Діабетична дистальна периферична полінейропатія. Чому у хворих на цукровий діабет розвивається нейропатія.

Діабетична полінейропатія — серйозна патологія, що супроводжується ушкодженням структур периферичної нервової системи Хвороба є ускладненням діабету, перші її ознаки виявляються через кілька років після діагностування ЦД. Вона прогресує повільно, до патологічного процесу залучаються спочатку дистальні, а потім і проксимальні ділянки нервової системи.

Полінейропатію виявляють у 70% хворих на діабет і, як правило, вже на такій стадії, коли терапія часто буває безрезультатною. Несвоєчасне лікування призводить до появи сильного болю, втрачається працездатність. Існує ризик смерті. Розглянемо, як лікувати полінейропатію при діабеті.

Причини, патогенез полінейропатії

Головна причина, яка запускає механізм виникнення нейропатії, – підвищена концентрація глюкози у крові. Результатом стає посилення інтенсивності окисних процесів.В організмі накопичуються вільні радикали, які негативно діють на нейрони, порушуючи їх функції.

Надлишковий вміст цукру призводить до активізації аутоімунних процесів, що руйнують нервові тканини. Нагромадження глюкози викликає порушення осмолярності внутрішньоклітинного простору, тканини нервів набрякають, порушується провідність між клітинами. Уповільнюється зростання клітин нервових волокон. Постійна гіперглікемія знижує інтенсивність енергетичного обміну, погіршується провідність імпульсів. Закінчення нервових клітин відчувають гіпоксію ( кисневе голодування).

Чинники, які провокують розвиток нейропатії:

Тривалий перебіг ЦД;
Літній вік;
Наявність шкідливих звичок;
Інтоксикація хімічними сполуками, лікарськими засобами.

Патологія може розвинутись на тлі системних хвороб:

Ішемія;
Уремія.

Ризик появи полінейропатії підвищений у діабетиків з артеріальною гіпертензією, ожирінням, гіперліпідемією.

Класифікація

Залежно від того, яка ділянка нервової системи пошкоджена, розрізняють кілька форм полінейропатії:

Автономна. Характеризується порушенням роботи окремих органів чи систем. Вона також поділяється на кілька форм:

Кардіальна;
Гастроінтестинальна;
респіраторна;
Урогенітальна.

Соматична. За цієї форми хвороба вражає весь організм.

По локалізації уражень виділяють 3 типи нейропатії:

Сенсорна. У хворого знижується чутливість до подразників.
Моторна. Порушено рухову функцію.
Дистальна (сенсомоторна) форма. Захворювання поєднує симптоми 1-го та 2-го типу.

Найчастіше виявляють автономну, діабетичну сенсорну, дистальну полінейропатію (змішана форма).

Поразки нервової системи провокують виникнення симптомів діабетичної полінейропатії. Прояви хвороби залежать від того, які нервові волокназалучені до процесу: малі чи великі.У першому випадку у пацієнта:

Німають кінцівки (нижні, верхні);
З'являється відчуття печіння, поколювання;
Шкірні покриви стають нечутливими до високих та низьким температурамдовкілля;
Червоніє шкіра стоп;
Мерзнуть руки, ноги;
Стопи набрякають, сильно пітніють;
Шкіра на ногах лущиться, стає сухою;
Ночами в кінцівках з'являються болі;
На стопах утворюються мозолі, болючі тріщини.

Якщо уражаються великі нервові волокна, прояви хвороби будуть такими:

Порушується рівновага при ходьбі;
Турбують біль у суглобах;
Шкіра нижніх кінцівокстає ще більш чутливою;
При легких дотиках з'являються болючі відчуття;
Спостерігається нечутливість до рухів пальців.

Крім цього, полінейропатія супроводжується неспецифічними проявами. До них відносять:

Запаморочення;
Мовні розлади;
Погіршення зору.

Розглянемо симптоми, характерні для тих форм полінейропатії, які найчастіше виявляють. При ураженнях вегетативної нервової системи (автономна форма) погіршується функція травлення, з'являються запаморочення. Якщо людина встає, у неї темніє в очах, вона може зомліти. При цій формі нейропатії високий ризик сечостатевих інфекцій. Порушення роботи міокарда іноді спричиняють раптову смерть.

Діабетична дистальна полінейропатія зазвичай торкається нижніх кінцівок, верхні уражаються дуже рідко. Розрізняють 3 стадії розвитку патології:

Субклінічна. Особливих скарг немає, лише знижується чутливість кінцівок на біль, високу та низьку температуру.
Клінічна. Пацієнти скаржаться на біль у різних частинахтіла, оніміння кінцівок, погіршення чутливості. При подальшому розвитку процесу з'являються сильні поколювання, печіння, біль. Вночі симптоми стають інтенсивнішими. Існує безболева форма, для неї характерні: оніміння стоп, сильне порушеннячутливість, м'язова слабкість, порушення рухової функції.
Ускладнення. На ногах утворюються виразки, в деяких вони супроводжуються несильним болем. Хвороба на цій стадії може спровокувати розвиток гангрени, тоді ухвалюється рішення про ампутацію.

Діабетична сенсорна нейропатія зазвичай з'являється при ЦД пізньої стадіїта відрізняється порушеннями чутливості, болями в ногах.

Больовий симптом зазвичай з'являється вночі. Для цієї форми характерні стійкі парестезії. Вони характеризуються відчуттям оніміння, появою «мурашок», поколюванням.

Лікарі також розрізняють позитивні та негативні симптоми діабетичної полінейропатії. Позитивні з'являються ранніх стадіях, до них відносять:

Печіння (на першій кінцівці або по всьому тілу). Найбільш помітно, якщо людина максимально розслаблена, а також у нічний час.
Гострі болі в районі горлянки, живота, у правому підребер'ї.
Простріли, схожі удари струмом.
Болісні відчуття (аллодинію) при легких дотиках.
Гіперчутливість за болю будь-якої інтенсивності.

Негативні симптоми:

Здерев'янення кінцівок;
Біль за будь-яких рухах ніг, рук;
Поколювання;
Оніміння кінцівок.

Порушується функція вестибулярного апарату, у пацієнта спостерігається погана стійкість під час ходьби.Поява негативної симптоматикисвідчить про настання пізньої стадії хвороби, коли зміни набули незворотного характеру.

