Neexistuje žádná alergická anamnéza. Alergologická anamnéza: alergická oční onemocnění

Seznam dokumentů k hospitalizaci:

Doporučení k hospitalizaci na toto oddělení.
Lékařská politika.
Osvědčení o infekčních kontaktech.

Pokud některý z dokladů chybí, poraďte se s vedoucím oddělení.

Výpis z historie vývoje dítěte, případně fotokopie výpisů z předchozích hospitalizací, případně ambulantní karta pacienta (žádoucí).

2. Vést rozhovor s rodiči o navrženém plánu vyšetření, přibližné délce hospitalizace, získat písemný informovaný souhlas rodičů s diagnostickými výkony (formulář zařazený do anamnézy podepisuje rodič (opatrovník) a lékař (žák) kdo vedl rozhovor).

3. Proveďte anamnézu a objektivní vyšetření dítěte (viz níže).

4. Vyplňte anamnézu.

Diagnóza odesílající instituce a diagnóza při přijetí (předběžná diagnóza) jsou uvedeny na titulní straně anamnézy. Podpis studenta je umístěn (čitelně).

Zaznamenat životní historii do anamnézy, zařadit doprovodná onemocnění do kolonky proběhlých onemocnění, o kterých jsou informace ve výpisu (nebo ambulantní kartě), nakreslit schéma rodokmenu, vyvodit závěr o genealogickém, alergologickém, epidemiologickém Dějiny.

Anamnéza začíná podrobným popisem pacientových potíží – začněte těmi závažnými (týkajícími se základního onemocnění), doplňte doprovodnými obtížemi.

Po prostudování příslušné literatury je vhodné druhý den plánovaně hospitalizovanému pacientovi položit upřesňující otázky a doplnit anamnézu.

Přibližné schéma pro sběr anamnézy a záznam anamnézy při práci na pohotovostním oddělení nemocnice

Sběr stížností

Rozhovor dítěte a jeho rodičů začíná objasněním stížností. Jsou identifikovány hlavní (hlavní) stížnosti. Každá stížnost je objasněna prostřednictvím doplňujících otázek. Pokud se například vyskytnou stížnosti na záchvaty dušnosti, je nutné zjistit, v jakou denní dobu se tyto záchvaty vyskytují, s jakou frekvencí, jak jsou vyprovokovány a jak jsou zastaveny, jakou polohu dítě během záchvat, jaká fáze dýchání je obtížná, zda jsou pískoty slyšitelná vzdálenost (vzdálené pískání). Pacient často nevyjmenuje všechny své stížnosti. Po podezření na určitou patologii je nutné se zeptat na další příznaky charakteristické pro toto onemocnění. Dítě si například stěžuje na bolest v epigastriu. Po dotázání zjišťujeme, že pacient má mimo jiné obavy z pálení žáhy, kyselého říhání a zácpy. To znamená, že kromě syndromu bolesti břicha má pacient dyspeptický syndrom.

Provedený dotaz by se měl týkat funkčního stavu všech orgánů a systémů těla (možná průvodní patologie, polysystémové léze).

Při uvádění stížností v anamnéze je lepší prezentovat každou stížnost jednou větou ve formě společné, podrobné definice.

Například v anamnéze může být část „stížnosti“ napsána takto:

Stížnosti pacientů při přijetí na kliniku:

bolest v epigastrické oblasti, střední intenzity, na lačný žaludek nebo 30 minut po jídle (zvláště akutní), přecházející po užití Gastalu;
pálení žáhy, které je vyvoláno pitím kávy, čokolády nebo se zmírňuje pitím mléka nebo žaludku;
pocit rychlé sytosti při jídle;
zácpa (stolice 2x týdně).

Kompaktně podané stížnosti jsou vysoce informativní a naznačují vysokou pravděpodobnost, že pacient má gastroduodenitidu s vysokou kyselostí (pro gastritidu jsou charakteristické rané epigastrické bolesti a pocit rychlého nasycení, pro duodenitidu je typická hladová bolest v pyloroduodenální oblasti a účinnost užívání antacida, přítomnost pálení žáhy a sklon k zácpě svědčí o překyselení).

Historie onemocnění

Většina studentů má potíže s prezentováním této části anamnézy, zaměřené pouze na předchozí diagnózy a data hospitalizace pacienta. Lékařská anamnéza by měla obsahovat:

popis počátku onemocnění nebo prvního dne onemocnění;
dynamika symptomů a syndromů;
předchozí vyšetření a jeho výsledky (je vhodné nejprve indikovat zjištěné patologické změny a poté stručně uvést číselné údaje);
předchozí léčba (léky, dávky a délka užívání) a její účinnost, důvody hospitalizace;

Příklad. Bolest v epigastrické oblasti byla poprvé zaznamenána ve věku 8 let, ke které došlo 2-3 hodiny po konzumaci kořeněného jídla. Když jsem držel dietu, bolest zmizela. Ve 12 letech se po stresové situaci v rodině objevila intenzivní bolest v epigastrické oblasti nalačno, po dlouhých přestávkách v jídle a také 2-3 hodiny po jídle, která byla doprovázena pálením žáhy, říháním kyselý žaludeční obsah a zácpa. Užívání almagelu přineslo dočasnou úlevu. Je přijat k vyšetření a léčbě.

Příklad. Zaznamenává špatnou toleranci k fyzické aktivitě, preferuje klidné hry, často trpí akutními respiračními virovými infekcemi a zaostává ve fyzickém vývoji (má podváhu). Diagnóza vrozené srdeční vady byla stanovena při narození a byla sledována dětským kardiologem a kardiochirurgem. Absolvuje kurzy kardiotrofické terapie nejméně 2krát ročně. Poslední hospitalizace před rokem. Je přijat na rutinní vyšetření a úpravu léčby.

Anamnéza života

Odebírání anamnézy u dětí různého věku má určité nuance. U dětí do 3 let je třeba věnovat zvláštní pozornost zvláštnostem průběhu prenatálního, intranatálního a časného postnatálního období.

Přibližné schéma pro sběr anamnézy života malého dítěte

Věk rodičů v době narození dítěte (příliš nízký věk matky, pozdní porody - po 40 letech velký rozdíl ve věku rodičů zvyšuje riziko vrozených vývojových anomálií nebo narození dítěte s zdravotní problémy).

Dědičnost (genealogická historie). Je nutné sestavit schéma rodokmenu pacienta. Za prvé, je vhodnější reflektovat dědičnost prostřednictvím matky, poté prostřednictvím otce. Vlevo od genetické mapy římská číslice označuje počet každé generace: I generace - prarodiče, II generace - otec, matka, tety, strýcové, III - proband (vyšetřované dítě), jeho bratři, sestry včetně sestřenic . Arabské číslice začínající 1 zleva doprava označují sériové číslo každé generace. Učiní se závěr o zdravotním stavu příbuzných pacienta.

Příklad. Dědičnost je zatížena onemocněním oběhového systému (dědeček a babička pacientky trpěli hypertenzí, dědeček zemřel v 65 letech na mozkovou mrtvici), zažíváním (žaludeční vřed u tety z otcovy strany), alergickými onemocněními (neurodermatitida v matka pacienta).

Pokud si rodiče nemohou vzpomenout na nemoci a příčiny úmrtí příbuzných, odráží se to v anamnéze. Minimálně tato fráze potvrdí, že studenta tato problematika zajímala. Při znalosti patogeneze onemocnění je vhodné se zeptat na konkrétní onemocnění, která mohou mít příbuzní. Například při podezření na autoimunitní proces je nutné se rodičů dítěte zeptat, zda jejich příbuzní netrpěli revmatoidní artritidou, revmatismem, systémovým lupus erythematodes, inzulín-dependentním diabetes mellitus atd. Pokud máte podezření na autonomní dysfunkci vagotonického typu, zeptejte se svých příbuzných na onemocnění, jako je bronchiální astma, peptický vřed, gastritida atd. (nemoci závislé na vagu).

Předporodní anamnéza.

O jaké těhotenství se jedná?

Období mezi tímto těhotenstvím a předchozím (resp. potratem) - pro narození zdravého dítěte je nutný interval mezi těhotenstvími minimálně 2-3 roky, při intervalu kratším než 1 rok hrozí riziko vzniku tzv. nemocného dítěte je vyšší kvůli zhoršené funkci fetoplacentární bariéry. Jak předchozí těhotenství probíhala a jak skončila (potraty, mrtvé porody, předčasně narozené děti).

Touha po dítěti, plánování těhotenství.

Jak toto těhotenství probíhalo: toxikóza (nauzea, zvracení, otoky, hypertenze, nefropatie, eklampsie, anémie) nebo nemoci matky během těhotenství (v jaké době), užívání léků.

Profesní rizika těhotné ženy, čerpání mateřské dovolené.

Patologie plodu nebo placenty podle ultrazvuku.

Intrapartální anamnéza.

Včasný porod, předčasné, potermínové těhotenství.

Délka porodu (rychlá nebo zdlouhavá).

Fyziologické nebo patologické (prezentace koncem pánevním, císařský řez).

Novorozenecké období.

Dítě okamžitě vykřiklo.

Skóre Apgar je uspokojivé - 8-10 bodů.

3 stupně novorozenecké asfyxie.

Mírná asfyxie - 6-7 bodů.

Střední závažnost – 4–5 bodů.

