Chlapci mají v období břišní dýchání. Vlastnosti struktury dýchacího systému u dětí

Všechny dýchací cesty u dítěte jsou výrazně menší a mají užší otvory než u dospělého. Strukturální rysy dětí v prvních letech života jsou následující: 1) tenká, snadno poranitelná, suchá sliznice s nedostatečně vyvinutými žlázami, snížená produkce imunoglobulinu A a nedostatek povrchově aktivní látky; 2) bohatá vaskularizace submukózní vrstvy, představovaná volným vláknem a obsahující málo elastických prvků; 3) měkkost a poddajnost chrupavčitého rámu dolních cest dýchacích, absence elastické tkáně v nich.

Nos a nosohltanový prostor malá velikost, nosní dutina je nízká a úzká v důsledku nedostatečného rozvoje obličejového skeletu. Skořápky jsou silné, nosní průchody úzké, spodní tvoří pouze 4 roky. Cavernózní tkáň se vyvíjí ve věku 8–9 let, takže krvácení z nosu u malých dětí je vzácné a je způsobeno patologickými stavy.

Paranazální dutiny tvoří se pouze maxilární dutiny; Frontální a etmoidní jsou otevřené výběžky sliznice, které se formují ve formě dutin až po 2 letech, chybí hlavní sinus. Všechny vedlejší nosní dutiny se zcela vyvinou ve věku 12-15 let, nicméně sinusitida se může vyvinout i u dětí v prvních dvou letech života.

Nasolacrimal duct. Krátký, jeho chlopně jsou nedostatečně vyvinuté, výstup je umístěn blízko rohu očních víček.

Hltan poměrně široké, patrové mandle jsou při narození jasně viditelné, jejich krypty a cévy jsou špatně vyvinuté, což vysvětluje vzácných onemocnění bolest v krku v prvním roce života. Do konce prvního roku lymfoidní tkáň mandlí často hyperplazie, zejména u dětí s diatézou. Jejich bariérová funkce je v tomto věku nízká, podobně jako u lymfatických uzlin.

Epiglottis. U novorozenců je poměrně krátká a široká. Nesprávné postavení a měkkost jeho chrupavky může způsobit funkční zúžení vchodu do hrtanu a vznik hlučného (stridorového) dýchání.

Hrtan je vyšší než u dospělých, s věkem klesá a je velmi pohyblivý. Jeho poloha není konstantní ani u stejného pacienta. Má nálevkovitý tvar s výrazným zúžením v oblasti subglotického prostoru, ohraničeného tuhou kricoidní chrupavkou. Průměr hrtanu v tomto místě u novorozence je pouze 4 mm a pomalu se zvětšuje (6 - 7 mm v 5 - 7 letech, 1 cm ve 14 letech), jeho rozšíření je nemožné. Štítné chrupavky tvoří u malých dětí tupý úhel, který se u chlapců po 3 letech zostřuje. Od 10 let se tvoří mužský hrtan. Skutečné hlasivky u dětí jsou kratší, což vysvětluje výšku a barvu dětského hlasu.

Průdušnice. U dětí v prvních měsících života bývá průdušnice nálevkovitá, ve vyšším věku převládají tvary válcovité a kuželovité. Jeho horní konec je u novorozenců umístěn mnohem výše než u dospělých (na úrovni IV, respektive VI krčních obratlů) a postupně se snižuje, jako úroveň bifurkace průdušnice (od III. hrudního obratle u novorozence po V- VI ve 12 - 14 letech). Tracheální kostra se skládá ze 14-16 chrupavčitých polokroužků spojených vzadu vazivovou membránou (u dospělých místo elastické koncové desky). Průdušnice dítěte je velmi pohyblivá, což spolu s měnícím se průsvitem a měkkostí chrupavky někdy vede ke štěrbinovitému kolapsu při výdechu (kolapsu) a je příčinou exspirační dušnosti nebo hrubého chrápacího dýchání (vrozený stridor) . Příznaky stridoru obvykle zmizí ve věku 2 let, protože chrupavka se stává hustší.

Bronchiální strom vytvořené při narození. Počet poboček se s růstem nemění. Jsou založeny na chrupavčitých semiringech, které nemají uzavírací elastickou desku, spojenou vazivovou membránou. Chrupavka průdušek je velmi elastická, měkká, pružná a snadno se posunuje. Pravý hlavní bronchus je obvykle téměř přímým pokračováním průdušnice, takže právě v něm se nejčastěji nacházejí cizí tělesa. Průdušky a průdušnice jsou vystlány sloupcový epitel, jehož řasinkový aparát se tvoří po narození dítěte. Bronchiální motilita je nedostatečná z důvodu nedostatečného rozvoje svalů a řasinkový epitel. Neúplná myelinizace bloudivého nervu a nedostatečně vyvinuté dýchací svaly přispívají k oslabení impulsu ke kašli u malého dítěte.

Plíce mají segmentovou strukturu. Strukturální jednotkou je acinus, ale koncové bronchioly nekončí shlukem alveolů jako u dospělce, ale váčkem. Z jejich „krajkových“ okrajů se postupně tvoří nové alveoly, jejichž počet u novorozence je 3krát menší než u dospělého. Průměr každého alveolu se také zvětšuje (0,05 mm u novorozence, 0,12 mm ve 4-5 letech, 0,17 mm v 15 letech). Zároveň se zvyšuje vitální kapacita plic. Mezilehlá tkáň v dětské plíce volný, bohatý na cévy, vlákninu, obsahuje velmi málo pojivové tkáně a elastických vláken. V tomto ohledu jsou plíce dítěte v prvních letech života plnokrevnější a méně vzdušné než plíce dospělého. Nedostatečné rozvinutí elastického rámce plic přispívá jak k výskytu emfyzému, tak k atelektáze plicní tkáně. Tendence k atelektáze se zvyšuje v důsledku nedostatku surfaktantu. Právě tento nedostatek vede u nedonošených dětí po narození k nedostatečné expanzi plic (fyziologická atelektáza) a je také základem syndrom respirační tísně, klinicky se projevuje těžkou DN.

Pleurální dutina snadno roztažitelný díky slabému připojení parietálních vrstev. Viscerální pleura, zvláště poměrně tlusté, volné, složené, obsahuje klky, nejvýraznější v dutinách a interlobárních rýhách. V těchto oblastech jsou podmínky pro více rychlý výskyt infekční ložiska.

Kořen plic. Skládá se z velké průdušky, cév a lymfatických uzlin. Kořen je nedílná součást mediastinum. Ten se vyznačuje snadným posunem a je často místem vývoje zánětlivých ložisek.

Membrána. Vzhledem k vlastnostem hrudníku hraje bránice malé dítě hlavní roli v dýchacím mechanismu, poskytuje hloubku inspirace. Slabost jeho kontrakcí vysvětluje mělké dýchání novorozence.

Hlavní funkční vlastnosti: 1) hloubka dýchání, absolutní a relativní objemy dechového aktu jsou výrazně menší než u dospělého. Při křiku se objem dechu zvýší 2 až 5krát. Absolutní hodnota minutového objemu dýchání je menší než u dospělého a relativní hodnota (na 1 kg tělesné hmotnosti) je mnohem větší;

2) dechová frekvence se zvyšuje, čím je dítě mladší. Kompenzuje malý objem dechového aktu. Nestabilita rytmu a krátké apnoe u novorozenců jsou spojeny s neúplnou diferenciací dýchací centrum;

3) výměna plynů probíhá intenzivněji než u dospělých díky bohaté vaskularizaci plic, rychlosti průtoku krve a vysoké difúzní kapacitě. Funkce zevního dýchání je přitom velmi rychle narušena nedostatečnými exkurzemi plic a napřímením alveolů. Tkáňové dýchání probíhá s vyššími energetickými náklady než u dospělých a je snadno narušeno tvorbou metabolické acidózy v důsledku nestability enzymových systémů.

U dětí se vyskytuje ve 3.–4. týdnu gestace. Dýchací orgány se tvoří ze základů předžaludků embrya: nejprve - průdušnice, průdušky, acini ( funkční jednotky plíce), paralelně se kterými se tvoří chrupavčitý rám průdušnice a průdušek, dále oběhové a nervový systém plíce. Při narození jsou již vytvořeny cévy plic, dýchací cesty jsou poměrně vyvinuté, ale naplněné tekutinou, sekretem buněk dýchacího traktu. Po porodu s pláčem a prvním nádechem dítěte se tato tekutina vstřebá a vykašle.

Obzvláště důležitý je systém povrchově aktivních látek. Povrchově aktivní látka - povrchová účinná látka, který je syntetizován na konci těhotenství, pomáhá rozšířit plíce během prvního nádechu. S nástupem dýchání je vdechovaný vzduch okamžitě očištěn od prachu a mikrobiálních látek nosem díky biologicky aktivním látkám, hlenu a baktericidním látkám. sekreční imunoglobulin A.

S věkem se dýchací cesty dítěte přizpůsobují podmínkám, ve kterých musí žít. Nos novorozence je poměrně malý, jeho dutiny jsou špatně vyvinuté, nosní průchody úzké a dolní nosní průchod ještě není vytvořen. Chrupavčitá kostra nosu je velmi měkká. Sliznice nosní dutiny je bohatě prokrvená krevními a lymfatickými cévami. Kolem čtvrtého roku věku se tvoří dolní nosní průchod. Postupně se vyvíjí kavernózní (kavernózní) tkáň nosu dítěte. Proto je krvácení z nosu u dětí do jednoho roku velmi vzácné. Je pro ně téměř nemožné dýchat ústy, protože dutina ústní zabírá relativně velký jazyk, tlačící epiglottis dozadu. Proto při akutní rýmě, kdy je dýchání nosem ostře obtížné, patologický proces rychle klesá do průdušek a plic.

Rozvoj vedlejších nosních dutin nos se vyskytuje také po roce, takže u dětí prvního roku života jsou vzácné zánětlivé změny. Tedy než menší dítě, tím více je jeho nos přizpůsoben k ohřívání, zvlhčování a čištění vzduchu.

Hltan novorozeného dítěte je malý a úzký. Faryngeální prstenec mandlí je ve fázi vývoje. Proto patrové mandle nepřesahují okraje oblouků patra. Na začátku druhého roku života se intenzivně rozvíjí lymfoidní tkáň a patrové mandle začínají přesahovat okraje oblouků. Do čtyř let jsou mandle dobře vyvinuté, za nepříznivých podmínek (infekce orgánů ORL) se může objevit jejich hypertrofie.

Fyziologickou úlohou mandlí a celého hltanového prstence je filtrace a sedimentace mikroorganismů pocházejících z prostředí. Při delším kontaktu s mikrobiálním činidlem náhlé ochlazení dítěte ochrannou funkci mandle ochabují, infikují se a vzniká akutní nebo chronický zánět s odpovídajícím klinickým obrazem.

Zvětšení nosohltanových mandlí je nejčastěji spojeno s Chronický zánět, na pozadí kterého je zaznamenáno respirační selhání, alergizace a intoxikace těla. Hypertrofie patrové mandle vede k poruchám neurologického stavu dětí, stávají se nepozornými a mají špatné školní výsledky. Při hypertrofii mandlí u dětí se tvoří pseudokompenzační malokluze.

Nejčastějšími onemocněními horních cest dýchacích u dětí jsou akutní rýma a angíny.

Hrtan u novorozence má nálevkovitou strukturu s měkkou chrupavkou. Glottis hrtan se nachází na úrovni IV krčního obratle a u dospělého na úrovni VII krční obratel. Hrtan je poměrně úzký, sliznice ho pokrývající má dobře vyvinuté cévy a lymfatické cévy. Jeho elastická tkáň je špatně vyvinutá. Zdá se, že rozdíly mezi pohlavími ve struktuře hrtanu puberta. U chlapců se hrtan zostřuje na místě štítných chrupavek a ve 13 letech už vypadá jako hrtan dospělého muže. A u dívek se ve věku 7-10 let struktura hrtanu podobá struktuře dospělé ženy.

Do 6-7 let věku zůstává glottis úzká. Od 12 let jsou hlasivky chlapců delší než dívčí. Vzhledem k úzké stavbě hrtanu, dobrý vývoj Podslizniční vrstva u malých dětí bývá postižena (laryngitida), často doprovázena zúžením (stenózou) hlasivkové štěrbiny a často se rozvíjí obraz zádě s dýchacími potížemi.

Trachea je již vytvořena v době, kdy se dítě narodí. Horní okraj se u novorozenců se nachází na úrovni IV krčního obratle (u dospělého na úrovni VII krčního obratle).

Bifurkace průdušnice leží výše než u dospělého. Sliznice průdušnice je jemná a bohatě prokrvená. Jeho elastická tkáň je špatně vyvinutá. Chrupavčitá kostra u dětí je měkká, lumen průdušnice se snadno zužuje. U dětí s věkem průdušnice postupně roste do délky a šířky, ale celkový růst těla převyšuje růst průdušnice.

Při fyziologickém dýchání se lumen průdušnice mění, při kašli se zmenšuje přibližně o 1/3 své příčné a podélné velikosti. Ve sliznici průdušnice je mnoho sekrečních žláz. Jejich sekret pokrývá povrch trachey vrstvou silnou 5 mikronů, rychlost pohybu hlenu zevnitř ven (10-15 mm/min) zajišťuje řasinkový epitel.

Děti často trpí onemocněními průdušnice, jako je tracheitida, v kombinaci s poškozením hrtanu (laryngotracheitida) nebo průdušek (tracheobronchitida).

Průdušky se tvoří pro narození dítěte. Jejich sliznice je bohatě zásobena cévy, je pokryta vrstvou hlenu, který se pohybuje zevnitř ven rychlostí 0,25 - 1 cm/min. Pravý bronchus je jako pokračování průdušnice, je širší než levý. Děti na rozdíl od dospělých mají elastické a svalových vláken průdušky jsou špatně vyvinuté. Pouze s věkem se délka a šířka průsvitu průdušek zvětšuje. Ve věku 12-13 let se délka a lumen hlavních průdušek ve srovnání s novorozencem zdvojnásobí. S věkem se také zvyšuje schopnost průdušek odolávat kolapsu. Většina běžná patologie u dětí se vyskytuje akutní bronchitida, která je pozorována na pozadí akutní Respiračních onemocnění. Poměrně často se u dětí objeví bronchiolitida, která je usnadněna zúžením průdušek. Kolem jednoho roku věku se může rozvinout bronchiální astma. Nejprve proudí na pozadí akutní zánět průdušek se syndromem úplné nebo částečné obstrukce, bronchiolitidy. Pak nastupuje alergická složka.

Úzkost bronchiolů také vysvětluje častý výskyt plicní atelektáza u malých dětí.

U novorozence je hmotnost plic malá a činí přibližně 50-60 g, což je 1/50 jeho hmotnosti. Následně se hmotnost plic zvýší 20krát. U novorozenců plicní tkáně je dobře vaskularizována, je zde hodně volné pojivové tkáně a elastická tkáň plic je méně vyvinutá. Proto je emfyzém často pozorován u dětí s plicními chorobami. Také acini, což je funkční dýchací jednotka plic, je nedostatečně vyvinutá. Alveoly plic se začínají vyvíjet až od 4. do 6. týdne života dítěte, k jejich tvorbě dochází do 8 let. Po 8 letech se plíce zvětší v důsledku lineární velikosti alveol.

Paralelně s nárůstem počtu alveolů do 8 let se zvyšuje respirační povrch plic.

