Mediastino, dati generali. Malattia degli organi mediastinici Mediastino superiore cosa
Se prendiamo il punto di vista del condizionale divisioni mediastino in anteriore e posteriore, allora sorge un'altra domanda: dov'è il confine convenzionale tra queste due sezioni del mediastino? Anche su questo argomento ci sono opinioni contrastanti. Alcuni autori (D.N. Lubotsky, B.K. Osipov) dividono il mediastino dal piano frontale attraverso la radice del polmone, altri [V. P. Vorobyov, R.D. Sinelnikov, Corning] - attraverso la trachea e i bronchi, altri (Dezev e Dumont) - attraverso la biforcazione della trachea. V. A. Fanarjyan divide il mediastino per il "piano frontale del nostro corpo", che generalmente non fornisce un'idea specifica della posizione esatta del confine condizionale del mediastino.
Come è noto, con i raggi X ricerca Nella proiezione laterale del paziente, l'ombra delle radici dei polmoni ha una larghezza di circa 2-3 cm e si trova leggermente anteriormente alla trachea. Pertanto non è chiaro attraverso quale parte dell'ombra della radice debba essere tracciato il confine condizionale. Inoltre, una divisione del mediastino effettuata in questo modo lascerebbe la trachea con i suoi linfonodi nel mediastino posteriore, il che contraddirebbe i dati degli anatomisti.
Un'altra divisione non è del tutto chiara mediastino, vale a dire: se tracciamo il confine attraverso la trachea o la biforcazione, allora attraverso quali divisioni e punti di identificazione?
Di tutto dichiarato Si può vedere sopra che la questione della divisione del mediastino sembra ancora piuttosto confusa e fuorviante per i medici pratici.
Tuttavia, all'esame radiografico I pazienti con varie formazioni patologiche mediastiniche devono costantemente risolvere questo problema, determinando la localizzazione di queste formazioni. Pertanto, riteniamo che sia necessario raggiungere una sorta di consenso riguardo alla divisione del mediastino, basato sia su premesse topografico-anatomiche che radiologiche.
Noi noi crediamo, che non vi è alcuna particolare necessità di abbandonare l'opinione più diffusa in anatomia, chirurgia e radiologia sulla divisione del mediastino mediante un bordo convenzionale in due sezioni principali: il mediastino anteriore e posteriore. Tale confine convenzionale è il piano frontale, che passa lungo la parete posteriore della trachea, chiaramente visibile durante la transilluminazione e nelle radiografie del torace in proiezione laterale.
Con questa divisione a davanti Il mediastino dovrebbe contenere il cosiddetto spazio retrosternale con la ghiandola del timo e il tessuto adiposo in esso situato, il cuore, il pericardio, l'aorta ascendente, l'arco aortico con i suoi rami principali, le vene e le arterie polmonari, la vena cava superiore con i suoi rami , la sezione terminale della vena cava inferiore, i nervi frenici, la trachea, le biforcazioni tracheali e le sezioni iniziali dei bronchi principali, i linfonodi mediastinici anteriori e peritracheobronchiali (secondo lo schema di D. A. Zhdanov).
Nel mediastino posteriore situato: esofago, aorta discendente, dotto linfatico toracico, vena azygos e semigitana, nervi vago e celiaco, linfonodi mediastinici posteriori.
21.02.2017
Il mediastino, mediastino, è una parte della cavità toracica, delimitata superiormente dall'apertura toracica superiore, inferiormente dal diaframma, anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale e lateralmente dalla pleura mediastinica.
Mediastino, mediastino - parte della cavità toracica, delimitata in alto dall'apertura toracica superiore, in basso - dal diaframma, davanti - dallo sterno, dietro - dalla colonna vertebrale, ai lati - dalla pleura mediastinica. Il mediastino contiene organi vitali e fasci neurovascolari. Gli organi del mediastino sono circondati da tessuto adiposo lasso, che comunica con il tessuto del collo e dello spazio retroperitoneale e attraverso il tessuto delle radici con il tessuto interstiziale dei polmoni. Il mediastino separa le cavità pleuriche destra e sinistra. Topograficamente il mediastino è un unico spazio, ma per scopi pratici è diviso in due sezioni: mediastino anteriore e posteriore, mediastino anterius et posterius.
Il confine tra loro corrisponde ad un piano vicino a quello frontale e passa a livello della superficie posteriore della trachea e delle radici dei polmoni (Fig. 229).
Riso. 229. Rapporti topografici nel mediastino (vista sinistra secondo V. N. Shevkunenko)
1 - esofago; 2 - nervo vago; 3 - dotto linfatico toracico; 4 - arco aortico; 5 - nervo ricorrente sinistro; 6 - arteria polmonare sinistra; 7 - bronco sinistro; 8 - vena emizigote; 9 - tronco simpatico; 10 - diaframma; 11 - pericardio; 12 - aorta toracica; 13 - vene polmonari; 14 - arterie e vene pericardico-freniche; 15 - Nodo di Wriesberg; 16 - pleura; 17 - nervo frenico; 18 - arteria carotide comune sinistra; 19 - arteria succlavia sinistra.
Il mediastino anteriore contiene: il cuore e il pericardio, l'aorta ascendente e le sue reti di archi, il tronco polmonare e i suoi rami, la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche; arterie e vene bronchiali, vene polmonari; trachea e bronchi; la parte toracica dei nervi vaghi, situata al di sopra del livello delle radici; nervi frenici, linfonodi; nei bambini, la ghiandola spinale si trova nella ghiandola spinale e negli adulti è il tessuto adiposo che la sostituisce.
Nel mediastino posteriore si trovano: l'esofago, l'aorta discendente, la vena cava inferiore, le vene azygos e semigyzygos, il dotto linfatico toracico e i linfonodi; la parte toracica dei nervi vaghi, che si trova sotto le radici dei polmoni; tronco simpatico borderline insieme a nervi splancnici, plessi nervosi.
I linfonodi del mediastino anteriore e posteriore si anastomizzano tra loro e con i linfonodi del collo e dello spazio retroperitoneale.
Tenendo conto delle peculiarità della posizione delle singole formazioni anatomiche e dei processi patologici, in particolare dei linfonodi, nel lavoro pratico si accetta di dividere il mediastino anteriore in due sezioni: quella anteriore, lo spazio retrosternale stesso e quella posteriore , chiamato mediastino medio, in cui si trovano la trachea e i linfonodi circostanti. Il confine tra il mediastino anteriore e quello medio è il piano frontale tracciato lungo la parete anteriore della trachea. Inoltre, un piano orizzontale condizionatamente disegnato che passa a livello della biforcazione della trachea, il mediastino è diviso in superiore e inferiore.
I linfonodi. Secondo la Nomenclatura Anatomica Internazionale si distinguono i seguenti gruppi di linfonodi: tracheale, tracheobronchiale superiore e inferiore, broncopolmonare, polmonare, mediastinico anteriore e posteriore, parasternale, intercostale e diaframmatico. Tuttavia, ai fini pratici, tenendo conto della diversa localizzazione dei singoli gruppi di linfonodi nelle parti corrispondenti del mediastino e delle caratteristiche del linfodrenaggio regionale, riteniamo opportuno utilizzare la classificazione dei linfonodi intratoracici proposta da Rouviere e integrata di D. A. Zhdanov.
Secondo questa classificazione si distinguono i linfonodi parietali (parietali) e splancnici (viscerali). Quelli parietali si trovano sulla superficie interna della parete toracica tra la fascia pettorale interna e la pleura parietale, quelli viscerali sono densamente adiacenti agli organi mediastinici. Ciascuno di questi gruppi è a sua volta costituito da sottogruppi separati di nodi, il cui nome e posizione sono presentati di seguito.
Linfonodi parietali. 1. I linfonodi anteriori, parasternali (4-5) si trovano su entrambi i lati dello sterno, lungo i vasi sanguigni toracici interni. Ricevono la linfa dalle ghiandole mammarie e dalla parete toracica anteriore.
I linfonodi posteriori, paravertebrali, si trovano sotto la pleura parietale lungo la superficie laterale e anteriore delle vertebre, sotto il livello della VI vertebra toracica.
I linfonodi intercostali si trovano lungo i solchi delle costole II - X, ciascuno di essi contiene da uno a sei nodi.
I nodi intercostali posteriori sono costanti, quelli laterali sono meno costanti.
I linfonodi peristerali, parasternali e intercostali ricevono la linfa dalla parete toracica e si anastomizzano con i linfonodi del collo e del retroperitoneo.
Linfonodi interni. Nel mediastino anteriore ci sono diversi gruppi di linfonodi.
I linfonodi prevascolari superiori si trovano in tre catene:
a) prevenoso - lungo la vena cava superiore e la vena brachiocefalica destra (2-5 nodi);
b) pre-aortocarotideo (3-5 nodi) iniziano con il nodo del legamento arterioso, attraversano l'arco aortico e continuano fino alla sommità, l'arteria carotide lobare;
c) la catena trasversale (1-2 nodi) si trova lungo la vena brachiocefalica sinistra.
I linfonodi preacolari ricevono la linfa dal collo, in parte dai polmoni e dalla ghiandola del timo
e cuori.
Diaframmatico inferiore - costituito da due gruppi di nodi:
a) prepericardico (2-3 nodi) si trovano dietro il corpo dello sterno e il processo xifoideo nel sito di attacco del diaframma alla settima cartilagine costale;
b) lateropericardico (1-3 nodi) su ciascun lato sono raggruppati sopra il diaframma, lungo le superfici laterali del pericardio; i nodi di destra sono più permanenti e si trovano vicino alla vena cava inferiore.
I linfonodi diaframmatici inferiori ricevono la linfa dalle parti anteriori del diaframma e parzialmente dal fegato.
I seguenti gruppi di linfonodi si trovano nel mediastino medio.
I linfonodi peritracheali (destro e sinistro) si trovano lungo le pareti destra e sinistra della trachea, non permanenti (posteriori) - posteriormente ad essa. La catena destra dei linfonodi peritracheali si trova dietro la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche (3-6 nodi). Il nodo più basso di questa catena si trova direttamente sopra la giunzione della vena azygos con la vena cava superiore ed è chiamato nodo della vena azygos. A sinistra il gruppo peritracheale è costituito da 4-5 piccoli nodi ed è vicino a quello di sinistra nel nervo ricorrente. I linfonodi della catena peritracheale sinistra e destra sono anastomizzati.
Tracheo - bronchiali (1-2 nodi) si trovano negli angoli esterni formati dalla trachea e dai bronchi principali. I linfonodi tracheobronchiali destro e sinistro sono principalmente adiacenti alle superfici anterolaterali della trachea e dei bronchi principali.
I nodi di biforcazione (3-5 nodi) si trovano nell'intervallo tra la biforcazione della trachea e le vene polmonari, principalmente lungo la parete inferiore del bronco principale destro.
Bronco - polmonare si trova nella regione delle radici dei polmoni, negli angoli di divisione dei bronchi principali, lobari e segmentali. In relazione ai bronchi lobari si distinguono i nodi broncopolmonari superiori, inferiori, anteriori e posteriori.
I nodi dei legamenti polmonari sono instabili, situati tra gli strati del legamento polmonare.
I nodi intrapolmonari si trovano lungo i bronchi segmentali, le arterie, agli angoli della loro ramificazione in rami subsegmentali.
I linfonodi del mediastino medio ricevono la linfa dai polmoni, dalla trachea, dalla laringe, dalla faringe, dall'esofago, dalla tiroide e dal cuore.
Ci sono due gruppi di linfonodi nel mediastino posteriore.
1.0 coloesofageo (2-5 nodi) situato lungo l'esofago inferiore.
2. Interoesofageo (1-2 nodi) lungo l'aorta discendente a livello delle vene polmonari inferiori.
I linfonodi del mediastino posteriore ricevono linfa dal cibo e in parte dagli organi addominali.
La linfa proveniente dai polmoni e dal mediastino viene raccolta da vasi efferenti, che cadono nel dotto linfatico toracico (ductus thoracicus), che sfocia nella vena brachiocefalica sinistra.
Normalmente i linfonodi sono piccoli (0,3-1,5 cm). I linfonodi della biforcazione raggiungono 1,5-2 cm.
Tag: mediastino
Inizio attività (data): 21/02/2017 11:14:00
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Parole chiave: mediastino, pleura, tessuto interstiziale
Il mediastino fa parte della cavità toracica, che si trova tra i sacchi pleurici (sinistro e destro), è limitato davanti dallo sterno, dietro dalla colonna vertebrale, vale a dire la sua regione toracica, il bordo inferiore del mediastino è il diaframma, quello superiore è l'apertura superiore del torace (in altre parole, il mediastino è un certo gruppo di organi che si trova tra le parti mediastiniche della pleura parietale dei polmoni). Assegnare condizionalmente due sezioni del mediastino : mediastino superiore e mediastino inferiore. La divisione viene effettuata lungo un piano orizzontale; questo piano passa per il confine tra manubrio e corpo dello sterno e lo spazio tra la quarta e la quinta vertebra toracica (è molto più facile ricordare che il mediastino superiore si trova sopra la radici dei polmoni e inferiore - sotto).
Mediastino superiore contiene il timo o tessuto adiposo che lo sostituisce con l'età, l'aorta ascendente, l'arco aortico con i suoi tre rami, la trachea e l'inizio dei bronchi principali, la vena cava brachiocefalica e superiore, quella superiore (relativa alle sezioni situate nel mediastino inferiore) parti dell'esofago, entrambi i tronchi simpatici, le vene azygos, il dotto linfatico toracico, i nervi vago e frenico.
Mediastino inferiore diviso in tre parti: mediastino anteriore, medio e posteriore.
- Mediastino anteriore situato tra la parte anteriore del torace e anche la parte anteriore del pericardio. Il mediastino anteriore comprende i vasi sanguigni toracici interni (arterie e vene), nonché i linfonodi mediastinici anteriori, parasternali e prepericardici.
- Mediastino medio determinato dai confini della superficie anteriore e della superficie posteriore della membrana cardiaca. Il mediastino medio comprende il cuore e il suo pericardio, nonché le sezioni intrapericardiche dei grandi vasi sanguigni, le arterie e le vene polmonari, i bronchi principali, i nervi del diaframma e i linfonodi.
- Mediastino posteriore situato tra la parte posteriore del pericardio e la colonna vertebrale stessa. (È molto più semplice dire che davanti al cuore c'è il mediastino anteriore, dietro c'è quello posteriore, e la cavità pericardica, dove si trova il cuore stesso e qualcos'altro, è il mediastino medio). Il mediastino posteriore comprende parte dell'aorta discendente, vene (emizigote e azygos), elementi inferiori dell'esofago e tronchi simpatici, dotto linfatico toracico, nervi vaghi, linfonodi mediastinici posteriori e linfonodi prevertebrali, nonché nervi splancnici.
Il mediastino è la parte della cavità toracica delimitata inferiormente dal diaframma, anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale toracica e dai colli delle costole, e lateralmente dagli strati pleurici (pleura mediastinica destra e sinistra). Sopra il manubrio dello sterno, il mediastino passa negli spazi cellulari del collo. Il bordo superiore convenzionale del mediastino è il piano orizzontale che passa lungo il bordo superiore del manubrio dello sterno. Una linea convenzionale tracciata dal punto di attacco del manubrio dello sterno al suo corpo verso la IV vertebra toracica divide il mediastino in superiore e inferiore. Il piano frontale, tracciato lungo la parete posteriore della trachea, divide il mediastino superiore in sezioni anteriore e posteriore. La borsa cardiaca divide il mediastino inferiore nelle sezioni anteriore, media e inferiore (Fig. 16.1).
Nella sezione anteriore del mediastino superiore si trovano le sezioni prossimali della trachea, la ghiandola del timo, l'arco aortico e i suoi rami, la sezione superiore della vena cava superiore e i suoi principali affluenti. Nella sezione posteriore si trovano la parte superiore dell'esofago, i tronchi simpatici, i nervi vaghi e il dotto linfatico toracico. Nel mediastino anteriore tra il pericardio e lo sterno si trovano la parte distale della ghiandola del timo, tessuto adiposo
ka, linfonodi. Il mediastino medio contiene il pericardio, il cuore, le sezioni intrapericardiche dei grandi vasi, la biforcazione della trachea e dei bronchi principali, i linfonodi della biforcazione. Nel mediastino posteriore, limitato anteriormente dalla biforcazione della trachea e del pericardio, e posteriormente dalla colonna vertebrale toracica inferiore, si trovano l'esofago, l'aorta toracica discendente, il dotto linfatico toracico, i nervi simpatico e parasimpatico (vago) e i vasi linfatici. nodi.
Metodi di ricerca
Per diagnosticare le malattie del mediastino (tumori, cisti, mediastiniti acute e croniche), vengono utilizzati gli stessi metodi strumentali utilizzati per diagnosticare le lesioni degli organi situati in questo spazio. Sono descritti nei capitoli corrispondenti.
16.1. Lesioni mediastiniche
Esistono lesioni aperte e chiuse al mediastino e agli organi in esso situati.
Quadro clinico e diagnosi. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla natura della lesione e da quale organo del mediastino è danneggiato, dall'intensità del sanguinamento interno o esterno. Con una lesione chiusa, le emorragie si verificano quasi sempre con la formazione di un ematoma, che può portare alla compressione degli organi vitali (principalmente vene del mediastino a pareti sottili). Quando l'esofago, la trachea e i bronchi principali si rompono, si sviluppano enfisema mediastinico e mediastinite. Clinicamente, l'enfisema si manifesta con un intenso dolore dietro lo sterno, un caratteristico crepitio nel tessuto sottocutaneo della superficie anteriore del collo, del viso e, meno comunemente, della parete toracica.
La diagnosi si basa sull'anamnesi (chiarimento del meccanismo della lesione), sulla sequenza dello sviluppo dei sintomi e sui dati dell'esame oggettivo, identificando i sintomi caratteristici dell'organo danneggiato. Un esame radiografico mostra uno spostamento del mediastino in una direzione o nell'altra, un'espansione della sua ombra causata da un'emorragia. Un significativo schiarimento dell'ombra mediastinica è un sintomo radiologico dell'enfisema mediastinico.
Lesioni aperte
di solito combinato con danni agli organi mediastinici (che è accompagnato da sintomi corrispondenti), nonché sanguinamento, sviluppo di polmonite
Riso. 16.1. Anatomia del mediastino (schema MOMediastino.
Immagine). Trattamento inviato prima
1 - mediastino anteriore superiore; 2 - TOTALE mediale posteriore SULLA NORMZ LIZZAZIONE DELLE FUNZIONI
no; 3 - mediastino anteriore; 4 - mediastino medio. ORGANI VITALI (SVRD-
ca e polmoni). Viene eseguita la terapia antishock e, se la funzione della struttura del torace è compromessa, vengono utilizzati la ventilazione artificiale e vari metodi di fissazione. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la compressione degli organi vitali con una brusca interruzione delle loro funzioni, rotture dell'esofago, della trachea, dei bronchi principali, grandi vasi sanguigni con sanguinamento continuo.
Per le lesioni aperte è indicato il trattamento chirurgico. La scelta del metodo chirurgico dipende dalla natura del danno a un particolare organo, dal grado di infezione della ferita e dalle condizioni generali del paziente.
16.2. Malattie infiammatorie
16.2.1. Mediastinite acuta necrotizzante discendente
L'infiammazione acuta purulenta del tessuto mediastinico si presenta nella maggior parte dei casi sotto forma di flemmone necrotizzante e in rapida progressione.
Eziologia e patogenesi. Questa forma di mediastinite acuta, derivante da focolai purulenti acuti localizzati sul collo e sulla testa, è la più comune. L'età media delle persone colpite è di 32-36 anni, gli uomini si ammalano 6 volte più spesso delle donne. La causa in più del 50% dei casi è un'infezione odontogena mista aerobica-anaerobica, meno spesso l'infezione deriva da ascessi retrofaringei, lesioni iatrogene della faringe, linfoadenite dei linfonodi cervicali e tiroidite acuta. L'infezione discende rapidamente attraverso gli spazi fasciali del collo (prevalentemente lungo il tratto viscerale-retroesofageo) nel mediastino e provoca una grave infiammazione necrotizzante dei tessuti di quest'ultimo. La rapida diffusione dell'infezione al mediastino avviene a causa della gravità e del gradiente di pressione derivante dall'effetto di aspirazione dei movimenti respiratori.
La mediastinite necrotizzante discendente differisce da altre forme di mediastinite acuta nello sviluppo insolitamente rapido del processo infiammatorio e della sepsi grave, che può essere fatale entro 24-48 ore Nonostante l'intervento chirurgico aggressivo e la moderna terapia antibiotica, la mortalità raggiunge il 30%.
La perforazione dell'esofago (danno causato da un corpo estraneo o da uno strumento durante le procedure diagnostiche e terapeutiche), il fallimento delle suture dopo le operazioni sull'esofago possono anche diventare fonti di infezione discendente del mediastino. La mediastinite che si verifica in queste circostanze dovrebbe essere distinta dalla mediastinite discendente necrotizzante, poiché costituisce un'entità clinica separata e richiede uno speciale algoritmo di trattamento.
Quadro clinico e diagnosi. I segni caratteristici della mediastinite necrotizzante discendente sono temperatura corporea elevata, brividi, dolore localizzato al collo e all'orofaringe e insufficienza respiratoria. A volte c'è arrossamento e gonfiore nella zona del mento o del collo. La comparsa di segni di infiammazione all'esterno della cavità orale serve come segnale per iniziare il trattamento chirurgico immediato. Il crepitio in quest'area può essere dovuto a un'infezione anaerobica o a un enfisema dovuto a lesioni alla trachea o all'esofago. La difficoltà di respirazione è un segno di minaccia di edema laringeo e di ostruzione delle vie aeree.
L'esame radiografico rivela un aumento della retro-
spazio viscerale (retroesofageo), presenza di liquido o edema in quest'area, spostamento anteriore della trachea, enfisema mediastinico, livellamento della lordosi nella colonna cervicale. Una TAC dovrebbe essere eseguita immediatamente per confermare la diagnosi. Il rilevamento di edema tissutale, accumulo di liquido nel mediastino e nella cavità pleurica, enfisema del mediastino e del collo consente di stabilire una diagnosi e chiarire i confini della diffusione dell'infezione.
Trattamento. La rapida diffusione dell'infezione e la possibilità di sviluppare una sepsi con esito fatale entro 24-48 ore obbligano ad iniziare il trattamento il più presto possibile, anche se vi sono dubbi sulla diagnosi presuntiva. È necessario mantenere la respirazione normale, applicare una terapia antibiotica massiccia ed è indicato un intervento chirurgico precoce. In caso di gonfiore della laringe e delle corde vocali, la pervietà delle vie aeree è assicurata mediante intubazione tracheale o tracheotomia. Per la terapia antibiotica, vengono selezionati empiricamente farmaci ad ampio spettro che possono sopprimere efficacemente lo sviluppo di infezioni anaerobiche e aerobiche. Dopo aver determinato la sensibilità dell'infezione agli antibiotici, vengono prescritti i farmaci appropriati. Si consiglia di iniziare il trattamento con penicillina G (benzilpenicillina) - 12-20 milioni di unità per via endovenosa o intramuscolare in combinazione con clindamicina (600-900 mg per via endovenosa a una velocità non superiore a 30 mg al minuto) o metronidazolo. Un buon effetto si osserva con una combinazione di cefalosporine e carbopenemi.
La componente più importante del trattamento è la chirurgia. L'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo. Permette di aprire tutti e tre gli spazi fasciali del collo. Durante l'operazione, i tessuti non vitali vengono asportati e le cavità vengono drenate. Da questa incisione il chirurgo non può accedere ai tessuti infetti del mediastino, pertanto si consiglia in tutti i casi di eseguire inoltre una toracotomia (sternotomia trasversale) per aprire e drenare gli ascessi. Negli ultimi anni sono stati utilizzati interventi che utilizzano la tecnologia video per drenare il mediastino. Insieme all'intervento chirurgico, viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi di terapia intensiva. La mortalità con trattamento intensivo è del 20-30%
MEDIASTINO [mediastino(PNA, JNA), setto mediastinico(BNA)] - parte della cavità toracica, limitata dalla superficie posteriore dello sterno - davanti, la colonna vertebrale toracica - dietro, la pleura mediastinica destra e sinistra - ai lati, l'apertura superiore del torace - sopra e il diaframma - sotto. Gli anatomisti topografici definiscono il mediastino come un complesso di organi situati nella cavità toracica tra la pleura mediastinica destra e sinistra.
Anatomia
La proiezione del Mediastino anteriormente coincide con lo sterno (privo del processo xifoideo), posteriormente ricade sulle I-X (XI) vertebre toraciche. A. A. Bobrov (1890) propose di dividere il mediastino lungo un piano orizzontale, tracciato attraverso il bordo superiore della terza costola, in superiore e inferiore (mediastino sup. et inferius). Nel mediastino inferiore si trovano il cuore (vedi) e il pericardio (vedi). Secondo un piano convenzionale che passa frontalmente attraverso la trachea e i bronchi principali, S. è diviso in anteriore e posteriore (mediastino ant. et post.). A volte si parla di S. medio (mediastinum med.), intendendo la trachea e i bronchi principali.
Nella S. anteriore si trovano (dalla parte anteriore a quella posteriore): la ghiandola del timo (vedi), o il tessuto che la sostituisce, la vena cava superiore e le sue sorgenti - le vene brachiocefalica e azygos (parzialmente) (vedi Vena cava), la parte ascendente e l'arco aortico con i suoi rami (vedi Aorta), tronco polmonare (vedi) e i suoi rami, vene polmonari (vedi Polmoni), nervi frenici, linfa. linfonodi, trachea (vedi) e bronchi principali (vedi); nella sua parte inferiore si trovano il cuore e il pericardio (colore fig. 1). Nella S. posteriore ci sono l'esofago (vedi), la linfa. dotto toracico (vedi), parte toracica dell'aorta (vedi Aorta), vene azygos e semi-gitane (vedi Vene), nervi vaghi (vedi), tronchi simpatici e loro rami, plesso aortico toracico (stampa Fig. 2).
La dimensione trasversale della S superiore e inferiore è maggiore di quella centrale. La dimensione anteroposteriore aumenta dall'alto verso il basso. La forma di S. dipende dalla forma del torace (vedi).
Il tessuto connettivo lasso che circonda gli organi di S. è un tutt'uno. In alto si collega con gli spazi tissutali retro- e previscerali del collo (vedi Spazi cellulari), in basso - attraverso le aperture del diaframma lungo il tessuto periesofageo e paravasale - con lo spazio retroperitoneale (vedi). Il tessuto connettivo lasso è più pronunciato immediatamente anteriormente alla colonna vertebrale e direttamente dietro il manubrio dello sterno, il meno pronunciato è tra gli strati della pleura mediastinica (vedi) e gli organi della S. Tra gli organi situati nella S. , si distinguono numerosi spazi cellulari. Lo spazio retrosternale (retrosternale) si trova tra la superficie posteriore dello sterno e l'arco aortico. Contiene la ghiandola del timo e le vene brachiocefaliche, la linfa. linfonodi, plesso nervoso extracardico superficiale. Lo spazio cellulare pretracheale si trova tra la superficie anteriore della trachea e l'arco aortico, la vena cava superiore e le arterie polmonari. Contiene un plesso nervoso extracardiaco profondo. Lo spazio paratracheale destro è limitato lateralmente dalla trachea e dalla pleura mediastinica e anteriormente dalla vena cava superiore. Contiene linfonodi, una vena parzialmente azygos, la parte diaframmatica destra e toracica superiore del nervo vago destro (tsvetn. Fig. 3). Lo spazio paratracheale sinistro è limitato medialmente dalla trachea e dall'esofago. lateralmente - dall'arco aortico, dalle arterie carotide comune sinistra e succlavia. Contiene parzialmente il nervo vago sinistro, il dotto toracico e i linfonodi (colore. Fig. 4). Nello spazio cellulare pre-esofageo, formato posteriormente dall'esofago, anteriormente dalla superficie posteriore della trachea e sotto la sua biforcazione dalla superficie posteriore del pericardio (questa parte dello spazio è chiamata spazio retrocardiaco ), linfa. nodi. Lo spazio tissutale esofageo posteriore si trova posteriormente all'esofago. Ospita il plesso nervoso esofageo e i linfonodi. Lo spazio esofageo posteriore passa negli spazi paravertebrali situati ai lati dei corpi vertebrali toracici; contengono tronchi simpatici, vene azygos e semi-zingaresche.
L'innervazione degli organi di S. viene effettuata dal plesso aortico toracico (plesso aorticus thoracicus) e dai suoi derivati: plesso cardiaco (plesso cardiaco), esofageo (plesso esofageo) e plesso polmonare (plesso pulmonalis).
L'afflusso di sangue a S. viene effettuato da numerosi rami arteriosi che provengono direttamente dall'aorta: mediastinico (rr. mediastinales), bronchiale (rr. bronchiales), esofageo (rr. esophagea-les), pericardico (rr. pericardiaci) e dai suoi rami - arterie intercostali posteriori (aa. intercostales post.), dalle arterie toraciche interne - mediastinici, timici (rr. timici), rami bronchiali. Il deflusso del sangue venoso avviene nelle vene mammarie spaiate, semi-spaiate e interne.
La linfa, i vasi provenienti dagli organi di S. si dirigono ai seguenti linfonodi: circosternale (nodi linfatici parasternales), prepericardico (nodi linfatici prepericardiales), pericardico laterale (nodi linfatici pericardiales lat.), prevertebrale (nodi linfatici pre-vertebrali), anteriore e mediastinico posteriore (nodi linfatici media-astinales ant. et post.).
Anatomia a raggi X
Nella proiezione diretta, le condizioni per studiare l'anatomia a raggi X di S. sono meno favorevoli, poiché tutti i suoi organi si fondono in un'unica ombra intensa. Le migliori condizioni per il rentgenol. Gli studi di S. sono realizzati in proiezioni oblique e laterali. Su una radiografia in proiezione laterale, è visibile l'ombra del cuore e dei grandi vasi, che occupano la sezione centrale dell'immagine del torace (Fig. 1). Anteriormente da quest'ombra alla parete posteriore dello sterno si trova uno spazio retrosternale sotto forma di una striscia chiara. Posteriormente, dall'ombra del cuore e dei grandi vasi fino alla colonna vertebrale, si può tracciare lo spazio retrocardico sotto forma di una radura a forma di striscia irregolare. Qui vengono visualizzati anche gli organi S. posteriori e le sezioni posteriori dei polmoni. Negli anziani l'ombra dell'aorta discendente è chiaramente visibile.
Per il rentgenolo. La parte superiore della S. è particolarmente difficile da studiare, a partire dal livello del primo spazio intercostale, oscurato dalla sovrapposizione di muscoli e ossa del cingolo scapolare (cinto dell'arto superiore, T.) e contenente grandi vasi sanguigni . Lungo il bordo posteriore dell'ombra vascolare nella parte superiore è visibile una striscia chiara della trachea, che attraversa l'ombra dell'arco aortico. Una linea convenzionale tracciata lungo il contorno posteriore della trachea divide la S superiore in sezioni anteriore e posteriore. Normale con rentgenolo normale. Nello studio l'esofago, i linfonodi e i nervi non sono visibili.
Metodi d'esame
Quando si esamina un paziente, è necessario tenere conto del patol. i processi che si sviluppano in S. causano un grave complesso di sintomi, il cosiddetto. sindrome mediastinica: cianosi, mancanza di respiro, disfunzione cardiaca, dolore toracico, gonfiore del collo, del viso e degli arti superiori, dilatazione delle vene safene del torace, ecc. (vedi sindrome mediastinica). Oltre a questi sintomi, comuni a tutte le malattie di S., ne compaiono altri legati alla natura o alla localizzazione del patol. processo in questo paziente. Pertanto, i processi purulenti di S. sono accompagnati da uno stato febbrile, un'elevata leucocitosi e la dinamica dell'ematolo è caratteristica della linfogranulomatosi. alterazioni, per echinococcosi - eosinofilia, reazione di agglutinazione al lattice positiva, test di Casoni. Influenza di caratteristiche di localizzazione patol. processo sul cuneo, il quadro è più evidente nei tumori di S.
Nel riconoscere patol. i processi di S. sono di grande importanza: metodi di ricerca come radiologici, broncologici, chirurgici, ecc.
Metodi radiologici: mediastinografia (vedi), pneumomediastinografia (vedi), applicazione di pneumotorace diagnostico (vedi), angiocardiografia (vedi), esame radiografico con contrasto della vena cava superiore e inferiore (vedi cavografia), aortografia (vedi). La pneumomediastinografia, e in particolare la tomopneumomediastinografia, consente di ottenere un sintomo di avvolgimento di gas patol. ombre, rilevano una "gamba" che collega la neoplasia con S., o l'assenza dei soliti strati di gas nel suo tessuto. La diagnostica pneumotorace, applicabile in presenza di una cavità pleurica priva di aderenze, consente di distinguere la neoplasia di S. da un tumore polmonare o da una cisti. Dati più convincenti si possono ottenere solitamente per neoplasie localizzate nelle parti superiori posteriori dell'S.. L'angiocardiografia e l'aortografia sono importanti nella diagnosi differenziale tra neoplasie dell'S. e anomalie congenite del sistema arterioso, aneurismi del tronco polmonare e dell'aorta.
