У хлопчиків черевний тип дихання у період. Особливості будови дихальної системи у дітей

Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри та вужчі просвіти, ніж у дорослого. Особливостями будови у дітей перших років життя є такі: 1) тонка, легкоранима суха слизова оболонка з недорозвиненням залоз, зниженою продукцією імуноглобуліну A та недостатністю сурфактанту; 2) багата васкуляризація підслизового шару, представленого пухкою клітковиною і містить мало еластичних елементів; 3) м'якість і податливість хрящового каркасу нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність у них та еластичної тканини.

Ніс та носоглоточний простірмалих розмірів, порожнина носа низька та вузька через недостатній розвиток лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується лише до 4 років. Печериста тканина розвивається до 8 - 9 років, тому носові кровотечі у маленьких дітей рідкісні та зумовлені патологічними станами.

Придаткові пазухисформовані лише гайморові пазухи; лобова і решітчаста є незамкнуті випинання слизової оболонки, що оформляються у вигляді порожнин тільки після 2 років, основна пазуха відсутня. Цілком усі навколоносові пазухи носа розвиваються до 12 - 15 років, проте гайморит може розвинутися і у дітей перших двох років життя.

Носослезная протока.Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташований близько від кута повік.

Глоткавідносно широка, піднебінні мигдалики при народженні чітко видно, їх крипти та судини розвинені слабо, що пояснює рідкісні захворюванняангіною на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів нерідко гіперплазується, особливо у дітей із діатезами. Бар'єрна їх функція у віці низька, як в лімфатичних вузлів.

Надгіртанник.У новонароджених він відносно короткий та широкий. Неправильність положення та м'якість його хряща можуть бути причиною функціонального звуження входу в горло і появи галасливого (стридорозного) дихання.

Гортаньзнаходиться вище, ніж у дорослих, із віком опускається, дуже рухлива. Положення її непостійне навіть у одного й того ж хворого. Вона має лійкоподібну форму з виразним звуженням в області підв'язного простору, обмеженого ригідним перснеподібним хрящем. Діаметр гортані тут у новонародженого всього 4 мм і збільшується повільно (6 - 7 мм в 5 - 7 років, 1 см до 14 років), розширення її неможливе. Щитоподібні хрящі утворюють у маленьких дітей тупий кут, який після 3 років стає у хлопчиків гострішим. З 10 років формується чоловіча горло. Справжні голосові зв'язки в дітей віком коротше, ніж пояснюються висота і тембр дитячого голоса.

Трахея.У дітей перших місяців життя трахея частіше воронкоподібна, у старшому віці переважають циліндрична та конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV та VI шийних хребців відповідно), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI у 12 – 14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових напівкілець, з'єднаних ззаду фіброзною перетинкою (замість еластичної пластини, що замикає, у дорослих). Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щілинного спадання її на видиху (колапс) і є причиною експіраторної задишки або грубого дихання, що хропе, (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають щільнішими.

Бронхіальне дерево донародженню сформовано. Зі зростанням кількість гілок не змінюється. Їх основу складають хрящові півкільця, що не мають еластичної пластинки, що замикає, з'єднані фіброзною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружні і легко зміщуються. Правий головний бронх зазвичай є майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому частіше виявляються сторонні тіла. Бронхи та трахея, вистелені циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини Моторика бронхів недостатня через недорозвинення м'язів і миготливого епітелію. Незакінчена мієлінізація блукаючого нерва та недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини.

Легкімають сегментарну будову. Структурною одиницею є ацинус, але термінальні бронхіоли закінчуються не гроном альвеол як у дорослого, а мішечком. З «мереживних» країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менша, ніж у дорослого. Збільшується і діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм у 4 – 5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємність легень. Межувальна тканина легкої дитинипухка, багата судинами, клітковиною, містить дуже мало сполучнотканинних та еластичних волокон. У зв'язку з цим легкі дитини перших років життя повнокровніші і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркасу легень сприяє як виникненню емфіземи, і ателектазированию легеневої тканини. Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту. Саме цей дефіцит призводить до недостатнього розправлення легень у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз), а також лежить в основі респіраторного дистрес-синдрому, що клінічно проявляється тяжкою ДН.

Плевральна порожниналегко розтяжна у зв'язку із слабким прикріпленням парієтальних листків. Вісцеральна плевра, особливо відносно товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, найбільш виражені в синусах та міждолевих борознах. У цих ділянках є умови для більш швидкого виникненняінфекційних осередків.

Корінь легені.Складається з великих бронхів, судин та лімфатичних вузлів. Корінь є складовоюсередостіння. Останнє характеризується легкою смещаемостью і часто є місцем розвитку запальних вогнищ.

Діафрагма.У зв'язку з особливостями грудної клітки діафрагма грає у маленької дитинивелику роль механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху. Слабкістю її скорочень пояснюється поверхневе дихання новонародженого.

Основні функціональні особливості: 1) глибина дихання, абсолютний та відносний обсяги дихального акта у значно менше, ніж у дорослого. При крику обсяг дихання збільшується у 2 – 5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менша, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) – значно більша;

2) частота дихання тим більше, чим молодша дитина. Вона компенсує малий обсяг дихального акта. Нестійкість ритму та короткі апное у новонароджених пов'язані з незакінченим диференціюванням дихального центру;

3) газообмін здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легень, швидкості кровотоку, високій дифузійній здатності. У той же час функція зовнішнього дихання порушується дуже швидко через недостатні екскурсії легень та розправлення альвеол. Тканинне дихання здійснюється за більш високих витрат енергії, ніж у дорослих, і легко порушується з формуванням метаболічного ацидозу через нестабільність ферментних систем.

У дітей відбувається на 3-4 тижні гестації. Органи дихання формуються із зачатків передньої кишки ембріона: спочатку – трахея, бронхи, ацинуси ( функціональні одиницілегень), паралельно з якими формується хрящовий каркас трахеї та бронхів, потім кровоносна та нервова системилегенів. До народження вже сформовані судини легень, дихальні шляхи досить розвинені, але заповнені рідиною, секретом клітин дихальних шляхів. Після народження з криком і першим вдихом дитини відбувається всмоктування та відкашлювання цієї рідини.

Особливого значення має сурфактантна система. Сурфактант - поверхово активна речовина, що синтезується наприкінці вагітності, допомагає розправленню легень при першому вдиху З початком дихання відразу ж у носі відбувається очищення повітря, що вдихається від пилу, мікробних агентів за рахунок біологічно активних речовин, слизу, бактерицидних речовин, секреторного імуноглобулінуА.

Дихальні шляхи дитини з віком пристосовуються до тих умов, у яких вона має жити. Ніс у новонародженого відносно малий, порожнини його розвинені погано, носові ходи вузькі, нижній носовий хід ще не сформований. Хрящовий кістяк носа дуже м'який. Слизова оболонка порожнини носа багато васкуляризована кровоносними та лімфатичними судинами. Приблизно чотири роки формується нижній носовий хід. Поступово розвивається кавернозна (печериста) тканина носа дитини. Тому у дітей до року дуже рідкісні носові кровотечі. У них практично неможливе дихання через рот, оскільки порожнина рота займає відносно велика мова, що відтісняє надгортанник дозаду. Тому при гострих ринітах, коли різко утруднене дихання через ніс, патологічний процес швидко опускається у бронхи та легені.

