Voroněžský stát

Lékařská akademie pojmenovaná po.

PUNKCE A KATETRIZACE

PODKLÍČKOVÁ ŽÍLA

Voroněž - 2001

MDT 611,14

Maleev a katetrizace podklíčkové žíly.: Edukační a metodická příručka pro studenty a lékaře. – Voroněž, 2001. – 30 s.

Vzdělávací manuál byl sestaven pracovníky oddělení operační chirurgie a topografické anatomie Voroněžské státní lékařské akademie pojmenované po. . Určeno pro studenty a chirurgické lékaře. Příručka rozebírá problematiku topograficko-anatomického a fyziologického zdůvodnění volby přístupu, způsoby tišení bolesti, způsoby katetrizace vena subclavia, indikace a kontraindikace této manipulace, její komplikace, problematiku péče o katetr, jakož i v děti.

Rýže. 4. Bibliografie: 14 titulů.

Recenzenti:

doktor lékařských věd, profesor,

Doktor lékařských věd, profesor

Klinika anesteziologie a reanimatologie

Punkce a katetrizace žil, zejména centrálních, jsou rozšířené manipulace v praktické medicíně. V současné době se někdy uvádějí velmi široké indikace pro katetrizaci vena subclavia. Zkušenosti ukazují, že tato manipulace není dostatečně bezpečná. Je nesmírně důležité znát topografickou anatomii podklíčkové žíly a techniku ​​provádění této manipulace. V této edukační příručce je věnována velká pozornost topografickému, anatomickému a fyziologickému zdůvodnění jak výběru přístupu, tak technice katetrizace žil. Indikace a kontraindikace, stejně jako možné komplikace, jsou jasně formulovány. Navržený manuál je navržen tak, aby usnadnil studium tohoto důležitého materiálu díky jasné logické struktuře. Při psaní manuálu byly použity domácí i zahraniční údaje. Příručka nepochybně pomůže studentům i lékařům při studiu této části a také zvyšuje efektivitu výuky.

Hlava Klinika anesteziologie a reanimatologie FUV

VSMA pojmenovaný po. , doktor lékařských věd,

Profesor

Během jednoho roku je po celém světě instalováno více než 15 milionů centrálních žilních katétrů. Mezi žilními přítoky dostupnými pro punkci je nejčastěji katetrizována podklíčková žíla. V tomto případě se používají různé metody. Klinická anatomie podklíčkové žíly, přístupy, stejně jako technika punkce a katetrizace této žíly nejsou plně popsány v různých učebnicích a příručkách, což je způsobeno použitím různých technik pro provádění této manipulace. To vše vytváří potíže studentům i lékařům při studiu této problematiky. Navržený manuál usnadní asimilaci studovaného materiálu důsledným systematickým přístupem a měl by přispět k utváření solidních odborných znalostí a praktických dovedností. Příručka je napsána na vysoké metodické úrovni, odpovídá standardnímu učebnímu plánu a lze ji doporučit jako vodítko pro studenty i lékaře při studiu punkce a katetrizace v. subclavia.

Profesor Kliniky anesteziologie a reanimatologie

VSMA pojmenovaný po. , doktor lékařských věd

Mente prius chirurgus achát quam manu armata

První punkce podklíčkové žíly byla provedena v roce 1952 Aubaniac. Popsal techniku ​​punkce z podklíčkového přístupu. Wilson et al. v roce 1962 byl použit podklíčkový přístup ke katetrizaci podklíčkové žíly a jejím prostřednictvím i horní duté žíly. Od té doby se perkutánní katetrizace podklíčkové žíly široce používá pro diagnostické studie a léčbu. Yoffa v roce 1965 zavedl do klinické praxe supraklavikulární přístup k zavedení katétru do centrálních žil přes podklíčkovou žílu. Následně byly navrženy různé modifikace supraklavikulárního a podklíčkového přístupu s cílem zvýšit pravděpodobnost úspěšné katetrizace a snížit riziko komplikací. Podklíčková žíla je tedy v současnosti považována za vhodnou cévu pro centrální žilní katetrizaci.

Klinická anatomie vena subclavia

Podklíčková žíla(obr. 1,2) je přímým pokračováním axilární žíly, přecházející do ní na úrovni dolního okraje prvního žebra. Zde se ohýbá kolem prvního žebra shora a leží mezi zadní plochou klíční kosti a předním okrajem předního svalu scalene, umístěného v prescalenním prostoru. Posledně jmenovaná je frontálně umístěná trojúhelníková štěrbina, která je zezadu omezena předním m. scalene, zepředu a zevnitř m. sternohyoidním a sternothyroidním a zepředu a vně m. sternocleidomastoideus. Podklíčková žíla se nachází v nejnižší části štěrbiny. Zde se přibližuje k zadní ploše sternoklavikulárního kloubu, splývá s v. jugularis interna a spolu s ní tvoří v. brachiocephalica. Místo fúze je označeno jako venózní úhel Pirogova, který se promítá mezi laterální okraj spodní části sternocleidomastoideus a horní okraj klíční kosti. Někteří autoři (1982) při popisu topografické anatomie vena subclavia vyzdvihují oblast klavikulární. Ta je omezena: nad a pod - čarami probíhajícími 3 cm nad a pod klíční kostí a rovnoběžně s ní; zevní – přední okraj m. trapezius, akromioklavikulární skloubení, vnitřní okraj m. deltoideus; zevnitř - vnitřním okrajem sternocleidomastoideus, dokud se neprotne nahoře - s horní hranicí, pod - s dolní. Za klíční kostí se podklíčková žíla nejprve nachází na prvním žebru, které ji odděluje od dómu pohrudnice. Zde žíla leží za klíční kostí, vpředu - od předního svalu scalene (phrenicový nerv prochází podél předního povrchu svalu), který odděluje podklíčkovou žílu od tepny stejného jména. Ten zase odděluje žílu od kmenů brachiálního plexu, které leží nad a za tepnou. U novorozenců je podklíčková žíla oddělena od stejnojmenné tepny ve vzdálenosti 3 mm, u dětí do 5 let - 7 mm, u dětí starších 5 let - 12 mm atd. Nachází se nad kopulí dómu pleura, podklíčková žíla někdy svým okrajem svým průměrem pokrývá polovinu stejnojmenné tepny.

Podklíčková žíla se promítá podél čáry procházející dvěma body: horní bod je 3 cm dolů od horního okraje sternálního konce klíční kosti, spodní bod je 2,5-3 cm dovnitř od korakoidního výběžku lopatky. U novorozenců a dětí do 5 let se v. subclavia promítá do středu klíční kosti a ve vyšším věku se projekce posouvá na hranici mezi vnitřní a střední třetinou klíční kosti.

Úhel, který tvoří podklíčková žíla se spodním okrajem klíční kosti u novorozenců, je 125-127 stupňů, u dětí do 5 let - 140 stupňů a ve starším věku - 145-146 stupňů. Průměr podklíčkové žíly u novorozenců je 3-5 mm, u dětí do 5 let - 3-7 mm, u dětí starších 5 let - 6-11 mm, u dospělých - 11-26 mm v posledním úseku plavidlo.

Podklíčková žíla probíhá v šikmém směru: zdola nahoru, zvenčí dovnitř. Nemění se pohyby horní končetiny, protože stěny žíly jsou spojeny s hlubokou vrstvou vlastní krční fascie (třetí fascie podle klasifikace, Richetova skapuloklavikulární aponeuróza) a jsou úzce spojeny s periostem klíční kost a první žebro, stejně jako s fascií podklíčkových svalů a klíční - prsní fascie.

Obrázek 2 Klinická anatomie systému horní duté žíly; pohled zepředu (podle)

1 – pravá podklíčková žíla; 2 – levá podklíčková žíla; 3 – pravá vnitřní jugulární žíla; 4 – pravá brachiocefalická žíla; 5 – levá brachiocefalická žíla; 6 – horní dutá žíla; 7 – přední jugulární žíla; 8 – jugulární žilní oblouk; 9 – zevní jugulární žíla; 10 – nepárový žilní plexus štítné žlázy; 11 – vnitřní prsní žíla; 12 – nejnižší žíly štítné žlázy; 13 – pravá podklíčková tepna; 14 – oblouk aorty; 15 – přední sval skalenový; 16 – plexus brachialis; 17 – klíční kost; 18 – první žebro; 19 – hranice manubria hrudní kosti.

Délka podklíčkové žíly od horního okraje odpovídajícího m. pectoralis minor po zevní okraj žilního úhlu s abdukovanou horní končetinou je v rozmezí od 3 do 6 cm.Podél průběhu podklíčkové žíly probíhají následující žíly proudí do jeho horního půlkruhu: supraskapulární, příčná žíla krku, zevní jugulární, hluboká krční, vertebrální. Kromě toho mohou hrudní (levý) nebo jugulární (pravý) lymfatický kanál proudit do terminálního úseku vena subclavia.

Topograficko-anatomické a fyziologické zdůvodnění výběru podklíčkové žíly pro katetrizaci

1. Anatomická dostupnost. Podklíčková žíla se nachází v preskalenovém prostoru, oddělená od stejnojmenné tepny a kmenů brachiálního plexu předním skalenovým svalem.

2. Stabilita polohy a průměru lumenu. V důsledku splynutí pochvy vena subclavia s hlubokou vrstvou fascie krku, periostu prvního žebra a klíční kosti, klavipektorální fascie zůstává lumen žíly konstantní a ani se nezhroutí s nejtěžším hemoragickým šokem.

3. Značný (dostatečný) průměr žíly.

4. Vysoká rychlost průtoku krve (ve srovnání s žilami končetin).

Na základě výše uvedeného se katétr umístěný v žíle téměř nedotýká jejích stěn a přes něj vstřikované tekutiny se rychle dostávají do pravé síně a pravé komory, což přispívá k aktivnímu ovlivnění hemodynamiky a v některých případech (při resuscitačních opatřeních ), dokonce umožňuje nepoužívat intraarteriální injekci léků. Hypertonické roztoky vstřikované do podklíčkové žíly se rychle mísí s krví, aniž by dráždily intimu žíly, což umožňuje zvýšit objem a délku infuze při správném umístění katétru a vhodné péči o něj. Pacienti mohou být transportováni bez rizika poškození žilního endotelu katetrem a mohou začít časně motorickou aktivitu.

Indikace katetrizace podklíčkové žíly

1. Neúčinnost a nemožnost infuze do periferních žil (včetně venesekce):

a) v důsledku těžkého hemoragického šoku, vedoucího k prudkému poklesu arteriálního i venózního tlaku (periferní žíly kolabují a infuze do nich je neúčinná);

b) se síťovitou strukturou, nedostatečným výrazem a hlubokým umístěním povrchových žil.

2. Potřeba dlouhodobé a intenzivní infuzní terapie:

a) k doplnění ztráty krve a obnovení rovnováhy tekutin;

b) z důvodu nebezpečí trombózy periferních žilních kmenů, když:

Prodloužený pobyt jehel a katétrů v cévě (poškození žilního endotelu);

Nutnost podávání hypertonických roztoků (podráždění žil intimy).

3. Potřeba diagnostických a kontrolních studií:

a) stanovení a následné sledování dynamiky centrálního žilního tlaku, které umožňuje stanovit:

Rychlost a objem infuzí;

Proveďte včasnou diagnózu srdečního selhání;

b) sondování a kontrastování dutin srdce a velkých cév;

c) opakované odběry krve na laboratorní vyšetření.

4. Transvenózní stimulace.

5. Provádění mimotělní detoxikace metodami krevní chirurgie - hemosorpce, hemodialýza, plazmaferéza atd.

Kontraindikace katetrizace podklíčkové žíly

1. Syndrom horní duté žíly.

2. Paget-Schroetterův syndrom.

3. Těžké poruchy systému srážení krve.

4. Rány, vředy, infikované popáleniny v oblasti punkce a katetrizace (nebezpečí generalizace infekce a rozvoje sepse).

5. Poranění klíční kosti.

6. Oboustranný pneumotorax.

7. Těžké respirační selhání s plicním emfyzémem.

Dlouhodobý majetek a organizace

punkce a katetrizace podklíčkové žíly

Léky a léky:

1) roztok novokainu 0,25% - 100 ml;

2) roztok heparinu (5000 jednotek v 1 ml) – 5 ml (1 lahvička) nebo 4% roztok citrátu sodného – 50 ml;

Stoh sterilních nástrojů a materiálů:

1) stříkačka 10-20 ml – 2;

3) jehla pro punkční katetrizaci žíly;

4) intravenózní katétr s kanylou a zátkou;

5) vodicí čára 50 cm dlouhá a tloušťka odpovídající průměru vnitřního lumen katétru;

6) obecné chirurgické nástroje;

7) šicí materiál.

Sterilní materiál v krabici:

1) list – 1;

2) řez plenka 80 x 45 cm s kulatým výřezem o průměru 15 cm ve středu - 1 nebo velké ubrousky - 2;

3) chirurgická maska ​​– 1;

4) chirurgické rukavice – 1 pár;

5) obvazový materiál (gázové kuličky, ubrousky).

Punkční katetrizace podklíčkové žíly by měla být prováděna na ošetřovně nebo v čisté (nehnisavé) šatně. V případě potřeby se provádí před nebo během operace na operačním stole, na lůžku pacienta, na místě incidentu atd.

Manipulační stůl je umístěn vpravo od obsluhy na místě vhodném pro práci a přikryt sterilním prostěradlem přeloženým napůl. Na list jsou umístěny sterilní nástroje, šicí materiál, sterilní bixový materiál a anestetikum. Operátor si nasadí sterilní rukavice a ošetří je antiseptikem. Poté je operační pole dvakrát ošetřeno antiseptikem a je omezeno na sterilní řezací plenu.

Po těchto přípravných opatřeních začíná punkční katetrizace podklíčkové žíly.

Anestézie

1. Lokální infiltrační anestezie 0,25% roztokem novokainu - u dospělých.

2. Celková anestezie:

a) inhalační anestezie – obvykle u dětí;

b) nitrožilní anestezie – častěji u dospělých s nevhodným chováním (pacienti s duševními poruchami a neklidní lidé).

Vyberte přístup

Byly navrženy různé body pro perkutánní punkci podklíčkové žíly (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 a kol.). Provedené topografické a anatomické studie však umožňují identifikovat nikoli jednotlivé body, ale celé zóny, ve kterých je možné propíchnout žílu. To rozšiřuje přístup punkce do podklíčkové žíly, protože v každé zóně lze označit několik bodů pro punkci. Obvykle existují dvě takové zóny: 1) supraklavikulární a 2) podklíčkové.

Délka supraklavikulární zóna je 2-3 cm Jeho hranice: mediálně - 2-3 cm směrem ven od sternoklavikulárního kloubu, laterálně - 1-2 cm směrem dovnitř od hranice mediální a střední třetiny klíční kosti. Jehla se zavede 0,5-0,8 cm nahoru od horního okraje klíční kosti. Během punkce je jehla nasměrována pod úhlem 40-45 stupňů vzhledem ke klíční kosti a pod úhlem 15-25 stupňů vzhledem k přední ploše krku (k frontální rovině). Nejčastěji je bod, kde je jehla zavedena Joffe, který se nachází v úhlu mezi laterální hranou klavikulární nohy m. sternocleidomastoideus a horní hranou klíční kosti (obr. 4).

Nadklíčkový přístup má určitá pozitiva.

1) Vzdálenost od povrchu kůže k žíle je kratší než u podklíčkového přístupu: k dosažení žíly musí jehla projít kůží s podkožím, povrchovou fascií a podkožním svalem krku, povrchovou vrstvou vlastní fascie krku, hluboká vrstva vlastní fascie krku, vrstva volného vlákna, obklopující žílu, stejně jako prevertebrální fascie, která se podílí na tvorbě fasciálního pouzdra žíly. Tato vzdálenost je 0,5-4,0 cm (průměrně 1-1,5 cm).

2) Při většině operací je místo vpichu pro anesteziologa dostupnější.

3) Není potřeba umisťovat pod ramenní pletenec pacienta polštář.

Vzhledem k tomu, že se u člověka tvar nadklíčkové jamky neustále mění, může však spolehlivá fixace katétru a ochrana obvazem představovat určité obtíže. Navíc se pot často hromadí v nadklíčkové jámě, a proto se mohou častěji vyskytovat infekční komplikace.

