Hnis v ledvinách je plný následků. Akutní hnisavá zánětlivá onemocnění ledvin

Hnisavá pyelonefritida se může vyvinout především na pozadí hypotermie a snížené imunity nebo jako komplikace onemocnění, které zhoršuje odtok moči.

Potlačit příznaky onemocnění je snadné, ale dosažení mikrobiologického uzdravení, tedy úplné odstranění patogenu z těla, je extrémně vzácné. To se vysvětluje pozdním vyhledáním lékařské pomoci, samoléčbou a nepřiměřeným používáním antibakteriálních látek. Je nepřijatelné přerušit léčbu až do úplného mikrobiologického zotavení. V přítomnosti latentní infekce zůstávají příčiny výskytu:

Obnovení onemocnění při nejmenší hypotermii, únavě, snížení imunity;
Zjizvená tkáň se mění s rozvojem selhání ledvin.

Jakou léčbu pyelonefritidu a její komplikace použít, aby onemocnění nepřešlo do latentní formy a zároveň bez čekání na rozvoj hnisavé pyelonefritidy? K jeho plnému ovlivnění je nutné porozumět mechanismu akutního zánětu ledvin, šíření infekcí močových cest a purulentní pyelonefritidy.

Příčiny pyelonefritidy

S rozvojem akutního nespecifického zánětu ledviny jsou současně nebo postupně postiženy parenchym, kalichy a pánvička.

Pyelonefritida, která postihuje jednu nebo dvě ledviny, postupně prochází následujícími fázemi:

serózní zánět;
přítomnost purulentního zánětu ledvin;
výskyt apostematózní pyelonefritidy - velké množství pustul v kortexu, často stafylokokové nebo enterokokové povahy;
ledvinový absces - vymezení purulentního procesu v parenchymu ledvin, má průměr větší než 5 mm;
ledvinový karbunkul - několik spojených ledvinových abscesů;
pyonefróza - hnis vstupující do kalichů a pánve;
paranefritida - šíření infekce do okolních tkání, tuková tkáň kolem ledvin, perinefrický flegmon, výskyt difuzního hnisavého zánětu ledvin;
sepse – generalizace infekce.

Pouze se serózním zánětem není v ledvinách žádný hnis, ve všech ostatních případech je pozorován fenomén purulentního tání ledvinové tkáně různého stupně závažnosti. Při trombóze ledvinových cév se vyvine tkáňová nekróza.

Klinický obraz onemocnění

Existují specifické a nespecifické příznaky poškození ledvinové tkáně. Mezi konkrétní projevy patří:

bolest v oblasti ledvin;
změny zjištěné při vyšetření moči – bakterie, leukocyty;
zvýšená bolest nastává při lehkém poklepávání na oblast nemocných ledvin;
zvýšení teploty.

Nespecifické příznaky zahrnují příznaky infekčního zánětu ledvin:

projevy astenovegetativního a infekčně-zánětlivého syndromu ve formě celkové slabosti, bolesti hlavy, suchých sliznic, žízně;
Po nevolnosti následuje zvracení, které nepřináší úlevu;
nadýmání, poruchy plynu, nedostatek chuti k jídlu;
zánětlivé změny v krevních testech;
bolavé svaly.

Pokud existuje sebemenší strach z purulentní pyelonefritidy ledvin, je nutné pacienta hospitalizovat v nouzovém režimu, protože hnisavé ložisko v těle ohrožuje pacienta.

- omezené hnisání v ledvinách, které se často vyvíjí na pozadí oslabené imunity a je charakterizováno měknutím ledvinové tkáně s tvorbou dutiny naplněné hnisem. Když se u pacienta vyvinul absces ledvin, jsou indikovány naléhavé metody chirurgické intervence. Jedná se o závažnou komplikaci akutní purulentní pyelonefritidy.

Absces ledvin je charakterizován následujícími projevy:

Teplota 40 C, zimnice a další příznaky hnisavého zánětu ledvin;
Zánětlivé změny zjištěné krevními testy;
Nepřítomnost zánětlivých změn v krvi je nepříznivým znakem, což naznačuje hrubé porušení imunity pacienta.

Absces se léčí následujícími chirurgickými metodami:

Vyjmutí kapsle;
Absces musí být otevřen a jeho dutina vypuštěna.

Vývoj purulentní pyelonefritidy je možný v následujících případech:

Přítomnost spících infekčních ložisek v těle, například neošetřené zuby;
abnormality ve struktuře močového traktu;
příčiny problémů s průtokem moči;
endokrinní onemocnění, například poruchy metabolismu sacharidů;
snížená imunita v důsledku nevhodné antibakteriální terapie, protinádorové léčby, HIV, hepatitidy, konzumace alkoholu a léků ovlivňujících mysl;
u těhotných žen;
u novorozených chlapců jsou častější hnisavé komplikace pyelonefritidy, ve všech ostatních věkových skupinách převažují ženy;
starší lidé;
poškození míchy, protože je narušena funkce pánevních orgánů, trpí trofismus tkání a rozvíjí se vzestupná močová infekce s různými variantami purulentní pyelonefritidy.

Jak se akutní purulentní pyelonefritida vyskytuje u dětí?

Charakteristickým rysem průběhu onemocnění u dětí je, že ledviny téměř ve všech případech reagují na jakoukoli infekci v těle dítěte, například akutní respirační infekce nebo enterokolitidu. V důsledku nezralosti imunitního systému může být klinický průběh onemocnění neostrý. Zánětlivý proces se po dlouhou dobu neprojevuje, krevní testy neposkytují informace, což je plné vážných, život ohrožujících komplikací. Pokud dojde k běžnému nachlazení, je nutné provést testy moči, abychom nepromeškali zánětlivý proces a nemusely se operovat ledviny.

V případech, kdy se vytvořily hnisavé komplikace, je to indikace pro naléhavou chirurgickou intervenci a pokus o zachování orgánu. Pokud existují anomálie ve struktuře nebo umístění močového systému u dítěte, měla by být kontrola obzvláště opatrná, protože jakákoli minimální strukturální anomálie je vážným předpokladem pro hnisavé komplikace. Léčba u dětí probíhá podle stejných zásad jako u dospělých, pouze je nutné důsledné dodržování věkově specifického dávkování léku. Ve všech případech je před předepsáním antibakteriální terapie stanovena funkce močového systému pacienta a jsou předepsány léky, které nemají ototoxický a nefrotoxický účinek.

Diagnostika

Náhlá bolest v jedné nebo obou ledvinách, doprovázená zvýšením tělesné teploty, se nevyskytuje bez důvodu a ve všech případech slouží jako důvod k konzultaci s lékařem. Je nutné vyloučit všechny příznaky pyelonefritidy. K tomu jsou předepsány následující základní testy:

Moč;
Krev;
Ultrazvuk bederní oblasti a retroperitonea ke stanovení přítomnosti a závažnosti edému, pustul v parenchymu renální tkáně;
Dopplerovský ultrazvuk k určení povahy průtoku krve v cévách.

Jak správně sbírat moč pro analýzu? Po provedení hygienických postupů se shromažďuje průměrná část ranní moči. Může odhalit zvýšený počet leukocytů, bakterií, několik červených krvinek, bílkoviny zpravidla nebývají zvýšené nebo mírně zvýšené.

Analýza moči podle Nechiporenka umožňuje odhadnout počet leukocytů, červených krvinek a cylindrů v 1 ml moči. Při vyšetření moči podle Nechiporenka se odhalí skrytý, latentní zánětlivý proces, u kterého nejsou stanoveny klinické příznaky. Sleduje se také účinnost léčby onemocnění močových cest.

K určení typu mikroorganismu a citlivosti na antibiotika se provádí bakterioskopie a kultivace moči.

V případě potřeby jsou předepsány následující diagnostické postupy:

Chemie krve;
Rehbergův test ukazuje koncentrační funkci ledvin, tedy funkční stav;
Při rentgenovém vyšetření se často provádí průzkumný rentgen a rentgenové vyšetření se stanovením vylučovací funkce ledvin.
Počítačová a magnetická rezonance, v případě potřeby s kontrastem.
Vyšetření specialisty: nefrolog, endokrinolog, terapeut, urolog, chirurg.

Diferenciální diagnostika

Hnisavou pyelonefritidu je třeba odlišit od následujících stavů:

Zastavení průtoku krve v cévách ledvin na pozadí fibrilace síní, endokarditida s ischemií, infarkt, nekróza ledvinové tkáně;
disekující aneuryzma aorty v důsledku vysokého krevního tlaku;
může být extrémně obtížné odlišit pyelonefritidu od akutní apendicitidy, zejména u dětí se subhepatální lokalizací apendixu;
onemocnění jater, například cholelitiáza, jaterní kolika.
zápal plic;
endokarditidu;
infarkt sleziny v důsledku trombózy nebo embolie jejích cév;
pankreatitida.

Jak léčit hnisavé nemoci

Při podezření na sepsi nebo infekčně-toxický šok musí být pacient urgentně hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde bude poskytována intenzivní péče. Téměř všechny hnisavé komplikace pyelonefritidy vyžadují chirurgický zákrok, proto je indikována hospitalizace na urologickém oddělení. Operace je často jediným způsobem, jak zachránit život pacienta, když jsou v ledvinách hnisavá zánětlivá onemocnění. Léčba má následující cíle:

Odstraňte zánětlivý proces, purulentní pyelonefritidu;
obnovit tok moči;
normalizovat imunitu;
dosáhnout mikrobiologického zotavení, aby se zabránilo opakování infekce.

Drogová terapie má následující oblasti:

Antibiotika, která nemají nefrotoxický účinek;
uroantiseptika – nitroxolin;
přírodní antiseptika canephron, fytolysin, bearberry;
pijte hodně tekutin, s výjimkou případů vysokého krevního tlaku nebo srdečního selhání;
detoxikační terapie;
protizánětlivá léčba.

Antibakteriální terapie

Optimální antibiotikum lze vybrat až po obdržení výsledků kultivačních testů moči k ověření patogenu a citlivosti na antibiotika.

Adekvátní výběr antibakteriální terapie je možný pouze po provedení bakteriologického rozboru moči s identifikací patogenu a stanovením jeho citlivosti na antibiotika. Ne vždy je však možné rychle získat výsledky testů, takže musíte antibiotikum vybrat empiricky.

Při výběru antibiotika je nutné vycházet z následujících údajů:

na základě klinického obrazu a mechanismu onemocnění podezření na původce infekčního procesu;
analýza informací o předchozí antibakteriální léčbě a její účinnosti;
přítomnost souběžných onemocnění jater a jiných vnitřních orgánů.

Antibiotika dle výběru:

Cefalosporiny 3. generace – cefotaxim, ceftriaxon, cefixim, ceftibuten;
fosfomycin a další antibiotika z této skupiny;
fluorochinolony 2. generace.

Nuance antibakteriální terapie:

Pokud má pacient diabetes mellitus, je to indikace k použití ciprofloxacinu nebo ampicilinu.
V případech selhání ledvin - pefloxacin, ceftriaxon, cefoperazon.
U HIV infikovaných pacientů a narkomanů je nutný předpis ofloxacinu, levofloxacinu, aminoglykosidů a dalších.
Při poklesu počtu krevních leukocytů hnisavá pyelonefritida ohrožuje pacienta a jeho život a vyžaduje předepisování tak závažných antibiotik, jako je ceftazidim nebo karbapenem s vankomycinem. Je povinné předepisovat antifungální léky - flukonazol.

Pokud konzervativní terapie selže, provede se chirurgická intervence k otevření a drenáži purulentní pyelonefritidy.

Metody chirurgické léčby akutní purulentní pyelonefritidy:

nefrostomie;
je nutné odstranit karbunku ledvin;
otevření abscesu, kdy lze použít jemné chirurgické metody;
s apostematózní pyelonefritidou se sklonem k generalizaci infekce je častěji nutné odstranit ledvinu, protože dochází k hnisavému tání všech tkání ledvin;
drenáž perinefrické tkáně.

V pooperačním období se provádějí denní převazy, pokračuje se antibakteriální, protizánětlivou, detoxikační terapií, vitamíny, imunomodulátory. Pokud dojde k selhání ledvin, budou zapotřebí metody mimotělní detoxikace organismu.

Jako protizánětlivé léky jsou pacientovi předepsány:

Voltaren;
movalis;
xefocam;
nise;
nimesulid.

Jsou vyžadovány následující vitamíny:

Kyselina askorbová;
Skupina B, například milgamma;
Tokoferol a další.

Detoxikační terapie je častěji vyžadována u pacientů, kterým byl odstraněn karbunkul ledvin. Zahrnuje intravenózní podání:

Dostatečná množství vyvážených solných roztoků;
reamberin;
cytoflavin.

Imunomodulátory:

methyluracil;
dibazol v individuálně zvolené dávce;
lykopid;
decaris;
thymogen;
derinat.

Fyzioterapeutická léčba je předepsána pacientovi po úplné normalizaci tělesné teploty a zahrnuje následující postupy:

elektroforéza oblasti ledvin s novokainem;
induktotermie;
diatermie;
bahenní terapie;
parafín;
sinusové proudy;
masáž.

Terapie poskytovaná pacientovi je zaměřena na prevenci relapsů a zahrnuje prevenci poruch odtoku moči, výživu se sníženým množstvím kuchyňské soli a kúry medikamentózní terapie.

Během prvních 2 let jsou pacientovi předepsány testy moči jednou za 1,5 měsíce a při nejmenším podezření na obnovení zánětlivého procesu, například po hypotermii. Léky jsou předepisovány během prvních 2 let v kursech trvajících 4 týdny, jednou za 3 měsíce.

Mezi léky patří použití přírodních uroantiseptik, canephron, šípky, fytolysin, medvědí uši a brusinky. Nachlazení často způsobuje komplikace ledvin, takže aniž byste čekali na nepříjemné pocity na úrovni ledvin, musíte se poradit s lékařem a nechat se vyšetřit na skrytou infekci.

Mimo exacerbaci je indikována sanatoriní a balneologická léčba, minerální voda a ledvinový čaj.

Prevence

Preventivní opatření prováděná pro pacienta zahrnují následující hlavní oblasti:

Dodržování režimu práce a odpočinku;
vyhnout se přepracování, hypotermii, dlouhodobému pobytu na slunci;
závažná léčba chronických ložisek infekce v těle, odstranění jakékoli příčiny, která vyvolává relaps onemocnění;
léčba endokrinních onemocnění, jako jsou poruchy metabolismu sacharidů;
prevence tvorby kamenů a narušení odtoku moči.

Hnisavá pyelonefritida je jednou z nejzávažnějších a nejnebezpečnějších komplikovaných infekcí močových cest, představuje naléhavý klinický problém spojený s nárůstem počtu pacientů, obtížnou volbou optimální taktiky aktivní léčby, následnou rehabilitací a dynamickým sledováním pacientů v tomto kategorie. Vše výše uvedené určuje nejen medicínský, ale i socioekonomický význam problému.

Pyelonefritida je chápána jako nespecifický infekčně-zánětlivý proces, na kterém se v různé míře podílí ledvinná pánvička, kalichy a parenchym s převládající lézí její intersticiální tkáně. V konečném purulentně-destruktivním stádiu onemocnění se proces šíří do krevních cév a glomerulů.

Prevalence

Akutní pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin, z toho třetina hnisavé formy- apostematózní nefritida, karbunkulový a ledvinový absces. K tomuto onemocnění jsou náchylné všechny věkové skupiny.

Mezi dospělými se vyskytuje u 100 lidí na 100 000 obyvatel, přičemž ženy onemocní 5krát častěji než muži. Pyelonefritida je pozorována u 3-5% těhotných žen. Akutní purulentně-zánětlivá onemocnění ledvin u dětí tvoří 0,1% a zaujímají druhé místo po onemocněních dýchacích cest, u osob starších 60 let - 60%. U akutních neobstrukčních pyelonefritid tvoří hnisavé formy 23 – 59 %, u obstrukčních 40 – 43 %. Je třeba také poznamenat, že počet pacientů s tímto onemocněním ledvin neustále narůstá.

Skutečný výskyt akutní purulentní pyelonefritidy je zjevně mnohem vyšší. Dlouhodobé a nekontrolované užívání antibakteriálních léčiv v ambulantní praxi přispívá ke snížení odolnosti organismu vůči infekci, tvorbě kmenů mikroorganismů odolných vůči antibiotikům a v důsledku toho ke snížení účinnosti či neúčinnosti antibakteriální terapie. Kromě toho je výskyt pyelonefritidy usnadněn přítomností doprovodných onemocnění, které komplikují její průběh.

Klasifikace

Existuje mnoho různých klasifikací pyelonefritidy, ale klasifikace navržená v roce 1974 N.A. nejúplněji odráží různé fáze a formy zánětlivého procesu v ledvinách. Lopatkin (uvedeno ve formě diagramu).

Pyelonefritida:

jednostranné nebo oboustranné;
primární nebo sekundární;
akutní nebo chronické;
serózní, purulentní nebo nekrotizující papilitida;
fáze aktivního zánětu, latentní, remise;
apostematózní pyelonefritida, ledvinový karbunkul, ledvinový absces, renální zjizvení nebo pyonefróza.

Podle moderní klasifikace se infekce močových cest obvykle dělí na komplikované a nekomplikované. Komplikované infekce močových cest zahrnují onemocnění kombinovaná přítomností funkčních nebo anatomických abnormalit horních nebo dolních močových cest nebo vyskytující se na pozadí onemocnění snižujících celkový imunitní stav.

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest v různých věkových skupinách jsou uvedeny v tabulce (J.D. McCue, 1999).

