Prognóza píštěle tenkého střeva. Častou komplikací píštělí jsou abdominální abscesy, které jsou lokalizovány v pravé ilické oblasti, subhepatálních a subdiafragmatických prostorech, mezi kličkami tenkého střeva a v pánevní dutině.

Mezi hlavní stížnosti pacientů patří výtok hnisu z otvorů píštěle na kůži nebo s výkaly během defekace, podráždění a svědění kůže perinea, znečištěné spodní prádlo a exacerbace bolesti při dočasném uzavření píštěle. Z anamnézy lze určit původ píštěle a charakter její léčby.

Diagnostika střevních píštělí

Při vyšetření můžete určit umístění a počet vnějších otvorů píštěle, povahu výtoku a stav kůže perinea. Rektálním vyšetřením je možné určit umístění píštěle a vnitřního otvoru.

Protažením knoflíkové sondy lze identifikovat spojení s lumen střeva a určit umístění píštěle ve vztahu ke svěrači. Pokud je píštěl umístěna 2 cm výše od řitního otvoru, pak je píštěl zpravidla extrasfinkterická. K identifikaci povahy píštěle se používá rektoskopie. Pokud nelze vnitřní otvor identifikovat, použije se zavedení do píštěle. methylenová modř a podle zbarvení tamponu dříve zavedeného do konečníku se posuzuje umístění a povaha píštěle.

Nejpřesnější údaje poskytuje fistulografie po injekci jodolipolu nebo jiné kontrastní látky do lumen píštěle.

Příčiny píštělí

Střevní píštěle vznikají v důsledku porušení celistvosti střevní stěny s následným uvolněním jejího obsahu na povrch těla a do dalších dutých orgánů.

U osob s vnějšími (zejména vysokými) píštělemi tenkého střeva to vede k závažným poruchám v těle, což je způsobeno řadou faktorů:

ztráta střevního obsahu;
poruchy příjmu potravy;
intoxikace těla v důsledku přítomnosti purulentní tkáně v tkáních obklopujících píštěl zánětlivý proces.

Hlavním faktorem rozvoje patofyziologických změn je ztráta střevního trávicího traktu se všemi jeho složkami. Při vysokých píštělích tenkého střeva se může uvolnit až 6-10 litrů trávicích šťáv. U pacientů rychle postupuje dehydratace, ztráta bílkovin, enzymů, elektrolytů (draslík, sodík, chlór, zinek, železo atd.), žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. V důsledku to vede k dehydrataci těla, především díky tekutině v extracelulárním prostoru, a ke zvýšení čísla hematokritu.

Snížení objemu cirkulující tekutiny a následný pokles systolický tlak doprovázeno poklesem glomerulární filtrace a diurézy. Pro její udržení na dostatečné úrovni se zvyšuje produkce aldosteronu, pod jehož vlivem se v těle zadržuje sodík a chlór, ale zvyšuje se uvolňování draslíku, což postupně vede k hypokalémii. Ve střevech je narušeno trávení a vstřebávání. Zpočátku je to kompenzováno mobilizací zásob glykogenu z jater a svalů a po jeho odbourání - bílkovin a tuků.

Rozpad buněčné hmoty je doprovázen uvolňováním draslíku z buněk. Díky existující oligurii se v těle zadržují kyselé metabolické produkty, čímž se krevní reakce posouvá směrem k metabolické acidóze. Zvyšuje se obsah draslíku v krevní plazmě. Postupně dochází k hlubokým poruchám acidobazické rovnováhy a téměř všech typů metabolismu, trpí celková i lokální imunita a prudce se snižují reparační schopnosti organismu. Spolu s existující intoxikací rány, zejména u pacientů s vytvořenými píštělemi, to přispívá k rozvoji vyčerpání, renálně-hepatálních a cévní nedostatečnost s fatálním koncem v 6-40% případů.

Příznivější průběh je pozorován u nízko vytvořených píštělí tenkého a tlustého střeva. Ty nejsou doprovázeny dehydratací, hlubokými metabolickými poruchami nebo vyčerpáním pacientů. Dlouhodobá existence kompletních píštělí vede k hlubokým atrofickým změnám na sliznici střevního vývodu, které často způsobují těžký průběh pooperační období po chirurgické léčbě píštělí.

Klasifikace

Střevní píštěle se dělí podle etiologie, morfologických charakteristik, funkce a existujících komplikací.

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané píštěle. Vrozené píštěle tvoří 1,5-2,5 % z jejich celkového počtu a existují ve dvou variantách. První možnost je charakterizována nedostatečným rozvojem konečného úseku střeva a otevírá se přímo na povrchu těla. Ve druhé možnosti jedna ze smyček tenké střevo komunikuje s vnějším prostředím prostřednictvím divertiklu. Častěji se takové píštěle otevírají do oblasti pupku a jsou výsledkem nesjednoceného vitelinálního kanálku. Získané píštěle mohou být traumatické, pooperační nebo zánětlivé. Traumatické píštěle se tvoří po penetrujících poraněních nožem nebo střelnou zbraní břišní dutina, retroperitoneální prostor, uzavřené zranění břicho. Pooperační píštěle tvoří více než 50 % všech získaných píštělí. Vznikají nediagnostikovaným poraněním stěny dutého orgánu (modřina, deseróza, hematom, ruptura), selháním stehů vytvořených anastomóz, sešitými ranami střeva, pahýlem dvanáctníku, resekovaným tenkým a tlustým střevem; zanechání cizích těles v dutině břišní (gázové polštářky, kovové úlomky apod.).

Speciální skupina pooperační píštěle jsou umělé píštěle. Jsou tvořeny ve tvaru:

enterostomie pro krmení pacientů (terapeutické píštěle) a střevní dekomprese
s akutní střevní obstrukcí, peritonitidou;
nepřirozený řitní otvor u osob s nádory tlustého střeva (výtokové píštěle).

Vzhled zánětlivých píštělí je spojen s:

s progresí nebo výskytem po operaci zánětlivě-destruktivního procesu v dutině břišní (peritonitida, apendicitida, gynekologická onemocnění, ulcerózní kolitida, divertikulóza tlustého střeva, retroperitoneální flegmóna, tuberkulóza, aktinomykóza);
se spontánním otevřením periapendikulárního abscesu ven, samovymizení uškrcené kýly;
s klíčením zhoubný nádor střeva břišní stěny.

Podle morfologických charakteristik se píštěle dělí: podle povahy existující zprávy, podle stupně vytvoření, podle struktury píštěle, podle počtu dostupných zpráv, podle lokalizace.

Podle charakteru stávající komunikace se rozlišují vnitřní, vnější a smíšené píštěle. Mezi dutými orgány břišní dutiny se tvoří vnitřní střevní píštěle. Vnější píštěle představují zprávu duté orgány s povrchem břišní stěny.

Podle stupně tvorby se rozlišují neformované a vytvořené píštěle. Mezi neformované píštěle patří ty, které se vyznačují přímým otevřením lumen střeva do hnisavé nebo granulující rány, hnisavé dutiny, píštěle, jejichž sliznice je pevně srostlá s kůží. Vzniklé píštěle mají jasnou souvislost s vnějším prostředím.

Na základě jejich struktury se rozlišují tubulární a labiformní píštěle. Tubulární píštěl je izolovaný kanál vystlaný granulační jizvou nebo kožním epitelem, spojující lumen střeva s kůží. Jeho velikost a tvar jsou variabilní. Traktát píštěle může být krátký nebo dlouhý, klikatý nebo rovný a má mnoho vnitřních a vnějších otvorů. V některých případech je v jeho cestě hnisavá dutina. Vnější průměr trubky střevní píštěl výrazně menší než labiformní. Hlavním příznakem labiformní píštěle je přímá fúze střevní sliznice podél okraje defektu v její stěně s kůží.

V závislosti na počtu dostupných zpráv mohou být píštěle jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce, na různých kličkách stejné nebo různých částí střeva).

Podle lokalizace se rozlišují píštěle v tenkém střevě (duodenum, jejunum (vysoké), ileum (nízké) a v tlustém střevě (cékum, ascendentní tračník, jaterní flexura, transverzální tračník, slezinná flexura, sestupná, sigmoidální, rektum).

Podle funkce se rozlišují úplné a neúplné střevní píštěle. U úplných píštělí vytéká veškerý střevní obsah, u neúplných jeho určitá část přechází do eferentní kličky střeva. V některých případech vede tvorba ostruhy k vytvoření úplných labiálních píštělí. Jde o výběžek v podobě propojky ze zadní stěny střeva. Existují falešné a pravé ostruhy. Falešné ostruhy jsou pohyblivé, samostatně nebo pod vnějším vlivem jsou zataženy hluboko do dutiny břišní. Opravdové ostruhy jsou pevně upevněny. Právě s výraznou ostruhou střevní obsah nevstupuje do střevní výstupní smyčky, ale vylévá se ven.

Komplikované píštěle mohou mít:

lokální komplikace(hnisavé výtoky, abscesy, flegmóna, krvácení z píštěle);
obecné komplikace(narušení metabolismu voda-sůl, bílkoviny, selhání ledvin, vyčerpání).

Příznaky střevních píštělí

Vnitřní střevní píštěle se zpravidla nijak neprojevují. U vysoké anastomózy s malou kolikou však může být pozorován progresivní úbytek hmotnosti a průjem. Hlavním příznakem zevních střevních píštělí je přítomnost otvorů v kůži, kterými se uvolňuje střevní obsah. Při vysokých střevních píštělích je tekutý, žlutozelený, pěnivý, se zbytky nestrávené jídlo. Obsah píštělí nízkého tenkého střeva je viskóznější, zatímco obsah píštělí tlustého střeva je více tvořen. Spolu s uvolňováním výkalů jsou u pacientů s píštělemi tlustého střeva pozorovány plyny. Kůže kolem vnějšího otvoru píštěle je macerovaná a ulcerovaná. Pacienti s vysokými, dlouho existujícími píštělemi tenkého střeva jsou dehydratovaní a vyčerpaní. Někteří z nich ztratí až 25–50 % své tělesné hmotnosti. Neustále se obávají žízně.

Dochází ke změnám v neuropsychické sféře (nespavost, agitovanost, podrážděnost nebo naopak deprese, adynamie, intoxikační psychózy). Kůže a viditelné sliznice pacientů jsou suché. Krevní tlak je snížen. Puls je zvýšený, denní diuréza je snížena. V krvi zvýšení počtu hematokritu, hypo- a dysproteinémie, snížení celkový počet elektrolytů, zvýšení močoviny, zbytkového dusíku, nepřímého bilirubinu.

