Zásady diagnostiky pyelonefritidy. Akutní pyelonefritida

Při diagnostice akutní primární pyelonefritidy jsou hlavními kritérii klinické příznaky a výsledky laboratorní výzkum.

V časném stadiu akutní primární pyelonefritidy, kdy ještě není přítomna leukocyturie, je klinický obraz onemocnění často mylně považován za projev cholecystitidy, apendicitidy, chřipky, břišního tyfu a dalších infekčních onemocnění. V tomto ohledu je rozpoznání primární akutní pyelonefritidy velmi důležitým a odpovědným úkolem.

V anamnéze je věnována pozornost přítomnosti hnisavých ložisek v těle (jako jsou furunkle, sinusitida, pulpitida, mastitida, osteomyelitida atd.), ale i předchozím infekčním onemocněním (jako jsou chřipka, tonzilitida, zápal plic, cholecystitida, enterokolitida atd.). V případech, kdy jsou charakteristické příznaky primární akutní pyelonefritidy (horečka, bolest v bederní oblasti a změny v moči svědčící pro zánětlivý proces), nezpůsobuje rozpoznání onemocnění potíže.

V diagnostice akutní pyelonefritidy mají největší význam laboratorní metody výzkumu, především identifikace bakteriurie a leukocyturie se stanovením jejich stupně, aktivních leukocytů v moči a Sternheimer-Malbinových buněk. Aktivní leukocyty jsou leukocyty, které vstupují do moči ze zdroje zánětu v močových cestách a aktivně fagocytují bakterie. Mikroskopie močového sedimentu odhalí Brownův pohyb protoplazmy. Když se kapka methylenové modři přidá do močového sedimentu spolu s Brownovým pohybem protoplazmy, zaznamená se světle modré zbarvení leukocytů v důsledku požití barviva, aby se vyrovnala osmotická koncentrace uvnitř a vně buňky (Sternheimer-Malbin buňky).

Jak aktivní leukocyty, tak Sternheimer-Malbinovy ​​buňky ukazují na přítomnost aktivního zánětu v močovém traktu.

Bakteriologické vyšetření moči je zaměřeno nejen na objasnění povahy mikroflóry, ale také na její kvantitativní stanovení, tedy počítání počtu mikroorganismů v 1 ml moči. Nyní bylo zjištěno, že v moči zdravých lidíČasto je možné detekovat mikroorganismy, včetně oportunních (jako Escherichia coli a Proteus), protože mikroflóra neustále roste v distální části močové trubice u žen i mužů. Pokud se však u zdravých jedinců zpravidla nenachází v čerstvě uvolněné moči více než 2 × 103 mikroorganismů na 1 ml moči, pak při výskytu infekčního procesu v ledvinách nebo močových cestách dochází k výraznému zvýšení stupeň bakteriurie - 105 a více mikroorganismů v 1 ml moči.

Dlouhodobě zažitý názor na nutnost odběru moči k bakteriologickému vyšetření u žen katetrizací močového měchýře je nesprávný, neboť při průchodu katetru močovou trubicí dochází k infekci močového měchýře. V tomto ohledu pro výzkum vezměte průměrnou část moči během spontánního močení po předběžném důkladném ošetření vnějších pohlavních orgánů v oblasti vnějšího otvoru močové trubice vatou navlhčenou antiseptickým roztokem (roztok furatsilinu 1 : 5000, 2% roztok kyseliny borité atd.) . Kultivace moči by měla být provedena, když pokojová teplota nebo nejpozději do 4 hodin při skladování v chladničce (+4 °C).

Stanovení stupně bakteriurie v diagnostice akutní primární (hematogenní) pyelonefritidy hraje výhradně důležitá role, protože tento příznak se objevuje v prvních dnech onemocnění, mnohem dříve než leukocyturie, a v některých případech může být jeho jediným charakteristickým znakem. Tuto studii lze provést pomocí různých zjednodušených metod kultivace moči na pevném živném médiu (agar), pomocí chemické reakce s TTX (trifenyltetrazoliumchlorid), kdy lze intenzitu barvy využít k posouzení stupně bakteriurie a pomocí mikroskopie močového sedimentu, nejlépe přístroji s fázovým kontrastem FC a MFA-2.

V minulé roky bylo možné určit stupeň bakteriurie během 2–6 hodin změnami optické hustoty moči nebo pomocí speciálních destiček (uricult). Současně se pomocí různých metod zjišťuje citlivost mikroorganismů na antibiotika a chemoterapii.

Pro detekci bakteriurie je důležité kombinovat bakteriologické a bakterioskopické metody. U některých pacientů s akutní primární pyelonefritidou po použití antibakteriálních léků po 12–24 hodinách kultivace moči již nedává růst mikroorganismů, i když mikroskopie močového sedimentu může stále detekovat 105 nebo více bakterií v 1 ml.

Základním znakem akutní pyelonefritidy je leukocyturie, která může být významná (více než 30-40 leukocytů v zorném poli), aktivní leukocyty jsou detekovány u všech pacientů, Sternheimer-Malbinovy ​​buňky - u více než poloviny z nich. U většiny pacientů je pozorována proteinurie, ale množství bílkovin v moči nepřesahuje 1 g/l. Méně často je pozorována mírná cylindrurie, která svědčí o zapojení glomerulárního aparátu do zánětlivého procesu. Změny v krvi jsou vyjádřeny ve formě leukocytózy s posunem doleva od vzorce bílé krve a zvýšením ESR.

Zvýšení stupně zánětlivé intoxikace je doprovázeno zvýšením krevní toxicity: progresivní zvýšení hladiny středních molekul, β-2-mikroglobulinu, snížení životnosti prvoků (paramecium) v krvi - méně než 20 – 24 minut.

Vzhledem k zásadnímu rozdílu v terapeutická taktika u primární a sekundární akutní pyelonefritidy je pro jejich diferenciální diagnostiku nutné nejprve zjistit charakter odtoku moči z ledvin. Pokud není narušena, dochází k primární pyelonefritidě, pokud je narušena, je sekundární. Pro tyto účely používají ultrasonografie ledvin (jako méně invazivní a méně traumatizující metoda), vylučovací urografie, radioizotopová urografie a chromocystoskopie.

Normální uvolňování indigokarmínu během chromocystoskopie nám umožňuje mluvit ve prospěch primárního zánětlivý proces v ledvině. Tuto diagnózu lze však s větší jistotou stanovit pomocí vylučovací urografie, která odhalí normální nebo mírně sníženou funkci postižené ledviny a absenci překážek v odtoku moči. Studie musí začít obyčejnou rentgenografií močových cest.

Diferenciální diagnostika. Akutní pyelonefritida nejčastěji musí být odlišeny od běžných infekční choroby(sepse, chřipka atd.), dále s akutní apendicitidou a akutní cholecystitida. Obtíže v diferenciální diagnostice obvykle vznikají v prvních dnech onemocnění, kdy nejsou žádné charakteristické klinické příznaky.

Výsledky analýzy moči jsou důležité v diferenciální diagnostice akutní pyelonefritidy s uvedenými onemocněními. Leukocyturie, významná bakteriurie a velký počet aktivních leukocytů v moči jsou patognomickými příznaky akutní pyelonefritidy.

Diagnóza sekundární akutní pyelonefritidy. V anamnéze je pozornost věnována předchozím atakám ledvinové koliky a průchodu kamenů, poruchám močení, úrazům, předchozí prostatitidě, uretritidě. Z objektivních údajů jsou pro diagnostiku sekundární akutní pyelonefritidy nejcennější vysoká, hektická tělesná teplota a zejména ohromující zimnice, stejně jako výše uvedené lokální příznaky v oblasti postižené ledviny.

Pro potvrzení diagnózy velká důležitost mají laboratorní výzkumné metody. Bakteriurie a leukocyturie jsou vždy výrazné, kromě případů úplného uzávěru močovodu postižené ledviny. Moč obsahuje velké číslo aktivní leukocyty (50 % nebo více) a Sternheimer-Malbinovy ​​buňky se nacházejí u většiny pacientů. Bakteriurii, častěji než u primární akutní pyelonefritidy, způsobují bakterie skupiny Proteus a Pseudomonas aeruginosa. Často je pozorována proteinurie s obsahem bílkovin kolem 1 g/l. Imunochemický rozbor moči odhalí přítomnost proteinů mezi uroproteiny, jejichž molekulová hmotnost nepřesahuje 200 000. Tubulární typ proteinurie je kombinován s její selektivní povahou. Vyšetření moči se musí provádět několikrát během dne, protože u dětí často není pyurie detekována ve všech částech moči.

