Malattia di Addison-Birmer: sintomi, trattamento. L’anemia perniciosa è una malattia mortale che può essere curata con una vitamina

Anamnesi rivela segni corrispondenti ai tre sistemi principalmente colpiti: digestivo, sanguigno e nervoso. Compaiono sintomi digestivi fasi iniziali, tra questi figurano la mancanza di appetito, l'avversione per la carne, la sensazione di sazietà e spesso il vomito insipido; a volte c'è mal di stomaco o stitichezza, una sensazione di bruciore alla lingua non è un fenomeno costante.

Segni anemia svilupparsi successivamente sotto forma di stanchezza, vertigini, palpitazioni, insieme alla comparsa di una tinta giallastra pallida. Sintomi nervosi (che si sviluppano anche in assenza di segnali oggettivi mielosi, in in alcuni casi come primo sintomo) riguardano principalmente la sensibilità degli arti: pelle d'oca, intorpidimento, tipi diversi parestesia, debolezza, dolore spesso fulminante o persistente; i disturbi psicotici sono molto meno comuni.

Esame obiettivo per. Forma generale Il paziente è spesso caratterizzato da: colorito gonfio, giallo pallido, dovuto ad uno stato itterico (di varia intensità); in alcuni casi si osserva iperpigmentazione (di causa sconosciuta), eventualmente con aree di vitiligine; Compaiono anche disturbi trofici: pelle secca, unghie e capelli fragili, tendenza alla depigmentazione, a volte gonfiore, raramente elementi di porpora alle estremità.

Studio organi interni non rivela caratteristiche peculiari. Quindi, il fegato è leggermente ingrandito, la milza, in linea di principio, può essere percepita durante l'inalazione (in in rari casi, Di più). Fenomeni di arresto cordiaco osservati in più casi gravi le malattie non differiscono da quelle di altri tipi di anemia; sono dovuti alla mancanza di ossigeno e sono aumentati velocità volumetrica cuore (tuttavia non si può escludere un effetto diretto della carenza di vitamina B12 sul metabolismo del muscolo cardiaco).

Che cosa preoccupazioni sistema urinario da notare l'aspetto pleiocromico delle urine (contenenti urobilinogeno ed altri pigmenti) e la tendenza a infezione urinaria batteri intestinali.
Di particolare importanza per la diagnosi sono i cambiamenti accadendo in apparato digerente. L'infiammazione della mucosa della lingua (descritta da Gunther) si manifesta solitamente lungo i bordi e sulla punta della lingua sotto forma di arrossamento doloroso (in alcuni casi con leggere ulcerazioni), successivamente si osserva atrofia delle papille, la lingua diventa rossa, liscia e lucida (“verniciata”). In caso di lesioni faringoesofagee si sviluppa un disturbo della deglutizione (sindrome di Plumber-Vinson), come nei casi gravi di ferro. anemia da carenza.

Riguardo stomaco, lo studio rivela una grave insufficienza escretoria, anche dopo stimolazione estrema con istamina (0,5 mg o più), una significativa riduzione del succo gastrico e la scomparsa dell'attività peptica, di acido cloridrico e fattore interno (i casi di anemia di Biermer senza achilia gastrica sono estremamente rari), mentre molto spesso si osserva la colonizzazione della cavità gastrica da parte di batteri. La mucosa gastrica è nettamente atrofizzata nei 2/3 superiori, i tubuli scompaiono; le cellule epiteliali dello stomaco e della bocca sono più grandi, contengono scarsa cromatina e citoplasma vacuolato.

Allo stesso tempo, non è sufficiente assorbimento intestinale del ferro e altre sostanze (anche grassi). acido folico). In alcuni casi compaiono dei segni lieve carenza pancreas o fegato.

Segni di natura nervosa molto diversificato in termini di momento di apparizione, forma e gravità. Questi includono parestesie, disturbi sensoriali profondi e deficit motori.

Nei casi lievi della malattia, il paziente si lamenta per parestesie vari tipi Tuttavia, all'esame obiettivo, vengono rivelati profondi disturbi della sensibilità e talvolta cambiamenti nei riflessi. Le forme gravi si dividono (secondo Heilmeier) in: tipo funicolo posteriore(falso-tabetico) con atassia, perdita dei riflessi; tipo di cordone laterale con predominanza di segni piramidali (rigidità, iperreflessività, clono, ecc.), e questo tipo è spesso combinato con il precedente; tipo di sezione trasversale con disturbi della sensibilità superficiale al di sotto del livello appropriato, paresi arti inferiori, vescica, ecc.

Inoltre, ce ne sono numerosi noti Di più forme rare , in cui sono colpiti singoli nervi cranici o periferici, polineurite, forme psicopatiche, estremamente rare per manifestazione e gravità. Il substrato caratteristico di queste manifestazioni sono le lesioni midollo spinale, principalmente i funicoli posteriori (e laterali), costituiti da processi che distruggono la guaina mielinica con ulteriore degenerazione degli assoni.