Vzniklé píštěle tlustého střeva nejsou doprovázeny tak závažnými příznaky. Jejich hlavními znaky jsou uvolňování stolice a zánětlivé změny v okolní kůži. Klinické projevy zevní střevní píštěle se zvýrazní při různých komplikacích: evaginace aferentní kličky přes píštěl s jejím zaškrcení; krvácení z píštěle; odmítnutí střeva s píštělí z břišní stěny s rozvojem zánětu pobřišnice nebo hnisavých výkalů.

Léčba střevních píštělí

Používá se konzervativní a chirurgická léčba píštělí rekta a řitního otvoru. Konzervativní metody spočívají v kauterizaci píštěle a zavedení dezinfekčních prostředků do nich. Pro kauterizaci se používá dusičnan stříbrný a jódová tinktura. Konec knoflíkové sondy se zahřeje a ponoří do krystalů nebo na tyčinku dusičnanu stříbrného. Na konci sondy se vytvoří kapka, ochladí se a ztuhne. Poté se hrot sondy zavede do píštěle a sonda se protáhne tam a zpět. Lapis rozpouští a kauterizuje stěnu píštěle. Jodová tinktura v množství 0,5 ml se vstříkne injekční stříkačkou bez jehly do zevního otvoru píštěle jednou za 7 dní po dobu jednoho měsíce. Poněkud lepší výsledky jsou pozorovány při kombinaci mytí píštěle antibiotiky a kauterizace. Podobná léčba indikováno u čerstvých píštělí nebo v případě absolutních kontraindikací chirurgické léčby píštěle. U chronických píštělí nevede konzervativní léčba k jejich zhojení.

Chirurgická léčba rektálních píštělí je možná na klinice i v nemocnici. Ambulantní operace jsou přípustné pouze u jednoduchých píštělí, které mají přímý průběh a nacházejí se uvnitř svěrače.

Pod lokální anestezie Fistula se vypreparuje pomocí dříve zavedené knoflíkové sondy. Rána je zabalena Višnevského mastí a je aplikován obvaz ve tvaru T. Pacienta odveze sanitka domů a předepíše mu opiovou tinkturu na 5-6 dní. Po 2-3 dnech se převaz provádí doma nebo na klinice. Pokud tampon vypadne z rány, pak se jeho okraje oddělí a mezi ně se vloží gázová turunda s mastí Višnevského. Následně se po teplé sedací lázni s roztokem manganistanu draselného provádějí převazy. Tato operace poskytuje asi 70% zotavení. K selhání dochází, když se okraje rány brzy utěsní. Aby se tomuto nepříznivému okamžiku zabránilo, je provedena operace Gabriel. Kožní chlopeň je vyříznuta ve formě rovnoramenného trojúhelníku, který se nachází se základnou na vnější straně.

Střevní píštěl je komunikace mezi střevním lumen a vrstvou těla. Onemocnění má odlišnou etiologii a vyznačuje se komplexními anatomickými a morfologickými změnami. Příčinou vzniku střevních píštělí mohou být penetrující rány, uzavřená poranění břišní dutiny, chirurgické zákroky na střevech komplikované nekompetentními stehy, zánětlivý proces v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru, hnisání pooperační rány, prodloužená přítomnost gázové tampony a drenáže v dutině břišní, cizí tělesa, zhoubné nádory-

Dosud neexistuje jediná obecně uznávaná klasifikace střevních píštělí. V. A. Oppel (1929) dělí píštěle na nekomplikované a komplikované (hnisavé procesy, nádor), neúplné a úplné. P. D. Kolchenogoe (1957) navrhl jednu z nejúplnějších klasifikací střevních píštělí -

1. Podle etiologie: I) vrozené; 2) získané (terapeutické, traumatické, jiné).

II. Podle morfologických charakteristik: 1) podle umístění otvoru píštěle (vnější, vnitřní, kombinovaný); 2) podle struktury otvoru a kanálu píštěle (labiální, tubulární, přechodný); 3) podle počtu otvorů:

jednoduché (jednoústní, dvouústní); vícenásobný (sousední, vzdálený).

III. Podle lokalizace: píštěle žaludku, dvanáctníku, tenkého střeva, tlustého střeva.

IV. Podle průchodu střevního obsahu: úplné a neúplné (podléhající a nepodléhající obstrukci).

V. Podle exkrementů: stolice, hlenové, hnisavě-fekální, hnisavě-slizniční, jiné.

VI. Podle přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací:

1) nekomplikované; 2) komplikované: lokální komplikace (absces, dermatitida, prolaps střevní stěny aj.), celkové komplikace (vyčerpání, deprese aj.).

Praktici obvykle používají klasifikaci V. A. Oppela.

Patologická anatomie. Ve střevní kličce nesoucí píštěl se rozlišuje adduktor a abducens končetiny. U labiformní píštěle může střevní stěna umístěná naproti otvoru píštěle v důsledku jizevnatých a zánětlivých změn, jakož i prověšení pevné střevní kličky, vyčnívat ve formě propojky a vytvářet ostruhu. Existují falešné a pravé ostruhy. První je obvykle pohyblivá, posouvá se hlouběji sama nebo pod tlakem prstů, druhá je pevně fixována a neposouvá se do střevního lumen. Při kompletních střevních píštělích se v eferentní kličce a ve vyloučených částech střeva rozvíjejí atrofické procesy, jejichž závažnost závisí na délce trvání píštěle.

Tubulární píštěle se skládají z jizvy, jejich vnější otvor má malý průměr. Kanál tubulární píštěle může být malý, pokud smyčka přiléhá k břišní stěně. Častěji jsou tubulární píštěle dlouhé, s úzkým, klikatým, rozvětveným průběhem, procházejí velkými vrstvami měkkých tkání, orgány, pleurální dutinou, tvoří hnisavé dutiny obsahující cizí tělesa, sekvestra.

Klinický obraz. Střevní píštěle se vyznačují přítomností otvoru nebo rány v kůži, ze které se uvolňuje střevní obsah a hnis. Většina pacientů má jednu vnější střevní píštěl. Méně často se vyskytuje několik píštělí. Podle klinického průběhu a morfologické charakteristiky se zevní střevní píštěle dělí do tří skupin: I) vytvořené; 2) netvarovaný; 3) píštěle „přes dutinu“. Vytvořené střevní píštěle podle jejich struktury jsou rozděleny na tubulární a labiformní. Tubulární střevní píštěl má typicky vnější otvor v kůži, kanál a vnitřní otvor spojující střevo. Labiformní střevní píštěl nemá kanál, střevní stěna dosahuje až na úroveň kůže a je s ní srostlá Labiální píštěle mohou být úplné nebo neúplné. U kompletní píštěle je veškerý střevní obsah uvolněn ven píštělí; neúplné, část střevního obsahu vstupuje do píštěle a část - do eferentního segmentu střeva.

Fistula „kavitou“ je mezistupněm mezi nezformovanými a vytvořenými píštělemi. Má tubulární kanál, který se otevírá na povrchu kůže a komunikuje s hnisavou dutinou, která ústí do střeva.

Klinické projevy zevních střevních píštělí jsou různé a závisí na umístění píštěle, jejím charakteru, době uplynulé po operaci, celkový stav nemocný. Nejpříznivější průběh mají tubulární píštěle tenkého a tlustého střeva, při kterých se na povrch rány uvolňuje malé množství obsahu. Klinický průběh vysoce labiformních a nezralých píštělí je závažný. Pacienti denně vylučují od 500 ml do 2 litrů střevního obsahu s příměsí žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. Ztráta tráveniny způsobuje dehydrataci, vyčerpání, narušení metabolismu voda-elektrolyt, bílkoviny, tuky a sacharidy, což následně vede k narušení acidobazického stavu. Vysoké píštěle se obvykle nacházejí v epigastrické oblasti, kolem nich se rychle rozvíjí kožní macerace a dermatitida, což způsobuje silné bolesti a zbavuje pacienta spánku. Někdy se objevují rozsáhlé a hluboké kožní léze.

Neformované píštěle tenkého střeva jsou zvláště obtížné, když je ztráta tráveniny doprovázena zánětem pobřišnice, edémem a intoxikací. Takoví pacienti trpí hypokalémií. hypoproteinémie, anémie, narušený acidobazický stav. Významná ztráta střevního obsahu může být doprovázena snížením denní diurézy, snížením relativní hustoty moči a výskytem bílkovin, krvinek a odlitků v ní. Méně výrazné změny jsou pozorovány u neformovaných píštělí tlustého střeva. Tubulární a labiální píštěle této lokalizace probíhají příznivě, aniž by způsobily výrazné narušení celkového stavu a lokální změny.

Diagnostika. Včasná a přesná diagnostika střevních píštělí a jejich komplikací přispívá ke správné volbě léčebné taktiky, snižuje počet pooperační komplikace a úmrtnost. K diagnostice zevních střevních píštělí je nutné aplikovat komplexní vyšetření pomocí radiologických, biochemických, morfologických a dalších výzkumných metod. Účelem diagnózy je: 1) zjištění umístění píštěle, průchodnosti distálního střeva; 2) identifikace stupně obecná porušení(stav metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy); 3) identifikace stupně morfofunkčních změn ve střevě: a) motorické a absorpční funkce; b) morfologické změny v oblasti píštěle a střeva nesoucího píštěl; c) povaha mikroflóry střevní sliznice nesoucí píštěl.

