Гіпотензивна дія – що це? Це питання часто хвилює чоловіків та жінок. Гіпотензія - стан, при якому у людини визначається знижений артеріальний тиск. У перекладі з давньогрецького гіпо - під, внизу, і латиною тензіо - напруга. Гіпотензивна дія фіксується тоді, коли показники АТ нижчі від середніх або вихідних значень на 20%, а в абсолютних цифрах САД нижче 100 мм рт.ст. у чоловіків, а у жінок – нижче 90, а ДАТ – нижче 60 мм рт.ст. Такі показники характерні для первинної гіпотензії.

Синдром – показник розладу ССС. Подібний станвідбивається на всіх інших функціях організму та його системах, насамперед тому, що викликається ішемія органів і тканин, знижується об'єм крові, який доставив би необхідну кількість харчування та кисню до життєво важливих органів насамперед.

Причини патології

Гіпотензивні стани завжди є мультифакторними. У нормі тиск дуже тісно взаємодіє з головним мозком: при нормальному АТ тканини та органи забезпечуються достатньою кількістю поживних речовинта киснем, тонус судин у нормі. Крім цього, завдяки циркуляції крові в достатньому обсязі забираються утилізовані відходи (продукти обміну), які викидаються клітинами в кров, При зниженні АТ всі ці пункти вимикаються, мозок без кисню голодує, харчування клітин порушено, продукти метаболізму затримуються в руслі викликають картину інтоксикації при зниженні артеріального тиску. Головний мозок регулює процес тим, що включає барорецептори, які звужують судини, при цьому виділяється адреналін. Якщо функціонування ЦНС дає збій (наприклад, стрес, що затягнувся), компенсаторні механізмиможуть швидко виснажитися, АТ постійно знижується, не виключено розвиток стану непритомності.

Певні види інфекцій та їх збудники при виділенні токсинів здатні ушкоджувати барорецептори. У разі судини перестають реагувати на адреналін. Артеріальна гіпотензіяможе викликатися:

• серцевою недостатністю;
• зниженням тонусу судин при крововтратах;
• різними видами шоку (анафілактичний, кардіогенний, больовий) – за них теж розвивається гіпотензивний ефект;
• швидким та значним зменшенням об'єму циркулюючої крові (ОЦК) при опіках, кровотечах;
• гіпотензивний ефект може бути викликаний травмами мозку та судин;
• перевищенням доз антигіпертензивних засобів;
• отруєнням мухоморами та блідою поганкою;
• гіпотензивними станами у спортсменів з гірничого та екстремального спорту;
• при інфекціях із ускладненнями;
• ендокринними патологіями;
• при стресах також спостерігається гіпотензивний ефект;
• гіповітаміноз;
• вродженими патологіями судин та органів.

Окремо можна відзначити зміну клімату, сезону, дію радіації, магнітні буріважкі фізичні навантаження.

Класифікація захворювання

Що таке гіпотензія? Вона може бути гострою та постійною, хронічною, первинною та вторинною, фізіологічною та патологічною.

Первинна чи ідіопатична – носить хронічний характерє окремою формою НЦД ( нейроциркуляторна дистоніязустрічається у 80% хворих, при ній порушується робота вегетативної нервової системи, і вона перестає регулювати тонус артерій) гіпотонічна хвороба. Сучасне тлумаченняцього явища - невроз при стресах та травмах психо-емоційного характеру судинно-рухових центрів головного мозку. Первинний тип включає ідіопатичну ортостатическую гіпотензію. У перекладі це виникнення колапсів раптово, без причин. Провокуючими факторами стають недосипання, хронічна втома, депресії, всі вегетативні кризи (адинамія, гіпотермія, брадикардія, пітливість, нудота, біль у животі, блювання та утруднення дихання).

Вторинна або симптоматична гіпотензія, як симптом, з'являється при наступних захворюваннях:

1. Травми спинного мозку, гіпотиреоз, цукровий діабет, гіпотензивний синдром при ЧМТ, ВЧД
2. Остеохондроз шийного відділу, шлункова виразка, аритмії, пухлини, інфекції, при гіпофункції кори надниркових залоз, колапсі, шоках, патології ССС - звуження мітрального клапана, аорти.
3. Захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура, анемії), хронічні інфекції, що тривало протікають, тремтливий параліч, підвищена неконтрольована доза гіпотензивних ліків.
4. Гепатити та цироз печінки, хронічні інтоксикації різного генезу, хвороби нирок і ХНН, що розвинулася при цьому, гіповітаміноз групи В, обмежений недостатній прийом (пиття) води, підвивих шийних хребців при перекидах).

Гіпотензія може спостерігатися у таких випадках:

• при вагітності (через низький тонус артерій — гіпотензивний синдром);
• у молодих жінок, підлітків із астенічною конституцією;
• у спортсменів;
• у людей похилого віку може знижуватися АТ при атеросклерозі;
• при голодуванні;
• у дітей при розумовій перевтомі, гіподинамії.

Фізіологічна патологія може бути спадковою, гіпотензивна діядля жителів півночі, високогірних районів, тропіків - це нормальне явище. У спортсменів патологія хронічна, всі органи та системи вже адаптувалися та пристосувалися до неї, вона розвивається поступово, тому порушень кровообігу тут немає.

Існує також поняття керована гіпотензія (контрольована), яка полягає у навмисному зниженні АТ за допомогою медикаментів. Необхідність її створення диктувалася проведеними хірургічними операціямивеликого масштабу зменшення крововтрат. Керована гіпотензія була приваблива тим, що маса клінічних та експериментальних спостережень показали, що при зниженні рівня артеріального тиску зменшується кровоточивість рани - це і стало причиною для створення методу, застосованого вперше в 1948 році.

В даний час керована гіпотензія широко використовується в нейрохірургії при видаленні пухлин мозку, кардіології, інтубації трахеї, ендопротезуванні. тазостегнового суглоба, пробудження після операцій Показанням для її проведення є загроза значних крововтрат при травматичних і складних операціях. Керована гіпотензія довгий часзабезпечувалася застосуванням гангліоблокаторів. Сьогодні використовують інші препарати. Основні вимоги до них - це можливість швидкого ефективного зниженняАТ на короткий часта без грізних наслідків. Керована гіпотензія використовується і для зниження ризику розриву аневризм мозкових судин, артеріовенозних мальформаціях, коли немає практично капілярної мережі та ін. Вони досягаються впливом на різні шляхирегуляції АТ.

Гостра симптоматична форма гіпотензії розвивається раптово, швидко, миттєво. Спостерігається при крововтратах, колапсі, отруєннях, анафілактичному та септичному, кардіогенному шоці, ІМ, блокадах, міокардитах, тромбозах, при зневодненні в результаті проносів, блювоті, сепсисі (у непристосованому до цього організму порушується кровообіг). Гіпотензивна терапія застосовується не тільки при артеріальній гіпертензії, вона використовується при порушеннях роботи печінки, при хворобах нирок, порушеннях ритму та ін. Наслідки для організму має тільки гостра формазахворювання, коли є ознаки знекровлення та гіпоксії тканин та органів, у всіх інших випадках якихось загроз для життя патологія не несе.

Симптоматичні прояви

До симптомів відносяться:

• млявість, особливо вранці;
• слабкість, стомлюваність, зниження працездатності;
• розсіяність уваги, зниження пам'яті;
• тупі болі у скронях та лобній частині голови, запаморочення, шум у вухах;
• блідість шкіри;
• метеочутливість (особливо до спеки), ознаки порушеної терморегуляції - у будь-яку пору року вологі холодні кінцівки (руки та ноги);
• підвищена пітливість;
• брадикардія;
• сонливість, непритомність;
• нездатність переносити поїздки на транспорті через схильність до заколисування.

Гіпотензивні стани для відновлення нормального самопочуття потребують більше тривалого сну- 10-12 годин. І все одно вранці такі люди прокидаються млявими. Нерідко у них відзначається схильність до метеоризму, запорів, відрижці повітрям, безпричинним. ниючим болямв животі. Тривала гіпотензія у молодих жінок може спричинити порушення менструального циклу.

Перша допомога при непритомності та колапсі

Непритомність ( короткочасна втратасвідомості через недостатній приплив крові до мозку) може пройти і сам, але колапс вимагає втручання лікарів. При порушеннях ритму серця, зневодненні, анемії, гіпоглікемії, сильних потрясіннях, при тривалому стоянні, зростанні навантажень у гіпотоніків також розвивається гостра гіпотензія, що і призводить до непритомності. Провісниками є шум у вухах, запаморочення, потемніння в очах, різка слабкість, поверхневе дихання.

М'язовий тонус знижується, і людина повільно осідає на підлогу. Спостерігається рясна пітливість, нудота, збліднення. У результаті настає втрата свідомості. АТ при цьому падає, шкіра набуває сірого відтінку. Триває непритомність кілька секунд. Перша допомога при цьому – надання тілу горизонтального положенняз піднятим ножним кінцем. Якщо людина прийшла до тями, не варто її відразу садити, інакше піде новий непритомність. Але якщо людина не приходить до тями більше 10 хвилин, треба викликати швидку.

На відміну від непритомності, колапс - гостра судинна недостатність, коли він різко падає тонус судин. Причиною в основному є ІМ, тромбоемболія, велика крововтрата, токсичний шок, отруєння та інфекції (наприклад, важкий перебіггрипу), іноді гіпотензивна терапія. У хворих скарги на слабкість, дзвін у вухах, запаморочення, задишку, озноб. Обличчя бліде, шкіра вкрита липким холодним потом, показники АТ низькі.

Відмінність колапсу в тому, що хворий у свідомості, але апатичний. Може бути і ортостатична гіпотонія (розвивається після тривалого лежання, сидіння навпочіпки і наступного різкого підйому), симптоми її схожі на непритомні, можливо порушення свідомості. При колапсі викликають швидку, хворий лежить з піднятими ногами, його треба зігріти, вкрити ковдрою, за можливості дати шматочок шоколаду, накапати кордіамін.

Діагностичні заходи

Для проведення діагностики збирається анамнез з метою виявлення причин гіпотензії та давності її появи. Для правильної оцінки рівня АТ потрібно триразове його вимірювання з інтервалом 5 хв. Також проводять його добовий моніторингз виміром тиску кожні 3-4 години. Обстежується робота та стан ССС, ендокринної та нервової систем. У крові визначаються електроліти, глюкоза, холестерин, призначається ЕКГ, ЕхоКГ, ЕЕГ.

Як лікувати гіпотензію?

При вторинній гіпотензії слід проводити лікування основного захворювання. Поєднання медикаментів та інших методів - це комплексність лікування, практикується насамперед тому, що ліків для лікування не так вже й багато, і вони не завжди дають бажаний ефект, до того ж, їх не можна приймати постійно.

До немедикаментозних методів належать:

• психотерапія, нормалізація сну та відпочинку;
• масаж комірної зони;
• аромотерапія;
• водні процедури, перш за все, це різні видидушу, проведення гідромасажу, бальнеотерапія (скипидарні, перлинні, радонові, мінеральні ванни);
• голкорефлексотерапія, фізіолікування - кріотерапія, УФО, електрофорез з кофеїном і мезатоном, сульфатом магнію, електросон;

Широке застосування знаходять такі гіпотензивні препарати:

1. Холінолітики - Скополамін, Саррацін, Платіфілін.
2. Церебропротектори - Серміон, Кавінтон, Солкосеріл, Актовегін, Фенібут.
3. Ноотропи - Пантогам, Церебролізин, амінокислота Гліцин, Тіоцетам. Мають властивості покращувати кровообіг кори головного мозку.
4. Застосовують вітаміни та антиоксаїданти, транквілізатори.
5. Рослинні адаптогени-стимулятори - настоянка Лимонника, Елеутерокок, Заманиха, Женьшень, Аралія, Родіола рожева.
6. Препарти із вмістом кофеїну – Цитрамон, Пенталгін, Цитрапар, Алгон, Пердолан. Доза та тривалість визначаються лікарем.

Гострі гіпотензивні стани з падінням АТ добре знімаються кардіотоніками - Кордіамін, судинозвужувальними - Мезатон, Дофамін, Кофеїн, Мідодрін, Флудрокортизон, Ефедра, глюкокортикоїдами, сольовими та колоїдними розчинами.

Профілактика патологічного стану

Профілактика гіпотензії включає:

1. Загартовування судин - стінки артерій при цьому зміцнюються, що сприяє збереженню їхньої еластичності.
2. Дотримання режиму дня, заряджання вранці.
3. Заняття спортом ( великий теніс, паркур, стрибки з парашутом, бокс не рекомендуються), виключення стресів, перебування на свіжому повітріщонайменше 2 години щодня.
4. Виконання масажу, обливань, контрастного душаці процедури викликають приплив крові до певних ділянок тіла, за рахунок цього підвищується загальний тиск крові.
5. Рослинні стимулятори (нормотиміки) - настоянки елеутерококу, женьшеню, лимонника мають загальну м'яку тонізуючу дію. Ці препарати не підвищують тиск вище за норму. Вони нешкідливі і навіть вагітним, але безконтрольно приймати їх не можна, т.к. може настати виснаження нервової системи. У всьому потрібна міра.
6. Дотримання необхідної гідратації – бажано зелений чай, лікарські збориз мучниці, бруньок берези та листя брусниці, ромашка, меліса, полин, шипшина, дягіль, татарник. Обережніше слід бути з травами, що дають гіпотензивний ефект – це собача кропива, валеріана, астрагал, м'ята.
7. Якщо немає недостатності кровообігу, можна трохи збільшити споживання солі. Необхідний повноцінний відпочинокі сон щонайменше 10-12 годин.

При артеріальної гіпотоніїне рекомендується зловживати кавою - це не те, що вас лікуватиме, до неї розвивається звикання. Після різкого звуження судин він викликає стійкий судинорозширювальний ефекті призводить до витончення стінки артеріол. Аналогічно діє нікотин, тому слід відмовитись від куріння. Хворим з гіпотонією потрібно мати при собі тонометр, спостерігатися у кардіолога, попереджати патології серця. Якщо гіпотензія не викликає погіршення самопочуття, лікування не потрібно.

Інструкція із застосування «Лізиноприлу»

«Лізиноприл» – медичний засібіз категорії інгібіторів АПФ. Чинить воно антигіпертензивно, прописується при високому тиску. Інструкція із застосування «Лізиноприлу» в подробицях описує ці ліки.

Склад та форма виробництва

Медикамент виробляється у таблетованій формі помаранчевого, рожевого або білого кольорупо 2,5; 5; 10 та 20 міліграм.

Пігулка складається з дигідрату лізиноприлу та додаткових компонентів.

Терапевтична дія

"Лізиноприл" - засіб від тиску. Впливає на діяльність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. АПФ - це ангіотензинперетворюючий фермент. «Лізиноприл» належить до групи блокаторів, тобто він затримує, зупиняє процес, що виконується АПФ, в результаті якого ангіотензин-1 перетворюється на ангіотнезин-2. Через війну падає виділення альдостерону – стероїдного гормону, який у велику кількістьутримує сіль та рідина, тим самим підвищує тиск. Через припинення АПФ послаблюється руйнування брадикініну. Ліки множить процес утворення простагландинових речовин. Медикамент послаблює загальний опір судинної системи, легеневий капілярний тиск, збільшує кількість крові на хвилину та зміцнює витривалість серцевого м'яза. Лікарський засіб також сприяє розширенню артерій (більше, ніж вен). Його тривалий прийом усуває патологічне потовщення міокарда та зовнішніх артеріальних тканин, що оптимізує кровотік міокарда при ішемії.

Блокатори АПФ скорочують випадки смерті пацієнтів від серцевих патологій, зменшують ризик утворення інфаркту, порушення кровотоку мозку, ускладнень серцево-судинних хвороб. Зупиняється порушення здатності м'язів лівого шлуночка розслаблятися. Після прийняття ліки знижує тиск через 6 годин. Цей ефект триває 24 години. Термін дії залежить від обсягу прийнятих ліків. Дія починається за годину, граничний ефект – після 6 – 7 годин. Тиск нормалізується через 1 – 2 місяці.

У разі різкого скасування медикаменту тиск може підвищуватися.

Крім тиску, «Лізиноприл» сприяє зниженню альбумінурії – виділення білка із сечею.

У хворих з патологічно високим рівнемглюкози лікарський засіб нормалізує функцію порушеного ендотелію.

Лізиноприл не змінює рівень цукру у діабетиків і не збільшує ризик виникнення глікемії.

Фармакокінетика

Після прийняття ліків близько 25% засвоюється у шлунково-кишковому тракті. Їжа не перешкоджає всмоктуванню медикаменту. «Лізиноприл» майже не реагує на білкові сполуки у кров'яній плазмі. Всмоктування крізь плаценту та гематоенцефалічну перешкоду незначна. Препарат не змінюється в організмі та виходить за допомогою нирок у первісному вигляді.

Показання

Показаннями до застосування «Лізиноприлу» є:

• підвищений тиск – як єдиний симптомабо у комплексі з іншими препаратами;
• хронічний різновид серцевої недостатності;
• інфаркт серцевого м'яза на самому початку з постійним рівнем гемодинаміки – для підтримки цього рівня та запобігання розладу діяльності лівої камери серця;
• склероз ниркових судинпри діабеті; зменшення протеїнурії (виходу білка із сечею) у інсулінозалежних хворих з нормальним тискомта неінсулінозалежних з гіпертензією.

Інструкція із застосування та дозування

Згідно з інструкцією із застосування «Лізиноприлу», таблетки вживають, не пов'язуючи з їдою. При гіпертензії хворим, які не використовують інші засоби, наказують по 5 мг одноразово протягом 24 годин. Якщо покращення не настає, дозу піднімають раз на два – три дні на 5 мг до 20 – 40 мг за 24 години. Доза понад 40 мг не повинна вживатись. Систематичне дозування – 20 мг. Гранично допустима – 40 мг.

Результат від прийому помітний через 2-4 тижні після старту застосування. При неповноті дії препарат можна доповнювати іншими гіпотензивними ліками.

Якщо раніше пацієнт лікувався сечогінними, їх використання припиняють за 2 – 3 дні на початок прийому «Лизиноприла». Якщо ця умова не виконується, початкова доза препарату повинна дорівнювати 5 мг на добу. При цьому обов'язковий медичний контрольперший день, оскільки є ризик сильного зниження тиску.

Люди з гіпертензією реноваскулярної форми та іншими патологіями, пов'язаними з підвищеною діяльністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, прийом препарату приступають також з 2,5 – 5 мг на день під наглядом лікаря (вимір тиску, контроль діяльності нирок, баланс кров'яного калію). Аналізуючи динаміку артеріального тиску, лікар позначає терапевтичну дозу.

При незмінній артеріальній гіпертензії наказують тривале лікуванняу кількості 10 – 15 мг о 24 години.

При серцевій недостатності до терапії приступають з 2,5 мг один раз на день, поступово піднімаючи дозу на 2,5 мг через 3-5 днів до об'єму 5-20 мг. У цих пацієнтів максимальна доза 20 мг на добу.

У пацієнтів похилого віку відзначається сильне довгострокове зниження тиску, що пояснюється низьким темпом виділення. Тому для даного типухворих приступають до терапії з 2,5 мг о 24 години.

При гострому інфаркті міокарда разом з іншими засобами наказують 5 мг першого дня. Через добу – ще 5 мг, за два дні – 10 мг, потім 10 мг на день. Цим хворим рекомендується пити таблетки щонайменше півтора місяці. На самому початку лікування і відразу після гострого інфарктуМіокарда пацієнтам з низькою першою відміткою в тиску наказують 2,5 мг. При падінні АТ денну дозув 5 мг тимчасово встановлюють 2,5 мг.

Якщо спостерігається багатогодинне падіння артеріального тиску (нижче 90 більше однієї години), прийом «Лізиноприлу» повністю припиняють.

При діабетичної нефропатіїпокладена доза 10 міліграм одноразово на добу. У разі потреби дозу піднімають до 20 мг. У пацієнтів з неінсулінзалежним діабетом другої цифри тиску менше 75 досягають сидячи. У інсулінзалежних хворих прагнуть позначки тиску менше 90 сидячи.

Побічна дія

Після «Лізиноприлу» можлива поява негативних ефектів, таких як:

• біль в голові;
• стан слабкості;
• рідкий стілець;
• кашель;
• блювання, нудота;
• алергічні висипання на шкірі;
• ангіоневротична реакція;
• сильне зниження тиску;
• ортостатична гіпотензія;
• ниркові розлади;
• порушення серцевого ритму;
• тахікардія;
• стан втоми;
• сонливість;
• судоми;
• зниження лейкоцитів, нейтрофілів, моноцитів, тромбоцитів;
• інфаркт;
• цереброваскулярна хвороба;
• відчуття сухості у роті;
• патологічне зниження ваги;
• утруднене травлення;
• смакові розлади;
• біль в животі;
• пітливість;
• свербіж шкіри;
• втрата волосся;
• розлади діяльності нирок;
• малий обсяг сечі;
• непроникнення рідини в сечовий міхур;
• астенія;
• нестійкість психіки;
• слабка потенція;
• м'язовий біль;
• гарячкові стани.

Протипоказання

• ангіоневротична реакція;
• набряк Квінке;
• дитячий період до 18 років;
• лактозна непереносимість;
• Індивідуальна реакція на блокатори АПФ.

Небажаний прийом ліків при:

• надлишковий рівень калію;
• колагеноз;
• подагрі;
• токсичному пригніченні кісткового мозку;
• малій кількості натрію;
• гіперурикемії.

Обережно застосовується медикамент у діабетиків, пацієнтів похилого віку, серцевої недостатності, ішемії, розладах нирок і кровотоку мозку.

Час вагітності та лактації

Вагітним «Лізиноприл» скасовують. Блокатори АПФ у другій половині виношування дитини шкідливі для плода: знижують тиск, провокують ниркові розлади, гіперкаліємію, недорозвинення черепа, можуть спричинити смерть. Даних про небезпечну діюна малюка в 1 триместрі немає. Якщо відомо, що новонароджений був під впливом «Лізиноприлу», потрібно посилити лікарський нагляд за ним, контролювати тиск, олігурію, гіперкаліємію. Ліки здатні проходити крізь плаценту.

Дослідження, що підтверджують дифузію препарату до жіночого молока, не проводилися. Тому лікування «Лізиноприлом» жінкам, які здійснюють лактацію, слід зупинити.

особливі вказівки

Симптоматична гіпотензія

Зазвичай зниження тиску досягається при скороченні кількості рідини після терапії сечогінними, відмови від солоних продуктів, діалізі, рідкому стільці. У пацієнтів із серцевою недостатністю може бути сильне падіннятиску. Це часто відбувається у пацієнтів з тяжким різновидом серцевої недостатності як результат прийому діуретиків, низький обсяг натрію або розлад ниркової діяльності. У цієї групи пацієнтів прийом «Лізиноприлу» повинен контролювати лікар. Це також стосується пацієнтів з ішемією та дисфункціями судин головного мозку.

Транзиторна гіпотензивна реакція не обмежує прийому наступної дози ліків.

У хворих із серцевою недостатністю при нормальному або зниженому тиску ліки можуть знизити тиск. Це не вважається приводом для скасування таблеток.

Перед початком лікування необхідно нормалізувати рівень натрію та заповнити втрачений об'єм рідини.

У хворих із звуженням ниркових судин, а також при дефіциті води та натрію «Лізиноприл» може порушити діяльність нирок аж до припинення їхнього функціонування.

Гострий інфаркт міокарда

Призначається нормальна терапія: ферменти, що руйнують тромби; "Аспірин"; речовини, що зв'язують бета-адренорецептори «Лізиноприл» використовується разом із внутрішньовенним «Нітрогліцерином».

Оперативні втручання

При вживанні різних гіпотензивних препаратівтаблетки «Лізиноприлу» можуть сильно знизити тиск.

В осіб похилого віку звичайне дозування формує вищий обсяг речовини у крові. Тому слід з великою уважністю прописувати дозування.

Необхідно відстежувати стан крові, оскільки існує небезпека зниження лейкоцитів. При прийомі ліків у процесі діалізу з мембраною з поліакрилонітрилу є небезпека анафілактичної відповіді. Тому необхідно вибрати інший засіб для зниження артеріального тиску або інший вид мембрани.

Автоводіння

Досліджень про вплив ліків на автоводіння та координацію механізмів не проводилося, тому важливо діяти завбачливо.

Лікарські поєднання

«Лізиноприл» приймається обережно з:

• сечогінними, які не виводять калій; безпосередньо з калієм: є небезпека формування надмірної кількості;
• сечогінними: виникає сумарний антигіпертензивний результат;
• ліками, що знижують тиск;
• нестероїдними та іншими гормонами;
• літієм;
• ліками, що нейтралізують травну кислоту.

Алкоголь підвищує дію ліків. Прийом алкоголю слід припинити, оскільки «Лізіноприл» збільшує токсичність спиртного.

При лікуванні гіпертонії за методом Неумивакіна багато пацієнтів відзначали виражене покращення стану здоров'я. Гіпертонічна хворобазавжди має серйозний прогноз, супроводжується сильними болямиу голові, стомлюваністю, запамороченнями та проявами тахікардії. Небезпека патології полягає у тривалому латентному перебігу недуги, коли перші відчутні симптоми з'являються на пізніх стадіяхрозвитку.

Артеріальна гіпертензія часто виникає як вторинний процес на тлі хронічної ниркової або печінкової недостатності, внаслідок інших захворювань органів чи систем. Адекватна гіпотензивна терапія дозволяє значно полегшити перебіг хвороби, зменшити ризики гострих серцевих станів, покращити якість життя пацієнта.