Ve vývoji plic lze rozlišit 4 období:

I období - od narození do 2 let; intenzivní růst plicní alveoly;

II období - od 2 do 5 let; intenzivní rozvoj elastické tkáně, výrazný růst průdušek s peribronchiálními inkluzemi lymfoidní tkáně;

III období - od 5 do 7 let; konečné zrání acinu;

IV období - od 7 do 12 let; další nárůst plicní hmoty v důsledku zrání plicní tkáně.

Pravá plíce se skládá ze tří laloků: horní, střední a dolní a levá plíce se skládá ze dvou: horní a dolní. Při narození je horní lalok levé plíce méně vyvinutý. Ve velikosti 2 roky jednotlivé akcie navzájem korespondují, jako u dospělých.

Kromě lobárního dělení mají plíce i segmentální dělení odpovídající dělení průdušek. V pravé plíci je 10 segmentů a v levé plíci 9.

U dětí, kvůli vlastnostem provzdušňování, odvodňovací funkce a Odvod sekretů z plic zánětlivý proces nejčastěji lokalizována v dolním laloku (v bazálně-apikálním segmentu - 6. segment). Právě zde se u dětí vytvářejí podmínky pro špatnou drenáž v poloze na zádech dětství. Dalším místem čisté lokalizace zánětu u dětí je 2. segment horního laloku a bazálně-zadní (10.) segment dolního laloku. Vzniká zde tzv. paravertebrální pneumonie. Často postižené a průměrný podíl. Některé segmenty plic: střední boční (4.) a střední dolní (5.) - jsou umístěny v oblasti bronchopulmonálních lymfatických uzlin. Proto, když se zanítí, průdušky těchto segmentů jsou stlačeny, což způsobí významné vypnutí dýchacího povrchu a rozvoj těžkého selhání plic.

Funkční rysy dýchání u dětí

Mechanismus prvního nádechu u novorozence se vysvětluje tím, že v okamžiku porodu se zastaví oběh krve z pupečníku. Parciální tlak kyslíku (pO 2) klesá, tlak roste oxid uhličitý(pCO 2), kyselost krve (pH) klesá. Impuls vychází z periferních receptorů karotické tepny a aorty do dýchacího centra centrálního nervového systému. Spolu s tím jdou impulsy z kožních receptorů do dýchacího centra podle podmínek pobytu dítěte životní prostředí. Dostává se do chladnějšího vzduchu s menší vlhkostí. Tyto vlivy dráždí i dechové centrum a dítě se poprvé nadechne. Periferními regulátory dýchání jsou hema- a baroreceptory karotických a aortálních útvarů.

K tvorbě dýchání dochází postupně. U dětí v prvním roce života je často zaznamenána respirační arytmie. Předčasně narozené děti často pociťují apnoe (zástava dýchání).

Zásoby kyslíku v těle jsou omezené, vydrží 5-6 minut. Tuto zásobu si tedy člověk musí udržovat neustálým dýcháním. Z funkčního hlediska se jedná o dvě části dýchací systém: vedení (bronchi, bronchioly, alveoly) a respirační (acini s aferentními bronchioly), kde dochází k výměně plynů mezi atmosférickým vzduchem a krví kapilár plic. K difúzi atmosférických plynů dochází alveolárně-kapilární membránou v důsledku rozdílu tlaku plynu (kyslíku) ve vdechovaném vzduchu a žilní krve proudící plícemi přes plicní tepnu z pravé srdeční komory.

Tlakový rozdíl mezi alveolárním kyslíkem a kyslíkem ze žilní krve je 50 mmHg. Art., která zajišťuje přechod kyslíku z plicních sklípků přes alveolárně-kapilární membránu do krve. V této době se z krve přenáší oxid uhličitý, který je také v krvi pod vysokým tlakem. Děti mají výrazné rozdíly ve zevním dýchání oproti dospělým díky pokračujícímu vývoji respiračních acini plic po narození. Kromě toho mají děti četné anastomózy mezi bronchiolárními a plicními tepnami a kapilárami, které slouží hlavní důvod shunting (spojení) krve, která obchází alveoly.

Existuje řada indikátorů zevního dýchání, které charakterizují jeho funkci: 1) plicní ventilace; 2) plicní objem; 3) mechanika dýchání; 4) výměna plicních plynů; 5) složení plynu arteriální krev. Za účelem stanovení se provádí výpočet a vyhodnocení těchto ukazatelů funkční stav dýchací orgány a rezervní schopnosti u dětí různého věku.

Respirační vyšetření

Jedná se o lékařský postup a ošetřující personál musí být schopen se na tento test připravit.

Je nutné zjistit načasování nástupu onemocnění, hlavní stížnosti a příznaky, zda dítě užívalo nějaké léky a jak ovlivnily dynamiku klinické příznaky, jaké jsou dnes stížnosti. Tyto informace je třeba získat od matky nebo pečovatele dítěte.

U dětí začíná většina plicních onemocnění rýmou. V tomto případě je v diagnostice nutné objasnit povahu výtoku. Druhým hlavním příznakem poškození dýchacího systému je kašel, jehož povaha určuje přítomnost konkrétního onemocnění. Třetím příznakem je dušnost. U malých dětí s dušností jsou viditelné kývání hlavou a otoky křídel nosu. U starších dětí lze zaznamenat stažení poddajných oblastí hrudníku, stažení břicha a nucenou polohu (sed s oporou rukou - při bronchiálním astmatu).

Lékař vyšetří nos, ústa, hltan a mandle dítěte, odliší stávající kašel. Záď u dítěte je doprovázena stenózou hrtanu. Rozlišuje se pravá (záškrtová) záď, kdy dochází k zúžení hrtanu vlivem záškrtových filmů a falešná záď(subglotická laryngitida), ke které dochází v důsledku křeče a otoku na pozadí akutní zánětlivé onemocnění hrtan. Pravá záď se vyvíjí postupně, v průběhu dnů, zatímco falešná záď se vyvíjí neočekávaně, často v noci. Hlas se zádí může dosáhnout afonie, s ostrými průlomy znělých tónů.

Kašel s černým kašlem ve formě paroxyzmu (paroxysmální) s reprízami (dlouhodobá vysoká inhalace) je doprovázen zarudnutím obličeje a zvracením.

Bitonální kašel (hrubý hlavní tón a hudební druhý tón) je pozorován se zvětšením bifurkačních lymfatických uzlin a nádory v tomto místě. Bolestivý suchý kašel je pozorován u faryngitidy a nazofaryngitidy.

Je důležité znát dynamiku změn kašle, zda vás kašel dříve obtěžoval, co se s dítětem stalo a jak skončil proces na plicích, zda mělo dítě kontakt s pacientem s tuberkulózou.

Při vyšetření dítěte se zjišťuje přítomnost cyanózy, a pokud je přítomna, její povaha. Pozor na zvýšenou cyanózu zejména kolem úst a očí, kdy dítě křičí nebo cvičí. Děti do 2-3 měsíců mohou mít při vyšetření pěnivý výtok z úst.

Věnujte pozornost tvaru hrudníku a typu dýchání. Břišní typ dýchání zůstává u chlapců až do dospělosti. U dívek se od 5-6 let objevuje hrudní dýchání.

Počítá se počet dechových pohybů za minutu. Záleží na věku dítěte. U malých dětí se počet dechů počítá v klidu, když spí.

Podle frekvence dýchání a jeho vztahu k pulzu se posuzuje přítomnost nebo nepřítomnost respiračního selhání. Podle povahy dušnosti se posuzuje jedno nebo druhé poškození dýchacího systému. Dušnost je inspirační při ztíženém průchodu vzduchu v horních cestách dýchacích (záď, cizí těleso, cysty a nádory průdušnice, vrozené zúžení hrtanu, průdušnice, průdušek, retrofaryngeální absces atd.). Při nádechu dítěte dochází k retrakci epigastrické oblasti, mezižeberních prostor, podklíčkového prostoru, jugulární jamka, napětí m. sternocleidomastoideus a další pomocné svaly.

