Який симптом не притаманний хобл. Діагноз хобл: причини, симптоми, діагностика та лікування

І.Є. Тюрін

Методи візуалізації мають обмежене значення для первинної діагностики обструктивних захворювань легень, зокрема хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Це пов'язано з тим, що поняття “хронічні обструктивні хвороби легень” включає гетерогенну групу захворювань і патологічних станів, об'єднаних однотипним порушенням функції зовнішнього дихання. Їхні морфологічні ознаки часто неспецифічні та непостійні, що й визначає відсутність типових променевих симптомів.

Тому основна мета променевого дослідження зазвичай полягає у виключенні інших патологічних станів, які можуть мати подібні клінічні прояви або поєднуватись з ХОЗЛ. До них насамперед належать туберкульозта рак легені. При загостренні ХОЗЛ променеве дослідження проводиться для виключення пневмонії або абсцесу, а також венозного застою та набряку легень при лівошлуночковій недостатності. Впровадження в клінічну практику комп'ютерної томографії (КТ), у тому числі високороздільної та експіраторної, значно розширило можливості променевої діагностики та дозволило виявляти ряд характерних змін у легенях, часто невидимих ​​на звичайних рентгенограмах.

Променеве дослідження хворого на ХОЗЛ починається з рентгенографії (флюорографії) органів грудної порожнини. За наявності клінічних показань чи сумнівних результатів рентгенографії може бути проведена КТ легень. Інші методи візуалізації (ультразвукове та радіонуклідне дослідження, магнітно-резонансна томографія) мають обмежене значення при оцінці ХОЗЛ.

Рентгенографія легень при ХОЗЛ

У типових випадках обструктивні зміни рентгенографічно характеризуються збільшенням обсягу легень за рахунок гіперповітряності респіраторних відділів.

Об'єктивними рентгенографічними ознаками бронхіальної обструкції є:

• ущільнення купола діафрагми аж до його прогинання у бік черевної порожнини;
• обмеження рухливості діафрагми при дихальних рухах під час рентгеноскопії або під час виконання рентгенофункціональних проб;
• збільшення передньозаднього розміру грудної порожнини (бочкоподібна грудна клітка);
• збільшення ретростернального простору при рентгенографії у бічній проекції;
• вертикальне розташування серця на знімку у прямій проекції, зазвичай мітральна конфігурація серцевої тіні;
• "шаблевидна" трахея - переважання передньозаднього розміру трахеї на бічній рентгенограмі над фронтальним розміром на прямій рентгенограмі, виникає в результаті здавлення трахеї збільшеними в обсязі легкими.

Низьке розташування діафрагми та підвищення прозорості (надмірне просвітлення) легеневих полів – найменш специфічні та достовірні рентгенографічні ознаки патології. Розташування діафрагми суттєво залежить від конституції пацієнта та життєвої ємності легень. Купол діафрагми може бути розташований низько, на рівні переднього відрізка VI-VII ребра у астеніків (особливо підлітків), а також у склодувів, музикантів, спортсменів та інших осіб, професія яких пов'язана з інтенсивними і глибокими дихальними рухами.

При цьому жодних порушень функції зовнішнього дихання у них може бути. Ступінь почорніння легеневих полів при рентгенографії залежить від фізико-технічних умов експозиції, особливостей прояву рентгенівської плівки, щільності та обсягу м'яких тканин грудної клітки. Так, на знімках, виконаних жорстким рентгенівським випромінюванням (напруга понад 100 кВ), легеневі поля зазвичай виглядають більш сірими, ніж на знімках, зроблених щодо м'яким випромінюванням (напруга менше 70 кВ).

Закономірне підвищення тиску в артеріальній частині малого кола кровообігу у хворих на ХОЗЛ призводить до появи на рентгенограмах ознак артеріальної легеневої гіпертензії:

• "мітральна" конфігурація серцевої тіні на рентгенограмах у прямій проекції за рахунок збільшення правого шлуночка та загального стовбура легеневої артерії;
• нормальні розміри лівого передсердя при дослідженні у лівій бічній або правій косій проекції, у тому числі з контрастованим стравоходом;
• розширення коренів легень за рахунок великих легеневих артерій, при цьому діаметр артерій перевищує діаметр відповідних їм бронхів (найбільш зручний орієнтир – низхідна гілка правої легеневої артерії, розташована зовні від проміжного бронха: у дорослої людини її діаметр не перевищує 20 мм;
• збіднення судинного легеневого малюнка, обрив та нерівномірне звуження артеріальних судин на рівні субсегментарних та дрібніших артерій.

Описані вище рентгенологічні симптоми бронхіальної обструкції та артеріальної легеневої гіпертензії часто необґрунтовано сприймають ознаки емфіземи. Це частково справедливо тільки для пізніх стадій ХОЗЛ, коли виражені морфологічні зміни в легеневій тканині виникають у більшості хворих. На ранніх стадіях патологічного процесу емфізема може бути виявлена ​​при традиційному рентгенографічному обстеженні.

Прямими рентгенографічними ознаками емфіземи легень є:

• тонкостінні повітряні порожнини (як правило, великих розмірів);
• великі ділянки легеневих полів, позбавлені легеневого малюнка, зазвичай, у поєднанні з відтисненням чи урвищем видимих ​​легеневих судин.

Обидві ці ознаки характеризують бульозну емфізему, при якій у легеневій тканині виникають великі повітряні порожнини. Внутрішньодолькова емфізема може бути виявлена ​​при променевому дослідженні тільки за допомогою КТ.

Частими знахідками при рентгенографії у хворих на ХОЗЛ стають посилення та деформація легеневого малюнка в прикореневих зонах та наддіафрагмальних відділах, потовщення стінок великих бронхів, нечіткі контури судин та бронхів, коріння легень. У практичній роботі ці зміни прийнято позначати як пневмофіброз. Перібронхіальний та периваскулярний фіброз дійсно часто розвивається у хворих на ХОЗЛ. Ці зміни повільно прогресують і необоротні.

Однак не менш частими причинами подібних змін легеневого малюнка у хворих на ХОЗЛ стають лівошлуночкова недостатність та інфекційне загострення ХОЗЛ. Обидва ці стани призводять до минущого набряку легеневого інтерстицію навколо судин і бронхів, потовщення їх стінок, що відображає появу лінійних і сітчастих тіней на рентгенограмах.

Набряк легеневої інтерстиції при загостренні ХОЗЛ відрізняється наступними рентгенографічними симптомами.:

• посилення та сітчаста деформація легеневого малюнка;
• перибронхіальні та периваскулярні муфти;
• потовщення листків міжчасткової плеври;
• розширення та втрата чіткості контурів коренів легень;
• при наявності лівошлуночкової недостатності можливі лінії Керлі (перегородкові лінії, перпендикулярні до грудної стінки), плевральний випіт (зазвичай правосторонній або двосторонній), ознаки венозного застою.

Ознаки венозного застою та інтерстиціального набряку легень часто спостерігаються в період загострення ХОЗЛ, а також за наявності супутньої ішемічної хвороби серця або тромбоемболічних ускладнень. Ці ознаки мають багато спільного з проявами перибронхіального та периваскулярного фіброзу у вигляді потовщення стінок великих бронхів та нечіткості контурів судин, особливо у прикореневій зоні.

На відміну від фіброзу, симптоми лівошлуночкової недостатності минущі та оборотні. Тому висновок про наявність фіброзу у хворих на ХОЗЛ можна робити лише на підставі серії рентгенівських знімків у динаміці, при зіставленні їх з даними функціональних досліджень та клінічною картиною захворювання.

Комп'ютерна томографія

КТ у пацієнтів з ХОЗЛ дозволяє оцінити тонку структуру легеневої тканини та стан дрібних бронхів. Для цих цілей зазвичай застосовують високодозвільну КТ (ВРКТ). ВРКТ являє собою варіант покрокового сканування і полягає у виконанні трьох технологічних дій: зменшення товщини томографічного шару до 1-2 мм, прицільної реконструкції частини грудної порожнини, що вивчається, і застосування спеціального високодозволяючого алгоритму побудови зображення. Ці дії спрямовані на максимально можливе підвищення просторової роздільної здатності. Методика ВРКТ призначена для вивчення найтонших змін легеневої тканини на рівні анатомічних елементів вторинної легеневої часточки та ацинусів.

В даний час ВРКТ використовується для діагностики інтерстиціальних захворювань легень, емфіземи та бронхоектазів. Оцінка інтерстиціальних захворювань легень при ВРКТ дозволяє значно звузити диференціально-діагностичний ряд, об'єктивно висловитися про активність запального процесу, за необхідності вибрати оптимальне місце та вид біопсії.

Стан легеневої тканини при обструктивних порушеннях вентиляції вивчається за умов експіраторної КТ, коли ВРКТ виконується під час затримки дихання на видиху. У зонах порушеної бронхіальної прохідності, рівних за обсягом окремим часточкам, іноді сегментам і навіть часткам, при дослідженні на видиху виявляються ділянки підвищеної легкості повітряні пастки (air-trapping).

ВРКТ в оцінці емфіземи

Емфізема - постійне патологічне збільшення повітровмісних просторів дистальніше термінальних бронхіол, що супроводжується деструкцією їх стінок, за відсутності явного фіброзу. Емфізема зазвичай класифікується на три основні типи залежно від переважної локалізації зон деструкції: центрилобулярна, панлобулярна та парасептальна. На ранніх стадіях розвитку ці форми емфіземи можуть бути впевнено розмежовані за ВРКТ. У заключній стадії хвороби розрізнити їх важко чи неможливо як при КТ, а й за морфологічному дослідженні.

Центрилобулярна емфізема відноситься до найчастіших форм і зазвичай є результатом куріння. Вона вражає переважно термінальні бронхіоли, розташовані у центральній частині вторинної легеневої часточки. Зміни найбільш виражені у верхніх частках легень, особливо у верхівкових та задніх сегментах. При ВРКТ та морфологічному дослідженні центрилобулярна емфізема у початковій стадії розвитку характеризується наявністю зон зниженої щільності, що мають округлу форму та невеликі розміри (зазвичай 2-5 мм). Стінками таких повітряних порожнин є власне легенева тканина.

Панлобулярна емфізема у типових випадках пов'язана з дефіцитом а1-антитрипсину, але може спостерігатися також і у курців, осіб похилого віку, при облітеруючих бронхіолітах. Панлобулярна емфізема характеризується рівномірним руйнуванням легеневої тканини в межах вторинної легеневої часточки.

Стінками таких повітряних порожнин стають постійні сполучнотканинні перегородки між часточками. У ділянках зниженої щільності може бути видно збережені судини. Найбільш виражені зміни зазвичай спостерігаються у нижніх частках легень. Поширений процес призводить до формування великих зон зниження щільності без видимих ​​стінок і збіднення судинного малюнка. Були та кісти, як правило, відсутні.

Такі зміни можуть бути важкими для розпізнавання при КТ. Парасептальна емфізема характеризується залученням до патологічного процесу дистальної частини вторинної легеневої часточки. Повітряні порожнини найчастіше мають субплевральну локалізацію. Ця форма може бути самостійною або виявлятися у поєднанні з центрилобулярною емфіземою. Як правило, парасептальна емфізема протікає безсимптомно у функціональному відношенні, але може супроводжуватись розвитком спонтанного пневмотораксу.

Часто у таких пацієнтів виявляються були різного розміру та форми. Булла визначається як повітряна порожнина з чіткими рівними тонкими стінками діаметром більше 1 см. Більшість булл субплевральної локалізації незалежно від розмірів є проявом парасептальної емфіземи.

Бульозна емфізема не є самостійним морфологічним поняттям, хоча зазвичай розвивається у зв'язку з центрилобулярною та парасептальною емфіземою. Проте множинні великі та гігантські булли з видимими стінками часто описуються як окремий клініко-рентгенологічний синдром – “синдром зникаючої легені”, “первинна бульозна хвороба легень” та ін.

Гігантські були, що збільшуються в розмірах, можуть виявлятися не тільки у курців середнього і літнього віку з тривалим стажем куріння, а й у відносно молодих людей. ВРКТ значно краще, ніж рентгенографія, відображає поширеність бульозних змін та прояви парасептальної та центрилобулярної емфіземи.

ВРКТ, безперечно, - найбільш чутливий метод променевої діагностики для виявлення емфіземи, визначення її типу та поширеності. Однак у клінічній практиці ВРКТ рідко використовується для діагностики емфіземи. У більшості випадків для встановлення діагнозу достатньо поєднання таких факторів, як тривале куріння, низька дифузійна здатність легень, обструктивні порушення при функціональних тестах і типові зміни на рентгенограмах.

Лише в окремих пацієнтів емфізема проявляється клінічними симптомами, більш типовими для інтерстиціальних захворювань легень чи судинної патології. Виявлення при ВРКТ ознак емфіземи та виключення симптомів інтерстиціального захворювання легень дозволяють закінчити діагностичний процес. Принципово важливо, що у цих випадках немає необхідності виконувати біопсію легені.

Патологія великих бронхів – бронхоектази

Бронхоектази визначаються як локальне незворотне розширення бронхів. Рентгенографічні ознаки бронхоектазів непостійні та недостатньо специфічні. У частини хворих на рентгенограмах у зоні локалізації бронхоектазів відзначається потовщення стінок бронхів, посилення та деформація легеневого малюнка, зменшення обсягу ураженої частини легені аж до формування ателектазу.

Тривалий час для діагностики бронхоектазів застосовувалася бронхографія. Точність цього рентгеноконтрастного дослідження сягає 96-98%. До недоліків методики слід віднести трудомісткість, обтяжливість для пацієнта, високе променеве навантаження, можливість побічних ефектів та ускладнень. В даний час методом вибору для діагностики бронхоектазів є ВРКТ, що не поступається інформативності бронхографії.

Бронхоектази прийнято розділяти на циліндричні, веретеноподібні (варикозні) та мішчасті. Такий поділ має певне значення для діагностики та диференціальної діагностики бронхоектазів за даними бронхографії та КТ, але не істотно впливає на вибір лікувальної тактики. Набагато важливіше визначення поширеності та локалізації змін у межах конкретних бронхолегеневих сегментів.

Прийнято виділяти прямі та непрямі ознаки бронхоектазів. До прямих ознак відносять: розширення просвіту бронха, відсутність нормального зменшення діаметра бронхів до периферії, видимість просвітів бронхів у кортикальних відділах легких. Непрямі (непрямі) ознаки включають потовщення або нерівність стінок бронхів та наявність мукоцеле – розширених бронхів, заповнених бронхіальним секретом.

На аксіальних зрізах бронхоектаз зазвичай локалізуються в центрі легеневих полів, на середині відстані між грудною стінкою і середостінням. Виняток становлять ателектатичні бронхоектази, при яких безповітряна частка зміщена і прилягає до середостіння. Форма циліндричних бронхоектаз залежить від розташування змінених бронхів по відношенню до площини сканування.

Зображення бронха в поздовжньому перерізі є дві паралельні лінії, між якими розташовується смужка повітря. У поперечному перерізі такий бронх має кільцеподібну форму. Мішчасті бронхоектази мають вигляд тонкостінних порожнин. Змінені бронхи можуть бути заповнені повітрям або утримувати рідину (тоді у просвітах з'являються рівні рідини).

Критерієм патологічного розширення бронха є збільшення його внутрішнього діаметра, який стає більшим за діаметр поряд розташованої гілки легеневої артерії. Ця ознака дозволяє відрізнити бронхоектатичні порожнини від повітряних кіст та емфіземи.

Інший важливий симптом – відсутність рівномірного звуження просвітів бронхів до периферії. Цю ознаку можна виявити під час аналізу серії прилеглих зрізів. Однак використання для діагностики високороздільна КТ ускладнює оцінку цього симптому, оскільки відстань між тонкими зрізами становить 5 або 10 мм.

Цінним симптомом є видимість розширених бронхів уздовж костальної або медіастинальної плеври. У нормі навіть за використання ВРКТ дрібні бронхи не видно з відривом менше 1-2 див від плеври. Виявлення просвітів бронхів у цій зоні свідчить про високу ймовірність бронхоектазів.

Оцінка такої непрямої ознаки бронхоектазів, як потовщення стінок бронхів, дуже суб'єктивна і значною мірою залежить від ширини та рівня обраного електронного вікна. Чим менша ширина вікна і чим вищий його рівень, тим товстішими видаються стінки бронхів. Цей ефект зумовлений підвищенням контрастності зображення, але з реальними морфологічними змінами. Оцінку товщини стінок бронхів доцільно проводити при досить великій ширині вікна (не менше 1500 HU) та відносно невеликому його рівні (600 – 400 HU).

Дуже важливий непрямий симптом бронхоектазів - нерівномірна легкість легеневої тканини в зоні розташування змінених бронхів. Ділянки мозаїчної щільності при дослідженні на вдиху чи зони клапанного здуття на видиху характеризують залучення до патологічного процесу дрібних бронхів. Зіставлення показують, що більш ніж у 85% хворих з бронхоектаз при патоморфологічному дослідженні віддалених частин легені виявляють ознаки бронхіоліту.

Тривалий запальний процес може призвести до заповнення розширених бронхів рідиною – бронхіальним секретом чи гноєм. У цих випадках на аксіальних зрізах розширені бронхи виглядають як трубчасті або веретеноподібні структури м'якотканої або рідинної щільності з чіткими опуклими контурами. Вони розташовуються в проекції відповідних бронхів і здебільшого поєднуються із звичайними, що містять повітря бронхоектазами. Заповнені секретом бронхоектази мають велику схожість із одиночними ретенційними кістами.

Інформативність ВРКТ та бронхографії в діагностиці бронхоектазів дорівнює. Численні дослідження останніх років показали, що чутливість ВРКТ у виявленні бронхоектазів становить 93-98% та специфічність методу досягає 93-99%. При ВРКТ вдається більш точно виявляти розширення дрібних внутрішньодолькових бронхів (бронхіолоектаз), в які при бронхографії контрастна речовина часто не проникає.

Результати ВРКТ об'єктивніші щодо оцінки поширеності і локалізації бронхоэктазов. Але основна перевага ВРКТ – відсутність потреби у контрастуванні бронхіального дерева. З огляду на все це в даний час первинна діагностика бронхоектазів повинна здійснюватися за допомогою КТ.
Помилки при діагностиці бронхоектаз виникають відносно рідко. Подібну картину можуть мати численні дрібні кісти при гістіоцитозі Х та пневмоцистної пневмонії, порожнини розпаду в пухлинних вузлах при гематогенних метастазах. Основною відмітною ознакою бронхоектазів від кіст і порожнин розпаду служить зображення гілки легеневої артерії, розташованої паралельно стінці бронха.

Патологія дрібних бронхів – бронхіоліти

Гістологічно прийнято виділяти дві основні групи патологічних змін у дрібних бронхах (бронхіолах). Перша група змін відрізняється запаленням стінок дрібних бронхів і перибронхіальних тканин з подальшою облітерацією їх внутрішнього просвіту ексудатом, що організується, або грануляційною поліповидною тканиною. Цей тип змін позначається як проліферативний бронхіоліт, криптогенна пневмонія, що організується, або облітеруючий бронхіоліт з організованою пневмонією.

Другий тип змін характеризується розвитком перибронхіолярного фіброзу, внаслідок чого просвіт бронхіол звужується без заповнення їх грануляціями або фіброзними тканинами та без перибронхіолярного запалення. Ця форма бронхіоліту зазвичай визначається як констриктивний бронхіоліт або власне облітеруючий бронхіоліт.

З введенням у клінічну практику ВРКТ розмежування різних форм бронхіоліту стало точнішим. Реальний внесок ВРКТ вивчення хвороб дрібних дихальних шляхів протягом останнього десятиліття – одне з найважливіших досягнень цього методу. При розвитку патологічних змін у дрібних бронхах на аксіальних зрізах вдається виявити низку прямих та непрямих ознак бронхіоліту.

Прямі ознаки бронхіоліту обумовлені накопиченням секрету в просвіті бронхіол, перібронхіолярним запаленням і значно рідше потовщенням стінок бронхіол. Ці зміни відображаються на томограмах у вигляді Y-подібних структур або симптому “дерева у нирках”. Іншою ознакою є формування центрилобулярних вогнищ низької щільності з нечіткими контурами або невеликих кільцеподібних структур у центрі часточки, обумовлених бронхіолоектазами.

Непрямі симптоми бронхіоліту пов'язані переважно з порушенням бронхіальної прохідності і виражаються як ділянок здуття легеневої тканини. Ці зміни представлені мозаїчною щільністю легеневої тканини при інспіраторній КТ або ділянками зниженої щільності типу клапанного здуття при експіраторній КТ.

Використовуючи ці ознаки, весь спектр змін, що виявляються при бронхіоліті, можна розділити на чотири основні групи:

• патологія бронхіол у вигляді Y-подібних структур (симптом “дерева у нирках”);
• патологія бронхіол у вигляді погано окреслених центрилобулярних осередків;
• патологія бронхіол у вигляді ущільнення легеневої тканини на кшталт “матового скла” або безповітряних ділянок ущільнення;
• патологія бронхіол у вигляді ділянок підвищення легкості.

Захворювання бронхіол, пов'язані з появою Y-подібних структур, здебільшого мають інфекційну природу. Крім бронхогенних та бронхолімфогенних дисемінацій при туберкульозТипові зміни у вигляді Y-подібних структур можуть спостерігатися при муковісцидозі, бронхолегеневому аспергільозі, пневмоцистній пневмонії, бронхопневмонії та ряді інших патологічних станів. Морфологічною основою цього симптому є розширення та заповнення секретом бронхіол.

Друга група захворювань дрібних бронхів відрізняється при КТ появою погано окреслених центрилобулярних вогнищ низької густини. Морфологічно такі осередки є ділянки перибронхіолярного запалення без ознак розширення бронхіол і заповнення їх бронхіальним секретом. Перелік захворювань цієї групи включає: екзогенний алергічний альвеоліт, інтерстиціальну лімфоцитарну пневмонію, фолікулярний бронхіоліт, респіраторний бронхіоліт і бронхіоліт, обумовлений вдиханням мінерального пилу. У більшості випадків диференціальний діагноз усередині цієї групи полегшується ретельним вивченням анамнезу (контакт із професійними та іншими шкідливими факторами), а також даних лабораторного та функціонального дослідження.

Третя група захворювань бронхіол представлена ​​патологічними змінами у вигляді локальних ділянок підвищеної щільності легеневої тканини на кшталт "матового скла" або ділянок безповітряної легеневої тканини в кортикальних відділах легень. Ці зміни характерні для облітеруючого бронхіоліту з пневмонією, що організується, або криптогенної пневмонії, що організується (перший термін набув більшого поширення в Північній Америці, другий - в Європі). Відмітними ознаками патологічного процесу при КТ та ВРКТ є двосторонні ділянки ущільнення легеневої тканини, розташовані переважно у нижніх частках легень, у кортикальних відділах чи перибронхіально.

Типовою ознакою є потовщення стінок бронхів і розширення їх просвіту в зонах ущільнення. Іноді в прилеглій легеневій тканині виявляють осередкові утворення різної величини. Такі зміни зазвичай виявляють у хворих із так званою затяжною пневмонією. Основною відмітною ознакою криптогенної пневмонії, що організується, від затяжної пневмонії є двосторонній характер змін у легенях і тривале збереження інфільтрації, незважаючи на антибактеріальну терапію, що проводиться.

Зони ущільнення легеневої тканини за типом "матового скла" виявляються у більшості хворих з нормальним імунним статусом і майже у всіх хворих з імунодефіцитом. У разі такі зміни може бути єдиним проявом патологічного процесу. Описані також атипові прояви криптогенної пневмонії, що організується, у вигляді осередкової дисемінації або одиночних патологічних утворень, що нагадують злоякісну пухлину.

Четверту групу захворювань дрібних бронхів становлять патологічні процеси, які маніфестують при КТ підвищенням легкості легеневої тканини. До цієї групи відноситься констриктивний бронхіоліт, на відміну від криптогенної пневмонії, що організується, має в більшості випадків конкретні причини. Найбільш важливою з них є ускладнений перебіг післяопераційного періоду після пересадки легень або комплексу серце-легкі.

Характерними КТ-симптомами констриктивного бронхіоліту є нерівномірна (мозаїчна) щільність легеневої тканини, повітряні пастки, розширення дрібних бронхів і бронхіол. Мозаїчна щільність виникає внаслідок зменшення кровотоку в зонах, розташованих дистальніше за облітеровані бронхіоли. Повітряні пастки зумовлені порушенням прохідності дрібних бронхів і найвиразніше визначаються для дослідження на видиху.

Незважаючи на те, що мозаїчна щільність легеневої тканини характерна для констриктивного бронхіоліту, цей симптом не є специфічним. Він може спостерігатися у здорових людей та осіб після трансплантації органів без ознак бронхіоліту. Тому найбільше діагностичне значення має виявлення бронхоектазів та симптом клапанного здуття при експіраторній КТ. В даний час через недостатню інформативність трансбронхіальної біопсії діагноз констриктивного бронхіоліту встановлюється на підставі клінічних, рентгенологічних та функціональних даних.

Таким чином, рентгенологічне дослідження у хворих з ознаками бронхіальної обструкції дозволяє виявити ряд важливих морфологічних та функціональних ознак, що мають велике значення для встановлення правильного діагнозу та адекватного лікування.

Це прогресуюче захворювання, що характеризується запальним компонентом, порушенням бронхіальної прохідності на рівні дистальних бронхів та структурними змінами у легеневій тканині та судинах. Основні клінічні ознаки – кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, задишка, зміна забарвлення шкірних покривів (ціаноз або рожевий колір). Діагностика ґрунтується на даних спірометрії, бронхоскопії, дослідженні газів крові. Лікування включає інгаляційну терапію, бронходилататорів

Загальні відомості

Хронічну обструктивну хворобу (ХОЗЛ) сьогодні виділяють як самостійне захворювання легень та відмежовують від низки хронічних процесів дихальної системи, що протікають з обструктивним синдромом (обструктивного бронхіту, вторинної емфіземи легень, бронхіальної астми та ін.). Згідно з епідеміологічними даними, ХОЗЛ частіше вражає чоловіків після 40 років, займає лідируючі позиції серед причин інвалідності та 4 місце серед причин летальності активної та працездатної частини населення.

Причини ХОЗЛ

Серед причин, що спричиняють розвиток хронічної обструктивної хвороби легень, 90-95% відводиться тютюнопаління. Серед інших факторів (близько 5%) виділяють виробничі шкідливості (вдихання шкідливих газів та частинок), респіраторні інфекції дитячого віку, супутню бронхолегеневу патологію, стан екології. У менш ніж 1% пацієнтів, в основі ХОЗЛ лежить генетична схильність, що виражається в дефіциті альфа1-антитрипсину, що утворюється в тканинах печінки і захищає легені від пошкоджень ферментом еластазою.

ХОЗЛ є професійним захворюванням шахтарів, залізничників, будівельників, які контактують із цементом, робітників целюлозно-паперової та металургійної промисловості, сільгоспробочих, зайнятих переробкою бавовни та зерна. Серед професійних шкідливостей серед причин розвитку ХОЗЛ лідирують:

• контакти з кадмієм та кремнієм
• обробкою металів
• шкідлива роль продуктів, що утворюються під час згоряння палива.

Патогенез

Фактори довкілля та генетична схильність викликають хронічне запальне ураження внутрішньої оболонки бронхів, що веде до порушення місцевого бронхіального імунітету. При цьому збільшується вироблення бронхіального слизу, підвищується його в'язкість, створюючи цим сприятливі умови для розмноження бактерій, порушення прохідності бронхів, зміни легеневої тканини та альвеол. Прогресування ХОЗЛ веде до втрати оборотного компонента (набряку слизової бронхів, спазму гладкої мускулатури, секреції слизу) та збільшення незворотних змін, що призводять до розвитку перибронхіального фіброзу та емфіземи. До прогресуючої дихальної недостатності при ХОЗЛ можуть приєднуватись бактеріальні ускладнення, що призводять до рецидивів легеневих інфекцій.

Течія ХОЗЛ погіршується розладом газообміну, що виявляється зниженням О2 і затримкою СО2 в артеріальній крові, підвищенням тиску в руслі легеневої артерії і веде до формування легеневого серця. Хронічне легеневе серце викликає недостатність кровообігу та летальний кінець у 30% пацієнтів з ХОЗЛ.

Класифікація

Міжнародними експертами у розвитку хронічної обструктивної хвороби легень виділяється 4 стадії. Критерієм, покладеним основою класифікації ХОЗЛ, є зменшення ставлення ОФВ (обсягу форсованого видиху) до ФЖЕЛ (форсованої життєвої ємності легких)

• Стадія 0(Предхвороба). Характеризується підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ, але не завжди у неї трансформується. Проявляється постійним кашлем та секрецією мокротиння при незміненій функції легень.
• Стадія I(легкої течії ХОЗЛ). Виявляються незначні обструктивні порушення (обсяг форсованого видиху за 1 сек. – ОФВ1 > 80% від норми), хронічний кашель та продукція мокротиння.
• Стадія ІІ(Середньоважкої течії ХОЗЛ). Прогресують обструктивні порушення (50%
• Стадія ІІІ(важкої течії ХОЗЛ). Збільшується обмеження повітряного потоку при видиху (30 %
• Стадія IV(вкрай важкої течії ХОЗЛ). Виявляється тяжкою формою бронхіальної обструкції, що загрожує життю (ОФВ, дихальної недостатністю, розвитком легеневого серця.

Симптоми ХОЗЛ

На ранніх стадіях хронічна обструктивна хвороба легень протікає потай і не завжди виявляється вчасно. Характерна клініка розгортається, починаючи із середньоважкої стадії ХОЗЛ.

Течія ХОЗЛ характеризується кашлем з мокротинням та задишкою. На ранніх стадіях турбує епізодичний кашель з виділенням слизової оболонки мокротиння (до 60 мл на добу) та задишка при інтенсивних навантаженнях; у міру прогресування тяжкості захворювання кашель стає постійним, задишка відчувається у спокої. З приєднанням інфекції перебіг ХОЗЛ загострюється, характер мокротиння стає гнійним, його кількість збільшується. Перебіг ХОЗЛ може розвиватися за двома типами клінічних форм:

• Бронхітичний тип. У пацієнтів з бронхітичним типом ХОЗЛ переважаючими проявами є гнійні запальні процеси в бронхах, що супроводжуються інтоксикацією, кашлем, рясним відділенням мокротиння. Бронхіальна обструкція виражена значно, легенева емфізема – слабко. Цю групу пацієнтів умовно називають «синіми набряками» через дифузно-синій ціаноз шкірних покривів. Розвиток ускладнень та термінальна стадія наступають у молодому віці.
• Емфізематозного типу. При розвитку ХОЗЛ за емфізематозним типом на перший план у симптоматиці виходить експіраторна задишка (із утрудненим видихом). Емфізема легень переважає над бронхіальною обструкцією. За характерним зовнішнім виглядом пацієнтів (рожево-сірий колір шкірних покривів, бочкоподібна грудна клітка, кахексія) їх називають «рожевими пихальниками». Має більш доброякісний перебіг, пацієнти, як правило, доживають до похилого віку.

Ускладнення

Прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень може ускладнюватися пневмонією, гострою або хронічною дихальною недостатністю, спонтанним пневмотораксом, пневмосклерозом, вторинною поліцитемією (еритроцитозом), застійною серцевою ступенем у тяжкому і вкрай тяжкому. . Прогресуючий перебіг ХОЗЛ веде до змін побутової активності пацієнтів та зниження якості їхнього життя.

Діагностика

Повільний та прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень ставить питання про своєчасну діагностику захворювання, що сприяє покращенню якості та збільшенню тривалості життя. При збиранні анамнестичних даних необхідно звернути увагу на наявність шкідливих звичок (тютюнопаління) та виробничих факторів.

• Дослідження ФЗД.Найважливішим методом функціональної діагностики служить спірометрія, що виявляє перші ознаки ХОЗЛ. Обов'язковим є вимірювання швидкісних та об'ємних показників: життєвої ємності легень (ЖЕЛ), форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), обсягу форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) та ін. в постбронходилатаційній пробі. Підсумовування та співвідношення цих показників дозволяє діагностувати ХОЗЛ.
• Аналіз мокротиння.Цитологічне дослідження мокротиння у пацієнтів з ХОЗЛ дозволяє оцінити характер та вираженість запалення бронхів, виключити онконастороженість. Поза загостренням характер мокротиння слизовий з переважанням макрофагів. У фазу загострення ХОЗЛ мокротиння стає в'язким, гнійним.
• Аналіз крові.Клінічне дослідження крові при ХОЗЛ виявляє поліцетемію (збільшення кількості еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові) як наслідок розвитку гіпоксемії при бронхітичному типі захворювання. У пацієнтів із вираженими явищами дихальної недостатності досліджують газовий склад крові.
• Рентгенографія грудної клітки.При рентгенографії легень виключаються інші захворювання із подібними клінічними проявами. У пацієнтів з ХОЗЛ на рентгенограмі визначається ущільнення та деформація бронхіальних стінок, емфізематозні зміни легеневої тканини.

Зміни, що визначаються при ЕКГ, характеризуються гіпертрофією правих відділів серця, що свідчать про розвиток легеневої гіпертензії. Діагностична бронхоскопія при ХОЗЛ показана для диференціальної діагностики, огляду слизової бронхів та оцінки її стану, забору на аналіз бронхіального секрету.

Лікування ХОЗЛ

Цілями терапії хронічної обструктивної хвороби легень є уповільнення прогресування бронхообструкції та дихальної недостатності, зниження періодичності та тяжкості загострень, покращення якості та збільшення тривалості життя пацієнтів. Необхідним елементом комплексної терапії є усунення причин захворювання (насамперед куріння).

Лікування ХОЗЛ проводиться пульмонологом і складається з наступних компонентів:

• навчання пацієнта користування інгаляторами, спейсерами, небулайзерами, критеріями оцінки свого стану та навичками самостійного надання допомоги;
• призначення бронходилататорів (препаратів, що розширюють просвіт бронхів);
• призначення муколітиків (препаратів, що розріджують мокротиння та полегшують її відходження);
• призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів;
• антибіотикотерапії під час загострень;
• оксигенації організму та легеневої реабілітації.

У разі комплексного, методичного та адекватно підібраного лікування ХОЗЛ можливе зниження темпів розвитку дихальної недостатності, скорочення кількості загострень та продовження життя.

Прогноз та профілактика

Щодо повного одужання прогноз несприятливий. Неухильне прогресування ХОЗЛ призводить до інвалідизації. До прогностичним критеріям ХОЗЛ належать: можливість виключення провокуючого фактора, дотримання пацієнтом рекомендацій та лікувальних заходів, соціальний та економічний статус пацієнта. Несприятливий перебіг ХОЗЛ спостерігається при тяжких супутніх захворюваннях, серцевій та дихальній недостатності, похилому віці пацієнтів, бронхітичному типі захворювання. Чверть пацієнтів із тяжкими формами загострень гинуть протягом року. Заходами попередження ХОЗЛ є виключення шкідливих чинників (відмова від тютюнопаління, дотримання вимог охорони праці за наявності профшкідливостей), профілактика загострень та інших бронхолегеневих інфекцій.

ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень) – це захворювання, яке розвивається внаслідок запальної реакції на дію певних подразників зовнішнього середовища, з ураженням дистальних бронхів та розвитком емфіземи, і яке проявляється прогресуючим зниженням швидкості повітряного потоку в легенях, наростанням, а також ураженням інших органів.

ХОЗЛ посідає друге місце серед хронічних неінфекційних захворювань і четверте місце серед причин смертності, причому цей показник неухильно зростає. Внаслідок того, що це захворювання є неминуче прогресуючим, воно займає одне з перших місць серед причин інвалідності, оскільки призводить до порушення основної функції нашого організму – функції дихання.

Проблема ХОЗЛ справді загальносвітова. У 1998 р. ініціативна група вчених створила «Глобальну ініціативу щодо хронічної обструктивної хвороби легень» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основними завданнями GOLD є широке поширення інформації про це захворювання, систематизація досвіду, роз'яснення причин та відповідних заходів профілактики. Основна думка, яку лікарі хочуть донести до людства: ХОЗЛ можна запобігти та лікувати,цей постулат навіть винесено у сучасне робоче визначення ХОЗЛ.

Причини розвитку ХОЗЛ

ХОЗЛ розвивається при поєднанні сприятливих факторів і провокуючих агентів зовнішнього середовища.

Сприятливі фактори

1. Спадкова схильність.Вже доведено, що вроджений дефіцит деяких ферментів схильний до розвитку ХОЗЛ. Цим пояснюється сімейний анамнез цієї хвороби, а також той факт, що не всі курці, навіть із великим стажем, хворіють.
2. Стать і вік.Більше страждають від ХОЗЛ чоловіки віком від 40 років, проте це можна пояснити і старінням організму, і тривалістю стажу куріння. Наводяться дані, що нині рівень захворюваності серед чоловіків та жінок майже зрівнявся. Причиною цього може бути поширення куріння серед жінок, а також підвищена чутливість жіночого організму до куріння.
3. Будь-які негативні дії,які впливають на розвиток органів дихання дитини у внутрішньоутробному періоді та ранньому дитячому віці, підвищують ризик виникнення ХОЗЛ у майбутньому. Саме собою фізичне недорозвинення також супроводжується зменшенням обсягу легких.
4. інфекції.Часті респіраторні інфекції в дитинстві, а також підвищена сприйнятливість до них старшого віку.
5. Гіперреактивність бронхів.Хоча гіперреактивність бронхів - це основний механізм розвитку, цей фактор також вважається і фактором ризику ХОЗЛ.

Провокуючі фактори

Патогенез ХОЗЛ

Вплив тютюнового диму та інших подразнюючих речовин призводить у схильних осіб до виникнення хронічного запалення у стінках бронхів. Ключовим є ураження дистальних їх відділів (тобто розташованих ближче до легеневої паренхіми та альвеол).

Внаслідок запалення відбувається порушення нормального виділення та відходження слизу, закупорка дрібних бронхів, легко приєднується інфекція, запалення поширюється на підслизовий та м'язовий шари, м'язові клітини гинуть та заміщуються сполучною тканиною (процес ремоделювання бронхів). Одночасно відбувається руйнування паренхіми легеневої тканини, перемичок між альвеолами – розвивається емфізема, тобто гіперповітряність легеневої тканини. Легкі як би роздмухуються повітрям, зменшується їх еластичність.

Дрібні бронхи на видиху погано розправляються - повітря важко виходить з емфізематозної тканини. Порушується нормальний газообмін, оскільки об'єм вдиху також зменшується. Внаслідок цього виникає основний симптом усіх хворих на ХОЗЛ – задишка, що особливо посилюється при рухах, ходьбі.

Наслідком дихальної недостатності стає хронічна гіпоксія.Страждає від цього весь організм. Тривала гіпоксія призводить до звуження просвіту легеневих судин – виникає , яка веде до розширення правих відділів серця (легеневе серце) та приєднання серцевої недостатності.

Чому ХОЗЛ виділено в окрему нозологію?

Інформованість про цей термін настільки низька, що більшість пацієнтів, які страждають на дане захворювання, не знають, що вони хворіють на ХОЗЛ. Навіть якщо такий діагноз і виставляється в медичній документації, в побуті як хворих, так і лікарів досі переважають звичні раніше і «емфізема».

Основними складовими у розвитку ХОЗЛ дійсно є хронічне запалення та емфізема легень. То чому ж тоді ХОЗЛ виділено в окремий діагноз?

У назві даної нозології бачимо основний патологічний процес – хронічна обструкція, тобто звуження просвіту дихальних шляхів. Але процес обструкції присутній і за інших захворювань.

Відмінність ХОЗЛ від бронхіальної астми в тому, що при ХОЗЛ обструкція майже або зовсім необоротна.Це підтверджується спірометрічними вимірами із застосуванням бронхолітиків. При бронхіальній астмі після застосування бронхолітиків відбувається покращення показників ОФВ1 та ПСВ більш ніж на 15%. Така обструкція трактується як оборотна. При ХОЗЛ ці цифри змінюються незначно.

Хронічний бронхіт може передувати або супроводжувати ХОЗЛ,але він є самостійним захворюванням з чітко визначеними критеріями (тривалий кашель і ), та й сам термін передбачає поразку лише бронхів. При ХОЗЛ уражаються всі структурні елементи легень – бронхи, альвеоли, судини, плевра. Не завжди хронічний бронхіт супроводжують обструктивні порушення. З іншого боку, не завжди при ХОЗЛ спостерігається підвищене відділення харкотиння. Тобто, іншими словами, може бути хронічний бронхіт без ХОЗЛ, а ХОЗЛ не зовсім підпадає під визначення бронхіту.

Хронічна обструктивна хвороба легень

Таким чином, ХОЗЛ зараз – це окремий діагноз, що має свої критерії, і в жодному разі не підмінює собою інші діагнози.

Діагностичні критерії ХОЗЛ

Запідозрити ХОЗЛ можна за наявності поєднання всіх або кількох ознак, якщо вони виникають у осіб віком від 40 років:

Достовірним підтвердженням ХОЗЛ є спірометричний показник відношення об'єму форсованого видиху за 1 с до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведеної через 10-15 хв після застосування бронхолітиків (бета-симпатоміметиків сальбутамолу4, бероте5 -Іпратропіуму броміду). Значення цього показника<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Решта показників спірометрії – пікова швидкість видиху, а також вимірювання ОФВ1 без тесту з бронхолітиками можуть проводитися як скринінгове обстеження, проте не підтверджують діагноз ХОЗЛ.