1. Професор Неумивакін і шлях до одужання
2. Медико-оздоровчий центр
3. Причини гіпертонії щодо Неумивакіна
4. Лікування гіпертонії перекисом
5. Переваги та особливості перекису
6. Схема лікування
7. Запобіжні заходи
8. Небажані наслідки
9. Передозування перекисом
10. Можливі протипоказання

Професор Неумивакін і шлях до одужання

Неумивакін І.П. має статус доктора медичних наук, його професорський стаж понад 35 років. У роки становлення радянської астронавтики завідував здоров'ям космонавтів, брав участь у їхній підготовці до польотів. Під час служби як лікар на космодромі створив ціле відділення на борту космічного корабля. Крім консервативного лікування, особливий інтерес лікаря викликали нетрадиційні методики

Дещо пізніше професор разом зі своїми однодумцями покладе основу власного оздоровчому центру, який подарував здоров'я тисячі пацієнтів із серцевою недостатністю

Основний напрямок – усунення симптомів гострої та хронічної серцевої недостатності. Основа лікування патології полягає у зниженні артеріального тискувідновлення серцевих ритмів, включаючи підвищення фракції серцевого викиду (%).

Сам лікар, маючи в анамнез захворювання серцево-судинної системита артеріальну гіпертензію, приймає перекис водню. Лікування гіпертонії перекисом водню - інноваційна методика, яка анатомо-біологічно підтверджує право на офіційне існування способу лікування, але фактично так і не було прийнято колегами лікаря.

Медико-оздоровчий центр

І.П. Неумивакін заснував свою клініку в Кіровській області, поблизу селища Боровиця. Центр оздоровлення невеликий, але має штат висококваліфікованих спеціалістів. На місяць лікарня здатна прийняти 27-30 хворих. За 3 тижні проведеного курсу практично всі пацієнти припиняють медикаментозну корекцію високого тиску. Єдине, що потрібне цим людям, — абсолютне дотримання всіх рекомендацій фахівців.

У центрі пропонують немедикаментозні методивпливу на організм пацієнта:

• фітолікування,
• лікувальна фізкультура,
• навчання питному режиму,
• терапія перекисом водню.

Центр став особливо популярним серед пацієнтів з ускладненим кардіологічним анамнезом у Кіровській області, а й у багатьох інших регіонах Росії.

Причини гіпертонії щодо Неумивакіна

Кровоносна система людського організму є складною комбінацією артерій, капілярів, вен і судинних переплетень. Під впливом природних фізіологічних процесівстаріння організму, а також при впливі негативних ендогенних та екзогенних факторів відбувається «забруднення» судин шлаками, холестериновими відкладеннями. Судинні просвіти стають вузькими, місцями склерозованими, що значно погіршує їх провідність.

Підвищення артеріального тиску пропорційно до якості провідності судинних просвітів. Систематична гіпертензія провокує зниження еластичності судин, що призводить до деструктивно-дистрофічних процесів у їх стінках.

Лікування гіпертонії перекисом

Терапевтичні заходи слід розпочинати лише після ретельного обстеження пацієнта. Проводять цілий ряд інструментальних та лабораторних методівдосліджень для диференціації хронічної артеріальної гіпертензії від інших судинних захворювань. Якщо має місце гіпертензія типового генезу, без явних етіологічних ускладнень (наприклад, важкі поєднані патології), то можна вдатися до методу доктора Неумивакіна.

Відповідно до професорської теорії, перекис водню регулярно продукується організмом, але її обсягу не вистачає ефективної боротьбипроти різних захворювань. Постійне застосування перекису водню перорально і зовнішньо дозволяє заповнити відсутні обсяги речовини. Саме завдяки перекису водню починають гинути. патогенні мікроорганізми, підвищується плинність крові, покращується загальне самопочуттяпацієнта.

Переваги та особливості перекису

Перекису водню приділяється особлива увага в консервативній медицині. Доведено, що без перекису водню неможливе нормальне існування людини. За її постійного недоліку людський організмпрактично стає мішенню для різних патогенних агентів. Перекис з формулою H2O2 має дезінфікуючі властивості, знезаражує рани. Для серцево-судинної системи перекис водню має таку дію:

• очищення від зашлакованості;
• нормалізація артеріального тиску;
• руйнування та виведення холестеринових бляшок;
• насичення крові киснем;
• зміцнення стінок малих та великих судин.

На фоні прийому перекису водню проходить симптомокомплекс гіпертензії, покращується загальне самопочуття пацієнта. Правильне складаннясхеми лікування відповідно до ваги та віку пацієнта, а також клінічного анамнезу пацієнта забезпечує досягнення потрібних терапевтичних результатів.

Схема лікування

Для прийому внутрішньо підійде перекис (розчин 3%). Перед застосуванням необхідно розвести перекис у теплій чистій воді та випити залпом. За потреби підвищення дози рекомендується знижувати об'єм води до 40 мл. Воду з перекисом водню слід пити натще після пробудження. Існує певна схема прийому перекису водню по Неумивакіну:

• 1-а доба – 1 крапля у 50 мл води;
• 2-а доба – 2 краплі у 50 мл води;
• 3 добу – 3 краплі в 50 мл води.

Нарощення дозування слід робити 10 діб, доводячи обсяг до 10 крапель на 50 мл чистої води. Після першого курсу слід перервати прийом на 10 днів. На 11-й, 12-й, 13-й день потрібно пити по 10 крапель у 50 мл чистої води, після чого зробити перерву на 3 дні. За методом професора Неумивакіна можна лікувати і дітей, дотримуючись суворого дозування:

• від року до 4 років – 1 крапля води на 200 мл води;
• 5-10 років - 2-4 краплі на 200 мл води;
• 11-15 років - 6-9 крапель на 200 мл води.

Діти старше 15 років можуть використовувати. дорослу схемуприйому. Перед початком лікування слід зробити профілактичне чищення організму від шлаків та токсинів. При надмірній зашлакованості організму ефект від лікування перекисом буде слабким.

Запобіжні заходи

Перед лікуванням потрібно проконсультуватися з спеціалістом, особливо при гіпертонії складної природи. Важливо правильно підготувати організм, щоб уникнути негативних наслідків. На жаль, ефективність методу має і зворотний бік, пов'язаний з ускладненнями та побічними явищами.

Небажані наслідки

Поєднання перекису водню та артеріальної гіпертензії – нетиповий стан організму. Прийом перекису сприяє насиченню крові киснем, у деяких пацієнтів настає короткочасне погіршення самопочуття. Спостерігаються такі ефекти:

• почастішання пульсу та сонливість;
• занепад сил, нездужання:
• печія та метеоризм;
• розлади випорожнень;
• шкірні реакції у вигляді сверблячки, висипки.

Іноді у перші дні терапії можуть з'явитися симптоми, ідентичні до типової застуди. Вже через тиждень перекис відновлює захисні ресурси організму, сприяє пригніченню патогенної діяльності багатьох мікроорганізмів.

Відчуття хворих на початку курсу лікування перекисом водню часто нагадують стан при застуді. Н2О2 викликає зростання імунітету, який запускає активне знищення хвороботворних бактерій. Утворюються токсини, які отруюють весь організм. Через це людина почувається виснаженою і млявою.

Передозування перекисом

Симптоми перевищення допустимого дозування викликають прояви побічних реакційорганізму. Класичними ознакамиє сонливість та нудота. Лікування передозування передбачає деяку перерву в курсі лікування, після чого слід переглянути допустимі обсяги перекису водню.

Можливі протипоказання

Після потрапляння в загальний кровотікперекис розпадається на кисень та воду. Обидві ці речовини не завдають шкоди організму, оскільки є природними для людини. Основним протипоказанням до лікування є:

• підготовка до трансплантації внутрішніх органів;
• стан після пересадки внутрішніх органів

Гіпертонічна хвороба – небезпечна для життя людини патологія. На сьогоднішній день існує дієва класична медикаментозна схемалікування (Моноприл, Амлодипін та діуретичні препарати, наприклад, Діувер, Гіпотіазид). Гіпертензія виліковна, якщо правильно вибирати метод лікування. Вибирати методику лікування слід тільки з лікарем, особливо при обтяженому перебігу загального анамнезу пацієнта.

3
1 ФДАОУ У Перший МДМУ ім. І.М. Сєченова МОЗ Росії (Сеченівський Університет), Москва
2 ФДАОУ ВО «Перший МДМУ ім. І.М. Сєченова» МОЗ Росії, Москва
3 ФДБОУ ДПО РМАНПО МОЗ Росії, Москва; ФДБОУ У РНІМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва

Для цитування:Єрмолаєва А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безпечна гіпотензивна терапія: зниження артеріального тиску чи контроль? // РМЗ. Медичний огляд. 2014. №4. С. 293

Раціональна гіпотензивна терапія залишається однією з основних проблем кардіології. У чому причина такого інтересу? З одного боку, це відбувається через те, що артеріальна гіпертензія(АГ) є одним з основних факторів ризику розвитку атеросклерозу, ішемічної хворобисерця і призводить до серцево-судинних ускладнень (ССО), таких як інфаркт міокарда (ІМ), мозковий інсульт(МІ) та хронічна серцева недостатність. З іншого боку, є низка актуальних, але не вирішених питань у лікуванні АГ. Деякі лікарі намагаються виділити ту чи іншу групу препаратів, як вибір для терапії АГ або для якнайшвидшого зниження артеріального тиску вибирають нераціональні комбінації гіпотензивних препаратів. Однак для багатьох пацієнтів швидке досягнення цільових рівнівАТ може супроводжуватися розвитком ускладнень.

У російських рекомендаціях з діагностики та лікування АГ рекомендовано 5 основних класів гіпотензивних препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину I (БРА), антагоністи кальцію, β-адреноблокатори, діуретики. Поки що немає переконливих даних, що свідчать про перевагу одного класу антигіпертензивних препаратів над іншими. Також як додаткові класи можуть використовуватися α-адреноблокатори, агоністи імідазолінових рецепторів та прямі інгібітори реніну. При виборі антигіпертензивної терапії (АГТ) необхідно насамперед оцінити ефективність, ймовірність розвитку побічних ефектівта переваги лікарського засобуу певній клінічній ситуації.

Проведений метааналіз, що включив 7 рандомізованих досліджень (з них 4 великі клінічних досліджень: Dutch TIA trial; PATS; HOPE; PROGRESS) і загалом 15 527 пацієнтів, показав, що АГТ, що проводиться, дозволяє знизити ризик повторного інсульту на 24%, ІМ - на 21% і серцево-судинних подій - на 21%.

У рекомендаціях робочої групиз лікування АГ Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) з лікування АГ 2013 р., у сьомому звіті Спільної національної комісії з попередження, виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску США (JNC VII) цільовими значеннями АТ САД та ДАТ менше 140/90 мм рт. ст. у всіх хворих на АГ, у пацієнтів з цукровим діабетом- ДАТ<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 мм рт. ст. і навіть до значень<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

У четвертому перегляді російських рекомендацій зазначені аналогічні цільові значення АТ: «Профілактика, діагностика та лікування артеріальної гіпертензії» (РКО/ВНОК, 2010): «При лікуванні хворих на АГ величина АТ має бути меншою за 140/90 мм рт. ст., що є цільовим рівнем. При добрій переносимості призначеної терапії доцільно зниження АТ до нижчих значень. У пацієнтів з високим та дуже високим ризиком СЗГ необхідно знизити АТ<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Розвиток медикаментозної гіпотензії, що збільшує ризик ниркової, міокардіальної та церебральної гіпоперфузії, є однією з найсерйозніших проблем АГТ. Найчастіше в літературі обговорюється проблема гіпотензії першої дози при призначенні АПФ. Однак частота медикаментозної гіпотензії на фоні лікування антигіпертензивними препаратами сягає 10%.

У хворих на АГ гіпотензія є поширеним станом, якому приділяється недостатньо уваги в дослідженнях режимів АГТ. Найбільш частими причинами гіпотонічних станів у хворих на артеріальну гіпертензію є прийом препаратів з вираженим ефектом вазодилатації або викликають зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), а також спонтанна гіпотензія, що розвивається переважно в нічний час і обумовлена ​​порушенням ауторегуляції судинного тонусу. Виникнення медикаментозних гіпотонічних реакцій більшою мірою характерно для лікарських форм зі швидким вивільненням активного інгредієнта, що мають низькі значення показника Т/Р (Trough/Peak).

Показник Т/Р дозволяє судити про тривалість дії антигіпертензивного препарату по відношенню до залишкової (тобто після прийому останньої дози) до пікової (максимальна дія в момент максимальної концентрації препарату в крові) активності. При застосуванні препаратів з низьким показником Т/Р відзначається висока варіабельність артеріального тиску, зумовлена ​​надмірною гіпотензією на піку дії препарату або недостатнім антигіпертензивним ефектом наприкінці міждозового інтервалу. Зменшення загального обсягу рідини в організмі та, як наслідок, ОЦК може призводити до більш високої концентрації у крові гідрофільних препаратів (атенолол, лізиноприл). Виведення антигіпертензивних лікарських препаратів з організму також може сповільнюватися через зменшення ниркової фільтрації та зниження активності ферментних систем печінки, що часто можна спостерігати у літніх пацієнтів. Крім того, через зменшення обсягу ОЦК обмежується використання діуретичних засобів.

