Зміни окістя. Рентгенівське дослідження кісток та суглобів Лінійний періостит

Періостит- реакція окісті у вигляді її ущільнення та звапніння на запальний процес, пухлину або травму. При рентгенологічному дослідженні періостит визначається тільки при звапнінні. Періостит поділяється на лінійний, шаруватий, бахромчастий, мереживний та голчастий (спікулоподібний)). Лінійнийперіостит являє собою звапніння попередньо відшарованої окістя і виглядає у вигляді лінійної тіні кісткової щільності, розташованої паралельно діафізу і частково метафізу кістки. Між лінійною тінню та зовнішнім контуром кістки визначається світлий проміжок, субстратом якого є гній чи грануляції. Шаруватийперіостит характеризується декількома поздовжньо розташованими лінійними тінями паралельно діафізу і метафізу і зумовлений неодноразовими епізодами відшарування та звапніння окістя.

Лінійнийперіостит має місце при гострому остеомієліті, травмі, уродженому сифілісі, рідше – за такої злоякісної пухлини ретикулоендотеліальної системи з маніфестацією в кістки як саркомаЮїнг. Шаруватийперіостит – прояв підгострого остеомієлітуі саркоми Юінга.

Бахромчастий і мереживнийперіостит проявляються у вигляді параосальних звапнінь химерної форми з чіткими, але нерівними контурами. Як правило, подібна реакція окістя має місце при хронічний остеомієліт.

Спікулоподібнийперіостит характеризується наявністю лінійних тіней кісткової щільності, які розташовуються перпендикулярно до осі кістки. Загалом зовнішній контур спікулоподібного періоститу не чіткий. Даний вид періоститу є результатом реактивного звапніння навколо новоутворених судин пухлини і є симптомом. злоякісногоураження кістки, зокрема – остеогенної саркоми.

Мал. 6. Різновиди періоститів.

А – лінійний, Б – шаруватий, В – бахромчастий, Г – мереживний, Д – спікулоподібний

Остеосклероз- стан протилежний остеопорозу, який відбиває репаративний процес у кістки – підвищення костеутворюючої функції остеобластів. Остеосклероз супроводжується збільшенням кісткової маси за рахунок як періостального, так і ендостального окостеніння. Рентгенологічні симптоми остеосклерозу полягають у збільшенні кількості кісткових балок на одиницю площі кістки, потовщенні окремих кісткових балок та виникненні дрібнопетлистого трабекулярного малюнка. Кортикальний шар потовщується, що призводить до звуження кістковомозкового каналу до його повної облітерації. В результаті інтенсивність тіні кістки на рентгенограмі зростає.

Остеосклероз супроводжує такі процеси у кістки як банальний запальний процес (остеомієліт), особливо хронічний перебіг захворювання, репаративні процеси при утворенні кісткової мозолі. Ущільнення кістки може виникнути при окремих видах ендокринної патології, реактивний остеосклероз може мати місце при кісткових пухлинах, а також є результатом функціонального навантаження.

Мал. 7. А – нормальна структура кістки, Б – остеосклероз

Гіперостоз- потовщення кістки з допомогою периостального кісткоутворення, тобто. гіперостоз може бути результатом періоститу. У зоні гіперостозу потовщення кістки може бути локальним та дифузним. Нерівномірний гіперостоз призводить до деформації кістки, часто гіперостоз поєднується з остеосклерозом та виникає облітерація кістково-мозкового каналу, що найчастіше є результатом хронічного запальногопроцесу.

Мал. 8. Поєднання гіперостозу та остеосклерозу

Гіпертрофія- протилежне явище атрофії, яке характеризується збільшенням обсягу всієї кістки або її частини. Гіпертрофія виникає або при підвищеною (компенсаторною) навантаження на цю ділянку скелета або є результатом прискореного зростаннякісток під впливом різних факторів (гіпертрофія епіфізів кісток кульшового або колінного суглоба в передартритічну фазу туберкульозного артриту).