Розвиток придаткових пазухноса відбувається також після року, тому в дітей віком першого року життя рідкісні їх запальні зміни. Таким чином, чим менше дитина, тим його ніс більш пристосований до зігрівання, зволоження та очищення повітря.

Глотка у новонародженої дитини мала і вузька. Глоткове кільце мигдаликів знаходиться у стадії розвитку. Тому піднебінні мигдалики не виходять за краї дужок неба. На початку другого року життя лімфоїдна тканина інтенсивно розвивається, і піднебінні мигдалики починають виходити за краї дужок. До чотирьох років мигдалики розвинені добре, за несприятливих умов (інфекції ЛОР-органів) може з'являтися їхня гіпертрофія.

Фізіологічна роль мигдаликів і всього ковткового кільця - це фільтрація та осадження мікроорганізмів, що потрапляють із навколишнього середовища. При тривалому контакті з мікробним агентом, раптовому охолодженні дитини захисна функціямигдаликів слабшає, вони інфікуються, розвивається їхнє гостре або хронічне запалення з відповідною клінічною картиною.

Збільшення носоглоткових мигдаликів найчастіше пов'язане з хронічним запаленням, на тлі якого відзначаються порушення дихання, алергізація та інтоксикація організму. Гіпертрофія піднебінних мигдаликівведе до порушень неврологічного статусу дітей, вони стають неуважними, погано навчаються у школі. При гіпертрофії мигдаликів у дітей псевдокомпенсаторно формується неправильний прикус.

Найбільш частими захворюваннями верхніх дихальних шляхів у дітей бувають гострі риніти та ангіни.

Гортань у новонародженого має лійкоподібну будову, з м'якими хрящами. Голосова щілинагортані розташована на рівні IV шийного хребця, а у дорослого на рівні VII шийногохребця. Гортань відносно вузька, слизова оболонка, що покриває її, має добре розвинені кровоносні та лімфатичні судини. Еластична тканина її розвинена слабо. Статеві відмінності У будові гортані з'являються пубертатному періоду. У хлопчиків горло на місці щитовидних хрящів загострюється, і до 13 років вона вже схожа на горло дорослого чоловіка. А у дівчаток до 7-10 років будова гортані стає схожою на будову дорослої жінки.

До 6-7 років голосова щілина залишається вузькою. З 12 років голосові зв'язки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток. За рахунок вузькості будови гортані, гарного розвиткупідслизового шару у дітей раннього віку часті її ураження (ларингіти), нерідко вони супроводжуються звуженням (стенозом) голосової щілини, часто розвивається картина крупа із утрудненим диханням.

Трахея до народження дитини вже сформовано. Верхній край се у новонароджених розташовується на рівні IV шийного хребця (у дорослого на рівні VII шийного хребця).

Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Слизова оболонка трахеї ніжна, багато васкуляризована. Еластична тканина її розвинена слабо. Хрящовий скелет у дітей м'який, просвіт трахеї легко звужується. У дітей із віком відбувається поступове зростання трахеї в довжину і ширину, але загальний ріст тіла обганяє ріст трахеї.

У процесі фізіологічного дихання просвіт трахеї змінюється, під час кашлю вона зменшується приблизно на 1/3 свого поперечного та поздовжнього розміру. У слизовій оболонці трахеї багато секретуючих залоз. Їх секрет покриває поверхню трахеї шаром товщиною 5 мкм, швидкість руху слизу зсередини назовні (10-15 мм/хв) забезпечується війчастим епітелієм.

У дітей часто відзначаються такі захворювання трахеї, як трахеїти, у комбінації з ураженням гортані (ларинготрахеїти) або бронхів (трахеобронхіти).

Бронхи до народження дитини сформовані. Їх слизова оболонка багато забезпечена кровоносними судинами, покрита шаром слизу, який рухається зсередини назовні зі швидкістю 0,25 - 1 см/хв. Правий бронх є хіба що продовженням трахеї, він ширший лівого. У дітей, на відміну від дорослих, еластичні та м'язові волокнаБронхи розвинені слабо. Тільки з віком збільшуються довжина та ширина просвіту бронхів. До 12-13 років довжина і просвіт головних бронхів збільшується вдвічі проти новонародженим. З віком також збільшується здатність бронхів чинити опір спаданню. Найбільш частою патологієюу дітей є гострі бронхіти, які спостерігаються на фоні гострих респіраторних захворювань. Відносно часто в дітей віком розвиваються бронхіоліти, чому сприяє вузькість бронхів. Приблизно до однорічного віку може формуватися бронхіальна астма. Спочатку вона протікає на тлі гострого бронхітуіз синдромом повної чи часткової обструкції, бронхіоліту. Потім включається алергічний компонент.

Вузькістю бронхіол пояснюється і часте виникненняателектазів легень у дітей раннього віку

У новонародженої дитини маса легень мала і становить приблизно 50-60 г, це 1/50 частина її маси. Надалі маса легень збільшується у 20 разів. У новонароджених легенева тканинадобре васкуляризована, в ній багато пухкої сполучної, а еластична тканина легень розвинена слабше. Тому у дітей при захворюваннях легень часто відзначається емфізема. Ацинус, що є функціональною дихальною одиницею легень, розвинений недостатньо. Альвеоли легень починають розвиватися лише з 4-6-го тижня життя дитини, їхнє формування відбувається до 8 років. Після 8 років легені збільшуються з допомогою лінійного розміру альвеол.

Паралельно з наростанням числа альвеолу до 8 років зростає дихальна поверхня легень.

У розвитку легень можна виділити 4 періоди:

І період - від народження до 2 років; інтенсивне зростанняальвеол легень;

II період – від 2 до 5 років; інтенсивний розвиток еластичної тканини; значне зростання бронхів з перибронхіальними включеннями лімфоїдної тканини;

III період – від 5 до 7 років; остаточне дозрівання ацинусу;

IV період – від 7 до 12 років; подальше збільшення маси легень за рахунок дозрівання легеневої тканини.

Права легеня складається з трьох часток: верхньої, середньої та нижньої, а ліве - з двох: верхньої та нижньої. При народженні дитини гірше розвинена верхня частка лівої легені. До 2 років розміри окремих частоквідповідають один одному, як у дорослих.

Крім пайового в легенях є сегментарний поділ, відповідне поділу бронхів. У правій легені розрізняють 10 сегментів, у лівій - 9.

У дітей через особливості аерації, дренажної функціїта Евакуації секрету з легенів запальний процесчастіше локалізується в нижній частці (у базально-верхівковому сегменті – 6-й сегмент). Саме в ньому створюються умови поганого дренування у лежачому положенні у дітей грудного віку. Інше місце чистої локалізації запалення у дітей – 2-й сегмент верхньої Частки та базально-задній (10-й) сегмент нижньої частки. Тут розвиваються звані паравертебральні пневмонії. Часто уражається і середня частка. Деякі сегменти легені: середньобічний (4-й) та середньонижній (5-й) – розташовані в області бронхопульмональних лімфовузлів. Тому при запаленні останніх бронхи цих сегментів здавлюються, викликаючи значне вимкнення дихальної поверхні та розвиток тяжкої недостатності легень.

