Co je nebezpečné a jak se léčí plicní embolie? Plicní embolie je závažné onemocnění s vysokou úmrtností. Plicní embolie: co to je, příznaky, léčba, příznaky, příčiny Důsledky plicní embolie

Plicní embolie (PE)) je život ohrožující stav, kdy dochází k ucpání plicní tepny nebo jejích větví embolie– kus krevní sraženiny, která se zpravidla tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicní embolii:

PE není samostatné onemocnění – jde o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale obecně může fragment trombu vniknout do plicnice z kterékoli žíly).
PE je na třetím místě v prevalenci mezi všemi příčinami úmrtí (na druhém místě za mrtvicí a ischemickou chorobou srdeční).
Ve Spojených státech je každý rok přibližně 650 000 případů plicní embolie a 350 000 souvisejících úmrtí.
Tato patologie se řadí na 1-2 mezi všemi příčinami úmrtí u starších lidí.
Prevalence plicní embolie ve světě je 1 případ na 1000 lidí za rok.
70 % pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
Asi 32 % pacientů s plicní embolií zemře.
10 % pacientů zemře v první hodině po rozvoji tohoto stavu.
Při včasné léčbě se mortalita na plicní embolii výrazně snižuje – až o 8 %.

Vlastnosti struktury oběhového systému

V lidském těle existují dva kruhy krevního oběhu - velký a Malý:

Systémový oběh začíná největší tepnou v těle – aortou. Přenáší arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. Aorta se po celé délce rozvětvuje a ve spodní části se dělí na dvě kyčelní tepny, zásobující krví pánev a nohy. Krev chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev) se sbírá z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírá krev z horní části těla) a podřazenou (sbírá krev z dolní část těla) dutá žíla. Vytékají do pravé síně.

Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Odchází z něj plicní tepna – odvádí žilní krev do plic. V plicních alveolech uvolňuje venózní krev oxid uhličitý, je nasycena kyslíkem a mění se v arteriální krev. Do levé síně se vrací čtyřmi plicními žilami, které do ní ústí. Krev pak proudí ze síně do levé komory a do systémového oběhu.
Normálně se v žilách neustále tvoří mikrotromby, které se však rychle zhroutí. Je zde jemná dynamická rovnováha. Při jeho narušení začne na žilní stěně růst krevní sraženina. Postupem času se stává volnějším a pohyblivějším. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat s krevním řečištěm.
Při plicní embolii se odtržený fragment trombu dostane nejprve do dolní duté žíly pravé síně, poté do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru embolus ucpe buď vlastní tepnu, nebo jednu z jejích větví (větší či menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo ke všem najednou):

stagnace krve v žilách– čím pomaleji teče, tím vyšší je pravděpodobnost tvorby krevní sraženiny;
zvýšená srážlivost krve;
zánět žilní stěny– to také přispívá k tvorbě krevních sraženin.

Neexistuje jediná příčina, která by se 100% pravděpodobností vedla k plicní embolii.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost tohoto stavu:

Porušení	Příčiny
Stagnace krve v žilách
Dlouhodobý pobyt v imobilizovaném stavu– v tomto případě je narušena činnost kardiovaskulárního systému, dochází ke stagnaci žil, zvyšuje se riziko krevních sraženin a plicní embolie.
Zvýšená srážlivost krve
Zvýšená viskozita krve, což má za následek zhoršený průtok krve a zvýšené riziko krevních sraženin.
Poškození cévní stěny

Co se děje v těle při plicní embolii?

V důsledku překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi silně zvýšit - v důsledku toho se zatížení pravé srdeční komory prudce zvyšuje a vyvíjí se akutní srdeční selhání. Může vést až ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levé teče nedostatečná krev. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Čím větší je céva embolem ucpaná, tím jsou tyto poruchy výraznější.

Při plicní embolii je průtok krve do plic narušen, takže celé tělo začíná pociťovat hladovění kyslíkem. Frekvence a hloubka dýchání se reflexně zvyšuje a lumen průdušek se zužuje.

Příznaky plicní embolie

Lékaři často hovoří o plicní embolii jako o „skvělé maskovací osobě“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně naznačovaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které lze zjistit při vyšetření pacienta, se často nacházejí u jiných onemocnění. Závažnost symptomů ne vždy odpovídá závažnosti léze. Pokud je například ucpaná velká větev plicní tepny, pacient může pociťovat pouze mírnou dušnost, ale pokud se embolus dostane do malé cévy, může se objevit silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie:

bolest na hrudi, která se zesílí během hluboké inspirace;
kašel, během kterého může vytékat sputum s krví (pokud se v plicích objevilo krvácení);
snížený krevní tlak (v těžkých případech – pod 90 a 40 mmHg);
častý (100 tepů za minutu) slabý puls;
studený vlhký pot;
bledost, šedý odstín pleti;
zvýšení tělesné teploty až na 38 ° C;
ztráta vědomí;
zmodrání kůže.

V mírných případech se neprojevují vůbec žádné příznaky, nebo se mírně zvyšuje teplota, kašel a mírná dušnost.

Pokud pacientovi s plicní embolií není poskytnuta neodkladná lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Příznaky plicní embolie mohou velmi připomínat infarkt myokardu, zápal plic. V některých případech, pokud nebyl identifikován tromboembolismus, vzniká chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicnici). Projevuje se dušností při fyzické námaze, slabostí, únavou.

Možné komplikace plicní embolie:

zástava srdce a náhlá smrt;
plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a vystýlá vnitřek hrudníku);
relaps - může dojít znovu k tromboembolii a vysoké je i riziko úmrtí pacienta.

Jak určit pravděpodobnost plicní embolie před vyšetřením?

Tromboembolismus obvykle nemá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují u PE, se mohou vyskytovat i u mnoha dalších onemocnění. Ne vždy jsou proto pacienti diagnostikováni a léčeni včas.

V současné době byly vyvinuty speciální škály pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):

Podepsat	Body
Asymetrické otoky nohou, bolest při palpaci podél žil.	4 body
Indikátory srdečního tepu: 75-94 tepů za minutu; více než 94 tepů za minutu.	3 body; 5 bodů.
Bolest nohou na jedné straně.	3 body
Historie hluboké žilní trombózy a plicní embolie.	3 body
Krev ve sputu.	2 body
Přítomnost maligního nádoru.	2 body
Během posledního měsíce utrpěla zranění a operace.	2 body
Věk pacienta je nad 65 let.	1 bod

Interpretace výsledků:

11 bodů nebo více– vysoká pravděpodobnost plicní embolie;
4-10 bodů– průměrná pravděpodobnost;
3 body nebo méně– nízká pravděpodobnost.

Kanadské měřítko:

Podepsat	Body
Po posouzení všech příznaků a zvážení různých diagnostických možností dospěl lékař k závěru, že nejpravděpodobnější je plicní embolie.	3 body
Přítomnost hluboké žilní trombózy.	3 body
Počet srdečních kontrakcí je více než 100 tepů za minutu.	1,5 bodu
Nedávná operace nebo prodloužený klid na lůžku.	1,5 bodu
Historie hluboké žilní trombózy a plicní embolie.	1,5 bodu
Krev ve sputu.	1 bod
Přítomnost rakoviny.	1 bod

Interpretace výsledků pomocí tříúrovňového schématu:

7 bodů nebo více– vysoká pravděpodobnost plicní embolie;
2-6 bodů– průměrná pravděpodobnost;
0-1 bodů– nízká pravděpodobnost.

Interpretace výsledku pomocí dvouúrovňového systému:

4 body nebo více- vysoká pravděpodobnost;
až 4 body– nízká pravděpodobnost.

Diagnóza plicní embolie

Testy používané k diagnostice plicní embolie:

