Rentgenová metoda v diagnostice onemocnění kloubů. Rentgenový příznak poškození kloubu při dně Příznak úderu pěstí na rentgenovém snímku

6879 0

Rentgenové projevy dny poprvé popsal G. Huber v roce 1896. Později bylo provedeno mnoho studií, které ukázaly, že v raném stadiu onemocnění nedochází k žádným charakteristickým změnám. Rentgenové snímky pak ukazují známky destrukce kostí a chrupavek v důsledku ukládání krystalů urátu sodného v subchondrální kosti.

Rentgenový snímek dnavé artritidy nohou

Rentgenový snímek dnavé artritidy pravé nohy

Existuje několik klasifikací radiologických změn u dny. E. Kavenoki-Mintz tedy rozlišuje tři stadia chronické dnavé artritidy (1987):

• I - velké cysty v subchondrální kosti a v hlubších vrstvách. Někdy ztvrdnutí měkkých tkání;
• II - velké cysty v blízkosti kloubu a malé eroze na kloubních plochách, konstantní zhutnění periartikulárních měkkých tkání, někdy s kalcifikacemi;
• III - velké eroze, ale méně než 1/3 kloubního povrchu, osteolýza epifýzy, výrazné zhutnění měkkých tkání s vápennými usazeninami.

Novější klasifikaci navrhují M. Cohen, B. Emmerson (1994), podle nichž mezi hlavní radiologické příznaky dny patří následující:

• v měkkých tkáních - zhutnění;
• excentrické ztmavnutí způsobené tofy;
• kosti (klouby) - kloubní plocha je jasně zastoupena;
• žádná juxtaartikulární osteoporóza;
• eroze (perforace, marginální skleróza).

Prezentované klasifikace se tedy výrazně liší a vyžadují sjednocení řady radiologických znaků pro dnu.

Instrumentální a laboratorní studie.

Klinické krevní testy při akutních záchvatech dny u pacientů odhalí leukocytózu s neutrofilním posunem doleva a zvýšením ESR.

V krevním séru je stanoven zvýšený obsah kyseliny močové: u mužů více než 7 mg% (0,42 mmol/l), u žen - 6 mg% (0,36 mmol/l). Studie vylučování kyseliny močové by měla být provedena po 3denní dietě s vyloučením purinů (maso, vývary, ryby, drůbež, luštěniny, čaj, káva, kakao, alkohol, pivo). Zjišťuje se objem denní moči, pH, koncentrace kyseliny močové a kreatininu v moči a krevním séru. Normálně se za den vyloučí 300-600 mg (1,8-3,6 mmol/l) kyseliny močové.

Krystaly kyseliny močové se nacházejí v obsahu tofiů. Je třeba mít na paměti, že při histologickém vyšetření tofy tkáně by neměly být fixovány formaldehydem, aby se zabránilo rozpuštění krystalů urátů.

Typické jsou intraoseální racemózní útvary různé velikosti způsobené tofy. Chronická dnavá artritida může být doprovázena destrukcí chrupavky (zúžením kloubní štěrbiny) a rozvojem okrajových kostních erozí. Charakteristickým znakem je „příznak piercer“ - okrajové kostní nebo racemózní útvary pravidelného tvaru s jasnými, někdy sklerotickými obrysy, postupem času se tvoří výrazná destrukce nejen v subchondrální části kosti, ale také v epifýze a dokonce i v diafýza, tvořící intraartikulární osteolýzu. Radiologicky je nejvýraznější patologie pozorována v kloubech nohou (především v kloubech palce nohy). Vzácně se mohou objevit radiologické změny v rameni, kyčli, sakroiliakálních kloubech a páteři. Kostní změny při dně se při specifické léčbě zřídka snižují.

Vyšetření synoviální tekutiny.

Současná literatura o složení synoviální tekutiny u pacientů s dnou naznačuje význam jejího studia pro diagnostiku kloubních onemocnění. Podle mnoha výzkumníků je průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině a zejména v leukocytech specifický pro dnu. Diagnostický význam má detekce jehlovitých krystalů urátů umístěných intracelulárně a dvojlomného světla při vyšetření pomocí polarizačního mikroskopu. Prahová koncentrace krystalů urátu v synoviální tekutině, která je stále dostupná pro identifikaci, je asi 10 μg/ml.

Citlivost tohoto testu se pohybuje v rozmezí 85–97 %.

Dalším důležitým ukazatelem synoviální tekutiny pro akutní záchvat dny je její buněčné složení, především počet leukocytů, který dosahuje hodnot: od 10. 10 9 až 60 10 9 /l, s převahou neutrofilů.

Nemoci kloubů
V A. Mazurov

Onemocnění kloubů patří mezi nejčastější na světě. A dna je také nejbolestivější ze všech. Onemocnění postihuje mladé i starší pacienty. A to kvůli špatné výživě a zneužívání rychlého občerstvení.

Hlavním důvodem vývoje onemocnění je porušení metabolických procesů v těle. Zvýšený obsah kyseliny močové a jejích solí vede k tvorbě krystalů, které ničí chrupavkovou tkáň kloubu a vedou k jejich tvorbě.

Zajímavý!

Dnavá artritida může být vyvolána patologiemi centrálního nervového systému (CNS), štítné žlázy a mozku.

Nesprávná nebo včasná diagnóza dny a nedostatek adekvátní léčby zvyšuje riziko komplikací.

Diagnóza dny

Identifikovat dnu sami je poměrně obtížné. Pouze zkušený odborník může vyloučit jiná onemocnění s podobnými příznaky a stanovit diagnózu dny. Diagnostika začíná vizuálním vyšetřením pacienta a sběrem anamnézy.

Dotazování pacienta

Při rozhovoru s pacientem lékař zjišťuje, jaké příznaky ho trápí a jak se projevují. V počáteční fázi onemocnění jsou postiženy malé klouby na nohou a rukou, poté se onemocnění rozšíří na velké klouby.

Diagnostickým kritériem pro dnu je přítomnost genetické determinace. Pokud byla u blízkých příbuzných pacienta diagnostikována dna, zvyšuje se riziko vzniku tohoto konkrétního onemocnění.

Lékař také zjišťuje předchozí onemocnění, která mohou vyprovokovat dnavou artritidu. Tyto zahrnují:

• Chirurgické operace;
• Zhoršená funkce ledvin;
• Dlouhodobé užívání antibiotik nebo steroidů.

Ukazuje se také, že pacient má špatné návyky a závislosti na jídle.

Klinické výzkumy

Zkušený lékař dokáže určit dnu bez testů. Konečnou diagnózu a stanovení akutní nebo chronické formy onemocnění však lze provést pouze na základě výsledků testů. K provedení diferenciální diagnostiky jsou předepsána následující vyšetření:

• Biochemický krevní test na dnu na kyselinu močovou, kyseliny sialové, fibrin a přítomnost bílkoviny (s C-reaktivitou). Taková autodiagnostika se používá ke stanovení kvantitativních ukazatelů urátů a jejich přítomnosti v krevním řečišti. U mužů je normální hladina kyseliny močové 460 µM/l, u žen je normální hladina nižší - 330 µM/l. Je nemožné diagnostikovat dnu pouze na základě biochemické analýzy. Ale zvýšená hladina urátů ukazuje na dysfunkci močových cest a zhoršenou funkci ledvin. Pokles hladiny kreatininu (normálně je to 115 mmol/l) také indikuje patologii ledvin. Biochemická analýza navíc ukazuje množství dusíku, amoniaku, glukózy, lipidů a bilirubinu. Prudký nárůst jejich ukazatelů naznačuje narušení fungování různých tělesných systémů;

Zajímavý!

S rozvojem dny vypadají výsledky biochemického rozboru takto: množství bílkovin během záchvatu výrazně překračuje normu, u některých je patrný nárůst glukózy a kreatininu. Zvýší se také ukazatele vápníku, lipidů a lipoproteinů.

• Obecný krevní test. Kvantitativní indikátory neutrofilů v krevním testu na dnu pomáhají identifikovat zánět v kloubu. Tato metoda výzkumu je účinná při dysfunkci ledvin. Indikátorem dny na základě obecného krevního testu je přítomnost krystalických urátů ve výsledném sedimentu;

Na poznámku!

Vysoká koncentrace urátů v krvi naznačuje vývoj dny kloubů.

• Test moči na dnu vám umožňuje objasnit příčinu patologie. Výsledky testu ukazují množství kyseliny močové a celkovou úroveň kyselosti. Moč se odebírá do 24 hodin. To pomáhá zkoumat změnu ve výsledcích kyselosti v průběhu dne.

Pozornost!

Zvýšení ukazatelů naznačuje vývoj urolitiázy.

• Punkce synoviální tekutiny. Tato metoda umožňuje diagnostikovat dnu kloubů. U zdravého člověka je synoviální tekutina bezbarvá a má konzistenci podobnou vodě. Změna barvy a snížení tekutosti svědčí o zvýšení kyselosti a metabolických poruchách. Analýza také ukazuje hladinu neutrofilních lymfocytů;
• Rentgenové záření se používá k diagnostice dny v kloubech dolních končetin a prstů. Obrázek ukazuje vývoj patologického procesu v kloubu, ukládání solí. Rentgenové příznaky dny zahrnují bílé skvrny o průměru 0,5 milimetru až 3 centimetry. Jsou způsobeny přítomností tofů, které jsou výsledkem ukládání solí kyseliny močové v periartikulárních tkáních. Formování Tophi trvá asi pět let. Jejich vznik může urychlit exacerbace dny. Někdy rentgenový snímek ukazuje úplnou nebo částečnou destrukci endokrinní žlázy a její buňky jsou nahrazeny krystaly kyseliny močové. Rentgenové vyšetření bude účinné pro všechny klouby. Pomáhá určit typ dny, zaznamenat přechod onemocnění na periartikulární burzu nebo šlachy a výskyt zánětu v nich. V tomto případě je předepsán další bioptický test;

Zajímavý!

Symptom punkce u dny je znám jako fenomén pozdního stadia onemocnění. Toto je „kost“, na které spočívá kloub na základně nebo hlavě falangy. Taková vada může mít průměr až 5 milimetrů. Ve většině případů se nachází v prvním metatarzofalangeálním kloubu nohy.

• Ultrazvuk a tomografie - tato technika se používá pouze během exacerbace dny. Při záchvatu se znatelně zvětšuje mezikloubní prostor, pozoruje se otok, ztvrdnutí a zánět měkkých tkání v blízkosti postiženého kloubu. Tento klinický obraz lze pozorovat týden po akutním záchvatu dny. Ale během remise ultrazvuk nezjistí změny. V případě chronické dny může ultrazvuk detekovat deformaci kloubu a také přítomnost zánětlivého procesu. Analýza také umožňuje určit ukládání solí v ledvinách a močovodu;
• Biopsie je vysoce přesná analýza, která umožňuje identifikovat kvantitativní ukazatele depozit kyseliny močové v kloubech. Pro analýzu se odebírá intraartikulární tekutina. Tato technika umožňuje objasnit příčinu vývoje dny.

Na poznámku!

Váš lékař vám řekne, jaké testy musíte na dnu podstoupit. Vypracuje plán výzkumu k objasnění diagnózy, zejména u sekundární dny.

Pravidla pro přípravu na analýzu

Testy na dnavou artritidu se provádějí komplexně. V opačném případě mohou být jejich výsledky nespolehlivé. Což povede k chybné diagnóze a neúčinné léčbě. Aby analýzy byly co nejinformativnější, je třeba dodržovat následující pravidla:

• Vyhněte se pití alkoholu alespoň jeden den před provedením testů;
• Snižte spotřebu potravin obsahujících vysoké dávky vitaminu C, jinak mohou být odchylky od normy přeceňovány;
• Kofein může také ovlivnit výsledky testů. Proto se doporučuje vzdát kávy a čaje 8-10 hodin před jejich užitím;
• Aspirin zvyšuje hladinu kyselosti, takže byste se mu měli vyhnout;
• Diuretika snižují hladinu testu;
• Všechny testy na dnu by měly být prováděny nalačno. Poslední jídlo by nemělo být dříve než 8-10 hodin před porodem;
• Dodržování diety po dobu 2-3 dnů před provedením testů minimalizuje zkreslení výsledků testů. Doporučuje se konzumace rostlinných a mléčných produktů;
• Před prováděním výzkumu byste se také měli vyhnout nadměrnému cvičení.

Pozornost!

Dodržování pravidel pro přípravu na testy je zárukou spolehlivosti výsledků, správné diagnózy a předepsání adekvátní léčby.

Falešné výsledky

Nedodržení pravidel pro přípravu na testy může vést ke změnám v jejich výsledcích:

• Hladiny kyseliny močové jsou zvýšené;
• Rentgen nebo ultrazvuk před provedením testů může ovlivnit výsledky;
• Zneužívání tučných jídel a konzumace alkoholu vyvolává zkreslení výsledků výzkumu;
• Během terapie dny nebudou testy produktivní.

Pacient by měl vědět, že chronickou dnu kloubů nelze zcela vyléčit. Ale pomocí terapeutických metod je možné snížit počet akutních záchvatů a snížit bolest.

Pozornost!

Samoléčba je nepřijatelná. To může způsobit progresi onemocnění a rozvoj komplikací. Nekontrolované užívání drog může zkreslit výsledky testů a uměle snížit jejich ukazatele.

Předepsání adekvátní terapie dny je možné pouze odborníkem na základě výsledků testů a instrumentálních studií. Dnavá artritida nemá vždy vizuální projevy, proto je velmi obtížné ji diagnostikovat pouze při lékařské prohlídce. Komplexní vyšetření umožňuje diagnostikovat onemocnění, identifikovat jeho fázi a přítomnost doprovodných onemocnění.

Definice. Dna- onemocnění heterogenního původu, charakterizované ukládáním krystalů urátů v různých tkáních ve formě urátu sodného nebo kyseliny močové (Bunchuk N.V., 1997).

Historické informace

Termín dna pochází z latinského „gutta“ (kapka) a odráží myšlenku, že nemoc je důsledkem neustálého zlého infuze (kapka po kapce). Dalším známým názvem pro dnu je „nemoc králů“.

V historii studia dny lze rozlišit následující milníky ( M. Coher,B. Emmerson, 1994):

5. století před naším letopočtem - popis dny od Hippokrata („Dna není ani plešatý, ani eunuch“);

3. století našeho letopočtu - Galen : popisuje tophi;

1679 - Van Leeuwenhoek identifikuje krystaly v tofiích;

1798 - Wallaston: odhalila přítomnost kyseliny močové v tofech;

1814 - byla prokázána účinnost kolchicinu na dnu;

1913 - Folin Denis navrhnout biochemické stanovení koncentrace urátu v krevním séru

1936 - byla zaznamenána preventivní účinnost kolchicinu;

1963 - Rundles prokázala účinnost alopurinolu pro prevenci záchvatů dny;

1967 - Kelly odhaleno etiopatogenetické deficitní hodnota hypoxantylguanin fosforibosyl transferáza (HCGFT) pro rozvoj dny.

Prevalence

Dna postihuje především muže nad 40 let. Ženy trpí dnou asi 20x méně často, ale po 50 letech tento poměr mírně klesá. Vzácnější rozvoj dny u žen se vysvětluje větším vylučováním urátů močí vlivem estrogenu.

Podle epidemiologické studie provedené v 80. letech v SSSR byl výskyt dny u obyvatel starších 15 let 0,1 %, což je více než v Japonsku (0,05 %), ale nižší než ve většině evropských zemí a USA ( 0,5-3,5 %). V určitých etnických skupinách Polynésanů, Filipín a Nového Zélandu dosahuje výskyt dny 10 %. Studie dynamiky výskytu ve Spojených státech prokázala nárůst výskytu dny - od roku 1967 do roku 1992. 7krát. Vzestupný trend výskytu byl zaznamenán i v jiných vyspělých zemích.