Значне зниження артеріального тиску може виникати при комбінованій терапії, коли використовується кілька препаратів, які спочатку не дають швидкого антигіпертензивного ефекту, максимальний ефект яких відстрочений та гіпотензивна реакція виникає через кілька годин. Відомо, що збільшення варіабельності АТ саме по собі є прогностично несприятливим фактором, пов'язаним із ризиком розвитку СЗГ у хворих на АГ. У той же час у осіб похилого віку навіть на фоні прийому пролонгованих препаратів може бути відмічено зниження ДАТ під час неспання. Нерідко надмірне зниження АТ спостерігається при самостійному прийомі гіпотензивних засобів без контролю АТ у зв'язку з погіршенням самопочуття, яке у хворих на АГ не завжди пов'язане з підвищенням АТ.

У низці досліджень у хворих похилого віку або пацієнтів із судинними захворюваннями було виявлено парадоксальне збільшення частоти ССО, найбільш ймовірно, зумовлене надмірним зниженням АТ. Згідно з даними Honolulu Heart Study, ортостатична гіпотензія у популяції осіб віком від 70 років реєструється в 7% випадків, причому смертність у цієї категорії пацієнтів вища на 64%, ніж у контрольній групі.

Неврологічні ускладнення гіпотензивної терапії, що виявляються у вигляді зниження фізичної та розумової працездатності, швидкої стомлюваності, шуму у вухах, запаморочення, спостерігаються переважно у хворих похилого віку, особливо за наявності цереброваскулярного захворювання та значних стенозів прецеребральних (сонних та хребетних) і цереб. При цьому можуть бути такі розлади, як порушення сну, емоційна лабільність, депресивні стани. Іноді гіпоперфузійні стани можуть протікати безсимптомно і бути виявлені як зниження церебрального кровотоку за результатами ультразвукової доплерографії або магнітно-резонансної спектроскопії. Очевидно, саме гіпоперфузійні стани можуть бути однією з причин клінічно «німих» інсультів.

Ускладнення гіпотензивної терапії можуть бути викликані значним зниженням артеріального тиску внаслідок порушення функції барорецепторів, коли його рівень опускається нижче за нижню межу ауторегуляції мозкового кровообігу, що призводить до гіпоперфузії головного мозку.

У осіб із нормальним АТ мозковий кровотік підтримується на постійному рівні (близько 50 мл на 100 г речовини мозку за хвилину), нижня межа ауторегуляції мозкового кровообігу становить близько 60 мм рт. ст., а верхня – близько 180 мм рт. ст., за даними середнього гемодинамічного артеріального тиску. У хворих на АГ ауторегуляція мозкового кровотоку адаптується до вищих значень АТ, причому чим вище звичні значення АТ, тим вище нижня межа ауторегуляції мозкового кровообігу. У хворих з тривалою артеріальною гіпертензією нижня межа ауторегуляції мозкового кровообігу може досягати 90-100 мм рт. ст. Таким чином, для хворого на АГ зниження САТ до рівня 120-130 мм рт. ст., особливо при спробі швидкої «нормалізації» АТ, може виявитися критичним та призвести до зменшення перфузійного АТ та появи симптомів церебральної ішемії.

Дослідження мозкового кровотоку у хворих з цереброваскулярною патологією показує, що гіпоперфузія мозку виникає при зниженні артеріального тиску в середньому на 10-20% від звичайних «робочих» значень.

Встановлено, що повторне порушення мозкового кровообігу залежить від характеру інсульту - інфаркт мозку чи крововилив, а й від рівня підтримуваного АТ. Після перенесеного крововиливу ризик повторних мозкових ускладнень прямо пропорційний рівню ДАТ, при цьому найменша частота церебрального ураження спостерігалася при ДАТ≤80 мм рт. ст. У хворих, які перенесли ішемічний інсульт, найменший ризик повторного інсульту виявляли в діапазоні ДАТ 80-84 мм рт. ст., а при нижчому рівні АТ знову наростав. Причому після атеротромботичного інсульту найменша частота рецидиву церебральної події відзначалася при ДАТ 85-89 мм рт. ст., після лакунарного (ішемічний інфаркт головного мозку) – 80-84 мм рт. ст., що було з обмеженням можливостей ауторегуляції мозкового кровотоку при поразці великих церебральних артерій.

У той же час при внутрішньомозковому крововиливі рекомендується знижувати артеріальний тиск поступово і тільки до звичайних для хворого рівнів артеріального тиску, а якщо вони не відомі, то САТ - до рівня 150-160 мм рт. ст., а ДАТ – до 85-90 мм рт. ст. .

Найважливішим фактором, що має безперечний вплив на визначення цільового рівня АТ, вважають наявність гемодинамічно значущого атеросклеротичного ураження магістральних артерій, що оклюзує. Приблизно у 20% хворих, які перенесли транзиторну ішемічну атаку або інсульт, відзначається виражений стеноз або оклюзія хоча б однієї сонної артерії. Проведення у таких пацієнтів неадекватною АГТ може погіршити перфузію мозку при відносно нормальних значеннях артеріального тиску та призвести до ускладнень, включаючи розвиток ішемічного гемодинамічного інсульту. Аналіз результатів кількох досліджень, у яких вивчалося прогностичне значення АГ та АГТ у хворих зі стенозами або оклюзіями сонних артерій, показав такі результати.

У хворих, які перенесли ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку і мають значний стеноз (звуження більше 70% просвіту) внутрішньої сонної артерії, при збільшенні артеріального тиску ризик інсульту зростає меншою мірою, ніж у пацієнтів без вираженого атеросклерозу. При цьому у дослідженні UK-TIA у хворих з клінічно симптомним одностороннім оклюзуючим каротидним ураженням виявлено підвищення ризику інсульту при зниженні САТ.<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

На підставі представлених вище даних для пацієнтів, які мають в анамнезі ішемічні церебральні події та страждають на дисциркуляторну енцефалопатію, рекомендовано 3 основні цільові рівні САД як найбільш прогностично значущих щодо ризику повторних судинних мозкових ускладнень:

САД 140-135 мм рт. ст. оптимально для хворих з АГ 2-го ступеня та одностороннім каротидним стенозом ≥70%;

САД 120 мм рт. ст. - Мінімально можливе для хворих з АГ 1-го ступеня, високим нормальним АТ за відсутності вираженого ураження магістральних артерій голови.

Є дані, що з значному зниженні АТ підвищується ризик коронарних ускладнень . У дослідженні INVEST, що включило 22 тис. пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця, ДАТ нижче 90 мм рт. ст. було з збільшенням ризику ІМ проти групою, мала найменший ризик ІМ при ДАТ 82,7 мм рт. ст. . У дослідженні SHEP за участю 4736 пацієнтів із ізольованою систолічною АГ було показано, що при зниженні ДАТ нижче 70 мм рт. ст. зростає ризик розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), включаючи ІМ, та ризик СЗГ зростає в 2 рази при ДАТ менше 55 мм рт. ст. .

Хворі з вираженим (оклюзуючим) ураженням коронарних артерій та/або гіпертрофією лівого шлуночка мають більш високий ризик коронарних ускладнень при низькому ДАТ, хоча дане ускладнення більш характерне для пацієнтів з АГ 1-го та 2-го ступеня, у яких рівень ДАТ знизився більш ніж на 25 мм рт. ст. від вихідного значення.

Ще одним із негативних моментів різкого зниження артеріального тиску є зниження перфузії нирок і, як результат, розвиток ниркової недостатності. Дуже важливим є підтримання оптимального рівня АТ для пацієнтів з патологією нирок. Для адекватної перфузії нирок необхідно підтримувати САТ лише на рівні від 80 до 180 мм рт. ст. При зниженні САД нижче 80 мм рт. ст. можливі зменшення ниркової перфузії та розвиток ниркової недостатності.

БРА та іАПФ, розширюючи еферентні артеріоли клубочка, можуть викликати зниження ниркового перфузійного тиску та зменшення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). Залежність ШКФ від рівня ангіотензину II стає особливо вираженою при зменшенні ОЦК, двосторонньому стенозі ниркових артерій, а також стенозі ниркової артерії єдиної нирки. Зниження фільтрації може призвести до підвищення рівня креатиніну сироватки крові та калію. Гіповолемія та гіпотонія додатково посилюють зменшення фільтрації.

В останні роки все більшого значення надається показнику варіабельності АТ, тому що висока варіабельність асоціюється з підвищенням ризику серцево-судинних подій.

У пацієнтів з найбільшою варіабельністю АТ ймовірність розвитку інсульту виявилася в 6,22 рази вищою порівняно з пацієнтами з найменшою варіабельністю. Слід зазначити, що у групі пацієнтів з артеріальною гіпертензією з підвищеною варіабельністю САД частота ССО вище на 60-70% (1372 пацієнти, час спостереження - до 7,5 року). У результаті 14-річного спостереження за 956 пацієнтами виявлено, що у групах з помірною та високою варіабельністю САТ порівняно з особами з низькою варіабельністю спостерігається збільшення ризику смерті на 55 та 49% відповідно.

Як відомо, АТ знижується під час сну і швидко підвищується перед пробудженням. Максимальні значення відзначаються після пробудження та початку повсякденної активності. Ранковий підйом АТ викликає навантаження на серцево-судинну систему, призводячи до уражень органів-мішеней та патологічних реакцій.

Розмір і швидкість ранкового підйому АТ залежить від особливостей добового профілю АТ. Причому для пацієнтів, які страждають на есенціальну гіпертонію на ранніх стадіях захворювання, характерні більша величина і швидкість ранкового підйому АТ, ніж у здорових осіб. А у пацієнтів з надмірним зниженням артеріального тиску в нічний годинник, як і у пацієнтів з недостатнім зниженням артеріального тиску під час нічного сну ранковий підйом характеризується великими величиною та швидкістю зростання тиску в порівнянні з хворими з нормальним циркадним ритмом.

За даними метааналізу 4 досліджень, що включили 3468 пацієнтів, висока варіабельність АТ є незалежним предиктором розвитку серцево-судинних подій у пацієнтів з артеріальною гіпертензією навіть без ССЗ в анамнезі незалежно від віку та статі.

На підставі клініко-інструментального обстеження 65 хворих з гострим ІМ доведено суттєвий вплив АГ зі збільшенням варіабельності протягом захворювання та річний прогноз хворих. Клінічний перебіг гострого періоду ІМ у хворих з високою варіабельністю АТ був важчим. У хворих з АГ у 2 рази частіше (20,8 та 9,8% відповідно) спостерігався ускладнений перебіг з розвитком гострої лівошлуночкової недостатності, рецидиви інфаркту виникали у 3 рази частіше (8,3 та 2,4% відповідно). Виявлено, що протягом першого року після перенесеного інфаркту підвищення варіабельності АТ пов'язане зі збільшенням ризику смерті в 3 рази. Показано, що висока варіабельність артеріального тиску в гострому періоді ІМ корелює з погіршенням систолічної функції лівого шлуночка і є несприятливим прогностичним критерієм перебігу ІМ.

На час ранкового підйому АТ припадає максимальна кількість різних СЗГ. Так, показано, що більшість ішемічних епізодів відбувається в ранкові години, що збігається з частотою розвитку ІМ і настання раптової смерті. Найчастіше ІМ розвивається у першій половині дня. У дослідженні TIMI II максимальна частота розвитку інфарктів (34%) спостерігалася в період з 6:00 до 12:00 год. Такий характер має і добовий ритм нападів стенокардії. Добовий ритм варіантної стенокардії також характеризується піком у ранкові години. Також виявлено, що існує залежність між циркадним ритмом та ішемічним ураженням головного мозку: нондипери та овердипери мають достовірно більше «німих» церебральних вогнищ порівняно з помірними диперами. За даними метааналізу 31 дослідження, в яких повідомлялося про час виникнення інсультів у 11 816 пацієнтів, у період 6:00-12:00 год ймовірність розвитку інсульту була на 79% вищою, ніж в інші години. При цьому в ранковий період підвищувалася ймовірність виникнення всіх трьох типів порушення мозкового кровообігу (на 55% для ішемічних інсультів, на 34% – для геморагічних інсультів та на 50% – для транзиторної ішемічної атаки). Показано, що ранковий підйом АТ на 10 мм рт. ст. асоціюється зі збільшенням ризику розвитку інсульту на 22%.

Навіть якщо офісний АТ нормальний, в ранні ранкові години АТ часто буває підвищеним. Так, проведено аналіз АТ методом його моніторування в домашніх умовах (дослідження ACAMPA) в Іспанії у 290 лікованих хворих на артеріальну гіпертензію, а також дослідження ранкової АГ J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) у 1027 лікованих хворих на АГ. Обидва дослідження продемонстрували, що у 60% хворих на АГ, у яких лікування видається досить ефективним, в ранковий час АТ залишається підвищеним.

Медикаментозна корекція варіабельності АТ сприяє не тільки запобіганню ІМ, інсульту, смертельних наслідків, але й пояснює відмінності ефективності різних антигіпертензивних препаратів щодо зниження АТ. Якщо антигіпертензивний препарат не зберігає повною мірою свою ефективність протягом усього періоду дії, то в результаті в ранковий час АТ може не контролюватись, навіть якщо офісний АТ нормальний. Тривалість дії препарату більше 24 год є бажаною, тому що багато пацієнтів запізнюються з прийомом чергової дози, а то й зовсім забувають її прийняти. Для ефективної дії ліків протягом 24 годин необхідно, щоб до кінця 24-годинного періоду дії зберігалося не менше 50% пікової активності діючої речовини.

