Трубна безплідність. Лікування трубної та перитонеальної безплідності

Варіант жіночої безплідностівикликаний функціональною або органічною непрохідністю фалопієвих труб. Специфічна симптоматикавідсутня. Як і інші форми безплідності, проявляється неможливістю завагітніти за наявності регулярних статевих відносин протягом 6-12 місяців. При постановці діагнозу використовують гістеросальпінгографію, ультразвукову гістеросальпінгоскопію, лапароскопію, лабораторні аналізидля виявлення ІПСШ. Лікування трубно-перитонеального варіанту безпліддя включає медикаментозну та фізіотерапію, гідротубацію, чрескатетерну реканалізацію, реконструктивно-пластичні операції, ЕКЗ.

Загальні відомості

Трубна (трубно-перитонеальна) безплідність або ТПЛ виявляють у 35-60% пацієнток зі скаргами на відсутність вагітності. При цьому анатомічне ушкодження або дисфункція труб спостерігається у 35-40%, спайковий процес – у 9-34% випадків. Оскільки зазначені варіанти патології часто поєднуються між собою, мають подібні етіологічні фактори та патогенетичні механізми, фахівці в галузі гінекології об'єднали ці два фактори безплідності одним загальним терміном. Більш ніж у половині випадків трубне безпліддя є відносним і піддається корекції під час лікування. ТПБ може бути як первинним та вторинним - що виникли у жінок, які вже виносили вагітність.

Причини трубної безплідності

До порушення прохідності маткових трубнаводять функціональні порушення та органічні зміни в органах малого тазу. Функціональні розлади виявляються зниженням або підвищенням тонусу гладко м'язових волоконстінки труб, порушенням координації їх скорочень, погіршенням рухливості вій епітеліального шару, недостатньою продукцією слизу без видимих анатомо-морфологічних змін. Їх основними причинами є:

Порушення гормонального балансу . Зазвичай функціональна трубна непрохідність виникає на тлі зниженого синтезу жіночих та підвищеного рівнячоловічих статевих гормонів.
Висока активність медіаторів запалення. Функціональні розлади – один із локальних ефектів простагландинів, інтерлейкінів, ейкозаноїдів та інших фізіологічно активних сполук, які інтенсивно синтезуються при хронічних запальних процесах у малому тазі.
Зміни у симпатоадреналової системі. Подібні відхилення характерні для хронічного стресу, в тому числі постійних переживаньчерез безпліддя.

Органічна трубна непрохідність виникає за наявності фізичних перешкод на шляху руху яйцеклітини – оклюзії, спайок, здавлювання об'ємними новоутвореннями та ін. Причинами таких анатомічних змін є:

Запальні захворювання. Спайки, синехії, зрощення, рідина в трубах виявляються як при неспецифічне запалення, і (особливо) і натомість інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Хірургічні втручання. Спайки в малому тазі розвиваються після порожнинних операцій на кишечнику, матці та її придатках.
Інвазивні процедури. Провокуючими факторами трубно-перитонеального безпліддя можуть стати аборти, діагностичні вишкрібання, гідротубація, гідросальпінгографія, кимопертубація і т.д.
Травматичні ушкодження. До анатомічної трубної непрохідності призводять проникаючі травми черевної порожнини, тяжкі пологи .
Перев'язування маткових труб. Добровільна хірургічна стерилізація жінки є однією з форм трубного безпліддя.
Об'ємні процеси в малому тазі. Труби можуть стискатися великими пухлинами яєчників, субсерозними міомами, іншими новоутвореннями.
Зовнішній генітальний ендометріоз. Тяжкі форми захворювання ускладнюються порушенням трубної прохідності.

Патогенез

Ключова ланка патогенезу безпліддя при дії трубно-перитонеальних факторів – порушення просування порожнини матки незаплідненої зрілої яйцеклітини чи ембріона. Повністю непрохідна труба стає бар'єром, що виключає запліднення дозрілої яйцеклітини сперматозоїдом. При функціональному порушенні скорочувальної активності стінки та часткової органічної непрохідності рух яйцеклітини фаллопієвою трубою сповільнюється. В результаті вона або взагалі не запліднюється, або ембріон імплантується у трубі і настає позаматкова трубна вагітність.

Класифікація

Клінічна класифікація трубної безплідності проводиться з урахуванням локалізації патологічного процесу, наявності чи відсутності анатомічних змін Фахівці у сфері гінекології та репродуктивної медицини розрізняють:

Власне трубна безплідність. Жінка не може завагітніти через функціональні або органічні порушення в маткових трубах. У такому разі непрохідність може бути проксимальною з наявністю перешкод у матковій частині або перешийці труби та дистальної з порушеним захопленням яйцеклітини під час овуляції.
Перитонеальна безплідність. Яйцеклітина не може потрапити у вирву труби через запальні або інші процеси в органах малого тазу. Найчастіше перитонеальне безпліддя супроводжується морфологічними чи функціональними змінами у трубах.

Симптоми трубної безплідності

Специфічних симптомів, характерних для цього варіанта порушення репродуктивної функції, немає. Як і за інших форм безпліддя, пацієнтка відзначає відсутність вагітності протягом 6-12 місяців, хоча веде регулярну статеве життяі не оберігається. Больовий синдром не виражений або відрізняється малою інтенсивністю - періодично турбують болі в нижній частині живота і (рідше) у попереку, які виникають або посилюються під час менструації та статевого акту. Менструальна функція зазвичай збережена. Деякі жінки відзначають рясні виділенняпід час місячних.