Діагностика

З підозрою на полінейропатію необхідно звернутися до ендокринолога, невролога, хірурга. Діагноз ставлять на основі скарг, огляду пацієнта та результатів лабораторно-інструментальних досліджень. Оцінюються стан, чутливість кінцівок, рефлекси. Лабораторні дослідженнявключають визначення:

рівня холестерину;
Кількості цукру в крові, сечі;
Глікозильований гемоглобін, С-пептид;
Рівень інсуліну у крові.

Додатково проводять ЕКГ, УЗД, виконують електронейроміографію, МРТ.

Лікування

За своєчасної постановки діагнозу, адекватної терапії полінейропатії на ранніх стадіях прогноз на одужання буде позитивним у більшості хворих.

Важлива умова – підтримка норми цукру в крові.

Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок комплексне, необхідно впливати на причини, симптоми патології. Терапевтичні заходивключають:

Виведення надлишку глюкози з тканин нервів, відновлення пошкоджених клітин за допомогою препаратів альфа-ліпоєвої кислоти. Речовина відноситься до антиоксидантів, бере участь у процесах метаболізму. Альфа-ліпоєва кислота нейтралізує дію вільних радикалів, сприяє розщепленню глюкози, стимулює процеси її транспортування.
Відновлення процесу проходження імпульсів, зниження негативної дії надлишку цукру на нервові клітини. З цією метою хворому призначають вітаміни групи B, які позитивно впливають на стан ЦНС, опорно-рухового апарату. Корисний вітамін Е, що нейтралізує негативну дію глюкози на нейрони.
Відновлення нормального метаболізму у нервових тканинах шляхом прийому препаратів-антиоксидантів. Непогані результати дає Актовегін, який не дає побічних дій. Засіб надає антигіпоксичну ефект, позитивним чином впливаючи на засвоєння та утилізацію кисню. Ліки виявляють інсуліноподібну дію, оскільки покращують процеси окислення, транспортування глюкози. Прийом Актовегін дозволить заповнити запаси енергії в нейронах.
Ослаблення процесу синтезу глюкози, зниження її негативного впливу на структури нервової системи шляхом прийому препаратів-інгібіторів альдозоредуктази (Олредаза, Ізодібут, Сорбініл). Ліки знижують прояви нейропатії: усувають больовий симптом, відновлюють чутливість кінцівок, прискорюють процеси загоєння виразок.
Купірування больового симптому нестероїдними протизапальними засобами (Діклофенак, Ібупрофен).
Усунення оніміння, судом ліками, до складу яких входять калій, кальцій, магній.
При появі виразок на кінцівках призначають курс антибіотиків, місцеві ранозагоювальні засоби.

Для підвищення ефективності лікування прийом препаратів потрібно поєднувати з немедикаментозними методами. Щоб покращити кровообіг та підтримати тонус м'язів, хворому призначаються фізіопроцедури (електрофорез, магнітотерапія). Двигуна функціянижніх кінцівок відновлюється за допомогою лікувального масажу, акупунктури.

Хороший ефект дає плавання, вправи ЛФК. Фізкультурою займайтеся щодня, по 10-20 хв.

Фітотерапія

На додаток до лікувальних заходів, призначених лікарем, можна лікуватися засобами народної медицини. Фітотерапія допоможе зменшити інтенсивність симптомів.

Нормалізувати рівень цукру можна за допомогою відвару, до складу якого входять:

Перечна м'ята – 30 г;
Кукурудзяні приймочки – 60 г;
Галега (козлятник) – 100 г;
Стулки квасолі – 100 г.

Залийте 6 стіл. л. збору 1 л окропу та поставте на слабкий вогонь на 5 хв. Перед вживанням процідіть відвар та приймайте перед їжею. Разова кількість складає 100 мл.

Щоб забезпечити нейрони поживними речовинами, щодня вживайте вітамінний коктейль Знадобиться:

Кефір - 1 ст.;
Насіння соняшника – 2 стіл. л.;
Зелень петрушки – до смаку.

Почистіть і подрібніть насіння соняшника, додайте до кефіру. Всипте зелень і перемішайте. Пийте коктейль 1 р/день за півгодини до сніданку (натщесерце).

Хороший антиоксидантний ефект виявляє гвоздика (прянощі). Для приготування настою потрібно:

Гвоздика – 30-35 г;
Вода – 3 ст.

При цукровому діабеті в людини розвиваються численні ускладнення, які негативно впливають працювати внутрішніх органів. Також нерідко поразка зазнає периферична нервова система — якщо порушуються окремі нервові волокна, лікар діагностує діабетичну нейропатію, у разі масового ураження виявляється діабетична полінейропатія.

Дане захворювання розвивається у діабетиків з першим та другим типом цукрового діабету, ризик появи хвороби становить 15-50 відсотків випадків. Зазвичай діабетична полінейропатія діагностується, якщо людина довгий часвідчував нестачу інсуліну і мав підвищений рівеньглюкози у крові.

Периферичні нерви порушуються внаслідок зміни механізму обмінного процесу у тканинах. Нервові волокна зазнають кисневого голодування, знижується концентрація оксиду азоту, через що погіршується кровопостачання та порушується робота нервової системи.

Що таке діабетична полінейропатія

Патологічне порушення поділяють на кілька видів, залежно від типу ураження та тяжкості захворювання. Як відомо, периферична нервова система буває соматичною та автономною вегетативною. На підставі цього існує соматична та автономна полінейропатія при цукровому діабеті.

У першому випадку провокується діабетична полінейропатія нижніх кінцівок як численних поразок виразками. Другий тип хвороби нерідко призводить до смертельного результатупацієнта.

Також захворювання класифікується за видами ураження функцій нервової системи. Зокрема, діабетична полінейропатія сенсорна форма проявляється у вигляді втрати чутливості до перепадів температур.

При моторній формі з'являється м'язова слабкість, при соматичній – поєднуються ознаки проявів обох форм.

Діабетична дистальна полінейропатія

Рівень цукру

Таку патологію, яку можна побачити на фото, належать до різновидів захворювання. Вона супроводжується загибеллю нервових волокон, через що людина втрачає будь-яку чутливість, і стопах розвиваються численні виразки.

Причиною генезу такого типу ускладнення найчастіше є цукровий діабет, у людини знижується працездатність. Саме собою захворювання дуже небезпечне як здоров'ю, так життя діабетика.

Дистальна полінейропатія зазвичай поширюється на нижні кінцівки, але іноді може торкатися рук. Людина відчуває тягнучий і тупий біль, який буває настільки сильним, що пацієнт не може нормально спати вночі. Болючість посилюється у стані спокою і може загострюватися під час тривалої ходьби.

Додатково дається взнаки парестезія, яка проявляється онімінням, «повзаючими мурашками», поколюванням, мерзлякуватістю або печінням, тяжкістю і слабкістю ніг, іноді відчувається біль у плечах, передпліччях, стегнах. Почуття болю під час пальпації гомілки вважається основним симптомом, яким діагностують патологію.

на початковій стадіїхвороби помітно знижується чутливість у пальцях ніг, через деякий час симптоми можуть поширитися і на верхні кінцівки. Якщо вчасно не розпочати лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок, у людини можуть розвинутися серйозні ускладненнянебезпечні для життя.
Захворювання супроводжується порушенням тонких та іноді товстих нервових волокон. При пошкодженні тонких волокон у пацієнта знижується температура та больова чутливість ніг. Якщо патологія торкається товстих нервових волокон, діабетик частково або повністю втрачає тактильну чутливість.
При подальшому розвитку хвороби порушується робота рухового апарату, людина відчуває слабкість у ногах, розвивається м'язова атрофія, погіршується потовиділення, покриви шкіри висушуються, кістки помітно деформуються. Шкіра набуває рожевого або червоного відтінку, в області гомілки і тильного боку стоп проявляється симетрична пігментація, нижні кінцівки атрофуються або піддаються деформації.
Як результат, відбувається розвиток остеоартропатії, яка характеризується поперечним та поздовжнім плоскостопістю, посиленою деформацією гомілкостопів, збільшенням розміру стоп з поперечної сторони. Такі порушення на стопах можуть мати як односторонній, і двосторонній характер.
Через тривалого тискуна деформовану ділянку кістки виникають нейропатичні виразки на зовнішні сторонистоп та між пальцями. Подібні ранки спочатку не викликають болю через знижену чутливість, але через деякий час, коли починається запальний процес, діабетик звертає увагу на дефект шкіри.

Щоб не допустити розвитку серйозних ускладнень, які ведуть до ампутації нижньої кінцівки, важливо своєчасно проводити діагностику та знати, як лікувати подібну патологію. Для точного визначеннядіагнозу проводять неврологічне обстеження, щоб вивчити ступінь чутливості та рефлексів пацієнта.

Основна причина прогресування патології – підвищений рівень цукру в крові, тому у дітей та дорослих терапія проводиться цукрознижувальними засобами.

При цьому важливо регулярно контролювати показники глюкози, за необхідності діабетик приймає знеболювальні препарати.

Діабетична полінейропатія: симптоми

на різної стадіїхвороби ознаки можуть суттєво відрізнятися – при нульовій стадії симптоматика повністю відсутня. Перша стадія не має характерних ознак, але лікар може діагностувати хворобу, вивчивши готові аналізи крові та результати діагностичного тестування на території нейрофізіологічного відділення.

На другий клінічної стадіїрозрізняють хронічну больову, гостру больову, аміотрофію та безбольову форму. При хронічній больовій формі у діабетиків відчувається печіння та біль у ділянці ніг, при цьому помітно знижується чутливість, внаслідок чого діагностують полінейропатію нижніх кінцівок. Особливо симптоматика може посилюватись у нічний час.

Коли розвивається гостра больова форма, болючі відчуття починають поширюватися по всьому тілу, в деяких випадках на нижніх кінцівках спостерігається підвищена чутливість. Аміотрофія супроводжується м'язовою слабкістю та сильними болями в нічний період часу. При безбольової формілюдина повністю не відчуває біль та зміну температур.

Лікар діагностує третю стадію хвороби, коли спостерігаються серйозні ускладнення. В області стоп можна побачити численні ранки та виразки, можливий розвиток стопи Шарко, у цьому випадку нерідко захворювання призводить до ампутації стопи.

Всі можливі ознаки прояву хвороби можна поділити на три основні групи:

До чутливих симптомів відносять порушення у вигляді ниючих, ріжучих, стріляючих, пекучих болів. У діабетика знижується або, навпаки, підвищується чутливість, німіють руки та ноги. Також пацієнт може не відчувати вібрацію чи температурні перепади.
Симптоми рухової активностісупроводжуються слабкістю або атрофією м'язових тканин ніг, відсутністю рефлексії, тремтінням кінцівок, судомами і корних м'язів.
У тому числі у діабетика порушується робота вегетативної системи, це проявляється тахікардією, зниженням артеріального тиску, коли людина змінює положення тіла, запорами, діареєю, імпотенцією, порушенням потовиділення, набряками.

Діагностика та лікування полінейропатії

Захворювання діагностують, ґрунтуючись на скаргах діабетика, наявних симптомах та певних факторів. Хворобу досить складно виявити, оскільки у людей похилого віку можуть спостерігатися схожі клінічні ознакичерез вікові зміни.

У тому числі іноді симптоматика ніяк не проявляє себе, тому виявити порушення можна тільки при проходженні спеціального обстеження.

Найчастіше така хвороба виявляється у чоловіків старшого віку, також існує ризик розвитку діабетичної полінейропатії при цукровому діабеті з тривалою гіперглікемією, високому зростанніпацієнта, наявності діабетичної ретинопатіїта нефропатії, зниження чутливості до вібрацій, ослаблення сухожильних рефлексів.

Якщо у людини сенсорна форма хвороби, діагностичних ціляхвимірюється вібраційна чутливість за допомогою камертону, визначається ступінь чутливості до температурних змін, больову чутливість виявляють шляхом поколювання ніг спеціальною голкою. У тому числі перевіряється тактильна чутливість та здатність діабетика до відчуття положення частин тіла.
При підозрі на моторну форму захворювання дається оцінка сухожильних рефлексів і проводиться електроміографія, яка полягає у дослідженні біоелектричної активностім'язових тканин.
У разі автономної форми полінейропатії вимірюється частота скорочень серця при вдиху та видиху, проводиться обстеження гастроентерологічного та урологічного характеру, перевіряється, наскільки людина схильна до ортостатичної гіпотензії.

Під час огляду лікар перевіряє, чи відчуває діабетик дотик, біль, тепло, холод, вібрацію та тиск. Для цього використовуються різні пристрої, але пацієнт при необхідності може сам перевірити чутливість за допомогою будь-яких теплих та холодних предметів. Тактильні відчуття можна виявити ватяними паличками, якими водять по шкірі.

Якщо у діабетика виявляється діабетична полінейропатія, лікування має бути комплексним, потрібно усунути всі причини, що провокують хворобу. Для цього за рекомендацією лікаря призначаються різні препарати, що знімають симптоми та полегшують стан пацієнта

Щоб знизити рівень цукру в крові, приймають цукрознижувальні лікарські засоби.
Для нормалізації роботи нервової системи лікар призначає прийом вітамінів групи В, антидепресанти в невеликій дозі, препарати з вмістом тіоктової кислоти.
Проти судом ефективним засобомє Габапентин, також необхідний прийом аналгетиків та анестетиків. Зняти судоми у м'язах допомагає препарат магнію, від спазмів позбавляють міорелаксанти.
Щоб підвищити енергетичні ресурси нейронів, рекомендується до прийому препарату Актовегін.
Якщо у людини тахікардія приймають Небіволол або Метопролол.
З метою усунення подразнення на шкірі застосовують Капсікам, Апізартрон, Фіналгон.

З немедикаментозних засобів дозволяють вилікувати патологію спеціальні фізіопроцедури, розслаблюючий масаж, акупунктура, терапія магнітом, електростимуляція.

Дуже добре допомагають позбутися ранок та виразок на шкірі при діабетичній полінейропатії перевірені народні методи, для цього використовуються трав'яні настої, цілющі олії, корисні відвари.

Обов'язково виключаються з раціону харчування будь-які алкогольні напоїщоб організм був міцним і здоровим.

Профілактичні заходи

При своєчасної діагностики, правильної терапіїПроведення профілактики можна вчасно зупинити розвиток хвороби З цією метою діабетикам важливо через п'ять років після виявлення цукрового діабету звернутися до лікаря та пройти обстеження на наявність або відсутність діабетичної полінейропатії у дитини чи дорослої. Після цього проходити контроль потрібно щороку.

Діабетична полінейропатія проявляється як ускладнення цукрового діабету. Грунтується недуга на пошкодженні нервової системи хворого. Найчастіше недуга формується у людей через 15-20 років після того, як розвинувся цукровий діабет. Частота прогресування недуги до ускладненої стадії становить 40-60%. Захворювання може проявитися у людей як із 1 типом хвороби, так і з 2.

Для швидкого діагностування недуги міжнародної систематизації хвороб МКБ 10 діабетичної полінейропатії присвоєно код G63.2.

Етіологія

Периферична нервова система у людини поділяється на два відділи – соматичний та вегетативний. Перша система допомагає усвідомлено контролювати роботу свого тіла, а за допомогою другої контролюється автономна робота внутрішніх органів та систем, наприклад, дихальна, кровоносна, травна і т.д.

Полінейропатія вражає обидві ці системи. При порушенні соматичного відділу в людини починаються загострені болі напади, а автономна форма полінейропатії несе значну загрозу життю людини.

Розвивається недуга при підвищеному показникуцукру у крові. Через пацієнта порушуються обмінні процесиу клітинах та тканинах, що і провокує збій у периферичній нервової системи. Також у розвитку такої хвороби чималу роль відіграє кисневе голодування, яке є ознакою діабету. За рахунок такого процесу погіршується транспортування крові по всьому організму та порушується функціональність нервових волокон.

Класифікація

Спираючись на те, що захворювання вражає нервову систему, яка має дві системи, клініцисти визначили, що одна класифікація недуги повинна розподіляти полінейропатію на соматичну та автономну.

Також лікарями виділено систематизацію форм патології з локалізації ураження. У класифікації представлено три типи, які вказують на пошкоджене місце у нервовій системі:

сенсорна – погіршується чутливість до зовнішніх подразників;
моторна – характеризується порушенням рухів;
сенсомоторна форма – поєднуються прояви обох типів.

За інтенсивністю недуги, лікарі виділяють такі форми – гостра, хронічна, безболева та аміотрофічна.

Симптоматика

Діабетична дистальна полінейропатія найчастіше розвивається у нижніх кінцівках, і дуже рідко у верхніх. Формується недуга протягом трьох стадій, і кожної з них проявляються різні ознаки:

1 стадія субклінічна – характерних скарг немає, виявляються перші зміни у нервової тканини, знижується чутливість на зміну температури, болю та вібрації;
2 стадія клінічна – з'являється больовий синдром у будь-яких частинах тіла з різною інтенсивністю, німіють кінцівки, погіршується чутливість; хронічна стадія характеризується сильними поколюваннями, онімінням, печінням, болями в різних областях тіла, особливо в нижніх кінцівках, порушується чутливість, прогресують усі симптоми вночі;

Безболева форма проявляється в онімені стоп, суттєво порушеній чутливості; при аміотрофічному типі, пацієнта турбують усі вищезгадані ознаки, а також проявляється слабкість у м'язах та утруднення пересування.

3 стадія ускладнення - у хворого з'являються суттєві виразки на шкірному покривізокрема на нижніх кінцівках, освіти можуть іноді викликати легкі болі; при останній стадіїхворому можуть здійснити ампутацію ураженої частини.

Також всі симптоми лікаря поділяють на два типи – «позитивні» та «негативні». Діабетична полінейропатія має такі симптоми з «позитивної» групи:

печіння;
кинджального характеру;
поколювання;
посилена чутливість;
відчуття болю від легкого дотику.

До групи «негативних» ознак належить:

одеревенілість;
оніміння;
«омертвіння»;
поколювання;
нестійкі рухи під час ходьби.

Також захворювання може викликати головний біль та запаморочення, судоми, порушення мови та зору, діарею, нетримання сечі, аноргазмію у жінок.

Діагностика

При виявленні кількох симптомів людині потрібно терміново звернутися за консультацією до лікаря. З такими скаргами пацієнту рекомендується звернутися до ендокринолога, хірурга та невролога.

Діагностика діабетичної полінейропатії ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезу захворювання, життя, фізикального огляду та лабораторно-інструментальних методів обстеження. Крім симптоматики, медик повинен визначити зовнішній стан ніг, пульс, рефлекси та кров'яний тиску верхніх та нижніх кінцівках. Під час огляду лікар проводить:

оцінку сухожильного рефлексу;
визначення тактильної чутливості;
виявлення глибокої пропріоцептивної чутливості.

За допомогою лабораторних методівобстеження медик виявляє:

рівень холестерину та ліпопротеїдів;
вміст глюкози в крові та сечі;
кількість інсуліну у крові;
С-пептид;
глікозильований гемоглобін.

Інструментальне дослідження також дуже важливе під час діагностики. Для точного визначення діагнозу пацієнту необхідно провести:

ЕКГ та УЗ дослідження серця;
електронейроміографію;
біопсія;

Одним методом встановити недугу неможливо, тому щоб поставити діагноз «дистальна діабетична полінейропатія» потрібно застосовувати всі вищезгадані методи обстеження.

Лікування

Для того, щоб усунути недугу, хворому призначаються спеціальні препарати, які позитивно впливають різні етіологічні чинники розвитку патології.

Терапія, призначена лікарем, полягає у нормалізації показників цукру в крові. У багатьох випадках такого лікування достатньо для усунення ознак та причин полінейропатії.

Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок базується на вживанні таких ліків:

вітаміни групи Е;
антиоксиданти;
інгібітори;
актовегін;
знеболювальні;
антибіотики.

Вживаючи препарати, хворому відразу стає легше, усуваються багато симптомів та причин. Однак з метою ефективної терапіїнайкраще використовувати кілька методів лікування. Таким чином, лікарі призначають пацієнтам немедикаментозну терапію при подібному ураженні нижніх кінцівок:

зігрівання ніг масажем і теплими шкарпетками, при цьому не можна застосовувати грілки, відкритий вогонь або гарячі ванни для досягнення цієї мети;
використання спеціальних ортопедичних устілок;
обробляти рани антисептиком;
лікувальна фізкультура по 10-20 хвилин щодня.

Щоб усунути недугу можна виконувати такі вправи, навіть у сидячому положенні:

згинання та розгинання пальців нижніх кінцівок;
п'ятою упираємося в підлогу, а носком рухаємо по колу;
потім навпаки - носок на підлозі, а п'ята крутиться;
по черзі спирати на підлогу то п'яту, то шкарпетку;
витягнувши ноги згинати гомілкостопи;
малювати у повітрі різні літери, цифри та символи, при цьому ноги мають бути витягнутими;
катання качалки або валика тільки стопами;
стоп робити кулю з газети.

Також при полінейропатії лікарі іноді призначають пацієнту використання рецептів народної медицини у терапії. Лікування народними засобами передбачає використання таких інгредієнтів:

До цього списку іноді додають ще часник, лавровий лист, яблучний оцет, лимон, топінамбур, сіль. Призначення народних засобівзалежить від ступеня недуги, тому, перш ніж самостійно починати терапію, потрібно порадитися з лікарем. Народна медицинане є єдиним методом лікування, а лише доповненням до основного медикаментозного усуненняполінейропатії.

Прогноз

При діагнозі «діабетична полінейропатія нижніх кінцівок» у пацієнта прогноз залежатиме від стадії розвитку ускладнення та контрольованості рівня глюкози у крові. В будь-якому випадку дана патологіяпотребує постійного медикаментозного лікування.

Профілактика

Якщо у людини вже було виявлено цукровий діабет, то потрібно бути максимально акуратним і не допускати ускладнень. У профілактичні заходивід полінейропатії входить - збалансоване харчування, активний спосібжиття, відсторонення від негативних звичок, а також хворому слід стежити за масою тіла та контролювати рівень глюкози крові.

Діабетична нейропатія - ураження нервів, що відносяться до периферичної нервової системи. Це нерви, за допомогою яких головний та спинний мозок керують м'язами та внутрішніми органами. Діабетична нейропатія - поширене і небезпечне ускладненнядіабету. Воно викликає різноманітні симптоми.

Периферична нервова система ділиться на соматичну та вегетативну (автономну). З допомогою соматичної нервової системи людина свідомо керує рухом м'язів. Автономна нервова система регулює дихання, серцебиття, вироблення гормонів, травлення тощо.

На жаль, діабетична нейропатія вражає і ту, й іншу. Порушення функції соматичної нервової системи можуть спричинити болісний біль або зробити діабетика інвалідом, наприклад, через проблеми з ногами. Автономна нейропатія підвищує ризик раптової смерті, наприклад, через порушення. серцевого ритму.

Головна причина діабетичної нейропатії – хронічно підвищений цукору крові.Це ускладнення діабету розвивається не відразу, а протягом багатьох років. Хороша новина: якщо знизити цукор у крові та навчитися стабільно підтримувати його в нормі, то нерви поступово відновлюються, і симптоми діабетичної нейропатії повністю минають. Як домогтися, щоб при діабеті цукор у крові був стабільно нормальним, читайте нижче.

Діабетична нейропатія: симптоми

Діабетична нейропатія може вражати нерви, які контролюють різні м'язи та внутрішні органи. Тому її симптоми дуже різноманітні. У загальному випадку, їх поділяють на "позитивні" та "негативні".

Нейропатичні симптоми

Багато пацієнтів мають і ті, й інші

Список симптомів, які може викликати діабетична нейропатія:

оніміння та пощипування в кінцівках;
діарея (пронос);
еректильна дисфункція у чоловіків (детальніше читайте ««);
втрата контролю над сечовим міхуром - нетримання сечі або неповне спорожнення;
в'ялість, обвисання м'язів обличчя, рота чи очних повік;
проблеми із зором через порушення рухливості очного яблука;
запаморочення;
м'язова слабкість;
проблеми з ковтанням;
порушене мовлення;
м'язові судоми;
аноргазмія у жінок;
пекучий біль у м'язах або “удари струмом”.

Зараз ми докладно опишемо симптоми двох видів діабетичної нейропатії, про які пацієнтам важливо знати, тому що вони зустрічаються особливо часто.

Альфа-ліпоєва кислота для лікування діабетичної нейропатії- Докладно читайте.

Сенсомоторна нейропатія

До нижніх кінцівок тягнуться найдовші нервові волокна, і саме вони найбільш вразливі до дії діабету, що вражає. Сенсомоторна нейропатія проявляється тим, що хворий поступово перестає відчувати сигнали від своїх ніг. Список цих сигналів включає біль, температуру, тиск, вібрацію, положення в просторі.

Діабетик, у якого розвинулася сенсомоторна нейропатія, може, наприклад, наступити на цвях, поранитися, але не відчути цього і піти далі. Також він не відчує, якщо ногу травмує занадто тісне або незручне взуття, або якщо температура у ванній кімнаті виявиться занадто високою.

У такій ситуації зазвичай виникають рани та виразки на нозі, може статися вивих або перелом кісток. Все це називається. Сенсомоторна нейропатія може проявлятися не тільки втратою чутливості, але й пекучою або колючим болем у ногах, особливо ночами.

Діабетична автономна нейропатія

Автономна нервова система складається з нервів, які контролюють серце, легені, кровоносні судини, кісткову та жирову тканину, систему травлення, сечостатеву систему, потові залози. Будь-який із цих нервів може вразити діабетична автономна нейропатія.

Найчастіше вона викликає запаморочення або непритомність при різкому вставанні. Ризик раптової смерті через порушення серцевого ритму підвищується приблизно 4 разу. Уповільнене просування їжі зі шлунка в кишечник називається гастропарез. Це ускладнення призводить до того, що рівень глюкози в крові сильно коливається, і стає дуже складно стабільно підтримувати цукор у нормі.

Автономна нейропатія може викликати нетримання сечі або неповне випорожнення сечового міхура. В останньому випадку, в сечовому міхуріможе розвиватися інфекція, яка з часом піднімається нагору і завдає шкоди ниркам. Якщо уражені нерви, які контролюють наповнення кров'ю пеніса, у чоловіків виникає еректильна дисфункція.

Причини діабетичної нейропатії

Основна причина всіх форм діабетичної нейропатії - хронічно підвищений рівень цукру в крові у хворого, якщо він тримається стабільно високим протягом кількох років. Існує кілька механізмів розвитку цього ускладнення діабету. Ми розглянемо два основних із них.

Підвищений рівень глюкози у крові ушкоджує дрібні кровоносні судини (капіляри), які живлять нерви. Прохідність капілярів для кровотоку знижується. В результаті нерви починають "задихатися" через брак кисню, і провідність нервових імпульсів зменшується або повністю пропадає.

Глікування - це поєднання глюкози з білками. Чим вище концентрація глюкози у крові, тим більше білків піддаються цієї реакції. На жаль, глікування багатьох білків призводить до порушення їхнього функціонування. Це стосується навіть білків, які утворюють нервову систему. Багато кінцевих продуктів глікування - це отрути для організму людини.

Як лікар ставить діагноз

Для діагностики діабетичної нейропатії лікар перевіряє, чи відчуває пацієнт дотик, тиск, больовий укол, холод та тепло. Чутливість до вібрації перевіряють камертоном. Чутливість до тиску – за допомогою приладу, який називається монофіламент. Також лікар з'ясує, чи зберігся у хворого колінний рефлекс.

Очевидно, що діабетик може легко перевірити себе на нейропатію. Для самостійного дослідження чутливості до дотику підійдуть, наприклад, ватяні палички. Щоб перевірити, чи відчувають ваші ноги температуру, підійдуть будь-які теплі та прохолодні предмети.

Лікар може використовувати складне медичне обладнання, щоб поставити більш точний діагноз. Він визначить різновид діабетичної нейропатії та стадію її розвитку, тобто наскільки сильно уражені нерви. Але лікування у будь-якому випадку буде приблизно однаковим. Ми обговоримо його нижче у цій статті.

Лікування діабетичної нейропатії

Головний спосіб лікування діабетичної нейропатії - знизити цукор у крові та навчитися стабільно підтримувати його рівень, як у здорових людей без діабету. Всі решта лікувальні заходине надають і малої частки ефекту, що контроль глюкози у крові. Це стосується як нейропатії, а й решти ускладнень діабету. Рекомендуємо до вашої уваги статті:

Якщо діабетична нейропатія викликає сильний більлікар може призначити ліки для полегшення страждань.

Препарати, які використовують для симптоматичного лікуванняболю при діабетичній полінейропатії

Клас препаратів	Назва	Добова доза, мг	Виразність побічних ефектів
Трициклічні антидепресанти	Амітріптілін	25-150	+ + + +
Трициклічні антидепресанти	Іміпрамін	25-150	+ + + +
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну	Дулоксетін	30-60	+ +
	Пароксетін	40	+ + +
	Циталопрам	40	+ + +
Протисудомні препарати	Габапентін	900-1800	+ +
	Ламотриджин	200-400	+ +
	Карбамазепін	до 800	+ + +
	Прегабалін	300-600
Антиаритміки	Мексилетин	до 450	+ + +
Опіоїди	Трамадол	50-400	+ + +

Увага! Всі ці ліки мають значні побічні ефекти. Застосовувати їх можна тільки по призначення лікаря, якщо біль стає зовсім нестерпним. Багато пацієнтів переконуються, що переносити побічні ефекти цих препаратів ще гірше, ніж терпіти біль через ураження нервів. Також ці ліки можуть підвищувати рівень цукру на крові.

Діабетична нейропатія - повністю виліковна!

На кінець ми приберегли для вас гарні новини. Нейропатія - одне з оборотних ускладнень діабету. Це означає, що якщо ви зумієте знизити свій цукор у крові та підтримувати його стабільно нормальним, то можна очікувати, що симптоми ураження нервів пройдуть повністю.

Може зайняти від кількох місяців до кількох років, поки нерви почнуть відновлюватись, але це реально відбувається. Зокрема, чутливість ніг відновлюється і загроза “діабетичної стопи” зникає. Це має стати для вас стимулом докласти всіх зусиль для інтенсивного контролю цукру в крові.

Еректильна дисфункція у чоловіків може бути викликана ураженням нервів, що контролюють пеніс, або закупоркою судин, які живлять кров'ю його печеристе тіло. У першому випадку потенція повністю відновлюється разом зі зникненням інших симптомів діабетичної нейропатії. Але якщо діабет встиг викликати проблеми з судинами, то прогноз виявляється гіршим.

Сподіваємось, наша сьогоднішня стаття виявилася корисною для пацієнтів. Запам'ятайте, що на сьогоднішній день не існує ліків, які б по-справжньому добре допомагали при лікуванні діабетичної нейропатії. Дані про ефективність альфа-ліпоєвої кислоти та вітамінів групи В – суперечливі. Як тільки з'являться нові потужні ліки, ми повідомимо. Хочете одразу дізнатися? Підпишіться на e-mail розсилку новин.

Найкращий спосіб лікування діабетичної нейропатії - підтримувати свій цукор у крові в нормі. Почитавши наш сайт, ви вже знаєте, який реальний спосіб, щоб цього досягти. Крім низько-вуглеводної дієти ми рекомендуємо вам спробувати і . Шкоди для організму це не принесе, а користь може виявитися значною. Можливо, добавки прискорять ваше звільнення від симптомів порушень нервової провідності.

Діабетична полінейропатія (дистальний тип, сенсорна форма) – одне з найчастіших ускладнень цукрового діабету. При цукровому діабеті II типу на момент постановки діагнозу клінічні проявидистальний сенсорної полінейропатіївиявляються у 20–25%, а при тривалості захворювання понад 10 років – майже 50% пацієнтів. На відміну від діабетичної ретинопатії та нефропатії, діабетична полінейропатія може супроводжуватись активною клінічною симптоматикою. Неврологи Юсупівської лікарні для виявлення дистальної симетричної полінейропатії використовують сучасні методидіагностики Для обстеження пацієнтів застосовують новітню апаратуру провідних європейських та американських виробників.

Для лікування пацієнтів використовують інноваційні методики. Комплексна діабетична терапія дистальної полінейропатіїу Юсупівській лікарні включає:

контроль рівня глюкози у крові та компенсацію цукрового діабету;
нормалізацію артеріального тиску;
дієтичне харчування;
навчання пацієнта;
зміна життя.

Неврологи призначають пацієнтам, які страждають на діабетичну полінейропатію, найбільше ефективні препарати, що мають мінімальний спектр побічних ефектів. Реабілітологи відновлюють порушену рухову пункцію за допомогою сучасних фізіо терапевтичних методів. Кухарі готують дієтичні страви, якість яких не відрізняється від домашньої кухні. Пацієнти проходять під час лікування, перебувають у палатах з європейським рівнем комфортності.

Механізми розвитку дистальної діабетичної полінейропатії

В основі патогенезу цукрового діабету лежить токсична дія підвищеного вмісту глюкози у крові. Воно розвивається внаслідок недостатньої продукції інсуліну чи дефекту його дії чи його поєднання. Агресивна дія гіперглікемії призводить до розвитку діабетичної ангіопатії. Патологічний процесна дрібні судини(мікроангіопатія) та на судини середнього та великого калібру (макроангіопатія).

Токсичне вплив високих концентрацій глюкози реалізується іншими шляхами, зокрема активацією процесів глікозилювання білків. Внаслідок неферментативного приєднання молекул глюкози до аміногруп білків ушкоджуються структурні білкові компоненти. клітинних мембран, білки системи циркуляції. Це призводить до порушення обмінних, транспортних та інших життєво важливих процесів у організмі.

При високої концентраціїглюкози у крові починають утворюватися кетоальдегіди вільних радикалів, розвивається окислювальний чи метаболічний стрес. В організмі порушується баланс між прооксидантами та компонентами системи антиоксидантного захисту. Він супроводжується дефіцитом інсуліну або інсулінорезистентністю різного ступенявиразності.

Недостатня активність антиоксидантних ферментів при цукровому діабеті визначається генетичними факторами. Ішемія (недостатнє кровопостачання), гіпоксія (кисневе голодування) та псевдогіпоксія тканин, які спостерігаються при цукровому діабеті, є додатковими факторами. Вони підвищують утворення реактивних оксидантів у різних органахта тканинах.

Діабетична полінейропатія є наслідком поширеного ураження нейронів та їх відростків у центральній та периферичній нервовій системі. Через порушення процесів регенерації при цукровому діабеті відбувається загибель нейронів, що прогресує.

Уражаються усі відділи периферичної нервової системи:

зменшується кількість аксонів у стовбурах периферичних нервів (з переважанням дефектів у дистальних відділах нейронів);
зменшується кількість клітин у спинномозкових гангліях та передніх рогах спинного мозку;
з'являються осередки сегментарної демієлінізації та ремієлінізації;
розвиваються дегенеративні зміниу клітинах симпатичних гангліїв та вегетативних нервів.

Зазвичай у своїй відбувається дегенерація як мієліну, і осьових циліндрів. Патологічний процес поширюється від дистальних до проксимальних відділів. Аксональна дегенерація викликає м'язову атрофію та денерваційні зміни при міографії, на відміну від суто демієлінізуючих уражень. У цитоплазмі та аксоплазмі шванівських клітин накопичуються такі продукти, як амілоїд, церамід, сульфатид, галактоцереброзид. Відбуваються характерні змінисудин і сполучнотканинних утворень нервових стовбурів:

проліферація та гіпертрофія ендотеліальних клітин;
стоншення та подвоєння базальної мембрани капілярів;
збільшення числа пустуючих капілярів;
зменшення густини ендоневрального капілярного русла з наявністю безлічі агрегатів формених елементів крові;
збільшення інтерфасцикулярних просторів та відкладень колагену.

До факторів ризику розвитку діабетичної полінейропатії належить тривалість захворювання, ступінь гіперглікемії, чоловіча стать, вік пацієнта, високий ріст.

Симптоми діабетичної дистальної полінейропатії

Діабетична полінейропатія (сенсомоторна форма, дистальний тип) – ускладнення цукрового діабету, у якому розвивається множинне ураження периферичних нервів. Воно виражається периферичними паралічами, вегетосудинними порушеннями у віддалених відділах кінцівок. Першою ознакою захворювання є порушення нормального функціонуванняпальці рук і ніг. Воно згодом за відсутності лікування охоплює дедалі більші ділянки рук та ніг. Одним з характерних симптомівдіабетичної полінейропатії є симетрична поява неприємних відчуттіву всіх кінцівках.

До головних ознак хвороби належать:

атрофія м'язів, що починається у вигляді м'язової слабкості, що прогресує з великою швидкістю;
порушення балансу у чутливості;
розлад функцій тактильного відчуття;
зростання больових відчуттів;
постійне відчуття мурашок на шкірі, поколювання по тілу.

На першій стадії захворювання пацієнт не відчуває больових відчуттів. Неврологи помічають певні зміни нервової тканини на спеціальних приладах- Електронейроміограф. На цій стадії діагностувати захворювання важко.

Друга стадія захворювання характеризується виникненням больових відчуттів, печіння чи оніміння у кінцівках, зміною порога чутливості. На третій стадії діабетичної дистальної сенсорної полінейропатії нижніх кінцівок утворюються виразки на шкірі стоп, гомілок. Вони практично безболісні та розвиваються у 75% пацієнтів за відсутності лікування. Виразки у 15% хворих призводять до необхідності ампутації кінцівок.

