Blokáda koncových větví trojklaného nervu. Léčba bolesti temporomandibulárního kloubu

Novocain blok větví trojklaného nervu používá se k úlevě od intenzivní bolesti způsobené neuritidou nebo neuralgií trojklaného nervu. Nejprve se identifikují body bolesti (Balle points), s tlakem, na který záchvat bolesti nejčastěji začíná. Podle toho se zvolí místo vpichu. Podává se koncentrovaný roztok novokainu (1-2%) nebo jeho směs s hydrokortisonem (25-30 mg na injekci).

Blok první větve trojklaného nervu. K určení místa vpichu jehly rozdělíte prostředníček levé ruky horní okraj očnice na polovinu a bez vyjmutí prstu položíte druhý prst druhé ruky dovnitř, těsně nad obočím. Zde můžete nahmatat nadočnicový foramen neboli nadočnicový kanál. Nad ním se intradermálně injikuje tenkou jehlou 1-1,5 ml 2% roztoku novokainu a poté se zavedením dalších 2-3 ml podkožní tkáň a tkáně infiltrují do kosti kolem tohoto otvoru.

Po Kontakt s kostí může být jehla ponořena do hloubky kanálu nejvýše 5-6 mm. Při blokádě hydrokortisonem se také podává po předběžné intradermální anestezii roztokem novokainu.

Blok druhé větve trojklaného nervu v oblasti infraorbitálního otvoru. Je určen střed spodního okraje oběžné dráhy. V tomto případě je lepší položit druhý prst ruky nahoře tak, aby se maso nehtové falangy opíralo o okraj očnice. Po 1,5-2 cm směrem dolů z tohoto místa je intradermálně injikován roztok novokainu a poté jsou podložní tkáně infiltrovány směrem k infraorbitálnímu foramenu a kolem něj až ke kosti. Vstříkněte 3-4 ml 2% roztoku novokainu. V tomto případě, stejně jako u blokády první větve, se používá silná a krátká jehla. Nejsprávnější směr jehly je mírně nahoru a ven, takže její pavilon je téměř blízko křídla nosu. Netlačte jehlu silně na kost a neposunujte jehlu po kontaktu s ní o více než 0,5 cm.
Shrnutí řešení novokainem do n. orbitalis inferior v foramen orbitalis inferior lze také provést podle metody V. F. Voino-Yasenetského (1946).

Blok třetí větve trojklaného nervu v úhlu dolní čelisti. Pacient leží na zádech, pod lopatkami má polštář. Hlava je odhozena dozadu a otočena opačným směrem. Po intradermální anestezii se zavede tenká jehla o délce 5-10 cm na spodní okraj dolní čelisti, 2 cm vpředu od úhlu čelisti Jehla by měla klouzat po vnitřní ploše čelisti rovnoběžně s její vzestupnou větví. V hloubce 3-4 cm se konec jehly přiblíží k oblasti, kde mandibulární nerv vstupuje do tloušťky čelisti přes foramen dolní čelisti. Zde se injikuje 5-6 ml 2% roztoku novokainu.

Blokáda mentálních nervů provedené na dolní čelisti při výstupu tohoto nervu přes mentální foramen. Pro lokalizaci tohoto foramenu je užitečné vzít v úvahu, že supraorbitální, infraorbitální a mentální foramen jsou na stejné vertikální čáře. Mentální foramen není obtížné určit, vzhledem k tomu, že se nachází pod alveolární přepážkou mezi prvním a druhým premolárem nebo pod alveolem druhého premoláru a nachází se přesně uprostřed vzdálenosti mezi okrajem alveolární a spodní okraj čelisti. Jehlu lze zavést jak přes kůži, tak i přes sliznici předsíně úst.

Kromě úvodu novokain a hydrokortison u neuralgie trojklaného nervu se používá perineurální podávání vitaminu B12; Výrazné zlepšení stavu pacientů přináší supraorbitální injekce tohoto vitaminu (v dávkách 1000-5000 mcg na injekci) do oblasti první větve trojklaného nervu, bez ohledu na to, ze které větve záchvat bolesti začíná. Prodloužení bezbolestných intervalů je dosahováno i obecnými vlivy, které doplňují antalgický efekt blokády, jak je uvedeno výše.

Některé formy trigeminalgie etiologicky úzce souvisí s onemocněními vedlejších nosních dutin. Proto se při neuralgii pterygopalatinálního ganglia (Sladerova neuralgie) doporučuje mazání zadních částí nosní dutiny 2% roztokem kokainu a instilace 3% roztoku efedrinu do nosu (3 kapky 3x denně). dodatečně předepsané.

