Гангренозна форма гострого апендициту. Гострий гангренозний апендицит Гангренозний апендицит післяопераційний період

Апендицит - це захворювання, що характеризується появою запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Хвороба проявляється у різних видах, одна з них – гангренозний апендицит. Гангренозна форма гострого апендициту характеризується некрозом тканин. Ознаки гангрени апендициту помітно відрізняються від інших симптомів, тому важливо звертати увагу на стан здоров'я, своєчасно консультуватися з лікарями-фахівцями та суворо дотримуватися їх вказівок щодо лікування та харчування у післяопераційному періоді. Наслідки гангренозного апендициту дуже важковиліковні: може відбутися перфорація стінки органу та вихід гнійних та калових мас у черевну порожнину.

Запалення виникає, проходячи кілька стадій розвитку. Воно може перейти у флегмонозний, гангренозний або гангренозно-перфоративний апендицит. Поява таких видів захворювання відбувається з огляду на такі причини:

Апендицит не помітили протягом одного дня і почався некроз тканин.
Освіта недуги у зрілому та похилому віці. Зміни судин, що відбуваються у людей похилого віку, можуть стати причиною прискореного розвитку недуги.
Порушення кровообігу у кишечнику.
Тромботичні бляшки в кровоносних судинах, що пронизують апендикс.
Атеросклероз судин кишківника.
Поява інфекції у сфері виникнення хвороби.
Надмірна активність імунних клітин.
Порушення відтоку вмісту червоподібного відростка, застій ексудату.

Симптоми

На появу гангренозного типу апендициту вказують такі ознаки:

1. Для захворювання характерні некроз та відмирання нервових закінчень, тому інтенсивність болю може бути суттєво знижена порівняно із звичайним апендицитом.

2. У гострій стадії хвороби основною ознакою буде неприборкане блювання, яке не приносить полегшення.

3. Мова суха, іноді з коричневим нальотом.

4. Можливі різноманітні симптоми інтоксикації організму – нудота, млявість, холодний піт.

5. Незважаючи на появу запального процесу, температура тіла залишиться в межах норми.

6. Патологічно прискорене серцебиття (синдром «токсичних ножиць»).

8. Біль, якщо з'являється, то дислокується у правій здухвинній зоні.

Методи лікування

Лікування гангренозного захворювання полягає у проведенні порожнинної операції з видалення запаленої ділянки (апендектомії). Хірургічне втручання проводять двома способами:

1. Традиційний – відросток видаляється хірургом через розріз у черевній стінці. Операція відбувається під загальним наркозом.

2. Лапароскопія – інструменти для видалення гангренозного апендикса розміщуються безпосередньо в черевну порожнину через кілька мікроскопічних проколів. Одним із таких інструментів є маленька камера, розташована на кінці мікротрубки. У процесі проведення хірургічних маніпуляцій лікар бачить зображення, яке передається камерою, на екрані монітора, що допомагає максимально точно провести операцію.

Післяопераційний період

Лікувальні маніпуляції для якнайшвидшого одужання хворого, який переніс апендектомію захворювання в гангренозній формі, полягатимуть у наступному:

1. Призначення сильної, цілеспрямованої антибіотикотерапії з прийомом під суворим контролем лікаря-фахівця. Найчастіше лікарем наказуються препарати групи Цефалоспоринів, Макролідів або Левоміцитинів.

2. Полегшення больового синдрому за допомогою наркотичних та ненаркотичних аналгетиків, які вводять хворому внутрішньом'язово.

3. Проведення детоксикаційної терапії за допомогою фізіологічних інфузійних розчинів (натрію та калію хлорид, глюкоза, плазма, альбумін).

4. Профілактика утворень тромбів у прооперованих ділянках судин (носіння еластичних бинтів та панчіх, фармпрепарати-антикоагулянти) та виникнення захворювань шлунково-кишкового тракту (ферментативні засоби, блокатори підвищеної секреції соляної кислоти).

5. Дотримання спеціальної дієти, особливого режиму харчування.

6. Щоденний забір аналізу крові.

7. Перев'язки роблять щодня, з повною дезінфекцією ран, дренажів, використанням лише стерильних перев'язувальних матеріалів. Молодший медперсонал щодня проводить оцінку механічних пошкоджень та стадії загоєння ран. Проводиться профілактика гнійних ускладнень.

8. Призначення простих вправ та комплексу лікувальної фізкультури у міру відновлення пацієнта. Дихальна гімнастика та піші прогулянки.

Дієта

При відновленні після апендектомії можуть виникнути проблеми з перистальтикою та травною активністю шлунково-кишкового тракту. Якщо наслідком захворювання стало запалення в черевній порожнині, то це ще більше посилює хворобливий стан. Операційне втручання протікає і гоїться важче, ніж при звичайному апендициті. Зрозуміло, це відбивається і особливостях післяопераційного харчування. Дотримання дієти є важливим пунктом лікування:

1. У першу добу пацієнтові бажано трохи поголодати. Йому дозволено пити теплу воду без цукру та газу, неміцний чай, слабкий м'ясний бульйон без додавання солі. Краще приймати воду або їжу 6-7 разів на день, маленькими порціями чайної хибної. Необхідно уважно стежити за станом після кожного їди.