Dušnost může být i výdechová, kdy je hrudník oteklý a téměř se neúčastní dýchání a žaludek se naopak aktivně účastní dechového aktu. V tomto případě je výdech delší než nádech.

Existuje však i dušnost smíšená – výdechově-nádechová, kdy se na dýchání podílejí břišní a hrudní svaly.

Může se také objevit dušnost. Shin ( exspirační dušnost), ke kterému dochází v důsledku stlačení kořene plic zvětšenými lymfatickými uzlinami, infiltráty, spodní částí průdušnice a průdušek; dech je volný.

Dušnost je častá u novorozenců se syndromem respirační tísně.

Palpace hrudníku dítěte se provádí oběma rukama, aby se zjistila jeho bolestivost, odolnost (pevnost) a elasticita. Tloušťka kožní řasy se také měří v symetrických oblastech hrudníku, aby se určil zánět na jedné straně. Na postižené straně je zaznamenáno ztluštění kožního záhybu.

Dále přejdou k poklepu na hrudník. Normálně dostávají děti všech věkových kategorií stejné perkuse na obě strany. Na různé léze plíce se mění zvuk bicích (tupý, hranatý atd.). Provádí se také topografické perkuse. Existují normy pro umístění plic související s věkem, které se mohou změnit v důsledku patologie.

Po provedení srovnávacích a topografické perkuse provádět auskultaci. Normálně u dětí do 3-6 měsíců je slyšet mírně oslabené dýchání, od 6 měsíců do 5-7 let - dětské dýchání a u dětí nad 10-12 let je často přechodné - mezi puerilním a vezikulárním.

S plicní patologií se často mění dechový vzorec. Na tomto pozadí je slyšet suché a vlhké chroptění a hluk pleurálního tření. Ke stanovení zhutnění (infiltrace) v plicích se často používá metoda hodnocení bronchofonie, kdy je hlas slyšet pod symetrickými oblastmi plic. Když plíce ztvrdne na postižené straně, je slyšet zvýšená bronchofonie. U kavern a bronchiektázií může být také pozorována zvýšená bronchofonie. Když existuje, je zaznamenáno oslabení bronchofonie pleurální dutina tekutin (výtok pohrudnice, hydrothorax, hemotorax) a (pneumotorax).

Instrumentální studia

U plicních onemocnění je nejčastějším vyšetřením rentgen. V tomto případě se provádí radiografie nebo fluoroskopie. Každá z těchto studií má své vlastní indikace. Na rentgenové vyšetření plíce věnovat pozornost průhlednosti plicní tkáně, vzhledu různých ztmavnutí.

NA speciální výzkum patří bronchografie – diagnostická metoda založená na vstříknutí kontrastní látky do průdušek.

Pro hromadné studie se používá fluorografie, metoda založená na studiu plic pomocí speciálního rentgenového nástavce a výstupu na fotografický film.

Používají se jiné metody počítačová tomografie, která umožňuje podrobně vyšetřit stav mediastinálních orgánů, kořene plic, vidět změny na průduškách a bronchiektázie. Při použití nukleární magnetické rezonance se provádí podrobná studie tkání průdušnice a velkých průdušek, můžete vidět cévy a jejich vztah k dýchacím cestám.

Účinnou diagnostickou metodou je endoskopické vyšetření, včetně přední a zadní rinoskopie (vyšetření nosu a jeho průchodů) pomocí nosního a nosohltanového zrcátka. Spodní část hltanu se vyšetřuje pomocí speciálních špachtlí (přímá laryngoskopie), hrtan se vyšetřuje pomocí laryngeálního zrcátka (laryngoskop).

Bronchoskopie neboli tracheobronchoskopie je metoda založená na využití vláknové optiky. Tato metoda se používá k identifikaci a odstranění cizí těla z průdušek a průdušnice, drenáž těchto útvarů (odsávání hlenu) a jejich biopsie, podávání léků.

Existují také metody pro studium zevního dýchání založené na grafickém záznamu dechových cyklů. Tyto záznamy slouží k posouzení funkce zevního dýchání u dětí starších 5 let. Poté se provádí pneumotachometrie pomocí speciálního přístroje, který umožňuje určit stav průduškové vodivosti. Stav ventilační funkce u nemocných dětí lze zjistit pomocí metody vrcholové průtokoměry.

Z laboratorních testů je využívána metoda studia plynů (O 2 a CO 2) v kapilární krvi pacienta pomocí přístroje micro-Astrup.

Oxygenografie se provádí pomocí fotoelektrického měření absorpce světla ušním boltcem.

Ze zátěžových testů se používá test se zadržením dechu při nádechu (Strenyho test) a test s fyzickou aktivitou. Při dřepu (20-30x) u zdravých dětí nedochází k poklesu saturace krve kyslíkem. Test výdechu kyslíku se provádí při zapnutém dýchání na kyslík. V tomto případě se saturace vydechovaného vzduchu zvýší o 2-4% během 2-3 minut.

Vyšetřte pacientovo sputum laboratorní metody: množství, obsah leukocytů, erytrocytů, buněk dlaždicového epitelu, prameny hlenu.

Zásoby kyslíku v těle jsou velmi omezené a vydrží 5-6 minut. Tělo je zásobováno kyslíkem prostřednictvím procesu dýchání. V závislosti na vykonávané funkci existují 2 hlavní části plic: vodivá část k přívodu vzduchu do alveol a jeho odstranění ven a dýchací část, kde dochází k výměně plynů mezi vzduchem a krví. Vodivá část zahrnuje hrtan, průdušnici, průdušky, tj. bronchiální strom, a samotná dýchací část zahrnuje acini, sestávající z aferentních bronchiolů, alveolárních kanálků a alveoly. Vnějším dýcháním se rozumí výměna plynů mezi atmosférickým vzduchem a krví kapilár plic. Provádí se prostou difúzí plynů alveolárně-kapilární membránou v důsledku rozdílu tlaku kyslíku ve vdechovaném (atmosférickém) vzduchu a venózní krve proudící plicní tepnou do plic z pravé komory (tab. 2).

tabulka 2

Parciální tlak plynů v inspirovaném a alveolárním vzduchu, arteriální a venózní krvi (mmHg)

Index	Vdechovaný vzduch	Alveolární vzduch	Arteriální krev	Odkysličená krev
RO 2
RSO 2
RN 2
RN 2 O
Celkový tlak

Rozdíl tlaku kyslíku v alveolárním vzduchu a venózní krvi proudící plicními kapilárami je 50 mm Hg. Umění. Tím je zajištěn přenos kyslíku do krve přes alveolárně-kapilární membránu. Rozdíl tlaku oxidu uhličitého způsobuje jeho přechod z venózní krve do alveolárního vzduchu. Efektivitu funkce zevního dýchacího systému určují tři procesy: ventilace alveolárního prostoru, adekvátní ventilace plic kapilárním průtokem krve (perfuze) a difúze plynů přes alveolární kapilární membránu. Ve srovnání s dospělými mají děti, zejména první rok života, výrazné rozdíly ve zevním dýchání. To se vysvětluje skutečností, že v postnatálním období dochází k dalšímu rozvoji respiračních částí plic (acini), kde dochází k výměně plynů. Kromě toho mají děti četné anastomózy mezi bronchiálními a plicními tepnami a kapilárami, což je jeden z důvodů pro krevní shunting, obcházení alveolárních prostor.

V současné době je funkce vnějšího dýchání hodnocena pomocí následujících skupin indikátorů.

Plicní ventilace- frekvence (f), hloubka (Vt), minutový objem dýchání (V), rytmus, objem alveolární ventilace, distribuce vdechovaného vzduchu.

Objemy plic- vitální kapacita plic (VC, Vc), celková kapacita plic, inspirační rezervní objem (IRV), exspirační rezervní objem (ERV), funkční reziduální kapacita (FRC), reziduální objem (RR).