Decorso della malattia di Addison-Biermer - prognosi

Sinistro prognosi della malattia di Addison-Biermer prima dell’era della terapia specifica, oggi è migliorata in modo incomparabile. Tuttavia, anche se i quadri descritti dai medici precedenti sono ormai un fenomeno raro, per alcuni anziani che muoiono essenzialmente di anemia perniciosa viene fatta una diagnosi postuma, di “esaurimento senile” o sospetto di cancro allo stomaco, ecc., mentre le forme di la malattia che sono preceduti o in cui predominano sintomi nervosi per molto tempo vengono trascurati, portando a gravi danni neurologici irreversibili.

Nelle forme iniziali della malattia di Addison-Biermer (con sintomi ematologici nascosti, astenia, parestesia, achilia), si osserva spesso un'errata diagnosi, in particolare quando questi soggetti vengono pretrattati con multivitaminici contenenti acido folico (che elimina i sintomi ematologici e talvolta aggrava sindrome neurologica). Anche descritto forme nascoste con una progressiva diminuzione della vitamina nel sangue e che si protrae per lungo tempo senza altri sintomi pronunciati. Si sono verificati anche casi di remissione spontanea (simili alla remissione post-terapeutica), per un motivo ancora poco chiaro.

Comorbidità della malattia di Addison-Biermer

La combinazione della malattia di Birmer e del cancro gastrico si osserva nel 7-12% dei casi (il tasso di incidenza è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione di controllo); cambiamento nella sintomatologia tratto digerente, resistenza dell'anemia alla terapia, natura ipocromica, ecc. sono segni di un decorso maligno della malattia. Anche la poliposi gastrica si osserva abbastanza spesso (in circa il 6% dei casi).

Nella descrizione dell'eziopatogenesi sono state prese in considerazione la combinazione con malattie della tiroide, "anemia ipocromica essenziale", malattie della colecisti, ecc. Altro malattie concomitanti(leucemia, ittero emolitico ecc.) sono rari e insignificanti.

ANEMIA-B12-CARENZA (ANEMIA DI ADDISON-BIRMER)- formazione di megaloblasti nel midollo osseo, distruzione dei globuli rossi all'interno del midollo osseo. cambiamenti nel sistema nervoso sotto forma di mielosi funicolare.

Eziologia e patogenesi

Uno di i momenti più importanti L'effetto biologico della vitamina B12 è la sua attivazione dell'acido folico che favorisce la formazione di derivati ​​dell'acido folico, i folati, che sono direttamente necessari per l'ematopoiesi del midollo osseo; Con una carenza di vitamina B12 e folati, la sintesi del DNA viene interrotta, il che a sua volta porta ad una ridotta divisione cellulare, ad un aumento delle loro dimensioni e ad un'inferiorità qualitativa. Le cellule del germe eritroblastico soffrono in modo più significativo: invece degli eritroblasti, nel midollo osseo si trovano grandi cellule dell'ematopoiesi embrionale - i megaloblasti non sono in grado di "maturare" in un eritrocito a tutti gli effetti, cioè non possono tollerare l'emoglobina e l'ossigeno; . La durata media della vita dei megalociti è circa 3 volte inferiore a quella dei globuli rossi “normali”. Con la mancanza del secondo coenzima della vitamina B12 - fattore interno - si verifica un altro meccanismo per lo sviluppo dell'anemia - si verifica una violazione metabolismo dei grassi con accumulo di acido metilmalonico, tossico per il sistema nervoso. Di conseguenza, si verifica la mielosi funicolare, un disturbo dell'ematopoiesi nel midollo osseo e lo sviluppo dell'anemia. L'anemia da carenza di vitamina B12 si sviluppa anche a causa di un ridotto assorbimento della vitamina nel tratto gastrointestinale a causa di gastrite atrofica o come conseguenza deficit congenito apparato ghiandolare dello stomaco, mentre dentro succo gastrico non esiste una gastromucoproteina, che è direttamente coinvolta nella scomposizione e nell'assorbimento della vitamina B12 e dei suoi coenzimi.