Vzdělávací video o anatomii trojklaného nervu a jeho větví

Pokud máte problémy se sledováním, stáhněte si video ze stránky

• Jak zmírnit bolest v trojklanném nervu?
  • Blok první větve trojklaného nervu
    • Retrobulbární blok
  • Blok druhé větve trojklaného nervu
    • Intraorbitální blokáda druhé větve trojklaného nervu dle Hartela
      • Komplikace
    • Blok druhé větve trojklaného nervu podle Browna
      • Zvláštnosti
  • Blok třetí větve trojklaného nervu
    • Hnědý blok mandibulárního nervu
      • Technika
    • Hartelova blokáda mandibulárního nervu
      • Zvláštnosti

Vznik a vývoj tak důležitého způsobu tišení bolesti, jako je blokáda hlavových nervů, je založen na experimentech alkoholizace trojklaného nervu a částečně v ganglion Gasserian (jedná se o ganglion Gasseri), pro neuralgii, které provedl Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller aj. Tyto experimenty posloužily jako základ pro blokádu trojklaného nervu a pro hluboké injekce do jednotlivých větví n. trigeminus na spodině lebeční, až po ganglion gasserian včetně. Techniku ​​této cenné metody tlumení bolesti vyvinuli především Braun, Peuckert, Offerhaus a Hartel, ale touto problematikou pracovali i na jiných místech: Georg Hirschel současně informoval o několika úspěšných blokádách větví trojklaného nervu na chirurgii v Heidelbergu. Klinika.

Počátkem 20. století byly publikovány rozsáhlé experimenty v této oblasti, především Hartelem, jemuž se připisuje použití lokální anestezie pro ganglion gasserian. Lokální anestezie se díky svému mimořádnému rozvoji na dlouhou dobu stala speciálním oborem, který vyžaduje dostatečné zkušenosti pro její správné provedení, nyní je však tato zkušenost ještě potřebnější, když byla přidělena anestezie trojklaného nervu a ganglion gasserius. do určité míry do speciálního odvětví regionální anestezie. Bez šikovnosti a zkušeností v tomto oboru je spolehlivá a bezpečná anestezie nemožná. To jistě vyžaduje důkladnou znalost průběhu větví trojklaného nervu a jejich inervace jednotlivých oblastí hlavy. Při učení se provádět blokádu se jen stěží obejdete bez dobrého modelu nebo lebky, podle které se stanoví směr zapíchnuté jehly a hloubka, do které má pronikat.

Jak anestetizovat trojklanný nerv?

Blok první větve trojklaného nervu

První větví trojklaného nervu je n. ophthalmicus se dělí na tři větve:

n. frontalis,

n. lacrymalis,

n. nasociliaris.

Blokáda těchto jednotlivých větví podle metod popsaných Brownem a Peakertem spočívá v injekci lokálního anestetika, zejména novokainu, do očnice podle průběhu těchto nervů mimo svalovou vrstvu oční bulvy - bulbus oculi.

Poškození oční bulvy se lze snadno vyhnout, pokud budete dodržovat navrhovaná pravidla. K tomu se používají rovné dlouhé jehly; použití zakřivených odrůd, jak někteří doporučují, je zbytečné a Brown před tím varoval na počátku 20. století. Injekce do jednotlivých nervových zakončení první větve trojklaného nervu se provádí právě v těch místech, kde jsou podle anatomické stavby kostní dutiny očnice nejlepší a nejspolehlivější cesty pro průchod jehly. Hrot posledně jmenovaného musí proniknout do očnice, když je poháněn podél kosti, a to je možné pouze tam, kde je kostěná stěna očnice plošší a ne příliš konkávní. Taková místa se nacházejí na laterálních a horních částech mediální stěny očnice; na jeho spodní stěně je také převážně rovný kostěný povrch, takže i zde lze provést blokádu. Níže uvedená fotografie ukazuje zavedené jehly pro mediální a laterální orbitální injekce.

Mediální a laterální orbitální injekce

Větve n jsou znecitlivěny mediální injekcí. nasociliaris a nn. ethmoidales; laterální injekce - n. frontalis a n. lacrymalis.

Vstřikovací body pro tyto tři orbitální injekce jsou znázorněny na fotografii níže.

