Lipoidní nefróza (idiopatický NS dětí, nefropatie s minimálními změnami). Léčba a symptomy lipoidní nefrózy
Samostatnou formou poškození ledvin pouze u dětí s minimálními (podocytárními) glomerulárními změnami je lipoidní nefróza. Z tohoto článku se dozvíte hlavní příčiny a příznaky lipoidní nefrózy u dítěte, jak se lipoidní nefróza u dětí léčí a jaká preventivní opatření můžete učinit, abyste své dítě před onemocněním ochránili.
Příčiny lipoidní nefrózy u dětí
Lipoidní nefróza– onemocnění ledvin u dětí raný věk(většinou 2 - 4 roky). Častěji se její příznaky objevují u chlapců, u kterých jsou morfologicky jen minimální změny. Odborníci WHO definují lipoidní nefrózu jako minimální změny „onemocnění malých výběžků podocytů“, které podléhají dysplastickým změnám, membrána a mesangium reagují sekundárně.
S elektronovou mikroskopií V glomerulech ledviny jsou detekovány pouze minimální změny s poškozením nebo vymizením drobných výběžků (pedikulů) podocytů, jejich posunem a šířením po bazální membráně glomerulárních kapilár.
Imunohistochemická studie Biopsie ledvin pro lipoidní nefrózu (LN) jsou negativní a pomáhají odlišit lipoidní nefrózu od jiných typů glomerulonefritidy. Nejdůležitějším důkazem je podle imunofluorescence absence depozit obsahujících IgG, IgM, komplement a odpovídající antigen u lipoidní nefrózy.
Etiologie neznámá.
Patogeneze lipoidní nefrózy u dětí
V patogenezi onemocnění hraje roli dysfunkce imunitního systému T-buněk, zvýšená aktivita subpopulace T-supresorů a hyperprodukce cytokinů. V krevním séru pacientů je detekována zvýšená aktivita IL-2, IL-4, IL-8, IL-10. Interleukin-8 hraje důležitou roli v patogenezi narušené selektivity glomerulárního filtru. Dochází ke ztrátě nábojově selektivní funkce glomerulární filtrační bariéry, v důsledku čehož se zvyšuje permeabilita kapilár pro protein, zejména negativně nabitý albumin.
Když má dítě lipoidní nefrózu, rozvíjí se u něj nejen hlavní příznaky onemocnění, ale také proteinurie (hlavně albuminurie). Zvýšená filtrace proteinu glomerulárními kapilárami vede k funkčnímu přetížení tubulárního aparátu. V důsledku zvýšené reabsorpce filtrovaného proteinu dochází k resorpční tubulární insuficienci.
Rozvíjející se hypoalbuminémie vede ke snížení onkotického tlaku krevní plazmy a vytváří možnost její transudace z cévního řečiště do intersticiálního prostoru. To zase vede ke snížení objemu cirkulující krve (CBV). Snížení objemu krve vede k poklesu perfuzního tlaku v ledvinách, který aktivuje renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS). Aktivace RAAS stimuluje reabsorpci sodíku v distálních tubulech. Snížený BCC stimuluje uvolňování a antidiuretický hormon(ADH), který zvyšuje reabsorpci vody ve sběrných kanálcích ledvin. Navíc porušení dopravní procesy ve sběrných kanálcích ledvinových tubulů a tvorbě edému přispívá také atriální natriuretický peptid.
Reabsorbovaný sodík a voda se dostávají do intersticiálního prostoru, což zvyšuje edém u lipoidní nefrózy.
Dalším patogenetickým faktorem ve vývoji edému u lipoidní nefrózy je funkční selhání lymfatický systém ledviny, tedy zhoršenou lymfatickou drenáž.
Etiologie lipoidní nefrózy u dětí
Těžký edém u lipoidní nefrózy se objevuje při poklesu hladiny sérového albuminu pod 25 g/l. Rozvíjející se hypoproteinémie stimuluje syntézu bílkovin v játrech, včetně lipoproteinů. Katabolismus lipidů je však snížen v důsledku snížení hladiny lipoproteinové lipázy v krevní plazmě, hlavního enzymového systému ovlivňujícího odstraňování lipidů. V důsledku toho se rozvíjí hyperlipidémie a dyslipidémie: zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridů a fosfolipidů v krvi.
Ztráta bílkovin ledvinami vede k poruchám imunitních reakcí – ztráta IgG, IgA v moči, snížená syntéza imunoglobulinů a vznik sekundární imunodeficience. Děti s diagnózou lipoidní nefróza jsou náchylné k virovým a bakteriálním infekcím. To je také usnadněno ztrátou vitamínů a mikroelementů. Masivní proteinurie ovlivňuje transport hormonů štítné žlázy.
Rozvoji onemocnění a relapsům téměř vždy předcházejí akutní respirační virové infekce nebo bakteriální infekce. S věkem, kdy brzlík dozrává, sklon k recidivě zřetelně klesá.
Příznaky lipoidní nefrózy u dětí
Nemoc se rozvíjí postupně (postupně) a je zpočátku pro rodiče dítěte a jeho okolí neviditelná. V počáteční období může být vyjádřena slabost, únava a ztráta chuti k jídlu. Na obličeji a nohou se objevuje pastovitost, ale rodiče si to pamatují zpětně.
Symptom lipoidní nefrózy u dítěte - otok
Otok se zvyšuje a stává se patrným - to je důvod, proč se poradit s lékařem. Edém se šíří do bederní oblasti a genitálií, často se rozvíjí ascites a hydrothorax. U lipoidní nefrózy je otok uvolněný, snadno pohyblivý a asymetrický. Kůže je bledá, objevují se příznaky hypopolyvitaminózy A, C, B 1, B 2. Na kůži se mohou tvořit praskliny a může se objevit suchá kůže. Při velkém otoku se objevuje dušnost a tachykardie, na srdečním hrotu je slyšet funkční systolický šelest. Krevní tlak je normální. Ve výšce tvorby edému se objevuje oligurie s vysokou relativní hustotou moči (1,026-1,028).
Hlavní příznaky lipoidní nefrózy u dětí
Při vyšetření moči je výrazná proteinurie, obsah bílkovin je 3 - 3,5 g/den až 16 g/den i více. Cylindruria. Červené krvinky jsou jediné. Na počátku onemocnění může být leukocyturie spojená s hlavním procesem v ledvinách, je to indikátor aktivity procesu. Glomerulární filtrace endogenním kreatininem je vyšší než normální nebo normální. Hladina albuminu v krvi je pod 30 - 25 g/l, někdy je hladina albuminu pacienta 15 - 10 g/l. Stupeň poklesu albuminu v krvi určuje závažnost onemocnění a závažnost edémového syndromu. Zvyšuje se obsah všech hlavních lipidových frakcí v krvi. Mohou dosahovat velmi vysokých čísel: cholesterol nad 6,5 mmol/l až 8,5 - 16 mmol/l, fosfolipidy 6,2 - 10,5 mmol/l. Sérový protein je pod 40 - 50 g/l. Charakteristický zvýšené ESR 60 - 80 mm/hod.
