Жовтяниця новонароджених (неонатальна жовтяниця). Причини, види, класифікація, симптоми та ознаки

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Що таке жовтяниця новонароджених?

Жовтяниця новонароджених– це синдром, який характеризується жовтяничним фарбуванням шкіри. новонародженихдітей. Як правило, коли йдеться про жовтяницю новонароджених, розуміється її фізіологічна форма. Фізіологічна жовтяниця новонароджених - це стан, при якому жовтяничне забарвлення обумовлено переходом фетального гемоглобіну в звичайний гемоглобін. Таким чином, даний феномен вважається не патологією, а скоріше транзиторним. прохідним) станом.

Фізіологічна жовтяниця з'являється на другий - третій день життя, максимально виражена на четвертий і проходить до восьмого дня. Якщо ж жовтяниця у новонародженої дитини з'являється пізніше або раніше цих термінів, то йдеться про патологічну жовтяницю новонароджених.

Синдром жовтяниці новонароджених

Жовтяницю прийнято розглядати не самостійну патологію, бо як синдром. Синдром називається комплекс симптомів, які характерні для тієї чи іншої хвороби. Наприклад, анемічний синдром може бути проявом кишкової кровотечі. Це означає, що зниження кількості еритроцитів відбувається не по собі, а є наслідком втрати крові. Якщо говорити про синдром патологічної жовтяниці, то він є проявом основного захворювання, найчастіше пов'язаного з печінкою. Так, жовтяниця спостерігається при гепатитах, уроджених захворюваннях печінки.

Синдром жовтяниці новонароджених може спостерігатися при гемолітичній хворобі новонароджених чи інфекціях. Отже, термін «синдром» свідчить, що жовтяниця є лише проявом іншого, основного захворювання.

Якщо говорити про фізіологічну жовтяницю, то її прийнято розглядати не як синдром або самостійне захворювання, а як період адаптації малюка до нових умов середовища.

Причини жовтяниці новонароджених

Основною причиною жовтяниці є підвищена концентрація білірубіну у крові немовляти. Білірубін – це жовчний пігмент, який утворюється з гемоглобіну крові та інших залізовмісних білків. У нормі в крові і дорослої людини, і новонародженого міститься певна кількість білірубіну. Якщо концентрація білірубіну підвищується, то шкіра людини набуває жовтуватого відтінку. Чим вище концентрація гемоглобіну, тим вираженіше жовтяничне фарбування шкіри.

Причини жовтяниці насамперед залежать від її виду. Так, існує кілька різновидів жовтяниці, для кожної, з якої характерні причини.

Види жовтяниці новонароджених

Спочатку жовтяниця новонароджених ділиться на два види - патологічну та фізіологічну. Фізіологічна жовтяниця – це та, яка з'являється на 2 – 3 день життя малюка та повністю зникає до 8 – 10 дня життя. Даний вид жовтяниці відрізняється помірним підвищенням концентрації білірубіну та відсутністю інших симптомів, крім зміни кольору шкіри. Фізіологічна жовтяниця не потребує якогось спеціального лікування і розглядається більше не як патологія, а як стан адаптації новонародженої дитини до нових умов середовища.

Патологічна жовтяниця може з'являтися як на перший день життя малюка, так і пізніше. Відмінністю даного виду жовтяниці є більш висока концентрація білірубіну в крові та більш тривалий перебіг. Виявляється патологічна жовтяниця не лише жовтяничністю шкірних покривів, а й іншими симптомами з боку нервової системи та організму загалом.

Причини фізіологічної жовтяниці новонароджених

У жодному разі не можна розглядати фізіологічну жовтяницю як патологічний стан. Це лише стан адаптації новонародженої дитини до нових умов зовнішнього середовища. Зумовлено воно кількома чинниками.

Чинники, що зумовлюють фізіологічну жовтяницю новонароджених, такі:

• перехід фетального гемоглобіну до звичайного;
• незрілість ферментної системи печінки у новонародженого малюка;
• адаптація до нових умов середовища.

Фетальний гемоглобін - це той гемоглобін, який міститься в крові у плода під час внутрішньоутробного розвитку. Цей гемоглобін має підвищену спорідненість до кисню. Таким чином, він забезпечує адекватне постачання кисню всіх органів і тканин. У плода частку фетального гемоглобіну припадає близько 85 відсотків, тоді як частка фетального гемоглобіну в дорослої людини становить менше 1 відсотка. До кінця третього триместру фетальний гемоглобін поступово починає заміщатися звичайним, «дорослим» гемоглобіном. Після появи дитини світ цей процес посилюється. Однак у зв'язку з незрілістю ферментативних систем фетальний гемоглобін, що розпався, не встигає швидко вивестися з організму.

Необхідно розуміти, що процес розпаду еритроцитів та гемоглобіну характерний не тільки для новонародженого періоду. Так, у дорослої людини безперервно відбувається процес руйнування еритроцитів. еритроцити живуть близько 120 днів) з подальшим виходом у кров гемоглобіну, з якого утворюється білірубін. Однак печінка встигає швидко його утилізувати і вивести, в результаті чого в крові залишається приблизно одна і та ж концентрація білірубіну ( 17 мікромоль на літр), а колір шкіри залишається незмінним. У новонароджених дітей печінка не встигає утилізувати весь білірубін, внаслідок чого він затримується в крові і концентрація його зростає.

Підвищена концентрація білірубіну надає шкірі дитини жовтяничного кольору. Незабаром печінка починає функціонувати на повну силу і приймає він білірубінову навантаження. Концентрація білірубіну в крові при цьому знижується, а шкірні покриви дитини набувають природного забарвлення.

Причини патологічної жовтяниці новонароджених

Патологічна жовтяниця – це жовтяниця, яка з'являється пізніше або раніше встановлених термінів і яка триває понад 14 днів. Також патологічна жовтяниця відрізняється високим рівнем білірубіну у крові.

Критеріями патологічної жовтяниці новонароджених є:

• концентрація білірубіну понад 220 мікромоль на літр;
• щогодини рівень білірубіну підвищується на 5 мікромоль і більше;
• добовий приріст білірубіну понад 80 – 90 мікромоль;
• поява жовтяниці у першу добу після народження малюка;
• тривалість жовтяниці перевищує два тижні.

Причин патологічної жовтяниці безліч, причому ці причини можуть бути обумовлені як патологією матері, так і патологією малюка.

Причинами патологічної жовтяниці є:

• гемолітична хвороба новонароджених;
• передозування вітаміном К;
• діабетична фетопатія ( ушкодження плода внаслідок цукрового діабету матері);
• прийом деяких препаратів;
• Спадкові патології печінки.

Гемолітична хвороба новонароджених
Гемолітична хвороба новонароджених - це патологія, яка виникає при несумісності групи крові за резус-фактором у матері та дитини. Результатом цього є масивний розпад ( гемоліз) еритроцитів. Як наслідок цього, у крові новонародженого малюка різко підвищується концентрація білірубіну. з еритроцитів виходить гемоглобін, а з нього утворюється білірубін). Білірубін забарвлює шкірні покриви і видимі слизові оболонки малюка в жовтий колір.

Гемолітична хвороба новонароджених може виявлятися у кількох формах. Найчастіше зустрічається набрякла ( найважча), анемічна та жовтянична форма даної хвороби. При гемолітичній хворобі новонароджених жовтяничність з'являється на першу – другу добу після народження малюка. Незважаючи на те, що жовтянична форма гемолітичної хвороби є легким варіантом її прояву, вона також може становити загрозу життю.

Передозування вітаміном К
Вітамін К ( синтетичним аналогом якого є вікасол) призначається для профілактики та / або для лікування кровотеч у період пологів . Також вікасол призначається при спадкових коагулопатії ( порушення згортання крові), гепатитах та інших захворюваннях. Однак передозування цим вітаміном може призвести до масивного гемолізу. руйнування) еритроцитів. Наслідком цього є підвищення рівня білірубіну та фарбування шкіри у жовтий колір.

