Kalkulózní cholecystitida: příznaky, léčba, dieta. Diferenciální diagnostika kalkulózní cholecystitidy

Cholelitiáza(GSD) je metabolické onemocnění hepatobiliárního systému, charakterizované tvorbou žlučových kamenů v jaterních žlučových cestách (intrahepatální cholelitiáza), ve společném žlučovodu (choledocholitiáza) popř. žlučník(cholecystolitiáza).

Patogeneze cholelitiázy

Jedna forma cholelitiázy je spojena s poruchou metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin (cholesterolové kameny), druhá s přeměnou bilirubinu (bilirubin nebo pigmentové kameny). U cholelitiázy se nacházejí především cholesterolové kameny. Pigmentové kameny se skládají převážně z bilirubinátu vápenatého. Je extrémně vzácné najít kameny obsahující uhličitan vápenatý nebo fosfor.

Tvorbu cholesterolových kamenů ovlivňují tři hlavní faktory: vysrážení monohydrátu cholesterolu ve formě krystalů, přesycení jaterní žluči cholesterolem a dysfunkce žlučníku. Je známo, že cholesterol je normálně zachován v rozpuštěném stavu díky žlučovým kyselinám a fosfolipidům ve formě makromolekulárních agregátů nazývaných směsné micely. Pokud množství těchto dvou faktorů zadržujících cholesterol klesne pod kritickou úroveň, vytvoří se příznivé podmínky pro srážení cholesterolu. Typicky je při vysokých rychlostech sekrece žlučových kyselin žluč nedostatečně nasycena cholesterolem, a když rychlost sekrece žlučových kyselin klesá, procento saturace žluči cholesterolem se zvyšuje. Bylo tedy zjištěno, že během jídla se zvyšuje sekrece žlučových kyselin a žluč se stává nedosycenou cholesterolem. V mezitrávicím období, zejména po celonočním hladovění, se zvyšuje obsah cholesterolu ve žluči a snižuje se obsah žlučových kyselin. Průměrná rychlost denní sekrece žlučových kyselin u pacientů v první fázi cholelitiázy je snížena.

V některých případech může být tvorba litogenní žluči spojena se zvýšenou sekrecí cholesterolu, která je často pozorována u obezity. Předpokladem pro změnu fyzikálně-chemických vlastností žluči, kdy se žluč stává litogenní, tedy schopnou tvořit cholesterolové kameny, je vztah faktorů jako je genetická predispozice, špatná výživa, metabolické poruchy a pravidelná jaterně-střevní cirkulace hlavních složek. žluči. V důsledku stagnace může normální jaterní žluč získat litogenitu ve žlučníku (cholecystogenní dyscholie). Koncentrace cholesterolu ve žluči se zvyšuje s obezitou, hypotyreózou, diabetes mellitus a těhotenstvím, proto jsou důležité hormonální vlivy.

Index litogenicity je kvocient dělení množství cholesterolu nalezeného v testované části žluči maximálním množstvím, které lze rozpustit při daném poměru žlučových kyselin a fosfolipidů v Admirandových a Smallových trojúhelníkových souřadnicích (obr. 6).

Rýže. 6. Trojúhelníkové souřadnice Admiranda a Smalla

(což vám umožní určit index litogenity žluči)

Geneze tvorby pigmentových kamenů tvořených kalciumbilirubinátem („hnědé“ kameny) nebo bilirubinem a jejich složkami („černé“ kameny) není dostatečně prozkoumána. Předpokládá se, že infekce hraje roli při tvorbě kamenů. Bakteriální enzym β-hydruronidáza přeměňuje ve vodě rozpustný glukuronid bilirubinu na nerozpustný nekonjugovaný bilirubin, který se vysráží a spojí s iontem vápníku.

Klinická stadia a formy cholelitiázy

V současné době existují tři stadia (Mansurov X. X., 1985) a šest forem cholelitiázy.

První fáze cholelitiázy- fyzikálně-chemické. V této fázi játra produkují žluč přesycenou cholesterolem, se sníženým obsahem žlučových kyselin a fosfolipidů (litogenní žluč). V této fázi pacienti nemají žádné klinické příznaky onemocnění, diagnóza je založena na výsledcích studie duodenálního obsahu, zejména žlučové žluči (část B). Při zkoumání žluči se odhalí porušení jejích myceliálních vlastností, detekují se cholesterolové „vločky“, krystaly a jejich sraženiny. Žlučové kameny ve žlučníku nejsou v této fázi detekovány cholecystografií a ultrazvukovým vyšetřením (US). První fáze cholelitiázy může trvat mnoho let. Terapeutická opatření jsou založeny na pochopení mechanismu tvorby litogenní žluči a zahrnují všeobecný hygienický režim, systematickou pohybovou aktivitu, racionální dělená jídla, prevenci obezity a dysfunkce trávicího traktu, odstranění stagnace žluči; Je možná medikamentózní korekce hepatocelulární dyscholie a dyscholie žlučníku.

Druhá fáze cholelitiázy(latentní, asymptomatický, nosič kamenů) je charakterizován stejnými fyzikálně-chemickými změnami ve složení žluči jako v prvním stadiu, s tvorbou kamenů ve žlučníku. V této fázi však ještě nejsou jasné klinické projevy onemocnění. Proces tvorby kamenů v této fázi je spojen nejen s fyzikálně-chemickými změnami ve žluči, ale také s přidáním faktorů patogeneze žlučníku (stagnace žluči, poškození sliznice, zvýšení propustnosti stěny močového měchýře pro žlučové kyseliny, zánět), poruchy enterohepatálního oběhu žlučových kyselin atd.

Asymptomatický průběh cholecystolitiázy může trvat poměrně dlouho, což je potvrzeno detekcí „tichého“ žlučové kameny s RTG vyšetřením a ultrazvukem žlučníku a žlučových cest u dosti početného kontingentu jedinců. Klinické příznaky se objevují 5-11 let po vzniku žlučových kamenů. Toto stadium cholelitiázy, stejně jako předchozí, je třeba považovat za progresivní patologický proces, který jistě přechází do stadia s klinickými projevy onemocnění.

Diagnóza cholelitiázy ve druhém stadiu je založena na výsledcích cholecystografie a ultrazvuku. Při diagnostice je třeba vzít v úvahu i faktory predisponující k rozvoji cholelitiázy (ženské pohlaví, věk nad 40 let, hemolytická anémie, obezita, diabetes mellitus, vícečetná těhotenství, dlouhodobé užívání léků podporujících litogenezi, např. kyselina, klofibrát).

Rýže. 7. Orální cholecystografie. Žlučník je naplněn kameny.

Na orální cholecystografie Pokud je funkce žlučníku zachována, je na rentgenových snímcích viditelný jeho stín. Pokud jsou v bublině kamínky, mohou být na pozadí stínu viditelné vady výplně. Malé kameny se stávají viditelnějšími, když se močový měchýř vyprazdňuje. Pro lepší vizualizaci kamenů se provádí RTG vyšetření žlučníku s kompresí, a to ve vertikální i horizontální poloze pacienta. To je způsobeno skutečností, že cholesterolové kameny mají nízkou hustotu a snadno se „válcují“ kontrastní žlučí. Ve vertikální poloze někdy nejsou vidět kvůli slabému kontrastu bubliny a ve vodorovné poloze jsou rozmístěny po celé bublině a ztrácejí jasnost. V tomto ohledu někdy nejsou cholesterolové kameny touto metodou rozpoznány, což vede k diagnostickým chybám. Absence kontrastu žlučníku při orální cholecystografii je základem pro provedení studie s intravenózním podáním kontrastní látky. Při použití této metody jsou kontrastní žlučové cesty, ale močový měchýř nikoliv, můžeme s naprostou jistotou mluvit o „invalidním“ žlučníku (obliterace žlučovodu, ucpání kamenem). Takové změny však nejsou typické pro druhou fázi cholelitiázy. V této fázi lze spolu se žlučovými kameny (většinou plovoucími) detekovat změny velikosti a tvaru žlučníku, snížení schopnosti koncentrace a jeho motorické funkce. Negativní výsledky rentgenových kontrastních studií žlučníku a vývodů mohou být také spojeny s poruchou vylučování kontrastní látky postiženými játry (hepatitida, cirhóza jater).

Ultrazvuk je velmi informativní. S jeho pomocí lze určit velikost a tvar žlučníku, tloušťku jeho stěny, přítomnost kamenů v něm, jejich počet a velikost (obr. 8). Tato metoda má oproti rentgenovému záření zvláštní výhodu při identifikaci cholesterolových kamenů. Z hlediska přesnosti převyšuje RTG cholecystocholangiografii podle našich údajů minimálně 2x.

Rýže. 8. Ultrazvuk žlučníku. Jsou identifikovány tři kameny (označené šipkami) s akustickými stíny.

V latentní stadium Pacienti s cholelitiázou musí dodržovat dietu, upřednostňovat vegetariánská jídla bohatá na vlákninu a vyhýbat se fyzické nečinnosti a obezitě. V současné době jsou v různých zemích světa nashromážděny rozsáhlé zkušenosti s používáním léků chenodeoxycholové a ursodeoxycholové kyseliny za účelem chemického rozpouštění cholesterolových (radiotransparentních) kamenů ve žlučníku.

Naprostá většina odborníků se domnívá, že asymptomatické („tiché“) žlučové kameny obvykle vyžadují bdělé čekání, tzn. neoperativní taktiky, protože u většiny pacientů se nikdy nevyvinou závažné symptomy nebo komplikace nemoci (FrommG., 1998). Cholecystektomie se u těchto pacientů často provádí pro nespecifické příznaky podobné bolesti žlučových cest způsobenou funkčními poruchami střev (syndrom dráždivého tračníku apod.) nebo proto, bolest břicha jiné etiologie, například se žaludečním vředem popř duodenum, zánětlivé onemocnění střev. V této souvislosti je velmi důležité správně interpretovat ultrazvuková data.

Třetí etapa GSD – klinické ( kalkulózní cholecystitida). Klinické projevy cholelitiázy závisí na lokalizaci žlučových kamenů, jejich velikosti, složení a množství, aktivitě zánětu, funkčním stavu žlučového systému, ale i poškození jiných trávicích orgánů. Cholelitiáza může být doprovázena klinickým obrazem chronické cholecystitidy ve fázi exacerbace, odeznívající exacerbace (neúplné remise) a remise, stejně jako akutní cholecystitida.

Obě formy onemocnění jsou charakterizovány přítomností zánětlivého procesu a kamenných útvarů. Povaha kamenů je často smíšená (vápno + pigment + cholesterol). Homogenní kameny (všechny cholesterol nebo jen bilirubin) jsou velmi vzácné. Velikost se pohybuje od zrnka písku po slepičí vejce, počet v v některých případech dosahuje stovek, formy jsou rozmanité.

Tyto útvary se nacházejí ve ¾ všech případů jejich detekce uvnitř samotné bubliny a přispívají buď k pomalému pohybu zánětlivý proces, což vede k fibróze nebo kalcifikaci (začnou se ukládat vápenaté soli). Zbývající procento je způsobeno úplným nebo částečným ucpáním žlučovodu kameny, které významně brání odtoku žluči a vyvolává rozvoj chronické kalkulózní cholecystitidy. V těchto případech je zaručena kolika v oblasti žlučníku.

Asi 10% dospělé populace Ruska má tuto patologii (údaje z anamnézy mnoha pacientů), což naznačuje docela vysoká úroveň riziko. K cholecystitidě jsou náchylnější lidé středního věku (ti, kteří překročili hranici 40 let), ale moderní medicína pamatuje i na případy odhalení cholelitiázy u malých dětí. Vzhledem ke specifikům hormonální systémŽeny trpí chronickou cholecystitidou mnohonásobně častěji než muži.

Klasifikace

Existují pouze 2 formy cholecystitidy:

Etiologie

Hlavní příčinou cholelitiázy jsou kameny, které se tvoří v dutině žlučníku a způsobují ucpání kanálků.

Jejich tvorba začíná v důsledku následujících příznaků:

• Změny ve složení žluči (dyscholie);
• Stagnace žluči (cholestáza);
• Zánětlivý proces.

U zdravý člověk pigment, tuky, minerály a kyseliny ve žluči jsou v koloidním stavu, ale se změnou poměru tuků a kyselin dochází ke krystalizaci cholesterolu. K této situaci může přispět obezita. závěrečné stupně, špatná výživa, hepatitida, cukrovka, infekce.

Zvýšená tvorba kamenů může být podpořena dietou nebo systematickým přejídáním, konzumací velkého množství tuku (zvířata), sedavým způsobem života a roky užívání OCI.

Klinika rozděluje cholecystitidu na chronickou a akutní formu, z nichž každá se může vyskytnout se specifickými komplikacemi.

Lékaři rozlišují 3 typy komplikací:

1. Hnisavá forma;
2. flegmonózní;
3. Gangrenózní.

Podívejme se níže na to, jaké znaky ohrožují člověka (o tom svědčí četné lékařské záznamy):

• Etnická příslušnost (Skandinávci a Indové);
• Ženský;
• Náhlý významný úbytek hmotnosti nebo obezita;
• Těhotenství;
• Léky (OC);
• Počet let.

Fáze onemocnění:

1. Počáteční (předkamenné) stadium je téměř vždy reverzibilní. V důsledku stagnace žluč zahušťuje, tvoří se stáze a mikrolity.
2. Tvorba kamene.
3. Chronické onemocnění.
4. Komplikace.

Histologie a symptomy

V souladu s patogenezí jsou za primární změny akutní povahy považovány otoky stěn žlučníku a městnání žil.

Histologie akutní formy onemocnění je kombinována se známkami chronické fáze.

Mezi jedinečné příznaky patří zvýšená hustota sliznice, kýla, fibróza, tečkovaná nekróza, mírná infiltrace a přítomnost velké číslo zanícené buňky.

Progresivní kalkulózní cholecystitida může vést ke gangréně a perforaci stěn žlučníku.

Příznaky akutní cholecystitidy:

• Akutní bolest v pravém hypochondriu v důsledku stresu, poruch příjmu potravy (přejídání nebo diety), konzumace alkoholu a fyzické aktivity;
• Zvracení se žlučí, nevolnost;
• Zvýšená tělesná teplota (zejména když je připojena infekce);
• Obecný stav slabost, studený pot;
• Některé příznaky žloutenky (tmavá moč a změněná barva stolice).

Příznaky chronické kalkulózní cholecystitidy:

1. Časté bolestivá bolest vpravo pod žebry;
2. Pokud je narušena normální strava, ostrá bolest, postupně mizí;
3. 2-3 hodiny po konzumaci příliš slaného, ​​mastného nebo silně smaženého jídla se také objeví jaterní kolika;
4. Říhání malého množství žluči, nevolnost;
5. Záchvaty zvracení se vylučovanou žlučí (s narušenou stravou).

Léčba onemocnění

V případě cholecystitidy je léčebná terapie zaměřena na blokování tří hlavních bodů etiologie:

• Úleva od záchvatů akutní bolesti;
• Zabránit rozvoji komplikací;
• Zabraňte tvorbě nových krystalů ve žlučníku.

Lékaři léčí cholelitiázu konzervativní metody(dodržování specializované diety, užívání léků proti bolesti a spazmolytik, antiemetika, detoxikační a antibakteriální terapie), lidové prostředky a chirurgické metody (léčba odstraněním kamenů nebo samotného žlučníku).

Historie cholelitiázy naznačuje, že vám s největší pravděpodobností pomůže se jí zbavit chirurgický zákrok.

Moderní medicína nabízí několik typů operací pro léčbu kalkulózní cholecystitidy:

1. Laparoskopie: zavedení chirurgických nástrojů několika malými řezy v dutině břišní a provedení operace s jejich pomocí. Pooperační léčba je možná doma;
2. Otevřená intervence se provádí peritoneální incizí. Tato metoda se používá u zhoršených příznaků onemocnění (infekce, přítomnost jizev a srůstů). Pooperační pozorování a následná léčba prováděné v nemocničním prostředí;
3. Perkutánní cholecystomie (drcení kamenů pomocí nástroje zavedeného malým řezem) se provádí, pokud není možné odstranit žlučník. Používá se u vysoce komplikované patogeneze onemocnění nebo v případě pokročilého věku pacienta. Ale vždy je tu riziko převýchova kameny.

Léčba lidovými prostředky

Lidové léky pomohou zbavit se některých příznaků cholecystitidy a zmírnit hlavní (nezbytně v kombinaci s tradiční terapií!). Níže popisujeme nejoblíbenější recepty tradiční medicíny. Léčba může trvat až 1,5 roku, vše závisí na velikosti kamenů.