Clinica

La malattia inizia in modo impercettibile, la debolezza progredisce gradualmente, compaiono palpitazioni, vertigini e mancanza di respiro, soprattutto quando attività fisica, movimenti improvvisi, diminuzione della capacità lavorativa, diminuzione dell'appetito, possibile nausea. Spesso il primo reclamo con cui i pazienti consultano un medico è una sensazione di bruciore alla lingua, la sua causa è una caratteristica di questa malattia glossite atrofica. Di conseguenza cambiamenti distrofici anestesia cutanea e parestesia si verificano nel sistema nervoso; nei casi più gravi si osservano spesso disturbi dell'andatura (paraparesi spastica), si può osservare disfunzione della vescica e del retto, il sonno è disturbato, compaiono instabilità emotiva e depressione. Quando si esamina un paziente, prestare attenzione al pallore della pelle e delle mucose (di solito con una tinta giallastra dovuta alla maggiore disgregazione dei megalociti e alla formazione di bilirubina dall'emoglobina rilasciata), gonfiore del viso; Molto caratteristica è una lingua rosso vivo, lucida e liscia (a causa della grave atrofia delle papille) - una lingua “lucida”. Molto caratteristico gastrite atrofica. Spesso, quando si toccano le ossa piatte e tubolari, si nota dolore, un segno di iperplasia midollo osseo. Un sintomo comune L'anemia da carenza di B12 è febbre bassa.

Diagnostica

Nel sangue periferico si determina una forte diminuzione del numero di globuli rossi (fino a 0,8 X 1012), indice di colore rimane alto - 1,2-1,5. I globuli rossi hanno dimensioni disuguali (anisocitosi), predominano i grandi globuli rossi: i macrociti, molti globuli rossi hanno una forma ovale, a racchetta, a mezzaluna e altre forme (poichilocitosi).

Nell'aspirato di midollo osseo, il numero di globuli rossi è notevolmente aumentato, 3-4 volte superiore a quello delle cellule della linea leucocitaria (normalmente, il rapporto opposto). Nel plasma sanguigno si osserva un aumento del contenuto di bilirubina libera e ferro (fino a 30-45 mmol/l).

Trattamento

Viene prescritta la vitamina B12. Il trattamento inizia con l'introduzione di 100-300 mcg di vitamina per via sottocutanea o intramuscolare una volta al giorno. Nel 2-3o giorno di terapia, l'eritropoiesi è completamente normalizzata e nel 5-6o giorno i globuli rossi a tutti gli effetti appena formati iniziano a entrare nel flusso sanguigno in quantità richiesta, il benessere dei pazienti sta gradualmente tornando alla normalità. Dopo che il quadro ematico è stato ripristinato, si passa alla terapia di mantenimento: l'introduzione di vitamina B12 in una dose di 50-100 mcg, che viene effettuata per tutta la vita del paziente. Per i disturbi del sistema nervoso, nella prima fase vengono utilizzati farmaci neurotropi.

Previsione

Favorevole con terapia adeguata. Senza trattamento, la malattia progredisce e può portare alla morte del paziente.

In secondo luogo, i pazienti hanno autoanticorpi circolanti: nel 90% - contro le cellule parietali dello stomaco, nel 60% - contro il fattore intrinseco di Castle. Anticorpi contro le cellule parietali vengono rilevati anche in un paziente su due con gastrite atrofica senza alterato assorbimento della vitamina B12 e nel 10-15% dei pazienti selezionati casualmente, ma di regola non hanno anticorpi contro fattore interno Castello.

In terzo luogo, i parenti di persone affette dalla malattia di Addison-Birmer hanno maggiori probabilità di soffrire di questa malattia e anche coloro che non soffrono di anemia possono rilevare anticorpi contro il fattore di Castle intrinseco.

Il quadro clinico è costituito principalmente da segni di carenza di vitamina B12 (vedi "Carenza di vitamina B12: informazioni generali"). La malattia inizia gradualmente e progredisce lentamente. L'esame di laboratorio rivela ipergastrinemia e acloridria assoluta (l'acido cloridrico non viene prodotto nemmeno in risposta alla somministrazione di pentagastrina), nonché alterazioni del quadro ematico e di altri parametri di laboratorio (vedi “Anemia megaloblastica: diagnosi”).

La terapia sostitutiva elimina completamente e permanentemente i disturbi causati dalla carenza di vitamina B12 in questi pazienti, tranne nei casi in cui si verificano alterazioni irreversibili tessuto nervoso si è verificato prima del trattamento. Tuttavia, i pazienti sono estremamente predisposti ai polipi adenomatosi dello stomaco e hanno circa il doppio delle probabilità di sviluppare il cancro gastrico. Viene mostrata loro l'osservazione, compresi i test regolari del guaiaco e, se necessario, ulteriori studi.

Altro nome: anemia perniciosa, anemia da carenza di vitamina B12, anemia megaloblastica

Una malattia causata da alterata emopoiesi dovuta alla mancanza di vitamina B12 nel corpo.

Sintomi oculari. La retina è pallida o grigia, possibili emorragie retiniche, atrofia parziale nervi ottici. Tipici sono lo scotoma centrale con una significativa diminuzione della vista, che viene rapidamente ripristinata sotto l'influenza della terapia con vitamina B 12, e la sclera subicterica.

Manifestazioni generali. Caratterizzato da sintomi di danno al tratto gastrointestinale, al tessuto ematopoietico e al sistema nervoso.

