Муковісцидоз – патанатомія. Етіологія

Муковісцидоз (кістозний фіброз)- Захворювання, що супроводжується генералізованим ураженням екзокринних залоз. Це поширене аутосомно-рецесивне спадкове захворювання спостерігають у дітей із частотою від 1:2000 до 1:12 000 новонароджених. Муковісцидоз широко поширений як в індустріально розвинених країнах Західної Європи, так і в США, де кількість діагностованих хворих становить 7-8:100 тисяч населення.

Етіологія та патогенез

Ген муковісцидозу відкрили в 1989 р. В результаті мутації гена порушується структура і функція специфічного білка (трансмембранного регулятора MB), що локалізується в апікальній частині мембрани епітеліальних клітин, що вистилають вивідні протоки підшлункової залози, залоз кишечника, мозок хлору між цими клітинами та міжклітинною рідиною. Патогенез ураження окремих органів та систем при муковісцидозі пов'язаний з виділенням слизоутворюючими залозами секрету підвищеної в'язкості. Ранні легеневі зміни (на 5-7-му тижні життя дитини) пов'язані з гіпертрофією бронхіальних слизових залоз та гіперплазією бокалоподібних клітин. В'язкий бронхіальний секрет гальмує роботу війчастого епітелію і призводить до порушення дренажної функції бронхів. Приєднання патогенної мікрофлори (найчастіше золотистого стафілокока, синьогнійної та гемофільної паличок) призводить до розвитку хронічного запального процесу.

Для муковісцидозу характерне формування дифузного пневмофіброзу, бронхоектазів, що у поєднанні з емфіземою призводить до розвитку легеневої гіпертензії, легеневого серця, правошлуночкової недостатності.

Обтурація вивідних проток підшлункової залози в'язким секретом порушує її зовнішньо-і внутрішньосекреторну діяльність. Це проявляється переважно порушенням асиміляції жирів і стеатореєю. Аналогічні зміни залоз кишечника у поєднанні з порушенням функції підшлункової залози викликають меконіальну кишкову непрохідність у новонароджених, випадання прямої кишки та дистальну інтестинальну обструкцію у дітей старшого віку.

клінічна картина

Виділяють три основні клінічні форми муковісцидозу.

Змішана форма з ураженням ШКТ та бронхолегеневої системи (78-80%).
Переважна поразка легень (15-20%).
Переважна поразка ШКТ (5%).

У період новонародженості у дітей може розвиватися кишкова непрохідність (меконієвий ілеус), що супроводжується блюванням, здуттям живота, невідходженням меконію, наростаючим токсикозом та ексікозом. Однак частіше муковісцидоз маніфестує у грудному віці у зв'язку з переведенням дитини на змішане вигодовування. З'являються рясний смазливий жирний стілець (зміни пов'язані з порушенням зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози), збільшення печінки, прогресує дистрофія, можливе випадання прямої кишки. Характерний зовнішній вигляд дітей: суха сірувато-землиста шкіра, худі кінцівки з деформацією кінцевих фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок», розширена, часто деформована грудна клітка, великий здутий живіт. Потім у клінічній картині починають переважати бронхолегеневі зміни, що визначають прогноз більш ніж у 90% хворих на муковісцидоз. Хворих турбують завзятий нав'язливий кашель, бронхорея, задишка. Надмірна в'язкість мокротиння сприяє приєднанню вторинної інфекції та розвитку прогресуючого хронічного бронхолегеневого процесу з дифузним пневмофіброзом, бронхоектазами, кістами, ателектазами, зонами обмеженого пневмосклерозу. Поступово наростає легенево-серцева недостатність.

Муковісцидоз може ускладнитися розвитком пневмотораксу, піопневмотораксу, кровохаркання, легеневої кровотечі.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Для діагностики муковісцидозу застосовують визначення концентрації хлоридів у потовій рідині, яке проводять не менше трьох разів. При муковісцидозі концентрація хлоридів у потовій рідині перевищує 60 ммоль/л. При отриманні прикордонних значень концентрації хлоридів у поті (40-60 ммоль/л) необхідно провести аналіз ДНК. Нині успішно застосовують пренатальну ДНК-діагностику.

При рентгенографії органів грудної клітини виявляють емфізему, мігруючі ателектази, ділянки інфільтрації легеневої тканини та пневмосклерозу, посилення та деформацію легеневого малюнка. При бронхоскопії виявляють дифузний гнійний ендобронхіт, при бронхографії – поширений деформуючий бронхіт та двосторонні бронхоектази. У копрограмі виявляють велику кількість нейтрального жиру.

Діагностика та диференціальна діагностика

Основні діагностичні критерії муковісцидозу:

муковісцидоз у сібсів;
рано розвинений, торпідний до терапії хронічний бронхолегеневий процес;
типовий кишковий синдром;
позитивний тест визначення хлоридів у поті.

Диференціальну діагностику проводять з вродженими бронхолегеневими дисплазіями та вадами розвитку, кашлюком, затяжним бронхообструктивним синдромом.

Лікування

Лікування при муковісцидозі включає постійне очищення бронхіального дерева, антибіотикотерапію та нормалізацію харчування хворих.

Для очищення бронхіального дерева показані муколітики у великих дозах перорально та в аерозолях, постуральний дренаж, вібромасаж, аутогенний дренаж, форсована експіраторна техніка дихання, бронхоскопічні санації.
Антибіотикотерапію слід проводити з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження. При муковісцидозі призначають високі дози антибіотиків бактерицидної дії, пролонговані (2-3 тижні) курси лікування, комбінації препаратів для подолання резистентності мікрофлори; при загостреннях захворювання показано внутрішньовенне введення антибіотиків у поєднанні з інгаляційним. Останнім часом антибіотики призначають не тільки під час загострення, а й з профілактичною метою при хронічній колонізації бронхіального дерева синьогнійною паличкою. Використовують цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, аміноглікозиди, карбапенеми. Широко застосовують курси інгаляційної антибактеріальної терапії, перорального прийому антисинегнійних препаратів із групи фторхінолонів (ципрофлоксацин), внутрішньовенне введення антибіотиків у домашніх умовах, що дозволяє зменшити можливість перехресного інфікування та матеріальні витрати, підвищити якість життя хворих.
Для нормалізації харчування хворих необхідні висококалорійна дієта без обмеження жирів, постійний прийом ферментних препаратів, покритих оболонкою, резистентної до шлункового соку (наприклад, креон, панцитрат), прийом жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К.

В даний час розроблено генно-інженерну терапію муковісцидозу.

Диспансерне спостереження

Хворих на муковісцидоз необхідно спостерігати в спеціалізованих центрах, мережа яких створюється в нашій країні. Хворих з періодичністю 1 раз на 3 міс піддають детальному обстеженню, що включає антропометрію, визначення функції зовнішнього дихання, загальні клінічні аналізи крові та сечі, копрограму, аналіз мокротиння на мікрофлору та чутливість до антибіотиків. За результатами обстеження коригують лікувально-реабілітаційний режим. Не рідше 1 разу на рік необхідно проводити рентгенографію грудної клітки, визначення кісткового віку, біохімічний та імунологічний аналізи крові, ЕхоКГ та УЗД органів черевної порожнини. В останні роки хворих активно спостерігають та лікують у денних стаціонарах та призначають антибактеріальну терапію вдома.

Прогноз

Прогноз при муковісцидоз залишається несприятливим і визначається тяжкістю бронхолегеневих змін. Рано маніфестований муковісцидоз протікає важче, особливо у дітей, які перенесли меконієвий ілеус. Значно погіршується прогноз при хронічній колонізації бронхіального дерева синьогнійною паличкою. У той же час успіхи діагностики та терапії муковісцидозу призвели до значного збільшення виживання хворих. Так, якщо в 50-ті роки. XX століття близько 80% хворих помирали у віці до 10 років, то в даний час середня тривалість життя хворих на муковісцидоз становить 29 років і більше.

Муковісцидоз- найбільш поширена погіршуюча якість життя вроджений стан у представників європеоїдної раси. Нині середня тривалість життя збільшилася від кількох років до 30-35 років із запланованою тривалістю життя для сучасних новонароджених до 40 років.

Муковісцидоз- аутосомно-рецесивне захворювання. У осіб європеоїдної раси показник носійства становить 1:25 з народженням 1 хворої дитини на 2500 пологів. Захворювання менш поширене інших етнічних групах.

Ген, локалізований у хромосомі 7, кодує білок, названий муковісцидозним трансмембранним регулятором, - він буває неповноцінним при муковісцидозі. Цей білок – циклічний АТФ-залежний блокатор хлоридного каналу.

При муковісцидозбуло виявлено понад 1000 різних мутацій генів, але мутація AF508 була виявлена у 75% випадків у Великій Британії. Мутація гена впливає на тяжкість захворювання та тривалість життя. Розпізнавання мутації гена, залученого в процес у конкретній сім'ї, дозволяє проводити пренатальну діагностику і визначати носіїв у далеких родичів.

При муковісцидозпорушений транспорт іонів через епітеліальні клітини екзокринних залоз респіраторного тракту та підшлункової залози викликає підвищену в'язкість секретів. Порушення функцій потових залоз призводить до підвищеної концентрації натрію та хлоридів у поті (60-125 ммоль/л – при муковісцидозі, 10-30 ммоль/л – у здорових дітей).

Це становить основу найважливішої діагностичної процедури- Потове тісто, при якому потовиділення стимулюють шляхом іонофорезу пілокарпіну. Піт збирають у спеціальну капілярну трубочку або абсорбують на зваженому шматку фільтрувального паперу. Якщо зібрано недостатню кількість поту, часто виникають діагностичні помилки, тому тест має проводити досвідчений персонал. Густий і в'язкий слиз - не єдина основа патогенезу.

Клінічні особливості муковісцидозу:

Новонароджені.
- Діагностують шляхом скринінгу новонароджених.

Діти грудного віку.
- Меконіальний ілеус у період новонародженості.
- Неонатальна жовтяниця, що затягнулася.
- порушення розвитку.
- Рецидивні інфекції дихальних шляхів.
- мальабсорбція, стеаторея.

Діти раннього віку.
- Бронхоектази.
- Випадання прямої кишки. - Поліпи носа.
- Синусіт.

Старші діти та підлітки.
- Алергічний бронхолегеневий аспергільоз.
- Цукровий діабет (часто інсуліннезалежний). - Цироз печінки та портальна гіпертензія.
- дистальна обструкція кишечника.
- Пневмоторакс або рецидивне кровохаркання. - Безпліддя у чоловіків.
- психологічні проблеми, що посилюються.

У нашій країні проводять скринінг новонароджених на. Клінічно більшість дітей з муковісцидозом надходять із мальабсорбцією або порушенням розвитку від народження, це супроводжується рецидивуючими або тривало існуючими інфекціями дихальних шляхів.

У легких (у дрібних дихальних шляхах) в'язке мокротиння схиляє до хронічних інфекцій, Спочатку викликані Staph. aureus і Н. Influenzae, а згодом - Pseudomonas aeruginosa. Це призводить до пошкодження стінки бронхів, утворення бронхоектазів та абсцесів. У дитини відзначають постійний невгамовний продуктивний кашель з гнійним мокротинням. При об'єктивному обстеженні виявляють здуття грудної клітки внаслідок механізму «повітряної пастки», грубу інспіраторну крепітацію та/або свистячий видих.

При довго існуючому захворюванніу дитини виникає деформація пальців як «барабанних паличок». У результаті 95% пацієнтів із муковісцидозом помирають від дихальної недостатності.

Більше 90% дітей з муковісцидозоммають недостатність екзокринної функції підшлункової залози (недостатня секреція ліпази, амілази та протеаз), що викликає порушення травлення та мальабсорбцію. Це призводить до порушення розвитку, частого жирного випорожнення (стеаторея) з блідим забарвленням, дуже неприємним запахом і великим об'ємом. Недостатність підшлункової залози можна діагностувати шляхом підтвердження низького вмісту еластази у стільці.

Близько 10-20% дітей з муковісцидозомнадходять у періоді новонародженості із оборотною кишковою непрохідністю. Ущільнений меконій викликає обструкцію кишечника з блюванням, здуттям живота та нездатністю виділити меконій протягом перших кількох днів життя. Початкова терапія - введення гастрографіну в клізмах, але в більшості випадків показано хірургічне втручання.

Оцінка підлітка з муковісцидозом

Якщо були хворі брати та сестри – захворювання аутосомно-рецесивне
- Солоний піт у спеку може призводити до зневоднення
- Для внутрішньовенного введення антибіотиків при активному лікуванні інфекції встановлюють центральні венозні катетери, наприклад, Portachat.

- Грудна клітина - мають значення такі симптоми:
здуття внаслідок механізму «повітряної пастки»;
гаррісонова борозна;
груба інспіраторна крепітація та/або свистячий видих;
інфекції дихальних шляхів

Пальці у вигляді «барабанних паличок»
- Шрам після операції з приводу меконіального ілеуса в період новонародженості (10-20%)

- Слід контролювати можливі ускладнення:
поліпи носа, синусит, випадання прямої кишки;
алергічний бронхолегеневий аспергільоз;
цукровий діабет (часто інсуліннезалежний);
цироз печінки та портальна гіпертензія;
синдром дистальної обструкції кишечника (аналог меконіального ілеуса)
пневмоторакс або рецидивне кровохаркання;
можлива безплідність у чоловіків

Мокрота – доказ інфекції, гострої чи хронічної, викликаної видом Pseudomonas або Burkholderia cepacia

- Зріст:
Метою є нормальне зростання

- живлення:
Гастростома для харчування протягом ночі для додаткового забезпечення калоріями Недостатність екзокринної функції підшлункової залози:
одержує достатню замісну терапію панкреатичними ферментами;
отримує жиророзчинні вітаміни

- Оцінка респіраторних проблем:
Спірометрія – при погіршенні
Постійна дихальна гімнастика?
Фізіотерапія чи гімнастика?
Чи оптимальна терапія бронходилататорами?
Інфекції дихальних шляхів – гострі чи хронічні – та їх лікування?
Антибіотики проти Pseudomonas через небулайзер та ДНКаза?
Чи потрібно уникати прямого контакту з іншими пацієнтами, окрім сім'ї?

- Загальна оцінка:
відвідуваність та успішність у школі;
особливі проблеми лікування захворювання;
психологічні потреби

Скринінг новонароджених на муковісцидоз

Скринінг новонароджених на муковісцидозведе до поліпшення функції легень у дитячому віці, знижує порушення харчування та покращує нервово-психічний розвиток. Скринінг всіх новонароджених на муковісцидоз проводять у нашій країні у плановому порядку повсюдно. У пацієнтів з муковісцидозом підвищується вміст імунореактивного трипсину, який можна виміряти при стандартному заборі крові з п'яти, що проводиться для біохімічного скринінгу немовлятам (тест Гатрі). Проби з підвищеним вмістом імунореактивного трипсину потім перевіряють на звичайні при муковісцидозі мутації генів, і дітям з двома мутаціями для підтвердження діагнозу проводять потовий тест. Встановлення діагнозу в період новонародженості дозволяє рано розпочати регулярне лікування. Це дозволяє також рано провести генетичне консультування батьків та повідомити їх про ризик повторного народження такої дитини 1:4 та можливості пренатальної діагностики при наступній вагітності.

1. Штучне вигодовування. Класифікація молочних сумішей, що використовуються для штучного вигодовування.

2. Пієлонефрит у дітей. Клініка, діагностика, лікування.

3. Дифтерія зіва. Токсичні форми. Клініка, діагностика, лікування.

1. Сепсис у новонароджених. Клінічна та лабораторна діагностика

2. Принципи лікування дифузних захворювань сполучної тканини в дітей віком.

3. Скарлатина. Етіологія, епідеміологія, клініка

1. Вроджений гіпотиреоз. Клініка, діагностика

2. Хронічна пневмонія. Етіологія, клініка, принципи лікування

3.Скарлатіна. Диференціальний діагноз, лікування, профілактика

1. Ревматизм. Етіологія. Особливості сучасної течії у дітей

2. Невідкладна терапія геморагічного синдрому (при тромбоцитопенічній пурпурі та гемофілії)

3. Скарлатина. Показання та порядок госпіталізації, лікування хворих у стаціонарі та вдома.

1. Дистрофія на кшталт гіпотрофії. Етіологія, клініка, лікування в залежності від ступеня тяжкості

2. Вроджені вади «блідого» типу (ДМЖП), діагностика, клініка, лікування.

3. Скарлатина. Ранні та пізні ускладнення. Лікування, профілактика

1. Особливості клініки та діагностики пневмонії у дітей раннього віку

2. Гломерулонефрит. Клініка, діагностика

3. Вітряна віспа. Діагностика, лікування, профілактика

2 Гостра ниркова недостатність у дітей. Принципи терапії

1. Анатомо-фізіологічні особливості та методика обстеження нервової системи дитини.

Вік формування основних навичок дитини

2. Принципи лікування гострого лімфобластного лейкозу в дітей віком.

3. Коклюш. Етіологія, епідеміологія, клініка.

1. Бронхіальна астма. Етіологія, патогенез, клініка.

2. Дефіцитні анемії. Етіологія, клініка, лікування.

3. Коклюш. Ускладнення, особливості сучасного перебігу кашлюку, лікування, профілактика.

1. Анатомо-фізіологічні особливості та методика обстеження шлунково-кишкового тракту у дітей.

2. Гіпервітаміноз д. Клініка, лікування.

3. Кір. Етіологія, епідеміологія, клініка.

1. Принципи дезінтоксикаційної терапії при ГРВІ та пневмоніях у дітей. Методика складання крапельниці.

2. Геморагічний васкуліт. Етіологія, патогенез, клініка.

3. Кір. Диференціальний діагноз, лікування, профілактика.

1. Сепсис новонароджених. Лікування, профілактика. Роль акушерської та терапевтичної служби у профілактиці сепсису у дітей.

2. Вроджені вади «синього» типу (зошит Фалло). Клініка, діагностика, лікування.

3.Кір. Ускладнення, лікування, профілактика.

1. Диспансеризація дітей першого року життя.

2. Гастродуоденіти та виразкова хвороба у дітей. Етіологія, клініка, принцип лікування.

3. Менінгококова інфекція. Етіологія, епідеміологія, клініка та лікування менінгококцемії

1. Грудне вигодовування дітей, його переваги. Способи розрахунку кількості їжі, необхідної дитині першого року життя.

2. Гемофілія. Клініка, діагностика, лікування.

3. Менінгококова інфекція. Менінгококовий менінгіт. Клініка, діагностика, лікування.

1. Рахіт. Профілактика, лікування.

2. Неревматичні кардити у дітей. Етіологія, класифікація, клініка.

3. Краснуха. Етіологія, епідеміологія, клініка, лікування, профілактика.

1. Дільнична робота лікаря-педіатра. Спадкоємність роботи жіночих консультацій та дитячої поліклініки.

2. Панкреатити в дітей віком. Клініка, діагностика, принцип лікування.

3. Паротитна інфекція. Етіологія, епідеміологія, клінічні форми, профілактика.

Вік формування основних навичок дитини

1 Гіпотрофія.

2. Лікування ревматизму за етапами.

Пневмонія пневмококова

Пневмонія стрептококова

Пневмонія гемофілюсна

Пневмонія стафілококова

Пневмонія, спричинена клебсієлами

Пневмонії псевдомонадні

Пневмонії, спричинені іншими бактеріями кишкової групи

Анаеробна інфекція легень

Пневмонія мікоплазмова

Пневмонія хламідійна

Пневмонія пневмоцистна

Пневмонія цитомегаловірусна

Лікування гострої пневмоній

Патогенетична терапія ускладнень

Симптоматичне терапія

Клінічні ознаки типових та атипових пневмоній у дітей І місяців життя.

Тяжкість визначається

Індуктори інтерферону

Етіологія

Класифікація: Мардер, 1953р.

Вроджені стенози трахеї

Тяжкість визначається

Механізми противірусного захисту

Патогенез

Опорні симптоми аденовірусної інфекції

Класифікація аденовірусної інфекції

Ускладнення ГРВІ

Індуктори інтерферону

Епідемічний період (експозиційна профілактика)

Робоча класифікація атопічного дерматиту у дітей

2. Муковісцидоз Особливості клініки, принципи діагностики, лікування.

3. Аденовірусна інфекція. Клінічні форми, лікування, профілактика.

Тяжкість визначається

Механізми противірусного захисту

Патогенез

Опорні симптоми аденовірусної інфекції

Класифікація аденовірусної інфекції

Ускладнення ГРВІ

Індуктори інтерферону

Епідемічний період (експозиційна профілактика)

Принципи раціонального грудного вигодовування.

Шкіра рожева Шкіра бліда, мармурова

3. Шигельози. Етіологія, епідеміологія, класифікація. Клініка типової

3. Шигельози. Лікування в залежності від віку, тяжкості захворювання,

Ознаки та ступінь серцевої недостатності при неревматичних кардитах у дітей

Фармакотерапія серцевої недостатності у дітей

Замінники грудного молока

Клініка гострого періоду

Проліферативний синдром

Критерії ремісії ол

Форми рецидиву ол

2.Принципи лікування цукрового діабету.

3. Менінгококовий назофарингіт. Клініка, діагностика, лікування, профілактика. Етіологія

Епідеміологія

Клініка назофарингіту

Лікування локалізованих форм (назофарингіт, менінгококоносійство)

Залежність частоти дихання за хвилину від віку дитини

Дихальний та хвилинний обсяги дихання, мл

Показники споживання кисню, коефіцієнта використання кисню, дихального еквівалента залежно від віку

А «Великі»

Б «Малі»

Вміст натрію і калію в розчинах, що найчастіше застосовуються для регідратації.

2. Муковісцидоз Особливості клініки, принципи діагностики, лікування.

Муковісцидоз (кістозний фіброз підшлункової залози) - системне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, що вражає екзокринні залози організму; зустрічається з частотою 1:2000-1:2500 новонароджених.

Етіологія та патогенез. В основі захворювання лежить генна мутація. Якщо обидва батьки гетерозиготні, ризик народження в сім'ї хворої на муко-вісцидоз дитини дорівнює 25%. Частота гетерозиготного носійства становить 2-5%. У 1989 р. була розшифрована структура гена, відповідального за синтез білка, який отримав назву МВТР (трансмембранний регулятор муковісцидозу). Цей білок регулює транспорт електролітів (головним чином хлору) через мембрану клітин, що вистилають вивідні протоки екзокринних залоз. Генна мутація призводить до порушення структури і функції білка, що синтезується, в результаті чого секрет, що виділяється цими залозами, стає надмірно густим і в'язким. При цьому страждають легені, шлунково-кишковий тракт, підшлункова залоза. Сутність мутації полягає у випаданні триплету, що кодує амінокислоту фенілаланін. Внаслідок цього дефекту молекула МВТР втрачає амінокислотний залишок у позиції 508 (тому ця мутація була названа дельта-508). Це лише одна з мутацій, що призводять до розвитку муковісцидозу; до теперішнього часу їх відомо вже понад 120. Різноманітність клінічної картини захворювання можна пояснити великою кількістю мутацій, що його зумовлюють.

клінічна картина. Для захворювання характерний виражений поліморфізм. Вирізняються такі основні форми: змішана - легенево-кишкова (75-80%), респіраторна (15-20%), кишкова (5%). Рідше зустрічаються меконієва непрохідність кишечника, набряково-анемічна, циротична та інші форми. Змішана форма є найважчим проявом муковісцидозу. В анамнезі, частіше з перших тижнів життя, відзначаються повторні важкі бронхіти та пневмонії із затяжною течією, постійний кашель (нерідко кашлюкоподібний з виділенням в'язкого мокротиння), кишкові порушення та розлади харчування. У клінічній картині домінують зміни органів дихання. Підвищена в'язкість секрету, що виділяється слизовими залозами бронхів, призводить до його застою (мукостаз) та інфікування, що сприяє виникненню та прогресуванню хронічного бронхіту; характерний болісний кашель з в'язким мокротинням, що важко відокремлюється, зазвичай гнійний.

Порушення бронхіальної прохідності є невід'ємною частиною бронхолегеневих змін. Порушення процесу самоочищення призводить до закупорки бронхіол та дрібних бронхів. Розтяг повітряних просторів викликає розвиток емфіземи, а за наявності повної закупорки бронхів розвиваються ателектази. Останні часто бувають дрібними та чергуються з ділянками емфіземи. У важких випадках і натомість зазначених змін виникають мікроабсцеси, пов'язані з ураженням бронхіальних підслизових залоз. У дітей раннього віку в процес швидко залучається паренхіма легені - виникає гостра пневмонія, що відрізняється у хворих на муковісцидоз важким, затяжним перебігом і схильністю до абсцедування. В окремих дітей перші легеневі прояви муковісцидозу можуть виникнути на 2-3-му році життя і в більш пізні терміни. Ці прояви часто носять характер важкої затяжної пневмонії. У старших дітей відносно частіше, ніж у дітей грудного віку, спостерігаються затяжні бронхіти з вираженим синдромом обструктивного. Запальні зміни, що виявляються дифузним бронхітом, рецидивуючими, нерідко затяжними пневмоніями, досить швидко набувають хронічного характеру; поступово формуються пневмосклероз та бронхоектази, а при ураженні інтерстиціальної тканини – поширений пневмофіброз. Аускультативно над всією поверхнею обох легенів виявляються вологі, частіше дрібно-і середньопухирчасті хрипи. Перкуторний звук має коробковий відтінок.

Рентгенологічна картина легень при муковіс-цидозі характеризується поширеністю та різноманіттям перибронхіальних, ателектатичних, інфільтративних та склеротичних змін на тлі шенной емфіземи. Поєднання емфіземи та деформованого легеневого малюнка на стадіях захворювання створює досить типову картину.

Бронхографічне дослідження дозволяє виявити усунені зміни бронхів, характерні муковісцидозу: краплеподібні бронхоектази (порожнини перибронхіальних абсцесів), відхилення бронхів і зменшення числа дрібних розгалужень («вид корчі, а також бронхи 3-6-го порядку у вигляді чоток. Бронхоскопія мізерної кількості густої в'язкої мокротиння, що розташовується нерідко у вигляді ниток у великих бронхах.

При мікробіологічному дослідженні в мокротинні хворих на муковісцидоз виявляються патогенний отистий стафілокок, гемофільна та (або) синьо-гнійна паличка. Наявність останньої є поганою гностічною ознакою.

Вивчення функції зовнішнього дихання підтверджує наявність виражених обструктивних порушень. При аналізі кислотно-лужної рівноваги частіше зневіряється значне зрушення у бік ацидозу. Наявність вираженого алкалозу є поганою прогностичною ознакою.

Вкрай несприятливий вплив протягом забування надає формування великих зон пневмосклерозу і виражених бронхоэктазов з недостатнім розвитком у яких гнійного процесу. Спостережуваний при муковісцидозі поширений тип обструктивних порушень у разі прогресування веде до посилення емфіземи, вираженого порушення зовнішнього дихання та змін у малому колі кровообігу. З цим процесом пов'язані розвиток деформації грудної клітки, зміни кінцевих фаланг за типом барабанних паличок та формування серцевої недостатності за типом легеневого серця. Більш рідкісними ускладненнями є пневмо- та піопневмоторакс та легенева кровотеча. При тривалому перебігу захворювання спостерігається ураження носоглотки: аденоїдні вегетації, поліпи носа, рідше – хронічний тонзиліт. Майже у всіх дітей виявляється синусит, клінічними проявами якого є рясна секреція, головний біль, гугнявість голосу.

Клінічна симптоматика кишкового синдрому у хворих зі змішаною та переважно кишковою юрмами муковісцидозу складається із симптомів порушення функції підшлункової залози та кишечника. Порушення ферментативної активності підшлункової залози, особливо після переведення дитини на штучне вигодовування, проявляється недостатнім розщепленням та всмоктуванням жирів, білків та меншою мірою вуглеводів. У кишечнику виникають гнильні процеси, що супроводжуються накопиченням газів, внаслідок чого майже постійно спостерігається здуття живота. Характерний рясний, жирний, замазкообразний стілець з неприємним гнильним запахом, що у ряді випадків дозволяє запідозрити муковісцидоз вже при першому огляді хворого. Випадання прямої кишки відзначається у 10-20% дітей. З інших абдомінальних симптомів можна виділити часті болі в животі різного характеру: переймоподібні при метеоризмі, м'язові після болісного нападу кашлю, болі в області збільшеної печінки при недостатності правого серця. Болі в епігастралії області можуть бути пов'язані з недостатньою нейтралізацією шлункового соку в дванадцятипалій кишці внаслідок зниженої секреції підшлунковою залозою бікарбонатів. У значної кількості померлих хворих на розтині виявляється біліарний цироз печінки, тоді як результати біохімічних досліджень часто бувають негативними. Розлад травлення закономірно призводить до розвитку гіпотрофії, незважаючи на підвищений апетит у більшості хворих. У поодиноких випадках у дітей грудного віку розвивається набряковий синдром (гіпопротеїнемічні набряки). У розвитку гіпотрофії, крім ферментативних порушень та впливу легеневого процесу, у ряду дітей особливу роль відіграє втрата хлоридів з потом. При цьому розвиваються виражена гіпохлоремія і важкий метаболічний алкалоз, що клінічно проявляється анорексією та блюванням. Корекція гіпохлоремії у випадках здійснюється шляхом парентерального введення розчинів хлориду натрію.

Меконієва непрохідність кишечника розвивається у 10-15% новонароджених, хворих на муковісцидоз. У перші дні життя дитини з'являються симптоми кишкової непрохідності: блювання з домішкою жовчі, невідходження меконію, збільшення живота. Сірий, мазкоподібний меконій знаходиться в просвіті тонкої кишки, зазвичай в області ілеоцекального клапана. Небезпечним ускладненням є меконієвий перитоніт. Кишкова непрохідність може розвинутись і в пізнішому періоді життя. У хворого на муковісцидоз спостерігаються також «еквіваленти» кишкової непрохідності, які не потребують, як правило, хірургічного втручання.

Діагноз. Ставиться на підставі характерних ознак захворювання та підтверджується дослідженням електролітного складу поту (пилокарпіновий електрофорез за Гібсоном та Куком). Мінімальна кількість поту, необхідне отримання достовірних даних, становить 100 мг. Різниця між показниками натрію та хлору в пробі не повинна перевищувати 20 ммоль/л, інакше дослідження повторюють. При відпрацьованій методиці допустиме визначення однієї з іонів. У здорових дітей концентрація кожного з іонів у поті не повинна перевищувати 40 ммоль/л. Діагностично достовірним є вміст іонів хлору вище 60 ммоль/л та натрію – вище 70 ммоль/л. Певне значення має коп-рологічне дослідження. У копрограмі хворого, крім нейтрального жиру (найхарактерніша ознака), підвищено вміст м'язових волокон, клітковини та крохмальних зерен. Всі ці зміни відображають ступінь порушення ферментативної активності залоз шлунково-кишкового тракту, з урахуванням їхньої динаміки коригується доза панкреатичних ферментів. Ряд інших методів діагностики муковісцидозу (визначення протеолітичної активності калу рентгенопленочним тестом, ферментів підшлункової залози в дуоденальному вмісті, концентрації натрію в нігтях, секреті слинних залоз) є суто орієнтовними.

Лікування. З метою зменшення в'язкості бронхіального секрету та ефективної його евакуації застосовують комбінацію фізичних, хімічних та інструментальних (бронхоскопія з промиванням бронхів) методів. Муколітична терапія є обов'язковою всім хворих. Її ефективність значно підвищується при одночасному проведенні посту-рального дренажу, вібраційного масажу та лікувальної фізкультури. Це лікування повинно проводитися щодня протягом усього життя (при стійкому покращенні допустимі перерви на 4-6 тижнів). Режим лікування із застосуванням аерозольних інгаляцій підбирається індивідуально, кількість інгаляцій при цьому коливається від 1 до 6 за добу залежно від стану хворого; їхня тривалість 5-15 хв. Як муколітичні препарати можуть бути використані соляно-лужні суміші (1-2% сольовий розчин - хлорид і карбонат натрію), бронхолітична суміш. Одним з найефективніших в даний час є муколітичний препарат ацетилцистеїн. На одну інгаляцію витрачається 2-3 мл 7-10% розчину. У зв'язку з появою ацетилцистеїну в таблетках і гранулах збільшилася кількість хворих, які користуються пероральним прийомом препарату або комбінацією аерозольних інгаляцій ацетилцистеїну з прийомом його всередину. Дози для перорального прийому, залежно від віку, становлять від 100 до 400-600 мг 3 рази на день.

Постуральний дренаж та вібромасаж є обов'язковими компонентами лікування та повинні проводитись залежно від стану хворого не менше 3 разів на добу. Дренаж проводиться вранці під час підйому, після денного сну, а також після кожної інгаляції.

Лікувальна бронхоскопія з промиванням бронхів ацетилцистеїном та ізотонічним розчином хлориду натрію показана дітям як екстрена процедура при неефективності аерозольних інгаляцій та постурального дренажу.

За наявності гострої пневмонії застосування пероральних антибіотиків малоефективне; слід призначати хоча б один антибіотик парентерально. Перед вибором антибіотика необхідно провести тест визначення лікарської чутливості мікрофлори хворого. Найбільш ефективними є препарати групи напівсинететичних пеніцилінів (ок-сацилін, клоксацилін, озлоцилін, мезлоцилін, піпрацил), цефалоспорини другого та третього поколінь, аміноглікозиди, хінолони (ципробай, офлок-сацин та ін.). Останнім часом поряд з ентеральним та парентеральним широкого поширення набув аерозольний спосіб застосування антибіотиків, головним чином аміноглікозидів (гентаміцин, тобрамі-цин). Враховуючи тяжкість пневмоній та їхню схильність; до затяжного та рецидивуючого перебігу, тривалість курсу антибіотикотерапії повинна становити не менше одного місяця, а в багатьох випадках і більше. У терапії гострих пневмоній у цих хворих поряд з антибіотикотерапією та муколітичними засобами повністю виправдано весь комплекс лікувальних заходів, спрямованих на боротьбу з гіпоксією, серцево-судинними порушеннями, змінами кислотно-основного стану та ін. Слід визнати доцільним призначення цим хворим антибіотиків з метою профілактики пневмонії При тривалих курсах антибіотикотерапії слід планувати зміну препаратів, бажано замінювати парентеральні введення пероральними. За наявності затяжної полісегментарної пневмонії показано застосування кортикостероїдних препаратів у поєднанні з антибіотиками. Преднізолон призначають у дозі 1,0-1,5 мг/кг на добу; найвищу дозу діти отримують протягом 10-15 днів, потім дозу поступово знижують. Тривалість курсу лікування становить 15-2 міс. Антибіотики призначають протягом курсу лікування преднізолоном.

Корекція порушеної функції підшлункової залози здійснюється шляхом застосування панкреатину або комбінованих препаратів, що містять поряд з панкреатином інші кишкові ферменти та ліпотропні речовини: полізим, панзинорм, мексаза та ін. Дозу панкреатину підбирають індивідуально. Показниками оптимальної дози є повна нормалізація випорожнень і зникнення в калі нейтрального жиру. Початкова доза становить 2-3 г на добу, поступово її підвищують до появи позитивного ефекту. В окремих випадках можна призначати до 10 г на добу під час або відразу після їди. Ефективність ферментативної терапії значно підвищується при вживанні мікросферичних, укладених у розчинну капсулу ферментних препаратів: креон, панкреазу, проліпазу та ін. Порушення всмоктування у хворих на муковісцидоз може обумовити недостатність вітамінів, особливо жиророзчинних (А, Е, D). Тому виправдане призначення подвійної дози цих вітамінів бажано у вигляді водних розчинів.

Їжу хворим слід підсолювати, особливо в спеку року і при гіпертермії, оскільки велика кількість солі втрачається з потом; дітям грудного віку додатково дають 1 г на добу, а дітям старшого віку 2-3 г на добу кухонної солі. Необхідно забезпечити достатню кількість рідини, особливо дітям грудного віку. Основним принципом дієтотерапії є підвищення калорійності їжі на 10-15%; за наявності дистрофії у дітей раннього віку вона може бути підвищена до 200 кал/кг на добу. Дітям грудного віку слід давати відносно бідні на жири суміші, збагачені білком (до 5 г/кг білка на добу). У дітей старшого віку показано збагачення раціону білком та виключення багатих жирами продуктів.

При організації диспансерного спостереження за хворими на муковісцидоз в амбулаторних умовах необхідно надавати допомогу батькам у придбанні в індивідуальне користування апаратів для аерозольних інгаляцій, а також муколітичних засобів та антибактеріальних препаратів. Батьків необхідно навчати прийомам постурального дренажу та вібраційного масажу, а також догляду за хворими. Поряд із заняттями ЛФК рекомендуються дозовані фізичні навантаження, а також контрольовані заняття спортом (біг, плавання, їзда на велосипеді, рухливі ігри та ін.).

Прогноз. Досі залишається серйозним. Летальність становить 50-60%, особливо серед дітей раннього віку. Ступінь і характер легеневих змін визначають прогноз захворювання, який краще, ніж пізніше з'являються його клінічні ознаки. Адекватна терапія у всіх випадках сприяє покращенню прогнозу. Пізніше діагностування і пізнє початок лікування, коли вже є стійкі зміни бронхолегеневої системи, що сформувалися, значно зменшують надії на сприятливий результат.

Відкриття гена, відповідального за розвиток муковісцидозу, дозволяє зараз проводити ефективну діагностику цього захворювання на ранніх етапах вагітності. Величезне профілактичне значення має медико-генетичне консультування сімей, у яких є хворі на муковісцидоз.

Етіологія та патогенез

клінічна картина

Виділяють три основні клінічні форми муковісцидозу.

Змішана форма з ураженням ШКТ та бронхолегеневої системи (78-80%).

Переважна поразка легень (15-20%).

Переважна поразка ШКТ (5%).

Лабораторні та інструментальні дослідження

Діагностика та диференціальна діагностика

Основні діагностичні критерії муковісцидозу:

муковісцидоз у сібсів;

рано розвинений, торпідний до терапії хронічний бронхолегеневий процес;

типовий кишковий синдром;

позитивний тест визначення хлоридів у поті.

Лікування

Для очищення бронхіального дерева показані муколітики у великих дозах перорально та в аерозолях, постуральний дренаж, вібромасаж, аутогенний дренаж, форсована експіраторна техніка дихання, бронхоскопічні санації.

Антибіотикотерапію слід проводити з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження. При муковісцидозі призначають високі дози антибіотиків бактерицидної дії, пролонговані (2-3 тижні) курси лікування, комбінації препаратів для подолання резистентності мікрофлори; при загостреннях захворювання показано внутрішньовенне введення антибіотиків у поєднанні з інгаляційним. Останнім часом антибіотики призначають не тільки під час загострення, а й з профілактичною метою при хронічній колонізації бронхіального дерева синьогнійною паличкою. Використовують цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, аміноглікозиди, карбапенеми. Широко застосовують курси інгаляційної антибактеріальної терапії, перорального прийому антисинегнійних препаратів із групи фторхінолонів (ципрофлоксацин), внутрішньовенне введення антибіотиків у домашніх умовах, що дозволяє зменшити можливість перехресного інфікування та матеріальні витрати, підвищити якість життя хворих.

Для нормалізації харчування хворих необхідні висококалорійна дієта без обмеження жирів, постійний прийом ферментних препаратів, покритих оболонкою, резистентної до шлункового соку (наприклад, креон, панцитрат), прийом жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К.

В даний час розроблено генно-інженерну терапію муковісцидозу.

Диспансерне спостереження

Прогноз

Зміст статті

Муковісцидоз(Кістозний фіброз підшлункової залози) є спадковою ензімопатією з аутосомно-рецесивною передачею. Частота муковісцидозу в деяких країнах становить 1:1500 – 1:2000 новонароджених. Значення муковісцидозу в педіатричній практиці надзвичайно велике, оскільки захворювання у дітей раннього віку протікає під виглядом пневмонії та диспепсичних явищ з високою летальністю, у дітей дошкільного та шкільного віку – за типом хронічних бронхолегеневих процесів або диспепсичних явищ з вираженими дистрофічними змінами.

Етіологія та патогенез муковісцидозу

Муковісцидоз – спадкова хвороба. Більшість дослідників підтримують теорію рецесивної спадкової передачі захворювання.
Припускають, що в основі патогенезу муковісцидозу лежать порушення структури мукополісахаридів, що входять до складу слизу, що виділяється екзокринними залозами, та дефекти клітинних мембран. Внаслідок зазначених порушень слиз стає в'язким, тягучим, утруднюється проходження секрету (диспорія), виникає деформація, кістозна дегенерація та місцями закупорка вивідних проток залоз з подальшим розростанням грубоволокнистої сполучної тканини. При цьому кістоподібні зміни розвиваються у підшлунковій залозі, кишках, слинних залозах, дрібних бронхах, внутрішньопечінкових жовчних протоках з порушенням функції відповідних органів.

Патоморфологія муковісцидозу

Макроскопічно підшлункова залоза майже змінена. Мікроскопічно можна бачити типові зміни: значна частина атрофованих часточок заміщена сполучною тканиною. Вивідні протоки дифузно розширені до утворення кіст, заповнених слизом. Епітелій бронхів нерідко ороговілий. Визначаються розростання сполучної тканини периваскулярно та перибронхіально, бронхоектази та кісти. У кишках – помірна запальна інфільтрація слизової оболонки, склероз підслизового шару. Слинні залози мають кістофірозні зміни. У печінці виявляються кістозні зміни жовчних проток, дифузна жирова інфільтрація, нерідко осередковий або дифузний цироз.

Класифікація муковісцидозу

За клінічними ознаками розрізняють такі форми захворювання:
1) меконіальну кишкову непрохідність;
2) бронхолегеневу;
3) кишкову;
4) генералізовану;
5) абортивну;
6) біліарний цироз печінки.

Клініка муковісцидозу

Меконіальна кишкова непрохідність виникає в результаті зміни меконію, який стає в'язким, липким та закупорює просвіт кишок. Клінічно захворювання виявляється до кінця першої, на другу добу життя дитини. Відзначається відмова від грудей, блювання, здуття живота, затримка випорожнень, газів. У прямій кишці визначається слиз або смердючий в'язкий меконій. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні відзначається непрохідність кишок. Якщо вдається врятувати дитину з допомогою операції, зазвичай через 1 - 2 тижні з'являються інші симптоми захворювання, й у першу чергу зміни з боку органів дихання.

Бронхолегіювальна форма

Бронхолегенева форма у більшості хворих проявляється в перші дні життя постійним, часом посилюється, нерідко кашлюкоподібним кашлем. Зазвичай кашель сухий, "порожнинний", нав'язливий, нерідко з позивами блювоти. Часто відзначається осиплість голосу. Кашель посилюється при зміні положення тіла. У легенях перкуторно-коробковий відтінок звуку, аускультативно – тверде дихання. Ці порушення обумовлені надзвичайною в'язкістю та липкістю мокротиння, що закупорює дихальні шляхи. Надалі бурхливо чи поступово розвивається клінічна картина
стафілококової або двосторонньої осередкової пневмонії з вираженою недостатністю дихання.
Рентгенологічно для неускладненого муковісцидозу типові емфізема та посилений пористий малюнок легень. Нерідко спостерігаються сегментарні та долькові ателектази, що свідчать про закупорку слизом відповідних бронхів. При прогресуванні процесу формуються незворотні зміни на кшталт хронічного запалення легені з бронхоэктазами.

Кишкова форма

При кишковій формі у клінічній картині першому плані виступають диспепсические явища, які у перші дні чи місяці життя дитини. Відзначається відрижка, блювання, рясний, зазвичай жирний або м'яко оформлений (рідше рідкий), як правило, смердючий («нудотворний») стілець. В анамнезі нерідко є вказівки на періодичний запор, після якого спостерігається самостійний або за допомогою клізми густий, жирний, схожий на мастило стілець. Діти не переносять жирну їжу, часто хворіють на респіраторні захворювання, погано збільшують масу тіла, відстають у фізичному розвитку. Шкіра має характерну блідо-землисту з фарбою. Нерідко відзначається збільшення та здуття ЖІООТЕ, розширення венозних судин передньої черевної стінки та грудей.

Генералізована (змішана) форма

Генералізована (змішана) форма характеризується порушеннями з боку харчового каналу та органів дихання. У деяких випадках ця форма протікає з набряковим або жовтяничним синдромом, що виникає внаслідок кістофірозного ураження печінки. Клінічні та морфологічні зміни мають характер тяжчого процесу в легенях, підшлунковій залозі, кишках, печінці.
Показання для обстеження дітей на муковісцидоз такі: наявність у сім'ї хворих братів або сестер, які страждають на хронічні захворювання легень або кишок; затяжна, рецидивна або хронічна пневмонія у дитини будь-якого віку; хронічні шлунково-кишкові захворювання неінфекційної етіології; біліарний цироз печінки.

Діагноз муковісцидозу

Діагноз встановлюють виходячи з типового анамнезу, клінічної картини, наявності у копрограмі хворого нейтрального жиру, клітковини, м'язових волокон і крохмальних зерен.
За даними рентгеноплівкового тесту виявляється зниження протеолітичної активності калу. Важливою лабораторною ознакою є підвищення рівня хлоридів поту у 2 – 5 разів (норма 40 ммоль/л).

Прогноз муковісцидозу

Вирішальне значення має ступінь ураження дихальних шляхів. У 50 - 60% випадків діти гинуть протягом першого року життя. Прогноз сприятливіший при пізнішому прояві захворювання і цілком залежить від ступеня ураження легень. Адекватна терапія сприяє покращенню прогнозу.

Лікування муковісцидозу

Лікування при муковісцидозі будується залежно від клінічної форми захворювання та ступеня виявлених функціональних та органічних порушень. Велике значення слід надавати дієті.
Їжа повинна містити підвищену кількість білка та обмежену жирів і борошнистих вуглеводів. Жиророзчинні вітаміни (ретинол, ергокальциферол, вікасол) слід призначати у подвійній дозі.
В основі терапії при кишковій формі лежить застосування ферментів, головним чином панкреатину, у великих індивідуальних дозах (0,5 – 1 гЗ – 4 рази на добу). Крім того, необхідно призначати анаболічні гормони, апілак, трансфузії плазми, ЛФК і т.д.
У разі розвитку пневмонії слід призначати терапію, що зазвичай застосовується при загостренні хронічних бронхолегеневих процесів, тобто антибіотики та інші лікувальні засоби. Вводити переважно у вигляді аерозолів. Обов'язково проводити стимулюючі, фізіотерапевтичні та інші заходи. Показано муколітики. Ефективний N1-ацетилцистеїн (флюімуцил, мукосольвін), який у вигляді 10% розчину використовується для інгаляцій, а також для внутрішньом'язового введення.