Zpravidla existuje vysoká krevní leukocytóza a posun leukocytový vzorec krev vlevo s neutrofilií v důsledku nárůstu pásových neutrofilů (až o 15–20 %, někdy i více) a s výskytem mladších forem. ESR je vždy zvýšena v průměru na 40–45 mm/hod. Toxicita krve je ostře vyjádřena (nárůst obsahu středních molekul a β-2-mikroglobulinu 3–4krát, životnost paramecia v krvi je méně než 20 minut). Děti s akutní purulentní pyelonefritidou jsou charakterizovány anémií způsobenou hemolytickým účinkem infekce a sníženou funkcí hematopoetický systém v důsledku intoxikace.

Pro stanovení strany onemocnění u jednostranné pyelonefritidy nebo největší léze u bilaterálního procesu má diagnostickou hodnotu stanovení srovnávací leukocytózy. Spočítá se počet leukocytů v krvi odebrané z prstu a obou bederních oblastí. Vyšší leukocytóza ukazuje na stranu onemocnění.

Obsah močoviny v krevním séru je zvýšený u přibližně 25–30 % pacientů s těžkou sekundární akutní pyelonefritidou, protože mnoho z nich má oboustranný zánětlivý proces v ledvinách. Na jednostranné onemocnění Zvýšení sérové ​​močoviny může záviset na resorpci moči z postižené ledviny v důsledku pánevního-renálního refluxu a toxických účinků na kontralaterální ledvinu.

Chromocystoskopie u pacientů se sekundární akutní pyelonefritidou v některých případech umožňuje zjistit přítomnost, stupeň a příčinu poruchy odvádění moči z ledviny. Jako příčinu zhoršeného průchodu moči je možné identifikovat bulózní edém ureterálního ústí v důsledku kamene v intramurálním ureteru nebo ureterokélu.

Metody rentgenového výzkumu zaujímají nejdůležitější místo v diagnostice sekundární akutní pyelonefritidy. Rentgenový průzkum močového systému umožňuje identifikovat další stíny podezřelé z kamenů v ledvině nebo močovodu, stejně jako zvětšenou velikost postižené ledviny, neostrý obrys m. psoas a mírnou skoliózu páteře v postiženém směru. Na vylučovacích urogramech u pacientů s uzávěrem močových cest není stín rentgenkontrastní látky v postižené ledvině a podél močovodu buď detekován vůbec, nebo (s částečná obstrukce) se objevuje později, vyplňuje močovod, pánev a kalichy rozšířené nad překážky. To se lépe stanoví na pozdějších urogramech (po 40–50 minutách, 1,5 hodině a později). Ultrazvukové vyšetření odhalí expanzi pyelocaliceálního systému, často s přítomností zubního kamene v něm.

Retrográdní uretropyelografie by měla být prováděna pouze tehdy, je-li to přísně indikováno. Je nezbytný u RTG negativních konkrementů nebo jiných příčin zhoršené průchodnosti moči, bez kterých nelze jednoznačně určit tato studie a zároveň je naléhavě nutné vyřešit otázku chirurgické intervence. V tomto případě může mít katetrizace močovodu také terapeutický význam.

Diferenciální diagnostika. Protože hlavním faktorem rozvoje akutní sekundární pyelonefritidy je obstrukce močových cest, časným klinickým příznakem je bolest v oblasti postižené ledviny, často jako ledvinová kolika. Tato okolnost usnadňuje diferenciální diagnostiku akutní sekundární pyelonefritidy s běžnými infekčními onemocněními, akutní apendicitidou a akutní cholecystitidou. Hmatnost ledvin, pozitivní Pasternatského příznak, dysurie, bakteriurie, leukocyturie, velké množství aktivních leukocytů v moči, snížení nebo absence funkce ledvin na straně onemocnění svědčí pro akutní sekundární pyelonefritidu. Pokud je jeho příčinou kámen v dolní třetině močovodu, pak je v některých případech nutná diferenciální diagnostika s akutním zánětem děložních přívěsků. Bolest v podbřišku, doprovázená příznaky dráždění pánevního pobřišnice, zvětšená a bolestivá ouška dělohy při vaginálním vyšetření, absence leukocyturie a bakteriurie a nezhoršená pasáž moči nám umožňují diagnostikovat akutní adnexitidu. Ultrazvukové vyšetření ledvin je velkou pomocí v diferenciální diagnostice, vylučovací urografie a chromocystoskopie, odhalující zhoršený odtok moči u sekundární akutní pyelonefritidy.

Léčba akutní pyelonefritidy s moderní jeviště představuje řadu obtíží spojených s přítomností antibiotik rezistentních forem bakterií, změnami v druhovém složení mikroflóry a alergizací značného počtu pacientů. V každém jednotlivém případě je nutné určit formu pyelonefritidy - primární nebo sekundární. U primární pyelonefritidy je obvykle účinná antibakteriální terapie v kombinaci s detoxikační a stimulační terapií. U sekundární pyelonefritidy je účinek možný pouze zajištěním drenáže ledviny nebo dokonce odstraněním zdroje hnisání. Předepisování antimikrobiálních léků (zejména těch se širokým spektrem účinku) před obnovením odtoku moči je závažnou chybou, která může pacienta stát život v důsledku rozvoje iatrogenního bakteriemického šoku (A.V. Ayvazyan, A.M. Voino-Yasenetsky, 1985 Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1986; A. V. Lyulko a kol., 1989). Vzhledem k tomu, že hlavním faktorem v patogenezi akutní pyelonefritidy je porušení průchodu moči, léčba pacientů by měla začít okamžitým obnovením odtoku moči z ledvin katetrizací močovodu a použitím vlastního těla. - zadržovací katétry, jako je stent. Posledně jmenovaný je více používán u žen, včetně těhotných žen. Teprve po obnovení průchodu moči lze předepsat antibakteriální látky. Použití antibakteriální terapie bez obnovení průchodu moči je nepřijatelné, protože je plné rozvoje bakteriemického (bakteriotoxického) šoku. Pokud do 24 hodin na pozadí obnoveného průchodu moči nedojde k žádnému účinku konzervativní terapie, je indikována nouzová chirurgická intervence (odstranění kamene, umístění nefrostomie). Antibakteriální terapie vede také k rozostření klinického obrazu onemocnění, v některých případech i ke skutečnému zlepšení, ale u sekundární akutní pyelonefritidy je takové zlepšení krátkodobé, takže indikace chirurgické léčby by měly být širší. Složitost klinického obrazu a nedůvěra, že v ledvinách dochází k zásadním změnám, často vedou k váhání ohledně indikace chirurgického zákroku. V tomto případě se ztrácí drahocenný čas, lokální proces se mění v sepsi, což prudce zhoršuje prognózu. Nelze upřít pacientovi jeho jedinou šanci na uzdravení, a to ani v případech, kdy existují kontraindikace k operaci z jiných orgánů a systémů. Nebezpečí progrese procesu, zejména u jeho hnisavých forem, je tak velké, že převyšuje operační riziko. Při léčbě pacientů s akutní pyelonefritidou je třeba vzít v úvahu, že akutní hnisavý zánět se může vyvinout na pozadí serózního nebo již existujícího zánětu intersticiální tkáně. Yu. A. Pytel a I. I. Zolotarev (1985) se domnívají, že z klinického hlediska by akutní pyelonefritida měla být považována za akutní hnisavý proces. Tento přístup umožňuje vyhnout se vážným komplikacím.

Chirurgická léčba pacientů s akutní pyelonefritidou spočívá v provedení nefrostomie, dekapsulaci ledviny a drenáži peritoneálního prostoru. Při operacích zachraňujících orgány je indikována biopsie ledviny, kultivace renální tkáně a moči z pánve. To neprodlužuje operaci a poskytuje cenné informace pro vedení cílené antibakteriální terapie v pooperačním období, které je pro pyelonefritidu etiotropní.

V případě sekundární akutní pyelonefritidy způsobené uzávěrem horních močových cest, těžkým celkovým stavem nebo u starších pacientů se používá perkutánní punkční nefrostomie. Je zvláště účinný pro ultrazvukové testování. Tato minimálně traumatická operace se používá jako dočasný způsob drenáže ledviny a příprava pacienta na radikální operaci. Perkutánní punkční nefrostomie je cenná zejména v případech, kdy povaha uzávěru neumožňuje drenáž ledvinné pánvičky katetrizací a stentováním.

Antibakteriální léčba akutní pyelonefritidy by měla začít ihned po obnovení průchodu moči a jejím bakteriologickém vyšetření.

Hlavní původci pyelonefritidy jsou citliví na následující uroantiseptika.

Escherichia coli: vysoce účinné jsou chloramfenikol, ampicilin, cefalosporiny, karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, kyselina nalidixová, nitrofuranové sloučeniny, sulfonamidy, fosfacin, nolicin, palin.

Enterobacter: vysoce účinný chloramfenikol, gentamicin, palin; Tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany a kyselina nalidixová jsou středně účinné.

Proteus: vysoce účinné jsou ampicilin, gentamicin, karbenicilin, nolicin, palin; Levomycetin, cefalosporiny, kyselina nalidixová, nitrofurany a sulfonamidy jsou středně účinné.

Pseudomonas aeruginosa: gentamicin, karbenicilin jsou vysoce účinné.

Enterococcus: ampicilin je vysoce účinný; Karbenicilin, gentamicin, tetracykliny a nitrofurany jsou středně účinné.

Staphylococcus aureus (nevytváří penicilinázu): penicilin, ampicilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; Karbenicilin, nitrofurany a sulfonamidy jsou středně účinné.

Staphylococcus aureus (tvorí penicilinázu): vysoce účinné jsou oxacilin, meticilin, cefalosporiny, gentamicin; Tetracykliny a nitrofurany jsou středně účinné.

Streptococcus: penicilin, karbenicilin, cefalosporiny jsou vysoce účinné; Ampicilin, tetracykliny, gentamicin, sulfonamidy, nitrofurany jsou středně účinné.

Mykoplazmatická infekce: vysoce účinné jsou tetracykliny a erytromycin.

Aktivní léčba uroantiseptiky musí začít od prvních dnů exacerbace a pokračovat až do odstranění všech známek zánětlivého procesu. Poté musí být předepsána léčba proti relapsu.

U většiny pacientů s včasnou léčbou je průběh akutní primární pyelonefritidy příznivý.

U některých pacientů za nepříznivých podmínek (zejména virulentní infekce, výrazné oslabení imunobiologických sil organismu) může primární akutní pyelonefritida probíhat prudce; po 2-3 dnech se rozvine apostematózní pyelonefritida nebo se objeví mnohočetné karbunky ledvin, v důsledku čehož je nutné přistoupit k chirurgickému zákroku - dekapsulaci ledviny, otevření abscesů a v případě totálního poškození - nefrektomii.

Při příznivém průběhu akutní primární pyelonefritidy jsou pacienti na ústavní léčba v průměru 10–12 dní, poté pokračuje nepřetržité užívání antibakteriálních léků až 6 týdnů ambulantně pod systematickým dohledem urologa a sledováním vyšetření moči.

Po klinickém uzdravení byste si měli dát pauzu v antibakteriální léčbě na 2–3 týdny. Poté je nutné provést podrobnou kontrolní studii moči a krve pacienta. Vyšetření moči by mělo zahrnovat obecná analýza, kvantitativní počítání leukocytů, erytrocytů a odlitků pomocí jedné z metod, stejně jako stanovení stupně bakteriurie a povahy mikroflóry moči s její citlivostí na antibakteriální látky a chemoterapeutika.

Pokud je pacient v remisi onemocnění, jsou podávány cykly antirelapsové terapie. antibakteriální úprava trvající 7–10 dní měsíčně po dobu 6 měsíců. K léčbě je vhodné používat léky, na které byla dříve zjištěna citlivost původce pyelonefritidy. Následně, při absenci známek exacerbace onemocnění, se kontrolní vyšetření pacienta provádějí jednou za 3 měsíce po dobu 2 let.

Potřeba léčby proti relapsu a dlouhodobé kontroly dispenzární pozorování u pacientů, kteří prodělali akutní primární pyelonefritidu, vzhledem k tomu, že při dlouhodobém vyšetření těchto pacientů (2–2,5 roku po atace pyelonefritidy) se u 20–25 % z nich prokáže chronická forma onemocnění.

V případě sekundární akutní pyelonefritidy by léčba měla začít obnovením průchodu moči z ledviny, což je zásadní.

U akutní pyelonefritidy způsobené ureterální okluzí kamenem malé velikosti, což nám umožňuje doufat v jeho samostatný odchod v budoucnu, a v raná data(od 1 do 3 dnů od vzniku akutního zánětlivého procesu v ledvině lze pokus o obnovení odtoku moči provést katetrizací močovodu. Pokud je možné zavést katetr přes kámen do pánve, evakuace jeho obsahu vede k rychlé úlevě od ataky pyelonefritidy.Pokud se katetrizace pánve z toho či onoho důvodu (nejčastěji kvůli nepřekonatelné překážce v umístění kamene v močovodu) nepodaří a medikamentózní terapie nevede k eliminaci ataky pyelonefritidy během prvních 3 dnů, poté je provedena urgentní chirurgická intervence - ureterolitotomie, případně drenáž ledviny nízkotraumatickou metodou perkutánní punkce pod ultrazvukovou kontrolou (perkutánní punkční nefrostomie).

V případě uzávěru ureteropelvického segmentu nebo močovodu kamenem, jehož velikost neumožňuje doufat v jeho rychlý spontánní průchod, ihned aplikujte chirurgická léčba. V procesu přípravy pacienta na operaci, ke snížení stupně purulentní intoxikace, je jako dočasné opatření přijatelná katetrizace močovodu nebo ledvinové pánvičky. Podle indikací, s přihlédnutím k věku pacienta a jeho stavu, zejména u dětí, je v podmínkách výrazně dilatovaného sběrného systému vhodné přistoupit k perkutánní nefrostomii, která umožňuje získat adekvátní odtok moči z pánve .

Použití samodržícího ureterálního katétru (stentu) umožňuje nejen zastavit ataku pyelonefritidy, ale také provést mimotělní drcení konkrementu v ledvinové pánvičce pomocí energie rázové tlakové vlny. Kromě toho lze kámen z ledviny odstranit pomocí perkutánní punkční nefrostomie (mechanicky, pomocí speciálního nástroje) nebo rozdrtit v pánvi rázovými vlnami (prostřednictvím perkutánní nefrostomie). Tento katétr (stent) zajišťuje volný tok moči z ledviny po rozdrcení kamene, eliminuje okluzi močovodu úlomky kamenů a pomáhá předcházet akutní sekundární pyelonefritidě.

Ureterální katétr zajišťuje odtok moči z ledvinné pánvičky a na tomto pozadí vede cílená intenzivní antibakteriální terapie ke zlepšení stavu pacienta, snížení tělesné teploty na normální hodnoty, vymizení zimnice, snížení bolesti v oblasti ledvin a snížení leukocytózy v krvi. Záchvat akutní sekundární pyelonefritidy je zastaven. Moč pacientů však vždy obsahuje velké množství hlenohnisavých vloček, které mohou uzavřít lumen ureterálního katétru a opět narušit průchod moči. To zpravidla vede k nové exacerbaci zánětlivého procesu v ledvinách a je indikací k operaci.

V případě sekundární akutní pyelonefritidy v časném stadiu onemocnění (2–3 dny), kdy je podezření na přítomnost serózního nebo drobného hnisavého zánětlivého procesu v ledvině, se můžete omezit na odstranění kamene z pánve nebo močovodu. bez odvodnění ledvinné pánvičky. Ve více pozdní termíny onemocnění (4–6 dní), kdy již v ledvině proběhl hnisavě-nekrotický proces, musí být odstranění ledvinového kamene nebo močovodu doprovázeno povinnou drenáží ledvinné pánvičky pyelo- nebo nefrostomií se současnou dekapsulací ledviny.

V ještě pozdějších stádiích purulentně-zánětlivého procesu v ledvině se známkami těžké intoxikace organismu je hlavním cílem chirurgického zákroku drenáž a dekapsulace ledviny a odstranění příčiny sekundární akutní pyelonefritidy (např. ureterální kámen) je přípustný pouze tehdy, pokud nekomplikuje operaci a nezhoršuje stav pacienta. Při mnohočetných karbunkulech ledviny, hnisavém tání jejího parenchymu, pyonefróze a dobré funkci kontralaterální ledviny se přistupuje k nefrektomii.

Konzervativní léčba akutní pyelonefritidy v přítomnosti uzávěru močových cest nepřináší úspěch, a to i přes použití nejsilnějších antibiotik a chemických antibakteriálních léků. Naopak včasné odstranění překážky odtoku moči nebo samovolný průchod malého kamene v močovodu vede k rychlé úlevě od ataky akutní pyelonefritidy. V tomto ohledu je hlavním úkolem léčby pacientů s akutní sekundární pyelonefritidou rychlá obnova odtok moči.

Mnoho obyvatel naší země se ve svém životě muselo vypořádat s pyelonefritidou vážná nemoc ledvin, která postihuje parenchym a pyelocaliceální systém tohoto důležitého párového orgánu. Nemoc se může vyvinout u osoby jakéhokoli pohlaví a v jakémkoli věku. Nejčastěji je pyelonefritida diagnostikována u dětí do 7 let, žen a dívek od 18 do 33 let a starších mužů, kteří mají problémy s prací. prostaty.

Dif. Diagnostika pyelonefritidy umožňuje odlišit pyelonefritidu od jiných infekčních onemocnění. Výrazná vlastnost nemoc je nepřítomnost lokální projevy. Totéž lze říci o sepsi, malárii a břišním tyfu.

Odborníci rozlišují dvě formy pyelonefritidy: akutní a chronickou. K tomu druhému dochází, pokud pacient s akutní pyelonefritidou nebyl léčen nebo nepřinesl očekávaný efekt. Někdy se chronická forma vyskytuje v důsledku vývoje jiných chronických onemocnění.

U akutní a chronické pyelonefritidy je pozorován charakteristický klinický obraz: rychlý nástup (během několika hodin), horečka se zvýšením teploty na 38-39˚C, bolesti hlavy, bolesti svalů, bolesti v bederní oblasti.

Pokud se takové příznaky objeví, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. To pomůže vyhnout se negativní důsledky, protože pokud se akutní pyelonefritida neléčí včas, je vysoká pravděpodobnost, že se stane chronickou, což je obtížné léčit. Neměli byste se léčit sami, protože při rozvoji pyelonefritidy je velmi snadné udělat chybu s diagnózou.

Obtížnost diferenciální diagnostiky onemocnění spočívá v tom, že akutní forma pyelonefritida může být obtížné odlišit od tak zákeřného onemocnění, jako je tuberkulóza ledvin a další onemocnění močových cest s charakteristickými příznaky.

Pokud má pacient podezření na pyelonefritidu, pak při vyšetření moči odborník věnuje pozornost:

Změny v močovém sedimentu (s hematogenní pyelonefritidou v prvních dnech může chybět);

Přítomnost patologických prvků (pokud má pacient akutní hnisavé onemocnění).

HFRS (hemoragická horečka s ledvinový syndrom) - pikantní virové onemocnění, který je doprovázen horečkou, poškozením ledvin a intoxikací. K odlišení tohoto onemocnění od pyelonefritidy je nutné provést vyšetření prostaty a dolních močových cest. Chronická forma pyelonefritidy se odlišuje od chronická glomerulonefritida, hypertenze, renální amyloidóza. Pouze laboratorní výzkum vám umožní vytvořit přesný obrázek. Někdy se pro stanovení diagnózy provádí biopsie ledvin.

Obsah článku

Pyelonefritida- nespecifické infekčně-zánětlivé poškození pánve, nefronových tubulů intersticiální tkáně ledvin. Jedná se o nejčastější onemocnění ledvin v dětském věku. Podle WHO je výskyt pyelonefritidy na druhém místě po akutním respiračním onemocnění. Děti v prvním roce života onemocní častěji a dívky jsou 5-6krát častěji než chlapci.

Etiologie pyelonefritidy

Nejčastěji je způsobena pyelonefritida coli, stafylokok, proteus, streptokok a enterokok. Při výskytu „abakteriálních“ forem pyelonefritidy je význam přikládán leptospirám, virům, houbám a L-formám bakterií (M. Ya. Studenikin et al., 1976). L-formy jsou bakterie ( hemolytický streptokok, Proteus atd.), které zcela nebo částečně ztratily svou buněčnou membránu v důsledku expozice antibakteriálním činidlům.

Patogeneze pyelonefritidy

Akutní primární pyelonefritida vzniká za následujících podmínek: přítomnost virulentní a dostatečně masivní infekce, která by mohla překonat práh individuální odolnosti organismu; predispozicí ( patologický průběh těhotenství, patologický porod, porodní trauma, asfyxie, nedonošení, pláč pupku, krvácení z pupeční rány, pyodermie, plenková vyrážka, defekty v péči atd.), což způsobuje snížení nespecifické imunity; výrazná a přetrvávající porucha mikrocirkulace v ledvinách, vznikající pod vlivem akutní virově-bakteriální infekce.
Při rozvoji sekundární pyelonefritidy jsou za důležité považovány následující faktory: anomálie ledvin a močových cest v důsledku zhoršené pasáže moči a zvýšená citlivost na infekci diplastických vrozených ložisek v ledvině; enzymopatie s primární deficiencí enzymů v epitelu nefronových tubulů; sekundární enzymopatie způsobené dědičné patologie metabolismus; dědičné stavy imunodeficience; získaná uropatie s poruchou odtoku moči a vezikoureterálním, ureteropelvickým, pánevním tubulárním a pánevním žilním refluxem. Hypervitaminóza D, při které je narušen metabolismus fosforu a vápníku, je také poměrně často doprovázena rozvojem pyelonefritidy.
Infekce může proniknout do ledvin hematogenními a ascendentními cestami z dolních močových cest, tedy urinogenně. Lymfogenní cesta je sporná mnoha autory. Infekce z různých ložisek (tonzilitida, otitida, zápal plic atd.) proniká do krevního oběhu a vylučuje se ledvinami. V přítomnosti výše uvedených predisponujících faktorů infekce přetrvává v ledvinách a způsobuje zánět pánve a intermediární tkáně ledvin s následným šířením procesu. Nejprve je postižena ledvinová dřeň, protože je citlivější na infekci, poté kůra. V patogenezi pyelonefritidy je určitý význam přikládán alergické složce.

Patomorfologie pyelonefritidy

Nejcharakterističtějším znakem akutní pyelonefritidy je infiltrace leukocytů v intersticiální tkáni ledvin. Morfologicky se rozlišuje serózní, purulentní pyelonefritida a s mezenchymální reakcí. U akutní serózní pyelonefritidy se zaznamenává pletora, stromální edém, serózní exsudát s jednotlivými neutrofilními leukocyty, výrazné dystrofické a nekrotické změny v tubulárním epitelu. V medulla ledvinové infiltráty jsou obvykle výraznější než v kortexu. Akutní purulentní pyelonefritida je charakterizována akumulací segmentovaných leukocytů od fokálních až po difúzní tvorbu abscesů. Prevalence a závažnost infiltrace leukocyty umožňuje rozdělit akutní purulentní pyelonefritidu do tří podskupin (fokální akumulace segmentovaných neutrofilů, difúzní a difúzní s tvorbou abscesů). Akutní pyelonefritida s mezenchymální reakcí je charakterizována mírnou leukocytární infiltrací a zvýšenou proliferací lymfohistiocytárních elementů.
U chronické pyelonefritidy jsou postiženy intersticiální tkáň, krevní cévy, nefronové tubuly a glomeruly ledvinových tělísek. V intersticiální tkáni se nacházejí ložiska (infiltráty) lymfohistiocytárních elementů a skleróza. Dystrofie a atrofie nefronových tubulů je zaznamenána v důsledku zvýšeného intratubulárního tlaku. Přibližně v polovině případů je zaznamenáno ztluštění a skleróza vnitřní membrány, hyalinóza a další vaskulární změny. Kolem glomerulů se rozvíjí skleróza. S přihlédnutím k závažnosti a převaze určitých morfologických změn se rozlišují následující morfologické formy chronické pyelonefritidy: minimální změny se stromálně-celulární složkou, s tubulostromální složkou, se stromálně-vaskulární složkou, smíšená forma a chronická pyelonefritida vedoucí ke zmenšení ledvin. První tři formy chronické pyelonefritidy jsou pozorovány především u pacientů s trváním onemocnění do 5 let.

Klasifikace pyelonefritidy

V roce 1980 byla na All-Union Symposium přijata klasifikace pyelonefritidy navržená M. Ya. Studenikinem, V. I. Naumovou a R. D. Larenyshevou. Podle klasifikace se rozlišuje primární a sekundární pyelonefritida.
Primární neboli neobstrukční zahrnuje pyelonefritidu, která se vyvíjí u dětí s normální anatomickou, histologickou a enzymatickou strukturou močového systému, tzn. bez předchozích poruch ledvin a močových cest. Sekundární (obstrukční, metabolická) pyelonefritida se vyskytuje na pozadí organických nebo funkčních změn v orgánech močového systému, metabolických procesů, je doprovázena stázou moči a ve většině případů vyžaduje chirurgickou a jinou korekci.
Podle průběhu se pyelonefritida dělí na akutní a chronickou. U akutní pyelonefritidy je aktivní stadium po 1 - 2 týdnech nahrazeno obdobím reverzního rozvoje symptomů a kompletní klinické a laboratorní remise. Průměrná doba trvání onemocnění při včasné diagnóze a racionální léčbě je 1,5 - 2 měsíce (v 80 - 90 % případů). Moderní kritéria pro uzdravení dítěte však nevylučují možnost latentního průběhu akutní pyelonefritidy s následným přechodem do chronické. Trvání zánětlivého procesu déle než 6 měsíců nebo přítomnost alespoň dvou relapsů během tohoto období umožňuje mluvit o rozvoji chronické pyelonefritidy.
Chronická recidivující pyelonefritida se projevuje jako močový syndrom (leukocyturie, bakteriurie) v kombinaci s teplotní reakcí, dysurií a dalšími příznaky. U chronické latentní pyelonefritidy je zaznamenán pouze močový syndrom. Aktivní stadium chronické pyelonefritidy zahrnuje období exacerbace a částečné remise. V této fázi se provádí komplexní léčba pomocí antibakteriálních léků. Klinická a laboratorní remise akutní a chronické pyelonefritidy je charakterizována absencí klinických příznaků onemocnění a normalizací laboratorních parametrů. Pacient je registrován na dispenzarizaci, je prováděna prevence relapsu. Doba trvání klinické a laboratorní remise u akutní a chronické pyelonefritidy po dobu alespoň tří let naznačuje uzdravení.
Diagnóza by měla odrážet stav renálních funkcí, zejména nefronových tubulů, protože jejich porušení charakterizuje aktivitu procesu a má prognostický význam. Těžká akutní pyelonefritida může být komplikována akutním selháním ledvin a chronická, obvykle sekundární, je často komplikována již v dětství chronickým selháním ledvin.