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest
Věk, roky
Věk, roky	Frekvence, %	Rizikový faktor	Frekvence, %	Rizikový faktor
	1		1	Anatomické a funkční poruchy
1-5	4-5	Vrozená patologie;	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
6-15	4-5	Vezikoureterální reflux	0,5	Vrozená patologie; Neobřezaná předkožka
16-35	20	sexuální život; Těhotenství	0,5	Anatomické změny močového měchýře
36-65	35	Gynekologické operace; Těhotenství; Prolaps genitálií a močového měchýře	20	Benigní hyperplazie prostaty; Infravezikální obstrukce; Operace
> 65	40	Totéž + inkontinence moči a časté katetrizace; Nedostatek estrogenu	35	To samé + inkontinence moči a časté katetrizace

Komplikované infekce močových cest také zahrnují zánět, který se vyvíjí na pozadí následujících stavů:

dlouhodobá drenáž ledvin pomocí vnitřních ureterálních stentů, dlouhodobá drenáž močového měchýře uretrálním katétrem;
přítomnost více než 100 ml zbytkové moči;
vrozené anomálie močového systému;
umělý močový měchýř;
neurogenní močový měchýř;
, stavy imunodeficience, .

Ročně vyžaduje hospitalizaci více než 100 tisíc případů infekcí močových cest (ve většině případů pyelonefritidy), z nichž asi 40 % je katétrových.

Etiologie a patogeneze

Nejčastějšími patogeny, které způsobují zánět v ledvinách, jsou Escherichia coli, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a stafylokoky. K průniku patogenu do ledvin u akutní pyelonefritidy dochází nejčastěji hematogenní cestou z jakéhokoli zdroje infekce v těle v důsledku rozvoje bakteriémie.

Méně často se infekce dostává do ledvin urogenní (vzestupnou) cestou z dolních močových cest (močová trubice, močový měchýř) podél stěny močovodu (onemocnění v tomto případě začíná rozvojem uretritidy nebo cystitidy s následným rozvojem „ascendentní“ pyelonefritidy) nebo podél lumen močovodu v důsledku vezikoureterálního refluxu.

Přibližně 20 % pacientů má mikrobiální asociace, nejčastější kombinací je Escherichia coli a enterokok. U pacienta může dojít ke změně původce infekčního procesu, což má za následek výskyt multirezistentních forem mikroorganismů. To je zvláště nebezpečné při nekontrolovaném a nesystematickém užívání antibakteriálních léků.

Je třeba poznamenat, že pacientova vlastní normální nebo oportunní flóra, která se běžně vyskytuje v močovém traktu, je po přijetí do nemocnice velmi rychle (během dvou až tří dnů) nahrazena rezistentními kmeny získanými v nemocnici. Proto jsou infekce, které se vyvinou v nemocnici, mnohem závažnější než ty, které se vyskytují doma. Kromě „normální“ bakteriální flóry jsou infekce močových cest často způsobeny protoplasty a L-formami bakterií. U pyelonefritidy může být chronická infekce udržována protoplasty po velmi dlouhou dobu, po mnoho let.

Charakteristika mikroflóry u komplikovaných infekcí močových cest
Patogeny		%
Gramatika-negativní	Escherichia coli	21
	Proteus spp.	7
	Klebsiella spp.	2
	Enterobacter aglomerans	19
	Serratia marcescens	4
	Pseudomonas aeruginosa	18
	Acinetobacter spp.	2
	Citrobacter spp.	1
	Providencia spp., Morganella spp.	5
Gram-pozitivní	Staphyloccus epidermidis	6
	Staphylococcus aureus	3
	Staphyloccus saprophyticus	4
	Enterococcus faecalis	8

Patologická anatomie

Akutní purulentní pyelonefritida se morfologicky projevuje ve formě pustulární (apostematózní) nefritidy, solitárního abscesu a karbunkul ledvin.

Pokud infekce pronikne urogenně, jsou pozorovány významné změny v pánvi a pohárech: jejich sliznice je hyperemická, dutiny jsou rozšířeny a lumen obsahuje hnis. Často dochází k nekróze pyramidálních papil. Ložiska hnisavého zánětu se mohou navzájem sloučit a vést ke zničení pyramid. Následně je do patologického procesu zapojena i kůra ledvin se vznikem drobných abscesů (pustul) v ní – apostematózní nefritida.

Při hematogenním šíření infekce se nejprve v kůře a poté v dřeni ledviny vytvoří mnohočetné pustuly velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku. Zpočátku jsou v intersticiu, pak postihují tubuly a nakonec glomeruly. Pustuly mohou být umístěny ve formě jednotlivých malých abscesů nebo ve skupinách. Když je vláknité pouzdro odstraněno, povrchově umístěné pustuly se otevřou. V řezu jsou viditelné jak v kůře, tak v dřeni. Ledvina je zvětšená, tmavě třešňová barva, perinefrická tkáň je ostře zduřelá. Změny na pánvi a jamkách jsou obvykle méně výrazné než u urogenní purulentní pyelonefritidy. Vzájemně splývající malé pustuly tvoří větší absces – solitární absces.

Karbunkul ledvin je velký absces (od zrnka čočky po velikost slepičího vejce), sestávající z části několika nebo mnoha malých pustul, které se navzájem spojují. Navenek připomíná karbunkul kůže, podle analogie dostal své jméno. Někdy může být kombinována s apostematózní nefritidou; častěji je jednostranný a jediný. Současný vývoj karbunků v obou ledvinách je vzácný (asi 5 % případů). Stejně jako u jiných forem akutní purulentní pyelonefritidy je možný rozvoj purulentní paranefritidy.

Uvažované varianty akutní purulentní pyelonefritidy představují různá stádia stejného purulentně-zánětlivého procesu. Mikroskopicky je navíc detekována dilatace tubulů a sběrných kanálků v intersticiální tkáni - leukocytární (někdy masivní) infiltráty, na jejichž místě při příznivém průběhu onemocnění vzniká jizva. Náhrada hnisavých ložisek pojivovou tkání vede k tvorbě retrakce jizev na povrchu ledviny, nejprve tmavě červené a poté bílo-šedé. Na části ledviny mají tyto jizvy tvar klínu, dosahujícího až k pánvi.

Příznaky

Akutní purulentní pyelonefritida se ve většině případů vyskytuje jako závažné infekční onemocnění, které ohrožuje život pacienta.

Onemocnění je charakterizováno celkovými a lokálními příznaky. U primární purulentní pyelonefritidy a hematogenní cesty infekce jsou výraznější celkové příznaky onemocnění, u sekundární pyelonefritidy a urogenní cesty infekce jsou výraznější lokální příznaky. Zpravidla je charakteristická triáda příznaků: zimnice následovaná zvýšením teploty, symptomy a bolestí v bederní oblasti (na obou stranách - s bilaterální a na jedné straně - s jednostrannou pyelonefritidou).

Zimnice může být ohromující s prudkým nárůstem teploty na 39-40 °C, někdy až na 41 °C. Po 1-2 hodinách se objeví vydatný pot a teplota na krátkou dobu klesne. Zimnice s vysokou horečkou a hojným pocením se opakují denně, několikrát denně. Hnisavá pyelonefritida je charakterizována teplotou hektického typu s denními výkyvy do 1-2°C i více, ale může zůstat trvale zvýšená. Opakované hektické zvyšování teploty v určitých intervalech je způsobeno výskytem nových pustul (u pacientů s apostematózní pyelonefritidou) nebo tvorbou nového solitárního abscesu.

Lokální příznaky akutní pyelonefritidy (bolesti v bederní krajině, dysurie, změny moči) se nevyskytují vždy na počátku onemocnění a mohou mít různý stupeň závažnosti. Na počátku onemocnění je bolest v bederní oblasti nebo v horní části břicha nejistého charakteru a lokalizace. Teprve po 2-3 dnech se jasně lokalizují v oblasti pravé nebo levé ledviny, často vyzařují do pravého nebo levého hypochondria, do oblasti třísel, do genitálií; zhoršit v noci, při kašli, pohybem odpovídající nohy. Je zaznamenán pozitivní Pasternatsky symptom, stejně jako bolest a ochranné napětí v břišních svalech na straně postižené ledviny.

Pokud je absces lokalizován na předním povrchu ledviny, může být pobřišnice zapojena do zánětlivého procesu s rozvojem peritoneálních symptomů. V takových případech vede silná bolest v kombinaci s příznaky peritoneálního podráždění často k mylné diagnóze apendicitidy, pankreatitidy, perforovaného žaludečního vředu a dalších onemocnění, zejména pokud chybí dysurie a patologické změny v moči, jak je tomu často v prvním dny nemoci. Při častém a bolestivém močení je diagnostika pyelonefritidy zjednodušena.

Porucha funkce ledvin se zvýšenými hladinami močoviny a kreatininu v krvi, někdy ve významném rozsahu, je možná (asi u 1/3 pacientů) s těžkým oboustranným poškozením ledvin, ve vzácných případech a v malém rozsahu - u pacientů s jednostranným pyelonefritida. Těžké formy pyelonefritidy, zejména oboustranné, vedou k poškození a rozvoji jater s narušením funkce proteinotvorné, neutralizační, pigmentové (s rozvojem), tvorby protrombinu a dalších.

Průběh akutní pyelonefritidy má některé rysy v závislosti na věku pacienta (u dětí, dospělých, starších a starších osob). Děti jsou charakterizovány závažností syndromu intoxikace, stejně jako vývojem břišního syndromu (silná bolest ne v bederní oblasti, ale v břiše). U starších a senilních lidí se často vyvine atypický klinický obraz, buď s vymazaným klinickým obrazem, nebo s výraznými celkovými projevy a absencí lokálních příznaků. Onemocnění je zvláště závažné u pacientů oslabených předchozími chronickými onemocněními, zejména diabetes mellitus.