• Strava. Specializovaná výživa pomůže zmírnit bolest a zbavit se malých krystalů ve žlučníku. Pokud je povaha onemocnění akutní, musíte pít pouze čištěnou vodu a několik dní nic nejíst. Během několika příštích dnů můžete konzumovat kefír a sýry a kombinovat je se šťávami: hruška, červená řepa, hroznové víno, citron. Dvakrát denně vypijte polévkovou lžíci dobrého olivový olej. Dále na pár měsíců omezte maso, tuky, kořeněná jídla, kávu, koření, sladkosti, alkohol, ocet, koření, žloutky. Jezte malá jídla, pijte hodně zeleného čaje (výborné diuretikum).
• Tradiční medicína považuje odvar z marshmallow výborný prostředek pro léčbu všech forem cholecystitidy. Vezměte pár lžic kořene proskurníku a povařte je asi 5 minut v litru suchého bílého vína. Ochlaďte, sceďte a každou hodinu vypijte pár doušků.
• Březový list osušte. Vařte jednu lžíci ve sklenici vody po dobu 20 minut, nechte několik hodin. Tento lidový lék Musíte ho pít ráno na lačný žaludek po dobu dvou měsíců. Symptom bolesti se výrazně zmírní.
• Listy brusinek, uvařené ve vroucí vodě a vyluhované na tmavém místě, dokonale přispívají k rozpuštění malých oblázků.
• Hadí horolezec je považován za skutečný všelék na cholelitiázu. Tento lidový lék dokonale a šetrně odstraňuje písek ze žlučníku. Vezměte 2,5 polévkové lžíce suché bylinky, přidejte litr vody a směs vařte půl hodiny. Vypijte sklenici před jídlem na příznaky cholecystitidy.
• Lesní jahoda. Doporučuje se vypít sklenici odvaru až třikrát denně. Příprava je následující: zalijte pár polévkových lžic suchých jahod sklenicí vroucí vody a dejte na teplé místo. Po vychladnutí lze konzumovat.
• Připravte si směs lístků máty peprné a čekanky v poměru 1 ku 1. Lžíci bylinné směsi spařte sklenicí vroucí vody, nechte vychladnout. Pijte sklenici denně (v jedné dávce). Tento lidový lék dobře drtí kameny.

Prognóza léčby nekomplikované kalkulózní cholecystitidy je příznivá. Pokud se objeví komplikace v kombinaci s těžkým průběhem onemocnění, je úmrtnost asi 50%.

Užitečné video o onemocnění žlučových kamenů

Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny

Doněcká státní univerzita pojmenovaná po. M. Gorkij

Nemocniční chirurgické oddělení

HISTORIE NEMOCI

MANDZYUK ELENA MIRONOVNA.S. Bytové a komunální služby CHRONICKÁ KAMENNÁ CHOLECYSTITIDA

Kurátor: student 5. ročníku,

Miláček. fakulta, 12 skupin

Khřípková E.V.

Vedoucí oddělení

Doktor lékařských věd, profesor Miminoshvili O.I.

Učitel

Doktor lékařských věd, profesor Kot A.G.

Doněck 2009

Pasová část

Celé jméno: Mandzyuk Elena Mironovna

Věk: 65 let

Povolání: důchodce

Místo bydliště: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin, 12

Datum a čas přijetí: 23.03.09, 9:00

Doporučuje: chirurg Běloruské republiky, Konstantinovka.

Diagnóza odesílající instituce: cholelitiáza. Chronická kalkulózní cholecystitida

Diagnóza při přijetí: cholelitiáza. Chronická kalkulózní cholecystitida

Klinická diagnóza: cholelitiáza. Chronická kalkulózní cholecystitida

Krevní skupina: B (III)

Rh faktor: Rh +

Informace o toleranci léku: alergické reakce na léky popírá.

Stížnosti: tupá bolest v pravém podžebří, vyzařující do pravé nadklíčkové a podklíčkové jámy, nevolnost, sucho, hořkost v ústech, pálení žáhy, zácpa, celková slabost.

Morbi anamnéza

Považuje se za nemocného asi 15 let, když po dostatek příjmu tučná jídla, pacient začal pociťovat tíhu, někdy tupou krátkodobou bolest v pravém hypochondriu, na obecné zdraví tuto symptomatologii zvláště postižena, a proto pacient nevyhledal lékařskou pomoc. První epizoda intenzivní křečovité bolesti, trvající asi 4 hodiny, zmírněná po im podání papaverinu, baralginu nebo per os no-shpa, se objevila asi před 10 lety. Vzhledem k tomu, že záchvat jaterní koliky byl spontánní, pacient hospitalizaci odmítl. Asi před 5 lety, záchvaty jaterní kolika se staly častějšími.

Poslední ataka byla 15. března 2009 s charakteristickým syndromem intenzivní bolesti, nevolností, zvracením, přidruženou tachykardií, dušností, kterou zmírnily intramuskulární injekce ketanovu a papaverinu. Dne 16. března 2009 byl pacient konzultován m/f chirurgem a zároveň byl odeslán na vyšetření do Krajské centrální klinické nemocnice v Doněcku. Pacientovi bylo doporučeno chirurgická léčba Cholelitiáza, chronická kalkulózní cholecystitida. 23.03.09 - hospitalizace v OC Krajské ústřední klinické nemocnice v Doněcku.

Anamnéza vitae

Životní podmínky vyhovující, strava dostatečná, není racionální, s převahou tučných jídel. Nezneužívá alkohol a nekouří. Popírá tuberkulózu, syfilis, hepatitidu, tyfus, paratyfus, HIV a další virová onemocnění.

Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nebyly pozorovány. Za posledních 5 let nedošlo k žádné krevní transfuzi.

rok trpěla akutními střevními infekcemi (salmonelóza?) a odmítala hospitalizaci.

rok - uzavřená zlomenina levý mediální kotník.

Od roku 1970 trpí na křečové žíly (nevyšetřené, neléčené).

Status praesens objectivus

Obecný stav střední stupeň závažnosti, pacient je aktivní, přiměřený, vědomí je jasné. Tělesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Váha 78 kg. Postava je normostenická.

Kůže, viditelné sliznice jsou čisté, růžové. Kůže je suchá, turgor snížený, nehty a vlasy jsou lámavé a matné. Jazyk je suchý, u kořene pokrytý bílým povlakem. Stav chrupu je uspokojivý, dásně, měkké a tvrdé patro beze změn.

Podkožní tuk je na těle rozmístěn nerovnoměrně, nadměrně. Periferní lymfatické uzliny palpují se normální palpační vlastnosti, mandibulární, axilární, inguinální. Svalový tonus normální, symetrické. Funkce kloubů je zachována.

Dýchací systém

Dýchání nosem, volné, rytmické, dechová frekvence 17 za minutu. Formulář hruď normostenické, mezižeberní prostory jsou střední, nadklíčkové a podklíčkové jamky jsou vyplněny, epigastrický úhel rovný, hrudník symetrický. Typ hrudního dýchání.

Při palpaci je hrudník nebolestivý a elastický. Třes hlasu je stejný v symetrických oblastech hrudníku.

Při poklepu přes symetrické oblasti hrudníku je zřetelný plicní zvuk.

Hranice poklepu plic jsou v rámci věkové normy.

Auskultace: vezikulární dýchání, bez krepitu, bez sípání. Bronchofonie je stejná na obou stranách přes symetrické oblasti hrudníku.

Kardiovaskulární systém.

Krevní tlak: 140/100 mmHg, Ps 80/min.

Při vyšetření není pozorována cyanóza a otok jugulárních žil. Při 5 m/r, 1,5 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie, je palpován vysoký, difúzní, odolný apikální impuls.

Puls je rytmický, dobře vyplněný, symetrický. Holeně jsou pastovité. Podkožní žíly nohou jsou křečové. Na levé bérci, 3 cm nad mediálním kotníkem, je oblast indurativně změněné kůže s podkožními vředy a hyperpigmentací.

Poklep: expanze o 1,5 cm směrem ven od levého okraje relativní srdeční tuposti, vpravo - podél pravého okraje hrudní kosti při 5 m/r, horní - 3. žebro podél levé středoklíčkové linie.

Auskultace: srdeční ozvy jsou čisté, rytmické, akcent 2 tónů nad aortou, systolický šelest nad srdečním hrotem.

Močový systém.

Močení není narušeno. Při vyšetření nebyla zjištěna žádná patologie.

Ledviny nejsou hmatatelné. Bolestivé body močovodů jsou klidné, Pasternatského symptom je symetricky negativní.

Endokrinní systém.

Štítná žláza je na palpaci nebolestivá, normální velikost, elastická konzistence, bez uzlin. Chybí třes rukou a očních víček. Neexistují žádné známky infantilismu, hypogonadismu nebo eunuchoidismu. Velikost nosu, čelistí a uší se nezvětšuje. Velikosti chodidel a dlaní jsou úměrné.

Chirurgický stav.

Při vyšetření dutiny ústní nejsou sliznice změněny, jazyk je suchý s bílým povlakem u kořene.

Břicho je zvětšené v důsledku vývoje podkožního tuku, neúčastní se aktu dýchání, je symetrické, není zde patrná peristaltika.

Při povrchové palpaci je břicho bolestivé v pravém podžebří v bodě Kera, přední svaly jsou středně odolné břišní stěna Shchetkin-Blumbergův symptom je sporný. Na hluboká palpace příznaky Murphyho, Georgievského-Mussiho, Ortnera-Grekova jsou pozitivní. Játra nebylo možné nahmatat.

Úseky střeva s normálními palpačními vlastnostmi.

Při poklepu na břišní dutinu je slyšet bubínek.

Rektální vyšetření: vnější svěrač řitní otvor tonikum, sliznice klidná, vyšetření nebolestivé. Rektální ampula je tonická, naplněná fekáliemi, rektálně-vaginální přepážka je při palpaci nebolestivá. Na rukavici jsou stopy hnědého trusu bez viditelných patologických složek.

Předběžná diagnóza

Na základě stížností pacienta na bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, sucho v ústech, celkovou slabost; anamnéza údajů o špatné výživě, převaze tučných jídel, epizodách jaterní koliky a délce onemocnění; údaje z vyšetření, které odhalily bolest v pravém hypochondriu v bodě Kera, střední odpor svalů přední stěny břišní, pozitivní příznaky Murphy, Ortner-Grekov, Georgievsky-Mussi, lze předpokládat cholelitiázu, chronickou kalkulózní cholecystitidu, podezření na ulcerózní onemocnění dvanáctníku, chronická pankreatitida, choledocholitiáza.

Plán vyšetření pacienta

Obecný rozbor krve.

Obecná analýza moči.

Biochemická analýza krev: bilirubin, urea, amyláza, kreatinin.

Koagulogram.

Krevní test na příslušnost ke skupině, RW.

Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

Chirurgická léčba dle indikací.

Konzultace příbuzných specialistů.

Výsledky laboratorního a instrumentálního výzkumu

Obecný krevní test ze dne 23.03. 2009

IndikátoryVýsledkyNormálníHemoglobin111 g/l110,0-166,0 g/lČervené krvinky4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/lTrombičky231*109/l180,0 - 320,0*109,0199 leukocytů/019l leukocytů/019l Pásy 9% 1-6% Segmentované 76% 47-72% Lymfocyty 7% 18-40% Monocyty 5% 2-9% Bazofily 0-1% Eozinofily 3% 0,5-5,0% ESR 30 mm/hod až 15 mm/ hodina

Chemie krve

Ukazatele23.03. 200925.03. 2009Normální Kreatinin47 mmol/l50 mmol/l44-97,2 mmol/lGlukóza7,2 mmol/l5,5 mmol/l3,3-5,5 mmol/lALT198,0190,028-190 nmol/(s*l)AST170,0166, 02 nm s*l) α- Amyláza 35,3 37,6 12-32 g/(h*l) Močovina 8,3 mmol/l 6,0 mmol/l 2,5 - 8,3 mmol/l Bilirubin 30,0 µmol/l přímý - 18,7 µmol/l28, 0 µmol/l přímý - 12. 8,5-20,5 µmol/l přímý - 0,86-5,1 nepřímý - 1,7-17,1

Obecná analýza moči

Indikátory 10/23/08 Norma Množství, ml 110150 Průhlednost transparentní transparentní Reakce Sl-kyselina Sl-kyselina Barva slámově žlutá Slámově žlutá Hustota 10151015-1025 Protein Negativní leukocyty 4 p/sp 1-5 p/sp.

Mikroskopické vyšetření

Skvamózní epitel 4 v p/z

Hyalinní válce 0 v p/z

Urátové soli +

Ultrazvukové vyšetření od 23.03. 2009

Konzultace s kardiologem od 24.03.09

Stížnosti na bolest hlavy, závratě, hluk v hlavě, bolest na hrudi.

Trpí asi 8 let arteriální hypertenze(maximální hodnoty jsou 200 a 100 mm Hg. Enap užívá v dávce 5 mg 2x denně. Stav je relativně uspokojivý, střední výživa, mírné otoky nohou a chodidel. Bez sípání. Tóny jsou čisté, rytmické , přízvuk 2 tónů nad aortou, systolický šelest na apexu.V době vyšetření TK 140/90 mm Hg.

EKG ze dne 24. března 2009. Závěr: hypertrofie levé komory se systolickým přetížením.

Léčba:. KCl 4 % - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 intravenózně č.3. Lasix 20 mg.

Enap 10 mg 2krát denně

Concor 2,5 mg. ráno

Indapamid 1 tableta ráno

Konzultace s angiochirurgem: křečové žíly safény nohou, CVI 3 polévkové lžíce.

Diferenciální diagnostika

kalkulózní cholecystitida cholelitiáza

Diferenciální diagnostika by měla být provedena s těmi nosologickými jednotkami, které mají podobné klinické projevy. Tento peptický vřed DPC, chronická pankreatitida, choledocholitiáza atd.

Syndrom bolesti:

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě - bolesti v pravém podžebří v Kera pointu je také mírný odpor svalů přední stěny břišní bolestivé příznaky Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Zvýšená bolestivost a zhoršení stavu jsou spojeny s chybami ve stravování a příjmu tučných jídel.

Při dvanácterníkových vředech denní rytmus bolesti, hlad - bolest, jídlo - bolest ustupuje, hlad - bolest. Při palpaci je bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Stav se výrazně zhoršuje v jarním a podzimním období.

Na chronická pankreatitida- bolest je lokalizována v epigastrická oblast, jsou nudné povahy a vyzařují do zad. Bolest zesílí po jídle nebo pití alkoholu. Palpace břicha obvykle odhalí nadýmání, bolest v epigastrické oblasti a v levém hypochondriu. Při postižení hlavy slinivky břišní je zaznamenána lokální palpační bolest v Desjardinsově bodě nebo v Choffardově oblasti. Často je detekován bolestivý bod v levém kostovertebrálním úhlu (Mayo-Robsonův symptom). Někdy je určena zóna kožní hyperestézie odpovídající zóně inervace 8-10 hrudního segmentu vlevo (Kachovo znamení) a určité atrofii podkožní tukové vrstvy v oblasti projekce slinivky břišní na přední břišní stěna (Grothův příznak).

S choledocholitiázou - bolest v horní části břicha, více vpravo, s vyzařováním do zad.

Dyspeptický syndrom:

U cholelitiázy, chronické kalkulózní cholecystitidy - sucho, hořkost v ústech, nevolnost, někdy zvracení, poruchy stolice (nejčastěji průjem), je přirozená souvislost s příjmem tučných jídel. Pacienti jsou obvykle dostatečně živeni.

V případě duodenálního vředu jsou příznaky podobné. Zvracení přináší úlevu, stav se zhoršuje hladověním. Pacienti jsou často asteničtí.

U chronické pankreatitidy jsou charakteristické příznaky, existuje přirozená souvislost s konzumací alkoholu, kořeněných, smažených jídel. Poruchy stolice – průjem, steato-amylokreatorea. Pacienti jsou asteničtí.

U cholelitiázy a choledocholitiázy je dyspeptický syndrom podobný chronické cholecystitidě.

Laboratorní údaje:

Na cholelitiázu, chronickou kalkulózní cholecystitidu - normální ukazatele krev, moč, může být mírná leukocytóza, zvyšuje se ESR. V biochemii krve - transaminázy, jaterní frakce alkalické fosfatázy, amylázy se mírně zvyšují, celkový bilirubin se může zvýšit (v důsledku přímého bilirubinu) - mírně je vyjádřen cholestatický syndrom.

Při duodenálním vředu - nedostatek železa, normální hodnoty moči, při exacerbaci onemocnění možná lehká leukocytóza v CBC, transaminázy v normě, bilirubin v normě. Syndrom cholestázy není typický. Koagulogram bez funkcí.