Těžké – 0-3 body.

Váha a výška při narození.

Fyzický stav předčasně narozených dětí se hodnotí pomocí speciálních tabulek a zjišťuje se korespondence váhových a výškových parametrů s gestačním věkem.

U donošeného dítěte se posuzuje hmotnostně-výškový koeficient (MHR): hmotnost v gramech se vydělí výškou dítěte v centimetrech (norma je 60-80).

Pokud je MRC nižší než 60, je učiněn závěr o přítomnosti prenatální malnutrice.

I stupeň - MRC=59-56.

II stupeň - MRC=55-50.

III stupeň – MRC=49 nebo méně.

Přítomnost porodního traumatu, vývojové vady.

Doba přiložení k prsu, hubnutí a doba obnovy hmotnosti novorozence.

Žloutenka novorozence (fyziologická nebo patologická: objevila se první den, trvala déle než 10 dní).

Hojení pupeční rány.

Stav kůže.

Rhesus a ABO konflikty, jiné nemoci.

Načasování propuštění z porodnice.

Krmení:

přirozené - do jakého věku, sací aktivita, doba pobytu dítěte u prsu, režim krmení, opatření pro boj s hypogalaktií;
smíšené nebo umělé, správné zavedení dokrmu, doplňkových potravin, šťáv.

Fyzický a neuropsychický vývoj.

Rychlost nárůstu tělesné hmotnosti a délky.
Načasování a pořadí prořezávání zoubků.
Když jsem začal držet hlavu vzhůru, otočit se na bok, ze zad na břicho, sedět, plazit se, stát, chodit, běhat.
Když se začal usmívat, chodit, poznávat matku, vyslovovat slabiky, slova, fráze, slovní zásobu do 1 roku a do 2 let.
Chování dítěte doma a ve skupině.
Spánek, jeho vlastnosti a trvání.

Prodělaná onemocnění, včetně infekčních onemocnění (s uvedením závažnosti a komplikací), doprovodných onemocnění (perinatální encefalopatie, křivice, potravinové alergie, anémie, dystrofie), chirurgické zákroky.

Preventivní očkování, reakce v postvakcinačním období, výsledky tuberkulinových testů.

Léková anamnéza - patologické reakce na užívání léků, rozbor možnosti vedlejších, toxických účinků léků (jak často byla podávána antibakteriální terapie, užívání nesteroidních antirevmatik, délka užívání léků, léčivých bylin, doplňků výživy , vitamíny). Například nekontrolovaný příjem kyseliny askorbové s glukózou dítětem může vyvolat výskyt oxalurie a mikrohematurie.

Alergologická anamnéza - anamnéza atopické dermatitidy, alergické reakce na potraviny, léky, jiné alergeny (kožní projevy, poškození dýchacích cest, trávicího traktu, alergická vulvitida). Příklad. Alergická anamnéza je zatížená: v prvním roce života byly zaznamenány projevy atopické dermatitidy (hyperémie a suchá kůže tváří při konzumaci džusů, sladkostí), reakce na ampicilin ve formě obří kopřivky.

Epidemiologická anamnéza (za poslední 3 týdny):

kontakt s infekčními pacienty;
pohyby střev u dítěte a členů rodiny;
cestování pacienta mimo místo bydliště.

Příklad 1. Během posledních 3 týdnů bylo dítě v místě svého bydliště, nebylo v kontaktu s infekčními pacienty a u dítěte ani příbuzných nebyly pozorovány žádné pohyby střev. Závěr: epidemiologická anamnéza není zatěžující.

Příklad 2: Epidemiologická anamnéza se zhoršuje kontaktem s pacientem s černým kašlem, ke kterému došlo před 8 dny.

Materiální a životní podmínky (uspokojivé nebo nevyhovující) - zjištění nepříznivých příčin, které by mohly přispět k rozvoji onemocnění:

· životní podmínky;

· rodinný příjem;

· denní režim, výživa, pravidelnost procházek, cvičení s dítětem;

· špatné návyky rodičů.

Environmentální historie (oblast bydliště, blízkost dálnic, chemické závody).

Rysy sbírání historie života u starších dětí

Snad stručnější shrnutí rysů vývoje a výživy v raném věku. Ale i u adolescentů je důležité identifikovat rizikové faktory poškození centrálního nervového systému z anamnézy v prenatálním a perinatálním období. V pubertě se tedy na pozadí intenzivního růstu dítěte a hormonálních změn může objevit dekompenzace perinatálního defektu centrálního nervového systému ve formě hypotalamické dysfunkce, reziduální encefalopatie a autonomní dysfunkce. Perinatální poškození centrálního nervového systému může vést k opožděným poruchám nervové a autonomní regulace bronchiálního tonu, gastrointestinální motility a aktivity kardiovaskulárního systému.

Sexuální vývoj - musíte uvést načasování výskytu sekundárních pohlavních znaků, jejich sekvenci, zapsat vzorec pro sexuální vývoj - u dívek starších 8 let, u chlapců starších 10 let (pokud je indikováno a v mladším věku) .

Gynekologická anamnéza u dospívajících dívek.

Příklad. Menstruace začala ve 13 letech, zavedena ihned, cyklus 28 dní, délka 3-4 dny, lehká, nebolestivá. Datum poslední menstruace...

Chování dítěte doma a ve skupině, školní prospěch, osobnostní charakteristiky dítěte, školní a mimoškolní zátěž, stres.

Špatné návyky dítěte - kouření, pití alkoholu, zneužívání návykových látek, drogová závislost.

Zbývající části jsou popsány podobně jako ve výše uvedeném schématu.

Objektivní vyšetření (status praesens)

Objektivní vyšetření pacienta začíná posouzením celkového stavu. Závažnost stavu pacienta určuje pořadí, objem a umístění léčebných opatření, potřebu, možnost a přípustnost dalších laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod.

Status praesens aimivus (objektivní výzkumná data).

Celkový stav dítěte (uspokojivý, střední, těžký, extrémně těžký).

Kritéria závažnosti stavu

1. Přítomnost objektivních stížností.

2. Stupeň závažnosti syndromu intoxikace:

změny v chování (vzrušení z euforie, vzrušení z negativismu, vzrušení z pochybností, pochybností);
poruchy vědomí (pochybnost, strnulost, strnulost), ztráta vědomí (koma):
pochybnost - letargie a ospalost, mělký, krátký spánek, sténání místo pláče, slabá reakce na vyšetření, snížená citlivost kůže a reflexy;
strnulost - po energické stimulaci se dítě dostane ze strnulosti, reakce na bolest je jasná, ale krátkodobá, reflexy jsou sníženy;
stupor – žádná citlivost kůže, reakce na bolest nejasná, zornicové a rohovkové reflexy a polykání zachovány;
kóma - bez reflexů a citlivosti kůže, bez reakce na vnější vlivy, zánik rohovky a rohovkových reflexů až do vymizení, poruchy dechového rytmu;
změny vitálních ukazatelů (změny RR, srdeční frekvence, krevního tlaku);
poruchy homeostázy - změny acidobazické rovnováhy, EKG, hematokrit, koagulogram, krevní cukr, elektrolyty, toxické látky.

3. Závažnost dysfunkce orgánů a systémů, ohrožení života a zdraví podle lékařského vyšetření, vyšetření, laboratorních a instrumentálních ukazatelů.

4. Pozice:

aktivní;
vynucená situace vylučuje uspokojivý stav;
pasivní poloha (nemůže samostatně změnit polohu) zpravidla naznačuje vážný stav pacienta.

Závažnost stavu

Uspokojivé – žádné stížnosti, žádné porušení ze strany vnitřních orgánů.
Střední závažnost – přítomnost potíží, vědomí je zachováno, poloha je aktivní, ale aktivita je snížená, kompenzovaná dysfunkce vnitřních orgánů.
Těžké – poruchy vědomí (stupor, stupor, kóma), dekompenzace činnosti orgánů a systémů, multisystémové poškození s mnohočetným orgánovým selháním.
Extrémně závažné - výskyt život ohrožujících příznaků.

Pojmy „kondice“ a „pohoda“ by se neměly zaměňovat - to druhé může být uspokojivé, pokud je stav dítěte narušen (například dítě má horečku, ale je aktivní a veselé - stav je střední závažnosti, jeho zdravotní stav je uspokojivý). U dítěte, které dostává chemoterapii pro akutní leukémii, bude stav bez aktivních potíží považován za závažný. Buď „stav je vážný kvůli závažnosti trombocytopenického syndromu“, nebo „stav je vážný kvůli celkové patologii“. Nebo stav střední závažnosti v důsledku přítomnosti arteriální hypertenze 1. stupně. Nebo těžký stav v důsledku poruchy funkce ledvin (u dítěte s chronickým selháním ledvin). Stav je středně závažný v důsledku přítomnosti srdečního selhání stadia II A. Stav je těžký z hlediska závažnosti anemického syndromu (s těžkou anémií).

Poté popište:

Pohoda pacienta, kontakt s ostatními;

Poloha (aktivní, pasivní, nucená);

Vědomí (jasné, pochybné, uspávající);

Nálada (vyrovnaná, labilní, depresivní);

Chuť.

Stigmata dysembryogeneze: uveďte zjištěné dysmorfie, uveďte úroveň stigmatizace (zvýšená, v přijatelných mezích) – důležité při podezření na vrozenou patologii nebo malformace orgánů.

Pozornost! Všechny systémy jsou popsány podle následujících 4 charakteristik a pouze v určitém pořadí:

Palpace;

Poklep;

Vyšetření poslechem.

Podrobně je popsán systém, ve kterém byly nalezeny patologické změny (podle schématu níže), stručné shrnutí je přijatelné pouze při absenci patologie.

Vyšetření kůže: barva a její poruchy (bledost, ikterus, hyperémie, cyanóza, poruchy pigmentace), vyrážky, změny cévní kresby, strie.

Palpace kůže – teplota, vlhkost, sametová, elasticita (normální, snížená nebo zvýšená), hyperestézie, dermografismus.

Kožní přívěsky - vlasy, nehty.

Sliznice očí, úst, hltanu - barva, vlhkost, plak, vyrážky, hypertrofie patrových mandlí, zadní stěna hltanu, jazyk, stav zubů.

Vrstva podkožního tuku: stupeň vývoje, rovnoměrnost distribuce; tloušťka tukových záhybů na vnějším povrchu ramen, boků, v úhlech lopatek, na úrovni pupku; zhutnění, turgor měkkých tkání; pastozita, edém (lokalizace a distribuce).

Svalový systém: stupeň svalového vývoje (slabý vývoj, uspokojivý), motorická aktivita (není narušena, hypokineze, hyperkineze), pokud je indikováno - koordinační testy, stanovení svalové síly a svalového tonu, identifikace bolestivosti, svalové atrofie, příznaky zvýšené nervosvalové excitabilita (Khvostek, Trousseau, Lyust).

Kosterní soustava:

Proporcionalita vývoje kostry,

velikost hlavy (normální velikost, mikrocefalie, makrocefalie), tvar hlavy (mezokranie, brachykranie, dolichocefalie), patologické tvary hlavy (hydrocefalická forma, plagiocefalie, skafocefalie, trigonocefalie, brachycefalie, akrocefalie atd.), posouzení stavu stehů, craniotabes, velikost velkého fontanelu, poddajnost jeho okrajů;

Tvar hrudníku (kónický, válcový, plochý; patologické formy hrudníku - kýlovitý, nálevkovitý, soudkovitý); rachitický „růženec“, Harrisonova rýha, asymetrie hrudníku;

Tvar zad:

Normální,

Poruchy držení těla: hrudní hyperkyfóza (hrbení), bederní

hyperlordóza (planokonkávní), kombinace hrudní kyfózy a

bederní hyperlordóza (kulatě konkávní, sedlovitá), celk

kyfóza (kulatá záda), plochá záda - bez fyziologických křivek,

Skolióza (uveďte, která část páteře, stupeň skoliózy);

Bolest při palpaci a poklepu lebky, hrudní kosti, páteře;

Vyšetření končetin krátkopažných, dlouhorukých, je-li podezření na

arachnodaktylie, provádět testy (test palce, zápěstí, pupíku),

„náramky“, „šňůry perel“, zakřivení končetin (varus,

valgus); ploché nohy (u dětí starších 4-5 let);

Tvar, velikost kloubů, identifikace klinických příznaků artritidy

(deformace a deformace kloubu, bolest, lokální hyperémie

kůže a zvýšená místní teplota, dysfunkce kloubů),

měření obvodu kloubu, rozsah pohybu v kloubech (uložený,

snížená – u kterých klouby, kloubní hypermobilita), křupání a

bolest při pohybu.

Pozornost! Při popisu této a řady dalších otázek v této části anamnézy je třeba vzít v úvahu vhodnost popisu některých příznaků v závislosti na věku dítěte.

Například: takové známky křivice, jako jsou rachitické „růžové korálky“, „šňůry perel“ atd., jsou indikovány pouze u dětí ve věku 1-2 let, protože diagnóza křivice se provádí v tomto věku. U staršího pacienta není potřeba vypisovat jejich nepřítomnost.

Lymfatický systém (pokud jsou lymfatické uzliny hmatné, musí být uvedena jejich lokalizace a charakteristika).

Dýchací systém:

Dýchání nosem (volné, obtížné, nepřítomné);

Kašel při vyšetření, přítomnost sputa;

Dechová frekvence za minutu (normální, bradypnoe, tachypnoe);

Rytmus (rytmický, arytmický);

Patologické typy dýchání;

Typ dýchání (hrudní, břišní nebo smíšené);

Dušnost (inspirační, exspirační nebo smíšená);

Hrudník (tvar, symetrie, umístění žeber, účast na dýchání);

Palpace (odpor, bolestivost, tloušťka kožní řasy na obou stranách ve výši úhlů lopatek, průběh žeber, šířka mezižeberních prostor, hlasový třes);

Srovnávací bicí: čistý plicní zvuk, boxový zvuk, tupost bicího zvuku, tupost - s indikací lokalizace;

Topografické poklepy: spodní hranice podél střední klavikulární linie vpravo, střední axilární a lopatkové linie na obou stranách (ve všech věkových skupinách); exkurze plic podél středních axilárních linií, výška vrcholů plic vpředu a vzadu, šířka Kroenigových polí (u dětí školního věku);

Příznaky zvětšených nitrohrudních lymfatických uzlin: pohárky

Filosofov, Arkavin, Koranyi-Medoviková, Maslova;

Auskultace: dýchání je dětské, vezikulární, bronchiální, těžké,

oslabený, amforický, sakadický; suché sípání, sípání,

pískavé, mokré velko-, středně- a jemně bublinkové; crepitus;

hluk z pleurálního tření - indikující umístění; bronchofonie.

Oběhový systém:

Externí vyšetření a palpace:

Pulzace krčních tepen, otok a pulzace krčních žil, žilní síť, pulzace v epigastrické oblasti;

Srdeční hrbol, srdeční impuls, apikální impuls, jeho lokalizace, síla, prevalence; „kočičí předení“;

Pulz na a. radialis, jeho charakteristiky - frekvence za minutu, synchronie, plnění, napětí, rytmus;

Puls v tepnách dolních končetin (na stehenní tepně a tepně hřbetu nohy) - výrazná pulzace, oslabení nebo absence pulzace;

Poklep: hranice relativní srdeční tuposti;

Vyšetření poslechem:

Srdeční zvuky, jejich zvučnost, jasnost, čistota, přítomnost akcentů,

dělení tónů, rytmus;

Charakteristika systolického a diastolického hluku - zabarvení, intenzita, místo nejlepšího poslechu, ozáření, trvání, vodivost, závislost na změnách polohy těla a zátěže; perikardiální třecí hluk.

Krevní tlak v obou pažích; Krevní tlak na nohy (při oslabení popř

nepřítomnost pulsace v a. femoralis, arteria dorsum nohy), posouzení

Krevní tlak podle centilových tabulek s přihlédnutím k věku, pohlaví, výšce dítěte.

Zažívací ústrojí:

Prohlídka dutiny ústní: sliznice (vlhká, suchá, čistá, barva); hltan (zbarvení, plak, zadní stěna hltanu, mandle); jazyk (čistý, vlhký, zbarvený, plak, folikuly, praskliny, stav papil, stopy po zubech na okrajích jazyka); zuby (mléčné, trvalé, zubní formule);

Vyšetření břicha: tvar a velikost břicha, rozšíření žil přední stěny břišní, viditelná peristaltika, stav pupku a účast přední stěny břišní na aktu dýchání;

Poklep břicha: identifikace příznaků ascitu, určení velikosti jater podle Kurlova, velikosti sleziny, Mendelovy a Lepineovy příznaky;

Povrchová palpace břicha: napětí, bolest, hyperestézie, zhutnění, jejich přítomnost a umístění; divergence přímých břišních svalů, stav pupečního prstence, tříselné prstence;

Hluboká metodická palpace podle Obraztsova-Strazheska: palpace sigmatu, céka, vzestupného, příčného a sestupného tračníku, palpace jater (spodní okraj je ostrý, zaoblený, měkký, hustý, bolestivý, nebolestivý, povrch hladký, hrudkovitý, drsný); bolestivost v Kehrově bodě, příznaky puchýřů (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, Boas); prohmatání žaludku (bolest, „šplouchání“), slezina, mezenterické lymfatické uzliny, slinivka, palpace pankreatických bodů (Desjardinsovy, Mayo-Robsonovy body), Shchetkin-Blumbergův symptom;

Auskultace (spodní hranice žaludku metodou auskulto-afrikce, závažnost peristaltiky);

Stav řitního otvoru (praskliny, zející, prolaps konečníku);

Frekvence a charakteristika stolice, druh stolice (barva, vůně, konzistence a patologické nečistoty).

Systém ledvin a močových cest:

Vyšetření: přítomnost „ledvinové“ bledosti, edém, vyšetření bederní oblasti;

Palpace ledvin, „alarmové“ body, ureterální body, močové

Poklep na horní hranici močového měchýře; Pasternatského symptom;

Frekvence a charakteristika močení (bolest, inkontinence);

Moč (vnější znaky - barva, průhlednost, hlen, sediment).

Nervový systém: u malých dětí (do 3 let) popište kritéria pro NPD a jejich soulad se stádiem vývoje (uveďte skupinu NPD a míru zpoždění).

Patologické abnormality (ztuhlost krku, napětí ve velké fontanelu, Kernigovy, Brudzinského symptomy atd.) jsou indikovány u pacientů všech věkových skupin.