Il contrasto della vena cava è importante per valutare l'entità del processo tumorale in S., nonché per identificare la compressione e la germinazione delle formazioni vicine.
Un metodo altamente efficace per studiare S. è la tomografia computerizzata (vedi Tomografia computerizzata). I metodi broncologici - broncoscopia (vedi) e broncografia (vedi) - vengono utilizzati per escludere la localizzazione intrapolmonare di un tumore o di una cisti.
I metodi chirurgici - puntura di biopsia attraverso la parete toracica o broncoscopio, mediastinoscopia (vedi) o toracoscopia (vedi) con biopsia - sono diretti dal cap. arr. ottenere materiale dalla neoplasia per l'esame citologico o istologico e fornire la diagnosi più accurata. La puntura attraverso la parete toracica è consigliabile per i tumori ad essa adiacenti. Attraverso un broncoscopio foriamo principalmente neoplasie provenienti dai linfonodi adiacenti alla trachea e ai bronchi. La mediastinoscopia è un'operazione diagnostica eseguita in anestesia endotracheale, che consente la revisione dell'S anteriore utilizzando uno speciale dispositivo endoscopico: il mediastinoscopio.
I metodi standard rimangono la fluoroscopia, la radiografia, la tomografia e, in caso di patologia nella parte posteriore, l'esame radiopaco dell'esofago (vedi). La migliore radiografia. la documentazione delle neoplasie di S. spesso viene ottenuta non mediante radiografia, ma mediante elettroradiografia (vedi). Diagnosi preoperatoria accurata delle neoplasie di S. con il loro morfolo. la verifica non è sempre possibile anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca speciali. In questi casi, la diagnosi definitiva viene fatta solo durante l’intervento chirurgico.
Patologia
La patologia di S. comprende malformazioni degli organi di S., danni, malattie infiammatorie, cisti e tumori.
Difetti dello sviluppo Gli organi S. sono relativamente rari (vedi Aorta, Esofago, Cuore).
Danno
Esistono lesioni aperte e chiuse C.
Lesioni chiuse possono verificarsi con grave contusione o compressione del torace, con fratture chiuse dello sterno, talvolta in combinazione con contusione generale (vedi). Con una lesione chiusa all'S., la natura dei cambiamenti dipende principalmente dall'emorragia nel tessuto dell'S., dalla penetrazione di aria e agenti infettivi (in caso di rottura dei bronchi, dell'esofago). Le emorragie e l'enfisema di S. si verificano spesso contemporaneamente.
Con un piccolo ematoma da S., l'emorragia si ferma spontaneamente. Moderata mancanza di respiro, dolore toracico, lieve cianosi, leggero gonfiore delle vene del collo, osservati nei primi 2-5 giorni. dopo l'infortunio, scompaiono gradualmente. La rottura di vasi più grandi del S. porta alla formazione di un esteso ematoma e all'imbibizione da parte del sangue di organi e tessuti del S. L'imbibizione da parte del sangue dei nervi vaghi è particolarmente pericolosa, accompagnata da disturbi respiratori e scompenso della circolazione sanguigna (vagale sindrome). Quest'ultimo si verifica spesso con ematomi mediastinici progressivi. Spesso in questi casi si osserva una grave polmonite confluente (la cosiddetta polmonite vagale). Occasionalmente, l'ematoma di S. suppura con lo sviluppo di una mediastinite diffusa (vedi) o la formazione di un ascesso. In caso di ematomi estesi di S., sono indicati la puntura, la rimozione del sangue fuoriuscito e la somministrazione di antibiotici.
Le conseguenze a lungo termine di un ematoma mediastinico sono cicatrici, aderenze che portano alla sclerosi del tessuto, compressione dei nervi e dei vasi sanguigni e mediastinopericardite. In alcuni casi si verifica la perineurite del nervo vago, che porta a disturbi della secrezione, della motilità e del trofismo del tratto gastrointestinale. tratto.
L'enfisema mediastinico si osserva quando si verifica una rottura dei bronchi, dei segmenti del polmone che formano la sua superficie mediastinica, dell'esofago e, meno comunemente, delle sezioni retroperitoneali dell'intestino. L'enfisema senza un aumento significativo della pressione nello S. è solitamente asintomatico (vedi Pneumomediastino). Si sviluppa un enfisema mediastinico progressivo. arr. con pneumotorace a valvola interna (vedi). La conseguente grave mancanza di respiro, cianosi, disturbi circolatori e l'aumento dell'enfisema sottocutaneo del viso, del collo e del torace peggiorano drasticamente le condizioni del paziente. Il trattamento consiste nella puntura urgente della cavità pleurica e di S. con aspirazione costante di aria, blocco vagosimpatico cervicale con novocaina, toracotomia e sutura di una rottura bronchiale.
Le lesioni aperte (ferite) del torace e dei suoi organi in tempo di pace si verificano solitamente con lesioni aperte al torace. L'accumulo di sangue e coaguli di sangue nel canale della ferita e nel tessuto di S. può essere combinato con emorragie nelle cavità pleuriche, nel pericardio e nella cavità addominale (vedi lesioni toraco-addominali). Questi ematomi, in assenza di lesione di un grosso vaso e di infezione, procedono allo stesso modo di una lesione chiusa C.
Le lesioni a una grande nave sono solitamente accompagnate da gravi sintomi di compressione degli organi di S. e molto spesso finiscono in modo sfavorevole. L'infezione della ferita di S. provoca lo sviluppo della mediastinite, che si presenta come flemmone o ascesso.
Un gruppo speciale è costituito dalle ferite cieche di S. (circa 0,5 di tutte le ferite in quest'area). Anche con un decorso inizialmente favorevole e una guarigione regolare della ferita, la presenza di un corpo estraneo nel S. porta spesso a un'ulteriore infezione del tessuto, alla compressione dei nervi, dei vasi e degli organi del S., che serve come indicazione per la sua rimozione chirurgica.
Le ferite di S. possono essere accompagnate da danni ai nervi vaghi e ai tronchi simpatici, al cuore e ai vasi sanguigni, ai bronchi e al dotto toracico. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al cosiddetto sindrome della vena cava superiore, che si verifica quando viene compressa da un ematoma, trombosi o rottura di questa vena con blocco completo o parziale (vedi Vena cava). Il trattamento chirurgico è l'applicazione di anastomosi di bypass o di intervento chirurgico di bypass con protesi ondulate in plastica.
Le ferite da combattimento a S., di regola, sono combinate con ferite penetranti del torace e danni ai suoi organi. L'entità del pronto soccorso e del primo soccorso previsti per queste lesioni è identica a quella per le ferite penetranti al torace. La natura dell'assistenza qualificata e specializzata, le indicazioni per l'intervento chirurgico dipendono dal danno a determinati organi mediastinici e dalle complicanze.
Malattie infiammatorie- vedi Mediastinite.
Cisti e tumori
Prima della scoperta delle radiazioni a raggi X, le cisti e i tumori di S. venivano riconosciuti solo durante l'esame patologico. Introduzione del rentgenolo. Il metodo di ricerca nel cuneo, la pratica ha permesso a Ya. A. Lovtsky di generalizzare il cuneo entro il 1908, osservando 520 pazienti con patologia di S. La frequenza dei tumori e delle cisti di S. è dell'1-3% in relazione a tutte le localizzazioni del tumore. Si osservano con uguale frequenza negli uomini e nelle donne; si verificano prevalentemente negli adulti giovani e maturi. Secondo V.R. Braitsev, la maggior parte di essi appartiene a neoplasie disontogenetiche congenite (vedi Tumori disontogenetici). I tumori benigni e le cisti di S. predominano significativamente su quelli maligni.
Secondo L.A. Giterman e N.I. Malyukov, i pazienti con lesioni specifiche dei linfonodi intratoracici costituiscono circa la metà di tutti i pazienti con malattie da S. nei pazienti di età inferiore ai 40 anni prevalgono la broncoadenite e lo S. tubercolosi (vedi Tubercolosi extrapolmonare ).
Nei cunei, nella pratica, i tumori primari e le cisti sono più comuni. Si osservano in oltre il 90% dei pazienti con neoplasie di S.: gozzo retrosternale - 17%, tumori neurogeni - 15% (nei bambini fino al 51%), tumori teratoidi - 8%, neoplasie del timo (timoma) - 12 %, cisti pericardiche - 7%, lipomi - 7%. Fibromi, ibernomi, emangiomi e linfangiomi sono rari.