Mechanika dýchání- maximální ventilace plic (MVL, Vmax), neboli dechový limit, dechová rezerva, usilovná vitální kapacita (FEV) a její vztah k vitální kapacitě (Tiffno index), bronchiální odpor, objemová rychlost nádechu a výdechu při klidném i nuceném dýchání.

Plicní výměna plynů- množství spotřeby kyslíku a uvolňování oxidu uhličitého za minutu, složení alveolárního vzduchu, rychlost využití kyslíku.

Složení arteriálních krevních plynů- parciální tlak kyslíku (PO 2) a oxidu uhličitého (PCO 2), obsah oxyhemoglobinu v krvi a arteriovenózní rozdíl hemoglobinu a oxyhemoglobinu.

Hloubka dýchání neboli dechový objem (DO, nebo Vt, v ml) u dětí, jak v absolutních, tak v relativních číslech, je výrazně menší než u dospělých (tabulka 3).

Tabulka 3

Dechový objem u dětí v závislosti na věku

Stáří	Dechový objem u dětí, ml
			Podle N. A. Shalkové
	Břišní svaly. číslo	Na 1 kg tělesné hmotnosti	Břišní svaly. číslo	Na 1 kg tělesné hmotnosti
Novorozený
Dospělí

To je způsobeno dvěma důvody. Jedním z nich je přirozeně malá hmotnost plic u dětí, která se zvyšuje s věkem a během prvních 5 let především v důsledku tvorby alveol. Dalším, neméně důležitým důvodem, který vysvětluje mělké dýchání malých dětí, jsou strukturální rysy hrudníku (předozadní velikost je přibližně stejná jako laterální velikost, žebra vybíhají z páteře téměř v pravém úhlu, což omezuje exkurze hrudníku a změny objemu plic). Ten se mění především díky pohybu bránice. Zvýšení dechového objemu v klidu může indikovat respirační selhání a snížení dechového objemu může znamenat restriktivní formu respiračního selhání nebo rigiditu hrudníku. Potřeba kyslíku u dětí je přitom mnohem vyšší než u dospělých, což závisí na intenzivnějším metabolismu. U dětí prvního roku života je tedy potřeba kyslíku na 1 kg tělesné hmotnosti přibližně 7,5-8 ml/min, do 2 let mírně stoupá (8,5 ml/min), do 6 let dosahuje maxima hodnota (9,2 ml/min), a poté postupně klesá (v 7 letech - 7,9 ml/min, 9 letech - 6,8 ml/min, 10 letech - 6,3 ml/min, 14 letech - 5,2 ml/min). U dospělého člověka je to pouze 4,5 ml/min na 1 kg tělesné hmotnosti. Mělký charakter dýchání a jeho nepravidelnost jsou kompenzovány vyšší frekvencí dýchání (f). Takže u novorozence - 40-60 dechů za minutu, u ročního dítěte - 30-35, u 5letého - 25, u 10letého - 20, u dospělého - 16 -18 dechů za minutu. Dechová frekvence odráží kompenzační schopnosti těla, ale v kombinaci s malým dechovým objemem tachypnoe indikuje respirační selhání. Vzhledem k vyšší dechové frekvenci, na 1 kg tělesné hmotnosti, je minutový objem dýchání u dětí, zejména malých dětí, výrazně vyšší než u dospělých. U dětí do 3 let je minutový objem dýchání téměř 1,5krát větší než u 11letého dítěte a více než 2krát větší než u dospělého (tabulka 4).

Tabulka 4

Minutový objem dýchání u dětí

Ukazatele	Novorozený hotovost	3 měsíce	6 měsíců	1 rok	3 roky	6 let	11 let	14 let	Dospělí
MOD, cm
MOD na 1 kg tělesné hmotnosti

Pozorování zdravých lidí a dětí se zápalem plic prokázala, že při nízkých teplotách (0...5°C) dochází k poklesu dýchání při zachování jeho hloubky, což je zřejmě nejekonomičtější a nejefektivnější dýchání pro zásobování těla kyslíkem. Zajímavostí je, že teplá hygienická koupel způsobuje 2násobné zvýšení plicní ventilace a k tomuto zvýšení dochází především díky zvýšení hloubky dýchání. Zcela pochopitelným se tak stává návrh A. A. Kisela (významného sovětského pediatra), který učinil již ve 20. letech minulého století a který se rozšířil v pediatrii, široce využívat léčbu zápalu plic studeným čerstvým vzduchem.

Vitální kapacita plic(VC, Vc), tj. množství vzduchu (v mililitrech) maximálně vydechnuté po maximálním nádechu (stanoveném spirometrem), je u dětí výrazně nižší než u dospělých (tab. 5).

Tabulka 5

Vitální kapacita plic

Stáří	Vitální kapacita, ml	Objemy, ml
		respirační	rezervní výdech	rezervní dech
4 roky
6 let
Dospělý

Porovnáme-li hodnoty vitální kapacity plic s objemem dechu v klidné poloze, vychází nám, že děti v klidné poloze využívají pouze asi 12,5 % vitální kapacity.

Inspirační rezervní objem(ROVD, IRV) - maximální objem vzduchu (v mililitrech), který lze dodatečně vdechnout po klidném nádechu.

Pro její posouzení má velký význam poměr ROVD k VC (Vc). U dětí ve věku 6 až 15 let se ROVD/VC pohybuje od 55 do 59 %. Snížení tohoto indikátoru je pozorováno u restriktivních lézí, zejména se snížením elasticity plicní tkáně.

Exspirační rezervní objem(ROvyd, ERV) - maximální objem vzduchu (v mililitrech), který lze vydechnout po klidném nádechu. Stejně jako u inspiračního rezervního objemu je pro hodnocení ERV důležitý jeho vztah k vitální kapacitě (Vc). U dětí ve věku 6 až 15 let je ROV/VC 24-29 % (s věkem se zvyšuje).

Vitální kapacita plic klesá s difuzními lézemi plic, doprovázenými snížením elastické roztažitelnosti plicní tkáně, se zvýšením bronchiální rezistence nebo snížením respiračního povrchu.

Vynucená vitální kapacita(FVC, FEV) nebo objem usilovného výdechu (FEV, l/s) je množství vzduchu, které lze vydechnout během nuceného výdechu po maximálním nádechu.

Tiffno index(FEV v procentech) - poměr FEV k vitální kapacitě (FEV %), normálně po dobu 1 s je FEV alespoň 70 % skutečné vitální kapacity.

Maximální ventilace(MVL, Vmax), neboli dechový limit, je maximální množství vzduchu (v mililitrech), které lze vyvětrat za 1 minutu. Obvykle se tento indikátor vyšetří do 10 s, protože se mohou objevit známky hyperventilace (závratě, zvracení, mdloby). MVL u dětí je významně nižší než u dospělých (tabulka 6).

Tabulka 6

Maximální ventilace u dětí

Věk, roky	Průměrné údaje, l/min	Věk, roky	Průměrné údaje, l/min

Dechový limit 6letého dítěte je tedy téměř 2krát menší než u dospělého. Pokud je znám dechový limit, pak není těžké vypočítat hodnotu dechové rezervy (od limitu se odečte minutový objem dýchání). Menší vitální kapacita a zrychlené dýchání výrazně snižují dechovou rezervu (tab. 7).

Tabulka 7

Dechová rezerva u dětí

Věk, roky	Dechová rezerva, l/min	Věk, roky	Dechová rezerva, l/min

Účinnost zevního dýchání se posuzuje podle rozdílu obsahu kyslíku a oxidu uhličitého ve vdechovaném a vydechovaném vzduchu. Takže tento rozdíl u dětí prvního roku života je pouze 2-2,5%, zatímco u dospělých dosahuje 4-4,5%. Vydechovaný vzduch malých dětí obsahuje méně oxidu uhličitého – 2,5 %, u dospělých – 4 %. Malé děti tedy absorbují méně kyslíku a vydávají méně oxidu uhličitého na nádech, ačkoli výměna plynů u dětí je významnější než u dospělých (přepočteno na 1 kg tělesné hmotnosti).