Endokrinní systém: poruchy růstu (gigantismus, nanismus, hypostatura), tělesná hmotnost (hypotrofie, chřadnutí, paratrofie a obezita), stav štítné žlázy (velikost, palpační rysy), sexuální vývoj (vzorec sexuálního vývoje u dívek nad 8 let a u chlapců starší 10 let, přiměřený věku, menstruační cyklus).

Po popisu objektivních změn je učiněn závěr o diagnóze (předběžná diagnóza se může, ale nemusí shodovat s diagnózou při příjmu). Je uvedeno, která onemocnění vyžadují diferenciální diagnostiku.

Poté se hodnotí fyzický vývoj dítěte.

Antropometrické ukazatele: tělesná hmotnost a délka (zaznamenává sestra na titulní stranu anamnézy) - hodnocení pomocí centilových tabulek se závěrem.

Při podezření na podváhu nebo nadváhu se provede hloubkové posouzení metodou sigma odchylky a uvede se stupeň podváhy nebo obezity.

Příklad záznamu v anamnéze pro posouzení fyzického vývoje:

Fyzický vývoj. Dívka 13 let.

Výška 158 cm – 5 chodeb

Hmotnost 55,5 kg – 5 chodb.

Závěr: Normální tělesný vývoj.

Příklad 2: Fyzický vývoj. Chlapec 13 let.

Výška 170 cm – 8. chodba (nad 95. centil)

Hmotnost 72 kg – 8 chodb.

Předběžný závěr: vysoký. Podle sigma tabulek tento růst odpovídá 16 letům.

Správná hmotnost – 56,84+7,79=64,5 kg – 100 % (10 % - 6,45 kg)

Nadváha 7,5 kg – více než 10 %, ale méně než 25 % – obezita 1. stupně.

Závěr: obezita 1. stupně, vysoký.

Je sestaven schůzkový lístek.

1. Režim 2. Dieta – uveďte číslo stolu

3. Je vypracován plán vyšetření dítěte. Všichni pacienti podstupují:

1. Obecný krevní test - dle indikací (anémie, podezření na autoimunitní onemocnění) CBC s krevními destičkami, retikulocyty, studium doby srážení a délky krvácení (u hemoragického syndromu).

2. Obecný test moči

3. Koprogram

4. Analýza trusu pro vajíčka helmintů

Dále jsou do diagnostického programu zařazena vyšetření s přihlédnutím k hlavním a doprovodným onemocněním. Rozšíření plánu vyšetření (nad rámec diagnostického programu) vyžaduje zdůvodnění – vysvětlující záznam v anamnézovém deníku. Student by si měl vzít diagnostické programy z učebnic, pediatrických příruček nebo se zeptat přednosty oddělení.

Laboratorní výzkum

Biochemický krevní test - při podezření na zánětlivou etiologii onemocnění se hledají markery zánětu (celková bílkovina, frakce, CRP), k vyloučení revmatických onemocnění se vyšetřuje revmatologický komplex (RF, sialický test, seromukoid + ASL-O titru, LE buňky jsou přidány k zadaným parametrům - krev je odebrána ze žíly najednou).

Při podezření na patologii ledvin je vyšetřen renální komplex (močovina, kreatinin, elektrolyty) a proveden Rehbergův test (odběr krve ze žíly je pak nejlépe provádět po denním odběru moči).

Při bolestech břicha, při podezření na patologii břišních orgánů nebo při užívání toxických léků se vyšetřuje jaterní komplex (urea, transaminázy, bilirubin a frakce, alkalická fosfatáza, cholesterol, thymolový test), krevní amyláza (posouzení exokrinní funkce pankreatu) .

Při anémii je indikován test na železo v séru, pro případné poruchy metabolismu lipidů je indikován krevní lipidový test (cholesterol a jeho frakce, triglyceridy, β-lipoproteiny). Při podezření na nádorovou povahu onemocnění LDH, nádorové markery (β-fetoprotein aj.).

U myalgie je indikována studie CPK (kreatinfosfokináza). Student se musí dohodnout s přednostou oddělení na složení navrženého biochemického krevního testu a nutnosti jeho provedení v první den hospitalizace.

Po laboratorním plánu výzkumu je sestaven plán přístrojového vyšetření dítěte (ultrazvuk, RTG vyšetření, FEGDS atd.) - naléhavost a nutnost těchto vyšetření je nutné dohodnout s primářem oddělení.

Poté jsou v objednacím listu uvedeny konzultace s úzkými specialisty (dle indikací) - konzultace s lékařem ORL, očním lékařem (v objednacím listu před vyšetřením fundu je nutné uvést nutnost vkapání 1% tropikamidu nebo atropinu do oční štěrbiny ), neurologa atd. Zároveň jsou v textu anamnézy (po předběžné diagnóze) psány požadavky na specialisty a na diagnostické místnosti a oddělení zdůvodňující nutnost těchto vyšetření. Například:

Do místnosti funkční diagnostiky

Žádám Vás o provedení EKG, ECHO-CG, EKG + VEM u dítěte s MARS, sinusová bradyarytmie.

Podpis studenta (lékaře)

Do rentgenové místnosti

Žádám, aby byl u dítěte s vrozenou srdeční vadou proveden tříprojekční rtg srdce.

Podpis studenta (musí být ověřen podpisem lékaře)

Do ultrazvukové místnosti

Proveďte prosím ultrazvuk břišních orgánů, nadledvin, ledvin (+ ve stoje)

dítě s arteriální hypertenzí.

ORL lékař

Vylučte prosím ložiska chronické infekce, vazopatii nosní přepážky u dítěte s krvácením z nosu nebo vrozenou srdeční vadu.

Podpis studenta (lékaře)

Oftalmolog

Chtěla bych Vás požádat o vyšetření fundu u dítěte s arteriální hypertenzí nebo hypertenzně-hydrocefalickým syndromem.

Podpis studenta (lékaře)

Oftalmolog

Žádám Vás o vyšetření očního média (vyšetření štěrbinovou lampou) a fundusu dítěte s JRA.

Podpis studenta (lékaře)

Neurolog

Poraďte se prosím s dívkou s arteriální hypertenzí, mdlobami a hypertenzně-hydrocefalickým syndromem v anamnéze.

Podpis studenta (lékaře)

Předpisový list obsahuje předběžný léčebný plán - medikamentózní terapie je dohodnuta s primářem oddělení, dále název léku, forma jeho uvolňování, dávkování a frekvence podávání, vlastnosti podávání (před, po nebo během jídla ) jsou uvedeny. Zaznamenává se datum předepsání léku (stejně jako termíny všech vyšetření). Jmenovací list obsahuje konzultaci s fyzioterapeutem (předepíše fyzikální terapii), cvičební terapii, masáž (je-li indikována, uveďte techniku a oblast masáže, například „masáž oblasti límce pro arteriální hypertenzi“).

Jmenovací arch podepisuje student a vedoucí katedry (lékař).

Hotovou anamnézu zkontroluje primář oddělení, podepíše a předá sestře na místo.

Při následném vedení anamnézy si student píše deníky, ve kterých reflektuje dynamiku symptomů a syndromů, poskytuje interpretaci testů a údajů z přístrojových vyšetření. Spolu s ošetřujícím lékařem se upravuje plán vyšetření a taktika léčby. Třetí den hospitalizace, pokud je to možné, je nutné zaznamenat do anamnézy zdůvodnění konečné diagnózy (musí tak učinit nejpozději do konce prvního týdne pobytu pacienta v nemocnici). Diagnóza základního onemocnění je popsána podle moderní klasifikace, každé slovo diagnózy je zdůvodněno. Například pacient s bronchiálním astmatem vyžaduje zdůvodnění přítomnosti samotného onemocnění (bronchiální astma), formy (atopické), závažnosti onemocnění, varianty průběhu, období onemocnění. Jsou uvedeny doprovodné patologie (bez podrobného odůvodnění).

Epikrize.

Desátý den hospitalizace, pak jednou za 7-10 dní je napsána etapová epikriza a po propuštění z nemocnice - souhrn propuštění (doporučení v druhém jsou dohodnuta s vedoucím oddělení). Lékařská anamnéza je předána do archivu k uchování po dobu 25 let. Informace o onemocnění, jeho průběhu, výsledcích vyšetření a léčbě zasílá ošetřující lékař místnímu lékaři ve formě výpisu z anamnézy stacionáře.

Pozornost! Epikriza je psána podle plánu v souvislém textu (nikoli bod po bodu), takže při jeho čtení si člověk udělá ucelený dojem o historii onemocnění, platnosti diagnózy a zvolené taktice léčby a rysech průběh onemocnění.

Plán pro psaní epikrize:

1. Celé jméno, věk pacienta;

2. datum hospitalizace;

3. důvod hospitalizace, diagnóza na doporučení;

4. obtíže a základní klinické údaje v době přijetí (nejlépe ve formě syndromů);

5. Jsou poskytnuty výsledky laboratorních a instrumentálních studií podle jednotlivých syndromů, které potvrzují klinickou diagnózu a vylučují jiné patologie. Například: byly identifikovány známky bronchiální obstrukce (a dále indikují výsledky RTG a dalších funkčních vyšetřovacích metod - respirační funkce, vrcholová průtoková měření); známky anemického syndromu: hemoglobin 90 g/l, červené krvinky 3,4 T/l, což odpovídá mírnému stupni anémie. Výsledky dalších vyšetřovacích metod jsou plně indikovány nikoli v epikrizi, ale ve výpisu z anamnézy.

