Malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO). Malattia polmonare cronica ostruttiva - quadro clinico, metodi di ricerca Come diagnosticare la BPCO

I sintomi della malattia sono trattati nelle sezioni Sintomi; ci concentreremo principalmente sugli studi necessari utilizzati nella nostra clinica per diagnosticare la BPCO.

Storia della malattia

Analizzando la storia della malattia, è necessario prestare particolare attenzione ad alcune caratteristiche del suo decorso:

- Identificare i fattori di rischio per lo sviluppo della BPCO. Innanzitutto si tratta del fumo, dei rischi professionali e delle gravi malattie polmonari nella prima infanzia.
- Frequenza delle riacutizzazioni della BPCO
- Presenza di patologie concomitanti quali cardiopatie, ipertensione, osteoporosi, perdita di peso
- Presenza di allergie e asma bronchiale nei parenti

Aspetto di un paziente con BPCO

All’esordio della malattia, l’aspetto del paziente non presenta alcun tratto caratteristico. Tuttavia, i cosiddetti segni “sistemici” della BPCO compaiono gradualmente (dopotutto, questa malattia colpisce non solo i polmoni, ma anche altri organi). Alcuni pazienti perdono peso e sperimentano una perdita di massa muscolare e forza muscolare. Altri, al contrario, diventano sovrappeso. La pelle dei pazienti con BPCO grave diventa di colore grigio cenere, la persona espira attraverso le labbra chiuse, il torace diventa come una botte e appare gonfiore delle gambe.

I test diagnostici per la broncopneumopatia cronica ostruttiva vengono eseguiti negli adulti che lamentano respiro corto, tosse cronica, espettorazione di espettorato e diminuzione dell'attività, soprattutto se hanno una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia (ad esempio, il fumo, che include il fumo passivo).

Esami di laboratorio (esami del sangue) – Nessun esame di laboratorio può diagnosticare la malattia polmonare ostruttiva cronica, ma alcuni test possono escludere cause di mancanza di respiro e condizioni sottostanti.

- La valutazione dell'anemia è un passo importante nella valutazione della dispnea.
- La misurazione del peptide natriuretico cerebrale plasmatico (BNP) o la misurazione del propeptide N-terminale dell'ormone natriuretico di tipo B (NT-proBNP) è utile come componente della valutazione di sospetta insufficienza cardiaca.
-La misurazione della glicemia, dell'urea nel sangue, della creatinina, degli elettroliti, del calcio, del fosforo e dell'ormone stimolante la tiroide può essere appropriata a seconda del grado di sospetto clinico per una diagnosi alternativa.
- Tra i pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica con funzionalità renale normale, livelli elevati di bicarbonato sierico possono indirettamente predire livelli elevati di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia cronica). In presenza di ipercapnia cronica, il bicarbonato sierico tipicamente aumenta a causa dell'alcalosi metabolica compensatoria.
- Il test per il deficit di alfa-1 antitripsina (AAT) deve essere eseguito in tutti gli adulti con ostruzione bronchiale persistente mediante spirometria. Particolarmente sospetti sono i gruppi di pazienti in cui la presenza di enfisema è osservata in giovane età (≤45 anni), nei non fumatori o nei fumatori moderati, così come in quei pazienti in cui l'enfisema è caratterizzato prevalentemente da alterazioni basali a livello basale. la radiografia del torace o l'enfisema sono una storia medica ereditaria. Tuttavia, il deficit di alfa-1 antitripsina può essere presente in un paziente con presentazioni tipiche di malattia polmonare cronica ostruttiva.

La foto mostra bolle sullo sfondo dell'enfisema

I test di funzionalità polmonare, in particolare la spirometria (PFT), rappresentano la pietra angolare della valutazione diagnostica dei pazienti con sospetta malattia polmonare ostruttiva cronica. Inoltre, i test vengono utilizzati per determinare la gravità della limitazione del flusso aereo, valutare la risposta ai farmaci e aiutare a monitorare la progressione della malattia.

Spirometria - Quando a un paziente viene diagnosticata una malattia polmonare cronica ostruttiva, la spirometria viene eseguita prima e dopo la somministrazione di un broncodilatatore (p. es., salbutamolo per via inalatoria 400 mcg) per determinare se è presente distress respiratorio.

Il disturbo respiratorio ostruttivo, che è irreversibile o parzialmente reversibile con i broncodilatatori, è una caratteristica fisiologica della malattia polmonare cronica ostruttiva. La spirometria deve essere eseguita nei pazienti con sintomi suggestivi della malattia.

Gli indicatori più importanti della spirometria sono il volume espiratorio forzato in un secondo FEV1 (FEV1 inglese) e la capacità vitale forzata FVC (FVC inglese). Il rapporto tra volume espiratorio forzato e capacità vitale forzata dopo l'uso di broncodilatatori determina se è presente limitazione del flusso aereo; la previsione percentuale del valore del volume espiratorio forzato dopo l'assunzione di un broncodilatatore determina la gravità del disturbo respiratorio.

Volumi polmonari: le misurazioni del volume polmonare non sono necessarie per tutti i pazienti con sospetta malattia polmonare ostruttiva cronica. Tuttavia, quando si nota una riduzione della capacità vitale forzata durante la terapia postbroncodilatatrice, viene utilizzata la misurazione del volume polmonare mediante pletismografia corporea per determinare se la riduzione è dovuta all'iperinflazione o a un concomitante difetto nella limitazione della funzione ventilatoria (diffusione). Una diminuzione del volume inspiratorio e del volume polmonare vitale è accompagnata da un aumento del volume polmonare totale (TLC), della capacità funzionale residua (FRC) e del volume residuo (RV). Tutto ciò indica iperinflazione. Un aumento della capacità residua a un volume polmonare normale indica che l’aria entra nei polmoni senza iperinflazione.

La valutazione della capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO) è un indicatore distintivo del grado di enfisema anatomico nei fumatori con problemi respiratori, richiesto per la diagnosi generale della malattia polmonare ostruttiva cronica. Le indicazioni per la valutazione includono test per l'ipossiemia (pressione parziale dell'ossigeno negli alveoli) utilizzando la pulsossimetria (p. es., PaO2 < 45 mm Hg), e la valutazione dell'ossigenazione utilizzando la pulsossimetria può essere imprecisa nel contesto di una riacutizzazione della malattia polmonare ostruttiva cronica . Le indicazioni per la misurazione dei gas nel sangue arterioso (p. es., pressione parziale arteriosa dell'ossigeno [PaO2], tensione dell'anidride carbonica arteriosa [PaCO2] e acidità [pH]) che dovrebbero essere considerate in un contesto clinico includono quanto segue:

- Basso volume espiratorio forzato in 1 secondo (es.

Diagnosi di BPCO: spirometria

FEV1<0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

fuma o entra in contatto con sostanze inquinanti

ha tosse, catarro o mancanza di respiro

ha una storia familiare di malattie

BPCO: nutrizione

Schols A AJRCCM 1998;157:1791

Test del cammino di 6 minuti (6MWD) e sopravvivenza a 1 anno

Pinto-Plata Ann Int Med

Trattamento della BPCO in condizioni stabili

Ossigenoterapia a lungo termine

Può ridurre o interrompere i sintomi, aumentare l’esercizio fisico, ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute

Attualmente non esistono farmaci in grado di modificare il livello di riduzione della funzione respiratoria

I cambiamenti nella funzione respiratoria dopo il trattamento a breve termine con qualsiasi farmaco non aiutano a prevedere l'esito clinico

È preferibile il metodo di somministrazione del farmaco per inalazione

Medicinali per la BPCO:

Dopo l'uso di broncodilatatori, i cambiamenti nel FEV1 possono essere minori, ma sono spesso accompagnati da cambiamenti significativi nel volume polmonare, portando ad una diminuzione della mancanza di respiro esistente.

Una combinazione di farmaci di gruppi diversi produce un cambiamento maggiore nei parametri e nei sintomi della spirometria rispetto a quando vengono utilizzati da soli

I più comuni sono 3 tipi di broncodilatatori: β2-agonisti, farmaci anticolinergici e metilxantine.

Broncodilatatori per la BPCO:

I β2-agonisti KD possono aumentare la tolleranza a f/n

L'IB (4 volte/die) può migliorare lo stato di salute per > 3 mesi

La combinazione di broncodilatatori KD (salbutamolo/ipratropio) provoca una maggiore variazione dei parametri spirometrici per un periodo >3 mesi rispetto alla loro assunzione da sola

I β2-agonisti SD migliorano lo stato di salute più dell’assunzione regolare di IB. Inoltre, riducono i sintomi, assumono β2-agonisti della KD (farmaci di salvataggio) e allungano il tempo tra le riacutizzazioni

La combinazione di β2-agonisti DD e IB porta a un minor numero di riacutizzazioni e, con la teofillina, a maggiori cambiamenti spirometrici rispetto a quando vengono assunti da soli

Tiotropio bromuro migliora lo stato di salute e riduce la frequenza delle riacutizzazioni e dei ricoveri rispetto al placebo e all'uso regolare di IB

GCS per la BPCO:

I GCS agiscono su molti meccanismi della cascata infiammatoria, ma il loro effetto nella BPCO differisce da quello nell’asma

Nei pazienti più gravi (di solito con una diminuzione del FEV1<50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Studio sulla salute polmonare II Dinamica del FEV1 dopo

Variazione del FEV1

Anni dopo la fine degli studi

Gruppo di ricerca sullo studio sulla salute polmonare NEJM 2000

EUROSCOP

Variazione media del FEV1

Pauwels et al. NEJM 1999

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Malattie, consultazioni, diagnosi e trattamento

Malattia polmonare cronica ostruttiva: diagnosi e trattamento

Un trattamento efficace della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) richiede una diagnosi precoce.