Etiologie

Určujícím faktorem pro vznik dny je různý původ. poruchy metabolismu kyseliny močové(syntéza a/nebo vylučování), což vede k trvalému zvýšení jeho hladiny v krvi - hyperurikemie . Zvýraznit hlavní A sekundární dna (a hyperurikémie). Sekundární dna je rozpoznána, jde-li o jeden ze syndromů jiného onemocnění, při kterém z toho či onoho důvodu (vrozeného nebo získaného) dochází k poruchám metabolismu kyseliny močové. Například sekundární dna v důsledku zvýšené tvorby kyseliny močové se vyvíjí u akutní a chronické leukémie, myelomu, lymfomu, renálního karcinomu a dalších maligních nádorů, hyperparatyreóza, lupénka, hemoglobinopatie, von Willebrandova choroba a některá další onemocnění. Nejčastější příčinou sekundární dny v důsledku pomalejšího vylučování kyseliny močové ledvinami je chronické selhání ledvin. Rozvoj sekundární dny je také možný při sarkoidóze, hypotyreóze, užívání salicylátů, cyklosporinu a některých dalších léků.

V případě primární dny nejsou zjištěna žádná onemocnění, která by ji mohla způsobit. Mezi pacienty s primární dnou tvoří pacienti se zvýšenou syntézou urátů pouze 10 %. Specifické enzymatické defekty jsou u těchto pacientů detekovány pouze ojediněle. U naprosté většiny pacientů s primární dnou je příčinou onemocnění porucha vylučování kyseliny močové ledvinami. U těchto pacientů se mohou vyskytnout jak izolované defekty v různých fázích vylučování kyseliny močové (snížená sekrece, zvýšená reabsorpce), tak kombinované poruchy.

Trvalá dlouhodobá hyperurikémie je povinnou a hlavní podmínkou pro rozvoj dny. U těch, u kterých se rozvine primární dna, dosahuje hyperurikémie své maximální závažnosti ve věku 25 let, zatímco průměrný věk pacientů s dnou je přibližně 47 let. Výskyt dny u jedinců s hyperurikémií je v průměru 2,7–12 % a závisí na úrovni hyperurikémie. Pro rozvoj primární dny je nezbytná kombinace hyperurikémie s faktory získanými v dospělosti, jako je konzumace velkého množství potravin bohatých na puriny, alkohol a nadměrná tělesná hmotnost, které zvyšují stávající poruchy kyseliny močové. Existuje známý aforismus: "Partneři hyperurikemie jsou přátelé hojnosti."

Alkohol je jedním z důležitých faktorů přispívajících k rozvoji hyperurikémie. Mechanismus hyperurikemickýÚčinky alkoholu jsou pravděpodobně spojeny se zvýšením hladiny kyseliny mléčné, což ledvinám ztěžuje vylučování urátů ( J. Cameron a kol ., 1981). Alkohol navíc podporuje tvorbu urátů, čímž zvyšuje intenzitu odbourávání ATP. Pivo obsahuje značné množství guanosin-purin základna, která se stává dodatečnou zátěží ( R. Janson, 1999).

Existuje široce rozšířený názor, že existuje přímý vztah mezi vysokými hladinami kyseliny močové v krvi a lidskou inteligencí a že muži, kteří dosáhli v životě úspěchu a mají vůdčí schopnosti, jsou zvláště náchylní k rozvoji dny. J. Wyngaarden,W. Kelly , 1976). Dnu trpěli například Isaac Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin a Charles Darwin.

Zdrojem kyseliny močové jsou purinové báze (adenin a guanin) - složky nukleových kyselin (jak endogenních, tak v mnohem menší míře dodávané potravou), dále purinové nukleosidy, ze kterých se tvoří ATP, a jim podobné sloučeniny. Metabolismus purinových bází je regulován několika enzymy. V současné době je prokázána přítomnost dvou enzymatických defektů, které jsou doprovázeny prudkým zvýšením syntézy kyseliny močové a rozvojem dny v dětském věku: deficit hypoxanthin-guanin fosforibosyl transferáza (HCGPT) a zvýšená aktivita 5-fosforibozyl-1-syntetázy. Tyto enzymy jsou řízeny geny spojenými s chromozomem X, takže je pravděpodobnější, že budou postiženi muži.

Je dobře známo, že dna je často dědičná: případy tohoto onemocnění u příbuzných se vyskytují podle různých zdrojů u 6–81 % pacientů a hyperurikémie je zjištěna u 25–27 % příbuzných pacientů s primární dnou. V Japonsku bylo popsáno šest generací rodiny s dnovou artritidou a progresivní nefropatií ( M. Yokota a kol., 1991).

Informace o změnách v hlavním komplexu histokompatibilita u pacientů s dnou je velmi málo. Slabá asociace dny s HLA B 14 (B. Cassium a kol., 1994).

Patogeneze

Pokud je obsah kyseliny močové v krvi nebo tkáňovém moku více než 0,42 mmol/l (při teplotě 37 0 C), hrozí nebezpečí krystalizace urátů. Zůstává nejasné, proč se u některých lidí s vyšší urikémií nevyvine dnavá artritida ani tofy. S poklesem teploty je usnadněna krystalizace kyseliny močové, což vysvětluje převládající ukládání krystalů urátů v avaskulárních tkáních (kloubní chrupavka a ušní chrupavka), v relativně špatných podmínkách. krví zásobené struktur (šlachy, vazy) nebo v relativně chudých krví zásobené anatomické oblasti (zejména na chodidlech). Oblíbený nástup dny z metatarzofalangeálních kloubů velkých prstů může být způsoben tím, že právě v nich dochází dříve a nejčastěji k degenerativně-dystrofickým změnám v chrupavce, což predisponuje k ukládání urátů.

Dnavý záchvat je spojen s tvorbou krystalů urátu sodného ( M. Cohen a kol ., 1994). Krystaly jsou „pokryty“ proteinovým obalem, v důsledku čehož mají schopnost iniciace zánětlivé reakce.Ig G , adsorbovaný na krystalech, reaguje sFc-receptory zánětlivých buněk, které je aktivují, a apolipoprotein B, rovněž obsažený v proteinovém obalu urátů, inhibuje fagocytózu a buněčnou imunitní odpověď. Uráty tedy stimulují produkci chemotaxních faktorů, cytokinů (interleukiny 1,6,8 a tumor nekrotizující faktor), prostaglandinů, leukotrienů a kyslíkových radikálů neutrofily, monocyty a synoviálními buňkami. Cytokiny způsobují příliv neutrofilů do kloubní dutiny, navíc se aktivuje systém komplementu a uvolňování lysozomálních enzymů neutrofily.

Samotný fakt výskytu krystalů urátů v kloubní dutině zjevně nestačí ke vzniku artritidy, protože i během interiktálního období dny se krystaly urátů často nacházejí v synoviální tekutině (přibližně v 52-58% - v koleni a první metatarzofalangeální klouby).

Samoprůchodpovaha zánětu v kloubu při dně je dána schopností fagocytů trávit krystaly a uvolňováním řady protizánětlivé faktory, zejména krevní destička růstový faktor - beta. Převládající rozvoj artritidy u dny v noci se vysvětluje tím, že v klidu se snižuje hydratace tkání a zvyšuje se koncentrace kyseliny močové v kloubní tekutině.

Litiáza kyseliny močové Přibližně u 40 % pacientů dně předcházejí kloubní projevy. Hyperurikémie má důležitý patogenetický význam pro rozvoj urolitiázy, ale hraje ještě větší roli hyperurikosurie . Při uvolňování méně než 700 mg kyseliny močové za den je urolitiáza pozorována u 21 % pacientů a při uvolňování 1100 mg/den nebo více - u 50 % pacientů ( T.-F. Ju, A. B. Gutman, 1987). Mezi další predisponující faktory patří zhoršená rozpustnost kyseliny močové v důsledku kyselé moči. Tvorbu kamenů podporuje i stáza moči (vrozené anomálie močových cest, hypertrofie prostaty apod.) a její infekce.

Poškození ledvin v důsledku dny se může projevit jako urátů nefropatie, který je typicky charakterizován ukládáním krystalů urátu monosodného v intersticiální tkáni. Primární význam ve svém vzniku má chronická hyperurikémie. Ukládání mikrotofu v intersticiu predisponuje k arteriální hypertenzi. Další typ poškození ledvin je charakterizován tvorbou a ukládáním krystalů kyseliny močové ve sběrných kanálcích, kalich, pánvičce nebo močovodu. Vzhledem k tomu, že oba typy poškození ledvin v důsledku dny jsou často zjištěny u jednoho pacienta, je toto rozdělení libovolné.

Patomorfologický obraz

Během akutní dnavé artritidy jsou krystaly urátu detekovány v povrchové vrstvě synoviální membrány. Synovitida je nespecifická. Histopatologické změny zahrnují depozita fibrinu, proliferaci synoviálních buněk a výraznou infiltraci neutrofilních leukocytů. I v raných stádiích lze pozorovat infiltraci lymfocyty a plazmatickými buňkami. Tofy v synovii jsou obvykle pozorovány u pacientů s opakovanými záchvaty dny. V tophi je velká akumulace urátových krystalů, obklopených granulomatózní tkáně, která obsahuje obrovské mnohojaderné buňky. V některých případech může časem tophi vápenatět a dokonce zkostnatět. Poškození kloubů u chronické dny je charakterizováno významnou destrukcí chrupavky a často subchondrální kosti, změnami šlach, vazů a synoviálních burz.

Klinický obraz

Je zvykem počítat nástup dny od prvního záchvatu artritidy, i když předtím, v průměru o 10 let dříve, se u 10–40 % pacientů rozvine jedna nebo více ledvinových kolik způsobených urátovou litiázou.

Existuje klasický popis typického dnavého záchvatu: „Oběť jde spát a usne ve zdraví. Kolem druhé hodiny ranní se probouzí s bolestí palce u nohy, méně často paty či kotníku. Tato bolest je podobná jako při vykloubení kloubu, jiná část pacientů bolest přirovnává k pocitu vytékání studené vody do kloubu. Následuje zimnice a roztřesený pocit s nízkou teplotou. Bolest, která je zpočátku mírná, se postupně stává intenzivní. Po nějaké době nastává vrchol záchvatu, zasahují kosti, vazy metatarzu a tarzu. Nyní je ve vazech neuvěřitelné napětí a pocit, že se vazy trhají na kusy - to už je hlodavá bolest. Takže vytříbený a veselý člověk, postižený nemocí, spí na nohou. Neumí si obléct rušivé noční oblečení, nemůže chodit po pokoji, všechno mu leze na nervy.

Noc prochází v agónii, bez spánku, pacient neustále mění polohu, což vede k neustálým bolestem kloubů a zhoršení záchvatu. Od té doby jsou veškeré snahy zaměřené na zmírnění bolesti změnou polohy trupu nebo končetin marné“ ( J. Wyngaarten a kol.,1976).

Dna se dělí na akutní a chronickou artritidu.

Akutní artritida. Pro první „atak“ dny u mužů je typická monoartritida a převažující poškození kloubů nohy. Akutní artritida kloubů palce nohy je pozorována téměř u všech pacientů po celou dobu onemocnění, ale při prvním záchvatu dny je pozorována pouze u 50%. Méně typický pro dnu je zánět loketních a zápěstních kloubů. Oligo- nebo polyartritida na počátku dny u mužů není typická, ale je typická pro ženy. Dalším znakem dny u žen je častější poškození kloubů rukou. U mužů i žen jsou dnou postiženy jako první ty klouby, které byly dříve z nějakého důvodu poškozeny. Je například známo, že jsou postiženy distální interfalangeální klouby kostí postižených osteoartrózou.

V klasických případech se prudká bolest rozvine náhle, často v noci nebo brzy ráno, v jednom kloubu, obvykle v dolní končetině. Bolest rychle, během několika hodin, narůstá až k nesnesitelnosti, objevuje se výrazný otok postiženého kloubu, obvykle doprovázený zarudnutím kůže nad ním. Pohyb v zaníceném kloubu je téměř nemožný, stejně jako podpora postižené končetiny. Bolest je výrazná i bez pohybu, často zesiluje i lehkým dotykem kloubu dekou. Bolest, otok kloubu a hyperémie kůže nad ním mohou být tak výrazné, že připomínají flegmónu. Během záchvatu dny je často pozorována střední horečka, leukocytóza a zvýšená ESR.

Charakteristickým rysem dnavé artritidy je spontánní (bez léčby) úplné zvrácení příznaků během několika hodin nebo častěji během několika dnů.

Průběh neléčené dny se velmi liší. Nejcharakterističtější je neustálý nárůst „útoků“ artritidy, tendence k jejich delšímu charakteru. Ve vzácných případech je pozorován klinický průběh dny s téměř úplnou absencí světelných intervalů mezi atakami artritidy a rychlým rozvojem tofů.

Rozvoj akutní dnavé artritidy je usnadněn jakýmikoli náhlými změnami hladiny kyseliny močové v krvi, a to jak směrem nahoru, tak dolů, a to možná ještě ve větší míře. Akutní dnavou artritidu může vyvolat trauma, fyzická aktivita, emoční stres, náhlé změny stravy (jak přejídání, tak půst), pití alkoholu, krvácení, infekce, infarkt myokardu, chirurgické zákroky (obvykle po 3-4 dnech), některé léky (např. diuretika, především thiazid, vitamin B 12, alopurinol, chemoterapeutická protinádorová činidla, intravenózní heparin, cyklosporin, podávání proteinových léků), stejně jako radiační terapie.

Zvýraznit atypické formy dny(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): jako revmatoidní, pseudoflegmonní, polyartritický(stěhovavá), subakutní forma, astenická, periartróza forma s lokalizací procesu ve šlachách a burzách (nejčastěji v calcanealis šlaše) s intaktními klouby.

Chronická dna. Charakterizované vývojem určitých trvalých projevů onemocnění: tophi(významné nahromadění krystalů urátu) různých lokalizací, chronická artritida, poškození ledvin nebo urolitiáza. Od prvního „útoku“ nemoci k rozvoji chronické dny uplyne v průměru 11,6 let (od 3 do 42 let). Rychlost progrese onemocnění závisí na závažnosti hyperurikémie a poškození ledvin.

Nejčastější lokalizací viditelnou při přímém vyšetření je subkutánní nebo intradermální lokalizace tophi- v oblasti prstů na rukou a nohou, kolenních kloubů, výčnělků na ulnární ploše předloktí, dále synoviální burzy (zejména lokty), šlachy a boltce. Tophi jsou často soustředěny kolem trvale změněných kloubů. Někdy může kůže nad tofy ulcerovat a jejich obsah se samovolně uvolňuje, má pastovitou konzistenci a bílou barvu. Je třeba poznamenat, že intraoseální tofy, detekované pouze na rentgenových snímcích, se mohou často vyvinout dříve než subkutánní. Jsou zde klinicky popsány tofy léze páteře, komprese míchy, změny na myokardu, srdečních chlopních, převodním systému, různých strukturách oka a hrtanu. Ve velmi vzácných případech jsou tofy detekovány před rozvojem dnavé artritidy.

Poškození kloubů . Chronická artritida a dna mohou postihovat různý počet kloubů. Často jsou postiženy malé klouby rukou a nohou. Kloubní syndrom může zahrnovat destruktivní příznaky, deformity a ztuhlost klouby. Infiltrace kloubních tkání uráty je doprovázena zánětlivou reakcí v tkáních obklopujících kloub.