6. klinická diagnóza s odůvodněním;

7. provedená léčba s uvedením účelu (viz část „léčba“), dávek, způsobů podávání léků a délky trvání léčby;

8. dynamika stavu pacienta: jaké bylo zlepšení stavu, co způsobilo zhoršení;

9. rysy průběhu onemocnění u tohoto pacienta;

10. stav v den propuštění;

Příklad výpisu z anamnézy.

OGUZ "Iv OKB"

Dětské kardioreumatologické oddělení

Výpis z anamnézy č....

Celé jméno: Ya.P., 13 let

Datum narození: 15.01.96.

Adresa bydliště: Ivanovo, ul. ...

Termín hospitalizace: 2. 11. - 27. 2. 2009

Klinická diagnóza: Neurocirkulační dystonie hypotonického typu, sinusová bradykardie.

Difuzní struma I. stupně.

Na vyšetření byla přijata pro bolesti hlavy (odpoledne bez nevolnosti a zvracení), zatemnění očí a závratě (nebyly mdloby) na pozadí nízkého krevního tlaku. Za poslední rok výrazně vzrostla. Závislá na meteoritu. Poznamenává vzácná kardialgie - bodová, nesouvisející s fyzickou aktivitou, krátkodobá. Vyšetření vyloučilo organickou srdeční patologii, odhalilo klinické a instrumentální známky autonomní dysfunkce vagotonického typu, labilitu krevního tlaku (průměrné hodnoty krevního tlaku na dolní hranici normy, zvýšené ranní vzestupy DBP, cirkadiánní rytmus s nadměrným snížení DBP). Byla zjištěna bradyarytmie: srdeční frekvence 58-70 za minutu, odezva na zátěž adekvátní, dle 24hodinového monitorování EKG - sinusová bradyarytmie s minimálními hodnotami srdeční frekvence 50-58 za minutu v noci, 51-97 za minutu v průběhu den. S přihlédnutím k obtížím a vyšetřovacím údajům (kombinace tří syndromů – neurastenického, kardiálního a syndromu změněného krevního tlaku) byla po vyloučení organické srdeční patologie stanovena diagnóza hypotonického typu NCD, se srdeční arytmií – sinusová bradykardie. Jako další možná příčina těchto potíží byla identifikována také skolióza horní třetiny hrudní páteře. Vyžaduje pozorování a léčbu ortopedem. Průběžná patologie – difuzní struma 1. stupně, vyšetřeno endokrinologem, odběr krve na TSH – probíhá. Doporučuje se další vyšetření ambulantně.

Výsledky průzkumu:

: er - 4,2 T/l, nv - 141 g/l, cp 1,01, tr.70/294 G/l, leuk. - 7,45 G/l, s/i 66 %, mon -10 %, lymfa - 24 %, ESR - 16 mm/h.

Generál an. moč: slaně žlutá, neutrální, čirá, tep. hmotnost – 1010, bílkoviny – 0,01 g/l, leuk. –1-0-1, er – 0-0-1 v p./sp.

Biochemie krve – urea 4,67 mmol/l, kreatinin 76,6 µmol/l, celková bílkovina 64,2 g/l, CRP negativní, cholesterol 4,5, bilirubin v normě, AST 0,31, ALT 0,30, cukr 4,3 mmol/l.

TSH je v práci.

EKG: sinusový rytmus, srdeční frekvence - 50 za minutu.

EKG + VEM – zpočátku sinusová bradykardie, tep 55/min. Při cvičení je rytmus sinusový, srdeční frekvence je 170 za minutu. Po 5 min. - sinusový rytmus. Tepová frekvence 100/min.

Echokardiogram – dutiny nezvětšené, myokard normální tloušťky, chlopně normální, kontraktilní funkce není narušena (EF 73 %).

Oftalmolog - pohyby očí jsou úplné, média průhledná, fundus růžové, hranice jasné, žíly středně nasycené, tepny jsou bez patologie.

Ultrazvuk břišních orgánů, nadledvin a ledvin - játra, žlučník, slinivka, slezina, nadledviny b/o, ledviny v normální poloze, rozměry RD 86x36mm, RS 101x41mm. Psí boudy jsou hladké, parenchym 14-15 mm. CLS není dilatovaný, kameny nejsou vidět. Renální posun je normální.

Endokrinolog – vyšší diagnóza. Zkouška.

Den monitorování krevního tlaku – průměrné hodnoty krevního tlaku jsou na spodní hranici normálu, rychlost ranního vzestupu DBP je zvýšená, cirkadiánní rytmus je s nadměrným poklesem DBP.

Den Monitorování EKG – sinusová bradyarytmie s minimálními hodnotami srdeční frekvence 50-58 za minutu (v noci), ve dne 51-97 za minutu. Jednotlivé síňové extrasystoly.

Dostala léčbu: vegetotropní terapii (glycin, bellataminal, cinnarizin, kudesan orálně, Vit B1 a B6 intramuskulárně střídavě, pohybovou terapii, vakuovou masáž oblasti límce). Vyřízeno uspokojivě. stav se zlepšením (TK v normálních mezích - TK 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Ošetřující lékař /podpis/

Hlava oddělení /podpis/

Ya.P., 13 let, byl vyšetřován a léčen v Dětské klinické nemocnici OKB od 2. 11. 2009 do 27. 2. 2009 s diagnózou:

Neurocirkulační dystonie hypotonického typu, sinusová bradykardie.

Skolióza horní třetiny hrudní páteře, 1. stupeň.

Reziduální encefalopatie, hypertenzně-hydrocefalický syndrom, subkompenzace.

Difuzní struma I. stupně.

Na vyšetření byla přijata pro bolesti hlavy (odpoledne bez nevolnosti a zvracení), zatemnění očí a závratě (nebyly mdloby) na pozadí nízkého krevního tlaku. Za poslední rok výrazně vzrostla. Závislá na meteoritu. Poznamenává vzácná kardialgie - bodová, nesouvisející s fyzickou aktivitou, krátkodobá. Při vyšetření podle EKG a ECHO-KG byla vyloučena organická srdeční patologie, byly identifikovány klinické a instrumentální známky autonomní dysfunkce vagotonického typu, labilita krevního tlaku (průměrné hodnoty krevního tlaku jsou na spodní hranici normálu, rychlost ranního vzestupu DBP je zvýšená, cirkadiánní rytmus s nadměrným poklesem DBP) . Byla zjištěna bradyarytmie: srdeční frekvence 58-70 za minutu, odezva na zátěž adekvátní, dle 24hodinového monitorování EKG - sinusová bradyarytmie s minimálními hodnotami srdeční frekvence 50-58 za minutu v noci, 51-97 za minutu v průběhu den. Odpověď na zátěž (EKG s bicyklovou ergometrií) je příznivá – adekvátní zvýšení tepové frekvence s rychlým návratem k sinusové bradykardii v klidu. Že. Existuje vago-dependentní bradyarytmie na pozadí autonomní dysfunkce vagotonického typu.

Laboratorní vyšetření (CBC, OAM, biochemie krve) bez patologie.

Na fundu ani podle ultrazvuku břišních orgánů a ledvin nebyly zjištěny žádné změny.

S přihlédnutím k obtížím a vyšetřovacím údajům (kombinace tří syndromů – neurastenického, kardiálního a syndromu změněného krevního tlaku) byla po vyloučení organické srdeční patologie stanovena diagnóza hypotonického typu NCD, se srdeční arytmií – sinusová bradykardie. Jako další možná příčina těchto potíží byla identifikována také skolióza horní třetiny hrudní páteře. Vyžaduje pozorování a léčbu ortopedem. Průběžná patologie – difuzní struma 1. stupně, vyšetřeno endokrinologem, odběr krve na TSH – probíhá. Doporučuje se další vyšetření ambulantně.

Dostala léčbu: kúru vegetotropní terapie (glycin, bellataminal, cinnarizin, kudesan orálně, střídavě Vit B1 a B6 intramuskulárně, pohybovou terapii, vakuovou masáž oblasti límce). Vybito v uspokojivém stavu se zlepšením (TK v normálních mezích - 90/60 -115/65 mm Hg)

1. Pozorování lékařem (kontrola krevního tlaku).

2. Vyšetření neurologem (vyšetření - EEG, ECHO-ES v místě bydliště) a ortopedem v místě bydliště (rentgeny praktického lékaře dle indikací), rehabilitace páteře na dětském oddělení rehabilitační léčby centrum na ulici. Inženýrství (ve směru pediatr).

3. Ultrazvuk štítné žlázy ambulantně, s výsledky vyšetření navštivte endokrinologa.

4. Udržování denního režimu, každodenní procházky. Kurzy masáží šíje. Samomasáž dlaní a uší při závratích a nízkém krevním tlaku.

5. Pokračujte ve vegetotropní a kardiotrofické léčbě s ohledem na zjištěnou bradyarytmii:

Phenibut 1 tableta. ráno a večer + kudesan 1 tbl. 2x denně (žvýkat po jídle) 1 měsíc. (Březen),

Poté bellataminal 1 tableta. 2x denně po jídle + cinnarizin? tab. 2x denně + Riboxin 1 tableta 3x denně po dobu 1 měsíce. (Duben).

