Střevní píštěl po chirurgické léčbě. Podle umístění

Střevní píštěl je patologický otvor ve stěně, který se připojuje k dutému orgánu nebo povrchu těla. Střevní píštěle mohou být vnitřní nebo vnější. V prvním případě se zřídka projevují charakteristickými příznaky. Pokud jde o vnější, jsou diagnostikovány, pokud je na kůži kanál, kterým procházejí výkaly a plyny. Kromě toho pacient prudce ztrácí váhu a má syndrom vícečetného selhání orgánů. Pro inscenaci konečná diagnóza Rentgenové, endoskopické a laboratorní test. Nechirurgické metody terapie jsou vhodné pro tubulární píštěle, stejně jako pro tuto chvíli přípravná fáze na operace houbovitých píštělí.

Více o nemoci

Střevní píštěl je patologie, která rychle postupuje v důsledku zvýšení počtu zánětlivých procesů ve střevech. Posledně jmenované nejčastěji zahrnují vytváření nepřirozených komunikací. Toto onemocnění může mít vrozenou, získanou nebo umělou formu. První chirurgický zákrok pro střevní píštěl byl proveden v 18. století. V moderní medicína používají se různé metody chirurgická léčba taková patologie.

Příčiny

Mezi nejzákladnější důvody zrání píštěle patří komplikace, které se objevují po operaci. Neobvyklou příčinou této patologie jsou poruchy růstu embryí. Fistulové dráhy, které se objevují mezi střevy a jinými orgány, vedou k vážným poruchám v těle. Patogenetický mechanismus rozvoje syndromu multiorgánového selhání (MOF) souvisí se ztrátou obsahu žaludku nebo střev, problémy spojené s vstřebáváním živin a intoxikací, ke které dochází v důsledku zánětu v oblasti píštěle.

Fistuly tenkého střeva jsou považovány za nejnebezpečnější, protože jimi může uniknout až 10 litrů tekutiny denně, což vede k dehydrataci a ztrátě trávicích šťáv a enzymů. V důsledku dehydratace dochází ke ztrátě krve, která prochází ledvinovými kanály. Zvyšuje se produkce aldosteronu, v důsledku čehož se draslík aktivně vyplavuje. Navíc je narušen proces vstřebávání biologicky významných prvků ve střevech.

Zpočátku jsou energetické zdroje těla kryty odbouráváním zásob glykogenu v játrech a svalech, načež jsou spuštěny katabolické procesy, které zahrnují spotřebu bílkovin a tukových zásob. Na pozadí nadměrné disimilace se pozoruje rozpad buněk, což má za následek akumulaci draslíku, toxického metabolického odpadu. V důsledku takových jevů jsou ledviny vystaveny zvláštnímu stresu. Rozvíjí se vyčerpání a MODS, což ve 40 % případů vede ke smrti.

Fistula v tlustém střevě a ta, která se tvoří v tenkém střevě, často nevedou ke zjevným dystrofickým poruchám. V horní části se vstřebává velké množství živin a tekutin, proto ztráta tekutin na úrovni distálních částí trávicí trubice nezpůsobuje závažnou dehydrataci, nedostatek živin a vyčerpání organismu pacienta. Vážný problém s nízkými střevními píštělemi se skládá z patologický stav, při kterém trpí sliznice vývodu střeva.

Typy střevních píštělí

Střevní píštěle dělíme na vrozené a získané. První možnost je extrémně vzácná. Tato patologie je zpravidla způsobena nedostatečným rozvojem střevní trubice nebo rozštěpem enterovesikálního kanálu. Pokud jde o získanou formu, téměř polovina všech známých případů lékařská praxe, je spojena s komplikacemi, které se objevily po operaci. Mezi získané typy patří také píštěle, které jsou vytvořeny uměle. Takové otvory jsou vytvořeny za účelem enterální výživy, vyložení orgánu během peritonitidy, nádorových formací a střevní obstrukce.

Podle typu se píštěle dělí na:

externí;
vnitřní;
smíšený.

Vnitřní píštěle spojují dutinu střeva s orgány, jako je děloha, měchýř. Mohou se také připojit k jiným částem střeva. Vnější typ se vyznačuje otvorem na povrchu kůže. Smíšené píštěle mají přístup k jiným orgánům a ke kůži. Kromě toho mohou být střevní píštěle vytvořené nebo nezformované. První možnost zahrnuje průchody, které ústí do rány břišní stěna nebo hnisavou dutinou, stejně jako ty, které nemají píštělový trakt, protože přilnou ke střevní sliznici a ke kůži.

Otvory formovaného typu se vyznačují přítomností píštěle, která je vystlána tkání pokrývající povrch tělesné dutiny. Tento typ píštěle může mít různé průchody, které se liší délkou, šířkou a tvarem. Fistuly mohou být také jednoduché nebo vícečetné. Podle obsahu se dělí na úplné a neúplné. V prvním případě tekutina opouští střevo tak, že nevyplňuje eferentní smyčku. U takových píštělí je pozorována střevní ostruha, která může být skutečná nebo falešná. Pokud jde o neúplné píštěle, s touto patologií obsah orgánu nevychází úplně.

Příznaky

Příznaky střevní píštěle závisí na jejich umístění, vlastnostech a době výskytu. Průběh onemocnění s vytvořenými píštělemi je považován za mírnější. Tento druh se nevyznačuje závažnými příznaky. U neformovaných píštělí je pozorována intoxikace, která je způsobena zánětem v oblasti úst píštělového traktu.

Fotografie střevní píštěle lze snadno najít ve specializované lékařské literatuře. V případě takové patologie je nutné poradit se s lékařem.

Pokud mluvíme o vnitřních interintestinálních píštělích, nemusí se po dlouhou dobu cítit. dlouhá doba. Na pozadí střevně-děložních a střevně-vezikálních píštělí prosakuje stolice pochvou, nachází se i v moči při vyprazdňování močového měchýře. S píštělí v tlustém střevě jsou pozorovány následující příznaky:

těžký průjem;
výrazný úbytek hmotnosti.

Externí píštěle jsou charakterizovány určitými klinickými rysy, které závisí na jejich umístění. Při vysokých střevních píštělích se na kůži objeví defekt, kterým vytéká žlutý střevní obsah včetně gastrointestinálních šťáv, žluči a potravního tráveniny. Kolem dutiny se často rozvíjí dermatitida. Ztráta tekutin vysokou píštělí tenkého střeva vede k rozvoji MODS a výraznému zhoršení stavu pacienta. Může zhubnout o 50 % své hmotnosti a časem se u něj objeví silné vyčerpání a deprese.

Pokud jde o nízké píštěle, které se vyvíjejí, nejsou charakterizovány velkými objemy ztrát tekutin. Pokud vezmeme v úvahu skutečnost, že výkaly v této oblasti již byly vytvořeny, vyplývá závěr, že nedojde k narušení integrity epidermis a dermatitidy. Mezi časté komplikace píštělí ve střevní oblasti patří zhoršené zásobování vodou. rovnováhy elektrolytů krvácení, vyčerpání atd.

Diagnostika

Pokud existuje podezření na takovou patologii, bude nutná návštěva gastroenterologa a chirurga. Lékaři provedou vizuální kontrola a palpace píštěle. Po vyšetření bude odborník schopen potvrdit přítomnost nebo nepřítomnost píštěle a určit její tvar. V budoucnu bude pacientovi předepsáno jiné diagnostická opatření. Pro zjištění, kde se nachází patologický otvor, se jako materiál pro analýzu odebere tekutina z píštěle. To se provádí za účelem identifikace bilirubinu, žlučových kyselin a enzymů produkovaných slinivkou břišní.

Kromě toho se provádějí testy s barvivy. Při podezření na píštěl tenkého střeva pacient užívá methylenovou modř perorálně. Pokud je v tlustém střevě detekována píštěl, je lék podáván klystýrem. Podle doby výskytu barviva v kapalině uvolněné z otvoru se určí jeho přesné umístění. Aby se zjistilo, v jakém stavu jsou vnitřní orgány a zda jsou připojeny k píštělovému kanálu, je pacientovi předepsán ultrazvuk orgánů břišní dutina, radiografie a tomografie této oblasti.

Kromě toho může lékař rozhodnout o odeslání pacienta na irrigoskopii nebo fistulografii, endoskopii. Tyto diagnostické metody umožňují provést úplné vyšetření vnitřního ústí píštěle, zjistit, zda je poškozena střevní sliznice a zda existuje pravá nebo falešná ostruha.

Léčba

Léčba píštělí ve střevech se provádí v nemocničním prostředí. Při zjištění vysokých píštělí tenkého střeva je pacient přijat na intenzivní péči nebo na chirurgické oddělení. Pacienti, kteří mají asymptomatické píštěle tlustého střeva, jsou odesíláni na gastroenterologii nebo jim je předepsána domácí terapie. Na počáteční fáze léčbě se provádějí konzervativní manipulace, které zahrnují doplnění nedostatku tekutiny a normalizaci stavu iontů a elektrolytů.

Když byla v oblasti píštěle objevena rána s hnisavým obsahem, absces nebo dermatitida, pacient podstoupí eradikaci oblasti infekce a detoxikační procedury. Lokální terapie je založena na použití obvazů namočených v hypertonickém nebo enzymovém roztoku. Na patologické oblasti se aplikují masti a pasty s antiseptickým účinkem. Kůže je také chráněna před tekutinou vypouštěnou ze střev. Principem fyzické ochrany je vytvoření bariéry mezi kůží a orgánovým sekretem. K tomuto účelu se používá pasta, lepidlo BF 1, BF 2 a polymerní fólie.

Biochemická ochrana spočívá v zakrytí ústí píštěle ubrousky namočenými v mléce, kyselině mléčné nebo syrovém bílku. K provedení mechanické blokády se používají zařízení ve formě odsávačky a obturátoru, které zabraňují uvolnění střevního obsahu ven. K neutralizaci pankreatické a žaludeční šťávy lze použít blokátory histaminových receptorů a proteázy.

V době konzervativní terapie je nesmírně důležité dodržovat určitá výživová pravidla. Pomocí konzervativních léčebných metod se vytvořená píštěl zhojí po 1-2 měsících pravidelného provádění všech procedur.

Chirurgické odstranění

Operace střevní píštěle je předepsána, pokud je terapie neúčinná. Chirurgická intervence se používá i u píštělí sestupné větve duodenum, která je způsobena selháním biliodigestivní anastomózy nebo úrazy, pro které je typický velký úbytek žluči a střevního obsahu.

Chirurgická metoda odstranění labiformních střevních píštělí se uchýlí v případech, kdy se po dlouhou dobu nehojí. U píštělí, které jsou neúplně tubulární nebo labiformní, jsou vhodné extraperitoneální metody uzávěru. K odstranění všech ostatních typů píštělí je předepsána laparotomie.

Pokud byly diagnostikovány labiformní píštěle tlustého střeva, může být předepsána operace, jejíž způsob závisí na typu píštěle (úplná nebo neúplná). U neúplných labiformních píštělí, které mají malé velikosti, uchýlit se k mimobřišním možnostem jejich uzavření. Tato metoda zahrnuje izolaci střevní stěny v oblasti píštěle a šití otvoru dvouřadým stehem.

U velkých neúplných a úplných píštělí ve tvaru rtu je předepsáno použití metod intraabdominálního odstranění. K tomu je střevo izolováno po celém obvodu patologického otvoru, je odstraněno do rány a píštěl je sešita, pokud je neúplná. Pokud je píštěl kompletní, provede se anastomóza. Pokud byly nalezeny píštěle v velké množství, které se nacházejí na jedné střevní kličce, resekuje se a provede se anastomóza.

Lidové léky

Pokud je zjištěna píštěl tenkého střeva, lidový lék lze zařadit do komplexního léčebného režimu. Mají terapeutický účinek a pomáhají odstranit zánět. Pro rektální píštěle můžete použít jeden z následujících receptů:

Smíchejte vodku a olivový olej ve stejném poměru. Otřete bolavou oblast kompozicí několikrát denně. Po zákroku přiložte na píštěl list zelí.
Smíchejte mumiyo a šťávu z listů aloe v poměru 1:1. Namočte obvaz do tekutiny a přiložte obvaz na bolavé místo.
Vložte 2 polévkové lžíce do nádoby. l. suchou třezalku, nalijte 400 ml vody. Směs přiveďte k varu. Výsledný vývar ochlaďte a poté sceďte. Na místo s píštělí přiložte obvaz namočený v bylinném nálevu.
Ve stejném poměru vezmeme dubovou kůru, trávu vodního pepře, květy lnu, surovinu zalijeme rozpuštěným sádlem a zahřejeme. Navlhčete vatový tampon v kompozici a aplikujte na oblast s píštělí.

Prognóza a prevence

Smrtelný výsledek po operaci střevní píštěle je 2–10 %. Vše závisí na formě samotné píštěle a také na stavu pacienta před operací. Obvykle, úmrtí spojené se sepsí a selháním ledvin. Pokud je píštěl detekován včas, kompetentní léčbou je možné ovlivnit její spontánní stažení. Pokud jde o preventivní opatření, pak spočívají ve včasné diagnostice a terapii onemocnění pozadí, které mají za následek tvorbu píštěle.

Závěr

Je snazší se zbavit píštěle raná stadia jeho vzhled. Samostatná léčba píštěle tenkého střeva je extrémně nebezpečná, protože tato patologie může vést k vážným následkům. Aby byl zajištěn příznivý výsledek, je nesmírně důležité konzultovat lékaře včas.

Fistuly tenkého střeva existovaly od pradávna, kdy primitivní člověk při lovu, v boji s hrozivými projevy přírody nebo v krvavých bitvách se svými bližními utrpěl rány na břiše s poškozením střev. Popis vnějších střevních píštělí se přirozeně stal možným až s příchodem písma a lidí zabývajících se léčitelstvím, kteří nasbírali rozsáhlé zkušenosti a pochopili potřebu předat své znalosti následovníkům a potomkům. Pátrání po prvních informacích o střevních píštělích nás přivádí k dílům velkého Hippokrata. Historické informace první práce o střevních píštělích a vývoji tohoto problému jsou uvedeny v monografii S. A. Kolesnikova (1950) a dvou knihách B. A. Vitsyna (1950, 1965). B. A. Vitsyn obrovským způsobem přispěl k rozvoji otázek klasifikace a léčby střevních píštělí. Stačí říci, že má největší materiál o střevních píštělích, aktuálně čítá více než 311 pacientů, z nichž 88 mělo píštěle tenkého střeva.

Typy píštělí tenkého střeva

Etiologie píštělí je různá různá období vývoj lidstva a do značné míry závisí na kultuře, vzdělání a stavu lékařské péče a od pradávna neotřesitelně existuje pouze jeden z primárních faktorů způsobujících výskyt střevních píštělí - trauma.

První místo zaujímají střelná zranění. Velký význam má stav lékařské péče o obyvatelstvo. B. A. Vitsyn (1965) píše, že před 40-70 lety byly jednou z běžných příčin střevních píštělí neléčené uškrcené kýly. V těchto dnech kvůli široké síti lékařské ústavy, pokrývající nejvzdálenější kouty země, a dobře organizovaná služba letecké ambulance, tato příčina střevní píštěle je vzácná. Střevní píštěle v případě zaškrcených kýl mohou být důsledkem nedostatečně kvalifikované péče a poškození střeva při operaci.

Mezi další důvody patří výskyt střevních píštělí po operacích na břišních orgánech, a to především v důsledku apendicitidy a akutní střevní neprůchodnosti. Střevní píštěle mohou být spojeny s apendicitidou, střevní obstrukcí, peritonitidou, vředy, gynekologickými onemocněními a cizími tělesy. Vrozené píštěle a píštěle neznámé etiologie jsou vzácné.

Je třeba zdůraznit velký význam při výskytu střevních píštělí chirurgické techniky. K porušení přispívají hrubé manipulace, drcení střevní stěny, odsíření, hnětení ochranné bariéry trofická porucha a následně tvorba píštělí. B. A. Vitsyn a další autoři se oprávněně domnívají, že jedním z důvodů vzniku střevních píštělí je používání gázových tamponů. Značný význam má použitý šicí materiál, jemnost anastomózy po resekci střeva a celkový stav pacienta. Je zřejmé, že příčin vzniku střevních píštělí u podvyživených pacientů, s hypoproteinémií, nedostatkem vitamínů, kardiovaskulárními poruchami atd., je více. Fistule tenkého střeva, často mnohočetné, se mohou vyskytnout po střevní eventranii v důsledku hlubokých trofických poruch. Příčinou píštělí mohou být střevní modřiny a krvácení.

Velkou skupinu tvoří píštěle vzniklé v důsledku apendicitidy, zejména v pooperačním období. Tvorba píštělí tenkého střeva během akutní apendicitida infiltráty a chirurgické zákroky, při kterých odstranění červovité slepé střevo vyžaduje izolaci ileální kličky od adhezí. V patogenezi střevních píštělí hraje hlavní roli (vedle poškození střevní stěny) malnutrice a infekce.

Existuje mnoho typů a variant střevních píštělí. Nejméně nebezpečné jsou ileální píštěle a největším nebezpečím jsou píštěle primář oddělení jejunum kdy pacient ztrácí obrovské množství solí, enzymů, vitamínů a výživné potraviny. Bez včasné a racionální pomoci u vysokých píštělí jejuna pacienti rychle umírají na katastrofálně narůstající vyčerpání.

Fistuly mají různou lokalizaci a jsou umístěny na kterékoli části břišní stěny. Častěji jsou osamělí, ale po událostech a střelná zranění může být více. Existují především dva typy píštělí: 1) tubulární a 2) labiformní.

Trubkový Takové píštěle se nazývají, když se lumen střeva otevírá směrem ven přes tenký píštělový trakt tvořený jizvou a lemovaný granulacemi (obr. 60). Průběh takové píštěle může být rovný nebo klikatý, někdy vícekanálový. Délka píštěle se velmi liší. Na břišní stěně se tubulární píštěle obvykle otevírají malým otvorem (0,5-1 v průměru), ohraničeným jizvou bez epidermis. Kůže v okolí píštěle je macerovaná a ulcerovaná a čím je píštěl výše, tím jsou změny na kůži v okolí píštěle výraznější.

Ve tvaru rtůŘíká se jim píštěle, když jsou jejich okraje tvořeny stěnou střeva. Střevní sliznice je částečně nebo výrazně vytočená ven (viz obr. 60). Labiální píštěle jsou mnohem větší (ve srovnání s tubulárními) a jsou častější. Mají kulatý nebo oválný tvar o rozměrech 2x3 cm, 3x3 cm, 3x6 - 10 cm atd.

Může také existovat smíšený píštěle, kdy jednu její část představuje jizva a granulace a druhou stěna střeva (obr. 61).

Existují parietální píštěle (je zničena malá část střeva), částečné (určité množství střevního obsahu vstupuje do eferentní kličky střeva) a úplné (kdy je veškerý střevní obsah vyhozen). Úplné píštěle vznikají při rozsáhlé destrukci střevní stěny, při obliteraci nebo ohnutí abducens kolene a při vzniku ostruhy (viz obr. 60). Labiální píštěle jsou obvykle krátké a rovné. B. A. Vitsyn také rozlišuje etmoidní píštěle, kdy střevní klička připájená k okrajům ruptury rány má několik otvorů pro píštěl.

Abducentní končetina píštěle prochází výraznými změnami v důsledku poklesu nebo ztráty funkce a v důsledku zánětlivého procesu střevních stěn. Při obliteraci vstupu do eferentní kličky střeva se vyvinou velké změny až do prudkého zúžení na určitou vzdálenost.

Střevní píštěle jsou doprovázeny změnami metabolických procesů, dehydratací, hypoproteinémií, poruchami rovnováhy elektrolytů a dalšími ukazateli homeostázy. Jak již bylo uvedeno, čím výše je píštěl lokalizována, tím větší změny v těle způsobuje a tím rychleji vede k nevratným změnám v parenchymálních orgánech.

Klinický obraz je charakterizován uvolňováním střevního obsahu z těla, stejně jako příznaky podvýživy a intoxikace. Tady je jeden typický klinický obraz u pacienta s velkou píštělí horní části jejunum. Pacient je často přenášen na nosítkách. Je hubený a bledý, kosti obličejové kostry jsou pevně pokryté kůží, oči se mu neklidně třpytí, pohled řezá, výraz bolestí, rty suché. sténá. Podráždění je slyšet v zasténání, když se kolem něj šustící zaměstnanci nedopatřením dotknou přední stěny jeho břicha. Pokud byl pacient transportován několik hodin, doslova plave v obsahu svých střev a vydává nepříjemný nasládlý zápach. Po odstranění mokrých a kluzkých ručníků a obvazů vznášejících se z břišní stěny na nazelenalých slizničních hmotách se obnaží ostře vtažené břicho s vyčnívajícími žeberními oblouky a kyčelními hřebeny. Kůže kolem píštěle, pokrytá secernovaným střevním obsahem, někdy i celá břišní stěna, je jasně červená, září, na velké ploše chybí epidermis a samotná kůže, špatně přizpůsobená ochranné funkci, je překrytá. na střevní obsah, bohatý na enzymy. Sténání pacienta zesiluje a slábne. Ječí a chvěje se, když se dotkne pokožky bez epidermis, a vzdychá úlevou, když je rozsáhlý povrch rány pokryt ochrannou pastou.

Z horních úseků střeva se téměř nepřetržitě uvolňuje obsah střeva žlutozelené barvy (obsahuje příměs žluči), pěnivý, tekutý, s vločkami; z píštělí terminálního ilea je výtok hustší a má žlutá, uvolňuje se v oddělených dávkách, neobsahuje žádnou příměs nestrávených produktů. Fistuly jsou jistě doprovázeny změnami na okolní kůži, zvláště výrazné u vysokých píštělí tenkého střeva. Výtok z píštělí tenkého střeva tráví přilehlé tkáně a kůži, což zhoršuje proces a vyžaduje neustálou péči a speciální prostředky ochrana.

Závažnost symptomů, množství uvolněného střevního obsahu a celkový stav pacienta závisí na povaze píštěle, její velikosti, tvaru a závažnosti poškození způsobeného onemocněním, které píštěl způsobilo. Fistuly střeva bez léčby vedou k dehydrataci, vyčerpání a smrti pacienta. K vyřešení dochází zvláště rychle u píštělí počátečního úseku jejuna.

Diagnostika píštěle tenkého střeva není obtížná. K přesnému vyvození závěru o nemoci stačí prostudovat anamnézu, zjistit příčinu onemocnění a povahu výtoku. Objektivní vyšetření nám umožňuje určit lokalizaci píštěle, její typ, míru změny okolní kůže, charakter a množství výtoku. Diagnostický úkol zahrnuje určení přesné lokalizace píštěle vzhledem k tenkému střevu, vztah zapojené kličky k dalším kličkám a přilehlým orgánům: u tubulárních forem - směr dráhy píštěle atd. U velkých labiformních píštělí je je vhodné vyšetřit píštěl prstem, zjistit stav adduktoru a eferentních konců střeva, závažnost jizevnatého procesu, přítomnost infiltrátu, nádoru, cizího tělesa atd.

Nedílnou součástí výzkumu je aplikace Rentgenové metody: pasáž a fistulojeunografie. Tyto metody umožňují s velkou přesností určit umístění píštěle a vztah postižené kličky k podložním orgánům. Fistulojeunografie pro tubulární píštěle není náročná na provedení. Chcete-li to provést, musíte pro injekční stříkačku Janet vybrat hrot nebo hadičku s průměrem odpovídajícím píštělovému traktu. U malých labiformních píštělí můžete použít obturátorovou trubici doporučenou B. A. Vitsynem (obr. 62).

Nejdůležitější podmínkou v předoperační diagnostice je podrobné studium homeostázy. Minimálně je nutné přesně zohlednit množství přijatých a vyloučených tekutin, výsledky celkového vyšetření moči a krve, hematokrit, zbytkový krevní dusík, chloridy a krevní bílkoviny. Bez toho není možné provést racionální přípravu na operaci.

Obturátorová trubice pro fistulojeunografii - diagnostika píštělí

Léčba pacientů se střevními píštělemi je obtížný, ale obohacující úkol. Nejednou zažil svědomitý lékař velkou radost po vyčerpávající a namáhavé práci vynaložené na léčbu zdánlivě beznadějného pacienta.

Klasifikace léčby píštělí tenkého střeva

Při léčbě pacientů s píštělemi tenkého střeva je třeba jasně rozlišit tři stejně důležitá období: 1) předoperační léčba, 2) operace a 3) pooperační léčba.

Během předoperační léčba je nutné zajistit stabilní korekci homeostázy transfuzí potřebného množství tekutiny, glukózy, tuků, proteinových přípravků, vitamínů a solí. Pacientovi, zvláště s vysokými píštělemi, by měla být podávána parenterální výživa. Řešení této první a nejdůležitější úkol pomáhá snižovat uvolňování střevního obsahu, zajišťuje jeho vstup do eferentního konce střeva, racionální enterální výživu a užívání léků inhibujících sekreci žláz gastrointestinální trakt. Nedílnou podmínkou pro ošetření před operací by měly být i prostředky zvyšující obranné reakce organismu a intenzivní ošetření povrchu rány v okolí píštěle.

Korekce homeostázy a parenterální výživa se provádějí podle schémat podrobně popsaných výše. Korekce homeostázy zlepšuje stav pacienta a zvyšuje jeho obranné reakce. Dobrým doplňkem pro tyto účely je použití metyluracilu a dalších prostředků (Eleutherococcus, tinktura z kořene ženšenu, pantokrin), které zvyšují obranné reakce organismu. Inhibice funkce žláz trávicího traktu se dosahuje podáváním atropinu (ml 0,1% roztoku 2x denně pod kůži), předepisováním sody bikarbóny (2-4 gramy denně per os). B. A. Vitsyn doporučuje periodické podávání opia (6-8 kapek 3x denně po dobu 10 dnů).

Dietoterapie má velký význam. Výživa musí být podávána ústy a přes abducentní končetinu píštěle pomocí katétru. Enterální výživa by neměla být ukončena. Stravování se doporučuje 5-6x denně.

Obturátor a ponorná trubice pro léčbu píštělí tenkého střeva

Obturator pro léčbu píštělí tenkého střeva

Hlavní fáze operace píštělí tenkého střeva

B. A. Vitsyn dodržuje dietu N. K. Mullera, která zahrnuje 3x jíst pevnou stravu a 2x tekutou stravu. Složení produktu: masitá jídla- ve formě parních řízků, vajec naměkko, omelety s mlékem, tvarohového pyré se zakysanou smetanou, máslo 20-30 g na jídlo, bílý chléb, sušenky, sušenky, cukr, natvrdo uvařené cereálie (krupice, rýže), pudink, nudle, želé, pěny, želé; vitamíny ve formě šťáv nebo v čisté formě. Racionální výživový plán doporučuje Z. M. Evenshtein (1974). Jonáš (1953) píše o dobrý efekt krmení pacientů arašídy namočenými ve slané vodě s vyloučením jiných potravin.

K mechanickému oddálení uvolňování střevního obsahu se používají různé pelota, ponorné trubičky a obturátory, které jsou navrženy v souladu s charakteristikou píštěle. Zde potřebujeme prvky kreativity, vytrvalosti a trpělivosti Pro názornost uvádíme některé kresby z děl B. A. Vitsyna (obr. 63, 64). Tremolieres a kol. (1963) k neutralizaci proteolytických enzymů se oblast píštěle zavlažuje roztokem kyseliny mléčné 4,5:1000, střevní obsah je neustále odsáván hadičkou zavedenou do lumen střeva. Kromě toho jsou pacientům předepsány vysoce kalorické potraviny, které zanechávají málo toxinů, krevní transfuze, proteinové léky, vitamíny a injekce atropinu.

Ošetření kůže kolem píštěle vyžaduje velkou pozornost a péči. Mnoho nabízených různé prostředky chrání pokožku před trávicím působením střevního obsahu. Všechny však nejsou dostatečně účinné a vyžadují pravidelnou výměnu a kombinované použití.

Někteří autoři (B. A. Vitsyn; A. I. Borisov, 1967 aj.) používají otevřenou metodu léčby píštělí pomocí koupelí a zajištění částečné evakuace obsahu z píštěle. A.I. Borisov používá filmotvornou kapalinu SBV-14 k ochraně pokožky s vysokými píštělemi.

Pacienti potřebují časté převazy. Pro získání pozitivní výsledek Lékař by neměl pacienta opustit. Pro takové pacienty je nutné vytvořit samostatnou ošetřovatelskou stanici a určit lékaře, který je zcela zbaven jiných povinností.

Předpokladem léčby je boj se zánětem tkání v okolí píštěle, který se provádí všemi dosavadními léčebnými prostředky a lze jej v případě potřeby doplnit otevřením netěsností, předepsáním ve vodě rozpustných sulfonamidových léků nebo pro speciální indikace , antibiotika.

Po celou dobu léčby je nutné sledovat funkci tlustého střeva a urychleně ho uvolňovat ze stolice.

Pod vlivem intenzivního konzervativní léčba lze dosáhnout zhojení tubulárních píštělí. Labiální píštěle zpravidla nereagují na konzervativní léčbu.

Bylo navrženo mnoho metod chirurgické léčby střevních píštělí. Nebudeme se zdržovat rozborem těchto metod a jejich hodnocením. Zde jsou jen základní principy, které zajišťují trvalý úspěch. Při operaci tenkého střeva je třeba mít na paměti nutnost pečlivé, šetrné chirurgické techniky, prudké inhibice regeneračních schopností tkání v místě patologického procesu, snížení obranné reakce pacienta a nutnost zajistit prevenci infekcí. Tyto myšlenky by měly tvořit základ chirurgické léčby.

Při operacích píštělí tenkého střeva existují extraperitoneální a intraperitoneální přístupy. Extraperitoneální přístupy lze použít pouze u malých přímých tubulárních píštělí, které umožňují operaci bez poškození stěny píštěle.

Břišní stěna se důkladně ošetří 2% roztokem chloraminu, poté se osuší ubrouskem a dvakrát se namaže jódem. Kolem vnějšího otvoru píštěle se umístí kabelová sutura vyrobená ze silné nylonové nitě, na píštěl se umístí gázová kulička mírně navlhčená 2% roztokem chloraminu a sutura se přes kuličku pevně přiváže. Pomocí dvou sbíhajících se oválných řezů se tkáně nařežou 2 cm od sutury kabelky a vypreparují vrstvu po vrstvě, přičemž se drží blízko píštěle, ale bez jejího poškození. Fistula je oddělena od střevní stěny, která je izolována od srůstů v takové oblasti, která vám umožní snadno vyříznout píštěl a aplikovat dvoupatrový steh. Pokud se to nepodaří, musíte ránu v klidu roztáhnout a břišní dutinu otevřít. Fistula se vyřízne a střevní rána se sešije přerušovanými stehy ve dvou vrstvách, čímž se zajistí kontakt mezi serózními membránami. K aplikaci stehů používáme tenkou (0,01 cm) monolitickou nylonovou nit. Do rány se na 2 minuty umístí ubrousek bohatě navlhčený 0,5% roztokem chloraminu. V tuto chvíli ošetřete ruce 2% roztokem chloraminu. Rána je pevně sešita. V některých případech můžete nechat proužek gumy na rukavici nasazený jeden den.

Labiální píštěle a velké tubulární píštěle podléhají chirurgickému ošetření z dutiny břišní. Po pečlivém ošetření přední břišní stěny je široké operační pole ohrazeno prostěradly. Na píštěl přiložte gázový tampon navlhčený 2% roztokem chloraminu (vyždímaný) a přikryjte ho malým ručníkem. Poté je operační pole opět oploceno, do kterého nyní píštěl nespadá. V závislosti na velikosti a umístění píštěle se k širokému otevření břišní dutiny používá nejvhodnější řez. Opatrně oddělte adheze, které jste předtím infiltrovali roztokem novokainu, a přibližte se k patologickému substrátu (střevní klička, konglomerát kliček). Pak je potřeba pečlivě porozumět vztahům orgánů, jasně identifikovat adduktor a abducentní končetiny střeva a každou z nich přivázat blíže k břišní stěně silnou nití a upnout Kocherovou svorkou 2 cm od ligatury. Poté, chránit břišní dutinu vyždímanými ubrousky navlhčenými v 0,5% roztoku chloraminu, překřížit oba konce mezi ligaturou a svorkou a namazat pahýly 2% roztokem chloraminu a jódem. Po oplocení oblasti střeva, která má být odstraněna ubrouskem navlhčeným v 0,5% roztoku chloraminu, se kontinuita střeva obnoví aplikací end-to-end anastomózy (obr. 65). Poté se vypreparuje pobřišnice a částečně svaly kolem odcházejícího segmentu střeva: při krvácení se cévy podvážou a odstraněná část střeva se opět překryje ubrouskem s roztokem chloraminu.

Dále jeden z asistentů otevře oblast píštěle tak, aby operační pole nebyla propojena (druhý asistent zvedne ručník a přidrží jej, oplotí hlavní chirurgické pole); odstraňte ručník a ubrousek pomocí nástrojů; znovu zpracovat chirurgické pole. Do píštěle se těsně vloží vyždímaná (po navlhčení ve 2% roztoku chloraminu) ubrousek a na okraji píštěle se provedou řezy kůže a podkoží. Přerušené švy Vnitřní okraje ran se sešijí přes ubrousek a píštěl je zcela izolována. Dále, postupnou disekcí tkáně, proniknou do břišní dutiny, vyříznou lék z břišní stěny a vyjmou je ubrouskem, který dodává operující chirurg spolu s lékem z dutiny břišní. Lék je nutné vyříznout šetrně, aby se v budoucnu nedostala pooperační kýla.

Do břišní dutiny se vstříkne 150-200 ml 0,8% roztoku methyluracilu s 1 000 000 jednotkami penicilinu a rána se pevně sešije. Pokud máte pochybnosti o kompletní anastomóze a stavu tkání, můžete jako drenáže ponechat gumové proužky a tenké syntetické hadičky.

Popsanou techniku nelze použít u mnohočetných píštělí tenkého střeva, které vznikly po eventtraci a opakované divergenci okrajů rány. V takových případech je nutné vyříznout okraje rány, izolovat postižené střevní kličky a resekovat je ve zdravé tkáni. U těchto pacientů může být sešití rány břišní stěny obtížné a závisí na tom úspěšnost operace. V takových situacích aplikujeme stehy ve tvaru písmene U, ustoupíme od okrajů rány o 2-3 cm a vzdáváme hold zkušenostem chirurgů z dávné minulosti a zavážeme je knoflíky.

Na základě výše uvedených principů léčby a pečlivého provádění popsané operační techniky jsme provedli sérii obnovovací operace velmi vážně nemocný a nepamatuje si selhání.

Mezi hlavní stížnosti pacientů patří výtok hnisu z otvorů píštěle na kůži nebo s výkaly během defekace, podráždění a svědění kůže perinea, znečištěné spodní prádlo a exacerbace bolesti při dočasném uzavření píštěle. Z anamnézy lze určit původ píštěle a charakter její léčby.

Diagnostika střevních píštělí

Při vyšetření můžete určit umístění a počet vnějších otvorů píštěle, povahu výtoku a stav kůže perinea. Rektálním vyšetřením je možné určit umístění píštěle a vnitřního otvoru.

Protažením knoflíkové sondy lze identifikovat spojení s lumen střeva a určit umístění píštěle ve vztahu ke svěrači. Pokud je píštěl umístěna 2 cm výše od řitního otvoru, pak je píštěl zpravidla extrasfinkterická. K identifikaci povahy píštěle se používá rektoskopie. Pokud nelze vnitřní otvor identifikovat, vstříkne se do píštěle methylenová modř a umístění a povaha píštěle se posoudí podle obarvení tamponu, který byl předtím zaveden do konečníku.

Nejpřesnější údaje poskytuje fistulografie po injekci jodolipolu nebo jiné kontrastní látky do lumen píštěle.

Příčiny píštělí

Střevní píštěle vznikají v důsledku porušení celistvosti střevní stěny s následným uvolněním jejího obsahu na povrch těla a do dalších dutých orgánů.

U osob s vnějšími (zejména vysokými) píštělemi tenkého střeva to vede k závažným poruchám v těle, což je způsobeno řadou faktorů:

ztráta střevního obsahu;
poruchy příjmu potravy;
intoxikace těla v důsledku přítomnosti purulentně-zánětlivého procesu v tkáních obklopujících píštěl.

Hlavním faktorem rozvoje patofyziologických změn je ztráta střevního trávicího traktu se všemi jeho složkami. Při vysokých píštělích tenkého střeva se může uvolnit až 6-10 litrů trávicích šťáv. U pacientů rychle postupuje dehydratace, ztráta bílkovin, enzymů, elektrolytů (draslík, sodík, chlór, zinek, železo atd.), žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. V důsledku to vede k dehydrataci těla, především díky tekutině v extracelulárním prostoru, a ke zvýšení čísla hematokritu.

Snížení objemu cirkulující tekutiny a následný pokles systolického tlaku jsou doprovázeny poklesem glomerulární filtrace a diurézy. Pro její udržení na dostatečné úrovni se zvyšuje produkce aldosteronu, pod jehož vlivem se v těle zadržuje sodík a chlór, ale zvyšuje se uvolňování draslíku, což postupně vede k hypokalémii. Ve střevech je narušeno trávení a vstřebávání. Zpočátku je to kompenzováno mobilizací zásob glykogenu z jater a svalů a po jeho odbourání - bílkovin a tuků.

Rozpad buněčné hmoty je doprovázen uvolňováním draslíku z buněk. Díky existující oligurii se v těle zadržují kyselé metabolické produkty, čímž se krevní reakce posouvá směrem k metabolické acidóze. Zvyšuje se obsah draslíku v krevní plazmě. Postupně dochází k hlubokým poruchám acidobazické rovnováhy a téměř všech typů metabolismu, celkové a lokální imunita, reparační schopnosti těla jsou prudce sníženy. Spolu s existující intoxikací rány, zejména u pacientů s vytvořenými píštělemi, to přispívá k rozvoji vyčerpání, renálně-hepatálních a cévní nedostatečnost S fatální v 6-40 % případů.

Příznivější průběh je pozorován u nízko vytvořených píštělí tenkého a tlustého střeva. Ty nejsou doprovázeny dehydratací, hlubokými metabolickými poruchami nebo vyčerpáním pacientů. Dlouhodobá existence kompletních píštělí vede k hlubokým atrofickým změnám na sliznici střevního vývodu, které poměrně často způsobují těžký průběh pooperační období po chirurgické léčbě píštělí.

Klasifikace

Střevní píštěle se dělí podle etiologie, morfologických charakteristik, funkce a existujících komplikací.

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané píštěle. Vrozené píštěle tvoří 1,5-2,5 % z jejich celkového počtu a existují ve dvou verzích. První možnost je charakterizována nedostatečným rozvojem konečného úseku střeva a otevírá se přímo na povrchu těla. Při druhé možnosti komunikuje jedna ze smyček tenkého střeva s vnější prostředí přes divertikl. Častěji se takové píštěle otevírají do oblasti pupku a jsou výsledkem nesjednoceného vitelinálního kanálku. Získané píštěle mohou být traumatické, pooperační nebo zánětlivé. Traumatické píštěle se tvoří po penetrujících poraněních břišní dutiny nebo střelných poraněních břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru nebo uzavřeném poranění břicha. Pooperační píštěle tvoří více než 50 % všech získaných píštělí. Vznikají nediagnostikovaným poraněním stěny dutého orgánu (modřina, deseróza, hematom, ruptura), selháním stehů vytvořených anastomóz, sešitými ranami střeva, pahýlem dvanáctníku, resekovaným tenkým a tlustým střevem; zanechání cizích těles v dutině břišní (gázové polštářky, kovové úlomky apod.).

Speciální skupina pooperační píštěle jsou umělé píštěle. Jsou tvořeny ve tvaru:

enterostomie pro krmení pacientů (terapeutické píštěle) a střevní dekomprese
s akutní střevní obstrukcí, peritonitidou;
nepřirozený řitní otvor u osob s nádory tlustého střeva (výtokové píštěle).

Vzhled zánětlivých píštělí je spojen s:

s progresí nebo výskytem po operaci zánětlivě-destruktivního procesu v dutině břišní (peritonitida, apendicitida, gynekologická onemocnění, ulcerózní kolitida divertikulóza tlustého střeva, retroperitoneální flegmóna, tuberkulóza, aktinomykóza);
se spontánním otevřením periapendikulárního abscesu navenek, samovymizení uškrcená kýla;
s klíčením zhoubného nádoru střeva břišní stěny.

Podle morfologických charakteristik se píštěle dělí: podle povahy existující zprávy, podle stupně vytvoření, podle struktury píštěle, podle počtu dostupných zpráv, podle lokalizace.

Podle charakteru stávající komunikace se rozlišují vnitřní, vnější a smíšené píštěle. Mezi dutými orgány břišní dutiny se tvoří vnitřní střevní píštěle. Zevní píštěle jsou spojením mezi dutými orgány a povrchem břišní stěny.

Podle stupně tvorby se rozlišují neformované a vytvořené píštěle. Mezi neformované píštěle patří ty, které se vyznačují přímým otevřením lumen střeva do hnisavé nebo granulující rány, hnisavé dutiny, píštěle, jejichž sliznice je pevně srostlá s kůží. Vzniklé píštěle mají jasnou souvislost s vnějším prostředím.

Na základě jejich struktury se rozlišují tubulární a labiformní píštěle. Tubulární píštěl je izolovaný kanál vystlaný granulační jizvou nebo kožním epitelem, spojující lumen střeva s kůží. Jeho velikost a tvar jsou variabilní. Traktát píštěle může být krátký nebo dlouhý, klikatý nebo rovný a má mnoho vnitřních a vnějších otvorů. V některých případech je v jeho cestě hnisavá dutina. Vnější průměr tubulární střevní píštěle je výrazně menší než u labiformní píštěle. Hlavním příznakem labiformní píštěle je přímá fúze střevní sliznice podél okraje defektu v její stěně s kůží.

V závislosti na počtu dostupných zpráv mohou být píštěle jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce, na různých kličkách stejné nebo různých částí střeva).

Podle lokalizace se rozlišují píštěle v tenkém střevě (duodenum, jejunum (vysoké), ileum (nízké) střevo a v tlustém střevě (cékum, vzestupný tračník, jaterní flexura, příčný dvojtečka, ohyb sleziny, sestupný, esovitý, rektum).

Podle funkce se rozlišují úplné a neúplné střevní píštěle. U úplných píštělí vytéká veškerý střevní obsah, u neúplných jeho určitá část přechází do eferentní kličky střeva. V některých případech vede tvorba ostruhy k vytvoření úplných labiálních píštělí. Jde o výběžek v podobě propojky ze zadní stěny střeva. Existují falešné a pravé ostruhy. Falešné ostruhy jsou pohyblivé, samostatně nebo pod vnějším vlivem jsou zataženy hluboko do dutiny břišní. Opravdové ostruhy jsou pevně upevněny. Právě s výraznou ostruhou střevní obsah nevstupuje do střevní výstupní smyčky, ale vylévá se ven.

Komplikované píštěle mohou mít:

lokální komplikace (hnisavý únik, abscesy, flegmona, krvácení z píštěle);
obecné komplikace(narušení metabolismu voda-sůl, bílkoviny, selhání ledvin, vyčerpání).

Příznaky střevních píštělí

Vnitřní střevní píštěle se zpravidla nijak neprojevují. U vysoké anastomózy s malou kolikou však může být pozorován progresivní úbytek hmotnosti a průjem. Hlavním příznakem zevních střevních píštělí je přítomnost otvorů v kůži, kterými se uvolňuje střevní obsah. Při vysokých střevních píštělích je tekutý, žlutozelený, pěnivý, se zbytky nestrávené potravy. Obsah píštělí nízkého tenkého střeva je viskóznější, zatímco obsah píštělí tlustého střeva je více tvořen. Spolu s uvolňováním výkalů jsou u pacientů s píštělemi tlustého střeva pozorovány plyny. Kůže kolem vnějšího otvoru píštěle je macerovaná a ulcerovaná. Pacienti s vysokými, dlouho existujícími píštělemi tenkého střeva jsou dehydratovaní a vyčerpaní. Někteří z nich ztratí až 25–50 % své tělesné hmotnosti. Neustále se obávají žízně.

Dochází ke změnám v neuropsychické sféře (nespavost, agitovanost, podrážděnost nebo naopak deprese, adynamie, intoxikační psychózy). Kůže a viditelné sliznice pacientů jsou suché. Krevní tlak je snížen. Puls je zvýšený, denní diuréza je snížena. V krvi se zjišťuje zvýšení počtu hematokritů, hypo- a dysproteinémie, snížení celkového množství elektrolytů, zvýšení močoviny, zbytkového dusíku a nepřímého bilirubinu.

Vzniklé píštěle tlustého střeva nejsou doprovázeny tak závažnými příznaky. Jejich hlavními znaky jsou uvolňování výkalů a zánětlivé změny okolní kůže. Klinické projevy zevní střevní píštěle se zvýrazní při různých komplikacích: evaginace aferentní kličky přes píštěl s jejím zaškrcení; krvácení z píštěle; odmítnutí střeva s píštělí z břišní stěny s rozvojem zánětu pobřišnice nebo hnisavých výkalů.

Léčba střevních píštělí

Používá se konzervativní a chirurgická léčba píštělí rekta a řitního otvoru. Konzervativní metody spočívají v kauterizaci píštěle a zavedení dezinfekčních prostředků do nich. Pro kauterizaci se používá dusičnan stříbrný a jódová tinktura. Konec knoflíkové sondy se zahřeje a ponoří do krystalů nebo na tyčinku dusičnanu stříbrného. Na konci sondy se vytvoří kapka, ochladí se a ztuhne. Poté se hrot sondy zavede do píštěle a sonda se protáhne tam a zpět. Lapis rozpouští a kauterizuje stěnu píštěle. Jodová tinktura v množství 0,5 ml se vstříkne injekční stříkačkou bez jehly do zevního otvoru píštěle jednou za 7 dní po dobu jednoho měsíce. Poněkud lepší výsledky jsou pozorovány při kombinaci mytí píštěle antibiotiky a kauterizace. Podobná léčba je indikována pro čerstvé píštěle nebo v přítomnosti absolutní kontraindikace k chirurgické léčbě píštěle. Na chronické píštěle Konzervativní léčba nevede k jejich uzdravení.

Chirurgická léčba rektálních píštělí je možná na klinice i v nemocnici. Ambulantní operace jsou přípustné pouze u jednoduchých píštělí, které mají přímý průběh a nacházejí se uvnitř svěrače.

V lokální anestezii se píštěl vypreparuje pomocí předem zavedené sondy ve tvaru knoflíku. Rána je zabalena Višnevského mastí a je aplikován obvaz ve tvaru T. Pacienta odveze sanitka domů a předepíše mu opiovou tinkturu na 5-6 dní. Po 2-3 dnech se převaz provádí doma nebo na klinice. Pokud tampon vypadne z rány, pak se jeho okraje oddělí a mezi ně se vloží gázová turunda s mastí Višnevského. Následně se po teplé sedací lázni s roztokem manganistanu draselného provádějí převazy. Tato operace poskytuje asi 70% zotavení. K selhání dochází, když se okraje rány brzy utěsní. Aby se tomuto nepříznivému okamžiku zabránilo, je provedena operace Gabriel. Kožní chlopeň je vyříznuta ve formě rovnoramenného trojúhelníku, který se nachází se základnou na vnější straně.

– nepřirozená komunikace mezi lumen střevní trubice a jinými orgány nebo kůží. Vnitřní píštěle často zůstávají po dlouhou dobu tiché. Vnější píštěle jsou detekovány přítomností otvoru na kůži, kterým jsou vypouštěny výkaly a plyny, a macerací kůže kolem píštěle.

Etiologie píštělí gastrointestinálního traktu.

I. Fistuly způsobené patologickými procesy v dutině břišní a jejích orgánech.

Zánětlivě-destruktivní proces v břišní dutině, který pokračuje nebo se vyskytuje po operaci (peritonitida, hnisání pooperační rána a eventrace, pankreatitida, ulcerózní kolitida, střevní tuberkulóza, aktinomykóza, divertikulitida tlustého střeva atd.).

Selhání anastomotických stehů, šité střevní rány, střevní pahýl nebo žaludek.

Cizí tělesa v dutině břišní (střepy, kulky, gázové polštářky atd.).

Poranění žaludku nebo střev (modřiny, hematomy, ruptury).

Částečná střevní obstrukce, ke které došlo v pooperačním období.

Zhoubné nádory střeva, které prorůstají do břišní stěny, což vede k flegmóně břišní stěny a výskytu střevní píštěle.

Nekrotické změny ve střevní stěně v důsledku poruch krevního oběhu.

II. Fistuly způsobené taktickými chybami.

Chyby při výběru metody, stejně jako při provádění anestezie.

Špatná volba chirurgického přístupu.

Odstranění apendixu nebo žlučníku z hustého infiltrátu.

Nedostatečná sanitace dutiny břišní s nedostatečnou drenáží, delší přítomnost tamponů a drenáží v ní.

Nesprávné posouzení životaschopnosti střev.

Nesprávná volba objemu střevní resekce.

Chyby při laparotomii a revizi při akutní střevní obstrukci.

Předčasná drenáž hnisavého ohniska.

Pozdní diagnóza střevní eventrace.

Chyby při výběru způsobu aplikace terapeutické píštěle.

III. Fistuly způsobené technickými chybami a chybami.

Poranění nebo odsíření střeva.

Náhodné přišití střeva k přední břišní stěně.

Technické chyby při tvorbě anastomóz a terapeutických píštělí.

Náhodné ponechání gázových tamponů nebo nástrojů v dutině břišní nebo jejích orgánech

Klasifikace střevní píštěle

Podle etiologie rozlišují:

vrozené, představují ne více než 2,5 % všech případů, obvykle spojené s nedostatečně vyvinutou střevní trubicí nebo neuzavřením enterovesikálního vývodu
získané střevní píštěle, mezi získanými střevními píštělemi je asi 50 % pooperačních.

Podle typu zprávy:

vnitřní, spojují dutinu střevní s ostatními vnitřní orgány(děloha, močový měchýř, jiné části střeva)
vnější, otevřená k povrchu kůže
smíšené píštěle mají přístup k jiným orgánům a ke kůži.

Také se rozlišuje:

vytvořené píštěle se vyznačují přítomností jasně definovaného traktu píštěle lemovaného epitelem (tubulární píštěle). Tubulární může mít průchody různé délky, šířky a struktury (přímé nebo svinuté), ale průměr ústí je vždy menší než u houbovitého.
neformované typy - ústící do rány břišní stěny nebo hnisavé dutiny a také nemající píštěl v důsledku přirůstání střevní sliznice ke kůži (labiální píštěl).

Poradna pro střevní píštěle

Vnitřní interintestinální píštěle se nemusí nijak projevit dlouho. Při přítomnosti střevně-děložních, střevně-vezikálních píštělí dochází obvykle k uvolňování stolice z pochvy, k příměsi stolice v moči při močení a k zánětlivému procesu pánevních orgánů. Vysoké enterokoliické píštěle jsou doprovázeny poměrně výrazným klinickým obrazem: přetrvávající průjem, postupný, ale výrazný úbytek hmotnosti.

Externí píštěle mají také své vlastní klinické rysy v závislosti na jejich umístění. Vysoké střevní zevní píštěle se vyznačují přítomností defektu v kůži, kterým se hojně uvolňuje žlutý, zpěněný střevní obsah obsahující potravu, žaludeční a pankreatické šťávy a žluč. V okolí píštěle se rychle rozvíjí macerace a dermatitida. Ztráty tekutin vysokou píštělí tenkého střeva jsou významné a vedou k postupné dekompenzaci celkový stav a rozvoj mnohočetného orgánového selhání. Hubnutí může dosáhnout 50 %, postupně se rozvíjí klinika těžkého vyčerpání a deprese. Nízké píštěle tlustého střeva jsou snadnější a nejsou doprovázeny velkými ztrátami tekutin. Vzhledem k tomu, že stolice v tlustém střevě se již tvoří, nedochází také k výrazné maceraci kůže a dermatitidě.

Nejvíc časté komplikace střevní píštěle zahrnují vyčerpání, nerovnováhu voda-elektrolyt, sepsi, dermatitidu, krvácení, prolaps střevní sliznice do píštěle.

Léčba střevní píštěle

Léčba pacientů s vysokými píštělemi tenkého střeva se provádí na odděleních intenzivní péče a chirurgie; pacienti s píštělemi tlustého střeva bez závažných příznaků mohou být léčeni na gastroenterologickém oddělení nebo ambulantně. Léčba střevních píštělí vždy začíná konzervativními opatřeními. Nedostatek tekutin je doplněn a stav iontových elektrolytů je normalizován. Pokud je v oblasti píštěle hnisavá rána, absces, těžká dermatitida – eradikován zdroj infekce, doprovázena detoxikační terapií.

Lokální terapie zahrnuje použití obvazů s hypertonickými a enzymovými roztoky, antiseptické masti a těstoviny. Kůže je chráněna před střevním výtokem všemi dostupnými metodami. Biochemická metoda - zakrytí ústí píštěle namočenými ubrousky Bílek, mléko, kyselina mléčná. Pro mechanickou ochranu se používají různé odsávačky a obturátory, které zabraňují úniku střevního obsahu ven. K neutralizaci žaludeční a pankreatické šťávy se používají blokátory histaminu a proteolytické enzymy.

V období konzervativní léčby je nutné zavést kompletní a pestrou enterální, případně parenterální výživu. Konzervativní opatření mohou vést k uzavření vytvořených tubulárních píštělí během jednoho až dvou měsíců. Houbovité píštěle vyžadují chirurgickou léčbu, ale uvedené oblasti nechirurgická léčba používá se jako příprava na operaci. Operace je indikována i u tubulárních píštělí, pokud konzervativní opatření nevedou ke spontánnímu uzávěru píštěle. K tomu může dojít, pokud dojde k obstrukci střevní trubice distálně od píštěle; pokud příčinou tvorby píštěle bylo cizí těleso; s tvorbou velmi vysokých píštělí s velké množství oddělené; se souběžnými zánětlivými onemocněními střev; když je rakovinný nádor detekován ve stádiu rozpadu.

Chirurgická léčba vyžaduje pečlivou, zdlouhavou předoperační přípravu. Výjimkou jsou vysoké tenké střevní píštěle s tvorbou mnohočetného orgánového selhání – pokud jsou přítomny, příprava by neměla trvat déle než pár hodin. Během operace se určí přesné umístění píštěle, vyřízne se spolu s postiženou oblastí střeva a provede se interintestinální anastomóza. U některých typů píštělí je možný extraperitoneální uzávěr.

Střevní píštěl je patologická komunikace střeva s povrchem kůže nebo vnitřním orgánem.

Historický odkaz. První resekci střeva s otevřením dutiny břišní pro uzavření zevní fekální píštěle provedl Roux (1828). V roce 1928 K. P. Sapozhkov navrhl nejjednodušší způsob chirurgického uzávěru zevní fekální píštěle sešitím defektu ve střevní stěně kabelkovým a seromuskulárním stehem. A.V. Melnikov (1932) vyvinul metodu extraperitoneálního uzávěru píštělí.

Patogeneze. Střevní píštěle vznikají v důsledku porušení celistvosti střevní stěny s následným uvolněním jejího obsahu na povrch těla a do dalších dutých orgánů. U osob s vnějšími (zejména vysokými) píštělemi tenkého střeva to vede k těžkým poruchám v organismu, které jsou způsobeny řadou faktorů: 1) ztráta střevního obsahu; 2) poruchy příjmu potravy; 3) intoxikace těla v důsledku přítomnosti purulentně-zánětlivého procesu v tkáních obklopujících píštěl.

Rozpad buněčné hmoty je doprovázen uvolňováním draslíku z buněk. Díky existující oligurii se v těle zadržují kyselé metabolické produkty, čímž se krevní reakce posouvá směrem k metabolické acidóze. Zvyšuje se obsah draslíku v krevní plazmě. Postupně dochází k hlubokým poruchám acidobazické rovnováhy a téměř všech typů metabolismu, trpí celková i lokální imunita a prudce se snižují reparační schopnosti organismu. Spolu s existující intoxikací rány, zejména u pacientů s vytvořenými píštělemi, to přispívá k rozvoji vyčerpání, renálně-hepatálního a cévního selhání s fatálním koncem v 6-40 % případů.

Příznivější průběh je pozorován u nízko vytvořených píštělí tenkého a tlustého střeva. Ty nejsou doprovázeny dehydratací, hlubokými metabolickými poruchami nebo vyčerpáním pacientů. Dlouhodobá existence kompletních píštělí vede k hlubokým atrofickým změnám na sliznici vývodu střeva, což poměrně často způsobuje těžký průběh pooperačního období po chirurgické léčbě píštělí.

Klasifikace

Střevní píštěle se dělí podle etiologie, morfologických charakteristik, funkce a existujících komplikací.

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané píštěle. Vrozené píštěle tvoří 1,5-2,5 % z jejich celkového počtu a existují ve dvou variantách. První možnost je charakterizována nedostatečným rozvojem konečného úseku střeva a otevírá se přímo na povrchu těla. Při druhé možnosti jedna ze smyček tenkého střeva komunikuje s vnějším prostředím přes divertikl. Častěji se takové píštěle otevírají do oblasti pupku a jsou výsledkem nesjednoceného vitelinálního kanálku. Získané píštěle mohou být traumatické, pooperační nebo zánětlivé. Traumatické píštěle se tvoří po penetrujících poraněních břišní dutiny nebo střelných poraněních břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru nebo uzavřeném poranění břicha. Pooperační píštěle tvoří více než 50 % všech získaných píštělí. Vznikají nediagnostikovaným poraněním stěny dutého orgánu (modřina, deseróza, hematom, ruptura), selháním stehů vytvořených anastomóz, sešitými ranami střeva, pahýlem dvanáctníku, resekovaným tenkým a tlustým střevem; zanechání cizích těles v dutině břišní (gázové polštářky, kovové úlomky apod.). Zvláštní skupinu pooperačních píštělí tvoří umělé píštěle. Tvoří se ve formě: 1) enterostomie pro krmení pacientů (terapeutické píštěle) a střevní dekomprese v případě akutní střevní obstrukce, peritonitidy; 2) nepřirozený řitní otvor u osob s nádory tlustého střeva (výtokové píštěle).

Výskyt zánětlivých píštělí je spojen: 1) s progresí nebo výskytem po zánětlivě-destruktivním procesu v dutině břišní (peritonitida, apendicitida, gynekologická onemocnění, divertikulóza tlustého střeva, retroperitoneální flegmóna, tuberkulóza, aktinomykóza); 2) se spontánním otevřením paraapendikálního abscesu navenek, samovymizení uškrcené kýly; 3) s klíčením zhoubného nádoru střeva do břišní stěny.

Podle morfologických charakteristik se píštěle dělí: podle povahy existující zprávy, podle stupně vytvoření, podle struktury píštěle, podle počtu dostupných zpráv, podle lokalizace.

Podle struktury se rozlišují na tubulární a labiformní. Tubulární píštěl je izolovaný kanál vystlaný granulační jizvou nebo kožním epitelem, spojující lumen střeva s kůží. Jeho velikost a tvar jsou variabilní. Traktát píštěle může být krátký nebo dlouhý, klikatý nebo rovný a má mnoho vnitřních a vnějších otvorů. V některých případech je podél jeho cesty hnisavá dutina. Vnější průměr tubulární střevní píštěle je výrazně menší než u labiformní píštěle. Hlavním příznakem labiformní píštěle je přímá fúze střevní sliznice podél okraje defektu v její stěně s kůží.

V závislosti na počtu dostupných zpráv mohou být píštěle jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce, na různých kličkách stejné nebo různých částí střeva).

Podle lokalizace se rozlišují píštěle v tenkém střevě (duodenum, jejunum (vysoké), ileum (nízké) a v tlustém střevě (cékum, ascendentní tračník, jaterní flexura, transverzální tračník, slezinná flexura, sestupná, sigmoidální, rektum).

Podle funkce se rozlišují úplné a neúplné střevní píštěle. U úplných píštělí vytéká veškerý střevní obsah, u neúplných jeho určitá část přechází do eferentní kličky střeva. V některých případech vede tvorba ostruhy k vytvoření úplných labiálních píštělí. Jde o výběžek v podobě propojky ze zadní stěny střeva. Existují falešné a pravé ostruhy. Falešné ostruhy jsou pohyblivé, samostatně nebo pod vnějším vlivem jsou redukovány do hloubky břišní dutiny. Opravdové ostruhy jsou pevně upevněny. Právě s výraznou ostruhou střevní obsah nevstupuje do střevní výstupní smyčky, ale vylévá se ven.

Komplikované píštěle mohou mít: 1) lokální komplikace (hnisavý únik, abscesy, flegmóna, krvácení z píštěle); 2) celkové komplikace (porucha metabolismu voda-sůl a bílkovin, selhání ledvin, vyčerpání).

Příznaky střevních píštělí

Vnitřní střevní píštěle se zpravidla nijak neprojevují. U vysoké anastomózy s malou kolikou však může být pozorován progresivní úbytek hmotnosti a průjem. Hlavním příznakem zevních střevních píštělí je přítomnost otvorů v kůži, kterými se uvolňuje střevní obsah. Při vysokých střevních píštělích je tekutý, žlutozelený, pěnivý, se zbytky nestrávené potravy. Obsah píštělí nízkého tenkého střeva je viskóznější, zatímco obsah píštělí tlustého střeva je více tvořen. Spolu s uvolňováním výkalů jsou u pacientů s píštělemi tlustého střeva pozorovány plyny. Kůže kolem vnějšího otvoru píštěle je macerovaná a ulcerovaná. Pacienti s vysokými, dlouho existujícími střevními píštělemi jsou dehydratovaní a vyčerpaní. Někteří z nich ztratí až 25–50 % své tělesné hmotnosti. Neustále se obávají žízně.

Dochází ke změnám v neuropsychické sféře (vzrušení, podrážděnost nebo naopak deprese, adynamie, intoxikační psychózy). Kůže a viditelné sliznice pacientů jsou suché. Krevní tlak je snížen. Puls je zvýšený, denní diuréza je snížena. V krvi se zjišťuje zvýšení počtu hematokritů, hypo- a dysproteinémie, snížení celkového množství elektrolytů, zvýšení močoviny, zbytkového dusíku a nepřímého bilirubinu.

Vzniklé píštěle tlustého střeva nejsou doprovázeny tak výraznými příznaky. Jejich hlavními znaky jsou uvolňování stolice a zánětlivé změny v okolní kůži. Klinické projevy zevních střevních píštělí se zvýrazní v případě různých komplikací: evaginace aferentní kličky přes píštěl s jejím zaškrcení; krvácení z píštěle; odmítnutí střeva s píštělí z břišní stěny s rozvojem zánětu pobřišnice nebo hnisavých výkalů.

Diagnostika střevních píštělí. Vyšetření pacientů se střevními píštělemi zahrnuje vizuální vyšetření rány s píštělí, použití barviv, laboratorní, RTG a endoskopické metody výzkum.

Prohlídka vnějšího otvoru píštěle a její vypouštění, digitální vyšetření píštěle poskytuje první představu o lokalizaci a morfologických charakteristikách píštěle.

Lokalizaci píštěle a její funkci lze posoudit na základě barvivových testů. Nejčastěji je pacientovi podávána methylenová modř k pití nebo je k ní podáván klystýr. Úroveň přítomnosti střevní píštěle se posuzuje podle doby výskytu barviva. B. Do jisté míry tomu napomáhá stanovení obsahu bilirubinu, pankreatických enzymů a močoviny ve výtoku z píštěle.

Typ a velikost píštěle, stav sliznice eferentních segmentů střeva se zjišťují pomocí endoskopických technik - fibrokolonoskopie, fibrogastroskopie atd. rentgenové vyšetření. Zahrnuje přehledové polypoziční vyšetření dutiny břišní, kontrastní metody: fistulografie, baryová pasáž tenké střevo, irrigoskopie, počítačová tomografie atd. Často se tyto metody pro diagnostiku střevních píštělí kombinují.

Léčba střevních píštělí

Pacientům se střevními píštělemi je zpravidla předepisována konzervativní léčba, která umožňuje zhojení 40–50 % neúplných tubulárních a nezralých labiformních píštělí. Zároveň se jedná o přípravu k operaci u pacientů s vytvořenými labiformními píštělemi.

Obsáhlý konzervativní terapie zahrnuje: schůzku vysoce kalorická výživa, regulace sekrečních a motorických funkcí gastrointestinálního traktu, odstranění poruch homeostázy existujících v těle (poruchy bílkovin, sacharidů, metabolismus tuků, rovnováha voda-elektrolyt atd.), symptomatická terapie, lokální léčba. Ten zahrnuje zastavení purulentně-zánětlivého procesu v tkáních obklopujících píštěl; chrání je před účinky střevního výtoku; snížení nebo zastavení ztráty střevního obsahu.

K ochraně pokožky před působením střevních sekretů se používají fyzikální, biochemické a mechanické metody. Fyzikální metody jsou založeny na použití pasty Lassar, BF-2, lepidla BF-6, silikonové pasty a polymeračního filmu, který se nanáší na kůži obklopující vnější otvor píštěle. Základem biochemických metod ochrany je neutralizace trávicích šťáv: 1) tampony navlhčené vaječným bílkem, které se přikládají přímo na píštěl; 2) neustálé vyplachování rány roztokem kyseliny mléčné (1 litr izotonického roztoku chloridu sodného + 4,7 litru roztoku kyseliny mléčné) atd.

Mechanické metody jsou zaměřeny na omezení nebo zastavení výtoku z píštěle zablokováním jejího vnějšího otvoru různými obturátory, pelotami, uzavíracími chlopněmi a obvazy a speciálními zařízeními. Podle doby používání se obstrukční zařízení dělí na dočasné a trvalé. Dočasná obturace se provádí na omezenou dobu, trvalá obturace se provádí doživotně. Poslední zmíněná metoda se nejčastěji používá u pacientů se sigmostomy, kdy se obturátor odstraňuje pouze za účelem odstranění výkalů a plynů ze střev.

Chirurgická intervence se provádí k uzavření nehojících se tubulárních a téměř všech labiformních píštělí na pozadí konzervativní léčby. Plánované operace se provádějí nejdříve za 2-3 měsíce. po vyléčení zánětu pobřišnice.

Mezi všemi metodami chirurgické léčby střevních píštělí jsou nejznámější čtyři typy operací. Dva z nich mají historický význam a používají se velmi zřídka. Operace kyretáže píštěle se tedy provádí u pacientů s malými tubulárními píštělemi. Kyretáž se provádí pouze u ústí píštěle a její vnější části. Operace implantace úst a kanálu píštěle do periferního střeva nachází ještě méně podporovatelů a někdy se provádí u duodenálních píštělí. .

Nejrozšířenější jsou různé modifikace operací pro resekci úseku střeva nesoucího píštěl (parietální, cirkulární).

V případech komplexních střevních píštělí je vhodnější použít operaci vypínání (úplných a neúplných) píštělí. Podstatou operace neúplného vypnutí je vytvoření anastomózy mezi částí střeva vedoucí k píštěli a částí střeva odklánějící se od píštěle. Při úplném vypnutí se mezi anastomózou a píštělí sešije aferentní a eferentní klička střeva a následně se odstraní vypnutá část střeva spolu s píštělí. Nejčastěji se tento typ operace používá u mnohočetných píštělí a v případě vysokých píštělí u pacientů s rychle se zhoršujícím stavem.

Jako chirurgické možnosti pro malé nekompletní tubulární a labiformní píštěle se používají extraperitoneální metody jejich uzavření a pro zbytek intraperitoneální metody. Podstatou extraperitoneálních léčebných metod je izolace stěny píštěle v oblasti píštěle a sešití defektu dvouřadým stehem.

V případě kompletních zevních píštělí byla také vyvinuta léčebná metoda vytvořením bypassových anastomóz pomocí permanentních magnetů. Permanentní magnetická zařízení se vkládají do eferentních a aferentních úseků střevní kličky nesoucí píštěl, pod Celková anestezie manuálně nebo instrumentálně a porovnávají se. To vede ke stlačení spojených úseků střevní stěny. Do 5. až 7. dne jsou komprimované tkáně odmítnuty a podél periferie kompresní zóny se vytvoří bezešvá anastomóza. Po odeznění akutního zánětu jak v dutině břišní, tak v tkáních obklopujících vnější otvor píštěle se celkový stav pacientů normalizuje radikální operace uzavření píštěle.

Článek připravil a upravil: chirurg