Slezina je možná díky hluboké palpaci. Palpace sleziny: co to je, typy a metodika

Umístění sleziny vzhledem k jiným orgánům

Slezina se nachází pod plícemi, vedle levé ledviny, slinivky břišní a střev (velké), stejně jako bránice.

Viscerální povrch je posetý mnoha nepravidelnostmi vzniklými vlivem jiných orgánů na něj. Tyto nepravidelnosti jsou jamky pojmenované podle orgánu, který vyvíjí tlak na slezinu:

konkávnost žaludku;
střevní jamka;
ledvinová jáma.

Kromě toho je slezina prostřednictvím krevních cév úzce propojena s dalšími orgány. To je důvod, proč za přítomnosti patologických procesů, například ve slinivce břišní, sestávající z hlavy, těla, ocasu, s velikostí, která je normální u dospělých, se může také zvětšit slezina.

Blízkost jiných orgánů ke slezině určuje pravidla diagnostiky, například při ultrazvuku se provádí komplexní vyšetření ke zjištění velikosti a stavu parenchymu jater, slinivky a tak dále a při vstupním vyšetření lékař postupně prohmatá střeva, žaludek, játra, slinivku břišní a slezinu, poté pomocí poklepu určí velikost orgánů, aby se zabránilo jejich zvětšení/zmenšení.

Hlavní funkce těla jsou následující:

účast na fetální hematopoéze;
filtrační funkce (buňky sleziny absorbují a rozpouštějí bakterie (pneumokoky, plasmodia), poškozené červené krvinky a další buňky, které vstupují do krve, to znamená, že provádějí fagocytózu);
imunitní (orgán se podílí na tvorbě imunity produkcí antibakteriálních buněk);
účast na metabolických procesech (železo se hromadí ve slezině, používá se k produkci hemoglobinu);
orgán funguje jako zásobárna krve, to znamená, že v případě potřeby se krev uložená ve slezině dostává do krevního oběhu;
slezina je schopna kompenzovat zvýšení krevního tlaku v povodí portální žíly.

Slezina - rozměry. Normální pro dospělé a děti

Novorozenci: délka 40mm, šířka 38mm.
Děti 1-3 roky: délka 68 mm, šířka 50 mm.
Děti 3-7 let: délka 80 mm, šířka 60 mm.
Děti 8-12 let: délka 90 mm, šířka 60 mm.
Teenager: délka 100mm, šířka 60mm.
Normální velikost sleziny u dospělého je v mm: délka 120, šířka 60.

Slezinná žíla má normálně průměr 5-6 (až 9) mm.

Velikost sleziny je u dospělých normální, plocha na maximálním řezu je rovna cm.

Objemy orgánů se stanoví podle vzorce Koga: 7,5 * plocha - 77,56.

Poklepové hranice (velikosti) sleziny

Horní hranice: prst pesimetru se nachází na axilární střední čáře v oblasti mezižeberního prostoru 6-7 a pohybuje se dolů, dokud se plicní zvuk nezmění na tupý.
Dolní hranice: pesimetrový prst je umístěn podél axilární střední čáry směrem dolů od žeberního oblouku a posouván nahoru, dokud není zvuk tupý.
Přední hranice: pesimetrový prst je umístěn na břišní přední stěně, vlevo od pupku (v oblasti 10. mezižeberního prostoru). Perkuse by měla být prováděna, dokud nedojde k otupělosti. Normálně se tato hranice nachází 1-2 cm vlevo od axilární přední linie.
Zadní okraj: plessimetr je umístěn kolmo k 10. žebru mezi zadní axilární a lopatkovou linii a poklep se provádí zezadu dopředu, dokud se neobjeví tupý zvuk.

Poté lékař změří vzdálenost mezi dolní a horní hranicí orgánu, tedy jeho průměr, který je normálně 4-6 cm a nachází se mezi 9. a 11. žebrem. Poté je nutné určit vzdálenost mezi zadní a přední hranicí, to znamená délku sleziny (obvykle 6-8 cm).

Cíle inspekce

Palpace sleziny má několik cílů najednou. S jeho pomocí můžete:

určit tvar studovaného orgánu;
posoudit stav jeho povrchových struktur;
stanovit konzistenci tkanin;
posoudit stupeň pohyblivosti orgánů;
identifikovat přítomnost bolesti a dalších klinických projevů naznačujících odchylku od normy.

Normy a patologie

Slezina, která se podílí na tvorbě imunitního systému, v boji proti kostní dřeni a krevním patologiím, na všech typech metabolismu sacharidů a lipidů, hraje v lidském těle velmi důležitou roli.

To je důvod, proč i malé poruchy ve fungování tohoto orgánu (a ještě více zvýšení jeho velikosti) jsou důvodem k vážným obavám.

V těchto případech je pacient odeslán na ultrazvukové vyšetření. Ukazatel normy je:

Umístění sleziny je na levé straně, pod spodní částí bránice. Střed zdravého orgánu by měl přiléhat k žaludku a ocas slinivky břišní by měl být umístěn ve středu brány sleziny (to je název pro místo, kde do něj vstupují nervy a tepny a kde lymfatické cévy a žilní výstup).
Přítomnost parenchymu s jemnozrnnou, homogenní strukturou.
Průměr slezinné žíly nepřesahuje 0,5 cm.
Přítomnost homogenní echostruktury.
Úplná absence jakýchkoliv inkluzí.
Přítomnost vnějších obrysů připomínajících půlměsíc.

Příznaky patologie mohou být uvedeny:

Přítomnost heterogenní struktury (zpravidla k tomu vedou benigní nádory).
Zvýšená echogenita (s výjimkou některých onkologických onemocnění krve, které nejsou doprovázeny zvýšením echogenity, ale nutně vyvolávají výskyt splenomegalie).
Přítomnost těžké splenomegalie - patologické zvýšení velikosti sleziny.
Orgán nepravidelného tvaru.

Cíle této diagnostické metody

Před provedením palpace a poklepu jater a sleziny je ošetřující lékař povinen shromáždit všechny potřebné informace o potížích pacienta. A také se zeptat na životní styl pacienta a možné rizikové faktory pro rozvoj konkrétního onemocnění. To pomůže zjistit příčinu patologie a správně vyhodnotit výsledky studie.

Pomocí metody poklepu a hloubkové palpace orgánu je možné:

stanovit jeho tvar a pohyblivost ve vztahu k okolním tkáním;
posoudit stav jeho povrchových tkání;
určit konzistenci orgánu;
detekovat možnou bolest.

Poklep

Pro určení velikosti zkoumaného orgánu se používá metoda poklepávání prstů - perkuse. Vlastní hematopoetický útvar je malých rozměrů a nachází se dosti hluboko v levém hypochondriu. Proto může tato metoda určit pouze dvě třetiny celkové plochy hematopoetické tkáně. Používá se především tiché poklepávání sleziny podle Kurlova.

Lékař umístí pacienta buď do stoje se zvednutými pažemi, nebo vleže na pravém boku. V tomto případě si pacient položí pravou ruku pod hlavu a levou ruku položí na oblast hrudníku, ohnutý v lokti. Levá noha je mírně přivedena k žaludku a pravá noha je rovná. S poklepem se velikost sleziny určuje ve formě čtyř hranic.

Horní linie

Lékař umístí prostředníček podél středové linie oblasti podpaží na úrovni mezižeberního prostoru 6-7 a poklepává dolů, dokud se neobjeví tlumený zvuk. Hranice je vyznačena ze strany plicního zřetelného zvuku.

Sečteno a podtrženo

Prst lékaře se také nachází na středové linii oblasti podpaží, ale pod okrajem žeber. Perkuse začíná ve směru hrudníku, dokud se bubínkový zvuk nezmění na tupější zvuk. Spodní okraj je vyznačen na straně znělého tympanického zvuku.

Přední linie

Ruka lékaře se nachází na břišní stěně pacienta, mírně vlevo od pupku a rovnoběžně s počítaným okrajem. Perkuse začíná podél příčné linie hranic sleziny, dokud se neobjeví tlumený zvuk. Čára je vedena ze směru čistého zvuku.

Zadní linie

Při určování této strany lékař umístí prst pesimetru pod úhlem 90 stupňů k 10. žebru a podél linie mezi lopatkou a okrajem podpaží. Perkuse začíná v předním směru, dokud se neobjeví tlumený zvuk.

Dekódování

Lékař změří velikost orgánu, když jsou určeny všechny hranice perkusí. Vzdálenost mezi nejvyšší a nejnižší čárou je průměr. Normálně je to od 4 do 6 cm Vzdálenost mezi přední a zadní linií je délka, běžně je to od 6 do 8 cm Pokud tyto rozměry překračují normu, pak můžeme mluvit o splenomegalii.

V zásadě to naznačuje patologické procesy vyskytující se v orgánu:

Infekční léze (malárie, sepse nebo břišní tyfus);
Nemoci hematopoetického systému;
Poškození jater v chronickém stadiu;
Poruchy krevního oběhu;
Poruchy metabolických procesů v těle.

Přímo patologické procesy v samotné slezině mohou vést k jejímu zvětšení. Například zánět nebo poranění tkáně. Stejně jako onkologické poškození tkání orgánů. Poklepání (perkuse) sleziny u dětí se provádí stejnou technikou jako u dospělých. Ale velikost orgánu je poněkud menší než u dospělého.

Normy pro děti a dospělé

Pokud lékař během perkuse zjistí nárůst velikosti, pak je předepsáno ultrazvukové vyšetření orgánu. Protože bez metody hardwarového výzkumu může být diagnóza splenomegalie považována za neplatnou. Normálně je průměrná velikost sleziny následující:

Délka - až 12 cm;
Šířka - do 8 cm;
Výška - do 5 cm.

U dětí je velikost orgánu poněkud odlišná. U novorozenců je slezina široká až 2,5 cm a dlouhá až 5,5 cm.Do sedmi let se orgán zvětší na 8 cm na délku a až na 4 cm na šířku. V dospívání se objem krvetvorné tkáně téměř blíží velikosti dospělého orgánu: délka do 12 cm, šířka do 3,5-5 cm.

Slezina(C) - nepárový parenchymatický orgán, jeho délka je 8,0-15,0 cm, šířka - 6,0-9,0 cm, tloušťka - 4,0-6,0 cm, hmotnost asi 170 g. Tvar sleziny je vejčitý se špičatým spodním pólem.

Existují:

vnější konvexní diafragmatický povrch přiléhající k pobřežní části bránice, a
viscerální povrchčelem k jiným břišním orgánům.

Přední část viscerálního povrchu sleziny přiléhá k žaludku (žaludeční povrch) a zadní-dolní část přiléhá k ledvinám a nadledvinám (ledvinový povrch). Zespodu je slezina v kontaktu s ohybem tlustého střeva.

Na rozhraní předního a zadního úseku spodní plochy je brána sleziny - místo vstupu tepen, nervů a výstupu žil a lymfatických cév.

Slezina leží přímo pod levá kopule bránice mezi IX a XI žebry. Dlouhá osa sleziny se shoduje s X žebrem. Vzadu nedosahuje horní-zadní okraj sleziny k páteři o 3-4 cm, vpředu její předozadní okraj nepřesahuje přední axilární linii a žeberní oblouk.

U asteniky leží slezina svislejší a nižší,
v hyperstenice- vodorovnější a vyšší.

Velikost, náplň a poloha žaludku a příčného tračníku významně ovlivňují postavení sleziny.

Pobřišnice pokrývá slezinu ze všech stran, s výjimkou brány a oblasti, ke které přiléhá ocas slinivky břišní.

Duplikáty pobřišnice tvoří vazy:

gastrosplenický,
diafragmaticko-slezinová,
splenorenální.

Fixaci sleziny zajišťuje nitrobřišní tlak, vazy bráničně-slezinné a bráničně-kolikové. Slezina má vlastní vazivové pouzdro.

Krevní zásobení sleziny provádí slezinná tepna, největší větev kmene celiakie. Délka tepny je 8,0-30,0 cm, průměr je 0,5-1,2 cm, slezinná žíla je 1,5krát větší než slezinná tepna. Lymfatická drenáž sleziny probíhá prostřednictvím lymfatických cév a lymfatických uzlin soustředěných v oblasti její brány. Lymfa proudí do celiakálních lymfatických uzlin.

Inervován slezinou větve celiakálního plexu a vagusových nervů, které tvoří silný subserózní a tenčí plexus v oblasti hilu sleziny.

Stručná fyziologie sleziny

Slezina je jedním z životně důležitých orgánů.

Ona vystupuje

imunologické,
filtrace,
hematopoetické a
funkce depa
podílí se na metabolismu, zejména železa, bílkovin atd.

Imunitní funkce Slezina spočívá v zachycování a zpracování škodlivých látek makrofágy, čištění krve od různých cizích činitelů: bakterií, virů, endotoxinů a také nerozpustných složek buněčného detritu z popálenin, poranění atd.

Buňky sleziny rozpoznávají cizí protilátky a syntetizovat specifické protilátky.

Slezina řídí cirkulující buňky ničí se v ní krev, stárnutí a defektní červené krvinky, z červených krvinek se odstraňují zrnité inkluze (Jolly, Heinzova tělíska, železná granula).

Makrofágy sleziny se recyklujíželezo ze zničených červených krvinek a přeměňuje ho na transferin.

Existuje názor, že k smrti leukocytů dochází nejen v plicích a játrech, ale také ve slezině; krevní destičky jsou zničeny v játrech a slezině. Slezina nejen ničí, ale také hromadí vytvořené prvky krve - červené krvinky, leukocyty, krevní destičky. 30 až 50 % cirkulujících krevních destiček se ukládá ve slezině a v případě potřeby se mohou uvolnit do krve. Normálně slezina obsahuje ne více než 20-40 ml krve, ale za určitých podmínek se v ní může vytvořit depot.

Slezina se podílí na metabolismu bílkovin syntetizuje albumin, globin (proteinová složka hemoglobinu), faktor VIII systému srážení krve. Důležitá je účast sleziny na tvorbě imunoglobulinů, která produkuje lymfocyty a monocyty.

Vyšetření sleziny

Začíná vyšetření sleziny od posouzení velikosti břicha, symetrie jeho levé a pravé poloviny, posouzení závažnosti prohloubení břicha na okraji levého žeberního oblouku.

U zdravého člověka Velikost a tvar břicha odpovídá typu konstituce, pohlaví, stupni tučnosti a tělesnému vývoji.

Při vyšetření břicha ve vodorovné poloze obvykle je detekována malá prohlubeň na okraji žeberních oblouků vlevo a vpravo.

Patologické procesy sleziny vždy doprovázeno jeho nárůstem z nevýznamných na kolosální velikosti, kdy slezina může dosáhnout ilické jamky.

S velkým zvětšením sleziny břicho se zvětšuje, stává se asymetrickým s vyboulením levé poloviny a ve vodorovné poloze pacienta je přes břišní stěnu vidět obrys zvětšené sleziny. To je zvláště patrné u vyčerpaných, kachektických pacientů. Spolu s tím se vyhladí nebo zmizí prohloubení břicha u levého okraje žeberního oblouku a možná i protruze spodní části levé poloviny hrudníku.

Poklep na slezinu

Při zahájení poklepu sleziny je důležité si uvědomit, že se nachází v zadní části levého hypochondria, že tento orgán je malých rozměrů, že 1/3 sleziny leží velmi hluboko a je nepřístupná poklepu. Pouze 2/3 jeho brániční plochy, ležící přímo pod hrudní stěnou, mohou být poklepány.

Rýže. 443. Projekce oválu sleziny na hrudní stěnu. Délka oválu leží na žebru X, průměr je mezi žebry IX a XI.

Projekční plocha sleziny na hrudní stěně připomíná ovál s useknutou zadní částí. Na laterální plochu hrudníku mezi žebry IX a XI se promítá ovál, jehož délka leží na žebru X (obr. 443).

Část sleziny přístupná pro poklep je obklopena orgány obsahujícími vzduch (plíce, žaludek, střeva), proto je lepší ji poklepávat tichými přímými poklepy podle G.F. Yanovského, což má za následek absolutní hloupost. Můžete ale také použít hluboké, průměrné poklepy, v takovém případě bude nad slezinou detekována pouze tupost v důsledku zapojení okolních tkání v perkusní sféře, což způsobí hlasitý tympanický zvuk.

Provádí se poklep sleziny ve vertikální nebo horizontální poloze pacienta na pravé straně (obr. 444). V těchto polohách je tekutý obsah žaludku posunut směrem od sleziny buď dolů nebo doprava, což zlepšuje podmínky výzkumu. Prst pesimetru je instalován jak na žebra, tak na mezižeberní prostory.

Po poklepu se změří délka a průměr sleziny, normálně je délka 6-8 cm, průměr 4-6 cm.

Jsou určeny dvě velikosti slezinného oválu - délka a průměr.

Zadní-horní okraj délky percussion podél desátého žebra nebo mezižeberního prostoru. Studie začíná od páteře, pesimetrový prst je instalován rovnoběžně s páteří. Pokud se objeví tupost nebo tupost, udělá se značka podél vnějšího okraje prstu.

Pro určení přední-dolní okraj délky poklep na slezinu začíná od pupku, položením prstu podél střední čáry a pokračuje směrem k okraji žeberního oblouku, dokud se neobjeví tupost nebo tupost.

Posterosuperiorní okraj sleziny normálně se nachází podél X žebra na úrovni lopatkové nebo zadní axilární linie, přední-dolní nepřesahuje okraj žeberního oblouku.

Průměr sleziny určeno podél střední axilární linie, shora perkuse začíná od V-VI žeber, zdola od okraje žeberního oblouku nebo mírně níže. Tuto velikost lze určit poklepem kolmým na střed délky sleziny, jdoucím z přední a poté ze zadní axilární linie. Průměr sleziny se obvykle nachází mezi IX a XI žebry, i když se může posunout v závislosti na typu konstituce. Normálně je délka sleziny 6-8 cm, průměr 4-6 cm.

V klinické praxi existuje mnoho situací, kdy může být obtížné posoudit výsledky poklepu sleziny.