Таким чином, необхідно використовувати препарати з тривалою тривалістю дії для запобігання підвищенню варіабельності артеріального тиску протягом доби, відсутності різких підйомів артеріального тиску в ранкові години і в той же час запобігання епізодам різкого зниження артеріального тиску. Тривалий антигіпертензивний ефект та високий показник T/P дозволяють забезпечити більш повний захист органів.

Планування бажаного рівня зниження артеріального тиску у пацієнтів має будуватися з урахуванням компенсаторних можливостей церебральної, коронарної та ниркової гемодинаміки. Наявність цереброваскулярних захворювань, ішемічної хвороби серця та гіпертрофії лівого шлуночка свідчить про зниження функціонального резерву органів-мішеней та потребує більш ретельного контролю зниження рівня АТ. За відсутності виражених порушень церебральної гемодинаміки можна знижувати САТ на 20% від вихідних величин, а ДАТ - на 15%. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією доцільно помірне зниження АТ - на 10-15% від вихідного рівня за 2-4 тижні. з наступною перервою для адаптації пацієнта до нижчих величин артеріального тиску. У міру адаптації пацієнта до нових (нижчих) показників АТ можливе подальше поступове його зниження до оптимальних для цього хворого цифр. Якщо перехід на наступний етап спричиняє погіршення стану пацієнта, доцільно повернутися на попередній рівень ще на деякий час. Зниження АТ до цільового рівня відбувається у кілька етапів, кількість яких індивідуально залежить як від вихідної величини АТ, і від переносимості АГТ. Використання етапної схеми зниження АТ з урахуванням індивідуальної переносимості, особливо у пацієнтів з високим та дуже високим ризиком СЗГ, дозволяє досягти цільового рівня АТ менше 140/90 мм рт. ст., уникнути епізодів гіпотонії та збільшення пов'язаного з нею ризику розвитку ІМ та МІ.

Висновок

В даний час ефективність раціональної АГТ переконливо доведена як щодо профілактики розвитку серцево-судинних подій, так і прогресування ураження органів-мішеней. З одного боку, треба призначати препарати, за допомогою яких досягається цільовий рівень артеріального тиску, з іншого боку, необхідно контролювати, щоб зниження артеріального тиску не було нижче 110-115/70-75 мм рт. ст. Поступова та стійка нормалізація АТ призводить до зниження захворюваності на ІМ, зменшення числа повторних інсультів та смертності від ССЗ.

Література

1. Арабідзе Г.Г., Білоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артеріальна гіпертонія. Довідковий посібник з діагностики та лікування. М., 1999. 139 з.
2. Гусєв Є.І., Мартинов М.Ю., Ясаманова О.М. та співавт. Етіологічні фактори та фактори ризику хронічної судинної мозкової недостатності та ішемічного інсульту // Інсульт. 2001. № 1. С. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers для prevention primary and secondary stroke. Важливість спадання blood pressure і total cardiovascular risk // Blood pressure. 2001. Vol. 10. Р. 344-351.
4. Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії Російські рекомендації (четвертий перегляд) // Системні гіпертензії. 2010. № 3. С. 5-26.
5. Guidelines for Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007. Vol. 38. Р. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31 (7). Р. 1281-1357.
7. Seventh Report of Joint National Committee on // NIH Publication. 2003. № 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie HJ, McAlpine H. et al. Severe hypotension after first dose of enalapril in heart failure // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Р. 1309-1312.
9. Фаучі Е., Браунвальд Ю., Іссельбахер К. Внутрішні хвороби за Тінслі Р. Харрісон. У 7 тт/пров. з англ. М: Практика, 2005. Т. 1. С. 249-260.
10. Ольбінська Л.І., Мартинов А.І., Хапа Б.А. Моніторування артеріального тиску у кардіології. М: Російський лікар, 1998. 99 с.
11. Ольбінська Л.І., Мартинов А.І., Хапа Б.А. Моніторування артеріального тиску у кардіології. М., "Російський лікар", 1998, 99с.
12. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine/ 6th edition. Ed. by E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. Р. 933.
13. Чазова І.Є., Ратова Л.Г. Роль добового моніторування артеріального тиску в оцінці ефективності антигіпертензивної терапії (Результати добового моніторування артеріального тиску у програмі КЛІП-АККОРД) // Системні гіпертензії. 2007. № 1. С. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. та ін. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. P. 1133-1137.
15. Парфьонов В.А., Горбачова Ф.Є. Церебральні ускладнення гіпотензивної терапії// Клінічна медицина. 1991. № 10. С. 46-48.
16. Парфьонов В.А., Замерград М.В. Що ховається за діагнозом «гіпертонічний криз» // Неврологічний журнал. 1998. № 5. С. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure // Lancet.1987. Vol. 1. Р. 581-583.
18. Артеріальна гіпертензія у особливих категорій хворих/під ред. В.М. Коваленко, Є.П. Свищенко. К.: Моріон, 2009. С. 54.
19. Pantoni L. Garcia J.H. Симптоми cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswanger"s report. A review // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). Р. 1293-1301.
20. Pantoni L. Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis. A review // Stroke. 1997. Vol. 28. Р. 652-659.
21. Ворлоу Ч.П. та співавт. Інсульт. Практичний посібник для ведення хворих / пров. з англ. СПб.: Політехніка, 1998.
22. Гераскіна Л.А. Оптимізація антигіпертензивної терапії у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію та залишкові явища порушень мозкового кровообігу: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomenon в stroke recurrence // Stroke. 1993 р. Dec. Vol. 24 (12). Р. 1844-1849.
24. Парфьонов В.А. Підвищення артеріального тиску та гіпотензивна терапія при інсульті // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C, Spence J.D. For Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration. Relationship між blood pressure і stroke risk в пацієнтів з симптоматичним carotid occlusive disease // Stroke. 2003. Vol. 34. Р. 2583-2592.
26. Фонякін А.В., Гераскіна Л.А., Сусліна З.А. Профілактика повторного інсульту. Практичні поради. М., 2007. 48 с.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. та ін. Age-specific relevances of usual blood pressure to vascular mortality: Meta-analysis individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002; Vol. 360. Р. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Купер С., Pepine C.J. J curve in hypertension and coronary artery disease /// Am J Cardiol. 2005. Vol. 95. Р. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. та ін. Роль діастолічної blood pressure when treating isolated systolic hypertension // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2004-2009.
30. SHEP Cooperative Research Group. Prevention stroke antihypertensivedrug treatment in old persons with isolated systolic hypertension: Final results of Systolic Hypertension in the Elderly Program // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255-3264.
31. Zanchetti A. What Blood Pressure level Should Be treated? P. 1967–1983. In. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management / Edited by J.H. Laragh and B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt CJ, Palmer AJ, Fletcher A.E. та ін. Optimal blood pressure control in treated hypertensive patients: Report from the Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 225-233.
33. Reddi A.S. Основні ознаки реалістичної фізіології. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau VJ. Реальні ефекти angiotensinFconverting enzyme inhibition in cardiac failure // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Vol. 10. Р. 74-80.
35. Morrison G. Kidney. В Current medical diagnosis and treatment, eds Tierney L.M., McPhee S.J. and Papadakis M.A. Appleton та Lange, Stamford (CT) 1997. Р. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. та ін. on behalf of ELSA investigators. Відношення між blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J Hypertens. 2001.Vol. 19. Р. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Лімітації з загальної глибинної кризи гіпотези і важливість variability, instability і episodic hypertension // Lancet. 2010. Vol. 375. Issue 9718. P. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. 2010 Mar 13. Vol. 375 (9718), Р. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA та MRC Trial Investigator. P. 469-480.
40. Діяльність бета-блокаторів і calcium-channel блокирів при безособовій варіативності в глибині тиску і ризику stroke // Lancet Neurol. 2010 May. Vol. 9 (5). Р. 469-480.
41. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Моніторування артеріального тиску: методичні аспекти та клінічне значення. М: Серв'я, 1999. С. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. Відносини Between Вісім-на-Вісіт Вісибільність в Системи глибокого тиску і всієї Case Mortality в Загальна популяція: Findings From NHANES III, 1988 - 1994 // Hypertension. Vol. 57 (2). Р. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004. Vol. 22. Р. 1113-1118.
44. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В., Мойсеєв В.С. Особливості ранкового підйому артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу з різними варіантами добового ритму // Кардіологія. 2000. № 40(11). З. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors death and cardiovascular events in hypertension // J Hum Hypertens. 2009 Жовтень. Vol. 23 (10). Р. 645-653. Epub 2009 Feb 19.
46. Целуйко В.І., Карлов С.М. Прогностичне значення показників добового моніторування артеріального тиску у гострому періоді інфаркту міокарда. Електронний ресурс http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Олександрія Л.Г., Терещенко С.М., Кобалава Ж.Д., Мойсеєв В.С. Особливості добового профілю артеріального тиску у хворих на гострий інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка // Кардіологія. 2000. № 1. С. 21-23.
48. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. К.: МОРІОН, 2002. 204 с.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Мета-аналіз з гастрольної знижкою від тяжкого м'якого кардіального артеріального тиску і sudden cardiac death // Am J Cardiol. 1997 р. Jun 1. Vol. 79 (11). Р. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. та ін. Ускладнюється повільна incidence myocardial infarction в ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. ISAM Study Group// Circulation. 1989. Vol. 80 (4). Р. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. та ін. Модифікатори timing і можливі трейдери акцій м'якого кардіального артеріального тиску в Тромболісіс в мійокардіальний артеріальний період II (TIMI II) Study Group // J Am Coll Сardiol. 1992. Vol. 20 (5). Р. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health // Sleep Med Rev. 2011 р. Jun 3.
53. Tanaka A. та ін. Circadian variation plaque rupture in acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 2004. Vol. 93. Р. 1-5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. та ін. Сучасний fall of pressure blood and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. 1996. Vol. 27. Р. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. та ін. Relationship між blood pressure і subcortical lesions в zdravих людей людей // Stroke. 1998. Vol. 29. Р. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A. Mercader J. et al. Сильний cerebral white matter lesions в middle aged essential hypertensive patients // J Hypertens. 2002. Vol. 20. Р. 519-524.
57. Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis // Stroke. 1998 р. May. Vol. 29 (5). Р. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Dec. Vol. 42. Suppl 1. Р. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Неконтрольований ранній хронічний кровообіг у медичних пацієнтів: ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure використовуючи Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 Apr. Vol. 7 (2). Р. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K.Morning hypertension: сильний незалежний ризик factor для stroke в вельми hypertensive пацієнтів // Hypertens Res. 2006 Aug. Vol. 29 (8). Р. 581-587.

Catad_tema Артеріальна гіпертензія - статті

Місце комбінованої антигіпертензивної терапії у сучасному лікуванні артеріальної гіпертонії

Ж. Д. Кобалава
Російський університет дружби народів

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ І ТЕРАПІЯ, 2001, 10 (3)

Добре відомо, що нормалізація АТ при артеріальній гіпертонії досягається дуже рідко. Найкращі показники, досягнуті у США та Франції, становлять 27 та 33% відповідно. У більшості інших регіонів показник коливається не більше 5-10%. Ще в 1989 році дані дослідження Glasgow Blood Pressure Clinic підтвердили домінуючу роль досягнутого в результаті лікування рівня АТ у прогнозі артеріальної гіпертонії (АГ) і чітко продемонстрували високі показники серцево-судинної смертності та захворюваності при недостатньому ступені його зниження. Пізніше ці положення були підтверджені у дослідженні НОТ. Комбінована схема застосування антигіпертензивних засобів як інструмент нормалізації підвищеного артеріального тиску завжди була присутня у фармакотерапевтичному арсеналі АГ. Однак, погляди на місце комбінованої терапії в лікуванні АГ повторно переглядалися. Перші фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів (резерпін + гідралазин + гідрохлортіазид; альфа-метилдопа + гідрохлортіазид; гідрохлортіазид + калійзберігаючі діуретики) з'явилися на початку 60-х років. У 70-ті та 80-ті роки чільне місце посіли комбінації діуретика, як правило, у високій дозі, з бета-адреноблокаторами або препаратами центральної дії. Однак невдовзі, у зв'язку з появою нових класів препаратів, популярність комбінованої терапії суттєво знизилася. Їй на зміну прийшла тактика диференційованого вибору препаратів із застосуванням їх у максимальних дозах у режимі монотерапії. Монотерапія високими дозами антигіпертензивних засобів нерідко призводила до активації контррегуляторних механізмів, що підвищують артеріальний тиск, та/або розвитку небажаних явищ. У зв'язку з цим не дивно, що в наступне десятиліття не виправдалися надії на більш високу антигіпертензивну активність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і кальцію антагоністів, і маятник ставлення до комбінованої терапії повернувся у вихідну позицію, тобто. була визнана її необхідність більшості пацієнтів із артеріальною гіпертензією. Новий виток в еволюції цього підходу пов'язаний із появою фіксованих низькодозових комбінацій аптигіпертензивних препаратів наприкінці 90-х років. Це були комбінації, які не містять діуретик (антагоніст кальцію + інгібітор АПФ; дигідропіридиновий антагоніст кальцію + бета-адреноблокатор) або містять його в низьких дозах. Вже у 1997 році у списку антигіпертензивних препаратів у доповіді Об'єднаного національного комітету США (VI) було представлено 29 фіксованих комбінацій. Доцільність низькодозової комбінованої раціональної антигіпертензивної терапії, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, була підтверджена в останніх рекомендаціях ВООЗ/Міжнародного товариства з артеріальної гіпертонії (1999) та ДАГ-1 (2000).