При надходженні пацієнта до клініки неврології лікарі Юсупівської лікарні комплексної оцінкидистальної периферичної нейропатії визначають температурну, больову, тактильну та вібраційну чутливість на кінцівках. Температурну чутливість вважають зниженою при помилці у визначенні теплої та холодної сторони датчика. Ознакою відсутньої чутливості є неможливість визначення пацієнтом різниці при дотику теплої та холодної сторін приладу. Тактильну чутливість оцінюють як нормальну, знижену (пацієнт не відчуває дотику ватою) або відсутню (хворий не відчуває дотику ні ватою, ні рукою).

Вібраційну чутливість оцінюють методом біотезіометрії як нормальну (до 9), знижену (від 10 до 25), відсутню (від 25 і вище). Оцінку больовий чутливостіпроводять за допомогою ін'єкційної голки. Вона вважається зниженою, якщо пацієнт помиляється у визначенні гострої та тупої сторін голки або чутливість знижена в порівнянні з проксимальними відділамикінцівок. Якщо пацієнт не відчуває уколу, говорять про відсутність чутливості.

Методом стимуляційної електронейроміографії нейрофізіологи Юсупівської лікарні визначають функціональний станмоторних волокон периферичного нервата ступінь виразності периферичної дистальної діабетичної полінейропатії, швидкість проведення імпульсу по моторних волокнах змішаного нерва та параметри М-відповіді на одиночне роздратування з м'яза розгинача великого пальця. Лікарі функціональної діагностикианалізують такі електронейроміографічні параметри: швидкість проведення імпульсу (СПІ) та амплітуду М-відповіді. М-відповідь – сумарний електричний потенціал м'яза у відповідь одиночне електричне подразнення рухового чи змішаного нерва. Амплітуда М-відповіді відображає синхронність та кількість активації рухових одиниць м'яза. Загибель частини рухових нейронів призводить до зниження амплітуди М-відповіді.

СПІ є швидкістю поширення потенціалу дії по волокнах нерва. Це розрахунковий показник на основі показників латентності двох М-відповідей (для моторних волокон). Розрахована таким чином СПІ відображає швидкість проведення найбільш високопровідних волокон. У пацієнтів, які страждають на периферичну сенсорну діабетичну полінейропатію, за допомогою електронейроміографії виявляють порушення функції моторних волокон периферичного нерва, порушення температурної чутливості, відсутність або зниження больової, вібраційної та тактильної чутливості.

Лікування діабетичної сенсорної дистальної полінейропатії

Затверджених та безвідмовно чинних стандартів лікування діабетичної полінейропатії не існує. Лікарі Юсупівської лікарні особливу увагуприділяють профілактиці виникнення захворювання та прогресування симптомів. Пацієнтів, які проходять лікування у клініці неврології, спостерігає ендокринолог. Лікарі ретельно стежать за рівнем глюкози у крові. Його підтримують на рівні, близькому до цільового та до нормальному рівнюглікозильованого гемоглобіну. Для підтримки оптимальної концентрації глюкози використовують ін'єкції інсуліну, так і комплекс протидіабетичних ліків.

Пацієнтам рекомендують дієтичне харчування, необхідний фізичного навантаженняякі забезпечать нормальну роботу організму, підтримуючи його в тонусі. У разі виникнення на шкірі трофічних розладів медичний персоналзабезпечує догляд за ураженими ділянками: застосовує мазі, що полегшують біль або нормалізують чутливість кінцівок.

Для лікування діабетичної полінейропатії широко використовують альфа-ліпоєву кислоту та препарати, що містять бенфотіамін. Одним із дієвих терапевтичних методів є також застосування трициклічних антидепресантів, які блокують больовий синдром. Неврологи враховують протипоказання до застосування цих препаратів, починають терапію мінімальними дозами, збільшуючи до оптимальних доз. Лікарі ретельно стежать за появою побічних ефектів трициклічних антидепресантів (сухості у роті, сонливості, слабкості), коригують дозування та змінюють лікарські засоби.

Провідним елементом лікування, що впливає на механізми розвитку діабетичної дистальної сенсорної полінейропатії нижніх кінцівок, є застосування антиоксидантів. Це пов'язано з тим, що з цукровому діабеті активність власних антиоксидантних систем знижується, вільні радикали утворюються у надмірній кількості. Зменшення вираженості оксидативного стресу при введенні препаратів, що мають антиоксидантну дію, супроводжується такими позитивними змінами:

покращенням ендоневрального кровотоку;
зниженням рівня перекисного окиснення ліпідів;
нормалізацією вмісту ендотеліального закису азоту;
збільшення вмісту протекторних (захисних) білків теплового стресу.

Чільне місце серед антиоксидантів займає α-ліпоєва або тіоктова кислота, природний ліпофільний антиоксидант. Цей препарат зменшує як невропатичні симптоми, так і невропатичний дефіцит. Лікарі клініки неврології починають лікування з курсу внутрішньовенних краплинних вливань (тіоктацид, 600 мг на 200 мл фізіологічного розчину) протягом 15 днів, а потім призначають пацієнтові таблетки тіоктациду БВ по 600 мг, які він приймає у постійному режимі.

Для того, щоб пройти курс адекватної терапії діабетичної дистальної сенсорної полінейропатії нижніх кінцівок, запишіться на прийом до невролога по телефону Юсупівської лікарні. Неврологи Юсупівської лікарні індивідуально підбирають дози препаратів, проводять комплексну терапіюдіабетичної ангіопатії, спрямовану на запобігання ампутації нижніх кінцівок. Повноцінне лікування захворювання сприяє стабілізації стану та покращує якість життя пацієнта.

Список літератури

МКБ-10 ( Міжнародна класифікаціяхвороб)
Юсупівська лікарня
Батуєва Є.А., Кайгородова Н.Б., Каракулова Ю.В. Вплив нейротрофічної терапії не нейропатичний біль та психовегетативний статус хворих на діабетичну нейропатію // Російський журналбіль. 2011. № 2. С. 46.
Бойко О.М., Батишева Т.Т., Костенко Є.В., Пивоварчик О.М., Ганжула П.А., Ісмаїлов А.М., Лісінкер Л.М., Хозова О.О. .В., Камчатнов П.Р. Нейродикловіт: можливість застосування у пацієнтів з болем у спині // Фарматека. 2010. № 7. С. 63-68.

*Інформація на сайті має виключно ознайомлювальний характер. Усі матеріали та ціни, розміщені на сайті, не є публічною офертою, яка визначається положеннями ст. 437 ЦК України. Для отримання точної інформації зверніться до співробітників клініки або відвідайте нашу клініку.