2. Друга доба. Якщо не з'явилося неприємних симптомів або ускладнень, можна доповнити рідке харчування протертим дієтичним м'ясом, легким овочевим або фруктовим пюре з продуктів, що не викликають алергію. Допустимо дати хворому трохи йогурту без цукру, знежиреного сиру або розмочених у воді сухофруктів. У випадках погіршення стану пацієнта дієту залишають на колишньому рідкому прісному етапі.

3. На третю добу зазвичай кишечник активно відновлюється, запускаються травні та видільні процеси. У такому разі меню може бути суттєво розширено, до списку продуктів харчування увійдуть невеликі шматки вершкового масла, протерті повидла, кисломолочні продукти та супи-пюре.

У процесі складання меню для хворого необхідно пам'ятати про те, що їжа повинна бути в перший тиждень після операції без солі та спецій. Дотримання дієти та режиму харчування, погоджених з лікарем, є обов'язковим, оскільки вони є основними факторами в успіху лікування та швидкості одужання.

Можливі ускладнення

Запалення відростка у гангренозній формі та гангренозно-перфоративний апендицит дуже небезпечні своїми наслідками, такими як:

гнійні абсцеси в ділянці малого тазу;
відділення апендикса від сліпої кишки;
утворення щільного інфільтрату навколо гангренозного апендициту Поява такого новоутворення потребує тривалого лікування. Тільки після того, як зникне інфільтрат, можна приступати до видалення запаленого червоподібного відростка;
гнійне та гнійно-калове запалення очеревини. Якщо допомога не буде швидкою, то перитоніт іноді призводить до смерті;
попадання абсцесу в кровотік.

Будь-яке ускладнення флегмонозного гангренозного апендициту дуже важко протікає в організмі і може спричинити суттєву шкоду здоров'ю, тому в жодному разі не можна легковажно ставитися до захворювання і дозволяти йому розвиватися. У разі виникнення перших симптомів апендициту потрібно термінове звернення до фахівця.

Для гангренозного апендициту характерний розвиток некрозу (омертвіння) тканин апендикса (червоподібного відростка сліпої кишки). Як правило, омертвіння тканин відзначається на невеликих ділянках відростка і дуже рідко зачіпає весь апендикс.

У більшості випадків гангренозний апендицит є однією із стадій розвитку гострого апендициту. Він розвивається на 2-3 добу від початку захворювання, якщо хворий не звернувся своєчасно за медичною допомогою. Але іноді у людей похилого віку зустрічається первинно-гангренозний апендицит, який є самостійним захворюванням. Він виникає через настання інфаркту апендикса з наступним омертвінням його тканин. До розвитку цього гострого гангренозного апендициту призводять порушення кровотоку в артерії апендикса.

Симптоми гострого гангренозного апендициту

Внаслідок некрозу тканин при гангренозному апендициті відмирають нервові закінчення апендикса. Тому, зазвичай, хворі у період відзначають зменшення больового синдрому. У деяких випадках хворий взагалі не відчуває болю.

Так як гангренозний апендицит супроводжується гнильними запальними процесами, у хворого спостерігаються ознаки загальної інтоксикації організму. Людина відчуває сильну слабкість, страждає від множинного блювання, яке не приносить полегшення. При цьому температура тіла може бути нормальною. Мова у хворого суха, обкладена жовтуватим або білим нальотом, особливо виражене відкладення у кореня язика.

Для гострого гангренозного апендициту характерною є поява синдрому «токсичних ножиць». Його суть у тому, що на тлі нормальної температури тіла при загальному тяжкому стані хворого у нього розвивається виражена тахікардія (збільшення частоти серцевого ритму). У деяких випадках серцебиття досягає 100-120 ударів на хвилину (норма – 70-80 ударів).

Ознаки первинно-гангренозного апендициту дещо відрізняються. У першу чергу, у хворого виникають різкі болі у правій здухвинній ділянці, які дуже швидко проходять. Температура тіла, найчастіше, висока, загальний стан хворого тяжкий. При цьому живіт людини болісний, напружений, чітко видно ознаки подразнення очеревини.

Гангренозно-перфоративний апендицит

Якщо лікування відсутнє, після стадії гангренозного апендициту настає стадія гострого гангренозно-перфоративного апендициту.

На цій стадії відбувається прорив стінки апендикса. У момент розриву стінки у хворого виникає різкий сильний біль у правій здухвинній ділянці. Згодом больовий синдром стає постійним, поширюється по всьому животу і постійно посилюється.

Оскільки інтоксикація організму зростає, у хворого значно підвищується температура тіла, спостерігається тахікардія. Він страждає від невгамовного багаторазового блювання. Мова у нього стає дуже сухою, з коричневим нальотом.

Напруга черевної стінки при гострому гангренозно-перфоративному апендициті поширюється на весь живіт. Перистальтика у хворого відсутня, постійно збільшується здуття живота.

Ускладнення

Гангренозна форма хвороби, як і гострий гангренозно-перфоративний апендицит – дуже небезпечні захворювання, які можуть призвести до багатьох важких ускладнень. Наведемо основні з них:

Гнійний розлитий перитоніт (запальний процес в ділянці очеревини). Небезпечний стан, який потребує термінового хірургічного втручання. За відсутності своєчасної допомоги гнійний розлитий перитоніт сприяє розвитку сепсису (зараження крові) та смерті хворого.
Апендикулярний інфільтрат. Навколо запаленого апендикса формується локальний конгломерат тканин та органів. Це ускладнення потребує консервативного лікування протягом тривалого часу. І лише приблизно через три-чотири місяці такий інфільтрат розсмоктується та з'являється можливість видалення червоподібного відростка.
Локальні гнійні абсцеси у черевній порожнині. Гнійні утворення можуть з'явитися між петлями кишечника, у піддіафрагмальній ділянці, в порожнині малого тазу.
Септичний тромбофлебіт (запалення венозних стінок із формуванням у просвіті вени тромбів) ворітної вени та її приток.

Діагностика

Діагностика гангренозного апендициту не становить особливої складності.

Спочатку лікар вислуховує скарги хворого та проводить його огляд. При пальпації живота спостерігається середньо виражена напруга черевної стінки, причому вона посилюється при спробі глибокого промацування. Живіт хворого помірно здутий, перистальтика кишечника слабка чи взагалі відсутня.

Для більш точного визначення стану хворого при гангренозному апендициті йому призначають аналізи крові та сечі. При необхідності лікар направляє пацієнта на рентгенологічне дослідження, УЗД органів черевної порожнини або комп'ютерну томографію.

Лікування

Лікування цього захворювання має на увазі хірургічне видалення апендикса (апендектомія). Апендектомія може проводитися традиційним способом та методом лапароскопії.

Традиційна операція при гангренозному апендициті виконується через невеликий розріз у черевній стінці. Як правило, це хірургічне втручання проводять під наркозом, іноді – під місцевою анестезією.
Лапароскопія апендициту виконується двома способами. Найчастіше застосовують метод за Гетцом. Виконують лапароскопічну операцію під наркозом.

Для швидкого відновлення пацієнту важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря з реабілітації та спеціальної дієти. Дієта після видалення гангренозного апендициту має на увазі виняток із раціону смаженої, копченої, жирної їжі. До раціону харчування включаються каші, овочі, фрукти, нежирне м'ясо. Всі продукти повинні бути приготовані способом варіння або на пару.

Одна з дуже небезпечних форм гострого апендициту - гангренозна, що протікає з деструкцією (руйнуванням) стінок червоподібного відростка. Її також можна назвати ускладненням гострого при ненадання своєчасного лікування. Гангренозний апендицит за статистикою зустрічається майже в 9% випадків усіх гострих форм і часто може спричинити сумний результат.

Найголовніша причина його розвитку, що зустрічається в більшості випадків, - це порушення кровопостачання червоподібного відростка. Будь-яке порушення мікроциркуляції призводить до кисневого голодування тканин, зміни в них метаболізму, до ішемії, через яку розвивається їх некроз (омертвіння). Приєднання інфекційного компонента запалення призводить до гангренозного апендициту.

Ця патологія може виникнути у будь-якому віці. У літньому та старечому періоді вона розвивається і натомість системного атеросклеротичного ураження судин, й у апендиксі зокрема. У дитячому та молодому віці – на тлі вроджених судинних аномалій. У кожному віковому періоді гангренозний апендицит можливий через утворення тромбів у апендикулярних венах та артеріях.

Порушення дренажу відростка та застій у ньому кишкового вмісту, приєднання бактеріальної інфекції у багато разів збільшують ймовірність виникнення гангренозних змін. Крім того, розвиток некрозу та гангрени апендикса може відбутися і без початкових судинних змін та бути наслідком гострої гнійної форми.

Клінічні прояви, діагностика

Запідозрити гангренозний апендицит можна за деякими симптомами. Поширення некротичних змін у тканинах відростка торкається і нервових волокон і закінчення, тому після сильних болів у животі пацієнт відчуває їх ослаблення або повне припинення. Загальний стан залишається важким: посилюється інтоксикація організму, нудота, блювання стає багаторазовим.

Але на практиці ці зміни в клінічній картині фіксуються нечасто, а діагноз гангренозного апендициту ставиться під час хірургічного втручання. Червоподібний відросток візуалізується сильно збільшеним у розмірах, з пухкими стінками, що рвуться при найменших маніпуляціях, що мають гнійні накладання, ділянки некрозу (світлі) та гангрени (темні).

Діагностика гнійного апендициту та гангренозної форми в тому числі ґрунтується на скаргах пацієнта. Це сильні болі у правій половині живота, лихоманка, нудота та блювання, порушення випорожнень. При огляді виявляється різка болючість та напруження черевної стінки. У клінічному аналізі крові – різкий лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули у бік молодих форм.

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів, показник, що використовується виявлення в організмі запальних процесів.

Деякі захворювання можуть створювати схожу клінічну картину, тому важливим є проведення диференціальної діагностики. Вона здійснюється стосовно виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, гострого холециститу, гострого панкреатиту, аднекситу, хвороби Крона, дивертикулезу кишечника.

Лікування

Діагностування будь-якої форми гострого апендициту - це показання до екстреної операції, оскільки зволікання призводить до небезпечних для життя ускладнень. Протипоказань до хірургічного лікування гнійного апендициту немає. У кожному конкретному випадку вибирається метод операції: відкрита апендектомія або спосіб лапароскопії.

Чим раніше пацієнт звернеться за допомогою, тим менша ймовірність переходу гнійної форми захворювання на гангренозну та подальшого розриву відростка. Якщо видалення запаленого відростка немає вчасно, то наслідки гангренозного апендициту дуже небезпечні. Це перфорація (розрив стінки) з потраплянням гнійних мас та кишкового вмісту в черевну порожнину та розвитком перитоніту, утворення множинних абсцесів, загальне зараження крові (сепсис).

Перитоніт - це запальний процес, що виникає в черевній ділянці. Перитоніт характеризується високою смертністю – 15-19% від загальної кількості випадків.

Діагностика гангренозно-перфоративної форми апендициту здійснюється, як правило, вже при наданні екстреної хірургічної допомоги. Це вимагає подальшого застосування особливої тактики як під час операції, і у післяопераційному періоді.

Післяопераційний період

Тактика післяопераційного ведення хворого при гангренозному апендициті стосується як медикаментозної терапії, так і дотримання найсуворішої дієти. Основні напрямки лікування – це призначення потужних антибіотиків, проведення інфузійної терапії для детоксикації (кровозамінники) та профілактика тромбоутворення.

Дієта після операції щодо гангренозного апендициту має найважливіше терапевтичне значення. Продукти, що вживаються, повинні бути не тільки збалансованими за білками, жирами і вуглеводами, але і надавати мінімальний дратівливий вплив на кишечник, а також бути в максимально засвоюваній формі.

Після хірургічного втручання кишечник не може нормально перистальтувати та просувати харчові маси, кишкові ворсинки недостатньо всмоктують поживні речовини. Завдання дієти – дбайливо та щадно відновити всі кишкові функції за короткий період.

У середньому дотримання суворої дієти потрібно протягом 2 тижнів після операції. З кожним новим післяопераційним днем розширюється набір дозволених продуктів, але незмінними залишаються основні дієтичні принципи. Це механічне, фізичне та хімічне щадіння слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Тому всі страви повинні бути не у вигляді великих шматків, а протертими, не дуже гарячими і холодними. З способів обробки продуктів допускається відварювання та приготування на пару, рідше запікання. З метою хімічного щадіння повністю виключаються будь-які приправи, кофеїн, газовані напої. Важливий принцип - дрібне харчування (5-6 разів на день) невеликими порціями.

До кінця першого дня після операції можна випити склянку води або неміцного бульйону. На другий день – овочеве пюре, відварене та протерте куряче м'ясо, кисіль. З третього дня дозволено натуральні йогурти, м'ясні бульйони, різноманітні відварені овочі та крупи. На другому тижні вводяться молочні та кисломолочні продукти, запечені овочі та фрукти, риба та пісне м'ясо на пару.

Гангренозний апендицит – це життєво небезпечний стан. Своєчасна операція, грамотне ведення післяопераційного періоду з дотриманням спеціальної дієти – головні умови збереження життя пацієнта та його одужання.

Гангренозний апендицит названий відповідно до характеру запалення у стінці червоподібного відростка. За формою належить до деструктивних. Це означає обов'язкове руйнування цілісності стіни.

У черевній порожнині хірурги знаходять рідину (випіт) серозного чи гнійного характеру із запахом гнилі. Захворювання практично завжди протікає з тяжкими ускладненнями. Остаточно діагностувати можна лише за візуальному огляді відростка.

Чим старший пацієнт, тим більша ймовірність швидкого розвитку гангрени. Якщо у дітей та підлітків її виявляють у 8% прооперованих випадків, то у людей похилого віку після 60 років – частота доходить до 33%.

Патанатомія запаленого відростка

Запальний процес починається з катаральної стадії, розширення капілярів, припливу лімфоцитів, які намагаються зупинити та локалізувати хворобу. Виявляються набряк та інфільтрат стінки. Можливі дрібні гнійні осередки. Умовно на цю стадію припадає до 6:00 з початку нападу у пацієнта.

До закінчення першої доби апендикс значно збільшується, наповнюється гноєм. У 90% випадків його розцінюють як флегмону (відмежований гнійник).

Якщо в цей період не видалити відросток, то на стінках з'являються осередки некрозу, а в черевній порожнині випіт набуває гнійного характеру. Розплавленню піддаються всі шари. Апендикс виглядає брудно-зеленим за кольором, збільшеним, стінка в'яла з ділянками крововиливів та некрозу. На розвиток омертвіння приділяється до трьох діб.

Проміжну картину апендициту у пацієнта викликають флегмонозно-гангренозні зміни. У гангренозну стадію до запалення відростка приєднуються сусідні тканини та органи. Страждають петлі кишківника, сальник, листки очеревини. Там виявляють наліт фібрину, крововиливу. У сліпій та здухвинній кишках з'являється гіперемія та інфільтрація.

Поєднання гнійника та омертвілих тканин частіше виявляють у самій кінцевій зоні апендикса.

Результатом можлива самоампутація апендикса (відшарування від сліпої кишки) або прорив стінки (перфорація) через розрив. Хірургам відомо, що будь-які маніпуляції на тлі гангренозного апендикса у пацієнта завжди призводять до прориву гнійного вмісту.

Існує і така думка, що швидкість анатомічних змін не залежить від термінів початку болю. Тому ставлення до наведених посилань на якийсь час досить умовне.

Які причини спричиняють гангренозні порушення?

Важливими факторами ризику переходу запалення до стадії гангрени є:

порушений кровообіг у похилому віці пацієнта за рахунок поширеного атеросклерозу;
ішемія кишечника через утруднену прохідність артерій брижі (тромбоутворення);
вроджене недорозвинення артерій живлення (у пацієнтів дитячого віку).

Ці зміни в організмі пацієнта призводять до розвитку головної причини – порушеної мікроциркуляції у стінці відростка. Надалі приєднуються:

Вони посилюють перебіг захворювання. Можлива поступова зміна форм запалення від катарального до флегмонозного, несвоєчасне надання спеціалізованої допомоги, перехід до деструкції та гнійного розплавлення.

Прояви

Симптоми гангренозного апендициту починаються за класичними канонами з катарального запалення. У пацієнта виникають біль в епігастрії, нудота, блювання, підвищення температури. За 2 години болі «спускаються» в праву здухвинну ділянку при нормальному положенні відростка. Можуть іррадіювати у підребер'ї праворуч, у куприк, у центральну зону живота.

Гострий гангренозний апендицит, що розвивається з флегмонозного, викликає спочатку смикаючі або пульсуючі болі, потім стихання за рахунок повного знищення чутливих нервових закінчень у стінці. Флегмонозний апендицит можуть вважати гангренозним, що при своєчасному хірургічному втручанні не має практичного значення.

Блювота стає повторною, багаторазовою. Підвищується температура до високих цифр, що супроводжується ознобом. Пацієнт блідне, покривається холодним потом. Під час огляду лікар виявляє сухість язика.

Локальна болючість та дошкоподібна щільність черевних м'язів пацієнта – ознака подразнення очеревини, живіт не бере участі в акті дихання.

В аналізі крові лейкоцитоз не завжди різко підвищується, але звертає увагу на значний зсув лейкоцитарної формули вліво. Диференціальна діагностика особливо складна у пацієнтів-жінок. Необхідно виключити правосторонній аднексит, розрив та перекрут кісти яєчника, позаматкову вагітність, апоплексію придатків.

При атиповому розташуванні відростка хвороба дає маску:

дивертикуліту товстого кишечника;
правостороннього пієлонефриту;
ниркової кольки;
гострого холециститу;
гастриту чи дуоденіту;
прободної виразки шлунка;
гострого панкреатиту.

Що допомагає у діагностиці?

Лікарю доводиться орієнтуватися на свій практичний досвід та лабораторні показники, оскільки УЗД черевної порожнини недостатньо інформативне дослідження при апендициті. Але апаратні методики дозволяють виключити гінекологічну патологію у жінок, панкреатит, позаматкову вагітність, сечокам'яну хворобу, пієлонефрит. На консультацію викликають гінеколога, проводять ректальне дослідження у чоловіків.

Чим відрізняється гангренозно-перфоративна форма?

Гангренозно-перфоративним називають форму запалення відростка з обов'язковим порушенням цілісності стінки. Її виділення підкреслює тяжкість течії, доводить ускладнення та ризик оперативного втручання.

Небезпека полягає в наявності проникнення гнійного вмісту в черевну порожнину. Виникає локальний чи розлитий перитоніт. У пацієнта є виражені ознаки подразнення очеревини, відсутня кишкова перистальтика. Турбує серцебиття, запаморочення, слабкість.

В аналізах крові - росте лейкоцитоз та ШОЕ, зсув формули вліво. З'являються зміни у сечі (циліндри, білок), що свідчить про токсичне ураження нирок.

Лікування

Якщо при катаральному апендициті є думки про можливість консервативного лікування, то гангренозну і гангренозно-перфоративну форму можна вилікувати тільки хірургічним шляхом. Щоб зупинити поширення запального процесу на очеревину, необхідно видалення джерела гною.

Операція проводиться найчастіше за екстреними показаннями через 2–4 години від початку нападу

Можливий плановий підхід у пізніші терміни, але швидше його слід назвати «відстроченим». Час йде на стабілізацію стану пацієнта під час падіння тиску, серцевої недостатності, викликаної інтоксикацією, декомпенсації цукрового діабету.

При підготовці до хірургічної операції пацієнтам проводять дезінтоксикацію, крапельно вводять рідину, антибіотики, засоби підтримки серцевої діяльності. Через зонд виводять вміст шлунка. Лікарі обов'язково з'ясовують схильність хворого до алергічних реакцій.

Це важливо знати для вибору методу обробки операційного поля, анестезії. Пацієнт обов'язково підписує свою згоду на проведення хірургічного втручання, за дітей – це батьки чи опікуни.

Для повного знеболювання застосовується один із методів:

створення інфільтрату анестетика;
провідниковий блок найближчих нервових сплетень;
загальний наркоз.

Вибирає його лікар-анестезіолог залежно від віку пацієнта, збудливості, переносимості ліків. Достатнє знеболювання допомагає скоротити час операційного втручання, ризик післяопераційних ускладнень, повного загоєння.

Місцева анестезія не застосовується у дітей, страх та збудження не дають їм повністю розслабити черевну стінку та оглянути порожнину. Дорослим хворим буває цілком локального знеболювання при катаральної формі апендициту, але можливий перитоніт і необхідність розширення операції при гангрені вимагають загального наркозу. Оскільки він пригнічує блювотний рефлекс, розслаблює м'язи під час введення міорелаксантів.

Після обробки операційного поля та знеболювання хірург проводить пошарове розсічення стінки очеревини. Метод дозволяє ушивати судини, що кровоточать, менше травмувати м'язи. Довжина розрізу має бути достатньою, щоб забезпечити лікарю огляд порожнини. М'язи та його апоневрози роз'єднують по ходу волокон вручну.

У відкриту черевну порожнину виводиться сальник та кишечник. Для огляду потрібна перевірка по 50 см довжини з кожного боку від апендикса. Запалений відросток виявляють спочатку стрічок товстого кишечника.

Відросток ізолюють дуже обережно, щоб не спричинити мимовільний розрив

Апендикс видаляють, а куксу, що залишилася, вшивають спеціальним герметичним кисетним швом. Він полягає в зануренні всередину та можливості з'єднання серозних оболонок. При виявленні випоту в очеревині промивають її стерильними розчинами, вводять антибіотик. Ушивання черевної стінки пацієнта роблять щільними нитками, які розсмоктуються через деякий час.

На шкіру накладається 7-10 стібків. Необхідність боротьби з перитонеальними явищами потребує залишення дренажної трубки. Після стабілізації стану пацієнта видаляють дренаж. Операція зазвичай триває до трьох годин. Спеціальних нормативів не передбачено. Час визначається тяжкістю стану, віком, ускладнюючими факторами (спайки в черевній порожнині, аномальне розташування відростка).

Як у пацієнта протікає післяопераційний період?

Перший день називають раннім післяопераційним періодом. Пацієнту продовжується введення дезінтоксикаційних засобів, антибіотиків. Лікар контролює температуру, виділення сечі та добовий діурез, прослуховує кишкові шуми.

У наступні дні спостерігається поступове відновлення стану хворого: з'являються апетит та дефекація, нормалізується температура. При щоденних перев'язках оглядають операційний шов, рану промивають через дренаж. Тривогу викликає біль у ділянці шва, розбіжність, тривала відсутність випорожнень.

На відміну від простої форми апендициту пацієнту необхідні:

сильніші антибактеріальні засоби (з групи цефалоспоринів, антибіотики Левофлоксацин, Орнідазол, Амікацин);
знеболювальні препарати;
введення для зняття інтоксикації Альбуміну, свіжозамороженої плазми, Реосорбілакту, Рефортану;
попередження розвитку тромбоемболії та стресової виразки шлунка.

Інфузійна терапія – основа відновлення

Наслідки затримки хірургічної допомоги

За своєчасного хірургічного втручання, якщо відросток не розірвався, пацієнти швидко йдуть на виправлення. Помічено, що вони частіше, ніж за інших формах можливе нагноєння рани. Тяжкими наслідками загрожує відмова від операції.

Затримка видалення апендикса провокує:

прорив (перфорацію) стінки, гній витікає в черевну порожнину;
відрив (самоампутацію) сліпої кишки через розплавлення тканин;
розвиток гнійного та гнійно-калового перитоніту, при цьому стан пацієнта важчає на очах, температура рідко буває значною, відсутня звичайна залежність від частоти пульсу, проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини підтверджує перитоніт наявністю рівня рідини в кишечнику;
множинні абсцеси в органах черевної порожнини та тазу;
абдомінальний сепсис;
пілефлебіт – гнійне запалення ворітної вени печінки.

Ці стани прогресують швидко, навіть блискавично, провокують недостатність внутрішніх органів. Незворотні порушення призводять до загибелі пацієнта.

Дієта після операції

Особливий підхід до харчування при гангренозному апендициті пов'язаний із тривалішим порушенням перистальтики кишечника. Органи черевної порожнини травмуються сильніше, що уповільнює травлення пацієнта. У перші 24 години дозволяється пити лише кип'ячену воду, знежирений кефір, відвар із сухофруктів. Від шести до семи разів на день дають малими порціями рідкий бульйон, суп із крупою.

Дозволено пити мінералку без газу, трохи солодкий неміцний чай, відвар шипшини

На другу добу за відсутності ознак ускладнень додається протерте відварене м'ясо, картопляне пюре, сосиски, сир, рідкі каші з вершковим маслом. Таку дієту пацієнтам зберігають до появи досить вираженої перистальтики.

З третього дня за повноцінної роботи кишечника і дефекації дозволяється розширити дієту до столу №5. Дотримуватись доведеться виключення жирних та гострих страв, копчень, маринадів, сала, спецій, харчуватися часто і потроху.

Який режим потрібний пацієнтам?

При неускладненому перебігу пацієнта можна і навіть потрібно вставати через 5-6 годин після операції. Ранні активні рухи, лікувальна гімнастика, глибокі дихальні вправи запобігають запаленню легень.

На тлі ускладнень ходьба затримується на 2 дні. Перший підйом із ліжка краще зробити у присутності родичів чи медичного персоналу. Розширення режиму дозволяється лікарем індивідуально. Рекомендується для меншої болючості надягати бандаж або щільно обв'язуватися рушником.

Зазвичай, виписка пацієнта проводиться на десятий день. Протягом місяця необхідний щадний режим фізичних навантажень. Підйом тяжкості протипоказаний протягом трьох місяців. Допустимі вправи для зміцнення м'язів ніг, рук, повільна ходьба.

Шви знімають у процедурному кабінеті при хорошому стані рани

Заняття спортом (біг, важка атлетика, футбол, волейбол) доведеться відкласти не менше ніж на 3 місяці. Рішення про дозвіл тренувань слід ухвалити з лікарем. Чітка залежність ускладнень та результатів операції у пацієнта від занедбаності захворювання потребує власного контролю над болями в животі, своєчасного виклику «Швидкої допомоги», спостереження фахівцями.

Гангренозний апендицит – це передостання стадія гострого гнійного апендициту, коли він розвивається некроз стінки кишкового відростка. Наслідки такого захворювання дуже небезпечні, особливо для дітей: може статися прорив стінки і прорив гною в черевну порожнину. Симптоми при гангрені апендициту помітно відрізняються від інших різновидів цієї хвороби, тому особливо важливо вчасно оцінити небезпеку та звернутися до лікарів, щоб негайно розпочати комплексне лікування.

Причини

Гострий апендицит у своєму розвитку проходить кілька стадій і поділяється на катаральний та гнійний (флегмонозний, гангренозний та перфоративний). У більшості випадків говорять про вторинний гангренозний апендицит – він виникає на 2-3-й день хвороби за відсутності медичної допомоги, у поодиноких випадках – вже через 6-12 годин. У дітей гангрена апендикса розвивається особливо швидко.

У поодиноких випадках історія хвороби фіксує первинний різновид гнійного запалення апендикса. Спровокувати таку форму захворювання можуть такі причини:

Поразка стінок судин у старечому віці.
Атеросклероз артерій кишківника (холестеринові бляшки на стінках).
Вроджена недорозвиненість (гіпоплазія) апендикулярних артерій у дітей.
Тромбоз вен та артерій відростка сліпої кишки.

Судинні проблеми викликають порушення кровообігу, як наслідок – відмирання тканин апендикса. Прискорити гострий гнійний апендицит можуть і такі причини, як різні інфекції та аутоімунні процеси у кишечнику.

Симптоми

Основна відмінність гангрени апендициту від інших форм захворювання в тому, що багато пацієнтів не відчувають сильний біль у животі. Причини – у некрозі тканин та наступному відмиранні нервових клітин апендикса. У подібних випадках історія хвороби відображає такі симптоми, як нерізкий біль у всьому животі, м'якість живота при пальпації, відсутність подразнення очеревини, нормальна температура.

Основні симптоми при гангренозному апендициті – це:

Сильні болі у правій здухвинній ділянці, поступово стихають.
Блювота (від одноразової до тривалої, яка лише мучить хворого і не приносить полегшення).
Нормальна або трохи знижена температура при загальному тяжкому стані пацієнта.
На тлі звичайної температури 36,6 º - сильна тахікардія 100-120 ударів за хвилину (таке явище називають синдромом «токсичних ножиць»).
Сухість у роті, мовою – наліт білого або жовтуватого відтінку.

При первинному гангренозному запаленні апендикса в дітей віком і в літніх пацієнтів історія хвороби зазначає такі прояви: може підскочити температура, живіт нерідко дуже напружений, є невеликі симптоми подразнення очеревини.

Особливості гангренозно-перфоративного апендициту

Гангренозно перфоративний апендицит – це кінцева стадія гострого запалення апендикса. При цій формі відбувається розрив однієї зі стінок (або кількох) кишкового відростка та гнійний викид вмісту в очеревину.

Історія хвороби при перфорації апендикса зазвичай фіксує різкий біль у момент розриву відростка та поширення больових відчуттів по всій поверхні живота. Температура різко збільшується, живіт здутий і напружений, стілець відсутній повністю. Блювота майже не припиняється, наліт на язику набуває коричневого кольору.

Єдине лікування при такому діагнозі – операція, у разі найменшого зволікання перфоративний апендицит може закінчитися розлитим перитонітом, за більш сприятливого результату – апендикулярним абсцесом. Крім того, гнійний викид у черевну порожнину різко збільшує ризик ускладнення після операції від інфікування рани до гнійного перитоніту.

Діагностика

Основні труднощі при діагностиці гангрени апендициту у дорослих та дітей пов'язані з атиповими симптомами хвороби. Відсутність больового синдрому, м'який живіт, нормальна температура часто вводять лікаря в оману, і він вважає, що підстав для госпіталізації немає. При повторному зверненні у пацієнта вже діагностують гангренозне ураження апендикса, і потрібне негайне хірургічне втручання, щоб запобігти небезпечним ускладненням.

Усі форми апендициту – і гострий катаральний, і гнійний флегмонозний, і гангренозний з підозрою на перфоративний – потребують спеціальних методів діагностики:

Розмова з хворим та збирання анамнезу (симптоми фіксує історія хвороби).
Ретельна послідовна пальпація живота (особливо акуратно діяти при апендициті у дітей).
Аналізи сечі та крові.
Рентген та УЗД черевної порожнини.
Лапароскопія (дослідження з допомогою мініатюрної камери).

Один із найвідповідальніших моментів діагностики при гангрені апендициту – це пальпація. Гангренозна поразка зазвичай важко виявити через майже повну відсутність болю і подразнення очеревини. У цьому випадку потрібно особливо ретельно досліджувати м'язи правої та лівої суспензії, щоб при найменшій різниці в їх стані направити пацієнта на рентген та інші дослідження.

Лікування

Гангренозний апендицит, як і гострий флегмонозний, вимагає єдиного методу лікування – хірургічне видалення запаленого кишкового відростка (апендектомія).

Лікування гангрени апендициту включає підготовку до операції (не більше 2 годин), саму операцію і післяопераційне відновлення. Під час операції хірург видаляє гнійний апендикс і здійснює очищення черевної порожнини від гнійної рідини.

Основні види операції при гангренозному апендициті - це традиційна апендектомія і лапароскопія.

При класичній операції хірург робить розріз 9-12 см, виводить пошкоджений відросток у рану (разом зі сліпою кишкою), видаляє та накладає шов на сліпу кишку. Потім проводить санацію черевної порожнини від гною і залишає дренажну трубку.

Лапароскопія - це видалення кишкового відростка через 2-3 маленькі отвори за допомогою спеціального сучасного обладнання. Що особливо важливо, під час такої процедури хірург може спостерігати за ходом операції на спеціальному моніторі. При гангрені апендициту лапароскопія краща: історія хвороби фіксує ускладнення після такої операції в 2-4 рази рідше, ніж при традиційній апендектомії.

Відновлення після операції

Після гангренозного запалення апендикса необхідно особливо ретельне відновлення після операції, особливо для людей похилого віку та дітей. Комплексне лікування та неухильне дотримання лікарських рекомендацій дозволить запобігти ускладненням та прискорити одужання.

Основні терапевтичні методи після видалення гнійного апендициту – це:

Прийом антибіотиків різних груп (орнідазол, цефалоспорини, амікацин).
Знеболюючі препарати.
Потужне детоксикаційне лікування (плазма, сольові розчини, глюкоза тощо).
Щоденний аналіз крові, щоб вчасно виявити усі можливі ускладнення.
Регулярні перев'язки (зміна пов'язки, промив дренажної трубки та рубця). Допомагає попередити нагноєння та інфікування шва.
Профілактика виразки та тромбів (препарати антикоагулянти, блокатори шлункової секреції, еластичні бинти).
Дихальна гімнастика та лікувальна фізкультура. Дозволяють уникнути такого ускладнення, як непрохідність кишечника, а також серцево-судинних та дихальних проблем після апендектомії.

Дієта після гангренозного апендициту

Лікування будь-якої форми запалення кишкового відростка включає щадну дієту перші півтора місяці. Якщо гострий гнійний апендицит супроводжують якісь ускладнення, підбирати лікувальний раціон потрібно особливо ретельно – їжа має сприяти одужанню і при цьому не дратувати хворий кишківник.

Основні правила дієти при гангрені апендициту - харчуватися потрібно 5-6 разів на день дрібними порціями; страви не повинні бути гарячими чи холодними; під забороною всі подразники кишечника: алкоголь, фабричні солодощі, консерванти, ароматизатори, спеції, все смажене та копчене.

У першу добу після апендектомії ідеальне лікування - це повна відмова від їжі. Дозволяється мінералка без газу, неміцний чай, слабкий компот із сухофруктів, але в обмежених кількостях. Якщо до кінця першого дня після операції не проявилися ускладнення, можна дати пацієнтові курячий бульйон, нежирний кефір, рисовий відвар або рідке пюре з картоплі.

На другу добу можна доповнити меню відвареним курячим м'ясом, рідкими кашами та сирною запіканкою. Починаючи з третього дня, дозволено повільно повертатися до звичайного раціону хворого, за винятком заборонених страв.

Ускладнення після операції

Якщо вдається виявити і прооперувати гангрену апендициту до перфорації кишкового відростка, можливість появи небезпечних наслідків мінімальна. Найчастіші ускладнення в цьому випадку – інфікування та нагноєння шва після апендектомії. Вони легко лікуються і вимагають повторної операції.

Якщо пацієнт звернувся до лікаря надто пізно або історія розвитку хвороби призвела до розриву апендикса, наслідки можуть виявитися набагато важчими:

Прорив стінки кишкового відростка з викидом гною та калових мас у порожнину очеревини.
Самоампутація апендикса (повний відрив від сліпої кишки).
Множинні локальні абсцеси в ділянці малого тазу, під діафрагмою або в кишечнику.
Апендикулярний інфільтрат (скупчення запалених відростка навколо апендикса). Єдине протипоказання до операції - видалення відростка можливе лише через 3-4 місяці після повного розсмоктування інфільтрату.
Гнійний перитоніт. Представляє загрозу життю хворого і потребує невідкладної операції.
Септичний тромбофлебіт.

Гангренозний апендицит – найбільш підступний різновид гострого апендициту, який може призвести до серйозних проблем при неправильному діагнозі. Найчастіший наслідок такої хвороби – розрив апендикса з наступним абсцесом чи перитонітом. Знання всіх симптомів цього захворювання, вміння вчасно запідозрити небезпечний діагноз та негайна операція дозволять уникнути всіх ускладнень гангрени апендикса та максимально наблизити одужання.