Compaiono debolezza, mancanza di respiro, affaticamento e disturbi dispeptici. Durante l'esacerbazione della malattia, sono caratteristici la pelle pallida con una sfumatura giallo limone e la glossite di Gunter, inizialmente più pronunciata processi infiammatori(lingua "scottata"), successivamente - atrofica (lingua "verniciata"). I cambiamenti infiammatori-atrofici spesso si diffondono alla mucosa delle gengive, delle guance, della faringe e dell'esofago.

Il fegato è ingrossato, la milza è densa. I pazienti sono inclini all’obesità. Viene rilevata un'anomalia gastrica e non è presente il fattore gastrico intrinseco Castle nel succo gastrico. La gastroscopia rivela un'atrofia nidificata o totale della mucosa gastrica.

Dal sistema nervoso centrale sono possibili sintomi tabetici e sintomi di paralisi spinale. Spesso si verifica la sindrome astenica; nelle forme gravi della malattia si osserva talvolta la sindrome ipocondriaca. A sviluppo rapido anemia che porta a mancanza di ossigeno e ischemia cerebrale, può verificarsi coma pernicioso con perdita di coscienza, areflessia, collasso, ipotermia, mancanza di respiro, vomito e minzione involontaria.

Nel sangue si nota anemia ipercromica con diminuzione del numero di globuli rossi. Caratterizzato da un aumento dei globuli rossi a 12-15 micron di diametro e dalla loro saturazione con emoglobina; l'indice di colore è 1,4-1,8. La quantità di vitamina B 12 nel sangue è ridotta.

Fattore principale nell'eziologia della malattia- carenza endogena di vitamina B 12, derivante da una violazione del suo assorbimento dovuta a una diminuzione o alla completa cessazione della produzione del fattore gastrico interno Castle, necessario per il legame e l'assorbimento della vitamina B 12.

Casi malattie familiari indicare il ruolo di un fattore genetico. Presumibilmente il gene patologico è localizzato nell'autosoma ed è caratterizzato da una dominanza incompleta.

Differenziare con anemia dovuta a carenza di acido folico, nonché a carenza di vitamina B12 di altra origine.

La prima descrizione della malattia appartiene a J. S. Combe (1822), che la definì “anemia primaria grave”. Dottore inglese Gi. Addison nel 1855 descrisse una malattia chiamata "anemia idiopatica", e il medico svizzero Anton Biermer (1827-1892) - nel 1872 sotto il nome di "anemia perniciosa progressiva".

ASTRATTO

SUL TEMA DI: Anemia di Addison-Birmer. Anemia nel cancro allo stomaco. Anemia ipoplastica

Anemia di Addison-Birmer

Eziologia e patogenesi. Lo sviluppo dell'anemia di Addison-Beermer è associato a una carenza di gastromucoproteina e, di conseguenza, a una violazione dell'assorbimento della vitamina B 12 somministrata con il cibo. A causa della carenza di cianocobalamina, la conversione dell'acido folico in acido folinico è compromessa, il che interferisce con la sintesi degli acidi nucleici. Di conseguenza, si sviluppa l'ematopoiesi megaloblastica e la funzione del sistema nervoso centrale e periferico viene interrotta ( cambiamenti degenerativi midollo spinale - mielosi funicolare, demielinizzazione fibre nervose e così via.). Questi disturbi si basano su gravi alterazioni atrofiche dell'epitelio ghiandolare dello stomaco, la cui causa rimane ancora poco chiara. Esiste un'opinione sull'importanza dei meccanismi immunitari, come evidenziato dalla presenza nel siero di pazienti con anemia di Addison-Biermer di anticorpi contro le cellule parietali dello stomaco e nel succo gastrico - anticorpi contro la gastromucoproteina.

È stato stabilito che nello sviluppo di alcune forme di anemia megaloblastica hanno un ruolo fattori genetici. Descritto come autosomico recessivo forma ereditaria Anemia da carenza di vitamina B12 nei bambini, causata dall'assenza di gastromucoproteina nel succo gastrico con normale secrezione di acido cloridrico e pepsina.

Clinica. L'anemia di Addison-Birmer colpisce più spesso le donne di età compresa tra 50 e 60 anni. La malattia inizia gradualmente. I pazienti lamentano debolezza, fatica, vertigini, mal di testa, palpitazioni e mancanza di respiro durante il movimento. In alcuni pazienti in quadro clinico Dominano i sintomi dispeptici (eruttazione, nausea, bruciore sulla punta della lingua, diarrea), meno spesso - disfunzione del sistema nervoso (parestesia, estremità fredde, andatura instabile).

Oggettivamente: pelle pallida (con una sfumatura giallo limone), sclera gialla, gonfiore del viso, a volte gonfiore delle gambe e dei piedi e, cosa quasi naturale, dolore allo sterno quando si batte. La nutrizione dei pazienti è stata preservata a causa della diminuzione del metabolismo dei grassi. La temperatura corporea durante la recidiva sale a 38-39 °C.