Rozpoznání vnější střevní píštěle, která se vytvořila, nepředstavuje žádné zvláštní potíže, ale diagnostika píštěle ve fázi tvorby je obtížná. Umístění píštěle lze posoudit podle povahy střevního obsahu, který se z ní uvolňuje. U vysoko položených píštělí tenkého střeva je výtok zpěněný, obsahuje žluč a špatně stravitelnou potravu, u nízko položených píštělí kyčelního má kašovitou konzistenci a obsahuje značné množství hlenu Fistuly tlustého střeva jsou charakterizované uvolňováním výkalů otvorem píštěle. Lokalizaci píštěle lze určit podle doby uvolňování barvících látek (karmín, karbolen, methylenová modř) a potravinářské výrobky(mák, pohanka), podávaná ústy a pomocí klystýru. Tyto diagnostické metody však nejsou spolehlivé, protože doba průchodu potravinových mas střevem závisí na stavu jeho motorické evakuace a sací funkce, stejně jako závažnost morfologických změn a adhezí.Vedoucí metodou pro určení lokalizace píštěle je radiologická včetně fistulografie, fluoroskopie žaludku a střev.Nejinformativnější v diagnostice vytvořených píštělí je fistulografie. Pro kontrastní píštěle se používá vodná suspenze 25-50% roztoku síranu barnatého a jodové kontrastní látky: iodolipol, verografin apod. V závislosti na průměru otvoru píštěle a délce píštělového traktu se koncentrace síranu barnatého odpružení se musí změnit. U úzkých fistulózních cest by měla být suspenze tekutější, u širokých koncentrovanější.Při fistulografii je nutné dosáhnout těsného naplnění fistulózního traktu, proto se kontrastní látka vstřikuje pod mírný tlak. Při úzké dráze píštěle se injekční stříkačkou vstříkne kontrastní látka tlustou jehlou (s tupým koncem), po které se provede rentgenové snímky. Pokud je píštělový trakt široký, podává se kontrastní látka katétrem a průměr katétru by měl odpovídat průměru píštělového traktu. U labiformních píštělí, které zabírají 1/2 nebo 2/3 lumen střeva, lze fistulografii provést pomocí sondy s nafukovací manžetou. Fistulografie umožňuje určit, do které části střeva píštěl patří, a také určit přítomnost netěsností a dutin komunikujících s píštělí. Fistulografie však poskytuje představu o patologickém procesu pouze v oblasti píštěle, proto je k identifikaci vztahu píštěle se sousedními orgány nutné doplnit fistulografii zavedením suspenze barya ke studiu. jeho průchod trávicím traktem. To umožňuje stanovit průchodnost distálních úseků střeva a dobu průchodu potravních hmot střevy. Na základě charakteru peristaltiky a doby průchodu suspenze barya určitými oblastmi střeva lze nepřímo předpokládat přítomnost interintestinálních abscesů a vnitřních píštělí. V případě píštělí tlustého střeva by měla být po zobrazení píštěle provedena irrigoskopie. K diagnostice mnohočetných píštělí se používají všechny výše uvedené metody výzkumu, ale při provádění píštěle by měla být kontrastní látka vstříknuta nejprve do píštěle se slabým výtokem a postupně přejít na píštěl s maximálním množstvím výtoku.

Diagnostika neformovaných píštělí je složitější, protože je nutné zjistit nejen umístění píštěle, ale také přítomnost purulentně-septických komplikací. Vyšetření pacientů s neformovanými píštělemi začíná s obyčejná fluoroskopie orgány dutiny hrudní a břišní. V tomto případě je možné identifikovat nepřímé známky hnisavého ložiska v břišní dutině (reaktivní pleurisy, omezená pohyblivost dómů bránice, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině atd.). Fistulografii pro neformované píštěle a píštěle ve fázi tvorby lze provést pouze pomocí obturátorové sondy, protože v tomto případě je důležité utěsnit píštěl umístěnou hluboko v ráně. Dostupnost hnisavé rány, abscesy v oblasti píštěle nejsou kontraindikací pro fistulografii a rentgenové vyšetření, protože je v rané období Při vzniku píštěle je velmi důležité identifikovat přidružené komplikace (dutiny, netěsnosti, interintestinální abscesy). Po fistulografii by měl být studován průchod suspenze barya střevy. Posun, deformace střeva, ztluštění záhybů, tok kontrastní látky za obrysy střeva svědčí o přítomnosti infiltrátu, hnisavé dutině.

Celkový stav pacientů s vnějšími střevními píštělemi je ovlivněn mnoha faktory: onemocněním, které způsobilo píštěl, střevními ztrátami, purulentně-septickými komplikacemi, které se vyvíjejí během fungování píštěle atd.

Identifikovat stupeň intoxikace, dehydratace, poruchy metabolismu elektrolytů a bílkovin, spolu s klinické testy musí být provedena krev a moč biochemický výzkum krev (obsah celkových bílkovin a bílkovinných frakcí, celkový bilirubin a jeho frakce, elektrolyty – draslík a sodík, celkový cholesterol, transaminázy, urea, kreatinin, glykémie, protrombinový index, fibrinogen). Na základě těchto studií lze posoudit funkci ledvin a jater.

Závažnost poruch metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy závisí na velikosti střevních ztrát. Ten přímo závisí na funkčním stavu střeva, stupni narušení jeho motility a absorpčních procesech.

U pacientů s vnějšími píštělemi tenkého střeva, zejména neformovanými a vysoce umístěnými, vyskytujícími se s velkými ztrátami střevního obsahu, jsou pozorovány výrazné poruchy střevní motoriky. Inhibice motoricko-evakuační aktivity střeva způsobuje narušení absorpční kapacity tenkého střeva. Nedostatečná absorpce vede ke zvýšené střevní sekrece, protahování střevních kliček, což má za následek, že střevní obsah volně protéká otvorem píštěle.

Intenzita absorpčních procesů v tenkém střevě závisí na morfologickém stavu střevní sliznice a ten zase na stupni infekce střevní sliznice nesoucí píštěl. Funkční stav střeva ovlivňuje i střevní mikroflóra. Infekce, která vzniká ve střevě při chronických onemocněních, zpomaluje procesy resorpce aminokyselin enterocyty, odbourávání a vstřebávání tuku a snižuje aktivitu střevních enzymů.

Konzervativní léčba vnějších střevních píštělí by měla být komplexní, s přihlédnutím ke všem částem patologického procesu. Léčba neformovaných píštělí je obtížný úkol. To platí zejména pro vysoko položené píštěle tenkého střeva, pokud jsou prodlouženy konzervativní terapie vede k postupnému zhoršování stavu pacienta a rozsáhlé hnisavé rány, modřiny a macerace kůže neumožňují provedení operace. Hlavním cílem při léčbě tohoto typu píštěle je snížení střevních ztrát, proto je nutné používat obturátory i přes obtíže spojené s jejich fixací. U nezformovaných střevních píštělí je vhodné rozdělit povrch rány do tří zón: 1 - píštěl; 2 - odkapávací; 3 - granulační rána. S přihlédnutím k tomuto rozdělení se v každé zóně provádí odpovídající ošetření.

Obturace nezformovaných střevních píštělí představuje určité obtíže, protože na rozdíl od zevní-vnitřní obturace vytvořených píštělí se provádí bez vnější destičky a opory na kůži. Vnitřní dlaha, vložená do střevního lumen, je fixována na gázový váleček nebo držena nitěmi přivedenými na povrch rány ve směru osy střeva nesoucí píštěl. Rána je zabalena tampony s mastí. Obturátor by neměl příliš tlačit na stěnu střeva, protože otvor píštěle se může zvětšit. Samo o sobě je obturace nezformované píštěle dalším poraněním zanícené, snadno zranitelné střevní stěny, což může také přispět ke zvětšení průměru střeva. Deskové obturátory by proto měly být vyrobeny z potravinářské pryže. Je měkký, dobře se roluje a lze jej snadno vložit do otvoru pro píštěl. Méně účinné je použití pěnové houby a obturátorů s feromagnetickou tekutinou, stejně jako Atamanovových obturátorů. Obturaci lze provést pouze v případě průchodnosti distálního střeva.

Je třeba poznamenat, že ne ve všech případech je možné dosáhnout úplného utěsnění píštěle, ale i snížení množství střevního obsahu vede ke zlepšení stavu pacientů a umožňuje jejich přípravu na operaci.

Při neudržení obturátoru je nutné provádět ošetření otevřeným způsobem za stálého vyplachování dutiny píštěle antiseptickými roztoky a u vysoko položených píštělí tenkého střeva podávat 0,!-0,45% roztok kyseliny mléčné. k neutralizaci střevního obsahu.

Nezbytným prvkem konzervativní léčby je ochrana granulujících oblastí rány a kůže před leptavým účinkem střevního obsahu. K tomuto účelu se používá emulze syntomcinu, mast Višnevského, pasta Lassara, filmotvorné aerosoly - Ceri-gel, lnfusol.

Spolu s terapeutická opatření v každé zóně povrchu rány je nutné napravit porušení metabolismu voda-sůl, bílkoviny a tuky. Pacienti s neformovanými píštělemi tenkého střeva a velkými průtoky by měli být na parenterální výživě. U některých pacientů je při průchodnosti distálního střeva možná enterální výživa sondou zavedenou do výstupní části střeva, která nese píštěl. Obvykle se pro enterální výživu používají vysoce kalorické nutriční směsi, aminokyseliny, elektrolyty a střevní obsah uvolněný z píštěle. U pacientů s neformovanými píštělemi tlustého střeva je vhodné provádět neúplnou parenterální výživu v kombinaci se speciálně vybranou dietou. Energetická hodnota jídlo při parenterální výživě by mělo být 8374-12561 kJ denně.

Ke snížení střevních ztrát mnoho lékařů používalo Trasylol a Contrical. atropin sulfát a další léky, které inhibují sekreci slinivky břišní. Subkutánní podávání atropin sulfátu bylo zvláště široce používáno. Po podání atropin sulfátu se však množství výtoku nesnižuje, ale zvyšuje. Ve světle doktríny parietálního trávení lze zvýšení střevní sekrece po podání atropin sulfátu vysvětlit malabsorpcí, protože atropin způsobující zpomalení peristaltiky vytváří podmínky pro omezení kontaktu tráveniny s absorpčním povrchem střeva.

K normalizaci střevní motility se používá prozerin, dimecolin, sorbitol, cerucal aj. Cerucal je indikován zejména u vytvořených píštělí tenkého střeva, kdy jsou hybnost a absorpční procesy prudce inhibovány a střevní ztráty dosahují 1500-2500 ml. Lék se podává 2 ml 3x denně po dobu 12-14 dnů, vždy v kombinaci s protizánětlivými léky. Snížení zánětlivého procesu pomáhá normalizovat motilitu, zlepšuje trávení a snižuje střevní ztráty.

Intenzivní terapie může zpravidla zlepšit celkový stav

tj. pacientů, dosáhnout vytvoření píštěle, odstranit netěsnosti, sanovat hnisavé dutiny, to znamená připravit pacienty na další fázi léčby - operaci.

U labiformních píštělí tenkého a tlustého střeva by měla být konzervativní terapie zaměřena na odstranění macerace kůže a snížení střevních ztrát. Zároveň slouží jako předoperační příprava. Aby se snížily střevní ztráty, provádí se obturace píštěle. Prostředky používané k obturacinu vytvořenému střevnímu traktu se dělí na: 1) zevní obstrukční, které se nezavádějí do střevního lumen (pelety, náplast, gáza a jiné obvazy); 2) vnitřní obturátory, zaváděné přes píštěl do střevního lumen (houby, pryž, kovové trubičky, obturátory ve formě destiček, manžetové knoflíčky, nálevky, pryžové balónky atd.); 3) zařízení (přístroje, aspirační zařízení), které zabraňují vytékání obsahu z píštěle, sbírají tento obsah a poté jej zavádějí do výstupní části střeva.

Prostředky pro uzavření otvoru píštěle zvenčí se používají zřídka a pouze k dočasnému uzavření, např. při rentgenovém vyšetření střeva, hydromasáži, aby se zabránilo atrofickému procesu v abducens části střeva nesoucího píštěl.