Poté glycin pod jazyk, 1 tableta. 2x denně ráno a večer + orotát draselný 1 tableta denně po dobu 1 měsíce. (Smět).

Kontrola EKG v červnu-09, vyšetření u kardiologa v létě.

6. Tělesná výchova v přípravné skupině (osvobození od absolvování standardů a soutěží), pohybová terapie po dohodě s ortopedem. Školní sídlo je v prostřední řadě.

7. Kontrolní vyšetření na DKO po 1 roce, pozorování kardiologem v místě bydliště (1x za 6 měsíců).

Ošetřující lékař /podpis/

Hlava oddělení /podpis/

Hlavním úkolem anamnézy alergie je zjistit souvislost onemocnění s dědičnou predispozicí a působením alergenů z prostředí.

Nejprve je vyjasněna povaha stížností. Mohou odrážet různou lokalizaci alergického procesu (kůže, dýchací cesty, střeva). Pokud je stížností více, je mezi nimi vyjasněna souvislost. Dále zjistěte následující.

Dědičná predispozice k alergiím - přítomnost alergických onemocnění (bronchiální astma, kopřivka, senná rýma, Quinckeho edém, dermatitida) u pokrevních příbuzných.

Dříve prodělaná alergická onemocnění pacienta (šok, vyrážka a svědění kůže po jídle, léky, séra, bodnutí hmyzem a další, co a kdy).

Vliv prostředí:

klima, počasí, fyzikální faktory (chlazení, přehřívání, záření atd.);

sezónnost (zima, léto, podzim, jaro - přesný čas);

místa exacerbace (napadení) nemoci: doma, v práci, na ulici, v lese, na poli;

doba exacerbace (útoku) onemocnění: ve dne, v noci, ráno.

Vliv faktorů domácnosti:

kontakt se zvířaty, ptáky, krmivem pro ryby, koberci, lůžkovinami, čalouněným nábytkem, knihami;
používání zapáchající kosmetiky, detergentů a repelentů proti hmyzu.

Spojení exacerbací:

s jinými nemocemi;

s menstruací, těhotenstvím, poporodním obdobím;

se špatnými návyky (kouření, alkohol, káva, drogy atd.).

Vztah mezi nemocemi a příjmem:

některé potraviny;

léky.

Zlepšení průběhu onemocnění:

eliminace alergenu (dovolená, služební cesta, návštěva, doma, v práci atd.);

při užívání antialergických léků.

4. Specifické metody diagnostiky alergií

Diagnostické metody alergií umožňují zjistit, zda je pacient alergický na určitý alergen. Specifické alergologické vyšetření provádí pouze alergolog v období remise onemocnění.

Alergické vyšetření zahrnuje 2 typy metod:

provokativní testy na pacientovi;

laboratorní metody.

Provokativní testy na pacienta znamená zavedení minimální dávky alergenu do těla pacienta za účelem vyvolání projevů alergické reakce. Provádění těchto testů je nebezpečné a může vést k rozvoji těžkých a někdy smrtelných projevů alergií (šok, Quinckeho edém, záchvat bronchiálního astmatu). Proto takové studie provádí alergolog společně se záchranářem. Během studie je neustále sledován stav pacienta (krevní tlak, horečka, poslech srdce a plic atd.).

Podle způsobu zavedení alergenu se rozlišují:

1) kožní testy (kutánní, skarifikace, prick test, intradermální): výsledek je považován za pozitivní, pokud se v místě vpichu objeví svědění, hyperémie, edém, papuly, nekróza;

2) provokativní testy na sliznicích (kontaktní spojivkové, nosní, orální, sublingvální, gastrointestinální, rektální): pozitivní výsledek je zaznamenán v případě klinické konjunktivitidy, rýmy, stomatitidy, enterokolitidy (průjem, bolesti břicha) atd.;

3) inhalační testy - zahrnují inhalační podání alergenu, používají se k diagnostice bronchiálního astmatu, jsou pozitivní při záchvatu dušení nebo jeho ekvivalentu.

Při hodnocení výsledků vyšetření se přihlíží i k výskytu celkových projevů onemocnění – horečka, generalizovaná kopřivka, šok atd.

Laboratorní testy jsou založeny na stanovení alergen-specifických protilátek v krvi, hemaglutinačních reakcích, degranulaci bazofilů a žírných buněk a vazebných testech protilátek.

5. Urtikarie: definice, základy etiopatogeneze, klinický obraz, diagnostika, neodkladná péče.

Kopřivka je onemocnění charakterizované více či méně rozšířenou vyrážkou svědivých puchýřků na kůži, což je otok omezené oblasti, zejména papilární vrstvy, kůže.

Etiopatogeneze. Etiologickým faktorem může být jakýkoli alergen (viz otázka 2). Patogenetické mechanismy – alergické reakce I. typu, méně často III. Klinický obraz onemocnění je způsoben zvýšením vaskulární permeability s následným rozvojem kožního edému a svědění v důsledku nadměrného (v důsledku alergické reakce) uvolňování alergických mediátorů (histamin, bradykinin, leukotrieny, prostaglandiny aj.). )

Klinika. Klinický obraz kopřivky se skládá z následujících projevů.

pro svědění kůže (lokální nebo generalizované);

na lokalizovanou nebo generalizovanou svědivou kožní vyrážku o velikosti kožních elementů od 1-2 do 10 mm s bledým středem a hyperemickou periferií, vzácně s tvorbou puchýřů;

ke zvýšení tělesné teploty na 37-38 C (zřídka).

Historie (viz otázka 3).

Velkou roli v diagnostice onemocnění hraje vyšetření.

Nástup onemocnění je akutní. Na kůži se objeví monomorfní vyrážka. Jeho primárním prvkem je puchýř. Na začátku je to růžová vyrážka, průměr prvků je 1-10 mm. Jak nemoc postupuje (několik hodin), puchýř ve středu bledne, periferie zůstává hyperemická. Puchýř se zvedá nad kůži a svědí. Méně často jsou detekovány prvky ve formě vezikul se serózním obsahem (v případě diapedézy erytrocytů - s hemoragickým obsahem).

Prvky kůže jsou umístěny odděleně nebo se spojují a tvoří bizarní struktury s vroubkovanými okraji. Méně časté jsou vyrážky na sliznicích úst.

Epizoda akutní kopřivky trvá nejčastěji několik hodin až 3–4 dny.

Laboratorní a alergologická diagnostika– údaje z laboratorních testů jsou nespecifické, což ukazuje na přítomnost alergické reakce a zánětu.

Obecná analýza krve:

mírná neutrofilní leukocytóza;

eozinofilie;

zrychlení ESR je vzácné.

Chemie krve:

zvýšení hladiny CRP;

zvýšení glykoproteinů;

zvýšení hladiny seromukoidů;

zvýšení globulinových frakcí proteinu;

zvýšení koncentrace imunoglobulinů třídy E.

Po odeznění akutní fáze onemocnění se provádí alergologické vyšetření ke stanovení „viníka“ alergenu.

Pohotovostní péče pro kopřivku– v případě akutního záchvatu by měla být opatření zaměřena na odstranění nejbolestivějšího příznaku onemocnění – svědění kůže. Pro tyto účely obvykle postačí vnitřně (méně často injekčně) antihistaminika - difenhydramin, diazolin, fenkarol, tagevil, suprastin, pipolfen a další, potírání svědivých míst pokožky citronovou šťávou, 50% etylalkoholem nebo vodkou, stolní ocet (9% roztok kyseliny octové), horká sprcha. Hlavní věcí při léčbě kopřivky je vyloučit kontakt s alergenem.

JSC SPO "YELTSK MEDICAL CLLEGE"

SCHÉMA KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ PACIENTA

A PLÁNUJTE SEPSÁNÍ VZDĚLÁVACÍ HISTORIE NEMOCI

V PEDIATRII

Sestavil učitel

F.I. Zajcevová

Yelets, 2012

Předmluva

Tyto pokyny mají pomoci studentům oboru „Všeobecné lékařství“ při studiu oboru „Pediatrie s dětskými infekcemi“ a také studentům, kteří jsou na praktickém výcviku při psaní vzdělávací anamnézy.

Studenti oboru Všeobecné lékařství musí prokázat schopnost vyšetřit pacienta a podrobně popsat výsledky vyšetření a pozorování s využitím všech částí doporučení, včetně identifikace syndromů na základě materiálů z klinických studií.

Při studiu pediatrie musí studenti dohlížet na pacienty na témata oboru a správně vyplnit vzdělávací anamnézu. Je nutné identifikovat syndromy, upevňovat a rozvíjet dovednosti, které se naučili během studia propedeutiky v pediatrii, a poté zdůvodnit předběžnou diagnózu a sestavit individuální plán dalšího vyšetření. Poté by měla být na základě podkladů paraklinického vyšetření a zjištěných syndromů formulována klinická diagnóza v rámci přijaté klasifikace a sepsány oddíly „Léčba“ a „Pacientský pozorovací deník“. Studenti musí prokázat, jak moc si osvojili praktické diagnostické techniky.

Součásti anamnézy:

1. Pasová část.

2. Stížnosti pacientů při přijetí.

3. Historie současného onemocnění.

4. Anamnéza života pacienta.

5. Životní podmínky pacienta.