Cambiamenti caratteristici apparato digerente. I bordi e la punta della lingua sono generalmente di colore rosso vivo con fessure e alterazioni aftose (glossite). Successivamente, le papille della lingua si atrofizzano e diventano lisce (“verniciate”). I sintomi dispeptici sono causati dallo sviluppo di achilia dovuta all'atrofia della mucosa gastrica. Nella metà dei pazienti il ​​fegato è ingrossato, in un quinto è ingrossata la milza.

I cambiamenti nella funzione degli organi circolatori si manifestano con tachicardia, ipotensione, ingrossamento del cuore, ottusità dei toni, soffio sistolico sull'apice e sul tronco polmonare, "rumore della trottola" sulle vene giugulari e, nei casi più gravi, insufficienza circolatoria. . Come risultato di cambiamenti distrofici nel miocardio, l'ECG mostra basso voltaggio onde e allungamento del complesso ventricolare; denti Τ diminuzione in tutte le derivazioni.

I cambiamenti nel sistema nervoso si verificano in circa il 50% dei casi. Lesioni caratteristiche delle colonne posteriori e laterali del midollo spinale (mielosi funicolare), manifestate da parestesie, iporeflessia, disturbi profondi e sensibilità al dolore e nei casi più gravi - paraplegia e disfunzione degli organi pelvici.

Un esame del sangue rivela un indice di colore elevato (1,2-1,5), macro e anisocitosi pronunciate con presenza di megalociti e persino singoli megaloblasti, nonché una poichilocitosi acuta. Si trovano spesso globuli rossi con resti di nuclei sotto forma di anelli di Cabot e corpi Jolly. Nella maggior parte dei casi il numero dei reticolociti è ridotto. Si notano leucopenia, neutropenia con ipersegmentazione dei nuclei dei granulociti neutrofili (6-8 segmenti invece di 8) e relativa linfocitosi. Un segno costante Anche l'anemia di Addison-Beermer è trombocitopenia. La quantità di bilirubina nel sangue è solitamente aumentata a causa della sua frazione indiretta dovuta all'aumentata emolisi di megaloblasti e megalociti, la cui resistenza osmotica è ridotta.

La puntura del midollo osseo rivela una forte iperplasia degli elementi dell'eritropoiesi, la comparsa di megaloblasti, il cui numero nei casi gravi raggiunge il 60-80% di tutte le cellule eritroblastiche (vedi colore incl. Fig. II, p. 480). Insieme a questo si verifica un ritardo nella maturazione dei granulociti e un rilascio insufficiente di piastrine.

Il decorso della malattia è caratterizzato da ciclicità. Con anemia grave, è possibile il coma. Tuttavia, con l'introduzione a pratica clinica preparati epatici e soprattutto cianocobalamina, il decorso della malattia è diventato più favorevole, tranne nei casi con sintomi di mielosi funicolare, che causa disabilità precoce nei pazienti. Usando metodi moderni il trattamento può prevenire le ricadute della malattia e fornire al paziente un recupero pratico per molti anni. A questo proposito, il termine " anemia maligna"non ha senso.

La diagnosi dell'anemia di Addison-Biermer non è particolarmente difficile. La natura ipercromica dell'anemia, la megalocitosi, l'aumento dell'emolisi, i cambiamenti nel canale alimentare e nel sistema nervoso, la sternalgia, i dati sulla puntura del midollo osseo sono i segni diagnostici più importanti dell'anemia di Addison-Birmer.

La diagnosi differenziale viene effettuata con forme sintomatiche di anemia megaloblastica. Questi ultimi sono caratterizzati dalla presenza di una base processo patologico(infestazioni elmintiche, enteriti prolungate, agastria, ecc.) e l'assenza del complesso sintomatologico clinico tipico dell'anemia di Addison-Biermer che colpisce tre apparati: digerente, nervoso ed emopoietico.

Possono sorgere serie difficoltà nel differenziare l’anemia di Addison-Biermer dall’anemia megaloblastica sintomatica che si verifica con il cancro allo stomaco, così come leucemia acuta- eritromielosi, accompagnata dalla comparsa nel sangue periferico di elementi megaloblastoidi, che sono, di fatto, cellule leucemiche maligne, morfologicamente molto simili ai megaloblasti. Criteri diagnostici differenziali di base in casi simili sono i risultati della fluoroscopia dello stomaco, della gastroscopia e dell'esame della puntura del midollo osseo (nell'eritromielosi acuta, nel mielogramma vengono rilevati blasti).

Trattamento. Un rimedio efficace il trattamento per l'anemia di Addison-Biermer è la cianocobalamina, la cui azione è mirata a convertire i promegaloblasti in eritroblasti, cioè a convertire l'ematopoiesi megaloblastica in normoblastica. La cianocobalamina viene somministrata quotidianamente alla dose di 200-400 mcg per via sottocutanea o intramuscolare 1 volta al giorno (nei casi gravi 2 volte) fino alla comparsa della crisi reticolocitaria, che solitamente si verifica al 4-6° giorno dall'inizio del trattamento. Quindi la dose viene ridotta (200 mcg a giorni alterni) fino alla remissione ematologica. Il corso del trattamento è in media di 3-4 settimane. La somministrazione di acido folico per il deficit isolato di cianocobalamina non è indicata. Per la mielosi funicolare dosi singole la cianocobalamina viene aumentata a 1000 mcg al giorno per 10 giorni in combinazione con una soluzione al 5% di piridossina cloridrato e cloruro di tiamina (1 ml ciascuno), pantotenato di calcio (0,05 g) e acido nicotinico(0,025 g) al giorno. Per la mielosi funicolare è efficace la cobamide, che deve essere somministrata 500-1000 mcg a giorni alterni insieme alla cianocobalamina.

Se si sviluppa il coma, trasfusione immediata di 150-300 ml di globuli rossi o sangue intero(250-500 ml) ripetutamente (fino a quando il paziente non viene rimosso dal stato comatoso) in combinazione con dosi di carico cianocobalamina (500 mcg 2 volte al giorno).

I pazienti con anemia di Addison-Birmer nel periodo di remissione devono essere monitorati presso il dispensario. Per prevenire le ricadute è necessario somministrare sistematicamente cianocobalamina (200-400 mcg 1 - 2 volte al mese). In caso di infezione intercorrente, trauma mentale, interventi chirurgici, così come in primavera e autunno (quando le recidive della malattia diventano più frequenti), la cianocobalamina viene somministrata una volta alla settimana. I pazienti vengono monitorati attraverso esami del sangue sistematici. È necessaria la fluoroscopia periodica dello stomaco: a volte il decorso dell'anemia è complicato dal cancro allo stomaco.

Anemia nel cancro allo stomaco

L'anemia megaloblastica nel cancro dello stomaco si sviluppa a causa del danno tumorale alle ghiandole del fondo dello stomaco che producono gastromucoproteine ​​ed è spesso accompagnata da metastasi tumorali nel midollo osseo. L'anemia megaloblastica nel cancro gastrico differisce dalla classica anemia di Addison-Biermer i seguenti segnali: progressiva perdita di peso, inefficacia della cianocobalamina, lieve severità del formicolio del sangue ipercromico-megalocitico, di solito una predominanza degli eritroblasti (normociti) sui megalociti, megaloblasti, frequente leucocitosi neutrofila con spostamento leucemoide e in alcuni casi - ipertrombocitosi e, di regola , l'assenza di segni di iperemolisi. Decisivo criterio diagnostico sono i dati della fluoroscopia dello stomaco e dell'esame della puntura del midollo osseo, in cui spesso si trovano cellule tumorali.

Anemia ipoplastica (aplastica).

L'anemia ipo- e aplastica è un'anemia con un decorso continuamente progressivo, che si sviluppa a causa della profonda inibizione dell'ematopoiesi.

Eziologia. L'anemia ipoplaetica si manifesta sotto l'influenza di vari fattori esterni, tra cui farmaci: amidopirina, farmaci citostatici (mielosan, clorbutina, citosar, dopan, tiofosfamide, benzoteph, mercaptopurina, ecc.), Antibiotici (cloramfenicolo, streptomicina, ecc.); sostanze chimiche: benzene, benzina, arsenico, metalli pesanti(mercurio, zismuto); energia delle radiazioni (raggi X, radio, radioisotopi); processi infettivi(sepsi, influenza, Epatite virale, alcune forme di tubercolosi). Si distingue anche la vera anemia ipoplastica.

La patogenesi dell'anemia ipoplastica è associata all'effetto tossico dei fattori patogeni sull'ematopoiesi del midollo osseo, vale a dire cellula staminale, la cui carenza porta all'interruzione dei processi di proliferazione e differenziazione di tutti i germogli di midollo osseo. Non si può escludere la possibilità di cambiamenti a livello degli elementi stromali che compongono il microambiente delle cellule staminali, così come la soppressione dell'ematopoiesi da parte dei linfociti immunitari.

Rivelati studi citochimici e autoradiografici vari disturbi metabolismo delle cellule ematopoietiche e, soprattutto, metabolismo delle nucleoproteine. Apparentemente, a causa di queste violazioni cellule ematopoietiche non possono assorbire varie sostanze ematopoietiche (cianocobalamina, ferro, emopoietine), così necessarie per la loro differenziazione e proliferazione. Il livello di queste sostanze nel siero del sangue aumenta nell'anemia ipo e aplastica. C'è anche deposizione di pigmento contenente ferro vari organi e tessuti (fegato, milza, midollo osseo, pelle, ecc.). Le cause dell'emosiderosi sono la ridotta formazione di emoglobina, l'inibizione dell'eritropoiesi e l'aumento della distruzione dei globuli rossi qualitativamente difettosi. Si presume inoltre che esista la possibilità di un apporto più intenso di ferro negli elementi cellulari di organi e tessuti a causa dell'interruzione dei processi metabolici in essi contenuti. Anche le frequenti trasfusioni di sangue svolgono un ruolo.

Nello sviluppo della malattia, un ruolo decisivo, a quanto pare, spetta ai cambiamenti immunitari ed endocrino-metabolici. Esistono prove che confermano il ruolo patogenetico della malattia stato funzionale sistema ipofisi-surrene e milza, che ha un effetto perverso e inibitorio sull'ematopoiesi.

Clinica. L'anemia ipoplastica (aplastica) si verifica principalmente nei giovani e nella mezza età. La malattia inizia con la comparsa di debolezza generale, vertigini, mal di testa e acufeni. In alcuni casi notiamo esordio acuto, caratterizzato da adinamia generale, dolore osseo, manifestazioni emorragiche (sanguinamenti nasali, gengivali, uterini, renali, gastrointestinali e altri). Nella patogenesi del sanguinamento giocano un ruolo i disturbi del sistema di coagulazione del sangue, soprattutto nella prima fase, verso l'ipocoagulazione dovuta alla trombocitopenia, nonché l'aumento della permeabilità e la diminuzione della resistenza della parete vascolare.

Notato grave pallore pelle e mucose con emorragie, in presenza di una componente emolitica - ittero. Nella maggior parte dei casi si osservano cambiamenti nel sistema circolatorio: tachicardia, espansione dei confini del cuore, ottusità dei suoni, soffio sistolico sull'apice e sulla base del cuore, diminuzione pressione sanguigna. Linfonodi periferici, il fegato e la milza non sono ingranditi. La temperatura corporea è normale nella maggior parte dei casi; il suo aumento è solitamente associato all'aggiunta di un'infezione secondaria.

Il quadro ematico è caratterizzato da pancitopenia. Tipico grave anemia(normocromica, aregenerativa), leucopenia dovuta a neutropenia e trombocitopenia grave con comparsa di numerosi test positivi (allungamento del tempo di sanguinamento, sintomo positivo laccio emostatico, indebolimento o mancata retrazione del coagulo sanguigno). Nell'anemia ipoplastica parziale, la conta piastrinica è normale.

Quando si esamina il midollo osseo nell'anemia ipoplastica, si nota una diminuzione numero totale elementi nucleari del punteggiato con interruzione della loro maturazione diverse fasi sviluppo. Con l'anemia aplastica si sviluppa un progressivo esaurimento del midollo osseo: panmieloftisi. Microscopicamente, in questo caso, vengono rilevati solo singoli elementi del midollo osseo, tra cui predominano linfoidi, plasma, cellule adipose e macrofagi. Nei campioni ottenuti dalla trepanobiopsia si osserva la sostituzione del tessuto mieloide con tessuto adiposo.

La diagnosi differenziale si pone con la leucemia aleucemica. I risultati della puntura dello sterno e della trepanobiopsia sono di decisiva importanza diagnostica. ilio. Nella leucemia si osserva metaplasia leucemica del midollo osseo e nell'anemia ipoplastica è devastata.

L'anemia ipoplastica, che si manifesta con fenomeni emorragici, simula spesso la malattia di Werlhof. La diagnosi differenziale tra loro viene effettuata principalmente sulla base della natura dell'anemia e del quadro dell'ematopoiesi del midollo osseo. Se nella malattia di Werlhof il grado di anemia è adeguato all'intensità della perdita di sangue, nell'anemia ipoplastica tale adeguatezza non esiste. Insieme a questo, la malattia di Werlhof è caratterizzata da contenuto aumentato i megacariociti nel midollo osseo punteggiano, mentre nell'anemia ipoplastica sono assenti o il loro contenuto è nettamente ridotto e si nota l'inibizione di altri germogli del midollo osseo. Anche l’esame del midollo osseo gioca un ruolo di primo piano diagnosi differenziale anemia ipoplastica con componente emolitica, nella malattia di Marchiafava-Micheli.

Fluire. Per caratteristiche decorso clinico Si distinguono le seguenti varianti di anemia ipo e aplastica: anemia aplastica acuta e subacuta, anemia ipoplastica subacuta e cronica, anemia ipoplastica cronica con componente emolitica e anemia ipoplastica parziale con trombocitopoiesi conservata.

L'aspettativa di vita dei pazienti con anemia ipoplastica varia da 2 a 10 anni o più. L’anemia aplastica ha un alto tasso di mortalità. La causa della morte è solitamente associata a processi infiammatori o insufficienza cardiaca causata da grave anemia. Ci sono anche emorragie nel vitale organi importanti(in particolare nel cervello).

Uno dei criteri per determinare la prognosi della malattia può essere un test di formazione di colonie nel midollo osseo. Quando i valori di CFU (unità formanti colonie del midollo osseo) sono superiori a 20-10 cellule nucleari, la prognosi è favorevole, valori inferiori indicano una prognosi sfavorevole (aplasia del midollo osseo); Un segno sfavorevole è anche la diminuzione del numero delle piastrine al di sotto di 10 17 l e dei granulociti neutrofili al di sotto di 0,2 G/l.

Trattamento. IN terapia complessa Nell’anemia ipoplastica, le trasfusioni di sangue svolgono un ruolo dominante. In caso di sindrome emorragica grave, si preferisce trasfusioni ripetute di sangue appena citrato o di sangue con breve durata (fino a 5 giorni), che conserva proprietà emostatiche, in un'unica dose di 250-500 ml. Per sanguinamenti moderati, per ottenere un effetto prevalentemente antianemico, è preferibile utilizzare 150-300 ml di globuli rossi. Le trasfusioni di globuli rossi lavati sono indicate per i pazienti con componente emolitica.

Le trasfusioni di sangue vengono effettuate 1-2 volte a settimana e più spesso se necessario. Sono prescritti la massa leucocitaria e piastrinica forte calo il numero di leucociti e piastrine, la comparsa di processi purulento-settici e gravi emorragie.

In questo caso bisogna tenere presente la possibile sensibilizzazione del ricevente da parte degli antigeni dei leucociti e delle piastrine introdotti, soprattutto in caso di trasfusioni ripetute. Dobbiamo quindi sforzarci di selezionare i mezzi trasfusionali tenendo conto della compatibilità HLA.

L'emoterapia dovrebbe essere combinata con l'introduzione di un complesso di vitamine del gruppo B come regolatori e stimolatori dell'eritropoiesi.

Ampiamente utilizzati, soprattutto nei casi di sanguinamento grave e sindrome emolitica, sono i corticosteroidi, che vengono somministrati nell'arco di 2-3 settimane grandi dosi(prednisolone-1 -1,5 mg/kg) seguito dal passaggio alle dosi di mantenimento (15-20 mg). La durata del trattamento con corticosteroidi è strettamente individuale (da 3-4 settimane a 2-3 mesi) e dipende dal decorso della malattia. Anche usato steroide anabolizzante(methandrostenolone - nerobol, retabolil, ecc.) per 4-6-8 settimane; androgeni (5% soluzione di olio testosterone propionato 1 ml una volta al giorno) per diversi mesi. Per scopi emostatici vengono prescritti agenti emostatici e rinforzanti vascolari (acido ascorbico, aminocaproico, ascorutina, dicinone, preparati di calcio, ecc.). A causa della presenza di emosiderosi, il desferal viene prescritto 500 mg 1-2 volte al giorno per via intramuscolare.

In caso di inefficacia terapia conservativa Sono indicati il ​​trapianto di midollo osseo da donatore (allogenico) e la splenectomia, che sono più efficaci se combinati tra loro. La rimozione della milza come organo immunitario favorisce un migliore attecchimento del midollo osseo. Dopo l'operazione viene rimossa l'influenza patologica della milza sull'ematopoiesi, il che spiega l'effetto positivo della splenectomia.

Grazie alla terapia complessa per l'anemia ipoplastica, è ora possibile ottenere remissioni a lungo termine e ridurre la mortalità. Tuttavia, in caso di anemia aplastica, l'uso di quanto sopra misure terapeutiche inefficace.

La prevenzione dell'anemia ipo e aplastica consiste nel rigoroso rispetto delle precauzioni di sicurezza sul lavoro associate all'esposizione a fattori dannosi sul corpo ( raggi X, benzene, ecc.). Lavoratori imprese industriali, dove ce ne sono certi rischi professionali le sostanze che influenzano l'emopoiesi (coloranti, vapori di mercurio, benzina, benzene, ecc.) richiedono un monitoraggio ematologico sistematico almeno due volte l'anno. È inoltre necessario limitare l'uso incontrollato medicinali, che hanno un effetto citopenico. Durante la terapia con farmaci, raggi X e radioterapia, è necessario effettuare un monitoraggio sistematico della composizione del sangue (almeno una volta alla settimana). I pazienti con anemia ipoplastica sono soggetti a costante osservazione clinica.

Riferimenti

1. Malattie interne/ Sotto. ed. prof. G.I. Burchinsky. - 4a ed., rivista. e aggiuntivi ― K.: Scuola Vishcha. Casa editrice capo, 2000. - 656 p.