Діабетична фетопатія
Діабетична фетопатія - це патологія, яка розвивається у новонароджених дітей, матері яких страждають на цукровий діабет. Необхідно відзначити, що у зв'язку із зростанням кількості захворюваності на цукровий діабет останнім часом ( лише у Росії захворюваність збільшилася на 20 відсотків), ця причина жовтяниці новонароджених дуже актуальна. При цій патології відбувається затримка розвитку ферментної системи печінки. Це призводить до того, що печінка не встигає справлятися та утилізувати весь білірубін.

Прийом деяких препаратів
Прийом вагітної жінки деяких лікарських препаратів ( наприклад, антибіотиків або глюкокортикоїдів) також може зумовлювати жовтяницю новонароджених. Більшість препаратів проникає через плацентарний бар'єр, таким чином опиняючись усередині плода. Зі струмом крові вони моментально проникають у печінку, де гальмують ферментативні процеси. Якщо у здорової дитини печінка не встигає утилізувати білірубін протягом декількох днів ( фізіологічна жовтяниця триває до 14 днів), то при народженні у таких дітей виведення білірубіну займає ще більше часу. Жовтяниця триває до місяця і більше.

Спадкові патології печінки
Найбільшу небезпеку для здоров'я малюка є спадкові патології печінки. Їх характерні різні вроджені «поломки» лише на рівні ферментної системи печінки, що унеможливлює утилізацію білірубіну. Наприклад, при синдромі Жильбера внаслідок дефекту гена, що відповідає за обмін білірубіну, порушується внутрішньопечінковий транспорт білірубіну та його зв'язування з глюкуроновою кислотою.

До спадкових патологій печінки, що супроводжуються жовтяницею, належать:

• Синдром Жільбера- хронічне захворювання, для якого характерно періодична жовтяниця з помірним підвищенням білірубіну в крові. Прогноз захворювання сприятливий.
• Синдром Кріглера-Найяра- Спадкова патологія печінки, в основі якої лежить дефіцит або низька активність глюкуронілтрансферази. Це фермент, який бере участь в обміні білірубіну в клітинах печінки. Коли його немає, рівень білірубіну підвищується в 20 - 40 разів вище за норму. При цьому синдромі жовтяниця з'являється вже з першого дня і характеризується дуже високими концентраціями білірубіну. Жовтянне фарбування шкіри дуже інтенсивне. Синдром Криглера-Найяра відрізняється злоякісним перебігом, несвоєчасне надання медичної допомоги може призвести до смерті.

Симптоми та ознаки жовтяниці новонароджених

Основною видимою ознакою жовтяниці новонароджених є жовтяничне фарбування шкіри та видимих ​​слизових оболонок ( склер). Інтенсивність фарбування залежить від концентрації білірубіну у крові малюка. Колір може варіювати від світло-лимонного до яскраво-жовтогарячого кольору. Іноді шкірні покриви дитини можуть набувати навіть зеленого відтінку. Фізіологічна жовтяниця новонароджених не торкається долонь і ступнів малюка, а також рідко забарвлює гомілки.

Основною та невід'ємною лабораторною ознакою жовтяниці є висока концентрація білірубіну в крові. У перші години після народження концентрація білірубіну варіює від 100 до 150 мікромоль на літр. Максимально виражена жовтяниця на 3 – 4 добу після народження, коли рівень білірубіну зростає до 180 – 200 мікромоль на літр. Починаючи з 6-го дня, рівень білірубіну починає падати і жовтяниця повністю зникає до 8 – 10 дня. Подальший розвиток симптоматики жовтяниці новонароджених залежить від її форми. Так, якщо фізіологічна жовтяниця проявляється лише фарбуванням шкірних покривів, її патологічна форма проявляється поруч інших ознак.

Ознаки патологічної жовтяниці

Як і при фізіологічній жовтяниці, основною видимою патологічною ознакою є жовтяничне фарбування шкіри. Однак у цьому випадку жовтушність видно на долонях та підошовної поверхні стоп. Крім жовтяничності шкірних покривів патологічна жовтяниця проявляється ураженням нервової системи малюка, зміною забарвлення сечі та іншими симптомами.

Ознаками патологічної жовтяниці є:

• ураження нервової системи;
• зміна забарвлення сечі;
• зміна забарвлення стільця ( найчастіше знебарвлення його);
• млявість малюка або, навпаки, гучний неспокійний плач;
• збільшення печінки та селезінки;
• неспокійний сон;
• відмови від їжі.

Білірубін – це насамперед токсичний пігмент, який при певній концентрації проникає в нервову систему. Тому основна небезпека жовтяниці полягає у токсичному впливі білірубіну на головний мозок дитини. У нормі існує певний бар'єр між нервовою системою та речовинами, що циркулюють у крові. Називається він гематоенцефалічним бар'єром. Завдяки йому не всі токсичні речовини відразу проникають у мозок. При фізіологічній жовтяниці внаслідок малої концентрації білірубіну мозок дитини залишається недоторканим.

Однак при патологічній жовтяниці або недоношеності плода білірубін проникає в нервову систему і вражає структури мозку. Критичним рівнем білірубіну у доношених дітей вважається концентрація понад 340 мікромоль на літр. За цих показників відбувається пошкодження ядер мозку ( ядерна жовтяниця). У недоношених дітей цей показник дорівнює 220 - 250 мікромол на літр. Пояснюється це тим, що у недоношених дітей нервова система вразливіша, і набагато менша концентрація білірубіну здатна їй нашкодити.

Іншими симптомами патологічної жовтяниці є зміна загального стану малюка. Як правило, малюки стають млявими та апатичними, слабо смокчуть, а іноді й зовсім відмовляються від їжі.

Коли проходить жовтяниця у новонароджених?

Фізіологічна жовтяниця у новонароджених повністю проходить до 8 – 10 днів. У недоношених дітей жовтяниця може затягнутися до 3 тижнів, у глибоко недоношених дітей жовтяниця може зберігатися до 4 – 5 тижнів. Молочна жовтяниця триває від 3 до 6 тижнів, але може проходити і раніше, якщо відібрати дитину від грудей.

Пронос при жовтяниці новонароджених

Пронос ( частий стілець) не характерний для жовтяниці новонароджених. Розлад стільця може спостерігатися при жовтяниці у старших дітей, наприклад, у грудних дітей ( дітей до року). Як правило, цей симптом є проявом порушеної функції печінки. Це означає, що пронос характерний для печінкової ( синонім паренхіматозний) жовтяниці. Іноді розлад стільця може спостерігатися у немовлят, якщо причиною жовтяниці була інфекція. У разі має місце як пошкодження печінки, а й розлад шлунково-кишкового тракту, що супроводжується проносом. Також пронос може бути супутнім симптомом і не мати жодного відношення до синдрому жовтяниці.

Класифікація жовтяниці новонароджених

Жовтяниця новонароджених може класифікуватися з основної причини, за тривалістю, за термінами прояву та багатьма іншими факторами. Як варіант фізіологічної жовтяниці прийнято розглядати жовтяницю у недоношених дітей. Окремим варіантом жовтяниці новонароджених є молочна жовтяниця, синонімами якої є «прегнанова жовтяниця» або «жовтяниця від материнського молока».

Основними видами жовтяниці є:

• затяжна, довга або пролонгована жовтяниця;
• жовтяниця недоношених дітей;

• транзиторна жовтяниця;
• ядерна жовтяниця;
• геморагічна жовтяниця;
• інфекційна жовтяниця;
• прегнанова жовтяниця або молочна жовтяниця;
• жовтяниця при несумісності групи крові та резус-факторі.

Затяжна, довга або пролонгована жовтяниця

Жовтяниця, що затягнулася, найчастіше розглядається як варіант патологічної жовтяниці. Як відомо, фізіологічна жовтяниця з'являється на другий – третій день та повністю зникає до 10 дня. У 5 – 10 відсотках випадків цього немає, і жовтяниця зберігається на 3 тижні і більше. Цей вид жовтяниці називається затяжним або пролонгованим.

