Akutní a chronická onemocnění neinfekčního charakteru Staří lidé mají méně nemocí než mladí, ale tyto nemoci trvají celý život. Hippokrates Kardiovaskulární chorobyNa jedné straně je lidské srdce jen pumpa, ale bez tekutiny, která každou sekundu

Pacienti se syndromem akutní a chronické bolesti se často obracejí na neurology v nemocnici Yusupov. Lékaři na neurologické klinice používají moderní metody studie k určení příčiny bolesti. K léčbě pacientů používáme nejnovější účinné léky, které mají minimální rozsah nežádoucích účinků.

Jusupovská nemocnice zaměstnává kandidáty a lékaře lékařských věd, kteří jsou předními odborníky v oboru neurologie. K léčbě pacientů s chronickou bolestí přistupují individuálně. Komplexní terapie nezahrnuje pouze léky proti bolesti. Je zaměřena na odstranění příčiny bolesti. Kromě drogové podpory lékaři v Jusupovské nemocnici široce využívají nemedikamentózní léčebné metody (fyzioterapeutické procedury, fyzikální terapie, manuální terapie, akupunktura).

Příčiny chronické bolesti

Pacienti si často stěžují na bolesti zad. Dorzopatie jsou skupinou onemocnění pojivového a pohybového aparátu, jejichž hlavním symptomovým komplexem jsou bolesti končetin a trupu. Definujícím příznakem dorzalgie je výskyt silné bolesti spojené s podrážděním nervových zakončení umístěných v měkkých tkáních páteře.

Zdroje bolestivých impulsů pro bolesti zad jsou:

• fascie, vazy, svaly;
• fasetové spoje;
• míšní uzliny, nervy;
• obratle, meziobratlová ploténka, dura mater.

Příčinou primárních bolestí zad jsou degenerativní změny ve strukturách páteře. Sekundární bolest se vyskytuje v přítomnosti jiných patologických stavů. Při vyšetření pacienta se syndromem chronické bolesti provádějí neurologové v nemocnici Yusupov diferenciální diagnostika muskuloskeletální bolest z bolestivých syndromů spojených s rakovinou nebo somatickou patologií.

Syndromy chronické bolesti zad

Podle toho, které struktury páteře se na patologickém procesu podílejí, převládají v klinickém obrazu onemocnění buď kompresní nebo reflexní syndromy. Pokud změněné struktury páteře deformují nebo stlačují kořeny, míchu nebo krevní cévy, vznikají kompresní syndromy. Reflexní vertebrogenní syndromy vznikají v důsledku dráždění různých struktur páteře.

Podle lokalizace se vertebrogenní syndromy rozlišují na cervikální, lumbosakrální a hrudní úrovni. V oblasti krku jsou krevní cévy, mícha nebo nervové kořeny vystaveny kompresi. Při stlačení kořene třetího míšního nervu si pacienti stěžují na bolest v odpovídající polovině krku. Komprese čtvrtého nervového kořene způsobuje následující příznaky:

• bolest v oblasti ramenního pletence a klíční kosti;
• atrofie m. splenius, trapezius a longissimus svalů hlavy a krku;
• žal.

Komprese pátého krčního nervového kořene je doprovázena bolestí šíje, ramenního pletence, boční povrch ramene, slabost a atrofie deltového svalu. Při stlačení šestého nervu si pacienti stěžují na bolest v krku, ramenním pletenci, lopatce, vyzařující podél radiálního okraje ruky k palci. U nich neurologové zjišťují slabost a hypotrofii m. biceps brachii, pokles reflexu ze šlachy tohoto svalu. Komprese kořene sedmého krčního nervu se projevuje bolestí šíje a lopatky, která se šíří po zevní ploše předloktí na prsty II. a III., slabostí a atrofií m. triceps brachii a poklesem reflexu z jeho šlachy. Při stlačení 8. nervového kořene se bolest z krku šíří po vnitřní hraně předloktí až k pátému prstu ruky a snižuje se karporadiální reflex.

Cervikální reflexní syndromy se klinicky projevují lumbagem nebo chronickou bolestí šíje s ozářením do týla a pletence ramenního. Během palpace neurologové určují bolest v oblasti fasetových kloubů na bolestivé straně.

Syndrom chronické bolesti v hrudní páteři se často vyskytuje se zánětlivými a zánětlivě-degenerativními onemocněními (spondylitida, ankylozující spondylitida). Neurologové definují následující bederní kompresní syndromy:

• stlačení kořene druhého bederního nervu se projevuje bolestí a ztrátou citlivosti podél předního a vnitřního povrchu stehna, snížením reflexů kolene;
• útlak čtvrtého bederního nervu se projevuje bolestí podél přední vnitřní strany stehna, snížením síly, následovanou atrofií m. quadriceps femoris a ztrátou kolenního reflexu;
• při kompresi kořene pátého bederního nervu pacienty trápí bolesti v kříži vyzařující po zevní ploše stehna, přední ploše nohy, vnitřní ploše chodidla a palec. Pacienti mají sníženou sílu dorzálních flexorů palce, hypotonii a ochabování m. tibialis.

Reflexní syndromy bederní bolesti

Syndrom chronické bolesti u bederní oblast páteř vypadá tupě, bolestivá bolest v dolní části zad. Neurologové při palpaci určují bolestivost v oblasti trnových výběžků, interspinózních vazů a fasetových kloubů. Pohyb v bederní páteři je omezený.

Při bederní osteochondróze dochází k napětí m. piriformis a stlačení nervu. Pacienti mají obavy z ostré bolesti v subgluteální oblasti vyzařující dolů zadní povrch dolní končetina. Achillův reflex je snížen, addukce kyčle způsobuje bolest. Bolestivý syndrom je doprovázen regionálními vazomotorickými poruchami.

Diagnostika a diferenciální diagnostika syndromu chronické bolesti

Jusupovská nemocnice používá pro diagnostiku dorzopatií následující moderní metody:

• rentgenové vyšetření;
• spondylografie;
• počítačová a magnetická rezonance.

Po analýze výsledků výzkumu provádějí neurologové diferenciální diagnostiku kompresních a reflexních vertebrogenních syndromů. Vertebrogenní kompresní syndromy jsou charakterizovány následujícími znaky:

• bolest je lokalizována v páteři, vyzařující po končetině až k prstům na noze nebo ruce;
• bolest se zvyšuje s kýcháním, kašláním, namáháním a pohyby v páteři;
• zjišťuje se poškození smyslů, snížené šlachové reflexy a ochabování svalů. U reflexních vertebrogenních syndromů je bolest lokální, tupá, hluboká, bez ozařování. Zintenzivňuje se zátěží na spasmovaný sval, jeho protažením nebo hlubokou palpací. Neexistují žádné příznaky ztráty.

Léčba syndromu chronické bolesti v neurologii

Základem chronické bolesti jsou změny centrální a periferní nervový systém, které „odtrhávají“ bolest od hlavní příčiny nemoci, čímž ji nezávislé onemocnění. Rychlá a účinná úleva od akutní bolesti pomáhá předcházet syndromu chronické bolesti. Za tímto účelem používají neurologové v nemocnici Yusupov nesteroidní protizánětlivé léky. Jsou účinné v počáteční fázi léčby. Pro prevenci syndromu chronické bolesti omezte zátěž na postiženou část páteře fixací speciálními ortopedickými pomůckami (reklinátor, korzet, Shantsova dlaha).

V případě syndromu neuropatické bolesti se používá kombinovaná terapie. Zahrnuje nesteroidní protizánětlivé léky a komplex vitamínů B, které mají patogenetický účinek v případech poškození periferních nervů. Pokud se syndrom bolesti nezastaví do jednoho týdne, neurologové v nemocnici Yusupov přehodnotí taktiku léčby. Nesteroidní protizánětlivé léky mohou být neúčinné kvůli špatnému prokrvení místa zánětu. V tomto případě se lék podává přímo do epicentra bolesti a zánětu blokádou lokálními anestetiky pod ultrazvukovou nebo skiaskopickou kontrolou.

V přítomnosti přetrvávajícího spasmu paravertebrálních svalů se vytváří opakující se kruh „bolest-spasmus-bolest“. V tomto případě nejsou nesteroidní antirevmatika jako monoterapie účinná. Nedokážou „uklidnit“ dezinhibované části nervového systému. K úlevě od chronické bolesti vyplývající ze svalových křečí se používají myorelaxancia. Tyto léky inhibují excitaci motorického neuronu v reakci na bolestivé podněty. Dochází k normalizaci zvýšené svalový tonus. Pokud kombinovaná léčba nesteroidní léky v kombinaci se svalovými relaxancii není dostatečně účinná, neurologové v Jusupovské nemocnici předepisují krátkou kúru slabých narkotických analgetik (tramadol).

Při absenci kontraindikací je léčba doplněna nelékovou terapií: manuální terapie, termální fyzioterapie, vakuum a manuální masáž. Nejúčinnější konzervativní metoda léčby syndromu chronické bolesti v neurologii je lokální injekce kortikosteroidy do ohniska degenerativního procesu nebo zánětu. Glukokortikoidy se podávají foraminálně, epidurálně, paraartikulárně do fasetových kloubů a do myofasciálních spouštěcích bodů. Blokády v nemocnici Jusupov jsou prováděny pod kontrolou ultrazvukový skener nebo rentgenová instalace s elektronově optickým převodníkem.

U syndromu chronické bolesti u pacientů s lumbosakrální radikulopatií se používají psychofarmaka z kategorie antidepresiv a antikonvulziv. Nejnovější generace antikonvulziv zahrnuje gabapentin. Lék nejen snižuje závažnost bolesti, ale také zlepšuje kvalitu života pacientů.

Za účelem stimulace pacientů a obnovení jejich touhy bojovat s nemocí používají psychologové v nemocnici Yusupov behaviorální a kognitivně behaviorální psychoterapii. Rehabilitační terapeuti používají léčbu zaměřenou na snížení strachu spojeného s bolestí. Vychází z expoziční metody – postupné prezentace podnětu v bezpečném prostředí.

K normalizaci stavu pacientů se syndromem chronické bolesti používají neurologové v nemocnici Yusupov integrovaný přístup, který kombinuje metody farmakoterapie, psychoterapie, reflexní terapie a fyzikální terapie. Domluvte si telefonicky schůzku s neurologem.

Bibliografie

• MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí)
• Jusupovská nemocnice
• Abuzarová G.R. Syndrom neuropatické bolesti v onkologii: epidemiologie, klasifikace, rysy neuropatické bolesti u maligních novotvarů // Russian Journal of Oncology. - 2010. - č. 5. - S. 50-55.
• Alekseev V.V. Základní principy léčby bolestivých syndromů // Russian Medical Journal. - 2003. - T. 11. - č. 5. - S. 250-253.
• Bolestivé syndromy v neurologické praxi / Ed. DOPOLEDNE. Veina. - 2001. - 368 s.

Ceny za léčbu syndromu chronické bolesti v neurologii

*Informace na webu slouží pouze pro informační účely. Veškeré materiály a ceny uvedené na stránkách nejsou veřejnou nabídkou definovanou ustanovením čl. 437 Občanský zákoník Ruské federace. Pro přesné informace kontaktujte prosím personál kliniky nebo navštivte naši kliniku. Seznam poskytovaných placených služeb je uveden v ceníku nemocnice Yusupov.

*Informace na webu slouží pouze pro informační účely. Veškeré materiály a ceny uvedené na stránkách nejsou veřejnou nabídkou definovanou ustanovením čl. 437 Občanský zákoník Ruské federace. Pro přesné informace kontaktujte prosím personál kliniky nebo navštivte naši kliniku.

Tyto informace jsou určeny pro zdravotnické a farmaceutické odborníky. Pacienti by neměli tyto informace používat jako lékařskou radu nebo doporučení.

Chronická bolest

Mathew Lefkowitz, M.D.
klinický docent anesteziologie
Státní univerzita v New Yorku
Health Science Center v Brooklynu
Brooklyn, New York
(poštovní adresa: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Chronická bolest je syndrom bolesti, který po určitou dobu způsobuje pacientovi nepohodlí. Délka tohoto časového intervalu je podmíněnou hodnotou, která nám neumožňuje přesně určit okamžik, kdy akutní bolest přechází v bolest chronickou. Chronická bolest je konečným výsledkem řady fyziologických, psychologických a sociálních procesů. Tyto biopsychosociální složky chronické bolesti se vzájemně ovlivňují a ovlivňují.

Nociceptivní stimulace vede k neurofyziologickým reakcím, které zase mohou spustit řetězec psychologických reakcí a výsledné psychické změny mohou ovlivnit neurofyziologický systém těla, zrychlit nebo zpomalit vedení nociceptivních impulsů. Sociální faktory prostředí, jako je stres, pozornost a péče druhých, finanční kompenzace nákladů na pobyt v nemocnici, mohou významně ovlivnit míru intenzity bolesti vnímané pacientem. Stres a trauma výrazně ovlivňují vnímání bolesti a mohou pocity bolesti zhoršit. 1

Syndrom chronické bolesti

Pacient se syndromem chronické bolesti často přestane bolesti věnovat pozornost, začne ji vnímat jako něco náležitého a nevyhnutelného a pokračuje ve svých běžných denních činnostech. V mnoha případech se pacienti se syndromem chronické bolesti naopak stávají příliš podřízenými a závislými: vyžadují více pozornosti, cítí se vážně nemocní, začínají více odpočívat a zbavují se odpovědnosti za plnění určitých povinností. To narušuje proces hojení a zpožďuje ho. Další charakteristické vlastnosti syndrom chronické bolesti (CPS): 1) jeho pozornost se neustále soustředí na bolest, 2) neustále si stěžuje na bolest, 3) pacient dramatizuje svou bolest a celým svým vzhledem dává najevo, že je nemocný ( Například, grimasy, sténání, sténání, kulhání), 4) používá velké množství různých léky, 5) začne častěji vyhledávat lékařskou pomoc a 6) jeho rodinné vztahy se změní k horšímu. Manžel/manželka osoby s ICHS také zažívá úzkost, deprese a strach. 2

Vyšetření pacienta se syndromem chronické bolesti

K posouzení syndromu multifaktoriální bolesti se nejčastěji používá speciálně vyvinutý McGillův dotazník. 3 Tento dotazník obsahuje 20 skupin přídavných jmen, které popisují bolest. Pacient je požádán, aby podtrhl jedno slovo z každé skupiny, které nejpřesněji odráží jeho pocity bolesti. McGillova škála měří smyslové, emocionální a kvantitativní složky bolesti; Získaná data, i když nejsou vyjádřena v absolutních hodnotách (tj. nejsou parametrická), jsou nicméně vhodná pro statistickou interpretaci. Potíže s vyhodnocením McGillova dotazníku nastávají pouze tehdy, když pacient jazyk nezná. 4

K posouzení psychologické složky chronické bolesti u pacientů se syndromem chronické bolesti se nejčastěji používá Minnesota Multiphasic Personalized Inventory (MMPI). 5 Pacienti s ICHS mají zvýšené skóre v následujících třech kategoriích škály MMPI: hypochondria, hysterie a deprese. Kombinace těchto patologických stavů, která se nazývá neurotická triáda, poměrně dobře odráží psychický stav pacientů se syndromem chronické bolesti.

Během počátečních fází hodnocení pacienta se syndromem chronické bolesti se někdy hodnotí úrovně deprese (pomocí Beckova inventáře deprese a stupnice) a úzkosti (pomocí Spielbergerova inventáře a inventáře úzkosti). 6,7 Při hodnocení pacientů s ICHS je zvláštní pozornost věnována takovým klinickým příznakům, jako je nadměrná pozornost jedince k jeho fyzickému stavu, depresivní nálada a bezmocný/beznadějný pohled na život. Níže jsou uvedeny některé specifické charakteristiky bolesti, které naznačují špatnou psychickou toleranci vůči nociceptivním podnětům: 1) bolest neumožňuje člověku vykonávat jeho každodenní povinnosti, ale přesto mu nebrání v klidném spánku, 2) pacientovi živě a živě popisuje prožívané bolestivé pocity a celým svým chováním prokazuje, že je nemocný, 3) neustále pociťuje bolest, pocity bolesti se nemění, 4) fyzická aktivita bolest zvyšuje a zvýšená pozornost a péče druhých ji zmírňuje.

Přibližně polovina center pro léčbu bolesti nemá anesteziologické služby. Pacient se syndromem chronické bolesti by měl být léčen odborníky různých profilů, protože chronická bolest je polyetiologická. 8.9 Pokud to vezmeme minimálně, léčebný a rehabilitační tým by měl zastupovat anesteziolog, psycholog, záchranář zdravotnický personál a sociální pracovnice; Ve větších centrech bolesti je součástí týmu také neurolog, ortoped, neurochirurg, akupunkturista a autorizovaný poskytovatel pracovní rehabilitace. V případě potřeby může být vyžadována pomoc jiných specialistů.

Nejčastější bolestivé syndromy

Bolest dolní části zad

Alespoň jednou v životě to zažije 60-90 procent lidí nepříjemný problém, Jak bederní bolest a každý rok jimi začne trpět dalších 5 procent lidí. Devadesát procent pacientů, kteří pociťují bolest v kříži poprvé, nevyžaduje lékařskou péči. Mezi pacienty, kteří pociťují bolest v kříži poprvé, u 40–50 procent odezní do 1 týdne, u 50–80 procent vymizí do 1 měsíce a u 92 procent odezní do 2 měsíců. Pouze 2–10 procent pacientů pociťuje bolesti v kříži v těžších formách. Životní styl hry velká důležitost o vývoji syndromu bolesti v bederní oblasti. Kouření je rizikovým faktorem zejména u osob mladších 50 let. Mezi další rizikové faktory patří práce ve výrobě na montážní lince, sedavý způsob života (vědečtí pracovníci) a těžká práce spojená s vystavením vibracím a torzním silám. 10

Nociceptory na zadním povrchu lidského těla v zadní části jsou lokalizovány v následujících anatomických strukturách: přední a zadní podélné vazy; vnější vlákna anulus fibrosus; nervové kořeny; svaly a fascie; supraspinózní, interspinózní a intertransverzální vazy; a fasetové (nebo intervertebrální) klouby. Obratle a ligamentum flavum obvykle nociceptory nemají. jedenáct

Boden a kol. studovali snímky nukleární magnetické rezonance 67 pacientů, kteří nikdy netrpěli bolestí v kříži, ischias (bolest podél sedacího nervu) nebo neurogenní klaudikace. U 24 procent pacientů byla diagnostikována herniace pulposus nucleus, u čtyř procent byla zjištěna stenóza páteřního kanálu a u dalších 20 procent pacientů ve věku 20 až 59 let byla na snímcích zachycena ta či ona patologie. 12 Tato studie umožňuje konstatovat, že bolesti beder se rozvíjejí nejen na pozadí určitých anatomické poruchy, ale jsou výsledkem komplexního působení fyziologických, psychologických a mechanických faktorů.

Nedávné studie o patofyziologii bederní bolesti potvrdily, že chemické mediátory nejsou neurogenní povahy, ovlivňování chemické nociceptory iniciují zánětlivý proces. Bylo prokázáno, že centrální část meziobratlové ploténky obsahuje velké množství enzymu fosfolipázy A 2 (PLA 2), který se podílí na metabolismu kyseliny arachidonové, což má za následek tvorbu mediátorů bolesti, jako jsou prostaglandiny a leukotrieny. 13 Senzorická vlákna obklopující dorzální roh míchy mohou navíc uvolňovat neurogenní mediátory bolesti, jako je látka P, vazoaktivní střevní peptid (VIP) a peptid regulovaný genem kalcitoninu (CGRP), které způsobují bolest. 14 Substance P a VIP zvyšují enzymatickou aktivitu proteáz a kolagenáz a mohou zesilovat degenerativní procesy v komplexu tří kloubů (meziobratlová ploténka, obratel a fasetový kloub).

Anesteziolog se zabývá následujícími nejčastějšími příčinami bederní bolesti: poškození bederních meziobratlových plotének, stenóza páteřního kanálu, spondylolýza, spondylolistéza, myofasciální patologie. 15

Při poškození bederních meziobratlových plotének pulpózní (pulpózní) jádro ploténky prasklinami ve vazivovém prstenci vyčnívá v podobě kýly v posterolaterálním směru směrem k posterolaterálnímu vazu, který je nejslabší a stlačuje kořeny vazu. míšních nervů. Nucleus pulposus ploténky může také vyčnívat směrem k páteřnímu kanálu, což vede k bolesti v bederní oblasti, ale ke stlačení nervových kořenů obvykle nedochází. V tomto případě však existuje určité riziko kompresního syndromu cauda equina, který je charakterizován tupou bolestí v horních sakrálních partiích a parestéziemi v oblasti hýždí, genitálií nebo stehen se současnou dysfunkcí střev a Měchýř.

Nedávné studie prokázaly, že radikulární bederní bolest způsobená výhřezem ploténky u většiny pacientů během 6–18 měsíců zcela vymizí nebo se významně sníží (obr. 1). 16

Syndrom myofasciální bolesti je charakterizován chronickou bolestí, která se vyskytuje v různých oblastech spouštěcích bodů svalové a fasciální tkáně. V tomto případě si pacienti stěžují na ostrou bolest podél lokálních oblastí bolesti, které často vyzařují. Tato patologie někdy zaměňována s radikulopatií (radikulární bolest). Oblasti spouštěcích bodů jsou nejčastěji lokalizovány v horních částech trapézového svalu, na povrchu zádových extenzorů, ve svalové tkáni spodní části paravertebrálních svalů a v hýžďových svalech. Fibromyalgie by měla být s největší pravděpodobností považována za samostatnou nosologickou formu s primární léze svaly. Literatura uvádí, že fibromyalgie může být vrozená, je častější u žen a může se vyvinout v důsledku fyzického nebo emocionálního traumatu. Při fibromyalgii si pacienti stěžují na difuzní bolest, bolestivé oblasti jsou identifikovány palpací a takové příznaky trvají nejméně 3 měsíce. U 25 procent pacientů trpících fibromyalgií se mohou objevit různé psychické poruchy.

Spinální stenóza je zúžení míšního kanálu, které vede k ischemii nervových kořenů a přispívá k rozvoji neurogenní klaudikace. Osteoartropatie fasetových kloubů a meziobratlových plotének vede k zúžení páteřního kanálu. Nadměrná zátěž na funkčně defektních meziobratlových ploténkách může přispívat k tvorbě velkých osteofytů. Intervertebrální klouby hypertrofují, rostoucí osteofyt je deformuje a ligamentum flavum ztlušťuje. V důsledku těchto změn se zužuje páteřní kanál a obratlové otvory. Pacienti si stěžují na neustálou bolest v bederní oblast, která občas nabývá nudného charakteru a vyzařuje dolů do nohy (falešné kulhání). Bolest zesiluje při stoji a chůzi (obr. 2).

Spondylolistéza je přední posunutí obratle vzhledem k základnímu obratli (obvykle je obratel L 5 posunut dopředu vzhledem k obratli S1). Stupeň posunutí se liší. Pacienti si stěžují na bolest, která je lokalizována v bederní oblasti, na zadní straně stehna a pod, podél dolní končetiny. Fyzická aktivita zvyšuje bolest. Spondylolistéza je velmi častou příčinou bolesti zad u pacientů mladších 26 let a lze ji snadno diagnostikovat pomocí prostého rentgenu. Spondylolýza je jednou z forem spondylolistézy, kdy dochází k defektu v interartikulární části obratlového oblouku bez předního posunu obratle. Předpokládá se, že tato vada je způsobena porušením procesů osteosyntézy a lze ji detekovat u mladých sportovců (obr. 3).

Další běžné příčiny bolesti dolní části zad

Některé další běžné příčiny bolesti dolní části zad jsou ischias, dystrofie fasetových (meziobratlových) kloubů, patologie sakroiliakálního kloubu, piriformis syndrom, metabolické poruchy v kostech, nádory, pásový opar, osteomyelitida a trauma v bederní oblasti.

Účast anesteziologa na léčbě bederní bolesti

Injekce spouštěcího bodu

Terapie injekcí do tzv. trigger pointů svalové nebo fasciální tkáně je založena na blokádě aferentní části oblouku patologických reflexů zvyšujících tonické svalové napětí, které brání vstupu nociceptivních impulsů do centrálních oblastí nervového systému . Malé koncentrace lokálních anestetik blokují nemyelinizovaná vlákna Ad, která vedou přicházející nociceptivní impulsy v podmínkách doprovázených svalovým spasmem. Pokud dojde k zánětu měkkých tkání, lze do roztoku lokálního anestetika přidat kortikosteroidy (triamcinolon nebo methylprednisolon). Spouštěcí body se nahmatají a vstříknou se do nich 2–3 ml roztoku lokálního anestetika, například 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu. Po dokončení injekcí je pacient podroben různým metodám fyzioterapie, například tepelným ošetřením, masážním procedurám a elektrické stimulaci nervů. Při přetrvávajících bolestech se injekce opakují v týdenních intervalech při současném provádění rehabilitačních procedur.

Léčba syndromu myofasciální bolesti

Syndrom myofasciální bolesti lze léčit opakovanými injekcemi do spouštěcích bodů roztoku lokálního anestetika (2% lidokain nebo 0,5% bupivakain) se současným podáváním nesteroidních protizánětlivých léků, jako je Motrin (400-600 mg 3krát denně) , Naprosyn (375-500 mg 3krát denně) nebo ketorolac (10 mg 3krát denně po dobu 5 dnů). Tyto aktivity by měly být kombinovány s různými fyzioterapeutickými opatřeními.

Syndrom myofasciální bolesti lze léčit opakovanými injekcemi spouštěcího bodu roztoku lokálního anestetika spolu s: 1) kortikosteroidy, jako je methylprednisolon (celková dávka 20-40 mg) nebo triamcinolon (celková dávka 25-50 mg), nebo 2) ketorolac (celková dávka 30-60 mg). Zároveň dlouho předepisují se nesteroidní protizánětlivé léky a provádí se fyzioterapie.

Dále lze do léčebného plánu zařadit léky ze skupiny myorelaxancií, jako je cyklobenzapin (10 mg 2-3x denně) nebo Parafon forte DS 2-3x denně a dále amitriptylin (25-50 mg/ den), nortriptylin (10-50 mg/den) nebo doxepin (25-100 mg/den). V tomto případě je nutné pečlivě sledovat psychický stav pacientů.

Injekce steroidů do epidurálního prostoru

Kortikosteroidy se podávají do epidurálního prostoru, když pokusy o konzervativní léčbu syndromu komprese kořenů bederních nervů byly neúspěšné (tab. 1). Tato metoda je účinným doplňkem terapeutického programu při bolestech beder a používá se pouze v kombinaci s dalšími aktivními rehabilitačními opatřeními. Metoda injekční aplikace steroidů do epidurálního prostoru je účinná zejména v případech, kdy jsou bolesti zad způsobeny vyhřezlou ploténkou. Pokud je bederní bolest spojena se spondylolistézou, spondylolýzou, traumatem nebo degenerací míchy v důsledku zúžení míšního kanálu, pak je účinnost této metody kontroverzní, zvláště když není známo, zda se na patologickém procesu podílejí nervové kořeny. Progresivní zhoršování neurologických příznaků v důsledku výhřezu meziobratlové ploténky je indikací k ukončení injekcí steroidů do epidurálního prostoru. 17

Terapeutický účinek Předpokládá se, že steroidy injikované do epidurálního prostoru jsou způsobeny několika faktory. Podávání steroidů snižuje otok a intenzitu zánětlivého procesu v nervovém kořeni, zároveň se snižuje otok meziobratlové ploténky. Vstřikování tekutiny do epidurálního prostoru navíc mechanicky mění vztah mezi meziobratlovou ploténkou a nervovým kořenem. Lokální anestetikum přeruší řetězec patologických reflexů v reakci na bolest. Dlouhodobý výsledek onemocnění při epidurálním podávání steroidů se téměř neliší od samotného konzervativní terapie, nicméně patologické příznaky v kratším čase ustupují nebo mizí. raná data. 20,21

Dle mého názoru lze požadovaného efektu dosáhnout po třech epidurálních steroidních injekcích s intervalem mezi injekcemi minimálně 2-3 týdny. Pokud po první injekci nedojde k viditelnému zlepšení, pak se druhá injekce opustí a provedou se další diagnostické postupy. Pokud je však zaznamenán i minimální pozitivní efekt, pak se epidurální podávání steroidů opakuje. 22

Steroidní „koktejl“ určený k aplikaci do epidurálního prostoru se skládá z následujících složek: 1) 40-80 mg methylprednisolonu, 2) 2-3 ml 0,25% lokálního anestetika, 3) bupivakain nebo 1% lidokain, 4) 50 mcg fentanylu (svědění!), a 5) fyziologický roztok o celkovém objemu do 10 ml. V případech arachnoiditidy nebo fibrózy se objem fyziologického roztoku zvýší tak, aby celkový objem injikovaného roztoku byl 20-30 ml.

Komplikace epidurálních steroidních injekcí

Epidurální podávání steroidů může vést k určitým komplikacím. Mezi ně patří například punkce tvrdé pleny, postpunkční bolest hlavy, tvorba píštěle mezi dura mater mozkových blan a kůže, absces epidurálního prostoru, aseptická meningitida, chronická suprese aktivity ACTH a snížení plazmatických koncentrací kortizolu a iatrogenní Cushingův syndrom.

Facetový syndrom (artritida postihující kloubní plochy obratle, obvykle bederní)

Facetový syndrom, který způsobuje bolesti v bederní oblasti, je vědě znám již od 19. století. Degenerativní procesy ve fasetových (meziobratlových, fasetových) kloubech vedou k bolestem především v kříži a kyčli. Bolest je nespecifická a může napodobovat bolest kýly v případech, kdy vyzařuje do oblasti třísel, femorální oblasti a posterolaterálního povrchu nohy. Bolest, která vyzařuje do oblastí pod kolenem, není typická pro syndrom izolovaného facetu. Pokud jde o příznaky, izolované poškození bederních fasetových kloubů je zřídka pozorováno, protože je obvykle rychle doprovázeno jednou nebo jinou segmentální patologií.

I u zdravého člověka podléhá fazetový kloub značnému namáhání. V sedě přebírá zdravý fasetový kloub 16 procent kompresního zatížení a s artritidou v kloubu se toto číslo zvyšuje na 47 procent. Protažení zad výrazně zvyšuje tlakovou zátěž na kloub a vede k bolesti, která je tak charakteristická pro fasetový syndrom, přičemž tato bolest je obvykle zaznamenána na postižené straně.

Existují dva typy injekcí fasetového kloubu: 1) intraartikulární blok, který znecitliví synovium a méně pravděpodobně kloubní pouzdro, a 2) injekce do mediálního dorzálního kořene, která anestetizuje celé kloubní pouzdro.

Provádění těchto blokád výrazně zmírňuje stav pacienta a umožňuje mu aktivně se zapojit do rehabilitačního programu.

Indikace pro injekce do oblasti fasetového kloubu jsou uvedeny níže:

místní citlivost v oblasti fasetového kloubu

bederní bolest, která není spojena s radikulopatií

postlaminektomický syndrom bez známek arachnoiditidy nebo recidivujících lézí meziobratlových plotének

posterolumbální bolest po posterolaterální vertebrální artrodéze

osteoartróza fasetového kloubu a s tím spojená bolest beder, neprovázená neurologickými poruchami.

Epidurální blokáda provedená přes intervertebrální foramen (selektivní blokáda nervových kořenů)

Selektivní blokáda nervových kořenů je vhodná v případech, kdy selhaly epidurální steroidy nebo je-li podezření na radikulopatii pacienta v důsledku zánětlivých procesů ve strukturách laterálněji od linie páteře, které nelze blokovat epidurální blokádou (obr. 4). 23

Indikace pro selektivní blokádu nervových kořenů jsou uvedeny níže:

1. velká vyhřezlá ploténka

2. stenóza intervertebrálního foramenu

3. vyhřezlá ploténka do foramenu obratle

4. syndrom přílišného sevření kořene laterálního nervu

5. neschopnost propíchnout epidurální prostor na bederní nebo kaudální úrovni.

Kromě toho lze použít selektivní blokádu nervových kořenů 1) v kombinaci s epidurální blokádou na bederní nebo sakrální úrovni, protože v druhém případě se injikovaný roztok, šířící se v epidurálním prostoru, dostane také do intervertebrálních foramen, vystupuje jimi a zvyšuje účinek selektivní blokády (a naopak) a 2) jako diagnostický postup, který umožňuje posoudit, kde je nervový kořen skřípnutý (zanícený) (tabulka 2).

Stimulace zadních míšních sloupců při bolestech beder

Elektrický stimulátor implantovaný do míchy vyšle do míchy elektrický signál, který potlačí impuls bolesti na úrovni segmentů; Mechanismus tohoto jevu je založen na teorii „brány“. Stimulace dorzálních sloupců míchy pomocí elektrody účinně potlačuje nociceptivní aktivitu v nociceptivních neuronech dorzálního rohu míšního.

Indikace pro použití metody posterior column stimulation (PSC) u chronické bolesti dolní části zad jsou následující: syndrom nezvladatelných lumbálních bolestí, nezvladatelná bolest po arachnoiditidě a fibróza epidurálního prostoru.

North studoval 62 pacientů s bolestmi v kříži, kteří měli elektrodu implantovanou do míchy, a sledoval je několik let. 24 Průzkum zjistil, že po 2 letech bylo 66 procent pacientů spokojeno s mírou úlevy od bolesti a 55 procent uvedlo, že stimulace poskytla úlevu od bolesti ve značné míře. dlouhodobý 15 procent si nebylo jistých, zda jim stimulace přinesla úlevu, a 13 procent zaznamenalo zvýšenou bolest. Mezi komplikace patřila infekce (11 procent), migrace olova (2 procenta), potřeba revize olova (23 procent) a únava olova (13 procent). 55 procent pacientů nevyžadovalo žádnou revizi elektrody. Pacienti pro takovou operaci jsou vybíráni s maximální pečlivostí a SZS je implantován až po vyzkoušení všech ostatních léčebných metod (včetně metod psychoterapeutického ovlivnění).

Neuropatická bolest

Mimořádně intenzivní neuropatická bolest může pacientovi udělat ze života peklo. Za normálních podmínek poškození nervů, které přenášejí nociceptivní informace, způsobí, že pacient již bolest nevnímá. Při poškození smyslových drah je však v mnoha případech pozorována paradoxní reakce. Citlivost na bolestivé podněty se nesnižuje, naopak je zaznamenána spontánní bolest. Je to dáno tím, že poškození v takové situaci způsobuje deaferentaci (přerušení aferentní inervace) míšních neuronů, které vedou bolestivé impulsy, a určitým způsobem zvyšuje aktivitu těchto neuronů. Pacient tak může pociťovat bolest v denervovaných oblastech. Neuropatická bolest je typicky palčivá nebo bodavá. Pacienti si stěžují na podivné pocity pod kůží, jako by je něco trhalo, svědilo nebo jako by byly pod kůží „mravenčení“. Spolu s tím jsou zaznamenány parestézie a paroxysmy ostrých „elektrických šoků“. Pacienti často poznají, že bolest, kterou cítí, je abnormální a patologická. Klinické příklady neuropatické bolesti zahrnují sympaticky udržovanou bolest (SSP), reflexní sympatodystrofii (RSD), postherpetickou neuralgii, fantomovou bolest končetin a avulzi brachiálního plexu. 25

Sympaticky udržovaná bolest

Termín „sympaticky udržovaná bolest“ (SPS) označuje bolest, která je způsobena dysfunkcí sympatických eferentních vláken. Reflexní sympatodystrofie je posttraumatický bolestivý syndrom, který je realizován a udržován za účasti autonomního nervového systému. V některých případech však může anamnéza indikovat pouze minimální nebo žádné trauma a nemusí dojít k poškození nervů (kauzalgie).

Devadesát až devadesát pět procent případů SPB je způsobeno traumatem ( Například chirurgické trauma nebo zranění v důsledku stlačení nebo ruptury). Z dalších důvodů pro rozvoj SP syndromu zaznamenáváme např. iatrogenní poškození nervů ( Například, těsný sádrový obvaz); venepunkce nebo intramuskulární injekce; popáleniny; infekční proces; trhání zubu; nebo cévní mozková příhoda.

SPB po úrazu se vyskytuje v 0,5-15 procentech případů. Pacienti do 16 let trpí SPB zřídka, pak vrchol incidence postupně narůstá a dosahuje vrcholu u 50letých pacientů. Ženy trpí SPB 3x častěji než muži. SPB je častější u kuřáků a lidí s labilní psychikou.

Patofyziologie sympatodystrofií zůstává dodnes nejasná.

Řada autorů dává SPB do souvislosti se zvýšením aktivity eferentních sympatických vláken, to však není plně prokázáno. Je však zřejmé, že aktivita sympatických eferentních vláken ovlivňuje činnost senzorických aferentních vláken a tento proces probíhá někde mezi periferním a centrálním nervovým systémem. Některé důkazy naznačují, že na periferii dochází k duplikaci postgangliových sympatických vláken a primárních aferentních neuronů. 26

Obvodovýa-adrenergní aktivita u sympaticky udržovaného bolestivého syndromu

Po určitých typech poranění dochází ke zvýšení 1 -adrenergní citlivosti kožních nociceptorů a zároveň začínají silněji reagovat na aktivitu sympatických eferentních vláken. Sympatické eferentní impulsy udržují tyto kožní nociceptory v konstantním stavu zvýšené aktivity a to vede k tomu, že centrální neurony signalizující bolest jsou ve stavu permanentní hypersenzibilizace. V tomto ohledu stimulace mechanoreceptorů s nízkým prahem excitability vede k výskytu bolesti, která se za normálních podmínek nevyskytuje.

Přicházející nociceptivní impulsy z kožních nociceptorů, které jsou způsobeny eferentní aktivitou sympatiku, udržují stav centrální senzibilizace. Když impulsy vycházející z mechanoreceptorů dosáhnou senzibilizovaných centrálních neuronů, objeví se bolest. V pozdějších stádiích syndromu SPB jsou nociceptory ve stavu senzibilizace i tehdy, když hladina uvolňování neurotransmiterů v sympatickém nervovém systému nepřekračuje normální hodnoty.

Mechanismus zvýšené α-adrenergní aktivity u SP zůstává nejasný. Injekce norepinefrinu způsobuje bolest a hyperalgezii u pacientů s SPB a a-adrenergní antagonisté, jako je fenoxybenzamin nebo prazosin, mohou snížit bolest. Klonidin (klonidin), agonista α2-adrenergního receptoru, může snížit závažnost hyperalgezie u SPB, protože snižuje aktivitu postsynaptického α1 receptoru. Kromě toho klonidin inhibuje uvolňování norepinefrinu z zakončení sympatického nervového systému a eliminuje hyperaktivitu nociceptorů a také centrální senzibilizaci neuronů přenášejících bolest.

S SPB mají různí pacienti různé stížnosti, které se mohou také měnit. Objevuje se alodynie, hyperestézie nebo hyperalgezie. Pacienti obvykle zaznamenávají palčivou bolest. Existují autonomní a vazomotorické poruchy.

Existují tři stadia syndromu SPB (tab. 3). Akutní stadium, které nastává několik dní nebo měsíců po poranění, je charakterizováno palčivou nebo tupou bolestí, hyperestezií s hyperpatií nebo alodynií v reakci na mechanické nebo chladové podněty. To vše lze kombinovat se svalovým otokem a svalovým spasmem. Bolest je obvykle zaznamenána v periferních oblastech těla. Kůže může být teplá, suchá a červená, ale častěji je studená a bledá. Pacient šetří postiženou oblast svého těla. Právě v této fázi přináší léčba maximální efekt. Metoda třífázového skenování má v této fázi diagnostickou hodnotu a charakteristické změny lze zjistit 7-10 dní po nástupu onemocnění.

Druhé, dystrofické, stadium SPB se projevuje 3-6 měsíců po propuknutí onemocnění. Objevují se pálivé bolesti a pocity hyperestézie. Kůže získává šedou, kyanotickou barvu a je studená na dotek, protože v této fázi se hyperaktivita sympatiku stává výraznější. Edémové tkáně získávají lesklý vzhled. Růst vlasů a nehtů se zpomaluje. Spontánní palčivá bolest může již pokrývat celou končetinu. Pacient šetří postižená místa na těle, v důsledku čehož dochází k ochabování svalů a kloubů a rentgen odhalí místa osteoporózy. Třetí, atrofické, stadium SPB se projevuje 6-12 měsíců po propuknutí onemocnění. V této fázi může být bolest méně intenzivní. Dochází k nevratným atrofickým změnám ve tkáni. Končetina na dotek chladne a dochází ke znatelnému snížení průtoku krve. Vznikají kontraktury měkkých tkání a kostí, které bolest dále zesilují. Rentgen odhalí těžkou osteoporózu. V této fázi SPB, mnoho léčebných metod, které přinášejí úspěch pro více raná stadia nemoci jsou neúčinné. V atrofickém stadiu SPB je třeba očekávat největší úspěch od použití různých metod fyzioterapie. 27

Léčba

Léčba SPB začíná po důkladném vyšetření somatického a psychického stavu pacienta. V tomto případě musí být identifikovány všechny doprovodné zdravotní patologie.

Léčba je založena na předpokladu, že přerušení cirkulačních drah bolesti sníží bolest. V tomto ohledu by terapeutická opatření měla být zaměřena na snížení eferentní sympatické aktivity a přerušení cest cirkulace bolesti. V počátečních fázích léčby SPB je nutné kombinovat farmakoterapii s blokádou sympatických nervů.

Farmakoterapie sympaticky udržované bolesti

V počátečních fázích léčby jsou pacientům s SPB předepisována nesteroidní protizánětlivá léčiva, tricyklická antidepresiva a antagonisté α-adrenergních receptorů (nebo agonisté α2-adrenergních receptorů). Je vhodné provádět blokády sympatiku. Jako jednu z diagnostických metod lze provést fenoxybenzaminový test.

Tabulka 4 uvádí některé léky, které lze použít k léčbě SPB. Předepisování uvedených léků se současným prováděním sympatických blokád může výrazně zvýšit účinnost léčby.

Série sympatických gangliových blokád se provádí v intervalech jednoho nebo dvou dnů. Blokáda stelátových (cervikothorakálních) ganglií se obvykle provádí pomocí 5-10 ml 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu. 28 Bylo hlášeno, že do injekčního roztoku se přidává 25 mg triamcinolonu. Lumbální sympatická blokáda se provádí blokádou L2-L3 sympatických ganglií posterolaterálním přístupem pomocí jedné nebo dvou jehel s injekcí 5 ml 1% lidokainu nebo 0,25% bupivakainu (obrázek 5). Epidurální blokádou s použitím 5-10 ml 0,125% bupivakainu se také dosáhne lumbálního sympatického bloku (obrázek 6).

Lze se pokusit o jiné metody anestezie, včetně intravenózního regionálního bloku (Bierův blok). Tato blokáda je často bolestivá. Technika spočívá v intravenózním podání dvaceti až čtyřiceti mililitrů 0,5% lidokainu, buď jako monoroztok, nebo s přídavkem různých blokátorů adrenergních receptorů, jako je bretylium (1 mg/kg) nebo guanetidin (10-20 mg). 29

Je třeba zvláště zdůraznit, že jakákoli regionální blokáda musí být nutně kombinována s různými metodami fyzioterapeutického ovlivnění, které mohou zvýšit motorická aktivita a zlepšit reparační procesy v postižených tkáních; Metoda elektrické nervové stimulace je v takové situaci vcelku přijatelná.

Kromě toho mohou být do léčebného programu SPB zahrnuty blokátory kalciových kanálů, Například nifedipin; antikonvulziva, jako je Tegretol, fenytoin nebo kyselina valproová; kapsaicinová pasta; EMLA pasta; nebo i nitroglycerinovou mast. Metoda elektrické stimulace zadních míšních sloupců vykazuje u některých pacientů dobré výsledky. 30-34

Tabulka 5 ukazuje léčebný režim pro různé fáze Petrohrad.

Postherpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie je komplexní patologie, u kterého je bolest způsobena pásovým oparem. Tento stav je charakterizován bolestí v oblastech, kde herpes zoster přetrvává, nebo bolestí, která se opakuje do 1 měsíce od akutní infekce a přetrvává dlouho po vyléčení kožní vyrážky. Specifický mechanismus patogeneze postherpetické neuralgie zůstává stále nejasný. Virus leží latentně v nervových gangliích (ganglia trojklaného nervu, ganglia geniculate nebo ganglia dorzálních kořenů) a při reaktivaci infekce se pohybuje po senzorických nervových vláknech směrem ke kůži a způsobuje komplex příznaků herpes zoster neboli „pásový opar“. Klinické projevy syndromu pásového oparu jsou charakterizovány segmentálními hemoragickými zánětlivými reakcemi kůže a sliznic (do procesu je zapojena i mícha, pia mater a arachnoidální membrána), proti nimž se objevují bolestivé jednostranné kožní vyrážky, lokalizované v rámci jednoho dermatomu. 35

Postherpetická neuralgie po pásovém oparu se rozvine u 9–14 procent pacientů. Má se za to, že nezvladatelná bolest u starších lidí je nejčastěji spojena s postherpetickou neuralgií; Postherpetická neuralgie je navíc hlavní příčinou sebevražd u lidí starších 70 let. Postherpetická neuralgie po pásovém oparu se rozvine přibližně u 4 procent pacientů do 20 let a u osob starších 70 let se rozvine u 35–65 procent pacientů. Nejčastěji postiženými dermatomy jsou hrudní dermatomy (45 procent), zejména na úrovni T5-T6, a orbitální část trigeminálního nervu (7 procent). Postherpetická neuralgie je poněkud častější u žen a pacientů s diabetem. 36

S postherpetickou neuralgií existují zánětlivé změny v periferních senzorických nervech a dorzálních kořenech míchy, kde je zánět nejintenzivnější. Podél dorzálních kořenů a periferních nervů přibývají vazivové a sklerotické změny. Předpokládá se, že bolest způsobená postherpetickou neuralgií má jak periferní, tak centrální mechanismus. 37 Periferním mechanismem je, že se počet velkých inhibičních nervových vláken snižuje, zatímco počet excitačních vláken se zvyšuje, což ukazuje na změnu povahy přicházející senzorické informace. Centrálním mechanismem je narušení periferních deaferentačních procesů a poškození vstupní zóny dorzálního kořene (zóna DREZ). 38 Rozšíření zóny hyperalgezie a alodynie naznačuje, že centrální neurony rozšiřují svá receptivní pole a začínají reagovat na nereceptorové vstupy.

Modulátorem bolesti u postherpetické neuralgie je sympatický nervový systém, protože aktivita sympatiku může senzibilizovat periferní receptory. Většina studií ukazuje, že časná blokáda sympatiku v akutní fázi herpes zoster může snížit výskyt postherpetické neuralgie, ale provedení blokády sympatiku po dokončení akutní stadium je nepravděpodobné, že by zabránilo postherpetické neuralgii. 39

U postherpetické neuralgie jsou možné pozitivní i negativní senzorické známky. U jednoho nebo dvou dermatomů se mohou vyskytovat poruchy citlivosti a také poruchy citlivosti v reakci na hmatové podněty. Silný tlak v postižené oblasti nezvyšuje bolest; spolu s tím je však zaznamenána hyperpatie a ozařování bolesti mimo dermatom. V akutním stádiu pásového oparu jsou větší myelinizovaná vlákna zničena mnohem rychleji než malá nemyelinizovaná (C-vlákna) nebo malá myelinizovaná (A-vlákna) vlákna. V tomto ohledu příchozí nociceptivní informace nepřetržitě vstupují do hřbetních rohů míchy a téměř nikdy nejsou inhibovány podél své cesty. S věkem dochází k fyziologickému poklesu počtu velkých myelinizovaných vláken, což částečně vysvětluje vyšší prevalenci postherpetické neuralgie u starších lidí. 40,41

Bolest na povrchu těla s postherpetickou neuralgií je neustále pálivého charakteru provázená hypopatií nebo dysestezií, ale pacienti si mohou stěžovat i na hlubší kompresivní nebo svědivé bolesti. Někteří pacienti si stěžují na řeznou bolest v postižených oblastech těla. Bolestivý syndrom je obvykle kombinován s celkovou depresí a funkčním postižením. Při vyplňování McGillova dotazníku (McGill pain scale) pacienti s postherpetickou neuralgií charakterizují bolest, kterou pociťují, těmito přídavnými jmény: bolestivá, pálení, hlodání, blikání, ostrá, vystřelující, pronikavá, citlivá.

Přestože etiologie postherpetické neuralgie je stále nejasná, je zřejmé, že včasná agresivní léčba akutní postherpetické neuralgie odstraní většinu kauzální faktory toto onemocnění a sníží pravděpodobnost intenzivní bolesti. Léčebný program postherpetické neuralgie zahrnuje léky ze skupiny tricyklických antidepresiv, jako je amitriptylin, nortriptylin nebo desipramin, které blokují neuronální vychytávání norepinefrinu a serotoninu, a tím inhibují míšní neurony podílející se na vnímání bolesti. 42,43 Bylo prokázáno, že terapeutický účinek antidepresiva desipraminu u postherpetické neuralgie je způsoben jeho schopností selektivně blokovat zpětné vychytávání norepinefrinu bez ovlivnění zpětného vychytávání serotoninu. U postherpetické neuralgie jsou předepsány antikonvulziva - karbamazepin, kyselina valproová a fenytoin; a lokální anestetika jako je ethylchloridový sprej, topický lidokain a pasta EMLA. 44 Můžete použít pastu kapsaicinu, která nejen podporuje zvýšené uvolňování látky P z cytoplazmy buněk a nervových zakončení v centrálním a periferním nervovém systému, ale také zabraňuje opětovnému hromadění tohoto mediátoru ve stejných anatomických strukturách. Pro střelbu neuropatické bolesti způsobené postherpetickou neuralgií lze předepsat antiarytmika, jako je mexiletin a tokainid, a také antispasmodika, jako je baklofen. 45 Systémové podávání acykloviru v časných stádiích onemocnění může snížit pravděpodobnost postherpetické neuralgie. Systémové podávání steroidů, jako je prednisolon a ACTH, může zabránit postherpetické neuralgii, ale jejich použití může být komplikováno srdečním selháním, hyperglykémií, psychiatrickými poruchami nebo hypotalamo-adrenokortikální depresí. 46,47 Předpokládá se, že nové selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxymesteron, sertralin a paroxetin, mají terapeutický účinek u postherpetické neuralgie. Klonidin má potenciální analgetický účinek (podává se transdermálně). Předepisování narkotik na syndrom chronické bolesti, který doprovází postherpetickou neuralgii, musí být odůvodněné; do léčebného programu se zařazují až poté, co jiná terapeutická opatření nepřinesla zlepšení. Opioidy, jako je metadon, mají některé příznivé účinky; léky, které uvolňují morfin sulfát po dlouhou dobu, jako je Oramorph a MS-Contin; stejně jako adhezivní kožní náplasti obsahující narkotické analgetikum.

Nervové blokády jsou indikovány v nejranějších stádiích postherpetické neuralgie. Alternativou nervových blokád je subkutánní infiltrace postižených oblastí pomocí 0,25 % bupivakainu a 0,2 % triamcinolonu. Klinická účinnost epidurálního podávání steroidů se u pacientů liší. Sympatické blokády [blokáda hvězdicového (cervikothorakálního) ganglia nebo lumbální sympatická blokáda], stejně jako blokády nervových kmenů [obzvláště zřetelné zlepšení nastává po blokádě brachiálního plexu, bederních paravertebrálních nervových kořenů a mezižeberních nervů], mají určité pozitivum účinek. 48,49 Účinné jsou také různé metody neurostimulace (terapeutická kontrastimulace, elektrická stimulace nervů, stimulace hřbetního sloupce a akupunktura). 50,51 Odolné formy postherpetická neuralgie slouží jako indikace k neurochirurgické intervenci a destrukce vstupní zóny dorzálního kořene (DREZ) je nejúčinnější chirurgickou technikou. Jiné operace, jako je excize úseku nervu, transekce kořenů míšních nebo hlavových nervů, sympatektomie, křížení míšních drah, zlepšují stav pacienta jen dočasně.

Pokud je bolest konstantní, pak jsou v počátečních fázích léčby pacientovi předepsány tricyklická antidepresiva, nesteroidní protizánětlivé léky, pasty s lokálním anestetikem nebo kapsacinová pasta, přičemž se provádějí nervové blokády. Pokud si pacient stěžuje na řeznou nebo vystřelující bolest, pak lze předepsat antikonvulziva, spazmolytika, tokainid nebo mexiletin. Je třeba zvláště zdůraznit, že spolu s farmakoterapií a nervovými blokádami je nutné provádět fyzioterapeutická opatření, protože to zvyšuje účinnost léčby. Psychoterapie je také nezbytná, protože zlepšuje fyziologické funkce a pomáhá zmírňovat bolest. 52

Kompletní léčebný režim postherpetické neuralgie je uveden v tabulce 6.

Zobecnění

Tato kapitola popisuje různé syndromy chronické bolesti, s nimiž se setkávají anesteziologové ve specializovaných ambulancích pro bolest. Představuje léčebné programy pro stavy, jako je bolest v kříži, sympaticky udržovaná bolest a postherpetická neuralgie. Tato kapitola obsahuje doporučení pro injekce spouštěcích bodů, popisuje různé bloky (blokáda fazet, blokáda selektivních nervových kořenů, blokáda sympatiku) a také způsob stimulace zadních míšních sloupců. Dále jsou uvedeny údaje o farmakoterapii.

Stůl 1. Hodnocení účinnosti epidurálního podávání steroidů u syndromu bolesti dolní části zad 18,19

Tabulka 3. Tři stadia syndromu sympaticky udržované bolesti

Tabulka 4. Léky používané k léčbě sympaticky udržované bolesti

Tabulka 5. Léčba sympaticky udržované bolesti

Fáze 1

Farmakoterapie

antagonisté a-adrenergních receptorů

Prazosin

Fenoxybenzamin

Tricyklická antidepresiva

Orální steroidy

Agonisté A2-adrenergního receptoru

Klonidinová (klonidinová) náplast

Vazodilatátory

Blokátory kalciových kanálů (Procardia 10-30 mg 3krát denně)

Lokální léčba

lidokain

kapsaicin

Mast s nitroglycerinem

Regionální blokády

Sympatické blokády

Hvězdicový blok ganglií

Epidurální blokáda

Intravenózní regionální blok (Bierův blok)

Rehabilitační aktivity

Ochrana kloubů

Fyzioterapie

Desenzibilizace

Psychoterapie

Fáze 2

Farmakoterapie

Dávky léků se zvyšují nebo se přechází na užívání jiných léků ze stejné skupiny

Regionální blokády

V případě potřeby se provádějí blokády nervových kmenů, protože zesilují účinek fyzioterapeutických opatření

Blokáda brachiálního plexu

Blokády periferních nervů

Epidurální blokáda

Intravenózní regionální blok

Rehabilitační aktivity

Fyzioterapie

Elektrická nervová stimulace

Aktivní pohyby v kloubech

Fáze 3

Farmakoterapie

Vyřešit otázku vhodnosti užívání narkotických analgetik

Regionální blokády

Totéž + vyřešit otázku možnosti použití metody elektrické stimulace zadních míšních sloupců

Rehabilitační aktivity

Zaměřeno na prevenci kontraktur

Tabulka 6. Léčba postherpetické neuralgie

Krok 1

Farmakoterapie

Nesteroidní protizánětlivé léky

Tricyklická antidepresiva (na přetrvávající bolest)

Antikonvulziva (na akutní bolest)

Lokální léčba

Kapsaicin 0,25%-0,75%

lidokain

Regionální anestezie

Sympatické blokády

Hvězdicový blok ganglií

Lumbální sympatická blokáda

Epidurální blokáda

Nervové blokády

Lokální infiltrace pomocí lokálního anestetika

Blokády periferních nervů

Epidurální blok s použitím lokálního anestetika

Rehabilitační aktivity

Fyzioterapie

Elektrická nervová stimulace

Psychoterapie

Krok 2

Pokud bolest přetrvává

Farmakoterapie

1. Předepište jiný nesteroidní protizánětlivý lék

Předepište další tricyklické antidepresivum

Předepište další antikonvulzivum

2. Do léčebného programu zařaďte baklofen 5-15 mg 3x denně

Parafon-forte (chlorzoxazon) 1 tableta 3-4x denně

3. Mexiletin 150-200 mg 3x denně

Tokainid 400 mg 3krát denně

4. Fenothiaziny

Regionální anestezie

Epidurální a periferní nervové blokády se provádějí pomocí steroidů

Lokální infiltrace se provádí pomocí ketorolaku

Rehabilitační aktivity

Provádějte ve stejném objemu

Krok 3

Farmakoterapie

Program terapie zahrnuje narkotické analgetikum a v případě potřeby zvyšuje jeho dávku

Adhezivní kožní náplast s narkotickým analgetikem - 25 mcg

Léky, které uvolňují morfin sulfát po dlouhou dobu

Oramorph nebo MS Contin 30-60 mg každých 12 hodin

Krok 4

Implantace elektrického stimulátoru zadních míšních sloupců

Krok 5

Neurochirurgická opatření: zničení zón DREZ

Pro cenovou nabídku: Kotová O.V. Běžné bolestivé syndromy v neurologické praxi: příčiny, diagnostika a léčba bolesti zad a krku // RMJ. Lékařská revue. 2013. č. 17. S. 902

Téměř každý neurolog se ve své práci setkává s pacienty trpícími bolestmi zad a krku. Bolest zad způsobuje dlouhodobou invaliditu u 4 % světové populace, je druhou nejčastější příčinou dočasné invalidity, pátou nejčastější příčinou hospitalizace a zároveň vyžaduje obrovské materiální náklady na její odstranění.

Nejčastější příčinou bolestí zad jsou dorzopatie. Jedná se o skupinu onemocnění pohybového aparátu a pojivové tkáně, jejichž hlavním symptomovým komplexem jsou bolesti trupu a končetin neviscerální etiologie. Definujícím příznakem dorzalgie je výskyt silné bolesti spojené s podrážděním nervových zakončení umístěných v měkkých tkáních páteře.
Zdroje bolestivých impulsů pro bolesti zad jsou:
. svaly, vazy, fascie,
. fasetové spoje,
. nervy, míšní uzliny,
. meziobratlová ploténka, obratle, dura mater.
Je třeba připomenout, že bolesti zad mohou být primární, spojené s degenerativními změnami obratlových struktur, a sekundární, způsobené jinými patologickými stavy. Při vyšetření pacienta s akutní bolestí zad je proto nutné odlišit bolesti pohybového aparátu od bolestivých syndromů spojených se somatickou nebo onkologickou patologií.
Existuje několik metod diagnostiky dorzopatií: rentgenové vyšetření, spondylografie, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Zjištěné degenerativně-dystrofické změny na páteři však nelze vždy srovnávat s klinickými projevy onemocnění a často se vyskytují u pacientů, kteří bolestmi zad netrpí. Tento paradox nelze pacientovi vždy vysvětlit, což vede k jeho pevnému přesvědčení, že existují „vážné příčiny“ bolestí zad, které lékař nedokáže odhalit. Zároveň není vždy opodstatněné použití drahých diagnostických metod, protože asymptomatické výhřezy plotének podle CT a MRI se vyskytují ve 30–40 % případů a ve 20–30 % případů neexistuje žádná souvislost mezi závažnost klinického obrazu a údaje z neurozobrazení. V závislosti na tom, které struktury páteře se v každém konkrétním případě na procesu podílejí, převládají v klinickém obraze buď kompresní nebo reflexní syndromy.
Kompresní syndromy se rozvíjejí, pokud změněné struktury páteře deformují nebo stlačují kořeny, krevní cévy nebo míchu. Reflexní vertebrogenní syndromy vznikají v důsledku dráždění různých struktur páteře, která má silnou senzorickou inervaci. Věří se, že jedině kost Těla obratlů a epidurální cévy neobsahují receptory bolesti. Na základě lokalizace se rozlišují vertebrogenní syndromy na cervikální, lumbosakrální a hrudní úrovni.
Cervikální syndromy
Klinické syndromy cervikální lokalizace jsou do značné míry určeny strukturálními rysy krční páteř páteř: mezi C1 a C2 není ploténka, C2 má zub, který za patologických stavů může způsobit kompresi páteřních struktur. Vertebrální tepna prochází příčnými procesy krčních obratlů. Pod C3 jsou obratle spojeny pomocí unovertebrálních kloubů, jejichž struktury se mohou deformovat a sloužit jako zdroj komprese.
Kompresní syndromy
cervikální lokalizace
Na cervikální úrovni mohou být kořeny, cévy a mícha vystaveny kompresi. Při stlačení jednotlivých kořenů lze pozorovat následující klinický obraz:
. kořen C3 - bolest v odpovídající polovině krku;
. kořen C4 - bolest v oblasti ramenního pletence, klíční kosti. Atrofie m. trapezius, splenius a longissimus svalů hlavy a krku; možná kardialgie;
. kořen C5 - bolest krku, ramenního pletence, boční plochy ramene, slabost a atrofie deltového svalu;
. kořen C6 - bolest šíje, lopatky, pletence ramenního, vyzařující po radiálním okraji ruky k palci, slabost a hypotrofie m. biceps brachii, snížený reflex od šlachy tohoto svalu;
. kořen C7 - bolest v krku a lopatce, šířící se po vnějším povrchu předloktí do II a III prstů, slabost a atrofie m. triceps brachii, snížený reflex z jeho šlachy;
. kořen C8 - bolest od krku se šíří po vnitřní hraně předloktí k pátému prstu ruky, snížený karporadiální reflex.
Cervikální reflexní syndromy
Klinicky se projevuje lumbagem nebo chronickou bolestí v oblasti krku s ozářením do týlu a ramenního pletence. Při palpaci je detekována bolest v oblasti fasetových kloubů na postižené straně. Poruchy citlivosti se zpravidla nevyskytují.
Příčinou bolesti krku, ramenního pletence a lopatky může být kombinace několika faktorů, například syndrom reflexní bolesti v důsledku osteochondrózy páteře v kombinaci s mikrotraumaty tkání kloubů a šlach. U glenohumerální periartrózy je tedy poškození plotének C5-C6 často pozorováno v kombinaci s poraněním ramenního kloubu nebo jinými onemocněními, které hrají spouštěcí roli. Klinicky je s glenohumerální periartritidou zaznamenána bolest v periartikulárních tkáních ramenního kloubu a omezení pohybů v něm. Adduktorové svaly ramene a periartikulární tkáně jsou při palpaci bolestivé, nejsou žádné senzorické poruchy, šlachové reflexy jsou zachovány.
Vertebrogenní neurologické komplikace v hrudní páteři s osteochondrózou jsou vzácné, protože kostní rám hruď omezuje posun a kompresi. Bolesti v hrudní oblasti se často objevují při zánětlivých (včetně specifických) a zánětlivě-degenerativních onemocněních (ankylozující spondylitida, spondylitida atd.).
Bederní komprese
syndromy
Kompresní syndromy horní bederní oblasti jsou poměrně vzácné.
Komprese kořene L2 (disku L1-L2) se projevuje bolestí a ztrátou citlivosti podél vnitřní a přední plochy stehna a snížením reflexů kolene.
Komprese kořene L4 (L2-L4 ploténka) se projevuje bolestí podél přední vnitřní plochy stehna, snížením síly, následovanou atrofií m. quadriceps femoris a ztrátou kolenního reflexu.
Komprese kořene L5 (disku L4-L5) je velmi časté místo. Projevuje se jako bolest v dolní části zad s ozářením podél vnější plochy stehna, přední plochy nohy, vnitřní plochy chodidla a palce nohy. Je zaznamenána hypotonie a ochabování m. tibialis a snížená síla dorzálních flexorů palce.
Nejběžnějším místem je komprese kořene S1 (disk L5-S1). Projevuje se jako bolest v hýždě, vyzařující podél vnějšího okraje stehna, bérce a chodidla. Snižuje se síla m. triceps surae, je narušena citlivost v oblastech ozařování bolesti a odeznívá Achillův reflex.
Lumbální reflexní syndromy
Lumbago - akutní bolest v dolní části zad (lumbago). Obvykle se vyvíjí po fyzické aktivitě. Projevuje se ostrou bolestí v bederní oblasti. Objektivně se zjišťuje antalgické držení těla a napětí bederních svalů. Příznaky ztráty funkce kořenů lumbosakrální oblasti zpravidla nejsou detekovány.
Lumbodynie je chronická bolest (tupá, bolestivá) v dolní části zad. Při dotyku se zjišťuje citlivost trnových výběžků a interspinózních vazů a fasetových kloubů (ve vzdálenosti 2-2,5 cm od střední čáry) v bederní oblasti, ve které jsou pohyby omezené. Citlivé poruchy Ne.
Piriformis syndrom. Piriformis sval začíná na předním okraji horní kosti křížové a připojuje se k vnitřnímu povrchu velkého trochanteru stehenní kosti. Jeho hlavní funkcí je abdukce kyčle. Mezi m. piriformis a sakrospinózním vazem prochází sedacího nervu. Proto, když je sval piriformis napnutý, je možná komprese nervu, ke které v některých případech dochází při bederní osteochondróze. Klinický obraz syndromu piriformis svalu je charakterizován ostrou bolestí v subgluteální oblasti vyzařující podél zadní plochy dolní končetiny. Addukce kyčle způsobuje bolest a snižuje se Achillův reflex. Bolestivý syndrom je doprovázen regionálními vazomotorickými poruchami, jejichž závažnost závisí na poloze těla - bolest se snižuje vleže a zesiluje při chůzi.
Diferenciální diagnostika kompresních a reflexních vertebrogenních syndromů
Vertebrogenní kompresní syndromy jsou charakterizovány následujícími znaky:
. bolest je lokalizována v páteři, vyzařující do končetiny až do prstů na rukou nebo nohou;
. bolest se zvyšuje s pohybem v páteři, kašláním, kýcháním, namáháním;
. Zjišťují se příznaky ztráty funkce stlačených kořenů: zhoršená citlivost, ochabování svalů, snížené šlachové reflexy.
U reflexních vertebrogenních syndromů je pozorováno:
. bolest je lokální, tupá, hluboká, bez ozařování;
. bolest se zesiluje se zatížením křečeného svalu, jeho hlubokou palpací nebo protahováním;
. Neexistují žádné příznaky ztráty.
Léčba bolestivého syndromu
Obecně je léčba bolestivého syndromu založena na 2 hlavních principech:
1. Terapie by měla být zaměřena na snížení bolesti, zvýšení celkové aktivity, zlepšení spánku a pacientovy nálady.
2. Pokud není možné zcela odstranit syndrom bolesti, je nutné minimalizovat intenzitu bolesti, její trvání a frekvenci exacerbací - bolest by se neměla výrazně snížit životně důležitá činnost trpěliví.
Léčba akutních bolestí zad a krku
V případě akutní bolesti by měl být pacient poučen, aby zůstal na lůžku po dobu 1-3 dnů. Léková terapie by měla být zahájena okamžitě ve formě nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), analgetik a svalových relaxancií. Seznam léků ze skupiny NSAID je poměrně rozsáhlý: diklofenak, lornoxikam, ketoprofen, meloxikam atd. Forma podávání (tablety, čípky, injekce) se volí na základě intenzity bolestivého syndromu. Všechna NSAID mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky, jsou schopny inhibovat migraci neutrofilů do místa zánětu a agregaci krevních destiček a také se aktivně vázat na sérové ​​proteiny. NSAID se liší v závažnosti jejich terapeutického účinku, snášenlivosti a přítomnosti vedlejších účinků. Vysoká gastrotoxicita NSAID je tedy široce známá, což je spojeno s nerozlišující inhibicí obou izoforem cyklooxygenázy (COX). Údaje z četných klinické testy ukazují, že výskyt nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu (GIT) při užívání naprosté většiny neselektivních NSAID dosahuje 30 %.
V tomto ohledu jsou pro léčbu syndromů silné bolesti zapotřebí léky, které mají silný a rychlý protizánětlivý a analgetický účinek s minimálním rizikem nežádoucích účinků. Mezi takové léky bezesporu patří lék Amelotex ( mezinárodní jméno- meloxikam) od farmaceutické společnosti Sotex. Amelotex patří do třídy oxikamů, což je derivát kyseliny enolové. Lék selektivně inhibuje enzymatickou aktivitu cyklooxygenázy-2 (COX-2). Amelotex nemá škodlivý účinek na gastrointestinální trakt, kardiovaskulární systém nebo ledviny.
Charakteristickým rysem farmakokinetiky Amelotexu je jeho vazba na plazmatické proteiny, která činí 99 %. Lék prochází histohematickými bariérami a proniká do synoviální tekutiny. Soustředění v synoviální tekutina dosahuje 50 % Cmax v plazmě. Vylučuje se rovnoměrně stolicí a močí, hlavně ve formě metabolitů. Vylučuje se v nezměněné podobě střevy<5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Т1/2 мелоксикама составляет 15-20 ч. Плазменный клиренс - в среднем 8 мл/мин.
V roce 2008 byla provedena studie, ve které byl Amelotex použit u pacientů s onemocněním pohybového aparátu. Účelem studie bylo zhodnotit účinnost a snášenlivost přípravku Amelotex u pacientů v terapeutické praxi. Studie byla provedena na St. Petersburg State Medical University pojmenované po. Akademik I.P. Pavlova. Studie se zúčastnilo 25 pacientů ve věku od 23 do 81 let s diagnózami osteochondróza, gonartróza a polyosteoartróza. Pacientům byl předepsán lék Amelotex, 1 ampule (1,5 ml) intramuskulárně 1krát denně po dobu 6 dnů. Vysoká účinnost léku byla zaznamenána jak pacienty, tak lékaři. Po použití přípravku Amelotex došlo u 80 % pacientů ke zlepšení, u 20 % došlo k výraznému zlepšení. Selektivní NSA Amelotex bylo velmi dobře tolerováno, jak uvedlo 61 % pacientů, 36 % hodnotilo snášenlivost jako dobrou, 3 % jako uspokojivou. Klinická studie prokázala, že užívání přípravku Amelotex snižuje závažnost bolesti a zvyšuje rozsah pohybu v kloubech a páteři.
Amelotex je široce používán v revmatologické praxi, zejména u pacientů s dnou. Jedna z ruských otevřených randomizovaných studií uvádí výsledky účinného a bezpečného užívání přípravku Amelotex, předepisovaného k prevenci ataků artritidy u pacientů s dnou při zahájení léčby alopurinolem. Tato studie zahrnovala 20 mužů s dnou, kteří byli vyšetřeni ve Výzkumném ústavu infekčních nemocí Ruské akademie lékařských věd od května 2010 do dubna 2011. Průměrný věk pacientů byl 55,9±12,5 let (37-72 let), trvání onemocnění bylo 10,4± 6,9 let. Výsledky studie prokázaly, že měsíční cyklus léčby přípravkem Amelotex může minimalizovat riziko exacerbací artritidy, pokud je předepsán alopurinol.
Další otevřená randomizovaná studie hodnotila účinnost 4týdenní kúry léčby přípravkem Amelotex u pacientů s gonartrózou. Tato studie zahrnovala 48 pacientů (22 mužů a 26 žen) pouze se syndromem chronické bolesti (>3 měsíce). Průměrný věk pacientů byl 58,5±10,4 let, medián trvání onemocnění byl 10,3±7,8 let. Amelotex byl předepisován v dávce 15 mg (1,5 ml intramuskulárně) 1krát/den po dobu 5 dnů, poté perorálně v dávce 7,5 mg 1krát/den. Autoři dochází k závěru, že použití intramuskulární injekce Amelotex s následným podáním jeho perorální formy v nízké dávce u pacientů s osteoartrózou (OA) vede k výraznému, přetrvávajícímu snížení tíže bolesti, zlepšení funkční aktivity při dobré snášenlivosti léku.
Lék by měl být podáván hluboko intramuskulárně v dávce 7,5-15 mg jednou denně. Maximální dávka- 15 mg/den. Tabletové formy léku by se měly užívat s jídlem. Pokud je dosaženo pozitivního terapeutického účinku, lze dávku snížit na 7,5 mg/den. Maximální denní dávka by neměla překročit 15 mg a počáteční denní dávka u pacientů s zvýšené riziko vývoj nežádoucích účinků - 7,5 mg / den.
Lékaři různé speciality ve své praxi dlouhodobě využívají neurotropní vitamíny skupiny B, které vysoké dávky mají analgetický účinek, což vede ke snížení potřeby NSAID, protože jejich účinek je zesílen.
Lék CompligamB je komplex neurovitaminů skupiny B, určený k léčbě onemocnění nervového systému různého původu: neuropatie a polyneuropatie, různé bolestivé syndromy. CompligamV má pohodlnou formu uvolňování, která bere v úvahu délku trvání léčby. Lék je dostupný v injekční formě, každá ampule (2 ml) obsahuje thiamin hydrochlorid - 100 mg, pyridoxin hydrochlorid - 100 mg, kyanokobalamin - 1 mg, lidokain hydrochlorid - 20 mg.
Důležitou vlastností léku CompligamV je schopnost zvýšit a prodloužit analgetický účinek dosažený předepsáním základní terapie bolesti - NSAID a léků proti bolesti, což se vysvětluje přítomností jeho vlastního mnohostranného analgetického účinku.
Potvrzují to výsledky studie provedené T.A. Vygovskaya, ve které byla studována účinnost kombinovaného použití CompligamV a Amelotexu v komplexní léčbě OA. Bylo vyšetřeno 30 pacientů (25 žen a 5 mužů) ve věku od 49 do 83 let s délkou onemocnění od 2 do 20 let (průměrně 6,8 roku). převládající porážka kolenní, hlezenní a ramenní klouby, II-IV RTG stadium onemocnění (podle A. Larsena). U 48,3 % pacientů byla OA komplikována reaktivní synovitidou kolene a hlezenních kloubů. Minimální průběh léčby OA byl 15 dnů: během prvních 5 dnů byly současně předepsány Amelotex (15 mg intramuskulárně) a CompligamB a od 6. do 15. dne léčba CompligamB pokračovala. Účinnost léčby byla hodnocena změnami klinických ukazatelů, řazených od 0 do 5, podle dotazníku Oswestry (klidová bolest, bolest při pohybu, omezení rozsahu aktivních a pasivních pohybů). Klinicky významný účinek byl konstatován, když se skóre v každé sekci snížilo o 6 bodů nebo více. Dále byly hodnoceny údaje o škále zdravotního stavu, škále intenzity bolesti a riziku rozvoje gastrointestinálních komplikací podle indexu G. Singha. Během komplexní léčby přípravkem Amelotex a CompligamB bylo zaznamenáno významné zlepšení klinických parametrů (snížení artritidy, zvýšená snášenlivost fyzická aktivita snížení intenzity bolesti).
Další studie zkoumala účinnost kombinované terapie s Amelotexem a CompligamB u pacientů s dorzopatiemi. Standardním přístupem k léčbě akutního období dorzopatie je poskytnout pacientovi co nejrychlejší úlevu od bolesti. K tomuto účelu byl použit kombinovaný léčebný režim s Amelotexem č. 5 1,5 ml intramuskulárně a CompligamV č. 10 2 ml intramuskulárně. Studie zahrnovala 60 pacientů ve věku 31 až 57 let, kteří si při návštěvě lékaře stěžovali na akutní bolesti zad trvající 7 až 10 dní. 24 pacientů mělo v anamnéze degenerativně-dystrofické onemocnění páteře. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin – 43 osob s diabetes mellitus 2. typu (DM) (kompenzovaný) a 17 osob s vředovou chorobou dvanáctníku, vředem dvanáctníku v remisi. U všech pacientů byl bolestivý syndrom vyjádřen jako:
- reflexně-svalový syndrom (12 osob);
- myofasciální syndrom (15);
- vertebrogenní radikulopatie (29);
- fibromyalgie (4).
Studie používala Oswestry Questionnaire, Clinical General Impression Scale, kterou vyplnil lékař během léčby, a 10bodovou škálu intenzity bolesti (pacienti zaznamenali intenzitu bolesti pociťované v době studie). U 11 pacientů s diabetem 2. typu a 9 pacientů s vředovou nemocí bylo maximální skóre 50. Ze dvou skupin pacientů, kteří dostávali léčbu přípravkem Amelotex č. 5 15 mg/1,5 ml intramuskulárně a CompligamV č. 10 2 ml intramuskulárně, nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky. Všichni pacienti prošli plný kurz léčba se 100% úlevou od akutní bolesti zad.
Svalové relaxanty, aniž by měly přímý analgetický účinek, našly široké použití při léčbě dorzopatií. Hlavními představiteli této skupiny jsou tolperison, baklofen, tizanidin. Nejúčinnější jsou tehdy, převažuje-li svalově-tonická složka bolesti.
Přítomnost kompresního syndromu je indikací pro předepisování antiischemických léků: antioxidanty, antihypoxanty, vazoaktivní léky. Při bolestech zad a šíje široká škála fyzioterapeutických procedur a lokální léčba.

Literatura
1. Levin O.S. Diagnostika a léčba neurologických projevů spinální osteochondrózy // Consilium medicum. 2004. č. 6. S. 547-554.
2. Podchufarova E.V., Yakhno N.N. Bolest zad. M.: GEOTAR-Media. 2010. 368 s.
3. Levin O.S. Diagnostika a léčba bolesti v krku a horních končetinách // Russian Medical Journal. 2006. č. 9. S. 713-718.
4. Popelyansky Ya.Yu., Shtulman D.R. Bolest v krku, zádech a končetinách. Nemoci nervového systému / ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. M.: Medicína, 2001. S. 293-316.
5. Veselovský V.P. Praktická vertebroneurologie a manuální terapie. Riga, 1991. s. 30-145.
6. Popelyansky Ya.Yu. Ortopedická neurologie. T. 1, 2. Kazaň, 1997.
7. Levin O.S. Moderní přístupy k diagnostice a léčbě bolestí zad. M., 2006.
8. Badalyan O.L., Burd S.G., Savenkov A.A., Taisheva K.Kh., Tertyshnik O.Yu. Možnosti použití Amelotexu pro onemocnění pohybového aparátu // Russian Medical Journal. 2010. č. 9. S. 536-538.
9. Eliseev M.S., Vladimirov S.A. Použití meloxikamu (Amelotex®) u pacientů s chronickou dnou k prevenci artritidy // Moderní revmatologie. 2011. č. 4. S. 49-52.
10. Eliseev M.S., Vladimirov S.A. Použití meloxikamu (amelotex®) u pacientů s gonartrózou // Moderní revmatologie. 2011. č. 2. S. 29-32.
11. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. a kol. Vitaminy vyvolávají antinociceptivní účinek v modelech nocicepce s kyselinou octovou a formaldehydem u myší // Eur J Pharmacol. 2001. Sv. 421. R. 157-164.
12. Vygovskaya T.A. Kombinovaná terapie s Amelotexem a Compligamem B u pacientů s osteoartrózou // Moderní revmatologie. 2010. č. 4. S. 40-42.
13. Nosová E.A. Možnosti léčby dorzopatie u pacientů se souběžnými onemocněními // Consilium medicum. 2011. č. 9 (13). str. 3-8.
14. Kotová O.V. Předepisování nesteroidních protizánětlivých léků: poměr účinnost/bezpečnost // Consilium medicum. 2012. č. 1. s. 79-82.

Chronická bolest je bolest, která trvá dlouhou dobu. V medicíně je někdy rozdíl mezi akutní a chronickou bolestí určen libovolným časovým intervalem od počátku onemocnění. Dva nejčastěji používané markery jsou 3 měsíce a 6 měsíců od začátku. I když někteří teoretici a výzkumníci stanovili přechodné období od akutní k chronické bolesti na 12 měsíců. Jiní považují za akutní bolest bolest trvající méně než 30 dní, za chronickou bolest trvající déle než šest měsíců a za subakutní bolest trvající od jednoho do šesti měsíců.
Populární alternativní definice chronické bolesti, která nepředpokládá libovolně pevnou dobu trvání, je „bolest, která přesahuje očekávanou dobu hojení“. Epidemiologické studie ukázaly, že 10 až 55 % lidí v rozdílné země je pozorována chronická bolest.
Chronická bolest se může objevit v jakémkoliv lidském orgánu, včetně mozku nebo míchy. Je náročná na léčbu a často ji léčí tým lékařů. Někteří lidé s tímto onemocněním dokonce dostávají léčbu opioidy a někteří z nich jsou dokonce poškozeni. Různé neopioidní léky jsou široce používány v závislosti na tom, zda je bolest orgánová nebo neuropatická. Dlouholetým výzkumem je to prokázáno psychologickou léčbu, včetně kognitivně behaviorální terapie, hypnoterapie a akceptační a léčebné terapie, jsou účinné při zlepšování kvality života pacientů s chronickou bolestí. Těžké formy onemocnění trvající 10 a více let vyvolávají několikanásobné zvýšení úmrtnosti těchto pacientů, zejména na srdeční a Respiračních onemocnění. Lidé s dlouhými příznaky bolesti mívají vyšší míru úzkosti, poruch spánku a... Tyto příznaky spolu korelují a často není jasné, který faktor je počátečním faktorem onemocnění. Generalizované příznaky syndromu chronické bolesti jsou následující:

Chronická bolest může vést ke snížení fyzické aktivity v důsledku strachu ze zhoršení bolesti, což často vede k nárůstu hmotnosti pacienta. Intenzita bolestivého syndromu, stabilita a odolnost vůči bolesti jsou ovlivněny různé úrovně a typy sociální podpory, které se pacientovi s tímto onemocněním dostává.

Klasifikace chronické bolesti

Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje chronickou bolest jako bolest bez biologické příčiny, která přetrvává po normálním zhojení tkání. Mezinárodní klasifikace nemocí (DSM-5) klasifikuje tuto poruchu jako jednu chronickou bolestivou poruchu, poruchu somatických symptomů, pozůstatek tří dříve uznaných bolestivých poruch. Doba trvání takových poruch musí být alespoň 6 měsíců. Navrhovaná klasifikace chronické bolesti MKN-11 nabízí 7 kategorií pro chronickou bolest.
1. Chronická primární bolest: definovaná 3 měsíci neustálé bolesti v jedné nebo více anatomických oblastech, které nejsou vysvětleny jinými nemocemi.
2. Chronická rakovinová bolest: definovaná jako rakovina nebo s léčbou související viscerální, muskuloskeletální nebo kostní bolest.
3. Chronická posttraumatická bolest: bolest trvající 3 měsíce nebo déle po úrazu nebo operaci, s výjimkou infekčních nebo preexistujících stavů.
4. Chronická neuropatická bolest: bolest způsobená somatosenzorickým poškozením nervového systému.
5. Chronická bolest hlavy a orofaciální bolest: bolest vyskytující se v hlavě nebo obličejových svalech v 50 % nebo více dnů v průběhu 3 měsíců.
6. Chronická viscerální bolest: bolest, která se vyskytuje v jakémkoli vnitřním orgánu.
7. Chronická muskuloskeletální bolest: bolest, která se vyskytuje v kostech, svalech, kloubech nebo pojivové tkáni.
Všude v lékařské praxi je akceptována následující systemizace dlouhodobé bolesti:

Chronickou bolest lze rozdělit na „nociceptivní“ (způsobenou zanícenými nebo poškozenými tkáněmi aktivujícími specializované senzory bolesti zvané nociceptory) a „neuropatické“ (způsobené poškozením nebo degenerací nervového systému).
Nociceptivní bolest lze rozdělit na „povrchovou“ a „hlubokou“ a hlubokou bolest na „hlubokou somatickou“ a „viscerální“.

Povrchová bolest je iniciována aktivací receptorů v kůži nebo povrchových tkáních. Hluboká somatická bolest je iniciována stimulací receptorů ve vazech, šlachách, kostech, krevních cévách, fasciích a svalech a je to tupá, bolestivá, špatně lokalizovaná bolest. Viscerální bolest se vyskytuje ve vnitřních orgánech. Viscerální bolest může být dobře lokalizována, ale je často extrémně obtížně detekovatelná a mnohočetné viscerální oblasti způsobují "zmíněnou" bolest, když jsou poškozené nebo zanícené, kde je pocit umístěn v oblasti vzdálené od místa patologie nebo poranění.
Neuropatická bolest se dělí na „periferní“ (vycházející z periferního nervového systému) a „centrální“ (vycházející z mozku nebo míchy).
Periferní neuropatická bolest je pacienty často popisována jako „pálící“, „brnění“, „elektrizující“ nebo „bodavá“ nebo „píchání“.

Patofyziologie

Při přetrvávající aktivaci senzorů bolesti v míše může dojít k exacerbaci bolesti. To způsobuje patologické změny, které snižují práh signálů bolesti, které musí být přenášeny do . To znamená, že pocity bolesti jsou prudce sníženy, což může vést k patogenním změnám v těle, protože neexistuje správná reakce těla na příznaky závažných onemocnění.

Léčba. Alternativní medicína

, včetně autohypnózy, jsou účinné při léčbě onemocnění tohoto druhu. Výzkum ukázal, že tato léčba není účinná u poranění míchy nebo mozku.

Předběžné studie ukázaly, že psychotropní léky jsou užitečné a v některých případech velmi účinné při léčbě chronické bolesti, ale je zapotřebí dalšího výzkumu.

Bylo prokázáno, že některé typy gymnastiky čínského wushu snižují bolest, ztuhlost a kvalitu života pacientů chronické stavy, jako je osteoartritida, bolesti dolní části zad a osteoporóza. Bylo také zjištěno, že akupunktura je účinnou a bezpečnou léčbou pro snížení bolesti a zlepšení kvality života u syndromu chronické pánevní bolesti.
Účinek léčby transkraniální magnetickou stimulací není v současné době podložen důkazy a prokázané výsledky jsou malé a krátkodobé.

Epidemiologie

Systematický přehled literatury o chronické bolesti zjistil, že prevalence chronické bolesti se mezi zeměmi liší a pohybuje se od 10 % do 55 % populace. Postiženo je více žen než mužů a tato nemoc spotřebovává velké množství světových lékařských zdrojů.
Rozsáhlý telefonický průzkum v 15 evropských zemích a Izraeli zjistil, že 19 % respondentů starších 18 let pociťovalo symptomy déle než 6 měsíců, včetně minulý měsíc a více než dvakrát během minulý týden, s intenzitou bolesti 5 a vyšší, na stupnici od 1 (žádná bolest) do 10 (nejhorší intenzita), bylo podrobně dotazováno 4839 těchto respondentů s chronickou bolestí.
Šedesát šest procent z nich mělo intenzitu bolesti při střední (5-7) a 34 % při silné (8-10); 46 % mělo stálou bolest, 56 % intermitentní; 49 % bylo nemocných 2-15 let; A u 21 % byla diagnostikována deprese kvůli bolesti. 61 procent respondentů nemohlo nebo nemohlo pracovat mimo domov, 19 % přišlo o práci a 13 % změnilo zaměstnání kvůli bolesti. Čtyřicet procent mělo neadekvátní léčbu jiných stavů a ​​méně než 2 % viděl specialista na léčbu bolesti.
V Rusku se prevalence chronické bolesti odhaduje na přibližně 30 %, takže přibližně 44 milionů Rusů má částečnou nebo úplnou invaliditu. Podle ministerstva zdravotnictví žije asi 50 milionů Rusů s chronickou bolestí, což naznačuje, že přibližně třetina dospělé populace trpí syndromem chronické bolesti.

Důsledky

Chronická bolest je spojena s vyšší mírou deprese a úzkosti. Poruchy spánku způsobené jak léky, tak symptomy onemocnění se častěji vyskytují u pacientů s chronickou bolestí.
Chronická bolest může vést ke snížení fyzické aktivity kvůli strachu ze zhoršení bolesti, což často vede k sedavému způsobu života a. Takové souběžně se vyskytující poruchy mohou být velmi obtížně léčitelné vysoké riziko interakce různých léků, zejména při léčbě patologií různých lékařů. Těžká chronická bolest snižuje očekávanou délku života pacienta o 6-10 let, zejména při srdečních a respiračních onemocněních.
Moderní medicína navrhuje několik mechanismů pro vliv bolestivých syndromů na očekávanou délku života těchto pacientů, například:
Abnormální endokrinní stresová reakce. Kromě, chronický stres Zdá se, že ovlivňuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a urychluje aterosklerotický proces. K objasnění vztahu mezi silnou chronickou bolestí, stresem a kardiovaskulárním zdravím je však zapotřebí dalšího výzkumu.

Psychologie. Dopad na osobnost.

Podívejme se na nejčastější osobnostní profily, které se vyskytují u lidí s chronickou bolestí. Neurotická osobnost – vyjadřuje přehnané zaujetí tělesnými pocity, rozvíjí tělesné symptomy v reakci na stres a často nedokáže rozpoznat svůj emoční stav, včetně deprese. Neurotická osobnost také projevuje přehnané zaujetí tělesnými symptomy a rozvíjí je v reakci na bolest, ale kromě toho také vyžaduje a stěžuje si. Někteří vědci tvrdí, že právě to způsobuje akutní bolest, aby se zabránilo chronickému onemocnění, ale klinické důkazy ukazují na jinou cestu, chronickou bolest způsobující neuroticismus. Když je dlouhodobá bolest zmírněna terapeutickým zásahem, neurotická triáda a skóre úzkosti se snižují, často na normální úroveň.
Sebevědomí, často nízké u lidí s chronickou bolestí, také vykazuje výrazné zlepšení, jakmile bolest odezní. Vědci naznačili, že „katastrofa“ může hrát významnou roli v průběhu a příznacích nemoci. Bolestivá katastrofa je tendence popisovat nemoc více přehnanými termíny než průměrná osoba, myslet mnohem více na bolest, když se to stane, nebo se cítit bezmocnější a beznadějně nemocní. Lidé, kteří vysoce hodnotí rizika katastrofického vývoje onemocnění, pravděpodobně hodnotí intenzitu své bolesti výše než ti, kteří nejsou nakloněni dramatizaci událostí.

Často se předpokládá, že katastrofické tendence způsobují, že člověk prožívá bolest jako intenzivnější. Jedním z návrhů je, že katastrofa ovlivňuje vnímání bolesti tím, že mění pozornost a očekávání a zvyšuje emocionální reakce na bolest. Nicméně alespoň některé aspekty „katastrofizace“ mohou
být výsledkem intenzivní bolesti, a nikoli jejími skutečnými příčinami. To znamená, že čím silnější bolest člověk zažívá, tím je pravděpodobnější, že o ní bude mít myšlenky, které odpovídají fatálnímu vývoji událostí.

Ppsychologie. Sociální podpora

Sociální podpora má důležité důsledky pro lidi s chronickou bolestí. Konkrétně byla pozorována intenzita bolesti, kontrola bolesti a tolerance bolesti jako výsledky ovlivněné různými úrovněmi a typy sociální podpora. Velká část tohoto výzkumu se zaměřila na emocionální, instrumentální, materiální a informační sociální podporu. Lidé s přetrvávajícími nemocemi mají tendenci spoléhat se na svou sociální podporu jako na mechanismus zvládání, a proto mají lepší výsledky, když jsou součástí více podporujícího sociálního prostředí. Ve většině zkoumaných studií existoval přímý vztah mezi sociálními aktivitami nebo sociální podporou a bolestí. Více vysoké úrovně intenzita bolesti byla spojena se sníženou sociální aktivitou, nižší úrovní sociální podpory v rodině a komunitě a sníženým sociálním fungováním pacienta.

Psychologie. Vliv na duševní procesy

Vliv chronické bolesti na mysl je málo prostudovaná oblast, ale nedávno bylo publikováno několik předběžných zjištění. Většina lidí s chronickou bolestí si stěžuje na kognitivní poruchy, jako je zapomnětlivost, potíže s pozorností a potíže s plněním běžných denních úkolů. Objektivní testování ukázalo, že lidé s chronickou bolestí mají tendenci pociťovat poruchy pozornosti, paměti, mentální flexibility, jazykových schopností, kognitivní odezvy a rychlosti při dokončování strukturovaných úkolů.

Chronická bolest může být způsobena mnoha různé důvody, počítaje v to psychogenní faktory. Poměrně často pacienti pociťují silné bolesti, ale nelze identifikovat žádné fyzické onemocnění. Například, člověk si stěžuje na bolest v krku, a důkladné lékařské vyšetření ukazuje, že s hrdlem je vše v pořádku.

Co takové bolesti naznačují? Jsou známkou vážného psychického problému, který si ani neuvědomujete. Možná se vás tělo pomocí bolesti snaží před něčím ochránit. Je tedy možná situace, kdy člověka před sexuálním kontaktem začne bolet hlava. Bolest může být podvědomou obrannou reakcí proti zapletení s nechtěným partnerem. Nebo se pravidelně objevuje bolest v krku při komunikaci s určitými lidmi. Tímto způsobem se vás podvědomí snaží chránit před kontakty, které představují nebezpečí.

Určit přesnou psychickou příčinu chronické bolesti může být obtížné, protože u většiny pacientů je spojena s událostí, která se vyskytla v dětství – před 6. rokem života. Jedna z diagnostických metod v podobné případy je hypnóza. Základy osobnosti člověka jsou položeny v prvních letech života. Všechno, co se nám stalo před šestým rokem, má obrovský emocionální význam. Možná právě tehdy nastala nějaká situace, kterou vaše podvědomí vnímalo jako nebezpečí. A vyvinuli jste si psychologický obranný mechanismus.

V té době a v té situaci to tak bylo Nejlepší způsob chránit tě. Byli jste zachráněni díky bolesti způsobené vaším podvědomím. Bolest vás mohla ochránit před mnoha věcmi - před přísností vašeho otce, před komunikací se spolužáky, kteří vás neměli rádi, a dokonce před osamělostí (pro dítě je samota příčinou zvláštního strachu, protože se cítí opuštěné). A protože hlavní funkcí podvědomí je zachránit život člověka, udělá vše pro zajištění bezpečnosti.

Když člověk vyroste, naučí se objektivně posuzovat životní situace a začne se vědomými způsoby bránit. Ale starý program odezvy nezmizí. Pro některé lidi je psychologický problém spojen s pocity odporu, pro jiné - s vinou nebo agresí. V takových situacích se přirozeně nevyplatí nasměrovat hypnotický účinek pouze na úlevu od bolesti. Bolest samozřejmě odezní, ale její příčina nezmizí. To znamená, že hypnóza by měla být zaměřena na odstranění samotného psychického problému. Když se vnitřní konflikt vyřeší, bolest zmizí. Díky tomu se budete cítit osvobození, klidní a sebevědomí.

K nápravě vážného psychického problému, který má původ v raném dětství, si člověk musí vzpomenout na událost, po které následoval první záchvat bolesti. Být v nezměněném vědomí, je nepravděpodobné, že by si člověk mohl takové situace pamatovat. Paměť je navržena tak, aby traumatické okamžiky šly hluboko do jejích hloubek a nerušily nás nepříjemnými myšlenkami. Pouze stav transu umožňuje vyvolat z paměti jakoukoli událost a jakékoli rozhodnutí, které učiníte.

Takže jsme si vzpomněli na událost, která je základem chronické bolesti. Nyní je příležitost řešit situaci jinak a dojít k novým závěrům. Poté vás bolest přestane trápit. Stanete se celistvými a zažijete vnitřní svobodu.

Důležité si pamatovat! K léčbě takové bolesti je lepší nepoužívat léky. Pilulka dočasně ztlumí fyzické nepohodlí, ale psychický konflikt se nevyřeší. Tělo signalizuje, že potřebuje pomoc, ale my se od něj jednoduše odvrátíme. To je pěkná blbost, musíme problém vyřešit.

Bolest a psychosomatika

Hypnoterapie má určité výhody při léčbě chronické bolesti. S jeho pomocí se totiž odstraňuje psychický problém a my dostáváme možnost změnit dětská rozhodnutí, která zasahují do běžného života. V důsledku toho odchází psychické napětí, tělo se uvolňuje, což vede k vymizení psychosomatická onemocnění. Když v těle není žádné napětí, celkový zdravotní stav člověka se mnohem lepší.

Ale! Pokud problém bolesti nespočívá v psychickém traumatu, a ne v minulosti, a takových případů je více než 70 %, pak budou psychotechniky k ničemu, včetně hypnózy. To znamená, že musíme pracovat se současným stavem věcí. Někdy je pro tělo prospěšné být nemocný, podívejte se na video, kde je to podrobně vysvětleno:

Buďte zdraví a vězte, že řešení vaší bolesti není tak těžké, jak se vám na první pohled zdá, i když odpověď možná hledáte řadu let. Řešení je jednoduché a zřejmé, a když ho najdete, budete ohromeni. Začít můžete například tímto: