KONCEPCE A KLASIFIKACE ENDOTOXIKÓZY,
ENDOGENNÍ INOXIKACE
A ENDOGENNÍ TOXICKÉ LÁTKY

Endotoxikóza je typický patologický proces, který představuje strukturální a funkční odpověď organismu na toxickou agresi endogenní i exogenní povahy. Z užšího praktického hlediska ji lze charakterizovat jako klinický projev endogenní intoxikace, který není omezen mechanismy adaptace a kompenzace toxické informace.

Rozlišovat

• akutní endotoxikóza [ukázat] .

  U akutní endotoxikózy endogenní intoxikace stabilně progreduje i přes rozvoj a napětí kompenzačních mechanismů (obsah a rozsah ETS se progresivně zvyšuje), což vede k narušení regulace homeostázy, vzniku syndromu vícečetného selhání orgánů, rozpadu tělesných funkcí a často i smrti .

• subakutní endotoxikóza [ukázat] .

  Subakutní (protrahovaná) endotoxikóza může být považována za variantu akutní endotoxikózy, která je charakteristická pro pomalu (během několika dnů nebo dokonce týdnů) progredující patologický stav. Kompenzační reakce na dlouhou dobu omezují její progresi. Následně, při absenci účinné léčby, kompenzační mechanismy selhávají a rychle se rozvíjejí špatně korigovatelné metabolické poruchy, které obvykle vedou ke smrti.

• chronická endotoxikóza [ukázat] .

  Chronická endotoxémie je patologický proces, při kterém se v důsledku rozvoje kompenzačních mechanismů dosahuje udržení homeostázy a následně i životaschopnosti organismu. K fatálním poruchám homeostázy nedochází, ale nadměrná aktivita detoxikačních systémů po dlouhou dobu vede k jejich postupnému vyčerpání a snížení odolnosti a reaktivity organismu na škodlivé faktory prostředí. Chronická endotoxikóza může existovat řadu let. Její projevy jsou různorodé a mají specifičnost vzhledem k onemocnění, které ji způsobilo.

Endogenní intoxikace (EnI) existuje polyetiologický a polypatogenetický syndrom, charakterizovaný akumulací endogenních toxických látek (ETS) ve tkáních a biologických tekutinách – nadbytek produktů normálního nebo zvráceného metabolismu nebo buněčné odpovědi. Jde o komplexní vícesložkový jev, který zahrnuje:

• zdroj toxémie, který zajišťuje tvorbu ETS;
• biologické bariéry, které brání průniku endogenních toxinů za zdroj;
• mechanismy přenosu těchto toxických produktů do cílových buněk, do orgánů biotransformace a/nebo vylučování;
• mechanismy imobilizace a depozice, biotransformace (neutralizace) a vylučování toxických produktů;
• efektorové reakce na intoxikaci ve formě tzv. sekundární toxické agrese, v jejímž důsledku EnI do značné míry ztrácí svou specificitu.

Ačkoli je endogenní intoxikace polyetiologická, lze rozlišit následující hlavní primární mechanismy jejího rozvoje:

• produkční nebo metabolické, způsobené nadměrnou produkcí endogenních toxických látek (obecná peritonitida, akutní pankreatitida, akutní pneumonie);
• resorpční, kdy dochází k resorpci toxických látek z omezeného ohniska infekce, rozkládající se tkáně (neprůchodnost střev, flegmóna měkkých tkání, abscesy atd.);
• reperfuze, při které se do systémového krevního řečiště dostávají látky, které se nahromadily v dlouhodobě ischemických tkáních, i ty, které se z buněk těchto tkání uvolňují při jejich poškození aktivním kyslíkem a přebytkem volných radikálů na pozadí selhání antioxidační ochrany ( šok, reperfuzní syndrom, operace s použitím přístroje srdce-plíce atd.);
• retence, při které dochází k akumulaci ETS v důsledku narušení jejich vylučování přirozenými detoxikačními orgány (akutní selhání ledvin (AR) a jater (AL));
• infekční, v důsledku vstupu mikroorganismů, produktů jejich metabolismu a rozpadu z ohniska invazivní infekce nebo translokací z perverzně kontaminovaného gastrointestinálního traktu.

Na vzniku akutní endotoxikózy se může současně nebo postupně podílet několik mechanismů vzniku ETS a jejich akumulace ve vnitřním prostředí organismu.

Otázka, co by mohly být takové toxické látky a určit závažnost pacientova stavu, je složitá a kontroverzní, protože mnoho látek může mít v závislosti na své koncentraci jak příznivé, tak nepříznivé funkční účinky a většina z nich nebyla vůbec identifikována . Můžete se pokusit je klasifikovat v závislosti na etiologii [ukázat] a vylučovací mechanismus [ukázat] .

Rozdělení ETS mechanismem tvorby

• produkty normálního metabolismu ve vysokých koncentracích (laktát, pyruvát, kyselina močová, močovina, kreatinin, bilirubin-glukuronid atd.);
• látky, které se nadměrně tvoří při zvráceném metabolismu (ketony, aldehydy, alkoholy, karboxylové kyseliny, amoniak atd.);
• produkty rozpadu buněk a tkání z ložisek destrukce tkání a/nebo z gastrointestinálního traktu v případě narušení bariérových funkcí membrán (lipázy, lysozomální enzymy, kationtové proteiny, myoglobin, indol, skatol, fenol atd.);
• složky a efektory regulačních systémů těla v patologických koncentracích;
• aktivované enzymy (lysozomální, proteolytické, aktivační produkty kalikrein-kininové kaskády, systémy krevní koagulace a fibrinolýzy);
• zánětlivé mediátory, biogenní aminy, cytokiny, prostaglandiny, leukotrie, proteiny akutní fáze a další biologicky aktivní látky;
• aktivní sloučeniny vzniklé během peroxidace lipidů;
• mikrobiální toxiny (exo- a endotoxiny) a další faktory patogenity mikroorganismů (patogenní, oportunní, nepatogenní);
• imunocizorodé produkty buněčného rozpadu, antigeny a imunitní komplexy-agresoři.

Rozdělení ETS podle mechanismu vylučování

• plynné látky – uvolňují se plícemi;
• hydrofilní nízko a středněmolekulární látky - jsou odstraňovány ledvinami, kůží a gastrointestinálním traktem ve formě roztoků;
• hydrofobní nízko a středněmolekulární látky - transportovány bílkovinami a/nebo krvinkami do jater a plic, kde jsou biotransformovány za účasti systému monooxygenázy nebo podléhají změnám vazebných reakcí s následným odstraněním ledvinami, kůží a gastrointestinální trakt;
• hydrofobní nízko a středněmolekulární látky - váží se na bílkoviny krevní plazmy, získávají vlastnosti haptenů a jsou absorbovány buňkami imunitního systému;
• vysokomolekulární sloučeniny jsou eliminovány systémem monocytů a makrofágů (až 80 % makrofágů v těle se nachází v játrech).

Akutní endotoxikóza probíhá jako kaskádový proces. Její rozvoj a progrese je spojena s nesouladem mezi tvorbou (příjmem apod.) toxických látek, včetně těch vzniklých následkem následné toxické autoagrese, a schopností orgánů zařazených do funkčního detoxikačního systému (plíce, játra, ledviny, gastrointestinální trakt, kůže, imunologický dozorový systém), transformovat, neutralizovat a eliminovat je. Významný význam mohou mít poruchy ve vztazích mezi antagonistickými látkami v humorálních regulačních systémech (enzymy-antienzymy, oxidanty-antioxidanty, cytokiny-anticytokiny aj.).

Na základě vztahu mezi endogenní intoxikací a schopnostmi funkčního detoxikačního systému (FDS) lze rozlišit 4 stadia rozvoje endotoxémie (tab. 16.1 [ukázat] ).

Ve fázi kompenzace FSD zcela kompenzuje toxemické zatížení. Ve fázi napětí se rychlost produkce toxických látek shoduje s maximálními schopnostmi FSD. Ve fázi subkompenzace produkce toxických látek rozhodně přesahuje možnosti FSD. A konečně ve stadiu dekompenzace se rozvíjí selhání orgánů FSD a objevují se život ohrožující metabolické a funkční poruchy.

Koncentrace jakéhokoli ETS v konkrétní klinické situaci odráží výslednou rychlost tvorby této látky, rychlost její akumulace a distribuce v tkáňových a buněčných membránových zásobách a rychlost její biotransformace nebo eliminace hlavními a dalšími cestami ( obr. 16.1).

Pro stanovení léčebné taktiky a výběr optimálního programu intenzivní terapie endotoxikózy je nutné prokázat nejen fakt toxemie a intoxikace, která je v akutních a subakutních případech obvykle zřejmá, ale také zajistit diagnózu závažnosti sekundární toxické autoagrese. Snaha spoléhat se při řešení těchto problémů pouze na markery intoxikace, jako je studium obsahu xenobiotik nebo studium konečných a meziproduktů metabolismu v tělesných tekutinách – v krevní plazmě, lymfě, mozkomíšním moku – není dostatečně vypovídající. Taková studie nepochybně poskytuje informace o primárním vlivu intoxikace, poskytuje vodítko v jejích zdrojích a mechanismech, ale v praxi to vždy nestačí k určení směru a celého léčebného programu. Ucelenější obrázek se vytváří při zvažování endotoxikózy z pohledu rovnováhy endogenní intoxikace a schopností FSD.