Hnisavé formy pyelonefritidy mohou vést k rozvoji závažných purulentně-septických komplikací, které výrazně zhoršují prognózu a některé z nich jsou život ohrožující.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu (horečka, zimnice, bolesti dolní části zad, dysurie) a údajů z laboratorních a instrumentálních studií.

Metody laboratorního výzkumu

Krevní test ukazuje obecné zánětlivé změny: leukocytózu, zrychlení ESR, posun vzorce leukocytů doleva a se závažným zánětem - anémii. Může dojít ke zvýšení transamináz, hypergamaglobulinémie a s rozvojem renálního selhání i ke zvýšení hladin močoviny a kreatininu.

Klinický rozbor moči odhaluje charakteristické zvýšení počtu leukocytů (leukocyturie). Ne vždy existuje přímá korelace mezi stupněm leukocyturie a závažností pyelonefritidy. Údaje z testů by měly být vždy porovnány s obtížemi, anamnézou a klinickým obrazem. Například asymptomatická leukocyturie do 40, 60 a dokonce 80 nebo 100 leukocytů v zorném poli, zjištěná u ženy, která nemá klinické projevy ani pyelonefritidu v anamnéze, vyžaduje vyloučení gynekologické patologie. V jiné situaci, např. při kombinaci vysoké teploty a minimální leukocyturie, jsou nutné údaje z anamnestického, klinického, laboratorního a přístrojového vyšetření.

Proteinurie u pyelonefritidy je zpravidla minimální nebo zcela chybí, i když v některých případech toto číslo přesahuje 1 g/l. Pozornost si zaslouží hodnota pH moči. Takže normálně se kyselá reakce moči během močové infekce může změnit na zásaditou (ostře zásaditou). Alkalickou reakci moči lze ale pozorovat i u jiných stavů: zhoršená schopnost ledvin okyselovat moč (s urémií), konzumace mléčných a rostlinných potravin, těhotenství atd. Navíc při alkalické reakci moči, dochází k destrukci krevních leukocytů, což může vést k chybné interpretaci výsledků.

K přesnému určení patogenu a jeho citlivosti na antibiotika slouží bakteriologické vyšetření moči. Gramovo barvení moči je důležitým krokem v etiologické diagnostice pyelonefritidy, což umožňuje rychle získat předběžné přibližné údaje o povaze patogenu. Kultivační vyšetření moči (kultivace na živných půdách, izolace čisté kultury patogena a stanovení jeho citlivosti na léky) je vhodné ve všech případech, zejména v nemocnici, provést.

Při podezření na bakteriémii (s vysokou horečkou, zimnicí), stejně jako na jednotkách intenzivní péče, je nutný krevní test na sterilitu. Nezbytnou podmínkou spolehlivosti výsledků bakteriologického vyšetření je správný odběr moči a krve. Spolehlivým výsledkem pro přítomnost bakteriurie je průkaz minimálně 100 000 mikrobiálních tělísek na 1 ml moči (≥ 10 3 / ml).

Metody instrumentálního výzkumu

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) ledvin ve fázi serózního zánětu u akutní primární pyelonefritidy nemusí odhalit patologické změny na ledvinách, v serózní fázi ultrazvuk odhalí zvětšení ledvin (nebo jedné ledviny při jednostranném poškození) v velikost, snížení jejich pohyblivosti při dýchání.

U apostematózní pyelonefritidy je ultrazvukový obraz stejný jako ve fázi serózního zánětu (zvětšení ledvin, omezení jejich pohyblivosti). Ultrazvukové vyšetření ledvinového karbunku je charakterizováno přítomností hypoechogenní oblasti bez jasných kontur, někdy i vyboulením zevního obrysu ledviny v tomto místě. Když se vytvoří ledvinový absces, ultrazvuk odhalí hypoechogenní oblast s jasnými obrysy (abscesní pouzdro), někdy s heterogenními anechogenními oblastmi ve středu (tekutý hnis). Když purulentní proces přesahuje pouzdro ledvin (vývoj paranefritidy), ultrazvuk určuje vágnost perinefrické tkáně s přítomností hypo- a anechoických složek v ní.

Průzkum a vylučovací urografie se vzájemně doplňují a obvykle se provádějí společně (průzkumný snímek následovaný vylučovací urografií). Přehledový snímek může odhalit zvětšení ledviny, vyboulení jejího obrysu (s karbunkou a abscesem), neostrý obrys m. psoas major na postižené straně (edém perinefrické tkáně, paranefritida) a přítomnost stínů kamenů (kalkulózní pyelonefritida).

Na vylučovacích urogramech ve fázi serózního zánětu často nebývá narušena urodynamika a renální funkce, lze zjistit zvětšení ledviny, omezení její pohyblivosti při ortotestu, střední komprese pyelocaliceálního systému edematózním renálním parenchymem. U apostematózní pyelonefritidy se k uvedeným příznakům serózní pyelonefritidy přidává snížení vylučovací funkce ledvin. U karbunklů a ledvinových abscesů mohou vylučovací urogramy odhalit vyboulení obrysu, stlačení a deformaci pánve a kalichů abscesem a infiltrátem.

Retrográdní pyeloureterografie se provádí při absenci funkce ledvin na vylučovacích urogramech nebo pokud z nějakého důvodu nelze provést vylučovací urografii (vážný stav pacienta, přítomnost akutního nebo chronického selhání ledvin).

Abdominální aortografie, selektivní renální arteriografie, počítačová tomografie se používají především pro diferenciální diagnostiku pyelonefritidy a dalších renálních patologií.

Jako pomocné diagnostické metody se používají radionuklidové výzkumné metody (nefroscintigrafie, nepřímá angiografie, renografie) u akutní pyelonefritidy. Mohou být použity v průběhu času po 3-5 dnech k posouzení účinnosti terapie. Předpokládá se, že radionuklidové metody umožňují identifikovat funkční parenchym, vymezující oblasti zjizvení, což má diferenciálně diagnostický a prognostický význam.

Léčba

Akutní purulentní pyelonefritida je chirurgické onemocnění. Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat následující aspekty:

obnovení urodynamiky s následným odstraněním příčiny poruchy průchodu moči,
etiotropní antibakteriální, patogenetická terapie,
imunokorektivní a symptomatická léčba,
různé detoxikační metody, včetně plazmaferézy, hemosorpce, hyperbarické oxygenace atd.

Pro stanovení taktiky léčby pacientů s pyelonefritidou je důležitá geneze pyelonefritidy: primární nebo sekundární, stadium akutního zánětlivého procesu v ledvinách. Ve většině případů je průběh purulentní pyelonefritidy těžký, způsobený dekompenzací doprovodných onemocnění, syndromem těžké intoxikace a snížením imunitní reaktivity těla.

Donedávna obecně uznávanou metodou léčby převážně obstrukční purulentní pyelonefritidy byla otevřená chirurgie, jejíž podstatou byla revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce či excize karbunkulů, otevření a drenáž abscesů a perinefrického prostoru.

V posledních letech se díky širokému zavedení ultrazvukových diagnostických metod do klinické praxe a používání moderních antibakteriálních léků stala možná možnost diferencovaného přístupu k volbě taktiky léčby u pacientů s purulentní pyelonefritidou: spolu s otevřenou chirurgickou léčbou , používají se perkutánní metody drenáže ledvin a purulentně-destruktivních útvarů ledvinového parenchymu a dále konzervativní terapie (na bázi antibiotické terapie).

Primární (neobstrukční) purulentní pyelonefritida

V této fázi onemocnění se používá konzervativní léčba, která je založena na antibakteriální terapii zohledňující nejpravděpodobnější patogen, detoxikační terapii s dynamickým sledováním účinnosti léčby (ultrazvukové monitorování).

Fáze jednoho karbunkulu. Při absenci retence pyelocaliceálního systému a známkách abscesu karbunkulu je indikována konzervativní léčba, jejímž základem je adekvátní antibakteriální terapie. Podle domácí literatury (V.P. Avdoshina et al.) bylo při komplexní konzervativní léčbě pomocí nízkointenzivní laserové terapie u pacientů s ledvinovými karbunky zaznamenáno zmírnění purulentně-zánětlivého procesu v ledvině a jeho nahrazení jizvou-sklerotickou tkání. V důsledku odmítnutí operace byla pacientům s renálními karbunky bez zhoršené průchodnosti moči podávána konzervativní léčba, včetně antibiotické terapie širokospektrými léky, sezení hyperbarické oxygenace a plazmaferézy. Během této terapie bylo zaznamenáno úspěšné vyléčení primární purulentní destruktivní pyelonefritidy.

Fáze ledvinového abscesu. U jediného abscesu ledviny je indikována perkutánní punkce a drenáž abscesu. Na základě údajů ze zahraniční i domácí literatury by u abscesu ledviny a perinefrické tkáně měla být dána přednost perkutánní punkční drenáži pod ultrazvukovou kontrolou. Jeho předností je snadná implementace, nízká invazivita a také to, že při tomto způsobu léčby je pooperační mortalita výrazně nižší než u jiných metod. Při mnohočetných abscesech je indikována otevřená operace - revize ledviny, otevření, drenáž abscesů, případná nefrektomie.

