Грудний тип дихання уражає дітей. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей
Основною життєво важливою функцією дихальної системи є забезпечення тканин киснем та виведення Вуглекислий газ.
З цієї статті ви дізнаєтеся, як відбувається розвиток дихальної системи дитини, а також про те, які існують особливості дихальної системи у дітей.
Дихальна система дітей
Розвиток дихальної системи дитини
Органи дихання складаються з повітропровідних (дихальних) шляхів та власне респіраторного відділу(Легких). Дихальні шляхи поділяються на верхні (від отвору носа до голосових зв'язок) та нижні (гортань, трахея, бронхи). До моменту народження дитини морфологічна їхня будова ще недосконала, з чим пов'язані і функціональні особливостідихання. Інтенсивне зростання та диференціювання дихальних органів продовжуються протягом перших місяців і років життя. Формування органів дихальної системи закінчується в середньому до 7 років, і надалі збільшуються лише їхні розміри.
Будова дихальних шляхівновонародженого:
Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри та вужчі просвіти, ніж у дорослого. Особливостями їхньої морфологічної будови у дітей перших років життя є:
Тонка, ніжна, легкоранима суха слизова оболонка з недостатнім розвитком залоз, зі зниженою продукцією секреторного імуноглобуліну A (SIgA) та недостатністю сурфактанту;
Багата васкуляризація підслизового шару, представленого переважно пухкою клітковиною і містить мало еластичних і сполучнотканинних елементів;
М'якість і податливість хрящового каркаса нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність у них і легких еластичної тканини.
Це знижує бар'єрну функцію слизової оболонки, сприяє більш легкому проникненню інфекційного агента в кровоносне русло, а також створює передумови до звуження дихальних шляхів внаслідок швидко виникаючого набряку або здавлення податливих дихальних трубок ззовні (вилочковою залозою, аномально розташованими).
Верхні дихальні шляхи новонародженого
Ніс та носоглоточний простір
У дітей раннього вікуніс та носоглоточний простір малих розмірів, короткі, сплощені через недостатній розвиток лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується лише до 4 років. Навіть невелика гіперемія та набряк слизової оболонки при нежиті роблять носові ходи непрохідними, викликають задишку, ускладнюють ссання грудей. Печериста тканина розвивається до 8 - 9 років, тому носові кровотечі у маленьких дітей рідкісні та обумовлені патологічними станами. У період статевого дозрівання вони частіше спостерігаються.
Придаткові порожнини носа
До народження дитини сформовані лише верхньощелепні (гайморові) пазухи; лобова і решітчаста є незамкнуті випинання слизової оболонки, що оформляються у вигляді порожнин лише після 2 років, основна пазуха відсутня. Цілком усі придаткові порожнини носа розвиваються до 12-15 років, проте гайморит може розвинутись і у дітей перших двох років життя.
Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташований близько від кута повік, що полегшує поширення інфекції з носа в кон'юнктивальний мішок.
Ковтка новонародженого
У дітей раннього віку ковтка відносно широка, піднебінні мигдаликипри народженні чітко видно, але не виступають через добре розвинені дужки. Їхні крипти та судини розвинені слабо, що певною мірою пояснює рідкісні захворювання ангіною на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів, у тому числі носоглоткової (аденоїди), нерідко гіперплазується, особливо у дітей з діатезами. Бар'єрна їх функція в цьому віці низька, як у лімфатичних вузлів. Лімфоїдна тканина, що розросла, заселяється вірусами і мікробами, утворюються вогнища інфекції - аденоїдит і хронічний тонзиліт. При цьому відзначаються часті ангіни, ГРВІ, нерідко порушується носове дихання, змінюється лицьовий скелет та формується "аденоїдна особа".
Надгортанник новонародженого
Тісно пов'язаний із коренем мови. У новонароджених він відносно короткий та широкий. Неправильність становища та м'якість його хряща можуть бути причиною звуження входу в горло та появи галасливого (стридорозного) дихання.
Нижні дихальні шляхи новонародженого
Гортань новонародженого
Цей орган дихальної системи новонародженого знаходиться вище, ніж у дорослих, з віком опускається, дуже рухливий. Положення її непостійне навіть у одного й того ж хворого. Вона має лійкоподібну форму з виразним звуженням в області підв'язного простору, обмеженого ригідним перснеподібним хрящем. Діаметр гортані тут у новонародженого всього 4 мм і збільшується повільно (6 - 7 мм в 5 -7 років, 1 см до 14 років), розширення її неможливе. Вузький просвіт, велика кількість нервових рецепторів у підв'язному просторі, набряк підслизового шару, що легко виникає, можуть викликати тяжкі порушення дихання навіть при невеликих проявах респіраторної інфекції (синдром крупу).
Щитоподібні хрящі утворюють у маленьких дітей тупий закруглений кут, який після 3 років стає у хлопчиків гострішим. З 10 років формується вже характерна чоловіча горло. Справжні голосові зв'язки в дітей віком коротше, ніж в дорослих, і пояснюється висота і тембр дитячого голоса.
Трахея новонародженого
У дітей перших місяців життя горло частіше воронкоподібне, у старшому віці переважають циліндрична та конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV та VI шийних хребців відповідно), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI 12-14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових напівкілець, з'єднаних ззаду фіброзною перетинкою (замість еластичної пластини, що замикає, у дорослих). У перетинці міститься багато м'язових волокон, скорочення чи розслаблення яких змінює просвіт органу. Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щілинного спадання її на видиху (колапс) і є причиною експіраторної задишки або грубого дихання, що хропе, (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають щільнішими.
Бронхіальне дерево
На момент народження бронхіальне дерево сформовано. Зі зростанням дитини кількість гілок та їх розподіл у легеневій тканині не змінюються. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на першому році життя та в пубертатному періоді. Їх основу також складають хрящові півкільця в ранньому дитинстві, що не мають еластичної пластинки, що замикає, і з'єднані фіброзною перетинкою, що містить м'язові волокна. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружні і легко зміщуються. Правий головний бронх зазвичай є майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому частіше виявляються сторонні тіла. Бронхи, як і трахея, вистелені багаторядним циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини Гіперемія і набряклість слизової оболонки бронхів, її запальне набухання значно звужують просвіт бронхів, аж до повної їх обтурації. Через збільшення товщини підслизового шару та слизової оболонки на 1 мм сумарна площа просвіту бронхів новонародженого зменшується на 75 % (у дорослого – на 19 %). Активна моторика бронхів недостатня через слабкий розвиток м'язів і миготливого епітелію.
Незакінчена мієлінізація блукаючого нервата недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини; інфікований слиз, що накопичується в бронхіальному дереві, закупорює просвіти дрібних бронхів, сприяє ателектазуванню та інфікуванню легеневої тканини. Як випливає з викладеного, основною функціональною особливістю бронхіального дерева дитини є недостатнє виконання дренажної, очисної функції.
Легкі новонароджені
У дитини, як і у дорослих, легені мають сегментарну будову. Сегменти відокремлені один від одного вузькими борозенками та прошарками сполучної тканини (частчаста легеня). Основною структурною одиницею є ацинус, але його термінальні бронхіоли закінчуються не гроном альвеол, як у дорослого, а мішечком (sacculus). З "мереживних" країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менше, ніж у дорослого. Збільшується діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм у 4 -5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємність легень. Межкова тканина в легені дитини пухка, багата на судини, клітковину, містить дуже мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легкі дитини перших років життя повнокровніші і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркасу легень сприяє як виникненню емфіземи, і ателектазированию легеневої тканини. Ателектази особливо часто виникають у задньонижніх відділах легень, де постійно спостерігаються гіповентиляція та застій крові через вимушене горизонтальне положення маленької дитини (переважно на спині). Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту, плівки, що регулює поверхневий альвеолярний натяг і виробляється альвеолярними макрофагами. Саме цей дефіцит є причиною недостатнього розправлення легень у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз).
Плевральна порожнина
У дитини вона легко розтяжна через слабке прикріплення парієтальних листків. Вісцеральна плевра, особливо у новонароджених, щодо товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, вирости, найбільш виражені в синусах, міждолевих борознах. У цих ділянках є умови для швидшого виникнення інфекційних вогнищ.
Корінь легені
Складається з великих бронхів, судин та лімфатичних вузлів (трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних та навколо великих судин). Будова та функція їх аналогічні до периферичних лімфатичних вузлів. Вони легко реагують на використання інфекції, створюється картина як неспецифічного, так і специфічного (туберкульозного) бронхоаденіту. Корінь легені є складовоюсередостіння. Останнє характеризується легкою зміщуваністю і нерідко є місцем розвитку запальних осередків, звідки інфекційний процес поширюється на бронхи та легені. У середостінні міститься також вилочкова залоза(Тімус), яка при народженні має великі розміри і в нормі поступово зменшується протягом перших двох років життя. Збільшена вилочкова залоза може спричинити здавлення трахеї та великих судин, порушити дихання та кровообіг.
Діафрагма
У зв'язку з особливостями грудної кліткидіафрагма грає у маленької дитини велику роль механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху Слабкістю її скорочень частково пояснюється вкрай поверхневе дихання новонародженого. Будь-які процеси, що ускладнюють рух діафрагми (утворення газового міхура в шлунку, метеоризм, парез кишечника, збільшення паренхіматозних органів інтоксикації та ін), зменшують вентиляцію легень (рестриктивна дихальна недостатність).
Фізіологічні особливості органів дихання у дітей
Основними функціональними фізіологічними особливостямидихальної системи новонародженого є:
- поверхневий характер дихання;
- фізіологічна задишка (тахіпное);
- нерідко неправильний ритм дихання;
- напруженість процесів газообміну;
- легке виникнення дихальної недостатності.
Глибина дихання, абсолютний та відносний обсяги одного дихального акта у дитини значно менші, ніж у дорослої. З віком ці показники поступово зростають. При вигуку об'єм дихання збільшується в 2 -5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менша, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) – значно більша.
Частота дихання тим більша, чим молодша дитина, компенсує малий обсяг кожного дихального акта та забезпечує киснем організм дитини. Нестійкість ритму та короткі (на 3 - 5 хв) зупинки дихання (апное) у новонароджених та недоношених пов'язані з незакінченим диференціюванням дихального центру та гіпоксією його. Інгаляції кисню зазвичай ліквідують дихальну аритмію цих дітей.
Газообмін у дітей здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легень, швидкості кровотоку, високій дифузійній здатності. У той же час функція зовнішнього дихання у маленької дитини порушується дуже швидко через недостатні екскурсії легень та розправлення альвеол.
Набряк епітелію альвеол або інтерстиція легень, вимикання навіть невеликої ділянки легеневої тканини з акту дихання (ателектаз, застій у задньонижніх відділах легень, осередкова пневмонія, рестриктивні зміни) знижують легеневу вентиляцію, викликають гіпоксемію та накопичення вуглекислого газу в крові, тобто розвиток дихальної недостатності, а також респіраторного ацидозу. Тканинне дихання здійснюється у дитини за більш високих витрат енергії, ніж у дорослих, і легко порушується з формуванням метаболічного ацидозу через нестабільність ферментних систем, властиву ранньому дитячому віку.
Дослідження дихальної системи дітей
Методи дослідження дихальної системи новонародженого
При оцінці стану органів дихання використовуються розпитування (зазвичай матері) та об'єктивні методи: огляд та підрахунок числа дихальних рухів, пальпація, перкусія, аускультація, а також лабораторно-інструментальне дослідження.
Розпитування.У матері уточнюють, як протікали перинатальний період і пологи, на що дитина хворіла, у тому числі незадовго до справжнього захворювання, які симптоми спостерігалися на початку хвороби. Звертають особливу увагуна виділення з носа та утруднення носового дихання, характер кашлю (періодичний, нападоподібний, гавкаючий і т. д.) та дихання (хрипке, свистяче, чутне на відстані тощо), а також контакти з хворими з респіраторною або іншою гострою чи хронічною інфекцією.
Зовнішній огляд.Огляд обличчя, шиї, грудної клітки, кінцівок дає тим більше відомостей, чим молодша дитина. Звертають увагу на такі особливості дихальної системи у дітей, як на крик, голос та кашель. Огляд допомагає виявити насамперед ознаки гіпоксемії та дихальної недостатності – ціаноз та задишку.
Ціанозможе бути вираженим на окремих ділянках ( носогубний трикутник, пальці) та бути поширеним. При розладах мікроциркуляції, що далеко зайшли, спостерігається грубий ціанотичний (мармуровий) малюнок на шкірі. Ціаноз може з'являтися під час крику, сповивання, годування або бути постійним.
Розширення поверхневої капілярної мережі у зоні VII шийногохребця (симптом Франка) може вказувати збільшення трахеобронхиальных лімфатичних вузлів. Виражена судинна мережа на шкірі грудей іноді є додатковим симптомом гіпертензії у системі легеневої артерії.
Задишкачасто супроводжується участю допоміжної мускулатури та втягненням поступливих місць грудної клітки.
Інспіраторна задишка із утрудненим, звучним, іноді свистячим вдихом спостерігається при синдромі крупа та будь-якої обструкції верхніх дихальних шляхів.
Експіраторна задишкаіз утрудненням та подовженням видиху характерна для обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, бронхіоліту, вірусної респіраторно-синтиційної інфекції, значного збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів.
Змішана задишка спостерігається при пневмонії, плевриті, порушення кровообігу, рестриктивної дихальної недостатності (виражений метеоризм, асцит). Пихкаюча задишка змішаного характеру відзначається при важкому рахіті.
Голос дитини дозволяє будувати висновки про стан верхніх дихальних шляхів. Сипкий, малозвучний голос або повна афонія властиві ларингіту та синдрому крупу. Низький грубий голос характерний для гіпотиреозу. Гнусий, носовий відтінок набуває голосу при хронічному нежиті, аденоїдах, парезі піднебінної фіранки (при родовій травмі, поліомієліті, дифтерії), пухлинах і абсцесах глотки, уроджених дефектах розвитку верхньої щелепи.
Крик здорової доношеної дитини гучний, звучний, сприяє розправленню легеневої тканини та зникненню ателектазів. Недоношеній та ослабленій дитині властивий слабкий крик. Плач після годування, перед дефекацією, під час сечовипускання вимагає відповідно виключення гіполактії, тріщин заднього проходу, фімозу, вульвіту та уретриту. Періодичний гучний крик часто спостерігається при отіті, менінгіті, болях у животі, монотонний невиразний "мозковий" крик – при органічному ураженні ЦНС.
Кашель.Це дуже цінна діагностична ознака. Для штучного викликання кашлю можна натискати на хрящі трахеї, корінь язика, дратувати зів. Гавкаючий, грубий кашель, що поступово втрачає звучність характерний для синдрому крупа. Приступоподібний, тривалий, що складається з наступних один за одним кашльових поштовхів кашель, що супроводжується звучним утрудненим вдихом (реприз) і закінчується блювотою, спостерігається при кашлюку. Бітональний кашель характерний збільшення трахеобронхиальных і бифуркационных внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Короткий хворобливий кашель з видихом, що охоче, часто має місце при плевропневмонії; сухий, болісний - при фарингіті, трахеїті, плевриті; вологий – при бронхіті, бронхіоліті. Необхідно пам'ятати, що набряклість слизової оболонки носоглотки, збільшення аденоїдів, надмірне слизоутворення можуть бути причиною завзятого кашлю, особливо при зміні становища, без ураження дихальних шляхів, що знаходяться нижче.
Дихання.Підрахунок числа дихальних рухів має бути зроблений на початку огляду в стані спокою (або сну), так як у дитини легко виникає тахіпное при будь-якій дії, у тому числі емоційному. Брадипное у дітей буває рідко (при менінгіті та інших ураженнях мозку, уремії). При тяжких інтоксикаціях спостерігається іноді дихання загнаного звіра – часте та глибоке. Підрахунок дихання проводиться протягом хвилини, краще у сплячих дітей та по дихальним шумамчерез фонендоскоп, піднесений до носа. У старших дітей підрахунок роблять за допомогою руки, покладеної на груди і живіт одночасно (на реберну дугу), оскільки дітям властивий черевний або змішаний тип дихання. Частота дихання дитини новонародженого - 40 - 60 за 1 хв, однорічного - 30 - 35, 5 - 6 років - 20 - 25, 10 років - 18 - 20, дорослого - 15 - 16 за 1 хв.
Пальпації.При пальпації виявляються деформації грудної клітки (уроджені, пов'язані з рахітом чи іншими розладами костеутворення). Крім того, визначається товщина шкірної складки симетрично з двох сторін грудної клітки та вибухання або западання міжреберних проміжків, відставання однієї половини грудної клітки при диханні. Набряклість клітковини, більш товста складка на одній стороні, виривання міжреберних проміжків характерні для ексудативного плевриту. Западання міжреберних проміжків може спостерігатися при ателектазі та сліпчивих процесах у порожнині плеври та перикарда.
Перкусія.У дітей перкусія має низку особливостей:
Положення тіла дитини має забезпечувати максимальну симетричність обох половин грудної клітки. Тому спина перкутується в положенні дитини стоячи або сидячи зі схрещеними або витягнутими ногами, бічні поверхні грудної клітки - у положенні стоячи або сидячи з руками на потилиці або витягнутими вперед, а груди - лежачи;
Перкусія повинна бути тихою - пальцем на пальці або безпосередньою, оскільки грудна клітка у дитини резонує значно більше, ніж у дорослого;
Палець-плесиметр розташовується перпендикулярно ребрам, що створює умови для рівномірнішого утворення перкуторного тону.
Перкуторний тон у здорової дитиниПерші роки життя, як правило, високий, ясний, зі злегка коробковим відтінком. При крику він може змінюватися – до чіткого тимпаніту на максимальному вдиху та укорочення на видиху.
Будь-яка стабільна зміна характеру перкуторного тону має насторожувати лікаря. При бронхіті, бронхіоліті, астматичному синдромі та астмі, а часто і при бронхопневмонії з невеликими за розмірами осередками ущільнення легеневої тканини та вікарною емфіземою може мати місце коробковий або високий тимпанічний звук. При пневмоніях, особливо затяжних та хронічних, можливий "строкатий" звук - чергування ділянок укорочення тону та перкуторного тимпанічного звуку. Значне локальне або тотальне укорочення тону свідчить про масивну (лобарну, сегментарну) пневмонію або плеврит. Збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів виявляється безпосередньою перкусією по остистих відростках хребців починаючи з нижніх грудних відділів. Укорочення звуку нижче IV грудного хребця свідчить про можливий бронхоаденіт (симптом Кораньї).
Межі легень визначаються за тими ж лініями, що й у дорослих, загалом на 1 див вище через вищого стояння діафрагми (у дітей раннього і до шкільного віку). Рухливість легеневого краю визначається за вільному диханнідитини.
Аускультація.Особливості методики:
Аналогічне при перкусії суворо симетричне положення обох половин грудної клітки;
Застосування спеціального дитячого стетоскопа - з довгими трубками та малим діаметром, оскільки мембрана може спотворювати звук.
Нормальні дихальні шуми, що вислуховуються, залежать від віку: до року у здорової дитини дихання ослаблене везикулярне у зв'язку з його поверхневим характером; у віці 2 - 7 років вислуховується пуерильне (дитяче) дихання, більш виразне, з відносно гучнішим і довгим від вдиху видихом. У дітей шкільного віку та підлітків дихання таке ж, як у дорослих, – везикулярне (співвідношення тривалості вдиху та видиху 3:1). При крику дитини проведення аускультації не менш цінне, ніж у стані спокою. При крику збільшується глибина вдиху і добре визначаються бронхофонія, що посилюється над ділянками ущільнення легеневої тканини та різні хрипи.
До патологічних дихальних шумів відносяться:
Бронхіальне дихання (співвідношення тривалості вдиху та видиху 1:1) при інфільтрації легеневої тканини та над зоною підтисненої рідиною або повітрям легені; подовжений видих свідчить про бронхоспазму;
Ослаблене везикулярне дихання у дітей старше рокупри плевритах, туберкульозній інфільтрації легеневої тканини, болючому вдиху (при переломі ребра, міозиті, апендициті, перитоніті), тяжкому ступені обструкції бронхів, сторонньому тілі;
Амфоричне дихання, що вислуховується над бульозними (при деструктивній пневмонії) та іншими порожнинами в легенях.
Хрипи прослуховуються при різних патологічних процесах у бронхах та легенях, найчастіше на глибині вдиху. Сухі хрипи провідного характеру (грубі, звучні, свистячі) вислуховуються при ларингіті, фарингіті, трахеїті, астматичному бронхіті, сторонньому тілі, нападі бронхіальної астми. У разі вони можуть бути чутні з відривом. Вологі хрипи - крупно-і середньопухирчасті - свідчать про поразку бронхів: дрібні, дзвінкі утворюються в бронхіолах, крепітуючі - в альвеолах. Діагностичне значення мають поширеність і стабільність вислуховування хрипів: локально обумовлені протягом тривалого часу дрібні і хрипи, що кріплять, швидше свідчать про пневмонічний осередок. Дифузні, непостійні, різнокаліберні вологі хрипи більш характерні для бронхіту чи бронхіоліту.
Для бронхоаденіту характерний симптом Деспіна – чітке вислуховування шепітної мови над остистими відростками у зоні VII шийного – V грудного хребців. Шум тертя плеври визначається при плевриті і характеризується у дітей своєю нестійкістю, минущим характером.
Ротоглотка досліджується у дитини в останню чергу. Голова та руки пацієнта надійно фіксуються матір'ю або санітаркою, за допомогою шпателя оглядають спочатку слизову оболонку щік, ясна, зуби, язик, тверде та м'яке піднебіння. Потім шпателем натискають на корінь язика вниз і оглядають піднебінні мигдалики, дужки, задню стінку горлянки. У маленьких дітей нерідко можна оглянути надгортанник.
Лабораторно-інструментальне дослідження дихальної системи у дітей
Найбільше діагностичне значеннямають наступні дослідження:
- рентгенологічне;
- бронхологічне;
- визначення газового складу, рН крові, рівноваги кислот та основ;
- дослідження функції зовнішнього дихання;
- аналіз бронхіального секрету
Особливостями інструментально-лабораторних досліджень у дитячій практиці є:
Технічні проблеми бронхологічного дослідження, пов'язані з малими розмірами дихальних шляхів;
Використання загальної анестезії, особливо у дітей раннього віку, для проведення бронхоскопії та бронхографії;
Обов'язкова участь у бронхологічному дослідженні фахівців – педіатра, дитячого бронхопульмонолога, анестезіолога;
Неможливість застосування найбільш поширеного спірографічного визначення функції зовнішнього дихання у дітей віком до 5 - 6 років та використання пневмографії та загальної плетизмографії у цього контингенту хворих;
Труднощі у проведенні газоаналітичних досліджень у новонароджених та дітей до 3 років через прискорене дихання та негативне ставлення до використовуваних методик.
Органи дихання у дитинизначно від органів дихання дорослого. На момент народження дихальна системадитини ще досягає повного розвитку, тому за відсутності належного догляду в дітей віком відзначається підвищена захворюваність органів дихання. Найбільше цих захворювань посідає вік від б місяців до 2 років.
Вивчення анатомо-фізіологічних особливостей органів дихання та проведення широкого комплексу профілактичних заходів з урахуванням цих особливостей можуть сприяти значному зниженню захворювань дихальних шляхів, які досі є однією з основних причин дитячої смертності.
Нісдитини відносно малий, носові ходи вузькі. Слизова оболонка, що вистилає, ніжна, легко вразлива, багата кровоносними і лімфатичними судинами; це створює умови для розвитку запальної реакції та набухання слизової оболонки при інфікуванні верхніх дихальних шляхів.
У нормі дихання у дитини відбувається через ніс, ротом вона дихати не вміє.
З віком у міру розвитку верхньої щелепи та зростання лицьових кісток довжина та ширина позовних ходів збільшуються.
Євстахієва труба, яка з'єднує носоглотку з барабанною порожниною вуха, порівняно коротка та широка; вона має більш горизонтальний напрямок, ніж у дорослого. Все це сприяє заносу інфекції з носоглотки в порожнину середнього вуха, чим пояснюється частота його ураження при захворюванні верхніх дихальних шляхів у дитини.
Лобова пазуха і гайморові порожнини розвиваються лише до 2 років, остаточного розвитку вони досягають значно пізніше.
Гортаньу дітей раннього віку має лійкоподібну форму. Просвіт її вузький, хрящі податливі, слизова оболонка дуже ніжна, багата на кровоносні судини. Голосова щілина вузька та коротка. Цими особливостями пояснюється частота та легкість звуження голосової щілини (стеноз) навіть за порівняно помірного запалення слизової оболонки гортані, що призводить до утрудненого дихання.
Трахея та бронхитакож мають вужчий просвіт; слизова оболонка їх багата на кровоносні судини, при запаленні легко набухає, що викликає звуження просвіту трахеї та бронхів.
Легкі, немовлявідрізняються від легень дорослого слабким розвитком еластичної тканини, більшим кровонаповненням і меншою легкістю. Слабким розвитком еластичної тканини легені та недостатньою екскурсією грудної клітини пояснюється частота ателектазів (спадіння легеневої тканини) та немовлят, особливо в нижньозадніх відділах легень, оскільки ці відділи погано вентилюються.
Зростання та розвиток легень відбуваються протягом досить тривалого часу. Особливо енергійне зростання легень у перші 3 місяці життя. У міру розвитку легень змінюється їхня структура: сполучнотканинні прошарки заміщаються еластичною тканиною, наростає кількість альвеол, що значно збільшує життєву ємність легень.
Порожнина грудної кліткиу дитини щодо мала. Дихальна екскурсія легенів обмежена не лише через малої рухливостігрудної клітки, але також через малі розміри плевральної порожнини, яка у дитини раннього віку дуже вузька, майже щілинна. Таким чином, легені майже повністю заповнюють грудну клітку.
Рухливість грудної клітки обмежена також через слабкість дихальної мускулатури. Легкі розширюються головним чином у бік податливої діафрагми, тому до початку ходьби тип дихання у дітей діафрагмальний. З віком дихальна екскурсія грудної клітки збільшується і з'являється грудний або грудобрюшний тип дихання.
Вікові анатомічні та морфологічні особливості грудної клітки зумовлюють деякі функціональні особливості дихання дітей у різні вікові періоди.
Потреба в кисні у дитини в період інтенсивного зростаннядуже велика у зв'язку з підвищеним обміном. Так як дихання у дітей грудного та раннього віку має поверхневий характер, то висока потреба в кисні покривається за рахунок частоти дихання.
Вже за кілька годин після першого вдиху новонародженого дихання стає правильним і рівномірним; іноді воно встановлюється лише за кілька днів.
Число подихіву новонародженого до 40-60 за хвилину, у дитини у 6 місяців - 35-40, у 12 місяців - 30-35, у 5-6 років - 25, у віці 15 років - 20, у дорослого - 16.
Підрахунок числа дихань потрібно робити у спокійному стані дитини, стежачи за дихальними рухами грудної клітки або поклавши руку на живіт.
Життєва ємність легеньу дитини відносно велика. Діти шкільного віку вона визначається спірометрією. Дитині пропонують зробити глибокий вдихі па спеціальному приладі- спірометрі-вимірюють максимальну кількість повітря, що видихається після цього ( табл. 6.) (за Н. А. Шалковим).
Таблиця 6. Життєва ємність легень у дітей (см3)
|
Вік |
Хлопчики |
Межі |
|
З віком життєва ємність легень збільшується. Вона зростає також в результаті тренування, при фізичної роботита заняттях спортом.
Дихання регулюється дихальним центром, до якого надходять рефлекторні роздратування з боку легеневих гілокблукаючого нерва. Збудливість дихального центру регулюється корою головного мозку та ступенем насичення крові вуглекислотою. З віком коркова регуляція дихання удосконалюється.
У міру розвитку легень та грудної клітки, а також зміцнення дихальної мускулатури дихання стає глибшим і рідшим. До 7-12 років характер дихання та форма грудної клітки майже не відрізняються від таких у дорослого.
Правильне розвиток грудної клітки, легень та дихальних м'язівдитини залежить від умов, у яких вона зростає. Якщо дитина живе в задушливій кімнаті, де курять, готують їжу, стирають і сушать білизну, або знаходиться в задушливій палаті, що не провітрюється, то створюються умови, що порушують нормальний розвиток його грудної клітини і легень.
Для зміцнення здоров'я дитини та гарного розвитку органів дихання, запобігання захворюванню дихальних шляхів необхідно, щоб дитина тривалий час перебувала на свіжому повітрівзимку та влітку. Особливо корисні рухливі ігри на повітрі, спорт та фізичні вправи.
Винятково важливу рольу зміцненні здоров'я дітей має вивезення їх за місто, де є можливість організувати перебування дітей повітря протягом цілого дня.
Приміщення, де знаходяться діти, необхідно ретельно провітрювати. Взимку слід відкривати кватирки чи фрамуги кілька разів на день за встановленим порядком. У приміщенні з центральним опаленням за наявності фрамуг провітрювання можна проводити дуже часто, не охолоджуючи при цьому. У теплий часроку вікна повинні бути відкриті цілодобово.
Типи дихання залежно від віку та статі дитини:
- діафрагмальний -після народження найбільш активну участь в акті дихання приймає діафрагма; реберна мускулатура - дуже незначне;
- грудобрюшний (змішаний)з'являється у дитини у грудному віці.
- грудний- такий тип дихання у дітей 3-7 років відзначається добре розвиненими м'язами плечового пояса, функція яких при диханні значно переважає діафрагмальні м'язи;
З 8 до 14 років тип дихання залежить від статі: у хлопчиків формується черевний,у дівчаток – груднийтип.
Порушення типу дихання свідчить про поразку відповідних м'язів.
При тяжких станах дитини різної етіології(внаслідок змін у координації роботи дихального центру) зазначаються такі види значних патологічних дихань:
- дихання Чейн-Стокса(Ірландські лікарі XIX століття) (рис.79) - спочатку з кожним вдихом відбувається поступове збільшення його глибини і частоти до максимуму, потім амплітуда і частота вдиху зменшуються (всього 10-12 дихальних рухів) і настає апное тривалістю 20-30 секунд, іноді більше. Після цього вказаний цикл повторюється. При тривалій паузі апное дитинаможе втрачати свідомість. Це найнесприятливіший тип дихання.
Мал. 7. Дихання Чейн-Стокса
Найчастіша патогенетична причина дихання Чейн-Стокса – порушення кровообігу головного мозку у місці дихального центру; виникає це при менінгіті, крововиливах у головний мозок, тяжкій серцевій недостатності, запальних процесах зі значною інтоксикацією;
Не менш прогностично несприятливим порушенням координації діафрагмальних та грудних м'язівє дихання Грокко-Фругоні, що виникає внаслідок змін у роботі дихального центру. При такому виді дихання верхня частина перебуває у стані вдиху, а нижня – у стані видиху. Причини: менінгіт, коматозні стани, порушення мозкового кровообігу Таке порушення ритму дихання часто передує початку дихання Чейн-Стокса і після його закінчення;
- дихання Куссмауля(німецький терапевт ХІХ століття) (галасливе, велике) є тахипное зі значним поглибленням дихання, чутне з відривом, нагадує дихання «загнаного звіра».
Мал. 8. Дихання Куссмауля
Часта причина – подразнення дихального центру при ацидозі, тобто накопичення кислих продуктів обміну речовин, наприклад, при цукровому діабеті, а також на тлі запальних процесів кишківника зі значним токсикозом; можливо при гіпотрофії III ступеня;
- дихання Біота(французький лікар ХІХ століття) (рис. 9) - через кілька (2-5) дихальних рухів однакової амплітуди настає пауза апное тривалістю 5-30 секунд; при тривалій паузі дитина може непритомніти.
Причина - значне пошкодження головного мозку, наприклад, при менінгіті, а також при ураженнях, розташованих поряд із дихальним центром (крововиливи);
Мал. 9. Дихання Біота
- хаотичне дихання- як аритмічне, а й різноманітне по глибині (рис. 10).
Мал. 10. Хаотичне дихання
Одна з найчастіших ознак захворювань дихальної системи є утрудненнядихання з порушенням його частоти, глибини та ритму. Існує 3 види задишки: інспіраторна, експіраторна та змішана (інспіраторно-експіраторна).
Інспіраторна задишка- результат порушення руху повітря під час вдиху через верхні ділянки дихальних шляхів.
Клінічні ознаки:
Подовжений утруднений вдих;
Утруднене дихання, нерідко зі свистячим вдихом;
У тяжкому станішумний вдих;
Дихання глибоке:
Розвивається брадипное:
участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
Так як повітря надходить менше норми, відзначається дуже характерна ознака цього виду задишки. втягуванняміжреберних м'язів, ділянок яремної, над- та підключичної ямок та епігастрія;
При рахіті (пом'якшення) кісткової тканини) втягнення в області Гаррісонової борозни.
Інспіраторна задишка - одна з головних ознак стенозіруючого менінготрахеїту (хибний круп) та дифтерії ( справжній круп), стороннього тілау гортані та трахеї.
Експіраторна задишка- результат порушення проходження повітря під час видиху через нижні дихальні шляхи (бронхіоли та дрібні бронхи).
Клінічні ознаки:
Подовжений видих:
Утруднений видих;
Тахіпное, що переходить у брадипное при погіршенні стану;
участь допоміжної мускулатури в акті дихання, головним чином м'язів живота;
Оскільки видих утруднений і відбувається накопичення повітря у легеневій тканині, зазначається випинанняміжреберних м'язів;
При затяжному процесі може перейти у напад задухи.
Експіраторна задишка - одна з головних ознак обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, у яких відбувається звуження термінальних відділів бронхів.
Змішана задишка- це утруднення вдиху та видиху, часто на тлі тахіпное. Зустрічається вона за багатьох захворюваннях дихальної системи (пневмонія, бронхіт, плеврит), і навіть інших систем (метеоризм, недостатність кровообігу).
У розвитку дихальної системи виділяють кілька стадій:
1 стадія – до 16 тижня внутрішньоутробного розвиткувідбувається формування бронхіальних залоз.
З 16 тижня – стадія реканалізації – клітинні елементи починають продукувати слиз, рідину і в результаті цього повністю витісняються клітини, бронхи набувають просвіту, а легені стають порожнистими.
3 стадія - альвеолярна - починається з 22 - 24 тижні і триває до моменту народження дитини. У цей час йде формування ацинуса, альвеол, синтез сурфактанту.
На момент народження в легенях плоду налічується близько 70 млн. альвеол. З 22-24 тижня починається диференціювання альвеолоцитів - клітин, що вистилають внутрішню поверхню альвеол.
Виділяють 2 типи альвеолоцитів: 1 тип (95%), 2 тип – 5%.
Сурфактант - речовина, що перешкоджає спаду альвеол внаслідок зміни поверхневого натягу.
Він вистилає альвеоли зсередини тонким шаром, на вдиху об'єм альвеол збільшується, зростає поверхневе натягуваннящо призводить до опору дихання.
Під час видиху обсяг альвеол зменшується (понад 20-50 разів), сурфактант перешкоджає їх спаду. Оскільки у виробленні сурфактанту беруть участь 2 ферменти, що активізуються на різних термінах гестації (найпізніше з 35-36 тижня), то зрозуміло, що чим менше гестаційний термін дитини, тим більше виражений дефіцит сурфактанту і вище ймовірність розвитку бронхолегеневої патології.
Дефіцит сурфактанту також розвивається у матерів із гестозами, при ускладненому перебігу вагітності, при кесаревому перерізі. Незрілість системи сурфактанту проявляється розвитком респіраторний дистрес– синдрому.
Дефіцит сурфактанту веде до спаду альвеол та утворення ателектазів, внаслідок чого порушується функція газообміну, підвищується тиск у малому колі кровообігу, що призводить до персистенції фетального кровообігу та функціонування відкритої артеріальної протоки та овального вікна.
В результаті розвивається гіпоксія, ацидоз, збільшується проникність судин і альвеоли пропотіває рідка частина крові з білками. Білки відкладаються на стінці альвеол у вигляді напівкілець – гіалінові мембрани. Це призводить до порушення дифузії газів, та розвитку тяжкої дихальної недостатності, яка проявляється задишкою, ціанозом, тахікардією, участю допоміжної мускулатури в акті дихання.
Клінічна картина розвивається через 3 години з народження і зміни наростають протягом 2-3 діб.
АФО органів дихання
2 піднебінні (між передньою та задньою піднебінними дужками)
2 трубні (біля євстахієвих труб)
1 горлова (у верхній частині носоглотки)
1 язична (в області кореня язика).
До народження дитини дихальна система досягає морфологічної зрілості і може виконувати функцію дихання.
У новонародженого дихальні шляхи заповнені рідиною, що володіє низькою в'язкістю та малою кількістю білка, що забезпечує її швидку всмоктування після народження дитини через лімфатичні та кровоносні судини. У ранньому неонатальному періоді відбувається адаптація дитини до позаутробного існування.
Після 1 вдиху настає коротка інспіраторна пауза, що триває 1-2 секунди, після чого настає видих, що супроводжується гучним криком дитини. При цьому перший дихальний рух у новонародженого здійснюється за типом гаспінгу (інспіраторного «спалаху») – це глибокий вдих із утрудненим видихом. Таке дихання зберігається у здорових доношених дітей до 3 перших годин життя. У здорової новонародженої дитини з першим видихом розправляється більшість альвеол, одночасно відбувається розширення судин. Повне розправлення альвеол відбувається протягом перших 2-4 днів після народження.
Механізм першого вдиху.Основним пусковим моментом є гіпоксія, що виникає в результаті перетискання пуповини. Після перев'язки пуповини у крові падає напруга кисню, збільшується тиск вуглекислого газу та знижується рН. Крім того, на новонароджену дитину великий вплив має температура. довкілля, Що є нижчою, ніж в утробі матері. Скорочення діафрагми створює негативний тиск у грудної порожнинищо забезпечує більш легке входження повітря в дихальні шляхи.
У новонародженої дитини добре виражені захисні рефлекси – кашель та чхання. Вже в перші дні після появи дитини на світ у неї функціонує рефлекс Герінга-Брейєра, що приводить при пороговому розтягуванні легеневих альвеол до переходу вдиху на видих. У дорослого цей рефлекс здійснюється лише за дуже сильному розтягуванні легень.
Анатомічно виділяють верхні, середні та нижні дихальні шляхи. Ніс відносно малий до моменту народження, носові ходи вузькі, відсутній нижній носовий хід, носова раковина, які формуються до 4 років. Погано розвинена підслизова тканина (дозріває до 8-9 років), до 2 років недорозвинена кавернозна або печериста тканина (внаслідок цього у дітей раннього віку немає носових кровотеч). Слизова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата на кровоносні судини. Внаслідок вузькості носових ходів і рясного кровопостачання їхньої слизової оболонки навіть незначне запалення викликає у маленьких дітей утруднення дихання через ніс. Дихання ж через рот у дітей першого півріччя життя неможливе, оскільки велика мовавідтісняє надгортанник дозаду. Особливо вузьким у дітей раннього віку є вихід із носа – хоани, що часто є причиною тривалого порушення у них носового дихання.
Придаткові пазухи носа у дітей раннього віку розвинені дуже слабко або відсутні. У міру того, як збільшуються в розмірах лицьові кістки (верхня щелепа) і прорізуються зуби, зростають довжина і ширина носових ходів, об'єм придаткових пазух носа. Цими особливостями пояснюється рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит у ранньому дитячому віці. Широка носослізна протока з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей.
Глотка вузька та мала. Лімфоглоточне кільце (Вальдейєра - Пирогова) розвинене слабко. До його складу входить 6 мигдалин:
Піднебінні мигдалики у новонароджених не видно, до кінця 1 - го року життя починають виступати через піднебінних дужок. До 4-10 років мигдалики добре розвинені і може легко виникати їхня гіпертрофія. У пубертатному періоді мигдалики починають зазнавати зворотний розвиток. Євстахієві труби у дітей раннього віку широкі, короткі, прямі, розташовані горизонтально горизонтальному положенніДитина патологічний процес з носоглотки легко поширюється на середнє вухо, викликаючи розвиток отиту. З віком вони стають вузькими, довгими, звивистими.
Гортань має лійкоподібну форму. Голосова щілина вузька і розташована високо (на рівні 4 шийного хребця, а у дорослих – на рівні 7 шийного хребця). Еластична тканина розвинена слабо. Гортань відносно довша і вже, ніж у дорослих, хрящі її дуже податливі. З віком горло набуває циліндричної форми, стає широкою і опускається на 1-2 хребця нижче. Хибні голосові зв'язки та слизова оболонка ніжні, багаті на кровоносні та лімфатичними судинамиеластична тканина розвинена слабо. Голосова щілина у дітей вузька. Голосові зв'язки у дітей раннього віку коротші, ніж у дітей старшого віку, тому вони мають високий голос. З 12 років голосові зв'язки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток.
Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Хрящовий каркас трахеї м'який і легко звужує просвіт. Еластична тканина розвинена слабо, слизова оболонка трахеї ніжна і багата на кровопостачені судини. Зростання трахеї відбувається паралельно зі зростанням тулуба, найбільш інтенсивно - на 1-му році життя та в пубертатному періоді.
Бронхи багато кровопостачені, м'язові та еластичні волокна у дітей раннього віку недостатньо розвинені, просвіт бронхів вузький. Слизова оболонка їх багато васкуляризована.
Правий бронх є як би продовженням трахеї, він коротший і ширший за лівий. Цим пояснюється часте потрапляння стороннього тіла у правий головний бронх.
Бронхіальне дерево розвинене слабо.
Виділяють бронхи 1 порядку - головні, 2 порядку - пайові (праворуч 3, зліва 2), 3 порядку - сегментарні (праворуч 10, зліва 9). Бронхи вузькі, хрящі їх м'які. М'язові та еластичні волокна в дітей віком 1-го року життя розвинені ще недостатньо, кровопостачання хороше. Слизова оболонка бронхів вистелена миготливим війчастим епітелієм, що забезпечує мукоциліарний кліренс, що грає основну роль у захисті легень від попадання різних збудників з верхніх дихальних шляхів і має імунну функцію ( секреторний імуноглобуліна). Ніжність слизової оболонки бронхів, вузькість їхнього просвіту пояснюють часте виникненняу дітей раннього віку бронхіолітів із синдромом повної або часткової обструкції, ателектазів легень.
Легенева тканина менш повітряна, еластична тканина недостатньо розвинена. У правій легені виділяють 3 частки, у лівому 2. Потім пайові бронхи діляться на сегментарні. Сегмент – самостійно функціонуюча одиниця легені, спрямована своєю верхівкою до кореня легені, має самостійну артерію та нерв. Кожен сегмент має самостійну вентиляцію, кінцеву артерію та міжсегментарні перегородки з еластичної сполучної тканини. Сегментарна будова легень добре виражена у новонароджених. У правій легені розрізняються 10 сегментів, у лівому -9. Верхні ліва та права частки поділяються на три сегменти - 1, 2 та 3-й, середня права частка- на два сегменти - 4-й та 5-й. У лівій легкій середній частці відповідає язичкова, що також складається з двох сегментів - 4-го та 5-го. Нижня частка правої легеніділиться на п'ять сегментів - 6, 7, 8, 9 і 10-й, лівої легені - на чотири сегменти - 6, 7, 8 та 9-ї. Ацинуси розвинені недостатньо, альвеоли починають формуватися з 4 - 6 тижнів життя і їх кількість швидко збільшується протягом 1 року, наростаючи до 8 років.
Потреба у кисні у дітей значно вища, ніж у дорослих. Так, у дітей 1-го року життя потреба в кисні на 1 кг маси тіла становить близько 8 мл/хв, у дорослих -4,5 мл/хв. Поверхневий характер дихання у дітей компенсується великою частотою дихання, участю у диханні більшої частини легень
У плода та новонародженого переважає гемоглобін F, що володіє підвищеною спорідненістю до кисню, а тому крива дисоціації оксигемоглобіну у них зрушена вліво та вгору. Тим часом у новонародженого, як і у плода, в еритроцитах міститься надзвичайно мало 2,3-дифосфогліцерату (2,3-ДФГ), що зумовлює і менше насичення гемоглобіну киснем, ніж у дорослого. У той же час у плода та новонародженого кисень легше віддається тканинам.
У здорових дітей залежно від віку визначається різний характер дихання:
а) везикулярне – видих становить третину вдиху.
б) пуерильне дихання – посилене везикулярне
в) жорстке дихання- Видих становить більше половини вдиху або дорівнює йому.
г) бронхіальне дихання- Видих довше вдиху.
Необхідно відзначити і звучність дихання (звичайне, посилене, ослаблене). Діти перших 6 міс. дихання ослаблене. Після 6 міс. до 6 років дихання пуерильне, а з 6 років – везикулярне або посилено-везикулярне (прослуховується одна третина вдиху та дві третини видиху), воно вислуховується рівномірно по всій поверхні.
Частота дихальних рухів (ЧДД)
|
Частота за хвилину |
|
|
Недоношений |
|
|
Новонароджений |
|
Проба Штанге – затримка дихання на вдиху (6-16 років – від 16 до 35сек).
Проба Генча - затримка дихання на видиху (N - 21-39сек).
