Знаходиться між парієтальною та вісцеральною плеврою. Симптоми та лікування плевриту легень
Легкі покриті плеврою, pleura (Рис. ; див. Рис. , ). Вона, як і очеревина, являє собою гладку блискучу серозну оболонку, tunica serosa. Розрізняють парієтальну плевру, pleura parietalis, і вісцеральну (легеневу), pleura visceralis (pulmonalis), між якими утворюється щілина плевральна порожнина, cavitas pleuralis, Заповнена невеликою кількістю плевральної рідини.
Вісцеральна(легенева) плевра безпосередньо покриває паренхіму легені і, будучи з ним щільно зрощена, заходить у глибину міждольових борозен.
Парієтальнаплевра зрощена зі стінками грудної порожнини та утворює реберну плевру, pleura costalis, і діафрагмальну плевру, pleura diaphragmatica, а також обмежуючу з боків середостіння медіастинальну плевру, pleura mediastinalis(Див. рис. , ). В області воріт легені парієтальна плевра переходить у легеневу, покриваючи перехідною складкою корінь легені спереду та ззаду.
Нижче кореня легкого перехідна складка плеври утворює дуплікатуру. легеневу зв'язку, lig. pulmonale.
В області верхівок легень парієтальна плевра утворює купол плеври, cupula pleurae, який у верхніх відділах прилягає дорсально до голівки I ребра, а передньобічною поверхнею примикає до сходових м'язів.
Частини плевральної порожнини у вигляді гострого кута між двома парієтальними листками, що переходять з однієї стінки на іншу, називають плевральними синусами, recessus pleurales(Див. рис.).
Розрізняють такі синуси:
- реберно-діафрагмальний синус, recessus costodiaphragmaticus, Розташовується в місці переходу реберної плеври в діафрагмальну;
- реберно-медіастинальні синуси, recessus costomediastinales, Утворюються на місцях переходу реберної плеври в медіастинальну; передній синус – позаду грудини, задній синус, менш виражений – попереду хребетного стовпа;
- діафрагмомедіастінал'ний синус, recessus phrenicomediastinalis, залягає у місці переходу медіастинальної плеври до діафрагмальної.
Нижні межі легень не збігаються з межами парієтальної плеври (див. рис. , , , ).
Нижня межа парієтальної плеври проходить: linea mediana anterior - на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребрі (нижній край); linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis - на XI-XII ребр; по linea paravertebralis - на XII ребре.
Таким чином, глибина реберно-діафрагмального синусу найбільша по linea axillaris media.
Передня межа парієтальної плеври обох легень проходить від грудинно-ключичних суглобів вниз позаду рукоятки та тіла грудини до нижнього краю грудинних кінців IV ребер. Тут передній край плеври правої легені продовжується вниз до перетину VI ребра з linea mediana anterior, а лівої легені на рівні IV ребра повертає вліво і, описуючи дугу серцевої вирізки, слід донизу до місця перетину VII ребра з linea medioclavicularis.
Pleura
Плевра(pleura), покриваючи безперервною оболонкою легеня (pleura pulmonalis) і вистилаючи внутрішню поверхню стінок грудної клітки, діафрагми та латеральні поверхні середостіння (pleura раrietalis), утворює дві замкнуті серозні, щілинні порожнини (cavum pleurae). Легенева плевра, посилаючи перегородки між легеневими часточками, інтимно пов'язані з легкими. По кореню легені та легеневої зв'язки вона переходить у парієтальну плевру, що покриває середостіння. Lig. pulmonale, спускаючись вниз від кореня легені до діафрагми, є дублікатурою плеври і з'єднує медіальну поверхню легені з органами середостіння. Парієтальна плевра складається з трьох відділів, званих медіастинальної, реберної та діафрагмальної плеврами.
Частина реберної та медіастинальної плевр, що стоїть над верхньою грудною апертурою в ділянці шиї, отримала назву купола плеври (cupula pleurae). Внаслідок похилого положення I ребра передній схил купола плеври є оголенішим, ніж латеральний. Вершина купола розташовується нижче за рівень нижнього краю шийки I ребра. Форма куполи плеври та висота стояння його над I ребром залежать від форми грудної клітки та віку. При вузькій грудній клітці купол плеври більше вистоїть над стернальним кінцем I ребра (до 4,6 см), а форма його нагадує витягнутий (високий) конус. При широкій грудній клітці вистояння купола плеври над I ребром менше (до 2,5 см), а форма його наближається до напівкулястої. Правий купол плеври розташовується на 0,5 см вище лівого. Купол плеври пов'язаний клітковиною з membrana suprapleuralis (частина внутрішньогрудної фасції), а також зміцнюється поруч зв'язок (ligg. pleuro-transversum, vertebropleurale і costopleurale). Купол плеври з усіх боків оточують важливі судини (підключичні артерія та вена та плечеголовний стовбур), нерви (плечове сплетення та зірчастий вузол), до нього близько належать стравохід та трахея. Діафрагмальна плевра покриває діафрагму зверху, за винятком ділянки, обмеженої з боків переходом медіастинальних плевр в діафрагмальну. Діафрагмальна плевра міцно спаяна з fascia phrenicopleuralis, що є частиною внутрішньогрудної фасції.
Мал. 79. Вид куполів плевр із боку плевральних порожнин. Вигляд знизу.
Поперечний розпил грудної клітки зроблений на рівні першого міжребер'я. Легкі із плевральних порожнин видалені.
Межі плеври(передня, нижня і задня) є проекцією на грудну стінку ліній переходу одного відділу парієтальної плеври в інший. Передні межі плеври (лінія переходу реберної плеври в медіастинальну) не однакові праворуч та ліворуч. Праворуч кордон, починаючись у малій надключичній ямці, прямує вниз і медіально, перетинає праве грудино-ключичне зчленування, йде через рукоятку і тіло грудини і на рівні прикріплення хряща II ребра до грудини заходить за серединну лінію на протилежний бік, найбільш зближуючись з переднім кордоном плеври на рівні 3-4-го реберних хрящів. Звідси передня межа правої плеври прямує вниз до місця прикріплення хряща VI ребра до грудини, потім відхиляється вниз і латерально і переходить в нижню межу. Зліва кордон починається також у лівій малій надключичній ямці, а потім йде вниз і медіально за лівим краєм грудини до рівня прикріплення хряща IV ребра. Звідси передня межа лівої плеври, огинаючи серце, відхиляється вниз і латерально і прямує до середини хряща VI ребра, де перетворюється на нижню границю. Передні межі плевр схильні до значних індивідуальних коливань. Проекція кордону правої плеври коливається не більше ширини грудини, не виходячи її межі, лівої - від серединної лінії грудини до лінії, розташованої кілька вліво від лівого краю грудини. При патології плеври та перикарда (випітні плеврити, перикардити і т. д.) зміщення передніх меж плеври можуть бути ще більш значними. Слід мати на увазі, що чим більше в передньому середостінні жирової клітковини, тим ширшим виявляється передній міжплевральний проміжок, і навпаки. При значному виснаженні передні межі плевр не лише стикаються, але можуть навіть перекривати один одного. Між передніми межами плевр, вище і нижче за рівень III ребра, утворюються трикутної форми проміжки. У верхньому з них, званому area interpleurica superior, або thymica, розташовується у дітей вилочкова залоза, а у дорослих - клітковина, що замінила її. У нижньому, званому area interpleurica inferior, або pericardiaca, знаходиться середній відділ передньої поверхні перикарда.
Мал. 80. Передні межі плевр, верхній та нижній міжплевральні проміжки. Вигляд спереду.
Видалено грудину» медіальні відділи реберних хрящів і шар клітковини, що покриває передні межі плевр.
Перехід реберної плеври в діафрагмальну утворює нижню межу плеври та реберно-діафрагмальної кишені. По А. В. Мельникову, праворуч кордон від грудини найчастіше йде позаду початкової частини хряща VII ребра, виходить у проміжок між 6-м та 7-м реберним хрящем, перетинає articulatio interchondralis 6-го та 7-го хряща і виходить у початковий відділ шостого міжреберного проміжку. Звідси нижня межа правої плеври прямує вниз і латерально і на рівні середньоключичної лінії перетинає VII ребро, на рівні середньої пахвової лінії - X ребро, на рівні лопаткової лінії - XI ребро і наравертебральної лінії - XII ребро, де і переходить в задню межу. Нижня межа лівої плеври починається позаду хряща VI ребра або в нижньому міжхряшевому проміжку по парастернальній лінії. Надалі йде майже так само, як і праворуч. Найбільш високе та найнижче положення нижньої межі плеври (крайні форми) показано на рис. 81.
Практичний інтерес (операції на нирці) є порівнянням відносин нижніх кордонів плеври до XII ребра.
Вище ребра плевра розташовувалася праворуч у 8% випадків, ліворуч – у 14,8% випадків. Уздовж довжини ребра плевра йшла справа в 30% випадків, зліва - в 55,5% випадків. Нижче ребра плевру розташовувалася праворуч у 62% випадків, ліворуч – у 29,7% випадків.
Мал. 81. Різновиди передніх та нижніх меж плевр.
1, 2, 3, 4 та 5 - передні межі плевр за відсутності захворювань з боку легень, плевральної порожнини, серця та порожнини перикарда; 6, 7, 8 та 9 - передні межі плевр при патології з боку легень, плевральних порожнин, серця та перикарда; 10 - нижні межі плевр спереду (найвища межа плевр відзначена червоною лінією, найнижча - зеленою); 11 – нижні межі плевр ззаду.
Плевральні кишені (пазухи). Найбільший recessus costodia-phragmaticus знаходиться між реберною та діафрагмальною плеврами, які тут щільно прилягають один до одного. Знизу кишеня обмежена переходом діафрагмальної плеври в реберну, зверху - рухомим краєм легені, яка при вдиху опускається в кишеню, а при видиху виходить із неї. Нижня межа кишені лежить вище за нижній край грудної клітини. Виняток можуть скласти спереду ділянку між грудиною та хрящем VII ребра і ззаду - медіальну ділянку, де нижня межа кишені може розташовуватися нижче від краю XII ребра. Найбільш низько реберно-діафрагмальна кишеня розташована між середньою пахвовою та лопатковою лінією.
Від нижньої межі реберно-діафрагмальної кишені - зверху до рівня прикріплення діафрагми - знизу між останньою і грудною клітиною розташовується кліткове місце шириною 3-4 см. Через цю ділянку, минаючи плевру, можна проникнути в піддіафрагмальний простір.
Менший за величиною recessus costome-diastinalis розташовується в місці переходу переднього відділу реберної плеври в середостінні.
Мал. 82. Вид середостіння після видалення навколосерцевої сумки та серця. Вигляд спереду.
Плевральні порожнини розкриті, легені відведені убік.
Артерії парієтальної плеври походять від артерій сусідніх органів та тканин. Легенева плевра живиться гілочками від легеневої та бронхіальних артерій. Венозна кров від парієтальної плеври відтікає переважно у верхню і частиною нижню порожнисті вени. Від легеневої плеври венозна кров відтікає по легеневих венах. Від реберної плеври передньої половини грудей лімфа по передніх міжреберних лімфатичних судин відтікає в навкологрудні лімфатичні вузли. Від реберної плеври задньої половини грудей лімфа прямує до міжреберних лімфатичних вузлів. Виносять судини цих вузлів шести-семи верхніх міжреберій утворюють висхідний лімфатичний шлях, від вузлів нижніх міжреберій лімфа по низхідній судині, що прободає діафрагму, відтікає у верхні навколоаортальні лімфатичні вузли заочеревинного простору. Від плеври діафрагми лімфа відтікає в пре-і латероперикардіальні та навколостравохідні вузли, від яких прямує вгору в окологрудинние і задні медіастинальні лімфатичні вузли і вниз, в вузли, розташовані нижче діафрагми, між аортою та нижньою порожнистою веною. Від медіастинальної плеври лімфа відтікає у задні медіастинальні лімфатичні вузли. Відтік лімфи від легеневої плеври здійснюється разом із відпливом її від тканини легені.
Іннервація плеври. Реберна плевра іннервується міжреберними нервами, медіастинальна – гілками діафрагмального нерва. Діафрагмальна плевра по периферії забезпечується гілками 6 нижніх міжреберних нервів, у центрі – діафрагмальним нервом. Легенева плевра іннервується гілками легеневого сплетення, з яких гілки блукаючого нерва забезпечують всю легеневу поверхню плеври, симпатичні гілки (зірковий вузол) та гілки діафрагмального нерва – медіастинальну поверхню. Гілки спинномозкових нервів (V-VIII шийних та I-II грудних) поширюються вздовж судин. Нерівномірність розташування у плеврі нервових елементів дозволяє виділити зони з найбільшою кількістю нервових закінчень (рефлексогенні зони). Такими зонами є ділянки плеври кореня легені, легеневої зв'язки, серцевого втиску.
Сполучнотканинна оболонка, що покриває легені, а також внутрішню поверхню грудної клітки. У вузькій плевральній порожнині, утвореній двома листками оболонки, знаходиться 2-3 мл плевральної рідини, що забезпечує їх ковзання при дихальних рухах. Запалення плеври – плеврит. Біологія Сучасна енциклопедія
Плевра – зовнішня серозна оболонка легені. Яка оточує його з усіх боків у вигляді двох шарів, ці шари переходять один в одного по середостінній частині медіальної поверхні легені навколо його кореня (Схема 1). Один із шарів, або, як кажуть анатоми, листків плеври безпосередньо облягає легеневу тканину і називається легеневою плеврою (вісцеральною)(1). Легенева плевра заходить у борозни і завдяки цьому поділяє друг від друга частки легкого; у цьому випадку говорять про міжчастковий плеврі(2). Охопивши кільцем корінь, легенева плевра переходить у другий листок. пристіночну (парієтальну) плевру(3), яка знову загортає легеню, але цього разу плевра контактує не з самим органом, а здійснює контакт зі стінками грудної клітки: внутрішньою поверхнею ребер та міжреберних м'язів (4) та діафрагмою (5). З метою зручності опису в пристінковій плеврі виділяють реберний – найбільший, діафрагмальний та середостінний відділи. Ділянку над верхівкою легені називають куполом плеври.
Схема 1. Розташування плевральних листків
Гістологічно плевра представлена фіброзною тканиною в якій розкладено значне число колагенових та еластичних волокон. І тільки на тих поверхнях легеневої та пристінкової плеври, які звернені одна до одної, знаходиться один шар плоских клітин епітеліального походження – мезотелій, під яким розташована базальна мембрана.
Між двома листками знаходиться найтонша (7 мкм) замкнута плевральна порожнина легеніяка заповнена 2-5 мл рідини. На плевральну рідину покладається декілька функцій. По-перше, вона дозволяє уникнути тертя плевральних листків у процесі дихання. По-друге, утримує легеневу плевру і пристіночну плевру разом, як би скріплює їх. Але яким чином? Адже плевральна рідина не клей, не цемент, а майже вода з невеликою кількістю солей та білків. А дуже просто. Візьміть два гладкі стекла і покладіть одне на інше. Погодьтеся, ви безперешкодно зможете, акуратно взявши за краєчки, підняти верхнє, залишивши нижнє на столі. Але ситуація зміниться, якщо, перш ніж покласти стекла один на одного, ви на нижній краплі води. Якщо крапля виявилася достатньою, щоб між двома стеклами виник найтонший шар «роздавленої» води і до того ж нижнє скло не надто важке, то, почавши піднімати верхнє скло, ви за ним «утягнете» і нижнє. Вони справді хіба що склеюються, не відриваючись, а лише ковзаючи друг щодо друга. Те саме відбувається і з двома листками плеври.
Підраховано, що протягом доби від 5 до 10 літрів рідини проходить через плевральну порожнину. Рідина утворюється судинами парієтальної плеври, вона перетворюється на порожнину, та якщо з порожнини всмоктується судинами вісцеральної плеври. Таким чином, відбувається постійне переміщення рідини, що не допускає її скупчення в плевральній порожнині.
Але є ще одна причина близького сусідства двох листків та їхнього «небажання» розлучитися. Їх утримує негативний тиск у плевральній порожнині. Для ясності наведемо такий приклад. Візьміть простий пластмасовий шприц із добре підігнаним поршнем. Випустіть з нього повітря і щільно прикрийте великим пальцем отвір носика, на який надягають голку. Тепер не різко починайте тягнути поршень. Він погано піддається, чи не так? Ще трохи потягніть та відпустіть його. Так і є. Поршень повернувся у вихідне становище. Що ж сталося? А сталося таке: відтягуючи поршень, але не даючи повітрю увійти в шприц, ми створюємо всередині нього тиск нижче за атмосферний, тобто негативний. Воно й повернуло поршень назад.
Абсолютно аналогічна історія відбувається в плевральної порожнини легень, тому що легенева тканина дуже еластична і весь час прагне стиснутися, стягнувши за собою у напрямку кореня вісцеральну плевру. А це дуже проблематично, тому що парієтальна плевра, прирощена до ребрів, точно за вісцеральною не піде і повітря в плевральній порожнині, як у закупореному шприці, взятись не звідки. Тобто, еластична тяга легені постійно нагнітає в плевральній порожнині негативний тиск, що надійно утримує легеневу плевру біля пристінкової.
При проникаючих пораненнях грудної клітки чи розриві легені у плевральну порожнину потрапляє повітря. Лікарі називають це пневмотораксом. Обидва «запобіжники», що утримують листки поруч, не можуть витримати цієї напасті. Згадайте, дві змочені скельця важко відірвати один від одного, але, якщо повітря все-таки проникло між ними, вони відразу розпадуться. І якщо при натягнутому поршні прибрати палець від носика шприца, то тиск у нього всередині відразу зрівняється з атмосферним і поршень не повернеться на початкове місце. Пневмоторакс розвивається за тими самими принципами. При цьому легеня відразу підтискається до кореня і виключається з дихання. При швидкій доставці постраждалого до стаціонару та ефективному припиненні нового надходження повітря в порожнину плеври, можна сподіватися на благополучний результат: рана на грудях заживе, повітря поступово розсмокчеться, людина видужає.
Навпроти пристінкової плеври є вісцеральна. Це правило. Але є кілька місць, де з пристінковою плеврою є сусідами... пристінкова плевра. Такі місця називаються синусами (кишенями), і вони утворюються при переході реберної плеври в діафрагмальну і середостінну. На схемі 1 для прикладу зображено реберно-діафрагмальний синус (6). Крім нього, в плевральній порожнині виділяють реберно-середостенні і діафрагмально-середостінні синуси, які, втім, менш глибокі. Синуси заповнюються легкими, що розправляються, лише при глибокому вдиху.
Є ще три нюанси:
1. Постільна стінка дуже просто відокремлена від внутрішньої поверхні грудної клітини. Анатоми кажуть, що вона пов'язана з нею рихло. Вісцеральна плевра дуже щільно зрощена з легеневою тканиною, і відокремити її можна, тільки вирвавши кілька шматків з легені.
2. Чутливі нервові закінчення розташовані лише в парієтальному листку, а легенева плевра болю не відчуває.
3. Плевральні листки кровопостачаються із різних джерел. До парієтальної плеври підходять гілочки від судин, що живлять ребра, міжреберні та грудні м'язи та молочну залозу, тобто від судин грудної клітки; вісцеральний листок отримує кров від судин легень, точніше із системи бронхіальних артерій.
Плевра (pleura) є тонкою серозною оболонкою, що огортає кожне легке (вісцеральна плевра) і вистилає стінки його плевральної порожнини (парієтальна плевра). Вона утворена тонкою сполучнотканинною основою, покритою плоским епітелієм (мезотелієм), розташованим на базальній мембрані. Клітини мезотелію плоскі формою, мають безліч мікроворсинок на апікальної поверхні, незначно розвинені органели. Сполучнотканинна основа утворена шарами колагенових і еластичних волокон, що чергуються на кшталт решіток; містить окремі пучки гладких міоцитів та незначну кількість клітин сполучної тканини.
Вона покриває паренхіму легень, середостіння, діафрагму та вистилає внутрішню поверхню грудної клітки. Парієтальна та вісцеральна плеври покриті одним шаром плоских мезотеліальних клітин.
Вісцеральна (легенева) (pleura visceralis, s.pulmonalis) з усіх боків покриває легке, міцно зростається з його поверхнею, заходить у щілини між частками. По передній та задній поверхнях кореня легені вісцеральна переходить у парієтальну (медіастинальну) плевру. Донизу від кореня легені передній і задній листки вісцеральної плеври утворюють вертикально орієнтовану складку - легеневу зв'язку (lig.pulmonale), що спускається до діафрагми. Ця зв'язка розташована у фронтальній площині між медіальною поверхнею легені та листком парієтальної плеври, що прилягає до середостіння.
Парієтальна (pleura parietalis) є безперервним листком, який у кожній половині грудної порожнини утворює вмістище для легені, зростаючись з внутрішньою поверхнею грудної порожнини і поверхнею середостіння. У парієтальної розрізняють реберну, медіастинальну та діафрагмальну частини.
У парієтальній мезотеліальні клітини розташовані безпосередньо на шарі сполучної тканини. У вісцеральній шар мезотеліальних клітин розташований на тонкому сполучному шарі, який пов'язаний з більш глибоким шаром сполучної тканини (основним сполучнотканинним шаром). Між основним шаром вісцеральної плеври і прикордонним субплевральним шаром легені розташований судинний шар. Існують відмінності у співвідношенні кровоносних та лімфатичних судин у вісцеральній та парієтальній плеврі. У парієтальній у 2-3 рази більше лімфатичних судин, ніж кровоносних, у вісцеральній - зворотні співвідношення - кровоносних судин більше, ніж лімфатичних. Найбільш активною є міжреберна (костальна) плевра, в ній є лімфатичні «люки» округлої або довгастої форми, за допомогою яких лімфатичні судини парієтальної (костальної) плеври пов'язані з плевральною порожниною.
Реберна (pleura costalis) покриває зсередини внутрішню поверхню ребер та міжреберні проміжки. Спереду у грудини та ззаду – у хребта реберна переходить у медіастинальну плевру.
Медіастинальна (средостенная) (pleura mediastinalis) обмежує з латеральної боку органи середостіння, відокремлюючи їхню відмінність від плевральної порожнини відповідного легкого (правого чи лівого). Медіастинальна плевра йде від внутрішньої поверхні грудини спереду до бічної поверхні хребетного стовпа ззаду. Медіастинальна зрощена з перикардом, в області кореня легені вона переходить у вісцеральну плевру.
Вгорі лише на рівні головки 1 ребра реберна і медиастинальная плеври перехолять друг в друга, утворюючи купол плеври (cupula pleurae). Спереду та медіально до купола плеври належать підключичні артерія та вена. Внизу реберна та медіастинальна плевра переходять у діафрагмальну плевру. Діафрагмальна (pleura diaphragmatica) покриває діафрагму зверху, крім центральних ділянок, до яких прилягає перикард.
Плевральна порожнина (cavitas pleuralis) розташована між парієтальною та вісцеральною у вигляді вузького шелю, вона містить незначну кількість серозної рідини, що зволожує листки плеври, що сприяє зменшенню тертя листків вісцеральної та парієтальної плеври один про одного при дихальних рухах легень. У ділянках переходу реберної плеври в медіастинальну та діафрагмальну плевру у плевральної порожнини є поглиблення - плевральні кишені (синуси). Вони є резервними просторами плевральної порожнини, що заповнюються легкими при диханні. Плевральні синуси (recessus pleurales) можуть бути місцями скупчення серозної або іншої рідини при захворюваннях або ушкодженнях легені плеври. Реберно-діафрагмальний синус(recessus costodiaphragmaticus) знаходиться у місці переходу реберної плеври в діафрагмальну. Його найбільша глибина (9 см) відповідає рівню середньої пахвової лінії. Діафрагмапно-медіастинапний синус(recessus phrenicomediastindlis) є неглибокою сагітально орієнтованою щілиною плевральної порожнини в місці переходу нижньої частини діафрагмальної плеври в медіастинальну. Реберно-медіастинальний синус(recessus costomediastinalis) є невеликою щілиною, розташованою при переході переднього відділу реберної плеври в медіастинальну.
Кровопостачання парієтальної здійснюється судинами великого кола кровообігу. Реберна плевра забезпечується гілками міжреберних артерій, медіастинальна плевра – перикардіо-діафрагмальною артерією, діафрагмальна плевра – верхньою діафрагмальною та м'язово-діафрагмальною артеріями.
Вісцеральна плевра постачається кров'ю із системи бронхіальних артерій та легеневої артерії.
У нормі парієтальний та вісцеральний листки розділені дуже тонким шаром рідини. Встановлено, що згідно із законом транскапілярного обміну Старлінга, у нормі рідина рухається з капілярів парієтальної плеври в плевральну порожнину, а потім всмоктується вісцеральною плеврою (Ligt, 1983).