Klinika akutní pyelonefritidy

Nástup akutní primární pyelonefritidy je charakterizován zhoršením celkového stavu dítěte, nástupem letargie, následovanou úzkostí, poruchami spánku v noci a ve dne, ztrátou zájmu o hry a životní prostředí, snížená chuť k jídlu a hmotnost. Dítě špatně komunikuje, je rozmarné a často pláče. Staré děti si stěžují na zvýšenou únavu, slabost, letargii, bolesti hlavy a další celkové příznaky. Všechny tyto příznaky se obvykle vyvíjejí na pozadí akutního respiračního onemocnění, zápalu plic, sepse, bolesti v krku nebo onemocnění trávicího systému.
Při externím vyšetření - bledá kůže, stíny pod očima a někdy pastovitá víčka. Expresivita běžné příznaky intoxikace může být různá – těžká, zejména u dětí prvního roku života, a střední – častěji u dětí školního věku. U kojenců se často vyskytuje neurotoxikóza, střevní toxikóza s exikózou, křečovité bolesti břicha, nestabilní stolice, někdy zácpa, ztráta vědomí, klonicko-tonické křeče a zvracení.
Nejčastějším příznakem je teplotní reakce. Vysoká horečka, často se zimnicí, trvá 2 až 4 dny. Následně lze pozorovat jednorázové zvýšení teploty na nízkou a mnohem méně často na vysokou. Bolest břicha má často nejistou lokalizaci. Někdy mají děti školního věku pozitivní Pasternatského symptom. Typické jsou dysurické jevy: časté bolestivé močení, nykturie, inkontinence moči. Někdy se vyskytuje oligurie nebo krátkodobá anurie. Moč je často zakalená a obsahuje výrazný sediment a vločky. Reakce moči je kyselá, pokud je infikována, může se stát neutrální nebo zásaditou. Vyskytuje se mírná proteinurie, výrazná leukocyturie a bakteriurie (přes 100 tisíc mikrobiálních tělísek v 1 ml), jednotlivé, většinou čerstvé, červené krvinky a několik odlitků. Vyšetření clearance často ukazuje na zachování částečných renálních funkcí, někdy je přítomna lehká dysfunkce nefronových tubulů. Možná mírná anémie, leukocytóza, zvýšení ESR.
Akutní sekundární pyelonefritida je charakterizována živějším klinickým obrazem, těžký průběh a sklon stát se chronickým procesem v důsledku vrozených nebo získaných poruch odtoku moči.

Klinika chronické pyelonefritidy

Klinický obraz chronické pyelonefritidy je velmi různorodý. Záleží na formě (primární nebo sekundární), stadiu onemocnění, průběhu procesu, stupni šíření, jednostranném nebo oboustranném poškození ledvin atd. Onemocnění může probíhat ve vlnách, projevující se akutně, ve formě exacerbace nebo latentně a v takových případech je rozpoznáno až ve stadiu selhání ledvin.
Selhání ledvin u dětí je však vzácné kvůli pomalému rozvoji chronické pyelonefritidy (do 20 let) a absenci výrazných destruktivních změn v ledvinách.
Hlavními příznaky vlnovité formy chronické jednostranné pyelonefritidy jsou tupá bolest v oblasti postižené ledviny, rychlá únavnost, tíha v hlavě nebo bolest hlavy, nestabilní nízká horečka, snížená chuť k jídlu, snížená tělesná hmotnost, mírná proteinurie, pyurie, mikrohematurie. Oboustranný proces se navíc projevuje charakteristickou bolestí v bederní oblasti, polyurií a polakisurií, postupným snižováním koncentrační schopnosti ledvin, bakteriurií, středně těžkou anémií, mírnou leukocytózou a zvýšením ESR. U některých dětí jsou během exacerbace procesu zaznamenány zmatenost, delirium, příznaky meningismu a do jednoho roku - těžká toxikóza s příznaky parenterální dyspepsie a exikózy.
Pod vlivem antibakteriální léčby většinou ustoupí první záchvat, normalizují se testy moči a krve a proces nabývá skrytý, latentní průběh. Často je však pozorována přechodná leukocyturie, často detekovaná pouze kvalitativními vzorky, občas je zaznamenáno zvýšení ESR a známky anémie. Postupně se rozvíjí astenie, dítě začíná zaostávat za vrstevníky fyzický vývoj. Objevují se stížnosti na únavu, bolesti hlavy, neurčité bolesti břicha, nevolnost a ztrátu chuti k jídlu. Kdykoli může začít nová exacerbace vyvolaná hypotermií, přepracováním nebo vrstvou infekce. Intervaly mezi útoky mohou dosáhnout několika let. S každou novou exacerbací procesu se zintenzivňují a stávají se perzistentními. klinické projevy: bledost, anorexie, nevolnost, zvracení, bolest hlavy. Polyurie ustupuje oligurii a relativní hustota moči nadále klesá (hypo- a izostenurie). Funkční testy ukazují postupný pokles funkce ledvin. Arteriální tlak zvyšuje a objevují se další příznaky, které charakterizují vývoj selhání ledvin.
Latentní průběh chronické pyelonefritidy je charakterizován extrémně řídkými příznaky. Onemocnění trvá roky a je často zjištěno při vyšetření na interkurentní onemocnění, registraci v dětských ústavech, při vyšetření na stížnosti na špatnou chuť k jídlu, zvýšenou únavu, bolesti břicha, nízkou horečku atd. časté příznaky: časté bolestivé močení, mírná bolest břicha, krátkodobé zvýšení tělesné teploty, nestabilní a často závažná leukocyturie. Tyto projevy pod vlivem antibakteriální terapie i bez léčby rychle mizí a změny v moči jsou často určeny pouze kvalitativními vzorky. To vše způsobuje potíže při diagnostice onemocnění rané období.

Diagnóza pyelonefritidy

Pro rozpoznání pyelonefritidy mají velký význam pacientovy stížnosti a anamnestické informace. Indikace pneumonie nebo akutního respiračního virového onemocnění, na jehož pozadí byla bolest v bederní oblasti, podél močovodu, ve pubické oblasti, dysurické jevy, pozitivní Pasternatského příznak, bolest při palpaci ledvin, naznačují přítomnost pyelonefritidy. Zánětlivý charakter poškození ledvin potvrzuje pozorovaná horečka, neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofilní leukocyturie a bakteriurie. O lokalizaci zánětlivého procesu v renálním parenchymu a poškození tubulů svědčí přítomnost leukocytárních odlitků identifikovaných pomocí peroxidázového barvení, granulárních odlitků a porušení koncentrační funkce ledvin, které se posuzuje na základě Zimnitského test, se suchou stravou, test s fenolrotem atd. Negativní výsledky studií však nevylučují přítomnost pyelonefritidy. Silným potvrzením diagnózy je přítomnost sérových antibakteriálních protilátek (s titrem 1:160 a výše), svědčících o poškození renálního parenchymu. Vylučovací urografie má diagnostickou hodnotu, protože umožňuje identifikovat asymetrii v koncentrační schopnosti ledvin, známky poškození a jejich prevalenci, přítomnost vrozené anomálie rozvoje a získané uropatie, což je důležité z hlediska diagnostiky, volby terapeutické taktiky a stanovení prognózy onemocnění. Při diagnostice časných stadií onemocnění jsou velmi cenná data radioizotopové renografie, která umožňuje stanovit asymetrii poškození ledvin a v kombinaci s dalšími údaji diagnózu potvrdit.