6. Rodinná historie.

7. Alergologická anamnéza.

8. Epidemiologická anamnéza.

9. Objektivní výzkum systémů.

10. Diagnostický proces.

11. Předběžná diagnóza

12. Klinická diagnóza

13. Léčba

14. Pozorovací deník

Pasová část

1. Příjmení, jméno, patronymie pacienta.

2. Věk, přesné datum narození.

3. Místo bydliště.

4. Místo studia.

5. Kdo poslal pacienta k ústavní léčbě.

6. Diagnóza na doporučení.

7. Čas přijetí do nemocnice.

8. Diagnóza při přijetí.

9. Předběžná diagnóza.

10. Klinická diagnostika.

11. Komplikace.

2. Stížnosti pacientů při přijetí

Na začátku byly stížnosti pacienta nebo jeho rodičů, vyjádřené při prvním kontaktu s otázkou: „Co vás trápí?“ Poté je proveden podrobný popis všech stížností na orgánový systém, jehož poškození se zdá být hlavní, nebo ze kterého je stížností největší. Je třeba mít na paměti, že tato hypotéza o převládající porážce toho či onoho systému se v budoucnu nemusí potvrdit. Proto by se dále prostřednictvím cíleného průzkumu mělo získat jasnou představu o fungování všech tělesných systémů sledovaného pacienta. Záznam stížností do anamnézy by měl být proveden pro každý orgánový systém zvlášť. Pro usnadnění tohoto úkolu se provádí symptomatologie systémů.

3. Historie současné nemoci

Historie současného onemocnění by měla podrobně odrážet klinický vývoj onemocnění od doby prvních příznaků až po začátek dohledu. Kdy, s jakými bolestivými projevy nemoc začala a jak (najednou, akutně, postupně). Uveďte příčiny onemocnění, na které má pacient nebo příbuzní podezření. Kdy jste byl poprvé u lékaře, jaké diagnózy byly dříve stanoveny?

Jaké léky a terapeutické metody byly použity, jejich účinnost, zda se vyskytly nějaké vedlejší účinky léků (antibiotika, srdeční glykosidy, steroidní hormony atd.). Jak dlouho jste se léčil na klinice, kdy jste byl odeslán do nemocnice, kdy jste byl hospitalizován, průběh onemocnění před zahájením dohledu. Pokud je pacient znovu hospitalizován, zjistěte si kdy, kde, jak dlouho a jakými metodami byl dříve léčen. K dispozici jsou také výsledky dříve provedených laboratorních a instrumentálních studií a také informace o dopadu onemocnění na schopnost pacienta pracovat.

4 . Anamnéza života

Při sběru životní anamnézy od dětí je třeba si ujasnit: jak probíhalo těhotenství a porod matky. Jaká je nemoc matky? Dítě hned po narození křičelo nebo muselo být oživováno. Zda se dítě narodilo včas nebo předčasně. Provázelo porod nějaké zranění dítěte?

Je třeba věnovat pozornost tomu, zda novorozené dítě nemělo nějaké nemoci a jaké.

Velkou pozornost věnujte otázkám výživy dítěte, neuropsychickému a fyzickému vývoji, sklonu k často se opakujícím onemocněním v prvním roce života i později a také imunoprofylaxi.

Studium: drželi jste krok se svými vrstevníky ve fyzickém nebo duševním rozvoji?

Zjistěte předchozí onemocnění: křivici, infekční onemocnění, zápal plic, angíny, endokrinní onemocnění, revmatismus, tuberkulózu atd. Zjistěte, zda došlo k úrazům nebo chirurgickým zákrokům.

Tyto informace jsou uvedeny v chronologickém pořadí. Je indikována délka a průběh onemocnění, jejich komplikace a použitá léčba.

Životní podmínky

Charakteristika domu, jeho obytná plocha, vodovod, kanalizace, vytápění. Velikost rodiny a její celkový rozpočet. Povaha oblečení (rozšířené používání syntetických tkanin, příliš teplé oblékání kvůli individuálnímu zvyku nebo vášni pro módu atd.).

Využití víkendů nebo svátků. Tělesná výchova a sport (kategorie sport).

Výživa: pravidelnost, suché stravování, nadměrný příjem potravy. Špatné návyky: kouření (od jakého věku, kolik cigaret denně).

Pití alkoholických nápojů (periodicky, systematicky, v jakém množství, od kdy).

Zneužívání čaje nebo kávy. Užívání analgetik, prášků na spaní, sedativa, narkotik a dalších léků.

Rodinná historie

Věk a zdravotní stav rodičů v době narození subjektu. Nemoci rodičů, bratrů, sester, strýců a tet, prarodičů a pokud zemřeli, tak v jakém věku a z čeho. Je důležité mít na paměti onemocnění, ke kterým může být genetická predispozice, obezita, diabetes mellitus, cholelitiáza a urolitiáza, krevní onemocnění a novotvary, arteriální hypertenze, psychoneuróza a vegetativní dystonie, stejně jako alergická onemocnění a chronické infekce (tuberkulóza, toxoplazmóza, syfilis atd.)

Alergická anamnéza

Alergická onemocnění u rodičů a nejbližší rodiny v minulosti a současnosti. Reakce na podání sér a vakcín. Jak se projevují alergické reakce, jejich frekvence a jak byly zastaveny.

Alergie je reakce těla na kontakt s jakoukoli látkou v akutní formě. Jakýkoli alergen může způsobit reakci v těle. Je známo, že tato predispozice může být vrozená nebo získaná dlouhodobým vystavením alergenu.

Alergie jsou velkým problémem moderního člověka

Protože je oko vysoce citlivé a má jemnou sliznici, je nejcitlivější na alergeny, z nichž většina je ve vzduchu.

Alergenem může být:

produkty přijímané potravou;
dekorativní kosmetika (řasenka, krém),
prach, plísně, houby;
chemikálie pro domácnost;
zvířecí chlupy;
pyl rostlin, květin.

Světová zdravotnická organizace uvádí, že každý pátý člověk na planetě trpí různými druhy alergií.

Údaje o anamnéze alergie

Alergická konjunktivitida

Oftalmolog shromažďuje anamnézu alergie stejným způsobem jako při vyšetření pacienta s jakoukoli jinou diagnózou. Otázky se týkají tématu očních alergií a běžných alergických reakcí. Existuje mnoho důvodů pro alergie, takže je důležité správně vytvořit průzkum, aniž byste přišli o nejmenší detaily a momenty.

Sbírejte informace jako:

identifikace přímé souvislosti mezi nástupem onemocnění a expozicí určitému faktoru;
stanovení dědičných faktorů, přítomnost patologií u blízkých a vzdálených příbuzných;
objasnění vlivu prostředí (počasí, klima, sezónnost) na vznik onemocnění;
vliv domácích příčin (vlhkost, přítomnost koberců, domácí zvířata);
korespondence souvislostí mezi onemocněními jiných orgánů;
identifikace nebezpečných pracovních podmínek;
identifikace reakcí na léky;
důsledky fyzického přetížení a negativních emocí;
vliv minulých infekčních nemocí a nemocí souvisejících s nachlazením;
seznam potravin, které mohou způsobit alergie.

Na základě získaných informací je možné předběžně stanovit příčiny a faktory ovlivňující projev jakékoli alergické reakce.

Alergická anamnéza, alergická oční onemocnění

Alergenem se mohou stát i léky

Forma jakékoli alergie obvykle začíná rýmou a zarudnutím očí. Většina alergií očního orgánu se projevuje ve formě dermatitidy očních víček a zánětu spojivek. Mezi důvody patří používání léčivých očních léků ve formě kapek a mastí.

Alergická oční onemocnění

Alergická konjunktivitida začíná zarudnutím očí, zánětem očních víček, zarudnutím a svěděním (blefaritida). Méně často se může vyvinout zánět (keratitida).

Nejextrémnější a nejcitlivější část oční bulvy, vzhledem k jejímu anatomickému umístění, všechny alergické reakce se promítají do jejího stavu.

Druhy alergií:

Alergická dermatitida se vyskytuje při přímém kontaktu kůže s alergickou látkou. Příznaky:

zarudnutí očních víček a kůže kolem očí;
otok oka;
vyrážka na povrchu očních víček, kde jsou řasy, ve formě bublin;
výskyt svědění a podráždění.

Alergická konjunktivitida může být akutní nebo chronická. Má následující příznaky:

zarudnutí povrchu spojivky a samotné oční bulvy;
hojné slzení;
přítomnost hustého a mukózního výtoku;
v pokročilém stadiu je skelný edém oční sliznice (chemóza).

Senná konjunktivitida vzniká v období bohatého kvetení rostlin a květin. Dostupné příznaky:

oči svědí a slzí, zčervenají;
bolest v očích, v jasném světle;
objeví se alergický výtok z nosu a nepřetržité kýchání;
záchvatovité dušení, kožní vyrážka na těle.

Jarní zánět spojivek je spojen se zvýšenou dávkou ultrafialového záření. Příznaky ve výraznější formě. Povrch spojivky se stává heterogenním.
Alergie na materiál čočky a roztok, kterým jsou ošetřeny.

Alergické testy

Alergie se může objevit již v raném věku

Po návštěvě očního lékaře, který odebírá alergickou anamnézu, je nutná konzultace s alergologem. Sestavuje jeho anamnézu, odebírá vzorky a analyzuje výsledky.

