Ochrnutí okohybných svalů. Abducens obrna očního nervu - léčba

Extraokulární svaly jsou inervovány třemi páry hlavových nervů. Poškození kteréhokoli z těchto nervů může mít za následek diplopii v jednom nebo více směrech pohledu. Existuje mnoho příčin poškození hlavových nervů, některé ovlivňují více nervů a jiné jsou specifické pro určitý nerv. Pacient může mít postižený jeden nebo více hlavových nervů na jedné nebo obou stranách.

Poškození nervu abducens. Nejsnáze rozpoznatelné jsou izolované léze n. abducens. Projevuje se parézou laterálního přímého svalu a omezením abdukce oka. Pacient zažívá horizontální diplopii, která se zesiluje při pohledu postiženým směrem. Porucha abdukce oka je patrná, když se pacient dívá ve směru léze. Laterální přímý sval může být postižen kterýmkoli z orbitálních onemocnění popsaných výše, ale pokud nejsou žádné známky orbitálního onemocnění, lze diagnostikovat lézi abducens nervu.

Poškození n. abducens v místě, kde prochází kavernózním sinem, může způsobit aneuryzma vnitřní krční tepny karotidně-kavernózní píštěl, meningiom, metastázy, infekční a zánětlivá onemocnění (například Tolosa-Huntův syndrom), stejně jako rakovina nosohltanu a nádory hypofýzy prorůstající do kavernózního sinu. V proximálním směru směřuje n. abducens podél klivu týlní kost do můstku, v tomto segmentu může být postižen nádory, úrazy hlavy a zvýšeným ICP. Zde je také možné poškození difuzní nádorovou infiltrací mozkových blan. Gradenigo syndrom je komplikace zánětu středního ucha, vyskytující se především u dětí. A konečně, paralýza nervu abducens může být způsobena onemocněním centrálního nervového systému (nádory, cévní mozková příhoda, roztroušená skleróza), postihující mediální podélný fasciculus v mozkovém kmeni, což se projevuje souběžnými okulomotorickými a neurologickými poruchami.

Nejčastěji jsou akutní izolované léze n. abducens idiopatické. Možná k tomu dochází v důsledku mikroinfarktů podél nervu, pravděpodobně v oblasti kavernózního sinu. Typicky se mikroinfarkty vyvíjejí na pozadí poškození cév, například s diabetes mellitus nebo arteriální hypertenzí. Obvykle se funkce n. abducens sama obnoví během 2-3 měsíců.

U dětí je postižen n. abducens některými vrozené anomálie a syndromy. Mobiův syndrom je charakterizován bilaterálním postižením abducens a lícních nervů, PEC, branchiogenními abnormalitami a abnormalitami prsní svaly. U Duaneova syndromu se vyskytuje jednostranná, méně často oboustranná aplazie n. abducens, způsobující omezení abdukce a někdy i addukce oka (v tomto případě oční bulva je vtažen dovnitř).

Poškození trochleárního nervu. Je to jediný hlavový nerv, který vystupuje na dorzální ploše mozkového kmene. Jeho vlákna se protínají v bílé hmotě střechy středního mozku, poté vystupují za quadrigeminálními ploténkami, ohýbají se kolem mozkové stopky z laterální strany, jdou vpřed, přes kavernózní sinus a horní orbitální trhlina k hornímu šikmému svalu.

Při paralýze trochleárního nervu si pacienti stěžují na dvojité vidění ve vertikální nebo šikmé rovině, které se zesiluje při pohledu dolů. Charakteristický vynucená situace hlavy (s rotací a záklonem ve zdravém směru), při kterém diplopie slábne. Trochleární nerv probíhá blízko tentorium cerebellum, a proto je často poškozen při traumatických poraněních mozku.

Příčiny poškození trochleárního nervu jsou stejné jako u poškození n. abducens. Pokud není jasná příčina, pak je podezření na mikroinfarkt trochleárního nervu. V tomto případě obvykle dochází k sebezdokonalování v průběhu času. Nádory vzácně postihují trochleární nerv. Klinický obraz, připomínající lézi trochleárního nervu, lze pozorovat u myasthenia gravis a onemocnění očnice. Na vrozená onemocnění nucená poloha hlavy se objevuje již v dětství; Můžete si to ověřit pohledem na staré fotografie pacienta.

Porazit okulomotorický nerv. Tento nerv hraje nejvíce důležitá role v pohybu očí. Inervuje horní, dolní a mediální přímý sval, dolní šikmý a zvedací sval. horní víčko. Kromě toho inervuje pupilární svěrač a ciliární sval, čímž zajišťuje zúžení a akomodaci zornic. Při poškození všech vláken okulomotorického nervu tedy dochází ke ztrátě většiny motorických funkcí oka, zatímco při neúplném poškození jsou některé funkce zachovány. Typické jsou stížnosti na dvojité vidění v horizontální nebo šikmé rovině (při ptóze není diplopie). Částečná porážka nervové onemocnění je nutné odlišit od myasthenia gravis a onemocnění očnice, zvláště pokud zornice reaguje na světlo.