U labiformních píštělí tenkého a tlustého střeva se používají především vnitřní obstrukční látky; talířové, tubulární, tubulární-balonové obturátory, nálevkovité Kolchenogovovy obturátory, pěnová houba a obturátory s feromagnetickou tekutinou - Obturátor je v každém případě vybrán individuálně v závislosti na tvaru a velikosti píštěle. Pokud je defekt ve střevní stěně 1/2 a 2/3 lumen, měly by být použity tubulární a tubulární-balonkové obturátory. Pokud má defekt stěny podélný směr, použije se drážkový obturátor (pryžová trubka řezaná podél osy). Pokud je defekt stěny 1/3 lumen střeva nebo méně, je vhodné použít lamelární obturátory a pěnovou houbu. V přítomnosti labiformních píštělí ve formě kužele se používá Kolchenogovův trychtýřovitý obturátor. Při lokalizaci píštělí v dolních částech tlustého střeva se používají obturátory žlábkového typu a destičkové obturátory, které zabírají malou část střevního lumen a nezasahují do průchodu stolice střevem.

Pokud není obturátor zachován (deformace eferentní části střeva, výrazná pravá ostruha) a v případě neprůchodnosti distální části střeva nesoucí píštěl použijte veřejnou metodou léčba píštěle, provádění restorativní terapie, ochrana kůže před korozívním účinkem střevního obsahu. U vysoko položených píštělí tenkého střeva je nutné odebrat střevní obsah a zavést jej do výstupní části střeva nesoucího píštěl. U labiformních píštělí tlustého střeva je důležité hydromasáží zabránit atrofickému procesu distálních částí střeva. Otvor píštěle v tlustém střevě se uzavře pelotem, těsným gázovým obvazem nebo gumovým balónkem tak, aby byla zakryta výstupní smyčka střeva nesoucí píštěl. Poté se roztok furatsilinu podá řitním otvorem pod nízkým tlakem, podobně jako sifonový klystýr. Když má pacient pocit plnosti, otvor píštěle se otevře a furatsilin vytéká. Poté se postup opakuje, ale roztok furatsilinu je již vstřikován do výstupní části střeva otvorem píštěle. Hydromasáž se provádí denně po celou dobu předoperační přípravy (12-14 dní).

U tubulárních píštělí a píštělí „kavitou“ je taktika léčby poněkud odlišná. Přítomnost dutin a klikatých průchodů činí obturaci píštěle nepraktickou. Konzervativní terapie by měla být zaměřena na dezinfekci hnisavých dutin a odstranění macerace kůže. K tomuto účelu se používá neustálé zavlažování dutiny a píštěle antiseptickými roztoky (furacilin, furagin, chlorhexidin) přes dvoulumenovou trubici zavedenou do traktu píštěle. V přítomnosti hnisavých dutin, které nejsou přístupné konzervativní léčbě, dochází k jejich rozsáhlé drenáži. V důsledku konzervativní léčby se píštěle uzavřou u 60–70 % pacientů. K hojení nedochází v přítomnosti modřin nebo cizích těles. Po odstranění těchto příčin se píštěl uzavře. V některých případech dochází ke ztluštění stěn a epitelizaci píštěle, které brání hojení.V takových případech, stejně jako u labiformních píštělí, je indikována chirurgická léčba. Včasná chirurgická intervence se využívá i u vysoko položených píštělí tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, kdy jsou pokusy o obstrukci píštěle neúspěšné, vyčerpání pacienta rychle progreduje a přibývá dermatitid.

Chirurgická léčba. Volba chirurgické metody u neformovaných píštělí závisí na načasování jejich vzniku, lokalizaci, přítomnosti purulentně-septických komplikací, velikosti střevních ztrát a účinnosti konzervativní terapie.

Zvláštní potíže vznikají při výběru metod a stanovení načasování léčby pro neformované, vysoce umístěné

píštěle tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, provázené purulentně-septickými komplikacemi (rozsáhlé rány, průsaky, infiltráty, macerace kůže atd.) - Chirurgický zákrok se provádí, když se stav pacientů stabilizuje a hnisavý- septické komplikace jsou eliminovány v období 4-6 týdnů nebo více po vytvoření píštěle. U vysoko položených píštělí tenkého střeva, ke kterým dochází při rychlém vyčerpání pacienta a těžké dermatitidě, je často nutná včasná chirurgická intervence, která spočívá v intraabdominální resekci kličky střeva nesoucí píštěl. Technika operace je následující. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Opatrně oddělte stávající srůsty, eliminujte deformace a zalomení střevních kliček. Poté jsou nalezeny aferentní a eferentní smyčky střeva. Pro usnadnění této fáze operace se do píštěle zavede katétr. Je resekována klička střeva nesoucí píštěl. Mezi aferentní a eferentní smyčkou střeva se provádí end-to-end nebo side-to-side anastomóza. Dutina břišní se drénuje a sešije. Nakonec se vyřízne klička střeva s píštělemi.

Radikální operace je nemožná u těžkých, oslabených pacientů s rozsáhlou dermatitidou a hnisavými úniky. V takových případech je indikováno úplné oboustranné vyloučení střevní píštěle. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Pečlivě izolujte aferentní a eferentní smyčky. Obě smyčky jsou sešity pomocí stroje a překříženy. Obnovuje střevní propustnost. Obnovení normální střevní průchodnosti vede k rychlému zlepšení stavu pacienta. Vypnutá smyčka je odstraněna poté, co se stav pacienta zlepší.

U nízko položených píštělí tenkého střeva, které probíhají příznivěji než píštěle jejunum, chirurgická intervence se obvykle provádí po zlepšení celkového stavu pacienta, eliminaci kožní změny. U neformovaných píštělí se léčba provádí ve dvou fázích. Nejprve se píštěl uzavře aplikací vykládací kolostomie a poté po 6-8 měsících provede rekonstrukční operace.

Chirurgická intervence u vytvořených střevních píštělí se provádí nejdříve 2-3 měsíce po vytvoření píštěle. Operací volby u píštělí tenkého střeva je resekce kličky střeva nesoucí píštěl.

Chirurgický zákrok u zevních střevních píštělí, zejména těch, které se vytvořily, by měl být prováděn pouze intraperitoneální metodou, protože ta umožňuje prohlídku břišních orgánů, aby se zajistila průchodnost distálních částí střeva a v případě potřeby k odstranění příčin, které brání průchodu střevem.

U tubulárních a labiformních píštělí tenkého střeva s defektem střevní stěny menší než 1/3 jeho lumen se obvykle provádí laterální sutura píštěle. Operace je následující. Řez obklopující píštěl otevírá břišní dutinu. Z břišní dutiny jsou odstraněny kličky střeva s píštělí. Srůsty se odříznou a odstraní se zlomy ve střevě. Okraje píštěle se vyříznou a otvor ve střevě se sešije dvouřadou šev- Stehy aplikuje se v příčném směru na délku střeva. U malých píštělí je možná parietální resekce střeva s píštělí.

V některých případech při denzních okrajích píštěle, změněné střevní stěně kolem píštěle lze použít marginální resekci střeva s 3/4 anastomózou dle Melnikova (obr. 180). Tato operace se provádí při zachování 1/4 obvodu střeva, odpovídající mezenterickému okraji. Steh začíná od středu střevní stěny, čelem k chirurgovi, a vede ho do poloviny střevního defektu. Sešívá se druhá polovina defektu, začíná se od středu protější stěny a pokračuje se do středu. Nitě prvního a druhého švu jsou svázány. Poté se aplikuje druhá a v případě potřeby třetí řada seromuskulárních stehů.

Na chirurgická léčba píštěle tlustého střeva se používají stejné chirurgické zákroky. Velký průměr tlustého střeva umožňuje o něco častěji používat parietální resekci tlustého střeva, laterální suturu a 3/4 anastomózu.

V případech závažných deformací střeva se obvykle používá resekce střeva s píštělí.

Při výskytu mnohočetných píštělí je nutné přistoupit k rozsáhlé resekci tenkého střeva.

Střevní píštěl je patologická komunikace střeva s povrchem kůže nebo vnitřním orgánem.

Historický odkaz. První resekci střeva s otevřením dutiny břišní pro uzavření zevní fekální píštěle provedl Roux (1828). V roce 1928 K. P. Sapozhkov navrhl nejjednodušší způsob chirurgického uzávěru zevní fekální píštěle sešitím defektu ve střevní stěně kabelkovým a seromuskulárním stehem. A.V. Melnikov (1932) vyvinul metodu extraperitoneálního uzávěru píštělí.

Patogeneze. Střevní píštěle vznikají v důsledku porušení celistvosti střevní stěny s následným uvolněním jejího obsahu na povrch těla a do dalších dutých orgánů. U osob s vnějšími (zejména vysokými) píštělemi tenkého střeva to vede k těžkým poruchám v organismu, které jsou způsobeny řadou faktorů: 1) ztráta střevního obsahu; 2) poruchy příjmu potravy; 3) intoxikace těla v důsledku přítomnosti purulentně-zánětlivého procesu v tkáních obklopujících píštěl.

Snížení objemu cirkulující tekutiny a následný pokles systolického tlaku jsou doprovázeny poklesem glomerulární filtrace a diurézy. Pro její udržení na dostatečné úrovni se zvyšuje produkce aldosteronu, pod jehož vlivem se v těle zadržuje sodík a chlór, ale zvyšuje se uvolňování draslíku, což postupně vede k hypokalémii. Ve střevech je narušeno trávení a vstřebávání. Zpočátku je to kompenzováno mobilizací zásob glykogenu z jater a svalů a po jeho odbourání - bílkovin a tuků.

Rozpad buněčné hmoty je doprovázen uvolňováním draslíku z buněk. Díky existující oligurii se v těle zadržují kyselé metabolické produkty, čímž se krevní reakce posouvá směrem k metabolické acidóze. Zvyšuje se obsah draslíku v krevní plazmě. Postupně dochází k hlubokým poruchám acidobazické rovnováhy a téměř všech typů metabolismu, trpí celková i lokální imunita a prudce se snižují reparační schopnosti organismu. Spolu s existující intoxikací rány, zejména u pacientů s vytvořenými píštělemi, to přispívá k rozvoji vyčerpání, renálně-hepatálního a cévního selhání s fatálním koncem v 6-40 % případů.

Příznivější průběh je pozorován u nízko vytvořených píštělí tenkého a tlustého střeva. Ty nejsou doprovázeny dehydratací, hlubokými metabolickými poruchami nebo vyčerpáním pacientů. Dlouhodobá existence kompletních píštělí vede k hlubokým atrofickým změnám na sliznici vývodu střeva, což poměrně často způsobuje těžký průběh pooperačního období po chirurgické léčbě píštělí.