Таким чином, в історії комбінованої антигіпертензивної терапії можна виділити такі етапи: I - використання комбінацій, що містять похідні раувольфії та/або компоненти у високих дозах; II - использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ и III - преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор + диги-дропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низьких дозах (гідрохлортіазид 6,25-12,5 мг; індапа-мід 0,625 мг)

Істотна варіабельність антигіпертензивного ефекту різних препаратів була багаторазово підтверджена у перехресних та поздовжніх клінічних дослідженнях. Проте пошук надійних критеріїв для індивідуального вибору препаратів виявився безуспішним. При цьому ефективність монотерапії антигіпертензивними засобами різних класів загалом можна порівняти: на лікування відповідають 40-50% хворих. Повернення до комбінованої терапії часто пов'язують із результатами мега-дослідження НОТ, що підтвердило обов'язковість досягнення цільового рівня АТ для реального зниження серцево-судинного ризику. Для вирішення цього завдання комбінована терапія знадобилася 2/3 пацієнтам. Подібні дані були отримані при ретроспективному аналізі більшості цитованих досліджень з АГ (рис. 1). Чим нижчий необхідний рівень цільового тиску (наприклад, у хворих на цукровий діабет та ниркову недостатність), тим більша кількість препаратів потрібна пацієнтові. Таким чином, обґрунтуванням актуальності комбінованої антигіпертензивної терапії можуть бути такі положення: вплив препаратів різних класів на різні фізіологічні системи, залучені до регуляції АТ, та доведене збільшення числа хворих, які відповідають на лікування, до 70-80%; нейтралізація контррегуляторних механізмів, спрямованих на підвищення АТ; зменшення кількості потрібних візитів; можливість швидшої нормалізації АТ без збільшення частоти небажаних явищ (нерідко вона знижується); часта потреба у швидкому та добре переносимому зниженні АТ та/або досягненні низьких цільових значень АТ у групах високого ризику; можливість розширення показань призначення.

Раціональна комбінована терапія повинна відповідати низці обов'язкових умов: безпека та ефективність компонентів; внесок кожного з них у очікуваний результат; різні, але взаємодоповнюючі механізми дії; більш висока ефективність проти такої монотерапії кожним з компонентів; збалансованість компонентів з біодоступності та тривалості дії; посилення органопротективних властивостей; вплив на універсальні (найчастіші) механізми підвищення АТ; зменшення кількості небажаних явищ і поліпшення переносимості. У табл. 1 наведено небажані наслідки застосування основних класів препаратів та можливості їх усунення при додаванні другого препарату.

ТАБЛИЦЯ 1. Небажані явища антигіпертензивних засобів та можливості їх усунення

Препарат А	Можливі ефекти препарату А	Коригуючий препарат
Дигідропіридинові АК	Активація СНР, серцебиття	Бета-блокатор
Дигідропіридинові АК	Периферичні набряки	Інгібітори АПФ
Діуретик	Гіпокаліємія, гіпомагніємія, інсулінорезистентність (?), активація РАС та/або СНР	Інгібітори АПФ, блокатори АТ 1 -рецепторів
Антиадренергічні препарати	Затримка рідини, набряки, псевдорезистентність	Діуретик
Діуретик	Дисліпідемія	Альфа-блокатор
Бета-блокатор	Затримка натрію, зниження серцевого викиду та ниркового кровотоку	Діуретик
Бета-блокатор	Периферичний вазоспазм	Антагоніст кальцію
Альфа-блокатор	Вазодилатація, гіпотонія першої дози, постуральна гіпотонія	Бета-блокатор
Примітка: АК - антагоніст кальцію, РАС - ренін-ангіотензинова система, СНР - симпатична нервова система

Застосування комбінації двох препаратів, що мають подібні фармакодинамічні властивості, може призвести до різних наслідків з точки зору кількісних параметрів взаємодії сенситизації (0+1=1,5); адитивної дії (1+1=1,75); підсумовування (1+1=2) та потенціювання ефекту (1+1=3). У зв'язку з цим досить умовно можна виділити раціональні та нераціональні комбінації антигіпертензивних препаратів (табл. 2).

ТАБЛИЦЯ 2. Можливі комбінації антигіпертензивних препаратів

Встановлені раціональні комбінації Діуретик + бета-адреноблокатор Діуретик + інгібітор АПФ Бета-блокатор + антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) Антагоністи кальцію (дигідропіридинові та недигідропіридинові) + інгібітор АПФ Можливі раціональні комбінації Діуретик + блокатор АТ 1-рецепторів Антагоніст кальцію + блокатор АТ 1 -рецепторів Бета-адреноблокатор + альфа 1-адреноблокатор Антагоніст кальцію + агоніст імідазолінових рецепторів Інгібітор АПФ + агоніст імідазолінових рецепторів Діуретик + агоніст імідазолінових рецепторів Можливі, але менш раціональні комбінації Антагоніст кальцію + діуретик Бета-адреноблокатор + інгібітор АПФ Нераціональні комбінації Бета-адреноблокатор + веранаміл або дилтіазем Інгібітор АПФ + калійзберігаючі сечогінні засоби Антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) + альфа 1-адреноблокатор Комбінації, раціональність яких потребує уточнення Інгібітор АПФ + блокатор АТ 1 -рецепторів Антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) + антагоніст кальцію (недігідропіридиновий) Інгібітор АПФ + альфа 1-адреноблокатор

Комбінована терапія не завжди означає посилення антигіпертензивного ефекту та може призвести до наростання небажаних явищ (табл. 3).

ТАБЛИЦЯ 3. Несприятливі наслідки комбінованого застосування гіпотензивних препаратів

Препарат А	Препарат Б	Несприятливі ефекти, що посилюються препаратом Б
Діуретик	Вазодилататори	Гіпокаліємія
Недігідропіридинові АК	Бета-блокатор	Атріовентрикулярна блокада, брадикардія
Альфа-блокатор	Діуретик	Гіпотонія першої дози, постуральна гіпотонія
Інгібітор АПФ	Діуретик	Зменшення швидкості клубочкової фільтрації
Інгібітор АПФ	Калійзберігаючий діуретик	Гіперкаліємія
Діуретик	Бета-блокатор	Гіперглікемія, дисліпідемія
Гідралазін	Дигідропіридинові АК	Серцебиття, ішемія міокарда
Дигідропіридиновий АК	Альфа-блокатор	Гіпотонія
Інгібітор АПФ	Альфа-блокатор	Гіпотонія

Існують різні способи використання комбінованої терапії. Два, три і більше препаратів можна призначати послідовно, поступово титруючи дози компонентів. Після досягнення цільового АТ підібрана комбінація може бути використана для тривалої підтримуючої терапії. Дуже цінними для раціонального лікування фіксовані комбіновані препарати, для створення яких застосовують удосконалені лікарські форми. До переваг низькодозових комбінованих антигіпертензивних препаратів можна віднести такі: простота та зручність прийому для пацієнта; полегшення титрування доз; простота прописування препарату; підвищення прихильності пацієнтів; зменшення частоти небажаних явищ з допомогою зниження доз компонентів; зниження ризику використання нераціональних комбінацій; впевненість у оптимальному та безпечному дозовому режимі; Зменшення ціни. Недоліками є фіксовані дози компонентів, труднощі в ідентифікації причини небажаних явищ, відсутність впевненості у необхідності всіх застосовуваних компонентів. Додатковими вимогами до комбінованих препаратів є відсутність непередбачуваних фармако-кінетичних взаємодій та оптимальне співвідношення залишкового та максимального ефектів. Раціональний підбір компонентів створює передумови для призначення один раз на добу препаратів, які при монотерапії доводиться застосовувати два або навіть три рази на добу (деякі бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ та антагоністи кальцію).

Тіазидний діуретик + калійзберігаючий діуретик:амілорид+гідрохлортіазид, спіронолактон + гідрохло-ротіазид, тріамтерен + гідрохлортіазид (Тріампур). Така комбінація дозволяє запобігти втраті калію та магнію, проте в даний час практично не застосовується, враховуючи наявність інгібіторів АПФ, які дозволяють не тільки ефективно попередити гіпокаліємію та гіпомагніємію, але й краще переносяться.

Тіазидний діуретик + бета-адреноблокатор:Теноретик (атенолол 50 або 100 мг + хлорталідон 25 мг), Лопресор (метопролол 50 або 100 мг + гідрохлортіазид 25 або 50 мг) та Індерід (пропранолол 40 або 80 мг + гідрохлортіазид 25 мг). Комбінація двох найбільш добре вивчених класів антигіпертензивних засобів. Бета-адреноблокатор модулює наступні можливі наслідки застосування діуретика: тахікардію, гіпокаліємію та активацію ренін-ангіотензинової системи. Діуретик здатний усунути затримку натрію, зумовлену бета-адреноблокатором. Є дані про те, що подібна комбінація забезпечує контроль АТ у 75% випадків. Проте, необхідне уточнення наслідків тривалого застосування цієї комбінації через можливий несприятливий вплив компонентів на ліпідний, вуглеводний, пуриновий обмін, а також сексуальну активність.

Діуретик + інгібітор АПФ або блокатор AT-рецепторів.Високо ефективні комбінації, що забезпечують вплив на два основні патофізіологічні механізми АГ: затримку натрію та води та активацію ренін-ангіотензингової системи. Ефективність таких комбінацій продемонстрована при низько-, нормо- та високоренінової артеріальної гіпертензії, у тому числі у пацієнтів, які не відповідають на блокатори ренін-ангіотензинової системи (наприклад, у афро-американців). Частота контролю артеріальної гіпертензії підвищується до 80%. Блокатори ренін-ангіотензинової системи усувають гіпокаліємію, гіпомагніємію, дисліпідемію, порушення вуглеводного обміну, які можуть розвинутися при монотерапії діуретиками. Застосування блокатора AT 1 -рецепторів лозартану сприяє зниженню рівня сечової кислоти. Подібні комбінації дуже перспективні у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка та діабетичної нефропатиї. Найбільш відомими комбінованими препаратами такого складу є Капозид (каптоприл 25 або 50 мг + гідрохлортіазид 15 або 25 мг), Ко-Ренітек (еналаприл 10 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг), Гізаар (лозартан 50 мг + гідрохлортіазид 12,5). Додатковий сприятливий потенціал має Ноліпрел, що є комбінацією периндоприлу 2 мг з метаболічно нейтральним діуретиком індапамідом 0,625 мг.

Інгібітор АПФ + антагоніст кальцію.Інгібітори АПФ нейтралізують можливу активацію симпатоадреналової системи під дією кальцію антагоністів. За здатністю до активації цієї системи антагоністи кальцію розташовуються в наступному порядку (за спаданням): дигідропіридин короткої дії, дигідропіридин тривалої дії, не-дигідропіридинові антагоністи кальцію. Маючи венодилатуючими властивостями, інгібітори АПФ зменшують частоту периферичних набряків, що розвиваються внаслідок артеріолярної дилатації під впливом кальцію антагоністів. З іншого боку на-трійуретичну дію антагоністів кальцію створює негативний баланс натрію і посилюють гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. Є обнадійливий досвід клінічного застосування подібних комбінацій. Зокрема у дослідженні FACET кращі показники серцево-судинної захворюваності та смертності були досягнуті саме у групі хворих, які отримували фозиноприл та амлодипін. У дослідженні НЗТ антагоніст кальцію фелодипін вже на другому ступені доповнювався інгібітором АПФ у малій дозі. Саме це найбільше дослідження, в якому вивчався вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на ризик несприятливих наслідків, продемонструвало можливість досягнення цільового діастолічного АТ більш ніж у 90% пацієнтів. Останній рік широко обговорюються результати дослідження HOPE, які мають великий інтерес і з точки зору ефективності комбінованої терапії при АГ у групах високого ризику. АТ було підвищено у 47% хворих, включених до цього дослідження; більшість з них страждали також на ІХС. Частота комбінованого застосування раміприлу з антагоністами кальцію склала 47%, з бета-адреноблокаторами – 40%, діуретиками – 25%. Комбінація антагоніста кальцію та інгібітора АПФ приваблива з точки зору посилення не тільки кардіопротективного, а й нефропротективного ефекту. В даний час існує кілька фіксованих комбінацій препаратів цих класів: Лотрель (амлодипін 2,5 або 5 мг + беназеприл 10 або 20 мг), Тарка (верапаміл ER + трандолаприл у наступних дозах мг - 180/2, 240/1, 240/ 2, 240/4), Лексель (фелодипін 5 мг + еналаприл 5 мг).

Антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) + бета-адреноблокатор.Ця комбінація раціональна з позиції гемодинамічної та метаболічної взаємодії. Численні дані свідчать не тільки про теоретичну обґрунтованість, але й практичну цінність комбінації високо вазоселективного дигідропіридинового антагоніста кальцію фелодипіну і кардіоселективного (3-адреноблокатора метопрололу в дозах 5 і 50 мг PP-HYХХ Комплексів APH). MERIT HF продемонстровано наступні ефекти метопрололу та метопрололу SR: достовірне зниження загальної та серцево-судинної смертності, у тому числі при серцевій недостатності, виражена кардіопротективна дія при лікуванні та профілактиці інфаркту міокарда; базі займає одну з лідируючих позицій не тільки у своєму класі препаратів, а й серед усіх антигіпертензивних препаратів.У клінічних дослідженнях НОТ, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 встановлено такі ефекти фелодипіну: зниження загального периферичного судинного опору та навантаження на міокард; збільшення серцевого викиду у спокої та при фізичному навантаженні; підвищення толерантності до фізичного навантаження; значне зниження гіпертрофії лівого желудочка; покращення реологічних властивостей крові; 24-годинний контроль АТ при одноразовому застосуванні на добу; висока ефективність та хороша переносимість при всіх стадіях АГ, незалежно від віку; ефективність при часто супутніх АГ станах, таких як ІХС, цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт; відсутність протипоказань (крім гіперчутливості) та найголовніше, виразний сприятливий вплив на показники серцево-судинної захворюваності та смертності, у тому числі в групах високого ризику (у людей похилого віку, хворих на цукровий діабет). Можливість застосування метопрололу та фелодипіну у відносно низьких дозах дозволяє компонентам Логімаксу повною мірою проявити кардіоселективні та вазоселективні властивості. Логімакс є унікальною лікарською формою, що забезпечує контрольоване вивільнення активних лікарських речовин протягом 24 годин. Фелодипін є гелевим матриксом, що містить мікрокапсули метопрололу. Після контакту з рідким середовищем відбувається формування гелевої оболонки, при поступовому руйнуванні якої відбувається вивільнення фелодипіну та мікрокапсул з метопрололом.

Місце комбінованої терапії у сучасному лікуванні артеріальної гіпертонії

Початковий вибір тактики медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії часто відіграє критичну роль у подальшій долі пацієнта. Вдалий вибір є запорукою для високої прихильності до лікування, невдалий - означає відсутність контролю артеріального тиску та/або невиконання приписів лікаря. Вибір початкової схеми медикаментозної корекції артеріальної гіпертензії залишається емпіричним. Відповідно до традиційного алгоритму лікування вважають за доцільне починати з одного препарату в мінімальній дозі. Надалі дозу його збільшують або додають другий препарат. Проте такий підхід навряд можна вважати завжди обгрунтованим. Сучасні препарати, призначені для базової терапії АГ, повністю виявляють свій потенціал через 4-6 тижнів, тому підбір антигіпертензивної терапії може розтягнутися на довгі місяці, вимагаючи повторних візитів, а нерідко додаткових обстежень. Певні показання для переважного призначення препаратів (табл. 5) не дозволяють скоротити цей період через варіабельну індивідуальну переносимість.

ТАБЛИЦЯ 5. Встановлені показання для переважного використання певних антигіпертензивних препаратів

Раніше тривалу монотерапію настійно рекомендували пацієнтам із так званою "м'якою" АГ. Беручи до уваги сучасне клінічне трактування артеріальної гіпертензії з позицій рівня ризику, така рекомендація може бути поширена лише на невелику групу пацієнтів з низьким рівнем серцево-судинного ризику. У пацієнтів з високим та дуже високим ризиком слід частіше вдаватися до використання фіксованих комбінацій вже на першому ступені лікування. Важливе значення має передбачувана прихильність пацієнтів до лікування артеріальної гіпертензії (табл. 6). Якщо вона низька, то також слід активніше рекомендувати застосування фіксованих комбінацій.

ТАБЛИЦЯ 6. Фактори, що впливають на прихильність до лікування

Таким чином, в даний час ми можемо використовувати два принципові підходи до медикаментозного лікування АГ: послідовна монотерапія до вибору ефективного та добре переносимого засобу або комбінована терапія в режимі послідовного призначення препаратів або використання фіксованих комбінацій антигіпертензивних засобів. Обидва підходи мають переваги та недоліки. Сучасні уявлення про патогенез АГ привертають увагу до фіксованих низькодозових комбінацій, які дозволяють збільшити ефективність лікування, зменшити ризик небажаних явищ та підвищити прихильність пацієнта до лікування і, отже, оптимізувати терапію у великої кількості пацієнтів. Проте необхідні подальші великомасштабні контрольовані дослідження для вивчення впливу цих відносно нових препаратів на інформативні проміжні показники та віддалений прогноз.

Література

I Задіонченко В.С., Хруленко С.Б. Антигіпертензивна терапія у хворих на артеріальну гіпертонію з метаболічними факторами ризику. Клин. фармакол. тер., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Артеріальна гіпертонія 2000. (За ред. В.С.Моїсеєва). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профілактика, діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертонії в Російській Федерації (ДАГ 1). Клин. фармакол. тер., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof Ст., Hosie J. for Swedish/United Kingdom Study Group. Antihypertensive efficacy and tolerability fixed combination ofmethoprolol і felodipine в comparison з окремими substances в монотерапіі. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Calcium antagonists in antihypertensive combination therapy. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. та ін. Діяльність ефективних blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Combination drug therapy for hypertension. Authors Publishing House. 1997.
8. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Шестий звіт про Joint National Committee на Prevention, Detection, Evaluation, і Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Низький рівень fixed-combination antihypertensive therapy in hypertension. A companion to the Brenner and Rectors" The Kidney. W.B.Saunders, 2000, 497-504.
10. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines для management of hypertension. Guidelines subcommittee. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Для цитування:Карпов Ю.А. Комбінована антигіпертензивна терапія – пріоритетний напрямок у лікуванні артеріальної гіпертонії // РМЗ. 2011. №26. С. 1568

Результати великих рандомізованих досліджень дозволили дійти висновку про те, що без ефективного контролю за рівнем АТ не досягти значного зниження серцево-судинної захворюваності та смертності. У нещодавно опублікованому великомасштабному епідеміологічному дослідженні в кількох центрально- та східноєвропейських країнах було показано, що контроль за АТ, як і раніше, недостатній, причому це стосується хворих, які отримують антигіпертензивну терапію (рис. 1). Стало зрозуміло, що надійно контролювати артеріальний тиск тільки за допомогою одного антигіпертензивного препарату без широкого використання комбінованої терапії можна тільки у невеликого контингенту хворих на артеріальну гіпертензію.