З інших методів, які призначаються при ХОЗЛ, крім звичайного клінічного мінімуму, можна відзначити рентгенографію легень, пульсоксиметрію (визначення насиченості крові киснем), дослідження газів крові (гіпоксемія, гіперкапнія), бронхоскопія, КТ грудної клітки, дослідження мокротиння.

Класифікація ХОЗЛ

Існує кілька класифікацій ХОЗЛ за стадіями, ступенями тяжкості, клінічними варіантами.

Класифікація по стадіях враховує виразність симптомів та дані спірометрії:

• Стадія 0. Група ризику. Вплив несприятливих факторів (куріння). Скарг немає, функцію легень не порушено.
• Стадія 1. Легкий перебіг ХОЗЛ.
• Стадія 2. Середньоважкий перебіг ХОЗЛ.
• Стадія 3. Тяжкий перебіг.
• Стадія 4. Вкрай важкий перебіг.

В останній доповіді GOLD (2011 р) запропоновано класифікацію за стадіями виключити, залишається класифікація за ступенями тяжкості, заснована на показниках ОФВ1:

У пацієнтів з ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70:

• GOLD 1: Легка ОФВ1 ≥80% від належного
• GOLD 2: Середній тяжкості 50% ≤ ОФВ1< 80%.
• GOLD 3: Тяжка 30% ≤ ОФВ1< 50%.
• GOLD 4: Вкрай важка ОФВ1<30%.

Слід зазначити, що вираженість симптомів який завжди корелює зі ступенем бронхіальної обструкції. Пацієнтів з легким ступенем обструкції може турбувати досить виражена задишка, і, навпаки, хворі з GOLD 3 та GOLD 4 можуть тривалий час почуватися досить задовільно. Для оцінки тяжкості задишки у пацієнтів використовують спеціальні опитувальники, вираженість симптомів визначається в балах. Необхідно також оцінці перебігу захворювання орієнтуватися і частоту загострень, на ризик ускладнень.

Тому в даній доповіді пропонується на підставі аналізу суб'єктивних симптомів, спірометричних даних та ризику загострень розділяти пацієнтів на клінічні групи-A, B, C, D.

Практичні лікарі виділяють ще клінічні форми ХОЗЛ:

1. Емфізематозний варіант ХОЗЛ.Зі скарг у таких хворих переважає задишка. Кашель спостерігаються рідше, мокротиння може бути. Гіпоксемія, легенева гіпертензія настають пізно. Такі пацієнти зазвичай мають низьку масу тіла, колір шкірних покривів рожево-сірий. Їх називають «рожевими пихальниками».
2. Бронхітичний варіант.Такі хворі скаржаться в основному на кашель з мокротинням, задишка турбує менше, у них досить швидко розвивається легеневе серце з відповідною картиною серцевої недостатності – синюшністю, набряками. Таких пацієнтів називають «синіми набряками».

Поділ на емфізематозний та бронхітичний варіанти досить умовний, частіше спостерігаються змішані форми.

У перебігу хвороби виділяють фазу стабільного перебігу та фазу загострення.

Загострення ХОЗЛ

Загостренням ХОЗЛ називається стан, що гостро розвивається, коли симптоми захворювання виходять за рамки звичайної його течії. Відбувається посилення задишки, кашлю та погіршення загального стану хворого.Звичайна терапія, якою він користувався раніше, не усуває ці симптоми до звичного стану, потрібні зміни дози або схеми лікування. Зазвичай при загостренні ХОЗЛ потрібна госпіталізація.

Діагностика загострень ґрунтується виключно на скаргах, анамнезі, клінічних проявах, а також може підтверджуватись додатковими дослідженнями (спірометрія, загальний аналіз крові, мікроскопія та бактеріологічне дослідження мокротиння, пульсоксиметрія).

Причинами загострення найчастіше є респіраторні вірусні та бактеріальні інфекції, рідше інші чинники (вплив шкідливих факторів в навколишньому повітрі). Звичайне у пацієнта з ХОЗЛ – це подія, яка значно знижує функцію легень, причому повернення до вихідного стану може зайняти тривалий час або стабілізація відбудеться на більш тяжкому ступені захворювання.

Чим частіше трапляються загострення, тим гірший прогноз захворювання і вищий ризик ускладнень.

Ускладнення ХОЗЛ

Внаслідок того, що пацієнти з ХОЗЛ існують у стані постійної гіпоксії, у них часто розвиваються такі ускладнення:

Лікування ХОЗЛ

Основні принципи лікувальних та профілактичних заходів при ХОЗЛ:

1. Відмова від куріння. На перший погляд простий, але найбільш складний момент.
2. Фармакотерапія. Ранній початок базисного медикаментозного лікування дозволяє значно покращити якість життя пацієнта, зменшити ризик загострень та збільшити тривалість життя.
3. Схему лікарської терапії слід підбирати індивідуально з урахуванням тяжкості перебігу, прихильності пацієнта до тривалого лікування, доступності та вартості лікарських засобів для кожного конкретного хворого.
4. Слід пропонувати хворим з ХОЗЛ щеплення проти грипу та пневмококової інфекції.
5. Доведено позитивний ефект фізичної реабілітації (тренувань). Цей метод перебуває в стадії розробки, доки немає ефективних терапевтичних програм. Найпростіший спосіб, який можна запропонувати пацієнтові, – щоденна ходьба протягом 20 хвилин.
6. У разі тяжкого перебігу захворювання з вираженою дихальною недостатністю тривала інгаляція киснем як засіб паліативної допомоги дозволяє покращити стан хворого та продовжити життя.

Відмова від куріння

Доведено, що відмова від куріння тютюну значно впливає на протягом і прогноз ХОЗЛ. Незважаючи на те, що хронічний запальний процес вважається незворотним, припинення куріння уповільнює його прогрес, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Тютюнова залежність – серйозна проблема, яка потребує великих витрат часу та сил як самого пацієнта, а й медиків, і навіть родичів. Проводилося спеціальне тривале дослідження з групою курців, у якому пропонувалися різні заходи, створені задля боротьбу із цією залежністю (розмови, переконання, практичні поради, психологічна підтримка, наочна агітація). За таких витрат уваги та часу вдалося домогтися відмови від куріння у 25% пацієнтів. Причому чим довше і частіше проводяться бесіди, тим більша ймовірність їхньої ефективності.

Антитютюнові програми стають загальнодержавними завданнями. Настала необхідність як пропаганди здорового життя, а й законодавчо закріпленого покарання куріння у громадських місцях. Це допоможе обмежити шкоду хоча б пасивного куріння. Особливо шкідливий тютюновий дим для вагітних жінок (як активне, так і пасивне куріння) та дітям.

У частини пацієнтів тютюнова залежність схожа на наркотичну, і проведення розмов у цьому випадку буде недостатньо.

Крім агітації, існують також медикаментозні способи боротьби з курінням. Це нікотинзамінні пігулки, спреї, жувальні гумки, нашкірні пластирі. Доведено також ефективність деяких антидепресантів (бупропіону, нортриптиліну) у формуванні тривалої відмови від куріння.

Фармакотерапія ХОЗЛ

Лікарська терапія ХОЗЛ спрямована на усунення симптомів, запобігання загостренням та уповільнення прогресування хронічного запалення. Повністю зупинити або вилікувати деструктивні процеси в легенях існуючими на сьогоднішній день ліками неможливо.

Основні препарати, що застосовуються для лікування ХОЗЛ:

Бронхолітики

Бронхолітики, що застосовуються для лікування ХОЗЛ, розслаблюють гладкі м'язи бронхів, тим самим розширюють їх просвіт і полегшують проходження повітря на видиху. Доведено, що це бронхолітики підвищують переносимість фізичних навантажень.

До бронхорозширювальних препаратів відносяться:

1. Бета-стимулятори короткої дії ( сальбутамол, фенотерол).
2. Бета-стимулятори тривалої дії ( сальмотерол, формотерол).
3. Холінолітики короткої дії ( іпратропія бромід – атровент).
4. Холінолітики тривалої дії ( тіотропія бромід – спірива).
5. Ксантини ( еуфілін, теофілін).

Майже всі існуючі бронхолітики застосовуються в інгаляційній формі, що є кращим способом, ніж прийом внутрішньо. Існують різні різновиди інгаляторів (дозований аерозоль, порошкові інгалятори, інгалятори, що активуються вдихом, рідкі форми для небулайзерних інгаляцій). У тяжких хворих, а також у хворих з інтелектуальними порушеннями інгаляції краще проводити через небулайзер.

Дана група препаратів є основною у лікуванні ХОЗЛ, застосовується на всіх стадіях захворювання як монотерапія або (частіше) у комбінації з іншими засобами. Для постійної терапії краще використання бронхолітиків тривалої дії. Якщо необхідно призначення короткодіючих бронхолітиків, перевагу віддають комбінації фенотеролу та іпратропію броміду (беродуал).

Ксантини (еуфілін, теофілін) застосовуються у вигляді таблеток та ін'єкцій, мають багато побічних дій, для тривалого лікування не рекомендовані.

Глюкокортикостероїдні гормони (ГКС)

ГКС є потужним протизапальним засобом. Застосовуються у хворих з тяжким та вкрай тяжким ступенем, а також призначаються короткими курсами при загостреннях у середньоважкій стадії.

Найкраща форма застосування – це інгаляційні кортикостероїди ( беклометазон, флутиказон, будесонід). Застосування таких форм кортикостероїдів мінімізує ризик системних побічних ефектів цієї групи препаратів, які неминуче виникають при прийомі їх усередину.

Монотерапія кортикостероїдів не рекомендована хворим на ХОЗЛ, частіше їх призначають у комбінації з бета-агоністами тривалої дії. Основні комбіновані препарати: формотерол +будесонід (симбікорт), салмотерол + флутіказон (серетид).

При тяжкому перебігу, а також у період загострення можуть призначатися системні кортикостероїди – преднізолон, дексаметазон, кеналог. Тривала терапія цими засобами загрожує розвитком тяжких побічних ефектів (ерозивно-виразкові ураження ШКТ, синдром Іценка-Кушинга, стероїдний діабет, остеопороз та інші).

Бронхолітики та глюкокортикостероїди (а частіше їх поєднання) – це основні найбільш доступні засоби, які призначаються при ХОЗЛ. Схему лікування, дози та комбінації лікар підбирає індивідуально для кожного хворого. У виборі лікування має значення не лише рекомендовані GOLD схеми для різних клінічних груп, а й соціальний статус пацієнта, вартість ліків та доступність його для конкретного хворого, здатність до навчання, мотивація.

Інші препарати, що застосовуються при ХОЗЛ

Муколітики(розріджують мокротиння засоби) призначаються за наявності в'язкої мокроти, що важко відкашлюється.

Інгібітор фосфодіестерази-4 рофлуміласт (Даксас) – відносно новий препарат. Має пролонговану протизапальну дію, є своєрідною альтернативою кортикостероїдам. Застосовується в таблетках по 500 мг 1 раз на день у пацієнтів з тяжким та вкрай тяжким ступенем ХОЗЛ. Доведено його високу ефективність, але застосування обмежене через високу вартість препарату, а також досить високий відсоток виникнення побічних дій (нудота, блювання, діарея, головний біль).

Є дослідження, що препарат фенспірид (Ереспал) має протизапальний ефект, подібний до кортикостероїдів, і також може бути рекомендований таким хворим.

З фізіотерапевтичних методів лікування поширення набуває методу інтрапульмональної перкусійної вентиляції легень: спеціальний апарат генерує дрібні обсяги повітря, які подаються в легені швидкими поштовхами. Від такого пневмомасажу відбувається розправлення бронхів, що спалися, і поліпшення вентиляції легень.

Лікування загострення ХОЗЛ

Мета лікування загострень – це максимально можливе усунення поточного загострення та запобігання виникненню їх у майбутньому. Залежно від тяжкості лікування загострень можна проводити амбулаторно або в стаціонарі.

Основні принципи лікування загострень:

• Необхідно правильно оцінити тяжкість стану хворого, виключити ускладнення, які можуть маскуватися під загострення ХОЗЛ, та вчасно направити на госпіталізацію при життєзагрозних ситуаціях.
• При загостренні захворювання застосування короткодіючих бронхолітиків краще тривалий час. Дози та частота прийому, як правило, збільшуються у порівнянні зі звичайними. Бажано використовувати спейсери чи небулайзери, особливо у тяжких хворих.
• При недостатньому ефекті бронхолітиків додається внутрішньовенне введення еуфіліну.
• Якщо раніше застосовувалася монотерапія, використовується комбінація бета-стимуляторів із холінолітиками (також короткої дії).
• За наявності симптомів бактеріального запалення (першою ознакою якого є поява гнійного мокротиння), призначаються антибіотики широкого спектра дії.
• Підключення внутрішньовенного чи перорального введення глюкокортикостероїдів. Альтернативою системного застосування кортикостероїдів вважається інгаляції пульмікорту через небулайзер по 2 мг двічі на день після інгаляцій беродуалу.
• Дозована оксигенотерапія при лікуванні пацієнтів у стаціонарі через носові катетери або маску Вентурі. Вміст кисню у суміші, що вдихається, - 24-28%.
• Інші заходи – підтримка водного балансу, антикоагулянти, лікування супутніх захворювань.

Догляд за хворими з тяжким ступенем ХОЗЛ

Як було сказано, ХОЗЛ – захворювання неухильно прогресуюче і неминуче що призводить до розвитку дихальної недостатності. Швидкість цього процесу залежить багато від чого: відмови пацієнта від куріння, прихильності до лікування, матеріальних можливостей пацієнта, його мнестических здібностей, доступності медичної допомоги. Починаючи із середньоважкого ступеня ХОЗЛ, пацієнти прямують на МСЕК для отримання групи інвалідності.

При вкрай тяжкому ступені дихальної недостатності хворий не може виконувати навіть звичайне побутове навантаження, іноді не може зробити навіть кількох кроків. Такі хворі потребують постійного стороннього догляду. Інгаляції важким хворим проводять лише за допомогою небулайзера. Значно полегшує стан багатогодинна малопотокова киснедотерапія (понад 15 годин на добу).

Для цього розроблені спеціальні портативні кисневі концентратори. Вони не вимагають заправки чистим киснем, а концентрують кисень прямо з повітря. Кисневотерапія збільшує тривалість життя таких пацієнтів.

Профілактика ХОЗЛ

ХОЗЛ - запобігання захворюванню. Важливо, що рівень профілактики ХОЗЛ дуже мало залежить медиків. Основні заходи має вживати або сама людина (відмова від куріння) або держава (антитютюнові закони, покращення екології, пропаганда та стимулювання здорового способу життя). Доведено, що профілактика ХОЗЛ економічно вигідна за рахунок зменшення захворюваності та зниження інвалідизації працездатного населення.

Відео: ХОЗЛ у програмі "Жити здорово"

Відео: що таке ХОЗЛ і як вчасно виявити

Хронічна обструктивна хвороба легень (формулювання діагнозу ХОЗЛ) – це патологічний процес, для якого властиво часткове обмеження потоку повітря у дихальних шляхах. Захворювання викликає незворотні зміни в організмі людини, тому існує велика загроза життю, якщо лікування було призначене не вчасно.

Причини

Патогенез ХОЗЛ ще не до кінця вивчений. Але фахівці виділяють основні фактори, що спричиняють патологічний процес. Як правило, патогенез хвороби включає прогресуючу обструкцію бронхів. Основними факторами, що впливають на формування хвороби, є:

1. Куріння.
2. Несприятливі умови професійної діяльності.
3. Сирий та холодний клімат.
4. Інфекція змішаного генезу.
5. Гострий затяжний бронхіт.
6. Хвороби легень.
7. Генетична схильність.

Які прояви захворювання?

Хронічна обструктивна хвороба легень – це патологія, яка найчастіше діагностується у пацієнтів віком 40 років. Перші симптоми захворювання, які починає у себе помічати пацієнт, кашель та задишка. Часто такий стан проходить у комбінації зі свистами при диханні та виділеннями мокротиння. Спочатку вона виходить у невеликому обсязі. Більш виражений характер симптоми набувають у ранковий час.

Кашель - це перша ознака, яка турбує пацієнтів. У холодну пору року загострюються респіраторні захворювання, які відіграють важливу роль у формуванні ХОЗЛ. Обструктивна хвороба легень має такі симптоми:

1. Задишка, яка турбує під час виконання фізичних навантажень, а далі може вражати людину під час спокою.
2. За впливу пилу, холодного повітря задишка посилюється.
3. Симптоми доповнює малопродуктивний кашель з мокротою, що важко виділяється.
4. Сухі хрипи високого темпу при видиху.
5. Симптоми емфіземи легень.

Стадії

Класифікація ХОЗЛ засновано визначається з урахуванням тяжкості перебігу недуги. Крім цього, вона передбачає наявність клінічної картини та функціональних показників.

Класифікація ХОЗЛ передбачає 4 стадії:

1. Перша стадія – пацієнт не помічає ніяких патологічних відхилень. Його може відвідувати кашель хронічного спрямування. Органічні зміни невизначені, тому поставити діагноз ХОЗЛ на цій стадії не вдається.
2. Друга стадія – захворювання протікає не важко. Пацієнти звертаються до лікаря на консультацію щодо задишки під час виконання фізичних вправ. Ще хронічна обструктивна хвороба легень супроводжується інтенсивним кашлем.
3. Третя стадія ХОЗЛ супроводжується важким перебігом. Для неї характерна наявність обмеженого надходження повітря в дихальні шляхи, тому задишка формується не тільки при фізичних навантаженнях, а й у стані спокою.
4. Четверта стадія – вкрай важка течія. Виникаючі симптоми ХОЗЛ мають небезпечний характер життя. Спостерігається закупореність бронхів та формується легеневе серце. Пацієнти, у яких діагноз 4-ї стадії ХОЗЛ, набувають інвалідності.

Методи діагностики

Діагностика представленого захворювання включає такі методи:

1. Спірометрія - спосіб дослідження, завдяки якому вдається визначити перші прояви ХОЗЛ.
2. Вимірювання життєвої ємності легень.
3. Цитологічне дослідження мокротиння. Така діагностика дозволяє визначити характер та вираженість запального процесу в бронхах.
4. Аналіз крові дозволяє виявити при ХОЗЛ збільшену концентрацію еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту.
5. Рентгенографія легень дозволяє визначити наявність ущільнення та зміни бронхіальних стінок.
6. ЕКГ дозволяють отримати дані про розвиток легеневої гіпертензії.
7. Бронхоскопія – метод, що дозволяє встановити діагноз ХОЗЛ, а також переглянути бронхи та визначити їхній стан.

Лікування

Хронічна обструктивна хвороба легень – це патологічний процес, вилікувати який неможливо. Однак лікар призначає своєму пацієнтові певну терапію, завдяки якій вдається зменшити частоту загострень та продовжити життя людини. На курс призначається терапії дуже впливає патогенез захворювання, адже тут дуже важливо усунути причину, що сприяє виникненню патології. У цьому випадку лікарем призначаються такі заходи:

1. Лікування ХОЗЛ передбачає використання медикаментів, дія яких спрямована на збільшення просвіту бронхів.
2. Для розрідження мокротиння та його виведення у процес терапії залучають муколітичні засоби.
3. Допомагають купірувати запальний процес за допомогою глюкокортикоїдів. Але тривале використання не рекомендовано, оскільки починають виникати серйозні побічні ефекти.
4. Якщо має місце загострення, це говорить про наявність його інфекційного походження. У такому разі лікар прописує антибіотики та антибактеріальні препарати. Їхнє дозування призначається з урахуванням чутливості мікроорганізму.
5. Для тих, хто страждає на серцеву недостатність, потрібна киснедотерапія. При загостренні пацієнту призначають санітарно-курортне лікування.
6. Якщо діагностика підтвердила наявність легеневої гіпертензії та ХОЗЛ, що супроводжуються звітністю, лікування включає діуретики. Усунути прояви аритмії допомагають глікозиди.

ХОЗЛ – захворювання, лікування якого може обійтися без правильно складеної дієти. Причина в тому, що втрата м'язової маси може спричинити смерть.

Пацієнта можуть покласти на стаціонарне лікування, якщо у нього:

• велика інтенсивність наростання виразності проявів;
• лікування не дає необхідного результату;
• з'являється нова симптоматика;
• порушується ритм серця;
• діагностика визначає такі захворювання, як цукровий діабет, пневмонія, недостатня працездатність нирок та печінки;
• не вдається надати медичну допомогу у амбулаторних умовах;
• складності у діагностиці.

Профілактичні заходи

Профілактика ХОЗЛ включає комплекс заходів, завдяки яким кожна людина зможе застерегти свій організм від цього патологічного процесу. Вона полягає у виконанні наступних рекомендацій:

1. Пневмонія та грип – найчастіші причини формування ХОЗЛ. Тому необхідно ставити щеплення від грипу щороку.
2. Раз на 5 років проводити вакцинації від пневмококової інфекції, завдяки чому вдається захистити свій організм від ураження пневмонією. Призначити вакцинацію зможе тільки лікар після проведення відповідного огляду.
3. Табу куріння.

Ускладнення ХОЗЛ можуть бути різноманітними, але, як правило, всі вони ведуть до інвалідизації. Тому важливо вчасно здійснювати лікування та постійно перебувати під контролем фахівця. А найкраще якісно проводити профілактичні заходи, щоб попередити формування патологічного процесу в легенях та застерегти себе від цієї недуги.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Захворювання зі схожими симптомами:

Астма - хронічне захворювання, яке характеризується короткочасними нападами ядухи, обумовлене спазмами в бронхах та набряком слизової оболонки. Певної групи ризику та вікових обмежень ця хвороба не має. Але, як показує медична практика, жінки хворіють на астму в 2 рази частіше. За офіційними даними, на сьогодні у світі проживає понад 300 мільйонів людей, хворих на астму. Перші симптоми хвороби проявляються найчастіше у дитячому віці. Люди похилого віку переносять захворювання набагато складніше.

Тривалі запальні захворювання бронхів, що протікає з частими рецидивами, кашлем, мокротинням та задишкою називаються загальним терміном – хронічна обструктивна хвороба легень, скорочено ХОЗЛ. Розвитку патології сприяє погана екологічна обстановка, робота у приміщеннях із забрудненим повітрям та інші фактори, що провокують хвороби легеневої системи.

Термін ХОЗЛ виник порівняно недавно, близько 30 років тому. Здебільшого захворювання турбує курців. Недуга є постійно поточною, з періодами короткої чи тривалої ремісії, захворюванням, хвора людина все життя потребує медичної допомоги. Хронічна обструктивна хвороба легень – це патологія, яка супроводжується обмеженням прохідності повітря в дихальних шляхах.

Згодом хвороба прогресує, стан погіршується.

Що це таке?

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - самостійне захворювання, для якого характерне частково незворотне обмеження повітряного потоку в дихальних шляхах, що має, як правило, неухильно прогресуючий характер і спровоковане аномальною запальною реакцією тканини легень на подразнення різними патогенами.

Причини виникнення

Основна причина ХОЗЛ – куріння, активне та пасивне. Тютюновий дим ушкоджує бронхи і саму легеневу тканину, провокуючи запалення. Лише 10% випадків хвороби пов'язані з впливом професійних шкідливостей, постійного забруднення повітря. У розвитку хвороби можуть брати участь і генетичні фактори, що викликають недостатність деяких речовин, що захищають легені.

Основні фактори ризику ХОЗЛ:

Симптоми ХОЗЛ

Перебіг ХОЗЛ, як правило, прогресує, однак у більшості пацієнтів спостерігається розвиток розгорнутої клінічної симптоматики протягом кількох років і навіть десятиліть.

Першим специфічним симптомом розвитку ХОЗЛ у хворого є поява кашлю. У дебюті захворювання кашель турбує пацієнта лише в ранкові години і носить нетривалий характер, проте з часом спостерігається погіршення стану хворого та поява болісного надсадного кашлю з відділенням рясної кількості мокротиння слизового характеру. Виділення в'язкого мокротиння жовтого кольору свідчить про гнійний характер секрету запальної природи.

Тривалий період ХОЗЛ неминуче супроводжується розвитком емфіземи легень двосторонньої локалізації, про що свідчить поява задишки експіраторного характеру, тобто утруднення дихання у фазі «видиху». Характерною особливістю задишки при ХОЗЛ є її постійний характер зі схильністю до прогресу за умови відсутності лікувальних заходів. Поява у пацієнта постійного головного болю без чіткої локалізації, запаморочення, зниження працездатності та сонливості свідчить на користь розвитку гіпоксичного та гіперкапнічного ураження структур головного мозку.

Інтенсивність даних проявів змінюється від стабільності до загострення, при якому збільшується вираженість задишки, наростає обсяг мокротиння і інтенсивність кашлю, змінюється в'язкість і характер мокротиння, що відокремлюється. Прогресування патології проходить нерівномірно, але поступово стан хворого дедалі погіршується, приєднуються позалегеневі симптоми та ускладнення.

Стадії перебігу хвороби

Класифікація ХОЗЛ передбачає 4 стадії:

1. Перша стадія – пацієнт не помічає ніяких патологічних відхилень. Його може відвідувати кашель хронічного спрямування. Органічні зміни невизначені, тому поставити діагноз ХОЗЛ на цій стадії не вдається.
2. Друга стадія – захворювання протікає не важко. Пацієнти звертаються до лікаря на консультацію щодо задишки під час виконання фізичних вправ. Ще хронічна обструктивна хвороба легень супроводжується інтенсивним кашлем.
3. Третя стадія ХОЗЛ супроводжується важким перебігом. Для неї характерна наявність обмеженого надходження повітря в дихальні шляхи, тому задишка формується не тільки при фізичних навантаженнях, а й у стані спокою.
4. Четверта стадія – вкрай важка течія. Виникаючі симптоми ХОЗЛ мають небезпечний характер життя. Спостерігається закупореність бронхів та формується легеневе серце. Пацієнти, у яких діагноз 4-ї стадії ХОЗЛ, набувають інвалідності.

Що ще треба знати?

З наростанням тяжкості ХОЗЛ напади ядухи стають частіше і важче, при цьому симптоми швидко наростають і залишаються довше. Важливо знати, що робити при наступі нападів ядухи. Лікар допоможе підібрати ліки, які допоможуть при таких нападах. Але у випадках дуже тяжкого нападу може знадобитися виклик бригади швидкої медичної допомоги. Оптимальною є госпіталізація до спеціалізованого пульмонологічного відділення, проте за його відсутності чи заповненості хворий може бути госпіталізований до терапевтичного стаціонару, щоб усунути загострення та запобігти ускладненням хвороби.

У таких хворих згодом часто проявляється депресія та тривога через усвідомлення хвороби, що стає гіршою. Задишка та труднощі дихання також сприяють почуттю тривоги. У таких випадках варто обов'язково поговорити з лікарем про те, які види лікування можна підібрати для полегшення проблем з диханням під час нападів задишки.

Якість життя

Для оцінки цього параметра використовуються запитальники SGRQ та HRQol, тести Pearson χ2 та Fisher. Враховується вік початку куріння, кількість пачок, що викурюються, тривалість симптомів, стадія захворювання, ступінь задишки, рівень газів крові, кількість загострень і госпіталізацій за рік, наявність супутніх хронічних патологій, ефективність базисного лікування, участь у програмах реабілітації.

1. Одним із факторів, який необхідно враховувати при оцінці якості життя пацієнтів з ХОЗЛ стає стаж куріння та кількість викурених сигарет. Дослідження підтверджують. Що зі збільшенням стажу куріння у пацієнтів ХОЗЛ суттєво знижується соціальна активність і наростають депресивні прояви, відповідальні за зниження не тільки працездатності, а й соціальної адаптованості та статусності хворих.
2. Наявність супутніх хронічних патологій інших систем знижує якість життя за рахунок синдрому взаємного обтяження та збільшує ризик летальних наслідків.
3. Більш старші пацієнти мають найгірші функціональні показники та можливості до компенсації.

Ускладнення

Як і будь-який інший запальний процес, обструктивне захворювання легень іноді призводить до появи ряду ускладнень, таких як:

• запалення легенів ();
• дихальна недостатність;
• гіпертензія легень (підвищений тиск у легеневій артерії);
• незворотня;
• тромбоемболія (закупорка судин тромбами);
• бронхоектаз (розвиток функціональної неповноцінності бронхів);
• синдром легеневого серця (збільшення тиску в легеневій артерії, що призводить до потовщення правих серцевих відділів);
• (Розлад серцевого ритму).

Діагностика ХОЗЛ

Своєчасна діагностика хронічної обструктивної хвороби легень здатна збільшити тривалість життя пацієнтів та суттєво покращити якість їх існування. При збиранні анамнестичних даних сучасні фахівці завжди звертають увагу на виробничі фактори та наявність шкідливих звичок. Основною методикою функціональної діагностики вважається спірометрія. Вона виявляється первісними ознаками захворювання.

Комплексна діагностика ХОЗЛ включає наступні дії:

1. Рентген грудини. Потрібно робити щороку (це як мінімум).
2. Аналіз мокротиння. Визначення її макро- та мікроскопічних властивостей. За потреби проводять дослідження на бактеріологію.
3. Клінічне та біохімічне дослідження крові. Рекомендується робити 2 рази на рік, а також періоди загострень.
4. Електрокардіограма. Оскільки хронічна обструктивна хвороба легень часто дає ускладнення серце, бажано повторювати цю процедуру двічі на рік.
5. Аналіз газового складу та pH крові. Роблять при 3 та 4 ступені.
6. Оксигемометрія. Оцінка ступеня насичення крові киснем неінвазивним способом. Застосовується у фазі загострення.
7. Моніторинг співвідношення рідини та солі в організмі. Визначається наявність патологічної нестачі окремих мікроелементів. Є важливим при загостренні.
8. Спірометрія. Дозволяє визначити, наскільки тяжкий стан патологій дихальної системи. Необхідно проходити раз на рік і частіше, щоби вчасно скоригувати курс лікування.
9. Диференційна діагностика. Найчастіше диф. діагноз проводиться із раком легень. У деяких випадках також необхідно виключити серцеву недостатність, туберкульоз, пневмонію.

Особливо заслуговує на увагу диференціальний діагноз бронхіальної астми та ХОЗЛ. Хоча це два самостійні захворювання, вони нерідко з'являються в однієї людини (так званий перехресний синдром).

Як лікується ХОЗЛ?

За допомогою препаратів сучасної медицини вилікувати хронічну обструктивну хворобу легень повністю поки що неможливо. Основною її функцією є поліпшення якості життя хворих та запобігання важким ускладненням захворювання.

Лікування ХОЗЛ можна проводити в домашніх умовах. Виняток становлять такі випадки:

• терапія вдома не дає жодних видимих ​​результатів чи стан хворого погіршується;
• посилюється дихальна недостатність, переростаючи у напад задухи, порушується серцевий ритм;
• 3 та 4 ступеня у літніх;
• ускладнення у тяжкій формі.

Відмова від куріння є дуже складною і водночас дуже важливою; він уповільнює, але не зупиняє зниження OФВ1. Найбільш ефективним є одночасне застосування кількох стратегій: визначення дати припинення куріння, техніки зі зміни поведінки, групова відмова, нікотинзамісна терапія, вареніклін або бупропіон та підтримка лікаря.

Рівень відмови від куріння більше 50% на рік, проте не був продемонстрований навіть при найбільш ефективних втручаннях, таких як прийом бупропіону в комбінації з нікотинзамісною терапією або використання одного варенікліну.

Медикаментозне лікування

Мета медикаментозного лікування – знизити частоту загострень та вираженість симптомів, попередити розвиток ускладнень. З розвитком хвороби обсяг лікування лише зростає. Основні препарати при лікуванні ХОЗЛ:

1. Бронхолітики - основні препарати, що стимулюють розширення бронхів (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводяться переважно як інгаляцій. Препарати короткої дії використовуються за потребою, тривалої – постійно.
2. Глюкокортикоїди у вигляді інгаляцій використовують при тяжких ступенях хвороби, при загостреннях (преднізолон). При вираженій дихальній недостатності напади купірують глюкокортикоїдами у вигляді таблеток та ін'єкцій.
3. Антибіотики застосовують тільки при загостренні хвороби (пеніциліни, цефалоспорини, можливе використання фторхінолонів). Застосовуються таблетки, ін'єкції, інгаляції.
4. Муколітики розріджують слиз і полегшують його виведення (карбоцистеїн, бромгексин, амброксол, трипсин, хімотрипсин). Використовуються тільки у пацієнтів із в'язким мокротинням.
5. Антиоксиданти – здатні знижувати частоту та тривалість загострень, що застосовуються курсами до півроку (N-ацетилцистеїн).
6. Вакцини – проведення вакцинації проти грипу дозволяє знизити смертність у половині випадків. Проводять її одноразово у жовтні – на початку листопада.

Дихальна гімнастика при ХОЗЛ

Фахівці виділяють 4 найбільш дієві вправи, на які слід звернути увагу при боротьбі з ХОЗЛ.

1. Сівши на стілець і притулившись, не сутулячись, до його спинки, хворий повинен зробити короткий і сильний вдих через ніс і, дорахувавши до десяти, з силою видихнути через стислі губи. Важливо стежити, щоб тривалість видиху була більше, ніж вдиху. Повторюють таку вправу 10 разів.
2. Друга вправа проводиться з тієї ж пози, що й перша. У цьому випадку слід повільно піднімати по черзі вгору руки, роблячи при цьому вдих, а на опусканні видих. Вправа повторюється 6 разів.
3. Наступну вправу проводять сидячи на краю випорожнення. Руки повинні лежати навколішки. Потрібно 12 разів поспіль одночасно здійснити згинання рук у кистях і ніг у гомілковостопному суглобі. На згинанні робиться глибокий вдих, а при розгинанні – видих. Така вправа дозволяє наситити кров киснем та успішно впоратися з його недостатністю.
4. Четверте вправу проводять також не встаючи зі стільця. Хворому слід зробити максимально глибокий вдих і, дорахувавши до 5, повільно видихнути. Цю вправу проводять протягом 3 хвилин. Якщо під час цієї вправи виникають неприємні відчуття, робити її не слід.

Гімнастика – відмінний засіб для зупинення прогресування захворювання та запобігання його рецидивам. Однак дуже важливо, перш ніж починати заняття дихальною гімнастикою, проконсультуватися з лікарем. Справа в тому, що це лікування при низці хронічних захворювань проводити не можна.

Особливості харчування та способу життя

Найважливіший компонент лікування – виключення провокуючих чинників, наприклад, куріння чи відхід від шкідливого підприємства. Якщо цього не зробити – все лікування загалом буде практично марним.

З метою відмови від куріння можна використовувати голкорефлексотерапію, нікотин-заміщаючі препарати (пластири, жувальна гумка) і т.д. Через схильність хворих на схуднення необхідно адекватне по білках харчування. Тобто в добовому раціоні повинні обов'язково бути присутніми м'ясні продукти та/або рибні страви, кисломолочні продукти та сир. Через задишку, що розвивається, багато хворих намагаються уникати фізичних навантажень. Це докорінно неправильно. Необхідна щоденна рухова активність. Наприклад, щоденні прогулянки в темпі, що дозволяє ваш стан. Дуже хороший ефект має проведення дихальної гімнастики, наприклад, за методикою Стрельникової.

Щодня, 5-6 разів на день треба робити вправи, що стимулюють діафрагмальне дихання. Для цього треба сісти, покласти руку на живіт, щоб контролювати процес та дихати животом. Витратьте цю процедуру 5-6 хвилин за раз. Даний спосіб дихання допомагає задіяти весь обсяг легень та зміцнити дихальні м'язи. Діафрагмальне дихання може допомогти зменшити задишку при фізичному навантаженні.

Кисневотерапія

Більшості пацієнтів потрібне додавання кисню, навіть тим, які до цього довго не використовували його. Погіршення відбувається, як прийнято вважати, через ослаблення гіпоксичного стимулювання дихання. Однак підвищення відношення V/Q, ймовірно, є більш важливим фактором. До призначення киснедотерапії відношення V/Q мінімізується при зниженні перфузії погановентильованих ділянок легень за рахунок вазоконстрикції легеневих судин. Збільшення відношення V/Q і натомість киснедотерапії обумовлено.

Зниженням гіпоксичної вазоконстрикції легеневих судин. Гіперкапнія може посилюватись за рахунок ефекту Холдейна, проте ця версія викликає сумніви. Ефект Холдейна полягає у зниженні афінності гемоглобіну до CO2, що призводить до надмірного накопичення CO2, розчиненого у плазмі крові. У багатьох пацієнтів з ХОЗЛ може спостерігатися як хронічна, так і гостра гіперкапнія, і тому тяжке ураження ЦНС є малоймовірним, якщо РаСO2 не перевищує 85 мм рт.ст. Цільовий рівень для РаO2 становить близько 60 мм рт. вищі рівні не приносять великого ефекту, але збільшують ризик гіперкапнії. Подача кисню здійснюється через маску Вентурі, тому за нею слід уважно спостерігати, а пацієнт повинен перебувати під ретельним контролем. Пацієнтам, чий стан погіршується на тлі киснедотерапії (наприклад, у поєднанні з тяжким ацидозом або ураженням ЦКС), потрібна вентиляційна підтримка.

Багатьом пацієнтам, яким після виписки зі стаціонару, де вони перебували у зв'язку з загостренням ХОЗЛ, вперше була потрібна киснедотерапія в домашніх умовах через 50 днів стає кращою, і подальшого використання кисню їм більше не потрібно. Таким чином, необхідність киснедотерапії в домашніх умовах слід переглядати через 60-90 днів після виписки.

Лікування загострення ХОЗЛ

Мета лікування загострень – це максимально можливе усунення поточного загострення та запобігання виникненню їх у майбутньому. Залежно від тяжкості лікування загострень можна проводити амбулаторно або в стаціонарі.

Основні принципи лікування загострень:

• При загостренні захворювання застосування короткодіючих бронхолітиків краще тривалий час. Дози та частота прийому, як правило, збільшуються у порівнянні зі звичайними. Бажано використовувати спейсери чи небулайзери, особливо у тяжких хворих.
• Необхідно правильно оцінити тяжкість стану хворого, виключити ускладнення, які можуть маскуватися під загострення ХОЗЛ, та вчасно направити на госпіталізацію при життєзагрозних ситуаціях.
• При недостатньому ефекті бронхолітиків додається внутрішньовенне введення еуфіліну.
• Якщо раніше застосовувалася монотерапія, використовується комбінація бета-стимуляторів із холінолітиками (також короткої дії).
• Дозована оксигенотерапія при лікуванні пацієнтів у стаціонарі через носові катетери або маску Вентурі. Вміст кисню у суміші, що вдихається, - 24-28%.
• Підключення внутрішньовенного чи перорального введення глюкокортикостероїдів. Альтернативою системного застосування кортикостероїдів вважається інгаляції пульмікорту через небулайзер по 2 мг двічі на день після інгаляцій беродуалу.
• За наявності симптомів бактеріального запалення (першою ознакою якого є поява гнійного мокротиння), призначаються антибіотики широкого спектра дії.
• Інші заходи – підтримка водного балансу, антикоагулянти, лікування супутніх захворювань.

Хірургічне лікування

Існують хірургічні методи лікування ХОЗЛ. Проводять булектомію, що послаблює симптоматику у хворих з великими булами. Але її ефективність встановлена ​​лише у тих, хто кинув палити в найближчому періоді. Розроблено торокоскопічну лазерну булектомію та редукційну пневмопластику (видалення перероздутої частини легені).

Але ці операції поки що використовуються лише в рамках клінічних досліджень. Існує думка, що за відсутності ефекту від усіх вжитих заходів слід звернутися до спеціалізованого центру для вирішення питання про трансплантацію легень

Догляд за невиліковними хворими

При тяжких стадіях захворювання, коли смерть вже невідворотна, фізичні навантаження небажані та повсякденна активність спрямована на мінімізацію енергетичних витрат. Наприклад, пацієнти можуть обмежити свій життєвий простір одним поверхом будинку, харчуватися частіше і невеликими порціями, а не рідко і багато, уникати тісного взуття.

Слід обговорити догляд за невиліковними хворими, включаючи неминучість штучної вентиляції легень, використання седативних препаратів, що тимчасово полегшують біль, призначення відповідального за прийняття медичних рішень у разі інвалідизації пацієнта.

Профілактика

Профілактика дуже важлива для запобігання виникненню різних проблем з органами дихання, і особливо хронічної обструктивної хвороби легень. Насамперед, природно, слід відмовитися від тютюну. Крім цього, як запобіжні заходи лікарі радять:

• проводити повноцінне лікування вірусних інфекцій;
• дотримуватись техніки безпеки при роботі на шкідливих виробництвах;
• здійснювати щоденні прогулянки на свіжому повітрі тривалістю не менше години;
• своєчасно лікувати дефекти верхніх дихальних шляхів.

Тільки при дбайливому ставленні до свого здоров'я та дотримання техніки безпеки на роботі можна захистити себе від вкрай небезпечного захворювання, що називається ХОЗЛ.

Прогноз для життя

ХОЗЛ має умовно несприятливий прогноз. Хвороба повільно, але постійно прогресує, що призводить до інвалідності. Лікування, навіть найактивніше, здатне лише уповільнити цей процес, але не усунути патологію. У більшості випадків лікування довічне, з постійно зростаючими дозами ліків.

При продовженні куріння обструкція прогресує набагато швидше, значно скорочуючи тривалість життя.

Невиліковна та смертельно небезпечна ХОЗЛ просто закликає людей назавжди відмовитися від куріння. А для людей, які перебувають у групі ризику, порада одна – при виявленні у себе ознак захворювання негайно звертатися до пульмонолога. Адже чим раніше виявлена ​​хвороба, тим менша ймовірність передчасного смерті.