Název studie	Popis
Elektrokardiografie (EKG)	Elektrokardiografie je záznam elektrických impulsů, které vznikají při srdeční činnosti ve formě křivky. Během EKG lze detekovat následující změny:: zvýšená srdeční frekvence; známky přetížení pravé síně; známky přetížení a kyslíkového hladovění pravé komory; narušení vedení elektrických impulsů ve stěně pravé komory; někdy je detekována fibrilace síní (fibrilace síní). Podobné změny lze zjistit i u jiných onemocnění, například při zápalu plic a při těžkém záchvatu bronchiálního astmatu. Někdy elektrokardiogram pacienta s plicní embolií nevykazuje vůbec žádné patologické změny.
Rentgen hrudníku	Známky, které lze zjistit na rentgenových snímcích:
Počítačová tomografie (CT)	Při podezření na plicní embolii se provádí spirální CT angiografie. Pacientovi je podána intravenózní kontrastní látka a je skenován. Pomocí této metody můžete přesně určit umístění trombu a postižené větve plicní tepny.
Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)	Studie pomáhá vizualizovat větve plicní tepny a detekovat trombus.
Angiopulmonografie	Rentgenkontrastní vyšetření, při kterém se do plicní tepny vstříkne roztok kontrastní látky. Plicní angiografie je považována za „zlatý standard“ v diagnostice plicní embolie. Fotografie ukazují cévy zbarvené kontrastem a jedna z nich se náhle odlomí - v tomto místě je krevní sraženina.
Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie)	Známky, které lze zjistit ultrazvukovým vyšetřením srdce:
Ultrazvukové vyšetření žil	Ultrazvukové skenování žil pomáhá identifikovat cévu, která se stala zdrojem tromboembolie. V případě potřeby lze ultrazvuk doplnit o dopplerovský ultrazvuk, který pomáhá posoudit intenzitu průtoku krve. Pokud lékař přitlačí ultrazvukový senzor na žílu, ale ta se nezhroutí, pak je to známka toho, že v jejím lumenu je krevní sraženina.
Scintigrafie	Při podezření na plicní embolii se provádí ventilačně-perfuzní scintigrafie. Informační obsah této metody je 90 %. Používá se v případech, kdy má pacient kontraindikace k počítačové tomografii. Scintigrafie odhalí oblasti plic, do kterých vstupuje vzduch, ale zároveň je do nich narušen průtok krve.
Stanovení hladin d-dimerů	D-dimer je látka, která vzniká při odbourávání fibrinu (proteinu, který hraje klíčovou roli v procesu srážení krve). Zvýšení hladiny d-dimeru v krvi ukazuje na nedávnou tvorbu krevních sraženin. Zvýšené hladiny d-dimerů jsou detekovány u 90 % pacientů s plicní embolií. Nachází se ale i u řady dalších nemocí. Proto nelze spoléhat pouze na výsledky této studie. Pokud je hladina d-dimerů v krvi v normálních mezích, často to umožňuje vyloučit plicní embolii.

Léčba

Pacient s plicní embolií by měl být okamžitě přijat na jednotku intenzivní péče (jednotka intenzivní péče). Po celou dobu léčby je nutné striktně dodržovat klid na lůžku, aby se předešlo komplikacím.

Medikamentózní léčba plicní embolie

Droga	Popis	Aplikace a dávkování
Léky snižující srážlivost krve
Heparin sodný (heparin sodný)	Heparin je látka, která se tvoří v těle člověka a jiných savců. Inhibuje enzym trombin, který hraje důležitou roli v procesu srážení krve.	Intravenózně se podává 5000 - 10000 jednotek heparinu současně. Poté - po kapkách 1000-1500 jednotek za hodinu. Průběh léčby je 5-10 dní.
Nadroparin vápník (fraxiparine)	Nízkomolekulární heparin, který se získává ze střevní sliznice prasat. Tlumí proces srážení krve, působí také protizánětlivě a tlumí imunitní systém.	Průběh léčby je 5-10 dní.
Enoxaparin sodný	Nízkomolekulární heparin.	Aplikujte 0,5-0,8 ml subkutánně 2krát denně. Průběh léčby je 5-10 dní.
Warfarin	Lék, který inhibuje syntézu bílkovin nezbytných pro srážení krve v játrech. Předepsáno souběžně s přípravky heparinu 2. den léčby.	Formulář vydání: Tablety 2,5 mg (0,0025 g). Dávkování: V prvních 1-2 dnech je warfarin předepsán v dávce 10 mg jednou denně. Poté se dávka sníží na 5-7,5 mg 1krát denně. Průběh léčby je 3-6 měsíců.
fondaparinux	Syntetická droga. Potlačuje funkci látek, které se podílejí na procesu srážení krve. Někdy se používá k léčbě plicní embolie.
Trombolytika (léky, které rozpouštějí krevní sraženiny)
streptokináza	Streptokináza se získává z streptokok β-hemolytické skupinyC. Aktivuje enzym plazmin, který rozkládá krevní sraženinu. Streptokináza působí nejen na povrch krevní sraženiny, ale také do ní proniká. Nejaktivnější proti nedávno vytvořeným krevním sraženinám.	Schéma 1. Podává se intravenózně jako roztok v dávce 1,5 milionu IU (mezinárodních jednotek) během 2 hodin. V této době je podávání heparinu ukončeno. Schéma 2 250 000 IU léku se podává intravenózně během 30 minut. Poté - 100 000 IU za hodinu po dobu 12-24 hodin.
Urokináza	Lék, který se získává z kultury buněk lidských ledvin. Aktivuje enzym plazmin, který ničí krevní sraženiny. Na rozdíl od streptokinázy je méně pravděpodobné, že způsobí alergické reakce.	Schéma 1. Podává se intravenózně jako roztok v dávce 3 miliony IU během 2 hodin. V této době je podávání heparinu ukončeno. Schéma 2 Podává se intravenózně po dobu 10 minut rychlostí 4400 IU na kilogram hmotnosti pacienta. Poté se podává během 12-24 hodin rychlostí 4400 IU na kilogram tělesné hmotnosti pacienta za hodinu.
Alteplase	Lék, který se získává z lidské tkáně. Aktivuje enzym plazmin, který ničí krevní sraženinu. Nemá antigenní vlastnosti, proto nezpůsobuje alergické reakce a lze jej znovu použít. Působí na povrchu i uvnitř krevní sraženiny.	Schéma 1. Podává se 100 mg léčiva během 2 hodin. Schéma 2 Lék se podává po dobu 15 minut rychlostí 0,6 mg na kilogram tělesné hmotnosti pacienta.

Opatření přijatá pro masivní plicní embolii

Srdeční selhání. Provádějte kardiopulmonální resuscitaci (nepřímá srdeční masáž, umělá ventilace, defibrilace).
Hypoxie(nízký obsah kyslíku v těle) v důsledku respiračního selhání. Provádí se oxygenoterapie - pacient inhaluje směs plynů obohacenou kyslíkem (40%-70%). Podává se přes masku nebo přes katetr zavedený do nosu.
Závažné dýchací potíže a závažná hypoxie. Proveďte umělou ventilaci.
Hypotenze (nízký krevní tlak). Pacientovi jsou intravenózně injikovány kapátkem různé fyziologické roztoky. Používají léky, které způsobují zúžení průsvitu cév a zvýšení krevního tlaku: dopamin, dobutamin, adrenalin.

Chirurgická léčba plicní embolie

Indikace k chirurgické léčbě plicní embolie:

masivní tromboembolismus;
zhoršení stavu pacienta i přes konzervativní léčbu;
tromboembolie samotné plicní tepny nebo jejích velkých větví;
prudké omezení průtoku krve do plic, doprovázené porušením celkového oběhu;
chronická recidivující plicní embolie;
prudký pokles krevního tlaku;

Typy operací u plicní embolie:

Embolektomie– odstranění embolu. Tato chirurgická intervence se provádí ve většině případů akutní plicní embolie.
Trombendarterektomie– odstranění vnitřní stěny tepny s nasazeným plátem. Používá se při chronické plicní embolii.

Operace plicní embolie je poměrně složitá. Tělo pacienta se ochladí na 28°C. Chirurg otevře pacientovu hruď, podélně mu rozřízne hrudní kost a získá přístup k plicnici. Po připojení systému umělé cirkulace se tepna otevře a embolus se odstraní.

Často u PE dochází v důsledku zvýšeného tlaku v plicnici k natažení pravé komory a trikuspidální chlopně. V tomto případě chirurg navíc provede operaci srdce — plastiku trikuspidální chlopně.

Instalace vena cava filtru

Kava filtr je speciální síťka, která se instaluje do lumen dolní duté žíly. Oddělené úlomky krevních sraženin jím nemohou projít a dostat se do srdce a plicní tepny. Filtr vena cava je tedy opatření k prevenci plicní embolie.

Instalace filtru vena cava může být provedena, když již došlo k plicní embolii nebo v předstihu. Jedná se o endovaskulární zásah – nevyžaduje provedení řezu do kůže. Lékař provede punkci do kůže a zavede speciální katétr do jugulární žíly (na krku), podklíčkové žíly (v klíční kosti) nebo velké safény (na stehně).

Obvykle se zákrok provádí v lehké anestezii a pacient nepociťuje bolest ani nepohodlí. Instalace filtru vena cava trvá asi hodinu. Chirurg protáhne žilami katetr a poté, co dosáhne požadovaného místa, zavede do lumen žíly síťku, která se okamžitě narovná a zajistí. Poté se katétr odstraní. V místě zásahu nejsou umístěny stehy. Pacientovi je předepsán klid na lůžku po dobu 1-2 dnů.