Všechny tyto přístupy lze implementovat do praktické činnosti laboratorní služby, která zajišťuje každodenní činnost jednotek intenzivní péče a jednotek, kanceláří, oddělení a mimotělních hemokorekčních center.

Domníváme se, že je třeba rozlišovat laboratorní kritéria několika úrovní:

• markery akutní otravy nebo endogenní intoxikace, pokud jsou v dané klinické situaci jasně definovány;
• laboratorní kritéria charakterizující sekundární toxickou autoagresi, zaměřená na posouzení reakce organismu pacienta na primární a sekundární intoxikaci a také umožňující určit dynamiku toxicity složek vnitřního prostředí a stadium endotoxikózy;
• ukazatele charakterizující práci FSD, orgánů a systémů podpory života těla.

Zároveň je důležité zhodnotit vliv nejaktivnějšího detoxikačního účinku, který může být často dodatečným stresovým faktorem, někdy až agresivním. Dostatečně časté a rychlé získávání těchto parametrů je hlavní podmínkou pro rychlou lékařskou kontrolu během intenzivní péče. Algoritmus pro hodnocení těchto ukazatelů je uveden v tabulce. 16.2 [ukázat] .

Tabulka 16.2. Algoritmus pro diagnostiku akutní endotoxikózy
Ukazatele	Účel studia
Indikátory charakterizující počáteční toxinémii	Zjistit přítomnost významné intoxikace a případně získat informace o jejím zdroji
Markery sekundární toxické autoagrese: Skupina markerů intoxikace a indikátorů integrální toxicity biologických tekutin (krev, lymfa, moč, sliny, mozkomíšní mok)	Integrální hodnocení závažnosti endogenní intoxikace
Indikátory charakterizující rovnováhu humorálních regulačních systémů	Identifikujte porušení vztahů mezi antagonistickými látkami
Ukazatele charakterizující činnost orgánů a systémů, především funkčního detoxikačního systému	Určete, které životně důležité orgány jsou postiženy a jaké jsou funkční rezervy ostatních
Základní (organické) klinické, funkční a laboratorní parametry	Ukažte, zda primární toxinémie a endotoxikóza ohrožují existenci organismu a jak se to projevuje

DIAGNOSTIKA POČÁTEČNÍ TOXINEMIE

Úplnou informaci může poskytnout pouze někdy kvantitativní hodnocení endogenní toxické látky – specifického markeru dané formy endogenní intoxikace, ale ne vždy je to absolutní kritérium pro počáteční toxinemii.

Stanovení hladiny krevního laktátu na pozadí kritického stavu organismu pacienta a hyperglykémie umožňuje posoudit závažnost laktátové acidózy, ale teprve její srovnání s jinými ukazateli metabolismu sacharidů umožňuje přisoudit tento jev posthypoxické acidóze, resp. laktátová acidóza jako projev kritické dekompenzace diabetes mellitus. Další možností, která potvrzuje přítomnost diabetogenní povahy endogenní intoxikace, je stanovení ketolátek, zejména pokud koreluje s údaji ze studie acidobazického stavu krve a úrovně osmolarity.

Při posuzování hloubky EI u obstrukční žloutenky se lze zaměřit na hladinu krevního bilirubinu, která koreluje se závažností psychických poruch a závažností hepatocelulárního selhání. K diagnostice endotoxémie na pozadí jaterního selhání však v mnoha případech zjevně nestačí pouze informace o úrovni a dynamice hyperbilirubinémie.

Trvalé zvyšování plazmatické hladiny draslíku (hyperkalémie nad 6 mmol/l) umožňuje uvažovat o nebezpečí jeho dalšího zadržování v těle s rozvojem kritického stavu a životně důležitou potřebou aktivní detoxikace. To by mělo přitáhnout pozornost zejména v případě, že je močení výrazně omezeno a na EKG jsou zjištěny známky hyperkalémie.

Vysoká hladina dusíkatých odpadů v krvi (zbytkový dusík, močovina, kyselina močová) umožňuje spojovat vznik počáteční toxinemie s poškozením ledvin a zadržováním těchto toxických látek, i když je možný i produkční mechanismus pro rozvoj azotémie . V pozadí mnoha variant EI je obvykle kombinace těchto dvou mechanismů. Je nutné rozšířit studii, aby bylo možné posoudit převažující povahu této poruchy: spolu s močovinou vyšetřit zbytkový krevní dusík a také stanovit štěpící index, tedy podíl polypeptidů v celkovém poolu zbytkového dusíku. Normálně je index štěpení 0,16-0,24; s produkční azotemií se zvyšuje na více než 0,32. Je možná i čistě retenční povaha azotémie, která je spojena s poruchami elektrolytů ve formě chloroprivátní azotémie. Obvykle je pozorován u hypochloremické hypokalemické alkalózy, která navíc vyžaduje stanovení koncentrace chloridových a hydrogenuhličitanových iontů v krevní plazmě a extracelulární tekutině.

Stanovení aktivity pankreatických enzymů v krevním séru, zejména proteináz a lipáz a jejich inhibitorů, může charakterizovat hladinu EnI produkujícího enzymy u destruktivní pankreatitidy. Určitý význam má umístění odběru krve pro testování. Pokud si představíme význam plic jako detoxikačního orgánu, největší informace o markerech tohoto typu EI může poskytnout smíšená venózní krev (z centrální žíly nebo pravé síně), která dává představu o úroveň těchto markerů předtím, než je taková toxická informace „zpracována“ plícemi.

Mnohem přesněji se hloubka patologického procesu ve slinivce projevuje studiem pankreatických enzymů v lymfě hrudního lymfovodu (pokud je drénován za účelem detoxikace).

Tento přístup odhaluje důležitost lymfatického systému při transportu ETS z intersticia poškozených orgánů do krve. Určité informace lze poskytnout studiem proteinového spektra lymfy a jejího koloidního osmotického tlaku (COP). U pacientů s těžkou intoxikací odhalí analýza prvních vzorků tendenci ke zvýšení celkového proteinu (nad 40 g/l) se zvýšením koncentrace hrubých proteinů (IgM, sialoproteiny, haptoglobiny a další makroglobuliny), což ukazuje na přítomnost nejen dysproteinémie, ale také destruktivního degenerativního procesu způsobujícího intoxikaci.

Kritérium závažnosti EI u rhabdomyolýzy v důsledku rozdrcení měkkých tkání, u dlouhodobého crush syndromu velkých svalových hmot nebo jeho netraumatické analogie - polohově kompresní syndrom, reperfuzní syndrom po operacích velkých cév končetin být hladina myoglobinu v krvi. Možnost získávání informací pomocí tohoto markeru v traumatologické a chirurgické praxi umožňuje s určitým předpokladem jeho využití pro ischemické léze myokardu. I když podíl tohoto EnI faktoru na celkovém poolu ETS u tak patologického jevu, jakým je akutní infarkt myokardu, je výrazně menší než u běžné rhabdomyolýzy.

V počáteční fázi septikémie umožňuje stanovení mikrobiálních lipopolysacharidů pomocí LAL testu, ve kterém je hlavním činidlem lyzát amebocytů suchozemského kraba Limulus Poliphemus, poměrně objektivně posoudit úroveň mikrobiálního faktoru endogenní intoxikace. Stejný test však může naznačovat významnou úroveň endotoxémie při absenci jasně definovaného ohniska purulentní infekce, například u takzvaného „septického syndromu“, který je detekován na pozadí refrakterního oběhového šoku.

Zajímavé je nepochybně studium obsahu regulačních faktorů (hormonů, biologicky aktivních látek a mediátorů tkáňového metabolismu a zánětlivých mediátorů) jako ETS. Identifikace patologických hladin hormonu štítné žlázy nebo regulačního peptidu, například vasointestinálního peptidu nebo prostaglandinů, skutečně umožňuje posoudit závažnost EnI a navrhnout způsoby jeho dalšího rozvoje. Studium primárních poslů imunitní odpovědi IL-1 a TNF může také poskytnout důležité informace pro stanovení taktiky léčby. Tyto techniky jsou však dostupné pouze pro velké domácí nemocnice a diagnostická centra.

Z testů odrážejících imunopatologické účinky primárního ovlivnění endotoxémie jsou nejčastěji využívány studie tkáňových antigenů, hladiny cirkulujících imunokomplexů (CIC) a krevního komplementu. V každém případě zvýšení koncentrace CEC při současném poklesu hladiny C 3 složky komplementu může indikovat nadměrnou tvorbu imunitních komplexů. Mohou se stát jak faktorem primárního patogenního dopadu, tak faktorem sekundární autoagrese a podílet se na tkáňových a orgánových projevech endotoxikózy.

Vícesložkové faktory agrese, které jsou základem již počátečních stadií endotoxémie, možnost přímé i nepřímé potenciace patogenních faktorů na pozadí primární toxinémie, individualita adaptačních reakcí organismu konkrétního pacienta vytváří obtíže pro přímé sledování závažnost EI pomocí algoritmu „faktor – úroveň intoxikace“ nebo „faktor – faktor“ stádia endotoxikózy“. Důležité je také funkční pozadí, na kterém se endotoxinóza vyvíjí, například závažnost dehydratace, hypoproteinémie a anémie a stav funkčního detoxikačního systému.

Strana 1

celkem stran: 3

LITERATURA [ukázat] .

1. 1. Artsishevskaya R. A., Samoilova K. A. Funkční a strukturální změny na povrchu lidských erytrocytů po ozáření UV paprsky různých vlnových délek. 2. Sorpce alciánské modři vnějšími složkami blízké membrány // Tsitologie - 1983. - T. 25, č. 12. - S. 1387-1392.
2. Belyakov N.A., Miroshnichenko A.G., Malakhova M.Ya., Izotova O.G. Ověření endotoxikózy u pacientů s generalizovanou peritonitidou // Eferentní terapie. - 1995. - T. 1, č. 2. - S. 14 -19.
3. Bobrinskaya I.G., Zavyalov R.P., Tishkov E.A. Arteriovenózní rozdíl v osmotických a hemostatických parametrech jako kritérium pro včasnou diagnostiku plicních komplikací u těžkých kombinovaných traumat // Anesteziologie a reanimatologie - 1997 - č. 4. - S. 56-60.
4. Vladyka A. S., Levitsky E. R., Poddubnaya L. P., Gabrielyan N. I. Střední molekuly a problém endogenní intoxikace v kritických stavech různé etiologie // Anesteziologie a reanimatologie. - 1987. - č. 2. - S. 37-42.
5. Gabrielyan N.I., Dmitriev A.A., Kulakov G.P. Diagnostická hodnota stanovení molekul média v krevní plazmě u nefrologických onemocnění // Klinické. lékařství.- 1981.- č. 10.- S. 38-42.
6. Galaktionov S.G., Tseytin V.M., Leonova V.I. et al. Peptidy ze skupiny „středních molekul“ // Bioorganická chemie. - 1984. - T. 10, č. 1. - S. 5-17.
7. Gelfand E. B., Gologorsky V. A., Gelfand B. R. Klinické charakteristiky abdominální sepse u chirurgických pacientů // Infekce a antimikrobiální terapie. - 2000. - T. 2, č. 1. - S. 6-11.
8. Goncharova V. A., Zhangelova M. B., Voinov V. A. et al. Studium biologicky aktivních látek v krvi u postperfuzního plicního syndromu // Anesteziologie a reanimatologie. - 1988. - č. 1. - S. 17-20.
9. Gryzunov Yu. A., Dobretsov G. E. Sérový albumin v klinické medicíně - M.: Irius, 1994. - -226 s.
10. Ershov A.L. Diagnostika stadií endogenní intoxikace během pooperačních komplikací v břišní chirurgii //Endogenní intoxikace.- Petrohrad: SPbMAPO, 1994.- S. 70-71.
11. Eryukhin I.A., Shashkov B.V. Endotoxikóza na chirurgické klinice. - Petrohrad: Logos, 1995. - 304 s.
12. Malakhova M. Ya. Metoda záznamu endogenní intoxikace - Petrohrad: SPbMAPO, 1995. - 35 s.
13. Marusanov V.G., Michajlovič V.A., Domanskaya I.A., Gulo S.L. Charakteristika stadia endogenní intoxikace // Eferentní terapie. - 1995. - T. I, č. 2. - S. 26-30.
14. Lékařské laboratorní technologie a diagnostika: Příručka. Lékařské laboratorní technologie. T. 2 / Ed. prof. A. P. Karpiščenko. - Petrohrad: Intermedica, 1999. - 656 s.
15. Masyutin V. A., Shirokov D. M., Pivovarova L. P., Nokhrin S. P. Hodnocení laboratorních dat v kritických podmínkách (interpretace, predikce, korekce léků) / Ed. prof. S. I. Peregudova. - Petrohrad: V. p., 1999. - 76 s.
16. Nikolaychik V.V. Molekulární mechanismy rozvoje endogenní intoxikace a zlepšení detoxikačních cest: Abstrakt práce. dis....doktor lékařských věd. - M., 1984.- 43 s.
17. Obolensky S.V., Malakhova M.Ya., Ershov A.L. Metabolický stav těla, metody zaznamenávání a interpretace výsledků // Extrémní stavy a poresuscitační patologie. - Novosibirsk, 1989. - S. 79-86.
18. Obolensky S.V., Malakhova M.Ya., Ershov A.L. Diagnostika stádií endogenní intoxikace a diferencované použití metod eferentní terapie // News of Surgery. - 1991. - T. 146, č. 3. - S. 95-100.
19. Rybachkov V.V., Malafeeva E.V. Povaha a mechanismy účinku endogenní intoxikace // Klinika a léčba endointoxikace u akutních chirurgických onemocnění. - Jaroslavl, 1986. - S. 5-43.
20. Togaibaev A. A., Kurguzkin A. V. Hemosorpce v nouzových podmínkách. - Alma-Aga: Science of the Kazakh SSR, 1988. - S. 136.
21. Tulíková Z.A. Středně molekulární uremické toxiny: (přehled literatury) // Otázky medu. chemie.- 1983.- T. 29. číslo 3. s. 108-111.
22. Umansky M. A., Pinchuk L. B., Pinchuk V. G. Endogenní intoxikační syndrom. - Kyjev: Nauk, Dumka, 1979. - 204 s.
23. Fedorovič V. Yu., Ostrovskaja E.L. Spektrofotometrická expresní diagnostika pooperačních infekčních komplikací u kardiochirurgických pacientů // VI Všeruský kongres anesteziologů a reanimatologů. - Tez. zpráva - M.: B.I., 1998.- S. 245.
24. Filin V.I., Kostyuchenko A.P., Tsibin Yu.N. // Moderní představy o akutní endogenní intoxikaci // Forsírovaná diuréza na chirurgické klinice - L.: B.I., 1976.- S. 3-21.
25. Khapevich M.D. Patogenetický a klinický význam středně těžkých molekul a peroxidace lipidů ve vývoji syndromu endogenní intoxikace u obecné peritonitidy: Abstrakt práce. dis. ...bonbón. Miláček. vědy - L., 1987. - 14 s.
26. Chalepko V. V., Kutushev F. X. Endogenní intoxikace v chirurgii // Bulletin of surgery. - 1990. - T. 144, č. 4. - S. 3-8.
27. Shifrin A. G., Shifrin G. A. Vědecké základy integrativní medicíny. - Záporoží: Divoké pole. 1999.- 298 s.
28. Endogenní intoxikace u akutních chirurgických onemocnění / Ed. prof. Yu.N. Belokurova a V. V. Rybachkova - 2. vyd. se změněným. a doplňkové - Jaroslavl, 2000. - 184 s.
29. Endogenní intoxikace / Proc. Mezinárodní symposium - Petrohrad, 1994.- 280 s.
30. Engervall P., Granstrom M., Andersson B. a kol. Monitorování endotoxinu, interleukinu-6 a c-reaktivního proteinového séra u neutropenických pacientů s horečkou // Eur. J. Haematol.- 1995.- Sv. 54, N4. - S. 226-234.
31. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. a kol. Prognostický systém APACHE-III // Chest.- 1991.- Vol.100, N6. P. 1619-1636.
32. Reinke P., Docke D.W., Syrbe U. a kol. Einsatz von Blut-reinigungsverfahren bei Sepsis auf der Basis neuer Erkentnisse zur Immunopathogenese der Sepsis // Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren in der Intensivmedizin.- Lengerich; Berlín: Pabst, 1994.- S.23-37.
33. Steinmetz H.T., Herbertz A., Bertram M., Diehl V. Zvýšení hladiny interleukinu-6 v séru předcházející horečce při granulocytopenii a korelace s úmrtím na sepsi // J. Infect. Dis.- 1995.- Vol.171, N1. - S.225-228.
34. Topfer G., Thomae R., Zawta B. Proteine ​​​​- Fragen und Antworten fur die medizinische Diagnostik.- Manncheim: Boehringer Mannheim GmbH.- 1996.- 111 S.

Zdroj: Lékařská laboratorní diagnostika, programy a algoritmy. Ed. prof. Karpishchenko A.I., Petrohrad, Intermedica, 2001

Endogenní formát intoxikace je velmi nebezpečný proces, zejména pokud je diagnostikován předčasně, protože je možný vývoj nevratných, extrémně závažných patologických poruch.

Tento stav obvykle vyplývá z nahromadění velkého množství různých toxinů uvnitř těla. Nejčastěji je doprovázena průvodními zánětlivými procesy probíhajícími v tkáních.

Endogenní toxiny se mohou rychle šířit téměř po celé břišní dutině a orgánech v ní umístěných, zejména játrech, ledvinách a často i myokardu.

Postižená místa jsou soustavně vystavena negativním účinkům cizí látky. Nejnebezpečnější syndrom otravy se rychle rozvíjí.

Endogenní intoxikace je vícestupňový proces. Zpravidla je postavena kolem ohniska toxémie. A je do něj zapojeno několik systémů současně. V první řadě jsou to tzv. biologické bariéry. Jsou navrženy tak, aby zabránily pronikání toxinů z určitého zdroje.

Účastní se také mechanismy pro přesun toxinů do neinfikovaných buněk. Neutralizátory jsou také důležitým řetězcem v procesu. Jsou zodpovědné za neutralizaci již „vypuklých“ škodlivých nebezpečných látek.

Pokud má tedy tělo zdravý, silný imunitní systém, pak se v něm ve většině případů nevyskytuje syndrom endogenní intoxikace. Existuje určitá riziková skupina, tedy lidé predisponovaní k rozvoji intoxikace, klasifikovaní jako endogenní.

Jsou to ti, kteří podstoupili operace, utrpěli zánět, stali se obětí otravy a mají také jiné patologie, a tedy špatné zdraví.

Příčina nebezpečné intoxikace, kterou je endogenní otrava, nemá na její klinický obraz prakticky žádný vliv. Standardní sada primárních příznaků vypadá přibližně stejně. Jde o projevy nevolnosti, nepříjemných pudů ke zvracení a vlastně i zvracení samotného.