Ускладнення

Найбільш грізне ускладнення трубної безплідності, що виникла на тлі функціональної або часткової органічної непрохідності маткових труб, - позаматкова вагітність. Запліднена яйцеклітина при неможливості потрапити в матку здатна імплантуватися в стінку труби, тканину яєчника або органи черевної порожнини. Мимовільне переривання позаматкової вагітностісупроводжується масивною кровотечею, вираженою больовим синдромом, критичним падінням артеріального тискута іншими порушеннями, що становлять серйозну небезпекудля життя жінки.

Діагностика

При виявленні трубної безплідності важливо враховувати анамнестичні відомості про перенесені в минулому цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, аднексити, травми черевної порожнини, операції на кишечнику і тазових органах, абортах, ускладнених пологах, інвазивних діагностичних та лікувальних процедурах План обстеження включає такі методи, як:

Огляд гінеколога. При бімануальному обстеженні можуть виявлятися дещо збільшені, ущільнені та болючі придатки. Іноді рухливість матки обмежена, її становище змінено, склепіння піхви вкорочено.
Гістеросальпінгографія. При контрастуванні визначаються зміни форми (локальні звуження, розширення) та прохідності труб аж до повного порушення, при якому контрастна речовинане надходить у черевну порожнину.
Ультразвукова гістеросальпінгоскопія (ЕхоГСС, УЗГСС). Дозволяє виявити непрохідність маткових труб та ознаки спайкового процесуу малому тазі.
Фертилоскопія та лапароскопія з хромопертубацією. Візуально виявляє спайки, осередки ендометріозу, забезпечує об'єктивну оцінку прохідності фаллопієвих труб за рахунок контролю надходження в черевну порожнину барвника, введеного в цервікальний канал.
Трансцервікальна фаллопоскопія. Ендоскопічний оглядепітелію та просвіту труб дозволяє найбільш точно оцінити їх стан.
Кімопертубація. Двигуна активністьпридатків при вступі до них вуглекислого газуабо повітря порушено.
Лабораторна діагностика ІПСШ. Оскільки в ряді випадків причиною трубно-перитонеальної безплідності є інфекційні процесиДля призначення етіотропного лікування важливо виявити збудника та оцінити його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Трубно-перитонеальне безпліддя необхідно диференціювати від безпліддя, викликаного дисфункцією яєчників, патологією порожнини матки, дією фактора шийки і причинами з боку чоловіка пацієнтки. До проведення диференціальної діагностики залучають репродуктолога та гінеколога-ендокринолога.

Лікування трубної безплідності

Для усунення причин, що спричинили порушення прохідності труб, застосовують консервативні та оперативні способи лікування. Медикаментозна терапія включає:

Антибактеріальні препарати. Етіопатогенетичне лікування спрямоване на елімінацію збудника ІПСШ, який викликав запальний процес.
Імунотерапію. Дозволяє коригувати імунологічні порушення, що призводять до затяжного та хронічною течієюсальпінгітів та аднекситів.
Розсмоктуючу терапію. Місцеве та загальне призначення ферментних препаратів, біостимуляторів, глюкокортикостероїдів показано для розсмоктування спайок та синехій, що виникли після інфекційного та асептичного запалення
Гормонотерапію. Застосовується при розладах, що розвинулися на фоні дисбалансу у жіночій гормональній сфері.
Седативні препарати. Ефективні корекції функціональних порушень.

У комплексному лікуванні трубно-перитонеальної безплідності широко використовують фізіотерапевтичні методики: електрофорез, трансвагінальний ультрафонофорез, електростимуляцію маткових труб і матки, гінекологічні зрошення, грязьові аплікації, КВЧ-терапію, вібраційний та гінекологічний масаж. Для відновлення порушеної прохідності труб також застосовують малоінвазивні втручання – чрескатетерну реканалізація, гідротубацію, пертубацію.

Більше ефективним способомВирішення проблеми трубної безплідності є використання хірургічних підходів. Оперативне лікування показане пацієнткам віком до 35 років з давністю безпліддя не більше 10 років за відсутності гострого та підгострого запалення, туберкульозного ураження статевих органів, вираженого ендометріозу та спайок. Для відновлення трубної прохідності застосовуються такі реконструктивно-пластичні лапароскопічні втручання, як:

Сальпінголізис. У ході операції трубу звільняють з навколишніх спайок.
Сальпінгостомія. При масивних зрощення і спайках в області вирви ефективно формування нового отвору.
Фімбріолізис та фімбріопластика. Операція спрямована на звільнення фімбрій фалопієвої труби зі спайкових зрощень або пластику її вирви.
Сальпінго-сальпінгоанастомоз. Після висічення ураженої ділянки частини труби, що залишилися, з'єднуються між собою.
Пересадка труби. При непрохідності інтерстиціального відділу труби рекомендовано її переміщення до іншої ділянки матки.

Часто такі втручання доповнюють курсом післяопераційних гідротубацій. Крім пластики труб під час лапароскопії можна коагулювати та розділяти спайки, видаляти супутні новоутворення, які можуть перешкоджати зачаттю та виношування вагітності, – ретенційні кісти яєчників, інтрамуральні та субсерозні міоми матки, осередки ендометріозу. За наявності протипоказань та неефективності хірургічного лікування пацієнткам із трубною безплідністю рекомендовано ЕКЗ.