Diferenciální diagnostika pyelonefritidy

Jedním z důležitých diagnostických kritérií pro pyelonefritidu je urinární syndrom. U vulvitidy a fimózy je však často pozorována leukocyturie, bakteriurie a další změny v moči. Diferenciální diagnostika těchto onemocnění proto zahrnuje vyšetření zevního genitálu nemocných dětí a při zjištění zánětu sliznic nebo podezření na jejich poškození vyšetření stěru z pochvy nebo žaludu penisu. Velký význam má správný sběr moči (ze střední části po pečlivé toaletě zevního genitálu). Stížnosti pacienta, anamnestické údaje, klinické údaje a výsledky testů moči a stěru umožňují ve většině případů onemocnění správně rozpoznat. V pochybných případech se uchýlí ke sběru moči pomocí katetru a sledování v průběhu času.
Urinární syndrom a dysurické jevy jsou extrémně charakteristické pro pyelonefritidu a cystitidu. Diferenciální diagnostika těchto onemocnění je založena na přítomnosti známek poškození ledvinového parenchymu (leukocytární odlitky, vysoké titry sérových antibakteriálních protilátek, dysfunkce nefronových tubulů, asymetrie poškození ledvin atd.), které svědčí o rozvoji pyelonefritidy. V diagnostice cystitidy má velký význam cystoskopie, která umožňuje nejen detekovat přítomnost zánětu, ale také stanovit povahu a rozsah zánětlivého procesu sliznice močového měchýře. Je však třeba mít na paměti, že velmi často se zánět dolních močových cest kombinuje s pyelonefritidou, zejména při dlouhém trvání onemocnění. Záchyt jednoho z onemocnění proto často nevylučuje, ale naopak předpokládá přítomnost druhého.
Z diferenciálně diagnostického hlediska je důležité odlišit pyelonefritidu od intersticiální nefritidy. Intersticiální nefritida je akutní nebo chronický abakteriální nedestruktivní zánět intermediární tkáně ledvin s následným zapojením celého nefronu do procesu (Lollinger). Toto onemocnění má podle většiny badatelů imunitní charakter a projevuje se lymfocytární letkocyturií, oligurií s příznaky akutního selhání ledvin, acidózou, sníženou koncentrační funkcí ledvin, dysfunkcí amoniageneze a vylučování vodíkových iontů, nepřítomností patologické bakteriurie, nízký titr protilátek v krevní plazmě na standardní kmen E. coli.
Patomorfologicky je pozorováno zvýšení ledvin v intersticiu - difuzní edém, lymfoidně-plazmocytární infiltrace, skleróza.
Často je potřeba diferenciální diagnostiky pyelonefritidy a glomerulonefritidy, pyelonefritidy a renální tuberkulózy. Kontakt s pacientem s tuberkulózou, prodělanou nebo současnou tuberkulózou, příslušné RTG potvrzení, pozitivní Mantoux test, pozitivní provokační test s podkožní injekcí tuberkulinu, Mycobacterium tuberculosis zjištěné opakovanými testy moči a kultivacemi nebo infekcí laboratorních zvířat, umožňují diagnózu renální tuberkulózy, která má být vyrobena.
Komplikace- urosepse, peri- nebo paranefritida, mnohočetné abscesy v ledvinách, pyonefróza, papilární nekróza, akutní nebo chronické selhání ledvina

Prognóza pyelonefritidy

Akutní primární pyelonefritida s včasnou komplexní terapie obvykle končí úplným uzdravením po 3 až 4 měsících. Nicméně i s racionální terapie v přibližně 25 % případů u dětí prvního roku života, zejména v novorozeneckém období, získává akutní pyelonefritida tendenci k recidivám. Ještě častěji je pozorován rekurentní průběh u sekundární akutní pyelonefritidy (více než 1/3 pacientů). Usnadňuje se protrahovaný a recidivující průběh s následným rozvojem chronické pyelonefritidy preventivní očkování, umělé krmení, podvýživa, křivice, exsudativně-katarální diatéza, častá akutní respirační virová onemocnění a mnoho dalších onemocnění. Nejtěžší formy akutní pyelonefritidy jsou pozorovány u novorozenců, zejména na pozadí vrozené patologie močového systému. V takových případech se často vyskytuje akutní pyelonefritida s příznaky septikémie a akutního selhání ledvin. Možná smrt. Akutní pyelonefritida způsobená Pseudomonas aeruginosa je závažná, dlouhotrvající a často se stává chronickou.
Chronická pyelonefritida u dětí může způsobit vážné poškození ledvinového parenchymu. Chronické selhání ledvin v dětství se však vyvíjí vzácně, obvykle se sekundární chronickou pyelonefritidou. Při dlouhodobé a komplexní terapii dochází u dětí s primární chronickou pyelonefritidou v 50–60 % případů k uzdravení. Sekundární chronická pyelonefritida je charakterizována závažností, přetrváváním zánětlivého procesu a méně příznivou prognózou. Nezbytnou podmínkou pro uzdravení těchto pacientů je chirurgická korekce vrozených anomálií ledvin a močového systému a eliminace získaných organických strukturálních a funkčních poruch. Sekundární chronická pyelonefritida na pozadí neopravitelné uropatie může vyústit v urémii a fatální v dětství.