Rentgenové vyšetření pomáhá detailně zhodnotit změny na kloubech. Pro dnu jsou typické nitrokostní cystovité útvary různé velikosti, způsobené tofy. Chronická dnavá artritida může být doprovázena destrukcí chrupavky (zúžením kloubní štěrbiny) a rozvojem okrajových kostních erozí. V průběhu času je zaznamenáno nejen výrazné zničení subchondrálníúseku kosti, ale i celé epifýzy a dokonce i části diafýzy (nitrokloubní osteolýza). V tomto případě dochází k výrazné expanzi „vyžraných“ kloubních částí kostí a zbroušení jejich hran. Takzvaným příznakem „punch“ je okrajová kostní eroze nebo cystovité útvary pravidelného tvaru s jasnými, někdy sklerotický kontury - pozorované u dny zřídka a nespecifické. Ankylóza kostí u dny je extrémně vzácná. Rentgenové změny jsou nejvýraznější v kloubech nohou (především v kloubech palců) a rukou. Vzácnější lokalizací radiologických změn u dny jsou rameno, kyčel, sakroiliakální klouby a páteř. Kostní změny u dny se jen zřídka zlepší specifickou terapií. Tophilokated v měkkých tkáních mohou být také detekovány pomocí radiografie, zvláště pokud jsou zvápenatět.

Základní Rentgenové známky dny shrnuto v tabulce 1.

Stůl 1.

Radiologické známky dny
( M. Cohen a B. Emmerson , 1994)

Podepsat	Charakteristický
Měkké tkaniny	Těsnění Excentrické ztmavnutí způsobené tofy
Kosti/klouby	Kloubní povrch je jasně prezentován Juxta-artikulární žádná osteoporóza Eroze A) „punč“ B) marginální skleróza B) závěsný okraj ( převislé okraje)

Poškození ledvin. Faktory podporující rozvoj nefropatie u dny jsou urikosurie nad 700 mg/den. Diuréza a snížení Ph moči (X. Kappen, 1990). Masivní „vylučování“ „kyseliny močové“ může vést k poškození tubulárního aparátu ledvin a sekundárně i intersticia ledvin. Později může s vývojem dojít k poškození glomerulů imunokomplex nefrit. Dna je charakterizována převahou poruch tubulárních funkcí (zejména poruch koncentrační funkce) nad poklesem glomerulárních funkcí. Nejčastějším znakem renální dysfunkce u dny je mírná proteinurie, která je pozorována u 20–40 % pacientů s dnou a může být variabilní. Čím výraznější je klinický obraz kloubní dny, tím výraznější je poškození ledvin. Při tofy dně je pozorována proteinurie, mírné poruchy koncentrační funkce a pokles glomerulární filtrace. Postupem času se změny v ledvinách postupně zvyšují. Z klinických projevů dny je to právě nefropatie, která nejčastěji určuje prognózu onemocnění. Asi 10 % pacientů s dnou umírá na selhání ledvin. S rozvojem těžkého selhání ledvin existuje tendence k vzácnému rozvoji akutní artritidy. Hemodialýza také vede ke snížení kloubních „útoků“.

Podle Shukurové S.M. (1997), při echolokaci ledvin byly zjištěny změny v 75,4 % případů. Nejčastěji byly detekovány kameny (v 1/3 byla nefrolitiáza bilaterální). Ve 23 % případů byly současně detekovány změny v pyelocaliceálních segmentech a konkrementech, což v kombinaci s leukocyturií umožnilo diskutovat o diagnóze konkomitantní pyelonefritidy. Cysty ledvin byly zjištěny pouze u 13 % pacientů.

Doprovodné nemoci. Mezi nemoci, které dnu často doprovázejí, patří obezita, arteriální hypertenze, hyperlipidémie, porucha glukózové tolerance (metabolický syndrom) a ischemická choroba srdeční.

Podle epidemiologických studií má přibližně 78 % pacientů s dnou více než 10 % nadváhu a 57 % více než 30 % nadváhu (Brochner-K. Morteus, 1984). Snížená glukózová tolerance je zjištěna u 7–74 % pacientů s dnou, ačkoli diabetes mellitus se vyvine zřídka.

Hypertriglyceridémiepozorována u 50–75 % pacientů s dnou a hyperurikémií u 82 % pacientů s hypertriglyceridémie. Tento typ hyperlipidémie u dny je zvláště častý u pacientů, kteří zneužívají alkohol. I když řada pacientů s dnou má také hypercholesterolémie, řada studií prokázala, že neexistuje žádná korelace mezi hladinou urikémie a cholesterolu.

Arteriální hypertenze je pozorována u ¼-½ pacientů s dnou. To může být způsobeno sníženým průtokem krve ledvinami. Obezita může být důležitým spojením mezi arteriální hypertenzí a hyperurikémií. Hyperurikémie je zase detekována u 22–38 % pacientů s arteriální hypertenzí. Předpokládá se, že zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi může být indikátorem poškození ledvinových cév (nebo renálních tubulů) při arteriální hypertenzi.

Bylo zjištěno, že mladí pacienti s ischemickou chorobou srdeční mají často hyperurikémii. Mezi příčinami úmrtí pacientů s dnou tvoří více než polovinu kardiovaskulární onemocnění.

Diagnostika. Nejběžnější kritéria pro diagnostiku dny, přijatá na mezinárodním sympoziu v Římě (1961):

Hyperurikémie- kyselina močová v krvi více než 0,42 mlmol/l u mužů a více než 0,36 mlmol/l u žen

Přítomnost dnavých uzlů (tophi)

Detekce krystalů urátu v synoviální tekutině nebo tkáni

Akutní artritida v anamnéze doprovázená silnou bolestí, která začala náhle a odezněla během 1-2 dnů

/Diagnóza dny je považována za spolehlivou, pokud jakákoli dvě znamení/

Později S. Wallace a kol. (1974), rovněž navrhoval zohlednit zvláštnosti průběhu dnavé artritidy – jednostranné poškození já metatarzofalangeálního kloubu, doprovázeno zarudnutím a bolestí, maximální rozvoj symptomů v první den, asymetrické změny v kloubech na RTG snímku, nedostatek flóry při kultivaci kloubní tekutiny.

Při akutním záchvatu dny většinou dochází ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, ale výjimkou není ani normální hodnota tohoto ukazatele. Největší hodnotu v diagnostice dny má polarizační mikroskopie synoviální tekutiny a dalších tkání (například tofy), ve které lze detekovat charakteristické krystaly urátů, které mají jehličkovitý tvar, a hlavně unikátní výrazný světelný- optické vlastnosti - negativní dvojlom a řada dalších. Hlavní diagnostickou hodnotou je průkaz intracelulárních krystalů a jejich extracelulární lokalizace může být provázena asymptomatickou hyperurikémií (5 %) nebo chronickým selháním ledvin (přibližně 20 %). Senzitivita tohoto testu je 69 %, specificita asi 97 % ( C. Gordon a kol ., 1989). Prahová koncentrace krystalů urátu v synoviální tekutině, která je stále dostupná pro identifikaci, je asi 10 μg/ml. Jsou známy případy akutní artritidy v důsledku dny, kdy krystaly urátů nebyly detekovány polarizační mikroskopií pro jejich malé rozměry, ale byly detekovány elektronovou mikroskopií. Chyby jsou možné, pokud jsou v synoviální tekutině další krystaly, zejména lipidové krystaly. Je obzvláště snadné identifikovat krystaly urátů v povrchových tofech pomocí polarizační mikroskopie.

Je důležité stanovit denní vylučování kyseliny močové močí. Normálně se po 3denním omezení purinů ve stravě vyloučí 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) urátů a při normální stravě - 600-900 mg. Tuto studii je vhodné provést před dodržováním diety a 7 dní po ní (vyloučeno je maso, masové polévky a omáčky, drůbež, ryby, luštěniny, ovesné vločky, čaj, káva, kakao, alkohol). Zpočátku a dynamicky se současně zjišťuje objem moči, Ph moči, hladiny kyseliny močové a kreatininu v krvi. Bylo zjištěno, že při zvýšení denního vylučování urátu močí o více než 1100 mg je riziko poškození ledvin 50 %.

Terapeutický účinek kolchicinu má určitý význam v diagnostice akutní dnavé artritidy. Je však třeba vzít v úvahu, že ne vždy je pozorován jasný efekt u dny a naopak u pyrofosfátové artropatie resp. zvápenatění tendinitida, kolchicin může být velmi účinný.

