Jaké anatomické útvary procházejí cévní lacunou. Topografie Scarpova trojúhelníku (svalová mezera)

Za tříselným vazem se nacházejí svalové a cévní lakuny, které jsou odděleny iliopektineálním obloukem. Oblouk se táhne od tříselného vazu k iliopubické eminenci.

Svalová mezera lokalizovaný laterálně od tohoto oblouku, ohraničený vpředu a svrchu tříselným vazem, vzadu iliem a na mediální straně iliopektineálním obloukem. Přes svalovou lakunu vystupuje m. iliopsoas z pánevní dutiny do přední oblasti stehna spolu s n. femoralis.

Cévní lakuna umístěn mediálně k iliopektineálnímu oblouku; zepředu a shora je omezen inguinálním vazem, za a zespodu vazem pectineálním, na laterální straně iliopektineálním obloukem a na mediální straně lakunárním vazem. Cévní lakunou prochází femorální tepna a žíla a lymfatické cévy.

FEMORALNÍ KANÁL

Na přední ploše stehna je stehenní trojúhelník (Scarpův trojúhelník), shora ohraničený tříselným vazem, na laterální straně m. sartorius a mediálně m. adductor longus. Uvnitř stehenního trojúhelníku je pod povrchovou vrstvou fascia lata stehna viditelná dobře ohraničená iliopektineální rýha (fossa), ohraničená na mediální straně m. pectineus a na laterální straně m. iliopsoas, zakrytá iliopektineální fascií (hluboká deska fascia lata stehna) . V distálním směru pokračuje tato rýha do tzv. femorální rýhy, na mediální straně ji omezují dlouhé a velké adduktory a na laterální straně m. vastus medialis. Dole, na vrcholu stehenního trojúhelníku, femorální rýha přechází do adduktorového kanálu, jehož vstup je skrytý pod m. sartorius.

Femorální kanál se tvoří v oblasti stehenního trojúhelníku během vývoje femorální kýly. Jedná se o krátký úsek mediální k femorální žíle, který se táhne od vnitřního prstence femuru k safénové štěrbině, která se v přítomnosti kýly stává zevním otvorem kanálu. Vnitřní femorální prstenec se nachází ve střední části cévní lakuny. Jeho stěny jsou vpředu - tříselné vazivo, zezadu - vazivo pektine, mediálně - lakunární vaz a laterálně - femorální žíla. Ze strany břišní dutiny je femorální prstenec uzavřen úsekem příčné fascie břicha. Femorální kanál má 3 stěny: přední - tříselný vaz a s ním srostlý horní roh falcate okraje fascia lata, laterální - femorální žíla, zadní - hluboká ploténka fascia lata pokrývající m. pectineus.

Testové otázky k přednášce:

1. Anatomie břišních svalů: úpon a funkce.

2. Anatomie bílé linie břicha.

3. Reliéf zadní plochy přední břišní stěny.

4. Proces tvorby tříselného kanálu v souvislosti se sestupem gonády.

5. Stavba tříselného kanálu.

6. Proces vzniku přímé a šikmé tříselné kýly.

7. Struktura lakun: cévní a svalová; systém.

8. Stavba femorálního kanálu.

Přednáška č. 9

Měkký rám.

Účel přednášky. Seznámit studenty se současným stavem problematiky pojivových struktur lidského těla.

plán přednášky:

1. Obecná charakteristika měkkého rámu. Klasifikace lidské fascie.

2. Obecná charakteristika rozložení fasciálních útvarů v lidském těle.

3. Základní zákonitosti distribuce fasciálních útvarů v lidských končetinách.

4. Klinický význam fasciálních pochev; roli domácích vědců v jejich studiu.

Historie studia fasciálních pochev svalů, cév a nervů začíná prací skvělého ruského chirurga a topografického anatoma N.I. Pirogov, který na základě studia řezů zmrzlých mrtvol odhalil topograficko-anatomické vzorce struktury cévních fasciálních pochev, shrnul v r. tři zákony:

1. Všechny hlavní cévy a nervy mají pouzdra pojivové tkáně.
2. Na příčném řezu končetinou mají tyto pochvy tvar trojbokého hranolu, jehož jedna ze stěn je zároveň zadní stěnou fasciálního pouzdra svalu.
3. Vrchol cévní pochvy je přímo nebo nepřímo spojen s kostí.