Průběh lipoidní nefrózy
Průběh je zvlněný, charakterizovaný spontánními remisemi a relapsy onemocnění. Exacerbaci může způsobit ARVI, bakteriální infekce u dětí s alergickými reakcemi může hrát roli odpovídající alergen.
Remise je diagnostikována, když hladina albuminu v krvi dosáhne 35 g/l, při absenci proteinurie. Relaps je diagnostikován, když se do 3 dnů objeví významná proteinurie.
Léčba lipoidní nefrózy u dětí
Když má dítě lipoidní nefrózu, je mu ukázán klid na lůžku v aktivní fázi se silným otokem po dobu 7 - 14 dnů. Do budoucna nejsou v režimu žádná omezení, naopak se doporučuje aktivní motorický režim za účelem zlepšení metabolických procesů, krevního a lymfatického oběhu. Pacientovi musí být zajištěn přístup na čerstvý vzduch, hygienické postupy, cvičební terapie.
Dieta pro léčbu lipoidní nefrózy u dětí
K vyléčení lipoidní nefrózy u dítěte musí být strava kompletní, s přihlédnutím k věku. Pokud máte alergie - hypoalergenní. Množství bílkovin s přihlédnutím k věkové normě, s těžkou proteinurií - přidání množství bílkovin ztracených za den v moči. Tuky jsou převážně rostlinné.
Při těžké hypercholesterolémii omezte konzumaci masa, preferujte ryby a drůbež. Bezsolná dieta - 3 - 4 týdny s následným postupným podáváním chloridu sodného do 2 - 3 g Pacientovi se doporučuje po mnoho let chlornanová dieta (do 4-5 g).
Příjem tekutin není omezen, protože funkce ledvin není narušena, zejména proto, že omezení tekutin na pozadí hypovolémie a léčby glukokortikosteroidy (GCS) se zhoršuje reologické vlastnosti krve a může přispívat ke vzniku trombózy. V období otoků a užívání maximálních dávek GCS je nutné předepisovat potraviny obsahující draslík - pečené brambory, rozinky, sušené meruňky, sušené švestky, banány, dýně, cukety.
Během období remise nemusí dítě omezovat dietu a fyzickou aktivitu.
Drogová terapie lipoidní nefróza u dětí
Léčba počátku spočívá především v předepisování glukokortikosteroidů (GCS), jejichž léčba je patogenetická. Na pozadí GCS jsou nejprve předepsána antibiotika. Používají se polosyntetické peniciliny, amoxiclav a pokud má pacient v anamnéze alergické reakce na penicilin, používají se cefalosporiny třetí a čtvrté generace.
Léčba lipoidní nefrózy prednisolonem
Prednisolon se předepisuje k léčbě rychlostí 2 mg/kg/den ve 3 nebo 4 dávkách denně až do 3-4 po sobě jdoucích negativní testy denní moč na bílkoviny. K tomu obvykle dochází 3 až 4 týdny po zahájení léčby. Poté se pro léčbu předepisuje 2 mg/kg obden po dobu 4 - 6 týdnů, dále 1,5 mg/kg obden po dobu 2 týdnů, 1 mg/kg obden po dobu 4 týdnů, 0,5 mg/kg obden. – 2 týdny s následným vysazením prednisolonu. Průběh léčby je 3 měsíce. Predikci výsledků léčby GCS lze provést posouzením vývoje diuretické odpovědi po 4 - 7 dnech od zahájení léčby.
Na rychlý vývoj steroidní diuréza, lze předpokládat, že léčba bude úspěšná. Při absenci steroidní odpovědi na diurézu nebo při jejím pozdním rozvoji (3 až 4 týdny) je léčba ve většině případů neúčinná. Měli byste hledat důvod nedostatečného účinku je možná dysplazie ledvin. Provádí se vyšetření na možnost skrytých ložisek infekce a sanitace ložisek infekce.
Léčba lipoidní nefrózy cyklofosfamidem
V případě rezistence na steroidy nedochází k žádnému účinku léčby GCS po dobu 4 až 8 týdnů. – cyklofosfamid se předepisuje 1,5 – 2,5 mg/kg/den po dobu 6-16 týdnů. v kombinaci s prednisolonem 0,5 - 1 mg/kg/den s následnou udržovací léčbou poloviční dávkou cytostatika po dobu dalších 3 - 6 měsíců. nepřetržitě.
Při účasti na recidivách atopie u dětí se ztíž alergická anamnéza Při léčbě se doporučuje používat intal, zaditen.
Pro akutní respirační virové infekce se používají reaferon, interferon a anaferon pro děti.
Dispenzární pozorování provádí dětský lékař a nefrolog, v případě potřeby upraví léčbu. Konzultace s lékařem ORL a zubním lékařem jsou nutné 2x ročně.
Nyní znáte hlavní příčiny a příznaky lipoidní nefrózy u dětí a také to, jak se léčí lipoidní nefróza u dítěte. Zdraví pro vaše děti!
Je to hezké vzácné onemocnění. Lipoidní nefróza je formou nefrotického syndromu, při kterém jsou postiženy převážně ledviny dystrofická povaha. Jak léčit a jak identifikovat onemocnění, přečtěte si dále v článku.
Příznaky vývoje lipoidní nefrózy
Nemoc se vyvíjí postupně. Žádná bolest a nepohodlí lidé jím postižení to většinou nezažívají. Jediné výtky se týkají výrazného otoku, což je trapné a rušivé. Ledviny pacienta jsou zvětšené, váha jedné dosahuje 250 g Tobolka se snadno vyjme, povrch je obvykle hladký, světle šedé barvy. Kůra je výrazně rozšířena a má žlutošedou barvu. Lékaři tuto ledvinu nazývají velká bílá ledvina.
Pacienti obvykle konzultují lékaře kvůli vzhledu silný otok v celém těle a zároveň si stěžují na následující příznaky:
slabost,
snížený výkon,
ztráta chuti k jídlu,
intenzivní žízeň,
mrazivost.
Nadměrný otok v důsledku lipoidní nefrózy se neprojeví okamžitě. Za prvé, množství bílkovin v moči začíná překračovat normální hodnoty. Poté obličej zbledne, objeví se mírné otoky a snížená mimika. Otok se postupně zvyšuje a pokrývá celé podkoží. Začíná deformace obličeje a trupu. Ale otok je zvláště patrný na obličeji: nafoukne, oční víčka otékají, oči se ráno zužují a otevírají s obtížemi.
Tekutina hromadící se ve vnitřních orgánech, břišní a pleurální dutiny, někdy v osrdečníku, udržuje otok měsíce a dokonce roky. Stávají se velmi měkkými, pohyblivými a po stisknutí prstem v tomto místě zůstává rychle mizející hluboký otvor. Kůže v místech otoků se napne, leskne a může prasknout s uvolňováním mléčné tekutiny. Edematózní tekutina obsahuje málo bílkovin a mnoho solí, zejména chloridů, a množství lipoproteinů je zvýšené. Objem edematózní tekutiny v některých případech dosahuje 20 litrů nebo více. Kožní zlomeniny jsou velmi nebezpečné, protože se mohou infikovat, což vede k erysipel a další nemoci.
Diagnóza lipoidní nefrózy
Důležitým příznakem onemocnění je zvýšený obsah bílkovin v moči. Jeho množství může dosáhnout 20–50 % i více, což vede k silný pokles obsah bílkovin v krvi. To zase vede k tvorbě velkého edému. Ale protože renální cévní systém není ovlivněn, krevní tlak zůstává normální, v moči nejsou žádné červené krvinky a není narušena koncentrační schopnost ledvin.
Kromě bílkovin obsahuje moč leukocyty, renální epiteliální buňky a různé odlitky: epiteliální, granulární, hyalinní a někdy voskové. Posledně jmenované se objevují v moči u těžkých chronických onemocnění ledvin.
Krevní tlak je normální nebo nízký. Jsou možné tlumené srdeční ozvy a bradykardie, ale chybí angiospastické příznaky onemocnění a známky srdečního selhání. Někdy se játra mírně zvětší. Na později jsou pozorována onemocnění s těžkými edémy, snížením výdeje moči (až 400–300 ml denně) a výrazným zvýšením její relativní hustoty.
Lipoidní nefróza je charakterizována dysproteinémií a hypoproteinémií. Zvláště silně je snížen obsah albuminu v krevní plazmě, což vede ke snížení albumin-globulinového koeficientu na 1–0,5 a níže. V souladu s tím se zvyšuje množství globulinů v krvi, zejména díky alfa-2– a beta globulinům. Sníží se hladina gamaglobulinů.
Neustálé příznaky onemocnění jsou těžká lipidémie a cholesterolémie. Hladina cholesterolu v krevní plazmě se zvyšuje na 500 mg i více, zvyšuje se množství lecitinu a mastné kyseliny. Současně je pozorována hypochromní anémie, lymfocytóza, eozinofilie a zvýšení ESR.
Na pozdní fáze onemocnění dochází k destrukci epiteliálních buněk tubulů s vývojem pojivové tkáně, následná atrofie a hyalinizace glomerulů. V důsledku toho ledviny ubývají na objemu – vzniká nefroticky scvrklá ledvina. Podobné příznaky a stejný průběh onemocnění byly zaznamenány u chronická nefritida nefrotického typu.
Onemocnění může trvat 15–20 let i déle. V této době se střídá dlouhé přededémové stádium s edémovým stádiem, při kterém pacienti ztrácejí schopnost pracovat.
Jak léčit lipoidní nefrózu tradičními metodami?
Pacientovi je předepsána proteinová dieta (v poměru 2–2,5 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti, s výjimkou otoků) a vitamíny. Množství kuchyňská sůl se snižuje na 1,5–2,5 g denně, množství spotřebované tekutiny je středně omezeno. Provádí se také za pomoci antibiotik aktivní léčba ohniska infekce.
Pro boj s edémem je pacientovi předepsán odpočinek na lůžku a diuretika: Lasix, Hypothiazide, Novurit a další. V v poslední době Hlavní místo v léčbě začaly zaujímat kortikosteroidy a imunosupresiva. Užívání kortikosteroidů obvykle vede k dlouhodobé remisi, ústupu edému, normalizaci struktury stěn glomerulárních kapilár se snížením jejich permeability a snížením vylučování bílkovin ledvinami. Podávání Poliglyukinu se doporučuje jako prostředek ke zvýšení plazmatického koloidního osmotického tlaku. Poté, co otok zmizí, můžete jej použít ke zlepšení syntézy bílkovin. steroidní hormony. Je nutné léčit onemocnění během všech období onemocnění substituční léčbou. : vitamíny a enzymy.
Pokud jde o prevenci onemocnění, jak již bylo uvedeno, lipoidní nefróza se vyvíjí velmi zřídka jako nezávislé onemocnění. Veškerá její prevence proto spočívá v prevenci a včasné likvidaci nemocí, které ji způsobují, a také v léčbě fokální nebo chronické infekce. Kromě toho se doporučuje během období relativní remise lázeňská léčba onemocnění v místech se suchým klimatem, jako je Bayram Ali ve střední Asii.
Jaké jsou příčiny lipoidní nefrózy
Dříve se o tomto typu nefrózy uvažovalo nezávislé onemocnění, ale později se ukázalo, že jeho příčinou je téměř vždy nějaká obecná nemoc:
tuberkulóza,
osteomyelitida,
záškrt,
úplavice,
polyartritida,
lymfogranulomatóza,
intoxikace olovem a rtutí atd.
V případech, kdy nelze zjistit příčinu dystrofických změn v ledvinách, je onemocnění označeno jako lipoidní nefróza.
Předpokládá se, že příčinou onemocnění jsou těžké metabolické poruchy v těle, hlavně tuky a bílkoviny. V důsledku toho jsou narušeny procesy buněčné výživy a permeabilita stěn kapilár ledvinových glomerulů. Proteinové částice a lipoidy, obsažené ve velkém množství v primární moči pacientů, pronikají stěnou tubulů a způsobují těžké dystrofické změny v epiteliálních buňkách. Navíc to bylo nedávno odhaleno velký vliv o vývoji této ledvinové patologie autoimunitního mechanismu.
LIPOIDNÍ NEFRÓZALipoidní nefróza(LZ) - geneticky podmíněné difuzní poškození podocytů (epiteliální výstelka glomerulárních kapilár). Lipoidní nefróza je nezávislá nozologická jednotka, zásadně odlišná od glomerulonefritidy, charakterizovaná neimunitním, převážně difuzním poškozením subcytického aparátu ledvinného glomerulu, klinicky se manifestujícím reverzibilním NS.
Etiologie. Je pozorován geneticky podmíněný defekt podocytů, který se za neznámých okolností může projevit formou nezávislých patologických změn.
Tuto představu podporuje častá asociace lipoidní nefrózy s HLA-B12Ag.
Epidemiologie. LND je příčinou 70–80 % všech případů NS u dětí a 10–20 % u dospělých.
Střední věk dospělí pacienti - 42,7 let. U dospělých je četnost výskytu u mužů a žen podobná.
Děti onemocní s frekvencí 12-30 případů na 1 milion obyvatel, dospělí a starší lidé - 1,8-2,7.
Patogeneze. V samotných podocytech může být genetická vada.
Podstata zvýšení propustnosti však není jasná.
Podle jedné z hypotéz patogeneze má primární význam faktor zvyšující glomerulární vaskulární permeabilitu produkovaný T lymfocyty. Následně bylo popsáno několik lymfokinů, které zvyšují vaskulární permeabilitu, jejichž obsah je u pacientů zvýšený minimální změny glomeruly. Bylo zjištěno, že IL-2 a IL-4 mají takové vlastnosti. Experiment ukázal, že podávání rekombinantního IL-2 krysám vede ke snížení aniontové vrstvy GBM a vymizení podocytových nohou. Diskutována je možná role TNF, plazmatické proteázy 100 KF atd.
Je třeba mít na paměti sekundární nespecifické dystrofické změny v podocytech u široké škály onemocnění (od glomerulonefritidy po arteriální hypertenze). Klinický obraz.
Často se onemocnění rozvíjí po infekci horních cest dýchacích, alergických reakcích ( potravinová alergie, bodnutí hmyzem, léky, očkování) a je často kombinován s atonickými onemocněními, alergickými poruchami (astma, ekzémy, intolerance mléka, senná rýma). Někdy tomu předcházejí další infekce. Role streptokoka nebyla prokázána; titry antistreptokoka AT jsou někdy nižší než u zdravých jedinců. Byly popsány ojedinělé případy asociace s neoplastickými onemocněními (lymfomy, rakovina střev, rakovina plic atd.), které jsou však vzácnější než u MN.
Jsou známy rodinné případy, častěji mezi sourozenci, což naznačuje možnost genetická predispozice.
Většina pacientů má NS - s těžkým edémem, anasarkou, masivní proteinurií, těžkou hypoalbuminémií, hypovolémií, velmi výraznou lipidémií; U dětí se často rozvine ascites, někdy doprovázený bolestí břicha.
Při těžké hypovolémii je možný rozvoj nefrotické krize s bolestmi břicha a kožním erytémem a kardiovaskulárním šokem s oběhovým selháním a studenými končetinami. Takto izolovaný NS (ve své „čisté“ formě) však není vždy pozorován: středně závažná erytrocyturie je detekována u 20–25 % pacientů, diastolická hypertenze je detekována u 10 % dětí a 30–35 % dospělých.
V ve vzácných případech rozvíjí se retence dusíkatých odpadů nebo až akutní renální selhání, které může být založeno na těžké hypovolémii, intranefronové blokádě proteinovými precipitáty, výrazných adhezích podocytů s uzávěrem mezer v bazální membráně, těžkým intersticiálním edémem, hyperkoagulací.
Právě v této formě je terapie GCS nejúčinnější, často vede k vymizení edému během 1 týdne.
V budoucnu může mít onemocnění recidivující průběh s rozvojem závislosti na steroidech, ale chronické selhání ledvin se rozvine jen zřídka.
Z komplikací jsou nejzávažnější hypovolemický šok, nefrotické krize, trombóza a těžké infekce.
V minulosti – před nasazením antibiotik a kortikosteroidů – tyto komplikace vedly k úmrtí v prvních 5 letech onemocnění u více než 60 % dětí.
Dnes je prognóza vcelku příznivá, navzdory možnosti relapsů a komplikací: 5leté přežití je 95 % nebo vyšší.
Diagnostika. Laboratorní výzkum.
Všichni pacienti mají vysokou (více než 3 g/den) proteinurii, obvykle selektivní.
Extrémní variabilita proteinurie je charakteristická: prudký nárůst s přetížením, nachlazením a rychlým, často spontánním poklesem. Hematurie je diagnostikována častěji u dospělých (40-50 %), méně často u dětí (10-15 %).
Přítomnost přetrvávající hematurie zpochybňuje správnost diagnózy. Leukocytární a cylindrurie jsou také vzácně detekovány.
Charakteristickými laboratorními příznaky NS jsou hypoalbuminémie a hyperlipidémie.
ESR se prudce zvyšuje.
Při exacerbacích bývá snížena hladina IgG, může být zvýšená hladina IgE nebo IgM, fibrinogenu. Hladina komplementu C3 je vždy normální a někdy dokonce zvýšená. Morfologické změny.
Glomerulární změny jsou redukovány na difúzní globální změny v podocytech, viditelné pouze elektronovým mikroskopem. Tyto změny jsou popisovány jako destrukce, otok, šíření drobných výběžků podocytů na vnější straně glomerulární bazální membrána. V cytoplazmě podocytů jsou viditelné mikroklky a kapičky reabsorbovaného proteinu. Dochází k určitému ztenčení bazální membrány.
EM tedy odhaluje destrukci malých výběžků podocytů a malý počet ložisek v mezangiu.
Imunopatologické vyšetření odhalí negativní IgM/IgG a granulární ložiska IgG/S3 nebo IgA.
Zacházení.
Dieta by měla zajistit dostatečné doplnění bílkovin ztracených v moči a omezení chloridu sodného v případě otoků.
Vzhledem k tomu, že nejtypičtější průběh LD je benigní se spontánním zotavením, problémy s léčbou se týkají především komplikací nebo neobvyklého průběhu.
V tomto případě, tedy při neobvyklém průběhu, se používají léky, které jsou podrobně popsány v částech o GN.
To nám umožní v této části pouze pojmenovat tyto prostředky. Pokud tedy LN trvá protrahovaný průběh, měla by být zahájena léčba heparinem. Schéma aplikace je obvyklé.
V případě nedostatečného účinku nebo jeho absence jsou léky volby GCS. Režim použití prednisolonu je stejný jako u GN.
Jsou možné formy FN odolné vůči steroidům.
V takových případech jsou nuceni používat cytostatika, zejména mustagen.
Je třeba připomenout, že všechny složky patogeneze těchto onemocnění jsou přímými podporovateli vzniku a nárůstu renálního selhání.
K již řečenému je nutno dodat, že erytropoetin má výrazný renoprotektivní účinek, jehož účinek výrazně přesahuje normalizaci krvetvorby.
Díky výraznému vlivu erytropoetinu na kyslíkovou kapacitu krve a dodávání kyslíku do tkání pomáhá erytropoetin zlepšit metabolismus všech orgánů a tkání, snižuje aterogenezi, sklerózu, degenerativní změny cévní stěny atd.
Lipoidní nefróza je samostatná nozologická jednotka, která je nejčastěji diagnostikována v dětství a vyznačuje se porážkou ledvinové tkáně s minimálními změnami ve struktuře ledvinových glomerulů.
Tato patologie je typická pro malé děti a je nejčastěji diagnostikována u chlapců ve věku od dvou do čtyř let.
Etiologie a patogeneze
Důvody vývoje této patologie dosud nebyly zcela objasněny. Byl navázán vztah mezi bakteriální infekce a akutní respirační virová onemocnění a rozvoj lipoidní nefrózy u dětí před dokončením tvorby brzlíku.
Vedoucí roli ve vývoji tohoto patologického stavu hrají změny probíhající v buněčném imunitním systému, zejména imunitní reakce realizované prostřednictvím T buněk.
Interleukiny, jejichž aktivita se u této patologie zvyšuje, snižují bariérové vlastnosti glomerulárního filtru, což způsobuje vývoj proteinurie a snížení krevního onkotického tlaku. To následně způsobuje snížení objemu cirkulující krve a aktivaci RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron). V důsledku reabsorpce sodíku a vody, která se dostává do intersticiálního prostoru, vzniká edém typický pro lipoidní nefrózu.
Stav se navíc zhoršuje poruchou lymfatické drenáže v důsledku funkčního selhání lymfatického systému ledvin. Klinicky se edém objeví, když koncentrace sérového proteinu klesne pod 25 g/l.
Snížení množství bílkovin v krevním séru způsobuje zintenzivnění syntetických procesů v játrech se současným zvýšením množství produkovaných lipoproteinů, jejichž metabolismus je výrazně zpomalen, což je předpokladem pro zvýšení hladiny fosfolipidů, triglyceridů a cholesterolu v krvi.
V tomto patologickém stavu jsou imunoglobuliny třídy A a G vylučovány z těla močí, což vede ke vzniku sekundární imunodeficience, navíc dochází k výrazné ztrátě stopových prvků a vitamínů; vysoký obsah bílkovina v moči nepříznivě ovlivňuje práci dopravní systémy, zodpovědný za transport hormonů štítné žlázy.
Klinický obraz
Tato patologie se vyvíjí postupně, často jako první klinické příznaky lipoidní nefróza si nevšimne jak samotného dítěte, tak jeho rodičů.
Počáteční projevy tohoto patologického stavu jsou nespecifické a mohou se projevovat sníženou chutí k jídlu, zvýšenou únavou a slabostí vyjádřenou v různé míře.
Následně je upozorněno na pastovitost obličeje a výrazné otoky v oblasti vnějších genitálií a dolní části zad. Je pozoruhodné, že edém v této patologii je asymetrický, snadno se pohybuje a je docela volný. Při vyšetření je pokožka dítěte bledá, suchá a v důsledku nedostatku vitaminu se může snadno poranit a krvácet. Edém vyvolává tachykardii, dušnost a sníženou diurézu.
Diagnostika
Při stanovení diagnózy mají velký význam klinické projevy, údaje z objektivního vyšetření, dále biochemické vyšetření krve a výsledky vyšetření moči. Pozoruhodné je výrazné zvýšení množství bílkovin v denní moči, ze 3 na 16 g.
Tato patologie je také charakterizována přítomností válců v moči. Na biochemický výzkum hladina albuminu v krvi je snížena na 25-30 g/l, celkové bílkoviny do 40 g/l, současně se zvyšuje cholesterol na 8,5-16 mmol/l a koncentrace fosfolipidů přesahuje 6,2 mmol/l. Také s touto patologií se rychlost sedimentace erytrocytů výrazně zvyšuje (až 60-80 mm/h) bez dalších laboratorní známky zánět.
Zacházení
V aktivní fázi patologického procesu a se silným edémem se doporučuje klid na lůžku po dobu jednoho až dvou týdnů. Po odeznění otoků se doporučuje udržovat dostatečně vysokou fyzickou aktivitu pro zintenzivnění lymfy a krevního oběhu.
Seznam doporučení obsahuje dlouhý pobyt na čerstvý vzduch, fyzikální terapie a hygienické postupy. Dieta vyžaduje dostatečný příjem bílkovin, konzumace převážně tuků rostlinného původu, malý příjem kuchyňské soli do těla po dlouhou dobu.
Pro tuto patologii je prostě nutný dostatečný příjem tekutin. Léčba drogami lipoidní nefrózu předepisuje lékař v závislosti na klinické situaci a stupni odchylky biochemické parametry dětská krev.
Klinické vyšetření
Pro dítě, které mělo lipoidní nefrózu, dispenzární pozorování provádí společně dětský lékař a nefrolog. Konzultace s otolaryngologem a zubním lékařem jsou indikovány dvakrát ročně.
Buď můžete napsat svůj vlastní.
Jedná se o onemocnění s tvorbou významných poruch metabolismu bílkovin, lipidů a voda-elektrolyt, doprovázené dystrofické změny epitel glomerulárních kapilár.Od doby, kdy pojem „lipoidní nefróza“ vstoupil do nefrologické praxe, uplynulo více než 85 let. Označit zjištěné tukové útvary v moči a podobné tukové změny v tubulech u pacientů s parenchymálním onemocněním ledvin. Následně byl tento koncept mnohokrát transformován a v současnosti tímto termínem označujeme klinicky výrazný nefrotický syndrom neznámé etiologie s morfologickou glomerulitidou s minimálními změnami.
Lipoidní nefróza tvoří více než 75 % všech primárních forem glomerulopatií a vyskytuje se zpravidla u dětí raného a předškolního věku (ve věku 2-6 let Chlapci jsou postiženi dvakrát častěji než dívky).
ETIOLOGIE. Příčina lipoidní nefrózy u většiny pacientů zůstává neznámá.
PATOGENEZE. Shrneme-li nashromážděná klinická a experimentální data domácích i zahraničních vědců, můžeme uvést nejvýznamnější fakta, která odhalují mechanismy patogeneze lipoidní nefrózy.
Lipoidní nefróza je založena na: a) zvýšení permeability stěny glomerulárních kapilár pro protein v důsledku porušení jejich konstantního elektrického náboje; b) nerovnováha v imunitním systému; PROTI) genetické faktory predispozice k rozvoji onemocnění.
Z neznámých důvodů dochází u pacientů s lipoidní nefrózou ke snížení nebo vymizení proteoglykanů heparansulfátu, které jsou normálně tenká vrstva pokrývají epitel a jeho procesy umístěné na bazální membráně glomerulů. V důsledku toho dochází ke ztrátě (nebo neutralizaci) aniontových míst, protože proteoglykany mají elektronegativní náboj vysoká hustota. Normálně je 20-25 (na 1000 nm) aniontových míst na lamina rara externa bazální membrány a 12-16 aniontových míst na lamina rara interna, zatímco u pacientů s lipoidní nefrózou se počet aniontových míst snižuje na 10- 18, respektive 2,5 -11 (obr. 80). V důsledku toho je narušen proces glomerulární filtrace zprostředkované nábojem a na bazální membránu jsou navázány různé kationtové materiály (leukocyty atd.) s nefropatogenním potenciálem (lyzozomální enzymy atd.). Tyto procesy vedou ke zvýšené permeabilitě glomerulárního filtru a výrazné proteinurii.
Rýže. 80.
: A - normální, B, C - nefrotický syndrom
Je třeba poznamenat, že pokles (ztráta) aniontových míst není patognomický pouze pro lipoidní nefrózu (nefrotický syndrom s minimálními změnami). Nedávno japonští vědci ohlásili pozorovaný fenomén u jiných forem glomerulonefritidy (IgA nefropatie, fokální glomeruloskleróza), která se projevovala nefrotický syndrom.
Masivní proteinurie (více než 2,5 g/den) vede ke vzniku komplexu biochemických a patofyziologických reakcí, které přispívají ke vzniku nefrotického edému. Často v důsledku proteinurie dochází k hypoproteinémii (hladina bílkovin klesá na 40-30 g/l). Předpokládá se také, že na vzniku hypoproteinémie se kromě ztráty bílkovin močí podílí jejich zvýšený katabolismus, zejména albuminu, pohyb bílkovin do extravaskulárního prostoru a snížení syntézy jednotlivých bílkovin. . V tomto ohledu klesá koloidní osmotický tlak (z 28-30 na 6-8 mm Hg) a průtok krve ledvinami, objem cirkulující krve se snižuje, aktivuje se renin-angiotensinový systém a rozvíjí se sekundární aldosteronismus. To přispívá ke zvýšení reabsorpce sodíku, retenci vody a vzniku a růstu otoků (obr. 81).
Navrhovaný mechanismus vzniku nefrotického edému je známý jako „klasický“ nebo hypovolemický.
Patogenezi nefrotického edému však nelze považovat za definitivně stanovenou. V poslední době se prosazuje nový koncept mechanismu rozvoje nefrotického syndromu, jehož základním kamenem je „primární renální“ defekt ve vylučování vody a sodíku. Snížení vylučování sodíku a vody je podle výzkumníků usnadněno snížením rychlosti glomerulární filtrace a/nebo zvýšenou reabsorpcí elektrolytů v proximálních a distálních tubulech.