Наслідки затяжної жовтяниці залежать від концентрації білірубіну та причин, що призвели до її розвитку. Підвищення рівня білірубіну більше 270 - 300 мікромоль при затяжній жовтяниці вважається небезпечною ознакою, оскільки при цій концентрації відзначається ушкодження нервової системи. Як і будь-яка патологічна жовтяниця в цілому, затяжна жовтяниця є не самостійним захворюванням, а скоріше синдромом. Це означає, що затяжна жовтяниця є проявом іншої патології, наприклад, патології печінки. Так, жовтуха, що дуже часто затягнулася, буває наслідком внутрішньоутробних інфекцій. Основним лікуванням жовтяниці, що затягнулася, є фототерапія.

Жовтяниця недоношених дітей

Передчасні пологи і, як наслідок, недоношеність плоду є однією з найчастіших причин недоношеності. Причиною є незрілість ферментної системи печінки, як і в цілому організму малюка. Ступінь вираженості жовтяничності залежить немає від маси тіла новонародженого малюка, як від ступеня недоношеності, тобто від ступеня незрілості органів плода. У недоношених дітей ( з різницею у 2 – 3 тижні) Концентрація білірубіну в крові дорівнює 90 - 105 мікромоль на літр. У більш глибоко недоношених дітей ( з різницею у 4 тижні) рівень білірубіну може досягати 170 - 200 мікромоль на літр.

Транзиторна жовтяниця

Транзиторна або жовтяниця, що проходить, розглядається як варіант фізіологічної жовтяниці. Жовтяниця транзиторного типу з'являється на другу добу після народження дитини ( як правило, через 30 – 36 годин) і згасає на восьмий день. При транзиторній жовтяниці рівень білірубіну не повинен перевищувати 200 мкм на літр, а його погодинний приріст повинен бути в межах 2 - 3 мкм на літр. Як і фізіологічна жовтяниця, транзиторна жовтяниця максимально виражена на 3 – 4 добу після народження. Після 4 діб жовтяниця починає регресувати ( стихати) та повністю зникає до 8 – 10 дня. Транзиторна жовтяниця не потребує лікування та не супроводжується погіршенням здоров'я дитини.

Ядерна жовтяниця

Ядерна жовтяниця – це жовтяниця, яка супроводжується пошкодженням ядер кори головного мозку. Як було сказано, білірубін – це ліпофільне ( жиророзчинне) речовина, яка легко проникає в нервову тканину. При помірних концентраціях білірубіну у крові нервова система залишається під захистом. Коли ж концентрація білірубіну досягає критичної позначки 300 мікромоль на літр, кора головного мозку малюка стає сприйнятливою до токсичної дії білірубіну.

Непрямий ( тобто ще не пов'язаний із глюкуроновою кислотою) білірубін є отрутою з переважно нейротоксичною дією. Це означає, що він має вибіркову дію саме до клітин нервової тканини. Проникаючи в нервову систему, білірубін вражає ядра кори головного мозку ( життєво важливих структур) з розвитком подальшої білірубінової енцефалопатії. Ядерна жовтяниця спостерігається у разі синдрому Криглера-Найяра. Даний вид жовтяниці є екстреним станом, з частим летальним кінцем. Саме тому лікування має бути спрямоване на запобігання її розвитку. Коли виникає загроза розвитку ядерної жовтяниці, рекомендується переливання крові та інші методи лікування.

Геморагічна жовтяниця

Такого терміна як "геморагічна жовтяниця" не існує. Правильніше буде сказати "жовтяниця з геморагічним синдромом". Це вид жовтяниці, що протікає із явищами кровоточивості. Як правило, у клінічній картині такої жовтяниці крім кровотечі присутні такі ознаки як збільшена селезінка та печінка, водянка ( по-науковому асцит). Схильність до кровотечі пояснюється дефіцитом вітаміну К, який бере участь у синтезі білків, що беруть участь у коагуляції ( згортання крові). Коли вітамін К знаходиться в організмі в недостатній кількості або повністю відсутня, необхідні білки синтезуються в меншій кількості, що призводить до порушення згортання крові.

Вітамін К – це жиророзчинний вітамін, який синтезується у клітинах печінки. Тому дефіцит цього вітаміну спостерігається при жовтяниці, причина якої у самій печінці. Це, так звані, печінкові ( або паренхіматозні) та механічні жовтяниці. Жовтяниця з геморагічним синдромом часто спостерігається при атрезії ( недорозвитку) жовчних шляхів. За цієї вродженої патології жовтяничне фарбування шкіри з'являється вже першого дня після народження. Жовтяниця дуже швидко прогресує, добовий приріст білірубіну дуже високий. Невід'ємною ознакою такої жовтяниці є свербіж шкіри . Загальний стан дітей різко погіршується. Через сверблячка вони стають неспокійними, постійно плачуть, відмовляються від їжі. Вся симптоматика, що розвивається при атрезії жовчних шляхів, пов'язана з явищем холестазу ( застою жовчі). Застій жовчі обумовлює збільшення печінки та селезінки ( гепатомегалію та спленомегалію), свербіж шкіри, фарбування шкіри і слизових у жовто-зелений колір. Без хірургічного лікування діти гинуть віком до одного року.

Інфекційна жовтяниця

Інфекційна жовтяниця – це вид жовтяниці, спровокований інфекційною патологією. Назва "інфекційна" відображає не характер жовтяниці, а її причину. Класифікацією жовтяниці по етіологічному ( причинному) фактору найчастіше користуються неонатологи ( лікарі, які займаються виходжуванням новонароджених дітей).

До видів жовтяниці за етіологічним фактором відносяться:

• Жовтяниці, гемолітичного походження– ті, що зумовлені підвищеним розпадом еритроцитів. До них відносяться жовтяниця при гемолітичній хворобі новонароджених, жовтяниця, обумовлена ​​передозуванням вітаміну К.
• Жовтяниця, обумовлена ​​порушеним внутрішньопечінковим транспортом білірубіну або паренхіматозна жовтяниця. Це та жовтяниця, причина якої прихована всередині печінки. Найчастіше паренхіматозні жовтяниці у новонароджених зумовлені вродженими захворюваннями. Наприклад, це синдром Жільбера чи синдром Криглера-Найяра.
• Жовтяниці, механічного походження- ті, які спровоковані обструкцією ( закупоркою) жовчних шляхів.
• Жовтяниці, змішаного походження- До них відносяться жовтяниці внаслідок внутрішньоутробних інфекцій.

Як видно зі списку, інфекційні жовтяниці поєднують у собі одночасно кілька механізмів. Інфекційна жовтяниця у новонароджених може бути обумовлена ​​внутрішньоутробними інфекціями, у той час як у старших дітей інфекційна жовтяниця найчастіше буває проявом гепатиту А. До внутрішньоутробних інфекцій, здатних викликати жовтяницю у новонароджених відносяться цитомегаловірус, токсоплазмоз, герпес.

Прегнанова ( молочна) жовтяниця

Прегнанова або молочна жовтяниця ( також жовтяниця від материнського молока) вперше була описана у 60-х роках минулого століття. Незважаючи на те, що відтоді минуло вже півстоліття, причину цієї жовтяниці досі точно не з'ясовано. Існує припущення, що надлишок білірубіну у сироватці новонародженої дитини є наслідком підвищеної концентрації прегнандіолу у крові у жінок після пологів. Ця речовина ( прегнандіол) гальмує метаболізм білірубіну, внаслідок чого він довше циркулює в крові у дитини та забарвлює його шкіру у жовтяничний колір. Дитина отримує прегнандіол з грудним молоком матері, куди вона проникає з крові.

Прегнанова або молочна жовтяниця триває від 3 до 6 тижнів. Діагностувати її дуже просто. Рекомендується відібрати дитину від грудей на пару діб, на тлі чого жовтяниця швидко зникає. Якщо знову почати годувати, жовтяниця знову з'являється.

