zjištěno zvýšení MVR, srdeční frekvence, koncentrace norepinefrinu v krvi a aktivity sympatických nervů kosterního svalstva podle mikroneurografie, není však typické pro zavedenou hypertenzi. . Předpokládá se, že ve stadiu konsolidace hypertenze hraje důležitou roli lokální efekt zesílené adrenergní stimulace - zúžení aferentních renálních arteriol - a v důsledku toho zvýšené uvolňování reninu, které není doprovázeno výrazným zvýšení koncentrace norepinefrinu v celkovém krevním řečišti.

Úloha humorálních faktorů – systém renin-angiotenzin-aldosteron. Zvýšení aktivity reninu v krevní plazmě je pozorováno přibližně u 15 % pacientů s esenciální arteriální hypertenzí. Tato tzv. hyperreninová forma onemocnění se často vyskytuje v relativně mladém věku a má těžký a maligní průběh. Patogenetická role systému renin-angiotenzin-aldosteron je potvrzena výrazným hypotenzním účinkem ACE inhibitorů u tohoto onemocnění. U 25 % pacientů, častěji než u starších pacientů, je aktivita reninu v krevní plazmě snížena (hyporeninová arteriální hypotenze). Důvody tohoto jevu zůstávají nejasné.

Role narušení transportu Na+ přes buněčnou membránu. Na experimentálních modelech au pacientů s esenciální arteriální hypertenzí byl prokázán pokles aktivity Na+-K+-ATPázy sarkolemy, což vede ke zvýšení obsahu Na+ uvnitř buněk. Prostřednictvím mechanismu výměny Na+-Ca2+ to pomáhá zvýšit koncentraci intracelulárního Ca2+ a v důsledku toho zvýšit tonus buněk hladkého svalstva arteriol a venul. Dysfunkce Na+-K+ pumpy je zřejmě geneticky podmíněná a má se za to, že souvisí s cirkulací jejího inhibitoru v krvi, která však dosud nebyla zjištěna.

Dalším genetickým markerem a rizikovým faktorem esenciální arteriální hypertenze je zvýšení transmembránového metabolismu N+-1L+, což vede i ke zvýšení koncentrace intracelulárního N3+ a Ca2+.

Arteriální hypertenze a obezita: principy racionální terapie

Consilium Medicum Ročník 05/N 9/2003

Úvod

Je známo, že obezita je velmi často kombinována s onemocněními, jako je arteriální hypertenze a diabetes mellitus 2. typu.V roce 1988 G.Reaven poprvé zavedl termín „ metabolický syndrom X". Tento syndrom je charakterizován přítomností nadměrné tělesné hmotnosti, arteriální hypertenze a inzulínové rezistence. Všeobecně se uznává, že obezita je hlavním pojítkem, který spojuje metabolické poruchy v těle. Různí pacienti mají zároveň různé stupně závažnosti určitých poruch.

Mezi nejvíce patří nadváha a obezita důležité záležitosti moderní medicína. I mírné zvýšení tělesné hmotnosti výrazně zvyšuje riziko onemocnění a syndromů, jako je diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární poruchy, arteriální hypertenze, poruchy metabolismu lipidů apod. (tab. 1), zvyšuje riziko úmrtnosti a zkracuje délku života.

Nejprobádanější je souvislost mezi arteriální hypertenzí a obezitou. Velké množství studií provedených v západních zemích prokázalo silnou pozitivní korelaci mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem (SBP a ABP) a tělesnou hmotností. Je prokázáno, že hypertenze v kombinaci s obezitou ve 100 % případů předchází rozvoji poruch koronárního prokrvení. Podle Framinghamské studie je u 70 % mužů a 61 % žen vysoký krevní tlak spojen s obezitou. Na každých 4,5 kg (10 lb) tělesné hmotnosti se systolický krevní tlak zvýší o 4,5 mmHg. Umění.

Prospektivní studie provedené ve Spojených státech na 40 000 ženách ukázaly, že jasnými prediktory rozvoje arteriální hypertenze jsou:

Zvýšení tělesné hmotnosti;

Stáří;

Konzumace alkoholu.

V současné době ve většině průmyslových zemí světa rychle přibývá lidí s nadváhou. Ve Spojených státech trpí tímto onemocněním více než 1/3 dospělé populace.

Nárůst výskytu obézních pacientů v populaci v poslední době není problémem pouze pro samotného pacienta, ale i problémem medicínským, společenským a veřejným. Bohužel až nyní popularizace zdravý obrazživot, správná výživa a další preventivní opatření významně nepřispěla ke snížení výskytu obezity.

Důležitým aspektem je souvislost obezity s diabetes mellitus 2. typu (obr. 1). Obezita vede k rozvoji inzulinové rezistence v periferních tkáních, která hraje spouštěcí roli při vzniku diabetes mellitus 2. typu Při diabetes mellitus dochází k poklesu metabolických procesů ve tkáních, což vede ke zhoršení obezity. Tento vztah je zvláště výrazný u pacientů s arteriální hypertenzí. Podle WHO (1998) by v roce 2000 mělo být na světě více než 100 milionů lidí trpících diabetes mellitus 2. typu, což koreluje s nárůstem výskytu obezity. Bylo prokázáno, že úbytek hmotnosti je nejdůležitějším faktorem v prevenci rozvoje diabetu 2. typu.

Definice a klasifikace obezity

Obezita je hromadění přebytečného tuku v lidském těle. Obezita je obvykle klasifikována v závislosti na její závažnosti. Existují různé metody pro hodnocení závažnosti obezity, ale nejpoužívanější metodou je výpočet indexu tělesné hmotnosti a měření obvodu pasu a boků.

Index tělesné hmotnosti (BMI) je jedním z nejčastějších ukazatelů používaných k určení stupně obezity. Vypočítá se pomocí následujícího vzorce:

BMI (kg/m2) = váha osoby v kg/(jeho výška vm)2.

Obezita je klasifikována podle BMI v souladu s doporučeními WHO (1998) (tabulka 2). Pozitivní korelace byly nalezeny mezi BMI a hodnotami systolického a diastolického tlaku.

Podle výsledků studie INTERSALT, provedené na 52 populačních skupinách, byl stanoven přísný vztah mezi BMI a zvýšeným krevním tlakem bez ohledu na množství draslíku a sodíku získané z potravy.

Zvýšení BMI o 1 jednotku je doprovázeno zvýšením nákladů na léčbu o 7 % u žen ao 16 % u mužů. Další náklady spojené s ošetřením:

Arteriální hypertenze;

Diabetes mellitus.

Bylo prokázáno, že zvýšení BMI na 27 kg/m2 nebo více je spojeno s diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémií.

Měření obvodu pasu a boků je důležité pro určení rozložení tělesného tuku, zejména u obézních pacientů. Rozložení tuku kolem pasu se obvykle nazývá androidní, je spojeno s více vysoké riziko výskyt nemocí než rozložení tuku kolem stehen (gynoidní rozložení). Na základě měření obvodu pasu a boků se vypočítá poměr pasu k bokům (WHR):

WTB = obvod pasu v cm/obvod boků v cm.

Bylo prokázáno, že zvýšení TTB o více než 0,85 u žen a 1,0 u mužů je spojeno s narušením metabolických procesů v těle. V tomto případě je nutné zajistit, aby obvod pasu u žen nepřesahoval 80 cm a u mužů - 94 cm. Zvýšení obvodu pasu o více než 88 cm u žen a více než 102 cm u mužů je spojeno s vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění než v populaci obecně. V tomto případě kontrolované hubnutí snižuje riziko těchto onemocnění, snižuje mortalitu a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Je třeba poznamenat, že obézní pacienti se vyznačují adaptací na nadměrnou tělesnou hmotnost. Proto potřebují mírné, kontrolované hubnutí; V klinické praxi je však maximální účinek obvykle pozorován při poklesu tělesné hmotnosti o 5–10 kg. Navíc bylo prokázáno, že u pacientů s diabetes mellitus 2. typu s BMI > 25 kg/m2 došlo ke zvýšení poklesu tělesné hmotnosti na kilogram průměrné trváníživotnost 3-4 měsíce.