Прогноз та профілактика

Прогноз ТПБ залежить від виду порушень та ступеня їх виразності. Після реконструктивно-пластичних операцій вагітність настає у 20-50% випадків, при цьому найбільша кількістьЗачаття відзначається в перший рік після операції, в подальшому ймовірність гестації суттєво зменшується. При використанні ЕКЗ ефективність становить від 35 до 40%. Основними методами профілактики трубної безплідності є своєчасне виявленнята лікування запальних процесів, ендокринних розладів, комплексна реабілітація після операцій на тазових органах, адекватна пологова допомога, відмова від абортів та невиправданих інвазивних лікувально-діагностичних процедур.

Трубна безплідністьобумовлюють анатомофункціональні порушення маткових труб, перитонеальне – спайковий процес у ділянці малого тазу. Через їх частого поєднання в тих самих хворих цю форму жіночої інфертильності часто позначають одним терміном - трубно-перитонеальне безпліддя (ТПБ). Перед ТПБ припадає 20–30% всіх випадків жіночого безпліддя.

*Форми трубної та трубно-перитонеальної безплідності

Трубна безплідність- виникає за відсутності або непрохідності маткових труб або за їх функціональної патології - порушення скорочувальної діяльностіматкових труб (дискоординація, гіпо-і гіпертонус).
Етіологія: запальні процеси геніталій; оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого тазу (міомектомія, резекція яєчників, перев'язка маткових труб); післяпологові ускладнення(запальні та травматичні); зовнішній ендометріоз; генітальні інфекції (хламідійна, гонорейна, мікоплазмова, трихомонадна (герпетична, цитомегаловірусна та ін.).

Найчастіше органічна непрохідність маткових труб обумовлена інфекціями, що передаються статевим шляхом. Урогенітальний хламідіоз викликає запальний процес у трубах і призводить до їх оклюзії, що супроводжується деструкцією фімбрій та розвитком гідросальпінксу, а запальна реакціянавколо труб призводить до зменшення їх рухливості, що перешкоджає нормальному захопленню та просуванню яйцеклітини. Neisseria gonorrhoeae викликає розвиток сліпчивого процесу та появу спайок у малому тазі. Мікоплазми мають тимчасову здатність адсорбуватися на клітинах, прикріплюватися до головки або середньої частини сперматозоїда, змінюючи його рухливість. Уреаплазма може проникати в верхні відділистатевої системи за допомогою носіїв - сперматозоїдів, що викликають звуження або облітерацію труб; зазначені збудники прикріплюються до клітин миготливого епітелію, Надають на нього токсичну дію, порушуючи просування яйцеклітини в порожнину матки; уреаплазми також зменшують рухливість сперматозоїдів, пригнічують їх пенетрацію в яйцеклітину. Віруси викликають ослаблення місцевого імунітетуз активацією інтеркурентної інфекції.

Перитонеальна безплідність- це безпліддя, обумовлене спайковим процесом у ділянці придатків матки. Частота перитоніальної безплідності становить 40% всіх випадків жіночої безплідності. Перитонеальна форма безплідності виникає в результаті запальних захворювань внутрішніх статевих органів, оперативних втручань, зовнішнього ендометріозу.

При цьому спостерігаються морфологічні зміни труб: осередки склерозування їх стінки, що чергуються з осередками лімфоцитарної інфільтраціїдифузного характеру; виявляються хронічний васкуліт, дискомплектація м'язових волокон, редукція капілярів, артеріосклероз, варикозне розширення венул; відзначаються дистрофічні зміни нервових волокон, деформація просвіту труби з утворенням мікрокистів, дивертикулів, відкладенням солей вапна в слизовій оболонці маткових труб.

У хворих з ендометріозом поряд з патологією оогенезу в яєчниках та виявленням дегенеративних ооцитів створюються несприятливі інтраперитонеальні умови для гамет та ембріона. Перитонеальна рідина при ендометріозі містить підвищена кількістьТ-клітин, що продукують у-інтерферон, та активованих макрофагів, що перешкоджає репродуктивним процесам. При ендометріозі порушується захоплення яйцеклітини матковою трубою відразу після овуляції та транспорт гамет та ембріона по матковій трубі; це обумовлено змінами функціональної активності труб унаслідок гіперпродукції ендометріоїдними осередками простагландину F2a. Безпліддя при ендометріозі може бути первинним та вторинним як при ановуляції та недостатності жовтого тіла, і при нормальному двофазному циклі.

У хворих з перитонеальним ендометріозом та безпліддям на епітеліоцитах ендометрію в пізню секреторну фазу виявлено численні ворсинки та вії. Збереження мікроворсинчастого покриву відображає недостатність секреторної трансформації ендометрію внаслідок недостатності лютеїнової фази при цьому захворюванні. Порушення секреторної трансформації та пов'язана з цим деформація мікрорельєфу епітеліоцитів ендометрію при ендометріозі можуть призводити до невиношування вагітності або безпліддя. Мікроворсинки та вії є перешкодою для повноцінної нідації заплідненої яйцеклітини в порожнині матки, що призводить до переривання вагітності в ранні терміни.

Функціональна патологія маткових труб зустрічається при:

♦ психоемоційної нестійкості;
♦ хронічному стресі;
♦ зміну синтезу статевих гормонів (особливо їх співвідношення), порушення функцій кори надниркових залоз та симпато-адреналової системи, гіперандрогенії;
♦ зменшенні синтезу простагландинів;
♦ збільшення метаболізму простацикліну та тромбок-сану;
♦ запальні процеси та операції на органах малого тазу.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОГО ТА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕЗПЛОДІЯ

Причиною непрохідності маткових труб можуть бути як їх функціональні розлади, так і органічні ураження. До функціональних розладів маткових труб відносять порушення їхньої скорочувальної активності (гіпертонус, гіпотонус, дискоординацію) без очевидних анатомоморфологічних змін.