Жовтяниця у новонароджених при несумісності групи крові та резус-фактора

Жовтяниця у новонародженого малюка також може виникнути при несумісності матері та плода за резус-фактором або антигенами системи АВО ( у народі за групою крові). Як правило, найчастіше зустрічається перший варіант, рідше другий. Ця несумісність призводить до інтенсивного гемолізу ( руйнування) еритроцитів плода, через що хвороба носить назву - гемолітична хвороба новонароджених. Частота цієї патології варіює від 3 до 5 відсотків, а летальність при ній становить 3 відсотки.

Як вже було сказано вище, найпоширеніша форма – це жовтяниця при несумісності по резус-фактору. Резус фактор ( або антиген D) – це система антигенів ( білків), що розташовуються на внутрішній оболонці еритроцитів. Умовно розрізняють два види резус-фактора – позитивний та негативний. Гемолітична хвороба новонароджених розвивається тоді, коли мати – резус-негативна, а плід – резус-позитивний. Така комбінація зустрічається в тих випадках, коли в шлюб одружуються дві особи з різними резус-факторами. У цьому випадку ризик народження дитини з резус-позитивною групою крові дорівнює 75 відсоткам, а з резус-негативною групою крові – 25. Конфлікт між матір'ю та плодом виникне лише тоді, коли резус-фактори будуть різними. В цьому випадку проти еритроцитів дитини в крові матері виробляються антитіла ( специфічні білки). Надалі ці антитіла через плаценту проникають у кров плода та фіксуються на його еритроцитах. Внаслідок цього еритроцити руйнуються, що призводить до виходу з нього гемоглобіну та утворення білірубіну. Масивне руйнування еритроцитів зумовлює значне підвищення концентрації білірубіну у крові малюка.

У поодиноких випадках жовтяниця обумовлена ​​несумісністю за групою крові. Як відомо, у людини розрізняють 4 групи крові - I, II, III, IV. Кожна з цих груп успадковується певними генами, які є антигенами системи АВО - I - OO, II AO, AA, III - BO, BB, IV - AB. Ці антигени містяться як на еритроцитах, а й у всіх тканинах і органах людини. У поодиноких випадках між антигенами матері та плода виникають конфлікт, який супроводжується виробленням антитіл до еритроцитів плода. Після проникнення антитіл матері організм дитини розвивається гемоліз – руйнація еритроцитів. Найчастіше ця картина спостерігається тоді, коли мама є представницею першої групи крові, а дитина – другою чи третьою.

Класифікація жовтяниці за механізмом освіти

За механізмом освіти розрізняють три основні види жовтяниці - кон'югаційна ( синоніми - печінкова або паренхіматозна) жовтяниця, гемолітична жовтяниця та
механічна жовтяниця.

Печінкова ( кон'югаційна, паренхіматозна) жовтяниця

Печінкова жовтяниця – це вид жовтяниці, причина якої полягає у патології печінки. Синонімами печінкової жовтяниці є терміни – кон'югаційна та паренхіматозна. Кон'югація – це процес з'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою, після чого білірубін стає менш шкідливим. Так, в організмі людини циркулює два види білірубіну – вільний та пов'язаний. Вільний білірубін - це той, що знаходиться в крові, після чого зруйнувалися еритроцити. Вільний білірубін дуже токсичний і легко проникає в нервову систему. Саме цей вид білірубіну надходить у печінку, де він зв'язується з глюкуроновою кислотою, таким чином знешкоджуючись. Пов'язаний або «знешкоджений» білірубін з печінки далі надходить у шлунково-кишковий тракт. При печінковій жовтяниці порушується процес кон'югації, тобто зв'язування білірубіну. Другим синонімом печінкової жовтяниці є термін – паренхіматозна. Паренхіма – це тканина печінки, що ушкоджується у разі. Цей термін найточніше відображає причинний фактор жовтяниці. Він пояснює, що причина захворювання криється не вище і не нижче печінки, а саме в ній.

Паренхіматозна жовтяниця розвивається при гепатитах, цирозах, вроджених патологіях печінки, атрезії ( недорозвитку) жовчних шляхів.

Діагностика паренхіматозної жовтяниці
Колір шкірних покривів при паренхіматозної жовтяниці набуває червоного відтінку ( шафрановий колір). Печінка і селезінка часто збільшена, присутній помірно виражений свербіж шкіри. Важливими діагностичними ознаками є зміни забарвлення сечі та калу. При паренхіматозній жовтяниці сеча набуває темного кольору, а кал знебарвлюється. В аналізах крові всі печінкові ферменти збільшено, концентрацію білірубіну збільшено.

Гемолітична жовтяниця

Гемолітична жовтяниця розвивається внаслідок інтенсивного гемолізу еритроцитів. Гемоліз - це процес руйнування еритроцитів, після чого з них виходить гемоглобін, з якого утворюється білірубін. У нормі еритроцити живуть близько 120 днів, однак, при деяких патологічних станах термін їхнього життя значно коротшає. При руйнуванні еритроцитів у кров вивільняється вільний, токсичний білірубін. Небезпека гемолітичної жовтяниці полягає в тому, що вільний білірубін – це жиророзчинна речовина, яка легко проникає в нервову систему. Там він незворотно вражає нейрони, призводячи до розвитку білірубінової енцефалопатії ( ураження мозку).

Гемолітична жовтяниця зустрічається при гемолітичній хворобі новонароджених, передозуванні вітаміном К, при вживанні низки медикаментів. Відмінною ознакою гемолітичної жовтяниці є лимонний колір шкірних покривів. Ферменти печінки знаходяться в межах норми, колір стільця не змінений, сеча набуває яскраво-оранжевого кольору. При гемолітичній жовтяниці сильно збільшується селезінка, що є важливим діагностичним критерієм. Зростання рівня білірубіну відбувається за рахунок вільного білірубіну.

Механічна жовтяниця

Синонімом механічної жовтяниці є термін "підпечінкова жовтяниця". Він також відображає етіологію ( причини) жовтяниці, вказуючи на те, що причина знаходиться не в самій печінці, а під нею. У разі жовтяниця є наслідком механічної закупорки жовчних шляхів.

У нормі після того, як білірубін зв'язався з глюкуроновою кислотою, він у складі жовчі надходить у травну систему. У травній системі жовч бере участь у засвоюванні жирів. При механічній жовтяниці жовч, що містить білірубін, не може проходити далі з печінки в систему травлення. Причиною цього є обструкція ( закупорка) лише на рівні жовчних шляхів. Це може бути камінь у жовчному міхурі, здавлювання протоки пухлиною або кістою. Оскільки жовч не може далі знайти виходу, вона починає накопичуватися в жовчному міхурі. Заповнивши міхур, жовч починає просочувати його стінки і потихеньку проникає у кров. Таким чином, у крові починає підвищуватися рівень пов'язаного білірубіну. Разом з білірубіном в кров проникають і жовчні кислоти, які дуже дратують нервові закінчення. Це стає причиною нестерпного свербежу шкіри, який спостерігається при механічній жовтяниці.

Подпеченочную жовтуху також відрізняє зелений відтінок шкіри, повністю знебарвлений стілець і сеча чорного кольору.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

Шкіра немовляти, що тільки-но з'явилося на світ, досить часто набуває жовтого забарвлення в перші дні життя - у більш ніж 50% доношених малюків і у 70-80% недоношених діток. У кожної мами такі зміни спричинять тривогу, але далеко не завжди жовтяничність шкіри є свідченням захворювання. Чому ж у новонародженого може пожовтіти шкіра і як визначити, чи це нормальний етап розвитку чи хвороба?

Що це?

Жовтий відтінок шкіри пов'язаний із надлишком білірубіну - пігменту, що утворюється при розпаді гемоглобіну. У вільній формі він токсичний для організму і здатний проникати в клітини мозку, тому у здорових людей у ​​печінці такий пігмент перетворюється на пов'язану форму (розчинну у воді), що безпечно залишає організм з каловими масами та сечею.

Види жовтяниці

Жовтяницю у немовлят першого місяця життя поділяють на фізіологічну та викликану різними патологіями (патологічну). З урахуванням причини патологічна жовтяниця буває:

• Гемолітичні. Вона спричинена розпадом великої кількості еритроцитів.
• Паренхіматозний. Її викликають захворювання печінки, що вражають гепатоцити.
• Кон'югаційний. Вона зумовлена ​​проблемами зв'язування білірубіну.
• Обтураційний. Її викликають перешкоди у жовчовивідних шляхах.

Окремо виділяється жовтяниця, обумовлена ​​естрогенами та особливими жирними кислотами у грудному молоці – її називають жовтяницею грудного вигодовування. Вона не є небезпечною, з'являється на другому тижні життя і може тривати до 2-3-місячного віку, виявляючись лише жовтим відтінком шкіри. Карапуз з такою жовтяницею добре додає у вазі, смокче груди з апетитом і нормально спить.

Причини

Поява у немовлят другого-третього дня життя фізіологічної форми жовтяниці пов'язана з:

• Розпад великої кількості гемоглобіну. Йдеться про фетальний гемоглобін, який був потрібен під час внутрішньоутробного розвитку, а після народження замінюється звичайним (дорослим) гемоглобіном.
• Незрілістю ферментативної системи печінки, внаслідок чого не виходить пов'язувати весь пігмент, що утворився при розпаді гемоглобіну.
• Тривалим проходженням калових мас по кишечнику і мікрофлорою, що не сформувалася, через що частина білірубіну потрапляє в кровообіг назад.

Гемолітична жовтяниця у немовлят перших днів життя найчастіше викликається несумісністю крові малюка з кров'ю матері за резус-фактором або групою.

Причинами паренхіматозної жовтяниці у новонародженого буває:

• Вірусне захворювання, що вражає печінку.
• Спадкове захворювання печінки.

Причинами кон'югаційної жовтяниці може бути спадкове захворювання, гормональне порушення або лікування малюка деякими медикаментами.

Обтураційну жовтяницю може викликати механічне пошкодження жовчних шляхів та захворювання жовчного міхура, наприклад, генетичні.

До факторів, що підвищують ризик появи жовтяниці у новонароджених, відносять:

• Недоношеність.
• Затримка розвитку плода.
• Прийом майбутньої мамою безлічі медикаментів.
• Значну втрату маси після народження.
• Крововиливи, що виникли у процесі пологів.
• Асфіксію під час пологів.
• Внутрішньоутробну інфекцію.
• Цукровий діабет у майбутньої мами.
• Відмова від грудного вигодовування.

Симптоми

Основним симптомом при жовтяниці у новонародженого малюка є пожовтіння шкіри. Якщо жовтяниця фізіологічна, вона з'являється на другий або на третій день життя і у більшості діток не опускається нижче за пупок (жовтіє голова і верхня частина корпусу). Відтінок шкіри при цьому яскравий, максимально виражений на 3-5 день життя, а потім починає бліднути.

При патологічній жовтяниці шкіра може змінити свій колір і раніше (іноді дитина вже народжується жовтою), і пізніше при цьому симптом може тривати довше і з'являтися періодами (хвилясно). Про можливу механічну жовтяницю може підказати зелений відтінок шкіри.

Інші прояви жовтяниці у новонародженого представлені у таблиці:

Лікування

У кожному конкретному випадку жовтяниці у новонародженого питання про доцільність та тактику лікування повинен вирішувати лікар. Фізіологічну жовтяницю у більшості немовлят взагалі не лікують, оскільки вона проходить самостійно.

Якщо рівень білірубіну загрозливо високий, дитині проводять фототерапію. Це найбільш поширений, простий і безпечний спосіб позбавитися вільного білірубіну в крові малюка. Він передбачає перебування під спеціальними лампами, світло яких перетворює токсичний білірубін у нешкідливу форму.

Іншим лікуванням, яке може бути призначене немовляті з жовтяницею, виступає:

• Інфузійна терапія. Вона часто призначається у випадках, коли дитину не виходить годувати груддю. Малюку внутрішньовенно вводять глюкозу, сольові розчини, білки та вітаміни.
• Переливання крові. До цього методу лікування вдаються при важкому стані немовляти, наприклад, якщо крихітка має резус-конфлікт.
• Медикаменти із жовчогінним ефектом. Зазвичай призначаються при холестазі та кон'югаційній жовтяниці, коли печінка погано справляється зі своєю функцією пов'язувати білірубін.
• Сорбенти, щоб перешкоджати зворотному всмоктування пігменту з калових мас.
• Хірургічне втручання у разі обтураційної жовтяниці.

Можливі наслідки

Одним із найбільш небезпечних ускладнень жовтяниці, викликаних надмірно високим рівнем білірубіну, є ураження підкіркових ядер головного мозку. Таке ускладнення називають ядерною жовтяницею. На першій стадії його розвитку малюк стає млявим, багато спить, відмовляється смоктати груди, вигинається, закидає голівку.

Якщо не вжити заходів щодо зниження рівня білірубіну, у дитини збільшується печінка, підвищується температура тіла, з'являються

Не лякайтесь! При всій суворості назви «жовтушка у новонароджених» - це зовсім не хвороба, а лише фізіологічний симптом деяких процесів, які відбуваються в організмі дитини в той час, поки він адаптується до нових умов життя. Що робити з «золотою» дитиною, як саме протікає фізіологічна жовтяниця у немовлят, чи можливі негативні наслідки цього явища і чи вимагає жовтяниця у новонароджених будь-якого лікування – розбиратимемося.

Жовтяниця у новонароджених: чому моя дитина пожовкла?

Заради вашого материнського спокою дозволимо собі повторитися: той факт, що ваш новонароджений малюк на другий-третій день життя несподівано став апельсиновим відтінком, ні в якому разі не повинен вас нервувати і лякати. Жовтянка у новонароджених – це не хвороба! Це лише показник (свого роду маркер) певних фізіологічних процесів, які відбуваються в організмі дитини через її «переїзд» з материнської утроби на світ божий.

Для того, щоб зрозуміти, як саме шкіра новонародженого змінює колір із романтично рожевого на істерично жовтий, має сенс згадати деякі параграфи шкільного курсу анатомії:

Механізм виникнення жовтяниці.У крові у людини є спеціальні червоні кров'яні клітини - еритроцити, завдання яких розносити по всьому організму кисень і вуглекислий газ. Щодня приблизно 1% всіх червоних кров'яних тілець, що носяться по нашому організму, гине (термін життя кожної червоної кров'яної клітини не більше 120 днів). Руйнуючись, ці клітини вивільняють речовину, що міститься всередині еритроцитів - білірубін - особливий жовтий пігмент, який бере активну участь в обміні гемоглобіну. Сам по собі білірубін - речовина досить небезпечна і токсична для внутрішніх органів, тому в нормі, як тільки кров приносить його в печінку, його відразу знешкоджують спеціальні печінкові ферменти. Медицею процес нейтралізації шкідливого жовтого пігменту в печінці називається «кон'югація білірубіну». Потім знешкоджений білірубін проходить через жовчні протоки і виводиться з організму системою виділення геть.

Якщо ж у цьому ланцюзі утворення та виведення білірубіну порушується будь-яка ланка, рівень цієї речовини підвищується, жовтий пігмент проникає у шкірні покриви, забарвлюючи обличчя та тіло у «осінні тони». І якби ми говорили не про новонароджених, а про людей старшого віку - то жовтяницю нам слід би розглядати саме як явний симптом серйозного захворювання (наприклад, захворювання печінки на кшталт гепатиту, гострого отруєння, інтоксикації, запалення жовчного міхура, стагнації жовчних проток тощо) .).