Centrální mechanismy regulující rozvoj obezity

Tělesná hmotnost člověka je pod komplexní kontrolou neurohumorálních vlivů, které v konečném důsledku určují závažnost potravinové motivace a úroveň bazálního metabolismu. Centra hladu a sytosti, stejně jako regulace bazálního metabolismu, se nacházejí v supraoptických jádrech hypotalamu. Procesy sytosti, hladu a rychlosti metabolismu jsou však také pod kontrolou vyšších mozkových struktur: thalamu, limbického systému a kůry. Efektorovými systémy jsou hormony štítné žlázy, nadledvin, slinivky břišní, gonád a autonomního nervového systému (tabulka 3).

Aferentní regulace. Dosud byly biochemické mechanismy, které jsou základem regulace pocitu sytosti a pocitu hladu, málo prozkoumány. Je známo, že centrální nervový systém (CNS) reaguje na změny hladiny glukózy v krvi. Zvýšení hladiny glukózy v krvi slouží jako signál pro uvolnění řady neurotransmiterů (serotonin, norepinefrin aj.) a fyziologicky aktivních peptidů (b-endorfin, neuropeptid Y aj.).

Nyní se ukázalo, že pro centrální nervový systém je důležitá nejen hladina glukózy v krvi, ale také obsah laktátu a pyruvátu v ní. Vysoké koncentrace laktátu a pyruvátu potlačují hlad i při nízké koncentraci glukózy.

Aferentní informace se dostávají do centrálního nervového systému za účasti dalších neurochemických systémů.

Buňky gastrointestinálního traktu produkují cholecystokinin, signálem pro produkci je mechanické natahování. Cholecystokinin se váže na A-receptory a blokuje je. Ten slouží jako aferentní signál do jader osamělého traktu a amygdaly, odkud se přenáší do hypotalamu. U obezity byl zjištěn pokles počtu receptorů cholecystokininu A.

Endostatin (pentapeptid produkovaný střevními buňkami a zničený pankreatickou lipázou) zesiluje účinky cholecystokininu. Další lokální peptidy mají podobný účinek: bombesin a gastrininhibiční peptid. U zvířat náchylných k obezitě byla objevena mutace v genech kódujících receptory bombesinu.

Leptin také hraje významnou roli v regulaci sytosti. Je produkován tukovými buňkami (adipocyty) a stimuluje uvolňování neuropeptidu Y a melanokortinu neurony do synaptické štěrbiny. U obézních jedinců byla prokázána přítomnost mutací leptinového receptoru. Někteří autoři mají tendenci považovat obezitu za onemocnění, které je výhradně spojeno se změnami genetického materiálu v adipocytech. Je diskutován vztah mezi koncentrací leptinu a inzulinovou rezistencí. Bylo prokázáno, že zvýšení koncentrace leptinu vede k pozitivní energetické bilanci (převaha příchozí energie nad energií vydanou), což může v konečném důsledku vést k obezitě. Zvláště úzký vztah mezi hladinami leptinu a obezitou byl zjištěn u myší, avšak ne všichni obézní lidé vykazovali zvýšení hladin leptinu.

Hormony slinivky břišní inzulin a glukagon snižují potřebu jídla a urychlují nástup sytosti.

Centrální regulace. Zvýšení obsahu serotoninu a b-endorfinu vnímají kortikální struktury jako „potěšení“. Bylo prokázáno, že pod vlivem leptinu produkovaného tukovými buňkami je stimulována exprese promelanokortinu (hlavního prekurzoru opioidních peptidů v centrálním nervovém systému), b-endorfin a další endogenní opioidní peptidy mohou způsobit pocity jako euforie.

Uvolnění norepinefrinu vyvolává pocit síly, energie a zvyšuje úroveň bazálního metabolismu.