Sekundární (obstrukční) purulentní pyelonefritida

Stádium apostematózního zánětu. V této fázi onemocnění je indikována drenáž ledvin pomocí perkutánní punkční nefrostomie ( PPNS) v kombinaci s antibakteriální terapií (cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony nebo karbapenemy) s následnou eliminací příčiny obstrukce ve fázi latentního zánětu. Obnovení normální urodynamiky je základním kamenem léčby jakékoli močové infekce. V případech, kdy nelze okamžitě odstranit příčinu obstrukce, je nutné přistoupit k drenáži horních močových cest s nefrostomickou drenáží, nebo v případě obstrukce vývodu močového měchýře - s cystostomickou drenáží.

Včasná obnova průchodu moči a drenáž hnisavého ložiska může vést k výskytu hnisavého procesu v opačné ledvině se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Výběr metody pro obnovení urodynamiky z postižené ledviny závisí na příčině obstrukce, formě purulentní pyelonefritidy, závažnosti stavu, pohlaví, věku pacienta, délce onemocnění a rozhoduje se individuálně v každém konkrétním případě.

Nejpreferovanější metodou je perkutánní punkční nefrostomie, která umožňuje instalaci drénů významného průměru (až č. 18 Ch) a zajišťuje adekvátní drenáž ledviny po požadovanou dobu. Podle tuzemské literatury (Martov A.G. et al.) je důležitou výhodou PPNS to, že pod ultrazvukovým vedením je možné punkci i mírně rozšířeného pyelocaliceálního systému ledviny s minimálním traumatem jejího parenchymu.

Tato metoda se používá v různých věkových skupinách: u mladých pacientů bez výrazných destruktivních změn v parenchymu ledvin; u starších pacientů, za přítomnosti závažných doprovodných onemocnění ve stadiu dekompenzace a intolerance k otevřené operaci; pro bakteriotoxický šok je metodou volby.

Stádium apostematózního zánětu v kombinaci s karbunky. Indikována je otevřená operace – revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce nebo excize karbunkulů. Antibakteriální terapie se provádí pomocí rezervních léků. K obnovení nebo zlepšení renálních funkcí u sekundární akutní pyelonefritidy dochází pouze tehdy, pokud je obstrukce odstraněna nejpozději do 24 hodin po vzniku akutní pyelonefritidy.

Antibiotická terapie

Rozhodující význam v léčbě akutní purulentní pyelonefritidy mají antibakteriální látky. Základním pravidlem antibakteriální terapie je předepsání optimálních (resp. maximálních) dávek, včasné zahájení a dostatečné trvání, dodržování antibiotika a citlivost mikroflóry moči na něj. Pokud nelze určit citlivost mikroflóry, léčba se provádí antibiotiky, které mají široké spektrum antimikrobiálního účinku.

Dávka antibiotika by měla odpovídat závažnosti klinických projevů onemocnění a jeho průběhu. U těžkých forem pyelonefritidy jsou předepisovány maximální dávky antibiotik, často v kombinaci se sulfonamidy nebo nitrofuranovými léky. Při výběru antibiotika je také nutné vzít v úvahu možnost jeho nefrotoxického účinku a individuální citlivost organismu pacienta na něj. Vzhledem k tomu, že během léčby může dojít ke změně mikroflóry nebo vzniku rezistence na předepsané antibiotikum, je nutné provádět opakované kultivace moči (každých 10-14 dní) pro mikroflóru a stanovit její citlivost na antibiotika.

Antibakteriální léčba by měla být prováděna po dobu nejméně 2 týdnů, častěji 4-6 týdnů nebo déle: do úplné normalizace tělesné teploty, periferní krve, přetrvávajícího vymizení proteinurie, leukocyturie a bakteriurie, stanovené opakovanými vícenásobnými testy moči. V těžkých případech se uchýlí k intravenózním antibiotikům v optimálních dávkách a při absenci účinku - v maximálních dávkách. V tomto případě je nutné počítat s možností nefrotoxických a ototoxických účinků některých antibiotik, zejména aminoglykosidů.

Vzhledem k možnosti mikrobiální rezistence na antibiotika je vhodné je měnit po 10-14 dnech, což je důležité zejména při absenci podmínek pro testování moči na mikroflóru a její citlivost na antibiotika. Při dlouhodobé léčbě antibiotiky by měly být předepsány antimykotika (nystatin, levorin), vitamíny (B1, B6, B12, C, P, PP atd.) a v případě potřeby antihistaminika (suprastin, tavegil atd.). .

Chirurgická operace

Chirurgická léčba purulentní pyelonefritidy zahrnuje orgány zachovávající a orgán šetřící výkony a provádí se při neúčinnosti konzervativní a minimálně invazivní léčby do 48–72 hodin od zahájení terapie. Orgánově konzervativní operace sestává z nefrostomie, revize ledviny, odstranění kamenů ze sběrného systému a horní třetiny močovodu, dekapsulace ledviny, disekce nebo excize karbunkulů, provedení biopsie ledviny a odběr tkáně ledvin a moči z pánev pro kulturu.

U starších a senilních pacientů s hnisavou pyelonefritidou je pozorován nejzávažnější, atypický průběh onemocnění doprovázený dekompenzací doprovodných onemocnění, dále diagnostickými obtížemi, pozdní hospitalizací a v důsledku výše uvedeného neuspokojivými výsledky chirurgické léčby. úmrtnost je více než 30 %.

U pacientů s klinickým obrazem sepse nebo s dekompenzací diabetes mellitus by měla být dána přednost nefrektomii, protože na pozadí hnisavého procesu v ledvinách je riziko selhání více orgánů poměrně vysoké, zejména u starších a senilních pacientů. . Při purulentní pyelonefritidě se vytváří tzv. „bludný kruh“ a frekvence nefrektomií se podle různých autorů pohybuje u diabetes mellitus 8,2 až 48,5 %.

Indikace k nefrektomii by měly být stanoveny přísně individuálně s přihlédnutím k morfologickým a funkčním poruchám v ledvině, stavu a věku pacienta, povaze zánětlivého procesu včetně možnosti rozvoje sepse a dalších komplikací, a to jak v pooperačním období a v dlouhodobém sledování.

Nefrektomie je absolutně indikována:

s purulentně-destruktivními změnami v ledvině se známkami trombózy a postižením 2/3 a více hmoty ledviny v hnisavém procesu,
s více karbunky,
s dlouhodobým hnisavým procesem v zablokované a nefunkční ledvině.

Nefrektomie je také indikována v následujících případech:

starší a senilní pacienti se současným diabetes mellitus ve stadiu dekompenzace,
s probíhajícím purulentně-destruktivním procesem v ledvině na pozadí adekvátní drenáže ledviny pomocí perkutánních metod (PPNS),
v případě sepse, stejně jako po prodělaném bakteriotoxickém šoku, pokud na pozadí obnovené urodynamiky není možné stabilizovat stav důležitých funkcí těla.

Někdy se nefrektomie provádí jako druhá fáze, protože závažnost stavu pacienta neumožňuje otevřenou operaci při přijetí a je možné provést pouze PPNS nebo drenáž perinefrického hnisavého procesu (paranefritida).

Při předčasné léčbě pacienta a výskytu výrazných hnisavě-destruktivních změn na ledvině nebo neúčinnosti výše uvedených léčebných metod je nutné provést otevřenou operaci. Tvorba kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, dekompenzace doprovodných onemocnění a zpočátku nesprávná léčebná taktika samozřejmě komplikují průběh a prognózu purulentní pyelonefritidy a diktují nutnost provádění operací k odstranění orgánů.

Účinnost léčby

Stupeň a doba obnovy funkce ledvin závisí na stavu urodynamiky, základních urologických onemocněních, formě purulentní pyelonefritidy a způsobu léčby. Použití metod perkutánní drenáže umožňuje ve většině případů dosáhnout dostatečné drenáže močových cest a purulentně-destruktivních útvarů ledvin, v kratším čase (1,5-2krát) eliminovat hnisavý zánětlivý proces v ledvině s obnovou jeho funkčního stavu a zabránit nebo snížit závažnost dlouhodobých komplikací.

K nejvýraznějšímu postižení sekrečně-vylučovací funkce ledvin dochází u pacientů s nejtěžším purulentně-destruktivním poškozením ledvin, kteří podstoupili otevřenou operaci.

Dekapsulace ledviny, která se provádí u všech pacientů při otevřené operaci pro sekundární purulentní pyelonefritidu, se na jedné straně pozitivně podílí na vytvoření odtoku hnisavého výtoku z ložisek destrukce, na druhé straně však vede k adhezi ledviny do okolních tkání a omezení její pohyblivosti. To v budoucnu přispívá ke zhoršování lymfatické drenáže a narušení intrarenální cirkulace, což vede ke vzniku či progresi stávající arteriální hypertenze, a také přispívá k rozvoji. Pacienti podstupující otevřenou operaci nebo invazivní léčebné metody jsou navíc vystaveni vysokému riziku, že získají nemocniční kmen, který je odolný vůči antibakteriálním lékům.

