ПОНЯТТЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ЕНДОТОКСИКОЗУ,
ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ
І ЕНДОГЕННИХ ТОКСИЧНИХ СУБСТАНЦІЙ

Ендотоксикоз є типовим патологічним процесом, що є структурно-функціональною відповіддю організму на токсичну агресію як ендогенної, так і екзогенної природи. З вужчої практичної точки зору його можна охарактеризувати як клінічний прояв ендогенної інтоксикації, яка не стримується механізмами адаптації та компенсації токсичної інформації.

Розрізняють

• гострий ендотоксикоз [показати] .

  При гострому ендотоксикозі ендогенна інтоксикація неухильно прогресує незважаючи на розвиток і напругу компенсаторних механізмів (зміст і діапазон ЕТС прогресивно збільшуються), що призводить до порушення регуляції гомеостазу, до формування синдрому множинної органної неспроможності, дезінтеграції функцій організму і неушкодження функцій організму.

• підгострий ендотоксикоз [показати] .

  Підгострий (затяжний) ендотоксикоз можна розглядати як варіант гострого ендотоксикозу, який характерний для повільного (протягом кількох днів або навіть тижнів) прогресуючого патологічного стану. Компенсаторні реакції тривалий час стримують його прогресування. Надалі, за відсутності ефективного лікування, відбувається зрив компенсаторних механізмів і швидкий розвиток метаболічних порушень, що погано коригуються, як правило, що призводять до летального результату.

• хронічний ендотоксикоз [показати] .

  Хронічний ендотоксикоз- це патологічний процес, у якому підтримання гомеостазу і, отже, життєздатність організму досягається внаслідок розвитку компенсаторних механізмів. Фатальних порушень гомеостазу не відбувається, але надмірна активність систем детоксикації протягом тривалого часу призводить до їх поступового виснаження та зниження резистентності та реактивності організму до пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища. Хронічний ендотоксикоз може існувати багато років. Його прояви різноманітні і мають специфічність, обумовлену захворюванням, що викликало його.

Ендогенна інтоксикація (ЕнІ) є поліетиологічний та поліпатогенетичний синдром, що характеризується накопиченням у тканинах та біологічних рідинах ендогенних токсичних субстанцій (ЕТС) – надлишку продуктів нормального чи збоченого обміну речовин або клітинного реагування. Вона є складним багатокомпонентним явищем, що включає:

• джерело токсемії, що забезпечує освіту ЕТС;
• біологічні бар'єри, що запобігають прориву ендогенних токсинів за межі джерела;
• механізми перенесення цих токсичних продуктів до клітин-мішеней, до органів біотрансформації та/або екскреції;
• механізми іммобілізації та депонування, біотрансформації (нейтралізації) та екскреції токсичних продуктів;
• ефекторні відповіді на інтоксикацію у вигляді так званої вторинної токсичної агресії, в результаті якої ЕНІ значною мірою втрачає свою специфічність.

Хоча ендогенна поліетиологічна інтоксикація, можна виділити такі основні первинні механізми її розвитку:

• продукційний або обмінний, зумовлений надмірною продукцією ендогенних токсичних субстанцій (розлитий перитоніт, гострий панкреатит, гостра пневмонія);
• резорбтивний, коли відбувається резорбція токсичних речовин з обмеженого вогнища інфекції, тканин, що розпадаються (кишкова непрохідність, флегмони м'яких тканин, абсцеси і т.д.);
• реперфузійний, при якому і системний кровотік надходять речовини, що накопичилися в тривало ішемізованих тканинах, а також виділилися з клітин цих тканин при їх пошкодженні активним киснем і надлишком вільних радикалів на тлі неспроможності антиоксидантного захисту (шок, реперфузійний синдром, операції з застосуванням апарату тощо);
• ретенційний, при якому накопичення ЕТС відбувається внаслідок порушення їх виведення природними органами детоксикації (гостра ниркова (ОПН) та печінкова (ОПІН) недостатність);
• інфекційний, внаслідок надходження мікроорганізмів, продуктів їх обміну та розпаду з вогнища інвазивної інфекції або шляхом транслокації із збочено контамінованого шлунково-кишкового тракту.

У розвитку гострого ендотоксикозу одночасно або послідовно можуть брати участь кілька механізмів утворення ЕТС та накопичення їх у внутрішньому середовищі організму.

Питання про те, що може бути такими токсичними субстанціями і обумовлювати тяжкість стану пацієнтів, складний і суперечливий, оскільки багато речовин залежно від їх концентрації можуть мати і сприятливий, і несприятливий функціональний вплив, а більшість із них взагалі не ідентифіковані. Можна спробувати класифікувати їх залежно від етіології [показати] та механізму виведення [показати] .

Розподіл ЕТС за механізмом освіти

• продукти нормального обміну речовин у високих концентраціях (лактат, піруват, сечова кислота, сечовина, креатинін, білірубіну глюкуронід та ін.);
• речовини, що надмірно утворюються при збоченому метаболізмі (кетони, альдегіди, спирти, карбонові кислоти, аміак та ін.);
• продукти розпаду клітин та тканин з вогнищ тканинної деструкції та/або із ШКТ при порушенні бар'єрних функцій мембран (ліпази, лізосомальні ферменти, катіонні білки, міоглобін, індол, скатол, фенол та ін);
• компоненти та ефектори регуляторних систем організму в патологічних концентраціях;
• активовані ферменти (лізосомальні, протеолітичні, продукти активації калікреїн-кінінового каскаду, системи згортання крові та фібринолізу);
• медіатори запалення, біогенні аміни, цитокіни, простагландини, лейкотрієсні, білки гострої фази та інші біологічно активні речовини;
• активні сполуки, що утворюються при перекисному окисненні ліпідів;
• мікробні токсини (екзо- та ендотоксини) та інші фактори патогенності мікроорганізмів (патогенних, умовно-патогенних, непатогенних);
• імуночужні продукти клітинного розпаду, антигени та імунні комплекси-агресори.

Розподіл ЕТС за механізмом виведення

• газоподібні речовини – виділяються через легені;
• гідрофільні низько- та середньомолекулярні речовини – видаляються нирками, через шкіру, ШКТ у вигляді розчинів;
• гідрофобні низько- та середньомолекулярні речовини - транспортуються білками та/або клітинами крові в печінку та легені, де і біотрансформуються за участю монооксигеназної системи або зазнають змін у реакціях зв'язування з подальшим видаленням через нирки, шкіру, ШКТ;
• гідрофобні низько- та середньомолекулярні речовини - зв'язуються з білками плазми крові, набувають властивостей гаптенів та поглинаються клітинами імунної системи;
• високомолекулярні сполуки – елімінуються моноцитарно-макрофагальною системою (до 80% макрофагів організму знаходиться у печінці).

Гострий ендотоксикоз протікає як каскадний процес. Розвиток і прогресування його пов'язано з невідповідністю між утворенням (надходженням і т.д.) токсичних субстанцій, у тому числі утворюються в результаті подальшої токсичної аутоагресії, і здатністю органів, що входять до функціональної системи детоксикації (легкі, печінка, нирки, ШКТ, шкіра, система імунологічного нагляду), їх трансформувати, нейтралізувати та елімінувати. Істотне значення можуть мати порушення співвідношень між речовинами антагоністами в гуморальних регуляторних системах (ферменти-антиферменти, оксиданти-антиоксиданти, цитокіни-антицитокіни тощо).

Виходячи із взаємовідносин ендогенної інтоксикації та можливостей функціональної системи детоксикації (ФСД) можна виділити 4 стадії розвитку ендотоксикозу (табл. 16.1 [показати] ).

У стадії компенсації ФСД повністю компенсує токсичне навантаження. У стадії напруги швидкість напрацювання токсичних субстанцій збігається з максимальними можливостями ФСД. У стадії субкомпенсації напрацювання токсичних субстанцій безперечно перевищує можливості ФСД. І нарешті у стадії декомпенсації розвивається неспроможність органів ФСД та з'являються життєзагрозливі метаболічні та функціональні порушення.

Концентрація будь-якої ЕТС у конкретній клінічній ситуації відображає результуючу швидкість утворення цієї субстанції, швидкості її накопичення та розподілу у тканинних та клітинно-мембранних депо та швидкості його біотрансформації чи елімінації основними та додатковими шляхами (рис. 16.1).

Для визначення лікувальної тактики та вибору оптимальної програми інтенсивної терапії ендотоксикозу необхідно встановити не тільки сам факт токсемії та інтоксикації, яка в гострих та підгострих випадках, як правило, очевидна, а й забезпечити діагностику виразності вторинної токсичної аутоагресії. Спроба спертися у вирішенні цих завдань лише на маркери інтоксикації, подібно до дослідження вмісту ксенобіотиків, або на дослідження кінцевих та проміжних продуктів обміну в рідких середовищах організму – у плазмі крові, лімфі, лікворі – недостатньо інформативна. Таке дослідження безперечно дає інформацію про первинний афект інтоксикації, орієнтує в її джерелах і механізмах, але практично цього завжди недостатньо для визначення напрямку та всієї програми лікування. Більше повне уявлення формується при розгляді ендотоксикозу в ракурсі балансу ендогенної інтоксикації та можливостей ФСД.