Klasifikace

Střevní píštěle se dělí podle etiologie, morfologických charakteristik, funkce a existujících komplikací.

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané píštěle. Vrozené píštěle tvoří 1,5-2,5 % z jejich celkového počtu a existují ve dvou variantách. První možnost je charakterizována nedostatečným rozvojem konečného úseku střeva a otevírá se přímo na povrchu těla. Při druhé možnosti jedna ze smyček tenkého střeva komunikuje s vnějším prostředím přes divertikl. Častěji se takové píštěle otevírají do oblasti pupku a jsou výsledkem nesjednoceného vitelinálního kanálku. Získané píštěle mohou být traumatické, pooperační nebo zánětlivé. Traumatické píštěle se tvoří po penetrujících poraněních břišní dutiny nebo střelných poraněních břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru nebo uzavřeném poranění břicha. Pooperační píštěle tvoří více než 50 % všech získaných píštělí. Vznikají nediagnostikovaným poraněním stěny dutého orgánu (modřina, deseróza, hematom, ruptura), selháním stehů vytvořených anastomóz, sešitými ranami střeva, pahýlem dvanáctníku, resekovaným tenkým a tlustým střevem; zanechání cizích těles v dutině břišní (gázové polštářky, kovové úlomky apod.). Zvláštní skupinu pooperačních píštělí tvoří umělé píštěle. Tvoří se ve formě: 1) enterostomie pro krmení pacientů (terapeutické píštěle) a střevní dekomprese v případě akutní střevní obstrukce, peritonitidy; 2) nepřirozený řitní otvor u osob s nádory tlustého střeva (výtokové píštěle).

Výskyt zánětlivých píštělí je spojen: 1) s progresí nebo výskytem po zánětlivě-destruktivním procesu v dutině břišní (peritonitida, apendicitida, gynekologická onemocnění, divertikulóza tlustého střeva, retroperitoneální flegmóna, tuberkulóza, aktinomykóza); 2) se spontánním otevřením paraapendikálního abscesu navenek, samovymizení uškrcené kýly; 3) s klíčením zhoubného nádoru střeva do břišní stěny.

Podle morfologických charakteristik se píštěle dělí: podle povahy existující zprávy, podle stupně vytvoření, podle struktury píštěle, podle počtu dostupných zpráv, podle lokalizace.

Podle charakteru stávající komunikace se rozlišují vnitřní, vnější a smíšené píštěle. Mezi dutými orgány břišní dutiny se tvoří vnitřní střevní píštěle. Zevní píštěle jsou spojením mezi dutými orgány a povrchem břišní stěny.

Podle struktury se rozlišují na tubulární a labiformní. Tubulární píštěl je izolovaný kanál vystlaný granulační jizvou nebo kožním epitelem, spojující lumen střeva s kůží. Jeho velikost a tvar jsou variabilní. Traktát píštěle může být krátký nebo dlouhý, klikatý nebo rovný a má mnoho vnitřních a vnějších otvorů. V některých případech je podél jeho cesty hnisavá dutina. Vnější průměr tubulární střevní píštěle je výrazně menší než u labiformní píštěle. Hlavním příznakem labiformní píštěle je přímá fúze střevní sliznice podél okraje defektu v její stěně s kůží.

V závislosti na počtu dostupných zpráv mohou být píštěle jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce, na různých kličkách stejné nebo různých částí střeva).

Podle funkce se rozlišují úplné a neúplné střevní píštěle. U úplných píštělí vytéká veškerý střevní obsah, u neúplných jeho určitá část přechází do eferentní kličky střeva. V některých případech vede tvorba ostruhy k vytvoření úplných labiálních píštělí. Jde o výběžek v podobě propojky ze zadní stěny střeva. Existují falešné a pravé ostruhy. Falešné ostruhy jsou pohyblivé, samostatně nebo pod vnějším vlivem jsou redukovány do hloubky břišní dutiny. Opravdové ostruhy jsou pevně upevněny. Právě s výraznou ostruhou střevní obsah nevstupuje do střevní výstupní smyčky, ale vylévá se ven.

Komplikované píštěle mohou mít: 1) lokální komplikace (hnisavý únik, abscesy, flegmóna, krvácení z píštěle); 2) celkové komplikace (porucha metabolismu voda-sůl a bílkovin, selhání ledvin, vyčerpání).

Příznaky střevních píštělí

Vnitřní střevní píštěle se zpravidla nijak neprojevují. U vysoké anastomózy s malou kolikou však může být pozorován progresivní úbytek hmotnosti a průjem. Hlavním příznakem zevních střevních píštělí je přítomnost otvorů v kůži, kterými se uvolňuje střevní obsah. Při vysokých střevních píštělích je tekutý, žlutozelený, pěnivý, se zbytky nestrávené potravy. Obsah píštělí nízkého tenkého střeva je viskóznější, zatímco obsah píštělí tlustého střeva je více tvořen. Spolu s uvolňováním výkalů jsou u pacientů s píštělemi tlustého střeva pozorovány plyny. Kůže kolem vnějšího otvoru píštěle je macerovaná a ulcerovaná. Pacienti s vysokými, dlouho existujícími střevními píštělemi jsou dehydratovaní a vyčerpaní. Někteří z nich ztratí až 25–50 % své tělesné hmotnosti. Neustále se obávají žízně.

Dochází ke změnám v neuropsychické sféře (vzrušení, podrážděnost nebo naopak deprese, adynamie, intoxikační psychózy). Kůže a viditelné sliznice pacientů jsou suché. Krevní tlak je snížen. Puls je zvýšený, denní diuréza je snížena. V krvi se zjišťuje zvýšení počtu hematokritů, hypo- a dysproteinémie, snížení celkového množství elektrolytů, zvýšení močoviny, zbytkového dusíku a nepřímého bilirubinu.

Vzniklé píštěle tlustého střeva nejsou doprovázeny tak výraznými příznaky. Jejich hlavními znaky jsou uvolňování stolice a zánětlivé změny v okolní kůži. Klinické projevy zevních střevních píštělí se zvýrazní v případě různých komplikací: evaginace aferentní kličky přes píštěl s jejím zaškrcení; krvácení z píštěle; odmítnutí střeva s píštělí z břišní stěny s rozvojem zánětu pobřišnice nebo hnisavých výkalů.

Diagnostika střevních píštělí. Vyšetření pacientů se střevními píštělemi zahrnuje vizuální vyšetření rány s píštělí, použití barviv, laboratorní, RTG a endoskopické metody výzkum.

Prohlídka vnějšího otvoru píštěle a její výtok, digitální vyšetření traktu píštěle dává první představu o lokalizaci a morfologické charakteristiky píštěl

Lokalizaci píštěle a její funkci lze posoudit na základě barvivových testů. Nejčastěji je pacientovi podávána methylenová modř k pití nebo je k ní podáván klystýr. Úroveň přítomnosti střevní píštěle se posuzuje podle doby výskytu barviva. B. Do jisté míry tomu napomáhá stanovení obsahu bilirubinu, pankreatických enzymů a močoviny ve výtoku z píštěle.

Typ a velikost píštěle, stav sliznice eferentních segmentů střeva se zjišťují pomocí endoskopických technik - fibrokolonoskopie, fibrogastroskopie atd., stejně jako rentgenového vyšetření. Zahrnuje přehledové polypoziční vyšetření dutiny břišní, kontrastní metody: fistulografie, průchod barya tenkým střevem, irrigoskopie, počítačová tomografie atd. Často se tyto metody pro diagnostiku střevních píštělí kombinují.

Léčba střevních píštělí

Pacientům se střevními píštělemi je zpravidla předepisována konzervativní léčba, která umožňuje zhojení 40–50 % neúplných tubulárních a nezralých labiformních píštělí. Zároveň se jedná o přípravu k operaci u pacientů s vytvořenými labiformními píštělemi.

Komplexní konzervativní terapie zahrnuje: předpis vysoce kalorická výživa, regulace sekrečních a motorických funkcí gastrointestinálních orgánů střevní trakt eliminace poruch homeostázy existujících v těle (poruchy metabolismu bílkovin, sacharidů, tuků, rovnováhy voda-elektrolyt atd.), symptomatická terapie, lokální léčba. Ten zahrnuje zastavení purulentně-zánětlivého procesu v tkáních obklopujících píštěl; chrání je před účinky střevního výtoku; snížení nebo zastavení ztráty střevního obsahu.

K ochraně pokožky před působením střevních sekretů se používají fyzikální, biochemické a mechanické metody. Fyzikální metody jsou založeny na použití pasty Lassar, BF-2, lepidla BF-6, silikonové pasty a polymeračního filmu, který se nanáší na kůži obklopující vnější otvor píštěle. Základem biochemických metod ochrany je neutralizace trávicích šťáv: 1) tampony navlhčené Bílek, které jsou umístěny přímo na píštěli; 2) neustálé vyplachování rány roztokem kyseliny mléčné (1 litr izotonického roztoku chloridu sodného + 4,7 litru roztoku kyseliny mléčné) atd.

Mechanické metody jsou zaměřeny na omezení nebo zastavení výtoku z píštěle zablokováním jejího vnějšího otvoru různými obturátory, pelotami, uzavíracími chlopněmi a obvazy a speciálními zařízeními. Podle doby používání se obstrukční zařízení dělí na dočasné a trvalé. Dočasná obturace se provádí na omezenou dobu, trvalá obturace se provádí doživotně. Poslední zmíněná metoda se nejčastěji používá u pacientů se sigmostomy, kdy se obturátor odstraňuje pouze za účelem odstranění výkalů a plynů ze střev.

Chirurgická intervence se provádí k uzavření nehojících se tubulárních a téměř všech labiformních píštělí na pozadí konzervativní léčby. Plánované operace provedeny nejdříve za 2-3 měsíce. po vyléčení zánětu pobřišnice.

Mezi všemi metodami chirurgické léčby střevních píštělí jsou nejznámější čtyři typy operací. Dva z nich mají historický význam a používají se velmi zřídka. Operace kyretáže píštěle se tedy provádí u pacientů s malými tubulárními píštělemi. Kyretáž se provádí pouze u ústí píštěle a její vnější části. Operace implantace úst a kanálu píštěle do periferního střeva nachází ještě méně podporovatelů a někdy se provádí u duodenálních píštělí. .

Nejrozšířenější jsou různé modifikace operací pro resekci úseku střeva nesoucího píštěl (parietální, cirkulární).