Léčba pyelonefritidy

Léčba by měla být zaměřena na normalizaci odtoku moči, eliminaci základního onemocnění, sanitaci extrarenálních ložisek infekce, zvýšení imunologické reaktivity a potlačení původce pyelonefritidy.
V akutním období je to nutné klid na lůžku a pozorná péče, celkové rovnoměrné prohřívání (bez přehřívání), široké provzdušňování, klidné prostředí, pozitivní emoce, přísné dodržování spánku a bdění. Když se tělesná teplota normalizuje a celkový stav se zlepší, je předepsán celková masáž a fyzikální terapie. To vše přispívá k normalizaci kortikálních a autonomních nervové procesy, odstranění střevní a ureterální dyskineze, zlepšení metabolismu, zvýšení imunologické reaktivity organismu a snížení intoxikace Dieta by měla být kompletní za předpokladu zachování funkce ledvin. V kojeneckém věku preferují přirozené krmení. Při těžké toxikóze je předepsána vodno-čajová dieta po dobu 6-8 hod. Následně se provádí dávkované krmení. V případech akutního onemocnění se doporučuje hladová (cukrovo-ovocná) dieta se zvýšeným příjmem tekutin. Vylučují se kořeněná, dráždivá a slaná jídla (koření, pálivé omáčky, marinády, hořčice, křen, česnek, konzervy, uzená masa, sleď, nakládaná zelenina, ředkvičky, špenát, šťovík atd.). Konzumace smažených jídel je omezená.
Dětem starším jednoho roku je předepsáno mléko, tvaroh, kefír, jogurt, zakysaná smetana, sýr, vařené hovězí maso, kuřecí maso, ryby, polévky, cereálie, ovoce a bobule, kompoty, ovocné nápoje. Doporučuje se každých 5-7 dní střídat převážně rostlinnou stravu (alkalizující) s bílkovinnou (okyselující). Takto kontrastní strava vytváří nepříznivé podmínky pro přežití a reprodukci mikrobiální flóry v ledvinách. Celkové množství bílkovin, tuků a sacharidů za celý cyklus kontrastní diety (10 - 14 dní) musí odpovídat (na 1 kg tělesné hmotnosti) denním věkovým normám.
Všem nemocným dětem je předepsáno hodně pít ovocné a zeleninové šťávy, ovocné nápoje (zejména brusinky, brusinky, mrkev), ohřívaná minerální voda (Borjomi, Sairme č. 1, Sairme č. 4, Narzan, Smirnovskaya), „Slavyanskaya“, „Naftusya“ atd.). Minerální vody příznivě ovlivňují metabolické procesy.
Je třeba sledovat fungování zažívacího traktu, protože jeho dysfunkce může nepříznivě ovlivnit močení. K tomuto účelu jsou předepsány potraviny bohaté na vlákninu (brambory, cuketa, lilek atd.). Pokud máte sklony k zácpě dobrý efektÚčinný je kefír nebo sražené mléko nalačno, sušené švestky, meruňky, švestky ve formě čerstvých šťáv, kompotů a želé, účinná je masáž břicha. Pokud není účinek, předepisují se projímadla a čistící klystýry.
Hlavní roli hraje antibiotická léčba. Nejúčinnější jsou semisyntetické peniciliny, erythromycin, linkomycin, ristomycin, ceporin a gentamicin (0,4 - 0,8 mg/kg/den 2 - 3 intramuskulární injekce). Vysoce účinné jsou také deriváty nitrofuranu (furazolidon, furagin, furadonin), které mají široké spektrum účinku. Předepisují se v dávce 5 - 10 mg/kg/den ve 3 - 4 dávkách po dobu 2 - 3 týdnů. Kyselina nalidixová (Negram, Nevigramon) se předepisuje dětem ve věku od 3 měsíců do 2 let v dávce 50-60 mg/kg/den ve 3-4 dávkách; 2 - 9 let - 250 mg / den 3 - 4krát; 6 - 14 let - 500 mg / den 2 - 4krát Průběh léčby je 10 - 14 dní nebo více. Nitroxolin (5-NOK) se předepisuje dětem do 5 let 200 mg a po 5 letech 400 mg denně ve 4 dílčích dávkách. Průběh léčby je 2-3 týdny. U chronické pyelonefritidy je nitroxolin předepisován opakovaně v cyklech 2 týdnů ve 14denních intervalech. Sulfonamidové léky(etazol, urosulfan, sulfadimezin atd.) se užívají ve standardních dávkách v cyklech 7 - 10 dnů při užívání velké množství kapaliny (k prevenci krystalizace léčiv a zablokování nefronových tubulů).
Výběr antibakteriálních léků a jejich kombinací se provádí s ohledem na povahu patogenu, jeho citlivost na lék, funkční stav ledvin, reakci moči, individuální citlivost nemocného dítěte na antibiotika a jeho sklon k alergickým reakcím. reakce.
Antibakteriální terapie před získáním antibiogramu by měla začít předepsáním dvou léků, které by měly účinek na grampozitivní a gramnegativní bakterie.
Po obdržení výsledků studie o mikroflóře a její citlivosti na antibakteriální léky by měly být provedeny příslušné úpravy týkající se použití konkrétního léku, výběru dávky a nejracionálnější kombinace. U stafylokokové pyelonefritidy jsou preferovány oxacilin, meticilin, erythromycin, oleandomycin, linkomycin, ristomycin, zeporin a deriváty nitrofuranu; u streptokokových infekcí je lepší předepsat penicilin, ampicilin, deriváty nitrofuranu, nitroxolin, linkomycin; u enterokokových infekcí jsou nejúčinnější penicilin, erythromycin, oleandomycin, linkomycin, nitroxolin a nitrofurany; u pyelonefritidy způsobené Escherichia coli nebo Proteus se předepisuje ampicilin, karbenicilin, deriváty nitrofuranu, negram, chloramfenikol a méně často (kvůli toxicitě) kanamycin; u pseudomonas pyelonefritidy - gentamicin, karbenicilin, nitroxolin, nejlépe v kombinaci s gentamicinem nebo karbenicilinem.
K prevenci dysbakteriózy jsou předepsány kyselé mléčné výrobky, kolibakterin, mexaza nebo mexaform; k prevenci kandidózy - nystatin nebo levorin. Ke stimulaci obranyschopnosti organismu se používají transfuze krevní plazmy, podávání γ-globulinu, apilaku, propolisu, aloe, autovakcíny, komplex vitamínů. Aby se zabránilo procesům sklerózy v ledvinách u pacientů s těžkou pyelonefritidou, doporučuje se použití kortikosteroidních hormonů, delagilu, chlorochinu, resochinu, nitroxolinu.
Při vysoké aktivitě pyelonefritidy je vhodné použít léčivé rostliny, mající antibakteriální a protizánětlivé účinky (listy brusinky, medvědice, kopřivy, třezalky, heřmánku, šalvěje atd.); když proces odezní - bylinky s protizánětlivými, tonizujícími a adstringentní působení(květy chrpy, čaj z pupenů, pupeny břízy, bobule jalovce, dřišťál atd.); v přítomnosti diatézy (konstituční abnormality) - byliny, které normalizují metabolismus ( kukuřičné hedvábí, pšeničná tráva, řebříček, jahoda); na chudokrevnost - skorocel, jahody, kopřivy, které ovlivňují erytropoézu.
Termální procedury (celkové teplé koupele, polokoupele, parafín, ozokerit nebo léčebné bahno na bederní oblast atd.). Zároveň se zlepšuje krevní oběh v ledvinách, zvyšuje se diuréza a snižuje se bolest. Tepelné postupy jsou indikovány od prvních dnů onemocnění nebo jeho exacerbace. Nejsou indikovány pro těžký celkový stav, vysokou horečku nebo srdeční selhání. Elektrofyzioterapeutické postupy (UHF, kalciová elektroforéza v oblasti ledvin) jsou předepsány v období, kdy aktivita zánětlivého procesu ustupuje.
Léčba sanatoria se provádí mimo období exacerbace, 6 měsíců nebo déle po nich (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets, Iževsk, Sairme atd.). Velký význam je přikládán léčbě pacientů s pyelonefritidou v místních sanatoriích, kde je možné využít minerální vody, léčebné bahno, fyzikální terapie atd.

Prevence pyelonefritidy

Pyelonefritida se nejčastěji rozvíjí u oslabených dětí s komplikovanou anamnézou. Proto prevence nemocí během těhotenství, prevence patologie během porodu, správná organizace práce na novorozeneckých odděleních v boji proti stafylokokové infekci, přirozené krmení v prvním roce života a vyvážená výživa v budoucnu, dodržování hygienických a hygienických norem atd. snižují riziko akutní pyelonefritidy. Je nesmírně důležité zabránit křivici, podvýživě, akutnímu dýchání virové onemocnění, zápal plic, gastrointestinální onemocnění. Brzká detekce oslabené a nemocné děti, jejich včasná léčba, rehabilitace ložisek akutní a chronické hnisavé infekce, procedury zlepšování zdraví a otužování mají velký význam v prevenci akutní pyelonefritidy a v přítomnosti chronické pyelonefritidy - v prevenci relapsů. Aby se zabránilo rozvoji sekundární akutní a chronické pyelonefritidy, včasná diagnostika a vhodná léčba tubulopatie, ledvinových kamenů, vrozené vady vývoj močových cest, vezikoureterální reflux.

Pyelonefritida u dětí je zvláštním případem infekce močových cest (UTI). Společným znakem všech UTI je růst a množení bakterií v močovém traktu.

Infekce močových cest jsou druhé nejčastější po infekční patologie dýchací trakt. Alespoň jednou v životě je zažije asi 20 % žen. Onemocnění se poměrně často opakuje (ve více než 50 % případů u dívek a přibližně ve 30 % u chlapců). Existují UTI s lézemi:

• dolní močové cesty - cystitida, uretritida;
• horní - pyelonefritida.

Pyelonefritida je nespecifický akutní nebo chronický mikrobiální zánět epitelu pyelocaliceálního systému a intersticia ledvin se sekundárním postižením tubulů, krevních a lymfatických cév v procesu.

Pyelonefritida u dětí je podle prognózy nejzávažnějším typem infekce močových cest, vyžaduje včasná diagnóza a adekvátní léčba, protože při zapojení intersticia ledvin do zánětlivého procesu existuje riziko jejich sklerózy a rozvoje závažných komplikací (selhání ledvin, arteriální hypertenze).

Je obtížné určit skutečný podíl pyelonefritidy u dětí ve struktuře všech UTI, protože u téměř čtvrtiny pacientů není možné přesně určit lokalizaci zánětlivého procesu. Pyelonefritida, stejně jako UTI obecně, se vyskytuje u všech věkové skupiny: v prvních 3 měsících života postihuje častěji chlapce a ve vyšším věku přibližně 6x častěji ženy. To je způsobeno strukturálními rysy samice genitourinární systém, umožňující snadné osídlení močové trubice mikroorganismy a vzestup infekce: blízkost zevního otvoru močové trubice k řitnímu otvoru a pochvě, její krátká délka a relativně velký průměr, zvláštní rotační pohyb moči v ní.

Incidence pyelonefritidy je charakterizována třemi věkovými vrcholy:

• rané dětství (asi do 3 let) - prevalence UTI dosahuje 12 %;
• mladý věk (18-30 let) - z větší částiženy trpí, onemocnění se často vyskytuje během těhotenství;
• starší a senilní věk (nad 70 let) - výskyt u mužů se zvyšuje, což souvisí s větší prevalencí patologie prostaty, stejně jako se zvýšením frekvence chronických onemocnění - rizikových faktorů (diabetes mellitus, dna).

Pyelonefritida, která se vyskytuje v raném dětství, se často stává chronickou, zhoršuje se během puberty, na začátku sexuální aktivity, během těhotenství nebo po porodu.

V našem dnešním článku:

Nefritida je zvláště časté onemocnění, se kterým se setkávají terapeuti. Nejtypičtější pro toto nozologická skupina glomerulonefritida. Jedná se o imunozánětlivé onemocnění, při kterém je postižen glomerulární aparát ledvin, tubuly a intersticiální tkáň. Převažující porážka tubulů a intersticiální tkáně je pozorována u intersticiální (tubulo-intersticiální) nefritidy.

Existuje akutní, chronická a subakutní glomerulonefritida. Nemoc se nejčastěji rozvíjí po streptokokové infekce, vyskytující se ve formě faryngitidy, tonzilitidy, dermatitidy, po zápalech plic, virových onemocněních dýchacích cest a dalších infekcích.