Всі ці підходи можуть знайти реалізацію у практичній діяльності лабораторної служби, що забезпечує щоденну діяльність блоків та відділень реанімації та інтенсивної терапії, кабінетів, відділень та центрів екстракорпоральної гемокорекції.

Вважаємо, що мають бути виділені лабораторні критерії кількох рівнів:

• маркери гострого отруєння чи ендогенної інтоксикації, якщо вони чітко окреслені у цій клінічній ситуації;
• лабораторні критерії, що характеризують вторинну токсичну аутоагресію, орієнтовані на оцінку реакції організму даного хворого на первинну та вторинну інтоксикацію, а також дозволяють визначати динаміку токсичності компонентів внутрішнього середовища та стадію ендотоксикозу;
• показники, що характеризують роботу ФСД, органів та систем життєзабезпечення організму.

Разом з тим важливо оцінювати і вплив найактивнішого детоксикаційного впливу, який нерідко може бути додатковим стресорним фактором, іноді досить агресивним. Досить часте та швидке отримання цих параметрів - основна умова оперативного лікарського контролю під час інтенсивної терапії. Алгоритм оцінки таких показників наведено в табл. 16.2 [показати] .

Таблиця 16.2. Алгоритм діагностики гострого ендотоксикозу
Показники	Мета дослідження
Показники, що характеризують початкову токсинемію	Встановити наявність значної інтоксикації та, можливо, отримати інформацію про її джерело
Маркери вторинної токсичної аутоагресії: Група маркерів інтоксикації та показників інтегральної токсичності біологічних рідин (кров, лімфа, сеча, слина, ліквор)	Інтегрально оцінити ступінь виразності ендогенної інтоксикації
Показники, що характеризують баланс гуморальних регуляторних систем	Виявити порушення співвідношень між речовинами антагоністами
Показники, що характеризують функціонування органів та систем, насамперед функціональної системи детоксикації	Визначити, які життєво важливі органи уражені та які функціональні резерви інших
Базисні (організмові) клініко-функціональні та лабораторні показники	Показати, чи загрожує первинна токсинемія та ендотоксикоз існуванню організму і в чому це виражається

ДІАГНОСТИКА ПОЧАТКОВОЇ ТОКСИНЕМІЇ

Повноцінну інформацію лише іноді може надати кількісна оцінка ендогенної токсичної субстанції – специфічного маркера даної форми ендогенної інтоксикації, але це не є абсолютним критерієм початкової токсинемії.

Визначення рівня лактату крові на тлі критичного стану організму хворого та гіперглікемії дозволяє оцінити вираженість лактоацидозу, але тільки його зіставлення з іншими показниками вуглеводного обміну дозволяє віднести це явище до постгіпоксичного ацидозу або лактоацидозу як прояву критичної декомпенсації цукрового діабету. Іншим варіантом, що підтверджує наявність діабетогенної природи ендогенної інтоксикації, вважається визначення кетонових тіл, особливо якщо воно співвідноситься з даними дослідження кислотно-основного стану крові та рівнем осмолярності.

При оцінці глибини ЕНІ при механічній жовтяниці можна орієнтуватися на рівень білірубіну крові, який співвідноситься з вираженістю психічних розладів та тяжкістю гепатоцелюлярної неспроможності. Однак у багатьох випадках інформації лише про рівень та динаміку гіпербілірубінемії явно недостатньо для діагностики ендотоксикозу на тлі печінкової неспроможності.

Стійке підвищення плазмового рівня калію (гіперкаліємія вище 6 ммоль/л) дозволяє думати про небезпеку подальшої його затримки в організмі з розвитком критичного стану та життєвої необхідності активної детоксикації. Це має особливо привернути увагу, якщо суттєво знижено сечовиділення та визначаються ознаки гіперкаліємії на ЕКГ.

Високий рівень азотистих шлаків у крові (залишкового азоту, сечовини, сечової кислоти) дозволяє пов'язувати розвиток початкової токсинемії з ураженням нирок та ретенцією цих токсичних субстанцій, хоча можливий і продукційний механізм розвитку азотемії. Зазвичай і натомість багатьох варіантів ЕНІ є поєднання цих двох механізмів. Доводиться розширювати дослідження, щоб оцінити переважний характер цього порушення: поряд із сечовиною досліджувати залишковий азот крові, а також визначати індекс розщеплення, тобто частку поліпептдів у загальному пулі залишкового азоту. У нормі індекс розщеплення дорівнює 016-024; при продукційної азотемії він збільшується понад 0,32. Можливий і суто ретенційний характер азотемії, який пов'язаний із електролітними розладами у формі хлорипривної азотемії. Вона зазвичай спостерігається при гіпохлоремічному гіпокаліємічному алкалозі, що додатково вимагає визначення концентрації іонів хлору та бікарбонату у плазмі крові та у позаклітинній рідині.

Визначення активності панкреатичних ферментів у сироватці крові, особливо протеїназ та ліпаз та їх інгібіторів, може характеризувати рівень ензимно-продукційної ЕНІ при деструктивному панкреатиті. Певне значення має при цьому локус забору крові на дослідження. Якщо представляти значення легень як органу детоксикації, найбільшу інформацію про маркери даного виду ЕНІ може надати змішана венозна кров (з центральної вени або правого передсердя), що дає уявлення про рівень цих маркерів до того, як така токсична інформація буде "перероблена" легкими.

Набагато точніше глибину патологічного процесу в підшлунковій залозі відбиває дослідження панкреатичних ферментів у лімфі грудної лімфатичної протоки (якщо він дренований з метою детоксикації).

Цей підхід виявляє значення лімфатичної системи у транспорті ЕТС з інтерстицією пошкоджених органів у кров. Певну інформацію може надати дослідження білкового спектру лімфи та її колоїдно-осмотичного тиску (КОД). У хворих з вираженою інтоксикацією аналіз перших її проб виявляє тенденцію до підвищення білка (вище 40 г/л) зі збільшенням концентрації грубодисперсних білків (IgМ, сіалопротеїни, гаптоглобіни та інші макроглобуліни), що свідчить про наявність не тільки диспротеїнемії, але і дегенеративного процесу, що викликає інтоксикацію

Критерієм тяжкості ЕНІ при рабдоміолізі внаслідок розмозження м'яких тканин, при синдромі тривалого роздавлювання великих м'язових масивів або його нетравматичному аналогу – синдромі позиційного здавлення, синдромі реперфузії після операцій на магістральних судинах кінцівок може виявитися рівень міоглобіну крові. Можливість отримання інформації за допомогою даного маркера в травматологічній та хірургічній практиці дозволяє з відомим припущенням використовувати його при ішемічних ураженнях міокарда. Хоча частка цього фактора ЕНІ в загальному пулі ЕТС при такому патологічному явищі, як гострий інфаркт міокарда, значно менша, ніж при звичайному рабдоміолізі.

На початковій стадії септицемії визначення мікробних ліпополісахаридів за допомогою ЛАЛ-тесту, в якому основним реагентом виступає лізат амебоцитів сухопутного краба Limulus Poliphemus, дозволяє досить об'єктивно судити про рівень мікробного фактора ендогенної інтоксикації. Але цей же тест може вказувати на значний рівень ендотоксинемії н відсутність чітко визначеного вогнища гнійної інфекції, наприклад, при так званому "септичному синдромі", який виявляється на тлі циркуляторного рефрактерного шоку.

Безсумнівно, цікавить вивчення змісту регуляторних чинників (гормонів, біологічно активних речовин і медіаторів тканинного обміну та медіаторів запалення) як ЕТС. Дійсно, виявлення патологічного рівня тиреоїдного гормону або регуляторного пептиду, наприклад, вазоінтестинального пептиду, або простагландинів дозволяє судити про виразність ЕНІ та припускати шляхи її подальшого розвитку. Важливу інформацію для визначення тактики лікування може надати дослідження первинних месенджерів імунної відповіді ІЛ-1 і ФНП. Але ці методики доступні лише великим вітчизняним стаціонарам та діагностичним центрам.

Серед тестів, що відображають імунопатологічні впливи первинного афекту ендотоксикозу, найчастіше використовують дослідження тканинних антигенів, рівня циклуючих імунних комплексів (ЦВК) та комплементу крові. Принаймні підвищення концентрації ЦВК при одночасному зниженні рівня С 3 -компонента комплементу може свідчити про надмірність утворення імунних комплексів. Вони можуть стати як фактором первинного патогенного впливу, так і фактором вторинної аутоагресії та сприяти тканинним та органним проявам ендотоксикозу.

Багатокомпонентність факторів агресії, які лежать в основі навіть початкових стадій ендотоксикозу, можливість прямого та непрямого потенціювання патогенних факторів на тлі первинної токсинемії, індивідуальність адаптаційних реакцій організму конкретного пацієнта створюють труднощі для прямого моніторингу вираженості ЕНІ за алгоритмом "фактор - рівень і стадія ендотоксикозу”. Має значення і функціональне тло, на якому розвивається ендотокснкоз, наприклад, вираженість дегідратації, гіпопротеїнемії та анемії, стан функціональної системи детоксикації.

Сторінка 1

всього сторінок: 3

ЛІТЕРАТУРА [показати] .

1. 1. Арцишевська Р. А., Самойлова К. А. Функціональні та структурні зміни поверхні еритроцитів людини після опромінення УФ променями різної довжини хвилі. 2. Сорбція альціанового синього зовнішніми примембранними компонентами// Цитологія.- 1983.- Т. 25, № 12.- С. 1387-1392.
2. Беляков Н.А., Мірошниченко А. Г., Малахова М. Я., Ізотова О. Г. Верифікація ендотоксикозу у хворих з розлитим перитонітом // Еферентна терапія.- 1995. -19.
3. Бобринська І. Г., Зав'ялов Р. П., Тишков Є.А. Артеріовенозна різниця осмотичних та гемостатичних показників як критерій ранньої діагностики легеневих ускладнень при тяжкій поєднаній травмі // Анестезіологія та реаніматологія.- 1997.- №4.- С. 56-60.
4. Владика А. С., Левицький Е. Р., Піддубна Л. П., Габріелян Н. І. Середні молекули та проблема ендогенної інтоксикації при критичних станах різної етіології // Анестезіологія та реаніматологія.- 1987.- №2.- С. 37-42.
5. Габріелян Н.І., Дмитрієв А. А., Кулаков Г. П. Діагностична цінність визначення середніх молекул у плазмі крові при нефрологічних захворюваннях // Клініч. медицина. - 1981. - №10. - С. 38-42.
6. Галактіонов С. Г., Цейтін В.М., Леонова В. І. та ін. Пептиди групи "середніх молекул" / / Біоорганічна хімія. - 1984. - Т. 10, № 1. - С. 5-17.
7. Клінічна характеристика абдомінального сепсису у хірургічних хворих // Інфекція та антимікробна терапія. – 2000. – Т. 2, № 1. – С. 6-11.
8. Гончарова В. А., Жангелова М. Б., Воїнов В. А. та ін. Дослідження біологічно активних речовин крові при постперфузійному легеневому синдромі // Анестезіологія та реаніматологія.- 1988.- №1.- С. 17-20.
9. Гризунов Ю. А., Добрецов Г. Е. Альбумін сироватки крові в клінічній медицині.- М.: Іріус, 1994.- -226 с.
10. Єршов А. Л. Діагностика стадій ендогенної інтоксикації при післяопераційних ускладненнях в абдомінальній хірургії // Ендогенні інтоксикації. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 70-71.
11. Ерюхін І. А., Шашков Б. В. Ендотоксикоз в хірургічній клініці. - СПб.: Логос, 1995. - 304 с.
12. Малахова М. Я. Метод реєстрації ендогенної інтоксикації. - СПб: СПбМАПО, 1995. - 35 с.
13. Марусанов В. Г., Михайлович В. А., Доманська І. А., Гуло С. Л. Характеристика стадії ендогенної інтоксикації // Еферентна терапія. - 1995. - Т. I, № 2. - С. 26-30.
14. Медичні лабораторні технології та діагностика: Довідник. Медичні лабораторні технології. Т. 2/За ред. проф. О. П. Карпіщенко. – СПб: Інтермедика, 1999. – 656 с.
15. Масютін В. А., Широков Д. М., Пивоварова Л. П.. Нохрін С. П. Оцінка лабораторних даних у критичних станах (трактування, прогнозування, медикаментозна корекція) / За ред. проф. З. І. Перегудова.- СПб: У. п., 1999.- 76 з.
16. Ніколайчик В. В. Молекулярні механізми розвитку ендогенної інтоксикації та вдосконалення шляхів детоксикації: Автореф. дис....д-ра медичних наук. - М., 1984. - 43 с.
17. Оболенський С. В., Малахова М. Я., Єршов А. Л. Метаболічний статус організму, методи реєстрації та інтерпретації результатів // Екстремальні стани та постреанімаційна патологія.- Новосибірськ, 1989.- С. 79-86.
18. Оболенський С. В., Малахова М. Я., Єршов А. Л. Діагностика стадій ендогенної інтоксикації та диференційоване застосування методів еферентної терапії // Вести хірургії.- 1991.- Т. 146, №3.
19. Рибачков В. В., Малафєєва Е. В. Природа та механізми дії ендогенної інтоксикації // Клініка та лікування ендоінтоксикації при гострих хірургічних захворюваннях. - Ярославль, 1986. - С. 5-43.
20. Тогайбаєв А. А., Кургузкін А. В. Гемосорбція при невідкладних станах. - Алма-Ага: Наука КазРСР, 1988. - С.136.
21. Тулікова З.О. Середньомолекулярні уремічні токсини: (огляд літератури) // Питання мед. хімії. - 1983. - Т. 29. вип.3. З. 108-111.
22. Уманський М. А., Пінчук Л. Б., Пінчук В. Г. Синдром ендогенної інтоксикації. – Київ: Наук, думка, 1979. – 204 с.
23. Федорович Ст Ю., Островська Е.Л. Спектрофотометрическая експрес-діагностика післяопераційних інфекційних ускладнень у кардіохірургічних хворих // VI Всеросійський з'їзд анестезіологів та реаніматологів. - Тез. докл.- М.: Би.і., 1998.- З. 245.
24. Пугач В. І., Костюченко А. П., Цибін Ю.М. // Сучасні ставлення до гострої ендогенної інтоксикації // Форсований діурез у хірургічній клініці.- Л.: Б.і., 1976.- З. 3-21.
25. Хапевич М.Д. Патогенетичне та клінічне значення молекул середньої маси та перекисного окислення ліпідів у розвитку синдрому ендогенної інтоксикації при розлитому перитоніті: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – Л., 1987. – 14 с.
26. Чалепко В. В., Кутушев Ф. X. Ендогенна інтоксикація в хірургії // Вісник хірургії. - 1990. - Т. 144, № 4. - С.3-8.
27. Шифрін А. Г., Шифрін Г. А. Наукові основи інтегративної медицини. - Запоріжжя: Дике поле. 1999. - 298 с.
28. Ендогенна інтоксикація при гострих хірургічних захворюваннях/За ред. проф. Ю.Н.Белокурова і У. У. Рибачкова.- 2-ге вид. зі змінено. та доп.- Ярославль, 2000.- 184 с.
29. Ендогенні інтоксикації / Тез. Міжнар. симпоз. - СПб, 1994. - 280 с.
30. Engervall P., Granstrom M., Andersson B. та ін. Monitoring endotoxin, interleukin-6 і c-reactive protein serum in neutropenic patients with fever // Eur. J. Haematol. - 1995. - Vol. 54, N4. – P. 226-234.
31. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P. et al. The APACHE-III prognostic system // Chest.- 1991.- Vol.100, N6. P. 1619–1636.
32. Reinke P., Docke DW, Syrbe U. et al. Einsatz von Blut-reinigungsverfahren bei Sepsis auf der Basis neuer Erkentnisse zur Immunopathogenese der Sepsis // Kontinuierliche Blutreinigungsverfahren in der Intensivmedizin.- Lengerich; Berlin: Pabst, 1994. - S.23-37.
33. Steinmetz H.T., Herbertz A., Bertram M., Diehl V. Збільшення в інтерлеукін-6 серійний рівень перевищує тяжкість в granulocytopenia і коректування з довжиною від sepsis // J. Infect. Dis.- 1995.- Vol.171, N1. - P.225-228.
34. Topfer G., Thomae R., Zawta B. Proteine ​​- Fragen und Antworten fur die medizinische Diagnostik.

Джерело: Медична лабораторна діагностика, програми та алгоритми За ред. проф. Карпіщенко А.І., СПб, Інтермедика, 2001

Ендогенний формат інтоксикації є дуже небезпечним процесом, особливо при несвоєчасному діагностуванні, оскільки можливий розвиток незворотних, надзвичайно серйозних патологічних порушень.

До виникнення такого стану, як правило, призводить накопичення великої кількості різного роду токсинів усередині організму. Супроводжується воно найчастіше супутніми запальними процесами, що відбуваються в тканинах.

Ендогенні токсини здатні в найкоротший період поширитися практично по всій черевній порожнині та розташованим у ній органам, зокрема, печінці, ниркам, нерідко міокарду.

Постраждалі ділянки послідовно зазнають негативного впливу чужої субстанції. Стрімко розвивається синдром найнебезпечнішого отруєння.

Ендогенна інтоксикація є багатоетапним процесом. Він будується, як правило, навколо осередку токсемії. І задіяні у ньому одночасно кілька систем. Насамперед, це, звані, біологічні бар'єри. Вони призначені для запобігання проникненню токсинів з певного джерела.

Участь беруть і механізми переміщення токсинів до незаражених клітин. Важливим ланцюжком у процесі є і нейтралізатори. Від них заздрості знешкодження шкідливих небезпечних речовин, що вже «прорвалися».

Таким чином, якщо організм має здорову сильну імунну систему, то розвиток у ньому синдрому ендогенної інтоксикації, в більшості випадків не відбувається. Існує певна група ризику, тобто люди, схильні до розвитку інтоксикації, що класифікується як ендогенна.

Це операції, що перенесли запалення, що стали жертвою отруєння, а також мають інші патології і, відповідно, слабке здоров'я.

Причина виникнення небезпечної інтоксикації, якою є ендогенне отруєння, мало впливає з його клінічну картину. Стандартний набір первинної симптоматики виглядає приблизно однаково. Це поява нудоти, неприємні пориви до блювоти і, власне, блювання.

З'являється почуття апатії, надмірна слабкість, втома, відчуття розбитості. Ще один симптом – пересихання слизових. Починають турбувати болі різного характеру, частіше давлячі, ниючі, що виникають у м'язах та голові. З'являється аритмія.

Слід пам'ятати, що розвиток фаз має досить стрімкий характер. За відсутності адекватної терапії ендогенна інтоксикація може мати серйозні наслідки. З'являються порушення гемодинаміки, можлива енцефалопатія, виникнення каталепсії, не виключається впадання у стан коматозного сну.

Стадії течії

Ендогенний тип отруєння передбачає виділення кількох етапів. Основних, зазвичай, три. Тільки процес, що з'явився на тлі пошкодження травматичного характеру або запалення, тобто початкового джерела, реактивно-токсичного порядку, класифікується як етап первинний.

На цьому ступені отруєння можна виявити, лише вдавшись за допомогою певного аналізу крові.

У разі розвитку патологічного процесу, клінічний аналіз покаже зростання ЛІІ, продуктів ПОЛ, збільшення концентрації ЧСЧ.

Стадію другу називають етапом вже вираженої токсемії. Вона обумовлюється проходженням токсинів, так званого, гематологічного бар'єру і, відповідно, проникненням їх у кров. Через кровотік небезпечні речовини надходять у всі системи та органи.

Етап передбачає компенсоване та декомпенсоване протягом. Це залежить, зокрема, від стану організму в момент проникнення токсинів у кровотік.

Подальше отруєння організму ендотоксинами спричиняє третій етап найнебезпечнішої патології. Називається він як мультиорганна дисфункція.

Виникнення обумовлено серйозними пошкодженнями множинних життєво важливих систем організму, що виникли через руйнівний вплив на них токсичних компонентів. Функціональна декомпенсація проявляється практично на всіх рівнях.

Третя стадія передбачає певні симптоми. Вони виражаються певною мірою порушення свідомості, гіпоксією, олігурією, непрохідністю кишечника, іншими важкими патологіями. У крові виявляється підвищена концентрація білірубіну, сечовини, амінотрансфераз.

Найчастіше ендогенні інтоксикації трапляються у галузі медицини, як хірургія.

Нерідко процес виникає саме у післяопераційний період, зокрема, при перенесених порожнинних операціях. Причиною патології в таких випадках є крововтрата, проблеми з диханням, а також залишковий вплив застосовуваних під час операції препаратів анестезії. Ще одна з причин – аутолітичні процеси в тканинах та надходження їх продуктів до організму.

Основними хворобами, які можна сказати, є головними джерелами розвитку самоотруєння, можуть бути гострий панкреатит, синдром здавлювання, перитоніт, інші тяжкі патології органів черевної порожнини.

Небезпечні отруйні речовини виділяються також при тяжких травмах або сильних опіках із травмованих тканин. Вони призводять до симптомів інтоксикації. Токсемія найбільш виражено проявляється через 2 або 3 доби після травми. Вираженість інтоксикації на самому початку (перша доба) заважає набряк, який виникає навколо місця ураження. Через добу - дві, набрякла рідина, з токсинами, що містяться в ній, проникає в кровотік.

Загальний стан у своїй, відповідно, погіршується. Як правило, порушуються функції шлунково-кишкового тракту, можуть з'явитися галюцинації. У разі виникнення септикотоксемії та приєднання небезпечної бактеріальної інфекції сприятливий прогноз практично виключається.

Однією із причин розвитку ендогенного отруєння є онкологічне захворювання.

І тут інтоксикація виникає і натомість розкладання ракових клітин. У кровотік потрапляють продукти їхнього розпаду. Змінені клітини відмирають через слабке кровопостачання внаслідок посиленого росту пухлини, а також при дії хіміотерапії.

Таким чином, в кров проникають фосфати, калій, сечова кислота, інші речовини саме з зруйнованих клітин. Це призводить до збоїв ритму серця, виникнення патологічних процесів у нирках, печінці. Страждає і нервова система, що виражається судомами, іншими симптомами.

Продукти метаболізму ракової тканини, що розкладається, призводять до пошкодження мембрани ще здорових клітин. А вільні радикали, що утворюються, сприяють розвитку анемії, що визначається, як гемолітична.

Існують певні ознаки інтоксикації, характерні для онкозахворювань.

Це значна втрата ваги, постійне відчуття слабкості, підвищення температури. З'являються проблеми із серцевим ритмом, симптоми недостатності нирок, печінки.

Ендогенна інтоксикація супроводжує, мабуть, більшість захворювань інфекційного ладу. Зумовлено це негативним впливом токсичних речовин на нервову систему. Звідси і симптоматика, що виражається головним болем, певною слабкістю, безсоння, відсутністю апетиту.

Утворення токсинів, викликаних впливом радіоактивних елементів (променева хвороба), є ще однією причиною найнебезпечнішої ендогенної інтоксикації. У разі негативні зміни протікають вже на рівні молекулярному.

Поразки зазнають нервова, кровотворна, ще травна та інші важливі системи організму. Ознаками інтоксикації є такі нездужання, як нудота, порушення апетиту, а також слабкість та безсоння. Можуть виникати кровотечі, причому у різних місцях.

Синдромом ендогенної інтоксикації часто супроводжується ще одна не менш серйозна хвороба – цукровий діабет.

Розлад обмінних процесів, на тлі діабету, призводить, як правило, до підвищеної освіти, так званих кетонових тіл, що сприяє розвитку кетоацидозу.

Патологія може виявитися і через певні обставини. До таких відносяться захворювання інфекційного плану (гостра форма), невчасне введення інсуліну. Становище посилюється, зокрема, надмірними фізнавантаженнями і стресом.

Стан має певну симптоматику. Виникає слабкість, посилена спрага, шкіра набуває сухості, турбує часте сечовипускання. Далі з'являється нудота, блювання, а з рота пахне ацетоном. Присутні можуть ще головний біль, надмірна дратівливість. Якщо вчасно не надати належну допомогу, можлива втрата свідомості. У свою чергу, кетоацидоз може спровокувати діабетичну кому.

Хронічна інтоксикація обумовлюється захворюваннями, що мають хронічний характер. Внаслідок певних патологій нирок, печінки, порушення найважливіших обмінних процесів відбувається накопичення шкідливих шлаків, які якраз і стають ще однією причиною інтоксикації.

Джерела токсинів даного типу

Існує кілька джерел ендогенних токсинів.

Насамперед, це самі захворювання, які провокують виникнення чужих клітин токсичних сполук. За певних умов усередині організму можуть стати отрутами, по суті, корисні елементи.

До таких речовин відносяться, наприклад, продукти обмінних процесів, зокрема креатинін, сечовина, лактат, інші. Руйнівна отруйна дія властива компонентам, які є результатом порушеного метаболізму. У цьому списку аміак, альдегіди. В ньому містяться карбонові кислоти, кетони, інші.

Токсичні властивості мають компоненти, що утворюються під час руйнування тканин на клітинному рівні. Вони виділяються при патологіях мембран, точніше їх бар'єрних функцій, за наявності тканинної деструкції. У цьому можна виділити катіонні білки, ще ліпази і фенол. До них приєднується індол, скатол, інші речовини.

Джерелом ендогенного отруєння є медіатори запалення та інші біологічно активні компоненти, що генеруються секретом організму.

У цьому списку імунні комплекси-агресори, що з'являються внаслідок перехресного окислення ліпідів активні сполуки, мікробні токсини, причому, всіх типів, антигени.

Терапія ендогенної форми інтоксикації полягає, перш за все, у видаленні джерела отруйних речовин, або його повному знешкодженні. Тобто первинним є лікування захворювання, внаслідок якого утворюються секреційні отрути, які потрапляють у кров та тканини, викликаючи інтоксикацію ендогенного типу.

У зв'язку з цим необхідна кваліфікована допомога, яка може бути надана тільки в медустанові.

Тому постраждалого потрібно госпіталізувати. Як правило, нейтралізація джерела інтоксикації, що є процесом запального характеру, що протікає в тканинах внутрішніх органів, відбувається за допомогою операційного втручання.

Сепсиси та запалення передбачають комплексну терапію і теж під суворим контролем лікарів-фахівців. За показаннями спочатку відбувається видалення вогнища запалення. Використовується метод аспірації вмісту, досить дієве та промивання. Актуальне застосування терапії інфузійного типу.

Подальша терапія, після нейтралізації вогнища інтоксикації, передбачає очищення крові, причому обов'язкове. Найбільш підходящим, у зв'язку з цим, вважається метод гемодилюції. Застосовуються засоби, діуретичного плану, що підвищують перфузію органів та тканин кров'ю. Фармакологічні препарати як розчинів вводяться краплинним методом.

При інтоксикації ендогенного типу місце має використання інтенсивної терапії, зокрема при тяжкій формі перебігу хвороби.

Реанімаційні дії включають гемодіаліз, як правило, з неодмінним переливанням крові.

Адаптивна терапія

Ендогенна інтоксикація, крім кваліфікованої медикаментозної допомоги, не може обійтися і без підтримки здоров'я організму в цілому. Важка стадія отруєння передбачає краплинне запровадження препаратів, необхідні повноцінного нормального функціонування організму.

При своєчасному виявленні змін, причиною яких стала ендогенна форма інтоксикації, одним із елементів відновлення порушеного через отруєння обміну речовин є підбір відповідного режиму харчування. В даному випадку дуже важливо встановити розвантажувальний режим, так як токсична дія, в першу чергу, і, найбільше сильно, позначається на роботі системи травлення.

Не тільки в період лікування, а й під час реабілітації організм потребує легкого, але насиченого харчування. Слід більше вживати білкову їжу.

До щоденного раціону повинні входити страви з м'яса та риби, бажано у відвареному вигляді або парові. Обов'язково в меню має бути їжа рослинного походження, наприклад, овочі, фрукти, тільки свіжі, а також соки та пюре з фруктів.

Прискоренню детоксикації, за відсутності протипоказань та стабільно нормальному самопочутті, допомагають такі процедури, як сауна, лазня, парильня, інші схожі процедури.

Можливі ускладнення

Джерело, яке є в організмі генератором шкідливих токсинів, не завжди вдається точно та вчасно діагностувати. Виявлення ендогенної інтоксикації на ранньому етапі більш ніж у 30% випадків є випадковими.

При своєчасному виявленні, отруєння отрутами, що самогенеруються, практично повністю виліковується.

Друга стадія, зазвичай, характеризується проявом певних симптомів, які класифікують токсичне отруєння систематичне. Терапевтичні заходи цьому етапі хвороби ускладнюються. Передбачається проведення детоксикації кровотоку за допомогою діалізу. Випадків одужання після звернення до медустанови та отримання адекватної допомоги становлять приблизно 90%.

Третя стадія найбільш небезпечна, оскільки інтоксикація може спричинити серйозні ускладнення. Порушується функціонування органів, аж до відмови. У разі усунення вогнища зараження, як правило, ендогенна інтоксикація навіть важкої форми може бути усунена.

Поняття про ендогенну інтоксикацію.

Основні види ендотоксикозу у хірургічних хворих

Загальноклінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу

Критерії тяжкості ендогенної інтоксикації у хірургічній клініці.

Принципи лікування ендотоксикозу

Усунення тканинної гіпоксії

Штучне видалення токсичних продуктів з організму

Основні методи екстракорпоральної детоксикації.

Поняття про ендогенну інтоксикацію.

Під синдромом ендогенної інтоксикації (СЕІ) розуміють комплекс симптомів, обумовлених накопиченням у тканинах та біологічних рідинах ендотоксинів.

Ендотоксикоз – накопичення токсичних метаболітів у високих концентраціях у тканинах та біологічних рідинах (кров, лімфа, цереброспінальна рідина).

Ендотоксемія – це накопичення токсичних метаболітів у крові.

Основні види ендотоксикозу у хірургічних хворих

Травматичний ендотоксикоз- Виникає при звільненні тіла від здавлення та всмоктування в кров потерпілого продуктів аутолізу розморожених тканин.

Ішемічний ендотоксикоз- Порушення доставки до тканин кисню, субстратів окислення, видалення продуктів тканинного метаболізму.

Інфекційно-запальний ендотоксикоз- Формування місцевого інфекційно-запального вогнища як головного джерела ендогенної інтоксикації.

Метаболічний ендотоксикоз– і натомість високої активності джерела освіти токсичних речовин власні природні механізми детоксикації виявляються недосконалими.

Дисгормональний ендотоксикоз- Підвищений викид гормонів патологічно зміненими органами внутрішньої секреції.

Загальноклінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу

Клінічна оцінка ендотоксикозу:

ЦНС- Порушення або придушення свідомості. Виявлення патології ЦНС не потребує будь-яких спеціальних методів.

При тяжких ступенях ендотоксикозу у хворих глибока психічна оглушеність (сопор або коматозний стан).

При менш тяжкій інтоксикації у хворих оглушення, делірій, сутінкове затьмарення свідомості.

Гемодинамічні порушення

Тахікардія за відсутності крововтрати, тяжкого порушення зовнішнього дихання – одна з ознак ендогенної інтоксикації.

При тахікардії 120 хв. та більше тахікардія супроводжується зниженням АТ. Тони серця приглушені, на ЕКГ дифузні м'язові зміни. Потім розвиваються порушення мікроциркуляції: блідість та мармуровість шкірних покривів.

Порушення у системі зовнішнього дихання

За відсутності травми грудей або масивної пневмонії, як наслідок гіпоксії тканин, що розвивається, розвивається гостра дихальна недостатність. Легкі – один із перших органів мішеней, що зазнають пошкодження.

Порушення мікроциркуляції

Підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, що впливають на тонус та проникність судин (гістамін).

Збільшення вмісту речовин, що ушкоджують та порушують синтез легеневого сурфактанту (ендотоксини, молекули середньої маси, продукти перекисного окиснення ліпідів).

Гостра дихальна недостатність проявляється в задишці та зниженні сатурації.

Гостра печінково-ниркова недостатністьнайчастіше наслідок порушень мікроциркуляції.

Водно-електролітні порушення

Прояви дегідратації (сухість та зниження тургору шкірних покривів, зникнення рельєфу підшкірних вен, западіння очних яблук, спрага, сухість язика).

Втрати води (перитоніт, гостра кишкова непрохідність, інфекційно-запальні процеси іншої локалізації, що супроводжуються ексудацією та гіпертермією)

Інші види ендотоксикозу у хірургічних хворих (стимуляція природних механізмів детоксикації: ендогенна гемодилюція та інтерстиціальний набряк у зоні запального процесу)

Порушення терморегуляції

Гіпертермія, при критичному стані гіпотермія

Зниження моторики ШКТ

Лабораторна оцінка ендотоксикозу:

Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів

При тяжкому перебігу ендотоксикозу в периферичній крові наростає лейкоцитоз з тенденцією до дуже високих цифр - 25-30 10 9 . Лейкоцитарна формула змінюється за рахунок збільшення кількості нейтрофілів (паличкоядерних та мієлоцитів). Така зміна лейкоцитарної формули зветься зсуву вліво. Нейтрофільоз свідчить про активність запального процесу, еозинофілія – про відносну недостатність функції надниркових залоз, лімфопенію – про стан імунної депресії.

Прискорення ШОЕ

Зменшення вмісту загального білка крові

Гіперферментемія (збільшення вмісту в крові АлТ, та АсТ)

Збільшення вмісту білірубіну в крові

Гіперазотемія (збільшення вмісту в крові сечовини та креатиніну)

Зниження показників клітинного та гуморального імунітету.

Маркери ендотоксемії:

Середні молекули (СМ, у.о.), норма до 0,2 у.о.

До середніх молекул відносять лізосомальні ферменти, продукти протеолізу та олігопептиди. Основним джерелом їх утворення вважається посилення катаболізму та неферментного протеолізу, у тому числі й білків крові. Вони пригнічують еритропоез, гальмують глюконеогенез та синтез ДНК, мають цитотоксичну дію, викликають порушення мікроциркуляції.

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ, у.о.), норма 1,0-1,4

ЛІІ по Кальф-Каліфу:

ЛІІ = (4 мон + 3 юн + 2 пал + сегм) × (плазм + 1) / (мон + лімф) × (еоз + 1)

Плазматичні клітини в невеликій кількості можуть з'являтися за будь-якого інфекційно-запального процесу, при злоякісних новоутвореннях.

Протеолітична активність сироватки крові (ПА, хв.), норма до 4

Циркулюючі імунні комплекси (ЦВК, од.), норма до 40

Перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ), збільшення.

Міністерство освіти Російської Федерації

Державний медичний інститут

Кафедра хірургії

Курс реаніматології та інтенсивної терапії

Курсова робота

«ЕНДОГЕННА ІНТОКСИКАЦІЯ»

ВСТУП.

Етіопатогенез.

КЛІНІКА СИСНДРОМУ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ.

МЕТОДИ АТИВНОЇ ДЕТОКСКАЦІЇ ТА ГЕМОКОРЕКЦІЇ

ГЕМОДІАЛІЗ.

ГЕМОСОРБЦІЯ.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.

ВСТУП

Під синдромом ендогенної інтоксикації (СЕІ) мається на увазі комплекс симптомів патологічних станів органів та систем організму, обумовлених накопиченням у тканинах та біологічних рідинах ендотоксинів. Ендотоксикоз виявляється при клінічній оцінці тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації (I-III ступеня) на тлі органної та поліорганної недостатності. Ендотокемія – це накопичення токсичних компонентів у крові. Екзотоксикоз розвивається при випадковому чи навмисному прийомі отрути чи великих доз лікарських препаратів. Враховуючи велику частоту отруєнь та порівняно невисокий рівень смертності (до 1%), більшість хворих із отруєннями лікують консервативно. До методів екстракорпоральної детоксикації вдаються лише у випадках тяжких отруєнь, що супроводжуються моно- та поліорганною недостатністю.

Етіопатогенез

Ендогенну інтоксикацію можна визначити як неспецифічний за більшістю клініко-біохімічних проявів синдром невідповідності між утворенням та виведенням як продуктів нормального обміну, так і речовин порушеного метаболізму. Пріоритетне значення при цьому набула концепція ендогенної інтоксикації як відображення наслідків порушення макроциркуляції та мікроциркуляції, реології, газообміну та кисневого бюджету, імунітету та протиінфекційної захисту, а також управління інтеграцією цих процесів. Значення цієї концепції є важливим, тому що ЕІ розглядається. тут із позицій загальних закономірностей формування поліорганних порушень, невід'ємну складову частину яких вона становить.

Поряд з цим поняття ЕІ базується на концепції, що представляє детоксикацію як сукупність функціонування окремих органів -печінки, нирок, легенів, ШКТ - а як систему трьох взаємопов'язаних, філогенетично обумовлених складових частин: монооксидозну систему, імунну систему, видільну систему.

У цьому аспекті діяльність монооксигеназної системи мікросомального окислення та імунітету пов'язані та функціонально скоординовані для забезпечення першого етапу детоксикації – розпізнавання токсинів – з подальшою сорбцією та екскрекцією їх печінкою, нирками, шкірою, легенями, ШКТ. Зрозуміти цей процес дозволяє теорія так званого неінфекційного імунітету, заснована на визнанні ролі імунологічних механізмів у системі хімічного гомеостазу. При цьому імунна система розглядається як складова частина системи детоксикації, яка метаболізує різноманітні чужорідні токсини, здійснюючи метаболічний гомеостаз. Відмінності у діяльності системи мікросомального окиснення та імунітету визначаються різним характером токсинів - «мішень»: мікросомальна система метаболізує вільні ксенобіотики та низькомолекулярні токсини; Прерогативою імунітету -макрофагально-лімфоцитарного комплексу - є розпізнавання та нейтралізація макромолекул, сполук, кон'югованих з макромолекулярним носієм та меншою мірою низькомолекулярних речовин.

Мікросомальне окислення та імунітет – рівнозначні складові системи детоксикації – забезпечують відповідну ланку метаболічного гемостазу.

При цьому порушенні взаємозв'язку в системі між монооксигеназною та імунною ланкою проявляється невідповідністю між швидкістю накопичення як патологічних так і фізіологічних метаболітів з їх трансформації та виведення, що призводить до накопичення в тканинах та рідинних секторах патологічних продуктів клітинного розпаду, ендотоксинів, пір. типів, нейромедіаторів, вільних радикалів та інших продуктів.

Результатом цього є два процеси впливу на клітини монооксигеназної системи та імунітету; роз'єднання окисно-відновного фосфолірування, що призводить або до загибелі клітини, або до зниження її функціональної активності, а також можливе і пряме токсичне пошкодження структур клітин. Наслідком цього є з одного боку порушення біохімічного складу клітин, тканин, зокрема клітин крові, з другого - порушення антитілопродукції, лімфоцитотоксичності, порушення синтезу медіаторів відповіді.

Отже, ЕІ розвивається або як результат розбалансування складових системи детоксикації - або за неспроможності однієї з ланок, або одночасно всіх складових. Це визначає сутність ЕІ, її загальні та відмінні риси в залежності від основної причини, тобто. етіології захворювання, а також ступінь її тяжкості відповідно до кількості органів і складових частин детоксикації, залучених до патологічного процесу.

Відповідно до викладених уявлень, можна виділити кілька груп маркерів ЕІ:

1. біохімічні маркери ЕІ

2. імунологічні маркери ЕІ

3. Інтегральні маркери ЕІ.

ЕН є поліетіоологічний та поліпатогенітичний синдром, що характеризується накопиченням у тканинах та біологічних рідинах ендогенних токсичних субстанцій (ЕТС) – надлишку продуктів нормального чи збоченого обміну речовин або клітинного реагування. Вона є складним багатокомпонентним явищем, що включає:

Джерело токсемії, що забезпечує освіту ЕТС;

Біологічні бар'єри, що запобігають прориву ендогенних токсинів за межі джерела;

Механізми перенесення цих токсичних продуктів до клітин - мішеней, до органів біотрансформації та/або екскрекції;

Механізми іммобілізації та депонування, біотрансформації (нейтралізації) та екскрекції токсичних продуктів;

Ефективні відповіді на інтоксикацію у вигляді так званої вторинної токсичної агресії, в результаті якої ЕІ значною мірою втрачає свою специфічність.

Хоча ЕІ поліетиологічна, можна виділити такі основні первинні механізми її розвитку:

Продукційний або обмінний, обумовлений надмірною продукцією ендогенних токсичних субстанцій (розлитий перитоніт, гострий панкреатит, гостра пневмонія);

резорбційний, коли відбувається резорбція токсичних речовин з обмеженого вогнища інфекції, тканин, що розпадаються (кишкова непрохідність, флегмони м'яких тканин, абсцеси і т.д.);

Реперфузійний, при якому в системний кровотік надходять речовини, що накопичилися в довгостроково ішемізованих тканинах, а також виділилися з клітин цих тканин при їх пошкодженні активним киснем і надлишком вільних радикалів на тлі неспроможності антиоксидантного захисту (шок, реперфузійний синдром, операції із застосуванням АІК). д.);

Ретенцинний, у якому накопичення ЕТС відбувається внаслідок порушення їх виведення природними органами детоксикації (ОПН ОпечН);

Інфекційний, внаслідок надходження мікроорганізмів, продуктів їх обміну та розпаду з вогнища інвазивної інфекції або шляхом транслокації із збочено кантамінованого шлунково-кишкового тракту.

У розвитку гострого ендотоксикозу одночасно або послідовно можуть брати участь кілька механізмів утворення ЕТС та накопичення їх у внутрішньому середовищі організму.

Питання, що є такими токсичними субстанціями і обумовлювати тяжкість стану пацієнтів, складний і суперечливий, т.к. багато речовин залежно від їх концентрації можуть надавати і сприятливий, і несприятливий функціональний вплив, більшість із них взагалі не ідентифіковані.

ДІЛЕННЯ ЕТС З МЕХАНІЗМУ ОСВІТИ:

· продукти нормального обміну речовин у високих концентраціях (лактат, піруват, сечова кислота, сечовина, креатинін, білірубін глюкуронід та ін.);

· Речовини, що надмірно утворюються при збоченому метаболізмі (кетони, альдегіди, спирти, карбонові кислоти, аміак та ін);

· продукти розпаду клітин та тканин з вогнищ тканинної деструкції та/або із ШКТ при порушенні бар'єрної функції мембран (ліпази, лізосомальні ферменти, катіонні білки, міоглобін, індол, скатол, фенол та ін.);

· компоненти та ефектори регуляторних систем організму в патологічних концентраціях;

· активовані ферменти (лізосомальні, протеолітичні, продукти активації калікріїну – кінінового каскаду, системи згортання крові та фібринолізу);

· Медіатори запалення, біогенні аміни, цитокіни, простагландини, лейкотрієни, білки гострої фази та ін біологічно активні речовини;

· Активні сполуки, що утворюються при перекисному окисненні ліпідів;

· мікробні токсини (екзо- та ендотокіни) та інші фактори патогенності мікроорганізмів (патогенних, умовно патогенних, непатогенних);

· иммуночужеродные продукти клітинного розпаду, антигени та імунні комплекси – агресори.

ДІЛЕННЯ ЕТС З МЕХАНІЗМУ ВИВЕДЕННЯ:

· газоподібні речовини – виділяються через легені;

· гідрофільні низько- та середньомолекулярні речовини-транспортуються білками та/або клітинами крові в печінку та легені, де біотрансформуються за участю монооксигеназної системи або зазнають змін у реакціях зв'язування з подальшим видаленням через нирки, шкіру, ШКТ;

· Гідрофобні – та середньомолекулярні речовини – зв'язуються з білками плазми крові, набувають властивості гаптенів та поглинаються клітинами імунної системи;

· Високомолекулярні сполуки - елімінуються моноцитарно макрофагальною системою (до 80 % макрофагів організму знаходиться у печінці).

1

Вступ

Ендогенна інтоксикація (ЕІ) може, як супроводжувати різні види захворювань, так і виступати в якості самостійного синдрому, посилюючи перебіг супутніх захворювань.

В останні роки є тенденція до універсалізації синдрому ЕІ та його неспецифічності. Детальне вивчення клінічних і лабораторних змін дозволило виявити наявність синдрому і при значно більш сприятливо протікаючих захворюваннях, при яких ЕІ не становить загрози, але значно погіршує якість життя хворих: при неускладненому інфаркті міокарда та ішемічної хвороби серця, в педіатричній практиці , у літніх , деформуючий остеоартроз і т. д. На сучасному етапі хронічні дерматози розглядаються до певної міри і як екзотоксична патологія. Погіршення тяжкості захворювання, його торпідний перебіг закономірно відзначаються на тлі розбалансованості біохімічного та імунологічного гомеостазу внаслідок порушення процесів проліферації, ушкодження клітинних мембран і зміни їх проникності, накопичення в крові ЦВК. .

Синдром ендогенної інтоксикації належить до найбільш поширених у клінічній практиці і спостерігається при найрізноманітніших, етіологічно і патогенетично нетотожних станах.

Вивчення системи крові, метаболізму, нейроендокринних регуляцій та імунітету у пацієнтів у стані хронічної інтоксикації виявляє зрушення гомеостазу, характерні для хронічного стресу з відповідним зниженням резистентності організму. З'єднання, що потрапляють в організм, і внутрішні метаболіти піддаються детоксикації. Знання принципу реакцій, що лежать в основі цього процесу, важливо для розуміння стратегії подальшої корекції ендотоксичності. Знання цих механізмів є основою пошуку функциональнодиагностических прийомів оцінки эндотоксичности, і навіть розробки підходів до корекції терапії. Останнім часом у діагностиці ЕІ важливе місце приділяється визначенню речовин середньомолекулярної маси. Це обумовлено тим, що до складу речовин середньомолекулярної маси входять продукти катаболізму білків, олігоцукору, похідні глюкуронових кислот, нуклеотиди, біологічно активні речовини, які самі можуть надавати ушкоджуючий і токсичний вплив на мембрани клітин, збільшувати проникність судин, викликати -Поксію.

У зв'язку з цим велике значення для діагностики ендотоксикозу надається лабораторним дослідженням.

Клініці, патогенезу та лікуванню ЕІ присвячено в останні роки велику кількість публікацій, у тому числі оглядового характеру.

Клінічні прояви симптомокомплексу ЕІ малоспецифічні і характеризуються загальною слабкістю, почуттям розбитості, порушеннями сну і апетиту, м'язовими і головними болями і т. д. .

В останні роки в іноземній літературі досить широке поширення отримала оригінальна концепція сутності синдрому ЕІ: виникнення системного (генералізованого) запалення (systemic inflammatory response syn-drome - SIRS), до якого можуть привести такі різні патологічні процеси, як тканинна деструкція і виражена гіпоксія тканин, хронічне отруєння.

На початку процесу токсини і метаболіти надходять у кров, лімфу, інтерстиціальну рідину і поширюються з патологічного вогнища (запалення, травмовані тканини, пухлини і т. д.). Якщо захисні системи організму в стані знешкодити ці речовини, клінічної симптоматики може і не виникнути, хоча при будь-якому патологічному стані, можливо, існує прихований або транзиторний ендотоксикоз - так звана нульова стадія. При декомпенсації захисних і регуляторних систем - видільної, детоксикаційної (мікросомального окислення, кон'югації), мононуклеарно-акрофагальної, починається накопичення ендогенних токсинів в організмі - стадія накопичення продуктів первинного афекту.

Ряд авторів виділяють три компоненти ЕІ: мікробіологічний, біохімічний, імунологічний. Серед патологічних біохімічних процесів велика увага приділяється активації протеолізу з порушенням загального ферментативного гомеостазу організму, причому відзначається пряма кореляція рівня протеолітичної активності крові з такими інтегральними маркерами синдрому ЕІ як лейкоцитарний індекс інтоксикації, що циркулюють імунні комплекси. Молекули середньої маси більшість авторів вважає універсальним маркером ЕІ. Важливим патофізіологічним механізмом розвитку ендотоксикозу є активація процесів перекисного окислення ліпідів, які ініціюються вільними кисневими радикалами.

При ЕІ спостерігаються виражені зміни імунного статусу, що виявляються, як правило, імунодепресією. Ключову роль у розвитку синдрому відіграють активовані нейтрофіли та медіатори різних типів. У останні роки прийнято вважати, що підвищений рівень СМ у крові відображає ступінь ендотоксикозу.

Враховуючи вищесказане, слід підкреслити неспецифічність синдрому ЕІ, що виникає при настільки різних за етіологією, патогенезу, клінічним проявам та тяжкості захворюваннях.

Тривалий вплив факторами, що напружують гомеостаз, переводить організм на низькі рівні реактивності. Таким чином, екологія сучасної людини характеризується реалізацією реакцій низьких рівнів. При ендогенної ін-токсикації перед організмом стоїть завдання – збереження нормального гомеостазу та його оптимізація. З віком починається процес зниження чутливості, реактивності, пов'язаний з великими психоемоційними, ендоекологічними та іншими навантаженнями. За висловом В. М. Дільмана, починає працювати «закон відхилення гомеостазу» (1986). Організм змушений «вибирати» в якості керуючих факторів (тобто факторів, що викликають розвиток певної адаптаційної реакції) все більші за абсолютною величиною впливу.

Нашу увагу привертає те загальне, що поєднує всі народи планети, загальна біда - екологічна криза, сумний внесок якого у формування хронічних неінфекційних захворювань важко переоцінити.

Ожиріння є поширеним порушенням обміну речовин і серйозною соціальною проблемою в економічно розвинених країнах.

В основі ожиріння лежить енергетичний дисбаланс, який часто поєднується з факторами ризику серцево-судинної патології - гіпертонією, гіпертригліцеридемією, інсулінорезистентності та іншими метаболічними розладами.

Метою роботи було комплексне вивчення ознак ендогенної інтоксикації в осіб з ожирінням та стану адаптаційних реакцій організму.

Матеріал та метод

Обстежили 100 пацієнтів з різним ступенем вираженості ожиріння у віці від 20 до 64 років. Середній вік – 41 ± 8,8 рік. Чоловіків – 16, жінок – 84. Контрольну групу склали 50 здорових у віці від 22 до 55 років. Щоб оцінити ступінь накопичення жирової маси тіла, розраховувався індекс Кетле, як відношення маси тіла, вираженої в кілограмах, до зростання, вираженого в метрах, зведеному в квадрат, тобто індекс Кетле = МТ (кг) / Зростання (м 2) .

Розрахунок лейкоцитарної формули визначення адаптаційних реакцій здійснювалися згідно з рекомендаціями Гаркаві Л. X. із співавт. .

Імунологічний профіль оцінювався за показниками неспецифічної та реактивності організму, тобто за рівнем імуноглобулінів основних класів А, М, G у сироватці крові, розраховувався індекс інтоксикації.

Результати обробляли статистично за допомогою критерію t Стьюдента. Результати та обговорення Привертає увагу, що жінки з ожирінням у передреабілітаційному періоді мали високий індекс інтоксикації від 2,06 до 5,7 з тенденцією зменшення абсолютної кількості лімфоцитів до 1459±4,9. Гранична кількість еритроцитів становить 5,4.10 12 /л, лейкоцитів - 14,9 10 9 /л, еозинофілів - 15%, с/с нейтрофілів - 80%, моноцитів

7%, лімфоцитів – 53%, ІІ – 5,7 при фізіологічному коливанні до 1,5, ЛМІ

1,8 і абсолютна кількість лімфоцитів - 4590.

У всіх чоловіків з ожирінням у передреабілітаційному періоді зареєстрований високий ІІ від 2,098 до 7,0 зі значною тенденцією зменшення абсолютної кількості лімфоцитів до 1520±4,7.

Гранична кількість еритроцитів у чоловіків з АГ становить 5,3.1012/л, лей-коцитів – 10,3109/л, еозинофілів – 10%, с/с нейтрофілів – 73%, моноцитів.

13%, лімфоцитів – 52%, ІІ – 7 при фізіологічному коливанні до 1,5, ЛМІ

0,9 і абсолютна кількість лімфоцитів - 2952.

Таким чином, вихідний високий ІІ у чоловіків і жінок з ожирінням є критерієм, що відображає порушення адаптаційних систем, що вимагають моніторування при проведенні ендоекологічної реабілітації.

При аналізі клінічних показників у хворих з ожирінням (n = 100) найбільш інформативними були: збільшення маси тіла у 100%, погіршення пам'яті у 94%, загальна слабкість у 85%, задишка у 76%, головний біль 66%, порушення сну у 65%, порушення функції кишечника 58% та 40% пацієнтів відзначали порушення апетиту (таблиця 3).

Дані ознаки повинні бути враховані при проведенні комплексної ендо-екологічної реабілітації у осіб з надмірною масою тіла.

Проведено аналіз вмісту основних класів імунної системи у пацієнтів з ожирінням.

Вивчення гуморального імунітету у хворих з артеріальною гіпертензією у стані адаптації має не тільки діагностичне, а й прогностичне значення.

Аналіз імунологічних показників у жінок із ожирінням показав наявність дисімуноглобулінемії (таблиця 4).

Як видно з таблиці 5, дослідження імунологічних показників у чоловіків з ожирінням (n=20) виявив дисімуноглобулінемію за рахунок IgG, IgM та IgA (р< 0,001).

В останні роки великий науковий і практичний інтерес викликають питання діагностики складного поєднання порушень вуглеводного, ліпідного та інших видів метаболізму та обговорення їх ролі в патогенезі ожиріння.

При ожирінні, незалежно від його походження, спостерігаються типові зміни: посилюється утворення тригліцеридів, гіпертрофуються жирові клітини, збільшуються ліполіз у жировій тканині і надходження неестерифікованих жирних кислот у печінку, що призводить, у свою чергу, до підвищення синтезу тригліцеридів і ЛПДНЩ, збільшується загальний холестерин (таблиця 6).

Як видно з таблиці 6, у жінок з ожирінням відзначалося порівняно з контрольною групою достовірне збільшення рівня ХС (6,77±0,3 ммоль/л, Р<0,001) и ТГ (2,32±0,13 ммоль/л, Р<0,01), а ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП нахо-дились в пределах физиологических коле-баний и составляли 0,83 ± 0,07 ммоль/л (Р>0,05), 1,4±0,02 ммоль/л (Р>0,05),

0,57±0,02 ммоль/л (Р>0,05), 0,59±0,024 ммоль/л (Р>0,05) відповідно. Отримані результати дозволяють припустити, що дані показники відображають збереження адаптаційних механізмів на рівні цілісного організму і можуть бути критеріями стадії адаптації при ожирінні.

У чоловіків з ожирінням (таблиця 7) відзначаються зміни у ліпідному спектрі крові у бік збільшення ХС (7,02±0,12 ммоль/л, Р<0,01) и ТГ (2,06±0,08 ммоль/л, Р<0,01) с незначительным увеличением ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП (2,13±0,07 ммоль/л, Р>0,05; 1,86±0,017 ммоль/л, Р>0,05; 0,77±0,02 ммоль/л, Р>0,05; 1,29±0,024 ммоль/л, Р>0,05 відповідно).

Ожиріння можна розглядати як інтегративну «чорну скриньку», де мають місце багато хронічних захворювань.

Провідна роль адаптивної самоорганізації різних функцій організму належить його різноманітним життєво важливим й у першу чергу метаболічним потребам. Саме потреби первинно поєднують різноманітні молекулярні процеси і тканини в системні організації, що забезпечують задоволення цих потреб. Кожен з подразників, що діють на організм, характеризується кількістю і якістю. Загальні пристосувальні реакції організму, що розвинулися в процесі еволюції, є неспецифічними. А специфіка, якість кожного подразника накладається на загальний неспецифічний фон. В даний час відомі чотири адаптаційні реакції: стрес, підвищена активація, спокійна активація та реакція тренування (15).

У зв'язку з цим вивчення загальних неспецифічних адаптаційних реакцій у осіб з ожирінням з метою розробки комплексної програми реабілітаційних заходів має важливе практичне значення.

У обстежених пацієнтів з ожирінням виявлені вихідно адаптаційні реакції представлені в таблиці 8.

Таким чином, в осіб з ожирінням мають місце різні адаптаційні реакції.

У 24 пацієнтів (26,7%) виявлено реакцію тренування, яка являє собою загальну неспецифічну адаптаційну реакцію, що розвивається у відповідь на різні за якістю слабкі подразники, і характеризується певними значеннями формених елементів білої крові: в середньому число лімфоцитів - 23 ,6, кількість с/я нейтрофілів - 67, л/нся - 0,35, ІІ - 2,84; у 8 (28,6%) виявлено високий рівень реактивності, у 6 (21,4%) - середній рівень, у 14 (50%) - низький рівень реактивності («високий поверх»).

Реакцію спокійної активації мали 23 пацієнти (25,6%); при цьому кількість лімфоцитів - 30, нс/я - 57, коефіцієнт л/нся - 0,53, ІІ - 1,89; у цій групі відзначається високий рівень реактивності у 16,7%, середній - у 29,2%, низький рівень - у 54,2% («високий поверх»).

Реакція підвищеної активації (18 осіб – 20%) характеризується наявністю лімфоцитів – 41, нся – 56, л/нся – 0,73, ІІ – 1,37; у пацієнтів у цій групі високий рівень реактивності зареєстрований у 16.7%. середній рівень – у 37,5%, низький рівень – у 33,3%.

При хронічному стресі (18 - 20%) високий рівень реактивності виявлений у 35%, середній рівень у 50%, низький 15%.

Висновок

Пацієнти з ожирінням у поєднанні з синдромом ендогенної інтоксикації мають у передреабілітаційному періоді неадекватні адаптаційні реакції. Відзначено, що в усіх групах лише одна третина має високий рівень резистентності організму, тоді як сумарно середній і низький рівні резистентності склали більше 80%, що є достатньо обгрунтованим критерієм для проведення комплексних ендоекологічних реабілітаційних заходів. Резюме

В результаті дослідження пацієнтів різної статі з ожирінням встановлено, що синдром ожиріння супроводжується вираженими ознаками ендотоксикозу. Автори вважають, що наявність ендотоксикозу порушує адаптивні реакції організму, що було підтверджено при їх об'єктивній оцінці. Виявлені порушення вимагають корекції при проведенні реабілітаційних заходів у цієї категорії пацієнтів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Володимиров Ю. А., Азізова О. А., Дєєв А. І. та ін. Вільні радикали в живих системах. Підсумки науки та техніки. Біофізика. - 1991; 29: 1250.

2. Гаркаві Л. X. І співавт. Підвищення опірності організму за допомогою адаптаційних реакцій тренування та активації на різних рівнях реактивності організму. Методичні рекомендації. - Ростовна Дону, 1985.

3. Гаркаві Л. X. та співавт. Антистресорні реакції та активаційна терапія. - М.: "ІМЕДІС", 1998. - С. 16.

4. Долгушин І. І., Еберт Л. Я., Ліфшиц Р. І. Імунологія травми. – Свердловськ, 1989. – С. 269.

5. Іванова І. Л., Лучанінова В. Н., Гнєденкова Л. Г. Дослідження біологічних рідин у дітей із захворюваннями респіраторної системи // Клин. лаб. діагностика. – 1992, № 7-8. – С. 4547.

6. Ковальов Г. І., Томніков А. М., Музлаєв Г. Г. Взаємозв'язок ендогенної інтоксикації та імунодепресії в патогенезі черепно-мозкової травми. // Неврол. та психіатр, ім. С. С. Корсакова. 1995. Т. 95 № 6. С. 45.

7. Копитова Т. В., Добротіна Н. А., Боровков Н. Н. та ін. Значення середньомолекулярних пептидів сироватки крові при гострих формах ішемічної хвороби серця // Лаб. справа. – 1991, № 10.С. 1821.

8. Ларіонова В. Б. Використання антиоксидантів у комплексній інтенсивній терапії у хворих на рак легень. Автореф дис. докт. мед. наук. М., 1990. – 36 с.

9. Макарова Н. П., Конічева І. Н. Син-дром ендогенної інтоксикації при сепсисі // Анестезіол. та реаніматол. – 1995. – № 6. С. 46.

10. Малахова М. Я. Метод реєстрації ендогенної інтоксикації. Посібник для лікарів. СПб.: МАЛО, 1995. – С. 3350.

11. Ніколаїчик В. В., Мої та В. М., Кірковський В. В. та ін. Спосіб визначення «середніх молекул» / / Лаб. справа. – 1991, № 10.С. 13-18.

12. Оболенський С. В., Малахова М.Я., Єршов А. Л. Діагностика стадій ендогенної інтоксикації та диференційоване застосування методів еферентної терапії // Вісник хірургії. – 1991, № 3. С. 95100.

13. Ромоданом А. Л., Лисяний Н. І. Че-репномозкова травма та імунореактивність організму. – Київ, 1991.

14. Судаков К. В. Теорія функціональних систем // Под ред. Б. П1. Нувахова. М., 1996. З. 89.

15. Чаленко В. В., Кутушев Ф. X. Ендогенна інтоксикація в хірургії // Вести, хір. ім. І. І. Грекова. – 1990. – Т. 4. – С. 3-6.

16. Чаленко В. В., Кутушев Ф. X. Ендогенна інтоксикація в хірургії // Вестн. хір. ім. І. І. Грекова. – 1990. – Т. 4. – С. 8.

17. Ендогенні інтоксикації. Тези міжнародного симпозіуму. СПб., 1994.

18. Adams J. D., Mukherjee J. S., Klaidman L. N., Ashamed K. Apoptosis and oxidative stress in aging brain //Sixth Congress for Internal Assotiation of Biomed. Геронтологія. To-kyo, 1995; 4: 25.

19. Бшозецька Сміян С. I. Синдром eimpreHHoi штоксикації як маркер мембраннодеструктивних зими при первичном ocTeoapTpo3i і його коригуванні за допомогою ентеросорбенів // Український кардюлопчний журнал 1995; Додаток, 94.

20. Bone R. S. Sepsis, sepsis syndiome і systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995; 273: 2, 155.

21. Bone RS S. Sepsis, sepsis syndiome і systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995; 273: 2, 156.

22. Bone R. S. Toward як теорія регардування pathogenesis of systemic inflammatory response syndrome: what we do and no know o cytokine regulation// Crit. Care. Med. 1996; 241: 163172.

23. Carney J. M., Butter field D. A. In-volvement oxidative stress in aging and ageassociated neurodegenerative conditions /Sixth Congress for the Internal Assot. of Biomed. Geront Tokyo, 1995;

24. Fujishima S., Aikava N. Neutrophil - mediated tissue injury and its modulation//Intens. Cara Med. 1995; 21: 3, 277285.

25. Garkavi L., Kvakina E., Shikhlyarova A. та ін., 1995. and oth. Нова стратегія для age assotiatcd diseases and rejuvenation: influece of male doses of neurotropic substances and biostimulants. Sixth Congress for Internal Assotiation of Biomed. Геронтологія. Tokyo, 1995; 77.

26. Harris В. H., Gel f and J. A. The im-mune response to trauma// Pediatr. Surg. 1995; 4: 2, 77 82.

27. Nathens А. В., Marshall J. С. Sepsis, SIRS, і MODS: what's in a name? World J. Surg. 1996; 20: 4, 386391.

28. Schlag G., Redl H. Mediators of injury and inflammation. World J. Surg. 1996; 20: 4, 406410.

Бібліографічне посилання

Уракова Т.Ю., Лисенкова Н.С. Ендогенна інтоксикація та адаптаційні можливості у пацієнтів з ожирінням // Міжнародний журнал прикладних та фундаментальних досліджень. - 2009. - № 5. - С. 39-0;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=149 (дата звернення: 12.12.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»