Dati leggermente diversi sono forniti da A. R. Wychulis della Mayo Clinic (USA): le cisti benigne rappresentano il 16,2%, i tumori del timo - 21,7%, i teratomi e le cisti dermoidi - 9,3%, i neuromi - 19,9%, i linfomi maligni - 10,1%.
Cisti. Le cisti pericardiche celomiche sono formazioni a parete sottile rotonde, ovali o di forma irregolare, piene di liquido trasparente incolore o giallastro. Sorgono come risultato dell'interruzione del processo di fusione delle lacune embrionali nella zona di formazione del celoma pericardico (vedi Pericardio). Le cisti hanno solitamente un diametro di 4-5 cm, sono trasparenti e talvolta comunicano con la cavità pericardica. Le pareti della cisti sono rivestite all'interno da mesotelio costituito da cellule cubiche o epiteliali, e all'esterno sono ricoperte di pleura. Nel 30% dei pazienti con cuneo, non ci sono manifestazioni di queste cisti, il resto può avvertire dolore sordo nella zona del cuore, tosse, mancanza di respiro e con cisti di grandi dimensioni - forte dolore e altri sintomi gravi, compressione degli organi C. Rotture di cisti celomiche, sviluppo in esse Raramente si osserva un processo suppurativo o una neoplasia. Nella diagnosi differenziale, si dovrebbe prima di tutto escludere l'aneurisma aortico (vedi) e l'aneurisma cardiaco (vedi), nonché un tumore polmonare (vedi), una cisti dermoide (vedi Dermoide), un'ernia diaframmatica (vedi Diaframma). Nella diagnosi delle cisti pericardiche celomiche sono importanti la loro caratteristica localizzazione nella parte inferiore dell'S anteriore (solitamente a destra), i contorni chiari e uniformi e l'identificazione della connessione con il pericardio mediante pneumomediastinogramma. Quando localizzata nell'S. superiore o posteriore, la diagnosi differenziale con altre formazioni cistiche è difficile e spesso impossibile. L'intervento chirurgico per le cisti celomiche è semplice e consiste nella rimozione transpleurica della cisti. I risultati dell’intervento sono generalmente buoni.
Nel gruppo delle cisti broncogeniche (bronchiali), vengono descritte anche le cisti enterogene (esofagee e gastrogeniche) di S. e le cisti del timo, poiché sono simili nell'embriogenesi, nella forma e nelle manifestazioni a cuneo. Tutte queste cisti sono congenite e sono formate da primordi ectopici dell'epitelio dell'intestino primario. A volte si osservano varianti miste della struttura della loro parete, contenenti elementi tissutali dell'apparato respiratorio e della ghiandola. tratto. Si tratta di cisti rotonde, con pareti relativamente sottili, piene di contenuto liquido, viscoso e di colore chiaro. A volte nella cisti si trova sangue o pus, più spesso quando la cisti comunica con il lume del bronco.
Il cuneo e i sintomi delle cisti broncogeniche ed enterogene (enterocisti) dipendono in gran parte dalla loro dimensione. Spesso a cuneo, i sintomi compaiono durante l'infanzia e sono causati dalla compressione della trachea, dei bronchi, dell'esofago e delle grandi vene. Complicazioni gravi delle cisti sono la suppurazione con successiva penetrazione del loro contenuto nel lume del tratto respiratorio, nelle cavità pleuriche e pericardiche, nell'esofago, nel sanguinamento dalla parete della cisti e nello sviluppo di massicce aderenze. Sono noti casi di cancro che si sviluppa nella parete della cisti. Nelle cisti enterogene, in particolare gastrogeniche, a causa dell'attività secretoria delle ghiandole, è possibile anche un'ulcerazione della parete con perforazione o penetrazione negli organi vicini.
Nel Rentgenol. Nella diagnosi delle cisti broncogene ed enterogene, la loro localizzazione nella C posteriore gioca un ruolo importante. Il segno più affidabile di una cisti broncogena è l'individuazione sulle pneumomediastinografie di una “gamba” che collega la cisti con la trachea o il bronco.
Le cisti del timo sono più comuni nei bambini. Possono localizzarsi parzialmente sul collo e, essendo pizzicati nell'apertura superiore del torace, comportano compressione della trachea e disturbi della respirazione esterna.
Il trattamento consiste nella rimozione della cisti, operazione che dovrebbe essere eseguita il prima possibile.
Echinococcus S. è raro, solitamente con echinococcosi disseminata. Molto spesso colpisce la fibra S. e il pericardio. M. Yu Gilevich e V. S. Krishtopin hanno descritto un paziente con la forma epatomediastinica di echinococcosi epatica, in cui è stata osservata la migrazione della cisti nell'S. attraverso l'apertura esofagea del diaframma.
La diagnosi di Echinococcus S. non è difficile se è presente una cisti primaria nel fegato o nel polmone. La radiografia è importante. dati, reazioni positive di agglutinazione al lattice e test Casoni. Il trattamento è chirurgico (vedi Echinococcosi).
La prognosi per il trattamento chirurgico tempestivo delle cisti di S. è favorevole.
Tumori. Esistono tumori benigni e maligni di S. Wedge, i sintomi delle neoplasie benigne di S. dipendono da molti fattori: il tasso di crescita e le dimensioni del tumore, la sua posizione, il grado di compressione delle formazioni anatomiche vicine, ecc. Il corso di la maggior parte dei tumori di S. nel periodo iniziale è asintomatica. I sintomi si verificano solo quando il tumore si ingrandisce e si verifica lo spostamento, la compressione e la distruzione degli organi del torace, nonché di altri tessuti e organi adiacenti della cavità toracica.
Esistono due sindromi principali nella patologia di S.: compressione e neuroendocrina. Il grado di manifestazione della sindrome da compressione mediastinica dipende dalla posizione (s. anteriore o posteriore, posizione centrale o marginale), dalla forma e dall'intensità della crescita, dalla benignità o malignità del processo. Con una posizione marginale e una crescita lenta, il tumore potrebbe non comparire per molto tempo. I sintomi più comuni di patol crescita significativa. le formazioni sono sensazioni di pienezza e pressione dietro lo sterno, nonché dolore sordo. Seguono segni di disfunzione di alcuni organi S. a causa della loro compressione.
Esistono tre tipi di sintomi di compressione: organici (spostamento e compressione del cuore, trachea, bronchi principali, esofago), vascolari (compressione della vena brachiocefalica e cava superiore, dotto toracico, spostamento dell'arco aortico) e neurogeni (compressione con ridotta conduttività dei nervi vago, frenico e intercostale, tronco simpatico). Molto spesso con i tumori neurogeni appare il neurolo. sintomi (dolore, ipoestesia o iperestesia, disturbi autonomici), sindrome della vena cava superiore con tumori della parte anteriore della S.
La sindrome neuroendocrina si manifesta con danni alle articolazioni, che ricordano l'artrite reumatoide (vedi), così come danni alle ossa tubolari grandi e piccole - sindrome di Bamberger-Marie (vedi periostosi di Bamberger-Marie). Ci sono vari cambiamenti nel ritmo cardiaco, angina pectoris (vedi).
Durante le neoplasie di S. si distinguono due periodi: un periodo asintomatico e un periodo con cuneo, manifestazioni. I tumori benigni si sviluppano in modo asintomatico per un lungo periodo, a volte anni e persino decenni.
La diagnosi dei tumori di S. presenta difficoltà note. In questo caso, in primo luogo, vari processi (tumorali e infiammatori) nella cavità pleurica, segmenti dei polmoni adiacenti al S., parete toracica, nonché malattie degli organi S., diaframma, ghiandola tiroidea, che possono simulare un Sono esclusi i tumori S. (aneurisma dell'aorta, del cuore, ernia diaframmatica, gozzo retrosternale e intratoracico); in secondo luogo, stabiliscono la natura del processo tumorale (benigno o maligno); in terzo luogo, sulla base dell'analisi delle caratteristiche cliniche e radiologiche della malattia, viene specificato il tipo di tumore.
I tumori neurogeni di S. sorgono sulla base di elementi embrionali conservati, da cui si formano i nervi e le loro membrane. Più spesso i tumori si sviluppano dal tronco simpatico e dai nervi intercostali e si localizzano nel S. posteriore, più precisamente nel recesso costovertebrale (solco polmonare, T.). Secondo la morfologia struttura, i tumori neurogeni possono essere neuromi (vedi), neurofibromi (vedi), ganglioneuromi (vedi). Tumori rari di S. includono feocromocitomi (vedi) e chemodectomi (vedi Paraganglioma).
Nei tumori neurogeni i sintomi sono più pronunciati che in tutte le altre neoplasie benigne del C. Sono presenti dolori al petto, alla schiena, mal di testa, in alcuni casi disturbi sensoriali, secretori, vasomotori, pilomotori e trofici sulla pelle del il torace dal lato del tumore. Questi cambiamenti sono ben registrati utilizzando il test Minor (vedi Sudorazione). Meno comunemente osservata è la sindrome di Bernard-Horner (vedi sindrome di Bernard-Horner), segni di compressione del nervo laringeo ricorrente, ecc.
Radiologicamente, i tumori neurogeni sono caratterizzati da un'ombra omogenea, intensa, ovale o rotonda, strettamente adiacente alla colonna vertebrale. Importante è anche il sintomo del distacco pleurico, che talvolta viene rilevato sui tomogrammi. La pressione del tumore sulle formazioni ossee adiacenti porta all'espansione dei fori intervertebrali, alla comparsa di lesioni sulle costole e sulle vertebre.
I ganglioneuromi possono avere una forma a clessidra se parte del tumore si trova nel canale spinale ed è collegata da uno stretto gambo al tumore nella C. In questi casi si combinano segni di compressione del midollo spinale (vedi) fino alla paralisi con sintomi mediastinici. I tumori che originano dal vago e dai nervi laringei ricorrenti sono rari e sono accompagnati da raucedine. Anche i tumori del nervo frenico sono rari. In un certo numero di pazienti, i tumori neurogeni di S. si presentano come manifestazione di neurofibromatosi (vedi).
Il trattamento è chirurgico. L'approccio chirurgico standard per la rimozione dei tumori neurogeni di S. è la toracotomia laterale (vedi). Per i tumori a clessidra, vengono eseguite toracotomia e laminectomia (vedi) per rimuovere contemporaneamente il tumore dall'S. e dal canale spinale (canale spinale, T.).
Tra i tumori di origine mesenchimale si osservano lipomi (vedi Lipoma), meno spesso fibromi (vedi Fibroma), emangiomi (vedi Emangioma), linfangiomi (vedi) e ancora più raramente condromi (vedi Condroma), osteomi (vedi Osteoma). più spesso) e ibernomi (vedi). Ciascuno di questi tumori non è comune, ma insieme formano un gruppo abbastanza ampio.
I lipomi nella maggior parte dei casi si osservano nelle donne inclini all'obesità. La localizzazione tipica dei lipomi è l'angolo cardiodiaframmatico destro, anche se possono localizzarsi in altre parti del S. In base alla localizzazione si possono dividere in cinque gruppi: mediastinici (localizzati solo nel S.), cervicali-mediastinici, addominali -mediastinico, intramurale (nel S. . e negli organi del torace), parasternale - mediastinico (situato a forma di clessidra nel S. anteriore).
Questi tumori crescono lentamente e solo quando sono molto grandi o si diffondono bilateralmente portano alla compressione degli organi vitali e dei vasi della cavità toracica. La loro malignità è estremamente rara.
raggi X L'immagine dei lipomi dell'angolo cardiofrenico è caratterizzata da un'ombra semicircolare adiacente all'ombra del cuore, del diaframma e della parete toracica anteriore. La diagnosi differenziale tra lipoma di S., cisti pericardica celomica ed ernia diaframmatica di Larrey (vedi Diaframma) si effettua principalmente mediante l'applicazione del pneumomediastino: il gas circonda il lipoma e lo stratifica in lobuli. Questo sintomo di lobulazione e l'assenza di una gamba che si estende sotto il diaframma sono patognomonici per i lipomi C.
Come tutti i tumori di S., i lipomi, di regola, devono essere rimossi. Tuttavia, con il tipico rentgenolo. quadro e assenza di cuneo, manifestazioni, è consentito astenersi dall'intervento chirurgico e limitarsi al rentgenolo annuale. controllo. L'intervento non presenta grandi difficoltà, ad eccezione della rimozione di tumori a forma di clessidra, che talvolta richiedono approcci bilaterali o combinati.
Il fibroma S. è piuttosto raro. Molto spesso questi tumori sono localizzati nella S anteriore. Originano dagli strati fibrosi della pleura, del pericardio, dello stroma del timo, ecc. Le dimensioni sono generalmente piccole (4-5 cm di diametro), la consistenza è densa, la forma è rotonda, il tumore è incapsulato. Cuneo. il corso è generalmente favorevole. Con tumori di piccole dimensioni, i sintomi sono meno pronunciati. Un tumore ingrandito porta alla compressione del tronco simpatico e allo sviluppo della sindrome di Bernard-Horner. La rimozione del tumore di solito porta alla guarigione.
I tumori vascolari di S. - linfangiomi, emangiomi - sono rari. La loro diagnosi preoperatoria è estremamente difficile. Gistol. la struttura non differisce dalla struttura dei tumori vascolari di altre localizzazioni. Il trattamento è chirurgico. La prognosi è solitamente favorevole. Tumori ossei (osteoma) e cartilaginei (condroma) raramente osservati.
Castleman (V. Castleman) descrisse una malattia relativamente rara: l'iperplasia gangliare dei linfonodi S. (linfoma angiofollicolare). Esistono forme plasmacitiche (circa 10%), vascolari-ialine, linfocitiche vere e proprie (fino al 90%) e miste intermedie. I tumori hanno solitamente una forma ovoidale o sferica, sono di grandi dimensioni e sono incapsulati. Il trattamento consiste nell'asportazione del tessuto linfoide interessato che, nonostante il tumore sia solitamente incapsulato, talvolta presenta difficoltà a causa dell'abbondante vascolarizzazione. Non ci sono ricadute.
Per designare vari tumori della ghiandola del timo (vedi), viene utilizzato il termine collettivo "timoma". Gistol. la struttura dei timomi è molto varia. Rilevato con gistol. Nello studio, le caratteristiche di maturità (benignità) spesso non corrispondono alla tendenza dei timomi ad infiltrarsi in crescita, metastasi e recidiva dopo la rimozione. Tutti i timomi dovrebbero essere considerati tumori potenzialmente maligni. Di solito si tratta di tumori grandi, di forma irregolare, localizzati, di regola, nella parte superiore o media della S anteriore. Con rentgenolo. Nello studio, la pneumomediastinografia e la biopsia puntura attraverso la parete toracica hanno il massimo valore diagnostico.
L'iperplasia della ghiandola del timo dovrebbe essere distinta dai veri tumori: i timomi, che si verificano nei bambini e negli adulti quando i processi della sua fisiologia vengono interrotti. involuzione.
I tumori della ghiandola del timo possono essere associati alla sindrome di Itsenko-Cushing (vedi malattia di Itsenko-Cushing) e alle lesioni della ghiandola tiroidea (vedi).
Wedge, il decorso dei timomi solitamente non differisce dal decorso di altri tumori C.
Il trattamento del timoma è chirurgico. Di solito viene utilizzato l'accesso intercostale sul lato interessato. Se il tumore è localizzato al centro ed è di grandi dimensioni, è indicata una dissezione longitudinale dello sterno. Con una combinazione di timoma e miastenia (vedi), i sintomi di debolezza muscolare di solito scompaiono dopo la rimozione del tumore. Nei casi di iperplasia del timo con cuneo lievemente espresso, vengono utilizzate manifestazioni di miastenia grave, terapia ormonale o radioterapia.
Anche il gozzo retrosternale è classificato come tumore di S., tenendo conto della sua topografia. Esistono tre tipi di gozzo retrosternale: “tuffo”, la maggior parte del quale è localizzato a S., e la parte più piccola è sul collo, sporge durante la deglutizione; il gozzo retrosternale vero e proprio, localizzato interamente dietro lo sterno (il suo polo superiore è palpabile dietro l'incisura del manubrio dello sterno); intratoracico - situato in profondità nel S. e inaccessibile alla palpazione. Questi tipi di gozzo retrosternale hanno un cuneo e un decorso diversi. Pertanto, un gozzo "da immersione" è caratterizzato dal fenomeno periodico di asfissia associato alla deviazione della trachea, nonché dai sintomi di compressione dell'esofago (disfagia). Con il gozzo retrosternale e intratoracico, ci sono sintomi di compressione dei grandi vasi, in particolare delle vene. In questi casi si osserva gonfiore del viso e del collo, gonfiore delle vene, emorragie nella sclera, dilatazione delle vene del collo e del torace. La pressione venosa in questi pazienti aumenta, si osservano mal di testa, debolezza e mancanza di respiro. Nella diagnosi del gozzo retrosternale e intratoracico è essenziale la fluoroscopia multiassiale. Per confermare la diagnosi viene utilizzata la scansione radioisotopica con 131 I, ma i dati negativi di questo studio non escludono la presenza di un nodulo “freddo” o colloidale.