Léčba

Léčba dny zahrnuje diferencovanou strategii v závislosti na stadiu onemocnění - akutní ataka nebo interattakové období, tofy forma.

Zvýraznit hlavní cíle při léčbě dny (Panrotského J., 1996):

Ukončete akutní záchvat co nejrychleji;

- Zabránit relapsu.

Předcházet nebo omezit projevy chronické dny, především tvorbu ledvinových kamenů a tofů.

U řady pacientů s dnou s relativně nízkou hyperurikémií a vzácně recidivující artritidou mohou opatření, jako jsou dietní omezení, ztráta nadměrné tělesné hmotnosti, odmítání piva a silných alkoholických nápojů, přinést znatelný terapeutický účinek a měla by být vyzkoušena před předepsáním léků, ale i velmi přísná nízkopurinová dieta může snížit urikémii maximálně o 0,06 mlmol/l a denní urikosurii maximálně o 200-400 mg, což u většiny pacientů zjevně nestačí. Mezi dietní doporučení patří vyloučení vývarů a omáček, omezení masa a rybích výrobků, luštěnin, silné kávy a čaje a alkoholu. Množství bílkovin je sníženo na 1 g/kg, tuků - méně než 1 g/kg, potřebu kalorií uspokojují především sacharidy. Je užitečné mírně zvýšit objem tekutin, které pijete (až na 2-3 litry denně), pravidelné návštěvy lázní nebo sauny, což podporuje extrarenální vylučování kyseliny močové. Důležité je také sledování udržování normální tělesné hmotnosti a krevního tlaku, glukózy a krevních lipidů. Významné místo v léčbě dny zaujímá edukace pacienta, jejímž smyslem je pochopení role různých faktorů, které pozitivně i negativně ovlivňují jeho onemocnění.

Před volbou terapie by měl být každý pacient s dnou řádně vyšetřen. Měla by být analyzována velikost a perzistence hyperurikémie a denní urikosurie, renální funkce a stav močových cest, mělo by být stanoveno stadium onemocnění a doprovodná onemocnění.

Léčba asymptomatické hyperurikémie . Pro rozhodnutí o taktice léčby mají prvořadý význam výsledky stanovení denního vylučování kyseliny močové močí. Pokud trvalé hyperurikosurie více než 900 mg denně, které nejsou eliminovány nízkopurinovou dietou, je třeba zvážit otázku kontinuálního užívání alopurinolu. Pokud se denní vylučování kyseliny močové v moči nezvýší, pak antidna léky nejsou indikovány a hlavní význam v léčbě má nízkopurinová dieta, hubnutí a další preventivní opatření.

Úleva od akutní dnavé artritidy obvykle léčena kolchicinem nebo nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Předpokládá se, že kolchicin je schopen zmírnit příznaky akutní dnavé artritidy u přibližně 80 % pacientů do 48 hodin od zahájení léčby. Pokud je lék použit v prvních hodinách po nástupu záchvatu, účinnost se zvyšuje na 90%. Lékař předepisující kolchicin by si měl být vědom komorbidit pacienta. kolchicin (Colchicum - Dispert,Solvay Pharma) se předepisuje perorálně, v počáteční dávce 0,5 mg (v souladu s doporučeními jiných autorů - 1 mg). Poté je předepsáno dalších 0,5 mg léčiva každou hodinu (nebo 1 mg léčiva každé 2 hodiny), dokud se artritida úplně nezmírní nebo dokud se neobjeví průjem (zvracení), ale ne méně než 6-8 mg denně. Dávka léku by měla být snížena, když clearance kreatininu klesne pod 50-60 ml/min. U většiny pacientů je účinek pozorován již od 0,5 mg kolchicinu a projeví se po 12 hodinách léčby. Kolchicin se obvykle k léčbě dnavého záchvatu nepoužívá déle než jeden den. Paralelní užívání kolchicinu v malých dávkách (0,5 mg 2krát denně) a NSAID pro akutní dnavou artritidu je možné. Někdy, pokud není možné předepsat kolchicin perorálně, například po operaci, se lék používá intravenózně.

Mezi NSAID jsou preferovány léky s rychlým nástupem účinku a nejvíce protizánětlivé: diklofenak sodný a fenylbutazon, ale ne kyselina acetylsalicylová. Diklofenak sodný Pro první dávku se předepisuje perorálně v dávce 50-100 mg nebo intramuskulárně v dávce 75 mg. Fenylbutazon (butadion) - v dávce 0,3 g. Poté se v případě potřeby opakuje příjem NSA každé 2-3 hodiny: diklofenak sodný v dávce 25-50 mg až 200 a dokonce 400 mg denně a fenylbutazon - až 0,6 g ve 3-4 dávkách. Vzhledem k častým nežádoucím reakcím (edémy, hypertenze, gastrointestinální poruchy, hematologické poruchy) se fenylbutazon téměř nepoužívá. K úlevě od akutní dnavé artritidy lze s přihlédnutím k dobré snášenlivosti léku použít i ibuprofen v dávce 2 000–3 200 mg/den. U všech NSA zůstává stejný princip jako u kolchicinu – podání co nejdříve v dostatečně vysoké počáteční dávce.

Akutní záchvat dny lze zastavit injekcí do zaníceného kloubu. glukokortikosteroidy po předchozí evakuaci synoviální tekutiny a předepisování těchto léků perorálně (prednisolon 20-40 mg po dobu 3-4 dnů) nebo intramuskulárně. K této léčebné metodě je nutné přistoupit, pokud jsou kolchicin nebo NSAID neúčinné nebo špatně tolerované.

Léčba proti dně léky (allopurinol, benzbromaron) se provádí až po zmírnění dnavé artritidy, obvykle nejdříve za 3 týdny.

Léčba často recidivující dnavé artritidy. S nepřítomností hyperurikosurie známky poškození ledvin a urolitiázy Existují dva možné léčebné přístupy.

Otázka zahájení specifické terapie je řešena pozitivně při signifikantní urikémii (více než 0,6 mmol/l) a přítomnosti tofů. V této situaci je možné použít jak alopurinol, tak urikosurický finančních prostředků.

Dávka alopurinolu se volí individuálně. Nejčastěji se doporučuje zahájit léčbu předepsáním 0,3-0,4 g léku denně, jednorázově. Někdy stačí menší dávka. Účinnost léčby se sleduje opakovaným stanovením hladiny kyseliny močové v krvi. Požadovaná hladina tohoto indikátoru je nižší než 0,36 mlmol/l (u mužů) a ideální hladina je v rozmezí 0,24-0,3 mlmol/l. Je třeba mít na paměti, že k rozpouštění urátů v extracelulární tekutině a tkáních dochází pouze v případě, že je urikémie nižší než 0,42 mlmol/l. Obvykle pod vlivem alopurinolu hladina kyseliny močové klesá po 24-48 hodinách a normalizuje se, když je zvolena adekvátní dávka po 4-14 dnech. Udržovací dávka alopurinolu se volí tak, aby zajistila nejen trvale normální hladinu urikémie, ale také zabránila relapsu artritidy a poškození ledvin. Resorpce subkutánních tofů je pozorována nejdříve po 6-12 měsících kontinuální terapie alopurinolem.V této situaci je na výběr mezi alopurinolem a urikosurický léky se provádějí empiricky.

Probenecidpředepsáno v počáteční dávce 0,25 g 2krát denně. UricosurickýÚčinek léku se rozvíjí do 30 minut. Po 3-4 dnech, pokud není urikémie dostatečně snížena, se dávka léku zvyšuje o 0,5 g každé 1-2 týdny.Nevýhodou léku je často se rozvíjející rezistence na léčbu.

Léčba sulfinpyrazon začněte dávkou 0,05 g, předepisujte ji 2krát denně. Doporučuje se užít první dávku léku co nejdříve ráno a poslední dávku co nejpozději večer. Po 3-4 dnech, při absenci dostatečného snížení hladiny kyseliny močové v krvi, denní dávka sulfinpyrazon postupně, každý týden, zvyšujte o 0,1 g. Ale ne více než 0,8 g / den, zvyšujte počet dávek během dne na 3-4. Typicky je udržovací dávka léčiva 0,3-0,4 g/den.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) je srovnatelný s ostatními urikosurický dlouhodobě působící látky, lze předepisovat jednou denně. Obvyklá dávka je 0,08-0,1 g denně, maximální je 0,6 g.

Při léčbě dny je možné použít kombinaci alopurinolu s urikosurický prostředky (obvykle s sulfinpyrazon nebo s benzobromaron, ale ne s probenecidem), stejně jako kombinace jednotlivých urikosurický prostředky mezi sebou. Nicméně významného „zisku“ z kombinované terapie dny se obvykle nedosáhne.

Při primární dně jsou léky obvykle předepisovány k celoživotnímu dennímu užívání, jejich zrušení nebo přerušení léčby vede k rychlému (během 1-3 týdnů) zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi a obnovení klinických projevů choroba. V prvních dnech a týdnech léčby jakékoliv proti dně léky mohou vyvolat rozvoj dnavé artritidy. Proto se nejprve dodatečně předepisuje buď kolchicin (1,5 mg denně), nebo NSAID v průměrných denních dávkách. Při užívání protizánětlivých léků je třeba zvýšit množství vypitých tekutin na 3 litry/den, aby denní množství moči bylo alespoň 2 litry. Důležité je, aby v noci byla dostatečná diuréza.

Pokud urikémie nedosahuje 0,6 mmol/l, ne hyperurikosurie a tophi , pro kontinuální užívání se předepisuje kolchicin v dávce 0,5-1,5 mg/den nebo NSA ve středních dávkách a doporučuje se i nízkopurinová dieta. Výhodou takové nespecifické terapie je, že léky jsou dobře snášeny. Kontrolováno placebem Studie ukázala, že profylaktické podávání kolchicinu v dávce 0,5 mg 2krát denně zabránilo relapsům artritidy u 74 % pacientů a snížilo jejich závažnost u 20 %. Kolchicin je obvykle dobře snášen, pokud je užíván dlouhodobě v indikované dávce.

Při zvýšeném vylučování kyseliny močové močí a/nebo při poškození ledvin v důsledku urolitiázy přednost je jistě dána alopurinolu. Uricosurický léky jsou kontraindikovány. Při volbě dávky alopurinolu u pacientů se sníženou funkcí ledvin se konvenčně předpokládá, že každých 30 ml/min filtrované moči odpovídá denní dávce léku 0,1 g. Alopurinol může vést k postupnému rozpouštění stávajících urátových kamenů, snižují závažnost poškození ledvin dnou a také zabraňují tvorbě urátových a oxalátových kamenů. V prvních týdnech léčby alopurinolem je u takových pacientů, zejména s významnou závažností poškození ledvin nebo urolitiázy, indikováno podávání léků zvyšujících rozpustnost kyseliny močové v moči. Častěji používají směs citrátových solí (magurlit, uralit- U atd.), což se zvyšuje Ph - moč do alkalických hodnot, optimum Ph je 6-7. Tyto léky se užívají před jídlem, 3-4krát denně, 2-3 hodiny před maximální hodnotou Ph moč. Denní dávka citrátů je obvykle od 6 do 18 g. Kontraindikací je akutní a chronické selhání ledvin a infekce močových cest. Tyto léky také snižují saturaci moči oxalátem vápenatým, nukleaci a růst krystalů tohoto složení. Dávka se volí individuálně, pod kontrolou Ph moč. Ke stejnému účelu je možné použít hydrogenuhličitan sodný v dávce cca 2 g denně, dokud nejsou dosaženy alkalické hodnoty Ph moč. Rychlé a účinné alkalizace moči lze dosáhnout pomocí diuretika acetazolamidu (diakarb aj.). Předepisuje se perorálně v dávce 125-250 mg každých 6-8 hodin. Vzhledem k poměrně prudkému a rychle se vyskytujícímu nárůstu Ph Inhibitory karboanhydrázy v moči (acetazolamid) se obvykle předepisují pacientům s těžkou urolitiázou, kdy je zvláště důležité dosáhnout alkalizace moči v noci, a také při akutním selhání ledvin u pacientů s „dnovou ledvinou“. Acetazolamid se používá krátkodobě, obvykle po dobu 3-5 dnů. V případě potřeby se lék opakuje po přestávce 2-3 dnů.

allopurinolJe také lékem volby u pacientů se sekundární dnou, která se rozvine s hematologickými onemocněními nebo zhoubnými nádory jakékoli lokalizace v období aktivní cytotoxické nebo radiační terapie, kdy prudce stoupá riziko rozvoje akutní dnavé nefropatie.

Léčba "akutní dnavé ledviny". Léčba akutního selhání ledvin v důsledku blokády intrarenální Odtok moči s krystaly urátů je klasifikován jako kritický a vyžaduje okamžitou intenzivní péči. Pacient musí být urgentně hospitalizován. Provádějí se opatření ke stimulaci forsírované diurézy – nitrožilní podávání velkého množství tekutin a současné užívání saluretik ve velkých dávkách (furosemid až 2 g denně). Allopurinol je předepisován perorálně v denní dávce 8 mg/kg a činidla alkalizující moč (hydrogenuhličitan sodný intravenózně, acetazolamid perorálně). Terapie je považována za účinnou, pokud je během 1-2 dnů možné dosáhnout diurézy alespoň 100 ml za hodinu. Při absenci požadovaného účinku se používá hemodialýza.

Prognóza dny je ve většině případů příznivá, zejména při včasném rozpoznání a racionální terapii. Většina prognosticky nepříznivý faktory jsou považovány za: časný rozvoj onemocnění (do 30 let), perzistující hyperurikémie nad 0,6 mlmol/l, perzistující hyperurikosurie, nad 1,100 mg/den, přítomnost urolitiázy v kombinaci s infekcí močových cest, progresivní nefropatie, zejména v kombinaci s diabetes mellitus a arteriální hypertenzí.

LITERATURA:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Dna a hyperurekemie. New York, Grune a Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Dna - In: Učebnice revmatologie čtvrté vydání. Ed. Kelly W. a kol., W. B. Saunders Co. - 1993.- str. 1291-1336

3. Gordon C. a kol. Detekce krystalů v synoviálních tekutinách světelnou mikroskopií: citlivost a spolehlivost // Ann. Rheum. Dis. - 1989. - Sv. 48. - str.737-742

4. Bunchuk N.V. „Mikrokrystalická artritida“ // V knize „Revmatická onemocnění“ Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskva. "Medicína" - 1997. - str. 363-374

5. ShukurovaCM. upravil prof. Alekberová Z.S. „Dna“ - Moskva, Ústav revmatologie Ruské akademie lékařských věd, 1997. - 71 s.

6. PawlotskyJ. Léčba dny.// Revmatologie v Evropě. - 1996. - Vol.25. - str. 142-144

7. BalkrovJIM. Allomaron v léčbě hyperurikémie // Klinická farmakologie a terapie. - 1993. Ročník 3, č. 1. - str. 35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "Epidemiologie revmatických onemocnění." // Moskva. "Medicína" - 1998. - str. 240

9. Mukhin N.A. "Dna včera a dnes." // "Klinická medicína" - 1991. - č. 5. - str. 103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Klinické projevy poruch metabolismu purinů v internistické praxi.// Ter. Archiv. - 1994. - č. 1. - str. 35-39

11. Mukhin N.A. Je dna jen onemocnění kloubů? // Klinická farmakologie a terapie. - 1994. - č. 1. - str. 31-33

12. Nasonová V.A. Diagnostika a léčba dny.// Ter. Archiv. - 1987. - č. 4. - str. 3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. a kol. Funguje kolchicin? Výsledky jeho první kontrolované studie u dny.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - sv.17. - str. 301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Vztah mezi frakční exkrecí urátu a koncentrací tryglyceridů v séru.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - sv. 55 - str. 934

15. Batuman V.Ved nePhropathe dna a hypertenze.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - sv.305. - str. 241-247

16. Nishioka K. Hyperurikémie a ateroskleróza.// Nippom Rinsho. - 1993. - sv.51. - str. 2177-2181

17. Peters T., Ball G. Dna a hyperurikémie.// Aktuální názor v revumatu. - 1992. - sv.4. - str. 566-573

18. Cameron J. Jaká je patogeneze familiární dnavé nefropatie .// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - sv. 309A. - str. 185-189

Hippokrates také popsal tuto nemoc a dal jí jméno. V řečtině „podos“ znamená „noha“, „agro“ znamená „past“. Tento typ pasti na nohy byl považován za nemoc králů. A skutečně, paradoxně, čím vyšší je životní úroveň člověka, tím větší je pravděpodobnost, že se nakazí touto nepříjemnou nemocí. Dlouho se konstatovalo, že v dobách války a hospodářské krize dnu téměř nikdo nedostane. Mezi muži je dna mnohem častější, což ženám umožňuje říci, že silnější pohlaví vede nečinný životní styl.

Obsah:

Rentgen dny na palci u nohy

Co je na dně tak špatného?

Vtipy stranou, stojí za to vysvětlit, že dna je důsledkem vysoké hladiny kyseliny močové v krvi. Vzniká štěpením bílkovin a je to bílý prášek, špatně rozpustný ve vodě. Když se kyselina močová z těla špatně vylučuje, začne se ukládat v kloubech. Existují lidé náchylní k tvorbě krystalů. Jsou také náchylní ke dně.

Dna se nejčastěji vyskytuje na palci u nohy. Předpokládá se, že takové onemocnění začíná právě z tohoto kloubu, protože zde nejčastěji dochází k degenerativním-dystrofickým změnám v chrupavce. To způsobuje velké utrpení. Muži se do pasti chytí po 40 letech a ženy jsou ohroženy rozvojem dny po menopauze. Dny se nelze nijak zbavit, takže k jejímu potlačení je třeba změnit životní styl.

Kromě kloubů nohou může dna postihnout lokty, zápěstí a další klouby. Někdy postihuje i vnitřní orgány. Změny lze pozorovat v nervovém a kardiovaskulárním systému. Postižena je kůže, trávicí orgány a zrak.

O dně se můžete dozvědět až po záchvatu. Je doprovázena silnou bolestí a nehybností kloubu. Jak nemoc postupuje, záchvaty jsou častější a trvají déle. Dna obvykle převládá v noci.

Typy a příznaky dny

Po slavnostní hostině s hojností masa a alkoholu může nastat záchvat dny. Vše přichází velmi nečekaně, nejčastěji během spánku:

• otoky kloubů,
• zarudnutí,
• teplota,
• zimnice,
• společné vytápění,
• „syndrom prostěradla“, kdy bolí i při kontaktu s ložním prádlem.

Dna na palci - plakát s popisem

Dna může napadnout několik kloubů najednou a zcela znehybnit člověka na několik dní. A pak to najednou v mžiku odezní a příznaky se už neobjevují. Dna ale nezmizí navždy. V tuto chvíli je důležité dodržovat bezbílkovinnou dietu. Toto je rys dnavé artritidy - spontánnost, mezi záchvaty nejsou pozorovány žádné příznaky. Pokud nejsou dodržována preventivní opatření a léčba je ignorována, časový interval mezi záchvaty se zkracuje, samotné záchvaty se prodlužují a jsou postiženy nové klouby.

Běžným typem dny jsou tofy. Tofy jsou nodulární útvary krystalů v podkoží, jsou nebolestivé. Jejich oblíbené oblasti na nohou jsou:

• oblast Achillovy šlachy,
• klouby nohou,
• extenzorové plochy stehen,
• extenzorové plochy nohy.

Existuje primární a sekundární dna. Primární se vyskytuje s genetickou predispozicí v důsledku dědičné metabolické poruchy. Sekundární dna se vyvíjí v důsledku onemocnění endokrinního systému, ledvin, kardiovaskulárního systému a alkoholismu. Riziko dny zvyšuje i dlouhodobé ležení v důsledku úrazu, nebo dlouhodobé užívání některých léků.

Výrazný otok palce u nohy

Uši mohou vykazovat dnu. Obvykle jsou poseté stejnými podkožními uzly. A když takový uzlík otevřete, bude tam bílý prášek. Kromě vizualizace se provádí vyšetření krve a moči, v těžkých případech i rentgen. Rentgenová fotografie ukazuje proces destrukce kloubu.

Důsledky

Pokud se dna neléčí, a to někdy dělají lidé, kteří ji mají v pomalé formě, může dojít ke zvýšení krevního tlaku, selhání ledvin a tvorbě kamenů. Dna vede k deformaci kloubu, rozvoji artrózy a někdy i k destrukci. Pacienti s dnou jsou „odsouzeni“ jíst převážně rostlinnou stravu, žádné želé maso, pokud maso, tak pouze libové a vařené. Masové vývary jsou přísně zakázány. Při vaření přecházejí puriny z masa do vývaru a přispívají k tvorbě kyseliny močové.

Je nutné se zcela vzdát kávy, čokolády, sardinek v oleji, hub, alkoholu. Měli byste se snažit jíst potraviny, které mají diuretické vlastnosti: švestky, třešně, čaj. Rozloučit byste se měli i s kily navíc. Ať už někdo říká cokoli, budete muset vést zdravý životní styl.

Jak se dna léčí?

Měli byste si zvyknout na myšlenku, že dna, onemocnění nohou, je nevyléčitelná. Proto musíte žít, klamat a podřizovat to svým podmínkám. Pokud jsme již víceméně přišli na životní styl a stravu, měli bychom uvést, na co je medikamentózní léčba zaměřena:

• úleva od dnavého záchvatu,
• uvolňování krystalů kyseliny močové,
• omezení potravin, které produkují kyselinu močovou,
• snížení krystalizace močoviny v důsledku dodávky velkého množství vody.

Lékař může navrhnout mimotělní hemokorekci. Je zajímavý tím, že slouží jako alternativa k medikamentózní léčbě, při které má řada léků závažné vedlejší účinky. Tato metoda spočívá v odběru krevní plazmy od pacienta, který je podroben speciální léčbě, v důsledku čehož vypadávají krystaly kyseliny močové. Při filtraci plazmy jsou tyto krystaly odstraněny a bez solí a kyselin se vrací zpět do těla pacienta.

Postup je velmi účinný a bezpečný. Při opakovaném postupu se odstraní veškerý přebytek kyseliny močové. Tím se eliminuje příčina dny. Při nadváze se doporučuje dodržovat dietu pod dohledem lékaře. Náhlé hubnutí totiž vede k tvorbě kyseliny močové a způsobuje dnavou krizi.

Obvaz velkého prstu

Lidové léky na dnu

Pacient trpící dnou může pro zlepšení svého stavu hodně udělat sám. Léčba lidovými léky je docela účinná. Senioři, kteří nemají dostatek finančních prostředků na dobrou koženou a měkkou obuv, která dna nemá ráda, tvrdí, že fólie přináší úlevu. Před obouváním se umístí na hrbolek pod ponožku. A nic nebolí!

• Jaké jsou vyhlídky sportovce po podvrtnutí křížového vazu? Dobrý den, mám stejný problém. Při basketbalu mi křupal krk.
  
• Doporučení pro léčbu Bakerovy cysty Ahoj. Dostal jsem ultrazvukovou zprávu levého kolenního kloubu: Šlacha quadriceps femoris je homogenní, celistvost není...
  
• Budu moci po vážném zranění kolena sportovat? Ahoj! Rád bych si vysvětlil to zranění kolena! V únoru tohoto roku před 2 týdny...
  
• Jaká mast zmírní bolest při natržení kolene? Ahoj. Došlo k ruptuře kolenních kloubů. Řekněte mi, jaká mast by se měla použít k úlevě od bolesti zpočátku...