Podklíčkové pásmo(obr. 3) je omezena: shora - spodní okraj klíční kosti od jejího středu (bod č. 1) a nedosahující 2 cm k jejímu sternálnímu konci (bod č. 2); laterálně – svisle, sestupně 2 cm dolů od bodu č. 1; mediálně – svisle, sestupně 1 cm dolů od bodu č. 2; dole – čára spojující spodní konce svislic. Proto při punkci žíly z podklíčkového přístupu může být místo vpichu jehly umístěno do hranic nepravidelného čtyřúhelníku.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Obrázek 4. Body používané k punkci podklíčkové žíly.

1 – bod Joffe; 2 – Bod Obanyak;

3 – Wilsonův bod; 4 – Gilesův bod.

Při podklíčkovém přístupu je vzdálenost od kůže k žíle větší než při supraklavikulárním přístupu a jehla musí projít kůží s podkožím a povrchovou fascií, prsní fascií, velkým prsním svalem, volnou tkání, klavipektorální fascií (Gruber), mezera mezi prvním žebrem a klíční kostí, podklíčkový sval s fasciálním obalem. Tato vzdálenost je 3,8-8,0 cm (průměrně 5,0-6,0 cm).

Obecně je punkce podklíčkové žíly z podklíčkového přístupu opodstatněnější topograficky a anatomicky, protože:

1) velké žilní větve, hrudní (vlevo) nebo jugulární (vpravo) lymfatické kanály proudí do horního půlkruhu vena subclavia;

2) nad klíční kostí je žíla blíže dómu pohrudnice, pod klíční kostí je od pohrudnice oddělena prvním žebrem;

3) zajištění katétru a aseptického obvazu v podklíčkové oblasti je mnohem jednodušší než v nadklíčkové oblasti, je zde méně podmínek pro rozvoj infekce.

To vše vedlo k tomu, že v klinické praxi se punkce v. subclavia častěji provádí z podklíčkového přístupu. V tomto případě by u obézních pacientů měl být upřednostněn přístup, který umožňuje nejjasnější identifikaci anatomických orientačních bodů.

žíly pomocí Seldingerovy metody z podklíčkového přístupu

Úspěch punkce a katetrizace vena subclavia je z velké části způsoben poddajností každý požadavky na provádění této manipulace. Zvláštní význam má správné umístění pacienta.

Poloha pacienta vodorovně s polštářem umístěným pod ramenním pletencem („pod lopatkami“), 10-15 cm vysokým. Hlavový konec stolu je snížen o 25-30 stupňů (Trendelenburgova poloha). Horní končetinu na punkční straně přiložíme k tělu, spustíme pletenec ramenní (s asistentem tahem horní končetiny dolů), hlavu otočíme v opačném směru o 90 stupňů. V případě vážného stavu pacienta lze punkci provést v polosedě a bez podložení polštáře.

Pozice lékaře– stojící ze strany vpichu.

Preferovaná strana: vpravo, protože hrudní nebo jugulární lymfatické kanály mohou proudit do terminálního úseku levé podklíčkové žíly. Navíc při provádění elektrické srdeční stimulace, sondování a kontrastování srdečních dutin, kdy je potřeba zavést katétr do horní duté žíly, je snazší to provést vpravo, protože pravá brachiocefalická žíla je kratší než levá a její směr se blíží vertikále, zatímco směr levé brachiocefalické žíly je blíže k horizontále.

Po ošetření rukou a odpovídající poloviny přední části krku a podklíčkové oblasti antiseptikem a omezení operačního pole řezací plenou nebo ubrousky (viz část „Základní prostředky a organizace punkční katetrizace centrálních žil“) se provede anestezie ( viz část „Anestezie“).

Je stanoven princip centrální žilní katetrizace Seldinger (1953). Punkce se provádí speciální jehlou ze sady pro katetrizaci centrálních žil namontovanou na injekční stříkačce s 0,25% roztokem novokainu. U pacientů při vědomí ukažte jehlu pro punkci podklíčkové žíly vysoce nežádoucí , protože se jedná o silný stresový faktor (jehla dlouhá 15 cm nebo více s dostatečnou tloušťkou). Když jehla propíchne kůži, vzniká značný odpor. Tento okamžik je nejbolestivější. Proto musí být provedena co nejrychleji. Toho je dosaženo omezením hloubky vpichu jehly. Lékař provádějící manipulaci omezuje jehlu prstem ve vzdálenosti 0,5-1 cm od jejího hrotu. Tím se zabrání nekontrolovatelnému zasunutí jehly hluboko do tkáně, když je při propíchnutí kůže vyvinuta značná síla. Lumen punkční jehly se při propíchnutí kůže často ucpe tkání. Proto je ihned po průchodu jehly kůží nutné obnovit její průchodnost uvolněním malého množství roztoku novokainu. Jehla se zavede 1 cm pod klíční kost na hranici její mediální a střední třetiny (Aubanacův bod). Jehla by měla směřovat k postero-superiornímu okraji sternoklavikulárního kloubu nebo podle (1996) ke středu šířky klavikulárního pediklu m. sternocleidomastoideus, tedy poněkud laterálně. Tento směr zůstává výhodný i při různých polohách klíční kosti. V důsledku toho je nádoba proražena v oblasti žilního úhlu Pirogova. Posunu jehly by měl předcházet proud novokainu. Po propíchnutí podklíčkového svalu jehlou (pocit selhání) by měl být píst vytažen směrem k sobě a pohybem jehly v daném směru (ve stříkačce lze vytvořit vakuum pouze po uvolnění malého množství roztoku novokainu, aby se zabránilo ucpání lumen jehly tkání). Po vstupu do žíly se ve stříkačce objeví pramínek tmavé krve a jehla by se neměla zasouvat dále do cévy kvůli možnosti poškození protilehlé stěny cévy s následným výstupem vodiče tam. Pokud je pacient při vědomí, měl by být požádán, aby při nádechu zadržel dech (prevence vzduchové embolie) a skrz lumen jehly vyjmuté ze stříkačky zasuňte vodítko vlasce do hloubky 10-12 cm, poté jehla je odstraněna, zatímco vodítko se drží a zůstává v žíle . Poté se katetr posune po vodicím drátu ve směru hodinových ručiček do předem určené hloubky. V každém konkrétním případě je třeba dodržet zásadu výběru katétru o maximálním možném průměru (u dospělých je vnitřní průměr 1,4 mm). Poté se vodicí drát odstraní, do katétru se vstříkne roztok heparinu (viz část „Péče o katétr“) a zavede se zátková kanyla. Aby se zabránilo vzduchové embolii, měl by být lumen katétru při všech manipulacích zakryt prstem. Pokud je punkce neúspěšná, je nutné vytáhnout jehlu do podkoží a posunout ji vpřed jiným směrem (změny směru jehly během procesu vpichu vedou k dalšímu poškození tkáně). Katétr je připevněn ke kůži jedním z následujících způsobů:

1) pruh baktericidní náplasti se dvěma podélnými štěrbinami je nalepen na kůži kolem katétru, načež je katétr pečlivě fixován středním pruhem adhezivní náplasti;

2) pro zajištění spolehlivé fixace katétru doporučují někteří autoři jeho přišití ke kůži. K tomu je kůže v bezprostřední blízkosti místa výstupu katétru sešita ligaturou. První dvojitý uzel ligatury se uváže na kůži, druhý uzel se fixuje na kožní steh, třetí uzel se uváže podél ligatury v úrovni kanyly a čtvrtý uzel se uváže kolem kanyly, což zabraňuje katétru z pohybu podél osy.

žil pomocí Seldingerovy metody ze supraklavikulárního přístupu

Poloha pacienta: vodorovně, není potřeba pod ramenní pletenec (“pod lopatky”) umisťovat polštář. Hlava stolu je snížena o 25-30 stupňů (Trendelenburgova pozice). Horní končetina na straně vpichu je přivedena k tělu, ramenní pletenec je spuštěn, s asistentem tahem horní končetiny dolů, hlava je otočena opačným směrem o 90 stupňů. V případě vážného stavu pacienta lze punkci provést v polosedě.

Pozice lékaře– stojící ze strany vpichu.

Preferovaná strana: správně (odůvodnění – viz výše).

Jehla se zavede do bodu Joffe, který se nachází v úhlu mezi bočním okrajem klavikulární nohy m. sternocleidomastoideus a horním okrajem klíční kosti. Jehla je nasměrována pod úhlem 40-45 stupňů vzhledem ke klíční kosti a 15-20 stupňů vzhledem k přední ploše krku. Při zavádění jehly se ve stříkačce vytvoří mírný podtlak. Obvykle je možné vstoupit do žíly ve vzdálenosti 1-1,5 cm od kůže. Lumenem jehly se do hloubky 10-12 cm zavede vodítko lešení, načež se jehla odstraní, přičemž se vodítko přilepí a zůstane v žíle. Poté se katetr posune po vodicím drátu šroubovacími pohyby do předem určené hloubky. Pokud katetr neprochází volně do žíly, lze jeho posun usnadnit otočením kolem jeho osy (opatrným). Poté se vodicí drát odstraní a do katétru se vloží zátková kanyla.

Technika perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly podle principu „katétr přes katetr“

Punkci a katetrizaci podklíčkové žíly lze provádět nejen podle Seldingerova principu („katétr nad vodičem“), ale také podle principu "katétr přes katetr" . Posledně jmenovaná technika byla možná díky novým technologiím v medicíně. Punkce vena subclavia se provádí pomocí speciální plastové kanyly (externí katétr) nasazené na jehle pro katetrizaci centrálních žil, která slouží jako punkční stylet. Při této technice je mimořádně důležitý atraumatický přechod z jehly do kanyly a v důsledku toho malý odpor k průchodu katétru tkání a zejména stěnou podklíčkové žíly. Poté, co kanyla s jehlou styletu vstoupí do žíly, injekční stříkačka se vyjme z pavilonu jehel, kanyla (externí katétr) se přidrží a jehla se odstraní. Speciální vnitřní katétr s mandrelem se protáhne zevním katétrem do požadované hloubky. Tloušťka vnitřního katetru odpovídá průměru lumen vnějšího katetru. Externí katetrizační pavilon se připojuje pomocí speciální svorky k vnitřnímu katétrovému pavilonu. Z posledně jmenovaného se odstraní mandrin. Na pavilonu je umístěno zapečetěné víko. Katétr je připevněn ke kůži.

Požadavky na péči o katetr

Před každou injekcí léčivé látky do katetru je nutné injekční stříkačkou získat z ní volný průtok krve. Pokud se to nepodaří a tekutina je volně vstřikována do katétru, může to být způsobeno:

S katétrem opouštějícím žílu;

S přítomností visícího trombu, který při pokusu o získání krve z katétru funguje jako ventil (zřídka pozorován);

S řezem katétru opřeným o stěnu žíly.

Není možné provést infuzi do takového katétru. Nejprve jej musíte mírně utáhnout a znovu se pokusit z něj dostat krev. Pokud se to nepodaří, je nutné katétr bezpodmínečně odstranit (riziko paravenózního zavedení nebo tromboembolie). Je nutné vyjmout katétr z žíly velmi pomalu a vytváří podtlak v katétru pomocí injekční stříkačky. Touto technikou je někdy možné odstranit visící trombus ze žíly. V této situaci je přísně nepřijatelné vyjmout katétr z žíly rychlými pohyby, protože to může způsobit tromboembolismus.

Abyste se vyhnuli trombóze katétru po diagnostickém odběru krve a po každé infuzi, měli byste jej okamžitě opláchnout jakýmkoli infuzním roztokem a nezapomeňte do něj vstříknout antikoagulant (0,2-0,4 ml). K tvorbě krevních sraženin může dojít, když pacient silně kašle v důsledku zpětného toku krve do katétru. Častěji je to pozorováno na pozadí pomalé infuze. V takových případech musí být do transfuzního roztoku přidán heparin. Pokud byla tekutina podávána v omezeném množství a nedocházelo k neustálé infuzi roztoku, lze použít tzv. heparinový zámek („heparinová zátka“): po ukončení infuze 2000–3000 jednotek (0,2–0,3 ml ) heparinu ve 2 ml se vstříknou do fyziologického roztoku katetru a ten se uzavře speciální zátkou nebo zátkou. Tak je možné zachovat cévní píštěl po dlouhou dobu. Přítomnost katétru v centrální žíle vyžaduje pečlivou péči o kůži v místě vpichu (každodenní ošetřování místa vpichu antiseptikem a každodenní výměna aseptického obvazu). Délka setrvání katétru v podklíčkové žíle se podle různých autorů pohybuje od 5 do 60 dnů a měla by být určena terapeutickými indikacemi, nikoli preventivními opatřeními (1996).

Možné komplikace

1. Poranění podklíčkové tepny. To je detekováno pulzujícím proudem šarlatové krve vstupující do injekční stříkačky. Jehla se odstraní a místo vpichu se stlačí po dobu 5-8 minut. Chybná punkce tepny obvykle není následně doprovázena žádnými komplikacemi. Je však možná tvorba hematomu v předním mediastinu.

2. Punkce kopule pohrudnice a apexu plic s rozvojem pneumotoraxu. Bezpodmínečným příznakem poškození plic je výskyt podkožního emfyzému. Pravděpodobnost komplikací u pneumotoraxu se zvyšuje při různých deformacích hrudníku a při dušnosti s hlubokým dýcháním. V těchto stejných případech je pneumotorax nejnebezpečnější. Současně je možné poškození podklíčkové žíly s rozvojem hemopneumotoraxu. To se obvykle děje při opakovaných neúspěšných pokusech o propíchnutí a hrubých manipulacích. Hemotorax může být také způsoben perforací stěny žíly a parietální pleury s velmi tuhým vedením katétru. Použití takových vodičů by mělo být zakázáno. Rozvoj hemotoraxu může být také spojen s poškozením podklíčkové tepny. V takových případech může být hemotorax významný. Při punkci levé podklíčkové žíly v případě poškození hrudního lymfatického kanálu a pleury může dojít k rozvoji chylothoraxu. Ten se může projevit jako hojný vnější lymfatický únik podél stěny katétru. Dochází ke komplikaci hydrothoraxu v důsledku instalace katétru do pleurální dutiny s následnou transfuzí různých roztoků. V této situaci je po katetrizaci v. subclavia nutné provést kontrolní RTG hrudníku, aby se tyto komplikace vyloučily. Je důležité vzít v úvahu, že pokud je plíce poškozena jehlou, může dojít k rozvoji pneumotoraxu a emfyzému během několika minut a několika hodin po manipulaci. Proto je při obtížné katetrizaci, a tím spíše při náhodné punkci plíce, nutné specificky vyloučit přítomnost těchto komplikací nejen bezprostředně po punkci, ale i v průběhu následujících 24 hodin (častá auskultace plic v průběhu času , kontrola rentgenem atd.).

3. Pokud jsou vodič a katétr zavedeny příliš hluboko, může poškození stěn pravé síně a také trikuspidální chlopně vést k závažným srdečním poruchám a tvorbě nástěnných trombů, které mohou sloužit jako zdroj embolie. Někteří autoři pozorovali kulovitý trombus, který vyplnil celou dutinu pravé komory. To je pozorováno častěji při použití pevných polyetylenových vodicích drátů a katétrů. Jejich aplikace by mělo být zakázáno. Příliš elastické vodiče se doporučuje před použitím vystavit dlouhodobému varu: to snižuje tuhost materiálu. Pokud není možné vybrat vhodný vodič a standardní vodič je velmi tuhý, někteří autoři doporučují provést následující techniku ​​- distální konec polyetylenového vodiče nejprve mírně ohneme tak, aby byl vytvořen tupý úhel. Takový vodič je často mnohem snazší zavést do lumen žíly, aniž by došlo k poškození jejích stěn.

4. Embolie s vodicím drátem a katétrem. K embolii s vodičem dochází v důsledku odříznutí vodiče okrajem hrotu jehly při rychlém zatažení vodiče hluboko zasunutého do jehly směrem k sobě. Embolie katetru je možná, když se katetr náhodně přeřízne a sklouzne do žíly při stříhání dlouhých konců fixačního závitu nůžkami nebo skalpelem nebo při odstraňování závitu fixujícího katetr. Vodič nelze z jehly vyjmout. V případě potřeby vyjměte jehlu spolu s vodicím drátem.