Diagnostica

individuazione dei fattori di rischio (fumo, inquinamento professionale, fumo di carbone);
raccolta dei reclami ed esame obiettivo;
diagnostica di laboratorio e strumentale.

In ogni caso, la diagnosi di BPCO è confermata dai dati spirometrici. Dopo l’inalazione di un farmaco broncodilatatore in un paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva, il rapporto FEV1/FVC è sempre inferiore al 70%. Questo è un segno obbligatorio che indica un'ostruzione bronchiale irreversibile. Si osserva in qualsiasi stadio della malattia.

Pertanto, esiste un problema di sottodiagnosi, perché per molto tempo il paziente si sente sano e non consulta un medico, tanto meno si sottopone a uno studio sulla funzione della respirazione esterna. Nella maggior parte dei casi, la malattia viene diagnosticata in una forma estremamente avanzata, quando porta ad insufficienza respiratoria e disabilità.

Per la diagnosi precoce della BPCO è necessaria una conversazione approfondita con ciascun paziente che fuma o è esposto a gas nocivi.

Questionario sullo screening della BPCO

Se un paziente ottiene un punteggio pari o superiore a 17, probabilmente ha la BPCO.

Durante un esame esterno del paziente nelle prime fasi della malattia, non vengono rilevate anomalie. Con l'aumentare della gravità dell'enfisema, l'espirazione avviene attraverso le labbra chiuse, la partecipazione di ulteriori muscoli alla respirazione e la retrazione della parete addominale durante l'inspirazione. Il torace diventa gradualmente a forma di botte. Con le percussioni e l'auscultazione, il medico ascolta i rantoli secchi e determina il suono della scatola sopra i polmoni.

Studi di laboratorio e strumentali

Le seguenti procedure diagnostiche vengono eseguite per un paziente con sospetta BPCO:

Analisi del sangue. Durante una riacutizzazione si verifica spesso un aumento del numero dei neutrofili e dei leucociti in generale, la comparsa di bande nel sangue e un aumento della VES a causa di un'infezione batterica. Una diminuzione dei livelli di emoglobina (anemia) può essere rilevata nel sangue come manifestazione di infiammazione sistemica. Se, al contrario, la quantità di emoglobina e di globuli rossi aumenta, ciò può essere un segno di una prolungata carenza di ossigeno (sindrome policitemica).
L'esame citologico dell'espettorato con determinazione del contenuto di varie cellule in esso dà un'idea della natura della secrezione (mucosa, purulenta) e aiuta anche a sospettare l'asma bronchiale (se vengono rilevati eosinofili), il cancro respiratorio (se atipico cellule sono presenti), tubercolosi (se vengono rilevati bacilli di Koch) .
Per selezionare un'adeguata terapia antibiotica è necessario un esame colturale dell'espettorato o dei tamponi prelevati durante la broncoscopia. Colonie coltivate di microrganismi sono esposte a vari farmaci antibatterici, determinandone così l'efficacia in un particolare paziente.
Viene eseguita una radiografia del torace per escludere altre malattie (cancro, tubercolosi) e complicanze (liquido nella cavità pleurica - versamento o aria al suo interno - pneumotorace).
Un ulteriore metodo è la broncoscopia.
Per determinare la condizione delle parti giuste del cuore ed escludere l'insufficienza cardiaca secondaria, viene prescritta l'elettrocardiografia e, in caso di deviazioni nel cardiogramma, viene prescritta l'ecocardiografia.

Spirometria

I test di funzionalità polmonare dovrebbero essere eseguiti in tutti i pazienti con sospetta malattia polmonare ostruttiva. Questo è il metodo principale per diagnosticare la malattia. Permette anche di determinare la gravità della malattia.

Test di funzionalità polmonare

La BPCO è accompagnata da una diminuzione del flusso espiratorio dovuta all'aumentata resistenza al flusso d'aria nei bronchi. Questo tipo di disturbo è chiamato ostruttivo ed è caratterizzato da una diminuzione del FEV1/FVC inferiore al 70%.

Quando viene rilevata un'ostruzione bronchiale, è necessario determinare il grado della sua reversibilità. Per fare ciò, al paziente viene chiesto di inalare un farmaco broncodilatatore (molto spesso salbutamolo). Dopo 15 minuti dall'inalazione del farmaco si ripete la spirometria e si vede se il flusso espiratorio, o più precisamente l'indicatore FEV1, è aumentato. Se l'aumento del FEV1 è superiore a 200 ml in valori assoluti o superiore al 12%, l'ostruzione è considerata reversibile e il test del salbutamolo è positivo.

Per valutare la gravità della BPCO, guardare il valore FEV1 prima di eseguire il test con un broncodilatatore. Si dice che un decorso lieve si verifichi quando il FEV1 è maggiore o uguale all'80% del normale. Valori del 50-80% della norma sono di gravità moderata, 30-50% sono gravi, meno del 30% sono estremamente gravi.

Diagnosi differenziale

In che modo la BPCO differisce dall'asma bronchiale:

Fattori di rischio: allergeni

Esordio comune nei bambini o nei giovani adulti

Fattori di rischio: fumo, rischi professionali

Esordio dopo i 35 anni

Aumento costante delle manifestazioni

Spesso diagnosi tardiva

Principali segni di altre malattie polmonari simili alla BPCO

Grande volume di espettorato purulento

Vari rantoli secchi e umidi

Segni di bronchiectasie alla radiografia o alla tomografia

L'esordio può avvenire in giovane età

Manifestazioni radiologiche caratteristiche

Rilevazione di micobatteri nell'espettorato

Alta prevalenza della malattia nella regione

A partire dai giovani

Presenza di artrite reumatoide o avvelenamento acuto da gas

Esordio negli uomini non fumatori

La maggior parte ha una sinusite concomitante (sinusite, ecc.)

Segni specifici sul tomogramma

Malattia cardiaca esistente

Sibilo caratteristico nelle parti inferiori dei polmoni

La spirometria non mostra disturbi ostruttivi

Trattamento della BPCO

La terapia ha lo scopo di alleviare i sintomi, migliorare la qualità della vita e la tolleranza all’esercizio. A lungo termine, la terapia mira a prevenire la progressione e lo sviluppo delle riacutizzazioni e a ridurre la mortalità.

smettere di fumare;
attività fisica;
vaccinazione contro l’influenza e l’infezione da pneumococco.

Trattamento farmacologico

I seguenti gruppi di farmaci vengono utilizzati nel trattamento della BPCO stabile:

broncodilatatori;
combinazione di broncodilatatori;
glucocorticoidi inalatori (IGCS);
combinazione di corticosteroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d'azione;
inibitori della fosfodiesterasi di tipo 4;
metilxantine.

Ricordiamo che il medico deve prescrivere il trattamento; l'automedicazione è inaccettabile; Prima di iniziare la terapia, leggere le istruzioni per l'uso e porre tutte le domande al medico.

I broncodilatatori inalatori sono i principali farmaci per il trattamento della BPCO. I farmaci ad azione prolungata hanno il vantaggio. Possono essere prescritti continuamente o secondo necessità. Vengono utilizzati beta-2 agonisti a breve durata d'azione (salbutamolo, fenoterolo) e beta-2 agonisti a lunga durata d'azione (formoterolo, indacaterolo - dura fino a 24 ore). Vengono utilizzati anche anticolinergici a breve durata d'azione (ipratropio bromuro) e a lunga durata d'azione (tiotropio bromuro, glicopirronio bromuro).

Il formoterolo è uno dei farmaci per il trattamento della BPCO

L'uso combinato di beta-2-agonisti a lunga durata d'azione e anticolinergici (fenoterolo / ipratropio bromuro) consente di ridurne le dosi e gli effetti collaterali, influenzando meglio la reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

Gli IGCS (beclometasone, budesonide, fluticasone propionato) riducono efficacemente la gravità dei sintomi, migliorano la qualità della vita e riducono il rischio di riacutizzazioni. Tuttavia, questi farmaci non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità.

Quando si associano corticosteroidi inalatori con beta-2 agonisti a lunga durata d'azione (formoterolo/budesonide, salmeterolo/fluticasone), si osserva una diminuzione della mortalità nei pazienti con BPCO. Allo stesso tempo, la qualità della vita migliora, la mancanza di respiro e la tosse diminuiscono e la frequenza delle riacutizzazioni diminuisce.

Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 4 (roflumilast) riducono la frequenza delle riacutizzazioni nella BPCO grave.

Le metilxantine (teofillina) sono prescritte per dilatare i bronchi e ridurre il numero di riacutizzazioni.

A seconda della gravità della malattia, della gravità dei sintomi e del grado di rischio di complicanze, il medico prescriverà un regime terapeutico individuale, incluso uno o più farmaci elencati.

Nei casi più gravi, vengono utilizzati metodi di trattamento aggiuntivi:

ossigenoterapia;
ventilazione non invasiva mediante dispositivo portatile a domicilio;
trattamento chirurgico: rimozione di parte del polmone per ridurne il volume, nonché trapianto polmonare.