Při chronické pankreatitidě - anémii, možná mírná leukocytóza, zvýšená amyláza, alkalická fosfatáza, mohou být zvýšené transaminázy, dysproteinémie, v moči - normální, stolice - steatorea, kreace, amilorrhea. Koagulogram bez funkcí.

Při cholelitiáze, choledocholitiáze je možná mírná leukocytóza v UAC, zvyšuje se ESR, v moči je přítomen bilirubin, chybí urobilin a stercobilin bude také chybět ve stolici. Výkaly jako bílá hlína. Biochemie - transaminázy se prudce zvyšují, alkalická fosfatáza je velmi aktivní, bilirubin výrazně stoupá díky přímé frakci. Cholestatický syndrom je výrazný. Změny v koagulogramu - zvýšená doba krvácení, snížená protrombinový index(spodní hranice normálu), INR se zvyšuje.

Instrumentální metody: ultrazvuk, R ö OBP, FGDS.

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě je žlučník zvětšený, stěna močového měchýře zhutněná, v lumen hyperechogenní žluč (suspenze) a kameny. Možný difúzní změny parenchym jater, slinivky břišní. Na R ö OBP - RTG pozitivní konkrementy, s cholecystografií - konkrementy (defekty výplně), možné zvětšení, dystopie žlučníku. Duodenální intubace – zánětlivé změny žluči (část B).

V případě duodenálního vředu se používá FGDS (ulcerózní defekt, jizvivé změny, stenóza), paralelně se provádí i pH-metrie, ureázový test. Během duodenální intubace bude zánětlivá změněná žluč v části A indikovat lokalizaci procesu v duodenu. Pokud není možné provést FGDS - Rö OBP s baryem – detekuje nikový symptom.

U chronické pankreatitidy ultrazvuk ukazuje difuzní změny ve žláze, kalcifikaci, fibrózu, cystické změny, zmenšení velikosti žlázy, snížená průchodnost Wirsungova vývodu ( zánětlivá změna stěny, možné kalcifikace v potrubí). U R ö Vizualizace kalcifikací je možná u ABP, i když tato metoda je při ověřování diagnózy neúčinná.

Při cholelitiáze, choledocholitiáze ultrazvuk ukazuje difuzně změněná játra, dilataci intrahepatálních vývodů, kameny ve společném žlučovodu. Během duodenografie za podmínek umělé řízené hypotenze je odhalena patologie orgánů pankreatoduodenální zóny. RPHG - schopnost vidět vnější a vnitřní jaterní vývody, také pankreatické vývody. CRCP - je možné určit jak charakter, tak lokalizaci obstrukce v hepatoduodenální zóně.

Klinická diagnóza

Bytové a komunální služby Chronická kalkulózní cholecystitida.

pacient si stěžuje na spastickou bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, sucho v ústech, celkovou slabost; údaje o anamnéze - opakované epizody záchvatů jaterní koliky;

anamnéza údaje o špatné výživě, převaha tučných jídel;

objektivní vyšetřovací údaje: subikterická skléra, suchý jazyk s povlakem u kořene, suchá kůže se stopami škrábání, při palpaci - bolest v pravém podžebří v Kera pointu, je také střední odpor svalů přední stěny břišní, pochybný symptom Shchetkin-Blumberg, pozitivní Murphyho symptomy, Ortner, Georgievsky-Mussi.

data ultrazvukové vyšetření, která odhalila zvětšená játra, difuzní parenchymatické změny v játrech, slinivce, chronická kamenná cholecystitida, oboustranná nefroptóza I. stupně vpravo, II. stupně vlevo, kalcifikace v ledvinách, lehká disekce kalichů v ledvinách ;

data laboratorní vyšetření: v biochemickém krevním testu: koncentrace bilirubinu (díky přímé frakci), amylázy, transaminázy je zvýšena na úrovni horní hranice normálu; v CBC je mírná leukocytóza, vysoká ESR.

Léčebný plán a metody.

Režim - stacionární. Dieta s omezeným obsahem tuku a lehce stravitelnými sacharidy.

Léčba je chirurgická – laparoskopická cholecystektomie.

Předoperační epikríza

Pacientka Mandzyuk Elena Mironovna, 65 let, důchodkyně, bydlící na adrese: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin 12. 03. 23. 2009 v Oblastní ústřední klinické nemocnici v Doněcku na doporučení chirurga z Běloruské republiky v Konstantinovce s diagnózou cholelitiáza, chronická kalkulózní cholecystitida za účelem chirurgické léčby.

Stížnosti při přijetí: tupá bolest v pravém podžebří, vyzařující do pravé nadklíčkové a podklíčkové jámy, nevolnost, sucho, hořkost v ústech, pálení žáhy, zácpa, celková slabost, zaznamenáno zhoršení stavu po konzumaci smažených tučných jídel.

Anamnéza onemocnění: byla nemocná asi 15 let, kdy začala pociťovat tíži, krátkodobě tupá bolest v pravém hypochondriu po požití tučných jídel. Asi před 10 lety - první záchvat jaterní koliky, který byl doma zmírněn intramuskulárními injekcemi antispasmodik. V posledních pěti letech byly ataky jaterní koliky častější, stav pacienta se začal zhoršovat, poslední ataka 15. března 2009 byla doma zastavena intramuskulárními injekcemi antispasmodik, pacient vyhledal lékařskou pomoc pro m/f, a byl odkazován na nemocniční ošetření ve zdravotním středisku Ústřední klinické nemocnice v Doněcku. Hospitalizována 23.3.2009.

Životní anamnéza: hepatitida, tyfus, paratyfus, pohlavní choroby, tuberkulóza, HIV popírá. Za posledních 5 let nedošlo k žádné krevní transfuzi. 1999 - prodělala akutní střevní infekce (salmonelóza?), 2002 - uzavřená zlomenina levého mediálního kotníku, od roku 1970 trpí křečovými žilami safény nohou (nevyšetřeno, neléčeno).

Objektivní vyšetření: Celkový stav je středně závažný, pacient je aktivní, přiměřený, vědomí čisté. Tělesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Váha 78 kg. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté a růžové. Kůže je suchá, turgor snížený, nehty a vlasy jsou lámavé a matné. Jazyk je suchý, u kořene pokrytý bílým povlakem. Stav chrupu je uspokojivý, dásně, měkké a tvrdé patro beze změn.

Periferní lymfatické uzliny mají normální palpační vlastnosti.

Na poklep je nad plícemi zřetelný plicní zvuk, topografické ohraničení plic odpovídá věkové normě. Auskultace – vezikulární dýchání, RR 17 za minutu, rytmické, crepitus, bez sípání.

Hranice poklepu relativní srdeční tuposti: vlevo - expanze 1,5 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie, vpravo - podél pravého okraje hrudní kosti při 5 m/r, horní - 3. žebro podél levé střední klavikulární linie.

Auskultace: srdeční ozvy jsou čisté, rytmické, akcent 2 tónů nad aortou, systolický šelest nad srdečním hrotem. Ps 80 za minutu, krevní tlak 140/100 mm Hg. Umění.

Břicho je symetrické, zvětšené díky slinivce břišní, neúčastní se aktu dýchání a není viditelná peristaltika.

Při povrchové palpaci je měkký, v levém podžebří, bočních bocích, iliakální oblasti, stydké, periumbilikální oblasti, břicho je nebolestivé.

Při hluboké palpaci mají segmenty střeva normální palpační vlastnosti.

V pravém hypochondriu je zaznamenána bolest v bodě Kera, je zde také detekován mírný odpor svalů přední břišní stěny, pochybný symptom Shchetkin-Blumberg. Příznaky Murphyho, Ortnera a Mussi-Georgievského jsou pozitivní. Játra nebylo možné nahmatat. Slezina není hmatná.

Auskultace – normální střevní peristaltické zvuky.

Močení není narušeno. Ledviny nejsou hmatatelné. Bolestivé body močovodů jsou klidné, Pasternatského symptom je symetricky negativní.

Štítná žláza je na palpaci nebolestivá, normální velikost, elastická konzistence, bez uzlin. Chybí třes rukou a očních víček. Nejsou žádné známky infantilismu nebo hypogonadismu. Velikost nosu, čelistí a uší se nezvětšuje. Velikosti chodidel a dlaní jsou úměrné.

Rektální vyšetření: zevní svěrač řitního otvoru je tonický, sliznice klidná, vyšetření nebolestivé. Rektální ampula je tonická, naplněná fekáliemi, rektálně-vaginální septum je nebolestivé. Na rukavici jsou stopy hnědého trusu bez viditelných patologických složek.

Laboratorní údaje:

UAC - Hb-111 g/l, Er - 4,37*10 12/l, trombocyty - 231*109/l, L - 12*10 9/l, pás - 9%, segmentovaný 76%, lymfocyty 7%, monocyty 5 %, eozinofily 3 %, POP - 30 mm/hod.

OAM - množství 110 ml, transparentní, slámově žlutá, spec. hmotnost - 1015, protein n/o, glukóza n/o, L - 4 p/zr, Er n/o, dlaždicový epitel 4 v p/z, hyalinní odlitky n/o, urátové soli +.

Biochemický krevní test: kreatinin 47 mmol/l, glukóza 7,2 mmol/l, ALT - 198,0 nmol/(s*l), AST - 170,0 nmol/(s*l), amyláza - 35,3 g/(h*l), močovina - 8,3 mmol/l, bilirubin 30,0 µmol/l (přímý - 18,7 µmol/l).

Koagulogram: trombocyty - 231*10 9/l, doba krvácení podle Duke - 4 minuty, doba koagulace Lee-White - 7 minut, trombotest - 5 stupňů, protrombinový čas - 13 sekund.

Ultrazvukové vyšetření od 23.03. 2009.

Játra: CVR rozměry 15 cm, zaoblený okraj (+ 2 cm pod žeberním obloukem), hladké kontury, difúzní echogenita, jemnozrnná struktura, poněkud heterogenní, bez útvarů.

Žlučník: rozměry 88x30 mm, stěny středně zesílené, zavěšení v lumen, kameny v spodní stěna hromadění drobných kamínků.

Vývody: společný žlučovod - 5x5 mm, portální žíla - 11 mm, intrahepatální - nedilatované.

Slinivka: hlava - 29-30 mm, vysoká echogenita, neostrá struktura, hladké kontury, bez útvarů.

Slezina: normální velikost, hladká, jasné kontury, průměrná echogenita, jemnozrnná, homogenní struktura.

Pravá ledvina: rozměry 112x54 mm, hladké kontury, parenchym 16 mm, kalich 5-7-9 mm, bez útvarů.

Levá ledvina: rozměry 108x53 mm, hladké obrysy, parenchym 16 mm, horní kalichy 10 mm, útvary v sinu s drobnými kalcifikacemi.

Poloha ledvin: vlevo - 3 cm pod 12. žebrem, vpravo - 1 cm pod 12. žebrem.

Závěr: Zvětšená játra. Difuzní parenchymové změny v játrech, slinivce, chronická kalkulózní cholecystitida, oboustranná nefroptóza I. stupně vpravo, II. stupně vlevo, kalcifikace v ledvinách, lehká disekce kalichů v ledvinách.

Konzultace příbuzných specialistů:

Kardiolog - EKG ze dne 24.3.2009. Závěr: hypertrofie levé komory se systolickým přetížením.

Diagnóza: hypertonické onemocnění stupně II.

Angiochirurg - křečové žíly safény nohou, stadium 3 CVI. Plánuje se laparoskopická cholecystektomie.

Operační protokol

Po zpracování chirurgické pole Chloraminem a betadinem byl proveden podélný řez o délce 2 cm dvakrát 3 cm nad pupkem, kterým byla břišní dutina propíchnuta Veressovou jehlou, kterou byla břišní dutina insuflována. oxid uhličitý- bylo uloženo karboxyperitoneum. Po vyjmutí jehly a zavedení trokaru je do břišní dutiny přes bránu břišní vložena videokamera s jemným vláknem. Byla vyšetřena oblast jater a podjaterního prostoru, kde byl zjištěn zvětšený žlučník se zanícenými stěnami. Dále se přes samostatný trokar na žlučník aplikuje spona, dno žlučníku se vytáhne nahoru, po izolaci krku a cystického kanálku v oblasti Calotova trojúhelníku se na cystický kanálek ​​samostatně přiloží tantalové klipy a cystická tepna. Bublina je odstraněna z lůžka a odstraněna. Dno močového měchýře se koaguluje až do úplného zastavení krvácení a je tam instalována i drenáž z PVC. Otvory trokaru se sešijí a aplikuje se aseptický obvaz.

Pozorovací deníky

Teplota 37°C, dechová frekvence - 18 tepů za minutu, tep 80 tepů za minutu, krevní tlak 130/85 mm Hg. Umění.

Stížnosti na bolest v podkoží, slabost, závratě, nevolnost.

Objektivně: závažnost stavu pacienta odpovídá rozsahu podstoupeného chirurgického zákroku. Pacient je při vědomí a adekvátní. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bílým povlakem u kořene. Periferní lymfatické uzliny s normálními palpačními vlastnostmi. Činnost Cor et pulmon bez jakýchkoliv zvláštností. Břicho je symetrické, poněkud oteklé, bolestivé v oblasti rány. Střevní úseky normální vlastnosti, peristaltika je poněkud snížena, plyny unikají. Obvaz je středně vlhký s hemoragickým obsahem a výtok z drénů je malé množství serózní tekutiny s hemoragickou složkou.

Stížnosti na střední bolest v podkoží, suchý, přetrvávající kašel, bolest v krku.

Objektivně: stav pacienta je relativně uspokojivý. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bílým povlakem u kořene. Periferní lymfatické uzliny s normálními palpačními vlastnostmi. Činnost Cor et pulmon bez jakýchkoliv zvláštností. Břicho je symetrické, měkké, v oblasti rány středně bolestivé. Úseky střeva normálních vlastností, uvolňují se plyny. Auskultace – normální střevní peristaltické zvuky.

Obvaz je čistý, suchý, výtok z drénů je malé množství serózní tekutiny.

Teplota - 36,8˚С, dechová frekvence - 18 minut, puls 80 tepů za minutu, krevní tlak 130/85 mm Hg. Umění.

Stížnosti na střední bolest v podkoží, sucho, bolest v krku.

Objektivně: stav pacienta je relativně uspokojivý. Kůže a viditelné sliznice jsou čisté a růžové. Jazyk je vlhký a vyčištěný. Periferní lymfatické uzliny s normálními palpačními vlastnostmi. Činnost Cor et pulmon bez jakýchkoliv zvláštností. Břicho je symetrické, měkké, v oblasti rány středně bolestivé. Úseky střeva normálních vlastností, uvolňují se plyny. Auskultace – normální střevní peristaltické zvuky.

Obvaz je čistý, suchý a drenážní hadička je odstraněna.

Dodržujte dietu omezující tučná a kořeněná jídla.

Častá dělená jídla (až 6krát denně).

Lehké a střední cvičební stres do 3 týdnů.

Léčba sanatoria po 6 měsících.

Chronická kamenná cholecystitida je onemocnění žlučníku, které kromě zánětu ve žlučovém systému způsobuje tvorbu kamenů. Někteří vědci to považují za třetí přirozenou fázi vývoje patologie po dyskinezi a chronické akalkulózní cholecystitidě. Onemocnění žlučových kamenů (GSD) chronická kalkulózní cholecystitida je totéž, používají se dva různá jména jedna nemoc.

Příčiny tvorby kamenů

Žluč je produkována jaterními buňkami a proudí malými kanálky do močového měchýře. Žluč obsahuje cholesterol, bilirubin, žlučových kyselin. Z hlediska konzistence se jedná o velmi nasycený koncentrovaný roztok. Všechny látky jsou in chemická rovnováha. Při změně složení, způsobené zvýšením jedné látky a poklesem jiné, se část rozpuštěných solí vysráží, vykrystalizuje a následně se vytvoří kameny (kameň). V průběhu let rostou. Pohyb s proudem žluči je doprovázen poškozením stěny žlučníku kamenem. To způsobuje symptom bolesti.

Kameny mohou mít různé velikosti, být jednoduché nebo vícenásobné, hladké nebo „jehlovité“. Předpokládá se, že je má 1/10 dospělé populace. Ženy onemocní několikrát častěji než muži. U dětí se vyskytují zřídka.

Když jsou kameny umístěny v hlavním potrubí, dochází k mechanickému zablokování toku žluči. Bublina se natahuje a zvětšuje svou velikost. Stěna se ztenčí a žluč může prasknout a uniknout do břišní dutiny.

K takovému nepříznivému průběhu onemocnění dochází v nepřítomnosti včasná léčba chronická kalkulózní cholecystitida (LCC).