Poškození okulomotorického nervu při onemocněních orbity nebo patologie v oblasti kavernózního sinu je zřídka izolováno; obvykle n. trochlearis, trigeminus a abducens jsou postiženy současně s okulomotorickým nervem. Nejzávažnějšími příčinami jsou komprese nervu aneuryzmatem zadní komunikační tepny a temporotentoriální herniace. Cévní mozková příhoda, demyelinizační onemocnění a nádory mozkového kmene mohou ovlivnit jádra okulomotorického nervu a mediální podélný fascikulus. Jsou přítomny i další neurologické příznaky. Poškození jader vede k bilaterální ptóze a paréze m. rectus superior na straně protilehlé k lézi.

Jeden z nejvíce běžné důvody poškození okulomotorického nervu – mikroinfarkt. Rizikové faktory - cukrovka arteriální hypertenze a další onemocnění, ovlivňující cévy. Reakce zornice na světlo bývá zachována, někdy však oslabena. Typickou lokalizací mikroinfarktu je oblast interpeduncular fossa nebo kavernózní sinus. K zotavení dochází během 2-3 měsíců. Mnohočetná oftalmoplegie. Jak již bylo zmíněno, patologie v oblasti kavernózního sinu a vrcholu očnice může vést k mnohočetné paréze svalů oční bulvy. Často trigeminální a zrakové nervy. Myasthenia gravis a orbitální onemocnění se mohou vyskytnout také s poruchou několika okulomotorických funkcí. Pokud je však postiženo několik nervů a neexistují žádné příznaky těchto onemocnění, musíte provést vyšetření lebeční nervy, procházející kavernózním sinem a proveďte CT nebo MRI. Pokud si stěžujete na bolest, měli byste mít podezření zánětlivé onemocnění kavernózní sinus (Tolosa-Huntův syndrom).

Další příčinou mnohočetné oftalmoplegie je Fisherův syndrom (varianta Guillain-Barrého syndromu), při kterém dochází náhle (obvykle po akutní respirační infekci) k bilaterální diplopii a ptóze způsobené mnohočetnou parézou zevních svalů oka. Může dojít k narušení reakce zornice na světlo, což se u myasthenia gravis nikdy nestane. Charakterizována ataxií a oslabenými šlachovými reflexy. Nemoc může trvat několik měsíců, zotavení nastane samo.

Diagnostika

Izolované poškození trochleárního nebo abducens nervu je zřídka projevem vážná onemocnění. Pokud není žádný náznak traumatického poranění mozku, pak nejvíce pravděpodobná příčina taková léze je mikroinfarkt. V takových případech je nutné stanovit hladinu glukózy v plazmě, aby se vyloučil diabetes mellitus, a u pacientů starších 50 let - ESR, aby nedošlo k vynechání obrovskobuněčné arteritidy. Při podezření na myasthenia gravis se provádí test s edrofoniem a stanovují se protilátky proti cholinergním receptorům. CT a MRI se provádějí pouze v případech mnohočetné oftalmoplegie, přítomnosti fokální neurologické příznaky a podezření na orbitální onemocnění. Poškození okulomotorického nervu vyžaduje větší pozornost, zvláště pokud je způsobeno aneuryzmatem. Dojde-li k obrně akutně a je narušena reakce zornice na světlo, okamžitě se provádí CT, MRI nebo mozková angiografie. Pokud je zachována reakce zornice na světlo, zejména u pacienta s diabetes mellitus nebo arteriální hypertenzí, můžete se omezit na pozorování a rozšířit diagnostické vyhledávání. Jak již bylo zmíněno, mnohočetná oftalmoplegie je typická pro patologický proces v oblasti kavernózního sinu, který může být obtížně detekovatelný. Zde může pomoci MRI s gadoliniem ve více rovinách. Mnohočetnou oftalmoplegii je třeba odlišit od myasthenia gravis a Gravesovy oftalmopatie.

Prof. D. Nobel

Lokální diagnostika poškození nervu abducens (VIth) je možná na následujících třech úrovních:

I. Úroveň jádra nervu abducens.

II. Úroveň abducens nervového kořene.

III. Úroveň (kmen) nervu.

I. Poškození VI nervu na úrovni jeho jádra v mozkovém kmeni

1. Poškození jádra VI nervu:

2. Poškození dorzolaterální části ponsu:

Paralýza pohledu směrem k lézi.