Velký význam při posuzování kompenzačních schopností zevního dýchacího systému má faktor využití kyslíku (OCU 2) - množství absorbovaného kyslíku (PO 2) z 1 litru ventilovaného vzduchu.

KIO2 = P02 (ml/min) / MOD (l/min).

U dětí do 5 let je CIR 2 31-33 ml/l a ve věku 6-15 let - 40 ml/l, u dospělých - 40 ml/l. KIO 2 závisí na podmínkách difúze kyslíku, objemu alveolární ventilace, na koordinaci plicní ventilace a krevního oběhu v plicním okruhu.

Kyslík je z plic do tkání transportován krví především ve formě chemické sloučeniny s hemoglobinem - oxyhemoglobinem a v menší míře i v rozpuštěném stavu. Jeden gram hemoglobinu váže 1,34 ml kyslíku, proto objem vázaného kyslíku závisí na množství hemoglobinu. Vzhledem k tomu, že novorozenci mají v prvních dnech života vyšší obsah hemoglobinu než dospělí, je schopnost jejich krve vázat kyslík vyšší. To umožňuje novorozenci přežít kritické období - období tvorby plicního dýchání. To je také usnadněno více vysoký obsah fetální hemoglobin (HbF), který má větší afinitu ke kyslíku než hemoglobin dospělých (HbA). Po zavedení plicního dýchání obsah HbF v krvi dítěte rychle klesá. Při hypoxii a anémii se však množství HbF může opět zvýšit. Je to jako kompenzační zařízení, které chrání tělo (zejména životně důležité orgány) před hypoxií.

Schopnost vázat kyslík hemoglobinem je dána také teplotou, pH krve a obsahem oxidu uhličitého. S rostoucí teplotou, klesajícím pH a rostoucím PCO 2 se vazebná křivka posouvá doprava.

Rozpustnost kyslíku ve 100 ml krve při PO 2 je rovna 100 mm Hg. Art., je pouze 0,3 ml. Rozpustnost kyslíku v krvi se výrazně zvyšuje se zvyšujícím se tlakem. Zvýšení tlaku kyslíku na 3 atm zajistí rozpuštění 6% kyslíku, což stačí k udržení tkáňové dýchání v klidu bez účasti oxyhemoglobinu. Tato technika (oxybaroterapie) se v současnosti na klinice používá.

Kapilární krevní kyslík difunduje do tkání i vlivem gradientu tlaku kyslíku v krvi a buňkách (v arteriální krvi je tlak kyslíku 90 mm Hg, v mitochondriích buněk pouze 1 mm Hg).

Vlastnosti tkáňového dýchání byly studovány mnohem méně dobře než jiná stadia dýchání. Lze však předpokládat, že intenzita tkáňového dýchání u dětí je vyšší než u dospělých. To nepřímo potvrzuje i vyšší aktivita krevních enzymů u novorozenců ve srovnání s dospělými. Jedním z významných rysů metabolismu u malých dětí je zvýšení podílu anaerobní fáze metabolismu ve srovnání s dospělými.

Parciální tlak oxidu uhličitého ve tkáních je vyšší než v krevní plazmě, v důsledku kontinuity procesů oxidace a uvolňování oxidu uhličitého se proto H 2 CO 3 snadno dostává z tkání do krve. V krvi se H 2 CO 3 nachází ve formě volné kyseliny uhličité vázané na bílkoviny erytrocytů a ve formě hydrogenuhličitanů. Při pH krve 7,4 je poměr volné kyseliny uhličité a vázané ve formě hydrogenuhličitanu sodného (NaHCO 3) vždy 1:20. Reakce vazby oxidu uhličitého v krvi za vzniku H 2 CO 3, hydrogenuhličitanu a naopak uvolňování oxidu uhličitého ze sloučenin v kapilárách plic je katalyzována enzymem karboanhydráza, jehož působení je stanoveno podle pH prostředí. V kyselém prostředí (tedy v buňkách, žilní krvi) karboanhydráza podporuje vazbu oxidu uhličitého a v alkalickém prostředí (v plicích) jej naopak rozkládá a uvolňuje ze sloučenin.

Aktivita karboanhydrázy u nedonošených novorozenců je 10 %, u donošených novorozenců je to 30 % aktivity u dospělých. Její aktivita se pomalu zvyšuje a teprve na konci prvního roku života dosahuje normy dospělého. To vysvětluje skutečnost, že při různých onemocněních (zejména plicních) se u dětí častěji objevuje hyperkapnie (hromadění oxidu uhličitého v krvi).

Dýchací proces u dětí má tedy řadu rysů. Jsou do značné míry určeny anatomickou stavbou dýchacích orgánů. Malé děti mají navíc nižší účinnost dýchání. Všechny výše uvedené anatomické a funkční vlastnosti dýchacího systému vytvářejí předpoklady pro snadnější poruchy dýchání, které u dětí vede k respiračnímu selhání.

Fetální dýchání. V nitroděložním životě plod přijímá 0 2 a odstraňuje CO 2 výhradně placentární cirkulací. Velká tloušťka placentární membrány (10-15x silnější než plicní membrána) však neumožňuje vyrovnání parciálních napětí plynů na obou stranách. Plod vyvíjí rytmické, dýchací pohyby s frekvencí 38-70 za minutu. Tyto dýchací pohyby představují mírné roztažení hrudníku, po kterém následuje delší kontrakce a ještě delší pauza. V tomto případě se plíce nerozšíří, zůstanou zkolabované, alveoly a průdušky jsou naplněny tekutinou, kterou vylučují alveolocyty. V interpleurální štěrbině vzniká pouze mírný podtlak v důsledku oddělení vnější (parietální) vrstvy pleury a zvětšení jejího objemu. K dechovým pohybům plodu dochází při zavřené hlasivkové štěrbině, a proto plodová voda nevniká do dýchacího traktu.

Význam dechových pohybů plodu: 1) napomáhají ke zvýšení rychlosti pohybu krve cévami a jejímu průtoku k srdci, čímž se zlepšuje prokrvení plodu; 2) dýchací pohyby plodu přispívají k rozvoji plic a dýchacích svalů, tzn. ty struktury, které bude tělo potřebovat po svém narození.

Vlastnosti transportu plynu krví. Tenze kyslíku (P0 2) v okysličené krvi pupeční žíly je nízká (30-50 mm Hg), obsah oxyhemoglobinu (65-80 %) a kyslíku (10-150 ml/l krve) je snížen, a proto je ho stále méně v cévách srdce, mozku a dalších orgánech. Plod má však fetální hemoglobin (HbF), který má vysokou afinitu k 0 2 , což zlepšuje zásobení buněk kyslíkem díky disociaci oxyhemoglobinu při nižších hodnotách parciálního napětí plynů ve tkáních. Ke konci těhotenství se obsah HbF sníží na 40 %. Tenze oxidu uhličitého (PC0 2) v arteriální krvi plodu (35-45 mm Hg) je nízká v důsledku hyperventilace těhotných žen. Červeným krvinkám chybí enzym karboanhydráza, v důsledku čehož je z transportu a výměny plynů vyloučeno až 42 % oxidu uhličitého, který se může slučovat s hydrogenuhličitany. Přes placentární membránu je transportován hlavně fyzikálně rozpuštěný CO2. Ke konci těhotenství se obsah CO 2 v krvi plodu zvyšuje na 600 ml/l. Navzdory těmto vlastnostem transportu plynů mají fetální tkáně dostatečný přísun kyslíku v důsledku následujících faktorů: prokrvení tkání je přibližně 2x větší než u dospělých; převažují anaerobní oxidační procesy nad aerobními; Energetické náklady plodu jsou minimální.

Dýchání novorozence. Od okamžiku narození dítěte, ještě před sevřením pupeční šňůry, začíná plicní dýchání. Plíce se zcela roztáhnou po prvních 2-3 dechových pohybech.