Po prodělané purulentní pyelonefritidě se pacientům doporučuje podstoupit dynamické pozorování urologem, jehož algoritmus zahrnuje: komplexní ultrazvukové vyšetření, dynamickou nefroscintigrafii, rentgenové vyšetření (pokud je indikováno), laboratorní monitorování. Prevence rozvoje dlouhodobých komplikací po prodělané purulentní pyelonefritidě je diferencovaným přístupem k volbě taktiky léčby a dynamickému sledování pacientů.

Předpověď

Hnisavá pyelonefritida, jako samostatné onemocnění nebo komplikující průběh mnoha jiných urologických onemocnění, často vede ke ztrátě životně důležitého orgánu - ledvin.

Podle ruské literatury (F.P. Kapsargin et al.) byla nefrektomie (odstranění ledviny) provedena u 21 % pacientů s primární akutní purulentní pyelonefritidou, což autoři vysvětlují pozdním přijetím pacientů a pokročilým purulentně-destruktivním procesem. Podle stejných autorů se mortalita u akutní purulentní pyelonefritidy pohybuje od 3,9 do 48,5 %.

U diabetes mellitus se podle různých autorů frekvence nefrektomií pro hnisavý proces v ledvině pohybuje od 8,2 do 44,6 %. Nejvyšší úmrtnost (33,3 % podle Z.A. Pavlovskaya et al.) byla pozorována u pacientů s diabetes mellitus. Vysoká mortalita byla pozorována u pacientů s komplikacemi hnisavých onemocnění ledvin a paranefrií, jako je bakteriemický šok, akutní selhání ledvin a jater a sepse. S rozvojem urosepse dosahuje mortalita 28–80 %.

U dětí, zejména malých dětí, je pyelonefritida extrémně aktivní a je doprovázena odumíráním ledvinového parenchymu na velkých plochách.

Sledování pacientů

Moderní komplexní léčba pomocí otevřené operace nebo minimálně invazivních intervencí a antibakteriální terapie nezaručuje úplné přerušení zánětlivého procesu v budoucnu. Komplikace jako nefroskleróza (urolitiáza), nekrotizující papilitida, exacerbace zánětlivého procesu, arteriální hypertenze se mohou objevit kdykoli od začátku onemocnění. Proto by pacientům s klinicky prokázanou a bakteriologicky potvrzenou remisí mělo být zajištěno doživotní dynamické sledování.

V dostupné literatuře nejsou dostatečné údaje o závislosti způsobu léčby pacientů s purulentní pyelonefritidou. Neexistuje žádná analýza frekvence recidiv, povahy, doby a závažnosti komplikací v různých obdobích sledování. Funkční stav ledvin po purulentní pyelonefritidě tedy vyžaduje s ohledem na zvyšující se podíl komplikovaných infekcí močových cest ve struktuře zánětlivých urologických onemocnění další studium u této kategorie pacientů.

S přihlédnutím k nejčastějším dlouhodobým komplikacím (arteriální hypertenze, chronická pyelonefritida) algoritmus pro dynamické sledování pacientů, kteří prodělali purulentní pyelonefritidu, zahrnuje:

monitorování krevního tlaku (denně u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci hnisavé pyelonefritidy),
ultrazvukové vyšetření s dopplerografií,
dynamická nefroscintigrafie,
obecný rozbor moči,
bakteriologické vyšetření moči,
rentgenové metody (průzkum a vylučovací urografie dle indikací),
vyšetření na pohlavně přenosné infekce (individuálně, podle indikací),
včasný záchyt základních urologických a jiných doprovodných onemocnění, jejich léčba.

U pacientů s primární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili konzervativní léčbu, by měl dynamický algoritmus pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerovskou sonografií 1, 3, 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Tato pozorovací období jsou způsobena skutečností, že ke konečnému obnovení hlavního krevního oběhu a parenchymální perfuze v oblasti dříve existujícího karbunku nedochází dříve než za 6 měsíců pozorování. U karbunklů o průměru větším než 3 cm bylo zaznamenáno úplné obnovení krevního oběhu 12 měsíců po léčbě bez přítomnosti zhoršujících faktorů. Proto považujeme za nutné v těchto obdobích provádět ultrazvukové monitorování;
Parametrická analýza - nepřímá izotopová angiografie a dynamická nefroscintigrafie po 6, 12 měsících. Při provádění dynamické nefroscintigrafie po 6 měsících se standardním zpracováním scintigramů bylo zjištěno, že u většiny vyšetřených (pacienti mladého a středního věku) došlo k obnovení funkčního stavu ledvin. Lokální oběhové poruchy lze identifikovat pouze pomocí parametrické analýzy. Kontrolní studii starších a senilních pacientů a také pacientů se současným diabetes mellitus je vhodné provést nejdříve po 12 měsících, což je způsobeno pozdější obnovou funkce ledvin u této kategorie pacientů.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili předběžnou perkutánní drenáž, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerografií (po 1, 3, 6 měsících);
Použití metod radiologického výzkumu (průzkum a vylučovací urografie podle indikací) pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována po 6 měsících k posouzení funkčního stavu ledvin u pacientů mladého a středního věku. U starších a senilních pacientů se základním urologickým onemocněním, diabetes mellitus - po 12-24 měsících;
Obecný test moči a bakteriologické vyšetření moči musí být prováděno jednou za 6 měsíců v nepřítomnosti exacerbací onemocnění. Tyto studie jsou zvláště významné pro pacienty trpící urolitiázou, protože se na kamenech tvoří biofilm a infekce močových cest zase přispívá k opakované tvorbě kamenů. Včasná detekce leukocyturie a bakteriurie umožní adekvátní antibakteriální léčbu a zabrání rozvoji akutní pyelonefritidy.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili otevřenou operaci, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

Ultrazvuk s dopplerovským ultrazvukem 1, 6, 12 měsíců po operaci ke sledování postižené ledviny v časném a pozdním pooperačním období;
Rentgenové metody (podle indikací) jsou povinné pro pacienty trpící urolitiázou, pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
Dynamická nefroscintigrafie je indikována nejdříve 60 měsíců po operaci, což je dáno dlouhodobým obnovením funkčního stavu ledvin a hlavně u mladých pacientů bez zhoršujících faktorů. U starších pacientů se základním urologickým onemocněním a diabetes mellitus by se k posouzení stavu renální funkce postižené ledviny měla provádět nefroscintigrafie individuálně v každém konkrétním případě po dobu delší než 60 měsíců;
Denní sledování krevního tlaku je pro pacienty v této skupině povinné, protože ve 41 % případů arteriální hypertenze progredovala po prodělané purulentní pyelonefritidě.

Nefritida, doprovázená tvorbou hnisavých ložisek v ledvinovém parenchymu, se nazývá hnisavý zánět ledvin.

To je důležité!

Patologické bakterie vzniklé v těle v důsledku zánětu pronikají do ledvinové tkáně. Následně vyvolávají výskyt hnisavých oblastí, které se časem spojují do jedné celé hnisavé formace. Infekční agens může být zavedeno spolu s krví, i když byla ledvina dříve zcela zdravá, nebo může zhoršit průběh akutní nefritidy při absenci potřebné léčby.

Klinické projevy hnisavého zánětu v ledvinách doplňuje ostrá, nesnesitelná bolest v bederní oblasti, prudké zvýšení teploty a zhoršení celkového zdravotního stavu. Během palpace je zaznamenána akutní bolest uprostřed zad. Analýza moči odhalí zvýšenou koncentraci leukocytů, proteinů a uvolňování hnisu spolu s močí.

Proč a jak zánět vzniká

Hlavní příčinou vývoje akutního zánětlivého procesu je infekce. Hlavně bakterie jako streptokok, stafylokok, E. coli atd. Patogeny infekčního procesu pronikají do renálního parenchymu několika způsoby:

s průtokem krve z jiných infikovaných ložisek v lidském těle - například karyózní zuby a další orgány, ve kterých se vyvíjejí chronické zánětlivé procesy, se stávají zdroji infekce;
vzestupnou cestou, to znamená po stěnách močových cest při výskytu zánětu v této oblasti, např. zánět močovodů, zánět pánve – tento způsob poškození je typický pro ženské pohlaví.

Je vědecky dokázáno, že ve zcela zdravém orgánu nemůže dojít k rozvoji akutního zánětlivého procesu, i když infekce pronikne do ledvin. K zahájení tvorby hnisavého zánětu je nutný vliv provokujících faktorů, mezi které patří: špatná funkce imunitního systému, hypovitaminóza, nesprávný metabolismus, hormonální poruchy, pokročilá onemocnění jater a další - tedy jakékoli patologie, které přispívají k oslabení obranyschopnosti lidského těla.

Jaké jsou příznaky k rozpoznání hnisavého zánětu?

To je důležité! Hnisavý zánětlivý proces začíná zcela nečekaně. Zpočátku se tělesná teplota člověka zvyšuje, objevuje se zimnice, silné pocení, nevolnost se zvracením a bolestmi hlavy. Pacient si stěžuje na bolesti v bederní oblasti, snížení objemu moči v důsledku toho, že člověk ztrácí velké množství tekutin potem.