Prevence

Opatření k prevenci plicní embolie závisí na stavu pacienta:

Stav/nemoc	Preventivní opatření
Pacienti, kteří jsou dlouhodobě na lůžku (ve věku do 40 let, bez rizikových faktorů pro plicní embolii).	Aktivace, vstávání z postele a chůze co nejdříve. Nošení elastických punčoch.
Léčba pacientů s jedním nebo více rizikovými faktory. Pacienti nad 40 let, kteří podstoupili operaci a nemají rizikové faktory.	Nošení elastických punčoch. Pneumomasáž. Na noze je po celé délce nasazena manžeta, do které je v určitých intervalech přiváděn vzduch. V důsledku toho se na různých místech provádí střídavé stlačování nohou. Tato procedura aktivuje krevní oběh a zlepšuje odtok lymfy z dolních končetin. Použití nadroparinu vápenatého nebo enoxaparinu sodného pro profylaktické účely.
Pacienti starší 40 let, kteří podstoupili operaci a mají jeden nebo více rizikových faktorů.	Heparin, nadroparin vápenatý nebo enoxaparin sodný pro profylaktické účely. Pneumatická masáž chodidel. Nošení elastických punčoch.
Zlomenina stehenní kosti	Pneumatická masáž chodidel.
Operace u žen pro zhoubné nádory reprodukčního systému.	Pneumatická masáž chodidel. Nošení elastických punčoch.
Operace močového systému.	Warfarin nebo nadroparin vápenatý nebo enoxaparin sodný. Pneumatická masáž chodidel.
Infarkt.	Pneumatická masáž chodidel. heparin,
Operace na hrudních orgánech.	Warfarin nebo nadroparin vápenatý nebo enoxaparin sodný. Pneumatická masáž chodidel.
Operace mozku a míchy.	Pneumatická masáž chodidel. Nošení elastických punčoch. Nadroparin vápník nebo enoxaparin sodný.
Mrtvice.	Pneumatická masáž chodidel. Nadroparin vápník nebo enoxaparin sodný.

Jaká je prognóza?

24 % pacientů s plicní embolií zemře do jednoho roku.
30 % pacientů, u kterých nebyla plicní embolie zjištěna a včas neléčena, do jednoho roku zemře.

Při opakované tromboembolii umírá 45 % pacientů.
Hlavními příčinami úmrtí v prvních dvou týdnech po výskytu plicní embolie jsou komplikace kardiovaskulárního systému a pneumonie.

Plicní embolie je stav charakterizovaný ucpáním plicní tepny nebo jejích větví krevními sraženinami. Z hlediska prevalence je toto onemocnění na třetím místě po ischemické chorobě srdeční a cévní mozkové příhodě.

Zvláštnosti

Rozvoj embolie je způsoben ucpáním plicní tepny v důsledku oddělení a pohybu krevní sraženiny z místa její počáteční tvorby. Důsledky závisí na velikosti a počtu odloučených embolií a celkovém stavu oběhového systému. Zablokování průtoku krve velkými sraženinami vede k narušení výměny plynů a rozvoji hypoxie. Zvyšuje se tlak v plicních tepnách a zvyšuje se zatížení pravé srdeční komory.

Kromě krevních sraženin se mohou krevní cévy ucpat:

vzduchové bubliny;
kapky tuku (tvořené zlomeninami kostí, intravenózním podáním olejových roztoků);
nádorové částice;
cizí těla.

Nejčastějším zdrojem krevních sraženin jsou žíly dolních končetin., méně často - ruce a pravá strana srdce.

Prevalence patologie je poměrně vysoká a činí 1 případ na tisíc lidí. Muži jsou vystaveni vyššímu riziku, zejména ve vyšším věku.

Příčiny

Kardiologové jmenují hlavní příčiny onemocnění:

zhoršený průtok krve (křečové žíly, cysty, nádory, nadměrná viskozita krve) - stagnace krve v končetinách výrazně zvyšuje pravděpodobnost tvorby a odlomení krevních sraženin;
zvýšená srážlivost krve;
záněty žilních stěn.

Další rizikové faktory jsou:

přítomnost kardiovaskulárních onemocnění - infarkt myokardu, arytmie, mitrální onemocnění, srdeční selhání;
nízká fyzická aktivita;
prodloužený odpočinek na lůžku;
pooperační období;
těhotenství a porod;
kouření;
užívání antikoncepčních pilulek;
onkologická onemocnění - rakovina slinivky břišní, žaludku, plic;
instalace kardiostimulátoru.

Ve zvýšeném riziku jsou také lidé trpící hypertenzí a řadou onemocnění trávicího traktu (peptický vřed, kolitida), podstupující hormonální léčbu a chemoterapii.

Klasifikace

Rozlišují se následující typy embolie:

masivní– projevuje se poškozením více než poloviny objemu cévního řečiště. Doprovázeno poklesem krevního tlaku a šokem;
submasivní– je ovlivněno 30 až 50 % objemu. Dochází k ucpání několika segmentálních tepen. Pacient vykazuje příznaky srdečního selhání;
nemasivní– patologické jevy postihují méně než 30 % cévního řečiště. Projevy onemocnění jsou minimální.

Vývoj klinického obrazu nám umožňuje popsat následující formy onemocnění:

bleskově rychlý– vzniká, když krevní sraženina zablokuje hlavní kmen tepny nebo obě její větve. Stav je charakterizován rychlým poklesem tlaku a rozvojem respiračního selhání. Smrt nastává během několika minut;
akutní– vzniká při zablokování hlavních, lobárních nebo segmentálních větví krevními sraženinami. Během 3–5 dnů se u pacientů rozvine respirační a srdeční selhání a dojde k plicnímu infarktu;
subakutní– diagnostikována obstrukce velkých a středně velkých cév, trvá několik týdnů, často se opakuje;
chronický– projevuje se opakovaným ucpáváním cév krevními sraženinami a výskytem opakovaných zánětů pohrudnice a infarktů. Vyskytuje se především v pooperačním období, dále u pacientů s rakovinou a srdečními chorobami.

Příznaky plicní embolie

Odborníci neidentifikují specifické projevy jedinečné pro toto onemocnění. Mezi hlavní příznaky patří:

bolest na hrudi, která se zvyšuje s nádechem a pohybem;
kašel s možným výtokem krvavého sputa;
snížený krevní tlak;
zvýšení teploty;
tvorba studeného potu;
bledá kůže;
ztráta vědomí.

S rozvojem embolie do malých větví plicních tepen se u pacienta mohou rozvinout nespecifické příznaky (vzácný kašel, mírné zvýšení teploty), případně mohou nějaké příznaky chybět vůbec.

Závažnost symptomů ne vždy důkladně odráží skutečnou situaci vývoje patologie. Při ucpání malé cévy tedy může člověk pociťovat nesnesitelnou bolest, při poškození plicní tepny jen mírná dušnost.

Projevy plicní embolie se do značné míry shodují s příznaky zápalu plic, infarktu myokardu a srdečního selhání. Toto je hlavní nebezpečí stavu, protože při absenci včasné lékařské péče může být onemocnění smrtelné.

Diagnostika

Stanovení diagnózy je spojeno s určitými obtížemi, protože onemocnění nemá specifické příznaky a standardní studie se provádějí hlavně k vyloučení jiných patologií.

Při podezření na vývoj embolie se provádějí následující vyšetření:

elektrokardiografie– umožňuje vyloučit infarkt myokardu a potvrdit skutečnost embolie pomocí nepřímých znaků;
radiografie– odhalí přítomnost zlomenin, zápal plic, plicní edém, pneumotorax.

Aktuálně nejinformativnější jsou:

echokardiografie– umožňuje detekovat poruchy ve fungování pravé komory, identifikovat krevní sraženiny v srdeční dutině;
CT vyšetření– umožňuje identifikovat embolie libovolné velikosti v plicní tepně a jejich umístění;
magnetická rezonance tomografie se používá k detekci krevních sraženin ve větvích tepen;
angiopulmonografie– je založena na vstřikování speciálního barevného roztoku do plicní tepny, který umožňuje důkladně určit polohu a velikost sraženiny;
stanovení úrovněd-dimer, jehož zvýšení indikuje nedávnou tvorbu trombu;
ultrasonografie(Doppler a komprese) umožňuje detekovat přítomnost krevních sraženin v dolních končetinách.

Léčba

Pacient s diagnózou plicní embolie by měl být okamžitě přijat na pohotovost nebo jednotku intenzivní péče.

Při zástavě srdce se provádějí kardiopulmonální resuscitační opatření – defibrilace, komprese hrudníku. S rozvojem hladovění kyslíkem se kyslíková terapie provádí pomocí masek a nosních katétrů a v obtížných situacích - umělé ventilace. Při výrazném poklesu krevního tlaku je indikováno intravenózní podání adrenalinu, dopaminu a fyziologického roztoku.

Další léčba zahrnuje antikoagulační terapii. K potlačení tvorby trombinu se předepisuje jednorázová dávka heparinu v dávce 5 000 až 10 000 jednotek intravenózně, po níž následuje udržovací kapání (až 1 500 jednotek za hodinu). Délka terapeutického kurzu je 5–10 dní.

Jako alternativa jsou nabízeny subkutánní injekce nízkomolekulárního heparinu – enoxaparinu, dalteparinu nebo fondaparinuxu. Jsou vysoce účinné a bezpečnější. Dávkování se volí individuálně s ohledem na tělesnou hmotnost pacienta a jeho individuální vlastnosti.

Druhý den po zahájení léčby je pacientovi předepsán warfarin, který tlumí syntézu bílkovin nezbytných pro koagulaci v krvi. Lék se užívá ve formě tablet jednou denně, 5 nebo 7,5 mg. Délka léčby warfarinem je minimálně 3 měsíce.

Trombolytická terapie se provádí k obnovení průtoku krve a rozpuštění sraženin. Nejúčinnější léky jsou:

streptokináza– rychle odstraňuje nově vytvořené krevní sraženiny. Podává se intravenózně po dobu 2 hodin v dávce 1 500 000 IU nebo ve 2 stupních - 250 000 IU po dobu 30 minut a poté 100 000 IU/hod během dne;
urokináza– aktivuje enzym plasmin ničící sraženiny. 3 miliony IU se podávají intravenózně během 2 hodin;
alterplase– také pomáhá odbourávat krevní sraženiny. Tento lék je hypoalergenní. Předepisuje se intravenózně v jedné dávce 100 mg.