Orbitální injekce

Blokování první větve trojklaného nervu pomocí laterální orbitální injekce

V bodě „a“, který leží nad nejlaterálnějším koutkem oka, se provede laterální injekce k anestezii n. frontalis a n. lacrymalis.

Podle Browna se v tomto bodě zavede jehla tak, aby se její hrot, jakmile je na kosti, neodtrhl od kosti, a poté se jehla zavede do hloubky 4½-5 cm k fissura orbitalis super. Zde narazí na horní stěnu oběžné dráhy, takže další postup hrotu je nemožný. Brown zde vstříkne 5 ml 1% roztoku novokainu s adrenalinem do obvodu fissura orbitalis superior; Hartel radí proniknout maximálně do hloubky 3 cm a teprve poté aplikovat lokální anestetikum.

Při této laterální injekci do očnice dochází k anestezii v kůži v laterálním koutku oka, v mediálním koutku oka, na horním víčku, na čele a temeni; kromě toho dochází k anestezii ve spojivce laterálních a mediálních částí horního víčka a části spojivky dolního víčka.

Blok první větve trojklaného nervu prostřednictvím mediální orbitální injekce

S mediální orbitální injekcí, pro úlevu od bolesti nn. ethmoidale bod vpichu bude bod „b“. Leží podle Browna o prst výše nad vnitřním koutkem oka (viz foto výše).

Jehla se zde zavádí pod palpační kontrolou špičkou kosti do hloubky 4-5 cm v horizontálním směru. Brown zde vstříkne 5 ml 1% roztoku novokainu s adrenalinem, počítáno na mediální a horní stěnu očnice.

Podle Hartela za blokádu n. ethmoidalis ant., inervující horní a přední část nosní sliznice a kůži špičky nosu, je třeba zavést jehlu asi 2 cm hluboko. Tato hloubka nestačí k dosažení n. ethmoidalis post., která zásobuje zadní buňky ethmoidální kosti a dutinu sfenoidální. Vzhledem k tomu, že při hlubší injekci ve směru postu foramen ethmoidale se dostanou příliš blízko k očnímu nervu, Hartel navrhuje provést mediální injekci orbity ne hlouběji než 3 cm, počítající s difúzí roztoku do větší hloubky. .

Po injekci do očnice je podle Brownových zkušeností pozorován rychle procházející protrusio bulbi s otokem horního víčka. Nejsou žádné komplikace. Vzhledem k tomu, že orbitální injekce se provádí podle Browna podél kostní stěny mimo circulus tendineus a svalovou nálevku bulbus oculi, vliv na n. optika a na nn. ciliares nebyly pozorovány. Podle Credela byl v souvislosti s injekcí orbity zaznamenán výskyt amaurózy, která trvala asi deset minut. Může to být způsobeno adrenalinem nebo samotným lokálním anestetikem. Voino-Yasenetsky pozoroval procházející amaurózu, ke které došlo jen den po operaci a byla způsobena zánětlivým edémem očnice. Tento případ by měl být považován za důsledek lokální anestezie provedené pro empyém čelního sinu.

Retrobulbární blok

K anestezii oční bulvy při enukleaci nebo exenteraci je nutné provést retrobulbární blokádu nn. ciliares a ggl. ciliare.

Za tímto účelem Lowenstein vložil jehlu uprostřed bočního okraje očnice do hloubky 4½ cm do očnice mezi oční bulvu a spojivku; zde otočil jehlu na mediální stranu a přiblížil se k n. opticus a ganglion ciliare. Zde si vstříkl 1 ml 1% roztoku kokainu s adrenalinem. Poté vstříkl ½ ml stejného roztoku do oční bulvy.

Siegrist aplikoval retrobulbární tkáň se zakřivenými jehlami v kruhu ze čtyř injekčních bodů spojivky.

Pro retrobulbární blokádu Mende doporučil zavést jehlu za oční bulvu ze dvou injekčních bodů, temporálního a nazálního, blízko vstupního bodu zrakového nervu a nn. ciliares; vstříkl asi 2 ml 1 nebo 2% roztoku novokainu s adrenalinem. Kromě toho byl subkonjunktiválně v blízkosti úponu přímého svalu injikován 1 ml stejného roztoku.

Seidel vstříkl 1-2 ml 1% roztoku novokainu s adrenalinem subkonjunktiválně kolem oční bulvy. Poté vstříkl retrobulbárně 1 ml roztoku přes spojivku ze čtyř bodů a 1 ml stejného roztoku, zatímco jehla pronikla do retrobulbární tkáně.

Blok druhé větve trojklaného nervu

Druhá větev trojklaného nervu je n. maxillaris, jak prochází na bázi lební přes foramen rotundum, lze dosáhnout injekční jehlou různými způsoby. Tento nervový kmen prochází v horizontálním směru z foramen rotundum do fossa pterygopalatine, kterou prochází ve směru canalis infraorbitalis. Po průchodu tímto kanálem se objeví jako n. infraorbitalis ze stejnojmenného otvoru.

Nyní lze vstoupit do druhé větve trojklaného nervu ve foramen rotundum nebo na intraorbitální dráze, nebo, jak bylo dříve vyzkoušeno, vložením jehly pod zygomatický oblouk a jejím pohybem po zadní ploše horní čelisti do fossa pterygopalatina .

Orbitální dráhu podle Hartela nejprve navrhl Payer, ale nejdříve ji implementoval a metodicky rozvinul. Hartel nazývá tuto cestu „axiální punkcí foramen rotundum“.

Je-li na lebce, na laterální části dolního okraje očnice, jehla prostrčena přímo do hloubky, pak vstupuje fissura inferior do canalis infraorbitalis, mezi sfenoidální kost a horní čelist; na konci tohoto kanálu leží foramen rotundum. Nejprve jehla narazí na překážku v planum pterygoideum sfenoidální kosti.

Pokud nyní pohnete jehlou podél této překážky nahoru a uprostřed, dosáhne se foramen rotundum.

Vzdálenost foramen rotundum od spodního okraje očnice je přibližně 4-5 cm.

Protože je foramen rotundum velmi úzké a zcela vyplněné n. maxillaris, jehla narazí na silný odpor a injekce vyžaduje dostatečný tlak. Pokud zasáhnete nerv, pacient pocítí bolest vyzařující podél oblasti inervace druhé větve trigeminálního nervu.

Intraorbitální blokáda druhé větve trojklaného nervu dle Hartela

Orbitální blokáda druhé větve trojklaného nervu ve foramen rotundum

Podle Hartela je technika intraorbitální blokády n. maxillaris in foramen rotundum je následující:

Jehla se zavádí na spodním okraji očnice, uprostřed mezi sutura zygomaticomaxillaris a vnějším spodním okrajem očnice. Ukazováčkem levé ruky je oční bulva tlačena nahoru a jehla je prostrčena mezi prstem a spodní stěnou očnice sagitálně a vodorovně do hloubky, dokud se po průchodu fissura orbitalis inferior nedotkne v hloubce 4-5 cm planum pterigoideum sfenoidální kosti. Z této kostní překážky je cítit průchod hlouběji směrem nahoru a dovnitř, dokud se neobjeví stížnosti na bolest vyzařující do oblasti n. maxillaris. Po vložení jehly do foramen rotunda se do ní zasune o několik milimetrů více a pod určitým tlakem se vstříkne ½ ml 2% roztoku novokainu s adrenalinem. Pokud je injekce úspěšná, okamžitě dojde k anestezii v celé oblasti inervované druhou větví trigeminálního nervu.

Směr zasunuté jehly je znázorněn na fotografii výše šipkou.

Komplikace

Při správné technice se lze vyhnout poškození oční bulvy i n. opticus, ale podle Hartela jsou možné hematomy. Orbitální trakt do druhé větve trojklaného nervu je průchodný pouze u 90 % lebek.

Blok druhé větve trojklaného nervu podle Browna

Blok druhé větve n. trigeminum ve foramen rotundum s injekcí pod zygomatický oblouk

Blokáda n. maxillaris do fossa pterygopalatina z injekčního bodu ležícího pod zygomatickým obloukem poprvé provedl Matas v roce 1900. Schlosser použil tuto metodu pro alkoholizaci trojklaného nervu pro neuralgii a Braun použil tuto techniku ​​pro lokální anestezii.

Pouze ve 33 % případů je možné hrotem jehly proniknout hrotem jehly do foramen rotunda, ve většině případů se účinek blokády vysvětluje průnikem lokálního anestetika do nervu skrz difúze ve volné tukové tkáni fossa pterygopalatina.

Podle Browna je technika blokády n. maxillaris od spodního okraje zygomatického oblouku je následující:

Jehla je vložena pod spodní úhel lícní kosti a pohybuje se dovnitř a nahoru. Posouvá se podél horní čelisti hlízy a pokud je příliš zakřivená, měl by být bod vpichu zvolen více vzadu. Někdy se jehla zachytí na velkém křídle sfenoidální kosti; pak musíte opatrně změnit směr. V hloubce 5-6 cm padají do otvoru na nervu.

Brown do tohoto místa s mírným předsunutím a vytažením jehly vstříkl 5 ml 1% roztoku novokainu s adrenalinem. Při tahání vstříkl dalších 5 ml stejného roztoku za horní čelist, aby způsobil stlačení uměleckých větví. maxillaris. Pokud trefíte n správně. maxillaris, pacient opět pociťuje rozšířenou bolest v obličeji. Pokud postup jehly podél hlízy maxillare představuje potíže, je za určitých okolností nutné provést novou injekci, více pod střed zygomatické kosti, a podat dvojnásobnou dávku roztoku novokainu s adrenalinem, tedy 10 ml 1% roztoku, aby se anestetikum mohlo dostat k nervu difúzí.

Na fotografii výše je jehla vložena do foramen rotundum zpod jařmového oblouku; šipka ukazuje směr.

Zvláštnosti

Před injekcí se doporučuje, stejně jako u všech bloků větví trojklaného nervu, nejprve navigovat lebku a nastínit směr jehly. Ten lze snadno opravit anestetizací 2. větve trojklaného nervu, čáry, která se zdá být vedena od 1 nebo 2 malých molárů dolní čelisti, šikmo přes lebku do středu lebečního víčka.

Vedení této vodicí linie (viz foto výše) je často velmi užitečné pro anesteziology. Technika tohoto způsobu přiblížení k foramen rotundum je poměrně jednoduchá, spolehlivá a proto doporučovaná mnoha specialisty.

Blokáda maxilárního nervu Ostwalfa

Za zmínku stojí i metoda tišení bolesti n. maxillaris podle Ostwalfa, který vsune jehlu ze strany dutiny ústní za poslední stoličku a posouvá ji dopředu podél planum infratemporale a končí ve fossa pterygoidea.

Offerhausova blokáda maxilárního nervu

Další způsob anestezie maxilárního nervu je podle Offerhause. Změří kompasem vzdálenost mezi středy obou jařmových oblouků a odečtením od výsledného měření vzdálenost mezi horními alveolárními výběžky za stoličkami a určí, jak daleko je foramen rotundum od bodu vpichu. Ten se nachází buď nad nebo pod středem lícní kosti.

Blok třetí větve trojklaného nervu

Třetí větev trojklaného nervu, o jejíž oblasti citlivé inervace již byla řeč v jednom z článků na našem webu, vstupuje do spodiny lebeční přes foramen ovale.

Ostwaltova blokáda mandibulárního nervu

Ostwalt, aby alkoholizoval trojklanný nerv, zavedl za třetí horní molár přes m jehlu ohnutou pod úhlem s otevřenými ústy. pterygoideus a dosáhl foramen ovale.

Blok mandibulárního nervu podle Schltissera

Schltisser také používá za účelem alkoholizace třetí větve n. trigeminus, jiným způsobem. Jehlu zavede na přední hranu m. žvýkacího svalu, proráží tvář a dostává se do dutiny ústní. Zde nahmatá jehlu prstem zasunutým do úst a zatlačí ji dále k většímu křídlu sfenoidální kosti. Špička by nyní měla být několik milimetrů od foramen ovale. Tato metoda je obzvláště špatná, protože při nesprávném provedení blokády může dojít k propíchnutí sliznice úst.

Hnědý blok mandibulárního nervu

Harris, Alexander, Offerhaus a Braun volí příčnou cestu k dosažení foramen ovale.

Podle Browna leží bod vpichu pod středem zygomatické kosti. Jehla je zasunuta šikmým směrem do lebky. A tady je nejlepší mít ve své blízkosti model lebky, na který se šikmý směr zafixuje další jehlou.

Jehla se vstříkne do proc. pterygoideus; jeho hrot je nyní přibližně 1 cm od foramen ovale. Zaznamená se hloubka zavedené jehly a ta se pak vytáhne do podkoží, pod malým úhlem se otočí zpět a znovu se zavede do stejné hloubky. Pak je jeho hrot na foramen ovale.

Současně pacient cítí bolest šířící se do dolní čelisti. V tomto okamžiku Brown vstříkl 5 ml roztoku novokainu s adrenalinem. Tato technika, kterou Brown používá, je velmi snadná a spolehlivá, ale jak zdůraznil Hartel, variace v základně lebky mohou někdy vytvářet překážky.

Hartelova nervová blokáda

Blok třetího páru trojklaného nervu ve foramen ovale (šrafovaná šipka ukazuje úhel jehly potřebný k přiblížení se ke gangliu). Blokáda gasserijského ganglionu (Gasseri ganglion).

Velmi pozoruhodnou metodou je dosažení foramen ovale zepředu, vyvinuté Hartelem a doporučené pro blokádu ganglion Gasseri. Tuto metodu, podobnou Schltisserově technice, autor s úspěchem používal poměrně dlouhou dobu. Od Schltisserovy techniky se liší tím, že se vyhýbá propíchnutí ústní sliznice jehlou. Kanyla je vedena do tuber maxillae pod zygomatickou kostí podél tváře, ve výšce horních molárů, mezi ascendent ramus mandibuly a tuber maxillare k planum infratemporale. Hartel použil tuto cestu, aby prošel foramen ovale do uzlu gasser.

Tato Hartelova metoda, stejná pro blokování třetí větve trigeminálního nervu a Gasserian ganglion, je následující:

Na tváři, ve výšce alveolárního okraje druhého horního moláru, je pod zygomatickým obloukem umístěn široký uzel, takže bod vpichu lze v případě potřeby mírně změnit. Zde se do kůže vpíchne dlouhá tenká jehla, asi 10 cm dlouhá. Ukazováček levé ruky je vložen do dutiny ústní; pravá ruka ovládá jehlu. S dalším posunem posledně jmenovaného prochází hrot mezi okrajem dolní čelisti a tuber maxillare. Vzhledem k tomu, že jehla pomocí prstu vsunutého do úst obejde m. buccinator, sliznice dutiny ústní zůstává intaktní. Pokud jehla nyní vstoupí do fossa infratemporalis, pak m. pterygoideus externus a planum infratemporale.

Dosažená hloubka by měla být 5-6 cm Toto místo je snadné označit.

Zvláštnosti

Před injekcí je nejlepší změřit délku jehly a vyzkoušet vzdálenost na lebce. Současně je okamžitě stanoven směr osy jehly. Bez znalosti tohoto směru se nemůžete s jistotou dostat do foramen ovale.

Hartel si na jehlu udělal malé pohyblivé ukazovátko, které bylo upevněno na libovolnou vzdálenost. Toto přidání nepochybně usnadňuje celou blokádu třetí větve trojklaného nervu, ale není nutné.

Velmi důležité je poznamenat si kromě hloubky i směr vpichu jehly. Podle Hartela prochází osa prodloužená v představě při pohledu zepředu zornicí oka, stejnou stranou. Při pohledu ze strany jehla směřuje k tuberculum articulare zygomatického oblouku, to znamená, že tímto bodem prochází osa prodloužená v představě.

Arteria maxillaris interna se protíná ve fossa infratemporalis. Nebezpečí jeho poranění nebo následky náhodného poškození nejsou příliš velké. Při použití tenkých jehel a jejich zručném vstřikování přímo nedochází ke komplikacím s tepnou. Hartel a Georg Hirschel nikdy ve své praxi hematomy nepozorovali.

Před posunutím jehly z fossa infratemporalis do foramen ovale, aby se Hartel zorientoval ohledně hloubky průniku, nastavil ukazatel na jehle 1,5 cm od úrovně kůže v místě vpichu.

V případě potřeby blok n. mandibularis trojklaného nervu ve foramen ovale, aniž by pronikla kostním kanálem do ganglionu Gasserian, není třeba zavádět jehlu tak strmě, jak je popsáno výše, a je nutné ji vstřikovat pod zygomatický oblouk ve vodorovnějším směru k protuberantia occipitalis.

Na fotografii výše je jehla zavedena pod zygomatickým obloukem do foramen ovale. Osa označená šipkou ukazuje na protuberantia occipitalis externa. Tento směr je snadné označit na lebce a zapamatovat si jej. Vnější bod vpichu na tváři je přibližně 2,5 cm směrem ven od koutku úst.

Georg Hirschel touto metodou vždy úspěšně dosáhl třetí větve trojklaného nervu ve foramen ovale. Při pohledu zepředu je směr jehly stejný jako u metody uvedené Hartelem, hrot jehly, v představě protáhlý, směřuje k zornici stejného oka (foto níže).

Směr jehly při blokádě trigeminálního nervu (n. mandibularis) ve foramen ovale (při pohledu zepředu)

Při způsobu vpichu jehly přes foramen ovale do ganglion Gasseri, jak jej popsal výše Hartel, je směr pomyslné osy při pohledu ze strany jiný. Jehla má strmější zdvih, jak je vidět na fotografii zde, kde je načrtnuta v podobě šipky procházející foramen ovale. Nad směr vede více k temeni lebky, zatímco pod ním vede, prodlužující se, k foramen mentale dolní čelisti. Tato změna směru závisí na anatomické stavbě kostního kanálu pro třetí větev trigeminálního nervu, která se otevírá strměji.

K anestezii třetí větve trojklaného nervu postačí 5 ml 1-2% anestetického roztoku. Když jehla správně zasáhne nerv, pacient indikuje bolest šířící se do jazyka a dolní čelisti.

A. Indikace. Blokáda lícního nervu je indikována u spasmů obličejových svalů, stejně jako u herpetických lézí nervu. Kromě toho se používá při některých oftalmologických operacích (viz kapitola 38).

B. Anatomie. Lícní nerv opouští lebeční dutinu přes stylomastoidní foramen, kde je blokován. Lícní nerv poskytuje chuťový vjem do předních dvou třetin jazyka, stejně jako celkový vjem do ušního bubínku, vnějšího zvukovodu, měkkého patra a části hltanu.

Bod zavedení jehly je těsně před mastoidním výběžkem, pod zevním zvukovodem a na úrovni středu ramene dolní čelisti (viz kapitola 38).

Nerv se nachází v hloubce 1-2 cm a je blokován injekcí 2-3 ml lokálního anestetika do oblasti stylomastoidního foramenu.

D. Komplikace. Pokud je jehla zavedena příliš hluboko, existuje riziko zablokování glosofaryngeálního a vagusového nervu. Pečlivé aspirační testování je nezbytné, protože lícní nerv se nachází v těsné blízkosti krční tepny a vnitřní jugulární žíly.

Blokáda glosofaryngeálního nervu

A. Indikace. Blokáda glosofaryngeálního nervu je indikována při bolestech způsobených rozšířením maligního nádoru do báze jazyka, epiglottis a patrových mandlí. Blokáda navíc umožňuje odlišit neuralgii n. glossofaryngeus od neuralgie trojklaného nervu a neuralgie způsobené poškozením kolenního ganglia.

B. Anatomie. Glosofaryngeální nerv vystupuje z lebeční dutiny přes jugulární foramen mediální ke styloidnímu výběžku a poté prochází anteromediálním směrem, inervuje zadní třetinu jazyka, svaly a sliznici hltanu. Vagusový nerv a přídatný nerv také opouštějí lebeční dutinu přes jugulární foramen a procházejí vedle n. glossopharyngeus; krční tepna a vnitřní jugulární žíla k nim těsně přiléhají.

B. Způsob provedení blokády. Použije se jehla 22 G, 5 cm dlouhá a zavede se těsně za úhel dolní čelisti (obr. 18-5).

Rýže. 18-5. Blokáda glosofaryngeálního nervu

Nerv se nachází v hloubce 3-4 cm, stimulace nervu umožňuje přesněji orientovat jehlu. Vstříkněte 2 ml anestetického roztoku. Alternativní přístup je proveden z bodu umístěného uprostřed mezi výběžkem mastoidey a úhlem mandibuly, nad výběžkem styloidu; nerv je umístěn bezprostředně před styloidním procesem.

D. Komplikace. Komplikace zahrnují dysfagii a vagovou blokádu vedoucí k ipsilaterální paralýze hlasivek, respektive tachykardii. Blokáda přídatného a hypoglossálního nervu způsobuje ipsilaterální paralýzu trapézového svalu a jazyka. Provedení aspiračního testu pomáhá zabránit intravaskulární injekci anestetika.

Blokáda okcipitálního nervu

A. Indikace. Blokády týlního nervu jsou indikovány k diagnostice a léčbě okcipitálních bolestí hlavy a okcipitální neuralgie.

Rýže. 18-6. Blokáda okcipitálního nervu

B. Anatomie. Větší týlní nerv je vytvořen ze zadních větví cervikálních míšních nervů C2 a C3, zatímco menší týlní nerv je vytvořen z předních větví těchto stejných nervů.

B. Způsob provedení blokády. Větší týlní nerv se zablokuje injekcí 5 ml anestetického roztoku přibližně 3 cm laterálně od týlního výběžku v úrovni horní šíjové linie (obr. 18-6). Nerv je umístěn mediálně k okcipitální tepně, kterou lze často nahmatat. Menší okcipitální nerv je blokován injekcí 2-3 ml anestetika dále laterálně podél horní šíjové linie.

D. Komplikace. Riziko intravaskulární injekce je zanedbatelné.

Perineurální bloky. Blokáda větve trojklaného nervu

Název " perineurální bloky„Poněkud svévolně. Nemluvíme o zavedení novokainu do perineuria, ale o takové anestezii nervu, které je dosaženo infiltrací tkání bezprostředně obklopujících nerv roztokem novokainu (název „paraneurální blokáda“ by byl ještě méně přesný) .

Při dirigování perineurální blokáda novokainu je nutné poranit nerv špičkou jehly, což může vést ke vzniku extravazace podél nervových vláken s následným zjizvením. Proto je třeba se vyhnout intraneurální injekci anestetického roztoku. Zvláště nežádoucí je zavádět novokain do tloušťky sedacího nervu, který je bohatý na sympatická vlákna.

Pro perineurální blokády Kromě novokainu používají hydrokortison, kenalog, kombinaci roztoku novokainu s vitamíny B, jakož i řadu směsí, zejména směs B.A., sestávající z jodhydrátu pachykarpinu (0,3-0,4 g) a platyphyllin bitartrát (0,03-0,04 g), rozpuštěný ve 200 ml 0,25% roztoku novokainu (nebo 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného).

Směs se připravuje bezprostředně předtím úvod. Roztok se podává podle typu novokainové blokády, perineurálně nebo paragangliově.
Největšího efektu se však dosáhne, když infiltrace současně jak proximální úsek (oblast ganglia, kořen), tak i distální úsek nervu po jeho délce.

Blokáda větve trojklaného nervu

Zahájení léčby neuralgie trojklaného nervu a při použití metod blokády k tomu musí odborník vzít v úvahu skutečnost, že trojklanný nerv má mnoho funkčních a anatomických spojení s různými částmi centrálního nervového systému a periferního nervového systému, včetně autonomních formací. Toto množství spojení určuje zvláštní roli V páru hlavových nervů s jeho periferními a centrálními polysynaptickými kontakty jako celého systému trojklaného nervu.

Tento systém spolu úzce souvisí s retikulární tvorbou kmene a thalamus, s oblastí hypotalamu a mozkovou kůrou. Fyziologické studie tak potvrzují mimořádný význam exteroceptivní a proprioceptivní trigeminální aferentace pro normální neurodynamiku mozku.

Dá se předpokládat, že bohatství spojení trojklaného nervu do značné míry určuje jeho vysokou citlivost na různé nejen fyziologické podněty, ale i patogenní faktory. To zřejmě vysvětluje vysoký výskyt symptomatické neuralgie trojklaného nervu a klasické formy onemocnění u celkových infekcí a intoxikací, onemocnění zubů a vedlejších nosních dutin, dále u cévních poruch a demyelinizačních procesů v mozkovém kmeni, u onemocnění vnitřních orgánů (viscerosensorické reflexy) a pro řadu dalších patologických stavů. Z toho vyplývá složitost patogenetických mechanismů trigeminalgie, rozpory v jejich interpretaci a potíže v léčbě.
Je třeba říci, že blokády větve trojklaného nervu jsou často život zachraňující, i když nejsou jediným způsobem, jak zmírnit utrpení pacienta.

Obsah tématu „Novokainové blokády v praxi lékaře“:
1. Venospondylografie a venospondyloinfuze. Terapeutické blokády v neurologii
2. Novokainová blokáda. Bolest a bolestivé syndromy v lékařské praxi
3. Přípravky pro terapeutické blokády. Obecné principy léčebných a diagnostických blokád
4. Stav pacienta během terapeutické blokády. Steroidní hormony pro blokádu
5. Intradermální blokáda novokainu. Indikace a mechanismy intradermální blokády
6. Technika intradermální blokády podle Astvatsaturova. Novokainová blokáda kožních zón Zakharyin - Geda
7. Novokainová blokáda pro koronární insuficienci. Subkutánní novokainové blokády
8. Perineurální blokády. Blokáda větve trojklaného nervu
9. Účinnost blokády větví trojklaného nervu. Počáteční neuritida trojklaného nervu
10. Fáze progresivního zánětu trigeminu. Taktika léčby zánětu trojklaného nervu