5. Vzduchová embolie. V podklíčkové žíle a horní duté žíle může být tlak normálně negativní. Příčiny embolie: 1) nasávání vzduchu do žíly při dýchání přes otevřené pavilony jehly nebo katétru (toto nebezpečí hrozí nejspíše při silné dušnosti s hlubokými nádechy, při punkci a katetrizaci žíly s pacientem vsedě popř. se zvednutým trupem); 2) nespolehlivé spojení katétrového pavilonu s tryskou pro jehly transfuzních systémů (žádná těsnost nebo nepozorovaná separace při dýchání doprovázená nasáváním vzduchu do katétru); 3) náhodné odstranění zátky z katétru při inhalaci. Aby se zabránilo vzduchové embolii při punkci, je třeba jehlu napojit na injekční stříkačku a zavést katétr do žíly, odpojit stříkačku od jehly a otevřít pavilon katétru během apnoe (pacient zadrží dech při nádechu) nebo v Trendelenburgově poloze. Uzavření otevřeného pavilonu jehly nebo katétru prstem zabrání vzduchové embolii. Při umělé ventilaci se prevence vzduchové embolie dosahuje ventilací plic zvýšenými objemy vzduchu s vytvořením pozitivního koncového exspiračního tlaku. Při provádění infuze do žilního katetru je nutné neustálé pečlivé sledování těsnosti spojení mezi katetrem a transfuzním systémem.

6. Poranění brachiálního plexu a krčních orgánů (zřídka pozorováno). K těmto zraněním dochází, když je jehla zavedena hluboko se špatným směrem injekce a při velkém počtu pokusů o propíchnutí žíly v různých směrech. To je zvláště nebezpečné při změně směru jehly po jejím hlubokém zapíchnutí do tkáně. V tomto případě ostrý konec jehly poraní tkáně, podobně jako na principu stěrače čelního skla automobilu. K odstranění této komplikace je třeba po neúspěšném pokusu o punkci žíly jehlu zcela vyjmout z tkáně, změnit úhel jejího zavedení vzhledem ke klíční kosti o 10-15 stupňů a teprve poté provést punkci. V tomto případě bod vložení jehly se nemění. Pokud vodič neprochází jehlou, musíte použít injekční stříkačku, abyste se ujistili, že jehla je v žíle, a znovu, mírným přitažením jehly k sobě, se pokuste vodič zavést bez násilí. Dirigent musí procházet zcela volně do žíly.

7. Zánět měkkých tkání v místě vpichu a intrakatétrová infekce jsou vzácné komplikace. Při provádění punkce je nutné odstranit katétr a přísněji dodržovat požadavky asepse a antisepse.

8. Flebotrombóza a tromboflebitida vena subclavia. Vyskytuje se extrémně vzácně i při dlouhodobém (několikaměsíčním) podávání roztoků. Výskyt těchto komplikací se snižuje při použití kvalitních netrombogenních katétrů. Pravidelné proplachování katétru antikoagulantem snižuje výskyt flebotrombózy nejen po infuzích, ale i při dlouhých intervalech mezi nimi. Při vzácných transfuzích se katétr snadno ucpe sraženou krví. V takových případech je nutné rozhodnout o vhodnosti ponechání katétru v podklíčkové žíle. Pokud se objeví známky tromboflebitidy, katétr by měl být odstraněn a předepsána vhodná terapie.

9. Dispozice katetru. Zahrnuje průchod vodiče a poté katétru z podklíčkové žíly do jugulární žíly (vnitřní nebo vnější). Při podezření na dispozice katétru se provádí RTG kontrola.

10. Obstrukce katetru. To může být způsobeno srážením krve v katétru a trombózou. Při podezření na krevní sraženinu je třeba katétr odstranit. Vážnou chybou je vnutit krevní sraženinu do žíly „propláchnutím“ katetru zavedením tekutiny pod tlakem do něj nebo pročištěním katetru vodícím drátem. Obstrukce může být také způsobena tím, že katétr je ohnutý nebo jeho konec spočívá na stěně žíly. V těchto případech umožňuje mírná změna polohy katetru obnovit jeho průchodnost. Katetry instalované v podklíčkové žíle musí mít na konci průřez. Použití katétrů se šikmým řezem a s bočními otvory na distálním konci je nepřijatelné. V takových případech se objevuje zóna lumen katétru bez antikoagulancií, na které se tvoří visící tromby. Je nutné důsledné dodržování pravidel pro péči o katétr (viz část „Požadavky na péči o katétr“).

11. Paravenózní podávání infuzně-transfuzních médií a jiných léků. Nejnebezpečnější je zavádění dráždivých tekutin (chlorid vápenatý, hyperosmolární roztoky atd.) do mediastina. Prevence spočívá v povinném dodržování pravidel pro práci s žilním katétrem.

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly u dětí

1. Punkce a katetrizace musí být prováděny za podmínek dokonalé anestezie, zajišťující absenci motorických reakcí u dítěte.

2. Při punkci a katetrizaci podklíčkové žíly musí být tělo dítěte uloženo v Trendelenburgově poloze s vysokým polštářem pod lopatkami; hlava se zakloní a otočí se opačným směrem, než je ta proražená.

3. Výměna aseptického krytí a ošetření kůže kolem místa vpichu by mělo být prováděno denně a po každém výkonu.

4. U dětí do 1 roku je vhodnější punkce podklíčkové žíly z podklíčkového přístupu v úrovni střední třetiny klíční kosti (Wilsonův bod), u starších dětí - blíže k hranici mezi vnitřní a střední třetiny klíční kosti (Aubanacův bod).

5. Punkční jehla by neměla mít průměr větší než 1-1,5 mm a délku větší než 4-7 cm.

6. Punkce a katetrizace by měly být prováděny pokud možno atraumaticky. Při provádění punkce, aby se zabránilo vzduchové embolii, musí být na jehlu umístěna injekční stříkačka s roztokem (0,25% roztok novokainu).

7. U novorozenců a dětí v prvních letech života se při pomalém vytahování jehly (při současném nasávání) často objevuje krev ve stříkačce, protože punkční jehla, zvláště nenabroušená, kvůli pružnosti dětských tkání snadno proráží přední a zadní stěnu žíly. V tomto případě se špička jehly může objevit v lumen žíly pouze tehdy, když je odstraněna.

8. Vodiče pro katétry by neměly být tuhé, je nutné je zavádět do žíly velmi opatrně.

9. Když je katétr zaveden hluboko, může snadno vstoupit do pravé strany srdce, do vnitřní jugulární žíly, jak na straně vpichu, tak na opačné straně. Při jakémkoli podezření na nesprávnou polohu katétru v žíle je třeba provést RTG kontrolu (do katétru se vstříknou 2-3 ml radiokontrastní látky a provede se snímek v předozadní projekci). Jako optimální se doporučuje následující hloubka zavedení katétru:

Předčasně narození novorozenci – 1,5-2,0 cm;

Donošení novorozenci – 2,0-2,5 cm;

Kojenci – 2,0-3,0 cm;

Děti ve věku 1-7 let – 2,5-4,0 cm;

Děti ve věku 7-14 let – 3,5-6,0 cm.

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u starších lidí

U starších lidí po propíchnutí podklíčkové žíly a protažení vodiče přes ni často naráží zavedení katétru na značné potíže. To je způsobeno změnami ve tkáni souvisejícími s věkem: nízkou elasticitou, sníženým turgorem kůže a prověšením hlubších tkání. Zároveň se zvyšuje pravděpodobnost úspěchu zavedení katétru, když k němu dojde smáčení(fyziologický roztok, novokainový roztok), v důsledku čehož klesá tření katetru. Někteří autoři doporučují pro eliminaci odporu přeříznout distální konec katetru pod ostrým úhlem.

Doslov

Primum ne nocere.

Perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly je účinná, ale ne bezpečná manipulace, a proto ji může povolit pouze speciálně vyškolený lékař s určitými praktickými dovednostmi. Dále je nutné seznámit ošetřující personál s pravidly používání katetrů v podklíčkové žíle a péči o ně.

Někdy, když jsou splněny všechny požadavky na punkci a katetrizaci vena subclavia, může dojít k opakovaným neúspěšným pokusům o katetrizaci cévy. V tomto případě je velmi užitečné „změnit ruce“ - požádejte jiného lékaře, aby tuto manipulaci provedl. Lékaře, který punkci provedl neúspěšně, to nijak nediskredituje, ale naopak povznese v očích jeho kolegů, neboť přílišná vytrvalost a „tvrdohlavost“ v této věci může pacienta významně poškodit.

Literatura

1. Brown základy chirurgické technologie. – Rostov na Donu: nakladatelství „Phoenix“, 1999. – 544 s.

2. , Sinelnikovova anatomie člověka. T. IV. Nauka o plavidlech. – M.-L.: „Medgiz“, 1948. – 381 s.

3. , Toporov - chirurgické zdůvodnění taktiky v terminálních podmínkách. – M.: Medicína, 1982. – 72 s.

4. Eliseev za poskytování rychlé a neodkladné péče. – Rostov na Donu: Rostovské univerzitní nakladatelství, 1994. – 669 s.

5. , Suchorukovovy operace. – M.: Medicína, 1985. – 160 s.

6. Lubotského topografická anatomie. - M.: Medgiz, 1953. – 648 s.

7. Matyushin o operační chirurgii. – Gorkij: Kniha Volgovjat. nakladatelství, 1982. – 256 s.

8. Rodionov - metabolismus elektrolytů, formy poruch, diagnostika, principy korekce. Punkce a katetrizace podklíčkové žíly / Pokyny pro podřízené a interny. – Voroněž, 1996. – 25 s.

9. , NSU. Shang. Perkutánní centrální žilní katetrizace. – M.: Medicína, 1986. – 160 s.

10. Serebrov anatomie. – Tomsk: Tomské univerzitní nakladatelství, 1961. – 448 s.

11., Epstein a žilní katetrizace / Manuál pro lékaře. – Petrohrad: Petrohradské lékařské nakladatelství, 2001. – 55 s.

12. Moderní infuzní terapie. Parenterální výživa. – M.: Medicína, 1982. – 496 s.

13. , Nevolin-Lopatinova punkce a dlouhodobá katetrizace podklíčkové žíly u dětí / Pediatrie. – 1976. - č. 12. – S. 51-56.

14. a kol. Komplikace centrální žilní katetrizace. Způsoby snížení rizika / Bulletin intenzivní péče. – 1999. - č. 2. – S. 38-44.

Historické pozadí……………………………………………………………………….4

Klinická anatomie vena subclavia………………………………………………4

Topograficko-anatomické a fyziologické zdůvodnění

výběr podklíčkové žíly pro katetrizaci………………………………………..8

Indikace katetrizace vena subclavia………………………………9

Kontraindikace katetrizace vena subclavia…………………………10

Základní vybavení a organizace punkce

a katetrizace podklíčkové žíly …………………………………………………10

Úleva od bolesti ……………………………………………………………………….. 12

Výběr přístupu………………………………………………………………………………………………..12

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly pomocí Seldingerovy metody z podklíčkového přístupu…………………16

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly Seldingerovou metodou ze supraklavikulárního přístupu…….………………….19

Technika perkutánní punkce a podklíčkové katetrizace

žíly podle principu „katétr přes katetr“………………………………………..20

Požadavky na katetrizační péči………………………………………………………………..20

Možné komplikace……………………………………………………………….21

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u dětí………………………………………………………..……..26

Vlastnosti punkce a katetrizace podklíčkové žíly

u starších lidí ………………………………………………… 27

Doslov ………………………………………………………….. 28

Literatura………………………………………………………………………………….29

Chirurg musí pracovat s myslí před svou ozbrojenou rukou (lat.)

Za prvé – neubližujte! (lat.)

20764 0

Na podklíčkový přístup V podklíčkové oblasti lze použít několik bodů: Aubaniakovy, Wilsonovy a Gilesovy body. Aubaniakův bod se nachází 1 cm pod klíční kostí podél linie oddělující vnitřní a střední třetinu klíční kosti; Wilsonův bod 1 cm pod klíční kostí podél střední klíční čáry; Gilesův bod je 1 cm pod klíční kostí a 2 cm směrem ven od hrudní kosti. U dospělých se k punkci nejčastěji používá bod Aubaniak.

Jehla směřuje k hornímu okraji sternoklavikulárního kloubu tak, aby injekce mezi jehlou a klíční kostí byla 45 °, a k rovině hrudníku - 25 °. Za stálého vytahování pístu stříkačky naplněné novokainem nebo fyziologickým roztokem pomalu posouvejte jehlu ve zvoleném směru (aniž byste ji měnili!). Vzhled krve ve stříkačce naznačuje, že hrot jehly vstoupil do lumen cévy. Pokud se ve stříkačce neobjeví krev, ale jehla vstoupila do tkáně dostatečně hluboko, musíte ji začít pomalu vytahovat opačným směrem (směrem k sobě) a pokračovat ve vytváření vakua ve stříkačce.

Stává se, že jehla projde oběma stěnami a krev se dostane do lumen jehly pouze při vytažení v opačném směru. Poté se stříkačka odpojí a skrz lumen jehly se zavede vodič. Pokud vodič neprochází, je vhodné otočit jehlu kolem její osy. Podle našeho názoru je změna polohy jehly v žíle, jak doporučuje V.D. Malyshev (1985), nepřijatelná, protože s sebou nese nebezpečí prasknutí žíly. Násilné posunutí vodiče a jeho zpětné odstranění by nemělo být povoleno. To je spojeno s nebezpečím odříznutí vodiče a jeho vniknutí do nádoby. Po vyjmutí jehly podél vodícího drátu se jemnými rotačními pohyby zavede polyetylenový katétr do požadované hloubky. Připojením stříkačky ke katétru určete správnou polohu: krev by měla volně proudit do stříkačky. Katétr je naplněn roztokem heparinu - 1000 U na 5 ml izotonického roztoku NaCl.

Katétrová kanyla je uzavřena zátkou, která je překryta sterilním ubrouskem. Někteří lékaři zajišťují katétr ke kůži stehem. Místo vpichu musí být ošetřeno zářivě zelenou barvou nebo ještě lépe pokryto aerosolem Lifusol.Katetr je připevněn ke kůži pomocí baktericidní adhezivní náplasti.

Na supraklavikulární přístup bod vpichu je umístěn v úhlu, který tvoří laterální noha m. sternocleidomastoideus a klíční kost. Jehla směřuje ke spodnímu okraji sternoklavikulárního kloubu, její sklon vůči kůži je 15°. Zbývající manipulace se provádějí ve stejném pořadí jako u subclaviálního přístupu.

Vnitřní jugulární žíla punkce pouze vpravo, protože punkce levé jugulární žíly nese riziko poškození hrudního lymfatického kanálu. Pacient je polohován stejně jako při punkci vena subclavia. Jehla se zavede mezi nohy m. sternocleidomastoideus 1-1,5 cm nad sternoklavikulárním kloubem. Jehla by měla svírat úhel se sagitální rovinou 60° as povrchem kůže - 30-45°.

Katetrizace zevní jugulární žíly vzniklé po jeho chirurgické izolaci.

Pro infuzní terapii se používají jednorázové systémy, u kterých je velikost trysky navržena tak, aby objem kapky byl 0,05 ml. 1 ml tedy bude obsahovat 20 kapek. Pro stanovení rychlosti podávání roztoků v kapkách za minutu je nutné vydělit objem plánované infuze trojnásobkem doby, po kterou se předpokládá, že bude infuze probíhat.

Proč se provádí?

Femorální žíla se nachází v oblasti třísel a je jednou z velkých dálnic, která provádí odtok krve z dolních končetin člověka.

• hemodialýza;
• srdeční stimulace;

Příprava na proceduru

Postup zahrnuje:

• lék proti bolesti;
• velikost jehly 18;
• skalpel, šicí materiál.

Seldinger je švédský radiolog, který v roce 1953 vyvinul metodu katetrizace velkých cév pomocí vodícího drátu a jehly. Punkce stehenní tepny jeho metodou se provádí dodnes:

Použití této metody snižuje počet postmanipulačních komplikací a usnadňuje sledování stavu výkonu., jehož pořadí je následující:

Možné komplikace

Komplikace při transfemorální aortografii podle Seldingera - abstraktní recenze knihy Yu.A.Pytela a I.I. Zolotareva "Chyby a komplikace v rentgenové diagnostice urologických onemocnění."

Komplikace s transfemorální aortografií dle Seldingera.

Zavedení perkutánní katetrizační vazografie do praxe vedlo k výraznému zjednodušení techniky angiografie a širšímu využití této metody. V posledních letech se stále častěji objevují zprávy o různých komplikacích s vazografií. Je to pochopitelné, protože počet studií se nezměrně zvýšil a mnozí pozorují komplikace při zvládnutí této metody.

Kromě obecných reakcí způsobených zavedením kontrastní látky do krevního řečiště vznikají lokální komplikace, z nichž nejčastější jsou:

1. subkutánní hematom a sekundární krvácení z místa vpichu cévy;
2. retroperitoneální hematom;
3. trombóza tepen;
4. perforace cév;
5. tvorba aneuryzmatu v místě vpichu;
6. extravazace kontrastní látky;
7. odlomení špičky vodícího drátu nebo katétru.