Údaje o perkusích se mohou lišit od skutečné velikosti sleziny:

se zhutněním dolního laloku plic na levém nebo levostranném pleurálním výpotku bude detekováno falešné zvýšení velikosti sleziny;
při emfyzému oteklé plíce posunou slezinu dolů a zakryjí ji, což „zmenší“ velikost sleziny;
s výrazným zvýšením levého laloku jater splývá poklepová tupost jater a sleziny, což vytváří falešný dojem zvětšené sleziny;
když jsou střevní kličky sousedící se slezinou silně přeplněny pevným nebo tekutým obsahem, dochází k „zvýšení“ v oblasti tuposti sleziny;
když je střevo oteklé, když jsou jeho smyčky umístěny mezi slezinou a hrudní stěnou nebo oteklé smyčky tlačí slezinu pod bránici, oblast tuposti sleziny se snižuje;
při výrazném výpotku do dutiny břišní v horizontální poloze pacienta nelze určit tupost sleziny z důvodu splynutí dvou tupostí.

Na základě toho, co bylo uvedeno, lze tedy zvětšení sleziny posuzovat pouze s výrazným zvýšením oblasti její nárazové tuposti a za předpokladu, že orgány obklopující slezinu jsou v příznivém stavu.

Skutečné zvýšení poklepové tuposti sleziny- bezpodmínečná známka patologie a vyskytuje se z mnoha důvodů, o kterých bude pojednáno v části o palpaci sleziny. V případech, kdy jsou při vyšetření břicha a povrchové palpaci břicha odhaleny zjevné známky splenomegalie, nemá smysl určovat velikost sleziny pomocí poklepu, více informativní bude palpace.

Palpace sleziny

Palpace je jednou z hlavních metod vyšetření sleziny. Při provádění povrchové palpace břicha je nutné pečlivě prozkoumat oblast levého hypochondria, protože i při mírném zvětšení sleziny na okraji žeberního oblouku je cítit ve formě hustého kuželovitý útvar vycházející z hypochondria.

Palpační vyšetření sleziny se provádí u pacienta v poloze na zádech a/nebo v diagonální poloze na pravé straně pod úhlem 45° (obr. 445).

A - palpace s pacientem v poloze na zádech (pohled shora),

B - palpace s pacientem v poloze na boku. Lékař se krčí u gauče nebo klečí

Princip palpace v obou případech stejné. Poloha na pravé straně je považována za úspěšnější, podporuje větší uvolnění svalů levé poloviny břicha a určité posunutí sleziny směrem dolů, zároveň však pro lékaře vzniká určité nepříjemnosti: pro lepší pronikání palpujících prstů do hypochondria, lékař je nucen sednout si na pohovku nebo kleknout na podlahu .

Palpace s pacientem ve vzpřímené polozečasto obtížné kvůli napětí břišních svalů. Při palpaci sleziny s pacientem vleže na zádech by se měl přiblížit k pravému okraji lůžka, nohy je lepší mít natažené a ruce položit podél těla. Lékař zaujme normální polohu u lůžka. Levá ruka lékaře je umístěna na levé polovině pacientova hrudníku na úrovni přední axilární linie podél VII-X žeber s prsty směrem k páteři. Zatímco pacient dýchá, měl by omezit pohyby žeberního oblouku a vytvořit podmínky pro větší posun sleziny směrem dolů. Pravá ruka s mírně pokrčenými terminálními falangami prstů je položena naplocho na břicho s prsty kolmo k žebernímu oblouku v úrovni konce žebra X nebo přední axilární linie přímo na hraně žeberního oblouku popř. mírně od ní ustupující.

Pokud již existuje informace o poloze dolního pólu sleziny na základě výsledků povrchové palpace nebo poklepu, pak jsou prsty umístěny 1-2 cm pod ním. Dále se vytvoří kožní řasa s prsty posunutými o 3-4 cm dolů od žeberního oblouku.

S každým výdechem pacienta se prsty pravé ruky opatrně ponoří do hloubky hypochondria pod úhlem 35-45°, čímž se vytvoří kapsa stejným způsobem jako při palpaci jater. Obvykle stačí 2-3 ponory. Pokud prsty jdou povrchově pod žeberní oblouk, mohou tlačit nebo tlačit slezinu zpět do hloubky hypochondria, pod bránici. Proto ještě jednou zdůrazňujeme - prsty se vrhají dopředu a dolů.

Po proniknutí hluboko do hypochondria lékař požádá pacienta, aby se klidně a zhluboka nadechl ze žaludku. Ve výšce nádechu slezina co nejvíce klesá a vstupuje do kapsy mezi žeberním obloukem a hřbetem prstů. Když vydechnete, vrátí se do své předchozí polohy a sklouzne přes prsty. V této době lékař hodnotí její kvality. Ve výšce nádechu je lepší provést klouzavý pohyb prsty směrem k vnějšímu okraji žeberního oblouku, to znamená aktivně se pohybovat z hypochondria, aniž byste ustupovali od okraje žeber.

V některých případech nemusí slezina spadnout do kapsy, ale pouze se dotknout, narazit do lékařových prstů, a to je také cenná informace.

Při palpaci sleziny se pacient vleže na boku otočí doprava až o 45° k rovině lehátka, obě ruce si podloží pravou tvář, pravou nohu má nataženou a levou napůl pokrčenou. za účelem uvolnění břišních svalů. Lékař může zaujmout normální pozici, ale pokud je lehátko nízko a zápěstní kloub není dostatečně ohebný, musíte si dřepnout nebo se postavit na pravé koleno. Tím je dosaženo pohodlnější polohy pravé ruky, která by stejně jako u studie na zádech měla ležet celou plochou na břiše vyšetřovaného. Další palpační technika se neliší od výše popsané.

Při jakékoli metodě palpace u zdravého člověka není slezina hmatná. Pouze ve vzácných případech, u astenických žen s nízkou polohou bránice, vedoucí k posunu sleziny směrem dolů, je možné palpovat dolní pól sleziny. Je definován jako elastický, bezbolestný, snadno odnímatelný jazyk.

Pokud je slezina palpována v jakékoli jiné situaci, pak je to známka jejího zvětšení nebo prolapsu. Zvětšená slezina je vždy hustší než normálně.