Naopak při půstu a dietách nedochází k uvolňování serotoninu, norepinefrinu, b-endorfinu a řady dalších biologicky aktivních látek do krve. Pokles hladiny serotoninu může být lidským tělem subjektivně vnímán jako stav deprese, pokles koncentrace norepinefrinu - ztráta síly, b-endorfinu - nelibost, nepohodlí.

Uvolňování serotoninu je klíčové pro navození pocitu plnosti. Existují dva hlavní mechanismy pro stimulaci syntézy serotoninu vedoucí k subjektivnímu pocitu sytosti (obr. 2):

Suplementace esenciální aminokyseliny tryptofan proteinovými potravinami, která vede ke zvýšení její koncentrace v krevní plazmě a stimulaci biosyntézy serotoninu z tryptofanu v centrálním nervovém systému;

Příjem glukózy ze sacharidových potravin stimuluje uvolňování inzulínu do krve z b-buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Inzulín stimuluje proteinový katabolismus ve tkáních, což vede ke zvýšení hladiny tryptofanu v krvi a stimulaci produkce serotoninu.

Vznik pocitu sytosti tedy úzce souvisí s inzulínem a velmi často (až v 90 % případů) je inzulínová rezistence spojena s metabolickými poruchami. Navíc, jak vyplývá z výše uvedeného mechanismu, pocit plnosti nastává pouze v reakci na příjem bílkovin a sacharidů, nikoli však tučných jídel. Přitom tučná jídla vyžadují menší výdej energie pro své trávení, jsou chutnější, atraktivnější, není nutné je důkladně žvýkat, takže řada pacientů může z výše uvedených důvodů subjektivně usilovat o konzumaci tučných jídel ve větším množství, než jaké je doporučené odborníky na výživu. Konzumace tučných jídel vede k poruchám příjmu potravy a ukládání přebytečného tuku v těle podle vzorce:

Příjem energie – Výdej energie = Ukládání tuku.

Všimněte si, že v některých případech mohou pacienti zaznamenat poruchy syntézy serotoninu, které jim mohou bránit ve vývoji normální struktury stravovacího chování. Porušení syntézy serotoninu může být vrozené nebo získané. V současné době byly identifikovány geny, které jsou pravděpodobně odpovědné za motivaci k jídlu a alkoholismus, kódující serotoninové receptory. Byly stanoveny dvě hlavní alelické varianty těchto genů: A a G. Ukázalo se, že sklon k alkoholismu a obezitě stoupá u genotypů AA, AG, GG.

V lidském těle je serotonin syntetizován z esenciální aminokyseliny tryptofanu. Nevyvážená strava vedoucí k nedostatku tryptofanu, dysbióza způsobující zvýšenou destrukci tryptofanu v gastrointestinálním traktu může vést k rozvoji deficitu serotoninu. Je třeba mít na paměti, že tělo má několik alternativních cest pro metabolismus tryptofanu, obvykle serotoninová cesta je hlavní. U řady patologických stavů však může dojít k aktivaci alternativních cest. Podle všeho, nejvyšší hodnotu má aktivaci kynureninové dráhy metabolismu tryptofanu, pozorovanou během těhotenství a hyperreaktivitu imunitního systému. V tomto případě může docházet ke konkurenci mezi různými cestami metabolismu tryptofanu, což vede k rozvoji deficitu serotoninu při jeho normálním příjmu do lidského těla.

U jedinců s vrozenými nebo získanými vadami centrálního serotonergního systému mohou být subjektivní příznaky zvláště výrazné. negativní reakce na lačno, vyjádřeno poklesem produkce serotoninu. U takových lidí může i menší půst vést k rozvoji těžké deprese. Takoví pacienti proto jedí potravu nikoli pro potřeby bazálního metabolismu, ale na základě stimulace serotonergní funkce centrálního nervového systému, což může vést k nadměrné konzumaci potravy a rozvoji obezity.