Ipsilaterální obrna pohledu periferní paréza obličejové svaly, dysmetrie, někdy s kontralaterální hemiparézou (Foville syndrom)

P. Poškození na úrovni šestého nervového kořene

1. Poškození kořene VI nervu

2. Poškození předních paramediálních částí mostu

3. Léze v oblasti prepontinské cisterny.

Izolovaná paralýza svalu, který otáčí oční bulvu směrem ven. Ipsilaterální paralýza svalů inervovaných VI a VII| nervy plus kontralaterální hemiparéza (Millard-Gublerův syndrom). Ochrnutí svalu, který abdukuje oko ven, s kontralaterální hemiparézou (nebo bez ní) (pokud je postižen kortikospinální trakt)

III. Poškození kmene nervu abducens.

1. Léze v oblasti vrcholu pyramidy (kanál Dorel-lo - Dorello)

2. Cavernózní sinus

3.Syndrom horní orbitální fisury

Paralýza abduktorového svalu (VI nerv); ztráta sluchu na stejné straně, obličejová (zejména retroorbitální) bolest (Gradenigo syndrom)

Izolované zapojení! VI nerv; nebo VI nervové postižení plus Hornerův syndrom; Mohou být také postiženy nervy III, IV a I větev trojklaného nervu. Exoftalmus, chemóza. Poškození VI. nervu s proměnlivým postižením III., IV. nervu a I větve V. nervu. Možný exoftalmus. Příznaky poškození VI nervu | (a další okulomotorické nervy), snížená zraková ostrost (AND nerv); variabilní exoftalmus, chemóza.

* Možné důvody izolovaná léze VI (abducens) nervu: diabetes mellitus, arteriální hypertenze(u těchto forem má obrna VI. nervu benigní průběh a obvykle podstoupí reverzní vývoj během 3 měsíců), aneuryzmata, mrtvice, metastázy, adenomy hypofýzy, sarkoidóza, obrovskobuněčná arteritida, roztroušená skleróza, syfilis, meningiom, gliom, traumatické poranění mozku a další léze. Kromě toho je pozorováno poškození na úrovni šestého nervového jádra, když vrozený syndrom Mobius: horizontální paralýza pohledu s diplegií obličejových svalů; Duaneův retrakční syndrom s paralýzou pohledu, retrakce oční bulvy, zúžení palpebrální štěrbiny a addukce oční bulvy.

Poškození VI nervu je třeba odlišit od „pseudoabducens“ syndromů: disthyroidní orbitopatie, bilaterální konvergenční spasmus, myasthenia gravis, vrozený syndrom Duan, doprovodný strabismus a další příčiny.

Abdukuje nerv (nervus abducens) je šestý vaz lebeční skupiny nervová zakončení. Nerv pochází z m. mostu, úpon n. abducens je centrální obličejový nerv, splétající vývod na základně na eminenci Varolievova mostu - mozkové šíji v zadní části mozku. Souhra lícního a abdukčního nervu umožňuje synchronní pohyb obličejových svalů kolem očních očnic, dále synchronní pohyb očních bulv, současné a multitemporální mrkání a všechny motorické funkce očních víček a očí.

Jádro nervu proráží mostík, ve kterém dochází k tvorbě motorického signálu. Signál je přenášen synoptickými spoji a nervovými můstky do centrálního nervového systému (CNS). Z centrálního nervového systému přichází krátký signál k reflexnímu pohybu obličejových svalů a oční svaly. Také při reflexním pohybu svalů nebo pod vlivem dráždidla neprochází signál mostem přes most, ale přes sinus (nervový svazek neuronů) mozečku.

Abducens nerv ovlivňuje pouze vnější svaly nad očnicemi (oris) a oční bulvy. Hlavní funkcí bez dalších významů je unést oční bulvu do stran.

Možné patologické změny

Nejčastějšími patologickými stavy z poškození n. abducens jsou omezení hybnosti (paretický stav) popř totální ztráta motorické schopnosti(ochrnutí). V normálním stavu se okraj oční duhovky může dotknout komisury očních víček na obou stranách - úsek oka je blíže k uchu a na opačné straně k nosní přepážce. Pokud je tato schopnost narušena, diagnóza nástupu patologický stav abdukuje nerv.

Patologie jsou charakterizovány následujícími stavy:

Oční bulva má omezenou pohyblivost;
Dvojité vidění, mírné chvění víčka;
Periferní odchylka jedné z očních bulv;
Poloha hlavy je nakloněna k poškozené oční bulvě;
Poškození vestibulárního aparátu, ztráta koordinace.

Zjednodušeně se stav n. abducens kontroluje nezávislým pokusem o maximální abdukci oční bulvy: zprava do prava, zleva doleva. Není-li možné abdukovat pravý, pak došlo k poškození n. abducens vpravo a podobně i n. levý. To jsou stavy charakteristické pro parézu. Při paralýze je pohyb oční bulvy vůbec nemožný, pro vyšetření v kruhu nebo pro rozšíření vizualizace musí člověk otočit tělo, protože krk může být podobně vystaven paréze v důsledku poškození n. abducens a pons.