Sekundární forma hnisavého zánětlivého procesu v ledvinách je ještě závažnější. V tomto případě se hnis vždy uvolňuje. Často je onemocnění doplněno apostematózní nefritidou, ledvinovým abscesem nebo karbunkou. Hlavním rysem sekundárního purulentního zánětu je, že jeho rozvoji předchází výskyt ledvinové koliky - silné křečovité bolesti vyvolané pohybem kamene.

Správná léčba akutního zánětu

Akutní zánětlivý hnisavý proces je v zásadě přístupný medikamentózní terapii. Pacientovi bude také předepsán klid na lůžku, dostatek tekutin a jíst pouze dobře stravitelné potraviny.

Na základě výsledků testu moči se stanoví citlivost patogenních mikroorganismů na antibakteriální léky. Tím pádem. Lékař předepisuje některá antibiotika a další antimikrobiální léky. Při správné léčbě se stav pacienta začne normalizovat po sedmi až deseti dnech, ale léčba by měla pokračovat alespoň dvacet dní. Provádí se také současné podávání obecných posilujících léků, jako jsou vitamínové komplexy a další biologicky aktivní látky a stimulanty imunity.

To je důležité! Proces léčby sekundárního hnisavého zánětu v ledvinách je založen především na obnovení průchodu moči. Současně je předepsán kurz obnovující a antibakteriální léčby. Pokud je průchod moči v ledvinových kamenech narušen, je třeba ji přesunout nebo odstranit. V situaci, kdy to není možné, se provádí chirurgické odstranění a s aktivním rozvojem hnisavého procesu může být nutné odstranění ledviny.

Akutní purulentní zánět ledvin je vážná patologie, která vyžaduje pečlivou diagnostiku a léčbu pacienta.

Extrémně těžký. Koneckonců může dojít k abscesu ledvin. Tuto patologii nelze léčit konzervativně, i když užíváte drahé a účinné léky (pravděpodobnost úmrtí je 75%). Příčin vzniku ledvinového abscesu je mnoho a není snadné jej včas identifikovat, protože příznaky jsou v zásadě stejné jako u jakýchkoli hnisavých zánětlivých onemocnění. V každém případě je nutné striktně dodržovat zásady léčby, jinak onemocnění povede k sepsi, bakteriologickému šoku a smrti pacienta.

Důvody pro rozvoj abscesu

Jednou z příčin ledvinového abscesu je akutní purulentní pyelonefritida.

Když se do ledviny dostane infekce, začne tam zánětlivý proces, buňky se poškodí a tělo se mobilizuje k boji s infekcí. Výsledkem je zvýšená vaskulární permeabilita. Kapalina z kapilár přechází do tkáně a exsudát se objevuje v ledvinách. Pokud je v něm mnoho buněk, jedná se o hnis, objeví se apostémy nebo karbunky. Následně se stav pacienta zhoršuje roztavením parenchymu a tvorbou abscesu. Vzniká kvůli:

Nesprávná léčba akutní pyelonefritidy. U 25–30 % pacientů se rozvine hnisavá forma onemocnění, která se vyskytuje v apostematózní formě (ledvina je pokryta drobnými pustuly) nebo ve formě karbunkulu ledviny. V extrémně vzácných případech tvoří tyto léze absces (s fúzí apostem nebo abscesem karbunkulu).
Důsledky urolitiázy. Hnisavé ohnisko se vytváří v důsledku nahromadění kamenů v ledvinové pánvičce nebo po chirurgické léčbě. Pooperační stav pacienta je extrémně těžký, může se vytvořit močová píštěl a příčinou tohoto selhání je často jiné onemocnění pacienta (poruchy imunity), nebo opožděná návštěva specialisty.
Poranění ledvin. Infekce a nečistoty jsou zaneseny do parenchymu a okamžitě vzniká hnisavé ložisko.
Extrarenální infekce. Při hnisavých onemocněních (plíce, srdce) proniká patogen do ledvinové tkáně, vzniká metastatický absces.

Bez ohledu na to, jak se infekce dostala do ledvin, pokud se tam vyvine absces, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Jen je potřeba provést přesnou a včasnou diagnózu. A k tomu by se pacient při prvních příznacích nemoci neměl léčit sám (zde nelze šetřit bylinkami a pilulkami), ale zavolat lékaře.

Známky vývoje abscesu

Příznaky ledvinového abscesu jsou stejné jako u běžné akutní pyelonefritidy. Pouze na základě stížností pacienta lze stanovit přesnou diagnózu, ale až po operaci. Měli byste však věnovat pozornost určitým příznakům, abyste mohli pacienta okamžitě odeslat na další vyšetření.

Pokud není odtok moči narušen, pacienti si stěžují na:

prudké zvýšení teploty;
bolest dolní části zad;
zvýšená srdeční frekvence a dýchání;
žíznivý;
suchá ústa;
bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení (v důsledku intoxikace).

Absces se vyskytuje s příznaky podobnými akutnímu purulentnímu zánětu, pokud je narušen průchod moči. U pacienta:

vysoká teplota (39-41 0 C) se zimnicí;
bolest v oblasti ledvin;
těžká intoxikace;
bolest při močení.

Pokud je absces ledvin oboustranný, pak je pacient v extrémně vážném stavu. Patologie se projevuje příznaky těžké intoxikace a selhání ledvin.

Všechny tyto stížnosti jsou charakteristické pro různá purulentně-zánětlivá onemocnění a dokonce i apendicitidu. Pokud je například absces na předním povrchu, projeví se příznak peritoneálního podráždění. Pro stanovení přesné diagnózy je nutné další vyšetření. Kromě různých vyšetření krve a moči doporučují:

přehled a .

Nejspolehlivější metodou je počítačová tomografie. CT snímky jasně ukazují vředy ve formě kulatého, průhledného útvaru. Tato metoda detekuje akumulaci intra- a perinefrické tekutiny a zda je v dutině abscesu plyn. Tyto údaje jsou nezbytné pro stanovení cesty infekce do ledviny a také pro volbu optimálního chirurgického přístupu. A teprve po stanovení přesné diagnózy je předepsána terapie.

Principy léčby

Před a po operaci musí pacient užívat antibiotika.

Zbavit se abscesu samotnými antibiotiky je nemožné, přesto je třeba je brát od prvního dne onemocnění. Základní principy terapie abscesu:

Ničení patogenních mikroorganismů. Antibiotika jsou předepsána. Musí se užívat před a po operaci. Zpočátku jsou předepsány léky, které působí na různé kmeny mikroorganismů (fluorochinolony, peniciliny). A teprve po odběru hnisavého obsahu při operaci se provádí mikrobiologické vyšetření, doporučují se antibiotika působící na zjištěný patogen.
Odstranění hnisu z ledviny. Je nutný urgentní chirurgický zákrok a drénovat orgán po dobu 2–6 týdnů (v závislosti na závažnosti onemocnění). Dojde-li k abscesu v důsledku primární purulentní pyelonefritidy, postačí drenáž ledviny pomocí perkutánní punkce. V závažnějších případech se doporučuje operace břicha, která pokud možno zakonzervuje orgány. Zahrnuje lumbotomii, revizi ledvin a drenáž. V případě extrémně těžkého poškození je nutná nefrektomie (úplné odstranění orgánu).
Normalizace průchodu moči. Pokud je odtok narušen kvůli vytvořeným kamenům, jsou odstraněny, pokud to nepoškodí pacienta. Když jsou umístěny v horní třetině močovodu, operace se provádí současně. Pouzdro ledvin se otevře, promyje se antiseptikem a kameny se odstraní. Když jsou kameny nalezeny ve střední části, jsou opatrně vytlačeny nebo sebrány a odstraněny speciálním nástrojem. Pokud je přístup k formacím omezený, pak se operace provádí později (po 2 měsících).
Obnovení spotřeby energie. Pacientovi jsou podávány intravenózní kapky roztoku glukózy a infezolu.
Detoxikace organismu, jinak je vysoká pravděpodobnost rozvoje septického šoku. Hemodez, trisamin, fyziologický roztok a prednisolon se podávají infuzně.
Obnovení metabolismu dusíku, zlepšení mikrocirkulace. Předepište anabolické hormony, trental, heparin.
Stimulace imunity a celková posilující terapie. Jsou předepsány vitamínové a minerální komplexy.

Chirurgie odstraní hnis. V budoucnu, aby zničili mikroflóru a obnovili tělo po vážné nemoci nebo operaci, se uchýlí k lékům. To samo o sobě k úplné léčbě nestačí. Pokud pacient nedodržuje šetrnou dietu, proces obnovy se výrazně zpomalí. U ledvinového abscesu se doporučuje léčebná tabulka č. 7a. Dieta je vybrána za účelem:

snížení zátěže ledvin;
odstranění metabolitů z těla;
snížení krevního tlaku;
zmírnění otoků.

Pacient potřebuje jíst:

pyré nebo vařená zelenina;
ovoce obsahující draslík;
obiloviny (nejlépe pohanková kaše s mlékem);
chléb bez soli;
cukr ne více než 70 g denně;
máslo do 30 g.

Jídla by měla být zlomková a neměli byste jíst kuchyňskou sůl. Potřebné tekutiny jsou 600-800 ml denně. Neměli byste nadužívat bylinné čaje. Pokud budete pít příliš mnoho, sníží to koncentraci antibiotik, budou méně účinná, a to je plné vážných komplikací.

Při snížení příjmu bílkovin (ne více než 25 g denně) se příjem glukózy zvýší (až na 150 g denně).

V případě ledvinového abscesu je zakázáno:

obyčejný chléb a jiné moučné výrobky, do kterých se přidává sůl;
vývary, polévky;
luštěniny;
klobásy;
konzervy;
nakládaná zelenina;
zelenina (zejména šťovík, špenát, květák);
zmrzlina;
přírodní káva;
minerální voda s vysokým obsahem sodíku.

Do pokrmů byste také neměli přidávat koření.

Pokud není včas zahájena komplexní léčba včetně chirurgického zákroku, může hnis proniknout do ledvin a způsobit paranefritidu nebo do pobřišnice. Onemocnění je často doprovázeno sepsí a vede ke smrti pacienta. Díky správné taktice léčby a včasnému chirurgickému zákroku je pravděpodobnost úmrtí na ledvinový absces nízká (až 7,9 %). Pokud je terapie neúčinná a pacient odmítá operaci, pak je pravděpodobnost invalidity 25 %. Zdálo by se to jako maličkost, ale ve všech ostatních případech nemoc nekončí uzdravením, ale smrtí.

Jakékoli onemocnění ledvin je vážné. Hnis v ledvinách znamená, že pacient má pyonefrózu. Tato patologie je život ohrožující. Proto je důležité včas věnovat pozornost příznakům spojeným s onemocněním ledvin a vyhledat pomoc lékaře. Onemocnění má své charakteristické projevy, které u jiných onemocnění nejsou pozorovány.

Hnisání v ledvinách je nebezpečná patologie, která se může objevit z mnoha důvodů a nedbalosti vůči vlastnímu zdraví.

Obecná informace

Pyonefróza se projevuje jako hnisání ve strukturální tkáni ledviny s jejím táním. S tímto onemocněním se mísí hnis v ledvině, části parenchymu, moč a dokonce i cholesterolové kameny. Vyvíjí se v konečné fázi purulentně-zánětlivého procesu v ledvinách: s urolitiázou. Hnisavá léze se může přesunout z parenchymu do pánve a močových cest a narušit jejich fungování.

Existují dva typy pyonefrózy - otevřená a uzavřená. Otevřená forma je charakterizována pohybem hnisu z renální struktury spolu s močí do močového měchýře. V uzavřené formě hnis ucpává močové cesty, pánev se zanítí a vznikají problémy s odtokem moči. Tento typ onemocnění zahrnuje tok čisté moči do močového měchýře z fungující ledviny.

Příčiny hnisání v ledvinách

Bakterie jsou hlavní příčinou hnisavého zánětu v ledvinách.

Pyonefróza je způsobena bakteriemi, které infikují pyelocaliceal systém ledvin a šíří se po celém těle spolu s krevním řečištěm. Zánětlivý proces se nakonec změní na hnisavý. Imunitní systém chrání před šířením onemocnění do orgánů v blízkosti ledvin. V ledvinové tkáni se tvoří absces. Pokud je pacientovi podána nesprávná léčba nebo má nízkou imunitu, hnisavý zánět se rychle rozšíří. Onemocnění se vyskytuje především u dospělých a starších osob.

Existuje několik onemocnění, které způsobují vývoj pyonefrózy:

onemocnění genitourinárního systému;
kameny v ledvinách;
poškození v bederní oblasti;
šíření infekčních patogenů z chronických zánětlivých ložisek (uši, hrdlo, nosní dutiny).

Charakteristické příznaky pyonefrózy

Mezi obecné příznaky pyonefrózy patří pocit tělesné slabosti, nedostatek síly, bledá kůže, problémy se spánkem a nedostatek chuti k jídlu. Pokud se onemocnění zhorší, tyto příznaky budou zahrnovat vysokou horečku, hojné pocení a zimnici. Pacient má lokální příznaky: tupou bolest v bederní krajině, která vyzařuje do podbřišku a je pociťována zevním genitálem. Pokud lehce poklepete na spodní část zad, bolest zesílí (Pasternatského symptom). Při palpaci ledviny pocítíte hrudkovitý povrch a nečinnost orgánu. Nápadné jsou změny ve složení moči. Stává se zakaleným, nachází se v něm velké množství „vločkovitých“ inkluzí - hnisavá složka. Pokud necháte moč odstát, na dně nádoby se bude hromadit sediment, který bude činit ¼ celkového objemu tekutiny. Když má pacient některý z těchto příznaků, musí co nejdříve navštívit urologa.

Diagnostická opatření

Diagnostický test začíná tím, že pacient daruje krev a moč pro obecnou analýzu. Pokud má pacient skutečně pyonefrózu ledvin, bude detekován zvýšený obsah leukocytů v krevní struktuře a leukocytový vzorec je posunut doleva s přítomností plazmatických buněk. Vzorek moči bude také obsahovat velké množství leukocytů. Kromě nich se v moči objeví bakterie, které by za normálních okolností neměly chybět.

Nestandardním diagnostickým postupem je chromocystoskopie. K provedení se subjektu vstříkne do žíly roztok obsahující indigokarmín. Poté je močový měchýř vyšetřen endoskopem. Postižená ledvina nebude schopna roztok vylučovat nebo promývací tekutina ztmavne. Pacient podstoupí rentgenový průzkum peritoneálních orgánů. Při pyonefróze se objevuje charakteristický stín zvětšené ledviny a mizí obrysy bederního svalu. Pokud lékař předepíše vylučovací radiografii, pak v důsledku toho nebude injikovaný kontrast buď odstraněn z ledviny, nebo do ní vůbec nevstoupí. To bude indikovat přítomnost onemocnění.

Pro stanovení přesné diagnózy se provádí ultrazvuk a počítačová tomografie. Pomohou určit lokalizaci zdroje zánětu a zjistit povahu průběhu pyonefrózy. Ke zjištění, v jakém stavu je druhá ledvina a jak pokročilý je stav postižené, se využívá chromocystoskopie, ureterická katetrizace, vylučovací urografie a retrográdní pyelografie.

Metody léčby hnisání

V závislosti na stupni hnisání v ledvinách se chirurg rozhodne pro úplné odstranění orgánu nebo částečné odstranění hnisu.

Léčba je radikální – chirurgické odstranění hnisavého ložiska, které zahrnuje odstranění celé ledviny (nefrektomie). Kromě samotného orgánu je třeba odstranit i okolní tkáň, která se zanítila. Díky tomu je možné snížit riziko vzniku píštělí v pooperačním období a rána se rychleji hojí. Pokud je stav pacienta nestabilní a jeho tělo je příliš slabé, provede se 2-fázová operace, která zahrnuje:

instalace trubice, kterou bude moč odtékat;
odstranění postiženého orgánu.

Při dilataci pyelocaliceálního systému se provádí nefrektomie metodou punkce. Pokud se podařilo rozšířit zdroj zánětu do močového kanálu, je součástí operace jeho odstranění (nefroureterektomie). Po operaci musí být pacient léčen antibiotiky k usmrcení patogenních mikroorganismů. Používají se léky se širokým spektrem účinku. Patří sem léky ze skupiny cefalosparinů a fluorochininů. Používají se například Cetriaxone a Ofloxacin. Pamatujte, že se jedná o silné tablety a může je předepsat pouze lékař.

Výživa a životní styl v pooperačním období

Po odstranění ledviny je na jejím místě instalována speciální drenáž. Při obnově tkáně v místě chirurgického zákroku musí být pacient velmi opatrný z hlediska životního stylu a výživy, aby se vyloučila možnost komplikací. Výživa by měla odpovídat dietní tabulce č. 7, která se používá i u jiných onemocnění ledvin. Ze stravy je nutné zcela vyloučit alkohol, kávu, silný čaj, slané a kyselé potraviny a pokrmy. Vzhledem k tomu, že léčba pyonefrózy je radikální – odstranění ledviny, aby se pacient po tomto cítil dobře, bude se muset celý život stravovat podle těchto pravidel. Po operaci, kvůli hnisání ledvin, pacient podstupuje antibiotickou a hygienickou léčbu.

Vzhledem k závažnosti tohoto onemocnění se léčba provádí silnými antibiotiky ve velkých dávkách. Po jejich užívání je narušena normální střevní mikroflóra. Rehabilitace proto bude zaměřena na obnovu tělu prospěšných bakterií. Dobře na to fungují léky Hilak nebo Lactobacterin, které jsou dostupné bez předpisu.

Během určitých fází průběhu pyonefrózy jsou předepsány výlety do letovisek pro zotavení pomocí minerálních vod a léčby bahnem. Nejoblíbenější z nich jsou Morshyn a Saki. Pozorování stavu pacientů odhalilo, že při pravidelné léčbě sanatorium-resort riziko recidivy pyonefrózy klesá.