Pokud je slezina velká a výrazně vyčnívá zpod žeberního oblouku, pak se výše uvedené metody palpace nepoužívají. Taková slezina se prohmatá přes břišní stěnu, vyšetří se celá přístupná plocha a celý obrys.

Hmatná slezina by měla být popsána následovně:

velikost;
formulář;
hustota;
povaha povrchu a hrany;
přítomnost zářezů podél předního okraje;
mobilita;
bolestivost.

Některé patologické procesy sleziny (traumatické poranění, spontánní ruptura, absces) jsou doprovázeny reflexním napětím svalů přední stěny břišní, které je zjištěno již při povrchové palpaci, hluboká palpace se v tomto případě neprovádí. Tenze bývá lokalizována v levé polovině břicha a zejména na okraji levého žeberního oblouku.

Traumatické poranění sleziny vzniká při úderu do oblasti sleziny, stlačení hrudníku, zlomenině žeber vlevo nebo pádu na levou stranu. Spontánní ruptura sleziny se někdy vyskytuje při infekční mononukleóze, lymfosarkomu, myeloidní leukémii, rozpadu nádoru sleziny a hyperextenzi pouzdra se splenomegalií. Při abscesu sleziny se zánětlivý proces může rozšířit na pouzdro sleziny zahrnující pobřišnici a rozvine se lokální peritonitida.

Umístění sleziny normální velikosti (a zvětšené) mohou být atypické. S dispozicí vnitřních orgánů je umístěna vpravo a je-li její fixace vazivovým aparátem slabá, klesá slezina pod žeberní oblouk, někdy výrazně. Někdy může skončit v kýlním vaku pupeční kýly („slezinná kýla“).

Zvětšená slezina je snadno hmatatelná.

Zvýšení se obvykle dělí na:

malý nebo střední;
Velmi velký.

Uvažuje se o mírném zvýšení takové, kdy slezina vyčnívá zpod okraje žeberního oblouku o 2-6 cm.Velmi velké - když spodní pól sleziny dosahuje do levé ilické jamky a dokonce přechází do pravé poloviny břicha.

Je pozorováno mírné zvětšení sleziny při akutních infekčních onemocněních (sepse, tyfus, hepatitida, malárie, syfilis) a při některých chronických infekcích (malárie, syfilis), při cirhóze jater, při některých onemocněních krve (některé typy anémie, polycytémie, akutní a chronická myelóza), dále u tuberkulózy sleziny, lymfogranulomatózy, systémových onemocnění pojiva, střádavých chorob.

Nadměrné zvětšení sleziny(splenomegalie) je pozorována u leukémie, amyloidózy, leishmaniózy, chronické malárie, jaterní cirhózy, trombózy slezinných žil, echinokokózy sleziny a abscesu sleziny.

Hustota zvětšené sleziny může být jiný. Mezi zvětšením a hustotou sleziny existuje vztah, čím větší je slezina, tím je hustší. Mírné ztluštění sleziny je pozorováno u akutních infekčních onemocnění, u chronických onemocnění se zvyšuje hustota. Upozorňujeme na zvláštní reakci sleziny při akutních infekcích - mírně se zvětšuje, mírně houstne a získává těstovitou konzistenci. Woodyho hustota sleziny je pozorována u amyloidózy a rakoviny sleziny.

Povrch zvětšené sleziny mohou být hladké a hrudkovité. Často i při výrazném zvětšení zůstává jeho povrch hladký. Slezina hrudkuje při perisplenitidě v důsledku usazování fibrinu na jejím povrchu, při dásňovém procesu (syfilis), při rakovině sleziny, po infarktu sleziny a někdy při chronické leukémii. Omezená protruze na předním povrchu sleziny je pozorována u unilokulárního echinokoka, cysty a abscesu sleziny. Pohmatem zvětšené sleziny lze identifikovat jeden nebo několik, často hlubokých, horizontálních zářezů na jejím předním okraji. Přítomnost odřezků potvrzuje, že se jedná o slezinu a ne o ledvinu nebo nádor.

Bolest při palpaci Neexistuje žádná normální a ve většině případů zvětšená slezina.

Vyskytuje se pouze tehdy, když:

rychlé zvětšení sleziny a v souvislosti s tím rychlé natažení jejího citlivého pouzdra;
zánět pobřišnice pokrývající slezinu, stejně jako její rychlé protažení;
prasknutí sleziny;
zkroucení pediklu mobilní sleziny.

Rychlé zvětšení sleziny je častěji pozorováno u malárie a recidivující horečky, u jiných infekcí k tomu dochází pomalu a zvětšená slezina je nebolestivá. Rychlé natažení pouzdra sleziny je možné při trombóze slezinných a jaterních žil, při slezinném abscesu, subkapsulárním hematomu, který je vždy doprovázen bolestí při palpaci. Pomalu se zvětšující zvětšení sleziny až po splenomegalii nevyvolává palpační bolest.

Slezina se zanícenou pobřišnicí, která ji kryje, je při palpaci vždy bolestivá. Závažnost bolesti se může lišit. Zánět pobřišnice – perisplenitida, vzniká při přechodu zánětu ze sleziny nebo sousedních orgánů do pobřišnice. Bolest z podráždění pobřišnice se objevuje nejen při pohmatu, ale také při změně polohy pacienta, hlubokém nádechu, kašlání nebo kýchání.

Zvětšená slezina někdy připomíná zvětšenou levou ledvinu. K odlišení je nutné použít palpaci těchto orgánů s pacientem ve vzpřímené poloze. Za těchto podmínek se slezina obvykle vrací zpět do hypochondria a je hůře hmatná, ale ledvina naopak poněkud klesá a je palpována zřetelněji.

S ascitem je obtížné nahmatat slezinu. Pokud je výpotek velký, pak je lepší použít balistickou palpaci, jak se to dělá u palpace jater. Pacient by měl být na zádech, pravou ruku lékař položí stejně jako při palpaci sleziny, konečky prstů by měly být umístěny na okraji žeberního oblouku. Bez zvednutí prstů z kůže se provádějí krátké, trhavé ponory hluboko do břišní dutiny ve směru očekávaného umístění sleziny. Pokud máte pocit, že narazíte na pevné tělo, po zatlačení půjdete hluboko a pak vyskočíte pod prsty, pak je důvod předpokládat zvětšenou slezinu („příznak plovoucího kusu ledu“). Tímto způsobem je vyšetřena celá oblast levého hypochondria a také až k pupku.

Auskultace sleziny

Má omezenou hodnotu. Provádí se na pozadí klidného a poté hlubokého bráničního dýchání (břišní dýchání).

Fonendoskop se instaluje, když slezina není zvětšená na okraji žeberního oblouku, a když je zvětšená - přímo nad slezinou (obr. 446).

Poslech 3-4 dechových cyklů je dostačující. Vyšetří se celý hmatný povrch. U zdravého člověka není při auskultaci oblasti sleziny slyšet třecí hluk peritoneálních vrstev, je slyšet pouze střevní peristaltika. S rozvojem perisplenitidy nad slezinou můžete poslouchat zvuk peritoneálního tření, který připomíná zvuk pleurálního tření.

Slezina je nepárový orgán, který se nachází na levé straně břišní dutiny. Přední část orgánu přiléhá k žaludku a zadní část přiléhá k ledvinám, nadledvinám a střevům.

Struktura sleziny

Slezina obsahuje serózní obal a vlastní pouzdro, které je tvořeno kombinací pojivové tkáně, svalových a elastických vláken.

Pouzdro přechází do kostry orgánu a rozděluje dřeň (parenchym) na samostatné „ostrovy“ pomocí trabekul. V dřeni (na stěnách arteriol) jsou kulaté nebo oválné uzliny (folikuly). Srdcem dřeně je, že je naplněna řadou buněk: červenými krvinkami (většinou se rozpadají), leukocyty a lymfocyty.

Funkce orgánu

Slezina se podílí na lymfopoéze (to znamená, že je zdrojem lymfocytů).
Podílí se na hematopoetických a imunitních funkcích organismu.
Zničení vyčerpaných krevních destiček a červených krvinek.
Ukládání krve.
V raných fázích embryogeneze funguje jako krvetvorný orgán.

To znamená, že orgán plní mnoho důležitých funkcí, a proto je k určení patologií v počátečních fázích vyšetření nutné nejprve provést palpaci a perkuse sleziny.

Pořadí palpace vnitřních orgánů

Po shromáždění stížností, anamnézy a celkovém vyšetření lékař zpravidla přistoupí k fyzikálním metodám vyšetření, mezi které patří palpace a perkuse.

Existují:

Povrchová palpace, která odhalí bolest v určité oblasti, napětí břišních svalů, otoky, různé zhutnění a útvary (kýly, nádory, uzliny). Provádí se lehkým tlakem ohnutými prsty, počínaje levou ilickou oblastí proti směru hodinových ručiček.
Hluboká palpace, prováděná v následujícím pořadí: slepé střevo (jeho poslední část), tlusté střevo (vzestupné a sestupné úseky), příčný tračník, žaludek, játra, slinivka, slezina, ledviny, se provádí hlubokým pronikáním lékařových prstů do břišní dutina .

Při podezření na onemocnění sleziny (nebo její zvětšení v důsledku onemocnění jater) je povinný poklep a palpace jater a sleziny.

Obecná pravidla palpace

Sleziny jsou jednou z nejvíce informativních metod fyzikálního výzkumu prováděného lékařem. V případě mírného zvětšení orgánu, kdy slezinu není snadné nahmatat, lékař nutně doporučuje ultrazvuk k potvrzení/vyvrácení podezření na patologii u dítěte nebo dospělého.

Poloha pacienta:

Vleže na zádech (v této poloze se prohmatávají játra a slezina).
Ležící na pravém boku. Pravá ruka je položena pod hlavou a levá ruka by měla být pokrčená v lokti a položena na hrudník (tato technika se podle Saliho nazývá palpace sleziny). Kromě toho by měla být hlava pacienta mírně nakloněna k hrudníku, pravá noha by měla být rovná a levá noha by měla být ohnutá v kyčelních a kolenních kloubech.

Palpace sleziny: algoritmus

Lékař by měl umístit levou ruku tak, aby byla na levé straně hrudníku pacienta, mezi 7. a 10. žebrem v souladu s axilárními liniemi, a mírně přitlačit. V tomto případě by měly být prsty pravé ruky napůl ohnuté a umístěné na levém žeberním oblouku tak, aby prostředníček přiléhal k 10. žebru.
Když pacient vdechuje, kůže se stahuje dolů a vytváří kožní záhyb.
Po výdechu proniká ruka lékaře hluboko do břicha (břišní dutiny).
Pacient se na žádost lékaře zhluboka nadechne, přičemž pod vlivem bránice se slezina pohybuje dolů. Pokud se zvětší, narazí doktorovy prsty na jeho spodní pól. Tato akce se musí několikrát opakovat.

Interpretace výsledků

Za normálních podmínek (u zdravých lidí) není slezina hmatná. Výjimkou jsou astenici (obvykle ženy). V ostatních případech můžete slezinu palpovat v případech prolapsu bránice (pneumotorax, pleurisy) a splenomegalie, to znamená zvětšení velikosti orgánu. Tento stav je častěji pozorován v následujících podmínkách:

Nemoci krve.
Chronické jaterní patologie (zde je splenomegalie známkou portální hypertenze resp
Chronické a akutní infekční procesy (infekční endokarditida, malárie, tyfus, sepse).
Nemoci pojivové tkáně.
Infarkt příp

Nejčastěji je palpace i zvětšené sleziny nebolestivá. Výjimkou jsou orgánové infarkty, rychlá expanze pouzdra a perisplenitida. V těchto případech se slezina stává extrémně citlivou (to znamená bolestivou při palpaci).

U jaterní cirhózy a jiných chronických patologií je okraj sleziny hustý, zatímco u akutních procesů je měkký.

Konzistence je obvykle měkká u akutních infekcí, ale stává se hustší u chronických infekcí a cirhózy jater.