Je známo, že centrální serotonergní systém je zásadní pro regulaci pocitů hladu a sytosti. Pokusy na zvířatech ukázaly, že půst vede k potlačení tohoto systému. Naopak zvýšená konzumace potravy vede ke zvýšené vazbě serotoninu na receptory a zvyšuje účinnost jeho zpětného vychytávání. Zvýšení vazby serotoninu vede ke snížení jeho koncentrace v synaptické štěrbině. Také koncentrace serotoninu v synaptické štěrbině klesá v důsledku aktivace jeho vychytávání. Rozvoj obezity je tedy spojen s poklesem hladiny serotoninu v synaptické štěrbině, což vede k rozvoji depresivního stavu. Za účelem „zmírnění deprese“ indukcí syntézy serotoninu je člověk nucen konzumovat zvýšené množství jídla, což zhoršuje rozvoj obezity. Diagram „začarovaného kruhu“ centrální serotonergní regulace u obezity je uveden na Obr. 3.

Kromě serotonergního systému se na centrální regulaci tělesné hmotnosti člověka podílejí i další peptidergní systémy. Jedním z nich je melanokortinový systém. Byla prokázána stimulace exprese genu pro promelanokortin (prekurzor opioidních peptidů a melanokortinu) pod vlivem leptinu. Mutace v genech kódujících melanokortinové receptory byly nalezeny u 4 % obézních pacientů. Takové mutace se u neobézních jedinců nevyskytují.

V regulaci stravovacího chování hraje důležitou roli neuropeptid Y. Bylo prokázáno, že změny ve struktuře receptorů neuropeptidu Y mohou souviset s odmítáním potravy a obezitou.

Eferentní regulace. U obézních pacientů byla zjištěna nerovnováha autonomního nervového systému: je pozorována převaha tonusu sympatického nervového systému nad parasympatiku. Dysfunkce autonomního nervového systému vede ke zvýšení počtu komorových extrasystol, snížení variability srdeční frekvence a zvýšenému riziku náhlé koronární smrti.

U obézních pacientů byla zjištěna změna v produkci tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-a a jeho genů. Obézní pacienti mají více vysoká koncentrace TNF-a v krvi než u neobézních jedinců. Bylo prokázáno, že zvýšení hladin TNF-a může vést k inzulínové rezistenci a kardiovaskulárním onemocněním.

U obézních pacientů je navíc často zjištěna hormonální nerovnováha. Jedná se především o inzulinovou rezistenci, která byla zmíněna výše. Obezita je často příznakem endokrinologických poruch - Itsenko-Cushingův syndrom, hypotyreóza atd.

Farmakologické základy terapie obezity

Při izokalorické dietě se energie vstupující do lidského těla ve formě potravy spotřebovává následovně:

Bazální metabolismus 60–70 %;

Pohybová aktivita 25–30 %;

Termogeneze 10 %.

Předepisováním pouze fyzické aktivity obézním pacientům tedy nelze dosáhnout výrazných výsledků. Většina hypokalorických diet je pro pacienty nepřijatelná a způsobuje jim nepohodlí. Četné studie prokázaly, že změna životního stylu a přechod na nízkokalorickou dietu nepomůže efektivní dopad pro obezitu: kilogramy ztracené s velkými obtížemi jsou znovu získány během 0,5–1 roku. Obezita je závažné onemocnění a jeho léčba je možná pouze za použití komplexu lékové terapie a normální kalorické stravy. Medikamentózní terapie se doporučuje pro BMI>27 kg/m2.

Arteriální hypertenze (zvýšený tlak v a. brachialis na 150/90 mm Hg nebo více) je jedním z běžných stavů. Postihuje až 15–20 % dospělé populace ve vyspělých zemích. Často takové elektrody nemusí mít žádné stížnosti a přítomnost hypertenze je detekována náhodným měřením krevního tlaku. Významné kolísání krevního tlaku u stejné osoby je možné pod vlivem různých, zejména emocionálních faktorů.