Органічні ураження маткових труб мають візуально зумовлені ознаки і характеризуються непрохідністю на тлі спайок, перекрутів, перев'язки (при ДХС), здавленні патологічними утвореннями та ін.

До порушення функції маткових труб призводить:

гормональний дисбаланс (особливо на тлі порушення синтезу жіночих статевих стероїдів та гіперандрогенії різного походження);
стійкі відхилення в симпатоадреналової системі, які провокуються хронічним психологічним стресом з приводу безплідності;
локальне накопичення біологічно активних речовин(простагландинів, тромбоксану А2, ІЛ та ін.), що посилено утворюються при хронічних запальних процесах в області матки і придатків, що провокуються персистуючою інфекцією або ендометріозним процесом.

Причинами органічних поразокматкових труб та перитонеальної форми безпліддяслужать, як правило, перенесене ВЗОМТ, оперативні втручання на матці, придатках, кишечнику (у тому числі апендектомія), інвазивні діагностичні та лікувальні процедури(ДСГ, кимопертубація, гідротубація, діагностичні вишкрібання), запальні та травматичні ускладнення після абортів та пологів, важкі форми зовнішнього генітального ендометріозу.

ДІАГНОСТИКА ТРУБНОГО ТА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕЗПЛОДІЯ

Для діагностики ТПБ насамперед має значення анамнез: вказівка на перенесені ІПСШ та хронічні запальні захворювання статевих органів, що виконувались оперативні втручання на органах малого тазу, особливості перебігу післяабортних, післяпологових, післяопераційних періодів, наявність синдрому тазових болів, альгодисменореї, запальних урогенітальних захворювань.

ТПЛ можна запідозрити і у пацієнток з ендокринною безплідністю, у яких не відбувається відновлення природної фертильностіпротягом 1 року після початку адекватно підібраної гормональної терапії. При гінекологічному обстеженніпро ТПБ свідчать ознаки спайкового процесу: обмеження рухливості та зміна положення матки, укорочення склепінь піхви.

Для діагностики наявності трубно-перитоніальної безплідності та її причин використовують клініко-анамнестичний метод, виявлення збудника ІПСШ, гістеросальпінгографію, лапароскопію, сальпінгоскопію.

Заключним етапом досліджень, що остаточно уточнюють наявність/відсутність ТПБ, є діагностична лапароскопія. Її проводять обов'язково при підозрі на ТПБ і ендометріоз, причому незалежно від результатів ГСГ (якщо таке дослідження проводилося). Діагностичну лапароскопію призначають також пацієнткам з ендокринною (ановуляторною) безплідністю через 6-12 місяців гормональної терапії, що забезпечує відновлення овуляції, але не призводить до подолання безпліддя. Крім того, діагностичну лапароскопію використовують і у пацієнток з попереднім діагнозом незрозумілого безпліддя, причину якого не вдається запідозрити під час початкового поліклінічного обстеження.

ЛІКУВАННЯ ТРУБНОГО І ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕЗПЛОДІЯ

Лікування трубно-перитоніальної безплідності проводиться консервативним та оперативним шляхом.

*Консервативне лікування трубно-перитоніальної безплідності

1. При виявленні ІПСШ проводиться комплексна етіопатогенетична терапія, спрямована на елімінацію збудника, що спричинив запальний процес органів малого тазу.

2. Імунотерапія (додаток), оскільки при хронічних запальних процесах придатків матки велике значеннямають імунологічні порушення.

3. Розсмоктувальна терапія, що включає загальне та місцеве (тампони, гідротубації) застосування біостимуляторів, ферментів (вобензим, серта, лідаза, трипсин, ронідаза та ін), глюкокортикоїдів.
Як різновид місцевої терапіївикористовуються гідротубації з ферментами, антибактеріальними засобами, гідрокортизон. На жаль, клінічний досвідпродемонстрував як недостатню ефективність цього методу лікування трубної безплідності, так і часте виникненняускладнень (загострення запальних процесів, гідросальпінкси, порушення будови та функції клітин ендосальпінксу, зниження здатності труби до перистальтичного переміщення яйцеклітини).

4. Фізіотерапія при трубно-перитоніальній безплідності.

1. Лікарський електрофорезіз застосуванням солей I, Mg, Ca, ферментних препаратів та біогенних стимуляторів, щодня, № 10-15.

2. Улътрафонофорез органів малого тазу. Як контактні середовища застосовують препарати лідази, гіалуронідази, терилітину, 2-10 % масляного розчинувітаміну Е, іхтіолу, індометацинової, нафталанової, гепароїдної, гепаринової, троксевазинової мазі, 1% йодиду калію на гліцерині. Впливають на нижні відділиживота, щодня, №15.

За наявності вагінального електрода впливають через заднє або бічні склепіння - залежно від переважної локалізації спайкового процесу.

3. Електростимуляція матки та придатків - вагінальний електрод (катод) вводять у дзеркалах у заднє склепінняпіхви, інший (анод) - площею 150 см2 розташовують на крижах. Використовують прямокутні монополярні імпульси, частота 12,5 Гц по 5-6 хв, щодня № 10-12, починаючи з 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапію трубно-перитонеальної безплідності починають через 1 міс. після хірургічного лікування, з 5-7 днів МЦ. 3 рази на день з 2-годинними перервами, на курс 30 процедур. При цьому покращується гемодинаміка у судинному басейні малого тазу.

5. Гінекологічні зрошення - використовують сірководневі, миш'яковисті, радонові або азотні, крем'янисті, слабомінералізовані мінеральні води; Ґ = 37-38 °С, 10-15 хв, через день, № 12.

6. Гінекологічний масажвикористовують щодня, № 20-40 (додаток 5).

7. Грязьові аплікації на «тригерну» зону, t ° = 38-40 ° С; тампони вагінальні грязьові (39-42 °С), 30-40 хв, через день або 2 дні поспіль з перервою на 3-й день №10-15.

8. Абдомінально-піхвовий вібромасаж - посилює тканинний обмін, підвищує проникність клітинних оболонок і покращує процеси дифузії, що сприяє поліпшенню кровотоку і лімфовідтоку, трофіки тканин, перешкоджає виникненню зліпливих процесів, призводить до розриву раніше утворених спа. Процедури проводять щодня, на курс 10-12 процедур.

Оперативне лікування трубно-перитонеальної безплідності

Методи оперативного лікуваннятрубно-перитонеального безпліддя більш ефективні, ніж консервативна терапія і включають: лапароскопію, мікрохірургічні операції і селективну сальпінгографія з чрезкатетерной реканалізацією маткових труб.

Лапароскопія має перевагу перед іншими методами оперативного лікування безплідності, оскільки дозволяє не тільки діагностувати факт і причину непрохідності маткових труб (за допомогою огляду та проведення хромосальпінгоскопії), а й відразу ж проводити оперативне відновлення їхньої прохідності (сальпінголізис, сальпінгостомія та ін.).

У лікуванні ТПБ використовують як оперативну лапароскопію (доповнювану в післяопераційному періодівідновлювальною терапією та стимуляторами овуляції), так і ЕКЗ.

Лапароскопічні реконструктивнопластичні операції ставлять завдання відновлення анатомічної прохідності маткових труб, їх можуть призначати пацієнткам з ТПБ, які не мають протипоказань до хірургічного лікування. ЕКО використовують або за початково встановленої безперспективності виконання будь-яких реконструктивнопластичних операцій (у пацієнток з відсутністю маткових труб або за їх глибоких анатомічних змін), або після констатації неефективності подолання ТПЛ із застосуванням ендохірургії.

Залежно від характеру виявлених патологічних змін при лапароскопічних реконструктивнопластичних операціях звільняють маткові труби від спайкових зрощень, що здавлюють їх (сальпінголізис), відновлюють вхід у вирву маткової труби (фімбріопластика) або створюють новий отвір у популярних секціях. При перитонеальній безплідності виконують поділ та коагуляцію спайок. Паралельно при лапароскопії усувають супутню хірургічну патологію, що виявляється (ендометріоїдні гетеротопії, субсерозні та інтрамуральні міоми, ретенційні утворення яєчників).

Мікрохірургічні операції:

1. Фімбріолізис – звільнення фімбрій труби зі зрощень.
2. Сальпінголізис-поділ зрощень навколо труб, ліквідація перегинів, викривлень.
3. Сальпінгостоматопластика – створення нового отвору в трубі із запаяним ампулярним кінцем.
4. Сальпінгосальпінгоанастомоз – резекція частини труби з подальшим з'єднанням кінець у кінець.
5. Пересадка труби в матку при непрохідності в інтерстиціальному відділі.

Протипоказання до хірургічного лікування ТПЛ з метою відновлення природної фертильності:

вік старше 35 років; тривалість безпліддя понад 10 років;
гострі та підгострі запальні захворювання;
ендометріоз III-IV ступеня за класифікацією AFS;
спайковий процес у малому тазі III–IV ступеня за класифікацією Hulka;
перенесені раніше реконструктивнопластичні операції на маткових трубах;
туберкульоз внутрішніх статевих органів

*Протипоказання до мікрохірургічних операцій:

1. Абсолютні:
кровотеча із статевих шляхів;
активний запальний процес;
нещодавні операції у статевих органах;
туберкульоз геніталій

2. Відносні:
вік хворий віком від 35 років;
тривалість трубної безплідності понад 5 років;
часті загострення запальних процесів придатків матки та гострий запальний процес, перенесений протягом попереднього року;
наявність великих гідросальпінксів;
різко виражений спайковий процес у малому тазі;
вади розвитку матки;
внутрішньоматкові новоутворення.

Щодо доцільності використання операції сальпінгостомії за наявності гідросальпінксу немає єдиної точки зору. Існує думка, що виконання реконструкції труби при гідросальпінксі має сенс лише за його невеликих розмірах(менше 25 мм), відсутності вираженого спайкообразования області придатків і за наявності фимбрій.

При ураженні маткових труб в істмічному та інтерстиціальному відділах, як і при абсолютному трубному безплідді (за відсутності маткових труб, туберкульозному ураженні внутрішніх статевих органів), рекомендують ЕКЗ. У післяопераційному періоді підвищення ефективності ендоскопічних операційможуть бути використані відновлювальні фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на активацію місцевих та загальних обмінних процесів, нормалізацію мікроциркуляції, профілактику післяопераційного спайкоутворення (електрофорез цинку та міді, ультразвук в імпульсному режимі, струми надтональної частоти) Тривалість фізіотерапевтичного лікування становить 1 місяць. У період застосування фізіотерапії та протягом 1-2 місяців після її завершення обов'язкова контрацепція. В подальшому за відсутності вагітності протягом найближчих 6 місяців доцільно переходити до лікування з використанням індукторів овуляції, що призначаються в 4-6 циклах. Загальна тривалістьлікування ТПБ із застосуванням хірургічних та консервативних методівне повинна перевищувати 2 років, після чого при інфертильності пацієнток, що зберігається, рекомендують направляти на ЕКЗ.

*Недостатня ефективність мікрохірургічних операцій на маткових трубах пов'язана з частим розвиткомспайкового процесу в післяопераційному періоді, що призводить до відновлення непрохідності труб.

Селективна сальпінгографія з чрезкатетерною реканалізацією при обструктивних ураженнях проксимальних відділівматкових труб, застосовується рідко через високу частоту ускладнень (перфорація труби під час маніпуляції провідником, інфекційні ускладнення, ектопічна вагітність у ампулярних відділах труб)

Профілактика ТПЛ

Профілактика ТПБ полягає у попередженні та ефективному лікуваннізапальних захворювань статевих органів, раціональному веденні пологів та післяпологового періоду, проведення реабілітаційних заходіву ранні терміни після гінекологічних операцій.

Трубна безплідність є однією з найпоширеніших причин неможливості завагітніти. Ця патологія викликається цілою низкою причин. Так, надавати несприятливий вплив на придатки можуть різні інфекційні збудники (особливо збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом), оперативні втручання (наприклад, видалення плодового яйця з маткової труби методом лапароскопії при позаматковій вагітності), ендометріоз та ін. трубне безпліддя причини спричинили.

Яким чином лікар може визначити цю патологію? Якщо бажана вагітність не настає протягом 1 року статевого життя без запобігання (а у випадку з жінками старше 35 років – протягом півроку) – потрібно звернутися до лікаря для виявлення причин безпліддя. Обов'язково обстежується чоловік. А у жінки насамперед лікар бере гінекологічні мазкина визначення інфекційних збудників, та, найголовніше, призначає УЗД внутрішніх статевих органів та аналіз крові на рівень ФСГ (високий його рівень може бути симптомом зменшення оваріального резерву або менопаузи). У такому разі симптоми трубної безплідності (у гострій фазі - це підвищення температури тіла, болю) не відіграють великої ролі, тому що навіть при ідеальному стані придатків завагітніти в такій ситуації дуже складно. І лікар може запропонувати лише варіант із екстракорпоральним заплідненням.

Якщо ж із яєчниками проблем немає, лікування трубної безплідності у жінок починається з консервативних методів. Зазвичай проводиться антибактеріальна терапія, жінці даються рекомендації щодо підвищення імунітету та правильному образужиття. З нетрадиційних методівЛікування найбільшою популярністю користуються радонові ванни, грязелікування. Нерідко лікарі призначають різні фізіопроцедури. Раніше дуже поширеною процедурою для діагностики та лікування трубного факторабезпліддя була гідротубація. Зараз ця методика частіше використовується після проведеної лапароскопічної операції з висічення спайок. Слід зазначити, що лапароскопія, зроблена досвідченим хірургом, у часто може бути дуже ефективної. Однак при поширеному спайковому процесі однією лапароскопією не обійтися, потрібна порожнинна операція. Для будь-якої процедури з пластики маткових труб, видалення спайок є протипоказання. З найбільш значних можна відзначити вік - старше 30-35 років і тривале безпліддя (понад 10 років). У таких випадках лікарі пропонують провести процедуру ЕКЗ чи ІКСІ.

Трубна безплідність зумовлена анатомічними або функціональними порушеннямипрохідності маткових труб. Перитонеальна (очеревинна) безплідність розвивається при спайковому процесі в області малого тазу. Через високу частоту наявності обох типів безпліддя в тих самих пацієнток, їх об'єднали в термін «трубно-перитонеальне безпліддя».

Сьогодні трубно-перитонеальне безпліддя за статистикою є одним із самих частих видівжіночої безплідності. Його частка у статистиці жіночої безплідності становить понад 30%.

Які бувають форми трубно-перитонеальної безплідності?

Форми трубно-перитонеальної безплідності можна поділити на:

Трубна безплідність;
Перитонеальна безплідність;
Функціональну патологію маткових труб.

Трубна безплідність розвивається в результаті функціональної або органічної непрохідності маткових труб або їх відсутності як таких.

Причинами органічної трубної безплідності (тобто з порушенням цілісності або зміною структури маткових труб) є:

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів, зокрема. інфекційної природи;
Оперативні втручання щодо захворювань жіночої статевої сфери (видалення міом, резекція яєчників тощо);
Запальні зміни та травматичні ускладнення після аборту та у післяпологовий період;
Ендометріоз;
Наслідок перенесених інфекцій, що передаються статевим шляхом (гонорея, хламідіоз, герпес тощо).

Ознаками непрохідності труб є спайки (зрощення), перекрути, здавлення труб матки будь-якими об'ємними утвореннями тощо.

При функціональній патології маткових труб спостерігається порушення роботи м'язового шару труб: гіпертонус ( підвищений тонус), гіпотонус (знижений тонус) та дисбаланс (маткові труби працюють неузгоджено з центральною нервовою системою). Органічних змін просвіту труб матки (спайків, зрощень, перегородок тощо) немає.

Цей вид безпліддя найчастіше має місце при:

Тривалих психоемоційних навантаженнях;
порушення продукції статевих гормонів або дисбалансу співвідношення статевих гормонів (наприклад, гіперандрогенії);
Дезорганізації роботи системи згортання крові;
Наявність запалення у сфері органів малого таза.

Як визначити трубно-перитонеальну безплідність?

Для лікаря має велике значення історія хвороби пацієнтки: наявність будь-яких перенесених ЗПСШ, оперативних втручань на органах малого тазу та жіночої статевої сфери.

Крім того, альгодисменорея ( хворобливі менструації), періодичні або постійні болівнизу живота також можуть говорити про непрохідність маткових труб або наявність цервікального фактора (безпліддя, зумовленого порушенням функції шийки матки).

В даний час інструментальними методами, що дозволяють встановити трубно-перитонеальну безплідність, є два методи: гістеросальпінгографія та лапароскопія.

Що таке гістеросальпінгографія і для чого вона потрібна?

Гістеросальпінгографія - це дослідження, що проводиться під контролем рентген- або УЗД-апаратури, що виявляє за допомогою введення спеціальної речовини наявність або відсутність прохідності труб.

При використанні рентгенапаратури в статеві шляхи пацієнтки вводиться контрастна речовина, за допомогою якої лікар на моніторі бачить прохідність маткових труб або її відсутність. У цьому випадку пацієнтці рекомендується використовувати методи контрацепції, оскільки вона отримала певну дозу опромінення.

При використанні УЗД-апарата у статеві шляхи жінки вводиться рідина під тиском. Лікар на моніторі реєструє здатність маткових труб пропускати рідину. У цьому випадку дослідження є безпечнішим, тому контрацепції в поточному циклі пацієнтка не потребує.

Гістеросальпінгографія завжди проводиться в першу половину менструального циклу, щоб унеможливити виникнення позаматкової вагітності.

Що таке лапароскопія та як вона проходить?

Лапароскопія – це оперативний метод діагностики та лікування непрохідності маткових труб. Лапароскопія сьогодні є найбільш точним методомдіагностики трубної безплідності і має низький відсотокускладнень. Проте для проведення лапароскопічного дослідження необхідна госпіталізація жінки на кілька днів.

Перед проведенням процедури пацієнтці за добу забороняється приймати напої та їжу, оскільки операція проходитиме під загальним наркозом. За кілька годин до операції проводиться премедикація – підготовка до операції. Як премедикацію зазвичай постова медсестра ставить укол заспокійливого препарату.

Після премедикації пацієнтку запрошують до операційної. Тільки після введення жінки в стан наркозу лікар робить три маленькі дірочки в животі: одну для введення освітлювального приладу і дві - для дослідження правої і лівої маткової труб.

Якщо лікар бачить, що маткові труби прохідні, операція завершується. У разі виявлення непрохідності маткових труб, гінеколог проводить відповідні маніпуляції щодо відновлення їхньої прохідності. В останньому варіанті лапароскопія з діагностичної стає лікувальною операцією.

Як лікувати трубну безплідність?

Лікування трубної безплідності поділяється на консервативне (лікування лікарськими засобамиі т.п.) та оперативне.

Консервативне лікування полягає у:

лікування виявлених інфекцій, що передаються статевим шляхом;
Призначення імуномодуляторів та адаптогенів (ехінацея, вобензим тощо), т.к. при трубному та цервікальному факторі найчастіше має місце імунодефіцитний стан;
Різні фізіотерапевтичні методи (електрофорез з використанням ліків, ультрафонофорез, електростимуляція матки та яєчників, зрошення піхви, грязелікування, вібромасаж тощо).

Слід зазначити, що оперативне (хірургічне) лікування трубної безплідності є ефективнішим. В даний час використовуються наступні видиоперацій: лапароскопія, сальпінгографія з реканалізацією (відновленням прохідності) маткових труб та мікрохірургічні операції.

Безумовною перевагою користується лапароскопічне дослідження маткових труб та відновлення їхньої прохідності. Лапароскопія дозволяє поєднати в одній процедурі діагностичне дослідженнята, при необхідності, лікування без значних подальших ускладнень.

Які існують протипоказання до проведення оперативних методів лікування трубної безплідності?

Як і будь-яка операція, лапароскоп має свої протипоказання. До них відносяться:

Вік старше 38 років;
Стаж безпліддя понад 10 років;
Ендометріоз 3-4 ступені;
Спайки у малому тазі 3-4 ступеня;
Туберкульоз жіночих статевих органів.

Трубно-перитонеальна безплідність – це не вирок, і сьогодні лікарі можуть допомогти у вирішенні цієї проблеми. Головне, звернутися вчасно до фахівця та пройти необхідне обстеження та лікування.

Трубна безплідність вважається найскладнішим у плані відновлення дітородної функціїжінки. Нагадаємо, що ця форма безпліддя найчастіше є наслідком хронічного запального процесуу малому тазі, що виник у результаті інфікування. Також серед найпоширеніших причин трубної безплідності фахівці називають різні внутрішньоматкові маніпуляції, насамперед аборти, операції на органах черевної порожнини (зокрема, апендицит).

Протизапальне лікування

Якщо спайковий процес у трубах вже почався, спроби з ним боротися, на жаль, рідко увінчуються успіхом. Проте жінки, які звернулися по лікування з приводу безпліддя, насамперед обстежуються на наявність інфекцій. Зазвичай буває достатньо стандартного мазка, що показує ступінь запального процесу. Якщо мазок свідчить про наявність загострення, до початку лікування безпліддя необхідно провести ретельне протизапальне лікування. Зрозуміло, така терапія не допоможе вилікувати безплідність, але вона абсолютно необхідна у всіх випадках, коли жінці чекають будь-які внутрішньоматкові втручання: знімок матки та труб, лапароскопія, внутрішньоматкова інсемінація, ЕКЗ і т. д. Попереднє протизапальне лікування дозволяє уникнути загострення запального процесу, підвищити ймовірність настання вагітності, знизити ризик викидня в тому випадку, коли вона настала.

Якщо звичайний мазок не показує жодних відхилень від норми, але у жінки є всі ознаки запалення (болі, неприємні відчуття, свербіж, незвичайні білі), лікарі проводять дослідження на наявність хламідійної та вірусної (герпес) інфекцій. На щастя, в даний час існує безліч високоефективних препаратів, які дозволяють справитися практично з будь-якою з цих інфекцій.

Зрозуміло, завжди лікування слід проводити обом партнерам.

Фізіотерапія

Протизапальне лікування допомагає позбутися лише інфекції, тобто причини запалення. Наслідки запального процесу зберігаються, дуже часто стаючи серйозною перешкодою для зачаття. Тому наступним етапом лікування стає фізіотерапія, яка дозволяє відновити нормальні нервові реакції, розм'якшити або зовсім видалити спайки, часом навіть розкрити трубу, що вже запаялася.

Гідробітація

У комплексне лікуваннятрубного безпліддя часто включають процедуру гідротубації, або продування труб. Сенс цієї маніпуляції полягає в тому, що в труби під тиском вводиться лікарський розчин, призначення якого - прорвати трубу, що запаялася. Ідея сама по собі чудова, але здійснення її занадто часто веде до ще великим ускладненнямта зниження шансів на вагітність. Адже дуже важко, практично неможливо передбачити, де прорветься труба – у місці спайки чи здоровому ділянці.

Тяжкими наслідками може обернутися і перерозтягування труб, в результаті якого значно знижується, а часом і втрачається їхня функціональність. До того ж підвищення тиску в трубі може деформувати і навіть знищити мікроворсинки, залишаючи голі ділянки, якими яйцеклітині не пройти в матку.

Донедавна лікування трубного безпліддя вичерпувалося нескінченним повторенням трудомістких та стомлюючих для хворих фізіотерапевтичних процедур та курсів гідротубації у поєднанні з протизапальною терапією. Давно вже встановлено, що ефективність такого лікування є надзвичайно низькою. Більш того, дуже часто воно робить безперспективними спроби подальшого хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Традиційне хірургічне лікуваннятакож рідко виправдовує очікування фахівців.

Встановлено, що частота настання вагітності після реконструктивно-пластичних операцій значно підвищується лише за умови впливу на «зовнішні» фактори непрохідності (наприклад, спайки).

Якщо ж непрохідність пов'язана з внутрішнім (сліпким) процесом, частота настання вагітності навіть після мікрохірургічних операцій становить лише 0-5%. У той же час ці операції, що виконуються шляхом черевосічення, досить травматичні та пов'язані з певним ризиком для хворої. Тому в останні рокивеликі порожнинні операціїдедалі частіше замінюють на малі, лапароскопічні, тобто виконувані під час оперативної лапароскопії.

Оперативна лапароскопія

За допомогою оперативної лапароскопії в наш час виконуються наступні гінекологічні операції: розсічення спайок з метою відновлення прохідності маткових труб, видалення невеликих кіст яєчників та міоматозних вузлів, припікання вогнищ ендометріозу, коагуляція полікістозних яєчників, можливе навіть видалення маткової труби.

Лапароскопія має низку певних перевагперед великими порожнинними операціями.

Найбільш важливі серед них – значно менший ризик як щодо здоров'я хворої, так і щодо рецидиву спайкового процесу, а також швидкість повернення хворої до активного життя. Вже наступного дня після операції жінку можуть виписати зі стаціонару, після чого їй буде призначено відновне лікуванняу вигляді масажу матки, лікувальної фізкультури, курсу гідротубацій і т.д.

У разі поєднання непрохідності труб з ендокринними порушеннямижінці слід провести попередню гормональну корекцію. Інакше ефект пластичної операціїна трубах та подальшого відновного лікування буде нестійким, пов'язаним з ризиком повторного запаленнята рецидиву непрохідності труб. У цій ситуації недоцільно гаяти час на нормалізацію гормональних порушеньпісля операції.

Особливу проблему представляє лікування безпліддя у жінок після видалення обох маткових труб (наприклад, щодо позаматкової вагітності, гнійного процесу тощо). У світовій практиці відомі лише поодинокі випадки вагітності після спроби реконструкції труб під час операції. У більшості випадків такі жінки приречені на бездітність.

Слід пам'ятати, що сучасна оперативна лапароскопіядопомагає далеко не у всіх випадках. Так, наприклад, вона стає безглуздою у разі непрохідності труби у початковому її відділі, який проходить у товщі стінки матки. До цього місця лікареві просто не дістатися. Нездоланні труднощі виникають і тоді, коли запаяний кінцевий відділ труби, ближче до яєчника. У таких випадках оперативне втручанняполягає у розсіченні спайок та відновленні спеціальної бахроми навколо отвору труби. На жаль, найчастіше ця відновлена ділянка «відмовляється» функціонувати.

У результаті буває так, що після тривалого та виснажливого відновного лікування рентгенографія або УЗД показують, що труби прохідні, але жінка все одно не вагітніє. Найчастіше це вказує на те, що труба не має перистальтика або мікроворсинки. Це мертва, хоч і прохідна труба.

Тому у разі трубного безпліддя жінці не варто сподіватися виключно на відновне лікування, яке далеко не завжди буває успішним. Можливо, замість витрачати час, нерви та гроші на безплідні спроби завагітніти, має сенс вчасно звернутися до фахівців щодо використання новітніх репродуктивних технологій(наприклад, ЕКО). Особливо актуальним це стає за відсутності вагітності протягом двох років лікування безпліддя труби.