Příčiny prvního dechu jsou:

• 1) nadměrná akumulace CO 2 a H + a vyčerpání 0 2 krve po zastavení placentární cirkulace, která stimuluje centrální chemoreceptory;
• 2) změny životních podmínek, zvláště silným faktorem je podráždění kožních receptorů (mechano- a termoceptory) a zvýšení aferentních impulsů z vestibulárních, svalových a šlachových receptorů;
• 3) tlakový rozdíl v interpleurální mezeře a v dýchacím traktu, který při prvním nádechu může dosáhnout 70 mm vodního sloupce (10-15x více než při následném klidném dýchání).

Navíc v důsledku podráždění receptorů umístěných v oblasti nosní dírky plodovou vodou (potápěčský reflex) ustává inhibice dechového centra. Inspirační svaly (bránice) jsou excitovány, což způsobuje zvětšení objemu dutiny hrudní a snížení intrapleurálního tlaku. Objem nádechu se ukazuje být větší než objem výdechu, což vede k vytvoření alveolárního přívodu vzduchu (funkční zbytková kapacita). Výdech v prvních dnech života se provádí aktivně za účasti výdechových svalů (výdechové svaly).

Při prvním nádechu je překonána výrazná elasticita plicní tkáně, způsobená silou povrchového napětí zkolabovaných alveolů. Během prvního nádechu je energie vynaložena 10-15krát více než v následujících nádechech. Pro protažení plic dětí, které ještě nedýchaly, musí být tlak proudění vzduchu přibližně 3x větší než u dětí, které přešly na spontánní dýchání.

První nádech usnadňuje povrchově aktivní látka, která ve formě tenkého filmu pokrývá vnitřní povrch alveol. Surfaktant snižuje síly povrchového napětí a práci potřebnou pro ventilaci plic a také udržuje alveoly v narovnaném stavu a chrání je před slepením. Tato látka se začíná syntetizovat v 6. měsíci nitroděložního života. Když jsou alveoly naplněny vzduchem, šíří se v monomolekulární vrstvě po povrchu alveol. U neživotaschopných novorozenců, kteří zemřeli na alveolární adhezi, byl zjištěn nedostatek surfaktantu.

Tlak v interpleurální mezeře novorozence při výdechu se rovná atmosférickému tlaku, při nádechu se snižuje a stává se negativním (u dospělých je negativní jak při nádechu, tak při výdechu).

Podle zobecněných údajů je u novorozenců počet dechových pohybů za minutu 40-60, minutový objem dýchání je 600-700 ml, což je 170-200 ml/min/kg.

S nástupem plicního dýchání v důsledku expanze plic, zrychlením průtoku krve a zmenšením cévního řečiště v systému plicní cirkulace krevní oběh přes plicní kruh se mění. Otevřený ductus arteriosus (botallus) v prvních dnech a někdy i týdnech může udržovat hypoxii nasměrováním části krve z plicní tepny do aorty a obcházením menšího kruhu.

Vlastnosti frekvence, hloubky, rytmu a typu dýchání u dětí. Dýchání dětí je časté a mělké. To je způsobeno skutečností, že práce vynaložená na dýchání je ve srovnání s dospělými větší, protože za prvé převládá brániční dýchání, protože žebra jsou umístěna horizontálně, kolmo páteř, která omezuje exkurzi hrudníku. Tento typ dýchání zůstává dominantní u dětí do 3-7 let. Vyžaduje překonání odporu orgánů břišní dutina(děti mají poměrně velká játra a časté střevní nadýmání); za druhé je u dětí vysoká elasticita plicní tkáně (nízká roztažitelnost plic v důsledku malého počtu elastických vláken) a výrazná bronchiální rezistence v důsledku zúženosti horních cest dýchacích. Kromě toho jsou alveoly menší, špatně diferencované a jejich počet je omezený (povrch vzduchu/tkáně je pouze 3 m2 ve srovnání se 75 m2 u dospělých).

Dechová frekvence u dětí různého věku je uvedena v tabulce. 6.1.

Dechová frekvence u dětí různého věku

Tabulka 6.1

Dechová frekvence se u dětí během dne výrazně mění a také se mění podstatně více než u dospělých pod vlivem různých vlivů (mentální stimulace, cvičební stres zvýšená tělesná a okolní teplota). To se vysvětluje mírnou excitabilitou dýchacího centra u dětí.

Do 8 let je dechová frekvence u chlapců o něco vyšší než u dívek. V pubertě se dechová frekvence u dívek zvyšuje a tento poměr přetrvává po celý život.

Dechový rytmus. U novorozenců a kojenců dýchání je nepravidelné. Hluboké dýchání je nahrazeno povrchním. Pauzy mezi nádechem a výdechem jsou nerovnoměrné. Délka nádechu a výdechu u dětí je kratší než u dospělých: nádech je 0,5-0,6 s (u dospělých 0,98-2,82 s) a výdech 0,7-1 s (u dospělých 1,62-5,75 s). Od okamžiku narození je mezi nádechem a výdechem stanoven stejný vztah jako u dospělých: nádech je kratší než výdech.

Typy dýchání. U novorozence do druhé poloviny prvního roku života převládá brániční typ dýchání, a to především v důsledku stahu svalů bránice. Hrudní dýchání obtížné, protože hrudník má pyramidální tvar, horní žebra, manubrium hrudní kosti, klíční kost a celý ramenní pletenec jsou umístěny vysoko, žebra leží téměř vodorovně a dýchací svaly hrudník je slabý. Od chvíle, kdy dítě začne chodit a stále více zaujímá vertikální polohu, se dýchání stává břišním. Od 3-7 let v důsledku rozvoje svalů pletence ramenního začíná převažovat hrudní typ dýchání nad bráničním. Rozdíly mezi pohlavími v typu dýchání se začínají objevovat od 7-8 let a končí ve 14-17 letech. Do této doby si dívky vyvinuly hrudník a chlapci - břišního typu dýchání.

Objemy plic u dětí. U novorozeného dítěte se objem plic během nádechu mírně zvětší. Dechový objem je pouze 15-20 ml. Během tohoto období je tělo zásobováno kyslíkem zvýšením dechové frekvence. S věkem se spolu s poklesem dechové frekvence zvyšuje dechový objem (tab. 6.2). Minutový objem dýchání (MVR) se také zvyšuje s věkem (tab. 6.3), u novorozenců činí 630-650 ml/min a u dospělých 6100-6200 ml/min. Relativní objem dýchání (poměr MVR k tělesné hmotnosti) je přitom u dětí přibližně 2x větší než u dospělých (u novorozenců je relativní objem dýchání asi 192, u dospělých 96 ml/min/ kg). To se vysvětluje vysokou úrovní metabolismu a spotřebou 02 u dětí ve srovnání s dospělými. Potřeba kyslíku je tedy (v ml/min/kg tělesné hmotnosti): u novorozenců - 8-8,5; v 1-2 letech - 7,5-8,5; ve věku 6-7 let - 8-8,5; ve věku 10-11 let -6,2-6,4; ve věku 13-15 let - 5,2-5,5 a u dospělých - 4,5.

Vitální kapacita plíce u dětí různého věku(V.A. Doskin a kol., 1997)

Tabulka 6.2

Stáří	Vitální kapacita, ml	Objem, ml
		respirační	rezervní výdech	rezervní dech
Dospělí	4000-

Vitální kapacita plic se zjišťuje u dětí od 4 do 5 let, protože je vyžadována aktivní a vědomá účast samotného dítěte (tab. 6.2). U novorozence se zjišťuje tzv. vitální kapacita pláče. Předpokládá se, že během silného pláče se objem vydechovaného vzduchu rovná vitální kapacitě. V prvních minutách po porodu je to 56-110 ml.

Věkové ukazatele minutového objemu dýchání (V.A. Doskin et al., 1997)

Tabulka 6.3

Zvýšení absolutních ukazatelů všech dechových objemů je spojeno s rozvojem plic v ontogenezi, zvýšením počtu a objemu alveolů do 7-8 let věku, snížením aerodynamického odporu při dýchání v důsledku zvýšení lumen dýchacích cest, snížení elastického odporu vůči dýchání v důsledku zvýšení podílu elastických vláken v plicích vzhledem ke kolagenu, zvýšení síly dýchacích svalů. Proto se energetické náklady na dýchání snižují (tabulka 6.3).

Dýchací cesty jsou rozděleny do tří částí: horní (nos, hltan), střední (hrtan, průdušnice, průdušky), dolní (bronchioly, alveoly). V době, kdy se dítě narodí, je jejich morfologická struktura stále nedokonalá, s čímž souvisí funkční vlastnosti dýchání. F Tvorba dýchacího systému končí v průměru před 7. rokem života a pak se zvětší pouze jejich velikost. Všechny dýchací cesty u dětí jsou výrazně menší a mají užší průsvit než u dospělých. Sliznice je tenčí, jemnější a snadno se poškodí. Žlázy jsou nedostatečně vyvinuté, tvorba IgA a surfaktantu je nevýznamná. Submukózní vrstva je volná, obsahuje malé množství prvků elastické a pojivové tkáně, mnohé jsou vaskularizované. Chrupavčitá kostra dýchacího traktu je měkká a poddajná. To přispívá ke snížení bariérové ​​funkce sliznice, snadnějšímu pronikání infekčních a atopických agens do krevního oběhu a vzniku předpokladů pro zúžení dýchacích cest v důsledku otoku.

Dalším rysem dýchacích orgánů u dětí je, že u malých dětí jsou malé velikosti. Nosní průchody jsou úzké, lastury tlusté (spodní se vyvíjejí do 4 let), takže i drobná hyperémie a otok sliznice předurčují ucpání nosních průchodů, způsobují dušnost a znesnadňují sání. V době porodu se z vedlejších nosních dutin tvoří pouze čelistní dutiny (vyvíjejí se do 7 let života). Etmoidální, sfenoidální a dva frontální sinus dokončí svůj vývoj před dosažením věku 12, 15 a 20 let.

Nazolakrimální vývod je krátký, nachází se blízko očního koutku, jeho chlopně jsou nedostatečně vyvinuté, takže infekce snadno proniká z nosu do spojivkového vaku.

Hltan je poměrně široký a malý. Eustachovy (sluchové) trubice spojující nosohltan a bubínkovou dutinu jsou krátké, široké, rovné a umístěné vodorovně, což usnadňuje průnik infekce z nosu do středního ucha. V hltanu je Waldeer-Pirogov lymfoidní prstenec, který zahrnuje 6 mandlí: 2 patrové, 2 tubární, 1 nazofaryngeální a 1 lingvální. Při vyšetření orofaryngu se používá termín „hltan“. Zev je anatomická výchova, dole obklopený kořenem jazyka, po stranách - patrovými mandlemi a závorkami, nahoře - měkké patro a uvula, za - zadní stěna orofaryngu, vpředu - ústní dutina.

Epiglottis u novorozenců je poměrně krátká a široká, což může způsobit funkční zúžení vchodu do hrtanu a výskyt stridorového dýchání.

Hrtan u dětí je uložen výše a déle než u dospělých, má nálevkovitý tvar s jasným zúžením v subglotickém prostoru (u novorozence 4 mm), který se postupně rozšiřuje (ve 14 letech až na 1 cm). Hlasivka je úzká, její svaly se snadno unaví. Hlasivky jsou silné, krátké, sliznice velmi jemná, volná, výrazně prokrvená, bohatá lymfoidní tkáň, snadno vede k otoku podslizniční membrány, když infekce dýchacích cest a výskyt syndromu krupice.

Průdušnice je poměrně delší a širší, nálevkovitá, obsahuje 15-20 chrupavčitých prstenců, je velmi pohyblivá. Stěny průdušnice jsou měkké a snadno se zhroutí. Sliznice je citlivá, suchá a dobře prokrvená.

Tvořeno časem narození. Velikost průdušek se rychle zvětšuje v 1. roce života a v období dospívání. jsou také tvořeny chrupavčitými polokríčky, které v raném dětství nemají koncové ploténky spojené vazivovou membránou. Chrupavka průdušek je velmi elastická, měkká a snadno se pohybuje. Průdušky u dětí jsou poměrně široké, pravý hlavní bronchus je téměř přímým pokračováním průdušnice, takže v ní často končí cizí předměty. Nejmenší průdušky se vyznačují absolutním zúžením, což vysvětluje výskyt obstrukčního syndromu u malých dětí. Sliznice velkých průdušek je pokryta řasinkovým epitelem, který plní funkci čištění průdušek (mukociliární clearance). Neúplná myelinizace bloudivého nervu a nedostatečně vyvinuté dýchací svaly přispívají k absenci reflex kašle u malých dětí nebo velmi slabý impuls ke kašli. Nashromážděno v malé průdušky hlen je snadno ucpe a vede k atelektáze a infekci plicní tkáně.

Plíce u dětí, stejně jako u dospělých, mají segmentovou strukturu. Segmenty jsou od sebe odděleny tenkými přepážkami pojivové tkáně. Hlavní konstrukční jednotka plíce je acinus, ale její koncové bronchioly nekončí kartáčkem alveolů jako u dospělých, ale váčkem (sacculus), s jehož „krajkovými“ okraji se postupně tvoří nové alveoly, jejichž počet je u novorozenců je 3x méně než u dospělých. S věkem se průměr každého alveolu zvětšuje. Zároveň se zvyšuje vitální kapacita plic. Intersticiální tkáň plic je volná, bohatá na krevní cévy, vlákninu a obsahuje málo pojivové tkáně a elastických vláken. V tomto ohledu je plicní tkáň u dětí v prvních letech života více nasycená krví a méně vzdušná. Nedostatečné rozvinutí elastického rámce vede k emfyzému a atelektáze. Sklon k atelektáze vzniká také z nedostatku surfaktantu - filmu, který reguluje povrchové alveolární napětí a stabilizuje objem koncových vzduchových prostor, tzn. alveoly Surfaktant je syntetizován alveolocyty typu II a objevuje se u plodu o hmotnosti minimálně 500-1000 g. Čím je gestační věk dítěte mladší, tím větší je nedostatek surfaktantu. Právě nedostatek surfaktantu je základem nedostatečné expanze plic u nedonošených dětí a vzniku syndromu respirační tísně.

Hlavní funkční fyziologické rysy dýchacích orgánů u dětí jsou následující. Dětské dýchání je časté (což kompenzuje malý objem dýchání) a mělké. Čím vyšší frekvence mladší dítě(fyziologická dušnost). Novorozenec dýchá 40-50krát za minutu, dítě ve věku 1 rok - 35-30krát za 1 minutu, 3 roky - 30-26krát za 1 minutu, 7 let - 20-25krát za 1 minutu, 12 let - 18-20krát za 1 minutu, dospělí — 12-14krát za 1 minutu. Zrychlení nebo zpomalení dýchání je zaznamenáno, když se dechová frekvence odchyluje od průměru o 30-40% nebo více. U novorozenců je dýchání nepravidelné s krátkými zastávkami (apnoe). Převažuje brániční typ dýchání, od 1-2 let smíšené, od 7-8 let - u dívek - hrudní, u chlapců - břišní. Čím je dítě mladší, tím menší je dechový objem plic. S věkem se zvyšuje i minutový dechový objem. Tento ukazatel v poměru k tělesné hmotnosti u novorozenců je však 2-3krát vyšší než u dospělých. Vitální kapacita plic u dětí je výrazně nižší než u dospělých. Výměna plynů u dětí je intenzivnější díky bohaté vaskularizaci plic, vysoké rychlosti krevního oběhu a vysoké difuzní schopnosti.