Velikost krevního tlaku závisí na srdečním výdeji (minutovém objemu krve) a periferní arteriolárně-prekapilární rezistenci. Zvýšení krevního tlaku může být spojeno se zvýšením srdečního výdeje nebo zvýšením celkového periferního odporu. Existují hyperkinetické, eukinetické a hypokinetické varianty krevního oběhu. Ve všech případech je zvýšení tlaku způsobeno nesouladem mezi srdečním výdejem a vaskulárním odporem s absolutním nebo relativním zvýšením druhého.

Arteriální hypertenze může být tzv. primární, esenciální – hypertenze (u 75-90 % pacientů) nebo sekundární, symptomatická, rozvíjející se v souvislosti s onemocněním ledvin nebo endokrinního systému, případně některými dalšími onemocněními. Existuje jasná tendence ke zvýšení krevního tlaku s věkem.

Ke zvýšení krevního tlaku u 75–90 % pacientů dochází v důsledku tzv. hypertenze.

Existují různé klasifikace hypertenze. Hypertenze a hypertenzní maligní syndromy jsou klasifikovány jako zvláštní forma (viz níže). Při obvyklém benigním průběhu arteriální hypertenze se rozlišuje její iniciální forma neboli neurotická, která se vyznačuje přechodným mírným zvýšením tlaku (I. stadium). Později je zaznamenána stabilizace tlaku při vyšších počtech s periodickými ještě většími nárůsty (stupeň II).

Pro hypertenzní onemocnění neurotického stadia je nejcharakterističtější hyperkinetická varianta krevního oběhu s převládajícím zvýšením srdečního výdeje, přičemž celkový periferní odpor zůstává blízký normálu. U hypertenze se stabilním zvýšením krevního tlaku jsou možné všechny tři hemodynamické možnosti. U pacientů s hyperkinetickou variantou je průběh onemocnění benignější a často se do popředí dostává ateroskleróza a její komplikace, které jsou typické pro III. stadium onemocnění.

Navzdory výraznému vývoji představ o původu hypertenze zůstávají názory na její etiologii, formulované G. F. Langem, do značné míry platné. Psychický stres a emoce hrají při vzniku onemocnění velmi důležitou roli. negativní postava. V tomto případě dochází k poruchám v mozkové kůře a poté v hypotalamických vazomotorických centrech.

Realizace těchto patologických vlivů se provádí prostřednictvím sympatického nervového systému a díky dalším neurohumorálním faktorům. Genetické faktory hrají důležitou roli při vzniku hypertenze. U pacientů arteriální hypertenze tendence k rozvoji aterosklerózy se výrazně zvyšuje, zvláště v kombinaci s hyperlipidémií, diabetes mellitus, kouřením a obezitou.

Klinika. U hypertenze jsou často pozorovány příznaky neurózy s kardialgií, bolestmi hlavy, zvýšenou excitabilitou, podrážděností a poruchami spánku. Možný výskyt záchvatů anginy pectoris. Bolest hlavy se obvykle vyskytuje v noci nebo brzy ráno a je považována za nejčastější syndrom onemocnění, i když její závažnost často neodpovídá závažnosti zvýšení tlaku.

Průběh a výsledek onemocnění závisí na komplikacích, které se objeví. Mezi nejvýznamnější z nich patří: poškození srdce s jeho hypertrofií, rozvoj koronární aterosklerózy, srdeční infarkt a srdeční selhání, dále poškození mozkových cév s krvácením do mozku, trombózou a výskytem mozkového infarktu; poškození ledvin s aterosklerózou a selháním ledvin; výskyt aneuryzmatu aorty.

Závažné progresivní poškození srdce určuje závažnost a výsledek onemocnění přibližně u 40 % pacientů s hypertenzí. Při arteriální hypertenzi jakéhokoli původu se hypertrofie rozvíjí v srdci, především v levé komoře. Je však také možný časný nástup srdeční dilatace (prakticky bez hypertrofie) s časnou tendencí k srdečnímu selhání.