R. M. Langsjoen a E. V. Best s odkazem na statistická data uvádějí, že mortalita během angiografie dosáhla 16,1 % a nefatální komplikace jsou pozorovány u 27,2 % případů.

Komplikace spojené s punkcí tepny a zavedením katétru do cévního řečiště (lokální hematomy, opakované krvácení z místa vpichu, paravazální zavedení katétru), I. A. Bilichenko et al. pozorováno v 5 % případů. Podle jejich názoru je příčinou komplikací hrubé manipulace při punkci tepny a nesprávná komprese místa vpichu po odstranění katétru.

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací při vyšetření břišní aorty a jejích velkých cév je narušení celistvosti stěn a cév aorty s následnou tvorbou trombů. E. K. Lang, který prostudoval výsledky 11 402 angiografií, dospěl k závěru, že i lokální hematom může vést k žilnímu spasmu, ten pak k tromboflebitidě a následně k plicní embolii. Takovou komplikaci zaregistroval u jednoho ze 7 zemřelých pacientů. M. Hettler při provedení 1090 katetrizačních aortografií pozoroval lokální hematom v 1,46 % případů, tromboembolii v 0,65 % a tvorbu falešného aneuryzmatu v 0,18 %.

Podle R. Heinricha a R. Oschatze mělo 14 z 1000 pacientů komplikace, které vyžadovaly chirurgický zákrok: 8 mělo rozsáhlý hematom, 5 arteriální trombózu a jeden vaskulární spasmus. U 2 pacientů bylo nutné přistoupit k amputaci končetiny. U 4 pacientů přetrvávala 25 měsíců po studii intermitentní klaudikace.

Arteriální trombóza vyžaduje urgentní trombektomii. Pokud je obtížné odlišit arteriální trombózu od spasmu, pak je také indikována expozice cévy.

Závažnou komplikací je vznik velkých retroperitoneálních hematomů. To je způsobeno nesprávným (šikmým) propíchnutím stehenní tepny. Vpichový otvor na přední stěně tepny byl umístěn pod tříselným vazem a otvor na zadní stěně byl umístěn nad vazem. Při stlačení místa vpichu se krvácení zastaví pouze z otvoru na přední stěně tepny a z otvoru vpichu na zádech pokračuje, což vede ke vzniku rozsáhlého retroperitoneálního hematomu

V případě rozsáhlého retroperitoneálního hematomu bychom se neměli omezovat na konzervativní opatření, ale je vhodné přistoupit k chirurgické léčbě zaměřené na evakuaci krevních sraženin, která je prevencí zhoršeného žilního odtoku z končetiny.

V literatuře jsou zprávy o přerušení kovových vodičů. V.V.Vinogradov a G.G.Shapovalyants (1966) zaznamenali takovou komplikaci ve 3 případech z 54 studií.

Subintimální zavedení kovového vodiče a katétru se nejčastěji vyskytuje v ilických tepnách a v oblasti bifurkace aorty. Většina vědců se domnívá, že takové poškození stěn cév je spojeno se sklerotickými změnami.

Závažné komplikace často vznikají z chybné punkce žíly. G. G. Arabidze popsal punkci žíly místo a. femoralis s následnou katetrizací dolní duté žíly, její perforací, vnitřním krvácením a smrtí. S. Sh. Khundadze uvádí chybnou punkci femorální žíly během transfemorální aortografie.

Spinální komplikace s transfemorální aortografií jsou vzácné. U jednoho pacienta došlo k mozkové mrtvici v povodí velké radikulární tepny (Ivanov A.V. et al.). Je zřejmé, že komplikace vznikla v důsledku zavedení kontrastní látky do lumen tepny. Podobnou komplikaci pozorovali E. Schindler et al.

Typy aortografie

To je důležité! Technika spočívá v zavedení ve vodě rozpustné kontrastní látky s obsahem jódu přímou punkcí cévy, nejčastěji katetrem, který se zavádí do stehenní tepny.

• punkční jehla;
• dilatátor;
• zavaděč;

To je důležité! Perkutánní katetrizaci aorty podle Seldingera lze provést i přes axilární a brachiální tepnu. Provedení katétru těmito tepnami se často provádí v případech, kdy dochází k obstrukci femorálních tepen.

Translumbální punkce aorty

To je důležité! Techniky jako translumbální punkce aorty a Seldingerova angiografie jsou nejpoužívanějšími postupy kontrastování tepen, aorty a jejích větví, což umožňuje zobrazit téměř jakoukoli část tepenného řečiště.

Polyetylenový katétr je nesen podél vodiče rotačními a translačními pohyby do hloubky 5–10 cm k horní duté žíle. Vodicí drát se odstraní a pomocí injekční stříkačky se kontroluje umístění katetru v žíle. Katétr se promyje a naplní roztokem heparinu. Pacient je požádán, aby na krátkou dobu zadržel dech a v tuto chvíli je stříkačka odpojena od kanyly katétru a uzavřena speciální zátkou. Katétr se fixuje na kůži a aplikuje se aseptický obvaz. Pro kontrolu polohy konce katétru a vyloučení pneumotoraxu se provádí radiografie.

1. Punkce pohrudnice a plic s tím souvisejícím rozvojem pneumotoraxu nebo hemotoraxu, podkožního emfyzému, hydrothoraxu v důsledku intrapleurální infuze.

2. Punkce a. subclavia, vznik paravazálního hematomu, mediastinální hematom.

3. Při punkci vlevo dochází k poškození hrudního lymfatického kanálu.

4. Poškození prvků brachiálního plexu, průdušnice a štítné žlázy při použití dlouhých jehel a výběru špatného směru punkce.

5 Vzduchová embolie.

6. Průchozí punkce stěn podklíčkové žíly elastickým vodičem při jejím zavádění může vést k jejímu extravaskulárnímu umístění.

Punkce podklíčkové žíly.

a - anatomické orientační body místa vpichu, body:

1 (obrázek níže) - bod přerušení; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - směr jehly.

Rýže. 10. Bod vpichu podklíčkové žíly a podklíčkový směr zavedení jehly

Rýže. 11. Punkce podklíčkové žíly podklíčkovou metodou

Punkce vena subclavia supraklavikulární metodou z Ioffeho bodu

Punkce podklíčkové žíly.

Katetrizace podklíčkové žíly podle Seldingera. a - průchod vodiče jehlou; b - odstranění jehly; c - průchod katetru podél vodítka; d - fixace katétru.

1- katétr, 2- jehla, 3- vodicí drát ve tvaru „J“, 4- dilatátor, 5- skalpel, 6- stříkačka – 10 ml

1. Meziškálový prostor krku: hranice, obsah. 2. Podklíčková tepna a její větve, brachiální plexus.

Třetím mezisvalovým prostorem je meziskalenová mezera (spatium interscalenum), prostor mezi předním a středním skalenovým svalem. Zde leží druhý úsek podklíčkové tepny s vystupujícím kostocervikálním kmenem a svazky brachiálního plexu.

Dovnitř od tepny leží žíla, posteriorně, nad a ven 1 cm od tepny - svazky brachiálního plexu. Laterální část podklíčkové žíly je umístěna před a pod podklíčkovou tepnou. Obě tyto cévy protínají horní plochu 1. žebra. Za podklíčkovou tepnou se nachází kopule pohrudnice, stoupající nad sternálním koncem klíční kosti.

Techniky katetrizace femorální žíly

Nejjednodušší a nejrychlejší způsob, jak získat přístup k podávání léků, je provést katetrizaci. Používají se hlavně velké a centrální cévy, jako je vnitřní horní dutá žíla nebo jugulární žíla. Pokud k nim není přístup, jsou nalezeny alternativní možnosti.

Proč se provádí?

Femorální žíla se nachází v oblasti třísel a je jednou z velkých dálnic, která provádí odtok krve z dolních končetin člověka.

Katetrizace femorální žíly zachraňuje životy, protože je umístěna na dostupném místě a v 95% případů jsou manipulace úspěšné.

Indikace pro tento postup jsou:

• nemožnost podávání léků do jugulární nebo horní duté žíly;
• hemodialýza;
• provádění resuscitačních akcí;
• cévní diagnostika (angiografie);
• potřeba infuzí;
• srdeční stimulace;
• nízký krevní tlak s nestabilní hemodynamikou.

Příprava na proceduru

Při punkci femorální žíly je pacient umístěn na pohovce v poloze na zádech a požádán, aby natáhl nohy a mírně je roztáhl. Umístěte gumový polštář nebo polštář pod spodní část zad. Povrch kůže se ošetří aseptickým roztokem, v případě potřeby se oholí chloupky a místo vpichu se omezí sterilním materiálem. Před použitím jehly najděte žílu prstem a zkontrolujte, zda nepulsuje.

Postup zahrnuje:

• sterilní rukavice, obvazy, ubrousky;
• lék proti bolesti;
• katetrizační jehly 25 gauge, stříkačky;
• velikost jehly 18;
• katétr, flexibilní vodicí drát, dilatátor;
• skalpel, šicí materiál.

Předměty pro katetrizaci musí být sterilní a v dosahu lékaře nebo sestry.

Technika, zavedení Seldingerova katétru

Seldinger je švédský radiolog, který v roce 1953 vyvinul metodu katetrizace velkých cév pomocí vodícího drátu a jehly. Punkce stehenní tepny jeho metodou se provádí dodnes:

• Prostor mezi symphysis pubis a přední kyčelní páteří je konvenčně rozdělen na tři části. Stehenní tepna se nachází na křižovatce mediální a střední třetiny této oblasti. Céva by měla být posunuta laterálně, protože žíla probíhá paralelně.
• Místo vpichu se propíchne na obou stranách, čímž dojde k podkožní anestezii lidokainem nebo jiným anestetikem.
• Jehla je zavedena pod úhlem 45 stupňů v místě pulzace žíly, v oblasti tříselného vazu.
• Když se objeví tmavě třešňová krev, punkční jehla se posune podél cévy o 2 mm. Pokud se krev neobjeví, musíte postup opakovat od začátku.
• Jehla se drží nehybně levou rukou. Do jeho kanyly se vloží ohebný vodič a postupuje se řezem do žíly. Pohybu do cévy by nemělo nic překážet, při odporu je nutné nástroj mírně pootočit.
• Po úspěšném zavedení se jehla odstraní a místo vpichu se stlačí, aby se zabránilo hematomu.
• Po vyříznutí místa zavedení skalpelem se na vodič nasadí dilatátor a ten se zavede do cévy.
• Dilatátor se odstraní a katetr se zavede do hloubky 5 cm.
• Po úspěšné výměně vodícího drátu za katétr k němu připojte injekční stříkačku a vytáhněte píst směrem k sobě. Pokud přitéká krev, napojí se a zafixuje infuze s izotonickým roztokem. Volný průchod léku naznačuje, že postup byl dokončen správně.
• Po manipulaci je pacientovi předepsán odpočinek na lůžku.

Instalace katétru pod kontrolou EKG

Použití této metody snižuje počet postmanipulačních komplikací a usnadňuje sledování stavu výkonu, jehož sled je následující:

• Katétr se čistí izotonickým roztokem pomocí flexibilního vedení. Jehla se zasune přes zátku a zkumavka se naplní roztokem NaCl.
• Elektroda „V“ je připojena ke kanyle jehly nebo zajištěna svorkou. Přístroj se přepne do režimu „hrudní abdukce“. Další metoda navrhuje připojení vodiče pravé ruky k elektrodě a zapnutí svodu číslo 2 na kardiografu.
• Když je konec katétru umístěn v pravé srdeční komoře, komplex QRS na monitoru je vyšší než normálně. Komplex se zmenší úpravou a vytažením katétru. Vysoká vlna P označuje umístění zařízení v síni. Další směřování do délky 1 cm vede k vyrovnání hrotu dle normy a správnému umístění katétru v duté žíle.
• Po dokončení manipulací je trubice šita nebo zajištěna obvazem.

Možné komplikace

Při provádění katetrizace není vždy možné vyhnout se komplikacím:

• Nejčastějším nepříjemným následkem je propíchnutí zadní stěny žíly a v důsledku toho vznik hematomu. Jsou chvíle, kdy je nutné provést další řez nebo punkci jehlou, aby se odstranila krev, která se nahromadila mezi tkáněmi. Pacientovi je předepsán klid na lůžku, pevné obvazy a teplý obklad na oblast stehna.
• Tvorba krevní sraženiny ve femorální žíle má vysoké riziko komplikací po výkonu. V tomto případě je noha umístěna na vyvýšeném povrchu, aby se snížil otok. Předepisují se léky, které ředí krev a pomáhají řešit krevní sraženiny.
• Postinjekční flebitida je zánětlivý proces na stěně žíly. Celkový stav pacienta se zhoršuje, objevuje se teplota až 39 stupňů, žíla vypadá jako škrtidlo, tkáň kolem ní otéká a je horká. Pacientovi je podávána antibakteriální terapie a léčba nesteroidními léky.
• Vzduchová embolie je vstup vzduchu do žilní cévy jehlou. Výsledkem této komplikace může být náhlá smrt. Mezi příznaky embolie patří slabost, zhoršení celkového stavu, ztráta vědomí nebo křeče. Pacient je přeložen na intenzivní péči a připojen k dýchacímu přístroji. S včasnou pomocí se stav osoby vrátí do normálu.
• Infiltrace je zavedení léku nikoli do žilní cévy, ale pod kůži. Může vést k nekróze tkáně a chirurgickému zákroku. Příznaky zahrnují otok a zarudnutí kůže. Pokud dojde k infiltrátu, je nutné vytvořit vstřebatelné obklady a odstranit jehlu, čímž se zastaví průtok léku.

Moderní medicína nestojí na místě a neustále se vyvíjí, aby zachránila co nejvíce životů. Ne vždy je možné poskytnout pomoc včas, ale se zaváděním nových technologií klesá úmrtnost a komplikace po složitých manipulacích.

Při kanylaci podklíčkové a vnitřní jugulární žíly umístěte pacienta do Trendelenburgovy polohy (hlava stolu je spuštěna pod úhlem alespoň 15°), aby se vyvolalo roztažení krčních žil a zabránilo se vzduchové embolii.

Po katetrizaci žíly je katetr vždy uzavřen, aby nedošlo ke vzduchové embolii

Připravte operační pole, dodržujte pravidla asepse

Řetězec vodičů na konci J

jehla pro vložení vodičové struny

skalpel s čepelí č. 11

katétr (se zabudovaným dilatátorem)

lidokain a jehla pro lokální anestezii

šicí materiál pro fixaci katetru

Stanoví se bod vpichu a ošetří se betadinem.

Pokud je pacient při vědomí, znecitlivění kůže a podkoží

Natáhněte 0,5 ml lidokainu do injekční stříkačky a připojte ji k jehle, aby se zavedl vodicí drát k odstranění případné kožní zátky po protažení jehly kůží

volný tok žilní krve do stříkačky ukazuje, že jehla je v lumen cévy

Provázek vodiče prostrčte jehlou, dokud nevznikne odpor nebo dokud mimo jehlu nezůstanou jen 3 cm

pokud před vstupem vodícího drátu do cévy ucítíte odpor, vyjměte ji, znovu zkontrolujte, zda je céva správně katetrizována, a vodicí drát znovu vložte

Konec skalpelu provede malý řez v blízkosti struny vodiče

Podél struny vodiče je zaveden katétr (se zabudovaným dilatátorem).

Uchopte proximální konec vodícího drátu, který vyčnívá z proximálního konce katétru

Rotačními pohyby se katetr posouvá po vodicím provázku kůží do cévy

Ujistěte se, že venózní krev volně proudí z katétru

Připojte katetr ke zkumavce pro intravenózní podání

Katétr je zajištěn stehy a je aplikován obvaz.

Komplikace cévní katetrizace Seldingerovou metodou:

Ruptura ductus thoracicus

Nesprávné umístění katétru

Video techniky katetrizace centrální žíly - instalace podklíčkového katetru

Materiály připravili a vyvěsili návštěvníci stránek. Žádný z materiálů nelze v praxi používat bez konzultace s lékařem.

Materiály k odeslání jsou přijímány na uvedenou poštovní adresu. Administrace stránek si vyhrazuje právo změnit kterýkoli z přihlášených a zveřejněných článků, včetně úplného odstranění z projektu.

Katetrizace femorální tepny Seldingerovou technikou

N.B. Pokud pacient podstoupí angiografii A. femoralis bezprostředně před operací bypassu, NIKDY nevyjímejte katétr, kterým byl výkon proveden. Vyjmutím katétru a přiložením kompresního obvazu vystavujete pacienta riziku rozvoje nezjištěného arteriálního krvácení („pod prostěradly“) v důsledku totální heparinizace. Použijte tento katétr ke sledování krevního tlaku.