Klinické formy

Kalkulózní cholecystitida (CLC) se může objevit v akutní a chronické formě. Akutní proces se vyskytuje zřídka. To vyžaduje silný infekční dopad na pozadí asymptomatické cholecystitidy s tvorbou kamenů. Zánět deformuje a ničí stěnu močového měchýře, způsobuje příznaky hnisání a nebezpečí zánětu pobřišnice.

Chronická kalkulózní cholecystitida (CC) se vyvíjí během několika let. V tomto případě není hlavním poškozujícím faktorem infekce, ale změna složení žluči a ucpání žlučovodu.

Onemocnění předchází a podporuje:

• dyskineze žlučových cest hypertonického nebo hypotonického typu;
• chronická gastritida, peptický vřed, virová hepatitida, cirhóza jater, chronická pankreatitida;
• porušení hormonální regulace metabolismu (diabetes mellitus, obezita, menopauza, těhotenství);
• chyby ve stravě na pozadí chronické cholecystitidy;
• anatomické rysy struktury žlučových cest;
• práce zahrnující zvedání těžkých břemen;
• dědičná predispozice.

Klinické projevy

Chronická kalkulózní cholecystitida se někdy projevuje ve formě syndromu paroxysmální bolesti (biliární kolika). Je to způsobeno pohybem kamene. Pacienti nejčastěji považují za důvod:

• nervový stres;
• porušení stravy (konzumace tučných jídel a alkoholu);
• dělat těžkou práci;
• podchlazení.

Bolesti jako typický příznak, vznikají náhle, jsou lokalizovány v pravém hypochondriu, vyzařují do lopatky a zpět. Je možná tupá neustálá bolest a pocit těžkosti v pravém hypochondriu. Mezi záchvaty mě trápí celková malátnost a únava.

Nevolnost a zvracení ve vrcholu bolesti, případně s příměsí žluči.

Zvýšení teploty u chronické kalkulózní cholecystitidy (LCC) je atypickým příznakem.

Žlutost skléry se může objevit druhý den po bolestivém záchvatu.

Zhoršení stavu je doprovázeno ztmavnutím moči a světle zbarvenou stolicí.

Diagnostické metody

Pokud existují podezřelé příznaky chronické kalkulózní cholecystitidy (LCC), je předepsán soubor vyšetření:

• obecný krevní test ukáže stupeň zánětlivé reakce;
• analýza moči a stolice na urobilin a stercobilin ukazuje zvýšená hladinažlučové kyseliny;
• biochemické jaterní testy, krevní bilirubin naznačují porušení syntézy a vylučování žluči;
• studie pankreatických enzymů naznačuje zapojení sousedních orgánů do procesu;
• Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) umožňuje vidět strukturu žlučníku, velikost, tvar, přítomnost kamenů;
• Pomocí duodenální intubace se odebere žluč z duodena a stanoví se narušené chemické složení;
• Rentgenové snímky s předběžným podáním kontrastní látky umožňují konturovat kameny a průchodnost potrubí.

Léčba

Chronická kalkulózní cholecystitida (LCC) se léčí konzervativní a provozní metody. Během útoku byste měli zavolat sanitku. Pacient je přijat k pozorování a léčbě v chirurgické nemocnice. Rozhodnou výsledky vyšetření a odpověď na léčbu další akce lékaři.

• Předpoklady jsou klid na lůžku a úplný odpočinek pacienta.
• Dieta zahrnuje značná omezení. Dva dny půstu s pitím šípkového nálevu, vody a lehkého sladkého čaje. Dále přejděte ke stolu č. 5a (tekuté pyré) a po dalších třech dnech - stůl č. 5. Dieta je dobře známá pacientům s chronickou cholecystitidou. Neliší se od akalkulózního zánětu.
• Pro zmírnění bolesti se používají injekce antispasmodik (Atropin, Platyfillin, No-shpa).
• Provádí se protizánětlivá léčba antibiotiky.
• Na pozadí ustupujícího zánětu jsou předepsány prostředky s vlastnostmi pro rozpouštění kamenů (Ursosan, Henofalk, Litofalk).

Léčba chronické kalkulózní cholecystitidy se provádí bez choleretické léky. Použití bylinných odvarů, které ovlivňují sekreci žluči, je kontraindikováno.

Věří se, že konzervativní terapie pouze dočasně pomáhá zmírnit příznaky kalkulózní cholecystitidy. Pacienta lze vyléčit pouze chirurgickým zákrokem. V současné době se operace uchovávající orgány provádějí pomocí endoskopických technik. Umožňují odstranit žlučník spolu s kameny malým kožním řezem. Je ponechán kanál, který přímo dodává žluč z jater do dvanáctníku.

Protože po operaci neexistuje žádný „sklad“ pro hromadění žluči, musí pacient celý život dodržovat přísnou dietu. To je však lepší než rozvoj život ohrožujících komplikací.

Léčba sanatorium-resort s použitím minerálních vod podle indikací vede ke zlepšení všech typů metabolismu a normalizuje funkci jater.

Kalkulózní cholecystitida - co to je, akutní a chronická forma - jaké má příznaky a jak se léčí? Závislost onemocnění na přítomnosti žlučových kamenů

Co je to kalkulózní cholecystitida?

Cholecystitida je proces zánětu stěn žlučníku. Důvodů je mnoho, ale nejčastější, což v celkovém počtu případů je asi 90 %, jedná se o přítomnost kamenných usazenin (nebo kamenů) v dutině a kanálcích. Tato forma patologie se nazývá kalkulózní cholecystitida a onemocnění, které ji způsobuje, je cholelitiáza (GSD). Může být akutní nebo chronická a kameny se ve většině případů skládají z prvků cholesterolu a vápníku.

Kameny v cholelitiáze, které jsou překážkou toku tekutiny, vedou k situaci stagnace žluči. Zhoršený odtok vede k oběhové problémy ve výstelce orgánu je navíc možný částečný zpětný pohyb žluči z vývodů vedoucích do konečníku, v důsledku čehož je možný přivážet odtud různé věci patogenních mikroorganismů , přirozeně tam žijící. Všechny tyto faktory, působící společně, vedou k zánětu.

Kalkulózní cholecystitida se vyskytuje jako chronická nemoc s periodickými exacerbacemi nazývanými akutní cholecystitida. Zpravidla se v takových obdobích pacient cítí silná bolest a koliky v oblasti pravého hypochondria. Bolest může vyzařovat do klíční kosti nebo i do levé strany. Možná horečka a nevolnost.

Podle statistik se přibližně od 50. let 20. století každých deset let zdvojnásobuje počet pacientů s diagnostikovanou kalkulózní cholecystitidou a cholelitiázou. V současné době je asi 10 % všech dospělých v rozvinuté země náchylné k této patologii, v Rusku je jejich počet asi 15 milionů a v Americe - asi 30 milionů lidí.

Čím vyšší věk, tím více případů. Pokud je člověk starší 45 let, pak výskyt onemocnění dosahuje 30%. Ročně se ve světě provedou asi dva až tři miliony chirurgických operací k léčbě kalkulózní formy onemocnění.

Příčiny onemocnění

„kalkulózní“ znamená „kámen“ Příčinou je tedy přítomnost kamenů v dutině žlučníku nebo v kanálcích z ní vedoucích. Tento projev se nazývá „cholelitiáza“ nebo zkratka cholelitiáza. Ale odkud pocházejí samotné kameny? K jejich výskytu dochází v důsledku kvalitativní změny složení žluči. Vlivem přebytku cholesterolu dochází k jeho krystalizaci, což má za následek stagnaci. Můžete vypsat následující důvody, přispívající ke vzhledu kamenů:

• Velké množství ve stravě bohaté na tuky a sacharidy
• Výrazná období půstu, s tím spojené diety na hubnutí, nedostatek nezbytných vitamínů v takových obdobích
• Přítomnost poranění v pravé dolní části, následky chirurgických zákroků v tomto místě
• Nízká fyzická aktivita
• Akutní virová hepatitida
• Změny ve struktuře způsobené dědičností a vrozeností
• Endokrinní onemocnění. Ohroženi jsou pacienti s diabetes mellitus, velká nadváha, hormonální nerovnováha

Kromě těchto důvodů může být kalkulózní cholecystitida způsobena:

• Biliární dyskineze, kdy je narušena pohyblivost žlučníku
• Pankreatitida

Příznaky kalkulózní cholecystitidy

Kalkulózní cholecystitida se dělí na dva typy - akutní a chronické. Pokud je člověk náchylný akutní projev onemocnění, budou pozorovány následující příznaky:

• Bolest v oblasti pod žebry na pravá strana, jinak nazývaná „biliární kolika“. Může mít poměrně silný projev, šířící se do okolí ramenní kloub, klíční kost
• Objevuje se nevolnost, ve zvratcích je patrná žluč
• Zvýšená teplota
• Necítím se dobře
• Možný projev žloutenky
• Nižší krevní tlak

Během chronického typu kalkulózní cholecystitidy v normálním stadiu jejího průběhu, bez exacerbace, jsou příznaky přibližně stejné, ale budou více vyhlazeny a snadno tolerovány. Mezi rysy jejich projevu patří:

• Existence charakteristiky tupý a kňučící bolest vpravo dole na pravé straně. Objevují se neustále nebo se objevují během několika hodin po požití významná částka jídlo. To platí zejména pro potraviny, které jsou tučné nebo vařené smažením. Zároveň častým příznakem cholelitiázy
• Symptom bolesti ustupuje nahoru podél těla, lokalizované v oblasti ramene, krční páteře a lopatky na pravé straně. S určitou frekvencí je možná akutní bolest, která je velmi podobná zmíněné kolikě. Je třeba poznamenat, že často procesy změn ve žlučníku způsobené přítomností zánětu mohou zůstat bez příznaků až do určité fáze onemocnění.
• V chronické formě cholecystitidy způsobené přítomností kamenů, obvykle nebyla pozorována zvýšená teplota.
• Někdy je pravděpodobný projev nevolnost, zvracení
• Neexistují žádné příznaky žloutenky
• Pacient často navštěvuje naštvaný, trpí nespavost

Během chronická forma patologie často zažívají období exacerbace, která se vyznačují následujícím příznaky a projevy:

• Ostrá bolest v oblasti jater, bolest vyzařuje do lopatky, hrudníku, srdce
• Zhoršení nevolnosti a zvracení
• Pocit závratě
• Teplota se mírně zvýší
• Žaludek je oteklý, jeho svaly jsou napjaté
• Svaly umístěné v peritoneální oblasti podléhají křečím
• Řídká stolice, může mít průjem, ale spíše zácpu

Kalkulózní cholecystitida podle stupně vývoje, velikosti, počtu kamenů, jakož i vlivu těchto ukazatelů na příznaky, rozdělena do následujících etap:

• V počátečním nebo „předkamenovém“ stádiu ještě nejsou žádné vytvořené kameny a cholelitiáza. V této fázi vývoje je přítomna stáze žluči, tlustá žluč a mikrolity. Na tento vývoj, nemoc je stále reverzibilní
• Období rozvoje cholelitiázy, kdy se tvoří kameny
• Chronická kalkulózní cholecystitida
• Fáze komplikací

Není těžké uhodnout, že na základě fáze bude mít metoda léčby významné rozdíly.

Diagnostika

Hlavním cílem diagnostiky u kalkulózní cholecystitidy, naprosto logicky, je identifikace známek cholelitiázy (GSD). Toho se dosáhne např. přiřazováním ultrazvukové vyšetření, tzv. skiaskopický postup v tomto případě cholecystografie. Kromě toho budete potřebovat výsledky obecného testu krve a moči. Aby bylo možné oddělit „kamennou“ chorobu od „nekamenné“ choroby, vyšetřují se enzymy produkované slinivkou a játry a výkaly se předkládají k analýze. Někdy pacient podstoupí duodenální intubaci k odběru vzorků žluči.

Při diagnostice je důležité oddělit příslušnou patologii od jiných onemocnění, která mají podobné příznaky, například:

• Dyskeneze žlučových cest
• Cholesteróza
• Chronická hepatitida
• Pankreatitida
• Zánět žaludku
• a mnoho dalších

Na chronická nemoc léčba se provádí doma speciální léky. Během exacerbací je pacient hospitalizován, poté je buď podroben konzervativní léčba nebo chirurgický zákrok.

Komplikace

Kalkulózní cholecystitida může mít často komplikace, které zhoršují stav pacienta a přidávají nové ke stávajícím příznakům. Když se navíc objeví komplikace, léčba se výrazně ztíží. Nejčastější typy komplikací jsou:

• Zablokování společného vývodu, nazývané také choledocholitiáza
• Nahromadění hnisu pod bránicí
• Protahování a atrofie stěn žlučníku
• Zlomení stěny zvané peritonitida
• Různé typy pankreatitidy, hepatitidy

Chcete-li vyloučit takový vývoj událostí, je důležité neodkládat kontaktování lékaře, ale udělat to při prvních příznacích patologie. Léčba pro pozdní fáze téměř vždy zahrnuje chirurgický zákrok.

Jak se léčí kalkulózní cholecystitida?

Jak bylo uvedeno výše, léčba se vybírá na základě formy a stádia onemocnění. Pokud se vyvine akutní paroxysmální typu cholecystitidy, pak se léčba provádí v nemocniční lůžkový. Nezávislé metody Léčba v tomto případě nepomůže a povede pouze ke ztrátě času, což umožní silnější rozvoj zánětu. V nemocnici se zpravidla provádí léčba zaměřená na potlačení patogenního bakteriálního prostředí, uvolnění křečí a detoxikaci těla.

Po stabilizaci stavu pacienta, když exacerbace odezní, přistoupí k litolytická terapie, nebo jednoduše, pokus zničit kameny. To se provádí pomocí speciální léky, rozpouštění cholesterolových kamenů. S pomocí takových léků lze v některých případech dosáhnout významného pokroku a vyhnout se chirurgickému odstranění. Po rozpuštění kamenů tímto způsobem však zůstává vysoká pravděpodobnost relapsu.

Pokud nelze stav pacienta po záchvatu stabilizovat a exacerbace nebo použití litolytické terapie nepřináší výsledky, pak chirurgické odstranění žlučníku, spolu s veškerým obsahem. Někdy není odstraněna samotná bublina, ale pouze její obsah, tedy kamínky. Na základě souhrnu výsledků testů, vyšetření a účinnosti předchozí terapie, v každém konkrétní případ otázka jednoho nebo druhého typu zásahu se rozhoduje samostatně.

Operace odstranění

Dnes se v medicíně používá řada technik, jak z něj odstranit žlučník nebo kameny. Akutní kalkulózní cholecystitida se léčí pomocí následující metody:

• Laparoskopie. Šetrná technika pro provádění operací přes malé řezy v pobřišnici. Slouží k vložení speciálního chirurgického nástroje a zařízení, kterým se provádí optické sledování dění, tzv. laparoskopu. Chirurg má možnost sledovat průběh procesu na monitoru. Díky této metodě je eliminováno otevírání břišní dutiny, je zkrácena doba zotavení pacienta po operaci, rychlost hojení rány a rána se nezhoršuje. vzhled operovaného člověka.
• Perkutánní (perkutánní) cholecystostomie. Také metoda s nízkou škodlivostí. V pobřišnici se provede malý řez, kterým se pomocí drenážní trubice provede kontrola dutiny žlučníku s odstraněním některých druhů kamenů. Vhodné pro velmi těžké pacienty, u kterých je konvenční operace kontraindikována.

V případě nemožnosti provedení výše uvedených metod se provádí klasický otevřený chirurgický výkon, který se nazývá otevřená cholecysteektomie. Indikace pro jeho provedení jsou komplikované formy kalkulózní cholecystitidy.

Prognóza zotavení po operaci

Kalkulózní cholecystitida zachází dobře pomocí operace odstranění. Prognóza zotavení je podmíněně příznivá při zachování pracovní schopnosti. Nejnebezpečnější jsou nejextrémnější případy patologie, tzv zánět pobřišnice. Jedná se o situaci, kdy se prorazí mrtvá stěna močového měchýře. V tomto případě je život pacienta ohrožen a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc a chirurgické ošetření.

Dieta k prevenci cholelitiázy

Stejně důležité je během léčby a po ní radikálně změnit jídelníček. Koneckonců, jsou to látky získané s jídlem, které způsobují tvorbu kamenů a v důsledku toho akutní nebo chronickou cholecystitidu. Mezi hlavní zásady diety patří::

• Rozdělení denního příjmu potravy na pět až šest časů
• Přijímání tekutin v různých podobách, objem nejméně dva litry denně
• Způsob vaření: vaření, vaření v páře, pečení
• Vyloučit tučná jídla, koření, pikantní, soda, alkohol
• Velmi zdravé jsou kaše na vodní bázi z pohanky, rýže, prosa a ovsa.
• Z nápojů je preferován čaj, kompoty, ředěné džusy