Zhutnění vlastní fascie svalových skupin vede ke vzniku aponeurózy. Aponeuróza drží svaly v určité poloze, určuje boční odpor a zvyšuje oporu a sílu svalů. P.F. Lesgaft napsal, že „aponeuróza je stejně nezávislý orgán, jako je nezávislá kost, která tvoří pevnou a silnou oporu lidského těla a jejím pružným pokračováním je fascie“. Fasciální útvary je třeba považovat za měkkou, pružnou kostru lidského těla, doplňující kostní kostru, která hraje podpůrnou roli. Proto se mu říkalo měkká kostra lidského těla.

Správné pochopení fascií a aponeuróz tvoří základ pro pochopení dynamiky šíření hematomu při úrazech, rozvoje hlubokého flegmonu, jakož i pro zdůvodnění případové novokainové anestezie.

I. D. Kirpatovsky definuje fascii jako tenké průsvitné membrány pojivové tkáně pokrývající některé orgány, svaly a cévy a tvořící pro ně pouzdra.

Pod aponeurózy To se týká hustších vazivových plátů, „šlachových úseků“, sestávajících z vláken šlach přilehlých k sobě, které často slouží jako pokračování šlach a vymezují navzájem anatomické útvary, jako je palmární a plantární aponeuróza. Aponeurózy jsou pevně srostlé s fasciálními pláty, které je překrývají, které za jejich hranicemi tvoří pokračování stěn fasciálních pochev.

KLASIFIKACE FASCIÍ

Na základě svých strukturních a funkčních charakteristik rozlišují povrchovou, hlubokou a orgánovou fascii.
Povrchová (subkutánní) fascie , fasciae superficiales s. subcutaneae, leží pod kůží a představují zhutnění podkoží, obklopují všechny svaly této oblasti, jsou morfologicky a funkčně spojeny s podkožím a kůží a spolu s nimi poskytují tělu elastickou oporu. Povrchová fascie tvoří obal pro celé tělo jako celek.

Hluboká fascie, fasciae profundae, pokrývají skupinu synergických svalů (tj. vykonávajících homogenní funkci) nebo každý jednotlivý sval (vlastní fascie, fascia propria). Při poškození vlastní fascie svalu tato v tomto místě vyčnívá a vytváří svalovou kýlu.

Vlastní fascie(orgánová fascie) pokrývá a izoluje jednotlivý sval nebo orgán a tvoří pouzdro.

Správná fascie, oddělující jednu svalovou skupinu od druhé, vydává procesy hluboko do těla mezisvalové přepážky, septa intermuscularia, pronikající mezi sousední svalové skupiny a uchycující se ke kostem, v důsledku čehož má každá svalová skupina a jednotlivé svaly svá vlastní fasciální lůžka. Například vlastní fascie ramene uvolňuje vnější a vnitřní mezisvalovou přepážku k humeru, což má za následek vytvoření dvou svalových lůžek: předního pro flexorové svaly a zadního pro extenzory. V tomto případě vnitřní svalová přepážka, rozdělená na dva listy, tvoří dvě stěny pochvy neurovaskulárního svazku ramene.

Proprietární fascie předloktí, což je případ prvního řádu, vydává mezisvalové přepážky, čímž rozděluje předloktí na tři fasciální prostory: povrchní, střední a hluboký. Tyto fasciální prostory mají tři odpovídající buněčné štěrbiny. Povrchový buněčný prostor se nachází pod fascií první vrstvy svalů; střední buněčná štěrbina se táhne mezi flexor ulnaris a hluboký flexor ruky, distálně tato buněčná štěrbina přechází do hlubokého prostoru popsaného P. I. Pirogovem. Střední buněčný prostor je spojen s ulnární oblastí a se středním buněčným prostorem palmárního povrchu ruky podél středního nervu.

Nakonec, jak uvádí V. V. Kovanov, „ fasciální útvary by měly být považovány za pružnou kostru lidského těla, významně doplňuje kostní kostru, která, jak známo, hraje podpůrnou roli." Při podrobnějším pohledu na tuto pozici lze říci, že z funkčního hlediska fascie hraje roli pružné podpory tkání , zejména svaly. Všechny části flexibilní lidské kostry jsou postaveny ze stejných histologických prvků - kolagenních a elastických vláken - a liší se od sebe pouze svým kvantitativním obsahem a orientací vláken. U aponeuróz mají vlákna pojivové tkáně striktní směr a jsou seskupena do 3-4 vrstev, u fascií je výrazně menší počet vrstev orientovaných kolagenních vláken. Uvažujeme-li fascii vrstvu po vrstvě, pak je povrchová fascie přívěskem podkoží, jsou v nich umístěny safény a kožní nervy; Vnitřní fascie končetin je silný útvar pojivové tkáně pokrývající svaly končetin.

BŘIŠNÍ FASCIE

Na břiše jsou tři fascie: povrchní, vnitřní a příčná.

Povrchová fascie odděluje břišní svaly od podkoží v horních úsecích a je slabě vyjádřen.

Vlastní fascie(fascia propria) tvoří tři pláty: povrchovou, střední a hlubokou. Povrchová deska pokrývá vnější stranu zevního šikmého svalu břicha a je nejrozvinutější. V oblasti povrchového prstence tříselného kanálu tvoří vlákna pojivové tkáně této desky interpedunkulární vlákna (fibrae intercrurales). Povrchová destička, připojená k vnějšímu rtu hřebene kyčelního a tříselného vazu, pokrývá semenný provazec a pokračuje do fascie svalu, který zvedá varle (fascia cremasterica). Střední a hluboké talíře jeho vlastní fascie pokrývá přední a zadní část vnitřního šikmého svalu břicha a je méně výrazná.

Transversalis fascia(fascia transversalis) pokrývá vnitřní plochu příčného svalu a pod pupkem pokrývá zadní přímý sval břišní. Na úrovni spodního okraje břicha se upíná k tříselnému vazu a vnitřnímu rtu hřebene kyčelního kloubu. Příčná fascie zevnitř vystýlá přední a boční stěnu dutiny břišní a tvoří většinu intraabdominální fascie (fascia endoabdominalis). Mediálně je u spodního segmentu bílé linie břicha zpevněna podélně orientovanými snopci, které tvoří tzv. oporu bílé linie. Tato fascie, lemující vnitřní stranu břišní stěny podle útvarů, které překrývá, dostává zvláštní názvy (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Struktura pouzdra fascie.

Povrchová fascie tvoří jakési pouzdro pro celé lidské tělo jako celek. Jejich vlastní fascie tvoří pouzdra pro jednotlivé svaly a orgány. Kazuistický princip struktury fasciálních nádob je charakteristický pro fascie všech částí těla (trupu, hlavy a končetin) a orgánů dutiny břišní, hrudní a pánevní; zvláště podrobně se ve vztahu k končetinám zabýval N. I. Pirogov.

Každá část končetiny má několik pochev nebo fasciálních vaků, umístěných kolem jedné kosti (na rameni a stehně) nebo dvou (na předloktí a bérci). Například v proximální části předloktí lze rozlišit 7-8 fasciálních pouzder a v distální části - 14.

Rozlišovat hlavní případ (pochva I. řádu), tvořená fascií probíhající kolem celé končetiny, a případy druhého řádu , obsahující různé svaly, cévy a nervy. Teorie N.I. Pirogova o struktuře pochvy fascie končetin je důležitá pro pochopení šíření hnisavých úniků, krve při krvácení, stejně jako pro lokální (pochevní) anestezii.

Kromě případové struktury fascie, nedávno myšlenka na fasciální uzliny , které plní podpůrnou a omezující roli. Podpůrná role je vyjádřena ve spojení fasciálních uzlin s kostí nebo periostem, díky čemuž fascie přispívá ke svalové trakci. Fasciální uzliny posilují obaly krevních cév a nervů, žlázy atd., čímž podporují průtok krve a lymfy.

Omezující role se projevuje v tom, že fasciální uzliny ohraničují některá fasciální pouzdra od jiných a zpomalují pohyb hnisu, který se při zničení fasciálních uzlin nerušeně šíří.

Fasciální uzly se rozlišují:

1) aponeurotický (bederní);

2) fasciálně-celulární;

3) smíšené.

Tím, že obklopuje svaly a odděluje je od sebe, podporuje fascie jejich izolovanou kontrakci. Tímto způsobem se fascie oddělují a spojují svaly. Podle síly svalu se zahušťuje fascie, která jej kryje. Nad neurovaskulárními snopci se fascie zahušťuje a tvoří šlachové oblouky.

Ke kostře je připevněna hluboká fascie, která tvoří obal orgánů, zejména vlastní fascie svalů. mezisvalové přepážky nebo fasciální uzliny. Za účasti těchto fascií se budují obaly neurovaskulárních svazků. Tyto útvary jakoby navazující na kostru slouží jako opora orgánů, svalů, cév, nervů a jsou mezičlánkem mezi vláknem a aponeurózami, lze je tedy považovat za měkkou kostru lidského těla.

Mají stejný význam bursae , bursae synoviales, lokalizované na různých místech pod svaly a šlachami, hlavně v blízkosti jejich úponu. Některé z nich, jak je naznačeno v artrologii, se napojují na kloubní dutinu. V těch místech, kde svalová šlacha mění svůj směr, dochází k tzv blok, trochlea, kterou je šlacha vržena jako řemen přes kladku. Rozlišovat kostní bloky, kdy je šlacha přehozena přes kosti a povrch kosti je lemován chrupavkou a mezi kostí a šlachou je umístěna synoviální burza a vláknité bloky tvořené fasciálními vazy.