Copyright (c) 2006, kardiochirurgická JIP v Leningradské regionální nemocnici, všechna práva vyhrazena.

4.Projekční linie krevních cév v lidském těle.

1. Horní končetina. A.brachialis – promítá se podél linie od středu podpaží do středu lokte. A.radialis – od středu lokte ke styloidnímu výběžku osradialis. A.ulnaris – od středu lokte k vnější okraj pisiformní kosti (na hranici vnitřní a střední třetiny linie, provedené mezi styloidními výběžky.

2. Dolní končetina. A.femoralis – od středu tříselného vazu k vnitřnímu kondylu bělru. V podkolenní jamce se dělí na –A.tebialis ant.– od poloviny podkolenní jamky do poloviny vzdálenosti mezi kotníky na zadní straně nohy A.tebialis post.– od poloviny podkolenní jamky. fossa do středu vzdálenosti mezi vnitřním kotníkem a tuberkulem patní kosti.

3.A.carotis communis – od úhlu dolní čelisti po sternoklavikulární kloub.

Praktické závěry. Pulzace cév, auskultace cév, tlak prstů, punkce cév.

5. Punkce velkých cév. Seldingerova technika.

1958 – Seldingerova technika. Je potřeba mít Beerovu jehlu, vodítko – vlasec, katétry vybavené aretací, injekční stříkačku.

Fáze 1 – propíchnutí cévy pomocí Beerovy jehly.

Fáze 2 – mandrin je odstraněn a vodič je vložen.

Fáze 3 – jehla se vyjme a vodicím drátem se zavede fluoroplastová hadička.

4. fáze – vodič je odstraněn, trubice může zůstat v lumen cévy až jeden týden, přes kterou lze podávat kontrastní látky a léky.

Pro léčebné účely lze P. využít k podávání léků, krve a jejích složek, krevních náhrad, prostředků pro parenterální výživu do cévního řečiště (venepunkce, katetrizace podklíčkové žíly, intraarteriální podání, regionální intraarteriální infuze, perfuze); podávání léků do různých tkání (intradermální, subkutánní, intramuskulární, intraoseální podávání), do dutin, jakož i do patologického ložiska; k lokální anestezii, novokainovým blokádám apod., k exfuzi krve od dárců, k autohemotransfuzi, hemodialýze, výměnným transfuzím (při hemolytické žloutence novorozenců); pro evakuaci hnisu, exsudátu, transudátu, rozlité krve, plynu atd. z dutiny nebo ohniska.

K provedení P. prakticky neexistují žádné kontraindikace, relativní kontraindikací je kategorické odmítnutí provedení P. nebo motorické rozrušení pacienta.

6.Topograficko-anatomické zdůvodnění RTG angiografie.

Angiografie (řec. angeion nádoba + graphō napsat, znázornit, synonymum vasografie) - radiografické vyšetření cév po zavedení radioopákních látek do nich. Existují A. tepny (arteriografie), žíly (venografie nebo flebografie), lymfatické cévy (lymfografie). V závislosti na účelu studie se provádí obecná nebo selektivní (selektivní) A. S obecnou A. jsou kontrastovány všechny hlavní cévy studované oblasti, se selektivními - jednotlivé cévy.

K zavedení radiokontrastní látky do zkoumané cévy se propíchne resp katetrizace . V A. cév arteriálního systému prochází radiokontrastní látka tepnami, kapilárami a vstupuje do pěny zkoumané oblasti. Podle toho se rozlišují fáze A. - arteriální, kapilární (parenchymální) a venózní. Na základě délky trvání fází A. a rychlosti vymizení radiokontrastní látky z cév se posuzuje regionální hemodynamika ve zkoumaném orgánu.

Cerebrální angiografie nám umožňuje identifikovat zejména aneuryzmata , hematomy, nádory v dutině lebeční, cévní stenózy a trombózy. A. carotis interna (angiografie karotidy) se používá v diagnostice patologických procesů v mozkových hemisférách. K rozpoznání patologických procesů v oblasti zadní lebeční jámy se cévy vertebrobazilárního systému vyšetřují (vertebrální angiografie) katetrizací vertebrální tepny.

Selektivní celková cerebrální A. se provádí katetrizační metodou, přičemž se kontrastují všechny cévy zapojené do krevního zásobení mozku. Metoda je obvykle indikována u pacientů, kteří prodělali subarachnoidální krvácení k detekci zdroje krvácení (obvykle arteriální nebo arteriovenózní aneuryzma), stejně jako ke studiu kolaterální cirkulace během mozkové ischemie.

Superselektivní mozková angiografie (katetrizace jednotlivých větví středních, zadních nebo předních mozkových tepen) se obvykle používá k identifikaci cévních lézí ak provádění endovaskulárních intervencí (např. instalace okluzního balónku do aferentní cévy aneuryzmatu k jejímu vyloučení z aneuryzmatu). oběh).

Hrudní aortografie(A. hrudní aorta a její větve) je indikována k rozpoznání aneuryzmatu hrudní aorty, koarktace aorty a dalších anomálií jejího vývoje, jakož i nedostatečnosti aortální chlopně.

Angiokardiografie(vyšetření velkých cév a dutin srdce) slouží k diagnostice malformací velkých cév, vrozených a získaných srdečních vad, k objasnění lokalizace vady, což umožňuje zvolit racionálnější způsob chirurgického zákroku.

Angiopulmonografie(A. plicní kmen a jeho větve) se používá při podezření na vývojové vady a nádory plic, tromboembolii plicních tepen.

Bronchiální arteriografie, při kterém se získá obraz tepen zásobujících plíce, je indikován pro plicní krvácení neznámé etiologie a lokalizace, zvětšené lymfatické uzliny neznámého původu, vrozené srdeční vady (tetralog. Fallot), malformace plic, se provádí v diferenciální diagnostice maligních a benigních nádorů a zánětlivých procesů v plicích).

Abdominální aortografie(A. abdominální aorta a její větve) se používá při lézích parenchymálních orgánů a retroperitoneálního prostoru, krvácení do dutiny břišní nebo gastrointestinálního traktu. Abdominální aortografie umožňuje odhalit hypervaskulární tumory ledvin, současně lze detekovat metastázy do jater, další ledviny, lymfatických uzlin a invazi tumoru do sousedních orgánů a tkání.

Celiakografie(A. celiakální kmen) se provádí k objasnění diagnózy nádorů, poranění a jiných lézí jater a jejich cév, sleziny, slinivky, žaludku, žlučníku a žlučových cest, většího omenta.

Horní mezenterikografie(A. superior mesenterica arteria a její větve) je indikována v diferenciální diagnostice fokálních a difuzních lézí tenkého a tlustého střeva, jejich mezenteria, pankreatu, retroperitoneální tkáně, jakož i za účelem identifikace zdrojů střevního krvácení.

Renální arteriografie(A. renální tepna) je indikována při diagnostice různých ledvinových lézí: poranění, nádory. hydronefróza, urolitiáza.

Periferní arteriografie, při kterém se získává obraz periferních tepen horní nebo dolní končetiny, se používá pro akutní a chronické okluzivní léze periferních tepen, onemocnění a poranění končetin.

Horní kavografie(A. superior vena cava) se provádí za účelem objasnění lokalizace a rozsahu krevní sraženiny nebo komprese žíly, zejména u nádorů plic nebo mediastina, ke stanovení stupně růstu nádoru do horní duté žíly .

Dolní kavografie(A. vena cava inferior) je indikována u nádorů ledvin, především pravé, dále se používá k rozpoznání ileofemorální trombózy, zjištění příčin otoků dolních končetin a ascitu neznámého původu.

Portografie(A. portální žíla) je indikována k diagnostice portální hypertenze, lézí jater, pankreatu a sleziny.

Renální venografie(A. renální žíla a její větve) se provádí za účelem diagnostiky onemocnění ledvin: nádory, kameny, hydronefróza atd. Studie nám umožňuje identifikovat trombózu renální žíly, určit polohu a velikost krevní sraženiny.

Chcete-li pokračovat ve stahování, musíte obrázek shromáždit:

Punkce Seldingerovy tepny

SELDINGEROVA METODA (S. Seldinger; syn. punkční katetrizace tepen) - zavedení speciálního katétru do cévy perkutánní punkcí pro diagnostické nebo terapeutické účely. Navrhl Seldinger v roce 1953 pro arteriální punkci a selektivní arteriografii. Následně se S. m. začal používat k žilní punkci (viz Katetrizace žil, punkce).

S. m. se používá za účelem katetrizačního a kontrastního vyšetření srdečních síní a komor, aorty a jejích větví, zavádění barviv, radiofarmak, léků, dárcovské krve a krevních náhrad do tepenného řečiště a dále jako v případě potřeby vícenásobná vyšetření arteriální krve.

Kontraindikace jsou stejné jako u srdeční katetrizace (viz).

Studie se provádí na RTG operačním sále (viz Operační jednotka) pomocí speciálních nástrojů, které jsou součástí Seldingerovy sady - trokar, ohebný vodič, polyetylenový katétr atd. Místo polyetylenového katétru lze použít Edmanův katétr. používá se - rentgenkontrastní elastická plastová trubice červené, zelené nebo žluté barvy v závislosti na průměru. Délka a průměr katétru se volí na základě cílů studie. Vnitřní ostrý konec katétru je těsně přizpůsoben vnějšímu průměru vodiče a vnější konec je těsně přizpůsoben adaptéru. Adaptér je připojen k injekční stříkačce nebo měřicímu zařízení.

Obvykle se S. m. používá k selektivní arteriografii, ke které se provádí perkutánní punkce, nejčastěji pravé stehenní tepny. Pacient je uložen na záda na speciální stůl pro srdeční katetrizaci a pravá noha je mírně posunuta do strany. Předem oholená oblast pravého třísla se vydezinfikuje a poté izoluje sterilními roušky. Levou rukou se sonduje pravá stehenní tepna bezprostředně pod tříselným vazem a fixuje se ukazováčkem a prostředníkem. Anestezie kůže a podkoží se provádí 2% roztokem novokainu pomocí tenké jehly, aby nedošlo ke ztrátě pocitu pulzace tepny. Skalpelem se provede řez do kůže nad tepnou a zavede se trokar, jehož špičkou se snaží nahmatat pulzující tepnu. Po naklonění vnějšího konce trokaru ke kůži stehna pod úhlem 45° je přední stěna tepny proražena rychlým krátkým pohybem vpřed (obr., a). Poté se trokar nakloní ještě více ke stehnu, vyjme se z něj trn a k proudu šarlatové krve se zavede vodič, jehož měkký konec se posune do lumen tepny pod tříselným vazem o 5 cm ( Obr., b). Vodič je fixován přes kůži ukazováčkem levé ruky v lumen tepny a je odstraněn trokar (obr., c). Stisknutím prstu se vodič zafixuje v tepně a zabrání se vzniku hematomu v oblasti vpichu.

Na vnější konec vodiče se nasadí katétr se špičatým hrotem těsně nastaveným na průměr vodiče, posune se ke kůži stehna a zavede se do lumen tepny podél vodiče (obr. d). Katétr spolu s měkkým hrotem vodiče, který z něj vyčnívá, je pod kontrolou rentgenové obrazovky posouván v závislosti na účelu studie (obecná nebo selektivní arteriografie) do levé komory srdce, aorty nebo některou z jejích poboček. Poté se vstříkne rentgenkontrastní látka a provede se série rentgenových snímků. Pokud je nutné zaznamenat tlak, odebrat vzorky krve nebo podat léky, vodicí drát se z katétru vyjme a ten se promyje izotonickým roztokem chloridu sodného. Po dokončení vyšetření a odstranění katétru se na místo vpichu přiloží tlakový obvaz.

Komplikace (hematom a trombóza v oblasti punkce a. femoralis, perforace stěn tepen, aorty nebo srdce) při technicky správně provedeném S. m. jsou vzácné.

Bibliografie: Petrovský B. V. et al. Abdominální aortografie, Vestn. chir., t. 89, č. 10, s. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Katétrová náhrada jehly v perkutánní arteriografii, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953.

Angiografie podle Seldingera - metoda pro diagnostiku stavu cév

Angiografie se týká rentgenové kontrastní studie krevních cév. Tato technika se používá v počítačové tomografii, skiaskopii a radiografii, hlavním účelem je posouzení obvodového průtoku krve, stavu cév a také rozsahu patologického procesu.

Tato studie by měla být prováděna pouze ve speciálních rentgenových angiografických místnostech ve specializovaných lékařských institucích, které mají moderní angiografické vybavení a také vhodné počítačové vybavení, které dokáže zaznamenat a zpracovat výsledné snímky.

Hagiografie je jednou z nejpřesnějších lékařských studií.

Tuto diagnostickou metodu lze využít při diagnostice ischemické choroby srdeční, selhání ledvin a k detekci různých typů poruch prokrvení mozku.

Typy aortografie

Ke kontrastu aorty a jejích větví při přetrvávající pulsaci a. femoralis se nejčastěji používá metoda perkutánní katetrizace aorty (Seldingerova angiografie), pro účely zrakové diferenciace břišní aorty se používá translumbální punkce. aorty.

To je důležité! Technika spočívá v zavedení ve vodě rozpustné kontrastní látky s obsahem jódu přímou punkcí cévy, nejčastěji katetrem, který se zavádí do stehenní tepny.

Seldingerova katetrizační technika

Perkutánní katetrizace femorální tepny podle Seldingera se provádí pomocí speciální sady nástrojů, která zahrnuje:

• punkční jehla;
• dilatátor;
• zavaděč;
• kovový vodič s měkkým koncem;
• katetr (velikost francouzštiny 4−5 F).

Jehla se používá k propíchnutí stehenní tepny k protažení kovového drátu ve formě provázku. Poté je jehla odstraněna a speciální katétr je zaveden vodicím drátem do lumen tepny, což se nazývá aortografie.

Vzhledem k bolestivosti manipulace potřebuje pacient při vědomí infiltrační anestezii pomocí roztoku lidokainu a novokainu.

To je důležité! Perkutánní katetrizaci aorty podle Seldingera lze provést i přes axilární a brachiální tepnu. Provedení katétru těmito tepnami se často provádí v případech, kdy dochází k obstrukci femorálních tepen.

Seldingerova angiografie je v mnoha ohledech považována za univerzální, a proto se používá nejčastěji.

Translumbální punkce aorty

Za účelem vizuálního odlišení břišní aorty nebo tepen dolních končetin, např. při jejich postižení aortoarteritidou nebo aterosklerózou, se dává přednost metodě, jako je přímá translumbální punkce aorty. Aorta se propíchne pomocí speciální jehly ze zadní strany.

Pokud je nutné získat kontrast větví břišní aorty, provádí se vysoká translumbální aortografie s aortální punkcí na úrovni 12. hrudního obratle. Pokud úkol zahrnuje proces kontrastování bifurkace tepny dolních končetin nebo břišní aorty, pak se translumbální punkce aorty provádí na úrovni dolního okraje 2. bederního obratle.

Při této translumbální punkci je velmi důležité věnovat zvláštní pozornost metodice výzkumu, zejména se provádí dvoufázové odstranění jehly: nejprve musí být odstraněna z aorty a teprve po několika minutách - z para- aortální prostor. Díky tomu je možné předejít a zabránit vzniku velkých paraaortálních hematomů.

To je důležité! Techniky jako translumbální punkce aorty a Seldingerova angiografie jsou nejpoužívanějšími postupy kontrastování tepen, aorty a jejích větví, což umožňuje zobrazit téměř jakoukoli část tepenného řečiště.

Použití těchto technik ve speciálních zdravotnických zařízeních umožňuje dosáhnout minimálního rizika komplikací a zároveň je dostupnou a vysoce informativní diagnostickou metodou.

Info-Farm.RU

Farmacie, medicína, biologie

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldingerova katetrizace) se používá k získání bezpečného přístupu k cévám a dalším dutým orgánům. Využívá se k angiografii, katetrizaci centrálních žil (podklíčkové, vnitřní jugulární, femorální) nebo arteriální katetrizaci, umístění gastrostomie metodou perkutánní endoskopické gastrostomie některých konikostomických technik, umístění umělých kardiostimulátorových elektrod a kardioverterů defibrilátorů a další intervenční lékařské výkony.

Historie vynálezu

Metodu navrhl Sven Ivar Seldinger, švédský radiolog a vynálezce v oboru angiografie.

Angiografická vyšetření jsou založena na technice, kdy je do cévy zaveden katétr pomocí jehly pro dávkované podání kontrastní látky. Problém byl v tom, že na jedné straně bylo nutné dodat látku na požadované místo, ale zároveň minimálně poškodit cévy, zejména v místě studie. Před vynálezem Svena Seldingera se používaly dvě techniky: katetr na jehle a katetr přes jehlu. V prvním případě může dojít k poškození katétru při průchodu tkání. Ve druhém případě je potřeba větší jehla, která v místě katetrizace způsobuje mnohem větší poškození cévy. Sven Seldinger, narozený v rodině mechaniků, se pokusil najít způsob, jak zlepšit angiografickou techniku ​​umístěním největšího katétru s nejmenší jehlou. Technika v podstatě znamená, že se nejprve nainstaluje jehla, skrz ni se zavede vodicí drát, poté se jehla odstraní a katétr se zavede přes vodicí drát. Otvor tedy není větší než samotný katétr. Výsledky byly prezentovány na konferenci v Helsinkách v červnu 1952 a Seldinger následně tyto výsledky zveřejnil.

Seldingerova metoda snížila počet komplikací při angiografii, což přispělo ke zvýšené prevalenci angiografie. To také znamenalo, že katetr mohl být snadněji orientován na požadované místo v těle. Vynález položil základ pro následný rozvoj intervenční radiologie.

Klasifikace katetrizačních metod

V současné době existují nejméně tři katetrizační techniky:

• katetr na jehle;
• katétrové uši;
• Seldingerova katetrizace;

Technika katetr-on-a-needle je široce používána pro katetrizaci periferních cév. V současné době bylo vyvinuto mnoho různých periferních žilních katétrů. Céva se propíchne jehlou s katétrem, jehla se drží v jedné poloze a katétr se posune. Jehla je zcela odstraněna. Při použití k punkci hlubokých orgánů (zejména centrálních žil) může dojít k poškození katétru při průchodu tkání.

Technika „katétru v jehle“ se používá ke katetrizaci epidurálního prostoru při epidurální anestezii (chirurgické zákroky) a analgezii (porod, akutní pankreatitida, některé případy střevní neprůchodnosti, úleva od bolesti v pooperačním období a pacienti s rakovinou), pro dlouhodobé spinální anestezie. Spočívá v tom, že se orgán nejprve propíchne jehlou a do něj se zavede katétr. Jehla se později odstraní. V tomto případě je jehla výrazně tlustší než katétr. Pokud se používají katetry s velkým průměrem, dochází při použití této techniky k poranění tkáně.

Vlastně katetrizace podle Seldingera.

Metoda technika

Seldingerova katetrizace probíhá v následujícím pořadí:

• A. Orgán se propíchne jehlou.
• b. Ohebný kovový nebo plastový vodič se vloží do jehly a postupuje dále do orgánu.
• C. Jehla je odstraněna.
• d. Přes vodicí drát je umístěn katétr. Katétr se posune podél vodítka do orgánu.
• E. Vodič je odstraněn.

Obrázek 3 Vyjmutí jehly

Obrázek 4 Zavedení katétru

Obrázek 5 Odstranění vodiče

Čím tenčí jehla, tím menší poškození tkáně. Pokud je katétr výrazně tlustší než jehla, před nasazením na vodicí drát se po vodicím drátu protáhne expandér, který zvětší průměr průchodu ve tkáních. Dilatátor se odstraní a poté se zavede samotný katétr přes vodicí drát.

Obrázek 1 punkce orgánu jehlou

Obrázek 2 Zavedení vodícího drátu do jehly

Obrázek 3 Vyjmutí jehly

Obrázek 4 Použití expandéru

Obrázek 5 Zavedení katétru

Obrázek 6 Odstranění vodiče

Dilatátor se zvláště často používá při instalaci centrálních žilních katétrů s několika lumeny. Každý lumen katétru končí portem pro podávání léčiva. Jeden z lumenů začíná na špičce katétru (jeho port je obvykle označen červeně) a druhý / další strany (jeho port je obvykle označen modře nebo jinou barvou než červenou). Dvouprůsvitové katétry se používají k podávání různých léků (aby se co nejvíce zabránilo jejich smíchání) a k provádění metod mimotělní terapie (například hemodialýza).

Možné komplikace

Seldingerovu katetrizaci lze v závislosti na podmínkách provádět buď bez dalších zobrazovacích metod, nebo pod ultrazvukovou či radiologickou kontrolou. V každém případě se mohou s různou frekvencí vyvinout následující komplikace:

• Poškození stěny odpovídajícího orgánu jehlou, vodicím drátem, dilatátorem nebo katétrem.
• Poškození okolních struktur jehlou, vodicím drátem, dilatátorem nebo katetrem (v závislosti na místě katetrizace to mohou být tepny, nervy, plíce, lymfatické cesty atd.) s následným rozvojem odpovídajících komplikací.
• Zavedení katétru za požadovaný orgán a následná injekce vhodné látky tam.
• Infekční komplikace.
• Například ztráta částí poškozeného vodícího drátu nebo katétru v orgánu. části centrálního žilního katétru.
• Další komplikace způsobené dlouhým pobytem katétrů v cévách a orgánech.

Punkce Seldingerovy tepny

Seldingerova punkce se provádí k zavedení katétru do aorty a jejích větví, přes který je možné kontrastovat cévy a sondovat srdeční dutiny. Jehla s vnitřním průměrem 1,5 mm se zavede těsně pod tříselný vaz podél projekce stehenní tepny. Lumenem jehly zavedené do tepny se nejprve zavede vodicí drát, poté se jehla vyjme a na vodicí drát se nasadí polyetylenový katétr o vnějším průměru 1,2–1,5 mm.

Katétr spolu s vodítkem je posouván podél stehenní tepny, ilických tepen a do aorty na požadovanou úroveň. Poté se odstraní vodicí drát a ke katétru se připojí injekční stříkačka s kontrastní látkou.

Uvítáme vaše dotazy a zpětnou vazbu:

Materiály k odeslání a přání zasílejte na:

Odesláním materiálu k odeslání souhlasíte s tím, že všechna práva k němu náleží vám

Při citování jakýchkoli informací je vyžadován zpětný odkaz na MedUniver.com

Veškeré uvedené informace podléhají povinné konzultaci s Vaším ošetřujícím lékařem.

Administrace si vyhrazuje právo smazat jakékoli informace poskytnuté uživatelem

2.4. Angiografická diagnostika

Angiografické studie velkou měrou přispěly k rychlému rozvoji cévní chirurgie. Dnes však již nelze jednoznačně říci, že i dnes je angiografie „zlatým standardem“ pro diagnostiku onemocnění aorty a periferních cév. Nejnovější neinvazivní zobrazovací metody: ultrazvukové duplexní skenování, počítačová tomografie, magnetická rezonanční angiografie - nejen snižují riziko diagnostických studií, ale mají v některých případech i vyšší rozlišení. Celosvětovým trendem ve vývoji radiační diagnostiky je stále rozšířenější používání neinvazivních technik pro volbu taktiky a metod operační léčby. V současné fázi vývoje lékařských technologií se angiografie stále více stává terapeutickým postupem a využívá se při rentgenové chirurgii a endovaskulárních zákrocích.

Relativně vysoké náklady na diagnostická zařízení, jako je rentgen, počítačová tomografie (CT), elektronová emise nebo skenery pro zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), však omezují široké použití těchto metod. Současně díky rozvoji počítačových technologií pro zpracování a uchovávání obrazu, syntéze nových nízkotoxických radioopákních činidel zůstává angiografie nadále jednou z hlavních diagnostických metod, která při relativně nízkých nákladech umožňuje získat celistvý obraz libovolné části cévního řečiště a sloužit jako metoda pro ověření dat získaných jinými metodami radiační vizualizace. Ke zvýšení informačního obsahu angiografických dat přispělo zavedení digitální subtrakční angiografie (DSA). Díky tomu byly složité invazivní postupy rychlejší a méně nebezpečné a výrazně se snížilo množství kontrastních látek vstřikovaných do cévního řečiště pro diagnostické a intervenční výkony.

Indikace a kontraindikace diagnostické angiografie. Příprava pacienta. Fáze angiografického vyšetření:

Stanovení indikací a kontraindikací;

Příprava pacienta na studii;

Propíchnutí nebo vystavení nádoby;

Zavedení kontrastní látky;

rentgenový angiografický obraz;

Vyjmutí katétru, zastavení krvácení;

Obecnými indikacemi pro diagnostickou angiografii je potřeba zjistit povahu, lokalizaci patologického procesu a posoudit stav arteriálního nebo venózního řečiště v lézi, prostudovat kompenzační schopnosti kolaterálního krevního toku, stanovit taktiku chirurgické léčby v každém konkrétním případě a stanovit taktiku chirurgické léčby. podporovat volbu racionálního způsobu provozu. Specifickými indikacemi k angiografickému vyšetření jsou vrozené anomálie cév a orgánů, traumatická poranění, okluzivní a stenotické procesy, aneuryzmata, zánětlivá, specifická a nádorová cévní onemocnění.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace angiografického vyšetření. Relativními kontraindikacemi jsou akutní selhání jater a ledvin, aktivní tuberkulóza v otevřené formě a další specifická onemocnění v akutní fázi průběhu, akutní infekční onemocnění, individuální nesnášenlivost jódových přípravků.

Příprava pacienta na studii. Angiografické vyšetření je chirurgický výkon spojený s invazí jehel, vodicích drátů, katetrů a dalších nástrojů do cévního řečiště, doprovázený zavedením radiokontrastní látky obsahující jód. V tomto ohledu by mělo být provedeno po důkladném všeobecném klinickém a instrumentálním vyšetření, včetně ultrazvuku a v případě potřeby počítačové tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí.

Příprava pacienta zahrnuje v první řadě vysvětlení pacientovi o nutnosti rentgenového angiografického vyšetření. Dále byste měli podrobně zjistit anamnézu pacienta, abyste zjistili náznaky možných minulých projevů alergií na novokain a léky obsahující jód. Pokud existuje podezření na individuální nesnášenlivost a je stanovena citlivost pacienta na jód, měl by být proveden Demyanenko test. Pokud je test pozitivní, je třeba od testu upustit, provést desenzibilizační terapii a test opakovat znovu.

V předvečer studie se provádí čistící klystýr a v noci jsou předepsány trankvilizéry. V den studie pacient nejí, vlasy v oblasti punkce cévy jsou pečlivě oholeny. Bezprostředně před studií (30 minut) je zahájena premedikace. Vyšetření se obvykle provádí v lokální anestezii. Při zvýšené citlivosti na jodové léky lze k angiografickému vyšetření použít intubační anestezii.

Rýže. 2.22. Přehled aortogramu.

Po dokončení studie se katétr odstraní z cévy a stisknutím punkčního otvoru se provede pečlivá hemostáza. Směr lisování by měl odpovídat směru předchozí punkce cévy. Poté přiložte na 2 hodiny aseptický tlakový obvaz s gumovou nafukovací manžetou (malé nástroje) nebo těsnou gázovou roli (velké nástroje).

Při translumbální aortografii a odstranění katétru z aorty se z paraortické tkáně injekční stříkačkou odebere krev a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka. Pacient vyžaduje přísný klid na lůžku v poloze na zádech po dobu 24 hodin, sledování krevního tlaku a pozorování službu konajícího lékaře.

Angiografické metody. Přístup do cévního řečiště. Podle místa podání kontrastní látky a následného záznamu angiogramů se rozlišují:

Přímý - vstřikuje se přímo do vyšetřované cévy;

Nepřímé - vstřikuje se do arteriálního systému k získání venózní nebo parenchymální fáze orgánového kontrastu. S rozvojem digitální subtrakční angiografie se často používala nepřímá arteriografie se zavedením kontrastní látky do žilního řečiště.

Podle způsobu podání kontrastní látky se rozlišují tyto způsoby:

▲ punkce - zavedení přímo punkční jehlou;

Průzkumná aortografie - kontrastní látka se vstřikuje katetrem do břišní nebo hrudní aorty. Tato metoda kontrastu se často nazývá „průzkumná aortografie“, protože po ní následuje podrobnější – selektivní angiografická studie jakéhokoli jednotlivého arteriálního povodí (obr. 2.22).

Semi-selektivní angiografie - do hlavní cévy se vstříkne kontrastní látka za účelem získání kontrastního obrazu jak této tepny, tak jejích blízkých větví (obr. 2.23).

Rýže. 2.23. Semi-selektivní angiogram.

Selektivní angiografie odpovídá hlavnímu principiálnímu přístupu k angiografii – cílené aplikaci kontrastní látky co nejblíže k místu patologie (obr. 2.24).

Typy cévní katetrizace. Antegrádní katetrizace je metoda selektivního přístupu k cévám: perkutánní katetrizace femorální, popliteální nebo společné karotidy a zavedení simulovaného katétru do cév na postižené straně.

Retrográdní katetrizace - držení katetru proti průtoku krve při angiografii punkcí femorální, popliteální, axilární, ulnární nebo radiální tepny dle Seldingera.

Angiografie arteriálního systému. Technika translumbální punkce břišní aorty. Poloha pacienta leží na břiše, paže jsou ohnuté v loktech a jsou umístěny pod hlavou. Referenčními body pro punkci jsou vnější okraj levého m.erector spinae a spodní okraj žebra XII, jehož průsečík je bodem zavedení jehly. Po anestezii kůže 0,25-0,5% roztokem novokainu se provede malý kožní řez (2-3 mm) a jehla je nasměrována dopředu, hluboko a mediálně pod úhlem 45° k povrchu těla pacienta (přibližně směrem k pravému rameni). Podél jehly se podává infiltrační anestezie s roztokem novokainu.

Rýže. 2.24. Selektivní angiogram (pravá renální tepna).

Po dosažení paraaortální tkáně jsou jasně pociťovány přenosové vibrace stěny aorty, které potvrzují správnost punkce. V paraaortální tkáni se vytvoří „polštář“ novokainu (40-50 ml), načež se krátkým ostrým pohybem prorazí stěna aorty. Důkazem, že jehla je v lumen aorty, je vzhled pulzujícího proudu krve z jehly. Pohyb jehly je neustále monitorován skiaskopií. Lumenem jehly se do aorty zavede vodicí drát a jehla se vyjme. Častěji se používá střední punkce aorty na úrovni L2. Při podezření na okluzi nebo aneuryzmatickou dilataci infrarenální aorty je indikována vysoká punkce suprarenální břišní aorty v úrovni Th 12 -Lj (obr. 2.25).

Technika translumbální punkce pro angiografii břišní aorty je téměř vždy nezbytným opatřením, protože požadovaný objem a rychlost podání kontrastní látky na konvenčním angiografickém zařízení (50-70 ml při rychlosti 25-30 ml/s) lze pouze podávané katetry o poměrně velkém průměru - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Pokusy o použití těchto katétrů pro transaxilární nebo kubitální arteriální přístup provázejí různé komplikace. Avšak s rozvojem digitální subtrakční angiografie, kdy bylo možné zlepšit rentgenkontrastní obraz krevních cév pomocí počítačových metod po zavedení relativně malého množství kontrastní látky, katetrů malých průměrů 4-6 F nebo 1,32-1,98 mm začal být stále více využíván. Takové katétry umožňují bezpečný a účelný přístup přes tepny horních končetin: axilární, brachiální, ulnární, radiální. Metoda punkce společné stehenní tepny podle Seldingera.

Rýže. 2.25. Úrovně punkce pro provádění translumbální aortografie. a - vysoká, b - střední, c - nízká; 1 - kmen celiakie; 2 - horní mezenterická tepna; 3 - renální tepny; 4 - dolní mezenterická tepna.

Punkce a. femoralis se provádí 1,5-2 cm pod vazem Pupart, v místě nejjasnější pulzace. Po stanovení pulsace společné stehenní tepny se provádí lokální infiltrační anestezie roztokem novokainu 0,25-0,5%, ale tak, aby nedošlo ke ztrátě pulsace tepny; vrstva po vrstvě infiltrace kůže a podkoží vpravo a vlevo od tepny k periostu stydké kosti. Je důležité pokusit se zvednout tepnu z kostního lůžka na kosti, což usnadňuje punkci, protože přibližuje stěnu tepny k povrchu kůže. Po dokončení anestezie se provede malý kožní řez (2-3 mm), aby se usnadnilo zavedení jehly. Jehla je vedena pod úhlem 45° a fixuje tepnu prostředníčkem a ukazováčkem levé ruky (při punkci pravé stehenní tepny). Když se její konec dostane do kontaktu s přední stěnou tepny, lze cítit pulzní impulsy. Tepnu je třeba propíchnout prudkým krátkým pohybem jehly, přičemž se pokusíme propíchnout pouze její přední stěnu. Poté proud krve vstoupí okamžitě skrz lumen jehly. Pokud se tak nestane, jehla se pomalu vytahuje zpět, dokud se neobjeví proud krve nebo dokud jehla neopustí vpichový kanál. Pak byste měli zkusit punkci znovu.