Objevuje se pocit apatie, nadměrné slabosti, únavy, pocit slabosti. Dalším příznakem je vysychání sliznic. Začnou vás trápit bolesti různého typu, nejčastěji tlačí, bolí, vznikají ve svalech a hlavě. Objeví se arytmie.

Je třeba si uvědomit, že vývoj fází je poměrně rychlý. Při absenci adekvátní terapie může mít endogenní intoxikace vážné následky. Objevují se hemodynamické poruchy, je možná encefalopatie a katalepsie, nelze vyloučit upadnutí do komatózního spánku.

Fáze toku

Endogenní typ otravy zahrnuje identifikaci několika fází. Obvykle jsou tři hlavní. Pouze proces, který se objeví na pozadí traumatického poškození nebo zánětu, tedy původní zdroj, reaktivně-toxický proces, je klasifikován jako primární stadium.

V této fázi lze otravu zjistit pouze pomocí určitého krevního testu.

V případě rozvoje patologického procesu prokáže klinická analýza zvýšení LII, produktů peroxidace lipidů a zvýšení koncentrace MSM.

Stádium dva se nazývá stádium již vyslovené toxémie. Vzniká průchodem toxinů tzv. hematologickou bariérou a podle toho i jejich průnikem do krve. Krevním oběhem se nebezpečné látky dostávají do všech systémů a orgánů.

Etapa zahrnuje kompenzovaný a dekompenzovaný průběh. To závisí zejména na stavu organismu v době průniku toxinů do krevního oběhu.

Další otrava těla endotoxiny znamená třetí fázi nejnebezpečnější patologie. Říká se tomu multiorgánová dysfunkce.

Výskyt je způsoben vážným poškozením více životně důležitých systémů těla v důsledku destruktivního působení toxických složek na ně. Funkční dekompenzace se projevuje téměř na všech úrovních.

Třetí fáze zahrnuje určité příznaky. Vyjadřují se určitým stupněm poruchy vědomí, hypoxií, oligurií, střevní obstrukcí a dalšími závažnými patologiemi. V krvi je zjištěna zvýšená koncentrace bilirubinu, dále močoviny a aminotransferáz.

Nejčastěji se endogenní intoxikace vyskytují v takových oblastech medicíny, jako je chirurgie.

K tomuto procesu často dochází právě v pooperačním období, zejména během břišních operací. Příčinou patologie v takových případech je ztráta krve, problémy s dýcháním, stejně jako zbytkový účinek anestetických léků používaných během operace. Dalším důvodem jsou autolytické procesy v tkáních a vstup jejich produktů do organismu.

Hlavními chorobami, o kterých lze říci, že jsou hlavními zdroji rozvoje sebeotravy, mohou být akutní pankreatitida, kompartment syndrom, peritonitida a další závažné patologie břišních orgánů.

Nebezpečné toxické látky se uvolňují i ​​z poraněných tkání při těžkých poraněních nebo těžkých popáleninách. Vedou k příznakům intoxikace. Toxémie je nejvýraznější 2 nebo 3 dny po poranění. Závažnost intoxikace na samém začátku (první den) je ztížena otokem, který se vyskytuje v okolí místa léze. Po dni nebo dvou proniká edematózní tekutina s toxiny, které obsahuje, do krevního oběhu.

Celkový stav se proto zhoršuje. Zpravidla jsou narušeny funkce gastrointestinálního traktu, mohou se objevit halucinace. V případě septikotoxémie a přidání nebezpečné bakteriální infekce je příznivá prognóza prakticky vyloučena.

Jedním z důvodů rozvoje endogenní otravy je rakovina.

V tomto případě dochází k intoxikaci na pozadí rozkladu rakovinných buněk. Produkty jejich rozpadu se dostávají do krevního oběhu. Změněné buňky umírají kvůli špatnému zásobení krví v důsledku zvýšeného růstu nádoru a také při vystavení chemoterapii.

Do krve tak pronikají fosfáty, draslík, kyselina močová a další látky ze zničených buněk. To vede k poruchám srdečního rytmu a výskytu patologických procesů v ledvinách a játrech. Nervový systém také trpí, což se projevuje křečemi a dalšími příznaky.

Metabolické produkty rozkládající se rakovinné tkáně vedou k poškození membrány ještě zdravých buněk. A volné radikály, které se tvoří, přispívají k rozvoji anémie, která je definována jako hemolytická.

Existují určité známky intoxikace charakteristické pro rakovinu.

Jedná se o výrazný úbytek hmotnosti, neustálý pocit slabosti a horečku. Objevují se problémy se srdečním rytmem, příznaky selhání ledvin a jater.

Endogenní intoxikace doprovází snad většinu infekčních onemocnění. To je způsobeno negativním vlivem toxických látek na nervový systém. Odtud symptomy, vyjádřené bolestí hlavy, určitou slabostí, nespavostí a nedostatkem chuti k jídlu.

Tvorba toxinů způsobená expozicí radioaktivním prvkům (nemoc z ozáření) je další příčinou nejnebezpečnější endogenní intoxikace. V tomto případě dochází k negativním změnám na molekulární úrovni.

Postiženy jsou nervové, krvetvorné, trávicí a další důležité systémy těla. Mezi příznaky intoxikace patří nevolnost, ztráta chuti k jídlu a také slabost a nespavost. Může se objevit krvácení a na různých místech.

Syndrom endogenní intoxikace často provází další neméně závažné onemocnění – diabetes mellitus.

Metabolické poruchy spojené s cukrovkou obvykle vedou ke zvýšené tvorbě tzv. ketolátek, což přispívá k rozvoji ketoacidózy.

Patologie se může projevit i vlivem určitých okolností. Patří sem infekční onemocnění (akutní forma), předčasné podávání inzulinu. Situaci zhoršuje mimo jiné nadměrná fyzická aktivita a stres.

Stav má určité příznaky. Objevuje se slabost, zvýšená žízeň, pokožka se stává suchou a trápí vás časté močení. Pak se objeví nevolnost a zvracení a dech je cítit po acetonu. Přítomna může být i bolest hlavy a nadměrná podrážděnost. Pokud není včas poskytnuta náležitá pomoc, je možná ztráta vědomí. Ketoacidóza může zase vyvolat diabetické kóma.

Chronická intoxikace je způsobena onemocněními, které jsou chronické povahy. Kvůli určitým patologiím ledvin, jater a narušení nejdůležitějších metabolických procesů se hromadí škodlivé toxiny, které se stávají další příčinou intoxikace.

Zdroje tohoto typu toxinu

Existuje několik zdrojů endogenních toxinů.

Především se jedná o samotná onemocnění, která vyvolávají výskyt toxických sloučenin, které jsou pro buňky cizí. Za určitých podmínek se v podstatě prospěšné prvky v těle mohou stát jedy.

Mezi takové látky patří například produkty látkové výměny, zejména kreatinin, močovina, laktát a další. Destruktivní toxický účinek je vlastní složkám, které jsou výsledkem narušeného metabolismu. Tento seznam zahrnuje amoniak a aldehydy. Obsahuje karboxylové kyseliny, ketony a další.

Komponenty vzniklé při destrukci tkáně na buněčné úrovni mají toxické vlastnosti. Uvolňují se v patologiích membrán, přesněji jejich bariérových funkcí, v přítomnosti destrukce tkáně. V tomto ohledu lze také rozlišit kationtové proteiny, lipázy a fenol. Jsou spojeny indolem, skatolem a dalšími látkami.

Zdrojem endogenní otravy jsou zánětlivé mediátory a další biologicky aktivní složky generované tělesnými sekrety.

Stejný seznam zahrnuje agresorové imunitní komplexy, aktivní sloučeniny, které se objevují jako výsledek křížové oxidace lipidů, mikrobiálních toxinů a antigenů všech typů.

Terapie endogenní formy intoxikace spočívá především v odstranění zdroje toxických látek, případně v jeho úplné neutralizaci. To znamená, že primární léčbou je onemocnění, v jehož důsledku se tvoří sekreční jedy, které vstupují do krve a tkání a způsobují endogenní intoxikaci.

V tomto ohledu je zapotřebí kvalifikovaná pomoc, kterou lze poskytnout pouze ve zdravotnickém zařízení.

Proto musí být oběť hospitalizována. K neutralizaci zdroje intoxikace, což je zánětlivý proces, který se vyskytuje v tkáních vnitřních orgánů, zpravidla dochází chirurgickým zákrokem.

Sepse a záněty vyžadují komplexní terapii a také pod přísným dohledem lékařů. Podle indikací se zpočátku odstraní zdroj zánětu. Používá se metoda odsávání obsahu, poměrně účinný je i výplach. Relevantní je použití infuzní terapie.

Další terapie po neutralizaci zdroje intoxikace zahrnuje čištění krve, které je povinné. Za nejvhodnější je v tomto ohledu považována hemodiluční metoda. Diuretika se používají ke zvýšení prokrvení orgánů a tkání krví. Farmakologická léčiva ve formě roztoků se podávají kapkovou metodou.

V případě endogenní intoxikace se používá intenzivní terapie, zejména u těžkých případů onemocnění.

Mezi resuscitační akce patří hemodialýza, obvykle s nepostradatelnou krevní transfuzí.

Adaptivní terapie

Endogenní intoxikace se kromě kvalifikované lékařské péče neobejde bez zachování zdraví těla jako celku. Těžká fáze otravy zahrnuje kapací podávání léků nezbytných pro plné normální fungování těla.

Při včasném záchytu změn způsobených endogenní formou intoxikace je jedním z prvků obnovy metabolismu narušeného otravou výběr vhodné stravy. V tomto případě je velmi důležité zavést režim hladovění, protože toxický účinek především a nejsilněji ovlivňuje fungování trávicího systému.

Nejen v době léčby, ale i během rehabilitace potřebuje tělo lehkou, ale bohatou výživu. Měli byste jíst více bílkovin.

Denní strava by měla obsahovat pokrmy z masa a ryb, nejlépe vařené nebo dušené. Jídelníček musí obsahovat potraviny rostlinného původu, například zeleninu, ovoce, pouze čerstvé, dále ovocné šťávy a protlaky.

Urychlení detoxikace, při absenci kontraindikací a stabilního normálního zdraví, pomáhají takové procedury, jako je sauna, lázeň, parní lázeň a další podobné procedury.

Možné komplikace

Zdroj, který je generátorem škodlivých toxinů v těle, nelze vždy přesně a včas diagnostikovat. Detekce endogenní intoxikace v časném stadiu ve více než 30 % případů je náhodná.

Při včasném odhalení otravy jedy, které se vytvořily, lze téměř úplně vyléčit.

Druhá fáze je zpravidla charakterizována projevem určitých příznaků, které klasifikují systematickou toxickou otravu. Terapeutická opatření v této fázi onemocnění se komplikují. Navrhuje se detoxikace krevního řečiště pomocí dialýzy. Případy uzdravení po návštěvě zdravotnického zařízení a poskytnutí adekvátní péče jsou přibližně 90 %.

Třetí fáze je nejnebezpečnější, protože intoxikace může vyvolat vážné komplikace. Fungování orgánů je narušeno až k jejich selhání. Pokud je eliminován zdroj infekce, lze zpravidla odstranit i endogenní intoxikaci, a to i těžké formy.

Pojem endogenní intoxikace.

Hlavní typy endotoxikóz u chirurgických pacientů

Obecné klinické a laboratorní příznaky endotoxikózy

Kritéria pro závažnost endogenní intoxikace na chirurgické klinice.

Principy léčby endotoxikózy

Eliminace tkáňové hypoxie

Umělé odstraňování toxických produktů z těla

Základní metody mimotělní detoxikace.

Pojem endogenní intoxikace.

Endogenní intoxikační syndrom (EIS) je chápán jako komplex symptomů způsobených akumulací endotoxinů ve tkáních a biologických tekutinách.

Endotoxikóza – akumulace toxických metabolitů ve vysokých koncentracích v tkáních a biologických tekutinách (krev, lymfa, mozkomíšní mok).

Endotoxémie je hromadění toxických metabolitů v krvi.

Hlavní typy endotoxikóz u chirurgických pacientů

Traumatická endotoxikóza– nastává, když se tělo uvolní z tlaku a produkty autolýzy rozdrcené tkáně jsou absorbovány do krve oběti.

Ischemická endotoxikóza– přerušení dodávky kyslíku a oxidačních substrátů do tkání a odstranění produktů metabolismu tkání.

Infekční-zánětlivá endotoxikóza– vznik lokálního infekčně-zánětlivého ložiska jako hlavního zdroje endogenní intoxikace.

Metabolická endotoxémie– na pozadí vysoké aktivity zdroje tvorby toxických látek se vlastní přirozené detoxikační mechanismy ukazují jako nedokonalé.

Dishormonální endotoxikóza– zvýšené uvolňování hormonů patologicky změněnými orgány vnitřní sekrece.

Obecné klinické a laboratorní příznaky endotoxikózy

Klinické hodnocení endotoxémie:

CNS– vzrušení nebo deprese vědomí. Detekce patologie CNS nevyžaduje žádné speciální metody.

Při těžkých stupních endotoxémie pacienti pociťují hlubokou duševní strnulost (stupor nebo kóma).

Při méně závažné intoxikaci pacienti pociťují strnulost, delirium a omráčení za šera.

Hemodynamické poruchy

Tachykardie bez ztráty krve nebo závažného poškození zevního dýchání je jedním ze známek endogenní intoxikace.

S tachykardií 120 bpm. a větší tachykardie je doprovázena poklesem krevního tlaku. Srdeční ozvy jsou tlumené, EKG ukazuje difuzní svalové změny. Poté se rozvinou poruchy mikrocirkulace: bledost a mramorování kůže.

Poruchy ve zevním dýchacím systému

Při absenci traumatu hrudníku nebo masivní pneumonie se jako důsledek rozvíjející se tkáňové hypoxie rozvine akutní respirační selhání. Plíce jsou jedním z prvních cílových orgánů, které jsou poškozeny.

Poruchy mikrocirkulace

Zvyšování obsahu biologicky aktivních látek v krvi, které ovlivňují cévní tonus a propustnost (histamin).

Zvýšení obsahu látek, které poškozují a narušují syntézu plicního surfaktantu (endotoxiny, molekuly průměrné hmotnosti, produkty peroxidace lipidů).

Akutní respirační selhání se projevuje dušností a sníženou saturací.

Akutní hepato-renální selhání -častěji důsledek poruch mikrocirkulace.

Poruchy tekutin a elektrolytů

Projevy dehydratace (suchost a snížený kožní turgor, vymizení reliéfu safény, pokleslé oční bulvy, žízeň, suchý jazyk).

Ztráta vody (peritonitida, akutní střevní obstrukce, infekční a zánětlivé procesy jiné lokalizace, doprovázené exsudací a hypertermií)

Jiné typy endotoxémie u chirurgických pacientů (stimulace přirozených detoxikačních mechanismů: endogenní hemodiluce a intersticiální edém v oblasti zánětlivého procesu)

Poruchy termoregulace

Hypertermie, v kritickém stavu hypotermie

Snížená gastrointestinální motilita

Laboratorní vyšetření endotoxémie:

Leukocytóza, posun vzorce leukocytů doleva, toxická granularita neutrofilů

V těžkých případech endotoxémie se zvyšuje leukocytóza v periferní krvi s tendencí k velmi vysokým číslům - 25-30∙10 9 . Vzorec leukocytů se mění v důsledku zvýšení počtu neutrofilů (pás a myelocytů). Tato změna ve vzorci leukocytů se nazývá posun doleva. Neutrofilie ukazuje na aktivitu zánětlivého procesu, eozinofilie na relativní nedostatečnost funkce nadledvin, lymfopenie na stav imunitní deprese.

Zrychlení ESR

Snížení celkového obsahu bílkovin v krvi

Hyperfermentémie (zvýšené hladiny ALT a AST v krvi)

Zvýšený obsah bilirubinu v krvi

Hyperazotémie (zvýšené hladiny močoviny a kreatininu v krvi)

Snížená úroveň buněčné a humorální imunity.

Markery endotoxémie:

Střední molekuly (SM, c.u.), norma do 0,2 c.u.

Střední molekuly zahrnují lysozomální enzymy, produkty proteolýzy a oligopeptidy. Za hlavní zdroj jejich tvorby je považován zvýšený katabolismus a neenzymatická proteolýza včetně krevních bílkovin. Inhibují erytropoézu, inhibují glukoneogenezi a syntézu DNA, působí cytotoxicky, způsobují poruchy mikrocirkulace.

Index intoxikace leukocyty (LII, cu), norma 1,0-1,4

LII podle Kalf-Kalifa:

LII=(4 měsíce + 3 juny + 2 kamarád + segm)×(plazma + 1) / (mon + lymfa) × (eos + 1)

Plazmatické buňky v malém počtu se mohou objevit v jakémkoli infekčně-zánětlivém procesu, u maligních novotvarů.

Proteolytická aktivita krevního séra (PA, min.), norma do 4

Cirkulující imunitní komplexy (CIC, jednotky), norma do 40

Peroxidace lipidů (LPO), zvýšení.

Ministerstvo školství Ruské federace

Státní zdravotní ústav

Chirurgická klinika

Kurz resuscitace a intenzivní péče

Práce na kurzu

"ENDOGENNÍ INOXIKACE"

ÚVOD

ETIOPATOGENEZE.

KLINIKA SYNDROMU ENDOGENNÍ INOXIKACE

INTENZIVNÍ TERAPIE.

METODY AKTIVNÍ DETOXIKACE A HEMOKOREKCE

HEMODIALÝZA.

HEMOSORPCE.

PLAZMAFERÉZE.

BIBLIOGRAFIE.

ÚVOD

Syndrom endogenní intoxikace (EIS) označuje komplex příznaků patologických stavů orgánů a tělesných systémů způsobených akumulací endotoxinů ve tkáních a biologických tekutinách. Endotoxikóza se zjišťuje klinickým hodnocením závažnosti syndromu endogenní intoxikace (stupně I-III) na pozadí orgánového a víceorgánového selhání. Endotokémie je hromadění toxických složek v krvi. Exotoxikóza se rozvíjí při náhodném nebo úmyslném požití jedu nebo velkých dávek léků. Vzhledem k vysoké frekvenci otrav a relativně nízké úmrtnosti (do 1 %) je většina pacientů s otravami léčena konzervativně. Mimotělní detoxikační metody se používají pouze v případech těžkých otrav doprovázených mono- a multiorgánovým selháním.

ETIOPATOGENEZE

Endogenní intoxikaci lze definovat jako syndrom nekonzistence mezi tvorbou a eliminací jak produktů normálního metabolismu, tak látek narušeného metabolismu, který je ve většině klinických a biochemických projevů nespecifický. Koncept endogenní intoxikace jako odraz důsledků poruch makrocirkulace a mikrocirkulace, reologie, výměny plynů a kyslíkového rozpočtu, imunity a protiinfekční obrany, jakož i řízení integrace těchto procesů, nabyl prioritního významu. Význam tohoto pojmu je důležitý, protože se uvažuje o EI. zde z hlediska obecných zákonitostí vzniku multiorgánových poruch, jichž je nedílnou součástí.

Spolu s tím je koncept EI založen na konceptu, který představuje detoxikaci nikoliv jako soubor fungování jednotlivých orgánů - jater, ledvin, plic, gastrointestinálního traktu - ale jako systém tří vzájemně propojených, fylogeneticky určených složek: monooxidační systém , imunitní systém, vylučovací systém.

V tomto aspektu jsou aktivity monooxygenázového systému mikrosomální oxidace a imunity spřaženy a funkčně koordinovány tak, aby byla zajištěna první fáze detoxikace – rozpoznání toxinů – s následnou sorpcí a vylučováním játry, ledvinami, kůží, plícemi a gastrointestinálním traktem. . Porozumět tomuto procesu nám umožňuje teorie tzv. neinfekční imunity, založená na poznání role imunologických mechanismů v systému chemické homeostázy. Imunitní systém je v tomto případě považován za nedílnou součást detoxikačního systému, metabolizuje různé cizorodé toxiny a realizuje metabolickou homeostázu. Rozdíly v aktivitě mikrosomálního oxidačního systému a imunity jsou dány odlišnou povahou toxinů – „cílů“: mikrosomální systém metabolizuje volná xenobiotika a nízkomolekulární toxiny; Výsadou imunitního systému - komplexu makrofág-lymfocyt - je rozpoznávání a neutralizace makromolekul, sloučenin konjugovaných s makromolekulárním nosičem a v menší míře i nízkomolekulárních látek.

Mikrosomální oxidace a imunita - ekvivalentní složky detoxikačního systému - poskytují odpovídající spojení v metabolické hemostáze.

Při tomto narušení vztahu v systému mezi monooxygenázou a imunitními složkami se projevuje nesoulad mezi rychlostí akumulace patologických i fyziologických metabolitů jejich transformací a eliminací, což vede k hromadění patologických produktů buněčného rozpadu, endotoxinů. , pyrogeny a biologicky aktivní látky různých typů v sektoru tkání a tekutin, typy, neurotransmitery, volné radikály a další produkty.

Výsledkem toho jsou dva procesy ovlivňující buňky monooxygenázového systému a imunity; uncoupling redox fosforylace, což vede buď k buněčné smrti, nebo ke snížení její funkční aktivity, jakož i možnému přímému toxickému poškození buněčných struktur. Důsledkem toho je na jedné straně narušení biochemického složení buněk a tkání, včetně krvinek, a na druhé straně narušení tvorby protilátek, lymfocytotoxicita a narušení syntézy mediátorů odezvy.

V důsledku toho se EI rozvíjí buď jako důsledek nerovnováhy ve složkách detoxikačního systému - nebo když selže jeden z článků, nebo všechny složky současně. To určuje podstatu EI, její obecné a rozlišovací znaky v závislosti na hlavní příčině, tzn. etiologie onemocnění, jakož i stupeň jeho závažnosti podle počtu orgánů a složek detoxikace zapojených do patologického procesu.

Podle prezentovaných myšlenek lze rozlišit několik skupin EI markerů:

1. biochemické markery EI

2. imunologické markery EI

3. Integrální markery EI.

EV je polyetiologický a polypatogenetický syndrom, charakterizovaný akumulací endogenních toxických látek (ETS) ve tkáních a biologických tekutinách – nadbytku produktů normálního nebo zvráceného metabolismu nebo buněčné odpovědi. Jde o komplexní vícesložkový jev, který zahrnuje:

Zdroj toxémie, který zajišťuje tvorbu ETS;

Biologické bariéry bránící průniku endogenních toxinů za zdroj;

Mechanismy přenosu těchto toxických produktů do cílových buněk, do orgánů biotransformace a/nebo vylučování;

Mechanismy imobilizace a depozice, biotransformace (neutralizace) a vylučování toxických produktů;

Efektorové reakce na intoxikaci ve formě tzv. sekundární toxické agrese, v důsledku čehož EI do značné míry ztrácí svou specificitu.

Přestože je EI polyetiologická, lze identifikovat následující hlavní primární mechanismy jejího vývoje:

Produktivní nebo metabolický, způsobený nadměrnou produkcí endogenních toxických látek (obecná peritonitida, akutní pankreatitida, akutní pneumonie);

Resorpce, kdy dochází k resorpci toxických látek z omezeného ohniska infekce, rozkládající se tkáně (neprůchodnost střev, flegmóna měkkých tkání, abscesy atd.);

Reperfuze, při které se do systémové cirkulace dostávají látky nahromaděné v dlouhodobě ischemických tkáních a také látky uvolněné z buněk těchto tkání při jejich poškození aktivním kyslíkem a přebytkem volných radikálů na pozadí selhání antioxidační ochrany ( šok, reperfuzní syndrom, operace s použitím AIC atd.) d.);

Retenční, ve kterých dochází k akumulaci ETS v důsledku porušení jejich vylučování přirozenými detoxikačními orgány (OPN OpechN);

Infekční v důsledku vstupu mikroorganismů, produktů jejich metabolismu a rozpadu z ohniska invazivní infekce nebo translokací z perverzně kontaminovaného gastrointestinálního traktu.

Na vzniku akutní endotoxikózy se může současně nebo postupně podílet několik mechanismů vzniku ETS a jejich akumulace ve vnitřním prostředí organismu.

Otázka, co jsou tyto toxické látky a co určuje závažnost stavu pacientů, je složitá a kontroverzní, protože Řada látek může mít v závislosti na koncentraci jak příznivé, tak i nepříznivé funkční účinky, většina z nich nebyla vůbec identifikována.

ROZDĚLENÍ ETS PODLE MECHANISMU VZNIKU:

· produkty normálního metabolismu ve vysokých koncentracích (laktát, pyruvát, kyselina močová, močovina, kreatinin, glukuronid bilirubinu aj.);

· látky, které se nadměrně tvoří při zvráceném metabolismu (ketony, aldehydy, alkoholy, karboxylové kyseliny, amoniak atd.);

· produkty rozpadu buněk a tkání z ložisek destrukce tkání a/nebo z gastrointestinálního traktu při narušení bariérové ​​funkce membrán (lipázy, lysozomální enzymy, kationtové proteiny, myoglobin, indol, skatol, fenol atd.);

· složky a efektory regulačních systémů těla v patologických koncentracích;

· aktivované enzymy (lysozomální, proteolytické, aktivační produkty kalikriin-kininové kaskády, systémy krevní koagulace a fibrinolýzy);

· mediátory zánětu, biogenní aminy, cytokiny, prostaglandiny, leukotrieny, proteiny akutní fáze a další biologicky aktivní látky;

· aktivní sloučeniny vznikající při peroxidaci lipidů;

· mikrobiální toxiny (exo- a endotokiny) a další faktory patogenity mikroorganismů (patogenní, podmíněně patogenní, nepatogenní);

· imunocizorodé produkty buněčného rozpadu, antigeny a imunitní komplexy - agresoři.

DĚLENÍ ETS PODLE MECHANISMU VYLUČOVÁNÍ:

· plynné látky – uvolňují se plícemi;

· hydrofilní nízko a středněmolekulární látky - transportovány bílkovinami a/nebo krvinkami do jater a plic, kde jsou biotransformovány za účasti systému monooxygenázy nebo podléhají změnám vazebných reakcí s následným odstraněním ledvinami, kůží, a gastrointestinální trakt;

· hydrofobní – a středněmolekulární látky – se vážou na bílkoviny krevní plazmy, získávají vlastnosti haptenů a jsou absorbovány buňkami imunitního systému;

vysokomolekulární sloučeniny - eliminovaný systém monocytů a makrofágů (až 80 % Makrofágy těla se nacházejí v játrech).

1

Úvod

Endogenní intoxikace (EI) může buď doprovázet různé typy onemocnění, nebo působit jako nezávislý syndrom zhoršující průběh doprovodných onemocnění.

V posledních letech se projevuje tendence k univerzalizaci EI syndromu a jeho nespecifitě. Podrobné studium klinických a laboratorních změn umožnilo identifikovat přítomnost syndromu u mnohem příznivějších onemocnění, u kterých EI nepředstavuje hrozbu, ale výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů: u nekomplikovaného infarktu myokardu a ischemické choroby srdeční. , v pediatrické praxi, u starších osob, deformující osteoartróza atd. V současné fázi jsou chronické dermatózy do určité míry považovány za exotoxickou patologii. Zhoršení závažnosti onemocnění a jeho torpidní průběh je přirozeně pozorován na pozadí nerovnováhy v biochemické a imunologické homeostáze v důsledku narušení proliferačních procesů, poškození buněčných membrán a změn jejich permeability a akumulace CIKidr v krvi. . .

Syndrom endogenní intoxikace je jedním z nejčastějších v klinické praxi a je pozorován u celé řady etiologicky a patogeneticky neidentických stavů.

Studium krevního systému, metabolismu, neuroendokrinní regulace a imunity u pacientů ve stavu chronické intoxikace odhaluje posuny v homeostáze charakteristické pro chronický stres s odpovídajícím snížením odolnosti organismu. Sloučeniny a vnitřní metabolity vstupující do těla procházejí detoxikací. Znalost principu reakcí, které jsou základem tohoto procesu, je důležitá pro pochopení strategie další korekce endotoxicity. Znalost těchto mechanismů je základem hledání funkčních diagnostických metod pro hodnocení endotoxicity a také vývoj přístupů ke korekci terapie. V poslední době je v diagnostice EI kladeno významné místo na stanovení látek střední molekulové hmotnosti. To je způsobeno skutečností, že složení látek střední molekulové hmotnosti zahrnuje produkty proteinového katabolismu, oligosacharidy, deriváty glukuronových kyselin, nukleotidy, biologicky aktivní látky, které samy mohou mít škodlivý a toxický účinek na buněčné membrány, zvyšovat vaskulární permeabilitu a způsobit poškození tkáně -poxia.

V tomto ohledu je velký význam přikládán laboratorním testům pro diagnostiku endotoxikózy.

Klinice, patogenezi a léčbě EI je v posledních letech věnováno velké množství publikací včetně přehledů.

Klinické projevy komplexu symptomů EI nejsou příliš specifické a jsou charakterizovány celkovou slabostí, pocitem slabosti, poruchami spánku a chuti k jídlu, bolestmi svalů a hlavy atd.

V posledních letech se v zahraniční literatuře značně rozšířil původní koncept podstaty EI syndromu: výskyt syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), který může být způsoben různými patologickými procesy, jako je destrukce tkáně a těžká tkáňová hypoxie, chronická otravy.

Na začátku procesu se toxiny a metabolity dostávají do krve, lymfy, intersticiální tekutiny a šíří se z patologického ložiska (zánět, poraněná tkáň, nádory atd.). Pokud obranné systémy organismu dokážou tyto látky neutralizovat, nemusí ke vzniku klinických příznaků dojít, i když v jakémkoli patologickém stavu může dojít k latentní nebo přechodné endotoxikóze – tzv. nultému stádiu. S dekompenzací ochranných a regulačních systémů - vylučovací, detoxikační (mikrosomální oxidace, konjugace), mononukleární makrofág, nastupuje akumulace endogenních toxinů v těle - stadium akumulace produktů primárního afektu.

Řada autorů identifikuje tři složky EI: mikrobiologickou, biochemickou a imunologickou. Z patologických biochemických procesů je velká pozornost věnována aktivaci proteolýzy s narušením celkové enzymatické homeostázy těla a existuje přímá korelace mezi úrovní proteolytické aktivity krve a takovými integrálními markery EI syndromu, jako je leukocyt index intoxikace a cirkulující imunitní komplexy. Molekuly průměrné hmotnosti jsou většinou autorů považovány za univerzální marker EI. Důležitým patofyziologickým mechanismem pro rozvoj endotoxikózy je aktivace procesů peroxidace lipidů iniciovaných volnými kyslíkovými radikály.

Při EI jsou pozorovány výrazné změny imunitního stavu, obvykle se projevující imunosupresí. Klíčovou roli ve vzniku syndromu hrají aktivované neutrofily a různé typy mediátorů. V posledních letech bylo všeobecně přijímáno, že zvýšená hladina SM v krvi odráží stupeň endotoxikózy.

S ohledem na výše uvedené je nutné zdůraznit nespecifitu EI syndromu, který se vyskytuje u onemocnění tak odlišných etiologií, patogenezí, klinickými projevy a závažností.

Dlouhodobé vystavení faktorům, které zatěžují homeostázu, přenáší tělo do nízké úrovně reaktivity. Ekologie moderního člověka se tedy vyznačuje prováděním reakcí nízké úrovně. Při endogenní intoxikaci je tělo postaveno před úkol udržet normální homeostázu a optimalizovat ji. S věkem začíná proces snižování citlivosti a reaktivity spojený s velkými psycho-emocionálními, endoekologickými a jinými stresy. Podle V. M. Dilmana začíná fungovat „zákon deviace homeostázy“ (1986). Organismus je nucen „selektovat“ jako kontrolní faktory (tj. faktory způsobující rozvoj určité adaptivní reakce) stále větší dopady v absolutní velikosti.

Naši pozornost přitahuje to společné, co spojuje všechny národy planety, společné neštěstí – ekologická krize, jejíž smutný podíl na vzniku chronických neinfekčních chorob lze jen stěží přeceňovat.

Obezita je běžnou metabolickou poruchou a závažným společenským problémem v ekonomicky vyspělých zemích.

Obezita je založena na energetické nerovnováze, která je často kombinována s rizikovými faktory kardiovaskulární patologie – hypertenze, hypertriglyceridémie, inzulínová rezistence a další metabolické poruchy.

Účelem práce bylo komplexní studium příznaků endogenní intoxikace u obézních jedinců a stavu adaptačních reakcí organismu.

Materiál a metoda

Vyšetřili jsme 100 pacientů s různým stupněm obezity ve věku od 20 do 64 let. Průměrný věk - 41 ± 8,8 let. Mužů bylo 16, žen 84. Kontrolní skupinu tvořilo 50 zdravých lidí ve věku od 22 do 55 let. Pro posouzení stupně akumulace tělesné tukové hmoty byl Queteletův index vypočten jako poměr tělesné hmotnosti, vyjádřené v kilogramech, k výšce, vyjádřené v metrech, na druhou, tj. Queteletův index = BW (kg) / výška (m2) .

Výpočet vzorce pro leukocyty a stanovení adaptačních reakcí byly provedeny podle doporučení Garkavi L. X. et al. .

Imunologický profil byl hodnocen ukazateli nespecifické a reaktivity organismu, tj. hladinou imunoglobulinů hlavních tříd A, M, G v krevním séru a byl vypočten index intoxikace.

Výsledky byly zpracovány statisticky pomocí Studentova t testu. Výsledky a diskuse Je pozoruhodné, že obézní ženy v předrehabilitačním období měly vysoký index intoxikace od 2,06 do 5,7 s tendencí poklesu absolutního počtu lymfocytů na 1459±4,9. Maximální počet erytrocytů je 5,4.10 12 /l, leukocytů - 14,9 10 9 /l, eozinofilů - 15%, neutrofilů - 80%, monocytů

7 %, lymfocyty - 53 %, II - 5,7 s fyziologickými výkyvy do 1,5, LMI

1,8 a absolutní počet lymfocytů - 4590.

U všech obézních mužů v předrehabilitačním období byla registrována vysoká AI od 2,098 do 7,0 s významnou tendencí k poklesu absolutního počtu lymfocytů na 1520±4,7.

Maximální počet erytrocytů u mužů s hypertenzí je 5,3.10 12 /l, leukocyty - 10,3 10 9 /l, eozinofily - 10%, neutrofily - 73%, monocyty

13 %, lymfocyty - 52 %, II - 7 s fyziologickými výkyvy do 1,5, LMI

0,9 a absolutní počet lymfocytů - 2952.

Počáteční vysoká AI u obézních mužů a žen je tedy kritériem odrážejícím porušení adaptivních systémů, které vyžadují monitorování během endoekologické rehabilitace.

Při analýze klinických ukazatelů u obézních pacientů (n = 100) byly nejinformativnější: nárůst hmotnosti u 100 %, zhoršení paměti u 94 %, celková slabost u 85 %, dušnost u 76 %, bolest hlavy 66 %, poruchy spánku u 65 %, střevní dysfunkce u 58 % a 40 % pacientů zaznamenalo poruchy chuti k jídlu (tabulka 3).

Tyto příznaky je třeba vzít v úvahu při provádění komplexní endoekologické rehabilitace u lidí s nadváhou.

Byla provedena analýza obsahu hlavních tříd imunitního systému u obézních pacientů.

Studium humorální imunity u pacientů s hypertenzí ve stavu adaptace má nejen diagnostický, ale i prognostický význam.

Analýza imunologických parametrů u obézních žen prokázala přítomnost disimunoglobulinémie (tab. 4).

Jak je vidět z tabulky 5, studie imunologických parametrů u obézních mužů (n=20) odhalily disimunoglobulinémii způsobenou IgG, IgM a IgA (p< 0,001).

Problematika diagnostiky komplexní kombinace poruch metabolismu sacharidů, lipidů a dalších typů metabolismu a diskuse o jejich roli v patogenezi obezity v posledních letech přitahují velký vědecký i praktický zájem.

Při obezitě, bez ohledu na její původ, jsou pozorovány typické změny: zvyšuje se tvorba triglyceridů, hypertrofie tukových buněk, zvyšuje se lipolýza v tukové tkáni a tok neesterifikovaných mastných kyselin do jater, což následně vede ke zvýšené syntéze triglyceridů a VLDL, celkový cholesterol se zvyšuje (tabulka 6).

Jak je patrné z tabulky 6, u obézních žen došlo k významnému zvýšení hladiny cholesterolu oproti kontrolní skupině (6,77±0,3 mmol/l, P<0,001) и ТГ (2,32±0,13 ммоль/л, Р<0,01), а ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП нахо-дились в пределах физиологических коле-баний и составляли 0,83 ± 0,07 ммоль/л (Р>0,05), 1,4±0,02 mmol/l (P>0,05),

0,57±0,02 mmol/l (P>0,05), resp. 0,59±0,024 mmol/l (P>0,05). Získané výsledky naznačují, že tyto ukazatele odrážejí zachování adaptačních mechanismů na úrovni celého organismu a mohou sloužit jako kritéria pro stupeň adaptace u obezity.