Trattamento delle riacutizzazioni

Le riacutizzazioni della BPCO si verificano più spesso durante la stagione fredda. Sono causati da rinovirus, Haemophilus influenzae, pneumococco, moraxella e altri batteri e virus.

Nel trattamento delle esacerbazioni della BPCO viene utilizzata una combinazione di broncodilatatori, glucocorticoidi sistemici o inalatori. In caso di infezione batterica, vengono prescritti antibiotici:

per esacerbazione moderata: azitromicina, cefixima;
per esacerbazioni gravi: amoxiclav, levofloxacina.

Se si sviluppa insufficienza respiratoria, vengono prescritti ossigeno e ventilazione non invasiva e, nei casi più gravi, il passaggio alla ventilazione artificiale.

Riabilitazione dei pazienti

La riabilitazione polmonare dovrebbe durare almeno 3 mesi (12 sedute due volte a settimana, della durata di 30 minuti). Migliora la capacità di esercizio, riduce la mancanza di respiro, l'ansia e la depressione, previene le riacutizzazioni e il ricovero ospedaliero e ha un effetto positivo sulla sopravvivenza.

La riabilitazione comprende allenamento fisico, correzione nutrizionale, educazione del paziente, supporto da parte di assistenti sociali e di uno psicologo.

La cosa principale nella riabilitazione è l'allenamento fisico. Dovrebbero combinare esercizi di forza e resistenza: camminare, esercizi con espansori e manubri, step machine, ciclismo. Inoltre, vengono utilizzati esercizi di respirazione, anche con l'aiuto di simulatori speciali.

La correzione nutrizionale consiste nella normalizzazione del peso, quantità sufficienti di proteine, vitamine e microelementi nella dieta.

È necessario insegnare ai pazienti le competenze per valutare la propria condizione, riconoscere il deterioramento e i metodi di correzione, nonché sottolineare la necessità di un trattamento continuo e di un monitoraggio da parte di un medico.

Spirometria per la BPCO

La spirometria con valutazione degli indicatori della manovra espiratoria è un metodo di esame obbligatorio per la diagnosi della BPCO. Ciò è necessario per confermare la diagnosi ed escludere altre malattie con sintomi simili. La spirometria rimane il gold standard per la diagnosi della BPCO e il monitoraggio della sua progressione. È il metodo meglio standardizzato, altamente riproducibile e più obiettivo per valutare la limitazione del flusso aereo.

Per la diagnosi di BPCO e il successivo monitoraggio, la cosa più importante è valutare lo spirogramma della manovra espiratoria. Con la spirometria è necessario determinare il volume massimo espirato durante l'espirazione forzata dal punto di massima inspirazione (capacità vitale forzata, FVC) e il volume di aria espirata durante il 1° secondo durante l'espirazione forzata (volume espiratorio forzato in 1 secondo, FEV1) e dovrebbe essere calcolato anche il rapporto tra questi due indicatori (FEV1/FVC - test Tiffno). Il significato fisiologico del test Tiffno è il seguente: con il lume bronchiale normale, quasi l'intero volume dell'espirazione forzata viene espirato in 1 secondo (più del 70%), il che rende possibile utilizzare il volume di riserva di inspirazione ed espirazione con aumento respirazione e, di conseguenza, aumentare significativamente il volume minuto della respirazione con l'attività fisica senza la formazione di trappole d'aria. La ventilazione massima dei polmoni (in valori normali/min) è molte volte superiore al volume minuto della respirazione a riposo (normalmente 6-8 l), che consente all'apparato respiratorio di fornire ossigeno alla massima attività fisica. Con l'ostruzione bronchiale, la capacità di espirare rapidamente un grande volume d'aria è ridotta, il che porta all'impossibilità di espirare la maggior parte della FVC nel 1° secondo di espirazione forzata, il che porterà alla formazione di trappole d'aria, prima con un massimo aumento della frequenza respiratoria e successivamente con carichi normali.

La valutazione dei parametri spirometrici deve essere effettuata in relazione ai valori corretti in base all'età, all'altezza e al sesso. La Figura 6 mostra uno spirogramma della manovra espiratoria normale e uno spirogramma tipico della BPCO moderata.

Tipicamente, i pazienti con BPCO sperimentano una diminuzione sia del FEV1 che della FVC. Il grado delle anomalie spirometriche solitamente è correlato alla gravità della malattia. Valore FEV1/FVC post-broncodilatazione<0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Per ridurre al minimo la variabilità, la spirometria deve essere eseguita dopo l'inalazione di una dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata d'azione (400 mcg di salbutamolo).

Figura 6. Spirogramma normale della manovra espiratoria e

"Spirometria della BPCO"

La spirometria è l’unico metodo accurato pubblicamente disponibile per quantificare l’ostruzione delle vie aeree nei pazienti con BPCO. La necessità di effettuare e valutare correttamente i dati di uno studio spirometrico è enfatizzata dal fatto che la presenza o assenza di ostruzione è un punto chiave nella diagnosi di BPCO.

I ricercatori inglesi notano che se prima i test spirometrici venivano eseguiti in un ospedale o in una clinica, negli ultimi anni il campo di ricerca si è ampliato in modo significativo: ora la spirometria può essere eseguita da quasi tutti i medici locali. Ma a causa di ciò, le questioni relative alla qualità della conduzione e dell’interpretazione dei risultati degli studi spirometrici sono diventate rilevanti.

La spirometria è un metodo per studiare la funzione polmonare misurando il volume d'aria che una persona può espirare dopo un'inspirazione massima. Sulla base del confronto dei risultati ottenuti con indicatori standard, è possibile confermare in modo abbastanza accurato e affidabile la presenza o l'assenza di BPCO nel soggetto, nonché la gravità della BPCO.

Per confermare la diagnosi di BPCO è sufficiente accertarsi che, durante l'esecuzione di un test funzionale con broncodilatatore, il rapporto tra il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1, FEV1 - volume espiratorio forzato in 1 secondo) e la capacità vitale forzata dei polmoni (FVC, capacità vitale forzata) inferiore allo 0,7 (70%) del normale, e il FEV1 stesso è inferiore all'80% del normale. Se il FEV1 è maggiore o uguale all'80% del normale, la diagnosi di BPCO è valida solo in presenza dei sintomi tipici: mancanza di respiro e/o tosse. La spirometria può essere utilizzata per monitorare la progressione di una malattia o l’efficacia delle misure terapeutiche. Va tenuto presente che un singolo valore FEV1 non correla bene con la prognosi della malattia, la qualità della vita e lo stato funzionale del paziente.

In assenza di sintomi clinici tipici della BPCO negli anziani il cui rapporto FEV1/FVC è inferiore al 70%, e in presenza di sintomi tipici nei giovani il cui rapporto FEV1/FVC è maggiore o precoce del 70%, uno dei metodi alternativi le malattie respiratorie devono essere attentamente escluse.

Tipi di spirometri

Esistono diversi tipi di spirometri disponibili e utilizzati nella pratica clinica.

Gli spirometri volumetrici di grandi dimensioni (a secco e ad acqua con soffietto (campana), rullo orizzontale) possono essere utilizzati solo in condizioni stazionarie. Richiedono una calibrazione regolare, ma forniscono un'elevata precisione di misurazione.

I moderni spirometri da tavolo sono compatti, mobili e facili da usare. Alcuni di essi sono dotati di display per monitorare in tempo reale l'andamento dello studio e di stampante per la stampa immediata dei risultati. Alcuni di essi richiedono anche monitoraggio e calibrazione periodici, mentre la precisione di altri viene verificata utilizzando un dispositivo speciale che assomiglia a una grande siringa con un volume di diversi litri. Di solito non sono necessarie misure di cura particolari oltre alla pulizia.

Gli spirometri piccoli ed economici (“portatili” o “tascabili”) sono in grado di registrare alcuni indicatori importanti, ma, ovviamente, non dispongono di una stampante. Sono molto comodi per semplici esami di screening, ma sono adatti anche per lavori diagnostici in assenza di uno spirometro da tavolo.

Molti tipi di spirometri forniscono due tipi di risultati:

tempo di espirazione (asse x), volume dell'aria espirata (asse y) - “volume/tempo”;
il volume dell'aria espirata (asse x), la quantità di flusso d'aria (in litri al secondo) (asse y) - “flusso/volume”;

Indicatori spirometrici

Indicatori spirometrici di base:

Capacità vitale forzata dei polmoni (FVC, FVC - Capacità vitale forzata) - il volume d'aria in litri che un paziente (soggetto del test) può espirare;
Volume espiratorio forzato in litri nel primo secondo di espirazione forzata (FEV1, FEV1 - Volume espiratorio forzato in 1 secondo);
FEV1/FVC - il rapporto tra FEV1 e FVC come frazione decimale o come percentuale;

FEV1 e FVC sono espressi anche in percentuale (rispetto ai valori standard noti in anticipo (previsti), che sono normali per persone dello stesso sesso, età, altezza e razza).

Il valore FEV1/FVC è solitamente 0,7–0,8. In caso di ostruzione delle vie aeree di solito si osservano valori inferiori a 0,7, anche se negli anziani valori compresi tra 0,65 e 0,7 possono essere normali e questo deve essere tenuto in considerazione durante lo studio (altrimenti è possibile una sovradiagnosi di BPCO). Per i tipi restrittivi di patologia, questo indicatore è pari o superiore a 0,7.

Ci sono molti più indicatori meno importanti dei test spirometrici. Alcuni di loro sono:

Volume espiratorio forzato in litri in 6 secondi di espirazione forzata (FEV6, FEV6 - Volume espiratorio forzato in 6 secondi) Nelle persone sane, il FEV6 è approssimativamente uguale al FVC. L'uso del FEV6 invece dell'FVC può essere utile nella valutazione dei pazienti con grave ostruzione polmonare che richiedono fino a 15 secondi per espirare completamente. Capacità vitale “lenta” dei polmoni (VC lenta - Capacità Vitale Lenta) Il valore che si registra dopo un'inspirazione massima e un'espirazione massimamente completa non forzata. Nei pazienti con ostruzione sviluppata e compressione dinamica delle vie aeree, il valore MVC può superare il valore FVC di circa 0,5 l. Appropriate linee guida mediche nel prossimo futuro potrebbero proporre il rapporto FEV1/MVC come indice più accurato delle alterazioni ostruttive delle vie aeree. Portata volumetrica media compresa tra 25% e 75% FVC (SOS25-75, Flusso medio espiratorio forzato, FEF25-75) Questo indicatore può essere utile nella diagnosi dell'ostruzione dei piccoli bronchi.

Interpretazione degli indicatori dello studio spirometrico

L'interpretazione o interpretazione dei dati dei test spirometrici si riduce all'analisi dei valori assoluti di FEV1, FVC e del loro rapporto (FEV1/FVC), confrontando questi dati con i valori attesi (normali) e studiando la forma dei grafici. I dati ottenuti dopo tre tentativi possono essere considerati attendibili se non differiscono tra loro di oltre il 5% (corrisponde a circa 100 ml).

Normalmente, un grafico volume/tempo dovrebbe avere una parte ripida e frastagliata verso l'alto e raggiungere un "altopiano" orizzontale dopo 3-4 secondi. All’aumentare del grado di ostruzione, aumenta il tempo richiesto per l’espirazione completa (a volte fino a 15 secondi) e la parte ascendente del grafico diventa più piatta.

Riflessione dei polmoni normali e patologici nei dati dei test spirometrici:

Cause di patologia polmonare prevalentemente ostruttiva:

Cause di patologia polmonare prevalentemente RESTRACTIVA:

malattie neuromuscolari;
malattie con danno predominante al tessuto interstiziale dei polmoni;
cifoscoliosi;
versamento pleurico;
obesità patologica;
assenza di un polmone (a causa della rimozione chirurgica);

Test spirometrico funzionale utilizzando broncodilatatori per la BPCO

Questo studio non è necessario se la diagnosi di BPCO non è dubbia. Ma se ci sono dati che suggeriscono la possibilità che l'asma bronchiale (anamnesi, esame obiettivo) o che il trattamento con broncodilatatori e corticosteroidi dia un effetto positivo inaspettatamente rapido, allora deve essere eseguito. Inoltre, alcune linee guida hanno recentemente raccomandato fortemente di eseguire un test con un broncodilatatore come routine e come obbligatorio durante uno studio diagnostico di base.

Innanzitutto, viene eseguito uno studio spirometrico di routine, dopodiché il paziente riceve l'inalazione di 400 μg di salbutamolo (2,5 mg nebulizzato) e vengono effettuate misurazioni ripetute 20 minuti dopo. Un aumento del FEV1 di 400 ml o più indica in modo convincente l'asma bronchiale.

Approssimativamente lo stesso risultato si può osservare se si esegue una spirometria ripetuta dopo 2 settimane, durante le quali il paziente assume 30 mg di prednisolone al giorno, o dopo 6-8 settimane con l'inalazione giornaliera di 400 μg di beclometasone.

Risultati della spirometria presentati per tipo di flusso/volume

La presentazione dei risultati spirometrici come rapporto flusso/volume è un utile complemento agli studi sulla funzionalità polmonare e consente una determinazione semplice e rapida della presenza o dell'assenza di ostruzione e i cambiamenti ostruttivi possono essere rilevati nelle prime fasi dello sviluppo.

Inoltre, questo metodo di analisi dei dati spirometrici fornisce informazioni aggiuntive e facilita la diagnosi di patologia di tipo misto (un mix di cambiamenti ostruttivi e restrittivi).

In caso di disturbi respiratori ostruttivi, si rileva una concavità della curva sul ginocchio discendente, la cui gravità e curvatura è tanto maggiore quanto maggiore è il grado di ostruzione. Nella BPCO grave, quando la perdita di elasticità delle vie aeree è significativa, queste rifiutano letteralmente di funzionare durante l'espirazione forzata, il che si riflette nella cosiddetta curva a “forcina”.

Nella patologia restrittiva delle vie respiratorie, la forma della curva del grafico è generalmente normale, ma il volume ridotto dei polmoni ne influenza la localizzazione: si sposta a sinistra della curva ottenuta con la normale funzione polmonare.

Spirometria - controindicazioni

infarto miocardico acuto recente, crisi ipertensiva o ictus;
emottisi moderata o grave di eziologia sconosciuta;
polmonite e tubercolosi accertata o sospetta;
pneumotorace recente o verificatosi il giorno dell'esame;
recente intervento chirurgico sul torace o sugli organi addominali;
chirurgia oftalmica;

Come viene eseguito un esame spirometrico?

La spirometria viene eseguita a condizione che le condizioni del paziente siano stabili. Se sta assumendo broncodilatatori, qualche tempo prima dello studio è meglio interromperne l'assunzione (sostanze ad azione breve - circa 6 ore, ad azione prolungata - 12 ore e alcuni farmaci del gruppo della teofillina - 24 ore prima). Il paziente, soprattutto se non è stato precedentemente sottoposto ad un esame spirometrico, necessita di istruzioni chiare e concise da parte di un medico esperto e competente.

Dovresti ricordare i seguenti punti:

prima dello studio, non dimenticare di inserire i dati del paziente (età, altezza, sesso) nel database del computer o del dispositivo;
registrare l'ora dell'ultima assunzione di broncodilatatori;
tenere conto della razza della persona studiata e apportare le opportune modifiche, se necessario;
attaccare un boccaglio pulito allo spirometro;
l'uso dello stringinaso è facoltativo, ma consigliato;
chiedere al paziente di fare il massimo respiro possibile;
chiedere al paziente di trattenere il respiro e di avvolgere strettamente le labbra attorno al boccaglio del dispositivo;
chiedere al paziente di espirare nel modo più vigoroso e rapido possibile tutta l'aria contenuta nei suoi polmoni;
monitorare attentamente le condizioni del paziente durante la procedura;
se lo studio viene effettuato su un dispositivo appropriato, verificare la forma della curva e il grado di perdita d'aria dovuta a labbra non sufficientemente chiuse, se gli indicatori sono soddisfacenti, registrare il tentativo;
ripetere lo studio fino a quando non vengono registrati tre risultati accettabili e simili, ma il numero di tentativi non deve superare gli otto; i due risultati migliori non dovrebbero differire di più di 100 ml (

vengono registrati i valori più alti ottenuti di FEV1 e FVC;

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Tiotropio è più efficace del salmeterolo nella prevenzione delle riacutizzazioni delle forme moderate e gravi di malattia polmonare cronica ostruttiva.

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Diagnostica di laboratorio e strumentale della BPCO.

Analisi del sangue. Un esame del sangue clinico è anche un metodo obbligatorio per esaminare un paziente. Con l'esacerbazione della malattia, di regola, si osserva leucocitosi neutrofila con spostamento della banda e aumento della VES. Con un decorso stabile della BPCO, non si osservano cambiamenti significativi nel contenuto dei leucociti del sangue periferico. Con lo sviluppo dell'ipossiemia nei pazienti con BPCO, si forma la sindrome policitemica, caratterizzata da un aumento del numero dei globuli rossi, un alto livello di emoglobina, una bassa VES, un aumento dell'ematocrito (nelle donne>47%, in uomini>52%) e aumento della viscosità del sangue. Questi cambiamenti negli esami del sangue si sviluppano in pazienti con BPCO grave e sono caratteristici del tipo di bronchite.
Analisi dell'espettorato. Una procedura diagnostica obbligatoria nei pazienti che producono espettorato è il suo esame. L'esame citologico dell'espettorato fornisce informazioni sulla natura del processo infiammatorio e sulla sua gravità e consente anche di identificare le cellule atipiche, perché Considerata l’età avanzata della maggior parte dei pazienti affetti da BPCO, il sospetto oncologico dovrebbe sempre sussistere. Se il medico dubita della diagnosi, si consiglia di condurre diversi (3-5) studi citologici consecutivi. Viene utilizzato il metodo di esame dell'espettorato indotto, ad es. raccolti dopo l'inalazione di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. Questo metodo per ottenere l'espettorato e il suo successivo esame è più informativo per identificare le cellule atipiche.
Nei pazienti con BPCO, l'espettorato è solitamente di natura mucosa, i suoi principali elementi cellulari sono i macrofagi; Man mano che la malattia peggiora, l'espettorato diventa purulento e la sua viscosità aumenta. Un aumento della quantità di espettorato, la sua elevata viscosità e il colore giallo-verdastro sono segni di esacerbazione del processo infiammatorio infettivo.
Per identificare provvisoriamente l'appartenenza al gruppo dell'agente patogeno, viene utilizzata una valutazione dei risultati della colorazione di Gram degli strisci (l'esame microbiologico culturale dell'espettorato deve essere effettuato in caso di progressione incontrollata del processo infettivo per selezionare una terapia antibiotica razionale).

Studio della funzione respiratoria nella BPCO
Nei pazienti con malattie respiratorie ostruttive, quando si effettua una diagnosi funzionale, è necessario misurare il volume espiratorio forzato nel primo secondo, FEV1, FVC, e determinare il rapporto calcolato di questi parametri (FEV1/FVC). Il parametro più sensibile per valutare la limitazione al flusso aereo è il rapporto FEV1/FVC (indice di Tiffenault). Questo segno è decisivo in tutte le fasi della BPCO, vale a dire a tutti i gradi di gravità della malattia. FEV1/FVC è una caratteristica chiave nella diagnosi di BPCO. Una diminuzione del FEV1/FVC inferiore al 70%, determinata durante il periodo di remissione della malattia, indica disturbi ostruttivi, indipendentemente dalla gravità della BPCO.
Una diminuzione del FEV1/FVC inferiore al 70% è un segno precoce di limitazione del flusso aereo, anche se il FEV1 rimane >80% del valore atteso. L'ostruzione è considerata cronica se si verifica almeno 3 volte nell'arco di un anno, nonostante la terapia.
La determinazione del volume di picco del flusso espiratorio (PEF) è il metodo più semplice e veloce per valutare lo stato di pervietà bronchiale, ma ha la specificità più bassa, perché Una diminuzione dei suoi valori può verificarsi anche in altre malattie respiratorie. Allo stesso tempo, la flussometria di picco può essere utilizzata come metodo di screening efficace per identificare un gruppo a rischio di sviluppare la BPCO e stabilire l’impatto negativo dei vari inquinanti. Nella BPCO, la determinazione del PEF è un metodo necessario di monitoraggio durante una riacutizzazione della malattia e soprattutto nella fase di riabilitazione dei pazienti.

Test di broncodilatazione
Il valore FEV1 nel test post-broncodilatatore riflettestadio e gravità della malattia. Un test broncodilatatore viene eseguito durante l'esame iniziale senza esacerbazione della malattia:
1.determinare gli indicatori FEV1 massimi raggiunti e stabilire lo stadio e la gravità della BPCO;
2. escludere BA (test positivo);
3.valutare l'efficacia della terapia, prendere decisioni sulle tattiche terapeutiche e sul volume della terapia;
4.determinare la prognosi del decorso della malattia.

Scelta del farmaco prescritto e della dose.
Come agenti broncodilatatori quando si eseguono test negli adulti, si raccomanda di prescrivere beta-2 agonisti a breve durata d'azione - ventolin (salbutamolo) 4 dosi - 400 mcg con misurazione della risposta broncodilatatrice dopo 15 minuti; o farmaci anticolinergici - ipratropio bromuro (4 dosi - 80 mcg) con misurazione della risposta broncodilatatrice dopo 30 - 45 minuti.
Metodo per il calcolo della risposta alla broncodilatazione.
Il modo più semplice è misurare la risposta alla broncodilatazione mediante l'aumento assoluto del FEV1 in ml [FEV1 ass. (ml) = FEV1 dilatato. (ml) - FEV1 rif. (ml)]. Un metodo molto comune per misurare la reversibilità è il rapporto tra l’aumento assoluto del FEV1, espresso come percentuale di quello iniziale [FEV1% rif.]:
FEV1 grezzo (%) = FEV1 dilatato (ml) - FEV1rif. (ml) x 100%
FEV1 rif.
Ma questa tecnica di misurazione può portare al fatto che un piccolo aumento assoluto si tradurrà infine in un grande aumento percentuale se il paziente ha un FEV1 basale basso. In questo caso è possibile utilizzare la misurazione del grado di risposta alla broncodilatazione: come percentuale rispetto al FEV1 corretto [FEV1 corretto%]:
FEV1 dovrebbe(%) = FEV1 dilatato (ml) - FEV1 rif. (ml) x 100%
Il FEV1 dovrebbe

Una risposta affidabile ai broncodilatatori nel suo valore dovrebbe superare la variabilità spontanea, così come la risposta ai broncodilatatori negli individui sani. Ecco perché, un aumento del FEV1 superiore al 15% del previsto o un aumento di 200 ml è riconosciuto come indicatore di una risposta positiva alla broncodilatazione; quando si ottiene tale incremento l'ostruzione bronchiale è considerata reversibile. B Anche l'ostruzione bronchiale è considerata reversibile quando la POS aumenta di 60 l/min.

Monitoraggio del FEV1
Un metodo importante per confermare la diagnosi di BPCO è il monitoraggio del FEV1 - misurazione spirometrica ripetuta a lungo termine di questo indicatore. In età adulta si verifica normalmente una caduta annuale del FEV1 di 30 ml all’anno. Ampi studi epidemiologici condotti in diversi paesi hanno permesso di stabilirlo che i pazienti con BPCO sono caratterizzati da un calo annuo del FEV1 superiore a 50 ml all'anno.

Metodi a raggi X sono uno studio obbligatorio per la diagnosi di BPCO. Un primo esame radiografico permette di escludere altre malattie accompagnate da sintomi clinici simili alla BPCO, in particolare processi neoplastici e tubercolosi. Le radiografie degli organi del torace vengono eseguite in posizioni frontali e laterali. Se la diagnosi di BPCO viene stabilita durante un'esacerbazione della malattia, un esame radiografico può escludere polmonite, pneumotorace spontaneo a seguito della rottura di bolle e altre complicazioni, incluso il versamento pleurico. Nella BPCO lieve, di solito non vengono rilevati cambiamenti radiografici significativi. Nella variante bronchiale della BPCO, i dati radiologici forniscono importanti informazioni diagnostiche sullo stato dell'albero bronchiale: aumento della densità delle pareti bronchiali, deformazione dei bronchi. La diagnostica a raggi X è particolarmente informativa per identificare e valutare l'enfisema. Nella posizione frontale si registra un appiattimento e una posizione bassa del diaframma e nella posizione laterale un aumento significativo dello spazio retrosternale (segno di Sokolov). L'angolo formato dalle linee del diaframma e della parte anteriore del torace durante l'enfisema polmonare è di 90º o più (normalmente è acuto). La variante enfisematosa della BPCO è caratterizzata da una deplezione del pattern vascolare dei polmoni. Lo sviluppo del cuore polmonare, di regola, si manifesta con l'ipertrofia del ventricolo destro e l'ombra cardiaca allargata si estende principalmente nella direzione anteriore, che è evidente nello spazio retrosternale. I vasi delle radici dei polmoni sono notevolmente enfatizzati. È stata stabilita una correlazione tra la pressione nell'arteria polmonare e il diametro della sua parte discendente (i metodi radiografici non sono decisivi nella diagnosi del cuore polmonare).
Tomografia computerizzata. Un metodo più approfondito di diagnostica a raggi X è la tomografia computerizzata. Questo metodo è facoltativo; si ricorre ad esso in termini di diagnosi differenziale e nei casi di chiarimento della natura dell'enfisema.
Elettrocardiografia
I dati ECG nella maggior parte dei casi ci consentono di escludere l'origine cardiaca dei sintomi respiratori. L'ECG consente inoltre a numerosi pazienti di identificare segni di ipertrofia del cuore destro con lo sviluppo di una complicanza come il cuore polmonare nei pazienti con BPCO.
Studio dei gas nel sangue
Le misurazioni dei gas nel sangue vengono effettuate in pazienti con un aumento della sensazione di mancanza di respiro, una diminuzione del valore FEV1 inferiore al 50% del valore previsto o con segni clinici di insufficienza respiratoria o insufficienza del cuore destro.
L'insufficienza respiratoria è determinata dalla PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
L'esame citologico dell'espettorato, l'esame clinico del sangue, la radiografia del torace, l'analisi della ventilazione e della funzione di scambio gassoso dei polmoni, l'ECG fanno parte del programma diagnostico necessario per l'esame di pazienti con BPCO da moderata a grave.

Ulteriori metodi di ricerca

Studio con attività fisica (step test).
Nelle fasi iniziali della malattia possono non verificarsi disturbi nella capacità di diffusione e nella composizione del gas del sangue a riposo e compaiono solo durante l'attività fisica. Per oggettivare e documentare il grado di riduzione dello stress, si consiglia di effettuare un test con attività fisica. Il test da sforzo viene utilizzato quando la gravità della mancanza di respiro non corrisponde a una diminuzione del FEV1. Viene utilizzato per selezionare i pazienti per i programmi di riabilitazione. Test da sforzo (step test) vedi appendice.
Quando si esegue un test del cammino, al paziente viene assegnato il compito di camminare il più lontano possibile in 6 minuti, dopodiché viene registrata la distanza percorsa. Si raccomanda di monitorare la SaO2 durante lo studio. Un paziente con BPCO con un FEV1 di circa 1 L o il 40% del valore normale cammina per circa 400 m.
Ecocardiografia consente di identificare e valutare segni di disfunzione della parte destra (e, se presente, sinistra) del cuore.
Esame broncologico effettuato quando si effettua una diagnosi differenziale di BPCO con altre malattie (incluso cancro, tubercolosi), manifestate da sintomi respiratori simili, nonché per valutare le condizioni della mucosa bronchiale. Lo studio comprende l'esame della mucosa bronchiale e l'esame colturale del contenuto bronchiale. È possibile studiare il lavaggio broncoalveolare con determinazione della composizione cellulare e biopsia della mucosa bronchiale.

Quando si formula la diagnosi di BPCO, viene indicata la gravità della malattia: lieve (Fase I), decorso moderato (Stadio II) e decorso grave (Stadio III), esacerbazione o remissione della malattia, presenza di complicanze. In uno stadio avanzato della malattia, si dovrebbe distinguere la sindrome del cuore polmonare acuto e cronico, che indica disfunzione delle parti destra e sinistra del cuore, insufficienza respiratoria acuta e cronica; evidenziare la sindrome della policitemia, l'affaticamento dei muscoli respiratori e la presenza di ipercapnia. La cosa più difficile nel formulare una diagnosi è chiarire la natura dell'enfisema: centriacinare, panacinare, bolloso, ecc.

BPCO può causare alterazioni dell'ECG dovute a RVH, alterazioni della posizione del cuore nel torace e iperventilazione. I cambiamenti del QRS associati agli spostamenti isolanti e posizionali derivanti dalla sovradistensione polmonare comprendono una diminuzione dell'ampiezza del QRS, una deviazione dell'asse destro nel piano frontale e una zona di transizione spostata verso sinistra nelle derivazioni precordiali (che probabilmente riflette uno spostamento verticale e verso il basso del cuore dovuto a questo). allungamento eccessivo e appiattimento del diaframma). La prova del vero cancro alla prostata è:

(1) deviazione pronunciata dell'asse elettrico del cuore verso destra (spostamento nell'area positiva > +110°);
(2) onde S profonde nelle derivazioni laterali del torace;
(3) tipo SiQ3T3, con un'onda S nella derivazione I (come parte del complesso RS o rS), anormale nella derivazione III e un'onda T invertita nelle derivazioni inferiori.

Segni ECG di gioco di ruolo hanno un valore limitato nel valutare la gravità dell’ipertensione polmonare o della malattia polmonare.
Cambiamenti QRS si verificano raramente fino a quando non si verifica una significativa depressione della funzione respiratoria; i primi includono uno spostamento dell'asse elettrico del cuore a destra, con una debole correlazione con la funzione respiratoria o l'emodinamica; I disturbi PP, di tipo S1S2S3, o entrambi sono associati a una ridotta sopravvivenza.

ECG per embolia polmonare

Sovraccarico acuto del ventricolo destro pressione, come nell'embolia polmonare, può causare cambiamenti caratteristici sull'ECG. Possono essere i seguenti: (1) tipo QR o qR nelle derivazioni VD; (2) tipo S1Q3T3 con un'onda S nella derivazione I e un'onda Q emergente o allargata nella derivazione III e talvolta aVF con inversione dell'onda T nelle stesse derivazioni; (3) Deviazione del segmento ST e inversione dell'onda T nelle derivazioni da V1 a V3; (4) blocco di branca destra (RBB) incompleto o completo. Di solito sono presenti tachicardie sinusali e possono essere presenti anche aritmie come la fibrillazione atriale.

La comparsa di segni ECG di sovraccarico del ventricolo destro nei pazienti con embolia polmonare corrisponde a un'ostruzione dell'arteria polmonare > 50% e un'IP significativa. Tuttavia, anche in caso di ostruzione LL estesa, l'ECG è un metodo inaffidabile. Il tipo classico S1Q3T3 si verifica solo nel 10% dei casi di embolia polmonare acuta. La specificità di questo indicatore è bassa, perché può verificarsi in modo acuto e con altre genesi di PH. Un recente studio sull'ECG in pazienti con dilatazione del ventricolo destro secondaria a embolia polmonare acuta ha rilevato che il suo valore predittivo positivo è del 23-69%.

L'insufficienza cardiaca è una condizione patologica in cui il funzionamento del sistema cardiovascolare non soddisfa il fabbisogno di ossigeno dell'organismo, prima durante l'attività fisica e poi a riposo. Si manifesta a causa di malattia coronarica, difetti cardiaci, ipertensione arteriosa, malattie polmonari, miocardite, reumatismi. Nella stragrande maggioranza dei casi, l’insufficienza cardiaca è una conseguenza naturale di molte malattie del cuore e dei vasi sanguigni.

Attualmente, una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale, oltre alle malattie del sistema cardiovascolare, è la malattia polmonare cronica ostruttiva. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) classifica la BPCO come una malattia ad alto carico sociale, poiché è diffusa sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. L’ipertensione polmonare (IP) e la sua diretta conseguenza – il cuore polmonare cronico – sono le complicanze più comuni e prognosticamente sfavorevoli della BPCO. Il criterio per la presenza di PH nelle malattie polmonari croniche è un aumento della pressione media nell'arteria polmonare (Ppa) in condizioni di riposo superiore a 20 mm Hg. Arte. (normalmente questo indicatore è compreso tra 9 e 16 mm Hg. Art.). Oltre al PH, un concetto molto popolare è cor pulmonale – cuore polmonare. Il Comitato di esperti dell'OMS ha proposto la seguente definizione: “il cuore polmonare è l'ipertrofia del ventricolo destro derivante da malattie che compromettono la funzione e la struttura dei polmoni...”.

I segni elettrocardiografici (ECG) dell'IP nella BPCO non sono solitamente così significativi come in altre forme di PH, che sono associati a un aumento relativamente basso della Ppa e all'influenza dell'iperinflazione polmonare sui cambiamenti di posizione del cuore. I principali criteri ECG per l'IP comprendono: 1) rotazione dell'asse elettrico del cuore superiore a 110° (in assenza di blocco di branca destra); 2)R

1) basso voltaggio QRS. Alcuni di questi segni possono avere un importante valore prognostico. In uno studio di R. Incalzi et al., che ha monitorato 263 pazienti con BPCO per 13 anni, è stato dimostrato che segni ECG come il sovraccarico dell'atrio destro e il segno S1S2S3 sono forti predittori di mortalità del paziente (rapporto di rischio - RR - 1,58; IC al 95%: 1,15–2,18 e RR 1,81 IC al 95%: 1,22–2,69, rispettivamente).

Lo scopo del lavoro è studiare le caratteristiche dei cambiamenti elettrocardiografici nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica con disfunzione sistolica ventricolare sinistra sullo sfondo della malattia polmonare ostruttiva cronica.

Sotto osservazione erano 156 persone di età compresa tra 40 e 80 anni (media 55,6 ± 12,4), di cui 45 (28,8%) donne e 111 (71,2%) uomini. Al momento dell'esame fumavano 114 (73%) persone, di cui 23 (14,7%) erano donne con una storia di fumo da 7 a 50 anni (indice di fumatore > 10 pacchetti/anno), 31 (19,9%) pazienti per nei 2-3 anni precedenti avevano abbandonato la cattiva abitudine, 11 (7%) pazienti non avevano mai fumato. Tutti i pazienti sono stati divisi in tre gruppi in base alla malattia di base, comparabili per sesso, età e comorbidità.

Il primo gruppo (n = 50) comprendeva pazienti con BPCO allo stadio III (gruppo C) (FEV1 dal 30% al 50%), il secondo gruppo (n = 52) comprendeva pazienti con insufficienza cardiaca cronica con disfunzione sistolica ventricolare sinistra, il terzo (n = 54) – pazienti con patologia combinata di BPCO in stadio III (gruppo C) e CHF con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

Al momento del ricovero in ospedale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame fisico, test di laboratorio, elettrocardiografia ed ecocardiografia (EchoCG), spirografia e tomografia computerizzata del torace. L’esame è stato effettuato in pazienti emodinamicamente compensati. Il trattamento delle malattie principali e concomitanti è stato effettuato in conformità con le attuali raccomandazioni del Ministero della Salute della Federazione Russa.

Dei 104 pazienti affetti da BPCO, 55 (52,9%) pazienti erano ricoverati in ospedale a causa del peggioramento delle loro condizioni sullo sfondo di una riacutizzazione non infettiva (aumento della mancanza di respiro), 31 (29,8%) pazienti avevano una riacutizzazione batterica (aumento della secrezione dell'espettorato, aumento della purulenza ), e pertanto i pazienti hanno ricevuto una terapia antibatterica aggiuntiva con macrolidi (claritromicina 500 mg 2 volte al giorno). Le restanti 18 (17,3%) persone sono state ricoverate in ospedale a causa dell'esacerbazione della malattia cardiovascolare.

L'insufficienza cardiaca cronica nei 106 pazienti in osservazione è stata causata dalle seguenti condizioni patologiche: 4 (3,8%) pazienti soffrivano di cardiopatia reumatica cronica è stata rilevata in 8 (7,5%) persone. I restanti 94 (88,6%) soggetti avevano una malattia coronarica: angina pectoris II da sforzo. k.10 (9,4%), III seg. k.27 (25,5%), IV s. in 9 (8,5%) persone; cardiosclerosi diffusa in 43 (40,5%), cardiosclerosi post-infarto in 42 (39,6%), aterosclerosi delle arterie coronarie e dell'aorta in 70 (66%), fibrillazione atriale in 40 (37,7%). 49 (46,2%) soffrivano di ipertensione, di cui 2 (4,08%) erano allo stadio I, 27 (55,1%) allo stadio II e 20 (40,8%) pazienti allo stadio III. L'ipertensione arteriosa sintomatica è stata rilevata in 45 (42,5%) persone. CHF stadio II A in 85 (80,2%), II B in 18 (17%) e III in 3 (2,8%) pazienti. L'idropericardio è stato diagnosticato in 13 persone (12,3%) e l'idrotorace in 3 (2,9%). Tutti i pazienti presentavano insufficienza cardiaca cronica con ridotta funzione sistolica ventricolare sinistra. Due pazienti (3,7%) avevano una storia di bypass aortocoronarico.

I cambiamenti dell'ECG sono presentati nella Tabella 1.

Tabella 1

L'ECG cambia a seconda del gruppo di osservazione

Cambiamenti nell'ECG	Gruppo 1 (n = 50)	Gruppo 2 (n = 52)	Gruppo 3 (n = 54)
Ritmo sinusale
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Extrasistole ventricolare (bigemino)
Extrasistole ventricolare (trigemino)
Sopraventricolare extrasistoli
Blocco PNPG
Blocco incompleto del PNPG
Blocco del LBP
Blocco incompleto del LBP
Emiblocco anterosuperiore
Segni di ipertrofia pancreatica
Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro
Bradicardia sinusale
Tachicardia sinusale
Ritmo ectopico

Dalla tabella risulta che 50 (100%) pazienti con BPCO (gruppo 1) avevano ritmo sinusale, mentre nei pazienti con CHF (gruppo 2) 34 (65,4%) avevano ritmo sinusale, e nei pazienti con patologia combinata (gruppo 3) - in 34 (63%) persone, di cui la fibrillazione atriale nel secondo gruppo era nel 32,7%, nel terzo - nel 32,5% delle persone, e il flutter atriale nel secondo gruppo - nell'1,9% e nel terzo - nel 5,55 % dei pazienti.

Extrasistolia ventricolare è stata osservata nei pazienti di tutti i gruppi. Pertanto, nei pazienti del gruppo 1 si è verificato nel 6% dei casi, nei pazienti del gruppo 2 nel 13,5% e nel gruppo 3 nel 14,8% dei pazienti. Allo stesso tempo, nei pazienti del primo gruppo non sono state registrate extrasistoli sopraventricolari, mentre nei pazienti dei gruppi 2 e 3 si sono verificate rispettivamente in 4 (5,8%) e 6 (11,1%) persone.

I pazienti di tutti i gruppi presentavano disturbi di conduzione sotto forma di blocchi di branca destra e sinistra (RBBB e LBBB). Sono stati distribuiti in gruppi come segue: il blocco della gamba destra (completo e incompleto) nel primo gruppo di pazienti è stato osservato in 16 (32%) pazienti, nel secondo gruppo - in 7 (13,4%) pazienti, nel terzo gruppo - in 18 (33,3%) pazienti. Il blocco di branca sinistra (completo e incompleto) si è verificato in 3 (6%) pazienti nel primo gruppo, in 7 (13,4%) pazienti nel secondo gruppo e in 7 (12,96%) pazienti nel terzo gruppo. Questi indicatori corrispondono ai dati della letteratura secondo cui nei pazienti con patologia dell'apparato respiratorio, le parti destre del cuore sono più spesso colpite e, nel caso della patologia combinata (ad esempio BPCO e CHF), la frequenza del danno al cuore aumenta il sistema di conduzione di entrambi i ventricoli.

Segni di ipertrofia ventricolare destra nei pazienti del gruppo 1 si sono verificati nell'8% dei casi (Figura 1), mentre nei pazienti dei gruppi 2 e 3 sono stati registrati rispettivamente nel 9,6% e 14,8% dei casi. L'ipertrofia ventricolare sinistra era presente in 7 (14%) pazienti del primo gruppo, 24 (46,2%) pazienti del secondo gruppo e 28 (51,9%) pazienti del terzo gruppo.

Secondo l'ecocardiografia, la frazione di eiezione media era del 38,4 ± 2,8% (dal 25% al 45%). È interessante notare che nei pazienti con FE inferiore al 30%, flutter atriale è stato registrato in 1 (1,85%) paziente, fibrillazione atriale - 4 (7,4%), blocco LBP - 1 (1,85%), emiblocco anterosuperiore - 1 (1,85% ). Tutti i pazienti presentavano dilatazione del cuore sinistro, nonché ipo- o discinesia del setto interventricolare.

Conclusioni: nei pazienti con BPCO e concomitante CHF con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, la frequenza del danno ad entrambi i ventricoli aumenta, compaiono più spesso segni di ipertrofia dei ventricoli destro e sinistro e la percentuale di blocchi, così come la fibrillazione atriale e svolazzano, aumenta.

Pertanto, la combinazione di BPCO e malattia coronarica in un paziente aumenta la probabilità di sviluppare disturbi del ritmo cardiaco, comprese forme prognosticamente sfavorevoli. Pertanto, per questa categoria di pazienti, è particolarmente necessaria una terapia mirata a prevenire la morte aritmica.

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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione patologica caratterizzata da un flusso d'aria parzialmente bloccato nel tratto respiratorio. La malattia provoca lo sviluppo di processi irreversibili che rappresentano una seria minaccia per la vita umana.

Cause

I principali fattori che aumentano il rischio della malattia sono:

fumare. Secondo le statistiche, circa il novanta per cento di tutti i casi di malattia sono causati dal fumo.
Produzione nociva in presenza di un elevato contenuto di polvere nell'aria.
Clima umido e freddo.
Malattie polmonari.
Patologie congenite.
Bronchite acuta protratta.

Sintomi

La BPCO si verifica più spesso nelle persone di mezza età. I primissimi segni di BPCO sono tosse e mancanza di respiro, spesso accompagnati da fischi, sibili e produzione di espettorato.

Quindi, si distinguono i seguenti sintomi:

Nelle fasi iniziali appare la tosse. In questa categoria di persone, con l'inizio delle stagioni fredde, iniziano malattie polmonari costanti, che non sono collegate tra loro né dal medico né dal paziente stesso. Questo sintomo può essere permanente, non scomparire, oppure manifestarsi di tanto in tanto, più spesso durante il giorno.

Quando si intervista il paziente, è importante fare una piccola ricerca: notare quanto spesso iniziano gli attacchi e quanto sono forti.

Produzione di espettorato mattutino. Di solito ne viene secreto un po' (fino a cinquanta millilitri in un giorno), di regola ha una consistenza mucosa. Se la quantità di secrezioni aumenta, diventano purulente, molto probabilmente si verifica un'esacerbazione della malattia nel corpo.
Se l'immagine cambia e appare sangue nell'espettorato, molto probabilmente la causa di ciò che sta accadendo è un'altra malattia (tubercolosi, cancro, ecc.). E se il paziente soffre ancora di malattia polmonare ostruttiva cronica, le strisce di sangue sono molto probabilmente il risultato di una tosse grave e incessante.
Quando si intervista il paziente, è importante condurre un piccolo studio: identificare il volume di dimissione, determinarne il tipo.
Il sintomo principale della BPCO è la mancanza di respiro, che è il principale fattore motivante per contattare uno specialista. Spesso la malattia viene diagnosticata dopo aver rilevato la mancanza di respiro.

Le caratteristiche della mancanza di respiro nella BPCO sono:

natura progressiva su base costante;
appare ogni giorno;
diventa più forte con l'aumentare dello sforzo fisico;
diventa più forte con le malattie polmonari emergenti.

Un esempio della formulazione di una diagnosi compilata dal paziente stesso: "difficoltà di respirazione", "la respirazione richiede sforzo", ecc.

Quando si intervista il paziente, è importante condurre un piccolo studio: misurare quanto è grave la mancanza di respiro, quanto dipende dallo sforzo fisico esercitato. Esistono scale specifiche per questo che aiutano nelle misurazioni (CAT, BORG e altre).

Mal di testa al mattino.
Il desiderio di dormire durante il giorno, ma l'incapacità di addormentarsi di notte.
Notevole perdita di peso corporeo.

Diagnostica

La diagnosi di BPCO prevede varie procedure.

Esame esterno del paziente

Innanzitutto si valuta l’aspetto del paziente, come si comporta, come respira mentre parla e si muove. Se il paziente si comporta in modo estremamente innaturale (labbra tirate, corpo teso), significa che ha una forma grave della malattia.
Successivamente viene valutato il colore della pelle. Se la tinta è grigia, molto probabilmente il paziente ha ipossiemia, mentre se diventa bluastra, molto probabilmente il paziente ha un'insufficienza cardiaca.
Toccatura del seno. Una manifestazione dell'accumulo di aria in eccesso nel torace è un suono caratteristico, non standard e si osserva anche una diminuzione nella parte inferiore degli organi respiratori.
Quindi - valutazione delle condizioni del seno.

Per la BPCO grave:

il torace è deformato e assume una forma a “botte”;
quando il paziente respira, il torace si muove poco;
i muscoli ausiliari e i muscoli addominali sono coinvolti nel processo respiratorio;
nelle parti inferiori il torace è notevolmente espanso.

Esame strumentale

Esame della funzione respiratoria (funzione respiratoria esterna). È uno dei modi più importanti e basilari per differenziare la BPCO da altre malattie. Nella BPCO, la determinazione della limitazione aerea nei pazienti con tosse cronica grave viene effettuata principalmente utilizzando questo metodo.

I principali disturbi che si verificano nella BPCO:

passaggio difficile nei bronchi;
stato alterato dei parametri polmonari: volume, proprietà elastiche, capacità di diffusione;
ridotta intensità di funzionamento.

2. Spirometria. Utilizzando questa misura diagnostica, viene esaminata l'ostruzione bronchiale. Durante lo studio vengono valutate l'espirazione rapida e forte in 1 secondo e la capacità durante questa espirazione. Quando il rapporto proporzionale cambia (il FEV1 diventa inferiore alla capacità vitale) di oltre il settanta per cento del valore richiesto, viene diagnosticata la BPCO.

Tuttavia, l'ostruzione diventa cronica se, nonostante tutto quanto prescritto dal medico e le cure da lui eseguite, i suddetti indicatori vengono registrati almeno tre volte all'anno.

3. Test di valutazione della BPCO - broncodilatazione. Consiste nell'inalazione preliminare di farmaci speciali da parte dei pazienti e nella successiva valutazione dei risultati. Di solito viene somministrato insieme agli agonisti b2, che sono ad azione breve, quindi i risultati possono essere visti in soli trenta minuti. Vengono utilizzati anche gli anticolinergici M (risultati dopo quarantacinque minuti), una combinazione di farmaci che agiscono sui bronchi.

Per evitare possibili conseguenze negative e complicazioni, sarebbe meglio sospendere il trattamento per qualche tempo.

Pertanto, se viene rilevato un aumento dell'indicatore "espiratorio forzato stimato al secondo" di oltre il quindici per cento e duecento millilitri, viene posizionato un marcatore positivo e quindi si ritiene che la BPCO possa essere invertita.

4. Flussometria di picco. Quando viene effettuata la diagnosi differenziale della BPCO, di solito viene utilizzato questo metodo. Qui viene determinato il volume dell'espirazione più rapida possibile, il che rende più facile comprendere il grado di pervietà bronchiale. Ma vale la pena notare che questo metodo è a bassa sensibilità, poiché i valori ottenuti potrebbero non andare oltre l'intervallo normale per la BPCO. Pertanto, la flussometria di picco viene utilizzata solo come metodo per determinare il rischio di malattia.

5. Radiografia. Il primo esame radiografico degli organi interni viene effettuato per escludere altre malattie come il cancro ai polmoni/tubercolosi, poiché queste malattie presentano sintomi simili alla BPCO.

Utilizzando questo metodo, non sarà possibile rilevare la BPCO in una fase iniziale. Ma la radiografia viene utilizzata per escludere lo sviluppo di complicanze quando si verificano esacerbazioni della BPCO.

Questa misura aiuta a trovare l'enfisema:

Su una radiografia verticale si osservano un diaframma a forma piatta e un'ombra stretta del cuore;
La vista laterale mostra che il contorno diaframmatico è ispessito e lo spazio retrosternale è ingrandito.

La presenza di enfisema può essere indicata dalla natura bollosa degli organi nell'immagine a raggi X, quando diventano evidenti macchie trasparenti con un bordo sottile (un cm o più).

6. Tomografia computerizzata (CT). Questa procedura è necessaria quando le manifestazioni visibili della BPCO non coincidono con gli indicatori spirometrici ottenuti; per chiarire i cambiamenti notati sulla radiografia; per capire esattamente come trattare il paziente.

La TC presenta alcuni vantaggi rispetto alle radiografie: ad esempio, è più sensibile, il che consente di diagnosticare l'enfisema con maggiore precisione. Inoltre, utilizzando la TC, nella fase iniziale diventa possibile stabilire l'anatomia specifica dell'enfisema centroacinare/panacinare/parasettale.

Vale la pena notare che la consueta procedura TC registra lo stato del corpo al culmine dell'inspirazione, poiché l'eccessiva ariosità di alcuni spazi dell'epitelio degli organi respiratori diventa meno evidente, quindi, per una clinica della BPCO più accurata, la TC dovrebbe essere integrato con un tomogramma espiratorio.

7. Ecocardiografia. Viene utilizzato per identificare e valutare l'ipertensione polmonare e determinare il grado del suo sviluppo.

8. Elettrocardiogramma. Viene utilizzato per identificare i sintomi di un aumento della massa delle parti del cuore destro sullo sfondo della progressione della CP (cuore polmonare), che è una complicazione.

9. Broncoscopia. Viene utilizzato nella diagnostica per determinare la malattia (il paziente ha il cancro, la tubercolosi o la BPCO?). La procedura consiste nell'esaminare la mucosa bronchiale e valutare l'entità dei cambiamenti avvenuti, quindi vengono prelevati i contenuti dei bronchi per condurre vari test (micro, micologici, citologici); Se necessario, viene eseguita una biopsia della mucosa per determinare con precisione la composizione di cellule e microbi per specificare il tipo di processo infiammatorio.

video

Video - BPCO (possibilmente fatale)

Ricerca di laboratorio

Analisi dei gas nel sangue. Viene effettuato quando si osserva un aumento della frequenza di dispnea, mentre la valutazione della frequenza espiratoria forzata è inferiore al cinquanta per cento, così come nei pazienti con sintomi di DN (insufficienza respiratoria) e HF (insufficienza cardiaca, più specificamente lato destro del cuore).
Analisi del sangue generale. Dopo i test durante le riacutizzazioni, si osserva leucocitosi neutrofila, spostamento dei bastoncelli e dei nuclei, aumento dei valori di VES; con la BPCO che rimane invariata, i leucociti rimangono nello stesso stato (sebbene siano possibili lievi cambiamenti); quando si verifica l’ipossiemia, il numero di globuli rossi aumenta, l’Hb è elevata, la VES è bassa e il sangue diventa viscoso.
Immunogramma. Mostra manifestazioni di deficit del sistema immunitario sullo sfondo della BPCO in rapida progressione.
Analisi dell'espettorato. Viene effettuato per determinare l'infiammazione, quanto è grave, per trovare cellule non standard (ad esempio, le persone anziane hanno maggiori probabilità di sviluppare il cancro). Succede che il paziente non produce espettorato, quindi le secrezioni indotte vengono raccolte dopo l'inalazione di una soluzione speciale. Successivamente, gli strisci vengono studiati in base al loro colore, sulla base del quale vengono tratte le conclusioni.
Studio culturale delle secrezioni. Viene effettuato per identificare e stabilire con precisione quali microrganismi sono presenti, nonché per selezionare il metodo di trattamento più adatto, soprattutto perché allo stato attuale sono disponibili in quantità sufficienti.

Trattamento

Sfortunatamente, la malattia polmonare ostruttiva cronica non può essere completamente curata. Tuttavia, gli specialisti a cui si rivolgono i pazienti sono in grado di prescrivere una terapia ben progettata in grado di ridurre il numero di attacchi di riacutizzazione e quindi di prolungare la vita umana.

Naturalmente, quando si elabora un regime di trattamento, un ruolo importante è giocato da come e perché si è verificata la malattia, cioè qual è la ragione principale della sua insorgenza.

Quindi, il medico fornisce i principi di base del trattamento:

La terapia per questa malattia richiede il trattamento con farmaci e farmaci. Lo scopo di molti farmaci è aumentare l'area del lume bronchiale.
Per rendere l'espettorato più liquido e quindi rimuoverlo dal corpo umano, vengono utilizzati i mucolitici.
I glucocorticoidi hanno lo scopo di alleviare l'infiammazione. Tuttavia, non è consigliabile utilizzarli per un lungo periodo, poiché potrebbero verificarsi notevoli effetti negativi.
Quando si verifica una esacerbazione della malattia, il corpo invia un segnale sulla presenza di un'infezione. Quindi il medico prescrive antibiotici e farmaci antibatterici. Il dosaggio viene calcolato individualmente per ciascun paziente.
In presenza di insufficienza cardiaca, di solito viene prescritta l'ossigenoterapia e, in caso di esacerbazione, il paziente viene inviato in un sanatorio.

Prevenzione

Prendendo alcune precauzioni e prendendosi cura della propria salute e del proprio futuro, una persona può evitare di sviluppare la BPCO.

Per fare ciò, devi solo seguire alcuni consigli:

È meglio sottoporsi al vaccino antinfluenzale ogni anno, poiché l'influenza e la polmonite sono le cause più comuni di BPCO negli esseri umani.
Ogni cinque anni è necessario ricevere vaccini anti-pneumococco, questo, a sua volta, darà all'organismo l'opportunità di ricevere protezione contro lo sviluppo della polmonite. Tuttavia, vale la pena ricordare che solo il medico curante può prendere una decisione sulla vaccinazione e solo sulla base di un esame.
Smettere di fumare ridurrà significativamente la possibilità di sviluppare la BPCO.

Vale la pena notare che possono svilupparsi diverse complicazioni, ma ciò che hanno tutte in comune è la disabilità. Ecco perché è importante attuare le misure di cui sopra in modo tempestivo e, in caso di malattia, essere sotto la costante supervisione del medico curante, sottoporsi a esami regolari, durante i quali gli indicatori della funzione respiratoria esterna, gli indicatori CAT, il necessità di ossigenoterapia, verrà monitorata la capacità del paziente di mantenere un livello sufficiente di attività fisica.