Hnisavý zánět ledvin. Hnisavý zánět ledvin: příčiny, příznaky a správná léčba

• Proč dochází k infekci?
• Formy paranefritidy

Pokud se v ledvinách objeví hnis, člověk vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Přítomnost zánětlivých procesů ve vnitřních orgánech nezůstává bez povšimnutí. První věc, kterou musí lékaři určit, jsou důvody, které tento jev vyvolaly. Klinické a instrumentální metody výzkumu pomohou vyřešit problém. Po identifikaci onemocnění a základních příčin, které způsobily změny v ledvinách, se přijímají naléhavá konzervativní nebo chirurgická opatření k léčbě vnitřních orgánů. Jakékoli zpoždění je nebezpečné: pokud není léčba zahájena včas, existuje vysoká pravděpodobnost sepse s následnou smrtí.

Infekce těla patogenními nebo podmíněně patogenními (přeměněnými na agresivní formu) mikroorganismy vyvolává výskyt hnisu ve vnitřních orgánech. Infekce ledvinového systému se vyskytuje na pozadí onemocnění:

• ledviny;
• močový systém;
• infekční, zánětlivé procesy v orgánech v blízkosti ledvin.

Patogenní bakterie ve vnitřních orgánech a oblastech mezi nimi se velmi rychle množí. Na povrchu ledvin se objevuje infiltrát, který je naplněn kapalinou, jejíž složení jsou mrtvé leukocyty. V lékařské praxi se obvykle nazývá hnis.

Hnisavé procesy ve vnitřních orgánech způsobují:

• absces;
• karbunky;
• pyonefróza a další onemocnění.

Infiltráty také vyvolávají nekrózu renální tkáně. Pokud hnisový váček praskne, látka, kterou obsahuje, se dostane do dutiny břišní a riziko úmrtí se dramaticky zvýší.

Musíte vědět: důvody pro tvorbu hnisavé tekutiny ve vnitřních orgánech mohou spočívat v nesprávně provedených mechanických činnostech. Jedním z nich je nedodržení podmínek sterility při operaci. Rána nožem, nesprávné zavedení katétru do močového měchýře jsou také příčinou tohoto jevu, který se může vyskytovat ve skryté nebo zjevné formě.

Návrat k obsahu

Jak zjistit, co se s člověkem děje?

Včasné stanovení přítomnosti hnisu ve vnitřních orgánech není vždy možné. Mnoho renálních patologií je asymptomatických, ale existuje řada příznaků, které naznačí, kdy se ve vnitřních orgánech vytvoří hnisavý vak. Pokud tělesná teplota člověka stoupne na 40-41 ° a začnou silné zimnice, je to první alarmový signál. Rychlý puls, křeče, nesnesitelná žízeň jsou také příznaky tohoto jevu. Obvykle je doprovázena silnou bolestí v oblasti:

• hlavy;
• strany;
• břicho;
• dolní části zad.

Pokud se stav pacienta nadále zhoršuje, může dojít ke ztrátě vědomí.

Nejrychlejším způsobem, jak zjistit hnis ve vnitřních orgánech, je krevní test. Pokud obsahuje zvýšený počet bílých krvinek, existuje možnost, že pacient má infekci nebo zánět ledvin. Tento jev je doprovázen celkovou malátností a závratěmi. Osoba může pociťovat nevolnost a zvracení. Často jsou mylně považovány za příznaky otravy jídlem. V této době se mění složení moči a objevuje se v ní hnisavý výtok.

Je třeba věnovat zvláštní pozornost moči: pokud má silný hnilobný zápach, barva ztmavne - to jsou příznaky infekční léze vnitřních orgánů.

Návrat k obsahu

Ledvinové kameny jako časté příčiny

Přítomnost kamenů a písku v nich úzce souvisí s hnisem, který se objevuje v orgánech genitourinárního mikrosystému. Jak potvrzují lékařské statistiky, hlavní příčinou tvorby hnisu jsou cizí prvky. Kameny a písek jsou považovány za jednu z hlavních příčin infekce vnitřních orgánů. Je to způsobeno také tím, že:

• bránit toku moči;
• vytvářet podmínky pro množení patogenních bakterií.

Návrat k obsahu

Jak zachránit život člověka

Vlivem patogenních mikroorganismů se tvoří ledvinový hnisavý vak. Mezi příčiny jeho výskytu patří benigní hypertrofie prostaty. Nebezpečný je především ne svou přítomností, ale komplikacemi, které tělu přináší.

Hnisavý vak v orgánech genitourinárního systému se často tvoří u lidí trpících cukrovkou. Často jde o následek urolitiázy a oslabeného imunitního systému v důsledku nerovnováhy látek. Právě diabetici tvoří velkou rizikovou skupinu pacientů, u kterých jsou komplikace onemocnění vnitřních orgánů doprovázeny hnisáním, postihujícím nejen tkáň ledvin, ale i tkáň perinefrické.

je komplikací pyelonefritidy, což je intrarenální infekční proces omezený na pseudokapsli. Příznaky jsou různé a zahrnují bolest v bederní oblasti, horečku, hemodynamickou nestabilitu a závažné známky intoxikace. Diagnostika je založena na identifikaci patogenů v kulturách krve a moči, CT ledvin a ultrazvuku. Léčba je konzervativní – masivní antibakteriální a detoxikační terapie zaměřená na vyřešení hnisavého ložiska, nebo chirurgická – drenáž abscesu, parciální nefrektomie, v pokročilých případech – nefrektomie.

MKN-10

N15.1 Absces ledviny a perinefrické tkáně

Obecná informace

Absces ledviny může být lokalizován v mozku (kortikomedulární absces) nebo kortikální vrstvě orgánu (karbuncle, kortikální absces). Frekvence renálních abscesů je 0,2 % všech intraperitoneálních purulentně-destruktivních novotvarů. Osoby jakéhokoli pohlaví a věku jsou stejně náchylné ke vzniku hnisavého ložiska v dřeni. Úmrtnost je asi 12 %, ale pokud je diagnóza opožděná, je vyšší. Kortikální ledvinový absces se vyskytuje převážně u mužů (75 %), je důsledkem hematogenního šíření mikroorganismů z primárního extrarenálního bakteriálního ložiska. Kortikomedulární absces se tvoří v důsledku ascendentní infekce.

Příčiny

Hlavní příčinou renálního abscesu je proliferace mikrobiální flóry v močových orgánech nebo pronikání patogenů do ledviny krevním řečištěm. Kultivace obvykle odhalí gramnegativní střevní bakterie, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus a polymikrobiální infekci. Onemocnění se vyvíjí na pozadí imunosuprese jakéhokoli původu. Stavy, které vedou k tvorbě ledvinových abscesů:

• Opakované infekce UTI. Asi 66 % pacientů s renálním kortikomedulárním abscesem má v anamnéze recidivující infekci močových cest. Bakteriální patogeny, které způsobují cystitidu, prostatitidu, stoupají vzestupně a ovlivňují dřeň ledvin. Následně ledvinový parenchym taje a šíří se do kůry. U těhotných žen se purulentně-destruktivní proces v ledvinách obvykle vyvíjí na pozadí gestační pyelonefritidy.
• Ledvinové kameny. Přibližně ve 30 % je ledvinový absces způsoben nefrolitiázou. Tito pacienti mají často polymikrobiální asociace, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku bakteriální kontaminace s purulentně-destruktivním procesem. Při spontánním průchodu kamene s poruchou urodynamiky vzniká ledvinový absces.
• Zranění. Urologické manipulace (ureteroskopie, stentování, litotrypsie) někdy vedou k traumatu močovodu. U 2/3 pacientů je v anamnéze souvislost s léčebnými výkony. Byly popsány případy, kdy vznikl ledvinový absces po modřině v bederní oblasti, penetrující rána, jako komplikace chirurgických zákroků na ledvině.
• Vývojové anomálie. Při vezikouretrálním refluxu, obstrukci ureteropelvické junkce, ureterálních strikturách se zvyšuje riziko ascendentní infekce močových cest, které je usnadněno poruchou funkce detruzoru, vrozenou trigonální slabostí, duplikací močovodů, obstrukcí vývodu močového měchýře, neurogenním měchýřem. V těchto stavech se často rozvíjí pyelonefritida, která je komplikována ledvinovým abscesem.

Patogeneze

Mikrobiální flóra vstupuje do ledvin hematogenní nebo vzestupnou cestou. V důsledku zánětlivé reakce se zvyšuje produkce neutrofilů, makrofágů a dalších fagocytů. Reaktivní invaze imunitních buněk do patologického ložiska je doprovázena masivní nekrózou tkáně s tvorbou hnisu a dalším průnikem patogenů do krevního řečiště (urosepse). Mezi obranné reakce těla na invazi patří ukládání fibrinu k oddělení zdravé tkáně od šířících se mikrobů (pseudokapsle). Po přirozené nebo chirurgické drenáži abscesu začnou procesy fibrózy s prevalencí jizevnaté tkáně a ztrátou funkčního parenchymu.

Příznaky ledvinového abscesu

Klinické projevy zahrnují horečku do 39-40°C s třesavkou, bolestmi dolní části zad, nevolností a slabostí. Někteří pacienti si stěžují na časté močení se známkami nepohodlí. Závažnost příznaků je různá, ve stáří nebo senilním věku může mít patologický proces atypické příznaky – omezené na slabost, difúzní bolesti břicha.

Nespecifické celkové projevy (únava, hubnutí) jsou přítomny u většiny pacientů. Závažnost příznaků ne vždy odráží závažnost stavu. V latentní formě nebo v chronickém průběhu jsou bolesti v kříži tupé a objevují se periodicky, nedochází k výraznému zvýšení teploty, ale ve večerních hodinách může být přítomna nízká horečka. Typické je noční pocení.

Komplikace

Absces ledvin, který není diagnostikován včas nebo je ponechán bez řádné léčby, může vést k rozvoji řady extrémně nepříznivých následků, při kterých existuje vysoké riziko úmrtí. Po prodělaném abscesu je u 40 % pacientů diagnostikována porucha funkce ledvin, v 10,3 % případů je klinický obraz bakteriotoxického šoku spojen se sepsí, u 6,4 % toxická hepatitida a mnohočetné orgánové selhání.

Pseudokapsula kortikálního abscesu může perforovat, jak se hromadí hnis, s šířením infekce do perirenální tukové tkáně a rozvojem purulentní paranefritidy. Kortikomedulární absces může přerůst na perinefrický absces s postižením přilehlých orgánů – slinivky břišní, střev. Když absces pronikne do břišní dutiny, rozvine se akutní zánět pobřišnice.

Diagnostika

Příznaky, které doprovázejí ledvinový absces, jsou různé a nespecifické, ale při fyzikálním vyšetření lze předpokládat závažný infekční proces v horních močových cestách. Je konzultován urolog. Stav pacienta je ve většině případů vážný, kůže je bledá, s pocením. Tachypnoe, zrychlený srdeční tep a snížený krevní tlak mohou naznačovat generalizaci bakteriálního procesu – urosepsi.

U osob se slabě vyvinutou tukovou tkání lze při palpaci v projekci nemocného orgánu pociťovat zhutnění, při vyšetření vyboulení a zarudnutí kůže v bederní oblasti na postižené straně. Bolest při palpaci kostovertebrálního úhlu je dalším nepřímým příznakem hnisavého procesu v ledvině. Ke stanovení konečné diagnózy se provádí klinické a urologické vyšetření:

• Laboratorní diagnostika. Laboratorní nálezy nejsou specifické pro renální absces. Při vyšetření moči mohou být přítomny zánětlivé změny - leukocyty, protein, bakterie, červené krvinky, obecný krevní test je charakterizován prudkým posunem vzorce leukocytů doleva a vysokým ESR. Hnisavá léze je indikována zvýšením počtu tyčových neutrofilů. Kultivace moči vykazuje aktivní růst patogenní mikroflóry v 75-90% případů.
• Instrumentální diagnostika. CT a ultrazvuk ledvin jsou hlavní diagnostické metody, ale počítačová tomografie má lepší vizualizaci. Funkční kapacitu ledvin lze posoudit provedením vylučovací urografie (při absenci selhání ledvin) nebo pomocí radioizotopové scintigrafie.

Diferenciální diagnostika se provádí u perinefrického abscesu, novotvarů (rakovina, cysta), xantogranulomatózní pyelonefritidy. U dětí je podobný klinický obraz pozorován u Wilmsova nádoru. S papilární nekrózou je často spojena sekundární infekce nekrotických ložisek s hrozící akutní obstrukcí močových cest. V tomto případě je možné konečné ověření po provedení biopsie.

Léčba ledvinového abscesu

Všichni pacienti s ledvinovým abscesem jsou indikováni k urgentní hospitalizaci na urologickém oddělení. Držený:

• Drogová terapie. U malého abscesu ledviny jsou předepsána antibiotika s co nejširším spektrem účinku, po obdržení výsledků kultivace lze provést úpravu léčebného režimu. Délka terapie je v každém případě individuální, až do úplného klinického a radiografického vymizení hnisavého procesu. Spolu s antibiotickou terapií se infuzí detoxikují roztoky, plazma, předepisují se léky zlepšující krevní oběh, léky proti bolesti, vitamíny a kardioprotektory.
• Chirurgická intervence. Absces se otevře, vyprázdní, provede se kontrola k odstranění přepážek a srůstů, podávají se enzymy a antibiotika. Probíhá dekapsulace. Je instalována drenáž. Nefrektomie je operací volby, pokud je celá ledvina nekrotická.

Prognóza a prevence

Po obnovení průchodu moči a vyřešení abscesu, včetně chirurgicky, je prognóza pro život příznivá. Včasné zahájení adekvátní terapie výrazně zlepšuje výsledek. Konzervativní léčba velkých ledvinových abscesů zvyšuje riziko komplikací o 33 %. Prognózu zhoršuje souběžný diabetes mellitus, chronické renální selhání, jediná ledvina, pokročilý věk a imunokompromitující stavy.

Prevence znamená včasné zahájení protizánětlivé antibiotické terapie zánětlivého procesu v urogenitálním traktu, včasné vyhledání pomoci specialistů. Pacienti s chronickým urologickým onemocněním s tendencí k relapsu potřebují na podzim a na jaře sledovat testy moči a krve, podstoupit ultrazvukovou diagnostiku, užívat uroseptika, bylinná diuretika pro preventivní účely.

Akutní nebo chronický zánět v ledvinách může způsobit komplikace, z nichž jednou je hnisavá pyelonefritida. Existuje několik variant onemocnění a všechny se projevují velmi živými příznaky a stávají se vážným testem pro lidské tělo. Léčba purulentní pyelonefritidy může být konzervativní, v případě komplikací je často nutný chirurgický zákrok.

Akutní pyelonefritida obvykle začíná serózním stádiem, kdy na pozadí typických příznaků a nepřítomnosti hnisání včasná a správná léčba zajistí rychlou úlevu od zánětu. Pokud se tak z nějakého důvodu nestane, bude dalším stádiem purulentní pyelonefritida (podle statistik se to stane u každého 4 pacientů s akutním zánětem ledvin).

Mezi hlavní příčiny patologie patří:

• infekce patogenními mikroby, které jsou náchylné k rychlému hnisání a způsobují těžké formy onemocnění;
• narušení průtoku krve v pánevních orgánech v důsledku traumatu, žilních nebo gynekologických onemocnění;
• přítomnost překážky v močovém traktu (obstrukce nádorem, kamenem), což vede k přetížení ledvin;
• vrozené změny v močovém traktu, které přispívají k obstrukci a zánětu;
• přítomnost patologického zpětného toku moči (reflux) z močového měchýře nahoru přes močovody do ledvin;
• výrazné snížení imunitní obrany těla na pozadí akutních a chronických onemocnění (diabetes, hormonální problémy, anémie, kardiovaskulární patologie);
• nesprávná nebo neúplná léčba akutního nebo chronického zánětu v jakékoli části močového systému.

Nejčastěji je pro hnisání nezbytná kombinace několika faktorů: přítomnost infekce na pozadí obstrukce a oslabené imunity.

Klasifikace

Hlavní typy akutní purulentní pyelonefritidy jsou následující typy renální patologie:

• apostematózní forma;
• karbunka ledvin;
• absces v ledvinách.

V případě chronické pyelonefritidy s vlnitým průběhem a častými exacerbacemi se tvoří hnisání ve formě pyonefrózy, kdy se výrazně zmenšuje velikost ledvin.

Charakteristické příznaky

Všechny projevy mohou být podobné typické akutní pyelonefritidě. Závažnost komplikovaného průběhu patologie lze posoudit podle obecných a místních příznaků.

1. Celkové příznaky.

Hnisavý proces se vždy projevuje velmi jasně a výrazně, proto mezi hlavní příznaky onemocnění patří:

• teplotní skoky z prudkého nárůstu večer na 40 stupňů, po kterém následuje ranní pokles na 38;
• silná zimnice a silné pocení, které se navzájem nahrazují po celý den;
• bolest různého stupně intenzity ve svalech, kloubech a hlavě;
• nevolnost a zvracení, výraznější při vysokých teplotách;
• silná slabost a malátnost, které nutí nemocného zůstat na lůžku.

2. Lokální projevy.

Patologické změny v močovém traktu se stávají základem pro místní symptomy a příznaky:

• bolest různého stupně intenzity a závažnosti v dolní části zad vpravo, vlevo nebo na obou stranách;
• různé problémy s močením od bolesti po zadržování moči.

Typickou triádou příznaků jsou bolesti beder, horečka a potíže s močením. Pokud se tyto příznaky objeví, musíte se okamžitě poradit s lékařem. Nejlepší možností je zavolat rychlou záchrannou službu, která vás odveze na urologické oddělení nejbližší nemocnice.

Diagnostika

Na pozadí normálních příznaků není identifikace purulentní pyelonefritidy obtížná. Zkušený lékař po výslechu a standardním vyšetření okamžitě učiní předpoklad o hnisavé pyelonefritidě. Pro potvrzení diagnózy a zahájení léčby je třeba provést následující postupy:

• laboratorní testy moči, při kterých lékař zjistí velké množství leukocytů a patogenních mikroorganismů;
• tanková kultura, která umožňuje identifikovat typ bakterií a jejich citlivost na antibiotika;
• ultrasonografie;
• urografie s kontrastem k identifikaci možné obstrukce;
• chromocystoskopie.

Poslední 2 metody lékař použije přísně podle indikací, protože jejich použití může vyvolat zhoršení hnisavého zánětu. Pokud je podezření na obstrukci nádoru, bude vyžadováno CT nebo MRI.

Léčebné metody

Existují 2 možnosti léčby purulentní pyelonefritidy - konzervativní a chirurgická. Každý z těchto typů je však nutné provést na urologickém oddělení nemocnice. Je absolutně nepřijatelné provádět terapeutické techniky doma, i když je předepisuje lékař.

1. Konzervativní terapie.

U jakékoli formy purulentní pyelonefritidy musí léčba začít antibakteriálními léky. Předpokladem je použití alespoň 2 antibiotik s různým spektrem účinku. To je důležité zejména v nouzových situacích, kdy neexistuje kultivační test a typ mikrobiálního patogenu není znám.

Souběžně s antibakteriální terapií je nutné předepisovat speciální prostředky s uroseptickým účinkem. Tyto léky je nutné užívat dlouhodobě – 4-6 týdnů s přihlédnutím ke zlepšení stavu a vymizení příznaků zánětu.

Velký význam při léčbě hnisavé pyelonefritidy mají léky, které působí na obranyschopnost organismu. Nesmíme zapomínat na nutnost nápravy běžných a chronických onemocnění.

Ve fázi rehabilitace budou mít fyzioterapie a faktory sanatoria-resortu vynikající účinek proti relapsu.

2. Chirurgická léčba.

Příznaky purulentní pyelonefritidy mohou být důvodem k chirurgickému zákroku. Operace je zobrazena:

• když se v ledvině vytvoří karbunka;
• s mnohočetným pustulárním poškozením ledvin (apostematózní varianta);
• s místním nebo celkovým hnisavým táním ledvinové tkáně (absces).

Lékař obvykle provádí částečné odstranění ledvinové tkáně postižené hnisem a snaží se co nejvíce zachovat zdravou část orgánu. Ve zvláště závažných případech je nutné ledvinu odstranit.

Prevence komplikací

Optimálním opatřením k prevenci hnisavé pyelonefritidy je kompletní a správná léčba při prvních příznacích zánětu ledvin. Včasná návštěva lékaře nebo samopodání slabých a neúčinných léků může vést k hnisání ledvinové tkáně. Kromě toho musíte dodržovat následující doporučení:

• včasná náprava vrozených a získaných problémů v močovém traktu u dětí a dospělých;
• racionální výživa se zachováním imunitní ochrany na dobré úrovni;
• pozorování a preventivní léčba chronické pyelonefritidy v jakékoli části močového systému;
• prevence komplikací u běžných infekčních onemocnění;
• stálé a pečlivé dodržování hygieny;
• pravidelné preventivní návštěvy lékaře k identifikaci patologií, které přispívají k obstrukci močových cest (kameny, nádory).

Hnisavá pyelonefritida může způsobit chronické selhání ledvin, které vede k invaliditě a výraznému zhoršení kvality života člověka. Doporučuje se vyhnout se komplikacím striktním dodržováním pokynů lékaře pro prevenci onemocnění ledvin a prováděním úplné konzervativní léčby při prvních příznacích pyelonefritidy.

Hnisavá pyelonefritida je jednou z nejzávažnějších a nejnebezpečnějších komplikovaných infekcí močových cest, představuje naléhavý klinický problém spojený s nárůstem počtu pacientů, obtížnou volbou optimální taktiky aktivní léčby, následnou rehabilitací a dynamickým sledováním pacientů v tomto kategorie. Vše výše uvedené určuje nejen medicínský, ale i socioekonomický význam problému.

Pyelonefritida je chápána jako nespecifický infekční a zánětlivý proces, na kterém se v různé míře podílí ledvinná pánvička, kalichy a parenchym, s převládajícím poškozením její intersticiální tkáně. V konečném purulentně-destruktivním stádiu onemocnění se proces šíří do krevních cév a glomerulů.

Prevalence

Akutní pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin, z toho třetina hnisavé formy- apostematózní nefritida, karbunkulový a ledvinový absces. K tomuto onemocnění jsou náchylné všechny věkové skupiny.

Mezi dospělými se vyskytuje u 100 lidí na 100 000 obyvatel, přičemž ženy onemocní 5krát častěji než muži. Pyelonefritida je pozorována u 3-5% těhotných žen. Akutní purulentně-zánětlivá onemocnění ledvin u dětí tvoří 0,1% a zaujímají druhé místo po onemocněních dýchacích cest, u osob starších 60 let - 60%. U akutních neobstrukčních pyelonefritid tvoří hnisavé formy 23 – 59 %, u obstrukčních 40 – 43 %. Je třeba také poznamenat, že počet pacientů s tímto onemocněním ledvin neustále narůstá.

Skutečný výskyt akutní purulentní pyelonefritidy je zjevně mnohem vyšší. Dlouhodobé a nekontrolované užívání antibakteriálních léčiv v ambulantní praxi přispívá ke snížení odolnosti organismu vůči infekci, tvorbě kmenů mikroorganismů odolných vůči antibiotikům a v důsledku toho ke snížení účinnosti či neúčinnosti antibakteriální terapie. Kromě toho je výskyt pyelonefritidy usnadněn přítomností doprovodných onemocnění, které komplikují její průběh.

Klasifikace

Existuje mnoho různých klasifikací pyelonefritidy, ale klasifikace navržená v roce 1974 N.A. nejúplněji odráží různé fáze a formy zánětlivého procesu v ledvinách. Lopatkin (uvedeno ve formě diagramu).

Pyelonefritida:

• jednostranné nebo oboustranné;
• primární nebo sekundární;
• akutní nebo chronické;
• serózní, purulentní nebo nekrotizující papilitida;
• fáze aktivního zánětu, latentní, remise;
• apostematózní pyelonefritida, ledvinový karbunkul, ledvinový absces, renální zjizvení nebo pyonefróza.

Podle moderní klasifikace se infekce močových cest obvykle dělí na komplikované a nekomplikované. Komplikované infekce močových cest zahrnují onemocnění kombinovaná přítomností funkčních nebo anatomických abnormalit horních nebo dolních močových cest nebo vyskytující se na pozadí onemocnění snižujících celkový imunitní stav.

Rizikové faktory pro rozvoj komplikovaných infekcí močových cest v různých věkových skupinách jsou uvedeny v tabulce (J.D. McCue, 1999).

Komplikované infekce močových cest také zahrnují zánět, který se vyvíjí na pozadí následujících stavů:

• dlouhodobá drenáž ledvin pomocí vnitřních ureterálních stentů, dlouhodobá drenáž močového měchýře uretrálním katétrem;
• přítomnost více než 100 ml zbytkové moči;
• vrozené anomálie močového systému;
• umělý močový měchýř;
• neurogenní močový měchýř;
• , stavy imunodeficience, .

Ročně vyžaduje hospitalizaci více než 100 tisíc případů infekcí močových cest (ve většině případů pyelonefritidy), z nichž asi 40 % je katétrových.

Etiologie a patogeneze

Nejčastějšími patogeny, které způsobují zánět v ledvinách, jsou Escherichia coli, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a stafylokoky. K průniku patogenu do ledvin u akutní pyelonefritidy dochází nejčastěji hematogenní cestou z jakéhokoli zdroje infekce v těle v důsledku rozvoje bakteriémie.

Méně často se infekce dostává do ledvin urogenní (vzestupnou) cestou z dolních močových cest (močová trubice, močový měchýř) podél stěny močovodu (onemocnění v tomto případě začíná rozvojem uretritidy nebo cystitidy s následným rozvojem „ascendentní“ pyelonefritidy) nebo podél lumen močovodu v důsledku vezikoureterálního refluxu.

Přibližně 20 % pacientů má mikrobiální asociace, nejčastější kombinací je Escherichia coli a enterokok. U pacienta může dojít ke změně původce infekčního procesu, což má za následek výskyt multirezistentních forem mikroorganismů. To je zvláště nebezpečné při nekontrolovaném a nesystematickém užívání antibakteriálních léků.

Je třeba poznamenat, že pacientova vlastní normální nebo oportunní flóra, která se běžně vyskytuje v močovém traktu, je po přijetí do nemocnice velmi rychle (během dvou až tří dnů) nahrazena rezistentními kmeny získanými v nemocnici. Proto jsou infekce, které se vyvinou v nemocnici, mnohem závažnější než ty, které se vyskytují doma. Kromě „normální“ bakteriální flóry jsou infekce močových cest často způsobeny protoplasty a L-formami bakterií. U pyelonefritidy může být chronická infekce udržována protoplasty po velmi dlouhou dobu, po mnoho let.

Patologická anatomie

Akutní purulentní pyelonefritida se morfologicky projevuje ve formě pustulární (apostematózní) nefritidy, solitárního abscesu a karbunkul ledvin.

Pokud infekce pronikne urogenně, jsou pozorovány významné změny v pánvi a pohárech: jejich sliznice je hyperemická, dutiny jsou rozšířeny a lumen obsahuje hnis. Často dochází k nekróze pyramidálních papil. Ložiska hnisavého zánětu se mohou navzájem sloučit a vést ke zničení pyramid. Následně je do patologického procesu zapojena i kůra ledvin se vznikem drobných abscesů (pustul) v ní – apostematózní nefritida.

Při hematogenním šíření infekce se nejprve v kůře a poté v dřeni ledviny vytvoří mnohočetné pustuly velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku. Zpočátku jsou v intersticiu, pak postihují tubuly a nakonec glomeruly. Pustuly mohou být umístěny ve formě jednotlivých malých abscesů nebo ve skupinách. Když je vláknité pouzdro odstraněno, povrchově umístěné pustuly se otevřou. V řezu jsou viditelné jak v kůře, tak v dřeni. Ledvina je zvětšená, tmavě třešňová barva, perinefrická tkáň je ostře zduřelá. Změny na pánvi a jamkách jsou obvykle méně výrazné než u urogenní purulentní pyelonefritidy. Vzájemně splývající malé pustuly tvoří větší absces – solitární absces.

Karbunkul ledvin je velký absces (od zrnka čočky po velikost slepičího vejce), sestávající z části několika nebo mnoha malých pustul, které se navzájem spojují. Navenek připomíná karbunkul kůže, podle analogie dostal své jméno. Někdy může být kombinována s apostematózní nefritidou; častěji je jednostranný a jediný. Současný vývoj karbunků v obou ledvinách je vzácný (asi 5 % případů). Stejně jako u jiných forem akutní purulentní pyelonefritidy je možný rozvoj purulentní paranefritidy.

Uvažované varianty akutní purulentní pyelonefritidy představují různá stádia stejného purulentně-zánětlivého procesu. Mikroskopicky je navíc detekována dilatace tubulů a sběrných kanálků v intersticiální tkáni - leukocytární (někdy masivní) infiltráty, na jejichž místě při příznivém průběhu onemocnění vzniká jizva. Náhrada hnisavých ložisek pojivovou tkání vede k tvorbě retrakce jizev na povrchu ledviny, nejprve tmavě červené a poté bílo-šedé. Na části ledviny mají tyto jizvy tvar klínu, dosahujícího až k pánvi.

Příznaky

Akutní purulentní pyelonefritida se ve většině případů vyskytuje jako závažné infekční onemocnění, které ohrožuje život pacienta.

Onemocnění je charakterizováno celkovými a lokálními příznaky. U primární purulentní pyelonefritidy a hematogenní cesty infekce jsou výraznější celkové příznaky onemocnění, u sekundární pyelonefritidy a urogenní cesty infekce jsou výraznější lokální příznaky. Zpravidla je charakteristická triáda příznaků: zimnice následovaná zvýšením teploty, symptomy a bolestí v bederní oblasti (na obou stranách - s bilaterální a na jedné straně - s jednostrannou pyelonefritidou).

Zimnice může být ohromující s prudkým nárůstem teploty na 39-40 °C, někdy až na 41 °C. Po 1-2 hodinách se objeví vydatný pot a teplota na krátkou dobu klesne. Zimnice s vysokou horečkou a hojným pocením se opakují denně, několikrát denně. Hnisavá pyelonefritida je charakterizována teplotou hektického typu s denními výkyvy do 1-2°C i více, ale může zůstat trvale zvýšená. Opakované hektické zvyšování teploty v určitých intervalech je způsobeno výskytem nových pustul (u pacientů s apostematózní pyelonefritidou) nebo tvorbou nového solitárního abscesu.

Lokální příznaky akutní pyelonefritidy (bolesti v bederní krajině, dysurie, změny moči) se nevyskytují vždy na počátku onemocnění a mohou mít různý stupeň závažnosti. Na počátku onemocnění je bolest v bederní oblasti nebo v horní části břicha nejistého charakteru a lokalizace. Teprve po 2-3 dnech se jasně lokalizují v oblasti pravé nebo levé ledviny, často vyzařují do pravého nebo levého hypochondria, do oblasti třísel, do genitálií; zhoršit v noci, při kašli, pohybem odpovídající nohy. Je zaznamenán pozitivní Pasternatsky symptom, stejně jako bolest a ochranné napětí v břišních svalech na straně postižené ledviny.

Pokud je absces lokalizován na předním povrchu ledviny, může být pobřišnice zapojena do zánětlivého procesu s rozvojem peritoneálních symptomů. V takových případech vede silná bolest v kombinaci s příznaky peritoneálního podráždění často k mylné diagnóze apendicitidy, pankreatitidy, perforovaného žaludečního vředu a dalších onemocnění, zejména pokud chybí dysurie a patologické změny v moči, jak je tomu často v prvním dny nemoci. Při častém a bolestivém močení je diagnostika pyelonefritidy zjednodušena.

Porucha funkce ledvin se zvýšenými hladinami močoviny a kreatininu v krvi, někdy ve významném rozsahu, je možná (asi u 1/3 pacientů) s těžkým oboustranným poškozením ledvin, ve vzácných případech a v malém rozsahu - u pacientů s jednostranným pyelonefritida. Těžké formy pyelonefritidy, zejména oboustranné, vedou k poškození a rozvoji jater s narušením funkce proteinotvorné, neutralizační, pigmentové (s rozvojem), tvorby protrombinu a dalších.

Průběh akutní pyelonefritidy má některé rysy v závislosti na věku pacienta (u dětí, dospělých, starších a starších osob). Děti jsou charakterizovány závažností syndromu intoxikace, stejně jako vývojem břišního syndromu (silná bolest ne v bederní oblasti, ale v břiše). U starších a senilních lidí se často vyvine atypický klinický obraz, buď s vymazaným klinickým obrazem, nebo s výraznými celkovými projevy a absencí lokálních příznaků. Onemocnění je zvláště závažné u pacientů oslabených předchozími chronickými onemocněními, zejména diabetes mellitus.

Hnisavé formy pyelonefritidy mohou vést k rozvoji závažných purulentně-septických komplikací, které výrazně zhoršují prognózu a některé z nich jsou život ohrožující.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu (horečka, zimnice, bolesti dolní části zad, dysurie) a údajů z laboratorních a instrumentálních studií.

Metody laboratorního výzkumu

Krevní test ukazuje obecné zánětlivé změny: leukocytózu, zrychlení ESR, posun vzorce leukocytů doleva a se závažným zánětem - anémii. Může dojít ke zvýšení transamináz, hypergamaglobulinémie a s rozvojem renálního selhání i ke zvýšení hladin močoviny a kreatininu.

Klinický rozbor moči odhaluje charakteristické zvýšení počtu leukocytů (leukocyturie). Ne vždy existuje přímá korelace mezi stupněm leukocyturie a závažností pyelonefritidy. Údaje z testů by měly být vždy porovnány s obtížemi, anamnézou a klinickým obrazem. Například asymptomatická leukocyturie do 40, 60 a dokonce 80 nebo 100 leukocytů v zorném poli, zjištěná u ženy, která nemá klinické projevy ani pyelonefritidu v anamnéze, vyžaduje vyloučení gynekologické patologie. V jiné situaci, např. při kombinaci vysoké teploty a minimální leukocyturie, jsou nutné údaje z anamnestického, klinického, laboratorního a přístrojového vyšetření.

Proteinurie u pyelonefritidy je zpravidla minimální nebo zcela chybí, i když v některých případech toto číslo přesahuje 1 g/l. Pozornost si zaslouží hodnota pH moči. Takže normálně se kyselá reakce moči během močové infekce může změnit na zásaditou (ostře zásaditou). Alkalickou reakci moči lze ale pozorovat i u jiných stavů: zhoršená schopnost ledvin okyselovat moč (s urémií), konzumace mléčných a rostlinných potravin, těhotenství atd. Navíc při alkalické reakci moči, dochází k destrukci krevních leukocytů, což může vést k chybné interpretaci výsledků.

K přesnému určení patogenu a jeho citlivosti na antibiotika slouží bakteriologické vyšetření moči. Gramovo barvení moči je důležitým krokem v etiologické diagnostice pyelonefritidy, což umožňuje rychle získat předběžné přibližné údaje o povaze patogenu. Kultivační vyšetření moči (kultivace na živných půdách, izolace čisté kultury patogena a stanovení jeho citlivosti na léky) je vhodné ve všech případech, zejména v nemocnici, provést.

Při podezření na bakteriémii (s vysokou horečkou, zimnicí), stejně jako na jednotkách intenzivní péče, je nutný krevní test na sterilitu. Nezbytnou podmínkou spolehlivosti výsledků bakteriologického vyšetření je správný odběr moči a krve. Spolehlivým výsledkem pro přítomnost bakteriurie je průkaz minimálně 100 000 mikrobiálních tělísek na 1 ml moči (≥ 10 3 / ml).

Metody instrumentálního výzkumu

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) ledvin ve fázi serózního zánětu u akutní primární pyelonefritidy nemusí odhalit patologické změny na ledvinách, v serózní fázi ultrazvuk odhalí zvětšení ledvin (nebo jedné ledviny při jednostranném poškození) v velikost, snížení jejich pohyblivosti při dýchání.

U apostematózní pyelonefritidy je ultrazvukový obraz stejný jako ve fázi serózního zánětu (zvětšení ledvin, omezení jejich pohyblivosti). Ultrazvukové vyšetření ledvinového karbunku je charakterizováno přítomností hypoechogenní oblasti bez jasných kontur, někdy i vyboulením zevního obrysu ledviny v tomto místě. Když se vytvoří ledvinový absces, ultrazvuk odhalí hypoechogenní oblast s jasnými obrysy (abscesní pouzdro), někdy s heterogenními anechogenními oblastmi ve středu (tekutý hnis). Když purulentní proces přesahuje pouzdro ledvin (vývoj paranefritidy), ultrazvuk určuje vágnost perinefrické tkáně s přítomností hypo- a anechoických složek v ní.

Průzkum a vylučovací urografie se vzájemně doplňují a obvykle se provádějí společně (průzkumný snímek následovaný vylučovací urografií). Přehledový snímek může odhalit zvětšení ledviny, vyboulení jejího obrysu (s karbunkou a abscesem), neostrý obrys m. psoas major na postižené straně (edém perinefrické tkáně, paranefritida) a přítomnost stínů kamenů (kalkulózní pyelonefritida).

Na vylučovacích urogramech ve fázi serózního zánětu často nebývá narušena urodynamika a renální funkce, lze zjistit zvětšení ledviny, omezení její pohyblivosti při ortotestu, střední komprese pyelocaliceálního systému edematózním renálním parenchymem. U apostematózní pyelonefritidy se k uvedeným příznakům serózní pyelonefritidy přidává snížení vylučovací funkce ledvin. U karbunklů a ledvinových abscesů mohou vylučovací urogramy odhalit vyboulení obrysu, stlačení a deformaci pánve a kalichů abscesem a infiltrátem.

Retrográdní pyeloureterografie se provádí při absenci funkce ledvin na vylučovacích urogramech nebo pokud z nějakého důvodu nelze provést vylučovací urografii (vážný stav pacienta, přítomnost akutního nebo chronického selhání ledvin).

Abdominální aortografie, selektivní renální arteriografie, počítačová tomografie se používají především pro diferenciální diagnostiku pyelonefritidy a dalších renálních patologií.

Jako pomocné diagnostické metody se používají radionuklidové výzkumné metody (nefroscintigrafie, nepřímá angiografie, renografie) u akutní pyelonefritidy. Mohou být použity v průběhu času po 3-5 dnech k posouzení účinnosti terapie. Předpokládá se, že radionuklidové metody umožňují identifikovat funkční parenchym, vymezující oblasti zjizvení, což má diferenciálně diagnostický a prognostický význam.

Léčba

Akutní purulentní pyelonefritida je chirurgické onemocnění. Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat následující aspekty:

1. obnovení urodynamiky s následným odstraněním příčiny poruchy průchodu moči,
2. etiotropní antibakteriální, patogenetická terapie,
3. imunokorektivní a symptomatická léčba,
4. různé detoxikační metody, včetně plazmaferézy, hemosorpce, hyperbarické oxygenace atd.

Pro stanovení taktiky léčby pacientů s pyelonefritidou je důležitá geneze pyelonefritidy: primární nebo sekundární, stadium akutního zánětlivého procesu v ledvinách. Ve většině případů je průběh purulentní pyelonefritidy těžký, způsobený dekompenzací doprovodných onemocnění, syndromem těžké intoxikace a snížením imunitní reaktivity těla.

Donedávna obecně uznávanou metodou léčby převážně obstrukční purulentní pyelonefritidy byla otevřená chirurgie, jejíž podstatou byla revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce či excize karbunkulů, otevření a drenáž abscesů a perinefrického prostoru.

V posledních letech se díky širokému zavedení ultrazvukových diagnostických metod do klinické praxe a používání moderních antibakteriálních léků stala možná možnost diferencovaného přístupu k volbě taktiky léčby u pacientů s purulentní pyelonefritidou: spolu s otevřenou chirurgickou léčbou , používají se perkutánní metody drenáže ledvin a purulentně-destruktivních útvarů ledvinového parenchymu a dále konzervativní terapie (na bázi antibiotické terapie).

Primární (neobstrukční) purulentní pyelonefritida

V této fázi onemocnění se používá konzervativní léčba, která je založena na antibakteriální terapii zohledňující nejpravděpodobnější patogen, detoxikační terapii s dynamickým sledováním účinnosti léčby (ultrazvukové monitorování).

Fáze jednoho karbunkulu. Při absenci retence pyelocaliceálního systému a známkách abscesu karbunkulu je indikována konzervativní léčba, jejímž základem je adekvátní antibakteriální terapie. Podle domácí literatury (V.P. Avdoshina et al.) bylo při komplexní konzervativní léčbě pomocí nízkointenzivní laserové terapie u pacientů s ledvinovými karbunky zaznamenáno zmírnění purulentně-zánětlivého procesu v ledvině a jeho nahrazení jizvou-sklerotickou tkání. V důsledku odmítnutí operace byla pacientům s renálními karbunky bez zhoršené průchodnosti moči podávána konzervativní léčba, včetně antibiotické terapie širokospektrými léky, sezení hyperbarické oxygenace a plazmaferézy. Během této terapie bylo zaznamenáno úspěšné vyléčení primární purulentní destruktivní pyelonefritidy.

Fáze ledvinového abscesu. U jediného abscesu ledviny je indikována perkutánní punkce a drenáž abscesu. Na základě údajů ze zahraniční i domácí literatury by u abscesu ledviny a perinefrické tkáně měla být dána přednost perkutánní punkční drenáži pod ultrazvukovou kontrolou. Jeho předností je snadná implementace, nízká invazivita a také to, že při tomto způsobu léčby je pooperační mortalita výrazně nižší než u jiných metod. Při mnohočetných abscesech je indikována otevřená operace - revize ledviny, otevření, drenáž abscesů, případná nefrektomie.

Sekundární (obstrukční) purulentní pyelonefritida

Stádium apostematózního zánětu. V této fázi onemocnění je indikována drenáž ledvin pomocí perkutánní punkční nefrostomie ( PPNS) v kombinaci s antibakteriální terapií (cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony nebo karbapenemy) s následnou eliminací příčiny obstrukce ve fázi latentního zánětu. Obnovení normální urodynamiky je základním kamenem léčby jakékoli močové infekce. V případech, kdy nelze okamžitě odstranit příčinu obstrukce, je nutné přistoupit k drenáži horních močových cest s nefrostomickou drenáží, nebo v případě obstrukce vývodu močového měchýře - s cystostomickou drenáží.

Včasná obnova průchodu moči a drenáž hnisavého ložiska může vést k výskytu hnisavého procesu v opačné ledvině se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Výběr metody pro obnovení urodynamiky z postižené ledviny závisí na příčině obstrukce, formě purulentní pyelonefritidy, závažnosti stavu, pohlaví, věku pacienta, délce onemocnění a rozhoduje se individuálně v každém konkrétním případě.

Nejpreferovanější metodou je perkutánní punkční nefrostomie, která umožňuje instalaci drénů významného průměru (až č. 18 Ch) a zajišťuje adekvátní drenáž ledviny po požadovanou dobu. Podle tuzemské literatury (Martov A.G. et al.) je důležitou výhodou PPNS to, že pod ultrazvukovým vedením je možné punkci i mírně rozšířeného pyelocaliceálního systému ledviny s minimálním traumatem jejího parenchymu.

Tato metoda se používá v různých věkových skupinách: u mladých pacientů bez výrazných destruktivních změn v parenchymu ledvin; u starších pacientů, za přítomnosti závažných doprovodných onemocnění ve stadiu dekompenzace a intolerance k otevřené operaci; pro bakteriotoxický šok je metodou volby.

Stádium apostematózního zánětu v kombinaci s karbunky. Indikována je otevřená operace – revize ledviny, nefrostomie, dekapsulace, disekce nebo excize karbunkulů. Antibakteriální terapie se provádí pomocí rezervních léků. K obnovení nebo zlepšení renálních funkcí u sekundární akutní pyelonefritidy dochází pouze tehdy, pokud je obstrukce odstraněna nejpozději do 24 hodin po vzniku akutní pyelonefritidy.

Antibiotická terapie

Rozhodující význam v léčbě akutní purulentní pyelonefritidy mají antibakteriální látky. Základním pravidlem antibakteriální terapie je předepsání optimálních (resp. maximálních) dávek, včasné zahájení a dostatečné trvání, dodržování antibiotika a citlivost mikroflóry moči na něj. Pokud nelze určit citlivost mikroflóry, léčba se provádí antibiotiky, které mají široké spektrum antimikrobiálního účinku.

Dávka antibiotika by měla odpovídat závažnosti klinických projevů onemocnění a jeho průběhu. U těžkých forem pyelonefritidy jsou předepisovány maximální dávky antibiotik, často v kombinaci se sulfonamidy nebo nitrofuranovými léky. Při výběru antibiotika je také nutné vzít v úvahu možnost jeho nefrotoxického účinku a individuální citlivost organismu pacienta na něj. Vzhledem k tomu, že během léčby může dojít ke změně mikroflóry nebo vzniku rezistence na předepsané antibiotikum, je nutné provádět opakované kultivace moči (každých 10-14 dní) pro mikroflóru a stanovit její citlivost na antibiotika.

Antibakteriální léčba by měla být prováděna po dobu nejméně 2 týdnů, častěji 4-6 týdnů nebo déle: do úplné normalizace tělesné teploty, periferní krve, přetrvávajícího vymizení proteinurie, leukocyturie a bakteriurie, stanovené opakovanými vícenásobnými testy moči. V těžkých případech se uchýlí k intravenózním antibiotikům v optimálních dávkách a při absenci účinku - v maximálních dávkách. V tomto případě je nutné počítat s možností nefrotoxických a ototoxických účinků některých antibiotik, zejména aminoglykosidů.

Vzhledem k možnosti mikrobiální rezistence na antibiotika je vhodné je měnit po 10-14 dnech, což je důležité zejména při absenci podmínek pro testování moči na mikroflóru a její citlivost na antibiotika. Při dlouhodobé léčbě antibiotiky by měly být předepsány antimykotika (nystatin, levorin), vitamíny (B1, B6, B12, C, P, PP atd.) a v případě potřeby antihistaminika (suprastin, tavegil atd.). .

Chirurgická operace

Chirurgická léčba purulentní pyelonefritidy zahrnuje orgány zachovávající a orgán šetřící operace a provádí se v případě, že konzervativní a minimálně invazivní léčba je neúčinná do 48–72 hodin od zahájení terapie. Orgán konzervativní operace sestává z nefrostomie, revize ledviny, odstranění kamenů ze sběrného systému a horní třetiny močovodu, dekapsulace ledviny, disekce nebo excize karbunkulů, provedení biopsie ledviny a odběr tkáně ledvin a moči z pánev pro kulturu.

U starších a senilních pacientů s hnisavou pyelonefritidou je pozorován nejzávažnější, atypický průběh onemocnění doprovázený dekompenzací doprovodných onemocnění, dále diagnostickými obtížemi, pozdní hospitalizací a v důsledku výše uvedeného neuspokojivými výsledky chirurgické léčby. úmrtnost je více než 30 %.

U pacientů s klinickým obrazem sepse nebo s dekompenzací diabetes mellitus by měla být dána přednost nefrektomii, protože na pozadí hnisavého procesu v ledvinách je riziko selhání více orgánů poměrně vysoké, zejména u starších a senilních pacientů. . Při purulentní pyelonefritidě se tvoří tzv. „bludný kruh“ a frekvence nefrektomií se podle různých autorů pohybuje u diabetes mellitus 8,2 až 48,5 %.

Indikace k nefrektomii by měly být stanoveny přísně individuálně s přihlédnutím k morfologickým a funkčním poruchám v ledvině, stavu a věku pacienta, povaze zánětlivého procesu včetně možnosti rozvoje sepse a dalších komplikací, a to jak v pooperačním období a v dlouhodobém sledování.

Nefrektomie je absolutně indikována:

• s purulentně-destruktivními změnami na ledvině se známkami trombózy a postižením 2/3 a více hmoty ledviny v hnisavém procesu,
• s více karbunky,
• s dlouhodobým hnisavým procesem v zablokované a nefunkční ledvině.

Nefrektomie je také indikována v následujících případech:

• starší a senilní pacienti se současným diabetes mellitus ve stadiu dekompenzace,
• s probíhajícím purulentně-destruktivním procesem v ledvině na pozadí adekvátní drenáže ledviny pomocí perkutánních metod (PPNS),
• v případě sepse, stejně jako po prodělaném bakteriotoxickém šoku, pokud na pozadí obnovené urodynamiky není možné stabilizovat stav důležitých funkcí těla.

Někdy se nefrektomie provádí jako druhá fáze, protože závažnost stavu pacienta neumožňuje otevřenou operaci při přijetí a je možné provést pouze PPNS nebo drenáž perinefrického hnisavého procesu (paranefritida).

Při předčasné léčbě pacienta a výskytu výrazných hnisavě-destruktivních změn na ledvině nebo neúčinnosti výše uvedených léčebných metod je nutné provést otevřenou operaci. Tvorba kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, dekompenzace doprovodných onemocnění a zpočátku nesprávná léčebná taktika samozřejmě komplikují průběh a prognózu purulentní pyelonefritidy a diktují nutnost provádění operací k odstranění orgánů.

Účinnost léčby

Stupeň a doba obnovy funkce ledvin závisí na stavu urodynamiky, základních urologických onemocněních, formě purulentní pyelonefritidy a způsobu léčby. Použití metod perkutánní drenáže umožňuje ve většině případů dosáhnout dostatečné drenáže močových cest a purulentně-destruktivních útvarů ledvin, v kratším čase (1,5-2krát) eliminovat hnisavý zánětlivý proces v ledvině s obnovou jeho funkčního stavu a zabránit nebo snížit závažnost dlouhodobých komplikací.

K nejvýraznějšímu postižení sekrečně-vylučovací funkce ledvin dochází u pacientů s nejtěžším purulentně-destruktivním poškozením ledvin, kteří podstoupili otevřenou operaci.

Dekapsulace ledviny, která se provádí u všech pacientů při otevřené operaci pro sekundární purulentní pyelonefritidu, se na jedné straně pozitivně podílí na vytvoření odtoku hnisavého výtoku z ložisek destrukce, na druhé straně však vede k adhezi ledviny do okolních tkání a omezení její pohyblivosti. To v budoucnu přispívá ke zhoršování lymfatické drenáže a narušení intrarenální cirkulace, což vede ke vzniku či progresi stávající arteriální hypertenze, a také přispívá k rozvoji. Pacienti podstupující otevřenou operaci nebo invazivní léčebné metody jsou navíc vystaveni vysokému riziku, že získají nemocniční kmen, který je odolný vůči antibakteriálním lékům.

Po prodělané purulentní pyelonefritidě se pacientům doporučuje podstoupit dynamické pozorování urologem, jehož algoritmus zahrnuje: komplexní ultrazvukové vyšetření, dynamickou nefroscintigrafii, rentgenové vyšetření (pokud je indikováno), laboratorní monitorování. Prevence rozvoje dlouhodobých komplikací po prodělané purulentní pyelonefritidě je diferencovaným přístupem k volbě taktiky léčby a dynamickému sledování pacientů.

Předpověď

Hnisavá pyelonefritida, jako samostatné onemocnění nebo komplikující průběh mnoha jiných urologických onemocnění, často vede ke ztrátě životně důležitého orgánu - ledvin.

Podle ruské literatury (F.P. Kapsargin et al.) byla nefrektomie (odstranění ledviny) provedena u 21 % pacientů s primární akutní purulentní pyelonefritidou, což autoři vysvětlují pozdním přijetím pacientů a pokročilým purulentně-destruktivním procesem. Podle stejných autorů se mortalita u akutní purulentní pyelonefritidy pohybuje od 3,9 do 48,5 %.

U diabetes mellitus se podle různých autorů frekvence nefrektomií pro hnisavý proces v ledvině pohybuje od 8,2 do 44,6 %. Nejvyšší úmrtnost (33,3 % podle Z.A. Pavlovskaya et al.) byla pozorována u pacientů s diabetes mellitus. Vysoká mortalita byla pozorována u pacientů s komplikacemi hnisavých onemocnění ledvin a paranefrií, jako je bakteriemický šok, akutní selhání ledvin a jater a sepse. S rozvojem urosepse dosahuje mortalita 28–80 %.

U dětí, zejména malých dětí, je pyelonefritida extrémně aktivní a je doprovázena odumíráním ledvinového parenchymu na velkých plochách.

Sledování pacientů

Moderní komplexní léčba pomocí otevřené operace nebo minimálně invazivních intervencí a antibakteriální terapie nezaručuje úplné přerušení zánětlivého procesu v budoucnu. Komplikace jako nefroskleróza (urolitiáza), nekrotizující papilitida, exacerbace zánětlivého procesu, arteriální hypertenze se mohou objevit kdykoli od začátku onemocnění. Proto by pacientům s klinicky prokázanou a bakteriologicky potvrzenou remisí mělo být zajištěno doživotní dynamické sledování.

V dostupné literatuře nejsou dostatečné údaje o závislosti způsobu léčby pacientů s purulentní pyelonefritidou. Neexistuje žádná analýza frekvence recidiv, povahy, doby a závažnosti komplikací v různých obdobích sledování. Funkční stav ledvin po purulentní pyelonefritidě tedy vyžaduje s ohledem na zvyšující se podíl komplikovaných infekcí močových cest ve struktuře zánětlivých urologických onemocnění další studium u této kategorie pacientů.

S přihlédnutím k nejčastějším dlouhodobým komplikacím (arteriální hypertenze, chronická pyelonefritida) algoritmus pro dynamické sledování pacientů, kteří prodělali purulentní pyelonefritidu, zahrnuje:

1. monitorování krevního tlaku (denně u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci hnisavé pyelonefritidy),
2. ultrazvukové vyšetření s dopplerografií,
3. dynamická nefroscintigrafie,
4. obecný rozbor moči,
5. bakteriologické vyšetření moči,
6. rentgenové metody (průzkum a vylučovací urografie dle indikací),
7. vyšetření na pohlavně přenosné infekce (individuálně, podle indikací),
8. včasný záchyt základních urologických a jiných doprovodných onemocnění, jejich léčba.

U pacientů s primární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili konzervativní léčbu, by měl dynamický algoritmus pozorování zahrnovat:

1. Ultrazvuk s dopplerovskou sonografií 1, 3, 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Tato pozorovací období jsou způsobena skutečností, že ke konečnému obnovení hlavního krevního oběhu a parenchymální perfuze v oblasti dříve existujícího karbunku nedochází dříve než za 6 měsíců pozorování. U karbunklů o průměru větším než 3 cm bylo zaznamenáno úplné obnovení krevního oběhu 12 měsíců po léčbě bez přítomnosti zhoršujících faktorů. Proto považujeme za nutné v těchto obdobích provádět ultrazvukové monitorování;
2. Parametrická analýza - nepřímá izotopová angiografie a dynamická nefroscintigrafie po 6, 12 měsících. Při provádění dynamické nefroscintigrafie po 6 měsících se standardním zpracováním scintigramů bylo zjištěno, že u většiny vyšetřených (pacienti mladého a středního věku) došlo k obnovení funkčního stavu ledvin. Lokální oběhové poruchy lze identifikovat pouze pomocí parametrické analýzy. Kontrolní studii starších a senilních pacientů a také pacientů se současným diabetes mellitus je vhodné provést nejdříve po 12 měsících, což je způsobeno pozdější obnovou funkce ledvin u této kategorie pacientů.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili předběžnou perkutánní drenáž, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

1. Ultrazvuk s dopplerografií (po 1, 3, 6 měsících);
2. Použití metod radiologického výzkumu (průzkum a vylučovací urografie podle indikací) pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
3. Dynamická nefroscintigrafie je indikována po 6 měsících k posouzení funkčního stavu ledvin u pacientů mladého a středního věku. U starších a senilních pacientů se základním urologickým onemocněním, diabetes mellitus - po 12-24 měsících;
4. Obecný test moči a bakteriologické vyšetření moči musí být prováděno jednou za 6 měsíců v nepřítomnosti exacerbací onemocnění. Tyto studie jsou zvláště významné pro pacienty trpící urolitiázou, protože se na kamenech tvoří biofilm a infekce močových cest zase přispívá k opakované tvorbě kamenů. Včasná detekce leukocyturie a bakteriurie umožní adekvátní antibakteriální léčbu a zabrání rozvoji akutní pyelonefritidy.

U pacientů se sekundární purulentní pyelonefritidou, kteří podstoupili otevřenou operaci, by měl algoritmus dynamického pozorování zahrnovat:

1. Ultrazvuk s dopplerovským ultrazvukem 1, 6, 12 měsíců po operaci ke sledování postižené ledviny v časném a pozdním pooperačním období;
2. Rentgenové metody (podle indikací) jsou povinné pro pacienty trpící urolitiázou, pro včasnou detekci recidivující tvorby kamenů;
3. Dynamická nefroscintigrafie je indikována nejdříve 60 měsíců po operaci, což je dáno dlouhodobým obnovením funkčního stavu ledvin a hlavně u mladých pacientů bez zhoršujících faktorů. U starších pacientů se základním urologickým onemocněním a diabetes mellitus by se k posouzení stavu renální funkce postižené ledviny měla provádět nefroscintigrafie individuálně v každém konkrétním případě po dobu delší než 60 měsíců;
4. Denní sledování krevního tlaku je pro pacienty v této skupině povinné, protože ve 41 % případů arteriální hypertenze progredovala po prodělané purulentní pyelonefritidě.