Функціональні особливості дихання у дітей

Механізм першого вдиху новонародженого пояснюється тим, що в момент пологів припиняється пуповинний кровообіг. Парціальний тиск кисню (pO 2 ) знижується, підвищується тиск Вуглекислий газ(рСО 2), знижується кислотність крові (рН). Виникає імпульс від периферичних рецепторів сонної артерії та аорти до дихального центру центральної нервової системи. Поруч із центр дихання йдуть імпульси від шкірних рецепторів, оскільки змінюються умови перебування дитини на навколишньому середовищі. Він потрапляє в холодніше повітря з меншою вологістю. Ці дії також дратують дихальний центр, і дитина робить перший вдих. Периферичними регуляторами дихання є хема-і барорецептори каротидного та аортального утворень.

Становлення дихання відбувається поступово. Діти першому року життя часто реєструється аритмія дихання. У недоношених дітей нерідко відзначається апное (припинення дихання).

Запаси кисню в організмі обмежені, їх вистачає на 5-6 хв. Тому людина має підтримувати цей запас постійним подихом. З функціонального погляду виділяють дві частини дихальної системи: провідну (бронхи, бронхіоли, альвеоли) та дихальну (ацинуси з бронхіолами), де здійснюється газообмін між атмосферним повітрям і кров'ю капілярів легень. Дифузія атмосферних газів відбувається через альвеолярно-капілярну мембрану через різницю тиску газів (кисню) у повітрі, що вдихається, і венозної крові, що протікає через легені по легеневій артерії з правого шлуночка серця.

Різниця тиску між альвеолярним киснем та киснем венозної крові становить 50 мм рт. ст., що забезпечує перехід кисню з альвеолу через альвеолярно-капілярну мембрану в кров. З крові в цей час переходить вуглекислота, що також знаходиться в крові під великим тиском. У дітей значні відмінності зовнішнього дихання порівняно з дорослими внаслідок продовження і після народження розвитку респіраторних ацинусів легень. Крім цього у дітей є численні анастомози між бронхіолярними та пульмональними артеріями та капілярами, що служить головною причиноюшунтування (сполуки) крові, яка мине альвеоли.

Існує ряд показників зовнішнього дихання, що характеризують його функцію: 1) легенева вентиляція; 2) легеневий обсяг; 3) механіка дихання; 4) легеневий газообмін; 5) газовий склад артеріальної крові. Розрахунок та оцінку цих показників проводять з метою з'ясування функціонального стануорганів дихання та резервних можливостей у дітей різного віку.

Дослідження органів дихання

Це лікарська процедура, а середній медперсонал має вміти проводити підготовку до цього дослідження.

Треба з'ясувати терміни початку захворювання, основні скарги та симптоми, чи приймала дитина якісь препарати і як вони вплинули на динаміку. клінічних симптомів, які скарги сьогодні. Ці відомості слід отримати у матері або у того, хто доглядає дитину.

У дітей більшість захворювань легень починається з нежиті. При цьому в діагностиці слід уточнити характер виділень. Другим провідним симптомом ураження органів дихання є кашель, за характером якого судять про те чи інше захворювання. Третій симптом – задишка. У дітей раннього віку при задишці видно кивальні рухи головою, роздування крил носа. У дітей старшого віку можна помітити втягнення поступливих місць грудної клітки, втягнення живота, вимушене становище (сидячи з підтримкою руками – при бронхіальній астмі).

Лікар оглядає ніс, рот, зів і мигдалики дитини, диференціює кашель. Круп у дитини супроводжується стенозом гортані. Розрізняють істинний (дифтерійний) круп, коли звуження гортані відбувається за рахунок дифтеритичних плівок, та помилковий круп(підв'язковий ларингіт), який виникає внаслідок спазму та набряку на тлі гострого запального захворюваннягортані. Істинний круп розвивається поступово, днями, хибний круп - несподівано, частіше вночі. Голос при крупі може досягти афонії з різкими проривами дзвінких нот.

Кашель при кашлюку у вигляді пароксизму (приступоподібний) з репризами (протяжним високим вдихом) супроводжується почервонінням обличчя та блюванням.

Бітональний кашель (грубий основний тон та музичний другий тон) відзначається зі збільшенням біфуркаційних лімфовузлів, пухлинах у цьому місці. Болісний сухий кашель спостерігається при фарингітах та назофарингітах.

Важливо знати динаміку зміни кашлю, чи турбував кашель раніше, що було з дитиною і як закінчився процес у легенях, чи контакт дитини з хворим на туберкульоз.

При огляді дитини визначають наявність ціанозу, і якщо вона є - її характер. Звертають увагу на посилення ціанозу, особливо навколо рота та очей, при крику, фізичному навантаженні дитини. У дітей до 2-3 місяців життя при огляді можуть бути пінисті виділення з рота.

Звертають увагу на форму грудної клітки та тип дихання. Черевний тип дихання залишається у хлопчиків та у дорослому стані. У дівчаток з 5-6 років з'являється грудний тип дихання.

Підраховують кількість дихальних рухів за хвилину. Воно залежить від віку дитини. У дітей раннього віку Підрахунок кількості дихань проводиться у спокої, коли вони сплять.

По частоті дихання, співвідношенню його з пульсом судять про наявність або відсутність дихальної недостатності. За характером задишки судять про те чи інше ураження органів дихання. Задишка буває інспіраторною, коли утруднено проходження повітря у верхніх дихальних шляхах (круп, стороннє тіло, кісти та пухлини трахеї, вроджене звуження гортані, трахеї, бронхів, заглотковий абсцес тощо). У дитини при вдиху спостерігається втягування подложечной області, міжреберних проміжків, підключичного простору, яремної ямкинапруга m. стерноклідіомастоідеї та інших допоміжних м'язів.

Задишка може бути і експіраторною, коли грудна клітка здута, майже не бере участі в диханні, а живіт, навпаки, бере активну участь в акті дихання. При цьому видих подовжений у порівнянні з вдихом.

Однак буває і змішана задишка – експіраторно-інспіраторна, коли в акті дихання беруть участь м'язи живота та грудної клітки.

Може спостерігатися також задишка Шина ( експіраторна задишка), яка виникає в результаті здавлення кореня легені збільшеними лімфовузлами, інфільтратами, нижньою частиною трахеї та бронхів; вдих у своїй вільний.

Задишка часто спостерігається у новонароджених із дихальним дистрес-синдромом.

Пальпацію грудної клітки у дитини проводять обома руками для визначення її болісності, резистентності (пружності), еластичності. Вимірюють також товщину шкірної складки на симетричних ділянках грудної клітки визначення запалення однієї зі сторін. На ураженому боці відзначається потовщення шкірної складки.

Далі переходять до перкусії грудної клітки. У нормі у дітей різного віку з обох сторін отримують однаковий перкуторний. При різних поразкахлегкий перкуторний звук змінюється (притуплений, коробковий і т. д.). Проводять і топографічну перкусію. Існують вікові нормативи розташування легень, які за патології можуть змінюватися.

Після проведення порівняльної та топографічної перкусіїпроводять аускультацію. У нормі у дітей до 3-6 місяців вислуховують дещо ослаблене дихання, з 6 місяців до 5 -7 років – пуерильне дихання, а у дітей старше 10-12 років воно частіше перехідне – між пуерильним та везикулярним.

При патології легень характер дихання часто змінюється. На цьому фоні можуть прослуховувати сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври. Для визначення ущільнення (інфільтрації) у легенях часто застосовують метод оцінки бронхофонії, коли вислуховують голос під симетричними ділянками легень. При ущільненні легені за ураження вислуховується посилення бронхофонії. При кавернах, бронхоектаз також може спостерігатися посилення бронхофонії. Ослаблення бронхофонії відзначається за наявності плевральної порожнинирідини (випітний плеврит, гідроторакс, гемоторакс) та (пневмоторакс).

Інструментальні дослідження

При захворюваннях легень найбільш поширене дослідження – рентгенологічне. При цьому проводять рентгенографію чи рентгеноскопію. Для кожного з цих досліджень є свідчення. При рентгенівське дослідженнялегень звертають увагу на прозорість легеневої тканини, поява різних затемнень.

До спеціальним дослідженнямвідносять бронхографію - спосіб діагностики, що ґрунтується на введенні в бронхи контрастної речовини.

При масових дослідженнях використовують флюорографію метод, заснований на дослідженні легень за допомогою спеціальної рентгенівської приставки і виведенням на фотоплівку.

З інших методів застосовують комп'ютерну томографію, що дозволяє детально дослідити стан органів середостіння, кореня легень, побачити зміни бронхів та бронхоектазії. При застосуванні ядерно-магнітного резонансу здійснюється детальне дослідження тканин трахеї, великих бронхів, можна побачити судини, їх співвідношення з дихальними шляхами.

Ефективним методом діагностики є ендоскопічне дослідження, Що включає передню та задню риноскопію (огляд носа та його ходів) за допомогою носового та носоглоткового дзеркал. Дослідження нижньої частини глотки проводять за допомогою спеціальних шпателів (пряма ларингоскопія), гортані – за допомогою гортанного дзеркала (ларингоскопа).

Бронхоскопія, або трахеобронхоскопія - метод, заснований на застосуванні волокнистої оптики. Застосовують цей метод для виявлення та видалення сторонніх тілз бронхів та трахеї, дренажу цих утворень (відсмоктування слизу) та їх біопсії, введення лікарських засобів.

Існують також і методи дослідження зовнішнього дихання, що базуються на графічному записі дихальних циклів. За цими записами судять про функцію зовнішнього дихання у дітей віком від 5 років. Потім виробляють пневмотахометрію спеціальним апаратом, що дозволяє визначити стан бронхіальної провідності. Стан вентиляційної функції у хворих дітей можна визначити за допомогою методу пікфлоуметрії.

З лабораторних тестів застосовують метод дослідження газів (O 2 і СО 2) у капілярній крові хворого на апараті мікро-Аструп.

Оксигемографію проводять за допомогою фотоелектричного виміру поглинання світла через вушну раковину.

З навантажувальних тестів використовують пробу із затримкою дихання на вдиху (проба Штрені), пробу із фізичним навантаженням. При присіданні (20-30 разів) у здорових дітей немає зниження насичення крові киснем. Пробу з видиханням кисню роблять при включенні дихання на кисень. При цьому відбувається збільшення насичення повітря, що видихається на 2-4% протягом 2-3 хв.

Проводять дослідження мокротиння хворого лабораторними методами: кількість, вміст лейкоцитів, еритроцитів, клітин плоского епітелію, тяжів слизу.

Запаси кисню в організмі дуже обмежені і їх вистачає на 5-6 хв. Забезпечення організму киснем здійснюється у процесі дихання. Залежно від виконуваної функції розрізняють 2 основні частини легені: провідну частинудля подачі повітря в альвеоли та виведення його назовні та дихальну частину,де відбувається газообмін між повітрям та кров'ю. До провідної частини відносять гортань, трахею, бронхи, тобто бронхіальне дерево, а власне дихальної - ацинуси, що складаються з бронхіоли, що приводить, альвеолярних ходівта альвеол. Під зовнішнім диханням мається на увазі обмін газів між атмосферним повітрям та кров'ю капілярів легень. Він здійснюється за допомогою простої дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок різниці тиску кисню у вдихуваному (атмосферному) повітрі та венозній крові, що притікає легеневою артерією в легені з правого шлуночка (табл.2).

Таблиця 2

Парціальний тиск газів у вдихуваному та альвеолярному повітрі, артеріальній та венозній крові (мм.рт.ст.)

Показник	Вдихається повітря	Альвеолярне повітря	Артеріальна кров	Венозна кров
РВ 2
РСО 2
РN 2
РН 2 Про
Загальний тиск

Різниця тиску кисню в альвеолярному повітрі та венозній крові, що протікає по легеневих капілярах, становить 50 мм рт. ст. Це забезпечує перехід кисню в кров через альвеолярно-капілярну мембрану. Різниця тиску вуглекислого газу зумовлює його перехід із венозної крові в альвеолярне повітря. Ефективність функції системи зовнішнього дихання визначається трьома процесами: вентиляцією альвеолярного простору, адекватним вентиляції легень капілярним кровотоком (перфузією), дифузією газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Порівняно з дорослими, в дітей віком, особливо першого року життя, є виражені відмінності зовнішнього дихання. Це тим, що у постнатальном періоді відбувається розвиток респіраторних відділів легких (ацинусов), де відбувається газообмін. Крім того, у дітей є численні анастомози між бронхіальними та легеневими артеріями та капілярами, що є однією з причин шунтування крові, минаючи альвеолярні простори.

В даний час функцію зовнішнього дихання оцінюють за наступними групами показників.

Легенева вентиляція- Частота (f), глибина (Vt), хвилинний об'єм дихання (V), ритм, об'єм альвеолярної вентиляції, розподіл повітря, що вдихається.

Легкові обсяги- життєва ємність легень (ЖЕЛ, Vc), загальна ємність легень, резервний об'єм вдиху (РОвд, IRV), резервний об'єм видиху (РОвид, ERV), функціональна залишкова ємність (ФОЕ), залишковий об'єм (ГО).

Механіка дихання- максимальна вентиляція легень (МВЛ, Vmax), або межа дихання, резерв дихання, форсована життєва ємність легень (FEV) та її відношення до ЖЕЛ (індекс Тіффно), бронхіальний опір, об'ємна швидкість вдиху та видиху при спокійному та форсованому диханні.

Легеневий газообмін- Величина споживання кисню та виділення вуглекислого газу в 1 хв, склад альвеолярного повітря, коефіцієнт використання кисню.

Газовий склад артеріальної крові- парціальний тиск кисню (РО 2) та вуглекислого газу (РСО 2), вміст оксигемоглобіну в крові та артеріовенозна різниця по гемоглобіну та оксигемоглобіну.

Глибина дихання, або дихальний об'єм (ДО, або Vt, мл), у дітей як в абсолютних, так і відносних числах значно менше, ніж у дорослої людини (табл. 3).

Таблиця 3

Дихальний об'єм у дітей залежно від віку

Вік	Дихальний об'єм у дітей, мл
			По М. А. Шалкову
	Абс. число	на 1 кг маси тіла	Абс. число	на 1 кг маси тіла
Новонароджений
Дорослі

Це двома причинами. Однією з них, природно, є невелика маса легень у дітей, яка збільшується з віком, причому протягом перших 5 років переважно за рахунок новоутворення альвеол. Іншою, не менш важливою причиною, що пояснює поверхневе дихання дітей раннього віку, є особливості будови грудної клітки (передньо-задній розмір приблизно дорівнює бічному, ребра від хребта відходять майже під прямим кутом, що обмежує екскурсію грудної клітки та зміну об'єму легень). Останній змінюється завдяки переважно руху діафрагми. Збільшення дихального об'єму у спокої може свідчити про дихальну недостатність, а його зниження – про рестриктивну форму дихальної недостатності або ригідність грудної клітки. У той самий час потреба у кисні в дітей віком значно вище, ніж в дорослих, що від інтенсивнішого обміну речовин. Так, у дітей першого року життя потреба в кисні на 1 кг маси тіла становить приблизно близько 7,5-8 мл/хв, до 2 років вона дещо зростає (8,5 мл/хв), до 6 років досягає максимальної величини (9 ,2 мл/хв), а потім поступово знижується (7 років - 7,9 мл/хв, 9 років - 6,8 мл/хв, 10 років - 6,3 мл/хв, 14 років - 5,2 мл /хв). У дорослого вона становить лише 4,5 мл/хв на 1 кг маси тіла. Поверхневий характер дихання, його неритмічність компенсується більшою частотою дихання (f). Так, у новонародженого – 40-60 дихань на 1 хв, у однорічного – 30-35, у 5-річного – 25, 10-річного – 20, у дорослого – 16-18 дихань на 1 хв. Частота дихання відбиває компенсаторні можливості організму, але разом із малим дихальним обсягом тахипное свідчить про дихальної недостатності. Завдяки більшій частоті дихання, на 1 кг маси тіла хвилинний об'єм дихання значно вищий у дітей, особливо раннього віку, ніж у дорослих. У дітей до 3 років хвилинний об'єм дихання майже в 1,5 раза більше, ніж у 11-річної дитини, і в 2 рази, ніж у дорослої (табл. 4).

Таблиця 4

Хвилинний об'єм дихання у дітей

Показники	Новорож денні	3 міс	6 міс	1 рік	3 роки	6 років	11 років	14 років	Дорослі
МОД, см
МОД на 1 кг маси тіла

Спостереження за здоровими та дітьми, хворими на пневмонію, показали, що при низьких температурах (0...5° С) відзначається урідження дихання при збереженні його глибини, що є, мабуть, найбільш економним та ефективним диханням для забезпечення організму киснем. Цікаво відзначити, що тепла гігієнічна ванна викликає підвищення вентиляції легень у 2 рази, причому підвищення відбувається переважно за рахунок наростання глибини дихання. Звідси стає цілком зрозумілою пропозиція А. А. Киселя (видатного радянського педіатра), яку він зробив ще в 20-х роках минулого століття і яке набуло поширення в педіатрії, широко використовувати лікування пневмоній холодним свіжим повітрям.

Життєва ємність легень(ЖЕЛ, Vc), тобто кількість повітря (у мілілітрах), що максимально видихається після максимального вдиху (визначається спірометром), у дітей значно нижче, ніж у дорослих (табл. 5).

Таблиця 5

Життєва ємність легень

Вік	ЖЕЛ, мл	Об'єми, мл
		дихальний	резервний видих	резервний вдих
4 роки
6 років
Дорослий

Якщо порівняти величини життєвої ємності легень з обсягом дихання у спокійному положенні, то виявляється, що діти у спокійному положенні використовують лише близько 12,5% ЖЕЛ.

Резервний обсяг вдиху(РОВД, IRV) – максимальний об'єм повітря (у мілілітрах), який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху.

На його оцінки має значення ставлення РОвд до ЖЕЛ (Vc). Діти віком від 6 до 15 років РОвд/ЖЕЛ коливається від 55 до 59%. Зниження цього показника спостерігається при рестриктивних (обмежувальних) ураженнях, особливо при зниженні еластичності легеневої тканини.

Резервний обсяг видиху(РОвид, ERV) – максимальний об'єм повітря (у мілілітрах), який можна видихнути після спокійного вдиху. Так само, як і для резервного обсягу вдиху, для оцінки РОвид (ERV) має значення його відношення до ЖЕЛ (Vc). У дітей віком від 6 до 15 років РОвид/ЖЕЛ становить 24-29% (збільшується з віком).

Життєва ємність легеньзменшується при дифузних ураженнях легень, що супроводжуються зниженням еластичної розтяжності легеневої тканини, зі збільшенням бронхіального опору або зменшенні дихальної поверхні.

Форсована життєва ємність легень(ФЖЕЛ, FEV), або об'єм форсованого видиху (ОФВ, л/с) - кількість повітря, яке може бути видихнуте при форсованому видиху після максимального вдиху.

Індекс Тіффно(FEV у відсотках) - відношення ОФВ до ЖЕЛ (FEV%), у нормі за 1 з ОФВ становить не менше 70% фактичної ЖЕЛ.

Максимальна вентиляція легень(МВЛ, Vmax), або межа дихання, - максимальна кількість повітря (у мілілітрах), яка може бути провентильована за 1 хв. Зазвичай цей показник досліджують протягом 10 с, оскільки можуть виникнути ознаки гіпервентиляції (запаморочення, блювання, непритомність). МВЛ у дітей значно менше, ніж у дорослих (табл. 6).

Таблиця 6

Максимальна вентиляція легень у дітей

Вік, роки	Середні дані, л/хв	Вік, роки	Середні дані, л/хв

Так, у дитини 6 років межа дихання майже вдвічі менша, ніж у дорослого. Якщо відома межа дихання, то не уявляє труднощів обчислити величину резерву дихання (з межі віднімають величину хвилинного об'єму дихання). Найменша величина життєвої ємності та прискорене дихання значно знижують резерв дихання (табл. 7).

Таблиця 7

Резерв дихання у дітей

Вік, роки	Резерв дихання, л/хв	Вік, роки	Резерв дихання, л/хв

Про ефективність зовнішнього дихання судять за різницею вмісту кисню і вуглекислого газу у повітрі, що вдихається і видихається. Так, ця різниця в дітей віком першого року життя становить лише 2-2,5%, тоді як в дорослих вона сягає 4-4,5%. У повітрі, що видихається, у дітей раннього віку міститься менше і вуглекислого газу - 2,5%, у дорослих - 4%. Таким чином, діти раннього віку за кожне дихання поглинають менше кисню та виділяють менше вуглекислого газу, хоча газообмін у дітей значніший, ніж у дорослих (у перерахунку на 1 кг маси тіла).

Велике значення у судженні про компенсаторні можливості системи зовнішнього дихання має коефіцієнт використання кисню (КІО 2) - кількість поглиненого кисню (ПО 2) з 1 л вентильованого повітря.

КИО 2 = 2 (мл/хв) / МОД (л/хв).

У дітей віком до 5 років КІО 2 дорівнює 31-33 мл/л, а у віці 6-15 років - 40 мл/л, у дорослих - 40 мл/л. КІО 2 залежить від умов дифузії кисню, обсягу альвеолярної вентиляції, від координації легеневої вентиляції та кровообігу в малому колі.

Транспорт кисню від легень до тканин здійснюється кров'ю, в основному у вигляді хімічної сполуки з гемоглобіном - оксигемоглобіном і меншою мірою - в розчиненому стані. Один грам гемоглобіну пов'язує 1,34 мл кисню, отже від кількості гемоглобіну залежить обсяг пов'язаного кисню. Оскільки у новонароджених протягом перших днів життя вміст гемоглобіну вищий, ніж у дорослих, то і киснев'язова здатність крові у них вища. Це дозволяє новонародженому пережити критичний період – період становлення легеневого дихання. Цьому сприяє також більше високий вмістфетального гемоглобіну (HbF), який має більшу спорідненість до кисню, ніж гемоглобін дорослого (НbА). Після встановлення легеневого дихання вміст HbF у крові дитини швидко зменшується. Однак при гіпоксії та анеміях кількість HbF знову може збільшуватись. Це як би компенсаторний пристрій, що оберігає організм (особливо життєво важливі органи) від гіпоксії.

Здатність до зв'язування кисню гемоглобіном визначається також температурою, pH крові та вмістом вуглекислого газу. При підвищенні температури, зниженні рН та наростанні РСО 2 крива зв'язування зміщується вправо.

Розчинність кисню в 100 мл крові при РВ 2 дорівнює 100 мм рт. ст. становить всього 0,3 мл. Розчинність кисню у крові значно зростає у разі підвищення тиску. Підвищення тиску кисню до 3 атм забезпечує розчинення 6% кисню, що достатньо підтримки тканинного диханняу стані спокою без участі оксигемоглобіну. Цим прийомом (оксибаротерапією) нині користуються у клініці.

Кисень капілярної крові дифундує у тканині також завдяки градієнту тиску кисню в крові та клітинах (в артеріальній крові тиск кисню становить 90 мм рт. ст., у мітохондріях клітин воно становить лише 1 мм рт. ст.).

Особливості тканинного дихання вивчені значно гірше, ніж інші етапи дихання. Однак можна припускати, що інтенсивність тканинного дихання у дітей вища, ніж у дорослих. Це побічно підтверджується вищою активністю ферментів крові в новонароджених проти дорослими. Однією із суттєвих особливостей обміну речовин у дітей раннього віку є збільшення частки анаеробної фази обміну речовин у порівнянні з такою у дорослих.

Парціальний тиск вуглекислого газу в тканинах вище, ніж у плазмі крові, внаслідок безперервності процесів окислення та звільнення вуглекислого газу, тому Н 2 3 легко надходить з тканин в кров. У крові Н 2 3 знаходиться у вигляді вільної вугільної кислоти, пов'язаної з білками еритроцитів, і у вигляді гідрокарбонатів. При pH крові 7,4 співвідношення вільної вугільної кислоти і пов'язаної у вигляді гідрокарбонату натрію (NаНСО 3) завжди становить 1:20. Реакція зв'язування вуглекислого газу в крові з утворенням Н 2 3 , гідрокарбонату і, навпаки, виділення вуглекислого газу із сполук у капілярах легень каталізується ферментом карбоангідразою, дія якої визначається pH середовища. У кислому середовищі (тобто в клітинах, венозної крові) карбоангідразу сприяє зв'язуванню вуглекислого газу, а в лужному (у легенях), навпаки, розкладанню та виділенню його із сполук.

Активність карбоангідрази у недоношених новонароджених становить 10%, а у доношених – 30% від активності у дорослих. Її активність повільно підвищується і лише до кінця першого року життя сягає норм дорослої людини. Це пояснює той факт, що при різних захворюваннях (особливо легеневих) у дітей частіше спостерігається гіперкапнія (накопичення вуглекислого газу в крові).

Таким чином, процес дихання у дітей має низку особливостей. Вони значною мірою визначаються анатомічною будовою органів дихання. Крім того, у дітей раннього віку нижча ефективність дихання. Усі викладені анатомічні та функціональні особливості системи органів дихання створюють передумови до легшого порушення дихання, що веде до дихальної недостатності в дітей віком.

Дихання плоду. У внутрішньоутробному житті плід отримує 02 і видаляє С02 виключно шляхом плацентарного кровообігу. Однак велика товщина плацентарної мембрани (в 10-15 разів товщі легеневої мембрани) не дозволяє вирівнювати парціальні напруги газів по обидві її сторони. У плода з'являються ритмічні, дихальні рухи частотою 38-70 за хвилину. Ці дихальні рухи зводяться до невеликого розширення грудної клітини, яке змінюється тривалішим спадом і ще тривалішою паузою. Легкі при цьому не розправляються, залишаються спалими, альвеоли та бронхи заповнені рідиною, що секретується альвеолоцитами. У межплевральной щілини виникає лише невеликий негативний тиск у результаті відходження зовнішнього (пристінкового) листка плеври та збільшення її обсягу. Дихальні рухи плода відбуваються при закритій голосовій щілині, а тому в дихальні шляхи навколоплідна рідина не потрапляє.

Значення дихальних рухів плода: 1) вони сприяють збільшенню швидкості руху крові по судинах та її притоку до серця, а це покращує кровопостачання плода; 2) дихальні рухи плода сприяють розвитку легень та дихальної мускулатури, тобто. тим структурам, які знадобляться організму після народження.

Особливості транспортування газів кров'ю. Напруга кисню (Р0 2) в оксигенованій крові пупкової вени низька (30-50 мм рт. ст.), знижений вміст оксигемоглобіну (65-80%) і кисню (10-150 мл/л крові), у зв'язку з чим його ще менше в судинах серця, мозку та інших органів. Однак у плода функціонує фетальний гемоглобін (HbF), що володіє високою спорідненістю з 0 2 що покращує постачання киснем клітин за рахунок дисоціації оксигемоглобіну при нижчих значеннях парціальної напруги газу в тканинах. До кінця вагітності вміст HbF знижується до 40%. Напруга вуглекислого газу (РС02) в артеріальній крові плода (35-45 мм рт. ст.) Низька за рахунок гіпервентиляції вагітних. В еритроцитах відсутній фермент карбоангідразу, внаслідок чого до 42% вуглекислого газу, який може з'єднуватися з гідрокарбонатами, виключається з транспорту та газообміну. Через плацентарну мембрану транспортується в основному фізичний розчинений С02. До закінчення вагітності вміст С02 у крові плода збільшується до 600 мл/л. Незважаючи на ці особливості транспорту газів, тканини плода мають адекватне забезпечення киснем завдяки наступним факторам: тканинний кровотік приблизно вдвічі більше, ніж у дорослих; анаеробні окислювальні процеси переважають над аеробними; енергетичні витрати плода мінімальні.

Дихання новонародженого. З моменту народження дитини, ще до перетискання пуповини, починається легеневе дихання. Легкі повністю розправляються після перших 2-3 дихальних рухів.

Причинами першого вдиху є:

• 1) надлишкове накопичення С02 і Н+ та збіднення 02 крові після припинення плацентарного кровообігу, що стимулює центральні хеморецептори;
• 2) зміна умов існування, особливо потужним фактором є подразнення шкірних рецепторів (механо- та термо-цепторів) та зростаюча аферентна імпульсація з вестибулярних, м'язових та сухожильних рецепторів;
• 3) різницю тиску в міжплевральній щілині і в дихальних шляхах, яка при першому вдиху може досягти 70 мм водяного стовпа (в 10-15 разів більше, ніж при подальшому спокійному диханні).

Крім того, внаслідок подразнення рецепторів, розташованих у ділянці ніздрів, навколоплідною рідиною (рефлекс пірнача) припиняється гальмування дихального центру. Відбувається збудження м'язів вдиху (діафрагми), що викликає збільшення обсягу грудної порожнини та зниження внутрішньоплеврального тиску. Об'єм вдиху виявляється більшим за обсяг видиху, що призводить до формування альвеолярного запасу повітря (функціональної залишкової ємності). Видих у перші дні життя здійснюється активно за участю експіраторних м'язів (м'язів видиху).

При здійсненні першого вдиху долається значна пружність легеневої тканини, обумовлена ​​силою поверхневого натягу альвеол, що спалися. При першому вдиху енергії витрачається у 10-15 разів більше, ніж у наступні вдихи. Для розтягнення легенів тиск повітряного потоку, що ще не дихали, повинен бути приблизно в 3 рази більше, ніж у дітей, які перейшли на спонтанне дихання.

Полегшує перший вдих поверхнево активну речовину - сурфактант, яка у вигляді тонкої плівки покриває внутрішню поверхню альвеол. Сурфактант зменшує сили поверхневого натягу та роботу, необхідну для вентиляції легень, а також підтримує у розправленому стані альвеоли, оберігаючи їх від злипання. Ця речовина починає синтезуватися на 6-му місяці внутрішньоутробного життя. При наповненні альвеол повітрям воно мономолекулярним шаром розтікається поверхнею альвеол. У нежиттєздатних новонароджених, які загинули від злипання альвеол, виявлено відсутність сурфактанту.

Тиск у міжплевральній щілині новонародженого під час видиху дорівнює атмосферному тиску, під час вдиху зменшується і стає негативним (у дорослих воно негативне і під час вдиху, і під час видиху).

За узагальненими даними, у новонароджених кількість дихальних рухів за хвилину 40-60, хвилинний об'єм дихання - 600-700 мл, що становить 170-200 мл/хв/кг.

З початком легеневого дихання за рахунок розширення легень, прискорення кровотоку та зменшення судинного русла в системі легеневого кровообігузмінюється кровообіг через мале коло. Відкрита артеріальна (боталова) протока в перші дні, а іноді тижні, може підтримувати гіпоксію за рахунок спрямування частини крові з легеневої артерії в аорту, минаючи мале коло.

Особливості частоти, глибини, ритму та типу дихання у дітей. Дихання у дітей часте та поверхневе. Це пов'язано з тим, що робота, що витрачається на дихання, порівняно з дорослими, більше, оскільки, по-перше, переважає діафрагмальне дихання, оскільки ребра розташовані горизонтально, перпендикулярно хребетному стовпущо обмежує екскурсію грудної клітки. Цей тип дихання залишається провідним у дітей віком до 3-7-річного віку. Воно вимагає подолання опору органів черевної порожнини(у дітей відносно велика печінка та часті здуття кишечника); по-друге, у дітей велика пружність легеневої тканини (низька розтяжність легень у зв'язку з малою кількістю еластичних волокон) та значний бронхіальний опір через вузькість верхніх дихальних шляхів. Крім того, альвеоли мають менші розміри, погано диференційовані, і їх кількість обмежена (площа поверхні повітря/тканина становить лише 3 м 2 тоді як у дорослих-75 м 2).

Частота дихання у дітей різного віку представлена ​​в табл. 6.1.

Частота дихання у дітей різного віку

Таблиця 6.1

Частота дихання у дітей суттєво змінюється протягом дня, а також значно більше, ніж у дорослих, змінюється під впливом різних впливів (психічні збудження, фізичне навантаження, підвищення температури тіла та середовища). Це легкої збудливістю дихального центру в дітей віком.

До 8 років частота дихання у хлопчиків дещо більша, ніж у дівчаток. До періоду статевого дозрівання частота дихання у дівчаток стає більшою, і це співвідношення зберігається на все життя.

Ритм дихання. У новонароджених та немовлятдихання неритмічне. Глибоке диханнязмінюється поверхневим. Паузи між вдихом та видихом нерівномірні. Тривалість вдиху та видиху у дітей коротша, ніж у дорослих: вдих дорівнює 0,5-0,6 с (у дорослих 0,98-2,82 с), а видих -0,7-1 с (у дорослих 1,62) -5,75 с). Вже з моменту народження встановлюється таке ж, як у дорослих, співвідношення між вдихом і видихом: вдих коротший за видих.

Типи дихання. У новонародженого до другої половини першого року життя переважає діафрагмальний тип дихання переважно за рахунок скорочення м'язів діафрагми. Грудне диханняутруднено, так як грудна клітка має пірамідальну форму, верхні ребра, рукоятка грудини, ключиця і весь плечовий пояс розташовані високо, ребра лежать майже горизонтально, а дихальна мускулатурагрудної клітки слабка. З моменту, коли дитина починає ходити і все частіше займає вертикальне положення, дихання стає грудобрюшним. З 3-7 років у зв'язку з розвитком м'язів плечового поясу грудний тип дихання починає переважати діафрагмальний. Статеві відмінності типу дихання починають виявлятися з 7-8-річного віку та закінчуються до 14-17 років. На той час у дівчат формується грудний, а в юнаків - черевний типдихання.

Легеневі об'єми у дітей. У новонародженої дитини обсяг легень під час вдиху збільшується незначно. Дихальний об'єм становить лише 15-20 мл. У цей період забезпечення організму Про відбувається за рахунок збільшення частоти дихання. З віком разом із зменшенням частоти дихання дихальний об'єм збільшується (табл. 6.2). Хвилинний обсяг дихання (МОД) з віком також збільшується (табл. 6.3), становлячи у новонароджених 630-650 мл/хв, а дорослих-6100-6200 мл/хв. У той самий час відносний обсяг дихання (ставлення МОД до маси тіла) в дітей віком більше, ніж в дорослих приблизно 2 разу (у новонароджених відносний обсяг дихання близько 192, в дорослих-96 мл/мин/кг). Це високим рівнем обміну речовин та споживання 0 2 в дітей віком проти дорослими. Так, потреба в кисні становить (мл/хв/кг маси тіла): у новонароджених-8-8,5; у 1-2 роки-7,5-8,5; у 6-7 років-8-8,5; у 10-11 років -6,2-6,4; у 13-15 років-5,2-5,5 та у дорослих-4,5.

Життєва ємністьлегень у дітей різного віку(В.А. Доскін та співавт., 1997)

Таблиця 6.2

Вік	ЖЕЛ, мл	Об'єм, мл
		дихальний	резервний видих	резервний вдих
Дорослі	4000-

Життєва ємність легень визначається у дітей, починаючи з 4-5 років, тому що потрібна активна та свідома участь самої дитини (табл. 6.2). У новонародженого визначають так звану життєву ємність крику. Вважають, що при сильному крику обсяг повітря, що видихається, дорівнює ЖЕЛ. У перші хвилини після народження вона становить 56-110 мл.

Вікові показники хвилинного обсягу дихання (В.А. Доскін та співавт., 1997)

Таблиця 6.3

Збільшення абсолютних показників всіх дихальних об'ємів пов'язане з розвитком легень в онтогенезі, збільшенням кількості та об'єму альвеол до 7-8-річного віку, зниженням аеродинамічного опору дихання за рахунок збільшення просвіту дихальних шляхів, зменшенням еластичного опору дихання завдяки збільшенню в легень збільшенням сили дихальних м'язів. Тому енергетична вартість дихання знижується (табл. 6.3).

Дихальні шляхи поділяють на три відділи:верхній (ніс, ковтка), середній (гортань, трахея, бронхи), нижній (бронхіоли, альвеоли). До моменту народження дитини їхня морфологічна будова ще недосконала, з чим пов'язані і функціональні особливостідихання. Ф ормування органів дихання закінчується в середньому до 7-річного віку, а надалі збільшуються лише їхні розміри. Всі дихальні шляхи у дітей мають значно менші розміри та вужчий просвіт, ніж у дорослих. Слизова оболонка тонша, ніжна, легко ушкоджується. Залізи недостатньо розвинені, продукція ІgА та сурфактанту незначна. Підслизовий шар пухкий, містить незначну кількість еластичних і сполучнотканинних елементів, багато васкуляризованих. Хрящовий каркас дихальних шляхів м'який та податливий. Це сприяє зниженню бар'єрної функції слизової оболонки, легшому проникненню інфекційних та атопічних агентів у кров'яне русло, виникненню передумов до звуження дихальних шляхів за рахунок набряку.

Ще одна особливість органів дихання у дітей – це у дітей раннього віку мають малі розміри. Носові ходи вузькі, товсті раковини (нижні розвиваються до 4-річного віку), тому навіть незначні гіперемія і набряк слизової оболонки визначають непрохідність носових ходів, викликають задишку, ускладнюють ссання. З придаткових пазух на момент народження сформовані лише гайморові (розвиваються до 7 років життя). Етмоїдальна, сфеноїдальна та дві фронтальні пазухи закінчують свій розвиток до віку 12, 15 та 20 років відповідно.

Носослезная протока коротка, розташована близько до кута ока, клапани її недорозвинені, тому інфекція легко проникає з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка відносно широка та мала. Євстахієві (слухові) труби, що з'єднують носоглотку та барабанну порожнину, короткі, широкі, прямі та розташовані горизонтально, що полегшує проникнення інфекції з носа в середнє вухо. У глотці розташоване лімфоїдне кільце Вальдеєра-Пирогова, до складу якого входять 6 мигдалин: 2 піднебінні, 2 трубні, 1 носоглотковий і 1 мовний. При обстеженні ротоглотки застосовується термін «зівкання». Зів - це анатомічна освіта, оточене внизу коренем язика, з боків - піднебінних мигдаликів і дужками, вгорі - м'яким небомі язичком, ззаду - задньою стінкою ротоглотки, спереду - порожниною рота.

Надгортанник у новонароджених відносно короткий і широкий, може бути причиною функціонального звуження входу в гортань та виникнення стридорозного дихання.

Гортань у дітей розташована вище і довша, ніж у дорослих, має лійкоподібну форму з чітким звуженням в області підв'язного простору (у новонародженого 4 мм), що поступово розширюється (у 14-річному віці до 1 см). Голосова щілина вузька, м'язи її легко втомлюються. Голосові зв'язки товсті, короткі, слизова оболонка дуже ніжна, пухка, значно васкуляризована, багата лімфоїдна тканиналегко веде до набряку підслизової оболонки при респіраторної інфекціїта виникнення синдрому крупа.

Трахея щодо більшої довжини та ширини, лійкоподібної форми, містить 15-20 хрящових кілець, дуже рухлива. Стінки трахеї м'які, легко спадаються. Слизова оболонка ніжна, суха, добре васкуляризована.

На момент народження сформовано.Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на 1-му році життя та в підлітковий період. їх також утворюють хрящові півкільця, які в ранньому дитинстві не мають замикальних пластинок, з'єднаних фіброзною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, легко зміщуються. Бронхи в дітей віком щодо широкі, правий головний бронх є майже прямим продовженням трахеї, тому у ньому найчастіше виявляються сторонні предмети. Для найдрібніших бронхів характерна абсолютна вузькість, чим пояснюється виникнення обструктивного синдрому у дітей раннього віку. Слизова оболонка великих бронхів покрита мерехтливим війчастим епітелієм, який виконує функцію очищення бронхів (мукоциліарний кліренс). Незавершеність мієлінізації блукаючого нерва та недорозвинення дихальних м'язів сприяють відсутності кашльового рефлексуу маленьких дітей або дуже слабким кашльовим поштовхом. Накопичений у дрібних бронхахслиз легко закупорює їх і призводить до виникнення ателектазів та інфікування легеневої тканини.

Легкі у дітей, Як і у дорослих, мають сегментарну будову. Сегменти розділені між собою тонкими сполучнотканинними перегородками. Основна структурна одиницялегені - ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не пензлем альвеол, як у дорослих, а мішечком (sacculus), з "мереживним" країв якого поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази менше, ніж у дорослих. З віком зростає і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємність легень. Інтерстиціальна тканина легких пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина у дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносною. Недорозвиток еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів.. Схильність до ателектазів виникає також внаслідок дефіциту сурфактанту - плівки, яка регулює поверхневий альвеолярний натяг та стабілізує обсяг термінальних повітроносних просторів, тобто стійкість до ателектазів. альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше 500-1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту становить основу недостатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнення респіраторного дистресу синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей віком такі. Дихання у дітей часто (що компенсує малий обсяг дихання) та поверхневе. Частота тим вища, чим молодша дитина(фізіологічна задишка). Новонароджений дихає 40-50 разів на 1 хв., дитина у віці 1 року - 35-30 разів за 1 хв, 3 років - 30-26 разів за 1 хв, 7 років - 20-25 разів за 1 хв, у 12 років - 18-20 разів за 1 хв, дорослі - 12-14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання констатують при відхиленнях частоти дихання середніх показників на 30-40% і більше. У новонароджених дихання неритмічне з короткими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, з 1-2-річного віку він змішаний, з 7-8-річного – у дівчаток – грудний, у хлопчиків – черевний. Дихальний обсяг легень тим менший, ніж молодша дитина. Хвилинний обсяг дихання також із віком збільшується. Однак цей показник щодо маси тіла у новонароджених у 2-3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємність легень у дітей значно нижча, ніж у дорослих. Газообмін у дітей інтенсивніший завдяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.