Příznaky

Pokud dojde k patologii větveného zakončení, může dojít k lézím těla na konci, kořenu nebo synoptickému spojení. V tomto případě se objevují následující charakteristické a typické příznaky:

Konvergentní nebo konsolidovaný strabismus (strabismus converhens), který je určen v klidu.
Aktivní pohyb oční bulvy z nosu směrem ven je nemožný a v opačném směru obtížný.
Diplopie, prudké zatemnění vidění při pokusu posunout oční bulvu na čelo a dolů.

Konvergentní strabismus je také možný jako postnatální poranění. Pokud dojde k poškození n. abducens, je tato patologie nevyléčitelná. Rozštěpené obrazy a vzácné triplety jsou Hüblerův syndrom, stav, který lze obnovit a překonat během operace.

Je také nutné pochopit, že k poškození n. abducens často dochází ve spojení s poškozením hlavových nervů kategorie 3 a 4 (obličejového a trigeminálního). To vede k narušení hmatové vjemy a odlesky pokožky obličeje.

Poškození nervu v přechodu pons se dělí na poškození hlavní kůry, vodiče, jádra, kořene a periferie. Periferie se dělí na tři složky: intradurální, intrakriniální a orbitální.

Poškození kůry a vodiče odkazují na systémová onemocnění mozkový kmen.
Porážka jádra vede k paralyzovanému stavu vidění.
Kořenové léze může vést k ochrnutí kloubů očí a horních končetin
Periferní vedení k sousední paralýze. Porucha pohybu nosu, poškození středního ucha, koordinace. Může se objevit i dlouhotrvající nevolnost a pocit vnitřního tlaku v očních bulvách. Intradurální dráha n. abducens probíhá od mostu ke krku, jeho synapse přiléhají ke krční tepně. Výskyt trhlin v n. abducens v tomto intervalu může vést k problémům s dýcháním. Narušení očnicové dráhy z mostu po oční očnice v místech pod víčkem vede k obrně očních víček.

Příčiny a intervence u lézí CNS

Nervus abducens se může poškodit v důsledku toxického nebo mechanického poškození centrálního nervový systém. Nemoci jako encefalitida, syfilis, záškrt, příušnice mohou vést k narušení mozku a mícha. NA toxické poškození zahrnují otravy plyny (oxid uhelnatý, oxid uhličitý), alkoholem nebo parami acetonu.

U různých lézí centrálního nervového systému lékaři nejprve identifikují příčiny léze a jejich etymologii. Poté jsou určeny agresivní a terapeutické způsoby léčby. Například detoxikace organismu. Pokud není možné obnovit nervovou funkci terapeutické metody je předepsána chirurgická intervence. V případě odumírání nervu v celém těle, ale kořen zůstává neporušený, je možné fragment nervu odštípnout.

Před provedením operací na nervu abducens je pacientovi předepsáno zkušební doba během jednoho a půl měsíce. V tomto období je vyloučena případná spontánní obnova pohyblivosti při přirozené detoxikaci. Teprve poté se provádí rekonstrukční neurochirurgie můstku a samotného nervu. Musíte však vědět, že v důsledku přepětí nervů nebo mechanického poškození je spontánní obnovení motorické funkce možné pouze v 15% případů.

Anatomie

Činnosti vnějších očních svalů jsou znázorněny na obr. 1. Horní šikmý sval oka je řízen trochleárním hlavovým nervem, zevní přímý sval je řízen n. abducens. Všechny ostatní svaly jsou inervovány okulomotorickým nervem, který také vede parasympatická vlákna do svěrače zornice a přibližuje se ke svalu, který zvedá horní víčko.

Rýže. 1. Motorické účinky a inervace vnějších svalů oka (levé oční bulvy)

Průzkum

Vyšetření pacienta při vědomí zahrnuje posouzení sledování předmětu (prst lékaře, kladivo, pero) pohybujícího se ve vertikálním a horizontálním směru. Objekt by se měl pohybovat po dráze ve tvaru H (spíše než po dráze ve tvaru kříže), aby bylo možné přesněji odhadnout pohyby očních bulv. To umožňuje studovat funkce zevních svalů oka relativně nezávisle na sobě (obr. 1).