K pomocnému aparátu svalů patří také sezamské kosti ossa sesamoidea. Vznikají v tloušťce šlach v místech jejich úponu na kost, kde je potřeba zvýšit pákový efekt svalové síly a tím zvýšit moment jeho rotace.

Praktický význam těchto zákonů:

Při operaci obnažení cév při jejich projekci je třeba vzít v úvahu přítomnost vaskulárního fasciálního pouzdra. Při ligaci cévy nelze ligaturu aplikovat, dokud se neotevře její fasciální pouzdro.
Při provádění extraprojekčního přístupu k cévám končetiny je třeba vzít v úvahu přítomnost sousední stěny mezi svalovým a vaskulárním fasciálním pouzdrem. Když je céva zraněna, okraje její fasciální pochvy, otočení dovnitř, mohou pomoci spontánně zastavit krvácení.

Testové otázky k přednášce:

1. Obecná charakteristika měkkého rámu.

2. Klasifikace břišní fascie.

3. Obecná charakteristika rozložení fasciálních útvarů v lidském těle.

4. Základní zákonitosti distribuce fasciálních útvarů v lidských končetinách.

Semestr

Přednáška č. 1

Funkční anatomie trávicího systému.

Účel přednášky. Zvažte funkční anatomii a vývojové anomálie trávicího systému.

plán přednášky:

1. Zvažte funkční anatomii hltanu.

2. Zvažte akt sání a polykání.

3. Zvažte abnormality ve vývoji hltanu.

4. Zvažte funkční anatomii jícnu.

5Zvažte vývojové anomálie jícnu.

6. Zvažte funkční anatomii žaludku.

7. Zvažte abnormality ve vývoji žaludku.

8. Odhalte vývoj pobřišnice a jejích derivátů.

9. Odhalte vývojové anomálie maxilofaciální oblasti.

10. Odhalte anomálie v postavení slepého střeva a slepého střeva.

11Zvažte vývojové anomálie střeva a jeho mezenteria.

12. Zvažte Meckelův diverkul a jeho praktický význam.

Planchnologie je studium vnitřností (orgánů).

Viscera s. splanchna, se nazývají orgány, které leží převážně v tělních dutinách (hrudní, břišní a pánevní). Patří mezi ně trávicí, dýchací a urogenitální systém. Vnitřnosti se podílejí na metabolismu; výjimkou jsou genitálie, které mají reprodukční funkci. Tyto procesy jsou charakteristické i pro rostliny, proto se vnitřnosti také nazývají orgány rostlinného života.

HLTAN

Hltan je počáteční úsek trávicího traktu a zároveň je součástí dýchacího traktu. Vývoj hltanu úzce souvisí s vývojem sousedních orgánů. Ve stěnách primárního hltanu embrya se vytvářejí větvené oblouky, z nichž se vyvíjí mnoho anatomických útvarů. To určuje anatomické spojení a úzký topografický vztah hltanu s různými orgány hlavy a krku.

V hltanu vylučují příďová část, komunikující přes choanae s nosní dutinou a přes sluchovou trubici s bubínkovou dutinou středního ucha; ústní část, do které ústí hltan; laryngeální část, kde se nachází vchod do hrtanu a jícnový otvor. Hltan je pevně fixován k bazi lební přes faryngobazilární fascii. Sliznice hltanu obsahuje žlázy, nahromadění lymfoidní tkáně, která tvoří mandle. Svalová srst se skládá z příčně pruhovaných svalů, které se dělí na stahovací (nadřazené, střední a dolní) a svaly zvedání hltanu (velofaryngeální, stylofaryngeální, tubofaryngeální).

Nosní část hltanu má velkou sagitální velikost a malou výšku, což odpovídá slabému vývoji nosní dutiny. Faryngální otvor sluchové trubice se u novorozence nachází velmi blízko měkkého patra a ve vzdálenosti 4-5 cm od nosních dírek. Samotná trubice má horizontální směr, což usnadňuje její katetrizaci přes nosní dutinu. U otvoru potrubí je tubární mandle , s jehož hypertrofií je otvor stlačen a dochází ke ztrátě sluchu. V nosní části hltanu, v místě, kde klenba hltanu přechází v jeho zadní stěnu, je tzv. faryngální mandle . U novorozenců je špatně vyvinutá, ale v prvním roce života se zvyšuje a při hypertrofii může uzavřít choany. Růst amygdaly pokračuje během prvního a druhého dětství a poté prochází involucí, ale často přetrvává u dospělých.

Orofaryngu nachází se u novorozenců výše než u dospělých, na úrovni I - II krčních obratlů a laryngeální část hltanu odpovídá II - III krčním obratlům. Kořen jazyka vyčnívá do ústní části hltanu, v jehož sliznici leží jazyková mandle . U vchodu do hltanu se na obou stranách hltanu nacházejí palatinové mandle. Každá mandle leží v tonzilární jámě, tvořené palatoglossem a velofaryngeálními oblouky. Přední část palatinové mandle je pokryta trojúhelníkovým záhybem sliznice. Růst mandlí probíhá nerovnoměrně. Nejrychlejší růst je pozorován před rokem, ve věku 4-6 let, pomalejší růst nastává do 10 let, kdy hmotnost mandle dosahuje 1 g. U dospělých mandle váží v průměru 1,5 g.

Tvoří se hltanové, tubární, patrové a jazykové mandle faryngální prstenec lymfoidních útvarů, která obklopuje začátek zažívacího a dýchacího traktu. Úlohou mandlí je, že se zde usazují mikroby a prachové částice a jsou neutralizovány. Lymfoidní útvary jsou důležité pro rozvoj imunity, řadíme je mezi orgány imunitního systému. To vysvětluje, proč jsou mandle špatně vyvinuté u novorozenců, kteří mají přirozenou imunitu přenášenou od matky, a rychle rostou v prvních letech života, kdy se zvyšuje kontakt s infekčními agens a vzniká imunita. S nástupem puberty se růst mandlí zastaví a ve stáří a senilitě dochází k jejich atrofii.

Ústní dutina a hltan provádějí životně důležité úkony sání a polykání.

Sání obsahuje 2 fáze. V prvním z nich rty zachycují bradavku. Jazyk se pohybuje zpět a funguje jako píst injekční stříkačky k nasávání kapaliny a zadní strana jazyka vytváří drážku, kterou kapalina proudí ke kořeni jazyka. Kontrakce mylohyoidálního svalu snižuje dolní čelist, což má za následek vytvoření podtlaku v dutině ústní. Tím je zajištěno odsávání. Ve 2. fázi se zvedá dolní čelist, alveolární oblouky stlačují bradavku, ustává sání a dochází k polykání.

Polykání Obecně se skládá ze 2 fází. Pohybem jazyka se potrava nejen nanáší na řeznou plochu zubů, ale také se mísí se slinami. Dále se svaly dna úst stahují; Jazylka a hrtan se zvedají, jazyk se zvedá a tlačí potravu zepředu dozadu na tvrdé a měkké patro. Tímto pohybem je potrava tlačena směrem k hltanu. Stahováním stylofaryngeálních svalů se jazyk pohybuje dozadu a jako píst tlačí potravu otvorem hltanu do hltanu. Ihned poté se stahují svaly, které stlačují hltan, a odděluje se část potravy, která je v dutině ústní (hltan). Současně dochází ke kontrakci palatinových svalů levator a tensor velum. Palatine velum se zvedá a natahuje a horní zúžení hltanu se směrem k ní stahuje a vytváří tzv. pasavanský válec. V tomto případě je nosní část hltanu oddělena od ústní a laryngeální části, jídlo směřuje dolů. Jazylka, štítná a krikoidní chrupavka a svaly dna úst současně přitlačují epiglottis k okrajům otvoru vedoucího z hltanu do hrtanu a potrava je směrována do laryngeální části hltanu a poté dále do jícnu.

Potrava se dostává do široké části hltanu a nad ní se stahují konstriktory. Současně se stahují stylofaryngeální svaly; jejich působením je hltan přetažen přes potravní bolus, jako punčocha přes nohu. Bolus potravy je zatlačován do jícnu postupnými kontrakcemi hltanových zúžení, načež je velum spuštěno a jazyk a hrtan se pohybují dolů.

Dále vstoupí do činnosti svaly jícnu. Po ní se šíří vlna kontrakcí nejprve podélných a poté kruhových svalů. Tam, kde se podélné svaly stahují, potrava vstupuje do rozšířené části jícnu a nad tímto místem se jícen zužuje a tlačí potravu směrem k žaludku. Jícen se otevírá postupně, segment po segmentu.

První fáze polykání je spojena s činností jazyka a svalů dna ústní (dobrovolná fáze). Jakmile jídlo projde hrdlem, polykání se stává nedobrovolným. První fáze polykání je okamžitá. V jícnu dochází k polykání pomaleji. První fáze polykání trvá 0,7-1 s a druhá (průchod potravy jícnem) trvá 4-6 a dokonce 8 s. Polykací pohyby jsou tedy komplexním aktem, na kterém se podílí řada motorických systémů. Struktura jazyka, měkkého patra, hltanu a jícnu je velmi jemně přizpůsobena funkci polykání.

Na svém laterálním okraji v úrovni tříselného vazu je pevně srostlá fascia iliaca, která kryje m. iliacus a m. psoas v pánvi. Mediální okraj iliakální fascie je těsně připojen k eminentia iliopectinea. Tento úsek fascie se nazývá iliopektineální oblouk - arcus iliopectineus (nebo lig. ilio "pectineum). Rozděluje celý prostor uzavřený mezi tříselným vazem a kostmi (iliakálními a stydkými) na dvě části: svalovou lakunu - lacuna musculorum (vnější , větší, řez) a cévní lakuna - lacuna vasorum (vnitřní, menší, řez).Svalová lakuna obsahuje m. iliopsoas, n. femoralis a n. cutaneus femoris lateralis, pokud se nachází v blízkosti n. femoralis nebo je jeho větev.Cévní lakuna prochází femorálními cévami, jejichž tepna (provázená ramus genitalis n. genitofemoralis) je umístěna na vnější straně (2 cm dovnitř od středu tříselného vazu), žíla na vnitřní straně Obě cévy jsou obklopený společnou pochvou, ve které je tepna oddělena od žíly přepážkou.

Svalová lakuna má následující hranice: vpředu - tříselné vazivo, za a vně - ilium, zevnitř - arcus iliopectineus. Vzhledem k tomu, že iliaca fascia je pevně srostlá s tříselným vazem, je břišní dutina podél svalové lakuny pevně oddělena od stehna.

Cévní lakuna je omezena následujícími vazy: vpředu - tříselné vazivo a s ním srostlá povrchová vrstva fascia lata, vzadu - vazivo pectineální, vně - arcus iliopectineus, uvnitř - lig. lacunare.

Praktický význam svalové lakuny je v tom, že může sloužit jako vývod pro septické vředy vycházející z obratlových těl (nejčastěji bederních) při tuberkulóze na stehně. V těchto případech procházejí abscesy pod tříselným vazem v tloušťce m. iliopsoas nebo mezi svalem a fascií, která jej pokrývá, a jsou zadrženy na malém trochanteru. Mohou zde proudit i abscesy kyčelního kloubu, které si razí cestu kloubním pouzdrem a bursa ilipectinea. Ve velmi vzácných případech se femorální kýly objevují přes svalovou lakunu.

Pod prsním svalem a adduktorem brevis ležícím hlouběji než je vnější obturátorový sval a cévy a nerv vystupující z obturátorového kanálu.

Canalis obturatorius je osteofibrózní kanál vedoucí z pánevní dutiny k přední vnitřní ploše stehna, v lůžku adduktorů. Jeho délka obvykle nepřesahuje 2 cm a jeho směr je šikmý, shoduje se s průběhem tříselného kanálu. Kanál je tvořen rýhou na horizontální větvi stydké kosti, která uzavírá žlábek s obturátorovou membránou a oběma obturátorovými svaly. Vývod je umístěn za m. pectineus.

Obsah obturátorového kanálu je a. obturatoria s žílou a n. obturatorius. Vztah mezi nimi v obturátorovém kanálu je často následující: nerv leží vně a vpředu, tepna leží od něj mediálně a dozadu a žíla mediálně od tepny.

N. obturatorius zásobuje adduktory stehna. Při opuštění kanálu nebo v kanálu se dělí na přední a zadní větev.

A. obturatoria (obvykle z a. iliaca interna, méně často z a. epigastrica inferior) ve vlastním kanálu nebo na výstupu z něj se dělí na dvě větve - přední a zadní. Anastomozují s aa. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis atd.

Obturatorním kanálem někdy vystupují kýly (herniae obturatoriae).

Logistika lekce

2. Tabulky a modely k tématu lekce

3. Sada obecných chirurgických nástrojů

Technologická mapa pro vedení praktické lekce.

Ne.	Etapy	Čas (min.)	Tutoriály	Umístění
1.	Kontrola sešitů a úrovně přípravy studentů na téma praktické hodiny		pracovní sešit	Studovna
2.	Korekce znalostí a dovedností studentů řešením klinické situace		Klinická situace	Studovna
3.	Analýza a studium materiálu o figurínách, mrtvolách, prohlížení demonstračních videí		Figuríny, materiál mrtvoly	Studovna
4.	Kontrola testu, řešení situačních problémů		Testy, situační úkoly	Studovna
5.	Shrnutí lekce		-	Studovna

Klinická situace

Při operaci pacienta se zaškrcenou femorální kýlou chirurg prořízl směrem nahoru hluboký prstenec femorálního kanálu.

úkoly:

1. Udělal chirurg správnou věc?

Řešení problému:

1. Při operacích uškrcených femorálních kýl, kdy je nutné rozšířit hluboký prstenec femorálního kanálu, je třeba pamatovat na to, že zevně je omezen femorální žílou, nadřazeně tříselným vazem a dolní epigastrickou tepnou, mediálně vazem. lakunární vaz, který je vypreparován

Svalová lakuna, cévní lakuna.

Fascia iliaca, která kryje m. iliacus a m. psoas v pánvi, je svým laterálním okrajem pevně srostlá v úrovni tříselného vazu. Mediální okraj iliakální fascie je těsně připojen k eminentia iliopectinea. Tato oblast fascie se nazývá iliopektineální oblouk - arcus iliopectineus (nebo lig.iliopectineum). Rozděluje celý prostor uzavřený mezi tříselným vazem a kostí (kyčelní a stydkou) na dva úseky: svalovou lakunu - lacuna musculorum (vnější, větší, úsek) a cévní lakunu - lacuna vasorum (vnitřní, menší, úsek). Svalová lakuna obsahuje m.iliopsoas, n.femoralis a n.cutaneus femoris lateralis, pokud se posledně jmenovaný nachází v blízkosti stehenního nervu nebo je jeho větví. Cévní lakuna umožňuje průchod femorálních cév, z nichž na vnější straně je uložena tepna (provázená ramus genitalis n.genitofemoralis) (2 cm dovnitř od středu tříselného vazu) a žíla na vnitřní straně. Obě cévy jsou obklopeny společnou pochvou, ve které je tepna oddělena od žíly přepážkou.

Cévní lakuna je omezena následujícími vazy: vpředu - tříselné vazivo a s ním srostlá povrchová vrstva lata fascia, vzadu - vazivo pektineální (lig.pectineale, jinak - lig.pubicum Cooperi), vně - arcus iliopectineus, uvnitř - lig.lacunare.

Praktický význam svalové lakuny je v tom, že může sloužit jako vývod pro septické vředy vycházející z obratlových těl (nejčastěji bederních) při tuberkulóze na stehně. V těchto případech abscesy procházejí pod tříselným vazem v tloušťce m. iliopsoas nebo mezi svalem a fascií, která jej kryje, a setrvávají v malém trochanteru. Mohou zde proudit i abscesy kyčelního kloubu, které si razí cestu kloubním pouzdrem a bursa iliopectinea. V extrémně vzácných případech vystupují femorální kýly přes svalovou lakunu (obr. 1,2).

Rýže. 1. Svalové a cévní lakuny

1 - m. iliopsoas, 2 - n. femoralis, 3 - inguinální vaz, 4 - stehenní tepna, 5 - stehenní tepna, 6 - ilioinguinální oblouk, 7 - lakunární vaz, 8 - vaz pectine, 9 - m. pectineus, 10 - obturatorní cévy a nerv, 11 - lymfatická uzlina. (Od: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bo-mash Yu.M. Kurz operační chirurgie a topografické anatomie. - M., 1963.).

Na horní hranici stehna je prostor ohraničený vpředu tříselným vazem, za a vně stydkou a kyčelní kostí. Hustá vazivová přepážka (arcus iliopectineus), probíhající od tříselného vazu k kyčelní kosti, jej rozděluje na dvě části - svalovou a cévní lakunu.

Na boční straně je lacuna musculorum a jeho obsahem jsou m. iliopsoas a n. femoralis. Přední stěnu svalové lakuny tvoří tříselné vazivo, mediální stěnu (arcus iliopectineus) a posterolaterální stěnu tvoří ilium.

Na mediální straně pod tříselným vazem je lacuna vasorum. Jeho stěny jsou: vpředu - inguinální vaz; vzadu – stydká kost s iliopubickým vazem; vně – arcus iliopectineus; zevnitř – lig. lacunare.

Cévní lakunou prochází femorální tepna a žíla. Femorální žíla zaujímá mediální polohu, tepna prochází laterálně od ní. Femorální cévy zabírají 2/3 cévní lakuny na laterální straně. Mediální třetinu zaujímá Rosenmüller-Pirogovova lymfatická uzlina a volná tkáň. Po odstranění uzlu se stává viditelná přepážka pojivové tkáně pokrývající femorální prstenec. Z dutiny břišní je prstenec uzavřen intraabdominální fascií. Mediální část vaskulární lakuny je tedy slabým místem, kterým může femorální kýla vystupovat a vytvářet femorální kanál.

Femorální kanál

Femorální kanál normálně neexistuje. Vzniká, když femorální kýly vystupují přes femorální prstenec, dále mezi listy lata fascia stehna a přes hiatus saphenus pod kůži. Tento kanál vede z břišní dutiny k přední ploše stehna a má dva otvory a tři stěny.

Vnitřní otvor femorálního kanálu (femorální prstenec) je omezen:

1. přední– tříselný vaz; zevně – pouzdrem femorální žíly;

2. zevnitř– lakunární vaz (lig. Gimbernati);

3. pozadu– vazivo prsní (lig. pubicum Cooperi).

Za určitých podmínek sem mohou pronikat preperitoneální lipomy, což je předpokladem pro vznik femorálních kýl. Při operacích femorálních kýl je třeba mít na paměti, že mediální stěna femorálního prstence se může ohnout kolem a. obturatoria se svým atypickým odklonem od a. epigastrica inferior (přibližně v 1/3 případů). To vedlo k označení této možnosti corona mortis („koruna smrti“), protože poškození a. obturatoria je doprovázeno silným vnitřním krvácením. Zevní otvor femorálního kanálu - hiatus saphenus - je podkožní mezera v povrchové vrstvě fascia lata stehna, uzavřená cribriformní destičkou, kterou procházejí krevní a lymfatické cévy. Okraje hiatus saphenus tvoří srpkovitý okraj fascia lata, dolní a horní rohy fascia lata.

Svalová mezera tvořený hřebenem kyčelním (vně), tříselným vazem (vpředu), tělem kyčelní kosti nad dutinou glenoidální (zadní) a iliopektineálním obloukem (uvnitř). Iliopektineální oblouk (arcus iliopectineus - PNA; dříve nazývaný lig. Iliopectineum, nebo fascia iliopectinea) vychází z Pupartova vazu a je připojen k eminentia iliopectinea. Probíhá šikmo zepředu dozadu a zvenčí dovnitř a je těsně provázána s fasciálním pouzdrem m. iliopsoas. Tvar svalové lakuny je oválný. Vnitřní třetina lakuny je kryta vnějším okrajem cévní lakuny.

Obsahem lakuny je m. iliopsoas, který prochází fasciálním pouzdrem, n. femoralis a n. cutaneus lateralis stehna. Dlouhý průměr lakuny je v průměru 8 - 9 cm a krátký průměr 3,5 - 4,5 cm.

Cévní lakuna tvořený vpředu Pupartovým vazem, vzadu Cooperovým vazem umístěným podél hřebene stydké kosti (lig. Pubicum Cooped; nyní označeno termínem lig. Pectineale), zevně iliopektineálním obloukem, vnitřně gimbernálním vazem. Lakuna je trojúhelníkového tvaru, s vrcholem směřujícím dozadu, směrem ke stydké kosti, a základnou směřující anteriorně směrem k Pupartovu vazu. Lakuna obsahuje femorální cévy, ramus femoralis n. Genitofemoralis, vlákno a lymfatická uzlina. Báze cévní lakuny je 7–8 cm dlouhá a 3–3,5 cm vysoká.

Femorální kanál (canalis femoralis) se nachází pod mediální částí Poupartova vazu směrem dovnitř od femorální žíly. Tento termín označuje cestu, kterou se ubírá stehenní kýla (při absenci kýly kanál jako takový neexistuje). Kanál má tvar trojúhelníkového hranolu. Vnitřní otvor kanálu je tvořen vpředu Poupartovým vazem, vnitřně vazem gimbernate, zevně pouzdrem femorální žíly a vzadu Cooperovým vazem. Tento otvor je krytý příčnou břišní fascií, která je v této oblasti uchycena k vazům omezujícím otvor a k pouzdru femorální žíly. Rosenmüller-Pirogovova lymfatická uzlina se obvykle nachází na vnitřním okraji žíly. Vnější otvor kanálu je ovál fossa. Je pokryta cribriformní ploténkou, lymfatickými uzlinami a ústím velké safény, do které se vlévají žíly.

Stěny kanálu jsou: na vnější straně je pouzdro vena femoralis, vpředu je povrchová vrstva fascia lata stehna s horním rohem jeho půlměsícovitého okraje a za ním je hluboká vrstva fascia lata. Vnitřní stěna vzniká splynutím obou vrstev fascia lata stehna s fasciálním pouzdrem m. pectineus. Délka kanálku je velmi malá (0,5 - 1 cm). V případech, kdy horní roh falciformního okraje fascie splývá s Pupartovým vazem, chybí přední stěna kanálu.

"Chirurgická anatomie dolních končetin", V.V. Kovanov