Při provádění trombolytické terapie je vysoká pravděpodobnost krvácení, která je zaznamenána u 13% pacientů.

Alternativní léčebná metoda zahrnuje chirurgické odstranění krevní sraženiny. Provádějí se 2 typy operací:

embolektomie– přímé odstranění krevní sraženiny;
tromboendarterektomie– odstranění části tepny s nasazenou embolií.

Provádění těchto operací je spojeno s mnoha obtížemi. Je nutné zchladit tělo pacienta na 28°C, zcela otevřít hrudník, napojit systém umělého oběhu a následně vyříznout sraženinu.

Pokud je zjištěno významné riziko komplikací nebo existují silné kontraindikace k léčbě medikamenty, je indikována instalace filtrů vena cava, což jsou speciální síťky pro zachycení oddělených krevních sraženin a zabránění jejich vstupu přímo do plicní tepny.

Vava filtry se zavádějí přes femorální, podklíčkové nebo jugulární žíly přes punkci v kůži. Operace netrvá déle než hodinu, komplikace zpravidla nevznikají. Tato manipulace může být provedena jak po rozvoji plicní embolie, tak jako preventivní opatření.

Komplikace

Mezi nejzávažnější důsledky plicní embolie patří:

zápal plic;
zánět pohrudnice;
absces a gangréna plic.

Neposkytnutí včasné lékařské péče může vést ke smrti. V současné době při adekvátní léčbě nepřesahuje mortalita 10 %.

Prevence

Abyste se s největší pravděpodobností vyhnuli výskytu plicní embolie, měli byste dodržovat několik jednoduchých pravidel:

dodržovat zásady zdravé výživy;
při dlouhých cestách nebo letech, při dlouhodobém setrvání ve fixní poloze je nutné provést soubor cviků na dolní končetiny;
v pooperačním období se doporučuje včasné obnovení fyzické aktivity;
pokud existují rizikové faktory pro krevní sraženiny, doporučuje se nosit kompresní punčochy nebo punčochy;
masáž a pneumomasáž pomáhá zlepšit krevní oběh a odtok lymfy z dolních končetin.

Znalost běžných příznaků plicní embolie pomůže odlišit ji od jiných onemocnění a okamžitě vyhledat pomoc specialistů, kteří předepíší vhodnou léčbu. Dodržování preventivních opatření pomůže udržet zdraví a vyhnout se vážným komplikacím.

Co si o plicní embolii myslí odborníci, zjistíte z videa.

Když jsou plicní tepna nebo její větve zcela nebo částečně ucpány embolem, vzniká plicní embolie. Ve většině případů je embolus krevní sraženina nebo trombus. Méně často to může být plodová voda (plodová voda), kapky tuku, fragment nádoru, kostní dřeň nebo vzduchová bublina v krevním řečišti.

Pokud je dostatek krve vstupující do postižené části plic přes neporušené tepny, pak k odumírání tkáně nedochází. Pokud je ucpaná velká céva, nemusí být dostatek krve a pak začíná nekróza plicní tkáně nebo plicní infarkt. Podle statistik k tomu dochází u 10 % pacientů se syndromem, jako je plicní embolie. Poškození tkáně může být minimální, pokud jsou krevní sraženiny malé a rychle se rozpouštějí. U velkých sraženin, které se dlouho rozpouštějí, může být infarkt snadno rozsáhlý, tedy s velkým postiženým místem. V tomto případě hrozí nebezpečí náhlé smrti.

Příčiny

Plicní embolie se nejčastěji rozvíjí v důsledku tvorby krevních sraženin v žilách pánve nebo dolních končetin. Vzácně se mohou tvořit krevní sraženiny v pravých srdečních komorách a v žilách paží. Tento typ ucpání cév se nazývá „tromboembolismus“. Sraženiny se tvoří, když krev pomalu prochází cévami. Například při delším setrvání v jedné poloze se v cévách nohou vytvoří krevní sraženina. Když se člověk začne pohybovat, sraženina v žíle se může uvolnit, dostat se do krevního oběhu a pak se rychle dostat do plic.

Embolus může sestávat z tuku, jehož kapičky se uvolňují do krve z kostní dřeně, k čemuž může dojít při zlomenině kosti. Sraženina se může vytvořit během porodu z plodové vody, která obklopuje plod během těhotenství. Tuková embolie plic, jako ucpání tepny plodovou vodou, je vzácná. Embolie tohoto typu se obvykle tvoří v malých cévách plic: kapilárách a arteriolách. Vzduchové bubliny se mohou dostat do krevního řečiště, blokovat plicní tepnu a vést ke vzduchové embolii.

Důvody pro tvorbu sraženiny v cévě se liší a nejsou vždy jasné. Mezi rizikové faktory patří:

Klid na lůžku po dlouhou dobu.
Chirurgická intervence.
Dlouhé sezení v dopravě: letadlo, autobus, auto.
Nadváha.
Zlomeniny holenní nebo stehenní kosti.
Srdeční záchvaty a mrtvice.
Flebeurysma.
Tromboflebitida.
Onkologická onemocnění.
Zvýšená srážlivost krve. Hlavními důvody jsou užívání perorální antikoncepce, rakovina a také dědičný nedostatek látek, které zpomalují proces srážení krve.

Příznaky

Pokud dojde k lehké plicní embolii, nemusí být žádné příznaky. Jsou možné následující projevy:

tachykardie;
náhlý pocit dušnosti;
bolest na hrudi při hlubokém nádechu;
pocit úzkosti.

Při absenci plicního infarktu je jediným příznakem dušnost.

Při plicní embolii se zhoršuje čerpací funkce srdce, což vede k nedostatečnému zásobování mozku a dalších orgánů krví bohatou na kyslík. Z tohoto důvodu se mohou objevit následující příznaky:

závrať;
křeče;
mdloby;
porucha srdečního rytmu.

Oddělená krevní sraženina může vést k plicní embolii.

Pokud je ucpána velká céva nebo několik najednou, kůže může zmodrat a může nastat smrt.

Pokud dojde k plicnímu infarktu v důsledku embolie, pacient zažije:

zvýšení teploty;
otok žil na krku;
mokré drápy;
bolest na hrudi při dýchání;
kašel;

Při opakujících se epizodách zablokování malých větví plicní tepny jsou pozorovány následující příznaky:

otoky nohou;
slabost;
chronická dušnost.

Příznaky plicní embolie se objevují náhle. Plicní infarkt se vyvíjí během několika hodin a přetrvává několik dní, než začne ustupovat.

Klasifikace

Plicní embolie se dělí na typy v závislosti na povaze substrátů:

Plicní embolie se rozlišuje podle lokalizace. Může se vyskytovat v plicním oběhu nebo ve velkém. V malém kruhu je nejčastěji pozorován tromboembolismus.

Kapka tuku ze zlomenin kostí se může dostat do krve z kostní dřeně a zablokovat krevní cévu

Existují tři syndromy plicní embolie podle závažnosti: plicně-pleurální, srdeční, cerebrální.

Plicní-pleurální

Tento syndrom je charakteristický pro malou embolii, při které dochází k cévní obstrukci v periferních větvích plicnice. Pacienti si obvykle stěžují na dušnost a kašel s krvavým sputem.

Srdeční

Rozvíjí se s masivní embolií. Nejtypičtější příznaky: tachykardie, tíha a bolest na hrudi, otoky žil na krku, systolický šelest, silný srdeční tep. Může se rozvinout plicní hypertenze, zvýšený žilní tlak a ztráta vědomí. Vyšetření může odhalit ischemii myokardu pravé komory, tachykardii, blokádu pravého raménka a arytmii. Pokud tyto příznaky nejsou pozorovány, neznamená to, že nedošlo k embolii.

Intelektuální

Tento syndrom se vyskytuje především u starších lidí a je spojen s nedostatkem kyslíku do mozku. Objevuje se ztráta vědomí, křeče, mimovolný výtok stolice a moči, ochrnutí paží a nohou na jedné straně.

Diagnostika

Diagnostika plicní embolie je poměrně obtížná. Diagnóza je stanovena na základě stížností pacienta s přihlédnutím k existujícím predisponujícím faktorům. Kromě toho je nutné absolvovat řadu studií s použitím zařízení:

Rentgen hrudníku. Ukazuje změny v cévách, ke kterým dochází po embolii, pomáhá odhalit plicní infarkt. Ne vždy umožňuje stanovit přesnou diagnózu.
EKG. Změny na EKG jsou většinou dynamické, takže je možné pouze podezření na embolii. Umožňuje odhalit změny v cévách.
Perfuzní scintigrafie. Radionuklidová látka je vstříknuta do žíly a putuje do plic. Tato metoda umožňuje vyhodnotit zásobování krví. V místech, kde není normální prokrvení, se radionuklidová látka nedostane, takže se tyto oblasti zdají tmavé.
Plicní arteriografie. Je to nejspolehlivější diagnostická metoda, ale zároveň nejobtížnější. Spočívá v vstříknutí kontrastní látky do tepny, která následně vstupuje do plicních tepen. Na snímku R vypadá embolie jako ucpání cévy. Předepsáno, pokud existují pochybnosti o diagnóze nebo je vyžadována naléhavá diagnóza.