Podle stupně zvětšení orgánu může být hmatná část menší nebo větší a rozsah, v jakém slezina vystoupila zpod žeber, může naznačovat skutečný stupeň zvětšení orgánu. Relativně malý nárůst je tedy indikován výstupem okraje orgánu zpod žeberního oblouku o 2-7 centimetrů, což je pozorováno u akutních infekcí (tyfus, meningitida, sepse, lobární pneumonie atd.) nebo chronických patologií (srdeční onemocnění, cirhóza, erytrémie, leukémie, anémie) a neznámá etiologie, která se často vyskytuje u mladých lidí (možná s dědičnou syfilis, křivicí)

Podle hustoty hmatného okraje sleziny (pokud se zvětšuje) lze vyvodit závěry o délce procesu. To znamená, že čím déle je v orgánu zánět, tím je jeho parenchym hustší a tvrdší, což znamená, že při akutních procesech je okraj sleziny měkčí a pružnější než u chronických.

Pokud je velikost orgánu příliš velká, když je spodní okraj určen v pánevní dutině, palpace sleziny je velmi jednoduchá a nevyžaduje speciální dovednosti.

V případě splenomegalie v důsledku novotvaru se při palpaci sleziny (přesněji její margo crenatus) určují zářezy (od 1 do 4). Takový diagnostický znak ukazuje na přítomnost amyloidózy, leukémie (myelogenní chronické nebo pseudoleukémie), malárie, cyst a endotelu.

To znamená, že při palpaci sleziny má lékař možnost posoudit stav jejího povrchu, zjistit ukládání fibrinu (jako např. u perisplenitidy), různé výčnělky (což se děje např. u abscesů, hemoragických a serózních cyst echinokokóza) a určete hustotu tkání. U abscesů je často detekován otok. Všechny informace zjištěné palpací jsou nesmírně cenné jak pro diagnostiku onemocnění samotné sleziny, tak pro identifikaci onemocnění, která by mohla vést ke splenomegalii.

Normálně se slezina nachází v oblasti levého hypochondria, její dlouhá osa je umístěna podél desátého žebra. Orgán má oválný (fazolovitý) tvar.

Slezina v dětství

Normální velikosti sleziny v závislosti na věku:

Novorozenci: šířka - až 38 milimetrů, délka - až 40 milimetrů.
1-3 roky: délka - až 68 milimetrů, šířka - až 50 milimetrů.
7 let: délka - až 80 milimetrů, šířka - až 55 milimetrů.
8-12 let: šířka - až 60 milimetrů, délka - až 90 milimetrů.
15 let: šířka - až 60 milimetrů a délka - 100-120 milimetrů.

Je třeba mít na paměti, že palpace sleziny u dětí, stejně jako u dospělých, by měla být bezbolestná, navíc slezina u dítěte není běžně zjistitelná. Výše popsané rozměry nejsou absolutní, to znamená, že malé odchylky ve směru zmenšování/zvětšování velikosti orgánu by neměly být považovány za patologii.

Poklep na slezinu

Tato metoda se používá k posouzení velikosti (hranic) orgánu.

Pacient je uložen do pravé semilaterální polohy s rukama nad hlavou, přičemž nohy jsou mírně pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech. Měli byste perkusovat, přecházet z čistého na tupý zvuk, pomocí tichých perkusních úderů.

Provádění perkusí

Prst pesimetru musí být instalován na okraji žeberního oblouku na levé straně těla, kolmo k 10. žebru.
Slabý poklep se provádí podél 10. žebra, nejprve od žeberního oblouku (vlevo), dokud se neobjeví tupý zvuk (tupost). V místě přechodu zvuku se na kůži udělá značka. Poté poklepávají z axilární linie (zadní) dopředu, dokud zvuk neotupí a na kůži se také umístí znaménko.
Délka segmentu mezi značkami je délka sleziny (odpovídá 10. žebru). Normálně je toto číslo 6-8 centimetrů.
Od poloviny délky se natáhnou kolmice k desátému žebru a po nich se dále provádí perkuse, aby se zjistil průměr sleziny, který se běžně pohybuje od 4 do 6 centimetrů.
Normálně by přední část sleziny (tedy její okraj) neměla přesahovat mediálně k linii, která spojuje volný konec 11. žebra a sternoklavikulární kloub. Stojí za zmínku, že výpočet velikosti sleziny pomocí perkuse je velmi hrubý ukazatel. Rozměry orgánu se zapisují jako zlomek, kde čitatel je délka a jmenovatel je průměr sleziny.

Poklep na slezinu umožňuje určit pouze přibližně tu část jeho povrchu, která přiléhá ke stěně hrudníku.Poklep se provádí metodou tichého poklepu, určení délky a průměru sleziny.

Pro určení délka sleziny Prst pesimetru je umístěn kolmo k žebrům a poklepáván podél mezižeberního prostoru X směrem ke střední axilární borovici, dokud se zvuk neotupí. Tím se určí přední hranice sleziny. Zadní hranice je určena podobně, ale není vždy jasně viditelná
Normální přední hranice sleziny by neměla vyčnívat za přední axilární linii a zadní hranice sleziny by neměla vyčnívat za zadní axilární linii.

Stanoví se průměr sleziny podél střední axilární borovice v projevu od čistého po tupý zvuk. Průměr se obvykle nachází mezi žebry IX a XI. U zdravých dětí by spodní okraj sleziny vpředu neměl klesnout pod X žebro.

Video techniky poklepu na slezinu

Vyšetření anální oblasti u dítěte

Poslední fáze Objektivním vyšetřením trávicího systému je vyšetření anální oblasti.
Je třeba poznamenat praskliny, škrábání, hyperkeratóza s infiltrací tkání, ložiska depigmentace, zvýšená vlhkost a macerace kůže v okolí, ztráta a vyboulení sliznice, rozevírání řitního otvoru, polypy v anální oblasti, přítomnost hemoroidů. K vyšetření svěračové zóny se navíc roztahují hýždě do stran, je vidět zánět svěračové zóny, rozštěpení hemoroidálního plexu, uzlin a fisur, nejčastěji na zadní ploše análního kanálu.