U obézních mužů (tab. 7) dochází ke změnám lipidového spektra krve směrem ke zvýšení cholesterolu (7,02±0,12 mmol/l, P<0,01) и ТГ (2,06±0,08 ммоль/л, Р<0,01) с незначительным увеличением ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП (2,13±0,07 ммоль/л, Р>0,05; 1,86±0,017 mmol/l, P>0,05; 0,77±0,02 mmol/l, P>0,05; 1,29±0,024 mmol/l, P>0,05, v tomto pořadí).

Na obezitu lze pohlížet jako na integrující „černou skříňku“, ve které se vyskytuje mnoho chronických onemocnění.

Vedoucí úloha v adaptivní sebeorganizaci různých funkcí těla patří jeho různým životním a především metabolickým potřebám. Jsou to potřeby, které primárně spojují různé molekulární procesy a tkáně do systémových organizací, které zajišťují uspokojení těchto potřeb. Každý z podnětů působících na tělo se vyznačuje kvantitou a kvalitou. Obecné adaptační reakce těla, které se vyvinuly během evolučního procesu, jsou nespecifické. A specifičnost, kvalita každého podnětu je superponována na obecném nespecifickém pozadí. V současnosti jsou známy čtyři adaptivní reakce: stres, hyperaktivace, klidná aktivace a tréninková reakce (15).

V tomto ohledu má velký praktický význam studium obecných nespecifických adaptačních reakcí u obézních jedinců za účelem vypracování komplexního programu rehabilitačních opatření.

U vyšetřených obézních pacientů jsou prvotně zjištěné adaptační reakce uvedeny v tabulce 8.

Obézní jedinci mají tedy různé adaptivní reakce.

U 24 pacientů (26,7 %) byla identifikována tréninková reakce, což je obecná nespecifická adaptivní reakce, která se vyvíjí jako odpověď na slabé podněty různé kvality a je charakterizována určitými hodnotami bílých krvinek: v průměru lymfocytů je 23,6, počet neutrofilů - 67, l/nsya - 0,35, II - 2,84; 8 (28,6 %) vykazovalo vysokou úroveň reaktivity, 6 (21,4 %) - průměrnou úroveň, 14 (50 %) - nízkou úroveň reaktivity („vysoké patro“).

23 pacientů (25,6 %) mělo tichou aktivační reakci; současně je počet lymfocytů 30, ns / ya - 57, koeficient l / nsya - 0,53, II - 1,89; v této skupině je vysoká úroveň reaktivity 16,7 %, průměrná úroveň 29,2 %, nízká úroveň 54,2 % („horní patro“).

Reakce zvýšené aktivace (18 lidí - 20%) je charakterizována přítomností lymfocytů - 41, nsia - 56, l/nsya - 0,73, II - 1,37; U pacientů v této skupině byla zaznamenána vysoká míra reaktivity v 16,7 %. průměrná úroveň - 37,5 %, nízká úroveň - 33,3 %.

U chronického stresu (18 - 20 %) byla zjištěna vysoká úroveň reaktivity v 35 %, průměrná úroveň v 50 %, nízká úroveň v 15 %.

Závěr

Pacienti s obezitou kombinovanou se syndromem endogenní intoxikace mají v předrehabilitačním období neadekvátní adaptační reakce. Bylo zjištěno, že ve všech skupinách pouze jedna třetina měla vysokou úroveň tělesné odolnosti, zatímco celková průměrná a nízká úroveň odolnosti činila více než 80 %, což je poměrně rozumné kritérium pro provádění komplexních endoekologických rehabilitačních opatření. souhrn

V důsledku studie obézních pacientů různého pohlaví bylo zjištěno, že syndrom obezity je doprovázen výraznými známkami endotoxikózy. Autoři se domnívají, že přítomnost endotoxémie narušuje adaptační reakce organismu, což bylo potvrzeno při jejich objektivním posouzení. Zjištěná porušení vyžadují nápravu při provádění rehabilitačních opatření u této kategorie pacientů.

BIBLIOGRAFIE:

1. Vladimirov Yu.A., Azizova O.A., Deev A.I. et al. Volné radikály v živých systémech. Výsledky vědy a techniky. Biofyzika. - 1991; 29: 1250.

2. Garkavi L. X. a kol. Zvyšování odolnosti organismu pomocí adaptivních reakcí tréninku a aktivace na různých úrovních reaktivity organismu. Směrnice. - Rostov na Donu, 1985.

3. Garkavi L. X. a kol. Antistresové reakce a aktivační terapie. - M.: "IMEDIS", 1998. - S. 16.

4. Dolgushin I. I., Ebert L. Ya., Lifshits R. I. Immunology of trauma. - Sverdlovsk, 1989. - S. 269.

5. Ivanova I. L., Luchaninova V. N., Gnedenkova L. G. Studium biologických tekutin u dětí s onemocněním dýchacího systému // Klin. laboratoř. diagnostika. - 1992, č. 7-8. - S. 4547.

6. Kovalev G. I., Tomnikov A. M., Muzlaev G. G. Vzájemný vztah endogenní intoxikace a imunosuprese v patogenezi traumatického poškození mozku. // Neurol. a psychiatr, pojmenovaný po. S. S. Korsáková. 1995. T. 95, č. 6. S. 45.

7. Kopytova T.V., Dobrotina N.A., Borovkov N.N. et al. Význam středněmolekulárních peptidů v krevním séru u akutních forem ischemické choroby srdeční // Lab. pouzdro. - 1991, č. 10.S. 1821.

8. Larionova V. B. Využití antioxidantů v komplexní intenzivní péči u pacientů s rakovinou plic. Abstrakt práce. doc. Miláček. Sci. M., 1990. - 36 s.

9. Makarova N.P., Konicheva I.N. Syndrom endogenní intoxikace při sepsi // Anesthesiol. a resuscitátor. - 1995. - č. 6. S. 46.

10. Malakhova M. Ya. Metoda záznamu endogenní intoxikace. Manuál pro lékaře. SPb.: MALO, 1995. - S. 3350.

11. Nikolaichik V. V., Moi a V. M., Kirkovsky V. V. et al. Metoda pro stanovení „průměrných molekul“ // Lab. pouzdro. - 1991, č. 10.S. 13-18.

12. Obolensky S.V., Malakhova M.Ya., Ershov A.L. Diagnostika stádií endogenní intoxikace a diferencovaná aplikace metod eferentní terapie // Bulletin chirurgie. - 1991, č. 3. S. 95100.

13. Romodan A. L., Lisyany N. I. Poranění mozku a imunoreaktivita těla. - Kyjev, 1991.

14. Sudakov K.V. Teorie funkčních systémů //Ed. B. P1. Nuvakhova. M., 1996. S. 89.

15. Chalenko V.V., Kutushev F.X. Endogenní intoxikace v chirurgii // Vesti, khir. jim. I. I. Greková. - 1990. - T. 4. - S. 3-6.

16. Chalenko V.V., Kutushev F.X. Endogenní intoxikace v chirurgii // Vestn. hir. jim. I. I. Greková. - 1990. - T. 4. - S. 8.

17. Endogenní intoxikace. Abstrakty z mezinárodního sympozia. Petrohrad, 1994.

18. Adams J. D., Mukherjee J. S., Klaidman L. N., Zahanbený K. Apoptóza a oxidační stres ve stárnoucím mozku // Šestý kongres pro Internal Association of Biomed. Gerontologie. Tokio, 1995; 4:25.

19. Bshozetska Sm1yan S. I. Syndrom eimpreHHoi toxicity jako marker membrán-destruktivních onemocnění s primární ocTeoapTpo3i i yogo korekcí pro další pomoc enterosorbenium //Ukrainian Cardiovascular Journal 1995; Dodatek, 94.

20. Bone R.S. Sepse, sepse syndrom a syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). JAMA 1995; 273:2, 155.

21. Kostní R. S. Sepse, sepse syndiom a syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). JAMA 1995; 273:2, 156.

22. Bone R. S. K teorii týkající se patogeneze syndromu systémové zánětlivé reakce: co děláme a co nevíme o regulaci cytokinů // Crit. Péče. Med. 1996; 241: 163,172.

23. Carney J. M., Butter field D. A. In-volvement of oxidative stress in aging and age-associated neurodegenerative conditions / Sixth Congress for the Internal Assot. společnosti Biomed. Geront Tokio, 1995;

24. Fujishima S., Aikawa N. Neutrofily - zprostředkované poškození tkáně a jeho modulace//Intens. Cara Med. 1995; 21:3, 277,285.

25. Garkavi L., Kvakina E., Shikhlyarova A. et al., 1995. a další. Nová strategie pro nemoci související s věkem a omlazení: působení malých dávek neurotropních látek a biostimulantů. Šestý kongres pro Interní asociaci Biomed. Gerontologie. Tokio, 1995; 77.

26. Harris V. H., Gel f a J. A. The Imune response to trauma // Pediatr. Surg. 1995; 4:2, 77 82.

27. Nathens A. V., Marshall J. S. Sepsis, SIRS a MODS: co je ve jméně? Svět J. Surg. 1996; 20: 4, 386 391.

28. Schlag G., Redl H. Mediátory poranění a zánětu. Svět J. Surg. 1996; 20:4, 406410.

Bibliografický odkaz

Urakova T.Yu., Lysenkova N.S. Endogenní intoxikace a adaptační schopnosti u obézních pacientů // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2009. – č. 5. – S. 39-0;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=149 (datum přístupu: 12/12/2019). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd"