Етмоїдит: особливості перебігу, клінічні ознаки, діагностика та лікування. Гострий етмоїдит (запалення ґратчастої пазухи)

Етмоїдальний синусит або гострий етмоїдит – захворювання, для якого характерне запалення слизового епітелію, розташованого в осередках гратчастої кістки. Значення цього терміну мало кому відомо (частіше на слуху гайморит чи синусит), але патологія зустрічається дуже часто. Саме з цієї причини необхідно знати, що являє собою етмоїдит, його симптоми та лікування. Патологія досить небезпечна, тому що вогнище запалення розташовується близько до головного мозку та гілки. трійчастого нерва, що відповідає за іннервацію особи. Етмоїдальний синусит зустрічається як у дорослих, і у дітей.

Збудники

Основними збудниками гаймороетімоідіта є ті ж віруси, які провокують виникнення риновірусної або аденовірусної інфекції. Причиною виникнення захворювання можуть стати бактерії – і стрептококи, і навіть патогенні грибки. У медицині траплялися випадки, коли гаймороетмоідіт розвивається через так звану мікст-інфекцію. У досліджуваному матеріалі виявляють відразу кілька збудників.

Етмоїдальний синусит у поодиноких випадкахрозвивається первинно. Як правило, у дітей дошкільного, шкільного віку і у дорослих він у вигляді ускладнення з інших інфекційних захворювань: , . У ґратчастий синус інфекція потрапляє двома шляхами: гематогенним (найчастіше) та контактним. Гаймороедмоідіт може вражати навіть новонароджених дітей. Причина – пупковий, внутрішньоутробний та шкірний.

Причини розвитку захворювання

Патологічний процес найчастіше запускається через інфекційну хворобу, яка вражає організм людини та послаблює його імунітет. Як наслідок, віруси та бактерії починають активно розвиватися на слизовій оболонці носа. До основних причин розвитку гаймороемодиту відносять:

• аномалії носоглотки (вроджені та набуті протягом життя);
• часті застуди, нежиті;
• вірусні інфекції;
• грибкові, бактеріальні, вірусні синусити;
• хронічне захворювання, пов'язані з носовою порожниною (зокрема);
• травми особи;
• ослаблений імунітет.

Перші ознаки етмоїдального синуситу у дорослих та дітей виявляються на тлі ослаблення імунітету та запалення приносових пазух. Люди старшого віку легше переносять це захворювання. У дітей слизова оболонка осередків запалюється набагато частіше, і захворювання протікає важко, з високою температуроютіла. Патологічний процес може перейти інші околоносовые пазухи. У таких випадках прийнято говорити про розвиток гаймороедмоідіта і фронтоетмоідіта.

Види

За характером перебігу виділяють дві форми етмоїдального синуситу:

• гостра;
• хронічна.

По локалізації запального процесу розрізняють:

• двосторонній - осередки з двох сторін гратчастої кістки уражені;
• правосторонній – запалені лише осередки праворуч;
• лівосторонній – запалені лише осередки з лівого боку.

Також захворювання класифікують і особливостям його течії. Виділяють три форми:

1. Катаральний етмоїдит. Причина виникнення – віруси. Для цієї форми характерна рясна сльозотеча. У хворого з'являються перші ознаки інтоксикації – біль голови, запаморочення, слабкість у всьому тілі, нудота. Білок очей почервонілий. У деяких випадках у внутрішньому кутку ока можуть бути капіляри, що лопнули. Перенісся набрякле. Набряк поширюється на кути очей. За цієї форми повністю відсутній нюх.
2. Поліпозний етмоїдит. Ця форма захворювання має хронічний характер. Виникає вона внаслідок тривалого нежитю. Набряклість слизової оболонки довго не проходить і часто захоплює гратчасту кістку. Усередині осередків поступово наростають поліпи, які повністю перекривають просвіти. Через це слизова оболонка буде постійно набрякла. У хворих можуть виникати ремісії. У цей час ознаки захворювання майже повністю зникають. Людина може вільно дихати через носа. Загострення настає на тлі ГРВІ.
3. Гнійний етмоїдит. Найбільш складна та небезпечна форма захворювання. Симптоматика різко виражена, температура тіла піднімається до найвищих цифр – 39–40 градусів. Виникає сильний більв лобових часткахта переніссі, зубах, очах. Спостерігається рясна сльозотеча. Погіршують стан ознаки загальної інтоксикації організму.

Симптоматика гострої форми

Гострий етмоїдит розвивається на тлі інфекційних захворювань. У людини з'являється важкість біля носа, носові ходи закладені. Виділяється слиз разом із гноєм жовто-зеленого кольору. Часто весь цей процес супроводжує дуже сильний біль голови.

Для цієї форми характерно:

• підвищення температури до найвищих цифр;
• загальний стан погіршується;
• у пацієнта з'являється почуття розбитості та втоми;
• біль у ділянці кореня носа, який поширюється на очниці;
• шкіра внутрішньої частини очної ямки часто потовщена і дуже чутлива до дотиків;
• пульсуючі болі біля основи носа та області чола (підсилюються вночі);
• швидка стомлюваність;
• фотофобія.

У осіб похилого віку і маленьких дітей патологічний процес може руйнувати кісткові стінки осередків, і запалення поступово перейде на м'які тканини внутрішнього кута очної ямки. Якщо гострий етмоїдит не лікувати, то процес почне вражати оточуючі тканини, утворюються численні вогнища. Як наслідок, виникнуть внутрішньочерепні та орбітальні ускладнення, остеомієліт верхньої щелепи.

Симптоматика хронічної форми

Якщо захворювання раніше не було діагностовано та правильно проліковано, то у хворого виникає хронічний етмоїдит. Часто цей патологічний процес є ускладненням запалення гайморової пазухи (гаймороедмоідіт), або хронічного нежитю. Перші ознаки цього захворювання виявляються у людини через два місяці після перенесеного гострого етмоїдиту.

При загостренні хронічного етмоїдиту спостерігаються такі симптоми:

• верхня повіка сильно опухає;
• з носа йдуть гнійні виділення;
• сильний головний біль;
• в ділянці перенісся хворий відзначає тяжкість, яка посилюється, якщо він нахиляє голову;
• гній та слиз стікають по носоглотці. Багато виділень накопичується до ранку і пацієнт насилу їх відхаркує;
• при русі очей пацієнт відчуває сильний біль.

Ця форма захворювання небезпечна тим, що слизова оболонка середньої раковини носа починає розростатися дуже швидко, і незабаром стуляє носову перегородку. Дегенеративні зміниу ній призводять до того, що утворюються поліпи. Якщо ж набряк не спаде, виникне поліпоз. Численні поліпи заповнять всю порожнину носа і почнуть виходити назовні. Носова перегородка деформуватиметься.

Ускладнення

Якщо гострий чи хронічний етмоїдит не лікувати, гнійні маси можуть поширитися на прилеглі органи. Розвиваються ускладнення, небезпечні як здоров'я, але й життя людини. Найчастіше виникають такі проблеми:

• ускладнення на очі – флегмона очниці, ретробульбарний абсцес, емпієма;
• руйнується ґратчастий лабіринт;
• запальний процес перетворюється на внутрішньочерепні райони. Це найбільш небезпечний стан, оскільки може розвинутись абсцес мозку, розлитий, арахноїдит.

Більше того, хронічний етмоїдит самостійно виявити практично неможливо. Тому зволікати не можна! За перших ознак захворювання необхідно відразу ж відвідати кваліфікованого фахівця. "Залікований" або не вилікуваний повністю запальний процес може призвести до незворотних наслідків.

Діагностика

Найбільш інформативним методомДля оцінки стану пазух ґратчастої кістки при гаймороетоміїті є комп'ютерна томографія. У медичних закладах також часто використовують магніторезонансну терапію. Цей метод має свої переваги – високу роздільну здатність та інформативність. З його допомогою можна діагностувати синусити, спричинені грибками. МРТ – це метод вибору для діагностики захворювання у дітей, тому що при його проведенні не використовують іонізуючі радіовипромінювання.

Для діагностики етмоїдального синуситу у дорослих використовують рентгенографічні дослідження. На знімку буде видно затемнення осередків гратчастої кістки.

Інструментальні методи обстеження:

1. Ендоскопічний огляд. Здійснюється за допомогою зонда з оптичною системою.
2. Риноскопія. Порожнина носа оглядається за допомогою розширювача та носоглоткового дзеркала.

Лікування гострого етмоїдального синуситу

Гострий етмоїдит необхідно лікувати медичними препаратами. Терапевтичні заходи будуть спрямовані насамперед на зменшення набряклості слизової оболонки осередків гратчастої кістки.

Найбільш ефективний метод лікування - ЯМІК синус-катетер. За допомогою такого катетера фахівці видаляють із уражених осередків гній, вводять у них лікарські речовини, які пригнічують діяльність бактерій та вірусів, тим самим усуваючи запалення.

З бактеріальною інфекцією найкраще справляються антибіотики. широкого спектрудії - Амоксицилін, Ципромед, Аугментін, Сумамед, Клацид. Також показаний прийом протизапальних препаратів, таких як Ебастін, Хлоропірамін. Закладеність носа усувають за допомогою судинозвужувальних засобів. Найбільш ефективними є Нафазолін, Діметінден.

Лікування хронічного етмоїдального синуситу

Хронічний етмоїдит вилікувати складніше. Симптоми усувають з допомогою лікування комплексними препаратами – Полідекс, Біопарокс, Изофра. У складі цих засобів є відразу кілька активних речовин – антибіотик, анестетик, судинозвужувальний препарат.

Фізіотерапевтичні процедури також дають дуже гарний ефект:

• фонофорез гідрокортизону;
• електрофорез розчинами димедролу та хлориду кальцію;
• УВЧ на пазухи ґратчастої кістки;
• носову порожнину обробляють гелій-неоновим лазером.

Хірургічна операція

Оперативне втручання при цьому захворюванні показано тільки тоді, коли виникають ускладнення, спричинені швидким поширенням запального процесу на кісткову тканину та окістя. Осередки решітчастої кістки розкривають із зовнішнього доступу. Операція проводиться під наркозом.

Перше, що необхідно хірургу – це забезпечити повноцінний доступ до ґратчастої кістки. І тому він розширює носовий хід. Після чого осередки розкриваються. Усі уражені ділянки під час операції видаляються.

Народні методи лікування

Етмоїдальний синусит лікувати виключно народними засобами в жодному разі не можна! Вони можуть бути у вигляді допоміжної терапії. Основне лікування – антибіотики, судинозвужувальні та протизапальні препарати. Додатково можна промивати носові пазухи відваром шавлії, ромашки чи міцної заварки чорного чаю. Також можна промивати пазухи підігрітим розчином багна або скрині. Лікування етмоїдиту необхідно проводити тільки під строгим контролем лікаря!

Етмоїдальний синусит у дітей

Це захворювання у дітей зустрічається у ізольованій формі. Уражаються синуси, оскільки вони найбільш розвинені від народження. Лікування етмоїдиту у новонароджених, дітей дошкільного та шкільного віку необхідно проводити лише в умовах стаціонару!

Діти всі симптоми виражені яскравіше. Ускладнює перебіг захворювання висока температура – ​​до 40 градусів. Поступово наростають інтоксикаційні явища – блювання та нудота.

Око, розташоване за запалення, повністю закривається, а очне яблуко переміщається вниз і трохи убік. Якщо не надати пацієнтові кваліфіковану допомогу, то ускладнення можуть з'явитися вже на третю добу через прорив гною. Якщо дитина не отримає адекватного лікування, то на п'яту добу розвиваються орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, сепсис.

Лікування етмоїдиту у дітей проводиться лише у стаціонарі. Насамперед необхідно провести активну антибактеріальну терапію. Препарати вводяться внутрішньовенно. Видалення гною з пазух можуть проводити за допомогою електровідсмоктування. Також призначають судинозвужувальні препарати. Важливо вчасно збити температуру. З цією метою дитині призначають Ібупрофен або Парацетамол.

На стадії одужання призначають фізіотерапію – ультразвук, УВЧ, НВЧ, гелій-неоновий лазер, магніт. Дітей спостерігають у клініці до їх одужання.

Профілактика

Оскільки етмоїдальний синусит викликається різноманітними мікроорганізмами, то специфічних заходів його профілактики не існує. Щоб не дати розвиватися цьому патологічного процесу, необхідно попереджати розвиток захворювань, які можуть спричинити його виникнення. Крім цього, показано приймати вітамінні комплекси для зміцнення імунної системи в холодну пору року.

Для того, щоб захворювання не розвивалося у дітей, потрібно зміцнювати їх імунну системуз народження. З цією метою можна використати вітамінні препарати(за віком), давати фрукти, збагачені вітаміном С, проводити загартування.

Етмоїдальна кістка є непарним утворенням, що формує лицьовий відділ черепа. Кістка має форму невірного куба, вона складається з вертикальної та горизонтальної пластини та ґратчастого лабіринту, що розташовується з обох боків від вертикальної пластини. Вона розмежовує носову порожнину від порожнини черепа. Гратчаста пазуха відноситься до пневматичних, усередині таких кісток є порожнечі, які вистилаються слизовим епітелієм. Саме в численних осередках лабіринту відбувається запалення при етмоїдиті.

Гратчаста пластина має прямокутну форму, вона оснащена отворами, через які проходять волокна нюхового нерва та судини. Вертикальна пластина є складовою частиною носової перегородки. Варто зауважити, що осередки ґратчастого лабіринту тісно контактують між собою, тому інфекція швидко поширюється. Лабіринт відносять до підрядних пазух носа.

Гратчастий лабіринт виконує такі функції:

• забезпечує зниження маси лицевого черепа;
• виконує роль буфера під час ударів;
• ізолює нервові закінчення нюхового нерва.

Зовні пазухи гратчастої кістки покриваються очною пластиною. На внутрішній стороні лабіринту розташовуються раковини, які представлені погнутими кістковими пластинами, і між ними проходить верхній носовий хід. Відділи кістки контактують з усіма підрядними пазухами, з новою порожниною та слізною кісткою. Горизонтальна пластина забезпечує контакт з лобовою кісткою, контакт з клиноподібною кісткоюзабезпечують обидві пластини. Саме через це на тлі етмоїдиту часто проявляються запалення гайморових, клиноподібних або лобових порожнин залежно від локалізації вогнища запалення в пазусі ґратчастої кістки.

Гратчастий лабіринт вистилається досить тонкою слизовою оболонкою. Вона досить пухка та тонка, і саме через це запалення швидко поширюється на глибинні шари. Виникають сильні набряки, і слизова оболонка стає схожою на поліпозні утворення. Епітелій складається з бокалоподібних клітин, які виробляють слиз.

Етмоїдит – запалення, що виникає у ґратчастому лабіринті

Запалення в решітчастому лабіринті (скупчення слизу та гною)

Запалення слизових оболонок решітчастої кістки називають етмоїдитом. При даній патології запалюватися можуть усі клітини кістки чи деякі її частини. Варто зауважити, що це досить поширене захворювання, яке найчастіше проявляється у дітей, але може виникати й у пацієнтів зрілого віку. Впоратися із запаленням без використання антибактеріальних засобівпрактично неможливо.

В основному запалення клітин решітчастого лабіринту, як і багато видів синуситу, утворюється на тлі ГРВІ чи грипу. Отоларингологи стверджують, що за будь-якої хвороби простудного характеру виникає ураження навколоносових пазух. У 95% пацієнтів з діагнозом «ГРВІ» діагностична процедура КТ та МРТ дозволяє констатувати синусит.

При етмоїдіті у пацієнта помітна припухлість і набряклість повік, при цьому очі не можуть відкриватися повною мірою, в особливих випадках вони можуть бути повністю закритими. Виникає зайва сприйнятливість до світла як до природного, так і до штучного. На запущених стадіях на слизових оболонках ока помітні крововиливи. Виникає хеміоз кон'юнктиви. Будь-які рухи очних яблук дуже болючі, тому пацієнт намагається тримати очі закритими.

Специфічні симптоми часто виявляються у разі, якщо захворювання виникає на тлі існуючої інфекції. Психологи стверджують, що емоційний стан пацієнта і натомість даної патології сильно погіршується, в 25 % пацієнтів виникають депресивні стани.

Причини виникнення

Збудниками патології здебільшого виступають віруси, серед яких особливим чином виділяють бактерії групи коків. Не можна виключати випадки, у яких поразка осередків виникає одночасно під впливом кількох інфекційних збудників.

Етмоїдит досить рідко виникає у пацієнтів як первинне захворювання, здебільшого він розвивається на тлі інших інфекцій. Найчастіше інфекція проникає до синуса гематогенним шляхом.

Серед факторів, що забезпечують схильність до виникнення патології, виділяють:

• анатомічні особливості будови носоглотки;
• розростання аденоїдів;
• травми особи;
• алергічні ураження;
• хронічні захворювання дихальних шляхів;
• імунодефіцит.

Мікроорганізми, що проникли на слизову оболонку осередків, швидко розмножуються і травмують її клітини. Після того, як вони проникають углиб тканин, виникають ознаки запалення. Виявляється набряк слизових оболонок, звужуються просвіти вивідних проток. Подібні зміни спричиняють утруднення відтоку слизу з лабіринту.

Варто пам'ятати про те, що часто провокує ускладнення у вигляді абсцесу, нориці, емпієми. Якщо медична допомога надана неправильно або не вчасно, ризик поширення гною в тканині очних ямок і порожнину черепа підвищується в кілька разів.

Характерні прояви

Прояви гострого етмоїдиту можуть виглядати так:

• сильний головний біль;
• хворобливі прояви у зоні внутрішнього краю очниці;
• утрудненість дихання через ніс;
• абсолютна відсутність чи зниження нюху;
• різке погіршення стану пацієнта;
• значне підвищення температури тіла (38-40 градусів);
• перебіг слизу та гною з носа;
• напруга повік, синюшність шкіри століття;
• нерухомість очного яблука;
• у дітей виникає набряклість очниці;
• порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання).

Пацієнти відзначають, що головні болі, що мають давить, при етмоїдіті особливо сильно проявляються при здійсненні будь-яких рухів головою.

Не варто забувати про те, що ця патологія особливо небезпечна для пацієнтів зі зниженим імунітетом та для дітей раннього віку. Це пов'язано з тим, що гнійний вміст може спровокувати у них часткове руйнування кістки та стати причиною проникнення гною в очницю. Запалення ґратчастого лабіринту у новонароджених протікає дуже важко: різко підвищується температура, малюк стає примхливим, можлива відмова від їжі. Якщо лікування розпочато не своєчасно, виникають ознаки нейротоксикозу та зневоднення.

При етмоїдіті біль проявляється спонтанно та різко. на початковій стадіївона локалізується в області перенісся. Головний біль є протягом усього дня, це може бути обумовлено загальною інтоксикацієюорганізму пацієнта та високою температурою тіла. Больові відчуття у зоні перенісся посилюються вночі. При хронічному перебігу патології болі, як правило, менш виражені, але можливе виникнення хронічної втоми в очах.

Відчуття розпирання в носовій порожнині є при гострому, так і при хронічному перебігу захворювання. Подібний прояввиникає через комірчасту структуру кістки та утворення в клітинах гною. Набряк слизової оболонки та продукування гною посилюється через посилене розмноження хвороботворних мікроорганізмів. Клітини лабіринту у разі не заповнені повітрям, у яких накопичується гній.

Носове дихання порушується через те, що набряк переходить на слизові оболонки носа, які сильно потовщуються, це призводить до звуження носових ходів. Тому повітря циркулює дуже слабо, у дітей раннього віку дихання через ніс стає неможливим. Утруднення носового дихання проявляється дуже швидко протягом кількох годин з моменту прогресування хвороби.

Виділення при етмоїдиті можуть бути гнійними, слизовими, в них можуть бути вкраплення крові у разі пошкодження судин. На початку патології, як правило, вони незначні, але при прогресуванні обсяг вироблення патогенного вмісту збільшується у декілька разів. Якщо є ураження самої кістки, то виділення набудуть гнильного запаху.Обсяг виділень залежить від форми ураження.

Характерні симптоми хронічної патології

Хронічний етмоїдит обумовлений, невчасною та неправильною терапією захворювання в гострій формі. Ризик його виникнення підвищується, якщо пацієнт має схильність до захворювань ЛОР-органів, і при цьому знижена захисна функція організму. Для патології характерне чергування періоду загострення та ремісії.

Скарги хворого з подібним діагнозом у період загострення полягають у наступному:

• проявляється здавлюючий біль у ділянці перенісся, який стає сильнішим при здійсненні рухів головою;
• із порожнини носа виділяється слиз чи гній;
• присутні прояви інтоксикації організму;
• виникає набряклість верхньої повіки;
• знижується нюх.

Варто пам'ятати про те, що при хронічному перебігу патології симптоми інтоксикації організму можуть бути присутніми і в момент ремісії. Більшість пацієнтів відзначають зниження працездатності, втому, млявість.

Діагностика етмоїдиту

Поставити точний діагнозможе лише досвідчений лікар-отоларинголог. Попередній діагноз ставиться в момент первинного огляду на підставі аналізу скарг пацієнта та вивчення існуючого анамнезу. Під час огляду лікар може помітити набряк області медіального кута ока, верхньої та нижньої повіки. При проведенні риноскопії буде помітна набряклість слизових оболонок передньої носової раковини та продукування слизу та гною з неї. У момент пальпування кореня носа пацієнт відчуватиме болючість.

Ендоскопічне дослідження дозволяє оцінити стан слизових оболонок носа в ділянці виходу осередків гратчастого лабіринту і точно визначити місце концентрації гнійних мас. Варто зауважити, що уражатися можуть як передні, так і задні комірки. Для точної постанови діагнозу часто застосовують рентгенологічне обстеження. Знімок показує затемнення в будь-якій зоні сітчастої кістки.

Як відбувається лікування

Варто пам'ятати, що засоби для лікування етмоїдиту повинен підбирати лікар після повного обстеження пацієнта. Займатися самолікуванням у разі неприпустимо, оскільки ризик виникнення негативних наслідків при цьому захворюванні великий.

У терапії патології досить часто використовують такі лікарські препарати:

1. Судинозвужувальні засоби.
2. Болезаспокійливі препарати.
3. Антибактеріальні препарати.
4. Протиалергічні засоби.
5. Промивання носової порожнини сольовим розчином.

Для лікування етмоїдиту часто застосовують фізіотерапевтичні методи, наприклад електрофорез та фонофорез.

Коли медикаментозне лікуваннявиявляється нерезультативним, вдаються до розтину осередків решітчастого лабіринту. Варто зауважити, що лікарі не рекомендують використовувати якісь народні засоби для терапії.

При хронічному перебігу патології медикаментозна терапія не дає результату, тому в ряді випадків вдаються до пункції, висічення носових раковин та розтину осередків лабіринту.

Профілактичні заходи

Поразка гратчастого лабіринту, як і багато інших патологій, простіше запобігти, ніж вилікувати.

1. Для профілактики виникнення захворювання дуже важливо вчасно лікувати вірусні хвороби.
2. Слід уникати переохолодження організму.
3. Повна відмова від куріння. Фахівці стверджують, що захворювання у більшості ситуацій виникає у курців. Варто також пам'ятати, що хронізація патології у курця можлива навіть за умови правильно підібраної терапії.
4. Підвищення захисних функцій організму.

За умови правильно обраної терапії захворювання, як правило, повністю зникає, і пацієнт повністю одужує. При патології лабіринту у дорослих можливе спонтанне одужання, але слід пам'ятати, що курс лікування антибіотиками переривати не можна. Варто пам'ятати про те, що звертатися до фахівця потрібно за перших ознак патології, це допоможе уникнути небезпечних наслідків.

Хронічне запалення клітин решітчастого лабіринту (хронічний етмоїдит) зазвичай починається після гострого захворювання. Нерідко гостре і хронічне запалення верхньощелепних або лобових і клиноподібних пазух веде до вторинного ураження клітин решітчастого лабіринту, оскільки вони займають центральне положення по відношенню до цих пазух. У зв'язку з цим хронічний етмоїдит рідко зустрічається ізольовано; зазвичай він буває у поєднанні із запаленням інших навколоносових пазух, частіше верхньощелепної.

У більшості випадків фіксують катарально-серозну, катарально-гнійну та гіперпластичну форми хронічного етмоїдиту, для яких характерно значне потовщення слизової оболонки та утворення поліпозних розрощень.

Причиною виникнення поліпозної дегенерації слизової оболонки вважають тривале подразнення її патологічним відокремленим; іншою причиною може бути місцева алергічна реакція. Іноді поліпи поодинокі, але частіше вони множинні. Зазвичай кожен має відносно тонку ніжку, а форма залежить від навколишніх контурів носа.

Нерідко поліпозні зміни представлені не окремими поліпами, а у вигляді суцільної поліпозної ділянки слизової оболонки.

У тих випадках, коли є множинні поліпи, вони можуть тиснути на стінки носа і викликати навіть його зовнішню деформацію. Діти раннього віку поліпозні порушення слизової оболонки носа зустрічаються рідко. Гістологічно поліпи є набряклі запальні утворення слизової оболонки; архітектоніка сполучної та інших тканин порушена за типом розшарування та хаотичного зміщення волокон набрякової рідиною; відбувається дифузна інфільтрація тканин нейтрофілами; можливі й іншіклітини (еозинофіли, огрядні, плазматичні). Поверхня поліпів покрита циліндричним миготливим епітелієм, що місцями метаплазує в плоский; часто трапляються ділянки з його десквамацією.

К л е н і ч о с к а я арти на при хронічному етмоїдіті залежить від активності процесу. У період ремісії хворого періодично непокоїть головний біль, частіше в області кореня носа, перенісся, іноді дифузний. При серозно-катаральній формі відокремлюване світле, рясна; гнійна форма супроводжується убогим відокремлюваним, яке підсихає і утворює кірки. Часто виділення із носа мають запах.

Залучення в процес задніх клітин решітчастого лабіринту призводить до накопичення відокремлюваного в носоглотці, частіше вранці, відхаркується воно важко. Нюх, як правило, порушено різною мірою.

При риноскопії катаральні зміни виявляють переважно у сфері середніх відділів носа; під середньою раковиною зазвичай є слизове або слизово-гнійне відокремлюване. Поліпозні утворення також локалізуються у середніх та верхніх відділах носа (рис. 6.15). Поліпи можуть бути світлими, сірими або блідо-рожевими, іноді драглистими; як правило, вони мають гладку поверхню. Числа і їх величина індивідуальні - може бути 1-2 великих поліпа, що заповнюють всю порожнину носа, або безліч дрібних; в більшості випадків при етмоїдиті зустрічаються множинні дрібні поліпи, що пояснюється утворенням їх навколо

Мал. 6.15.

(Ендоскопічна картина).

Р – поліп у середньому носовому ході. СТ – середня носова раковина.

Численні вивідні отвори з клітин гратчастої кістки.

При хронічному етмоїдіті можливі також емпієми; навіть закриті, можуть протікати латентно тривалий час. У разі лише зовнішня деформація носа чи очниці, і навіть різке порушення носового дихання допоможуть у розпізнаванні. Загальний стан хворих залишається задовільним, проте можливі дратівливість, підвищена стомлюваність, загальна слабкість. У період загострення з'являються симптоми гострого запалення; у цьому випадку дані анамнезу та риноскопічна картина допомагають поставити правильний діагноз.

Лікування при неускладнених формах хронічного етмоїдиту, що не супроводжується поліпозом, спочатку консервативне; у ряді випадків його поєднують із внутрішньоносовими операціями (поліпотомія, розтин клітин решітчастого лабіринту, часткова резекція носових раковин та ін.). Доцільним є застосування синус-катетера «ЯМІК».

Найчастіше частково розкривають клітини ґратчастого лабіринту та проводять поліпотомію внутрішньоносовим підходом; зазвичай ці операції виконують одночасно.

Ендоназальне розтин клітин решітчастого лабіринту здійснюють під місцевою аплікаційною анестезією.

Хворий перебуває у лежачому, напівсидячому чи сидячому положенні у спеціальному хірургічному кріслі. На I етапі виконують поліпотомію та створюють доступ до ґратчастого лабіринту. Для проникнення до зони гратчастих клітиннеобхідно розширити середній носовий хід, видаляючи передній кінець та зміщуючи медіально середню носову раковину(або частково її видаляючи). Після досягнення гарної оглядовості середнього носового ходу носовими щипцями, подвійними кюретками та конхотомом розкривають середні та частково передні клітини ґратчастої кістки; при цьому носова порожнинарозширюється з допомогою зруйнованих клітин. Представляє велику небезпеку проникнення інструменту через ситовидну пластинку в порожнину черепа-зазвичай це веде до ліквореї, менінгіту та інших важких внутрішньочерепних ускладнень. Щоб уникнути поранення ситовидної платівки, слід враховувати особливості її топографії. Ситоподібна платівка, розташовуючись по середньої лінії, лежить нижче склепіння гратчастої кістки, тому протягом усієї операції при маніпуляціях інструментами необхідно дотримуватися латерального спрямування; наближення до середньої лінії навіть на 0,5 см може вже пошкодити ситоподібну пластинку.

Найчастіше буває досить видалення частини уражених клітин решітчастої кістки, що під впливом консервативного лікування призводить до оздоровлення інших.

У частині випадків все ж таки необхідно розкрити всі гратчасті осередки, у тому числі і задні, через верхньощелепну пазуху. Зовнішній хірургічний підхід до гратчастого лабіринту використовують дуже рідко, особливо після розробки ендоназальної мікрохірургії.

Ще за темою Хронічне запалення клітин решітчастого лабіринту:

1. Продуктивне та хронічне запалення. Гранулематоз. Морфологія специфічного та неспецифічного запалення.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2015

Десни верхньої щелепи (C03.0), Злоякісне новоутворення додаткових пазух (C31), Порожнини носа (C30.0), Твердого неба (C05.0)

Онкологія

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «30» жовтня 2015 року
Протокол №14

Рак порожнини носа, придаткових пазух та клітини ґратчастого лабіринту- це злоякісна пухлина частіше епітеліального характеру 73,2%, що вражає верхні дихальні шляхи до носоглотки, а також гайморової, лобової, основний пазух і клітини ґратчастого лабіринту, 26,8% сполучнотканинна.

Злоякісні новоутворення порожнини носа та придаткових пазух носа (ППН), верхньої щелепи становить 1-3% серед злоякісних пухлин голови та шиї, 75-95% хворих надходять до клініки з III-IV стадією захворювання. Розрізняють 58 гістологічних типів раку, але найчастіше зустрічається плоскоклітинний рак, становлячи, за даними різних авторів 54,8-92,8%, рак із малих слинних залозспостерігається у 5,7-20% випадків. Серед сполучнотканинних пухлин найчастіше зустрічається естезіонейробластома 61,9%, рідше – рабдоміосаркома 14,3%. Меланома порожнини носа відзначається рідко у 10,4%, характеризується менш агресивним перебігом у порівнянні з локалізацією в інших органах (УД-А).

Новоутворення в порожнині носа та придаткових пазухах, що розвиваються на тлі хронічних гіперпластичних процесів, попередніми захворюваннями є:
· поліпозний риносинусит із залізисто-фіброзним поліпом;
· плеоморфна аденома малої слинної залози в ділянці піднебіння;
· поліпозний риносинусит з інвертованою або перехідноклітинною папіломою на фоні метаплазії та
· Дисплазії епітелію тяжкого ступеня (ДТЗ);
· хронічна виразка, перфорація носової перегородки та лейкоплакію;
· Хронічний гіперпластичний гайморит з ДТЗ;
· пігментний невус, радикулярна або фолікулярна кіста;
· Постлучеві ушкодження тканин;
· Фіброматоз;
· Хронічний фронтит у поєднанні з травмою;
· Гемангіома;
· Остеобластокластома;
· Плоскоклітинна папілома.

За даними А.У. Мінкіна (УД-А), фонові процеси передують раку в 56,7% випадків, грануляції та поліпи під впливом постійних гнійних виділень перетворюються на рак. Розвитку патологічних станів сприяють несприятливі чинники довкілля, вплив (вдихання) канцерогенних речовинфізичної та хімічної природи, особливо у групі осіб, пов'язаних із шкідливим виробництвом, припікання чи видалення поліпозних новоутворень.

Назва протоколу: Злоякісні пухлини порожнини носа та придаткових пазух, клітини ґратчастої кістки.

Код протоколу:

Код(и) МКЛ -10:
С30.0 – злоякісні новоутворення порожнини носа;
З 31 - Злоякісні новоутворення придаткових пазух;
С03.0 - Злоякісні новоутворення ясен верхньої щелепи;
С05.0 -Злоякісні новоутворення твердого піднебіння.

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АЛТаланінамінотрансфераза АСТаспартатамінотрансфераза АЧТБактивований частковий тромбопластиновий час ВСАвнутрішня сонна артерія ВСМПвисоко спеціалізована медична допомога В'ЯВвнутрішня яремна вена Гргрей ДТЗдисплазія тяжкого ступеня ШКТшлунково-кишковий тракт ЗНОзлоякісне новоутворення КТКомп'ютерна томографія ЛУпроменева терапія багатоміжнародне нормалізоване ставлення МРТМагнітно-резонансна томографія ОАКзагальний аналіз крові ОАМзагальний аналіз сечі ООДобласний онкологічний диспансер ППНпридаткові пазухи носа ПТІпротромбіновий індекс ПЕТпозитронно-емісійна томографія РІДразова осередкова доза РФМКрозчинні комплекси фібрин-мономер СЗПсвіжозаморожена плазма СІДсумарно-осередкова доза СССсерцево-судинна система ФФІШКфасціально-футлярне висічення шийної клітковини УЗДультразвукове дослідження ЕКГелектрокардіограма ЕхоКГехокардіографія TNMTumor Nodulus Metastasis – міжнародна класифікація стадій злоякісних новоутворень

Дата розробки/перегляду протоколу: 2015 р .

Користувачі протоколу:онкологи, щелепно-лицьові хірурги, оториноларингологи, хірурги, терапевти, лікарі загальної практики.

Оцінка на ступінь доказовості наведених рекомендацій.
Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з не високим (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну Населення.
З	Когортове або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження, чи думка експертів.
GPP	Найкраща фармацевтична практика.

Класифікація

КласифікаціяTNMраку порожнини носа, придаткових пазухі клітин решітчастого лабіринту

(УД-А).
Т – первинна пухлина:
TX - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
TO – первинна пухлина не визначається;
Tis – преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).

Гайморова пазуха:
Т1пухлина обмежена слизовою оболонкою без ерозії або деструкції кістки;
Т2пухлина, що ерозує або руйнує внутрішні структури, включаючи тверде піднебіння і/або середній носовий хід;
Т3пухлина поширюється на будь-яку з наступних структур: підшкірна клітковина щоки, задня стінка; гайморової пазухи, нижня або медіальна стінка орбіти, клітини ґратчастої кістки, крилопіднебінна ямка;
Т4апухлина поширюється на будь-яку з наступних структур: передні відділи орбіти, шкіру щоки, крилоподібні пластинки, підвіскову ямку. Гратчасту пластинку, основну або лобову пазуху;
Т4bпухлина поширюється на будь-яку з наступних структур: верхівку очниці, тверду мозкову оболонку, мозок, середню черепну ямку, черепні нерви, крім місця поділу трійчастого нерва у верхній щелепі (друга гілка трійчастого нерва), носоглотку

Порожнина носа та клітини ґратчастої кістки:
Т1пухлина знаходиться в межах однієї частини носової порожнини або клітин гратчастої кістки з або без руйнування кістки;
Т2пухлина поширюється на дві частини одного органу або суміжний відділ в межах назоетмоїдального комплексу з або без інвазії кістки;
Т3пухлина поширюється на медіальну стінку або нижню стінку орбіти, верхньощелепну пазуху, небо або решітчасту пластинку;
Т4апухлина поширюється на будь-яку з таких структур: на передні відділи орбіти, шкіру носа або щоки, крилоподібні пластинки основної кістки, лобову або основну пазухи, мінімальне проростання в передню черепну ямку;
Т4bпухлина поширюється на будь-яку з наступних структур: верхівку очниці, тверду мозкову оболонку, мозок, середню черепну ямку, черепні нерви, крім місця поділу трійчастого нерва у верхній щелепі (друга гілка трійчастого нерва), носоглотку або схил.

Регіонарні лімфатичні вузли:
Регіонарними лімфатичними вузлами для носа та придаткових пазух є підщелепні, підборіддя та глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані вздовж судинно-нервового пучка шиї. Однак злоякісні пухлини порожнини носа та придаткових пазух метастазують відносно рідко.

N – регіонарні лімфатичні вузли:
NХ- Недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0- Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1- метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження до 3 см і менше у найбільшому вимірі;
N2- метастази в одному або кількох лімфатичних вузлах на стороні ураження до 6 см у найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін, або з протилежного боку до 6 см у найбільшому вимірі;
N2а- метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження 3,1 - 6 см у найбільшому вимірі;
N2b- метастази у кількох лімфатичних вузлах на стороні ураження до 6 см у найбільшому вимірі;
N2с- метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку до 6 см у найбільшому вимірі;
N3- метастаз у лімфатичному вузлі понад 6 см у найбільшому вимірі.

М - віддалені метастази:
МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0- Немає ознак віддалених метастазів;
М1- Є віддалені метастази.

Гістопатологічне диференціювання G:
GХ -ступінь диференціювання не може бути встановлений;
G1- Високий ступінь диференціювання;
G2 -середній ступінь диференціювання;
G3- Низький ступінь диференціювання;
G4 -недиференційовані пухлини.

R-Класифікація:
Наявність або відсутність залишкової пухлини після лікування позначається символом R. Визначення R-класифікації застосовуються до всіх локалізації пухлин голови та шиї. Ці визначення такі:
RХ- Наявність залишкової пухлини не визначається;
R0- залишкової пухлини немає;
R1- мікроскопічна залишкова пухлина;
R2- макроскопічна залишкова пухлина.
Угруповання по стадіях:

СтадіяI	T1	N0	М0
СтадіяII	T2	N0	M0
СтадіяIII	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	М0 М0 М0 М0
СтадіяIVА	T1 T2 T3 T4а T4б	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	М0 М0 М0 М0 М0
СтадіяIVУ	T4б	будь-яка N3	М0
СтадіяIVЗ	будь-яка T	будь-яка N	М1

Клінічні групи:
· 1а – з підозрою на наявність злоякісної пухлини, обстеження протягом 10 днів;
· 1б - передпухлинні захворювання - піддаються лікуванню у спільній лікувальній мережі у плані вторинної
профілактики;
· II - хворі зі злоякісними пухлинами(I, II, III стадій), підлягають радикальному лікуванню;
· III - практично здорові люди, які вилікувалися від раку. Підлягають спостереженню через 3,6 місяців, щорічно
третинна профілактика, реабілітація;
· IV – хворі із запущеним захворюванням (IV стадія). Підлягають симптоматичному та паліативному
лікування.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Ретельний збір анамнезу;
· орофарингоскопія;
· Передня та задня риноскопії;
a) КТ або МРТ придаткових пазух носа, верхньої щелепи, клітин решітчастого лабіринту, очі, основа черепа
b) пункція верхньощелепної пазухи з цитологічним дослідженням пунктату або промивної рідини;
c) фіброскопічне дослідження;
· Біопсія пухлини та мазки-відбитки;
· Пункційна біопсія.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Фібробронхоскопія;
· Фіброгастродуоденоскопія;
· Ангіографія / спірографія;
· КТ або МРТ органів грудної клітки;
· КТ або МРТ черевної порожнини;
· ПЕТ;

· Рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях.

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію : згідно з внутрішнім регламентом стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні (при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):
· ОАК;
· ОАМ;
· біохімічний аналізкрові ( загальний білок, АЛТ, АСТ, заг. білірубін, глюкоза, сечовина, креатинін);
· Коагулограма;
· ЕКГ;
· Рентгенографія органів грудної клітки;

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні (при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):
· КТ та/або МРТ від основи черепа до ключиці;
· КТ органів грудної клітки з контрастуванням (за наявності метастазів у легенях);
· УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
· ЕхоКГ (після консультації кардіолога за показаннями);
· УДЗГ (при судинних ураженнях).

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводиться

Діагностичні критерії постановки діагнозу:
Скарги та анамнез:
Скарги:
· На утруднене носове дихання;
· кровоточивість з носа;
· рясне слизове відокремлюване з порожнини носа;
· Поява пухлинного утворення в просвіті порожнини носа;
· головні болі;
· Смердючий запах;
· Деформація особи;
· Екзофтальм;
· кістковий дефект твердого неба та альвеолярного відросткаверхньої щелепи.
Анамнез:
I - II стадія -скарги на утруднене носове дихання, кровоточивість з носа, рясна слизова оболонка, що відділяється з порожнини носа, можлива поява пухлинного утворення в просвіті порожнини носа, можливі головні болі.
На КТ або рентгенографії визначається - додаткове пухлинне утворення в порожнині носа, або в одній із придаткових пазух носа, при другій стадії можлива деструкція ділянки кісткової тканини;
IIIстадія -скарги на утруднене носове дихання, кровоточивість з носа, рясна слизова оболонка, що відділяється з порожнини носа, смердючий запах, деформація обличчя, можлива поява пухлинного утворення в просвіті порожнини носа, головний біль, можливо екзофтальм.
На КТ або рентгенографії визначається - додаткове пухлинне утворення займає порожнину носа, що поширюється на медіальну стінку або нижню стінку орбіти, верхньощелепну пазуху, небо або гратчасту пластинку;
IVстадія -скарги на відсутність носового дихання, кровоточивість з носа, рясна слизова оболонка, що відокремлюється з порожнини носа, смердючий запах, деформація обличчя, пухлинне утворення в проекції верхньощелепної пазухи, можлива поява пухлинного утворення в просвіті порожнини носа, головний біль, можливо екзофтальм.
На КТ або рентгенографії визначається - додаткове пухлинне утворення, що займає порожнину носа, що поширюється на будь-яку з наступних структур: на передні відділи орбіти, шкіру носа або щоки, крилоподібні пластинки основної кістки, лобову або основну пазухи, мінімальне проростання в передню черепну ямку, верху мозкову оболонку, мозок, середню черепну ямку, черепні нерви.

Фізичне обстеження:
· Зовнішній огляд особи, симетричність та конфігурація особи (асиметрія особи за рахунок пухлинної деформації м'яких тканин, органу, проростання та інфільтрації пухлини, порушення функціональної діяльності органу);
· Передня та задня риноскопія з визначенням носового дихання (наявність та поширеність пухлинного процесу в порожнині носа або носоглотці, порушення носового дихання за рахунок стенозу пухлиною просвіту порожнини носа або носоглотки);
· орофарингоскопія з визначенням обмеження відкривання рота (наявність та поширеність пухлинного процесу в порожнині рота, ротоглотку, обмеження відкривання рота за рахунок тризму в результаті поширеності пухлини на навколишні м'які тканини);
· пальпаторне дослідженнялімфатичних вузлів підщелепної області, шиї по обидва боки (для наявності або відсутності регіонарних метастазів у лімфовузлах).

Лабораторні дослідження:
Цитологія: включає пункційну біопсію пухлини порожнини носа, верхньощелепної пазухи, лімфовузла, виготовлення мазків-відбитків пухлини та цитологічне дослідження пухлини для визначення морфологічної структури пухлини;
Гістологія: включає біопсію пухлинної тканини з порожнини носа, верхньощелепної пазухи, лімфовузла з метою визначення морфологічної структури пухлини та ступеня її злоякісності (гістологічне диференціювання G).
Лабораторні показники за різних стадіях захворювання може бути межах норми.

Інструментальні дослідження:
· КТ або МРТ придаткових пазух носа, верхньої щелепи, клітин решітчастого лабіринту, очі, основа черепа (для визначення локалізації пухлинного процесу та її поширеності у прилеглі органи та тканини або інших супутніх захворювань, регресія пухлинного процесу) Виявлення затемнення порожнини, руйнування кістки та ін є підставою для більш поглибленого дослідження;
· Пункція верхньощелепної пазухи з цитологічним дослідженням пунктату або промивної рідини (для визначення морфологічної структури пухлини);
· Фіброскопічне дослідження (наявність пухлинного процесу, біопсії пухлинної тканини);
· УЗД шиї та органів черевної порожнини (для виключення наявності регіонарних, віддалених метастазів та супутніх захворювань);
· Рентгенографія органів грудної клітки (для виключення віддалених метастазів у середостінні або інших супутніх захворювань);
· пункційна біопсія пухлини порожнини носа, верхньощелепної пазухи, лімфовузла з цитологічним дослідженням пунктату або промивної рідини; виготовлення мазків-відбитків з пухлини та цитологічне дослідження пухлини для визначення морфологічної структури пухлини;
· біопсію пухлинної тканини з порожнини носа, верхньощелепної пазухи, лімфовузла з метою визначення морфологічної структури пухлини та ступеня її злоякісності (гістологічне диференціювання G);
· Інтраопераційна діагностика включає: біопсію пухлинної тканини, виготовлення мазків-відбитків з пухлини та термінове гістологічне дослідження віддаленої тканини.
· Фібробронхоскопія (для виключення та наявності пухлини в середостінні та біопсії пухлини);
· Фіброгастродуоденоскопія (для виключення та наявності пухлини в шлунково-кишковому тракті, біопсії пухлини, наявність супутніх захворювань);
· Ангіографія / спірографія (для виключення проростання пухлини в магістральні судини);
· КТ або МРТ, органів грудної клітки, черевної порожнини, ПЕТ ((для виключення віддалених метастазів у середостінні, у черевній порожнині, або інших супутніх захворювань, регресія пухлинного процесу, віддалених метастазів).

Показання для консультації вузьких спеціалістів:
· консультація кардіолога (пацієнтам 50 років і старше, так само пацієнти молодші 50 років за наявності кардіологічного анамнезу або патологічних змін на ЕКГ);
· консультація невропатолога (при перенесених раніше інсультів, черепно- мозкових травм, менінгітів;)
· консультація гастроентеролога (за наявності ерозивної або виразкової хвороби органів шлунково-кишкового тракту в анамнезі);
· консультація абдомінального онколога (за наявності метастазів та пухлини в органах черевної порожнини);
· консультація нейрохірурга (за наявності метастазів головний мозок, хребет);
· консультація торакального хірурга (за наявності метастазів у легенях та інших супутніх захворюваннях);
· Консультація офтальмолога (при місцевому поширеному пухлинному процесі в око, порушенні зору);
· консультація психолога (при канцерофобії та наявність психологічних захворювань);
· консультація інфекціоніста (за наявності та раніше перенесеного інфекційного захворювання);
· консультація фтизіатра (за наявності та раніше перенесеного туберкульозу);
· Консультація ендокринолога (при наявності та виявленні ендокринного захворювання).

Диференціальний діагноз

Таблиця №1 . Диференційна діагностика:

Нозологічна форма	Клінічні прояви
Хронічне запалення верхньощелепної пазухи	Обумовлюється наступними їх загальними симптомами: тривалістю захворювання, наявністю в області верхньої щелепи ниючих болів, утрудненням носового дихання, гнійними виділеннями з носа При хронічному запаленніверхньощелепної пазухи відсутня деформація верхньої щелепи, не відзначається розхитаність зубів, гній виділяється у більшій кількості, ніж при раку та без домішки сукровиці. Пробний прокол свідчить про наявність у пазусі гною. На рентгенограмі відсутні ознаки руйнування кісткових стінок верхньощелепної пазухи, що спостерігається при раку.	Відмінність раку верхньої щелепи від хронічного запалення верхньощелепної пазухи в тому, що при раку відзначаються деформація верхньої щелепи в результаті випинання передньої стінки верхньощелепної пазухи, розхитаність зубів, виділення з гною з домішкою сукровиці.
Поліп носа та ППН	Поліпи носа відносяться до пухлинних утворень досить умовно. Причина виникнення поліпів – хронічний запальний процес у носі чи придаткових пазухах носа. Розростання слизової оболонки носа може бути пов'язане з алергічною налаштованістю організму. Захворювання немає зв'язку з віком і реєструється у однаковій пропорції і в чоловіків, і в жінок. Симптоми: утруднення носового дихання, закладеність носа з одного боку. При приєднанні запалення - слизове гнійне відокремлюване з носа, наполегливі головні болі. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Виявляється у вигляді ущільнених вогнищ на слизовій оболонці, можлива поява виразок. Велика пухлина є м'яким сірувато-білим вузолом, який займає весь простір носової порожнини. Клінічні прояви та симптоми: одностороння закладеність носа, носові кровотечі, гнійне відокремлюване з носа, болі, при локалізації новоутворення в синусах симптоми маскуються під синусит у хронічній формі, внаслідок цього діагноз довго залишається поставленим неправильно, оніміння та гіперемія обличчя, екзофтальм, зі вилицевою кісткою, деформація верхньої щелепи, деформація особи, візуально пальпований вузол у порожнині носа, випадання зубів, головний біль, сльозотеча, порушення зору.
Адамантінома	Адамантінома (амелобластома) відноситься до доброякісних епітеліальних пухлин, що нагадують за гістологічною будовою емалевий орган зуба. Адамантинома з'являється поступово, розвивається повільно і безболісно. Початкові прояви пухлини зазвичай проходять непоміченими і можуть бути виявлені випадково при рентгенологічному дослідженні. Уражена пухлиною щелепна кістка поступово потовщується, з'являється помітна деформація обличчя. Поверхня потовщеної щелепи здебільшого гладка, але може бути і нерівною. Шкірні покривинад пухлиною довго залишаються незміненими та рухливими. При значному витончення кортикальної пластинки щелепи визначається податливість кісткової стінки. З боку порожнини рота визначаються потовщення та деформація альвеолярного відростка. Нерідко в порожнині рота можна виявити нориці з серозно-гнійним відокремлюваним. Зуби, розташовані в області пухлини, зміщені, трохи рухливі і при перкусії безболісні. Адамантинома може нагноюватись після видалення зубів, розташованих у зоні пухлини. При значній величині пухлини стінки щелепи стоншуються, можливі спонтанні переломи нижньої щелепи, а також профузні кровотечі. Рентгенологічно визначається ділянка деструкції кістки овальної або округлої форми, обмежена тонкою кортикальною пластинкою. Осередок деструкції кістки частіше має полікістозний вигляд і нагадує бджолині стільники, рідше — вид монокістозного здуття. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Всі злоякісні пухлини носової порожнини та ППН мають подібну картину захворювання: спочатку всі симптоми зводяться до утруднення носового дихання. У міру прогресування хвороби приєднуються слизово-гнійні виділення з носа, носові кровотечі, головний біль та тяжкість у голові.
Остеобластокластома	Характеризуєтьсявідсутністю больових відчуттів; різко вираженою резорбцією коріння зубів, звернених у пухлину; незміненими лімфатичними вузлами; при пункції пухлини одержують кров; на рентгенограмі щелепи - чергування ділянок розрідження кістки та вогнищ ущільнення; іноді вони розмежовані щільними перегородками. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Рентгенографічна картина карциноми залежить від первинної локалізації пухлини. При первинних пухлинах слизової оболонки має місце дефект кортикальної платівки. Надалі деструкція поширюється і на губчасту частину верхньощелепної кістки. Кісткові краї кратерообразного дефекту зазвичай не чіткі, лакуноподібної форми. Реактивних змін із боку кістки карцинома не викликає.
Хвороба Вегенера	Найтяжчої патологіїаутоімунного характеру захворювання, при якій у стінках судин утворюються гранульоми та розвивається виражений запальний процес. У 90% хворих уражаються ЛОР-органи, зокрема і гайморові пазухи; Хворі скаржаться на закладеність носа, міцний нежить з дуже неприємним, гнильним запахом, серозно-гнійно-геморагічними виділеннями, скупчення кров'янистих кірок у носі, головний біль або біль у ділянці приносових пазух. Нерідко розвиваються перфорація носової перегородки, масивне руйнування хрящової спинки носа, сідлоподібна деформація носа Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	При рентгенографічній картині карциноми слизової оболонки має місце дефект кортикальної платівки. Надалі деструкція поширюється і на губчасту частину верхньощелепної кістки. Кісткові краї кратерообразного дефекту зазвичай не чіткі, лакуноподібної форми. Реактивних змін із боку кістки карцинома не викликає.
Кіста гайморової пазухи	Одонтогенні кісти виявляються чіткішим здуттям альвеолярного відростка, яке при подальшому розвитку кісти поширюється на передню стінку верхньощелепної пазухи і випинає її. Але навіть при значних розмірах кіста, як правило, не поширюється у бік очної ямки, не викликає екзофтальму і не призводить до порушення зору. Крім того, при одонтогенному кісті не відзначаються болі в зубах, їх розхитаність, не спостерігаються сукровичні виділення з носа. Слизова оболонка альвеолярного відростка має звичайний колір. На рентгенограмах відзначається затінення верхньощелепної пазухи, але воно матиме чіткі межі та зв'язок із зубом - наявність зверненого в кісту кореня зуба (при радикулярній кісті) або коронки (при фолікулярній кісті). Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Відмінність ракової пухлини альвеолярного відростка від одонтогенних кіст полягає в тому, що ракова пухлина не викликає значного потовщення цієї частини верхньої щелепи, викликає болі в ділянці зубів, досить швидко призводить до руйнування кісткової тканини та до розхитаності зубів з подальшим утворенням виразки. При поширенні у бік очної ямки пухлина викликає екзофтальм і порушення зору. Зазначаються виділення з носа з домішкою сукровиці. При раку затінена вся верхньощелепна пазуха, виявляється деструкція її стінок.
Остеомієліт верхньої щелепи	Гострий остеомієлітщелепи зазвичай перетворюється на хронічну форму з секвестрацією великих чи менших ділянок кістки. При цьому припухлість м'яких тканин зменшується, і через нориці, що залишилися, вдається при зондуванні виявити в глибині оголену шорстку кістку. Внаслідок особливостей кровопостачання верхньої щелепи секвестри останньої рідко займають велику протяжність. незважаючи на загибель великих ділянок кістки, може відновитися завдяки хорошій здатності продукує окістя щелепи. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Злоякісні пухлини необхідно диференціювати з хронічним остеомієлітом щелепи. При раку на відміну від остеомієліту потовщення щелепи наростає швидко, не супроводжується утворенням нориць. Рентгенологічно виявляється руйнація кістки без секвестрів, межі вогнища ураження змащені.
Фіброзна остеодистрофія	Фіброзна остеодистрофія зустрічається у щелепах порівняно часто. Діагностика її в початковій стадії досить важка, так як спочатку це захворювання проявляється тільки в потовщенні альвеолярного відростка або тіла щелепи на невеликій ділянці. больові відчуттявідсутні. У пізніших стадіях процесу кісткові стінки відповідно до вогнища ураження резорбуються, утворюються нориці, лімфатичні вузли при фіброзній остеодистрофії зазвичай не змінені. При пробній пункції у разі щільної фіброзної остеодистрофії (osteodystrophia fibrosa solidum) витягується трохи крові, при кістозній формі остеодистрофії (osteodystrophia fibrosa cystica) – жовтувата рідина без кристалів холестерину. Характерним для щільної остеодистрофії і те, що у рентгенограмі змінюється суцільно всю ділянку ураженої кістки. Для фіброзної остеодистрофії не характерно руйнування кістки, а спостерігається видозміна та безладне становище кісткових балочок. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	При рентгенографічній картині первинних злоякісних пухлинах (карцинома) слизової оболонки має місце дефект кортикальної платівки. Надалі деструкція поширюється і на губчасту частину верхньощелепної кістки. Кісткові краї кратерообразного дефекту зазвичай не чіткі, лакуноподібної форми. Реактивних змін із боку кістки карцинома не викликає.
Остеома	остеома щелепи відрізняється однорідністю та щільністю («плюс тканина») рентгенографічної тіні; при спробі пункції пухлини відчувається значний опір кістки, що унеможливлює проведення її. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	При рентгенографічній картині первинних злоякісних пухлинах (карцинома) є деструкція кістки. Кісткові краї кратерообразного дефекту зазвичай не чіткі, лакуноподібної форми.
Актиномікоз	Актиномікоз (променисто-грибкова хвороба) - системна інфекція, схильна до млявої, хронічної течії. Характеризується актиномікоз розвитком гранульом (актиноміком), свищів та абсцесів. Актиномікоз утворює стійкий твердий інфільтрат м'яких тканин, поширення його на навколишні тканини, множинні нориці, рідкий крихітний гній рідко викликають сумніви в діагнозі актиномікозу. Наявність друзів у гнійі остаточно підтверджує його. Дослідження гною на друзи вимагає великої ретельності та неодноразового повторення, оскільки при першому дослідженні грибок виявляється не завжди. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Виявляється у вигляді ущільнених вогнищ на слизовій оболонці, можлива поява виразок. Велика пухлина є м'яким сірувато-білим вузолом, який займає весь простір носової порожнини. Клінічні прояви та симптоми: одностороння закладеність носа, носові кровотечі, гнійне відділення, що відокремлюється з носа, болі, при локалізації новоутворення в синусах особи, візуально пальпується вузол у порожнині носа, випадання зубів, головний біль, сльозотеча, порушення зору.
Судинні пухлини (гемангіоми, ангіофіброми, лімфангіоми)	Улюблене місце локалізації судинних пухлин – носова перегородка (хрящовий відділ). Судинні пухлини мають характерний зовнішній вигляд (бугристість) та синюшне забарвлення. Судинні пухлини мають властивість кровоточивості. При видаленні великих пухлин є небезпека масивної кровотечі, тому лікування таких утворень – це відповідальне завдання для лікаря-хірурга. Видалення невеликих пухлин не є серйозною проблемою. Судинні пухлини маленького розмірувидаляють за допомогою поліпної петлі або припікають. Клініка: носові кровотечі, утруднене носове дихання. Диференціальна діагностика проводиться виходячи з морфологічного укладання.	Злоякісні пухлини характеризуються швидким зростанням, відсутністю чітких кордонів, руйнуванням кістки Доброякісні пухлиниростуть повільно, поступово розтягують пазуху, збільшуючи її, стоншують, але не руйнують її стінки.

Лікування

Цілі лікування:
· Ліквідація пухлинного вогнища та метастазів;
· Досягнення повної або часткової регресії, стабілізації пухлинного процесу.

Тактика лікування:
Загальні принципи лікування:
Мультидисциплінарний підхід.
Початкова оцінка та розробка лікувального плану для пацієнта потребує мультидисциплінарної групи (МДГ) лікарів з досвідом у лікуванні цієї групи пацієнтів. Так само введення та запобігання наслідкам радикальної хірургії, ЛТ та ХТ повинно здійснюватися фахівцями, які знають дані захворювання – це хірург-онколог пухлин голови та шиї, радіолог та хіміотерапевт.
Хвороби, що супруводжують.
Під ними мається на увазі наявність інтеркурентного захворювання (на додаток до злоякісної пухлини), яке може впливати на діагностику, лікування та прогноз пацієнта. Документування супутніх захворювань особливо важливе в онкології для запобігання неточному визначенню поганих результатівлікування раку. Відомо, що супутні захворювання є сильним незалежним прогностичним фактором смертності у цієї групи пацієнтів, і вони також впливають на вартість лікування та якість життя.
Якість життя.
Злоякісні пухлини порушують основні фізіологічні функції (тобто жувати, ковтати, дихати) та унікальні характеристики людини (наприклад, зовнішній вигляд та голос). Стан здоров'я описує індивідуальні, фізичні, емоційні та соціальні можливості та обмеження. Функції та загальний статус відноситься до того, як добре індивід здатний виконувати важливі ролі, завдання або види діяльності. Поняття "якість життя" відрізняється, тому що основний акцент робиться на цінності (визначається самим пацієнтом), яку індивід відводить своєму стану здоров'я та функцій.

Принципи хірургічного втручання.
Оцінка:
Усіх пацієнтів повинен оцінювати хірург-онколог, який спеціалізується на пухлинах голови та шиї до лікування, щоб забезпечити наступне:
· розглянути адекватність біопсійного матеріалу, стадування та зображення для визначення ступеня поширеності пухлини, виключити наявність синхронної первинної пухлини, оцінити поточний функціональний статус та можливість для потенційного хірургічного лікування, якщо первинне лікуваннябуло нехірургічним;
· брати участь в обговореннях мультидисциплінарної групи за варіантами лікування пацієнта з метою максимізації виживання та збереження форми та функції;
· розробити перспективний план спостереження, який включатиме адекватне обстеження зубів, харчування та здорового способу життя, а також втручання та будь-які інші додаткові дослідження, які необхідні для повної реабілітації;
· Для пацієнтів, яким проводять планові операції, необхідно опрацювати хірургічне втручання, краї та план реконструкції для резекції клінічно визначеної пухлини з вільними від пухлини хірургічними краями. Хірургічне втручання не слід модифікувати на підставі клінічної відповіді, отриманої до лікування, за винятком випадків прогресії пухлини, яка змушує проводити більш широку операцію для охоплення пухлини під час остаточної резекції.

Лікування раку порожнини носа, придаткових пазух носа, клітин решітчастого лабіринту в залежності від стадії:
I-II стадії (Т1-2 N0). Лікування комбіноване: Оперативне втручання різними доступами з дистанційною післяопераційною променевою терапією в СОД 70 Гр на вогнище. При низькодиференційованих пухлинах - опромінення зони регіонарних метастазів на стороні пухлини в СОД 64 Гр, неоад'ювантні курси поліхіміотерапії з подальшим оперативним лікуванням, протирецидивні курси поліхіміотерапії в післяопераційному періоді (УД - А);

ІІІ стадія (Т1-2 N1 M0).Лікування комбіноване: передопераційна хіміотерапія, дистанційна променева терапія в СОД 50-70 Гр на первинне вогнище + операція зовнішнім доступом. Зони регіонарного метастазування за пухлини опромінюються в СОД 40-64 Гр. У разі недостатньої ефективності променевого лікування – радикальна шийна диссекція. У операційному періоді протирецидивні ад'ювантні курси полихимиотерапии (УД - А);

III-IVА стадії (Т3-4а N0-3 M0). 1 варіант: Лікування комплексне - оперативне втручаннярізними доступами з післяопераційною дистанційною променевою терапією в СОД 70 Гр на основне вогнище та ад'ювантні курси хіміотерапії (УД – А);
Варіант II: При наявності протипоказань до операцій та відмові хворого від операції неоад'ювантні курси поліхіміотерапії, дистанційна променева терапія в СОД 40-70 Гр на вогнище та 64 Гр на зону регіонарних лімфатичних вузлів на стороні поразки (N0) (УД - А) - В);
Варіант III: Неоад'ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія та променева терапія на основне вогнище СОД 50-70Гр. (УД – В);
Варіант IV: Передопераційна променева терапія на фоні радіомодифікуючих властивостей + операція різними доступами, після операційні курси поліхіміотерапії (УД – А), (УД – В);

IVBстадіяПаліативна променева терапія або хіміотерапія в умовах ООД (УД – А), (УД – В)
При різних стадіях захворювання при проведенні променевої терапії може використовуватися дистанційна, 3D-конформне опромінення, модульована за інтенсивністю променева терапія (IMRT). При проведенні консервативної спеціалізованої хіміопроменевої терапії відзначається прогресування пухлинного процесу, проводиться хірургічне лікування.

Ефект від проведеного лікування оцінюється за критеріями ВООЗ:
· повний ефект- зникнення всіх осередків поразки терміном щонайменше 4х тижнів;
· частковий ефект- більша або рівна 50% зменшення всіх або окремих пухлин за відсутності прогресування інших вогнищ;
· стабілізація- (без змін) зменшення менш як на 50% або збільшення менш ніж на 25% за відсутності нових вогнищ ураження;
· прогресування- Збільшення розмірів однієї або більше пухлин більше 25% або поява нових вогнищ ураження.

Лікування рецидивів захворювання.
Місцеві рецидиви лікуються хірургічно та комбіновано. При нерезектабельних рецидивах та віддалених метастазах проводиться паліативна хіміотерапія або променева терапія. Регіонарні лімфогенні метастази лікують хірургічним шляхом(радикальна шийна лімфодисекція) (УД - А).
За наявності резидуальної пухлини виконується радикальне хірургічне втручання з наступною післяопераційною променевою терапією в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первинного пухлинного вогнища (переважний варіант). Можливе також проведення променевого чи одночасної хіміотерапії. Якщо при клінічному та інструментальному обстеженні резидуальна пухлина не виявляється, проводиться променева терапія на ложі віддаленої пухлини за радикальною програмою. Як варіант лікування можливе виконання повторного хірургічного втручання з подальшою післяопераційною променевою терапією (УД – А).

Конформна променева терапія.
Під конформним опроміненням (3D-конформне опромінення) розуміють таке опромінення, коли форма опромінюваного обсягу максимально наближена до форми пухлини. Тобто з одного боку в опромінюваний обсяг потрапляють усі частини пухлини, яка може мати неправильну форму, а з іншого - мінімізовано опромінення оточуючих пухлину тканин ("селективність"). Завдяки цьому розвивається менше променевих ускладнень з боку оточуючих пухлина здорових тканин (променевий "опік" шкіри, локальний набряк мозку, при опроміненні спинного мозку- Зменшення променевого навантаження на хребет).

Модульована за інтенсивністю променева терапія (IMRT).
Це сучасний інноваційний метод променевої терапії, суть якого полягає в тому, що опромінення залежно від даних, отриманих під час комп'ютерної томографії, модулюється за своєю інтенсивністю. Перевага цього методу опромінення в тому, що він дозволяє точно визначати дозу радіації, яка прямує на ту чи іншу ділянку пухлини. Перед проведенням цього виду променевої терапії проводиться комп'ютерна томографія, щоб можна було точно визначити контури та форму пухлини та її відношення до навколишніх тканин. Дані, що отримуються за допомогою КТ, дозволяють коригувати пучок радіації і направляти велику дозу на тканину пухлини.

Променеве та хіміотерапевтичне лікуваннязалежить від факторів, пов'язаних з характеристикою пухлини та загального станупацієнта. Основними цілями терапії є лікування пухлини, збереження або відновлення функцій органів, зменшення ускладнень лікування. Для успішного результату лікування потрібний, як правило, мультидисциплінарний підхід. Хіміотерапевтичне та променеве лікування повинні бути добре організованими та контролюватись хіміотерапевтами та радіологами, які мають знання про особливості лікування та ускладнень у даного контингенту хворих.
Здатність пацієнта перенести оптимальну програму лікування є важливим фактором прийняття рішення щодо її проведення.
Вибір стратегії лікування в основному здійснюється між хірургічним лікуванням, променевою терапією та комбінованими методами.
Хірургічний метод допустимо лише при лікуванні пухлин І стадії, які можна радикально видалити з гарним функціональним результатом. В інших випадках рак І-ІІ стадії лікується променевим методомта комбіновано. Пацієнти з поширеним раком завжди потребують комбінованого чи комплексного лікування. Невід'ємною частиною лікування цих хворих є розширені резекції із виконанням реконструктивно-відновлювальних операцій. Застосування неоад'ювантної хіміотерапії при ряді локалізацій або одночасної хіміотерапії та променевого лікування дозволяє збільшити кількість органозберігаючих втручань та перевести частину первинно нерезектабельних пухлин у резектабельний стан.

Немедикаментозне лікування:
Режим хворого під час проведення консервативного лікування - загальний. У ранній післяопераційний період - постільний або напівпостільний (залежно від обсягу операції та супутньої патології). У операційному періоді - палатний.
Дієта стіл - №15, після хірургічного лікування - №1.

Медикаментозне лікування:
Хіміотерапія- це медикаментозне лікування злоякісних ракових пухлин, спрямоване на знищення або уповільнення зростання ракових клітинза допомогою спеціальних препаратів, цитостатиків. Лікування раку хіміотерапією відбувається систематично за певною схемою, яка підбирається індивідуально. Як правило, схеми хіміотерапії пухлин складаються з декількох курсів прийому певних комбінацій препаратів з паузами між прийомами для відновлення пошкоджених тканин організму.
Існує кілька видів хіміотерапії, що відрізняються за метою призначення:
· неоад'ювантна хіміотерапія пухлин призначається до операції, з метою зменшення неоперабельної пухлини для проведення операції, а також для виявлення чутливості ракових клітин до препаратів для подальшого призначення після операції;
· ад'ювантна хіміотерапія призначається після хірургічного лікування для запобігання метастазування та зниження ризику рецидивів;
· Лікувальна хіміотерапія призначається для зменшення метастатичних ракових пухлин.
Залежно від локалізації та виду пухлини хіміотерапія призначається за різними схемами та має свої особливості.

Показання до хіміотерапії:
· Цитологічно або гістологічно верифіковані ЗНО порожнини носа, ППН та клітин решітчастого лабіринту;

· Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;
· Рецидив пухлини;
· задовільна картина крові у пацієнта: нормальні показники гемоглобіну та гематокриту, абсолютне
число гранулоцитів – понад 200, тромбоцитів – понад 100 000;
· Збережена функція печінки, нирок, дихальної системи та ССС;
· Можливість переведення неоперабельного пухлинного процесу в операбельний;

· Поліпшення віддалених результатів лікування при несприятливих гістологічних типах пухлини (низькодиференційований, недиференційований).

Протипоказання до хіміотерапії:
Протипоказання до хіміотерапії можна поділити на дві групи:
· Абсолютні;
· Відносні.

Абсолютні протипоказання:
· Гіпертермія >38 градусів;
· Захворювання в стадії декомпенсації ( серцево-судинної системи, дихальної системи печінки, нирок);
· Наявність гострих інфекційних захворювань;
· Психічні захворювання;
· Неефективність цього виду лікування, підтверджена одним або декількома фахівцями;

· Тяжкий стан хворого за шкалою Карновського 50% і менше.

· вагітність;
· Інтоксикація організму;


· Кахексія.

Нижче наведені схеми режимів поліхіміотерапії, що найчастіше використовуються при раку порожнини носа, ППН і клітин гратчастого лабіринту. Вони можуть бути використані при проведенні неоад'ювантної (індукційної) хіміотерапії так і ад'ювантної поліхіміотерапії, з подальшим хірургічним втручанням або променевою терапією, а також при рецидивних або метастатичних пухлинах.
Основними комбінаціями, що використовуються при проведенні індукційної поліхіміотерапії, на сьогоднішній день визнано цисплатин з фторурацилом (ПФ) та доцетаксел з цисплатином та фторурацилом (ДПФ). Ця комбінація хіміопрепаратів стала «золотим стандартом» при порівнянні ефективності застосування різних хіміопрепаратів у лікуванні плоскоклітинного раку голови та шиї для всіх великих багатоцентрових досліджень. Остання схема є найбільш ефективною, але і найбільш токсичною, проте при цьому забезпечує більш високі показникивиживання та локорегіонарного контролю порівняно з використанням традиційної схеми ПФ як індукційної поліхіміотерапії (УД-А).
З таргетних препаратів нині у клінічну практику увійшов цетуксимаб (УД-А).
За останніми даними, єдиною комбінацією хіміопрепаратів, що не тільки збільшує кількість повних та часткових регресій, але й тривалість життя хворих з рецидивами та віддаленими метастазами плоскоклітинного раку голови та шиї, є схема з використанням цетуксимабу, цисплатину та фторурацилу (УД-А).

Таблиця № 2. Активність препаратів у монорежимі при рецидивному/метастатичному плоскоклітинному раку (модифіковано за В.А. (Murphy) (УД-А).:

Препарат	Частота відповідей, %
метотрексат	10-50
Цисплатин	9-40
Карбоплатин	22
Паклітаксел	40
Доцетаксел	34
Фторурацил	17
Блеоміцин	21
Доксорубіцин	23
Цетуксимаб	12
Капецитабін	23
Винорелбін	20
Циклофосфамід	23

Схеми хіміотерапії:
Найбільш активними протипухлинними засобами при плоскоклітинному раку голови та шиї вважаються як при 1 та 2 лініях похідні платини (цисплатин, карбоплатин) похідні фторпіримідину (фторурацил), антрацикліни, таксани – паклітаксел, доцетаксел.
Активні при раку голови та шиї також доксорубіцин, капецитабін, блеоміцин, вінкрістин, циклофосфан як друга лінія хіміотерапії.
При проведенні як неоад'ювантної, так і ад'ювантної поліхіміотерапії при раку голови та шиї можливе застосування наступних схем та комбінації хіміопрепаратів:

PF:
· цисплатин 75 - 100мг/м 2 внутрішньовенно, 1-й день;
· фторурацил 1000мг/м 2 24 - годинний внутрішньовенна інфузією (96 годинна безперервна інфузія)
1 – 4-й дні;

PF:
· цисплатин 75-100мг/м 2 внутрішньовенно, 1-й день;
· фторурацил 1000мг/м 2 24 - годинний внутрішньовенна інфузією (120 годинна безперервна інфузія)
1 – 5-й дні;

При необхідності на тлі первинної профілактики колонієстимулюючими факторами.

CpF:
· карбоплатин (AUC 5,0-6,0) внутрішньовенно, 1-й день;
· фторурацил 1000мг/м 2 24 - годинний внутрішньовенна інфузією (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4 - й дні;
повторення курсу кожні 21 день.

· цисплатин 75мг/м 2 внутрішньовенно 1 - й день;
· Капецитабін 1000мг/м 2 перорально двічі на день, 1 – 14-й дні;

· цисплатин 75мг/м 2 , внутрішньовенно, 2-й день;
повторення курсів кожні 21 день.

· Паклітаксел 175мг/м 2 , внутрішньовенно, 1-й день;
· карбоплатин (AUC 6,0), внутрішньовенно, 1-й день;
повторення курсів кожні 21 день.

ТР:
· Доцетаксел 75мг/м2, внутрішньовенно, 1-й день;
· цисплатин - 75мг/м 2 , внутрішньовенно, 1-й день;
повторення курсів кожні 21 день.

ТPF:
· Доцетаксел 75 мг/м2, внутрішньовенно, 1-й день;
· цисплатин 75 - 100мг/2, в/в, 1-й день;
· фторурацил 1000мг/м 2 24 - тимчасової внутрішньовенної інфузією (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4-й дні;
повторення курсів кожні 21 день.

· Паклітаксел 175 мг/м2, внутрішньовенно, 1-й день 3 - х годинна інфузія;
· цисплатин 75мг/2, внутрішньовенно, 2-й день;
· фторурацил 500мг/м2 24 - годинний внутрішньовенної інфузією (120 годинна безперервна інфузія)1 - 5-й дні;
повторення курсів кожні 21 день.

· цетуксимаб 400мг/м2 внутрішньовенно (інфузія протягом 2 год), 1-й день 1-го курсу, цетуксимаб 250 мг/м2, внутрішньовенно (інфузія протягом 1 год), 8,15-й дні і 1 ,8 та 15 - й дні наступних курсів;
· цисплатин 75 - 100мг/м2, внутрішньовенно, 1-й день;
· фторурацил 1000 мг/м 2 24 - годинної внутрішньовенної інфузії (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4 - й дні;
повторення курсів кожні 21 день, залежно від відновлення гематологічних показників.

CAP(а):
· цисплатин 100 мг/м 2 , внутрішньовенно, 1 день;
· Циклофосфамід 400 - 500 мг/м 2 , внутрішньовенно 1 день;
· Доксорубіцин 40 - 50 мг/м 2 , внутрішньовенно, 1 день;
повторення курсів кожні 21 день.

PBF:
· фторурацил 1000 мг/м 2 , внутрішньовенно 1,2,3,4 дні;
· блеоміцин 15 мг 1,2,33 дні;
· цисплатин 120 мг 4 день;
повторення курсу кожні 21 день.

CpP:
· карбоплатин 300 мг/м 2 , внутрішньовенно, 1 день;
· цисплатин 100 мг/м 2 внутрішньовенно, 3 день;
повторення курсу кожні 21 день.

МРF:
· метотрексат 20 мг/м 2 , 2 та 8 день;
· фторурацил 375 мг/м 2 , 2 та 3 день;
· цисплатин 100 мг/м 2 , 4 день;
повторення курсу кожні 21 день
*Примітка: при досягненні резектабельності первинної пухлини або рецидивного, хірургічне лікування може виконано не раніше, ніж через 3 тижні після останнього введення хіміопрепаратів.
* Лікування ПКР голови та шиї проблематично в основному через те, що на всіх етапах розвитку хвороби потрібен ретельний мультидисциплінарний підхід для вибору існуючих опцій лікування хворих.

Хіміотерапію в монорежимі рекомендовано проводити:
· У ослаблених хворих у похилому віці;
· При низьких показниках кровотворення;
· При вираженому токсичному ефекті після попередніх курсів хіміотерапії;
· При проведенні паліативних курсів хіміотерапії;
· За наявності супутньої патології з високим ризиком ускладнень.

Схеми монохіміотерапії:
· Доцетаксел 75 мг/м 2 в, 1-й день;
Повторення курсу кожні 21 день.
· Паклітаксел 175мг/м 2 , внутрішньовенно, 1-й день;
Повторення кожні 21 день.
· метотрексат 40мг/м 2 , внутрішньовенно, або внутрішньом'язово 1 день;

· Капецитабін 1500мг/м 2 перорально щодня 1-14 дні;
Повторення курсу кожні 21 день.
· Винорелбін 30 мг/м 2 , внутрішньовенно 1 день;
Повторення курсу щотижня.
· цетуксимаб 400мг/м 2 , внутрішньовенно (інфузія протягом 2 год), 1-е введення, потім цетуксимаб 250мг/м 2 , в/в (інфузія протягом 1 год) щотижня;
Повторення курсу щотижня.
· метотрексат, винорелбін, капецитабін у монорежимі найчастіше використовують як другу лінію лікування.

Таргетна терапія:
Основними показаннями для проведення таргетної терапії є:
· місцево-поширений плоскоклітинний рак голови та шиї у комбінації з променевою терапією;
· Рецидивуючий або метастатичний плоскоклітинний рак голови та шиї у разі неефективності попередньої хіміотерапії;
· монотерапія рецидивуючого або метастатичного плоскоклітинного раку голови та шиї при неефективності попередньої хіміотерапії;
Цетуксимаб вводять 1 раз на тиждень дозі 400 мг/м 2 (перша інфузія) у вигляді 120-хвилинної інфузії, далі в дозі 250 мг/м 2 у вигляді 60-хвилинної інфузії.
При застосуванні Цетуксимабу у поєднанні з променевою терапією лікування цетуксимабом рекомендується починати за 7 днів до початку променевого лікування та продовжувати щотижневі введення препарату до закінчення променевої терапії (УД-А).
У пацієнтів з рецидивуючим чи метастатичнимплоскоклітинним раком голови та шиї в комбінації з хіміотерапією на основі препаратів платини (до 6 циклів) Цетуксимаб використовується як підтримуюча терапія до появи ознак прогресування захворювання захворювання. Хіміотерапія починається не раніше, ніж через 1 годину після закінчення інфузії Цетуксимабу.
У разі розвитку шкірних реакцій на введення Цетуксимабу терапію можна відновити із застосуванням препарату в редукованих дозах (200 мг/м 2 після другої реакції та 150 мг/м 2 після третього).

Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, яке надається в амбулаторних умовах:
· Відкрита біопсія під місцевою анестезією;
· Гайморотомія для біопсії;
· Пункційна біопсія гайморової пазухи.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:
Оцінка операбельності:
Поразка пухлиною наступних структур пов'язані з поганим прогнозом чи класифікується як стадія Т4b (наприклад, неоперабельність, пов'язані з технічною неможливістю отримати чистий край).
· Значне ураження крилопіднебінної ямки, важкі тризми через інфільтрацію пухлиною крилоподібних м'язів;
· макроскопічне поширення на основу черепа (наприклад, ерозія крилоподібних пластинок або основної кістки, розширення овального отвору тощо);
· пряме поширення на верхній відділ носоглотки або глибоке проростання в євстахієву трубу та латеральну стінку носоглотки;
· можлива інвазія (охоплення) стінки загальної чи внутрішньої сонної артерії, охоплення зазвичай оцінюється радіологічно та діагностується, якщо пухлина оточує 270 і більше градусів кола сонної артерії;
· Пряме поширення на структури середостіння, передхребцеву фасцію або шийні хребці.

Показання до хірургічного лікування:
· Цитологічно або гістологічно верифіковані ЗНО порожнини носа, ППН, клітин решітчастого лабіринту;
· за відсутності протипоказання до хірургічного лікування.
Усі хірургічні втручання щодо злоякісних пухлин виконуються під загальною анестезією.

Протипоказання дохірургічного лікування при ЗНО гортані:
· Наявність у хворого ознак неоперабельності та тяжкої супутньої патології;
· недиференційовані пухлини порожнини носа, ППН, клітин решітчастого лабіринту, яким як альтернативне може бути запропоновано променеве лікування або хіміотерапія;
· Великі гематогенні метастазування, дисемінованого пухлинного процесу;
· синхронно існуючий та поширений неоперабельний пухлинний процес іншої локалізації, наприклад рак легеніі т.д.;
· хронічні декомпенсовані та/або гострі функціональні порушеннядихальної, серцево-судинної, сечовидільної системи, шлунково-кишковий тракт;
· алергія на препарати, що використовуються при загальному наркозі;
· Великі гематогенні метастазування, дисемінованого пухлинного процесу.

Лікування клінічно визначених регіонарних метастазів
Хірургічне втручання за наявності регіонарних метастазів визначається ступенем поширення пухлини при початковому стадуванні. Ці рекомендації застосовуються до проведення шийної диссекції як частини операції на первинній пухлині. У цілому нині пацієнтам, яким проводять видалення первинної пухлини, проводитимуть шийну диссекцію за ураження, оскільки ці лімфовузли мають найбільший ризик пухлинного ураження.
Тип диссекції шиї (радикальна, модифікована чи селективна) визначається відповідно до доопераційного клінічного стадування та розсуду хірурга. Вона заснована на початковому доопераційному стадіювання
· N1 – селективна чи модифікована радикальна шийна диссекція;
· N2 – селективна чи модифікована радикальна шийна диссекція;
· N3 – модифікована чи радикальна шийна диссекція.

Лікування рецидивних метастатичних раків
Операбельні первинні раки необхідно повторно радикально видаляти, якщо це технічно здійсненно, також необхідно виконувати рятувальну операцію при рецидив регіональних метастазів після лікування. При регіонарних метастазах та відсутності попереднього лікування необхідно проводити формальну шийну диссекцію або модифіковану диссекцію залежно від клінічної ситуації. Клінічно обґрунтованим також є проведення нехірургічного лікування (УД – А).

Види хірургічних втручань:
· Видалення пухлини порожнини носа, придаткових пазух носа доступом по Денкер;
· Видалення пухлини порожнини носа, придаткових пазух носа і клітин решітчастого лабіринту доступом по Муру;
· видалення пухлини порожнини носа, придаткових пазух носа та клітин решітчастого лабіринту доступом за Кілліаном;
· розширені видалення пухлини порожнини носа (з ампутацією носа та пластикою після операційного дефекту);
· резекція верхньої щелепи;
· Розширена резекція верхньої щелепи;
· Розширені резекції верхньої щелепи з екзентерацією орбіти;
· різні видишийної лімфодисекції;
· видалення пухлини порожнини носа та придаткових пазух із пластикою (ВСМП);
· Видалення пухлин кісток лицьового черепа з пластикою дефекту (ВСМП).

Інші види лікування:
Інші види лікування на амбулаторному рівні:ні.

Інші види лікування, що здійснюються на стаціонарному рівні:
Променева терапія- це один з найбільш ефективних та затребуваних методів лікування.
Види променевої терапії:
· Дистанційна променева терапія;
· 3D-конформне опромінення;
· Модульована за інтенсивністю променева терапія (IMRT).

Показання до променевої терапії:
· низькодиференційовані пухлини з поширеністю Т1-Т3;
· При лікуванні нерезектабельних пухлин;
· Відмови пацієнта від операції;
· Наявність резидуальної пухлини;
· Періневральна або перилімфатична інвазія;
· Екстракапсулярне поширення пухлини;
· Метастази в залозі або регіонарних лімфатичних вузлах;
· Рецидив пухлини.

Протипоказання до променевої терапії:
Абсолютні протипоказання:
· Психічна неадекватність хворого;
· променева хвороба;
· Гіпертермія >38 градусів;
· Тяжкий стан хворого за шкалою Карновського 50% і менше (див. додаток 1).

Відносні протипоказання:
· вагітність;
· Захворювання в стадії декомпенсації (серцево-судинної системи, печінки, нирок);
· Сепсис;
· Активний туберкульоз легень;
· Розпад пухлини (загроза кровотечі);
· стійкі патологічні змінискладу крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія);
· кахексія;
· Наявність в анамнезі раніше проведеного променевого лікування

Хіміопроменева терапія:
При проведенні одночасного хіміопроменевого лікування рекомендовано наступні схеми курсів хіміотерапії(УД – А). :
· цисплатин 20-40мг/м 2 внутрішньовенно щотижня, при проведенні променевої терапії;

· карбоплатин (AUC1,5-2,0) внутрішньовенно щотижня, при проведенні променевої терапії;
· Променева терапія в сумарній осередковій дозі 66-70Гр. Разова осередкова доза - 2 Гр х 5 фракції на тиждень;
· Цетуксимаб 400мг/м 2 внутрішньовенно кап (інфузія протягом 2 год) за тиждень до початку променевої терапії, далі цетуксимаб 250 мг / м 2 внутрішньовенно (інфузія протягом 1 год) щотижня при проведенні променевої терапії.

Лікування нерезектабельних пухлин:
Одночасна хіміотерапія або променева терапія:
· цисплатин 100 мг/м 2 внутрішньовенна інфузіязі швидкістю не більше 1 мг/хв з перед- та постгідратацією в 1-й, 22-й та 43-й дні на фоні проведення променевої терапії на ложі віддаленої пухлини в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) та область регіонарних лімфатичних вузлів на стороні ураження СОД 44-64 Гр (при великих метастазах до 70 Гр);
· дистанційна променева терапія на первинне пухлинне вогнище в СОД 70 Гр і регіонарні лімфатичні вузли в СОД 44-64 Гр (при великих метастазах до 70 Гр). При низькозлоякісних пухлинах (N0) регіонарні лімфатичні вузли не опромінюють;
· Якщо після завершення лікування пухлина стала резектабельною, можливе виконання радикального хірургічного втручання.

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої медичної допомоги:ні.

Індикатори ефективності лікування:
· «відповідь пухлини» – регресія пухлини після проведеного лікування;
· без рецидивної виживання (три і п'ятирічна);
· «Якість життя» включає крім психологічного, емоційного та соціального функціонування людини, фізичний стан організму хворого.

Подальше ведення:
Терміни спостереження:
· Перші півроку - щомісяця;
· Другі півроку - через 1,5-2 місяці;
· Другий рік - через 3-4 місяці;
· Третій-п'ятий роки - через 4-6 місяців;
· Після п'яти років – через 6-12 місяців.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:
Показання для планової госпіталізації:морфологічно верифікований рак порожнини носа та придаткових пазух, що підлягає спеціалізованому лікуванню з II клінічною групою.

Показання для екстреної госпіталізації:морфологічно верифікований рак порожнини носа або придаткових пазух з кровотечею або больовим синдромомпри ІІ клінічній групі.

Профілактика

Профілактичні заходи:
Раніше початок лікування, його безперервність, комплексний характер, врахування індивідуальності хворого, повернення пацієнта до активної праці.
Застосування лікарських препаратівщо дозволяють відновити імунну систему після протипухлинного лікування(антиоксиданти, полівітамінні комплекси), повноцінні режим харчування багатий на вітаміни, білки, відмова від шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю), профілактика вірусних інфекцій та супутніх захворювань, регулярні профілактичні огляди у онколога, регулярні діагностичні процедури (рентгенографія , лімфовузлів шиї) .

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної литературы: 1. А.І. Пачіс. Пухлини голови та шиї. Клінічне керівництво. П'яте видання. Москва 2013р. з 322-339; 2. Д.Х. Савхатов. Запитання своєчасної діагностикизлоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів Алмати 1999р. с.8; 3.А.У.Мінкін. Екологічні аспекти та шляхи вирішення проблеми раннього виявленнята органозберігаючого лікування злоякісних пухлин верхньої щелепи та приносових пазух. Матеріали науково-практичної конференції “Діагностика та лікування злоякісних пухлин порожнини носа та придаткових пазух” 7.06.2011р. Сибірський онкологічний журнал 2001; 6(48); 4.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Доступно в Accessed March 2011; 5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival у пацієнтів з локально розширеною скальмою смуга карциноми з head and neck: У III ст. ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004; 22:5507; 6.Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002; 7.Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, та ін. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005; 19:371-382; 8.Медичні клінічні рекомендації Європейського товариства медичних онкологів (ЕSМО. Москва 2006р); 9. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Розвиток нового head і шпильки певного якорбітності index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:1172-1179; 10.American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 11. Murphy B. Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 12. Посібник з хіміотерапії пухлинних захворювань. За редакцією Н.І. Перекладчикової, В.А. Горбунової. 4-те видання, розширене та доповнене. Практична медицина. Москва 2015р.; 13. Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M. та ін. Конкурентна хімічна та радіотерапія для органічних поглинань в розширеному ланцюжку. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 14. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil як індукція chemotherapy в локально розширений head and neck cancers: для окремих пацієнтів дані meta-analysis of meta-analysis chemotherapy в head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum базується на chemotherapy plus cetuximab в head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 16.Forastiere AA, Goepferi H., Maor M. et al. Конкурентна хімічна та радіотерапія для організму сприянняв розширеному ланцюжку. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 17. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab для squamous-cell carcinoma of head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18.American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 19. Адільбаєв Г.Б., Кім Г.Г., Кайбаров М.Є., Мухамбетов М.М., Садиков С.С. Роль неоад'ювантної поліхіміотерапії та променевої терапії з радіомодифікацією в комплексному лікуванніраку верхньощелепної пазухи // V з'їзд онкологів та радіологів СНД, 14-16 травня, Ташкент 2008. С. 149; 20.Константинова М.М.. Хіміотерапія плоскоклітинного раку голови та шиї. Санк-Петербург медична академія післядипломної освіти Практична онкологія Т.4, №1-2003 стор 25; 21. Адільбаєв Г.Б., Кім Г.Г., Мухамбетова Г.А.. Шляхи покращення результатів комплексного лікування місцево поширеного раку верхньощелепної пазухи // Вісник РОНЦ ім. Н. Н. Блохіна РАМН, 2009р. т. 20, №2 (дод.1), с.54, Матеріали Євразійського конгресу з пухлин голови та шиї, 2009 р., Мінськ, Білорусь; 22.Вдовіна С.М., Андрєєв В.Г., Панкратов В.А, Рожнов В.А. . Комбіноване лікування злоякісних пухлин порожнини носа і приносових пазух з використанням передопераційної променевої терапії на тлі радіомодифікуючих властивостей.// Сибірський онкологічний журнал №1 2006 р стор. 23. Молоткова Н. Г.. Променеве та комбіноване лікування злоякісних пухлин верхньої щелепи та порожнини носа. Автореферат. Дисертація на здобуття наукового ступеня кмн; Обнінськ. 1996р. 24. Сдвіжков А.М., Фінкельштерн М.Р., Панкін І.В., Борисов В.А., Гуров С.М. Внутрішньоартеріальна регіонарна хіміотерапія у комплексному лікуванні хворих на злоякісні пухлини порожнини носа, приносових пазух та порожнини рота. Сибірський онкологічний журнал №1 2006р. стор 113; 25.Кропотов М.А. Загальні принципи лікування хворих на первинний рак голови та шиї. РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН м. Москва. Практична онкологія Т4 №1-2003р; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. та ін. Cisplatin і fluorouracil alone or with docetaxel в head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715. 27.Холтоєв У.Т. Особливості клініки та лікування хворих на злоякісні пухлини верхньої щелепи з проростанням в орбіту. Автореферат. Дисертація на здобуття наукового ступеня кмн. Москва. 2002р.

Інформація

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:

1.

Адільбаєв Галим Базенович – доктор медичних наук, професор, «РГП на ПХВ Казахський науково – дослідний інститут онкології та радіології», керівник центру;
2. Ахметов Даніяр Нуртасович – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Казахський науково – дослідний інститут онкології та радіології», лікар онколог;
3. Туманова Асель Кадирбеківна – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології», завідувач відділення денного стаціонару хіміотерапія -1.
4. Савхатова Акмарал Досполовна – РДП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології», завідувач відділення денного стаціонару.
5. Махишова Аїда Турарбеківна – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Казахський науково – дослідний інститут онкології та радіології», науковий співробітник.
6. Табаров Адлет Берикболович - клінічний фармаколог, РДП на ПХВ "Лікарня медичного центру Управління справами Президента Республіки Казахстан", начальник відділу інноваційного менеджменту.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні

Рецензенти:Єсентаєва Сурія Єртугірівна – доктор медичних наук, завідувач курсу онкології, мамології НГО «Казахстансько – Російський Медичний університет»

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Додаток 1
Оцінка загального стану хворого з використанням індексу Карновського

Нормальна фізична активність, хворий не потребує спеціального догляду	100 балів	Стан нормальний, немає скарг та симптомів захворювання
	90 балів	Нормальна активність збережена, але є незначні симптоми захворювання.
	80 балів	Нормальна активність можлива за додаткових зусиль, при помірно виражених симптомах захворювання.
Обмеження нормальної активності за збереження повної незалежності хворого	70 балів	Хворий обслуговує себе самостійно, але не здатний до нормальної діяльності чи роботи
	60 балів	Хворий іноді потребує допомоги, але переважно обслуговує себе сам.
	50 балів	Хворому часто потрібна допомога та медичне обслуговування.
Хворий не може обслуговувати себе самостійно, необхідний догляд чи госпіталізація	40 балів	Більшу частину часу хворий проводить у ліжку, необхідний спеціальний догляд та стороння допомога.
	30 балів	Хворий прикутий до ліжка, показано госпіталізація, хоча термінальний стан не є обов'язковим.
	20 балів	Сильні проявихвороби, необхідна госпіталізація та підтримуюча терапія.
	10 балів	Вмираючий хворий, швидке прогресування захворювання.
	0 балів	Смерть.

Мобільний додаток "Doctor.kz"

| AppStore

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Етмоїдальний синусит (етмоїдит)

Що таке Етмоїдальний синусит (етмоїдит)

Етмоїдит- запалення слизової оболонки осередків гратчастої кістки; має бактеріальну (частіше стафілококову та стрептококову) або вірусну природу. Розрізняють гострий та хронічний етмоїдит.

Що провокує Етмоїдальний синусит (етмоїдит)

Виникненню етмоїдиту сприяють вузькість вивідних отворів клітин решітчастого лабіринту, а також середнього носового ходу та аденоїдні розростання. Найчастіше на гострий етмоїдит хворіють діти дошкільного віку. Хронічні етмоїдити зустрічаються у людей ослаблених, які страждають на частими вірусними захворюваннями носоглотки.

У новонароджених і грудних дітей етмоїдит зазвичай виникає ізольовано, переважно гематогенним шляхом вдруге на фоні сепсису (внутрішньоутробного, пупкового, шкірного) як метастатичний гнійний осередок і протікає найбільш тяжко.

У дітей більш старшого віку після формування верхньощелепної та лобової пазух гострий етмоїдит поєднується з їх ураженням і визначається як гаймороедмоїд або фронтоетмоїдит.

Сприятливим моментом є вузькість середнього носового ходу та вивідних отворів. При набряку слизової оболонки, що легко виникає, швидко утруднюється і припиняється відтік відокремлюваного з пазухи.

Симптоми Етмоїдального синуситу (етмоїдиту)

Гострий етмоїдитможе виникати у хворих на гострий банальний риніт, грип та ін. Часто гостре або хронічне запалення інших навколоносових пазух веде до вторинного ураження ґратчастого лабіринту. При запаленні лобової та верхньощелепної пазух до процесу залучаються передні осередки гратчастої кістки, при запаленні клиноподібної пазухи – задні осередки. Запальний процес швидко поширюється на глибокі верстви слизової оболонки. Виникає її набряк та дифузне набухання, просвіти осередків гратчастої кістки та їх вивідних проток звужуються. Це призводить до порушення дренування, а в дитячому віці - поширення процесу на кістку, утворення абсцесів та нориці.

Основний симптом гострого етмоїдиту- головний біль, біль у ділянці кореня носа та перенісся. Переважна локалізація болю біля кореня носа та внутрішнього краю очної ямки характерна для ураження задніх осередків гратчастої кістки. Часто спостерігаються утруднення носового дихання, порушення нюху (гіпосмія) чи його відсутність (аносмія). Загальний стан хворих погіршується, температура тіла підвищується до 375-38 °. У перші дні захворювання відзначаються рясні серозні виділення з носа, зазвичай без запаху, в подальшому набувають серозно-гнійного або гнійного характеру. У дітей нерідко спостерігаються набряк і гіперемія в області внутрішнього кута очної ямки і внутрішнього відділу верхньої та нижньої повіки, різке збільшення середньої носової раковини, слизово-гнійне або гнійне відокремлюване в середньому (при запаленні передніх осередків гратчастої кістки) або у верхньому (при запаленні задніх) ) носовому ході.

При первинному гострому етмоїдітізміни загального стану найбільше виражені. Захворювання починається з різкого підвищення температури до 39-40 ° С, занепокоєння, відрижка, блювання, парентеральної диспепсії, швидкого наростання явищ токсикозу, ексікозу та нейротоксикозу.

Вторинний етмоїдитпротікає значно важче та прогресує швидше, ніж первинний. Ускладнення виникають вже на 2-3 день захворювання.

Стан хворих, як правило, дуже тяжкий, виражені явища септичного процесу при множинних метастатичних гнійних осередках (омфаліт, піодермія, гострий гнійний етмоїдит, остеомієліт верхньої щелепи, пневмонія, стафілококова деструкція легень, пієлонефрит та пієлонефрит).

Виявляється яскрава орбітальна симптоматика: напружена щільна та хвороблива інфільтрація повік, гіперемія та синюшний відтінокїх шкіри, щільно зімкнута очна щілина, хемоз кон'юнктиви, різкий екзофтальм та нерухомість очного яблука, різке пролабування латеральної стінки порожнини носа із звуженням загального носового ходу та порушенням носового дихання. Внаслідок остеомієлітичного процесу решітчастого лабіринту та латеральної стінки порожнини носа виявляються гнійні виділення у носових ходах. У дітей грудного вікугнійна форма захворювання протікає менш тяжко, ніж у новонароджених, і виникає рідше.

Одним з ускладнень гострого етмоїдитує руйнування частини кісткових стінок решітчастого лабіринту з утворенням емпієми, яка при порушенні відтоку відокремлюваного швидко збільшується: при цьому може статися прорив гною в клітковину очниці або (надзвичайно рідко) в порожнину черепа. Стан хворого різко погіршується, підвищується температура тіла, з'являються ознаки очних чи внутрішньочерепних ускладнень. Поширення запального процесу з передніх осередків гратчастого лабіринту на очницю викликає утворення у ній флегмони або ретробульбарного абсцесу; різко посилюються болі, набрякають повіки, розвивається екзофтальм, очне яблуко зміщується назовні. У разі поширення процесу із задніх осередків гратчастої кістки на очницю виникають в основному порушення зору - звуження поля зору, зниження гостроти зору, поява скотоми та ін. гнійним менінгітом, абсцесом мозку, арахноїдитом.

Хронічний етмоїдитє результатом гострого. Він розвивається зазвичай у сольних зі зниженою опірністю організму, при недостатньо афективному лікуванні та супутньому хронічному запаленні інших приносових пазух.

Симптоми хронічного етмоїдитузалежить від ступеня активності запального процесу. Так, у період ремісії хворих періодично турбують болі в області кореня носа, головні болі невизначеної локалізації, виділення з носа мізерні гнійного характеру. неприємним запахом. При ураженні задніх осередків гратчастого лабіринту відокремлюване (особливо вранці) накопичується в носоглотці, важко відхаркується. Нюх, як правило, порушено. При риноскопії виявляють поліпозні розростання, іноді грануляції в середньому та верхньому відділахпорожнини носа, слизово-гнійне або гнійне, що відокремлюється під середньою носовою раковиною. Як правило, при хронічному етмоїдиті відзначаються погіршення загального стану хворого, підвищена стомлюваність, дратівливість, слабкість, зниження працездатності. У період загострення хронічний етмоїдит характеризується тими ж проявами, що й гострий.

При хронічному етмоїдиті також іноді розвивається емпієма гратчастої кістки, яка, проте, на відміну від емпієми, що ускладнює перебіг гострого етмоїдиту, може тривалий час протікати латентно на тлі загального задовільного стану хворого, виявляючись лише порушенням носового дихання та деформацією носа або змінами очного. Можливий також розвиток внутрішньоочникових та внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика Етмоїдального синуситу (етмоїдиту)

Діагностика гострого етмоїдитуґрунтується головним чином на клінічних ознаках та даних рентгенологічного дослідження. На рентгенограмах і томограмах кісток черепа і приносових пазух виявляють затемнення осередків гратчастої кістки, нерідко в поєднанні з затемненням сусідніх пазух (при їх запаленні).

Слід мати на увазі сезонність захворювання, тому що в основному гострий етмоїдит спостерігається в осінньо-зимовий період і розцінюється як гостре респіраторне захворюванняа внутрішньоорбітальні ускладнення - як прояв аденовірусної інфекції, алергічний набряк повік, кон'юнктивіт, ячмінь, дакріоцистит, абсцес повік або укуси комах.

Диференційна діагностика.Гострий етмоїдит необхідно диференціювати з остеомієлітом верхньої щелепи, ураженням зубів, дакріоциститом, нагноєнням. уродженої кістиспинки носа, бешиховим запаленням.

Лікування Етмоїдального синуситу (етмоїдиту)

Лікування гострого етмоїдитупереважно консервативне. У перші дні хвороби забезпечують відтік відокремлюваного за допомогою введення в порожнину носа судинозвужувальних засобів, що сприяють зменшенню набряку слизової оболонки, призначають знеболювальні засоби, антибіотики, через кілька днів, при поліпшенні стану - фізіотерапевтичні процедури. Оперативне лікування гострого Е. (розтин осередків решітчастого лабіринту) застосовують лише у випадках вкрай тяжкого стану хворого та за відсутності ефекту від консервативної терапії, що зазвичай спостерігається при гострій емпіємі у дітей, а також при появі ознак очних та внутрішньочерепних ускладнень. Операція розтину осередків гратчастого лабіринту може бути виконана внутрішньоносовим та позаносовим методами. У післяопераційному періодірозкриту порожнину промивають теплим стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію. Прогноз у разі неускладненої течії Е. при своєчасному та правильному лікуваннісприятливий.

Лікування хронічного етмоїдитупереважно оперативне. Виробляють поліпотомію, часткову резекцію носових раковин, розтин осередків решітчастого лабіринту. У період загострення лікування консервативне.

Прогнозпри неускладненому перебігу хронічного етмоїдиту, як правило, сприятливий.

Профілактика Етмоїдального синуситу (етмоїдиту)

Профілактика етмоїдитуполягає у своєчасному та раціональному лікуванні захворювань, що сприяють його розвитку.