Черепно-мозкова травма у дітей. Внутрішньочерепні крововиливи

Внутрішньочерепна гематома, по суті, є скупченням крові, сформованим внаслідок крововиливу у черепну порожнину. При цьому тіло гематоми, що утворилося, знижує обсяг простору цієї порожнини і піддає головний мозок здавлюванню.

Причини внутрішньочерепної гематоми є різними. Вона може виникнути внаслідок травм судин, розриву аневризми, пухлинних процесів, а також при .

Клінічна картина внутрішньочерепної гематоми тривалий час може не проявлятися, і пацієнт може не підозрювати наявність у нього серйозної проблеми.

При збільшенні тиску гематомою на структуру мозку наслідки можуть бути дуже сумними. В результаті цього процесу у пацієнта може розвинутися набряк головного мозку та руйнування мозкової тканини.

Різні види внутрішньочерепних гематом

За характером течії поділяють гострі, підгострі та хронічні гематоми.

До гострим видамгематом відносять освіти, що виявляють клінічну картину у перші 3 дні від початку процесу.

Підгострі гематоми дають виражену картину лише протягом 21 дня після утворення згустків.

Поява клінічних симптомів після цього періоду відносять до хронічних гематом.

Гематоми мають класифікацію та за розмірами. До малих відносять освіту до 50 мл. Відповідно середні вище 50 до 100 мл, і більшими вважаються гематоми розміром понад 100 мл.

Місце локалізації згустків також ділить гематоми на різні види:

• Якщо гематома розташовується над твердою оболонкою мозку, її називають эпидуральной.
• Локалізація згустків між твердою оболонкою та мозковою речовиною відноситься до субдуральної гематоми.
• Розташування утворень на мозковій речовині відносять до внутрішньошлуночкових та внутрішньомозкових гематом.
• Крім того, існують гематоми, що розташовуються в стовбурі головного мозку і діапедезні гематоми, що зберігають цілісність судин і виникають від геморагічного просочування.

Причини виникнення та поява ознак

Субдуральні гематоми найчастіше виникають через розрив вен, що входять у головний мозок з венозної системи та синусів твердої оболонки мозку. Здавлювання мозку внаслідок такого крововиливу проходить досить довго, т.к. венозна кровнакопичується тривалий час. Тому симптоматика може з'явитися кілька тижнів, пізніше самого процесу.

Так як артеріальний тискзначно вище венозного, і кров з артерій тече швидше, епідуральна гематома, що утворюється від розриву артерій між твердою оболонкою та черепом, дається взнаки набагато раніше. Її симптоми можуть проявити себе протягом найближчих 10 годин.

Тяжка форма внутрішньомозкової гематоми, що виникає зазвичай внаслідок травм, вражає в мозку біла речовинаі результатом її є припинення подачі необхідних імпульсів різним частинамтіла.

Крім того, внутрішньомозкова гематома часто розвивається як наслідок геморагічного інсульту. При цьому кров крізь розриви витончених стінок артерій під сильним тискомзаповнює простір мозку. Вона може локалізуватися у будь-якій ділянці мозку. Стінки артерії можуть стоншуватися і рватися в результаті. пухлинних захворювань, атеросклерозів, ангіоневротичних змін та інфекцій

Діапедезні крововиливи викликають внутрішньочерепну гематому у вигляді скупчення кров'яних згустків навколо судин, що мають підвищену проникність. Такі гематоми виникають при тканинній гіпоксії або внаслідок порушень у процесі згортання крові.

Симптоми внутрішньочерепної гематоми

Як зазначалося раніше, гематоми починають проявляти себе у різні проміжки часу.

Прояви внутрішньочерепної гематоми залежать від її розміру та виду.

У медичній практиці відзначається найбільший ризик виникнення внутрішньочерепних гематом при факторі, що травмує. Тому і симптоми її мають в основному ті самі особливості, що і при всіх ушкодженнях мозку.

Вік пацієнтів суттєво впливає на вираженість симптомів.

Епідуральна гематома, що швидко розвивається, проявляє себе головними болями, сплутаністю свідомості, сонливістю. Для цього види гематоми часто притаманні коматозним станам.

На боці локалізації гематоми у пацієнтів відзначається швидке збільшеннязіниці, можливі напади епілепсії і паралічі, виникають парези, що розвиваються.

Внутрішньочерепна гематома, що досягає об'єму 150 мл, становить для людини смертельну небезпеку, найчастіше при такій гематомі настає смерть.

Для дітей при епідуральній гематомі характерна відсутність первинної втрати свідомості, при цьому набряк мозку прогресує швидко і потрібне негайне оперативне втручання.

Симптоми субдуральної гематоми спочатку не яскраво виражені і не викликають занепокоєння у пацієнтів. Надалі у людей старшого віку прояви цього виду гематоми мають підгострий характер. У дітей вона може виражатися збільшенням черепної коробки.

Молоді люди при субдуральній гематомі відчувають головний біль, спостерігається нудота, блювання, судоми та напади епілепсії. Як зазначалося раніше, за локалізації збільшується зіниця. Але всі ці симптоми можуть бути і не чітко виражені, а деякі відсутні.

Невеликі розміри гематоми найчастіше розсмоктуються самі, а при значних розмірах необхідне їх спорожнення.

Симптоми внутрішньомозкової гематоми, що утворилася після геморагічного інсульту, залежать від її локалізації.

У таких випадках у хворих відзначаються однобічні (в основному) головний біль, втрата свідомості, хрипи при диханні, блювання, судоми та параліч.

Найбільш тяжке ураження мозку відбувається при внутрішньочерепній гематомі стовбура мозку. Поразка не лікується і пацієнт гине.

При гематомах, що утворилися в результаті травми голови, симптоми загальні для всіх видів і визначити їх локалізацію можна зазвичай тільки в ході операції.

Гострі головні біль, подібні до удару кинджала, є ознакою гематоми, що утворилася в результаті розриву аневризми.

При внутрішньочерепній гематомі у деяких пацієнтів спостерігаються явища часткової або повної амнезії, тривалий головний біль та зниження уваги.

Лікування внутрішньочерепної гематоми

Основним методом лікування внутрішньочерепної гематоми є хірургічне втручання. Характер операції залежить від виду гематоми. У післяопераційний період пацієнту призначаються протисудомні засоби, які забезпечують запобігання судомам.

На жаль, судоми можуть виникнути навіть за рік після травм головного мозку.

Період ремісії при внутрішньочерепній гематомі досить довгий і може тривати більше року. Для дітей цей показник значно нижчий, вони легше переносять процес відновлення.

Щороку у Росії черепно-мозкову травму (ЧМТ) отримують близько 600 тис. осіб. 50 тис. із них гинуть, а ще 50 тис. стають інвалідами.

Частота ЧМТ у чоловіків у два рази перевищує таку у жінок із збереженням цієї залежності у всіх вікових групах.

Причинами ЧМТнайчастіше є автомобільна травма та побутовий травматизм.

Типові клінічні прояви черепно-мозкової травми.

Для ЧМТ характерна трифазна зміна свідомості: первинна короткочасна втратайого в момент травми, подальше відновлення ( світлий проміжок) і, через той чи інший термін, повторна втрата свідомості. Однак такий класичний розвиток змін стану свідомості спостерігається далеко не завжди. Часто трапляються випадки, що протікають без світлого проміжку, або він є стертим. Іноді може бути первинна втрата свідомості. Тривалість світлого проміжку (як за повного, і при часткове відновленнясвідомості) у більшості хворих з гострими ЕДГ вимірюється кількома годинами чи навіть хвилинами.

Хворі після перенесеної травми, доступні контакту, як правило, скаржаться на головний більз наростаючою інтенсивністю. В багатьох випадках головний більмає яскравий оболонковий відтінок, іррадіює в очні яблука, щелепи, супроводжується світлобоязню, гіперестезією з характерними мімічними реакціями. Головний біль зазвичай постійний з періодичними кризоподібними загостреннями, нерідко супроводжується багаторазовим блюванням. Постраждалі за сильного болюстогнуть, вимагають допомоги, хапаються руками за голову, кидаються у ліжку, позбавляються сну.

Після черепно-мозкової травми у пацієнтів часто трапляється брадикардія(майже в 1/2 хворих частота пульсу вбирається у 60 ударів на хвилину), приблизно 1/4 спостережень відзначається підвищення максимального артеріального тиску вище 150 мм рт. ст.

У постраждалих із травматичними гематомами гематомами майже завжди вдається виявити ту чи іншу осередкову симптоматику. Серед ознак ураження півкуль мозку перше місце належить руховим розладам (слабкість у руці та нозі, частіше протилежних стороні гематоми). Виразність цих розладів буває різною – від анізорефлексії до геміплегії (паралічу).

Зрідка в клінічній картині внутрішньочерепних гематом зустрічаються симптоми подразнення кори мозку у вигляді загальних або фокальних. епілептичних нападів.

Серед краніобазальних симптомів найбільше важлива рольу клініці ЧМТ надається розширення однієї зіниці зі зниженням або втратою реакції її на світ.

Клінічна класифікація ЧМТ.

За клінічною картиною черепно-мозкова травма поділяється:

1. Вогнищева
забиття мозку (легкого, середнього, тяжкого ступеня),
внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові),
субдуральні гігроми,
вдавлені переломи,
здавлення голови;

2. Дифузна
струс мозку,
дифузне аксональне ушкодження,
субарахноїдальний крововилив.

Діагностика

В даний час золотим стандартом при обстеженні хворих з черепно-мозковою травмою є наступний комплекс обстежень:
1. Клінічний огляднейрохірурга.
2. Рентгенографія черепа у двох (як мінімум) проекціях.
3. Ехоенцефалографія.
4. КТ ( Комп'ютерна томографія) головного мозку.
Питання про додаткові методиобстеження вирішується індивідуально.

Дуже часто епідуральні гематоми супроводжуються переломом кісток черепа.

Види внутрішньочерепних гематом.

До забій головного мозку відносять виниклі вогнищеві макроструктурні ушкодження його речовини внаслідок травми.
За прийнятою в Росії єдиною клінічної класифікаціїчерепно-мозкової травми осередкові забиття мозку поділяють на три ступені за тяжкістю: 1) легкі, 2) середньотяжкі та 3) важкі.

Епідуральні гематоми представляють обумовлене травмою скупчення крові, що розташовується між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердою мозковою оболонкою, що викликає місцеву та загальну компресію головного мозку

Частота епідуральних гематом серед спостережень первинно госпіталізованих постраждалих із ЧМТ коливається у межах від 0,54% до 9%.

Причини виникнення епідуральних гематом. Тимчасова локальна деформація черепа, що виникає під час травми, часто з вдавленим переломом кісток черепа і розривом судин твердої мозкової оболонки призводить до надходження з пошкодженої судини крові, яка відшаровує ТМО, поширюється в межах черепних швівде оболонка щільно зрощена з внутрішньою кістковою пластинкою. З цієї причини епідуральні гематоми мають меншу площу поширення та більшу товщину, ніж субдуральні.

Субдуральні гематоми є обумовлене травмою об'ємне скупчення крові, що розташовується між твердою і павутинною мозковими оболонками і викликають місцеву і загальну компресію головного мозку.

Субдуральні гематоми трапляються частіше, ніж епідуральні. На ізольовані СДГ припадає приблизно 2/5 загальної кількостівипадків компріюючих мозок внутрішньочерепних крововиливів; вони посідають перше місце у колі різних видів гематом.

Посттравматичні хронічні субдуральні гематоми - інкапсульований об'ємний крововилив, що розташовується під твердою мозковою оболонкою і викликає місцеву та загальну компресію головного мозку. Частота цих гематом коливається від 2 до 13 випадків на 100 000 населення на рік, суттєво підвищуючись в осіб похилого та старечого віку.

Хронічні субдуральні гематоми відрізняються від гострих і підгострих травматичних гематом відмежувальною капсулою, що виникає зазвичай через 2 тижні після травми, яка визначає всі особливості їх патогенезу, клінічного перебігута тактики лікування. Об'єм ХСГ коливається від 50 мл до 250 мл і частіше становить 100-150 мл.

Якщо раніше хронічні субдуральні гематоми виявлялися виключно в осіб похилого та старечого віку, то нині вони значно “помолодшали”, зустрічаючись досить часто в осіб молодого та середнього віку, а також у дітей.

Етлічна клінічна ознака цих гематом у тому, що світлий проміжок може тривати тижнями, місяцями і роками.Клінічна маніфестація виключно поліморфна. Спостерігається як поступовий розвиток компресійного сидрому, так і раптовий різке погіршеннястану хворого до сопору та коми спонтанно або під впливом різних додаткових факторів(Легка повторна травма голови, перегрівання на сонці, вживання алкоголю, застудні захворювання та ін).

Клінічна картина може при цьому нагадувати різні захворюванняцентральної нервової системи: доброякісні та злоякісні Пухлина головного мозку та ін.
У період розгорнутої клінічної картинихронічної субдуральної гематоми часті зміни свідомості як оглушення чи аментивної сплутаності з порушенням пам'яті, орієнтування.

Ушкодження структур задньої черепної ямки(ЗЧЯ) є одним із важких видів черепно-мозкової травми (ЧМТ). Їх особливість полягає у винятково важкій клінічної діагностикита високої летальності. До появи комп'ютерної томографії летальність у разі травми ЗЧЯ наближалася до 100%.

Для клінічної картини ушкоджень структур ЗЧЯ характерно важкий стан, що виникає відразу після травми: пригнічення свідомості, поєднання загальномозкової, менінгеальної, мозочкової, стовбурової симптоматики внаслідок швидкої компресії стовбура мозку та порушень ліквороциркуляції. За наявності значних пошкоджень речовини великого мозкуприєднуються півкульні симптоми.

Близькість розташування ушкоджень структур ЗЧЯ до лікворопровідних шляхів зумовлює їх компресію та порушення ліквороциркуляції гематомою малого обсягу. Гостра оклюзійна гідроцефалія – одне з найважчих ускладнень ушкоджень структур ЗЧЯ – виявляється у 40%.

Всім хворимз клінічними ознакамиздавлення головного мозку, а також при виявленні цього здавлення на КТ або МРТ у тяжких хворих показано термінову операцію - видалення гематоми.

При появі внутрішньочерепних гематом відбувається розрив кровоносної судини, і кров, що вилилася, накопичується на обмеженій ділянці між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа, здавлюючи ті чи інші ділянки мозку. Такий стан може загрожувати життю хворого і практично у всіх випадках вимагає початку невідкладного лікування, яке може проводитися консервативним або хірургічним шляхом.

У цій статті ми ознайомимо вас із причинами, різновидами, симптомами, методами діагностики та лікування внутрішньочерепних гематом. Ця інформація допоможе вам не пропустити тривожні симптомита вчасно звернутися до фахівця для лікування цього життєзагрозного стану.

Причини

Травма голови може призвести до порушення цілісності мозкових судин.

Будь-який крововилив є наслідком травми чи розриву кровоносної судини. Причиною порушення його цілісності та утворення внутрішньочерепної гематоми можуть стати:

• травми кісток черепа, що супроводжуються порушенням цілісності кровоносних судин(Травми при ДТП, удари по голові, вогнепальні або невогнепальні поранення, родові травми, Падіння з висоти);
• , що супроводжуються тривалою артеріальною гіпертензією;
• аномалії у будові кровоносних судин (артеріовенозні мальформації, артеріальні аневризми);
• судинна патологія аутоімунного, інфекційно-алергічного або алергічного генезу ( , вузликовий періартеріїт);
• порушення згортання крові ( , вірусна геморагічна лихоманка, серповидно-клітинна та інші види анемій);
• важкі неврологічні патології(Церебральна амілоїдна ангіопатія);
• прийом (протизгортаючих) препаратів.

Найчастіше причинами утворення внутрішньочерепних гематом стають травми голови та черепа, тривала артеріальна гіпертензія та аномалії у будові мозкових судин.

Класифікація внутрішньочерепних гематом

Виразність симптоматики при внутрішньочерепних крововиливах залежить від місця локалізації.

Вирізняють такі різновиди внутрішньочерепних гематом:

• внутрішньомозкова - знаходиться в товщі тканин головного мозку;
• субдуральна – знаходиться між павутинною та твердою (зовнішньою) оболонкою мозку;
• епідуральна – знаходиться між твердою оболонкою та кістками черепа.

Внутрішньочерепні крововиливи можуть бути одиничними або множинними, односторонніми або двосторонніми. У деяких випадках при ударі по голові крововилив формується не тільки в ділянці травми, але й протилежного боку. При множинних гематомах варіанти внутрішньочерепних крововиливів можуть бути різними. Наприклад, у хворого внаслідок травми можуть спостерігатися правостороння субдуральна мала гематома та лівостороння середня епідуральна гематома.

За течією внутрішньочерепні гематоми можуть бути:

• гострі – симптоми з'являються протягом 3 діб;
• підгострими – симптоми з'являються протягом 3-21 доби;
• хронічними – симптоми з'являються через 21 день.

Залежно від розміру внутрішньочерепні гематоми поділяють на:

• малого обсягу – до 50 мл;
• середнього обсягу – від 51 до 100 мл;
• великого обсягу – понад 100 мл.

Симптоми

Субдуральні та епідуральні внутрішньочерепні гематоми завжди викликають здавлювання головного мозку, і саме цей факт визначає симптоматику, що виникає. При внутрішньомозкових гематомах відбувається просочування тканин мозку кров'ю, і уражені ділянки втрачають свої функції, що викликає поява характерних симптомів.

Внутрішньомозкові гематоми

Зазвичай внутрішньомозкові гематоми мають форму кулі і на 2/3 частини складаються з крові, що згорнулася (згустків), а на 1/3 – з рідкої крові. Частіше вони локалізуються у лобних чи скроневих часткахі трохи рідше в тім'яній. Внутрішньомозкові гематоми, спричинені травмами, розташовані ближче до кори великих півкуль мозку, а гематоми, спровоковані розривом судин при атеросклерозі або артеріальної гіпертензії, - у глибоких шарахмозку.

Як правило, симптоми при внутрішньомозкових гематомах починають проявлятися практично відразу після їх утворення, і найважчим періодом для хворого стають перші 2-3 тижні після крововиливу. Тяжкість його стану обумовлена ​​не тільки симптомами самої гематоми, але і набряком мозку, що наростає в перші дні, який викликає прогресування вогнищевих і дислокаційних симптомів. У цьому періоді у хворого може спостерігатися або декомпенсація наявних раніше супутніх захворювань, чи розвиток нових (порушень функцій нирок чи печінки, цукрового діабету, пневмонії та інших.).

Кров, що вилилася, просочує мозкові тканини, і навіть при невеликих обсягах крововиливу відбувається здавлення тканин мозку. Саме тому для їхньої класифікації застосовується наступна шкала за розмірами:

• малого обсягу – до 20 мл;
• середнього обсягу – від 20 до 50 мл;
• великого обсягу – понад 50 мл.

Симптоми визначаються місцем локалізації, обсягом гематоми та темпом розвитку дислокаційно-гіпертензивного синдрому та поділяються на:

1. Осередкові симптоми. Їх характер визначається зоною ураження тканин мозку. Симптоми можуть виражатися в порушенні або втраті здатності розуміти і відтворювати мову, парез мімічних м'язівособи, випадання полів зору, різке порушення координації рухів, втрату критичності до свого стану, порушення пам'яті, параліч або парез кінцівок (частіше рук), втрату чутливості певної ділянки тіла, розвиток психічного розладу.
2. Ознаки дислокації мозку. При зміщенні мозку вниз відбувається вклинювання мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, і таке зміщення мозкових структур викликає здавлення довгастого мозку. У хворого розвивається ністагм, диплопія, косоокість і з'являється плаваючий рух очних яблук, порушення ковтання, дихальної та серцевої діяльності. При попаданні крові до шлуночкової системи мозку стан хворого різко погіршується: у нього піднімається температура до 38-40 °С, з'являється періодичний судомне скороченням'язів, свідомість пригнічується до коматозного стану. У багатьох випадках крововилив у шлуночки мозку призводить до смерті хворого.
3. Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску . У хворого з'являється різка, виражена слабкість, нудота та блювання, набряклість обличчя, синці під очима, набряк очного нерваболі при поворотах голови, погіршення периферичного зору, шум у вухах, гіпотонія та ознаки непритомного стану.

При внутрішньочерепних гематомах хворий часто буває знерухомлений тривалий час, і це може призводити до розвитку такого тяжкого ускладненняяк тромбоемболія легеневої артерії.

Прогноз за такого різновиду внутрішньочерепних гематом залежить від багатьох факторів:

• обсяг та місце локалізації крововиливу;
• вік хворого;
• вираженість ураження стовбурових відділів, відповідальних за дихання та інші життєво важливі функції;
• наявність супутніх захворювань, гематом, ділянок розмозження головного мозку, вдавлених переломів черепа та ін.

Як правило, у хворих, що вижили, до кінця 2-3 тижні відбувається регрес загальномозкових симптомів, і в основному присутні осередкові симптоми, Виразність яких надалі визначає ступінь інвалідизації пацієнта

Субдуральна гематома

У більшості випадків субдуральні гематоми є наслідком черепно-мозкових травм і значно рідше виникають через судинні патології головного мозку або прийом антикоагулянтів. Вони спостерігаються у 40% випадків усіх внутрішньочерепних гематом, зустрічаються у хворих різних вікових груп (але частіше після 40 років) та частіше виявляються у чоловіків, ніж у жінок (3:1).

Причиною розвитку гострих субдуральних гематом частіше стає важка черепно-мозкова травма, а підгострих та хронічних – легка травма. Часто вони є двосторонніми і виникають не тільки на боці травми, але й протилежного боку.

Характер і вираженість симптомів при субдуральних внутрішньочерепних гематомах дуже варіабельні, та їх прояви залежать від обсягу та темпу крововиливу, місця локалізації скупчення крові, зон її поширення та інших факторів. Така особливість розвитку клінічної картини при цьому різновиді внутрішньочерепних гематом пояснюється тим, що причиною появи субдуральних гематом часто стають тяжкі травми, що супроводжуються небезпечними ушкодженнями головного мозку.

Клінічна картина при субдуральній внутрішньочерепній гематомі складається з таких основних симптомів:

• загальномозкові;
• осередкові;
• вторинні стовбурові.

Поява субдурального гематом супроводжується наявністю «світлого» проміжку: після появи крововиливу у хворого спостерігається повна відсутністьклінічні симптоми. Він може розвиватися, залежно від тяжкості травми, різні терміниі мати різну виразність.

Гостра субдуральна гематома

При гострій субдуральній гематомі «світлий» проміжок є рідко (триває 10-20 хвилин або кілька годин, іноді 1-2 діб), і може майже відсутні або, в поодиноких випадках, бути майже непомітним, тому що кров швидко виливається в простір між павутинною та твердою (зовнішньою) оболонкою. На початку у хворого з'являються інтенсивні головні болі, нудота та блювання, тобто загальномозкові симптоми. Трохи пізніше до них приєднуються ознаки здавлення та ураження тканин мозку:

• короткочасна втрата свідомості;
• стан помірного оглушення;
• порушення чутливості;
• дифузні порушення м'язового тонусу;
• дезінтеграція свідомості: зниження критики до свого стану, безглузда поведінка, порушення контролю над тазовими органами, Ейфорія;
• різні розміри зіниць (у деяких випадках);
• порушення мови;
• пірамідальна недостатність: порушення ходи, тремтіння підборіддя, ністагм, парези та паралічі кінцівок, судоми.

У міру наростання стискання мозкових тканин стан хворого погіршується. Спочатку підвищується артеріальний тиск і частішає дихання. Потім показники артеріального тиску різко знижуються, пульс стає уповільненим, а дихання уривчастим. У хворого можуть розвиватися епіприпадки, він може впадати в сопор або, у тяжких випадках, у кому. При тяжких ушкодженняхмозкової тканини субдуральна гематома може призводити до смерті.

Підгостра субдуральна гематома

При підгострих субдуральних гематомах хворий втрачає свідомість на кілька хвилин і після його відновлення у нього може бути оглушеність або наступати «світлий» проміжок, який може тривати до 14 діб. У деяких хворих протягом цього часу відсутні усілякі ознаки ураження мозкової тканини, і вони пред'являють скарги лише на зниження толерантності (стійкості) до фізичних та психоемоційних навантажень, слабкість та несильні головні болі. Іноді можлива поява незначного підвищенняпоказників артеріального тиску та невираженої брадикардії.

Після завершення «світлого» проміжку настає психомоторне збудження, непритомність, з'являються судоми та такі симптоми:

• збільшення розмірів зіниці та відсутність його реакції на світло з боку ураження мозку;
• м'язова слабкість у руках та ногах (з протилежного боку від гематоми);
• порушення мови;
• брадикардія;
• повторюване або невгамовне блювання;
• порушення психіки: дезорієнтація у часі та місці, відсутність критики до свого стану, неадекватність поведінки, ейфорія.

На тлі таких погіршень у хворого спостерігається затьмарення свідомості аж до оглушення, сопора або коми, а якщо здавлення мозку досягає стовбура, то виникають тяжкі порушення дихальної та серцевої діяльності, які можуть призводити до смерті.

Хронічна субдуральна гематома

При хронічних субдуральних гематомах тривалість «світлого» проміжку становить понад 14 діб, і симптоми ураження мозку починають з'являтися через кілька тижнів або місяців після травми голови. Протягом цього часу у хворого можуть виникати періодичні головні болі, слабкість та зниження толерантності до фізичних навантажень.

Після завершення «світлого» проміжку раптово з'являються осередкові симптоми ураження мозку:

• нерозбірливість чи втрата мови;
• порушення м'язового тонусу та чутливості в руках чи ногах;
• напади судом.

Погіршення стану, яке схоже на ознаки інсульту, прогресує, і у хворого з'являються ознаки порушення свідомості, дихальної та серцевої діяльності. Багато пацієнтів навіть не пов'язують появу таких порушень стану здоров'я з отриманою травмою, і для встановлення діагнозу потрібне проведення інструментальних методикобстеження (МРТ, КТ).

Епідуральна гематома

Обсяг епідуральної гематоми коливається від 30 до 250 мл і частіше становить 80-120 мл, а розмір становить близько 7-8 см. Вона частіше розташовується у скронево-лобовій, скронево-тім'яній, скроневій або скронево-базальній ділянці і значно рідше в лобовій або потиличної. Скупчення крові відбувається у місці впливу травмуючого чинника і локалізується не більше 1-2 часток мозку.

Форма епідуральної гематоми частіше нагадує двоопуклу лінзу, і її центральна частина товща за її периферичні відділи на 2-4 см. Причиною їх утворення стає розрив артеріальної судини або вен. При пошкодженні артерій кров надходить у порожнину між кістками черепа та твердої оболонки мозку швидко і викликає бурхливий розвиток клінічної картини, а при крововиливах з вен гематома утворюється повільно, і симптоми з'являються поступово і не так яскраво виражені, як при артеріальній кровотечі.

У більшості випадків епідуральні крововиливи є гострими, а підгострі та хронічні спостерігаються значно рідше і переважно у людей похилого віку. Клінічна картина провокується здавленням прилеглих і зміщенням прилеглих тканин мозку кров'ю, що вилилася.

Варіанти перебігу гострих епідуральних гематом

Виразність симптомів при гострих епідуальних крововиливах залежить від розміру та місця локалізації гематоми. Перехід від моменту появи перших ознак епідуральної гематоми до коматозного стану з порушеннями життєво важливих функцій залежить від зони розташування скупчення крові і від об'єму крові, що вилилася. Цей період може становити від кількох годин до кількох днів.

Симптоми при гострих епідуральних гематомах можуть розвиватися за такими трьома варіантами перебігу:

1. Класичний варіант. Така клінічна картина гострих епідуральних гематом спостерігається в більшості випадків і викликається черепно-мозковими травмами. різного ступенятяжкості. Після нетривалої втрати свідомості у хворого відбувається стабілізація загального стану та може залишатися лише помірне оглушення. «Світлий» проміжок є вираженим і може тривати від кількох десятків хвилин до кількох годин. У цей період хворий може відчувати помірний головний біль, запаморочення та слабкість. Іноді відзначається амнезія, ністагм, асиметричність носогубних складок та інші ознаки черепно-мозкової травми. Після завершення «світлого» проміжку стан пацієнта погіршується, у нього посилюються головний біль, з'являється психомоторне збудження, блювання, червоніє обличчя, розвивається сонливість і повторне виключення свідомості, що супроводжується помірним і глибоким оглушенням, сопором і комою. На тлі таких погіршень у стані у хворого підвищується артеріальний тиск, з'являється брадикардія та наростає осередкова симптоматика (мідріаз – стійке розширення зіниці, анізокорія – різний діаметр зіниць, відсутність реакції зіниці на світло). При виключенні свідомості до стану коми порушення життєво важливих функцій може призводити до смерті.
2. Варіант зі стертим "світлим" проміжком. Така клінічна картина гострих епідуральних гематом спостерігається нерідко. Послідовність симптомів клінічного варіантуРозвиток епідуральної гострої гематоми зберігається, але вираженість симптомів має суттєві відмінності. Черепно-мозкова травма зазвичай тяжка, і первинна втрата свідомості призводить до розвитку коми. У хворого визначаються загальномозкові симптоми та різні порушенняжиттєво важливі функції, викликані ураженням тканин мозку. За кілька годин кома змінюється глибоким оглушенням чи сопором і з хворим можна встановити мінімальний словесний контакт. За його станом можна виявити наявність головного болю – стогін, охоплення голови руками, реакція на спроби перкусії черепа, пошук положення тіла, в якому біль менш виражений, психомоторне збудження та ін. іноді, доби. Після його завершення стан хворого знову посилюється повторним поглибленням порушення свідомості: оглушення переростає у сопор, сопор – у кому. Таке погіршення стану супроводжується блюванням, наростаючим руховим збудженням, поглибленням порушень життєво важливих функцій, вогнищевими і стовбуровими симптомами (різкі порушення дихальної та серцевої діяльності, одностороннє збільшення розміру зіниці та опущення століття на стороні ураження мозку, парези та паралічі, на проти пірамідної недостатності).
3. Варіант без появи "світлого" проміжку. Така клінічна картина гострих епідуральних гематом спостерігається порівняно рідко. Зазвичай вона спостерігається на тлі важких черепно-мозкових травм із супутніми крововиливи множинними переломами черепа та пошкодженнями мозку. У таких хворих «світлий» проміжок відсутній і на догоспітальному етапі, та у стаціонарі. Вони з моменту травми перебувають у стані сопору або коми і у них не спостерігаються ознак ремісії симптомів аж до хірургічного втручаннячи летального результату.

Підгострі та хронічні епідуральні гематоми

Перебіг клінічної картини при підгострих епідуральних гематомах багато в чому схоже на класичний варіант гострих епідуральних гематом. Але за них тривалість «світлого» проміжку, що настає через 10-20 хвилин після травми, становить кілька годин чи днів, а близько 10-12 діб.

Протягом цього часу загальний станхворого залишається задовільним, і життєво важливі функції мало змінені. Під час "світлого" проміжку можуть спостерігатися такі симптоми:

• помірний головний біль;
• свідомість залишається ясним чи спостерігається помірне оглушення;
• є тенденція до підвищення артеріального тиску та брадикардії.

Після завершення "світлого" проміжку у хворого з'являються ознаки порушення свідомості. Вони можуть поглиблюватися хвилеподібно – ознаки його виключення до глибокого оглушення змінюються його швидким спонтанним відновленням. Такі моменти супроводжуються посиленням головного болю та помірним психомоторним збудженням. Також у хворого виявляються ознаки стискання мозку у вигляді застійних явищ на очному дні.

Хронічні епідуральні гематоми виявляються дуже рідко.

Діагностика

Для визначення різновиду внутрішньочерепних гематом проводять такі обстеження:

• збір анамнезу про захворювання: час травми та появи перших симптомів, характер симптомів при «світлому» проміжку та ін;
• ехоенцефалографія для визначення зміщення серединних структурмозку;
• КТ та МРТ для визначення різновиду гематом.

Лікування

При внутрішньочерепних гематомах тактика лікування визначається сукупністю рентгенологічних та клінічних даних – причинами ураження мозку та крововиливу, характером пошкоджень мозкових тканин та черепа, об'ємом крововиливу та тяжкістю стану хворого. Воно може бути консервативним чи хірургічним.

Всім хворим із внутрішньочерепними гематомами показана госпіталізація та дотримання суворого постільного режиму.

Консервативна терапія

Консервативне лікування внутрішньочерепних гематом призначається у тих випадках, коли розмір гематоми невеликий та її наявність не загрожує здоров'ю та життю хворого.

Пацієнту призначаються лікарські засобидля симптоматичної терапії та підтримки та збереження життєво важливих функцій:

• знеболювальні препарати для усунення головного болю – Анальгін, Кетанов;
• нейролептики та транквілізатори для усунення психомоторного збудження- Діазепам, Феназепам, Реланіум, Седуксен;
• для усунення набряку мозку – Діакарб, Лазікс, Маннітол;
• блокатори кальцієвих каналів для профілактики спазмування судин – кортикостероїдні засоби, Фенігідін, Віамін Е;
• протиблювотні засоби – Метоклопрамід, Церукал;
• антифібринолітичні засоби для профілактики повторних крововиливів – Вікасол, амінокапронова кислота, Контрикал.

При необхідності проводять профілактику ТЕЛА та артеріальної гіпертензії.

У відновлювальний періодхворому показано лікувальна фізкультурата прийом:

• ноотропних препаратів (Аміналон, Пірацетам, Церебролізин);
• вітамінних препаратів групи В (Неуробекс, Комбіліпен, Нейробіон, Пентовіт) та полівітамінних комплексів (Мультифорт, Мультітабс та ін.).

Хірургічне лікування

При появі ознак посилення тяжкості стану, що виражаються у підвищенні внутрішньочерепного тиску, погіршенні в стані свідомості, пацієнтам з ознаками компресії тканин головного мозку та хворим із середніми та великими внутрішньочерепними гематомами показано проведення хірургічної операції. Найчастіше нейрохірургічні втручання виконуються в ургентному (терміновому) порядку.

Залежно від тяжкості симптомів видалення внутрішньочерепних гематом можуть проводитися такі види операцій:

• ендоскопічне видалення гематоми - таке малоінвазивне видалення гематоми проводиться через невеликий трефінаційний отвір у черепі, що виконується за допомогою корончастої фрези діаметром 20, 25 або 30 мм; далі проводиться вимивання та одночасна аспірація згустків, подрібнення великих згустків крові і, при необхідності, розтин мембран при хронічних гематомах за допомогою спеціального обладнання, після завершення операції встановлюється дренаж;
• кістково-пластична трепанація – виконується шляхом видалення скупченої крові за допомогою відсмоктування, спеціального шпателя, ізотонічного розчину і ватних тампонів через трепанаційний отвір (кістковий клапоть не відокремлюють повністю від черепа), після цього проводиться коагуляція кровоточивої судини, дренування, укладання пошарове ушивання всіх тканин;
• резекційна трепанація - виконується шляхом видалення крові, що накопичилася через отвір, виконане з повним і безповоротним видаленням кісткового клаптя, надалі хворому може знадобитися хірургічна операція з виправлення залишився дефекту кісткової тканини.

Ефективність таких нейрохірургічних операцій багато в чому залежить від тяжкості клінічної картини та своєчасності виконаного хірургічного втручання. У деяких випадках у уражених тканинах мозку настають вторинні ішемічні порушення, які призводять до незворотних наслідків, тяжкість яких залежить від кожного. клінічного випадку. При тривалому стисканні та дислокації мозку прогноз внутрішньочерепних гематом значно погіршується, тому що здавлені мозкові тканини після видалення гематоми вже не можуть розправлятися. Саме тому своєчасне проведення хірургічної операції є вирішальним фактором у подальшому відновленніхворого.

Після операції хворому призначається антибіотикотерапія та курс відновлювального медикаментозного лікування, мета якого спрямована на покращення обмінних процесіву мозкових тканинах та відновлення втрачених функцій.

Реабілітація

Реабілітація хворого зазвичай становить близько 3-4 тижнів, і при правильному та своєчасне лікуванняможливе одужання хворого без інвалідизації та втрати працездатності. Лікар може призначити хворому прийом протисудомних препаратів для профілактики посттравматичних. судомних нападів, які можуть розпочатися навіть через 2 роки після отримання черепно-мозкової травми Також протягом деякого часу у хворого можуть бути головні болі, тривожність, порушення уваги та амнезія.

Протягом періоду реабілітації хворому рекомендується:

1. Найчастіше відпочивати протягом дня та добре висипатися.
2. Уникати ситуацій, які можуть спричинити повторну травму голови. Наприклад, не займатися контактними та активними видами спорту, не кататися на велосипеді тощо.
3. Регулярно відвідувати лікаря у вказані ним терміни.
4. До звичної діяльності повертатися поступово та прислухатися до рекомендацій лікаря щодо розширення своєї активності.
5. Приймати лише призначені лікарем лікарські препарати.
6. Записувати ту інформацію, яка не піддається запам'ятовуванню.
7. Звертатись за допомогою до друзів або родичів при прийнятті важливих рішень.
8. Відмовитись від алкогольних напоївдо повного відновлення.

Прогнози

У деяких випадках після операції з видалення внутрішньочерепної гематоми у хворого можуть розвиватися повторні крововиливи, які вимагають ще одного нейрохірургічного втручання.

Прогноз після внутрішньочерепних гематом залежить від різновиду крововиливу, його локалізації, гостроти процесу та своєчасності надання кваліфікованої допомоги. Найбільш несприятливі прогнози при гострих субдуральних та епідуральних гематомах. При невеликих крововиливах середньотяжкого та легкого ступеняпрогноз сприятливіший. Повне відновленнядорослих пацієнтів після лікування внутрішньочерепних гематом може тривати близько шести місяців (іноді роками). Діти частіше відновлюються швидше і повніше.

До якого лікаря звернутись?

При перших ознаках черепно-мозкових травм та внутрішньочерепних гематом рекомендується невідкладно викликати швидку допомогуабо звернутися за допомогою до невролога чи нейрохірурга.

Внутрішньочерепна гематома є скупченням крові в порожнині черепної коробки через травми судин мозку, крововиливів, розриву аневризми.

Гематома веде до зменшення внутрішньочерепного простору та здавлення головного мозку. Особливість внутрішньочерепної гематоми – її симптоми виявляються лише через деякий час після її виникнення.

Лікування внутрішньочерепної гематоми часто вимагає оперативного втручання.

Причини внутрішньочерепної гематоми

Причиною внутрішньочерепної кровотечі може стати травма голови під час аварії або за будь-якого іншого удару головою. У літньому віці навіть легка травма може спричинити розвиток гематоми. При цьому абсолютно не обов'язково, щоб мали місце відкрита рана, синець або будь-який інший зовнішній симптом.

Через травму голови може виникати епідуральна, субдуральна, внутрішньомозкова гематоми.

Епідуральна гематома розвивається у разі розриву артерії між черепом та зовнішньою жорсткою мозковою оболонкою. Такий дефект часто буває наслідком перелому черепа. Проходячи між черепом і твердою мозковою оболонкою, кров утворює масу, що стискає тканину головного мозку.

Небезпека летального результату внаслідок епідуральної гематоми дуже висока, якщо лікування розпочато вчасно.

Субдуральна гематома виникає при розриві вен між твердою мозковою оболонкою та мозком. Кров, що вилилася, утворюючи гематому, здавлює тканину мозку.

Внутрішньомозкова гематома розвивається при проникненні в мозок крові. Якщо причиною крововиливу є травма, то найчастіше уражається біла речовина мозку, нейрити розриваються і перестають передавати нервові імпульси до різних частин тіла.

Внутрішньочерепна гематома може утворитися внаслідок геморагічного інсульту, що виникає на тлі підвищеного артеріального тиску через нерівномірно витончену стінку артерії. Кров, рухаючись під великим тиском, розсуває мозкові тканини і заповнює порожнину, що сформувалася таким чином.

Скупчення крові в головному мозку також може статися через розрив аневризми.

Як причини витончення та розриву судин, викликають розвитоквнутрішньочерепні гематоми, можуть виступати різні пухлини, інфекції, ангіоневротичні порушення, атеросклеротичні ураження.

У деяких випадках при підвищенні проникності судин можуть розвиватися діапедезні крововиливи, результатом яких є утворення скупчень крові навколо уражених судин, які можуть зливатись і утворювати внутрішньочерепні гематоми.

Симптоми внутрішньочерепної гематоми

Симптоми стискання мозку гематомою характеризуються наявністю світлого проміжку. Характерні для внутрішньочерепної гематоми ознаки виявляються згодом.

Клінічна картина внутрішньочерепної гематоми визначається розмірами гематоми та її локалізацією.

Оскільки даний видгематом розвивається внаслідок травм, то залежно від характеру черепно-мозкової травми у клінічній картині переважають симптоми, що відповідають характеру ураження мозку. Симптоматика також визначається віком пацієнта.

У разі епідуральної гематоми відбувається швидке наростання симптомів. Хворий відчуває сильний головний біль, сонливість, свідомість його може бути поплутаною. Пацієнт може залишатися свідомим, але найчастіше перебуває у комі.

Якщо обсяг гематоми більше 150 мл, це веде до летального результату. На боці ураження спостерігається розширення зіниці в 3-4 рази більше, ніж з іншого боку. Далі можуть спостерігатися прогресуючі парези та паралічі або епілептичні напади.

У дитячому віціпри епідуральній гематомі первинна втрата свідомості відсутня, перебіг стану гострий (світлий проміжок відсутній) через стрімкий реактивний набряк мозку, що викликає вторинну втрату свідомості.

У разі субдуральної гематоми початкові ушкодження виглядають незначними. Прояв симптомів відбувається протягом кількох тижнів. У людей похилого віку відзначається підгострий перебіг з переважанням осередкової симптоматики над загальномозковою і світлим проміжком. У маленьких дітей можливе збільшення голови. У молодих людей виникає біль, що наростає. Далі можуть виникати нудота, судоми, блювання, епілептичні напади.

Невеликих розмірів гематоми можуть самостійно розсмоктуватись, а великі – вимагають спорожнення.

У разі внутрішньомозкової гематоми клінічна картина визначається осередком ураження. Зазвичай спостерігаються: односторонній посилений головний біль, втрата свідомості, хрипке дихання, багаторазове блювання, параліч, судоми. При ураженні стовбура мозку смерть пацієнта неминуча.

При субарахноїдальній гематомі, що розвинулася при розриві аневризми, пацієнт відчуває удар у голову з наступним сильним головним болем, судомами, сонливістю, загальмованістю, нудотою та блюванням.

Лікування внутрішньочерепної гематоми та її наслідки

За наявності великих вогнищ крововиливів лікування внутрішньочерепної гематоми полягає у проведенні термінової операції, оскільки позасудинна кров викликає підвищення внутрішньочерепного тиску та провокує зсув мозкових структур за межі їх природних кордонів.

При невеликих розмірахгематом пацієнти повинні дотримуватися постільного режиму протягом кількох тижнів доти, доки не розсмокчеться гематома. Краще, якщо хворий перебуватиме під постійним контролем.

У разі проведення операції хворому призначаються також протисудомні препаратидля профілактики посттравматичних судом.

Період відновлення після внутрішньочерепної гематоми у дорослих триває близько півроку, діти відновлюються швидше.

Після цього настає повне одужання або продовжують проявлятися залишкові. неврологічні симптомиу вигляді головного болю, запаморочення, загальної слабкості, розладів пам'яті.

Наслідки внутрішньочерепної гематоми можуть виявлятися амнезією, тривогою, порушенням уваги. Серед інших ускладнень називають посттравматичну епілепсію, напади якої можуть проявитися відразу після травми або через досить тривалий час. Епілепсія частіше розвивається після травм, що супроводжувалися ушкодженням мозкової тканини. Лікування епілепсії починають відразу після виникнення першого нападу.

До наслідків внутрішньочерепних гематом також відносять зниження інтелекту, яке може розвиватися досить швидко або навпаки повільно. Зазвичай, спостерігається стабільне зниження інтелекту з подальшим посиленням розладів.

Таким чином, внутрішньочерепна гематома – це досить серйозне порушення, що найчастіше викликається черепно-мозковими травмами та забитими місцями, яке в деяких випадках може вести до неминучої смертіпацієнта. Невеликі гематоми можуть пройти для пацієнта безслідно і не вимагають оперативного втручання, для видалення більших – потрібна операція. До того ж, вони можуть призвести до певних ускладнень – зниження інтелекту, пам'яті, уваги, посттравматичної епілепсії.

Протягом уже тривалого періодуТим часом фахівці спостерігають за тим, як проявляються різні види крововиливу в черепній порожнині, щоб визначити, від чого може бути ця патологія у неповнолітніх пацієнтів.

До списку найпоширеніших причин належить черепно-мозкова травма. Саме вона найчастіше викликає внутрішньочерепний вилив крові та, як наслідок, гематому, у дітей. Крім того, на розвиток патології може впливати підвищений артеріальний тиск. Хронічна формаГіпертонія спричиняє зміну та витончення стінок судин головного мозку. За відсутності адекватного лікування, гіпертонія входить до списку основних причин, які можуть викликати вилив крові.

Аналогічним чином, фактором ризику є наявність аневризм – випинання стінок судин головного мозку, схильні до збільшення та, як наслідок, погіршення міцності цих стінок. У поєднанні з підвищеним артеріальним тиском, аневризм викликає розрив на рівні судин і попадання крові в порожнину черепа. Інші аномалії судин також спричиняють патологію. Це може бути вроджена аномаліяабо набуті захворювання. Сюди ж можна зарахувати ангіопатію амілоїдного типу та гематологічні захворювання, що тягнуть за собою зменшення вмісту тромбоцитів у крові.

Додатково, ризик розвитку патології збільшується за наявності хвороб печінки та новоутворень у ділянці головного мозку, у разі, якщо ці проблеми спричиняють зміну показників згортання крові та руйнування стінок судин.

Симптоми

У міру того, як починається патологія і до моменту, коли прояви стануть максимально вираженими, можна визначити наступні ознакикрововиливи:

• сильний біль у ділянці голови,
• напади судом,
• відчуття слабкості в кінцівках або кінцівках,
• напади нудоти та сильні блювотні позиви,
• розлад концентрації увагу,
• сильне відчуття слабкості та сонливість,
• обмеження та різке погіршення зору,
• відчуття поколювання та оніміння в тілі,
• розлади мовної функції або нездатність дитини адекватно розпізнати мовлення інших людей,
• складності з ковтальної функцією,
• перші ознаки у вигляді нездатності написати або прочитати окремі слова,
• тремтіння в руках і труднощі у виконанні елементарних дій,
• розлад координації та рівноваги,
• зміна смаку,
• розлад або повна втратасвідомості.

Діагностика внутрішньочерепного крововиливу у дитини

Підставами для підозри на діагноз виливу крові в порожнині черепа є наявність таких ознак, як апное, судомні напади, неврологічні проблеми Для того, щоб підтвердити або спростувати факт наявності патології, лікарі виконують:

• комп'ютерну томографію голови новонародженого,
• коагулограму,
• лабораторні аналізи, щоб діагностувати еритроцити в лікворі,
• ЕЕГ і т.д.

В той час як ультразвукове обстеженнясупроводжується меншими ризиками, комп'ютерна томографія чіткіше реагує на скупчення крові у субарахноїдальному та субдуральному просторах. У випадках коли діагностувати патологію зі стовідсотковою точністю не вдається, лікарі проводять аналіз ліквору на ознаки вмісту крові.

Додатково потрібне проведення коагулограми та ряду лабораторних аналізівкрові. Останні допомагають визначити неврологічну дисфункцію типу гіпоглікемії, розладів електролізу і т. д. У ряді випадків, коли йдеться про гострий вилив крові, виконується ЕЕГ.

Ускладнення

Серед ризиків, що пояснюють, чим небезпечний внутрішньочерепний крововилив, особливо виділяються коматозний станта летальний кінець. У ряді випадків патологія призводить до інвалідизації та втрати дієздатності дитиною в майбутньому.

Лікування

Що можете зробити ви

Батьки дитини з внутрішньочерепним крововиливом повинні пам'ятати, що симптоми патології можуть бути різними залежно від локалізації кровотечі та об'єму рідини, а також ступеня ураження мозкових тканин. Розвиток клінічної картини може відбуватися раптово чи поступово, протягом тривалого термінучасу.

У випадку, коли дорослі помітили ознаки крововиливу, що описані у відповідному розділі, необхідно негайно звернутися до лікаря. Перша допомога надається лише фахівцями, які знають, що робити у подібних випадках, та як вилікувати патологію з мінімальними наслідками.

Що робить лікар

Лікувати внутрішньочерепний крововилив необхідно у стаціонарних умовах. Завданням лікаря є стабілізація поточного стану дитини та проведення комплексу процедур у разі перебування пацієнта у стані коми. Важливо своєчасно знижувати ВІД, коригувати кровоточивість. Особливо важких випадках застосовується метод декомпресійної трепанації. Додатково, реєєнку призначається симптоматичне лікуванняу вигляді препаратів, що знижують артеріальний тиск, протисудомних засобів та ін.

Профілактика

Для того щоб запобігти розвитку патології, необхідно не обмежувати активність дитини, але стежити за тим, щоб її ігри не загрожували травмами черепа та головного мозку. Крім того, не можна нехтувати регулярними обстеженнями у педіатра, які допоможуть виявити можливі захворювання, що провокують внутрішньочерепний крововилив