Rýže. 2.26. Punkce cévy podle Seldingera. a: 1 - punkce cévy jehlou; 2 - do nádoby je retrográdně vložen vodič; 3 - jehla je odstraněna, bougie a zavaděč jsou vloženy; 4 - zavaděč v tepně; b: 1 - správné místo vpichu a. femoralis; 2 - nežádoucí místo vpichu.

Tepna je propíchnuta tenkou jehlou o vnějším průměru 1 - 1,2 mm bez centrálního trnu se šikmým ostřením v antegrádním i retrográdním směru v závislosti na účelu studie. Když se objeví proud krve, jehla se nakloní směrem ke stehnu pacienta a kanálem se zavede vodič do lumen tepny. Poloha posledně jmenovaného je kontrolována skiaskopií. Vodicí drát je poté fixován v tepně a jehla je odstraněna. Při dlouhodobých zásazích se změnami katétru se instaluje katétr nebo zavaděč podél vodiče do lumen tepny (obr. 2.26).

V případech, kdy nelze propíchnout stehenní tepny, například po bypassu nebo u okluzivních onemocnění, kdy je uzavřen lumen stehenní tepny, pánevních tepen nebo distální aorty, je třeba použít alternativní přístup.

Takovými přístupy mohou být axilární nebo brachiální tepny, translumbální punkce břišní aorty.

Rýže. 2.27. Kontralaterální femorální přístup.

Kontralaterální femorální přístup. Většinu endovaskulárních intervencí na ilických tepnách lze provést pomocí ipsilaterální femorální tepny. Některé léze, včetně stenóz distální zevní ilické tepny, však nejsou přístupné z ipsilaterální společné femorální tepny. V těchto případech je preferována technika kontralaterálního přístupu; navíc umožňuje intervenci u víceúrovňových stenóz femorálně-popliteální a iliofemorální zóny. K průchodu bifurkací aorty se obvykle používají katetry Cobra, Hook a Sheperd-Hook. Kontralaterální přístup pro stentování a arteriální náhradu může být obtížný při použití relativně tuhých balónkových roztažitelných stentů. V těchto případech by měl být použit dlouhý zavaděč na tuhém vodiči „Amplatz syper tuhý“ atd. (obr. 2.27).

Technika kontralaterálního přístupu má některé výhody oproti antegrádnímu přístupu pro intervence ve femoropopliteální oblasti. Za prvé, retrográdní umístění katétru umožňuje provést zákrok na proximální části femorální arterie, která by byla při antegrádní punkci nepřístupná. Druhým aspektem je stlačení tepny pro dosažení hemostázy a aplikace tlakového aseptického obvazu poté, co dojde k intervenci na opačné straně operace, což v konečném důsledku snižuje výskyt časných pooperačních komplikací.

Antegrádní femorální přístup. Techniku ​​antegrádního přístupu používá mnoho autorů. Tento typ intervence poskytuje přímější přístup k mnoha lézím ve střední a distální části femoropopliteálního segmentu tepny. Nejbližší přístup ke stenózám a uzávěrům v tepnách nohy umožňuje přesnější ovládání nástrojů. Kromě potenciálních výhod má však antegrádní technika také nevýhody. Pro přesné zacílení povrchové stehenní tepny je zapotřebí vyšší punkce společné stehenní tepny. Punkce tepny nad tříselným vazem může vést k závažné komplikaci - retroperitoneálnímu hematomu. Techniky, jako je injekce kontrastní látky přes punkční jehlu, pomáhají identifikovat anatomii bifurkace společné stehenní tepny. Pro jeho lepší zobrazení slouží šikmá projekce k otevření úhlu bifurkace (obr. 2.28).

Rýže. 2.28. Antegrádní femorální přístup. A - úhel a směr jehly s antegrádním přístupem; LU - tříselný vaz; R - retrográdní přístup; 1 - místo správné punkce femorální tepny; 2 - nežádoucí místo vpichu.

Popliteální přístup. Přibližně ve 20-30 % standardních případů není technika antegrádních a kontralaterálních přístupů k a. femoralis schopna zajistit dodání nástrojů do uzavřených oblastí povrchových arterií femuru. V těchto případech je indikována technika popliteálního přístupu, která se používá pouze u pacientů s průchodnými distálními segmenty a. femoralis superficialis a proximálními segmenty a. poplitea. Bezpečnou punkci podkolenní tepny lze provést pouze tenčími nástroji o průměru nejvýše 4-6 F. Při použití nástrojů, jako jsou vrtačky, dilatační balónky se stenty, je přípustné použít zavaděče 8-9 F, protože průměr tepny v tomto místě 6 mm. Technika punkce a. poplitea je podobná technice punkcí popsaných výše. Podkolenní tepna spolu s nervem a žílou prochází shora podél úhlopříčky popliteálního trojúhelníku. Povrchové umístění tepny v tomto místě umožňuje její retrográdní punkci, která se provádí přesně nad kloubem. V tomto případě pacient leží na břiše nebo na boku. Manipulace se provádějí v lokální anestezii (obr. 2.29).

Přístup přes brachiální tepnu. Brachiální přístup je alternativní technika pro zavádění nástrojů do aorty a jejích větví, často používaná při diagnostických výkonech, kdy není možné provést punkci femorální tepny nebo translumbální punkci aorty. Tento přístup může být navíc alternativním přístupem k endovaskulárním intervencím na renálních tepnách. Je vhodnější použít levou pažní tepnu. To je dáno tím, že katetrizace pravé pažní tepny výrazně zvyšuje riziko embolizace mozkových cév při průchodu nástrojů obloukem aorty. Punkce a. brachialis by měla být provedena v její distální části nad loketní jamkou. V tomto místě tepna leží nejpovrchněji, hemostázu lze usnadnit přitlačením tepny k humeru (obr. 2.30).

Radiální přístup a. radialis je provázen poraněním menší cévy, než je arteria femoralis, což umožňuje vyhnout se nutné dlouhodobé hemostáze, době klidu a klidu na lůžku po endovaskulární intervenci.

Indikace radiálního přístupu: dobrá pulzace a. radialis s přiměřeným kolaterálním oběhem z a. ulnaris přes palmární arteriální oblouk. K tomuto účelu se používá „Allenův test“, který musí být proveden u všech pacientů, kteří jsou kandidáty na radiální přístup. Vyšetření se provádí následovně:

Radiální a ulnární tepny jsou stlačeny;

6-7 pohybů flexe-extenze prstů;

S nataženými prsty pokračuje současná komprese ulnárních a radiálních tepen. Kůže ruky zbledne;

Uvolněte kompresi ulnární tepny;

Pokračujte v tlaku na radiální tepnu a kontrolujte barvu kůže ruky.

Během 10 s by se barva kůže ruky měla vrátit do normálu, což svědčí o dostatečném rozvoji kolaterál. V tomto případě je Allenův test považován za pozitivní a radiální přístup je přijatelný.

Pokud barva kůže na ruce zůstane bledá, Allenův test je považován za negativní a radiální přístup je nepřijatelný.

Rýže. 2.29. Popliteální přístup.

Kontraindikacemi tohoto přístupu je absence tepu radia, negativní Allenův test, přítomnost arteriovenózního zkratu pro hemodialýzu, velmi malá tepna radia, přítomnost patologie v. proximálních tepen, jsou vyžadovány nástroje větší než 7 F.

Rýže. 2.30. Přístup přes brachiální tepnu.

Rýže. 2.31. Přístup přes radiální tepnu.

Technika radiálního arteriálního přístupu. Před provedením punkce je určen směr radiální tepny. Tepna je propíchnuta 3-4 cm proximálně od styloidního výběžku radia. Před punkcí se provádí lokální anestezie roztokem novokainu nebo lidokainu jehlou nataženou rovnoběžně s kůží, aby se zabránilo propíchnutí tepny. Kožní řez musí být také proveden s velkou opatrností, aby nedošlo k poranění tepny. Punkce se provádí otevřenou jehlou pod úhlem 30-60° ke kůži ve směru k tepně (obr. 2.31).

Technika přímé katetrizace karotických tepen. Punkce společné krční tepny se používá pro selektivní studie krčních tepen a mozkových tepen.

Orientačními body jsou m. sternocleidomastoideus, horní okraj štítné chrupavky a pulzace společné krkavice. Horní okraj chrupavky štítné ukazuje umístění bifurkace společné krkavice. Po anestezii se hrotem skalpelu provede kožní punkce, m. sternocleidomastoideus se vytlačí ven a jehla se posune dopředu ve směru pulsace společné krkavice. Je velmi důležité, aby pulzní impulsy nebyly pociťovány na straně hrotu jehly, ale přímo před ním, což indikuje orientaci jehly směrem ke středu tepny. To vám umožní vyhnout se tangenciálním poraněním stěny tepny a tvorbě hematomů. Tepna je proražena krátkým měřeným pohybem. Když se skrz lumen jehly objeví proud krve, do tepny se zavede vodič a jehla se odstraní. Podél vodiče do lumen tepny je instalován katétr, jehož typ závisí na účelu studie (obr. 2.32).

Otevřený přístup. Nástroje velkého průměru se nepoužívají z důvodu rizika poškození tepny, otevřený přístup k cévám se provádí arteriotomií.

Přístrojové vybavení, dávky a rychlost podání kontrastní látky.

Pro hrudní a břišní aortografii jsou nutné katétry ráže 7-8 F a délky 100-110 cm, které poskytují rychlost vstřikování kontrastní látky až 30 ml/s; a pro periferní a selektivní angiografii - katetry 4-6 F o délce 60-110 cm.Katetry s konfigurací „Pig tail“ a více bočními otvory se obvykle používají pro injekce kontrastní látky do aorty. Kontrastní látka se obvykle aplikuje pomocí automatického injektoru. Pro selektivní angiografii se používají katetry jiných konfigurací, z nichž každý poskytuje selektivní katetrizaci úst kterékoli jedné tepny nebo skupiny aortálních větví - koronární, brachiocefalické, viscerální atd. K získání angiogramů však často postačí manuální injekce kontrastní látky.

Rýže. 2.32. Přístup k punkci přes společné krční tepny a - obecný přístup; b - antegrádní a retrográdní punkce.

V současnosti se pro angiografii častěji používají neiontové ve vodě rozpustné kontrastní látky s obsahem 300 až 400 mg jódu na ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350 atd.). V ojedinělých případech se používá dříve široce používaný ve vodě rozpustný iontový kontrastní přípravek 60-76% „Urografin“, který by měl být vzhledem ke svým výrazným bolestivým, nefro- a neurotoxickým účinkům omezen na diagnostiku distálních lézí tepen lůžku nebo se používají při peroperační angiografii v intubační anestezii.

Rychlost podávání kontrastní látky by měla být úměrná zobrazovací technice a rychlosti průtoku krve. Pro injekce do hrudní aorty je adekvátní rychlost 25 až 30 ml/s; pro břišní aortu - od 18 do 25 ml / s; pro periferní tepny (pánevní, femorální) - rychlost od 8 do 12 ml/s při použití od 80 do 100 ml kontrastní látky. To poskytuje vizualizaci tepen dolních končetin až k nohám. Rychlost získávání pro hrudní aortografii je typicky 2 až 4 snímky za sekundu; pro břišní aortografii - 2 snímky/s; pro končetiny v souladu s rychlostí průtoku krve - 1-2 snímky/s; pro pánev - 2-3 snímky/s a pro cévy nohou - od 1 do 1 snímku/3 s.

Digitální subtrakční angiografie vyžaduje menší objem a pomalejší injekční rychlost kontrastní látky. Pro abdominální aortografii tedy stačí podat 20-25 ml RTG kontrastní látky rychlostí 12-15 ml/s. A v některých případech je možné získat aortogramy se zavedením radiokontrastní látky do žilního řečiště. Je třeba poznamenat, že to vyžaduje poměrně velký objem kontrastní látky - až 50-70 ml a výsledné angiogramy budou odpovídat kvalitě průzkumu - obecné angiogramy. Nejvyššího rozlišení DSA je dosaženo přímou selektivní injekcí kontrastní látky do studované cévy s tzv. postprocesním počítačovým zpracováním obrazu - subtrakce masky (kostra a měkké tkáně), sumace obrazu, intenzifikace a zvýraznění cévního obrazu. vzor angiogramů, podélná nebo objemová rekonstrukce obrazů více anatomických oblastí do jednoho celku. Významnou výhodou moderních angiografických přístrojů je možnost přímého intraoperačního měření průměru cévy, parametrů arteriální stenózy či aneuryzmatu. To umožňuje rychle určit taktiku rentgenové chirurgie a přesně vybrat potřebné nástroje a implantabilní zařízení.

Komplikace. Jakékoli rentgenové kontrastní studie nejsou absolutně bezpečné a jsou spojeny s určitými riziky. Mezi možné komplikace patří vnější a vnitřní krvácení, trombóza, arteriální embolie, perforace neproražené cévní stěny vodičem nebo katétrem, extravazální nebo intramurální podání kontrastní látky, prasknutí vodiče nebo katétru, reakce spojené s toxickým účinkem kontrastní látky. Četnost a typ komplikací, s nimiž se setkáváme během arteriální punkce, se liší v závislosti na místě katetrizace. Četnost komplikací je různá: například s femorálním přístupem - 1,7 %; s translumbar - 2,9 %; s přístupem přes rameno - 3,3 %.

krvácení může být vnější i vnitřní (skryté) se vznikem pulzujícího hematomu a následně pseudoaneuryzmatu;

trombóza vzniká při prodloužené okluzi cévy nebo její disekci; jeho výskyt se však významně snížil s použitím katétrů a vodicích drátů s menším průměrem, zkrácením operačního času a zlepšenou antikoagulační medikací;

embolie se vyvíjí, když jsou zničeny aterosklerotické pláty nebo se oddělují krevní sraženiny od stěny tepny. Povaha komplikace závisí na velikosti embolu a konkrétní cévě přivádějící krev do tohoto arteriálního povodí;

arteriovenózní píštěle se mohou vytvořit v důsledku současné punkce tepny a žíly, nejčastěji s femorálním přístupem.

Bezpečnostními podmínkami pro aortoarteriografii jsou přísné dodržování indikací, kontraindikací a racionální volba metodiky výzkumu, řada preventivních opatření směřujících k boji s případnými komplikacemi (proplachování jehel, katetrů a spojování hadiček izotonickým roztokem chloridu sodného s heparinem, pečlivá kontrola nástroje). Manipulace s vodicím drátem a katétrem by měly být krátké a málo traumatické. Během celé diagnostické studie nebo terapeutického RTG chirurgického zákroku je nutné monitorování EKG, krevního tlaku a doby srážení krve. Antikoagulancia, spazmolytika a desenzibilizující léky také pomáhají předcházet komplikacím a jsou klíčem ke snížení rizika angiografie.

Rýže. 2.33. Punkce vnitřní jugulární žíly, a-first metoda; b - druhý způsob.

Při správné technice punkce a manipulace s katetrem a také při použití neiontových nebo nízkoosmolárních kontrastních látek je výskyt komplikací během angiografie nižší než 1,8 %)

Topografie podklíčkové žíly:

V. subclavia začíná od spodní hranice 1. žebra, obchází jej shora, v místě úponu na 1. žebro předního m. scalene se odchyluje dovnitř, dolů a mírně dopředu a vstupuje do dutiny hrudní. Za sternoklavikulárním kloubem se spojují s vena jugularis interna a tvoří v. brachiocephalica, která v mediastinu se stejnojmennou levou stranou tvoří horní dutou žílu. Před podklíčkovou žílou je klíční kost. Nejvyšší bod PV je anatomicky určen na úrovni středu klíční kosti na jejím horním okraji.

Laterálně od středu klíční kosti je žíla umístěna před a pod podklíčkovou tepnou. Mediálně za žílou se nacházejí snopce předního m. scalene, arteria subclavia a dále kopule pohrudnice, která vystupuje nad sternální konec klíční kosti. PV prochází anteriorně k bráničnímu nervu. Vlevo hrudní lymfatický kanál ústí do brachiocefalické žíly.

Technika punkce podklíčkové žíly:

Přístup do PV může být buď podklíčkový nebo supraklavikulární. První je nejběžnější (pravděpodobně kvůli jeho dřívější implementaci). Existuje mnoho bodů pro punkci vena subclavia, některé z nich (pojmenované autory) jsou znázorněny na Obr.