Typický začátek nefritidy: rozvíjí se 10 až 12 dní poté minulá infekce, rychle se objeví otok s pyelonefritidou, je zaznamenána arteriální hypertenze.

Dnes je „klasická“ akutní nefritida u dospělých vzácná, její mírný průběh je pozorován častěji, příznaky onemocnění ledvin jsou často podobné, a proto je diferenciální diagnostika pyelonefritidy zvláště důležitá.

Chronická nefritida se často vyskytuje latentně a v takových případech je detekována pouze vyšetřením moči. Někdy je doprovázena edémem a zvýšeným krevním tlakem.

Byly identifikovány následující varianty chronické nefritidy: latentní, nefrotická, hypertenzní a smíšená (edematózní-hypertenzní). Je vhodné izolovat hematurickou variantu.

Latentní nefritida se projevuje pouze změnami moči, mírnou erytrocyturií a leukocyturií a mírným zvýšením krevního tlaku. Hematurická nefritida se vyskytuje s konstantní výraznou hematurií (když je v moči hodně krve). Nefrotická nefritida se vyskytuje při těžké proteinurii (více než 3,5 g bílkovin denně), snížené diuréze, přetrvávajícím otoku, hypoproteinémii a hypoalbuminémii. Typické je zvýšení hladiny cholesterolu v séru. U hypertenzní nefritidy jsou hlavními příznaky hypertenzní syndrom, hypertrofie levé srdeční komory a změny na fundu. Kombinace nefrotického syndromu s vysokým arteriální hypertenze hovoří o smíšené (edematózní-hypertenzní) nefritidě. V tisku se stále častěji objevují zprávy o subakutní (rychle progredující) nefritidě. Onemocnění se vyskytuje s rychlým (během několika měsíců) rozvojem selhání ledvin.

Laboratorní diagnostika pyelonefritidy.

Nefritida s typickým klinickým a laboratorním obrazem se může vyvinout nejen jako nezávislé onemocnění, ale také v rámci mnoha obecných a systémových onemocnění. To také určuje pořadí diferenciální diagnostiky pyelonefritidy. Instalovat přesnou diagnózu zánět ledvin, měli byste zjistit, zda toto onemocnění skutečně existuje. Je nutné vyloučit nemoci, které vyžadují jinou terapeutickou taktiku. Hovoříme o pyelonefritidě, nádorech ledvin, medikamentózní intersticiální nefritidě, amyloidóze, tuberkulóze, ledvinových kamenech atd. Poté, po stanovení diagnózy nefritidy, je nutné zjistit, zda se jedná o primární nebo sekundární nefritidu.

Akutní glomerulonefritidu je třeba odlišit především od akutní pyelonefritidy a akutního lékového poškození ledvin – nejprve si zjistěte, jaká antibiotika pacient na pyelonefritidu užíval. Na rozdíl od pyelonefritidy akutní nefritida zřídka způsobuje vysokou leukocyturii, přetrvávající bolesti v dolní části zad, vysoká horečka se zimnicí. V akutním edém a srdeční astma nejsou pozorovány. O akutním poškození ledvin vyvolaném léky (intersticiální nefritida nebo nefritida) pyelonefritida tubulární růže) je třeba vzít v úvahu, když se během léčby antibiotiky rozvine poškození ledvin (jaká antibiotika byla použita na pyelonefritidu - meticilin, ampicilin, rifampicin), sulfonamidy nebo aminoglykosidy, cefalosporiny (akutní tubulární nekróza), přítomnost dalších příznaků lékové alergie(horečka, eozinofilie, kožní vyrážky), rychlý nárůst azotemie se zachovanou diurézou a prudkým poklesem relativní hustoty moči.

Všechny klinické příznaky akutní zánět ledvin se může objevit během exacerbace chronické nefritidy. Jedná se o takzvaný „akutní nefrotický syndrom“, který charakterizuje vysokou aktivitu procesu. V těchto případech může kromě anamnézy pomoci k objasnění diagnózy laboratorní diagnostika pyelonefritidy – biopsie ledvin.

Chronickou latentní nefritidu je třeba především odlišit od chronické pyelonefritidy, dny a amyloidózy. U pyelonefritidy je pozorována periodická horečka se zimnicí, časná anémie, vysoká leukocyturie, bakteriurie, snížená hustota moči a asymetrie poškození ledvin (podle rentgenových a izotopových studií). I když by se zdálo diferenciální diagnostika pyelonefritida a zánět ledvin není tak složitý, přesto při prvním zjištění patologie moči místní lékař z nějakého důvodu obvykle začne s diagnózou pyelonefritidy, a to často i přes výraznou proteinurii, okamžitě předepíše zbytečné (a často škodlivé) antibakteriální léky. Izolovaný močový syndrom lze pozorovat také u dnavé nefropatie, která je charakterizována především intersticiálními lézemi a ledvinovými kameny. Typické útoky dnavá artritida, přítomnost podkožních tofů, stejně jako zvýšená hladina kyselina močová v krvi pomáhají stanovit správnou diagnózu.

Především je třeba odlišit chronickou hematurickou nefritidu urologická onemocnění- vyloučit ledvinové kameny, nádor, infarkt ledvin, nefroptóza. Hematurie může být spojena s poruchami koagulace a onemocněním krevního systému. Hematurie v kombinaci se středně závažnou proteinurií a snížením relativní hustoty moči může být známkou chronické intersticiální nefritidy v důsledku zneužívání analgetik nebo hereditární nefritidy.

Hematurie může být příznakem (i prvním) subakutní infekční endokarditidy.

Chronickou nefrotickou nefritidu je třeba především odlišit od renální amyloidózy, zejména pokud se objeví změny v moči pacientů revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, hnisavá, infekční onemocnění, nádory. Na možnost renální amyloidózy poukazují takové znaky, jako je stabilita nefrotického syndromu, přetrvávání jeho symptomů ve stadiu chronického selhání ledvin, kombinace s hepato- a splenomegalií, malabsorpční syndrom, hyperfibrinogenemie a krevní trombocytóza. Nejspolehlivější metodou odlišení nefritidy od amyloidózy je laboratorní diagnostika pyelonefritidy – morfologická studie ledvinové tkáně; Amyloid lze také nalézt v rektální sliznici nebo (méně často) v tkáni dásní.

Masivní proteinurie se často rozvíjí s paraproteinémií („overflow proteinurie“), primárně s myelomem. Nicméně hypoalbuminémie a hypoproteinémie - charakteristické vlastnosti nefrotický syndrom - obvykle chybí (kromě případů amyloidózy).

Je třeba mít na paměti výskyt nefrotického syndromu v diabetická nefropatie, diagnostický význam má i detekce známek rozšířené mikroangiopatie (změny fundu apod.).

Při podezření na systémovou povahu onemocnění je třeba nejprve vyloučit systémový lupus erythematodes, zejména při rozvoji nefrotického syndromu u mladých žen.

Nefrotická nefritida se také může objevit u hemoragické vaskulitidy, subakutní infekční endokarditidy, lékové a sérové ​​nemoci.

U chronické hypertenzní nefritidy je třeba především vyloučit onemocnění, jejichž chirurgická léčba může vést ke snížení krevního tlaku - renovaskulární hypertenze a nádory nadledvin (aldosterom a feochromocytom). V přítomnosti těžké hypertenze, zejména diastolické nebo maligní, rezistentní na standardní antihypertenzní léčbu, je renovaskulární charakter hypertenze velmi pravděpodobný; v oblasti projekce renálních tepen je v těchto případech u 50 % pacientů slyšet systolický šelest a lze pozorovat asymetrii krevního tlaku v končetinách. Renovaskulární hypertenze je vyloučena pomocí Rentgenové metody studie (vylučovací urografie, aortografie). Aldosterom je třeba zvážit při hypokalemii a jejích klinických příznacích – svalová slabost, únava, křeče. Diagnóza je potvrzena identifikací nízké plazmatické aktivity reninu a hypersekrece aldosteronu; může být zjištěn nádor nebo zvětšení nadledvinky instrumentální metody. U hypertenzních krizí s prudkými výkyvy krevního tlaku by měl být vyloučen feochromocytom.

Smíšený chronická nefritida(edém-hypertenzní) je třeba odlišit především od systémových onemocnění – lupus nefritida, hemoragická vaskulitida.

Rychle progresivní zánět ledvin s renálním selháním jako nezávislým onemocněním je v posledních letech méně časté. Tato forma se však stala častější u systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes, Goodpastureův syndrom, smíšená kryoglobulinémie). Proto je důležité zjistit fakt rychle progredující nefritidy a předepsat na ni aktivní terapii.
Pyelonefritida a alkohol.

Před úplné vyléčení a konec užívání léků, pyelonefritida a alkohol jsou kategoricky neslučitelné.