Фізіологічна жовтяниця у новонароджених – у межах норми

Але жовтяниця у новонароджених – це найчастіше фізіологічна норма. Суть у тому, що дитина, щойно народившись, має дуже високий рівень гемоглобіну, який починає різко знижуватися в нових умовах життя немовляти. Крім того, новонароджене маля має ще не зовсім сформовану «армію» печінкових ферментів. Іншими словами, новоявлена ​​малюк у перші дні життя просто фізично не здатна впоратися з високим рівнем білірубіну у своїй крові. Саме тому малюк стрімко жовтіє.

Щонайменше 60% абсолютно здорових доношених новонароджених малюків на другий-третій день життя «забарвлюються» у жовтий колір. Це нормально і не загрожує дитині жодними бідами. У медицині навіть існує термін – фізіологічна жовтяниця новонароджених. Фізіологічна – означає природна, нормальна, без патології.

Тож, навіть якщо ви й потрапили у ці 60% – лякатися немає причин. А якщо трапилося так, що дитина народилася недоношеною (а це означає, що дієздатних печінкових ферментів у неї ще менше, ніж у здорового карапуза), то у вас ще більше шансів помилуватися нею жовтого - 80-90% усіх малюків, що народилися раніше терміну , переживають фізіологічну жовтяницю новонароджених

Компанію в групі ризику по жовтяниці у новонароджених становлять малюки, чиї матері хворі на цукровий діабет, а також близнюки (двійня, трійня і т.д.)

У нормі у новонародженого малюка жовтяниця має пройти за два-три тижні. А що робити в тих випадках, якщо дитина пожовкла природним чином, а от назад рожевіти, навіть через три тижні, начебто і не збирається?

Чому жовтяниця у немовляти не минає через 21 день?

Якщо «золотий» колір шкіри малюка за три тижні так і не зник (а значить процес нейтралізації токсичного білірубіну печінковими ферментами так і не налагодився), необхідно обов'язково звернутися до лікаря, який за допомогою аналізів та тестів визначить, на якому етапі циклу існування білірубіну в організмі малюка відбуваються збої і чому. Причини можуть бути умовно кажучи небезпечними. Наприклад:

• 1 Внаслідок будь-якої хвороби дитини руйнування еритроцитів її крові відбувається інтенсивно і постійно (наприклад, при гемолітичній хворобі, яка нерідко розвивається у дітей, резус-фактор яких відрізняється від материнського). Відповідно, і рівень білірубіну у крові постійно підвищений.
• 2 Робота печінки так і не сформувалася належним чином (наприклад, через спадковий гепатит). У цьому випадку жовтяниця справедливо називається печінкова.
• 3 У нормі після того, як білірубін нейтралізується в печінці, він потрапляє в жовчний міхур і через жовчні протоки виводиться з організму. Нерідко жовтяниця у новонародженого не проходить через порушення роботи саме цього органу. Наприклад, у крихти може бути непрохідність жовчних шляхів – у цьому випадку жовтяниця називається механічною.

Якщо причина жовтяниці у новонародженого криється в одному з подібних серйозних захворювань, то за допомогою особливих аналізів та тестів медики це визначать і призначать адекватне лікування, при якому лікуватимуть не сам симптом, а саме хворобу.

Фізіологічна (тобто абсолютно нормальна, безпечна) жовтяниця у новонароджених теж може тривати більше трьох тижнів – в одних малюків печінкові ферменти швидко «освоюють своє призначення», в інших – повільніше.

Жовтяниця у новонароджених може тривати понад 21 день і зовсім без причини. Адже кожен малюк індивідуальний і передбачити точні дати, коли він навчитися ходити, коли - говорити, а коли - його печінка навчиться переробляти білірубін, не в змозі жоден дитячий «ескулап», навіть найвидатніший геній від медицини.

Як турботливий і розумний батько, ви повинні розуміти, що новонароджена дитина (як і старша дитина) - сама по собі прекрасний індикатор свого фізичного стану. Простіше кажучи, якщо ваша дитина пожовкла і продовжує дотримуватися цієї сонячної тональності вже понад три тижні, але при цьому вона не виявляє жодних ознак занепокоєння - не плаче, їсть з апетитом, додає у вазі, регулярно наповнює свої підгузки та міцно спить, то жодних підстав для переживання з приводу жовтушки, що затягнулася, у вас бути не повинно.

Єдине, що необхідно зробити - за допомогою досвідченого та наглядового педіатра почати регулярно відстежувати рівень білірубіну в крові вашого малюка.

Жовтяниця у новонароджених – наслідки у всіх

За ті кілька тижнів, поки рівень токсичного білірубіну в крові у новонародженого був підвищений і його шкіра відливала «золотими» відтінками, нічого поганого з дитиною статися не могло. Білірубін хоч і токсичний, але його кількості (навіть при тому, що він у цей період у малюка підвищений) все ж таки недостатньо, щоб завдати немовляті відчутної шкоди.

Але якщо жовтяниця затягнулася і вийшла за рамки 21 дня (а значить, рівень білірубіну в організмі продовжує залишатися високим), необхідно обов'язково звернутися до педіатра і поставити білірубін малюка «на лічильник» - тобто його потрібно постійно вимірювати та контролювати. Якщо рівень білірубіну тримається вище норми, але не прагне збільшення - лякатися не варто, під систематичним наглядом розумного лікаря ніякими серйозними наслідками така жовтяниця дитині не загрожує.

Реальними проблемами жовтяниця у новонароджених може загрожувати тільки в тих ситуаціях, в яких рівень білірубіну в крові підвищується в 10 разів вище за норму і має поступальну тенденцію до зростання. У таких випадках може бути нанесена шкода центральній нервовій системі малюка, його печінки тощо. Але якщо ви вчасно звернулися до педіатра, такого розвитку події жодного відповідального лікаря просто не допустить.

Критичні показники білірубіну в крові становлять для доношених та недоношених відповідно: 324 мкмоль/л та 250 мкмоль/л. Вам, батькам, ці цифри знати ні до чого, головне – щоб їх пам'ятав лікар, який спостерігає за станом новонародженого.

Методи лікування жовтяниці у новонароджених

Говорити про лікування саме самої жовтяниці в контексті новонароджених не зовсім правильно – оскільки це, як уже було сказано півсотні разів, не хвороба, а лише симптом.

Якщо жовтяниця є симптомом (показником або наслідком) якогось серйозного захворювання – то лікують, природно, аж ніяк не жовтяницю, а це саме захворювання. Але жодна хвороба не лікується відразу і бувають ситуації, коли одночасно з терапією необхідно знизити рівень білірубіну в крові, який небезпечно «підповзає» до критичної позначки.

Ще років 15-20 тому в ситуації, коли рівень білірубіну ставав загрозливо небезпечним і міг завдати непоправної шкоди центральній нервовій системі малюка, дитині проводили замінне переливання крові.

Сьогодні цей метод лікування жовтяниці у новонароджених також застосовують, але лише в крайніх випадках. А в ситуаціях менш тяжких останні десятиліття практикують інший ефективний метод боротьби з підвищеним білірубіном – яскраву лампу!

Фототерапія від жовтяниці: нехай буде світло!

Це відкриття вчені зробили випадково - під час медичних досліджень було виявлено, що токсичний білірубін у шкірі людини починає активно руйнуватися під дією яскравих світлових променів, перетворюючись на нетоксичний ізомер. Так «народився» найпоширеніший сьогодні спосіб лікування жовтяниці у новонароджених – фототерапія.

Суть проста: якщо у малюка рівень білірубіну підвищений і не спостерігається позитивної динаміки, його – голенького, але із захистом на очах – викладають під яскраву лампу: іноді на кілька годин на день, іноді на кілька днів (цілодобово з переривали лише на годування, гігієну) та масаж).

Метод фототерапії гарний, безпечний та дуже поширений. Він повернув багатьом малюкам їхній звичний колір шкіри, а їхнім батькам - спокій у душі.

Жовтяниця природного вигодовування: мама позолотила

Є ще один вид, на щастя, абсолютно безпечної жовтяниці, яку можна спостерігати у новонароджених і яка може тривати понад три тижні. Це так звана жовтяниця природного вигодовування. Як відомо з назви, вона трапляється лише з дітьми, які годуються молоком матері.

Суть у наступному: у грудному молоці матері є речовина, яка блокує дію печінкових ферментів у дитини.

Жодному «здоровознавцю» поки що так і не вдалося з'ясувати, навіщо природа придумала цей механізм. Проте він працює і дуже активно - багато грудних карапуз у перші дні життя помітно жовтіють саме тому, що молоко їхніх матерів «пригальмовує» активність ферментів у печінці дитини.

Причому цей вид жовтяниці, як правило, плавно «приймає зміну» у жовтяниці фізіологічної і може абсолютно безпечно для малюка тривати довше, ніж 21 день.

Якщо вам страшно і ви будь-що хочете точно переконатися, що у вашого «апельсинового» немовляти саме безпечна жовтяниця грудного вигодовування, а не симптом якоїсь небезпечної хвороби - на 1-2 дні припиніть годувати грудьми (дайте суміш). Якщо жовтий колір шкіри помітно посвітлішає – це вона і є, можете заспокоїтися та повернути своєму малюкові його природне харчування.

Жовтяниця у новонароджених: Епілог

Незважаючи на те, що дитина - цілком і повністю ваша, вирішувати що з нею робити, якщо вона пожовкла, повинні не ви. А медпрацівники. І змиріться з цим.

З'ясувати: чи небезпечна жовтяниця у вашого немовляти (тобто вона є симптомом серйозного захворювання?) або зовсім нешкідлива, лікувати її або набратися терпіння і просто чекати, а якщо лікувати, то яким чином - усі ці питання в праві вирішити лише дитячий лікар. Ваше завдання – пред'явити йому вашого новонародженого для огляду та аналізів.

Тому що у разі жовтяниці у новонароджених ймовірність помилитися дуже велика: можна цілком нормальний фізіологічний стан прийняти за симптом серйозної хвороби, і навпаки. Невже ви готові гадати, якщо на кону – здоров'я вашого коханого, «золотого» у всіх сенсах слова, малюка?

Зрозуміло, практично всіх батьків дуже турбує поява жовтяниці у їхнього новонародженого малюка. Чи нормальний цей процес? Чи варто його побоюватися і чи слід вжити будь-яких заходів?

Жовтяницею називається фарбування шкірних покривів, видимих ​​слизових оболонок і склер очей у жовтий колір. Це є наслідком та видимим проявом підвищення в крові рівня білірубіну.

Жовтяниця розвивається, коли рівень білірубіну в крові перевищує 35-50 мкмоль/л у доношених та 85 мкмоль/л у недоношених. Виразність жовтяниці визначається не тільки концентрацією білірубіну в крові, але й особливостями шкіри (початкове забарвлення, глибина залягання, тонус капілярів та ін) і тому не є об'єктивним показником рівня білірубіну. Найлегше фарбуються очні склери, нижня поверхня язика, небо, шкіра обличчя.

Фізіологічна (транзиторна) жовтяниця

Цей стан по праву відноситься до так званих прикордонних станів новонароджених (до цієї групи належать стани, що зустрічаються в нормі у більшості новонароджених, але потребують пильного спостереження, так як при несприятливому розвитку подій багато характеристик функцій організму можуть вийти за рамки нормальних). Транзиторна жовтяниця зустрічається в 60-70% всіх новонароджених. За своїм характером цей вид жовтяниці належить до кон'югаційних. В основі цього процесу лежить перебудова системи гемоглобіну, яка має місце після народження малюка. Справа в тому, що гемоглобін плода відрізняється від такого у дорослої людини: під час внутрішньоутробного розвитку в організмі переважає гемоглобін F (HbF) (він краще пов'язує кисень), порівняно із «звичайним», дорослим гемоглобіном A (HbA), за рахунок чого і відбувається перехід кисню від материнських еритроцитів до еритроцитів плода, Незабаром після появи малюка світ його організм починає інтенсивно руйнувати HbF про те, щоб синтезувати HbA. Звичайно, процес розпаду гемоглобіну призводить до утворення непрямого білірубіну. Оскільки зв'язуючі здібності печінки в цьому віці невеликі, концентрація білірубіну в крові починає поступово наростати. Зазвичай перші прояви фізіологічної жовтяниці можна спостерігати до кінця 2-го, а частіше на 3-4 день життя. Інтенсивність жовтого фарбування може дещо наростати до 5-6-го дня. Як правило, процес має доброякісний перебіг, і все закінчується благополучно: до кінця 1-го тижня життя активність печінкових ферментів наростає, рівень білірубіну починає потроху знижуватися, доки не дійде до норми, і до кінця 2-го тижня симптоми жовтяниці зникають. Але якщо є «обтяжуючі обставини» (недоношеність, незрілість плода, перенесені та/або асфіксія, спадково-обумовлені дефекти ферментних систем печінки, застосування деяких препаратів, що витісняють білірубін із зв'язку з глюкуроновою кислотою — наприклад, вітаміну К, нестероїдних протизапальних препаратів) левоміцетину, цефалоспоринів, окситоцину новонародженим та матір'ю), рівень білірубіну в крові може підвищитися до небезпечних цифр. У цьому випадку жовтяниця з фізіологічного стану стає загрозливою. Відповідно розрізняють жовтяницю недоношених, медикаментозну жовтяницю, жовтяницю дітей з асфіксією тощо.

Що таке білірубін?
Білірубін - речовина, що утворюється в організмі при розпаді червоних кров'яних тілець - еритроцитів, а точніше - гемоглобіну, що міститься в них. Постарілі і відслужили своє еритроцити руйнуються в основному в селезінці, при цьому утворюється білірубін, званий непрямим або незв'язаним. Він нерозчинний у воді (отже не може виводитися нирками) і тому для перенесення в кров'яному руслі зв'язується з альбуміном - низькомолекулярним білком плазми. Але найголовніше — непрямий білірубін є тканинною отрутою, найбільше він небезпечний для центральної нервової системи, зокрема головного мозку. Будучи пов'язаним з альбуміном, він досягає печінки, де відбувається його трансформація: він зв'язується із залишком глюкуронової кислоти і перетворюється на прямий (пов'язаний) білірубін. У цьому новому стані він нетоксичний для клітин та тканин організму, розчинний у воді і може екскретуватися (виділятися) нирками. Він також виділяється з жовчю та надходить у кишечник. У тих випадках, коли швидкість розпаду еритроцитів випереджає сполучну здатність печінки, непрямий білірубін починає накопичуватися в кров'яному руслі і викликає забарвлення шкіри, слизових та склер очей у жовтий колір.

У доношених новонароджених критичний рівень білірубіну в крові – 324 мкмоль/л, у недоношених немовлят – 150-250 мкмоль/л. Така різниця пов'язана з тим, що у недоношених малюків підвищена проникність гематоенце-фалічного бар'єру (природний хіміко-біологічний бар'єр між просвітом кровоносних судин і тканиною головного мозку, завдяки якому багато речовин, присутніх у плазмі крові, не проникають у клітини мозку), так і незрілі клітини головного мозку більш чутливі до будь-яких несприятливих впливів. Токсичне ураження підкіркових ядер головного мозку непрямим білірубіном називається ядерною жовтяницею, або білірубіновою енцефалопатією. Її симптомами є виражена або, навпаки, пронизливий крик, судоми, зниження смоктального рефлексу, іноді ригідність (напруга) потиличних м'язів.

Ось чому лікарі у пологових будинках ретельно відстежують рівень білірубіну в крові у всіх новонароджених. При появі жовтяниці новонародженим слід призначати цей аналіз 2-3 рази за час перебування в пологовому будинку, щоб уточнити, чи не відбувається збільшення концентрації білірубіну крові. Мама може поцікавитися, чи брали у дитини такі аналізи. Для лікування гіпербілірубінемії (підвищення рівня білірубіну в крові) раніше широко застосовували внутрішньовенні переливання 5%-го розчину глюкози (вона є попередником глюкуронової кислоти, що зв'язує білірубін у печінці), аскорбінову кислоту та фенобарбітал (ці препарати підвищують активність печінкових ферментів) вони прискорюють виведення білірубіну з жовчю), адсорбенти (агар-агар, холестирамін), що зв'язують білірубін у кишечнику і перешкоджають його зворотному всмоктування. Однак сьогодні все більше дослідників віддають перевагу фототерапії як найбільш фізіологічному та ефективному методу. При проведенні фототерапії шкіру малюка опромінюють спеціальними лампами. При дії світла певної довжини хвилі білірубін переходить у свій фотоізомер (його називають люмірубіном), який позбавлений токсичних властивостей і добре розчинний у воді, завдяки чому без попередньої трансформації у печінці виводиться із сечею та жовчю. Процедури, як правило, проводять ще у пологовому будинку. Показанням для призначення фототерапії служить концентрація білірубіну в крові вище 250 мкмоль/л для доношених новонароджених та вище 85-200 мкмоль/л для недоношених (залежно від ваги малюка).

Транзиторна жовтяниця зустрічається в 60-70% всіх новонароджених.

До групи кон'югаційних належить також жовтяниця у дітей, що вигодовуються (синдром Арієсу). Досі причина розвитку цього стану залишається маловивченою. Можливо, у цьому «винні» материнські естрогени (жіночі статеві гормони), присутні у молоці, оскільки вони можуть витісняти білірубін у зв'язку з глюкуроновою кислотою. Можливо, справа в тому, що сума всіх калорій, отриманих за добу, при лактації, що не встановилася, буде нижчою, ніж при вигодовуванні сумішшю (відомо, що при відносному недоїданні білірубін може піддаватися зворотному всмоктуванню в кишечнику і знову надходити в кров'яне русло). Як би там не було, протягом першого тижня життя у дітей, які вигодовуються грудним молоком (у тому числі донорським), у 3 рази частіше відзначається розвиток транзиторної жовтяниці, ніж у їхніх ровесників, переведених з тієї чи іншої причини на штучне харчування. Але лякатися цієї статистики не варто: доведено, що раннє прикладання до грудей та подальше 8-разове годування загалом знижують частоту розвитку та ступінь гіпербілірубінемії у новонароджених. Діагностичним критерієм цього жовтяниці буде зниження рівня білірубіну на 85 мкмоль/л і більше при припиненні годування грудним молоком на 48-72 години. Найчастіше для проведення цього тесту дитину не переводять на штучне харчування навіть на ці дві-три доби, достатньо пропонувати їй зціджене молоко, попередньо нагріте до температури 55-60°С та остуджене до температури тіла - 36-37°С. За такої обробки біологічна активність естрогенів та інших речовин материнського молока, які можуть конкурувати за ферменти печінки, значно знижується. До цієї проби іноді вдаються, щоб унеможливити інші можливі причини жовтяниці. Перебіг цього доброякісного стану, випадків білірубінової енцефалопатії на фоні синдрому Арієса не описано, тому лікування зазвичай не потрібно, а діти цілком можуть вигодовуватися грудьми. Гемолітична жовтяниця виникає при підвищеному гемолізі (розпаді еритроцитів). Вона може бути одним із проявів гемолітичної хвороби новонароджених (ГБН), що розвивається у резус-позитивних дітей при резус-негативній крові матері. У таких випадках в організмі матері можуть вироблятися антитіла проти еритроцитів плода, які їх руйнують. У клінічній картині гемолітичної хвороби - анемія (зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів), гіпербілірубінемія, збільшення печінки та селезінки, у тяжких випадках - набряклість тканин, скупчення рідини в порожнинах тіла, різке зниження м'язового тонусу, пригнічення рефлексів. Жовтяниця найчастіше з'являється відразу після народження або в першу добу життя, рівень білірубіну швидко наростає до загрозливих цифр. Для лікування ГБН найчастіше застосовують оперативні методи. До них насамперед належить замінне переливання крові (ЗПК), іноді також застосовується гемосорбція. При ЗПК у новонародженого забирається кров, що містить підвищений рівень білірубіну та знижену кількість формених елементів (клітин) крові, а йому переливається кров донора. За одну процедуру роблять заміну до 70% об'єму крові. Таким чином, вдається знизити концентрацію білірубіну та запобігти ураженню головного мозку, а також відновити необхідну кількість еритроцитів, які переносять кисень. Нерідко потрібно повторне проведення процедури, якщо рівень білірубіну знову починає досягати критичних цифр. Гемосорбція є очищенням крові від білірубіну, материнських антитіл і деяких інших речовин шляхом осадження їх у спеціальній установці. При легкому перебігу ГБН можуть застосовуватися методи лікування, що використовуються при транзиторній жовтяниці.

Крім того, гемолітична жовтяниця може розвиватися при спадкових захворюваннях, що супроводжуються дефектами будови мембран або ферментів еритроцитів, або молекул гемоглобіну. Будь-яка з цих причин призводить до підвищеного руйнування еритроцитів і, як наслідок, до зростання рівня білірубіну. Жовтяниця відзначається з перших днів життя. Супутніми симптомами є анемія, збільшення селезінки. Діагноз ставиться за сукупністю симптомів і загальним, іноді потрібні додаткові дослідження.

Паренхіматозна жовтяниця

Розвивається при ураженні клітин печінки інфекційними або токсичними агентами, що призводить до зниження їхньої здатності зв'язувати білірубін. На першому місці в цьому ряду стоять внутрішньоутробні інфекції: цитомегаловірус (він є причиною приблизно 60% всіх випадків затяжної жовтяниці у немовлят), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вірусні гепатити. Як правило, думка про внутрішньоутробну інфекцію виникає при розвитку затяжної жовтяниці (коли її тривалість перевищує 2-3 тижні у доношених новонароджених і 4-5 тижнів у малюків, що народилися недоношеними), а також за наявності інших симптомів (збільшення печінки, селезінки та периферичних лім , анемія (зниження рівня гемоглобіну в крові), потемніння сечі та знебарвлення калу, ознаки запалення в загальному аналізі крові (збільшення кількості, підвищення ШОЕ), підвищення рівня печінкових ферментів у біохімічному аналізі крові.Для постановки діагнозу використовують серологічні реакції (виявлення в крові антитіл до вірусів або бактерій), виявлення РНК або ДНК збудника методом ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція - метод, що дозволяє «відтворити» ДНК або РНК за маленькими фрагментами, які виявляються в біологічних рідинах або тканинах організму. Після цього отриману РНК або ДНК досліджують на видоприлежність ( тобто визначають вид збудника).

Обтураційна жовтяниця

Виникає у зв'язку з грубими порушеннями відтоку жовчі, обструкцією (закупоркою) жовчних шляхів. Ця жовтяниця розвивається при пороках розвитку жовчо-вивідних проток (атрезіях, аплазіях), внутрішньопечінкової гіпоплазії, внутрішньоутробної жовчнокам'яної хвороби, здавленнях жовчних ходів пухлиною, синдромах згущення жовчі та ін. Характерною ознакою цього виду жовтяниці є жовтувато-зелено , Постійне або періодичне знебарвлення калу. Жовтяниця як клінічний симптом з'являється на 2-3-му тижні життя. Для діагностики застосовуються рентгенологічні методи, біопсію (дослідження шматочка тканини під мікроскопом, а також за допомогою різних біохімічних методів). Лікування найчастіше хірургічне.

Фототерапія є базовим лікуванням неонатальної жовтяниці.
- вживання води або глюкози новонародженими з жовтяницею не запобігає гіпербілірубінемії та не знижує рівень загального білірубіну.
- не рекомендується давати дитині воду або розчин глюкози на додаток до молока матері
- на сьогоднішній день немає доказів на користь використання препаратів для рутинного лікування неонатальної жовтяниці
Повні рекомендації можна завантажити на сайті ВООЗ або на сайті жовтенький.рф російською мовою.