Hojně se používá Abaniakův bod, který se nachází 1 cm pod klíční kostí podél linie rozdělující vnitřní a střední třetinu klíční kosti (v podklíčkové jámě). Jehlu pro PV punkci nasměrujte pod úhlem 45° ke klíční kosti do projekce sternoklavikulárního kloubu mezi klíční kostí a 1. žebrem (podél linie spojující první a druhý prst), neměla by být propíchnuta hlouběji.

Wilsonův bod se nachází pod klíční kostí na střední klavikulární čáře. Směr vpichu PV je mezi klíční kostí a 1. žebrem v průmětu zářezu pásu. Gilesův bod je určen 2 cm vně od hrudní kosti a 1 cm pod klíční kostí. Dráha jehly by měla být za klíční kostí v projekci horního okraje sternoklavikulárního kloubu.

Při supraklavikulárním přístupu se Ioffův bod určuje v úhlu, který svírá vnější okraj laterální hlavice m. sternocleidomastoideus a horní okraj klíční kosti. Jehla je umístěna pod úhlem 45° k sagitální rovině a 15° k frontální rovině do hloubky obvykle 1 - 1,5 cm.

Topografie podklíčkové tepny:

Pravá podklíčková tepna vychází z brachiocefalického kmene, levá - přímo z aortálního oblouku. Levá podklíčková tepna je o 2-2,5 cm delší než pravá. rozlišují se tři části: první - od místa původu tepny k vnitřnímu okraji předního scalene svalu, druhá - omezená hranicemi interskalenového prostoru a třetí - od vnějšího okraje předního scalene svalu do středu klíční kosti., kde P. a. přechází do axilární a.

První část podklíčkové tepny se nachází na kopuli pohrudnice a je kryta vpředu anastomózou vena jugularis interna a vpravo vena subclavia nebo počáteční část vena brachiocephalica a ductus thoracica (na K přední ploše P.a přiléhají zevnitř n. vagus a n. thorakoabdominální. Za tepnou je dolní krční sympatický uzel, který spojením s prvním hrudním uzlem tvoří hvězdicový uzel; mediálně z P. a. Nachází se společná krční tepna. Správně P. a. smyčka obepíná recidivující laryngeální nerv, větev vagusového nervu. Z prvního dílu P. a. Vznikají tyto větve: vertebrální tepna, vnitřní hrudní tepna a thyrocervikální kmen.

Druhá část podklíčkové tepny se nachází přímo na prvním žebru mezi předním a středním scalene svalem. V tomto díle od P. a. Kostocervikální kmen odchází a dělí se na horní mezižeberní tepnu a hlubokou krční tepnu a také na příčnou krční tepnu. Třetí díl P. a. umístěné relativně povrchně a nejdostupnější pro chirurgické zákroky. Před tepnou je podklíčková žíla. Svazky brachiálního plexu k němu přiléhají nahoře, vpředu a vzadu.

Chirurgická taktika na rány:

V případě poškození a krvácení je nutné podvázání podklíčkové tepny nebo na ni přiložit steh v jedné ze tří zón: nad, pod a za klíční kostí.

Poloha pacienta je na zádech, pod rameny je umístěn polštář, hlava je odhozena dozadu a otočena opačným směrem, než na kterém se provádí operace. Anestezie - celková nebo místní.

Přístup do tepny nad klíční kostí:

Při podvazování tepen nebo jejich nasazování cévního stehu nad klíční kostí se vede 1 cm nad klíční kostí řez o délce 8-10 cm, který dosahuje k vnějšímu okraji m. sternocleidomastoideus. Tkáně jsou řezány vrstvou po vrstvě. Je nutné usilovat o manipulaci se žebrem, aby nedošlo k poranění kopule pohrudnice a ductus thoracica. Obnažená tepna se izoluje, umístí se pod ni Deschampsova jehla, podváže se a rozřízne mezi dvěma ligaturami. Centrální segment je nutné sešít a svázat dvěma ligaturami. Rána je sešitá. distálně od thyrocervikálního kmene, neboť je hlavní kolaterálou horní končetiny.

Přístup do tepny pod klíční kostí:

1. Při oblékání pod klíční kostí proveďte řez až 8 cm dlouhý rovnoběžně se spodním okrajem klíční kosti a 1 cm níže. Tkáně jsou vypreparovány vrstvu po vrstvě. Tupě pronikají do tukové tkáně, až najdou vnitřní okraj malého prsního svalu, pod kterým se nachází tepna. Pomocí Deschampsovy jehly se umístí silné ligatury, podvážou se a mezi nimi se přeřízne tepna.

2. Podle Dzhanilidze: obloukovitý řez. od gr-kl uvažovaného 2 cm výše ke korakoidnímu výběžku lopatky, pak dolů podél sulcus deltoideopectoralis. řezat gigli pilou. klíční kost, odtlačte její okraje od sebe. Po nalezení RCA proveďte nezbytnou manipulaci. a spojte okraje klíční kosti drátěným stehem nebo pletací jehlou. Podle Petrovského T-arr přístupu

Venipunkce (propíchnutí žíly) vena subclavia se široce používá pro nouzové podávání léků do žilního systému (pokud jsou povrchové žíly špatně konturované), stejně jako za účelem katetrizace této žíly při dlouhodobém intravenózním podávání léků je nutné. Bylo popsáno mnoho bodů, které lze použít k venepunkci podklíčkové žíly, ale nejčastěji se používají bod umístěný mezi střední a mediální třetinou klíční kosti, 1,5-2 cm pod ní. Tento bod zohledňuje umístění podklíčkové žíly vzhledem ke klíční kosti (žíla je umístěna mediálně k tepně a tepna obvykle kříží klíční kost uprostřed nebo mediálně od středu). K nalezení tohoto bodu se klíční kost (od klaviosternálního ke klavioakromiálnímu kloubu) rozdělí na tři stejné části, poté se označí hranice mezi vnitřní a střední třetinou klíční kosti a posune se od ní dolů o 1,5-2 cm (tlustší tkáň, spodní ). Po ošetření místa vpichu antiseptikem a vytvoření „citrónové kůry“ injekčně jehlou napojený na injekční stříkačku, ve směru zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Přesněji řečeno, úhel mezi jehlou a klíční kostí by měl být asi 45º a ve vztahu ke kůži - asi 15-20º. Tento směr jehly zohledňuje směr žíly a snižuje pravděpodobnost poškození dalších složek podklíčkového neurovaskulárního svazku (podklíčkové tepny a brachiálního plexu) a propíchnutí žíly setrvačností. Při punkci žíly vzniká hematom, při punkci podklíčkové tepny se injekční stříkačka naplní šarlatovou arteriální krví. Pokud tato komplikace nastane, punkce se zastaví, na místo vpichu se přiloží váha a chlad a pokus o punkci z opačné strany. Zkosení jehly by mělo směřovat pryč od povrchu kůže, který zajišťuje propíchnutí žíly při zachování dostatečně ostrého úhlu sklonu jehly vůči ní. Pokud namíříte zkosení jehly na povrch kůže, jehla spíše poškrábe přední stěnu žíly, než aby ji propíchla. Hloubka injekce je určena individuálně vzdáleností od místa vpichu k zadní ploše klíční kosti. Pokud je jehla zavedena příliš hluboko a míjí žílu, může dojít k poškození parietální pleury a plic. Pokud jehla není připojena ke stříkačce, může se objevit pneumotorax. Nicméně hlavní důvod proč jehla musí být připojena ke stříkačce spočívá v tom, že lumen jehly může vzduch vstoupit do podklíčkové žíly (vzduchová embolie), protože v této žíle může být podtlak v důsledku sacího účinku hrudní dutiny. Prostřednictvím systémové cirkulace se vzduchová embolie dostane do srdce a poté plicní cirkulací do plicních tepen, což může vést k reflexní zástavě srdce. Punkce přední stěny žíly je obvykle doprovázena charakteristickým křupnutím a pocitem překonání odporu (v důsledku proražení můstků pojivové tkáně, které fixují podklíčkovou žílu k zadní ploše klíční kosti). Vzhled tmavé žilní krve ve stříkačce potvrzuje punkci podklíčkové žíly. Pokud se po vpichu jehly do dostatečné hloubky ve stříkačce neobjeví žilní krev, je třeba píst stříkačky pomalu vytáhnout zpět, protože v žíle může být podtlak.

Katetrizace Podklíčková žíla se nejvýhodněji provádí propíchnutím speciální jehlou s připojeným katetrem. Po provedení punkce takovou jehlou zbývá pouze zajistit fixaci jehly přišitím ke kůži pomocí speciálních „křídel“. Při absenci takových jehel lze katetrizaci provést pomocí vodícího drátu. Za tímto účelem se injekční stříkačka odpojí od jehly zavedené do podklíčkové žíly (průsvit jehly se stlačí prstem, aby se zabránilo vzniku vzduchové embolie) a skrz lumen jehly se zavede vodič - a nit s dostatečnou tuhostí s průměrem menším než je průměr jehly. Poté je jehla odstraněna a vodič zůstává v žíle. Poté se katétr navlékne přes vodicí drát do podklíčkové žíly a vodicí drát se vyjme katétrem. Vnější část katétru je přišita ke kůži nebo fixována lepicí páskou.

Rýže. 80. Punkce vena subclavia.

Pokud je čas a podmínky pro provedení venesekce (otevření žíly), pak je pro pacienta mnohem bezpečnější katetrizovat podklíčkovou žílu venesekcí cefalické žíly v delto-hrudní rýze.

21. Zdůvodněte přístup k podklíčkovému neurovaskulárnímu svazku použitím

Džanelidze.

Nejběžnější přístupy k podklíčkový neurovaskulární svazek mají obloukový přístup Džanelidze a Petrovský přístup ve tvaru T. Pacient leží na zádech, jeho paže na straně zásahu by měla být posunuta na stranu a vytažena nahoru. Přístup Džanelidze začněte podél horního okraje klíční kosti, 2 cm směrem ven od klavipektorálního kloubu, veďte jej příčně ke korakoidnímu výběžku lopatky a poté pokračujte dolů rovnoběžně s deltovo-pektorální rýhou.

22. Zdůvodněte přístup k podklíčkovému neurovaskulárnímu svazku použitím

Petrovský.

Petrovský přístup sestává ze dvou částí: horizontální část přístupu (10-12 cm) probíhá podél horního okraje klíční kosti, vertikální část přístupu (5-6 cm) směřuje dolů od středu horizontální části.

Rýže. 75. Přístup k podklíčkovému neurovaskulárnímu svazku: A.– obloukový přístup Džanelidzeho; B.– Petrovský přístup ve tvaru T.

V obou případech se klíční kost piluje nebo resekuje. Komponenty podklíčkového neurovaskulárního svazku jsou umístěny v následujícím pořadí (zdola - nahoru, přední - zadní, dovnitř - ven): 1) podklíčková žíla; 2) podklíčkové tepny; 3) laterální svazek brachiálního plexu.

23. Zdůvodněte přístup k axilárnímu neurovaskulárnímu svazku použitím

Pirogov.

Nahota axilární neurovaskulární svazek se provádí s přihlédnutím k projekční linii axilární tepny. Pacient leží na zádech, pod lopatku je umístěn polštář, paže je v abdukci v pravém úhlu. Nejpopulárnější projekční čára Pokud nemáte vlasy, můžete použít projekční čára Lisfranc (provádí se mezi přední a střední třetinou šířky axilární jamky) popř Langenbeck (provádí se jako pokračování mediální rýhy biceps brachii do axilární jamky). Aby nedošlo k poškození axilární žíly řez by měl být veden 1 cm před projekční linií. Syntopie komponent axilárního neurovaskulárního svazku je popsána výše (v kapitole „Topografická anatomie pletence a ramene“).

24. Zdůvodněte přístupy k brachiálnímu neurovaskulárnímu svazku v horní části

třetina ramene.

Přístup k pažní neurovaskulární svazek (v horní, střední nebo dolní třetině ramene) se provádí s přihlédnutím projekční čára, provádí mediální rýha m. biceps brachii. Aby nedošlo k poškození hlavní žíly a mediálního kožního nervu předloktí, umístěného v této drážce, řez je veden rovnoběžně s projekční linií, 1 cm směrem ven od ní(s přihlédnutím ke konvexnosti bicepsu - vpředu). Pacient leží na zádech, horní končetinu má abdukovanou na stranu. Během procesu přístupu je vypreparována kůže s podkožím a prvky povrchové fascie, vlastní fascie je otevřena pomocí rýhované sondy, tvořící pouzdro pro m. biceps brachii (samotný sval je pak posunut do laterálního směru), poté se vypreparuje zadní stěna pochvy bicepsového svalu, čímž se obnaží hlavní cévně - nervový svazek ramene. V horní třetině ramene, směrem ven z brachiální tepny je střední nerv, dovnitř od něj je ulnární nerv. Ve střední třetině ramene prochází střední nerv přes brachiální tepnu, která se nachází před ní. V dolní třetině ramene zaujímá střední nerv ve vztahu k brachiální tepně mediální polohu.

Rýže. 78. Stanovení úrovně podvazu axilární a brachiální tepny: 1. – podklíčkové tepny; 2. – axilární tepna; 3. – pažní tepna; 4. – tyreocervikální kmen a. subclavia; 5. – supraskapulární tepna; 6. – subskapulární tepna; 7. – tepna obepínající lopatku; 8. – arteriální anastomózy infraspinatus fossa oblasti lopatky; 9. – hluboká pažní tepna; 10. – „kritická“ zóna, ve které nelze tepnu podvázat.

Při podvazování tepen je třeba vzít v úvahu rysy kolaterálního krevního zásobení. V infraspinatus fossa oblasti lopatky je dobře ohraničená anastomóza mezi a. circumflexe scapularis (z povodí a. axillaris), arteria suprascapularis a hlubokou větví arteria transversus neck (z povodí arteria subclavia). A. circumflex scapularis je větev podlopatkové tepny, která přímo vychází z a. axillaris. Pokud je podpažní tepna podvázána níže (distálně) od počátku podlopatkové tepny, horní končetina odumře na nedostatek krve. Proto ligatura na podpažní tepně by měla být umístěna nad (proximálně) počátkem podlopatkové tepny z ní. V tomto případě krev z podklíčkové tepny přes supraskapulární tepnu a hlubokou větev příčné krční tepny vstoupí do circumflexní lopatkové tepny, z ní (retrográdní) do podlopatkové tepny, poté do a. axilární, do krve zásobení volné horní končetiny. Pokračováním a. axillarise je arteria brachialis, ze které vychází hluboká arteria brachialis. Větve hluboké pažní tepny, anastomující s kolaterálními a recidivujícími tepnami, se podílejí na tvorbě dobře definované arteriální anastomózy v oblasti lokte. Při podvázání pažní tepny nad počátkem hluboké pažní tepny se tato anastomóza netýká a horní končetina může odumřít nedostatečným krevním zásobením. Proto Ligatura na brachiální tepně by měla být umístěna 1 cm pod počátkem hluboké brachiální tepny.(aby trombus vytvořený nad ligaturou neblokoval lumen hluboké tepny ramene). V této situaci bude krev přes větve hluboké brachiální tepny přes anastomózy lokte proudit do ramene a do níže umístěných oblastí volné horní končetiny. Zóna mezi počátkem podlopatkové tepny (z a. axily) a počátkem hluboké pažní tepny (z a. brachiální) se nazývá „kritická“, protože v této zóně není možné podvázat hlavní tepnu, jinak nekrotická procesy se vyvinou na horní končetině kvůli nedostatku krevního zásobení.

25. Zdůvodněte přístupy k brachiálnímu neurovaskulárnímu svazku uprostřed

třetina ramene.

26. Zdůvodněte přístupy k brachiálnímu neurovaskulárnímu svazku v dolní části

třetina ramene.

27. Zdůvodněte přístup k radiálnímu nervu ve střední třetině ramene.

Rýže. 79. Přístup k radiálnímu nervu na rameni: 1. – deltový sval; 2. – projekční linie přístupu k radiálnímu nervu.

Přístup k radiálního nervu a hluboké brachiální tepny (ve střední třetině ramene) se provádí pomocí projekční čára spojující střed zadního okraje deltového svalu s bodem umístěným mezi spodní a střední třetinou laterální rýhy m. biceps brachii. Pacient leží na břiše, paže je posunuta na stranu. Kůže s podkožím a prvky povrchové fascie a její vlastní fascie jsou vypreparovány ve vrstvách. Hlavy m. triceps brachii se oddělí pomocí tupé metody.

28. Zdůvodněte přístup k hlavnímu neurovaskulárnímu svazku lokte.