V případech komplexních střevních píštělí je vhodnější použít operaci vypínání (úplných a neúplných) píštělí. Podstatou operace neúplného vypnutí je vytvoření anastomózy mezi částí střeva vedoucí k píštěli a částí střeva odklánějící se od píštěle. Při úplném vypnutí se mezi anastomózou a píštělí sešije aferentní a eferentní klička střeva a následně se odstraní vypnutá část střeva spolu s píštělí. Nejčastěji se tento typ operace používá u mnohočetných píštělí a v případě vysokých píštělí u pacientů s rychle se zhoršujícím stavem.

Jako chirurgické možnosti pro malé nekompletní tubulární a labiformní píštěle se používají extraperitoneální metody jejich uzavření a pro zbytek intraperitoneální metody. Podstatou extraperitoneálních léčebných metod je izolace stěny píštěle v oblasti píštěle a sešití defektu dvouřadým stehem.

V případě kompletních zevních píštělí byla také vyvinuta léčebná metoda vytvořením bypassových anastomóz pomocí permanentních magnetů. Permanentní magnetická zařízení se vkládají do eferentních a aferentních úseků střevní kličky nesoucí píštěl, pod Celková anestezie manuálně nebo instrumentálně a porovnávají se. To vede ke stlačení spojených úseků střevní stěny. Do 5. až 7. dne jsou komprimované tkáně odmítnuty a podél periferie kompresní zóny se vytvoří bezešvá anastomóza. Po odeznění akutního zánětu jak v dutině břišní, tak v tkáních obklopujících zevní otvor píštěle a normalizaci celkového stavu pacientů se přistupuje k radikální operaci píštěle.

Článek připravil a upravil: chirurg

Střevní píštěle patří do kategorie nejzávažnějších chirurgických patologií, jejichž počet neustále narůstá v důsledku nárůstu celkového počtu střevních zánětlivých onemocnění, která jsou nejčastěji zodpovědná za vznik nepřirozených komunikací mezi orgány.

První chirurgický zákrok zaměřený na odstranění vnější fekální píštěle provedl švýcarský chirurg Cesar Roux v roce 1828. Od té doby se technika provádění takových operací neustále zdokonaluje a lékaři vyvíjejí extraperitoneální metody chirurgické léčby.

V těchto dnech je pozornost zaměřena na včasné odhalení střevní píštěle a jejich konzervativní terapie.

Co je střevní píštěl?

Střevní píštěl je přítomnost nepřirozené duté komunikace (píštělový trakt) spojující lumen střevní trubice s jinými tělními dutinami, blízkými orgány nebo kůží. Vnitřní dutina píštěle může být vystlána vrstvou vlastních epiteliálních buněk nebo struktur granulární pojivové tkáně.

Střevní píštěle mohou být vnější (spojují lumen střeva s povrchem těla) a vnitřní (spojují jeden vnitřní orgán s druhým). Pacient si nemusí být dlouho vědom přítomnosti vnitřních píštělí, protože o sobě často nedají vědět.

Při přítomnosti zevních píštělí může dojít k úniku obsahu žaludku nebo střev (stolice a plyny). vnitřní dutina tělem nebo ven abnormálním otvorem v kůži. V tomto případě je pozorována macerace (otok a nasycení tkání vylučovanými tekutinami) kůže obklopující píštěl.

V mezinárodní klasifikace onemocnění desáté verze (MKN-10), střevní píštěle jsou klasifikovány ve třídě XI, která spojuje onemocnění trávicích orgánů, pod kódy:

K31.6– gastrokolická píštěl;
K38.3– píštěl slepého střeva;
K60.4– kompletní kožní píštěl konečníku;
K60,5– anorektální píštěl;
K63.2- střevní píštěl.

Střevní-genitální (u žen) a veziko-intestinální píštěle jsou klasifikovány ve třídě XIV, která spojuje nemoci genitourinární systém pod kódy N82.2-N82.4 a N32.1, v tomto pořadí.

Příčiny

Klasifikace

V závislosti na době vzniku mohou být střevní píštěle vrozené nebo získané.

Vrozené píštěle jsou poměrně vzácným jevem (jejich počet nepřesahuje 2,5 % z celkového počtu případů) nejčastěji důsledkem nevyvinutí střevní trubice nebo neuzavřenosti pupečníku.
Přibližně polovina případů získaných patologií je způsobena střevními píštělemi vytvořenými v důsledku pooperačních komplikací. Zvláštní kategorií získaných střevních píštělí jsou uměle vytvořené otvory určené k zajištění enterální výživy nebo vyprazdňování střev pacientů trpících střevní neprůchodností, zánětem pobřišnice a střevními nádory. Li mluvíme o tom o píštělích, jejichž tvorba nemá nic společného s prováděním chirurgických zákroků, jejich výskyt může být důsledkem: progrese zánětlivého zaměření; prasknutí střevní kličky neúspěšný pokus narovnat uškrcená kýla; spontánní otevření abdominálního abscesu; progresivní nádorový proces vedoucí ke klíčení břišní přední stěny.

Morfologická klasifikace střevních píštělí může být založena na různých principech.

1. V závislosti na typu komunikace jsou střevní píštěle:

Vnitřní, spojující dutinu střevní trubice s některou z vnitřní orgány(močový měchýř, přilehlé střevo, děloha).
Vnější, mající komunikaci s povrchem kůže.
Smíšené, charakterizované přítomností průchodů komunikujících jak s jinými vnitřními orgány, tak s kůží.

2. V závislosti na etiologii výskytu mohou být střevní píštěle:

traumatický;
aplikované pro léčebné účely;
vzniklé v důsledku střevních onemocnění.

3. V závislosti na stupni tvorby jsou střevní píštěle:

Tvořené, mající jasně definovaný izolovaný píštělový trakt, lemovaný granulační-jizvou popř epitelové tkáně a komunikaci s vnějším prostředím. Takové píštěle se obvykle nazývají tubulární. Dráhy tubulárních píštělí (některé z nich mají několik vnějších a vnitřních otvorů), které mají proměnlivý tvar a velikost, mohou být rovné a klikaté, mají ústí, jejichž průměr je výrazně užší než u labiformních.
Nezformovaný, ústící buď do dutiny naplněné hnisem nebo do granulující rány na břišní stěně. Tento typ zahrnuje labiformní píštěle, které postrádají píštělový trakt, protože střevní sliznice podél samotného obrysu defektu v jeho stěně vyrostla na povrch kůže.

4.Počet střevních píštělí nám umožňuje rozdělit je na:

Singl.
Mnohočetné (nachází se jak na jedné, tak na různých střevních kličkách; někdy se současně tvoří střevní píštěle v různých částech tenkého a tlustého střeva).

5.V závislosti na postupu (průchodu) střevního obsahu jsou píštěle:

Kompletní, vyznačující se tím, že náplň střeva ho zcela opouští, aniž by vstoupila do lumen eferentní smyčky. Úplné píštěle mají často tzv. střevní ostruhu – pravou nebo nepravou. Skutečná ostruha je chápána jako přítomnost trvalého neodstranitelného výběžku střevní stěny, který se nachází na opačné straně píštěle, do střevní trubice a blokuje její lumen. Falešná ostruha je pohyblivý výběžek střevní stěny, který se nezávisle nebo pod vnějším vlivem snadno zatáhne do břišní dutiny. Přítomnost pravých ostruh vede nejčastěji ke vzniku labiformních píštělí plného typu.
Neúplný. V přítomnosti tohoto typu píštěle opouští střevní obsah střeva jen částečně.

6. Přítomnost komplikací umožňuje rozdělit píštěle na:

Nekomplikovaný.
Složitý. Komplikace lokální povahy mohou být představovány flegmónou břišní stěny, fekálními nebo purulentními úniky, abscesy. Kromě toho může tvorba píštělí vyvolat krvácení z píštěle, enteritidu, parastomální kýlu a prolaps střeva. Mezi komplikacemi Všeobecné může také zahrnovat: nedostatečnou funkci ledvin, těžkou kachexii, všechny druhy poruch metabolismu bílkovin a vody a soli.

7. V závislosti na úrovni lokalizace jsou píštěle:

Vysoká (do této kategorie patří píštěle, které postihují jejunum a duodenum).
Nízké (do této skupiny patří střevní píštěle, které si vybraly ileum a tlusté střevo).
Smíšený.

8. V závislosti na povaze výtoku jsou střevní píštěle:

hlenovitý;
výkaly;
hnisavý;
kombinovaný.

Příznaky

Klinické příznaky doprovázející přítomnost střevních píštělí jsou do značné míry určeny dobou jejich vzniku, rysy lokalizace a morfologickou strukturou:

Nejpříznivější průběh a nepřítomnost těžkých celkové příznaky jsou charakterizovány formované píštěle, zatímco neformované píštěle jsou doprovázeny těžkou intoxikací vyplývající ze zánětlivého procesu postihujícího ústí píštělového kanálu.
Existence vnitřních interintestinálních píštělí může zůstat po dlouhou dobu asymptomatická.
Střevní-vezikální a střevně-děložní píštěle se vyznačují výskytem nečistot výkaly v moči a uvolňování výkalů z pochvy během močení, stejně jako přítomnost zánětlivého procesu v pánevních orgánech.
Vysoká anastomóza tlustého střeva a tenkého střeva je doprovázena přetrvávajícím průjmem a postupně progresivním úbytkem hmotnosti.
Zevní střevní píštěle se vyznačují přítomností abnormálních otvorů na povrchu kůže, ze kterých bohatě vytéká střevní obsah. V přítomnosti vysokých střevních zevních píštělí je tekutý, pěnivý, zelenožluté barvy, obsahující žluč, zbytky nestráveného tráveniny, pankreatické a trávicí šťávy. Na povrchu kůže kolem otvoru píštěle se rychle rozvíjí dermatitida a macerace. V důsledku výrazné ztráty tekutin s vysokou střevní píštělí dochází k postupné dekompenzaci celkového stavu a selhání více orgánů (závažný patologický stav charakterizovaný poruchou funkce dvou nebo více systémů najednou Lidské tělo). Při ztrátě 50 % tělesné hmotnosti se u pacientů rozvinou klinické příznaky dehydratace a těžkého vyčerpání, cítí neustálá žízeň. Kůže a sliznice pacientů se vyznačují zvýšenou suchostí, jejich arteriální tlak snížena a srdeční frekvence zvýšena. Denní výdej moči (diuréza) je snížen.
Pacienti s dlouhodobě existujícími píštělemi tenkého střeva se vyznačují výskytem neuropsychických abnormalit: intoxikační psychózy, nespavost, agitovanost popř. depresivní stav, podrážděnost, adynamie.
Biochemický krevní test v přítomnosti píštělí tenkého střeva ukazuje zvýšení: hematokritového čísla (tzv. indikátoru charakterizujícího celkový objem červených krvinek v krvi), obsahu bilirubinu, močoviny a zbytkového dusíku a také nám umožňuje k identifikaci přítomnosti dysproteinémie (poruchy normálního poměru mezi různými frakcemi bílkovin v krvi).
Průběh nízko vytvořených kolonálních píštělí, které nevedou ke ztrátě významného množství tekutin, není tak závažný. V důsledku tvorby stolice v tlustém střevě se obvykle nepozoruje výrazná dermatitida a macerace kůže.
Závažnost klinických příznaků doprovázejících vnější střevní píštěle se zvyšuje s: odmítnutím střeva postiženého píštělí z břišní stěny s následným výskytem hnisavých výkalů a peritonitidy; krvácení z píštěle; evaginace (evering) aferentní střevní kličky otvorem píštělového kanálu, spojená s jejím uškrcením.

Diagnostika střevních píštělí

Počáteční fáze diagnostiky střevních píštělí je klinické vyšetření pacient gastroenterologem a chirurgem.

Během úvodní konzultace lékař provede:

vizuální kontrola abnormálního otevření píštěle a střevního výtoku;
digitální vyšetření (palpace) kanálu píštěle.

Pomocí výše uvedených opatření získá gastroenterolog počáteční představu o umístění a morfologických charakteristikách střevní píštěle.

Dalším krokem je provedení klinicky významných testů s použitím organického barviva – methylové modři. Pokud má lékař podezření na přítomnost píštěle v tenkém střevě, je roztok barviva vpraven do těla pacienta perorálně (ústy). Pokud se píštěl nachází v tlustém střevě, vodní roztok Metylová modř se podává klystýrem. Přesné umístění píštěle je určeno tím, jak rychle barvivo skončí ve střevní tekutině. Bohužel tato technika nemá vysokou úroveň spolehlivosti, protože rychlost průchodu barevného roztoku závisí na individuálních vlastnostech střev pacienta: jeho absorpční kapacitě a stavu funkce motorické evakuace. Velký význam má také přítomnost v něm adhezivní procesy a povaha morfologických změn.
Umístění píštěle můžete objasnit pomocí laboratorní výzkum výtok píštěle s cílem identifikovat v něm pankreatické enzymy, žluč a bilirubin.

Vedoucí roli v diagnostice střevních píštělí má metoda rentgenového vyšetření včetně postupů fistulografie a fluoroskopie střev a žaludku.

Při provádění fistulografie na kontrastní píštěle se do těla pacienta vstříkne suspenze síranu barnatého a jodokontrastní látky (nejčastěji se používá verografin nebo jodolipol). Pokud je kanál píštěle pro zavedení příliš úzký kontrastní látky použijte injekční stříkačku se silnou jehlou s tupým koncem. Pokud se ukáže, že lumen píštěle je široký, podávají se kontrastní látky pomocí katétru, jehož průměr se shoduje s průměrem patologického kanálu. Po podání kontrastních látek se provede série rentgenových snímků. Pomocí fistulografie se zjišťuje přesná lokalizace střevní píštěle a také se zjišťuje, zda nedochází k únikům střevního výtoku a dutin, které komunikují s píštělí. Aby se zjistilo, zda píštěl komunikuje s orgány umístěnými vedle ní, je do těla pacienta zavedena suspenze barya a je sledován její postup trávicím traktem. Tato studie pomáhá určit stupeň průchodnosti distálních střevních úseků a rychlost průchodu potravinového kómatu střevy.
Postup irrigoskopie - rentgenové kontrastní vyšetření tlustého střeva - se provádí po jeho naplnění suspenzí síranu barnatého (přes klystýr).
Procedura radiografie průchodu barya řezy tenkého střeva se provádí po perorálním podání suspenze barya. Při sledování postupu radiokontrastní látky specialista pořizuje sérii cílených rentgenových snímků (časový interval mezi snímky je od 30 do 60 minut). Zákrok je ukončen až poté, co byly kontrastovány všechny části tenkého střeva a suspenze barya je ve slepém střevě.

K posouzení stavu vnitřních orgánů a identifikaci přítomnosti komunikace s píštělovým kanálem jsou podrobeny:

ultrazvukové vyšetření;
radiografie;
víceřezová spirální počítačová tomografie.

K důkladnému vyšetření stavu střevních sliznic, identifikaci povahy (pravdivé nebo nepravdivé) ostruh a vyšetření vnitřního ústí píštěle se používají endoskopické techniky: esofagogastroduodenoskopie a fibrokolonoskopie.

Léčba

Při výskytu vysokých píštělí tenkého střeva jsou pacienti léčeni na odděleních chirurgie a intenzivní péče.

Foto (obrázek) operace střevní píštěle podle Melnikova

Pacienti s píštělemi tlustého střeva, které nejsou doprovázeny těžkými klinické příznaky, lze léčit ambulantně nebo na gastroenterologických odděleních.

Na počáteční fáze Léčba střevních píštělí se vždy uchýlí ke konzervativním metodám terapie. Nejprve jsou přijata opatření zaměřená na doplnění ztracené tekutiny a normalizaci vody metabolismus elektrolytů.
V přítomnosti těžké dermatitidy, abscesů a hnisavých ran (v oblasti sousedící s kanálem píštěle) se používá detoxikační terapie zaměřená na zničení infekčního ložiska.
Při provádění lokální terapie se používají obvazy, kterým se stanoví uložení antiseptické masti, pasty, enzym a hypertonické roztoky. Hlavním cílem lokální terapie je chránit pokožku před účinky střevního obsahu všemi dostupné metody. Jednou z nejoblíbenějších metod je metoda fyzikálního stínění, která spočívá ve vytvoření bariéry mezi kůží a střevní tekutinou pomocí polymerních filmů, speciálních past a lékařského lepidla BF. Doma velmi oblíbené biochemická metoda, která se scvrkává na vyložení otvoru píštěle sterilními ubrousky namočenými v kyselině mléčné, vaječných bílcích a mléce. Vytvoření mechanické ochrany se provádí pomocí všech druhů obturátorů a aspirátorů - speciálních zařízení, které zabraňují uvolňování tekutého střevního obsahu na povrch kůže. K neutralizaci a neutralizaci slinivky břišní a žaludeční šťávy, uchýlit se k pomoci proteolytických enzymů a blokátorů histaminu.
V období konzervativní léčby je třeba věnovat velkou pozornost organizování různorodých a dobrá výživa: může být buď enterální (vstupuje do těla fyziologicky adekvátním způsobem - ústy nebo žaludeční sondou), nebo parenterální (do těla se nedostává přes střevní sliznici, ale obchází ji - obvykle intravenózní podání). Adekvátní konzervativní terapie může vést k uzavření vzniklých střevních píštělí tubulárního typu čtyři až osm týdnů po zahájení léčby.
Indikací k operaci je přítomnost houbovitých píštělí, avšak i u nich se jako předoperační opatření uplatňují výše popsané metody konzervativní terapie. NA chirurgická léčba Tubulární píštěle se používají, pokud konzervativní terapie nevedla ke spontánnímu uzavření píštělového kanálu. Viníkem neuspokojivého hojení tubulárních píštělí může být: přítomnost střevní obstrukce, doprovodná střevní onemocnění zánětlivé etiologie; přítomnost cizích těles (střepy, gázové tampony) uvnitř píštěle; tvorba vysokých píštělí, produkujících velké množství tekutého střevního výtoku; zhoubný nádorový novotvar ve stádiu rozpadu.
Před provedením chirurgického výkonu pacient absolvuje důkladnou předoperační přípravu.. Výjimkou jsou případy vysokých píštělí tenkého střeva, které vyvolaly rozvoj mnohočetného orgánového selhání: na předoperační přípravu takových pacientů je vyhrazeno pouze několik hodin. Během operace, po určení přesné polohy střevní píštěle, ji chirurg vyřízne (zasažená oblast střeva je také vyříznuta) a provede interintestinální anastomózu. V některých případech se uchýlí k extraperitoneálnímu uzávěru píštěle.

Střevní píštěle .

Závažná komplikace různých onemocnění a poranění břišních orgánů. Nejběžnější jsou zevní střevní píštěle, při kterých se střevní obsah uvolňuje mimo nebo do abscesové dutiny s úplným nebo částečným narušením pasáže střevy. Čím výše se píštěl nachází ve střevě, kde je obsah tekutější a aktivnější, tím výraznější je ztráta střevního obsahu a s ním i vody, bílkovin, elektrolytů a enzymů a tím destruktivnější vliv na okolní tkáně.

Etiologická klasifikace střevních píštělí.

1. Vrozené:

abnormality v oblasti pupku,

anomálie rektální oblasti.

2. Zakoupeno:

A) Spontánní:

poškození, poškození

nemoci (destruktivní, zánětlivé, maligní);

B) střelné zbraně,

B) Pooperační:

destruktivní – zánětlivé,

chirurgické chyby (taktické, technické),

léčivý.

Ve všech případech se zevní střevní píštěle spontánně tvoří pouze v případě, že postižená klička střeva byla před perforací již ohraničena z volné dutiny břišní a s dalším vývojem procesu se obsah střeva dostává ven přes břišní stěnu .

Střevní píštěl je patologické spojení mezi lumen střeva a povrchem kůže nebo vnitřního orgánu.

Vnitřní píštělí se střevní obsah dostává do dutiny jiného orgánu – střeva, žlučníku a extrahepatálních žlučovodů, močových cest (močovod, močový měchýř) nebo pochvy. Zevní píštělí se střevní obsah dostává do vnějšího prostředí.

Vnější střevní píštěle mohou být vytvořené nebo nezformované. Neformované střevní píštěle se vyskytují v raná data jeho vzniku, kdy purulentně-zánětlivý proces ještě není eliminován a dochází k difuzní nebo omezené peritonitidě se známkami hnisavé intoxikace.

Mezi neformovanými vnějšími střevními píštělemi jsou 2 typy: píštěl skrz dutinu a zející píštěl. Přes dutinu v ráně není píštěl viditelná. Jeho lumen komunikuje s vnějším prostředím dutinou ohraničenou od volné dutiny břišní srůsty nebo ústí do hlubokých kapes hnisavé nebo granulující rány. U zející píštěle je přímo v ráně viditelná sliznice nebo lumen střeva. Na rozdíl od labiformní píštěle není sliznice zející píštěle fixována okolními tkáněmi a může být redukována do lumen střeva.

Vzniklé střevní píštěle se zase dělí na labiformní, tubulární a přechodné.

Labiální píštěl vyznačující se tím, že střevní sliznice splyne s kůží a někdy nad ní vyčnívá a tvoří jakoby ret. V případech, kdy se neuvolní veškerý střevní obsah, se píštěle nazývají neúplné. Při vzniku a fungování labiformních píštělí má velký význam tzv. ostruha - prolaps zadní stěny střeva otvorem píštěle. Ostruha zabraňuje vstupu střevního obsahu do eferentní části střeva a podporuje uvolnění veškerého střevního obsahu ven. Fistula se stává kompletní. Vzhledem k tomu, že veškerý střevní obsah je uvolňován směrem ven a nevstupuje do eferentní části střeva, dochází v ní k sekundárním atrofickým procesům a k jizvitým změnám; hypertrofické jevy jsou pozorovány v oblasti adduktorů. Labiální píštěle se zpravidla samy o sobě nehojí. Lze je odstranit pouze chirurgicky. Ostruha může být pohyblivá, nefixovaná, jinak nepravdivá, nebo pevná, jinak pravdivá.

Tubulární píštěle se vyskytují v případech, kdy je mezi defektem ve střevní stěně a kůží kanál různé délky a tvaru. U tubulárních píštělí se rozlišuje kanál píštěle, vnější a vnitřní otvor.

Přechodné píštěle- jedná se o píštěle, u kterých je píštělový otvor střeva v jedné části vystlán sliznicí srostlou s kůží a ve druhé je to granulační tkáň.

Střevní píštěle mohou být jednoduché (nekomplikované), kdy se nemění střevní stěny a okolní tkáně, a komplikované, kdy dochází k výrazným změnám ve střevní stěně, okolních tkáních a sousedních orgánech – fekální flegmóna, vředy dutiny břišní a břišní stěny , následky poškození Měchýř, pánevní kosti atd.

Střevní píštěle mohou být jednoduché nebo vícečetné. Fistuly umístěné blízko sebe podél střevní kličky se nazývají sousední mnohočetné a píštěle umístěné v různých částech gastrointestinálního traktu se nazývají vzdáleně umístěné mnohočetné píštěle. Pokud jsou píštěle lokalizovány současně v tenkém a tlustém střevě, obvykle se nazývají smíšené.

Fistuly ve tvaru rtů, v závislosti na struktuře otvoru píštěle, jsou klasifikovány jako monoorální (jednohlavňové) nebo biorální (dvouhlavňové).

Klinika a diagnostika.

V počátečním období výskytu neformované střevní píštěle převažuje zánětlivý proces. Klinicky se tento proces projevuje bolestí v ráně, horečkou do 38C, zimnicí, leukocytózou, hnisavou intoxikací.

U vysokých, nezformovaných píštělí tenkého střeva, v důsledku toho, že v horních částech střeva je tekutý obsah, píštěl začíná rychle fungovat. Nadměrné uvolňování obsahu tenkého střeva vede k dehydrataci organismu. Objevuje se žízeň, rostoucí slabost, únava, nedostatek chuti k jídlu a zvýšená podrážděnost. Oči pacienta jsou hluboce zapadlé. Kůže se stává suchou a ztrácí turgor a na kůži končetin se objevuje růžovomodré mramorování. Saphenózní žíly kolabují. Končetiny jsou na dotek chladné; je zaznamenána tachykardie. V důsledku snížené renální filtrace se snižuje diuréza. Na pozadí poklesu krevního tlaku a poruch elektrolytů dochází k fibrilárním záškubům svalů končetin, které se často mění v křečovité kontrakce. Všechny tyto patologické změny způsobují krátký čas výrazný úbytek tělesné hmotnosti, dosahující 50 % původní hmotnosti.

U pacientů s píštělemi lokalizovanými v dolních částech ilea je klinický obraz charakterizován tím, že v některých případech po vytvoření píštěle může zůstat stav pacienta dlouhodobě uspokojivý.

V klinickém obrazu píštělí tlustého střeva zaujímají přední místo hnisavě-zánětlivé procesy a do pozadí ustupují poruchy metabolismu voda-elektrolyt a poruchy výživy pacienta. V raná fáze Při tvorbě píštěle tlustého střeva je zpravidla klička střeva, která nese píštěl, v hnisavé ráně naplněné střevním výtokem. Nejčastějšími závažnými hnisavými komplikacemi jsou fekální flegmóna přední stěny břišní, retroperitoneálního prostoru a pánevní dutiny.

Častou komplikací píštělí jsou abdominální abscesy, které jsou lokalizovány vpravo iliakální oblast, subhepatálních a subfrenních prostorech, mezi kličkami tenkého střeva a v pánevní dutině.

Již podle výskytu výtoku z píštěle lze do určité míry usuzovat na lokalizaci píštěle podél střevního traktu. Jejunální píštěle mají tekutou pěnu nazelenalou- žlutá barva výtok s velkou příměsí žluči, který velmi rychle vede k maceraci kůže kolem zevního otvoru v důsledku působení pankreatických a střevních enzymů. Ileální píštěle, zejména ty, které se nacházejí v blízkosti ileocekální chlopně, mají výtok ve formě kapalných výkalů. Fistuly tlustého střeva, zejména jeho levá polovina vylučují více či méně vytvořené výkaly, které nepůsobí „trávicí“ a nezpůsobují tak rychle maceraci kůže.

Umístění otvoru píštěle na povrchu kůže také poskytuje některé další informace o úrovni píštěle. V epigastrické oblasti se tedy často otevírají příčné píštěle. dvojtečka, v mezogastrickém - jejunu, v hypogastrickém - ileálním, na laterálních stěnách břicha a v bederní oblast- dvojtečka.

Vedoucí metodou pro diagnostiku střevních píštělí je rentgen. Technika rentgenového vyšetření závisí na období onemocnění. V časných stádiích tvorby píštěle, v akutním období, by tato technika měla zahrnovat průzkumné polypoziční vyšetření hrudníku a břišní dutiny, stejně jako kontrastní metody - fistulografie, průchod barya střevy a irrigoskopie.

Reaktivní změny na hrudních orgánech (bazální pneumonie, atelektáza dolních plicních laloků, výpotek na pohrudnici, vysoké postavení bránice a omezení její pohyblivosti) jsou nepřímou známkou hnisavého ložiska v dutině břišní. Čím blíže k bránici je ohnisko lokalizováno, tím výraznější jsou reaktivní změny.

Rentgenové vyšetření pacientů v akutním období tvorby střevní píštěle odhaluje pouze nepřímé známky hnisavého procesu v břišní dutině.

Fistulografie se provádí následovně: kapalná kontrastní látka se vstříkne tenkým katétrem umístěným ve fistulózním traktu a provede se radiografie. Používají se kontrastní látky - baryum, jodolipol, kardiorast atd.

Obecné principy léčby pacientů s vnějšími střevními píštělemi se skládají ze tří faktorů:

Lokální léčba.

Obecná léčba.

Chirurgické metody pro odstranění střevní píštěle.

Lokální léčba skládá se z:

A) Léčba hnisavé rány,

B) Ochrana tkání obklopujících píštěl před účinky střevního výtoku,

C) Snížení nebo zastavení ztráty střevní sekrece.

Způsoby, jak chránit pokožku před trávicím působením střevních sekretů a léčit změny:

Fyzikální – masti, pasty, zásypy zabraňují kontaktu pokožky se střevními sekrety a podporují adsorpci trávicích šťáv. Nejčastěji se používají pasta Lassara, BF-2, lepidlo BF-6, polymerizační fólie a silikonové pasty.

Biochemické - tampony hojně navlhčené vaječným bílkem zabraňují destrukci kůže neutralizací střevních enzymů. Aplikují se přímo na píštěl, rána se někdy vyplňuje mastovými tampony. Nedávno jsem to znovu našel způsob aplikace, založené na konstantním vyplachování rány píštělí směsí 1 litru izotonického roztoku chloridu sodného a 4,7 litru roztoku kyseliny mléčné.

Mechanické - pelota, obturátory, okluzivní chlopně a bandáže, speciální přístroje atd. Blokáda píštěle může být trvalá nebo dočasná. Provizorní se provádí po určitou dobu nezbytnou k přípravě pacienta na radikální operaci. Trvalou užívají pacienti doživotně např. se sigmostomem: obturátor si pacient vyjme pouze při odvádění stolice a plynů ze střev.

Léky navržené pro obturaci střevních píštělí lze rozdělit do několika skupin:

Obstrukční látky používané externě, aniž by byly zaváděny do střevního lumen. Mohou také zahrnovat kolostomické sáčky.

Obturátory se zavádějí do střevního lumen přes píštěl a ucpávají otvor píštěle zevnitř.

Různá zařízení a přístroje pro odsávání střevního výtoku a jeho následné zavedení do eferentního segmentu střeva nesoucího píštěl.

Nejčastěji jsou střevní píštěle pokryty tampony namočenými v potravinářských výrobcích, které inaktivují působení enzymů (olej, bílkoviny, masový vývar atd.). Přes tampon se aplikuje tlakový obvaz.

Mezi vnitřní obstrukční pomůcky vkládané do otvoru píštěle patří drenážní obvazy pomocí pryžových a jiných hadiček, různé formy chlopní, pryžové balónky a další zařízení nafouknutá vzduchem.

Obecná léčba zahrnuje:

omezení a odstranění zánětlivého procesu v dutině břišní a přední stěně břišní,

Vedení vyvážené stravy,

korekce homeostázy a snížení intoxikace,

Stimulace obranných a regeneračních procesů organismu. K boji s infekcí a intoxikací se používá antibakteriální a detoxikační terapie.

Chirurgické metody léčby.

Vzniklé pyskovité píštěle tenkého a tlustého střeva se samy nehojí, jejich přítomnost je tedy přímou indikací k chirurgické léčbě.

U vysokých, hojně fungujících píštělí tenkého střeva, pokud selžou všechna konzervativní opatření k dočasnému uzavření píštěle, by pacienti měli být operováni co nejdříve.

Pokud se píštěl nenachází v horních částech tenkého střeva, výtok z ní není hojný. Hlavním kritériem pro indikaci k operaci je v tomto případě stav rány.

U píštělí tlustého střeva je chirurgická taktika specifičtější. Indikací k operaci je přítomnost vytvořených labiformních a jizvičně-tubulárních píštělí, které nejsou přístupné konzervativní terapii.

Všechny chirurgické zákroky prováděné pro střevní píštěle lze rozdělit na předběžné; zaměřené na eliminaci doprovodných purulentně-zánětlivých procesů (otevírání abscesů, purulentní úniky); ty hlavní, jejichž účelem je vypnout nebo odstranit střevní píštěl. Odstranění střevní píštěle je považováno za paliativní operaci. Účelem operace je odpojit aferentní a eferentní kličky střeva nesoucí píštěl a obnovit průchodnost gastrointestinálního traktu pomocí interintestinální anastomózy.