Co dělat při podezření na plicní embolii

Pokud se vaše dýchání stane mělkým, objeví se bolest na hrudi a pocit strachu, musíte jít do nemocnice.

Nezapomeňte, že ucpání plicní tepny je nebezpečný stav. Podle statistik je embolie jednou z nejčastějších příčin náhlého úmrtí. Měli byste okamžitě zavolat sanitku, pokud máte následující příznaky:

silné závratě, mdloby, křeče;
bolest na hrudi, horečka, kašel s krví ve sputu;
ztráta vědomí, celková namodralá kůže.

Prevence

Zdravý životní styl je nejlepší ochranou proti všem nemocem. Tady jde především o správnou výživu a udržení váhy v mezích normy.

Aby se zabránilo embolii, je důležité vyhnout se zranění a rychle léčit infekční onemocnění.

U těch, kteří prodělali plicní embolii, je vysoké riziko, že se u nich znovu rozvine. Recidiva však může být život ohrožující. Aby se jim zabránilo, zejména lidé náchylní k tvorbě krevních sraženin, měli by se vyvarovat dlouhodobého pobytu v jedné poloze, například v sedě. Je nutné pravidelně zahřívat. Pro zlepšení krevního oběhu v nohách se doporučuje nosit kompresní punčochy nebo punčochy, které také zabraňují vzniku krevních sraženin.

Měli byste pít více vody, zvláště při cestování, a pokud možno vyloučit kávu a alkohol ze svého jídelníčku.

Plicní embolie je zablokování plicní tepny nebo jejích větví jakoukoli složkou, poměrně často zaznamenané mezi patologiemi srdce a krevních cév.

Ve většině případů jsou příčinou arteriální blokády krevní sraženiny, které jsou větší než samotná tepna.

Další tělesa umístěná v cévách mohou také blokovat průchod krve. Obecný název pro tyto látky je embolie.

Celý název tohoto onemocnění je plicní embolie (PE).

Pokud není céva zcela ucpaná a dochází k dostatečnému průtoku krve, nic se neděje. Při ucpání velké cévy postupuje odumírání plicní tkáně.

S rychle se rozpouštějícími malými sraženinami je poškození minimální. Když je krevní sraženina velká, prodlužuje se doba, za kterou se rozpustí v krvi, což vede k velkému plicnímu infarktu. Jeho výsledkem může být smrt.

Skutečnost! Vysoká úmrtnost je jedním ze smutných ukazatelů plicní embolie, vysvětluje se obtížností diagnostiky a rychlou progresí onemocnění. Smrt nastává u mnoha pacientů během několika hodin.

Klasifikace plicní embolie

Plicní embolie je klasifikována do podtypů podle toho, co cévu zablokovalo.

Plicní embolie se dělí na dva podtypy v závislosti na umístění trombu:

Trombóza v plicním oběhu;
Zablokování krevních cév v systémovém krevním oběhu.

Trombóza plicního oběhu je zase rozdělena do tří forem:

Malá forma. Ucpání až 25 % z celkového počtu malých kruhových nádob;
Submasivní forma. Pokrývá až 50 % plavidel;
Masivní. Trombóza až 75 % malých kruhových cév.

Plicní embolie se dělí na syndromy podle závažnosti onemocnění:

Plicní-pleurální. Tento embolický syndrom je charakterizován uzávěrem větví cév plicní tepny. V naprosté většině případů si pacienti stěžují na vykašlávání krve a dušnost;
Srdeční. Tento typ syndromu se vyskytuje, když dochází k mnohočetné okluzi krevních cév. Je charakterizován takovými indikátory, jako jsou zvětšené krční žíly, tinitus, silné třesy v srdci, stejně jako bolest na hrudi a nepravidelný srdeční rytmus;
Intelektuální. Nejčastěji se zaznamenává u starších lidí, kvůli nedostatečnému zásobení mozkové tkáně kyslíkem. Možné mdloby, jednostranné ochrnutí rukou a nohou, nekontrolované močení a vylučování stolice.

Všechny klasifikace jsou provedeny tak, aby lékaři mohli rychleji a efektivněji aplikovat správnou terapii.

Příčiny plicní embolie

Nejčastější příčinou plicní embolie je krevní sraženina neboli trombus. Trombus je patologická formace, která ve zdravém těle chybí.

K tvorbě takových sraženin dochází hlavně v pánevních žilách a také v žilách nohou. Někdy může dojít k tvorbě krevní sraženiny v žilách horních končetin a pravých srdečních komor.

Ke vzniku krevní sraženiny dochází při pomalém průtoku krve v žilách, k čemuž dochází při delším pobytu ve stacionární poloze. Po dlouhém pobytu může nástup pohybu způsobit odlomení krevní sraženiny a její pronikání do krevního oběhu, kde se cévami rychle dostane do plic.

Ve femorální žíle se vytvořil trombus

Tukové kapénky uvolněné do krve z kostní dřeně se také mohou stát embolií pro krevní cévy. K uvolňování tukových kapének dochází, když jsou kosti zlomené nebo jsou do krve zavedeny olejové roztoky.

Tento důvod, stejně jako provokace plodovou vodou, je však zaznamenán poměrně zřídka. Léze způsobené takovými důvody se nejčastěji vyskytují v malých cévách plic.

Také někdy jsou cévy blokovány vzduchovými koulemi, které vstoupily do krve, což vede k samostatné patologii - vzduchové embolii.

Následující faktory mohou vyvolat plicní embolii:

Voda kolem plodu u těhotných žen;
Poranění se zlomeninami kostí, při kterých se fragmenty kostní dřeně dostávají do krve a mohou způsobit uzavření cévy;
Zánětlivá onemocnění infekční povahy;
Chirurgická intervence s katétrem instalovaným v žíle po dlouhou dobu;
Používání perorální antikoncepce;
V případě, že se olejové roztoky během injekcí dostanou do žíly;
Významné množství nadváhy, obezita;
Poškození velkých žil hrudníku;
Křečové žíly;
Infarkt myokardu, mrtvice;
Zvýšená rychlost srážení krve;
Chronické patologie srdce a krevních cév.

Když se krevní sraženina oddělí od stěny cévy, pohybuje se spolu s krví. Dosahuje centrálních žil a prochází do srdce a pohybuje se jeho komorami. Po dosažení plicní tepny, která dodává krev do plic pro okysličení.

Malá velikost cév neposkytuje příležitost pro průchod většího trombu, v důsledku čehož dochází k ucpání plicní tepny nebo jejích větví.

Příznaky plicní embolie přímo závisí na velikosti ucpané cévy.

Skutečnost! Patologická studie zjistila, že v 80 % případů plicní embolie není diagnostikována.

Příznaky plicní embolie

K nástupu příznaků během plicní embolie dochází neočekávaně a vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Ucpaná céva totiž může v řádu hodin vést ke smrti postiženého.

Ve většině případů je embolie vyvolána nějakou akcí: po dlouhém pobytu v jedné poloze, náhlými pohyby a škubáním, stejně jako silným kašlem a napětím těla.

První příznaky plicní embolie jsou:

Pocit neustálé slabosti;
Zvýšené pocení;
Kašel bez sputa.

Pokud dojde k okluzi trombu v malých cévách, příznaky budou následující:

Zvýšená srdeční frekvence (tachykardie);
Dušnost;
Strach ze smrti;
Bolest v oblasti hrudníku při nádechu.

V případě trombózy velké cévy, případně plicní tepny, dochází k nedostatečnému zásobení ostatních orgánů okysličenou krví. Smrtelné příznaky se objevují velmi rychle, což vede k bezprostřední smrti pacienta. Embolie může vést k odumření plicní tkáně.

Lze pozorovat následující příznaky:

Ztráta vědomí;
Bolest při dýchání;
Záchvaty kašle;
Zvětšené krční žíly;
Vykašlávání krve;
Zvýšená tělesná teplota;
Křeče končetin;
Selhání srdečního tepu.

Tyto příznaky se objevují několik hodin po ucpání nebo částečném ucpání plicní cévy. Pokud se krevní sraženina upraví, zmizí. Pokud je krevní sraženina velká, kůže může zmodrat a být smrtelná.

Diagnostika

V 80 procentech případů je plicní embolie diagnostikována posmrtně, protože smrt nastává doslova během několika hodin po ucpání plicní tepny.

V případě neúplného uzávěru nebo ucpání malých cév je plicní embolie diagnostikována na základě stížností pacienta a jeho anamnézy.

Pro konečné potvrzení odešle lékař pacienta na další studie.

Cíle vyšetření pacienta lékařem jsou:

Zjistěte přítomnost plicní embolie, protože léčba je velmi specifická a vyžaduje rychlou aplikaci. Používá se pouze s jasně potvrzenou diagnózou. Buď vyvrátit podezření na embolii;
Zjistěte rozsah poškození;
Určete umístění krevních sraženin (obzvláště důležité při další operaci);
Určete provokující faktor embolie a zabraňte opakování.