Výskyt hypoalbuminémie u pacientů s lipoidní nefrózou je důležitý při vzniku dalších metabolických poruch, zejména hyperlipidémie a hyperlipoproteinémie. K tomu dochází v důsledku zvýšené tvorby nejen albuminů, ale také lipoproteinů, zejména lipoproteinů s nízkou a velmi nízkou hustotou, které jsou syntetizovány ve stejných strukturách jaterních buněk podél běžných metabolických drah. Kromě toho současně se zvýšenou syntézou dochází ke zpoždění eliminace lipidů jako vysokomolekulárních látek z krevního oběhu, jejich sníženému katabolismu v důsledku prudkého poklesu hladiny lecitin-cholesterol acyltransferázy v krvi a poklesu aktivita lipoproteinové lipázy. Patogeneze hyperlipoproteinémie u lipoidní nefrózy je schematicky znázorněna na obrázku 82.
Rýže. 82.
: TG - triglyceridy; LP - lipoproteiny; STH - somatotropní hormon; FFA – volné mastné kyseliny
Nerovnováha v imunitním systému se u lipoidní nefrózy projevuje depresí funkční činnost T-lymfocyty. Tuto vlastnost má frakce lipoproteinů o velmi nízké hustotě, která obsahuje faktory, které mají imunosupresivní účinek a inhibují proliferaci T-lymfocytů. V poslední době bylo u pacientů s lipoidní nefrózou zjištěno v krevní plazmě a moči 3-4násobné zvýšení obsahu rozpustné formy receptorů interleukinu-2, která má rovněž inhibiční účinek na proliferaci T-buněk. U dětí s nefrotickým syndromem (minimální změny v glomerulech) byl navíc zjištěn významný nárůst počtu buněk indukujících supresorové T lymfocyty a pokles supresorových T lymfocytů.
Lymfocyty a makrofágy pacientů produkují lymfokiny a další faktory, které zvyšují ztrátu glomerulárních polyaniontů a snižují bariéru glomerulární permeability. Masivní proteinurie vede k prudký pokles koncentrace imunoglobulinů v krevním séru, zejména Ig, jejichž hladina klesá na 4,5-6 g/l.
Pokud jde o účast dalších imunitních mechanismů (cirkulující imunitní komplexy, složky komplementu atd.), jejich role v patogenezi lipoidní nefrózy je zřejmě velmi nevýznamná.
Výskyt lipoidní nefrózy u dětí do značné míry závisí na genetické predispozici. A to potvrzují studie provedené ke studiu frekvence distribuce antigenů systému HLA u dětí s různými klinickými formami onemocnění ledvin. V důsledku těchto studií bylo zjištěno, že přítomnost HLA antigenů B8, B27, DR3, DR7 ve fenotypu predisponuje k výskytu lipoidní nefrózy u dětí. Podle dostupných údajů je u pacientů s přítomností HLA antigenů B8, DR3, DR7 v jejich fenotypu téměř 20krát (přesněji 19krát) vyšší relativní riziko rozvoje idiopatického nefrotického syndromu.
Uvažované patogenetické mechanismy rozvoje lipoidní nefrózy vedou k tomu, že ledviny se makroskopicky zvětšují, blednou, jejich tkáň oteče a edematizuje. Při světelné mikroskopii vypadají glomeruly beze změny, ale je detekováno poškození tubulárního aparátu ledvin ve formě hyalinní a vakuolární degenerace jejich epitelu. Toto poškození je sekundární k glomerulárním změnám a je způsobeno neschopností epiteliálních buněk katabolizovat a reabsorbovat velké množství filtrovaného proteinu.
Elektronová mikroskopie odhalí minimální změny glomerulů, destrukci (tavení) podocytů a jejich výběžků, změny bazální membrány glomerulárních kapilár (uvolnění, rozšíření pórů, zvýšená permeabilita). Je možné, že tyto změny jsou podle našeho názoru způsobeny poklesem nebo vymizením glykoproteinu fibronektinu, který zajišťuje buněčná struktura. Tento názor potvrzují naše studie obsahu fibronektinu u dětí s různé nemoci ledvina Při analýze získaných výsledků se ukázalo, že ze zkoumaných skupin pacientů (pyelonefritida, cystitida, glomerulonefritida, nefrotický syndrom) je nejvyšší hladina fibronektinu v krvi pozorována u dětí s nefrotickým syndromem. Lze předpokládat, že fibronektin v krvi výrazně stoupá v důsledku jeho uvolňování z poškozené tkáně ledvin.
Elektronově denzní depozita, depozita imunoglobulinů a složek komplementu u lipoidní nefrózy obvykle chybí.
KLINIKA A DIAGNOSTIKA. Lipoidní (idiopatický) nefrotický syndrom jako onemocnění začíná postupně, postupně s uspokojivým obecný stav dítě. První příznaky, kterým děti a jejich rodiče věnují pozornost, jsou zvyšující se bledost kůže a sliznic a také ranní přechodné otoky očních víček a obličeje. Poté se otok rychle šíří po celém těle, stává se trvalým a výrazným, objevuje se tekutina v pleurální a břišních dutin. Otok je uvolněný, měkký a často se opakuje. Při rozvoji otoků se objevují potíže s nechutenstvím, suchostí a nepříjemnou pachutí v ústech, nevolností, zvracením, plynatostí, průjmem a poklesem denní diurézy na 200 ml nebo méně.
Krevní tlak je obvykle v normálním rozmezí pro věk. Někdy dochází k oslabení srdečních ozvů, nekonzistentnímu systolickému šelestu v důsledku narušení metabolických procesů v myokardu a otoku. Může být pozorováno zvětšení jater a sleziny.
Ve vzácných případech se tyto příznaky mohou objevit náhle a velmi rychle se zhoršit.
Na základě zaznamenaných klinických příznaků lze stanovit diagnózu nefrotického syndromu, ale pro objasnění a individualizaci diagnózy dodatečné vyšetření. Klinický význam laboratorní a instrumentální studie nefrotického syndromu jsou uvedeny v tabulce 97.
Nejprve je nutné provést testy moči. Moč se stává sytě žlutou, hustou a kyselou. Jeho relativní hustota je vysoká (1,030 a vyšší). Denní ztráta bílkovin v moči je od 2,5 do 30 g/l i více. Močový sediment obsahuje mnoho hyalinních, granulárních a epiteliálních odlitků (10-15 vzorků v zorném poli), jsou zde voskové odlitky a často se nachází velké množství ledvinového epitelu. Červené krvinky v moči chybí nebo jsou v zorném poli mikroskopu občas pozorovány leukocyturie.
V obecná analýza krev během období silného otoku, je možné relativní zvýšení počtu červených krvinek a hemoglobinu v důsledku zahušťování krve. Po odeznění edému je zaznamenána hypochromní anémie (hemoglobin - 100 g/l a méně, červené krvinky - méně než 3,5 10 /l, barevný index pod 0,9). Na počátku onemocnění je možná středně závažná leukocytóza, především vlivem lymfocytů, eozinofilie a prudce akcelerovaného ESR (obvykle do 30-60 mm/h).
Během biochemické studie se upozorňuje na poruchy proteinového spektra krve: hypoproteinémie (40-30 g/l a méně), dysproteinémie (snížení albuminu 2-4krát, zvýšené hladiny alfa-2- a beta- globuliny). U pacientů s lipoidní nefrózou jsou velmi typické poruchy lipidového metabolismu: hyperlipidémie (více než 7,0 g/l), hypercholesterolémie (více než 6,5 mmol/l) a zvýšené triglyceridy (více než 2 mmol/l). Lipidurie úzce souvisí s hyperlipidémií. Vylučování lipidů močí se může zvýšit na 1 g za den, zatímco normálně nepřesahuje 10 mg za den.
Hyperazotémie není typická pro pacienty s lipoidní nefrózou. Hladina kreatininu, močoviny a zbytkového dusíku je obvykle v normálních mezích.
Velmi důležitým diagnostickým a prognostickým testem je stanovení selektivity proteinurie. Stupeň selektivity proteinurie může být různý – vysoce selektivní, s uvolňováním bílkovin do moči pouze s nízkou molekulová hmotnost(albumin), nebo neselektivní, kdy se spolu s nízkomolekulárními bílkovinami vylučují močí i bílkoviny s vysokou molekulovou hmotností (gamaglobuliny, alfa-2-makroglobulin aj.). Stupeň selektivity proteinurie je charakterizován indexem selektivity, který se vypočítá jako procentuální poměr clearance k clearance albuminu. Při hodnotě indexu menší než 15 % je proteinurie hodnocena jako vysoce selektivní, s indexem v rozmezí 15-30 % - jako střední a s indexem nad 30 % - jako málo selektivní.
Koncentrační schopnost ledvin není narušena. Glomerulární filtrace může být mírně snížena pouze v období narůstajícího edému a poté nezměněna nebo dokonce zvýšena. Dochází k mírnému zvýšení tubulární reabsorpce vody (99,2-99,6 %).
Možná částečná imunodeficience Typ T buněk, snížení hladiny IgG a 1gA v krevním séru a někdy i zvýšení IgE.
Pomocí sonografie se u dětí s lipoidní nefrózou zjišťuje zvětšení objemu ledvin a jejich hydrofilita. Radioizotopová renoscintigrafie odhalí pokles glomerulární filtrace a tubulárních funkcí.
Punkční biopsie se nepoužívá k potvrzení diagnózy lipoidní nefrózy.
Diagnóza lipoidní nefrózy je tedy stanovena na základě uvedených klinických a laboratorních příznaků.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA. Lipoidní nefrózu je nutné odlišit od nefrotické formy primární glomerulonefritidy, kongenitálního nefrotického syndromu (finského typu, mikropolycystické onemocnění), familiárního nefrotického syndromu a sekundárních nefrotických syndromů s systémová onemocnění pojivové tkáně, dysembryogeneze ledvin, amyloidóza atd. Je třeba mít na paměti, že známky nefrotického syndromu jsou přítomny u pacientů se všemi výše uvedenými onemocněními a nemohou sloužit jako diferenciálně diagnostická kritéria pro stanovení diagnózy.
Diferenciální diagnostika lipoidní nefrózy s nefrotickou formou primární glomerulonefritidy je následující.
U pacientů s lipoidní nefrózou není klinicky zjištěna hypertenze a azotemie, v močovém sedimentu není přítomna hematurie ani těžká leukocyturie. Nefrotický syndrom u pacientů s lipoidní nefrózou je velmi účinně léčen kortikosteroidy (tab. 98).
Při vrozeném nefrotickém syndromu (mikrocystické onemocnění ledvin, finský typ) se onemocnění projevuje během prvních měsíců života nebo v druhé polovině roku. V tomto případě se dítě zpravidla narodí předčasně (35-38 týdnů těhotenství) s nízkou tělesnou hmotností. Porodníci věnují pozornost velké placentě, která je často o 25 % větší než váha miminka. Sonografické vyšetření odhalí zvětšené ledviny, zvýšenou echogenitu parenchymu a chybějící kortikomedulární diferenciaci. Vrozený nefrotický syndrom je prakticky neléčitelný kortikosteroidy a imunosupresivy.
LÉČBA dětí v aktivní fázi onemocnění by měla být prováděna pouze v nemocnici. Takové pacienty je nutné hospitalizovat bez ztráty času. Odpočinek na lůžku musí být pozorovány, dokud syndrom edému nezmizí.
Velmi důležitý bod léčba spočívá v předepsání výživy pro dítě s lipoidní nefrózou. Téměř všichni dětští nefrologové opustili dietu bez soli, protože údaje dostupné v nefrologické a fyziologické literatuře naznačují, že dieta bez soli nejenže nedokáže odstranit edém, ale také zhoršuje strukturální a morfologické poruchy ledvin. parenchymu a podporuje diluční hyponatrémii.
Proto by měla být strava omezena v soli, ale ne bez soli, s dostatkem energetickou hodnotu a obsah bílkovin 3-4 g na 1 kg denně (tvaroh, kefír, vařené maso, vařené ryby). S poklesem funkce ledvin se obsah bílkovin ve stravě snižuje na 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti a den. Ve stravě je vhodné omezit živočišné tuky bohaté na cholesterol a zavést rostlinné tuky. Dobré na předpis čerstvé ovoce, zeleninové šťávy bohaté na draslík, vitamíny a enzymy. Denní množství tekutin je omezené a musí odpovídat množství denní diurézy za předchozí den a extrarenálním ztrátám. V období otoků je povoleno pozvolné přibývání tekutiny, především díky šťávám. S vymizením otoků a ubýváním dalších známek syndromu se přidáváním soli do pokrmů zvyšuje obsah kuchyňské soli ve stravě. Indikací k podávání soli je i přetrvávající anorexie. Postupně se ruší omezení v jídle a dietě voda-sůl a dítě je přemístěno na stůl č. 5 (játra).
Diuretika (saluretika a osmodiuretika) jsou předepisována všem pacientům během nárůstu edému a dávky a léčebné metody jsou stanoveny individuálně s přihlédnutím k jejich účinnosti a snášenlivosti. Hojně se používá Lasix a mannitol, ale povinný je i předpis aldactonu a veroshpironu, které mají antialdosteronový účinek.
(N.P. Shabalov, 1993)
Ve vrcholu aktivity onemocnění, v období předepisování maximálních dávek kortikosteroidů, je indikována antibiotická terapie po dobu 2-3 týdnů, jejímž účelem je potlačení infekce v chronických ložiskách zánětu a zabránění možnosti rozvoje bakteriálních komplikací. Jejich preskripce je opodstatněná na jaře a na podzim u pacientů s neúplnou laboratorní remisí, kteří jsou v ambulantní fázi léčby. To umožňuje zabránit zvýšení aktivity procesu a dosáhnout stabilní klinické a laboratorní remise.
Přední místo v léčbě nefrotického syndromu zaujímají glukokortikosteroidy, cytostatika, antikoagulancia a antiagregancia. Vzhledem k časté tendenci nefrotického syndromu k protrahovanému relapsu je délka intermitentní léčby udržovacími dávkami prednisolonu obvykle 6–12 měsíců i více.
Maximálně jsou předepsány glukokortikoidy denní dávka 1-3,5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (nebo 35-40 mg na 1 m2 tělesného povrchu, ale ne více než 60 mg/den). Do vymizení edému se podávají glukokortikoidy intravenózně a poté se lék přechází na perorální podávání. V léčbě glukokortikoidy v maximální denní dávce se pokračuje po dobu 6-8 týdnů, dále se každých 6-8 týdnů snižuje denní dávka o 2,5 mg a dávka 5 mg/den se ponechá až do ukončení léčby.
Klinická pozorování přesvědčivě ukazují, že střídavý režim (každý druhý den) užívání glukokortikoidů u pacientů s lipoidní nefrózou je účinnější než přerušovaný režim (3 dny v týdnu, 4 dny volna). Střídavý režim léčby glukokortikoidy častěji vede k uzdravení pacientů, poskytuje rychlejší remisi, výrazně prodlužuje její trvání a snižuje frekvenci exacerbací. Ve stejnou dobu nežádoucí reakce a komplikace nastávají i s mírně nižší frekvencí než u intermitentního schématu.
Léčba glukokortikoidy je poměrně účinná u pacientů s lipoidní nefrózou. Většina pacientů je citlivá na hormony. Některé z nich jsou však hormonálně rezistentní nebo hormonálně závislé. Dětská nefrologie proto již řadu let hledá markery, které by mohly predikovat efekt terapie glukokortikoidy. V tomto ohledu byla provedena speciální práce, ve které bylo prokázáno, že děti s hormonálně rezistentním nefrotickým syndromem mají nízký obsah glukokortikoidních receptorů na lymfocytech periferní krve. Navíc se ukázalo, že u pacientů s relativně nízkým počtem glukokortikoidních receptorů v lymfocytech byla terapie glukokortikoidy neúčinná, zatímco u dětí s vysokým počtem glukokortikoidních receptorů byla nejčastěji účinná léčba glukokortikoidy.
Je třeba věnovat pozornost některým velmi důležitým skutečnostem. Je známo, že vlivem exogenních glukokortikoidních přípravků na lymfocyty a další buňky se počet glukokortikoidních receptorů výrazně snižuje. Skupina australských nefrologů navíc nedávno zjistila, že pro 50% potlačení reakce blastické transformace lymfocytů u pacientů s lipoidní nefrózou vysoké dávky prednisolon než u zdravých dětí. Tyto údaje jsou v rozporu s výše uvedenými údaji a neumožňují nám považovat počet glukokortikoidních receptorů za absolutní marker pro predikci účinnosti terapie glukokortikoidy. Efektivitu glukokortikoidní terapie u pacientů s lipoidní nefrózou nelze zřejmě redukovat pouze na hodnocení obsahu glukokortikoidních receptorů na lymfocytech.
Neúspěšný byl rovněž pokus o predikci účinnosti terapie glukokortikoidy u pacientů s lipoidní nefrózou stanovením farmakokinetických parametrů prednisolonu.
Pravděpodobně slibnější pro vyřešení otázky vhodnosti předepisování glukokortikoidů je použití uvedených vzorců velká skupina Evropští a američtí dětští nefrologové. Vzorce pro stanovení prognózy účinnosti terapie glukokortikoidy jsou založeny na souboru klinických a laboratorních příznaků, které odrážejí charakteristiky průběhu onemocnění.
Pro zvýšení účinnosti terapie glukokortikoidy u pacientů s lipoidní nefrózou se kombinuje s použitím cytostatik. Přednostně se podává chlorbutin (chlorambucil) nebo leukeran, které se předepisují v maximální denní dávce 0,2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti po 6-8 týdnech léčby maximálními dávkami glukokortikoidů. Maximální dávka cytostatika se používá po dobu 6-8 týdnů a poté se přechází na poloviční dávku až do konce léčby. Sekvenční podávání chlorbutinu nebo lakeru nezkracuje dobu užívání glukokortikoidů v maximálních dávkách.
V poslední době se v nefrologické literatuře aktivně diskutuje o proveditelnosti a účinnosti použití imunosupresivního léku cyklosporinu k léčbě lipoidní nefrózy. Lék se předepisuje v denní dávce 3-6 mg na 1 kg tělesné hmotnosti, což zajišťuje koncentraci v krevní plazmě v rozmezí 50-600 ng/ml. Hodnocení účinnosti cyklosporinu je však kontroverzní. Existuje zpráva od japonských výzkumníků, která ukazuje vysoká účinnost použití cyklosporinu u pacientů s hormonálně dependentním nefrotickým syndromem. Nedávno tato skupina japonských výzkumníků uvedla podrobné výsledky léčby cyklosporinem u 19 dětí s často recidivujícím hormonálně dependentním nefrotickým syndromem. Cyklosporin byl předepisován po dobu 6 měsíců v denní dávce 3-5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti, což zajistilo jeho vysokou koncentraci v krvi v rozmezí 200-600 ng/ml. Poté přešli na udržovací léčbu v denní dávce do 2,5 mg na 1 kg po dobu 12 měsíců. Dlouhodobá léčba cyklosporinem pomáhá snižovat míru relapsů a snižuje potenciál steroidní toxicity. Dle autorů u 36,8 % dětí nedošlo k relapsům nefrotického syndromu, u 42,1 % byly vzácné a pouze u 4 % pacientů byly relapsy časté. Pokud byl celkový počet relapsů před léčbou cyklosporinem 42, pak během 18měsíčního období pozorování jich bylo pouze 18. V průměru bylo 2,2 ± 0,4 relapsů na pacienta před léčbou a 0,6 ± 0,6 po léčbě.
Francouzští dětští nefrologové však tyto výsledky nepotvrdili. Podle jejich údajů je terapie chlorambucilem výrazně účinnější než cyklosporin.
V léčbě této patologie se také používají nesteroidní antiflogistika, zejména u neúplného nefrotického syndromu a v ambulantní fázi léčby. V posledních letech se v léčbě nefrotického syndromu široce používají imunomodulátory a stabilizátory membrán.
Během všech období onemocnění se provádí symptomatická terapie zaměřená na zvýšení ochranných vlastností těla (vitamíny, enzymy atd.). Po propuštění z nemocnice jsou všechny nemocné děti podrobeny lékařskému vyšetření a rehabilitaci. Přetrvávající klinická a laboratorní remise po dobu 5 let je základem pro odhlášení, dítě je považováno za uzdravené. V tomto období se nedoporučuje preventivní očkování.
Ve většině případů je i přes vleklý průběh a tendenci k častým recidivám prognóza příznivá. U 80–90 % pacientů je dosaženo kompletní klinické a laboratorní remise. Případy nepříznivé výsledky jsou způsobeny přechodem „čistého“ nefrotického syndromu na smíšený, s následnou chronizací procesu, voj těžké komplikace a vrstvení interkurentních onemocnění.
PREVENCE. Poskytuje soubor opatření zaměřených na snížení rizika nefrotického syndromu: racionální využití faktorů prostředí, dobrá výživa, sanitace ložisek chronické infekce, provádění otužovacích procedur a gymnastiky, včasné odhalení a léčba dětí, které často trpí akutními respiračními virovými infekcemi, streptokokovými onemocněními (tonzilitida atd.) a které jsou náchylné k alergickým procesům.
Pokud jde o jiné klinické formy primárního nefrotického syndromu (vrozené, familiární apod.), jsou u dětí méně časté.