Sledování očí za objektem - Nejlepší způsob detekovat existující porušení, protože normální sledování je zajištěno integritou všech drah spojených s manželskými pohyby očních bulv. Prvky tohoto komplexní systém lze samostatně vyšetřit pomocí jiných klinických metod:

Sakády- rychlé pohyby pohledu; dosaženo, pokud lékař požádá pacienta, aby se rychle podíval doprava, doleva, nahoru nebo dolů
Konvergence- schopnost oční bulvy přizpůsobit se vidění do blízka přátelským snížením dovnitř, zatímco sledování a sakády využívají pohyb v konstantní vzdálenosti od očí
Optokinetické pohyby pozorováno, když se válec otáčí se střídajícími se bílými a černými pruhy před očima pacienta. V normálním stavu je patrné pomalé sledování, které se střídá s rychlými opravnými sakádami ( optokinetický nystagmus). Tyto pohyby chybí u pacienta s depresí vědomí. Studium optokinetického nystagmu je cenné pro identifikaci předstíraných poruch vědomí.
Vestibulo-okulární reflex. Na rozdíl od všech výše popsaných metod, které vyžadují zachování úrovně bdělosti, lze tento test použít u pacienta s depresivním vědomím. Dráhy mozkového kmene, zejména ty, které spojují vestibulární jádra (přijímají vstup z vestibulárního aparátu ve vnitřním uchu; viz níže) s jádry třetího, čtvrtého a šestého nervu, lze vyšetřit následujícími způsoby:

Rýže. 2. Studium vestibulo-okulárního reflexu a - intaktní trup - otáčení hlavy způsobuje přechodný pohyb očních bulv v opačném směru - okulocefalický reflex nebo příznak hlavy panenky. Tento reflex se týká i vertikálních pohybů očních bulv při házení vzad a spouštění hlavy. Kalorický test - injekce 50 ml studená voda navenek zvukovod způsobuje přátelskou abdukci očních bulbů ve směru podráždění; b - smrt mozkový kmen: nepřítomnost okulocefalických a kalorických reakcí

Tyto testy jsou důležité pro diagnostiku lézí mozkového kmene u pacienta v bezvědomí.

Poruchy hybnosti očních bulv a víček

Příznaky

Pacient si může stěžovat na prolaps horní víčko(částečné nebo úplné ptóza).

diplopie, nebo dvojité vidění, in neurologická praxe dochází v důsledku nesprávného vyrovnání očních bulvů, v důsledku čehož dopadá světlo různé oblasti dvě sítnice a mozek nemůže tyto dva obrazy spojit. Tohle je ten případ binokulární diplopie, která se vyskytuje u obou otevřené oči, je třeba odlišit od monokulární diplopie, ke které dochází při pohledu jedním okem. Tato porucha není příznakem neurologické onemocnění a může být splatný oftalmologické onemocnění(např. zákal čočky) nebo častěji jde o funkční vadu.

Příčinou binokulární diplopie je nerovnováha v práci zevních svalů oka a narušení jejich inervace. Diplopie je vždy jasně viditelná (buď je přítomna dvojité vidění nebo ne), ale její závažnost se může lišit. Pacient může naznačit, kterým směrem je obraz rozvětvený – vodorovný, svislý nebo šikmý.

Lézové syndromy

Hlavní poruchy okulomotorické inervace se u pacienta při vědomí celkem snadno identifikují identifikací klasických syndromů pomocí sledovacího testu.

Obrna okulomotorického nervu (nerv III)

Ptóza ve svém plná forma způsobené paralýzou svalu, který zvedá horní víčko. Když lékař zvedne pacientovo víčko, oko je v poloze směrem dolů a ven - výsledek akce, která nečelí odporu horních šikmých a zevních přímých svalů. Obrna okulomotorického nervu může také zahrnovat dysfunkci parasympatických vláken, což způsobí, že zornice přestane reagovat na změny světla a rozšíří se ( "chirurgický" obrna třetího nervu) nebo oslabené zornicové reflexy ( "léčivý" ochrnutí). Důvody jsou uvedeny v tabulce. 1.

Stůl 1. Příčiny poškození okulomotorického nervu

Trochleární nervová obrna (IV nerv)

Izolovaná jednostranná přední šikmá obrna může být důsledkem lehkého poranění hlavy. Pacient obvykle zažívá dvojité vidění při chůzi ze schodů a snaží se držet hlavu zakloněnou, aby kompenzoval diplopii. Paralýza horního šikmého svalu se zjišťuje provedením příslušného testu (viz níže).

Abducens nervová paralýza (VI nerv)

Pacient není schopen stáhnout postiženou oční bulvu ven v důsledku nekontrolované činnosti mediálního přímého svalu, v extrémních případech to vede ke vzniku konvergentního strabismu. Při pohledu v postiženém směru se objevuje diplopie s výskytem horizontálního rozdělení obrazu. Izolovaná obrna šestého nervu je obvykle spojena s poruchou krevního zásobení nervu (poškození vasový nerv) kvůli cukrovce nebo hypertenzi. Obnova nervových funkcí po takové mikrovaskulární onemocnění se vyskytují během několika měsíců. Může být také obrna VI nervu falešné znamení lokalizace se zvýšeným intrakraniálním tlakem, jelikož nerv má delší délka A obtížná cesta procházející kostmi lebky. V důsledku toho existuje vysoké riziko poškození v důsledku zvýšené intrakraniální tlak nebo objemové efekty.