V případech bez koronární aterosklerózy, dokonce i při těžké hypertrofii levé komory, zůstává kontraktilní funkce srdce normální nebo zvýšená po dlouhou dobu. Jeden z rané příznaky snížení kontraktility levé komory je výskyt oblastí hypokineze nebo dyskineze v myokardu, zvýšení enddiastolického objemu a snížení ejekční frakce levé komory. U některých pacientů s hypertenzí je hypertrofie myokardu asymetrická, např. se ztluštěním mezikomorové přepážky nebo srdečního hrotu a mohou se objevit známky charakteristické pro obstrukční syndrom. To lze zjistit echokardiografií.

Klinické projevy poškození srdce u arteriální hypertenze jsou kromě obtíží charakterizovány zvětšením jeho velikosti, především v důsledku levé komory. Hlasitost prvního tónu na vrcholu klesá. Nejčastěji je slyšet systolický šelest na vrcholu a absolutní tupost; je spojena s výronem krve z levé komory. Méně často je šelest způsoben asymetrickou hypertrofií interventrikulárního septa nebo regurgitací s relativní insuficiencí mitrální chlopně. Za charakteristický je považován přízvuk druhého tónu na aortě.

Na elektrokardiogramu se postupně objevují známky hypertrofie levé komory se zvýšením amplitudy vlny R, zploštěním, bifázičností a inverzí vlny T, poklesem v úseku ST, ve svodech aVL, V 8_6. Změny vlny P se objevují časně jako následek přetížení levé síně, deviace elektrická osa srdce nalevo. Často dochází k porušení intraventrikulárního vedení v levé noze Riceova svazku, což často odpovídá rozvoji aterosklerotických změn. Poruchy srdečního rytmu jsou poněkud méně časté než u jiných srdečních patologií.

Městnavé srdeční selhání se často vyskytuje v důsledku přidání koronární aterosklerózy a komplikujícího infarktu myokardu (stejně jako při dekompenzaci diabetes mellitus). Jeho rozvoji mohou předcházet opakované epizody akutního srdečního selhání se záchvaty dušení při fyzické a emoční zátěži a přechodným cvalovým rytmem. Méně často se srdeční selhání může rozvinout u pacientů s hypertenzí s poškozením myokardu, které je charakterizováno zvyšující se dilatací srdečních komor bez významné hypertrofie myokardu.

V pozdním období hypertenze se v důsledku rozvoje renální arteriosklerózy objevují příznaky poškození ledvin: hematurie, snížená schopnost koncentrace s poklesem měrné hmotnosti moči a v konečném období příznaky retence dusíkatých odpadů. Paralelně s tím se vyvíjejí známky poškození fundu: rostoucí zúžení a tortuozita sítnicových tepen, dilatace žil (příznak Salus), někdy může dojít ke krvácení a později - degenerativní léze na sítnici.

Poškození centrálního nervového systému dává řadu příznaků, což je spojeno se závažností a lokalizací vaskulárních poruch. Zúžení cév v důsledku jejich spasmu vede k ischemii oblasti mozku s částečnou ztrátou jeho funkce, v těžších případech je doprovázena poruchou cévní permeability a drobnými krváceními. Na prudký nárůst krevní tlak (krize), jsou možné ruptury tepenných stěn s masivním krvácením, často s výskytem krve v míšním moku. V přítomnosti aterosklerózy mozkových cév přispívá hypertenze k trombóze a apoplexii. Nejzávažnějším a nejčastějším projevem zmíněných mozkových poruch v mozku při hypertenzi je hemiparéza nebo hemiplegie. Velmi závažnou, téměř terminální komplikací hypertenze je ruptura aorty se vznikem disekujícího aneuryzmatu, která je poměrně vzácná.



Doporučujeme další články
Dřevěná postel u ruských kamen, var
Dřevěná postel u ruských kamen, var
Jak „odpadoví fyzici“ z Ruska dostali Nobelovu cenu
Jak „odpadoví fyzici“ z Ruska dostali Nobelovu cenu
Loď s pokladem „Nuestra Senora De Atocha“ je největším pokladem potopeným v moři Výzkum a hledání Mel Fisher
Loď s pokladem „Nuestra Senora De Atocha“ je největším pokladem potopeným v moři Výzkum a hledání Mel Fisher