Il gozzo retrosternale e intratoracico, oltre alla compressione della trachea, dell'esofago e dei grandi tronchi venosi, può diventare maligno, quindi è necessaria una rimozione radicale precoce. Il gozzo retrosternale viene rimosso dall'approccio cervicale e il gozzo intratoracico viene rimosso dall'approccio intercostale laterale o dall'incisione cervicale in combinazione con una sternotomia longitudinale parziale o longitudinale-trasversa.
Le formazioni teratoidi di S. sono solitamente classificate come tumori, tenendo conto della loro morfologia. struttura e possibilità di malignità (vedi Teratoma). Sembrano formazioni solide o cistiche (Fig. 2). Quando una cisti dermoide suppura (vedi Dermoide), il contenuto diventa liquido e purulento. Il decorso delle cisti dermoidi di S. è lungo. La dimensione della cisti aumenta lentamente. Il segno patognomonico - tosse con masse molli e capelli (quando una cisti irrompe nei bronchi), contrariamente alla credenza popolare, è raro.
Con i raggi X all'esame obiettivo, a volte è evidente una striscia di calcificazione del contorno della cisti. Yu. Yu. Janelidze nel 1947 descrisse il cosiddetto. forma pseudoaneurismatica della cisti dermoide C. Con rentgenolo. Durante l'esame, l'ombra di una tale cisti pulsa e all'auscultazione si crea l'impressione di un soffio sistolico.
La malignità dei teratomi, osservata nell'8-27% dei casi, è accompagnata da un rapido aumento dei sintomi del cuneo.
La diagnosi differenziale viene effettuata con cisti, ascessi e cancro ai polmoni, tumori della parete toracica, pleurite essudativa, aneurisma dell'aorta e del cuore.
Le indicazioni per la rimozione dei teratomi di S. sono ampie a causa della loro tendenza alla malignità. L'asportazione del tumore viene eseguita mediante un approccio intercostale o mediante una dissezione longitudinale mediana dello sterno. Le difficoltà incontrate durante la rimozione di questi tumori includono la possibile assenza di una capsula, strette connessioni con la radice del polmone, grandi vasi, organi C. In questi casi è consigliabile lasciare parte del guscio esterno della cisti o del tumore e quindi trattarlo con un cucchiaio affilato e coagulare la superficie mediante diatermia chirurgica. Per i teratomi senza segni di malignità, l'intervento chirurgico dà buoni risultati a lungo termine.
I tumori maligni di S. possono essere primitivi e metastatici. Tra i tumori primari predominano la forma mediastinica della linfogranulomatosi, linfogranulomatosi e reticolosarcomi; vi sono sarcomi della cellulosa (fibro e liposarcoma, ibernomi maligni e mesenchimomi), tumori vascolari immaturi (angiosarcomi, angioendoteliomi ed emaniopericitomi), neuromi maligni (neuroblastomi), tumori del timo e teratoblastoma. Tracciare un confine chiaro tra una serie di tumori benigni e maligni di S. sulla base del morfolo. i dati non sono sempre possibili, poiché anche i tumori immaturi nell'infanzia possono avere un decorso benigno. Tuttavia, nei bambini, la stragrande maggioranza dei tumori immaturi, che si verificano in questa fascia di età nel 23,9% dei pazienti con tumori e cisti di S., sono maligni o potenzialmente maligni.
L'irradiazione viene effettuata utilizzando dispositivi gamma terapeutici (vedi Dispositivi gamma) e acceleratori lineari di elettroni (vedi Acceleratori di particelle cariche). Vengono utilizzati campi opposti, la cui configurazione dipende dal volume della lesione e viene creata individualmente per ciascun paziente utilizzando blocchi di schermatura. Una singola dose focale è di 200-220 rad (2-2,2 Gy), settimanale (5 sessioni) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Quando la dose raggiunge i 2000 rad (20 Gy), viene prescritta una pausa di una settimana nell'irradiazione per realizzare l'effetto della terapia. Successivamente, sulla base di ripetuti rentgenol. la ricerca genera campi più piccoli. La dose focale totale viene aggiustata a 4000-4500 rad (40-45 Gy) e in alcuni casi (con linfosarcoma) a 5000-5500 rad (50-55 Gy).
Nel trattamento del cancro dell'esofago e dei polmoni con metastasi ai linfonodi, i campi di irradiazione si formano in base al tema della lesione. La dose focale totale per un decorso radicale è, di regola, 6000 rad (60 Gy), per un decorso palliativo - 4000 rad (40 Gy). Un tentativo di radioterapia è possibile anche per il sarcoma primario del tessuto C. Le principali complicanze della radioterapia sono la polmonite (vedi Polmonite), fibrosi da radiazioni, pericardite (vedi).
Il trattamento combinato delle neoplasie maligne di S. può essere programmato solo per i tumori maligni del timo o in rari casi per il gozzo retrosternale.
Per tutte le neoplasie benigne di S. è indicata la chirurgia radicale il più precocemente possibile. Viene fatta eccezione solo per le neoplasie dell'angolo cardiofrenico destro (cisti pericardica celomica, lipoma mediastinico) in assenza di cuneo, sintomi e tendenza all'aumento del patol. ombre con raggi X ricerca. Tali pazienti possono essere monitorati dinamicamente con il rentgenolo annuale. controllo.
In caso di tumori maligni di S., le indicazioni all'intervento chirurgico sono determinate da molti fattori, e principalmente dalla prevalenza e dal morfolo. caratteristiche del processo. Anche la rimozione parziale del tumore maligno di S. migliora le condizioni di molti pazienti. Inoltre, la riduzione della massa tumorale crea condizioni migliori per la successiva radioterapia e chemioterapia.
Le controindicazioni all'intervento chirurgico sono determinate dalla gravità delle condizioni del paziente (estremo esaurimento, grave insufficienza epatica, renale, polmonare-cardiaca, non suscettibile di intervento terapeutico) o da segni di evidente inoperabilità (presenza di metastasi a distanza, diffusione di un tumore maligno lungo il pleura parietale, ecc.).
La prognosi dipende dalla forma del tumore e dalla tempestività del trattamento.
Operazioni
Le operazioni sul mediastino sono attualmente abbastanza ben sviluppate. Dovrebbero essere preceduti da un approfondito esame preoperatorio, assicurando la corretta scelta dell'approccio chirurgico a S. - transpleurico o transsternale longitudinale (vedi Mediastinotomia). Dopo aver stabilito le indicazioni per l'intervento chirurgico, è necessario intraprendere una vigorosa preparazione preoperatoria, tenendo conto delle caratteristiche individuali del corpo del paziente e della natura dei cambiamenti negli organi causati dallo sviluppo della patologia. processi. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'igiene del cavo orale e del rinofaringe (parte nasale della faringe, T.) e al trattamento delle malattie cardiache e polmonari. In presenza di un processo infiammatorio in S., è consigliabile la somministrazione intensiva di antibiotici a breve termine.
Un metodo razionale per alleviare il dolore è l'anestesia endotracheale combinata con l'uso di miorilassanti. In alcuni casi viene utilizzata l'anestesia locale da infiltrazione secondo Vishnevskij.
La chirurgia è indicata per tumori e cisti di S., nonché per mediastinite acuta e corpi estranei di S., accompagnati da hron. infiammazione, dolore o emottisi.
Due interventi meritano un'attenzione particolare: rimozione di un grosso gozzo retrosternale solo dall'approccio cervicale, cioè senza sternotomia o toracotomia (per rimuovere il gozzo dalla cavità toracica al collo si utilizza l'applicazione graduale di suture di soggiorno al nodo); rimozione del neuroma paravertebrale
a forma di clessidra da due approcci: toracotomia laterale standard e lachminectomia.
I risultati della rimozione chirurgica dei tumori e delle cisti di S., nonché dei corpi estranei di S., sono generalmente favorevoli. La mortalità operatoria è del 2-4%.
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