Наприклад, у дослідженні SHEP потреба у призначенні комбінованої гіпотензивної терапії виникла у 45% пацієнтів, у дослідженні ALLHAT – у 62%, у дослідженні INVEST – у 80%. У дослідженні LIFE лише 11% пацієнтів, рандомізованих до групи лозартану, до кінця дослідження отримували лише один препарат. У дослідженні ASCOT у 9 із 10 пацієнтів, які досягли цільових значень АТ 140/90 мм рт. ст. і нижче, знадобилося призначення двох і більше гіпотензивних препаратів. У дослідженні НЗТ комбінована терапія знадобилася у 63% пацієнтів, які досягли цільового рівня діастолічного АТ 90 мм рт. ст., і у 74% хворих, що досягли значень 80 мм рт. ст. і нижче.
Необхідність проведення комбінованої терапії знайшла дуже яскраве підтвердження у результатах великого проекту, у якому вивчалися можливості здійснення якісного контролю рівня АТ за умов повсякденної клінічної практики. Проводилось дослідження, в ході якого було опитано 3153 лікаря, які надали інформацію про перших п'яти хворих з АГ на одному з амбулаторних прийомів.
Було проаналізовано дані 14 066 хворих, які отримували антигіпертензивне лікування. Хворих розділили на три групи відповідно до ступеня ризику серцево-судинних ускладнень (ССО): група 1 - без факторів ризику (крім наявності АГ); група 2 – з одним або двома факторами ризику; група 3 - наявність трьох і більше факторів ризику, органні ураження або асоційовані клінічні стани (ЦД, ІХС та ін.).
Частота контролю над рівнем АТ помітно знижувалася зі збільшенням ризику розвитку ускладнень. Більшість хворих групи 1 (42,9%) мала АТ нижче 140/90 мм рт. ст., незважаючи на те, що лише 33% з них отримували комбіновану терапію. У групі 3 адекватний контроль за артеріальним тиском був тільки у 27% хворих, хоча комбінацію з двох і більше препаратів отримували 50% хворих. Ці дані вказують на те, що в загальній клінічній практиці загалом незадовільні справи з адекватним лікуванням АГ; Найгірше контролюється АТ у хворих з високим ризиком розвитку ускладнень. Поліпшення контролю АТ потребує більш частого застосування комбінованої терапії: серед хворих групи 3 з неконтрольованою артеріальною гіпертензією четверо з 10 хворих перебували на монотерапії.
У нових рекомендаціях Російського медичного товариства з артеріальної гіпертонії/Все-російського наукового товариства кардіологів (РМОАГ/ВНОК) призначення комбінації двох гіпотензивних препаратів розглядається як альтернатива монотерапії вже на початку лікування. Використовуються комбінації з двох, трьох та більше антигіпертензивних препаратів. Комбінована терапія має багато переваг:
. посилення антигіпертензивного ефекту за рахунок різноспрямованої дії препаратів на патогенетичні механізми розвитку артеріальної гіпертензії, що збільшує кількість пацієнтів зі стабільним зниженням АТ;
. зменшення частоти виникнення побічних ефектів як за рахунок застосування менших доз засобів, що комбінуються, так і за рахунок взаємної нейтралізації цих ефектів;
. забезпечення найбільш ефективної органопротекції та зменшення ризику та числа СЗГ.
Комбінована терапія повинна відповідати наступним умовам: взаємодоповнююча дія препаратів; покращення результату при їх спільному застосуванні; наявність близьких фармакодинамічних і фармакокінетичних показників препаратів, що особливо важливо для фіксованих комбінацій.
Відповідно до рекомендацій Російського медичного товариства з артеріальної гіпертонії комбінації ділять на раціональні (ефективні), можливі та нераціональні. Усі переваги комбінованої терапії повною мірою реалізуються лише у раціональних комбінаціях антигіпертензивних препаратів. До них відносяться: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) + діуретик; блокатори ангіотензинових рецепторів (БАР) + діуретик; інгібітори АПФ + антагоністи кальцію (АК); БАР + АК; дигідропіридиновий АК + β-адреноблокатори (БАБ); АК + діуретик; БАБ + діуретик. Для комбінованої терапії АГ можуть використовуватися як нефіксовані, так і фіксовані комбінації препаратів, причому останні є перспективнішими (табл. 1).
Відповідно до сучасних уявлень у підвищенні АТ беруть участь різні механізми та системи (ренін-ангіотензинова, симпато-адреналова, водно-сольова), що тісно взаємодіють між собою. Вплив на рівень артеріального тиску антигіпертензивних засобів часто порушується через активацію контррегуляторних механізмів. Комбінація двох препаратів, що фактично взаємодіють з компенсаторними відповідями кожного з них, значно збільшує частоту контролю за рівнем АТ. Крім того, необхідні для цієї мети дози у разі використання комбінації двох препаратів зазвичай нижчі, ніж ті, які потрібні, коли компоненти застосовуються в монотерапії. Усе це має значення з погляду переносимості: частота розвитку побічних ефектів більшість класів антигіпертензивних препаратів носить чітко виражений дозозависимый характер .
Коли починати
комбіновану терапію?
У більшості випадків лікування хворих на артеріальну гіпертензію необхідно домагатися поступового зниження артеріального тиску до заздалегідь визначених цільових рівнів, з особливою обережністю - у літніх, які перенесли нещодавно ІМ та інсульт. Кількість препаратів, що призначаються, залежить від ризику розвитку ССО, у стратифікації якого велике значення надається величині АТ.
В даний час можливе використання двох стратегій стартової терапії АГ: монотерапії та низькодозової комбінованої терапії з подальшим збільшенням кількості та/або доз лікарського засобу за необхідності (рис. 2).
Монотерапія як стартове лікування використовується у осіб з низьким або середнім ризиком розвитку СЗГ, з 1-м ступенем підвищення артеріального тиску. Ця схема лікування виходить з пошуку оптимального для хворого препарату. Приєднувати другий препарат іншого класу слід тоді, коли після призначення першого в адекватних дозах артеріального тиску не контролюється. Перевага монотерапії полягає в тому, що у разі вдалого підбору ліків хворий не прийматиме ще один препарат. Однак така стратегія вимагає ретельного пошуку оптимального для хворого антигіпертензивного засобу з частою зміною ліків та їх дозування, що позбавляє лікаря та хворого впевненості в успіху і, зрештою, може призвести до зниження прихильності до лікування.
Комбінація двох препаратів рекомендується у хворих з високим або дуже високим ризиком розвитку СЗГ, з 2-м та 3-м ступенем підвищення АТ. Наприклад, якщо початково (до початку лікування) рівень артеріального тиску перевищує на 20/10 мм рт. ст. обраний вами цільовий, то можна відразу призначати два препарати - або як окремі розпорядження, або як комбіновану таблетку з фіксованою дозою. Комбінована терапія на старті лікування передбачає підбір ефективної комбінації препаратів із різними механізмами дії.
Які препарати
краще комбінувати?
Багато антигіпертензивних препаратів можна комбінувати один з одним, проте деякі комбінації мають переваги перед іншими не тільки через основний механізм дії, а й через практично доведену високу антигіпертензивну ефективність (табл. 1). Інгібітор АПФ у комбінації з діуретиком є ​​оптимальним вибором, при якому посилюються переваги та нівелюються недоліки.
У рекомендаціях зазначаються обставини, які слід враховувати при виборі препарату або їх комбінації у конкретного хворого (рис. 3). Однак найбільш привабливі препарати, що володіють, крім АТ-знижувальної дії, додатковими, насамперед органопротективними властивостями, що зрештою має забезпечити поліпшення прогнозу у хворих з артеріальною гіпертензією при тривалому застосуванні. З цих позицій створення інгібіторів АПФ є величезним досягненням у лікуванні артеріальної гіпертензії та інших серцево-судинних захворювань. Цей клас препаратів має високу антигіпертензивну ефективність, відрізняється хорошою переносимістю, доведеною кардіо-, васкуло- та ренопротективною дією і, що особливо важливо, сприяє зниженню частоти ССО та збільшенню тривалості життя хворих при тривалому застосуванні даної терапії.
При призначенні цього класу препаратів зберігається гарна якість життя (нормальна сексуальна активність, реакція на фізичне навантаження), зокрема в осіб похилого віку. Поліпшення когнітивних функцій на фоні прийому інгібіторів АПФ у осіб похилого віку дозволяє ширше використовувати їх у цій категорії хворих.
Інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на фоні їх застосування немає змін ліпідного профілю, рівня сечової кислоти, рівня глюкози крові та інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть покращуватись). Одне з нових положень Європейських рекомендацій щодо АГ (2009) - оцінка ризику розвитку ЦД на фоні застосування антигіпертензивних препаратів. Як показали клінічні дослідження, АТ-знижувальні препарати можуть збільшувати, так і знижувати ймовірність появи порушень вуглеводного обміну. За даними дослідження ASCOT, при застосуванні комбінації БАБ/діуретик порівняно з комбінацією антагоніст кальцію/інгібітор АПФ на 23% достовірно частіше спостерігався розвиток нових випадків ЦД (р<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбінація інгібітор АПФ/діуретик є найбільш популярною в терапії АГ завдяки високій гіпотензивній ефективності, захисту органів-мішеней, хорошій безпеці та переносимості, а також привабливим фармакоекономічним показникам. Препарати потенціюють дію один одного за рахунок взаємодоповнюючого впливу на основні ланки регуляції АТ та блокування контррегуляторних механізмів. Зниження обсягу циркулюючої рідини внаслідок салуретичної дії діуретиків призводить до стимуляції РАС, чому протидіє інгібітор АПФ. У пацієнтів з низькою активністю плазмового реніну інгібітори АПФ зазвичай недостатньо ефективні, і додавання діуретика, що призводить до підвищення активності РАС, дозволяє інгібітору АПФ реалізувати свою дію. Це розширює коло хворих, що відповідають на терапію, і цільові рівні артеріального тиску досягаються більш ніж у 80% пацієнтів. Інгібітори АПФ запобігають розвитку гіпокаліємії та зменшують негативний вплив діуретиків на вуглеводний, ліпідний та пуриновий обмін.
Нещодавно проведене велике російське дослідження ПІФАГОР показало, що призначаючи комбінацію антигіпертензивних препаратів, у більшості випадків лікарі віддають перевагу інгібітору АПФ з діуретиком, причому фіксовані комбінації цих препаратів найбільш популярні (рис. 4).
Комбінація інгібітору АПФ/
діуретик – вплив на прогноз
у хворих на АГ
Вплив цієї комбінації на прогноз у хворих з високим ризиком ускладнень оцінювалося у кількох клінічних дослідженнях – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Комбінація інгібітору АПФ та діуретика індапаміду, як було показано у дослідженні PROGRESS, призвела до більшого зниження АТ, ніж один інгібітор АПФ, і паралельно до більшої профілактики повторного інсульту. У дослідженні ADVANCE для зниження ризику розвитку ускладнень була застосована комбінація інгібітору АПФ з діуретиком у хворих на ЦД 2 типу, що супроводжувалося значно більшим АТ-знижуючим ефектом, ніж призначення плацебо (відмінність систолічного та діастолічного АТ – 5,6 та 2,2 мм рт. ст. між групами відповідно). У ході тривалого спостереження (в середньому 4,3 року) це асоціювалося зі зменшенням на 9% пов'язаних із ЦД ускладнень (сумарна точка макро- та мікросудинних ускладнень). Комбінація інгібітору АПФ/діуретик дуже добре переносилася, причому частота розвитку небажаних явищ була трохи вищою, ніж у групі плацебо, відзначалася висока прихильність до лікування (>80%) протягом усього дослідження. Аналогічно і в дослідженні HYVET більше зниження підвищеного АТ у порівнянні з групою плацебо у осіб старше 80 років із застосуванням у більшості випадків комбінації індапаміду з перин-доприлом призвело до значного зниження загальної смертності, частоти фатального інсульту та серцевої недостатності.
Великий інтерес становлять дослідження, в яких вивчалася дія фіксованої комбінації інгібітору АПФ лізиноприлу та тіазидного діуретика гідрохлортіазиду. Дослідження показали, що лізиноприл та гідрохлортіазид не вступають між собою у лікарські взаємодії та не змінюють фармакокінетичні характеристики один одного. Gerc V. із співавт. встановили, що таблетовані препарати, що містять лізиноприл та гідрохлортіазид, нормалізують АТ у 81,5% пацієнтів з легкою та помірною АГ. Крім того, показано, що фіксована комбінація лізиноприлу та гідрохлортіазиду більш ніж у половині випадків дозволяє стійко знизити АТ до нормального рівня у хворих з високою АГ, погано контрольованою іншими лікарськими препаратами (Ко-Діротон, Гедеон Ріхтер).
Комбінація інгібітору АПФ/
діуретик - органопротективні
властивості
Поряд з контролем рівня АТ захист орга-нов-мі-шеней – одна з найважливіших цілей антигіпертензивної терапії. У цьому відношенні комбінована терапія також має перевагу порівняно з монотерапією, обумовлену більш ефективним контролем артеріального тиску та органопротективними властивостями кожного з препаратів.
Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ГЛШ) є незалежним фактором, який значно підвищує ризик ускладнень захворювання (ІХС, хронічної серцевої недостатності, шлуночкових аритмій). Зворотний розвиток (регрес) ГЛШ на тлі гіпотензивної терапії асоціюється з додатковим зниженням серцево-судинного ризику, що має враховуватись при виборі гіпотензивного препарату. У дослідженнях було показано, що застосування комбінації інгібітору АПФ з діуретиком ефективніше зменшує ГЛШ. Ці дані знайшли відображення в рекомендаціях Російського медичного товариства з артеріальної гіпертонії, де комбінація інгібітора АПФ з діуретиком віднесена до пріоритетних (рис. 3). Так, зокрема, через 12 тижнів прийому фіксованої комбінації лізиноприлу та гідрохлортіазиду ГЛШ зменшується. Крім того, на тлі зазначеної терапії відзначається нормалізація показників ліпідного та вуглеводного обміну.
Мікроальбумінурія є не лише одним з перших проявів ураження судинної стінки та нирок при артеріальній гіпертензії, але й маркером несприятливого прогнозу. Лікування на основі інгібіторів АПФ і діуретиків попереджає прогресування діабетичної нефропатії і зменшує альбумінурію. У цій категорії хворих використання комбінованих препаратів також може бути ефективним.
Основні показання до призначення раціональних комбінацій антигіпертензивних препаратів, зокрема інгібіторів АПФ та діуретиків, наведено в таблиці 1.
Висновок
Величина АТ розглядається як один із елементів системи стратифікації загального (сумарного) серцево-судинного ризику у хворих на АГ, а надійний контроль за ним може вплинути на прогноз.
Застосування фіксованої комбінації інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків (наприклад, препарату Ко-Діротон) у хворих суттєво покращує контроль АТ, надає органопротективну дію та значно знижує ризик розвитку основних серцево-судинних подій, включаючи смерть. Ці дані свідчать про великий потенціал цієї комбінації та доцільність ширшого її впровадження у повсякденну клінічну практику.

Література
1. Російське медичне товариство з артеріальної гіпертонії (РМОАГ), Всеросійське наукове товариство кардіологів (ЗНОК). Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії. Російські поради (3-й перегляд). // Кардіоваскулярна терапія та профілактика. – 2008 – № 6, дод. 2.
2. Програма керування для управління arterial hypertension of European Society of Hypertension and of European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for management of arterial hypertension. //J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Запобігання проміжку через антиhypertensive drog treatment in old persons with isolated systolic hypertension: final results of Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. ALLHAT Officers and Coordinators для ALLHAT Collaborative Research Group. Великі назовні в high-risk hypertensive пацієнтів randomized до angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. диретичні: Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288: 2981-97.
6. Pepine CJ, Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. та ін. INVEST Investigators. Calcium antagonist vs non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): randomized controlled trial. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlоф B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. та ін. Кардіоvascular morbidity і mortality в Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomized trial aganost atenolol. // Lancet. 2002; 359: 995-1003.
8. Dahlof B., Sever PS, Poulter N.R. та ін. ASCOT Investigators. Запобігання cardiovascular Events з antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril є необхідним проти atenolol adding bendoflumethiazide як, в Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASC) // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Діяльність ефективних blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. та ін. Hypertension in high-risk patients: beware of the uderuse of effective combination therapy (results of the PRAСTIC study). //J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. та ін. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. //J Hypertension. 2009; 27: 2121-2158.
12. Леонова М.В., Білоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналітична група дослідження ПІФАГОР. Аналіз лікарської практики проведення антигіпертензивної терапії у Росії (за даними дослідження ПІФАГОР III). //Фарматека. – 2009. – № 12. – С. 98-10.
13. PROGRESS Collaborative Group. Зблизька тривалість периндріл-основаної крові pressure підтримуючий regimen among 6,105 окремих з попереднім stroke або transient ischemic attack. // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Ефекти fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with typ 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. та ін. The HYVET Study Group. Додаток до Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. На фармакокінетичній речовині з'єднані лісінопріл і hydrochlorothiazide. //J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Наслідки природного та реабілітаційного впливу на фармакокінетики co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. //J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. та ін. Фіксована комбінація лісінопріл плюс hydrochlorathiazide в дослідженні essential arterial hypertension: an opened, multi-centre, prospective clinical trial. / / Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7 (4): 377-82.
19. Vegazo Garcia O., Lіsterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. та ін. Ефективність комбінованої терапії на set doses in cohort hypertense pacients no controlled by single therapy. Aten Primaria. 2003; 28; 31 (3): 163-9.

У всіх міжнародних рекомендаціях наголошується, що на певному етапі лікування гіпертонічної хвороби одного препарату стає недостатньо для адекватного контролю за артеріальним тиском. Проте виникає важливе питання: у яких клінічних ситуаціях доцільно розпочати з монотерапії, а яких слід, не розмінюючись на дрібниці, відразу призначити комбіновану антигіпертензивну терапію? Загалом і в керівництвах простежується наступна концепція: що вище цифри артеріального тиску на момент постановки діагнозу і що більше супутніх чинників ризику, то більш виправданим стає призначення комбінованої терапії від початку лікування. При цьому слід дотримуватися найменш агресивних стратегій, поступово нарощуючи дозування та додаючи додаткові препарати лише у разі потреби (див. схему).

Другим найважливішим питанням є, безперечно, вибір конкретних препаратів. Не всі антигіпертензивні препарати поєднуються один з одним. Бездумне додавання препаратів з альтернативних класів є неприпустимим і може призвести до небезпечних наслідків для здоров'я пацієнта. Наприклад, комбінація недигідропіридинових кальцієвих блокаторів і бета-блокаторів з великою ймовірністю спричинить брадикардію або атріовентрикулярнублокади. Інший приклад: поєднання альфа-адреноблокаторів з міотропними антигіпертензивними засобами (наприклад, гідралазин) може призвести до вираженої рефлекторної тахіаритмії.

Тіазидні діуретики підвищують екскрецію електролітів та рідини, що призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Саме тому комбінація тіазидів з інгібіторами АПФ та блокаторами рецепторів ангіотензину виправдана клінічно та патофізіологічно. На російському ринку представлена ​​велика кількість таких комбінованих препаратів: Лориста H(), Валз Н(), Коапровель(+), Лізінотон Н(), Капозид(+) та багато інших.

В останні роки багато уваги приділяється комбінації "інгібітор АПФ + блокатор кальцієвих каналів". У двох великих клінічних дослідженнях -ASCOT і ACCOMPLISH - було показано, що це поєднання перевершує комбінації "бета-блокатор + тіазидний діуретик" та "інгібітор АПФ + тіазидний діуретик" відповідно. Таким чином, у пацієнтів з вперше виявленою артеріальною гіпертензією високих ступенів (2 та 3) лікування слід розпочинати саме з цих комбінацій. Препарати на російському ринку: Екватор (