Hornerův syndrom

Některé svaly odpovědné za zvedání horního víčka jsou inervovány sympatickými nervovými vlákny. V důsledku toho se poškození ústní části sympatického nervového systému může projevit jako částečná ptóza spolu s mióza(stažení zornic v důsledku ochrnutí sympatických vláken inervujících sval, který rozšiřuje zornici). Další příznaky Hornerova syndromu - hluboké postavení oční bulvy na očnici (enoftalmus), snížené nebo chybějící pocení na postižené straně obličeje (anhidróza) - jsou méně časté. Zdrojem sympatické inervace zornice je hypotalamus. Hornerův syndrom může být způsoben poškozením sympatických vláken na na různých úrovních(obr. 3).

Rýže. 3. Příčiny Hornerova syndromu, klasifikované v závislosti na úrovni poškození sympatického nervového systému - od hypotalamu po oční bulvu

Nystagmus

Nystagmus je mimovolní rytmický kývavý pohyb očních bulbů, ke kterému dochází při snaze fixovat pohled v extrémních vertikálních nebo horizontálních směrech, méně často pozorovaný při pohledu před sebe. Nystagmus se může objevit při stejné rychlosti pohybu očních bulv v obou směrech ( kyvadlový nystagmus), častěji se však střídá pomalá fáze (návrat do výchozí polohy ze směru pohledu) s korekční rychlou fází - pohyb v opačném směru ( trhavý nystagmus). Takový nystagmus je definován jako push v souladu se směrem rychlé fáze, i když jde prakticky o normální sakády, jejichž účelem je kompenzovat patologický proces reprezentovaný pomalou složkou.

Klasifikace trhavého nystagmu:

Zobrazuje se pouze při pohledu směrem k rychlé komponentě.
Objeví se v normálním směru pohledu (pohled směřuje přímo před sebe).
Zobrazuje se při pohledu směrem k pomalé složce.

Nystagmus může být vrozený, v takovém případě je obvykle kyvadlový. Získaný nystagmus může být známkou onemocnění vnitřní ucho(labyrint) (viz níže), mozkový kmen nebo mozeček a mohou také vzniknout jako důsledek vedlejší účinek léky(například antikonvulziva). Rotační (rotační) nystagmus je pozorován s poškozením buď periferních (labyrint) nebo centrálních (mozkový kmen) částí vestibulární analyzátor. Vertikální nystagmus, který není spojen s užíváním drog, obvykle indikuje lézi mozkového kmene a má určitý význam pro lokální diagnostiku léze (v oblasti foramen magnum), pokud rychlá fáze nystagmus při pohledu dolů směřuje dolů. U pacientů se obvykle nystagmus nevyskytuje, i když může být spojen se systémovou závratí (vertigo) (viz níže). Někdy jsou rytmické pohyby očních bulv během nystagmu vnímány subjektivně ( oscilopsie), zvláště často s vertikálním nystagmem. Přitom si to pacient uvědomuje svět nepříjemně se pohybuje nahoru a dolů.

Internukleární oftalmoplegie

Normální přátelský pohled oběma očima vpravo nebo vlevo je způsoben koordinovaným působením vnějšího přímého svalu jedné oční bulvy spolu s obrácenou činností vnitřního přímého svalu druhé. Anatomický základ přátelské pohyby oční bulvy je mediální podélný fasciculus- pruh rychle vodivých myelinizovaných nervových vláken spojujících jádra m. abducens pons s kontralaterálními jádry, zajišťující inervaci vnitřních přímých svalů. V důsledku poškození této dráhy dochází ke ztrátě možnosti manželských pohybů očních bulv – podmínky pro normální abdukci jednoho oka směrem ven jsou zachovány, zatímco pro druhé oko je vyloučení pohybu dovnitř. Je také možné, že se při pohledu do strany může objevit nystagmus, který je výraznější u zevně abdukovaného oka. Tato kombinace příznaků je známá jako internukleární oftalmoplegie a běžně se vyskytuje u roztroušené sklerózy. Může také způsobit poškození mediálního podélného fascikulu různé vertikální polohy oční bulvy, kdy jedna oční bulva stojí ve všech polohách výše vůči druhé.

Úplná nebo částečná ztráta schopnosti obou očních bulbů pohybovat se určitým směrem je způsobena supranukleární léze dráhy zodpovědné za pohyby očních bulv ( supranukleární obrna zraku). V tomto případě jsou postižena spojení jader III, IV a VI nervů s nadložními strukturami. Typicky neexistuje žádná diplopie, protože optické osy mohou zůstat vzájemně zarovnány.