V případě potřeby by mělo být provedeno digitální vyšetření řitního otvoru a terminální části rekta.
Inspekce by měla být provedena s vyčištěným střevem a prázdným močovým měchýřem Pacient leží na zádech na gauči nebo na gynekologickém křesle, nohy by měly být rozkročeny tak, aby byla dobře viditelná oblast konečníku. Doktor si navlékne na ruku rukavici a namaže ukazováček vazelínou nebo glycerinem. Prst se opatrně vloží do análního kanálu a provede se vyšetření. Zjišťuje se tonus dobrovolného svěrače, kompresní síla vloženého prstu a výška kompresního kroužku. Dále se provádí obvodové vyšetření - ztluštění, nerovnosti, jizvy, infiltráty, praskliny, píštěle, nádory a polypy, stav prostaty u chlapců.

Pokud je zaokrouhlený vzdělání, je nutné pokud možno zjistit tvar a velikost útvaru, jeho konzistenci, pohyblivost a spojení se sousedními orgány a tkáněmi. Při vytahování prstu z konečníku je třeba dávat pozor na stopy krve, hlenu a hnisu na rukavici.

Prst rektální vyšetření- jednoduchá, přístupná a informativní metoda, takže její použití při kontrole je povinné. Při zjišťování patologického procesu je nutné určit jeho přesnou polohu podle schématu hodinového ciferníku.

Pak určit anální reflex. Jeho podstata spočívá v tom, že při podráždění kůže a sliznice řitního kanálu hlavičkou špendlíku, dřívka, složeného papíru a jiných tenkých předmětů dojde ke stažení dobrovolného (vnějšího) svěrače. Tyto kontrakce jsou jasně viditelné a je zaznamenána retrakce konečníku. Zvýšený refpex může u dívek vést ke kontrakci hýžďových svalů a také poševního svěrače. Anální reflex je vyvolán u všech zdravých lidí. U pacientů s rektálním prolapsem a fekální inkontinencí je redukován (někdy zcela chybí), anální reflex mizí při dlouhodobých onemocněních, která jsou provázena macerací perianální kůže a narušením její inervace.

Poloha pacienta na pravé straně, levá noha pokrčená v koleni. Levá paže je ohnutá v loketním kloubu a leží na hrudi.

Pozice lékaře. Lékař sedí na pravé straně pacientova lůžka čelem k němu.

První okamžik. Pravá (pohmatová) ruka je položena naplocho s mírně ohnutými prsty na oblast levého hypochondria tak, aby ukazováček a prostředníček byly umístěny přibližně v místě připojení desátého žebra k žebernímu oblouku. Levá ruka je umístěna na levé polovině pacientova hrudníku a vyvíjí se na ni tlak.

Druhý bod. Při povrchových pohybech prstů pravé ruky je kůže stažena dolů o 3-4 cm, načež při výdechu pacienta je ruka ponořena do levého hypochondria, čímž se vytvoří kapsa z břišní stěny.

Třetí bod. Ponechte prsty pravé ruky na místě a požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl. okraj sleziny

klesá při nádechu, obchází palpující prsty. V tuto chvíli vzniká určitý hmatový vjem. Pokud je slezina prohmatána, je zaznamenána její konzistence, tvar a bolestivost.

Palpace slinivky břišní

Provádí se palpace slinivky břišní;

S pacientem ležícím na zádech

Umístěn na pravé straně

Stojící

První okamžik. Mírně ohnuté prsty pravé ruky jsou umístěny vodorovně 2-3 cm nad nalezenou spodní hranicí žaludku vlevo od střední čáry břicha.

Druhý bod. Povrchovým pohybem prstů se kůže posune nahoru, takže se před nehtovou plochou prstů vytvoří kožní řasa.

Třetí bod. Využijte uvolnění břišních svalů při výdechu a postupně zanořte palpující prsty hluboko do břicha, dokud nedosáhnou zadní stěny.

Čtvrtý bod. Aniž byste sundali prsty ze zadní břišní stěny, provádějte klouzavé pohyby rukou shora dolů. Pokud je výsledek testu pozitivní, je detekován útvar ve formě příčně umístěného válce o průměru asi 1,5-2 cm.

Metody vyšetření močových orgánů

Vyšetření břicha

Vyšetření suprapubické oblasti

Vyšetření bederní oblasti

určit symetrii, přítomnost vyboulení, kožní hyperemii, pulsace, jizvy.

Palpace

1. Palpace ledvin v poloze na zádech(Obraztsov-Strazhesko metoda):

Poloha pacienta je vleže na zádech s nataženýma nohama, hlavou na nízkém čele, uvolněné břicho, ruce volně položené na hrudi;

Levá ruka pod spodní částí zad pod 12. žebrem;

Pravá ruka je 2-3 cm pod žeberním obloukem, směrem ven od přímých svalů, rovnoběžně s nimi;

Během výdechové fáze se pravá ruka ponoří do břišní dutiny a levá ruka vyvíjí tlak na bederní oblast směrem k prstům pravé ruky;

Po spojení rukou se pacient několikrát zhluboka nadechne „žaludkem“;

Po pocitu kontaktu s ledvinou ji prsty pravé ruky přitisknou k zadní břišní stěně a poté sklouznou dolů po jejím předním povrchu, přičemž obejdou spodní pól ledviny. Palpace charakterizuje: tvar, velikost, povahu povrchu, konzistenci, bolestivost, posun.

2. Palpace ledvin v poloze na boku:

Pacient je na pravé nebo levé straně, nohy mírně pokrčené v kolenou,

3. Palpace ledvin ve stoje(metoda S. P. Botkina):

Pacient stojí čelem k lékaři, trup je mírně předkloněn, břišní svaly jsou uvolněné,

Doktor sedí na židli

Další kroky jsou podobné těm popsaným výše.

V této poloze se určuje pohyblivost ledvin,

4. Palpace ureterálních bodů:

Horní okraj přímého břišního svalu v úrovni pupku,

Spodní je průsečík bispinální linie se svislou linií procházející pubickým tuberkulem ischia.

5. Palpace močového měchýře:

Položte pacienta na záda,

Palpujte pravou rukou od pupku směrem k stydké symfýze.

6. Palpace bederní oblasti:

Pravou rukou zatlačte na kostovertebrální body vpravo a vlevo (úhel mezi XII žebrem a dlouhými zádovými svaly).