Pro postup testu alergie se vyrábějí speciální roztoky, které obsahují malé částice různých typů alergenů. Na předloktí pacienta se speciálními destičkami udělají škrábance a nanese se jeden typ roztoku, očísluje se a zapíše.

Po 15 minutách lékař vyšetří pacienta, jeho změny na kůži, pokud je zarudnutí, otok, znamená to, že došlo k reakci na tento alergen.

Souhrn všech akcí: anamnéza, odběr testů a vzorků dává jasný obraz o nemoci a jejích příčinách. Zjištěním příčiny a odstraněním dráždivých faktorů lze vyléčit následky nemoci.

Co je a denovirová konjunktivitida, lékař vysvětlí:

Při diagnostice alergických onemocnění u dětí a dospělých věnují lékaři zvláštní pozornost sběru anamnézy pacienta. Někdy znalosti o rodinných nemocech, dispozicích k alergiím a potravinovým intolerancím velmi usnadní diagnostiku. Článek pojednává o pojmu anamnéza o alergiích, o vlastnostech jejího sběru a významu.

Popis

Alergická anamnéza je soubor údajů o zkoumaném organismu. Vzniká současně s klinickou anamnézou života pacienta.

Každým rokem roste počet stížností na alergie. Proto je důležité, aby každý lékař, kterého člověk konzultuje, znal minulé reakce svého těla na jídlo, léky, pachy nebo látky. Vypracování úplného obrazu života pomáhá lékaři rychle určit příčinu onemocnění.

Tento vzestupný trend alergických reakcí je vysvětlen následujícími faktory:

nevšímavost člověka k jeho zdraví;
užívání léků nekontrolovaných lékaři (samoléčba);
nedostatečná kvalifikace lékařů na periferii (vzdálené od centra sídel);
časté epidemie.

Alergie se u každého člověka projevuje jinak: od lehkých forem rýmy až po otoky a anafylaktický šok. Je také charakterizována polysystémovou povahou, to znamená projevem odchylek ve fungování několika orgánů.

Ruská asociace alergologů a klinických imunologů vyvíjí doporučení pro diagnostiku a léčbu různých typů alergických reakcí.

Účel sběru anamnézy

U každé osoby by měla být shromážděna anamnéza alergie. Toto jsou jeho hlavní cíle:

stanovení genetické predispozice k alergiím;
určení vztahu mezi alergickou reakcí a prostředím, ve kterém člověk žije;
vyhledávání a identifikace specifických alergenů, které by mohly vyvolat patologii.

Lékař provede průzkum pacienta, aby zjistil následující aspekty:

alergické patologie v minulosti, jejich příčiny a důsledky;
známky toho, že se alergie projevila;
léky, které byly dříve předepsány, a rychlost jejich účinku na tělo;
vztah k sezónním jevům, životním podmínkám a dalším nemocem;
informace o relapsech.

Cíle anamnézy

Při sběru anamnézy alergie se řeší následující úkoly:

Stanovení podstaty a formy onemocnění - identifikace souvislosti mezi průběhem onemocnění a konkrétním faktorem.
Stanovení přidružených faktorů, které přispěly k rozvoji patologie.
Identifikace míry vlivu faktorů domácnosti na průběh onemocnění (prach, vlhkost, zvířata, koberce).
Určení vztahu onemocnění k jiným patologiím těla (trávicí orgány, endokrinní systém, nervové poruchy a další).
Identifikace škodlivých faktorů v odborných činnostech (přítomnost alergenů na pracovišti, pracovní podmínky).
Identifikace atypických reakcí těla pacienta na léky, potraviny, vakcíny a procedury krevní transfuze.
Posouzení klinického účinku předchozí antihistaminické terapie.

Když pacient obdrží stížnosti, lékař provede řadu studií, rozhovorů a vyšetření, po kterých stanoví diagnózu a předepíše léčbu. Pomocí testů lékař určí:

Klinické a laboratorní testy (všeobecné krevní testy, testy moči, radiografie, indikátory dýchání a srdeční frekvence), které nám umožňují identifikovat, kde je proces lokalizován. Mohou to být dýchací cesty, kůže, oči a další orgány.
Nosologie onemocnění - ať už jsou příznaky dermatitida, senná rýma nebo jiné formy patologií.
Fáze onemocnění je akutní nebo chronická.

Sběr dat

Sběr anamnézy alergie zahrnuje provedení průzkumu, který nějakou dobu trvá a vyžaduje pozornost a trpělivost lékaře i pacienta. Pro tento účel byly vytvořeny dotazníky, které pomáhají zjednodušit proces komunikace.

Schéma sběru anamnézy je následující:

Stanovení alergických onemocnění u příbuzných: rodiče, prarodiče, bratři a sestry pacienta.
Udělejte si seznam alergií, které se vyskytly v minulosti.
Kdy a jak se alergie projevila?
Kdy a jak se objevily reakce na léky.
Zjišťování souvislosti se sezónními jevy.
Identifikace vlivu klimatu na průběh onemocnění.
Identifikace fyzikálních faktorů ovlivňujících průběh onemocnění (hypotermie nebo přehřátí).
Vliv fyzické aktivity a změn nálad pacienta na průběh onemocnění.
Identifikace souvislostí s nachlazením.
Identifikace souvislostí s menstruačním cyklem u žen, hormonálními změnami v těhotenství, kojení či porodu.
Zjištění míry projevu alergie při změně místa (doma, v práci, v dopravě, v noci a ve dne, v lese nebo ve městě).
Zjišťování vztahu k potravinám, nápojům, alkoholu, kosmetice, domácí chemii, kontaktu se zvířaty, jejich vliv na průběh onemocnění.
Zjišťování životních podmínek (přítomnost plísní, materiál stěn, typ vytápění, počet koberců, sedacích souprav, hraček, knih, přítomnost domácích mazlíčků).
Podmínky odborné činnosti (nebezpečné výrobní faktory, změna místa výkonu práce).

Obvykle se současně shromažďují farmakologické a alergické záznamy. První ukazuje, jaké léky pacient užíval, než vyhledal lékařskou pomoc. Informace o alergiích mohou pomoci identifikovat stavy vyvolané léky.

Odběr anamnézy je univerzální metodou pro identifikaci onemocnění

Sběr anamnézy alergie se provádí především pro včasné zjištění patologické reakce těla. Může také pomoci určit, na které klíčové alergeny tělo pacienta reaguje.

Sběrem informací lékař stanoví rizikové faktory, průvodní okolnosti a proces rozvoje alergické reakce. Na základě toho je stanovena strategie léčby a prevence.

Lékař je povinen odebrat anamnézu každého pacienta. Nesprávná implementace nemusí nejen pomoci při předepisování léčby, ale také může zhoršit situaci pacienta. Teprve po obdržení správných testovacích dat, dotazování a vyšetření může lékař rozhodnout o předepsání terapie.

Jedinou nevýhodou této diagnostické metody je doba trvání průzkumu, která vyžaduje vytrvalost, trpělivost a pozornost pacienta a lékaře.

Historie je zatížena / nezatížena - co to znamená?

V první řadě se lékař při vyšetření pacienta ptá na alergické reakce u jeho příbuzných. Pokud žádné nejsou, dochází se k závěru, že anamnéza alergie není zatížena. To znamená, že neexistuje žádná genetická predispozice.

U těchto pacientů se mohou objevit alergie v důsledku:

změna životních nebo pracovních podmínek;
nachlazení;
jíst nová jídla.

Všechny obavy lékaře ohledně alergenů by měly být prozkoumány a stanoveny pomocí provokativních kožních testů.

Pacienti mají často v rodinné anamnéze alergické reakce. To znamená, že jeho příbuzní čelili problému alergií a podstoupili léčbu. V takové situaci lékař věnuje pozornost sezónnosti onemocnění:

květen-červen - senná rýma;
podzim - alergie na houby;
zima - reakce na prach a další příznaky.

Lékař také zjišťuje, zda se reakce nezhoršily při návštěvě veřejných míst: zoo, knihovna, výstavy, cirkus.

Sběr dat v léčbě dětí

Alergická anamnéza v anamnéze dítěte je zvláště důležitá, protože tělo dítěte je méně přizpůsobeno environmentálním rizikům.

Při shromažďování informací o nemocech lékař dbá na to, jak těhotenství probíhalo, co žena v tomto období a při kojení jedla. Lékař musí vyloučit alergeny ze vstupu do mateřského mléka a zjistit skutečnou příčinu patologie.

Příklad anamnézy alergie dítěte:

Ivanov Vladislav Vladimirovič, narozen 01.01.2017, dítě z prvního těhotenství, ke kterému došlo na pozadí anémie, porod ve 39 týdnech, bez komplikací, Apgar skóre 9/9. V prvním roce života se dítě vyvíjelo v souladu s jeho věkem, očkování bylo plánováno podle kalendáře.
Rodinná anamnéza není zatížena.
Dříve nebyly pozorovány žádné alergické reakce.
Rodiče pacienta si stěžují na vyrážky na kůži paží a břicha, které se objevily po požití pomeranče.
Nebyly pozorovány žádné předchozí reakce na léky.

Sběr konkrétních, podrobných údajů o životě a stavu dítěte pomůže lékaři rychle stanovit diagnózu a vybrat optimální léčbu. Můžeme říci, že s nárůstem počtu alergických reakcí v populaci se informace o této patologii stávají významnějšími při sběru životní anamnézy.