Léze může být způsobena kompresí i destrukcí odpovídajících struktur (například krvácení nebo infarkt). Supranukleární obrna porucha pohledu může být chronická a progresivní, například u extrapyramidových poruch. Pokud jsou u pacienta s paralýzou pohledu zachovány pohyby očí při vyšetření okulocefalického reflexu, jedná se s největší pravděpodobností o supranukleární lézi. Rozsáhlé poškození mozkového kmene popř mozkové hemisféry významně ovlivňuje úroveň vědomí a také stav systémů odpovědných za pohyb očních bulv a může být příčinou konvergentní paréza pohledu(obr. 4). Centrum, které řídí horizontální pohyby očí, se nachází v mostě pons (vyšší centra v mozkových hemisférách); centra vertikálního vidění nejsou tak dobře prozkoumána, ale jsou pravděpodobně umístěna v horní části střední mozek.

Rýže. 4. Souběžná obrna zraku. Směr odchylky je diagnosticky cenný při určování léze u pacientů s hemiparézou a poruchou vědomí a - částečná epilepsie se zaměřením patologické aktivity v jednom čelním laloku; oční bulvy se odchylují směrem k postiženým končetinám, což neodpovídá hemisféře, ve které se nachází epileptické ohnisko; b - zničení jednoho z čelní laloky; oční bulvy se odchylují od ochrnutých končetin, protože centra, která řídí pohyby očí (centrální centrum čelního pohledu) v nepostižené hemisféře nevysílají signály k odporu; c — jednostranná léze mozkového kmene (v oblasti mostu); oční bulvy se odchylují na postiženou stranu. Léze se nachází nad dekusací pyramid, takže hemiparéza je detekována na straně protilehlé k lézi. Ohnisko se však nachází pod průsečíkem vláken z korového středu pohledu, směřuje k jádrům mostu a řídí horizontální pohyby očních bulv. V této situaci vede akce, která se nesetká s odporem okulomotorického centra nepostižené poloviny mostu, k odchylce očních bulv ve stejném směru.

Komplexní okulomotorické poruchy

Kombinace paralýzy několika nervů zajišťujících inervaci očních bulvů mohou být různé (například poškození III, IV a VI nervů způsobené patologický proces v kavernózním sinu nebo zlomeninu horního okraje očnice, jejichž příčiny nejsou stanoveny (například léze mozkového kmene neznámého původu). Člověk by měl mít na paměti léčitelnou příčinu nemoci - myasthenia gravis nebo poškození svalů oční bulvy kvůli onemocnění štítné žlázy.

diplopie

U mnoha pacientů s binokulární diplopií je její mechanismus odhalen sledováním očních pohybů, kdy je zjištěna slabost určitých svalů. V některých případech není vada tak výrazná a pohyby očních bulv se zdají při vyšetření normální, i když pacient stále zaznamenává dvojité vidění. V takových případech je nutné určit směr, ve kterém je diplopie nejvýraznější, a také určit, kterým směrem se obraz rozdvojuje – horizontálně, šikmo nebo vertikálně. Oči se postupně zavřou a všimněte si, který z obrázků zmizí. Obvykle falešný obraz(pro postižené oko) vzdálenější od středu. V případě posouzení diplopie při překrytí jedné oční bulvy u pacienta s mírnou obrnou zevního přímého svalu vpravo je tedy diplopie maximální při pohledu doprava, zatímco obraz se horizontálně rozdvojuje. Při zavřené pravé oční bulvě zmizí obraz vzdálený od středu, zatímco při zavřené levé oční bulvě zmizí obraz, který je mu nejblíže.

Neurologie pro lékaře všeobecná praxe. L. Ginsberg

Abducens nerv odkazuje na aparát, který reguluje pohyb očí. Jeho role tam není tak významná jako u okulomotoriky, ale při ztrátě funkce se schopnost vidění do určité míry ztrácí. Soustavný pohyb očních bulv vyžaduje šest svalů, které jsou inervovány třemi hlavovými nervy.

Anatomie

Abducens nerv je čistý motorické nervy. Začíná v jádře, které se nachází ve středním mozku. Jeho vlákna sestupují přes můstek k bazální ploše mozku a dále se pohybují podél žlábku mezi pyramidami umístěnými v prodloužené míše.

Procesy jádra procházejí membránami mozku a končí v kavernózním sinu. Tam jsou vlákna umístěna s mimo z krční tepny. Poté, co nerv opustil sinus, vstupuje do horní orbitální štěrbiny a nakonec vstupuje do očnice. Nervus abducens inervuje pouze jeden sval – přímý laterální.

Funkce

Nerv abducens poskytuje jedinou funkci vykonávanou svalem, který je jím inervován, totiž unáší oko ven. Díky tomu se můžete dívat kolem sebe, aniž byste otočili hlavu. Tento sval je také antagonistou vnitřního přímého oculi svalu, který táhne oční bulvu do středu, směrem k nosu. Navzájem se kompenzují.

Pokud je však postižen jeden z nich, je pozorován konvergentní nebo divergentní strabismus, protože zdravý sval bude dominovat a při kontrakci otočí oční bulvu svým směrem. Nerv abducens je párový, a proto zajišťuje manželský pohyb očí a binokulární vidění.

Studie

V současné fázi vývoje medicíny není možné testovat n. abducens a jeho funkci izolovaně. Neuropatologové a oftalmologové proto vyšetřují všechny tři abduceny a trochleu najednou. To dává víc úplný obrázek porážky.

Obvykle začínají stížnostmi na dvojité vidění, které zesílí při pohledu na postiženou stranu. Pak přijde vizuální kontrola obličej pacienta za účelem zjištění jeho symetrie, přítomnosti otoku, zarudnutí a dalších projevů zánětlivý proces. Poté se oči samostatně vyšetřují na protruzi nebo retrakci oční bulvy,

Nezapomeňte porovnat šířku zornic a jejich reakci na světlo (přátelské nebo ne), konvergenci a akomodaci. Konvergence je schopnost zaměřit se na blízký objekt. Za účelem kontroly se na kořen nosu přivede tužka nebo kladivo. Normálně by se zorničky měly stáhnout. Akomodační studie se provádí pro každé oko zvlášť, ale svou technikou se podobá testu konvergence.

Teprve po všech těchto předběžných manipulacích se kontrolují, zda má pacient strabismus. A pokud ano, jaký? Osoba je pak požádána, aby sledovala špičku kladiva očima. To vám umožní určit rozsah pohybů oční bulvy. Přesunutím kladiva do krajních bodů zorného pole a jeho držením v této poloze lékař provokuje vzhled horizontální nystagmus. Pokud má pacient patologii svalového systému oka, pak patologický nystagmus (malé horizontální nebo vertikální pohyby očí) nebude trvat dlouho, než se objeví.

Poškození nervu abducens

Jak je již známo, nervus abducens oka je zodpovědný za otáčení oční bulvy směrem ven od kořene nosu. Porucha nervového vedení vede k narušení pohyblivosti přímého laterálního svalu. To způsobuje konvergentní strabismus vzhledem k tomu, že vnitřní sval přitahuje oční bulvu k sobě. Klinicky to způsobuje dvojité vidění nebo vědecky diplopii. Pokud se pacient pokusí podívat postiženým směrem, pak tento příznak zesílí.

Někdy jsou pozorovány další patologické jevy. Například závratě, poruchy chůze a orientace v prostoru. Aby pacienti normálně viděli, obvykle si postižené oko zakryjí. Poškození samotného nervu abducens je extrémně vzácné, zpravidla se jedná o kombinovanou patologii.

Jaderná a periferní obrna

Neuropatie n. abducens v jeho periferní části vzniká při meningitidě, zánětu vedlejších nosních dutin nosu, trombóza kavernózního sinu, aneuryzmata intrakraniálního segmentu karotické tepny nebo zadní sdělovací tepny, zlomenina spodiny lební nebo očnice, nádory. Kromě toho toxické účinky botulismu a záškrtu mohou také poškodit mozkové struktury, včetně hlavových nervů. abducens nerv je také možné s mastoiditidou. U pacientů se vyskytuje Gradenigo syndrom: paréza n. abducens oka v kombinaci s bolestí v místě výstupu frontální větve n. trigeminus.

Nejčastěji se jaderné poruchy vyskytují na pozadí encefalitidy, neurosyfilis, roztroušené sklerózy, hemoragií, nádorů, popř. chronické poruchy cerebrální oběh. Vzhledem k tomu, že únosci a jsou umístěni poblíž, porážka jednoho způsobuje patologii sousedního. Objevuje se tzv. střídání (paréza části obličejových svalů na postižené straně a snížené pohyby v polovině těla na straně druhé).

Oboustranná léze

Paréza n. abducens na obou stranách se projevuje konvergentním šilháním. K tomuto stavu dochází nejčastěji při zvýšeném intrakraniálním tlaku. Pokud je množství mozkomíšního moku nadměrné, může dojít k dislokaci mozku, to znamená k přitlačení mozkové substance proti svahu na spodině lební. S tímto vývojem událostí mohou být abducens nervy snadno poškozeny. Právě v tomto místě se vynořují na spodním povrchu mozku a nejsou prakticky ničím chráněny.

Existují další dislokace mozku, které se projevují podobnými příznaky:
- vtlačení mandlí do okcipito-cervikální nálevky tvrdé pleny;
- herniace mozečku do dřeňového vela a další.

Nejsou slučitelné se životem, proto je přítomnost poškození n. abducens patologickým nálezem. Kromě toho je třeba mít na paměti, že slabost zevního přímého svalu je jedním z příznaků myasthenia gravis.