Vzhledem k tomu, že příznaky plicní embolie jsou podobné mnoha jiným onemocněním, lékaři posílají na následující typy vyšetření:

Jak léčit plicní embolii?

Plicní embolie je závažné onemocnění, které však dobře reaguje na léčbu. V závislosti na stupni ucpání tepny a souvisejících komplikacích předepíše kvalifikovaný lékař léčebný postup.

Poté je nutné použít antikoagulancia:

heparin;
Dextran.

Je také nutné pravidelně provádět obecné testy a koagulogram.

Rozsáhlá plicní embolie vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Během operace je z tepny odstraněna krevní sraženina. Operace je poměrně nebezpečná metoda, ale někdy se jí nelze vyhnout.

Chirurgická metoda pro odstranění krevní sraženiny

Plicní embolii lze také léčit pomocí intravenózních injekcí trombolytik. Provádí se v případě rozsáhlého poškození krevních cév plic. Lék se podává žilami jakékoli velikosti, v těžkých situacích se injektuje přímo do krevní sraženiny.

Účinnost takové léčby je více než devadesát procent příznivých výsledků. Je nutné pečlivé sledování lékařem, protože existuje vysoká pravděpodobnost výskytu dalších komplikací. Po takové terapii se používá antikoagulační léčba.

Jak zabránit plicní embolii?

Abyste předešli onemocnění, jako je plicní embolie, musíte dodržovat jednoduchý seznam doporučení:

Zdravý životní styl;
Správná výživa;
V případě dálkových letů byste měli pít hodně vody a pravidelně se procházet po kabině letadla, abyste si zahřáli nohy;
Snížení doby odpočinku na lůžku;
Sportovní aktivity;
Při práci vsedě byste měli každou hodinu provádět pětiminutové rozcvičení;
Lidé bez schopnosti pohybu potřebují masáž těla a zejména končetin;
Možné předepsání antikoagulancií, které zabraňují slepování krevních destiček do krevních sraženin.

Ti, kteří již prodělali plicní embolii, mají vysokou šanci na její opakování, což je život ohrožující. Pro prevenci v takových případech je nutné nezůstávat dlouho na jednom místě.

Dělejte rozcvičky pravidelně. Pro lepší prokrvení nohou se doporučuje používat kompresní punčochy. Pomohou zlepšit průtok krve a zabránit vzniku krevních sraženin.

Co lékaři předpovídají?

Pokud dojde k porušení v hlavní plicní tepně, smrt nastane ve 30% případů.

Patologie plicní embolie představuje velké procento úmrtnosti lidí, kteří jsou touto embolií postiženi.

Lidé, kteří prodělali toto onemocnění, potřebují dlouhodobé sledování lékařem. Protože existuje vysoká pravděpodobnost relapsu. Stejně jako dlouhodobá terapie léky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin.

Když jsou hlavní krevní kanály zablokovány, smrt nastane během několika hodin. Takže v případech plicní embolie je nutné rychlé vyšetření k identifikaci místa ucpání cévy. Stejně jako naléhavé použití terapie nebo operace.

Úmrtnost během operace je vysoká, ale v těžkých případech dává šanci na život:

Při dočasném uzávěru duté žíly je mortalita operace až 90 %;
Při vytváření umělého krevního oběhu - až 50%.

Závěr

Rychlá reakce na příznaky plicní embolie může pacientovi zachránit život. Nemoc je vážná, ale léčitelná. Je nutná naléhavá hospitalizace a vyšetření lékařem, protože úmrtnost na tuto patologii je vysoká. Nepodléhejte samoléčbě a buďte zdraví!

Plicní embolie- příznaky a léčba

Co je to plicní embolie? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku doktora M. V. Grinberga, kardiologa s 31letou praxí.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Plicní embolie(PE) - ucpání tepen plicního oběhu krevními sraženinami vytvořenými v žilách systémového oběhu a pravé straně srdce, nesených krevním řečištěm. V důsledku toho se zastaví přívod krve do plicní tkáně, rozvine se nekróza (odumření tkáně), srdeční infarkt-pneumonie a respirační selhání. Zvyšuje se zatížení pravých částí srdce, rozvíjí se oběhové selhání pravé komory: cyanóza (modré zbarvení kůže), otoky na dolních končetinách, ascites (hromadění tekutiny v dutině břišní). Onemocnění se může vyvinout akutně nebo postupně během několika hodin nebo dnů. V závažných případech dochází k rozvoji plicní embolie rychle a může vést k prudkému zhoršení stavu pacienta a smrti.

Každý rok zemře na plicní embolii 0,1 % světové populace. Z hlediska četnosti úmrtí je toto onemocnění na druhém místě za IHD (ischemická choroba srdeční) a cévní mozkovou příhodou. Více lidí s plicní embolií zemře než lidí s AIDS a zraněných při dopravních nehodách dohromady. Většina pacientů (90 %), kteří zemřeli na plicní embolii, nebyla včas správně diagnostikována a nedostala potřebnou léčbu. PE se často vyskytuje tam, kde se nepředpokládá – u pacientek s nekardiologickými onemocněními (úraz, porod), komplikující jejich průběh. Úmrtnost na plicní embolii dosahuje 30 %. Při včasné optimální léčbě lze mortalitu snížit na 2–8 %.

Projev onemocnění závisí na velikosti krevních sraženin, náhlém nebo pozvolném nástupu příznaků a délce trvání onemocnění. Průběh může být velmi odlišný – od asymptomatického přes rychle progredující, dokonce až po náhlou smrt.

PE je strašidelné onemocnění, které má na sobě masku jiných srdečních nebo plicních onemocnění. Klinika může být infarktová, připomínající akutní zápal plic. Někdy je prvním projevem onemocnění oběhové selhání pravé komory. Hlavním rozdílem je náhlý nástup při absenci jiných viditelných důvodů pro zvýšení dušnosti.

PE se obvykle rozvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy, která obvykle předchází 3–5 dní před nástupem onemocnění, zejména při absenci antikoagulační léčby.

Rizikové faktory pro plicní embolii

Při diagnostice se zohledňuje přítomnost rizikových faktorů tromboembolie. Nejvýznamnější z nich jsou: zlomenina krčku nebo končetiny stehenní kosti, náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu, velký chirurgický zákrok, úraz nebo poškození mozku.

Mezi nebezpečné (ale ne tak silné) faktory patří: artroskopie kolenního kloubu, centrální žilní katétr, chemoterapie, chronická hormonální substituční terapie, zhoubné nádory, perorální antikoncepce, mrtvice, těhotenství, porod, poporodní období, trombofilie. U maligních novotvarů je výskyt žilního tromboembolismu 15 % a je druhou nejčastější příčinou úmrtí v této skupině pacientů. Chemoterapeutická léčba zvyšuje riziko žilního tromboembolismu o 47 %. Nevyprovokovaný žilní tromboembolismus může být časným projevem malignity, která je diagnostikována do jednoho roku u 10 % pacientů s epizodou plicní embolie.

Mezi nejbezpečnější, ale přesto rizikové faktory patří všechny stavy spojené s delší imobilizací (imobilitou) – prodloužený (více než tři dny) klid na lůžku, cestování letadlem, stáří, křečové žíly, laparoskopické zákroky.

Některé rizikové faktory jsou společné pro arteriální trombózu. Jsou to stejné rizikové faktory komplikací a hypertenze: kouření, obezita, sedavý způsob života, ale i diabetes mellitus, hypercholesterolémie, psychický stres, nízká spotřeba zeleniny, ovoce, ryb, nízká míra fyzické aktivity.

Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že se u něj onemocnění rozvine.

Konečně dnes byla prokázána existence genetické dispozice k plicní embolii. Heterozygotní forma polymorfismu faktoru V zvyšuje riziko počátečního žilního tromboembolismu třikrát, homozygotní forma 15-20krát.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory podílející se na rozvoji agresivní trombofilie patří antifosfolipidový syndrom se zvýšením antikardiolipinových protilátek a deficitem přirozených antikoagulancií: proteinu C, proteinu S a antitrombinu III.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu - je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky plicní embolie

Příznaky onemocnění jsou různé. Neexistuje jediný příznak, v jehož přítomnosti by se dalo s jistotou říci, že se u pacienta rozvinula plicní embolie.

Při plicní embolii se mohou objevit retrosternální bolesti podobné infarktu, dušnost, kašel, hemoptýza, arteriální hypotenze, cyanóza, synkopa (mdloba), která se může objevit i u různých jiných onemocnění.

Často je diagnóza stanovena po vyloučení akutního infarktu myokardu. Charakteristickým znakem dušnosti při plicní embolii je její vznik bez souvislosti s vnějšími příčinami. Pacient například poznamená, že nemůže vylézt do druhého patra, ačkoli to den předtím udělal bez námahy. Při postižení malých větví plicní tepny mohou být příznaky na samém začátku vymazány a nespecifické. Pouze ve dnech 3-5 se objevují známky plicního infarktu: bolest na hrudi; kašel; hemoptýza; vzhled pleurálního výpotku (akumulace tekutiny ve vnitřní dutině těla). Horečkový syndrom je pozorován v období od 2 do 12 dnů.

Celá škála příznaků se vyskytuje pouze u každého sedmého pacienta, ale 1-2 příznaky jsou nalezeny u všech pacientů. Když jsou postiženy malé větve plicní tepny, diagnóza se zpravidla provádí pouze ve fázi vzniku plicního infarktu, to znamená po 3-5 dnech. Někdy jsou pacienti s chronickou PE dlouhodobě pozorováni pneumologem, přičemž včasná diagnostika a léčba může snížit dušnost, zlepšit kvalitu života a prognózu.

Proto, aby se minimalizovaly náklady na diagnostiku, byly vyvinuty škály pro stanovení pravděpodobnosti onemocnění. Tyto stupnice jsou považovány za téměř ekvivalentní, ale ženevský model se ukázal jako přijatelnější pro ambulantní pacienty a P.S.Wellsova stupnice pro hospitalizované pacienty. Jejich použití je velmi snadné a zahrnují jak základní příčiny (hluboká žilní trombóza, anamnéza novotvarů), tak klinické příznaky.

Souběžně s diagnózou plicní embolie musí lékař určit zdroj trombózy, což je poměrně obtížný úkol, protože tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin je často asymptomatická.

Patogeneze plicní embolie

Patogeneze je založena na mechanismu žilní trombózy. Krevní sraženiny v žilách se tvoří v důsledku snížení rychlosti žilního průtoku krve v důsledku vypnutí pasivní kontrakce žilní stěny při absenci svalových kontrakcí, křečových žil a komprese objemovými formacemi. Lékaři dnes neumí diagnostikovat rozšířené pánevní žíly (u 40 % pacientů). Žilní trombóza se může vyvinout, když:

poruchy systému srážení krve - patologické nebo iatrogenní (získané v důsledku léčby, zejména při užívání HPRT);
poškození cévní stěny úrazy, chirurgické zákroky, její poškození viry, volné radikály při hypoxii, jedy.

Pomocí ultrazvuku lze detekovat krevní sraženiny. Nebezpečné jsou ty, které jsou připevněny ke stěně cévy a pohybují se v lumen. Mohou se uvolnit a pohybovat se s krevním řečištěm do plicní tepny.

Hemodynamické následky trombózy se objevují při postižení více než 30–50 % objemu plicního řečiště. Embolizace plicních cév vede ke zvýšení odporu v cévách plicního oběhu, zvýšené zátěži pravé komory a vzniku akutního selhání pravé komory. Závažnost poškození cévního řečiště však není dána pouze a ne tak objemem arteriální trombózy, ale hyperaktivací neurohumorálních systémů, zvýšeným uvolňováním serotoninu, tromboxanu, histaminu, což vede k vazokonstrikci (zúžení průsvitu krevních cév) a prudké zvýšení tlaku v plicní tepně. Trpí transport kyslíku, objevuje se hyperkapnie (zvyšuje se hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora se rozšíří (rozšíří), nastává trikuspidální insuficience a je narušen koronární průtok krve. Srdeční výdej klesá, což vede ke snížení plnění levé komory s rozvojem její diastolické dysfunkce. Výsledná systémová hypotenze (snížení krevního tlaku) může být provázena mdlobou, kolapsem, kardiogenním šokem až klinickou smrtí.

Případná dočasná stabilizace krevního tlaku vytváří iluzi hemodynamické stability pacienta. Po 24-48 hodinách se však rozvine druhá vlna poklesu krevního tlaku, způsobená opakovaným tromboembolismem a pokračující trombózou v důsledku nedostatečné antikoagulační léčby. Systémová hypoxie a nedostatečná koronární perfuze (průtok krve) způsobují vznik začarovaného kruhu vedoucího k progresi oběhového selhání pravé komory.

Malé embolie nezhoršují celkový stav, mohou se projevit jako hemoptýza a omezený infarkt-pneumonie.

Klasifikace a stadia vývoje plicní embolie

Existuje několik klasifikací plicní embolie: podle závažnosti procesu, podle objemu postiženého lůžka a podle rychlosti vývoje, ale všechny jsou v klinickém použití komplexní.

Objemem postiženého cévního řečiště Rozlišují se následující typy plicní embolie:

Masivní - embolus je lokalizován v hlavním kmeni nebo hlavních větvích plicní tepny; Postiženo je 50-75 % koryta. Stav pacienta je extrémně vážný, je pozorována tachykardie a snížený krevní tlak. Rozvíjí se kardiogenní šok a akutní selhání pravé komory a jsou charakterizovány vysokou mortalitou.
Embolie lobárních nebo segmentálních větví plicní tepny - 25-50% postiženého lůžka. Jsou přítomny všechny příznaky onemocnění, ale krevní tlak není snížen.
Embolie malých větví plicní tepny – do 25 % postiženého lůžka. Ve většině případů je oboustranná a nejčastěji asymptomatická, stejně jako opakovaná nebo recidivující.

Klinický průběh plicní embolie Může být akutní („fulminantní“), akutní, subakutní (protrahovaná) a chronická recidivující. Rychlost onemocnění zpravidla souvisí s množstvím trombózy větví plicních tepen.

Podle závažnosti Existují těžké (registrované v 16-35 %), středně těžké (45-57 %) a lehké formy (15-27 %) rozvoje onemocnění.

Pro stanovení prognózy pacientů s plicní embolií má větší význam riziková stratifikace podle moderních škál (PESI, sPESI), která zahrnuje 11 klinických ukazatelů. Na základě tohoto indexu je pacient zařazen do jedné z pěti tříd (I-V), ve kterých se 30denní mortalita pohybuje od 1 do 25 %.

Komplikace plicní embolie

Akutní plicní embolie může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. S postupným rozvojem dochází k chronické tromboembolické plicní hypertenzi a progresivnímu oběhovému selhání pravé komory.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je forma onemocnění, při které dochází k trombotické obstrukci malých a středních větví plicnice, což má za následek zvýšený tlak v a. pulmonalis a zvýšené zatížení pravých částí srdce (síně a komory).

CTEPH je jedinečná forma onemocnění, protože může být potenciálně léčitelná chirurgickými a terapeutickými metodami. Diagnóza je stanovena na základě dat katetrizace plicní tepny: zvýšení tlaku v plicnici nad 25 mm Hg. Art., zvýšení plicní vaskulární rezistence nad 2 Woodovy jednotky, průkaz embolií v plicních tepnách při prodloužené antikoagulační léčbě déle než 3-5 měsíců.

Závažnou komplikací CTEPH je progresivní oběhové selhání pravé komory. Charakteristické příznaky zahrnují slabost, bušení srdce, sníženou toleranci zátěže, výskyt otoků na dolních končetinách, hromadění tekutiny v dutině břišní (ascites), hrudníku (hydrothorax) a srdečním vaku (hydroperikard). V tomto případě nedochází k dušnosti v horizontální poloze, nedochází ke stagnaci krve v plicích. Často s těmito příznaky pacient nejprve navštíví kardiologa. Neexistují žádné údaje o jiných příčinách onemocnění. Dlouhodobá dekompenzace krevního oběhu způsobuje degeneraci vnitřních orgánů, hladovění bílkovin a hubnutí. Prognóza je nejčastěji nepříznivá, dočasná stabilizace stavu je možná medikamentózní terapií, ale srdeční rezervy se rychle vyčerpají, progredují otoky, délka života zřídka přesahuje 2 roky.

Diagnóza plicní embolie

Diagnostické metody aplikované u konkrétních pacientů závisí především na stanovení pravděpodobnosti plicní embolie, závažnosti stavu pacienta a možnostech zdravotnických zařízení.

Diagnostický algoritmus byl představen v roce 2014 ve studii PIOPED II (The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis).

Na prvním místě z hlediska diagnostického významu je elektrokardiografie která by měla být provedena u všech pacientů. Patologické změny na EKG - akutní přetížení pravé síně a komory, komplexní poruchy rytmu, známky insuficience koronárního průtoku krve - umožňují podezření na onemocnění a volbu správné taktiky, určující závažnost prognózy.

Posouzení velikosti a funkce pravé komory, stupeň trikuspidální insuficience dle ECHOCG umožňuje získat důležité informace o stavu průtoku krve, tlaku v plicnici a vylučuje další příčiny vážného stavu pacienta, jako je perikardiální tamponáda, disekce aorty a další. To však není vždy proveditelné kvůli úzkému ultrazvukovému oknu, obezitě pacienta, neschopnosti zorganizovat 24hodinovou ultrazvukovou službu a často chybí transezofageální senzor.

Metoda stanovení D-dimerů prokázal svůj vysoký význam v případech podezření na plicní embolii. Test však není absolutně specifický, protože zvýšené výsledky se vyskytují také při absenci trombózy, například u těhotných žen, starších osob, s fibrilací síní a maligních novotvarů. Proto tato studie není indikována u pacientů s vysokým rizikem onemocnění. Pokud je však pravděpodobnost nízká, je test dostatečně informativní, aby vyloučil tvorbu trombu v cévním řečišti.

Pro stanovení hluboké žilní trombózy má vysokou senzitivitu a specificitu. Ultrazvuk žil dolních končetin, který pro screening může být proveden ve čtyřech bodech: inguinální a podkolenní oblasti na obou stranách. Zvětšení studijní oblasti zvyšuje diagnostickou hodnotu metody.

Počítačová tomografie hrudníku s vaskulárním kontrastem- metoda vysoce založená na důkazech pro diagnostiku plicní embolie. Umožňuje vizualizaci velkých i malých větví plicní tepny.

Při nemožnosti provedení CT hrudníku (těhotenství, nesnášenlivost kontrastních látek s obsahem jódu apod.) je možné provést planární ventilace-perfuze(V/Q) scintigrafie plic. Tuto metodu lze doporučit mnoha kategoriím pacientů, ale dnes zůstává nedostupná.

Sondování pravé strany srdce a angiopulmonografie je v současnosti nejinformativnější metoda. S jeho pomocí můžete přesně určit jak fakt embolie, tak rozsah léze.

Bohužel ne všechny kliniky jsou vybaveny izotopovými a angiografickými laboratořemi. Ale provádění screeningových metod během úvodní návštěvy pacienta – EKG, prostý rentgen hrudníku, ultrazvuk srdce, ultrazvuk žil dolních končetin – umožňuje odeslání pacienta na MSCT (víceřezová spirální počítačová tomografie) a další vyšetření.

Léčba plicní embolie

Hlavním cílem léčby plicní embolie je zachránit život pacienta a zabránit vzniku chronické plicní hypertenze. Nejprve je k tomu nutné zastavit proces tvorby trombu v plicní tepně, který, jak je uvedeno výše, neprobíhá současně, ale během několika hodin nebo dnů.

V případě masivní trombózy je indikována obnova průchodnosti ucpaných tepen - trombektomie, protože to vede k normalizaci hemodynamiky.

Pro stanovení léčebné strategie se používají škály pro stanovení rizika úmrtí v časném období PESI, sPESI. Umožňují identifikovat skupiny pacientů, kteří vyžadují ambulantní péči nebo vyžadují hospitalizaci v nemocnici s MSCT, urgentní trombotickou terapií, chirurgickou trombektomií nebo perkutánní intravaskulární intervencí.

Možnosti	Originál PESI	Zjednodušené sPESI
Věk, roky	Věk v letech	1 (pokud je > 80 let)
mužský	+10	-
Zhoubné novotvary	+30	1
Chronické srdeční selhání	+10	1
Chronická plicní onemocnění	+10	-
Tepová frekvence ≥ 110 za minutu	+20	1
Systolický krevní tlak	+30	1
Dechová frekvence > 30 za minutu	+20	-
Teplota	+20	-
Zhoršené vědomí	+60	-
Nasycení kyslíkem	+20	1
Úrovně rizika pro 30denní mortalitu
	Třída I (≤ 65 bodů) Velmi nízké 0–1,6 %	0 bodů - 1% riziko (důvěra interval 0-2,1 %)
	třída II (66–85 bodů) Nízké riziko 1,7–3,5 %	0 bodů - 1% riziko (důvěra interval 0-2,1 %)
	Třída III (86–105 bodů) Střední riziko 3,2–7,1 %	≥ 1 bod – riziko 10,9 % (důvěra interval 8,5-13,2 %)
	třída IV (106–125 bodů) Vysoké riziko 4,0–11,4 %
	Třída V (>126 bodů) Velmi vysoké riziko 10,0-24,5%
Poznámka: HR - srdeční frekvence, TK - krevní tlak.

Pro zlepšení čerpací funkce pravé komory se předepisuje dobutamin (dopmin), periferní vazodilatátory, které snižují zátěž srdce. Nejlépe se podávají inhalačně.

Trombolytická terapie má efekt u 92 % pacientů, což se projevuje zlepšením základních hemodynamických parametrů. Protože radikálně zlepšuje prognózu onemocnění, má méně kontraindikací než u akutního infarktu myokardu. Trombolýzu je však vhodné provést do dvou dnů od vzniku trombózy, následně se její účinnost snižuje a hemoragické komplikace zůstávají na stejné úrovni. Trombolýza není indikována u pacientů s nízkým rizikem.

Provádí se v případech, kdy není možné předepisovat antikoagulancia, stejně jako neúčinnost obvyklých dávek těchto léků. Implantace filtru, který zachycuje krevní sraženiny z periferních žil, se provádí do dolní duté žíly na úrovni, kde do ní proudí ledvinové žíly, v některých případech - vyšší.

U pacientů s kontraindikací systémové fibrinolýzy lze použít techniku transkatétrové fragmentace trombu s následnou aspirací (ventilací) obsahu. U pacientů s centrálními tromby v a. pulmonalis se doporučuje chirurgická embolektomie v případě kardiogenního šoku refrakterního na terapii, pokud jsou kontraindikace fibrinolytické terapie nebo její neúčinnost.

Filtr vena cava umožňuje krvi volně procházet, ale zachycuje krevní sraženiny v plicní tepně.

Délka antikoagulační léčby u pacientů s akutní žilní trombózou je minimálně tři měsíce. Léčba by měla začít intravenózním podáváním nefrakcionovaného heparinu, dokud se aktivovaný parciální tromboplastinový čas nezvýší 1,5–2krát ve srovnání s výchozími hodnotami. Po stabilizaci stavu je možné přejít na subkutánní injekce nízkomolekulárního heparinu se současným podáváním warfarinu až do dosažení cílového INR (mezinárodního normalizovaného poměru) 2,0-3,0. V současné době se častěji používají nová perorální antikoagulancia (Pradaxa, Xarelto, Eliquis), mezi nimiž je nejpreferovanější Xarelto (rivaroxaban) pro svou pohodlnou jednorázovou dávku, prokázanou účinnost u nejtěžších skupin pacientů a absenci potřeby sledovat INR. Počáteční dávka rivaroxabanu je 15 mg 2krát denně po dobu 21 dnů, poté následuje udržovací dávka 20 mg.

V některých případech se antikoagulační léčba provádí déle než tři měsíce, někdy i neomezeně dlouhou dobu. Mezi takové případy patří pacienti s opakovanými epizodami tromboembolie, proximální žilní trombózy, dysfunkce pravé komory, antifosfolipidový syndrom, lupus antikoagulans. Nová perorální antikoagulancia jsou přitom účinnější a bezpečnější než antagonisté vitaminu K.

Těhotenství

Výskyt plicní embolie u těhotných žen se pohybuje od 0,3 do 1 případu na 1000 porodů. Diagnostika je obtížná, protože stížnosti na dušnost mohou být spojeny s fyziologickými změnami v ženském těle. Ionizující záření je pro své negativní účinky na plod kontraindikováno a hladiny D-dimerů mohou být zvýšené až u 50 % zdravých těhotných žen. Normální hladina D-dimeru umožňuje vyloučit plicní embolii, pokud je zvýšená, může být odeslána na další studie: ultrazvuk žil dolních končetin. Pozitivní výsledky studie umožňují předepisování antikoagulancií bez RTG hrudníku, při negativních výsledcích je indikováno CT hrudníku nebo perfuzní scintigrafie plic.

Nízkomolekulární hepariny se používají k léčbě PE u těhotných žen. Nepronikají placentou a nezpůsobují poruchy vývoje plodu. Jsou předepsány na dlouhý kurz (až tři měsíce), až do porodu. Antagonisté vitaminu K procházejí placentou a způsobují malformace při podávání v prvním trimestru a fetální krvácení ve třetím trimestru těhotenství. Opatrné použití je možné ve druhém trimestru těhotenství (analogicky jako u žen s mechanickými umělými srdečními chlopněmi). Nová perorální antikoagulancia jsou u těhotných žen kontraindikována.

Antikoagulační léčba by měla pokračovat tři měsíce po porodu. Zde lze použít warfarin, protože nepřechází do mateřského mléka.

Předpověď. Prevence

Rozvoji plicní embolie lze zabránit odstraněním nebo minimalizací rizika krevních sraženin. Chcete-li to provést, použijte všechny možné metody:

maximální zkrácení doby odpočinku na lůžku v nemocnici pro jakoukoli nemoc;
elastická komprese dolních končetin pomocí speciálních obvazů a punčoch v přítomnosti křečových žil.

Rizikovým lidem se navíc běžně předepisují antikoagulancia, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin. Tato riziková skupina zahrnuje:

lidé starší 40 let;
pacienti trpící maligními nádory;
pacienti upoutaní na lůžko;
lidé, kteří dříve prodělali epizody trombózy v pooperačním období po operaci kolena, kyčelního kloubu atd.

Při dlouhých letech je nutné zajistit pitný režim, každou 1,5 hodinu vstát a projít se, před letem užít 1 tabletu aspirinu, a to i v případě, že pacient neužívá aspirin preventivně pravidelně.

Pokud již existuje žilní trombóza, lze chirurgickou prevenci provést také pomocí následujících metod:

implantace filtru do dolní duté žíly;
trombektomie endovaskulárního katétru (odstranění krevní sraženiny ze žíly pomocí katétru, který je do ní zaveden);
podvázání velkých saphenózních nebo femorálních žil - hlavních zdrojů krevních sraženin.