Параостоз- кісткові утворення, що розташовуються в безпосередній близькості від кістки і що розвинулося не з окістя, а з навколишніх кісток м'яких тканин (фасцій, сухожиль, гематом). Дані кісткові утворення можуть мати різні розміри та форму. Виникнення парастозів може бути обумовлене травмою, порушенням метаболізму, підвищеним функціональним навантаженням, порушенням нервової трофіки.Прикладом парастозів може бути звапніння м'яких тканин у місці крововиливу при гемофілії, параартикулярні звапніння м'яких тканин при нейрогенних артропатіях, так, наприклад, при сирингомієлії.

Періостальна реакція - це реакція окістя на те чи інше роздратування, як при поразці самої кістки і навколишніх м'яких тканин, так і при патологічних процесах у віддалених від кістки органах та системах.
Періостит - реакція окістя на запальний процес(травму, остеомієліт, сифіліс тощо).
Якщо періостальна реакція обумовлена незапальним процесом(адаптаційним, токсичним), вона має називатися періостозом . Однак, ця назва не прижилася серед рентгенологів, і будь-яку периостальную реакцію зазвичай називають періоститом .

Рентгенологічна картинаперіоститів характеризується кількома ознаками:

малюнком;
формою;
контурами;
локалізацією;
протяжністю;
кількістю уражених кісток.

Малюнок періостальних нашарувань залежить від ступеня та характеру осифікації.
Лінійний або відшарований періостит виглядає на рентгенограмі як смужка затемнення (осифікації) уздовж кістки, відокремлена від неї світлим проміжком, зумовленим ексудатом, остеоїдною або пухлинною тканиною. Така картина типова для гострого процесу (гострого або загострення хронічного остеомієліту, початкової фази утворення періостальної кісткової мозолі або злоякісної пухлини). Надалі смуга затемнення може розширюватися, а світлий проміжок зменшуватись і зникнути. Періостальні нашарування зливаються з кірковим шаром кістки, який тут потовщується, тобто. виникає гіперостоз . При злоякісних пухлинах кортикальний шар руйнується, і малюнок періостальної реакції на рентгенограмах змінюється.

Мал. 17.Лінійний періостит зовнішньої поверхні плечової кістки. Остеомієліт.

Шаруватий або цибулинний періостит характеризується наявністю на рентгенограмі декількох смуг затемнення і просвітлення, що чергуються, що свідчить про поштовхоподібне прогресування патологічного процесу ( хронічний остеомієлітз частими загостреннями та короткими ремісіями, саркома Юінга).

Мал. 18.Шаровий (цибулинний) періостит. Саркома Юінга стегна.

Бахромчастий періостит на знімках представлений відносно широкою, нерівномірною, іноді переривчастою тінню, що відображає звапніння м'яких тканин на більшому віддаленні поверхні кістки при прогресуванні патологічного (частіше запального) процесу.

Мал. 19.Бахромчастий періостит. Хронічний остеомієліт великогомілкової кістки.

Різновидом бахромчастого періоститу можна вважати мереживний періостит при сифілісі. Для нього характерне поздовжнє розволокнення періостальних нашарувань, які до того ж часто мають нерівний хвилястий контур ( гребенеподібний періостит ).

Мал. 20.Гребеподібний періостит великогомілкової кістки при пізньому вродженому сифілісі.

Голчастий або спікулоподібний періостит має променистий малюнок внаслідок тонких смужок затемнення, розташованих перпендикулярно або віялоподібно до поверхні кортикального шару, субстратом яких є паравазальні осифікати, як оточуючі футляри судини. Такий варіант періоститу зустрічається зазвичай при злоякісних пухлинах.

Мал. 21.Голчастий періостит (спікули) при остеогенній саркомі.

Форма періостальних нашарувань може бути найрізноманітнішою ( веретеноподібної, муфтоподібної, горбистій , і гребенеподібної т.д.) залежно від локалізації, протяжності та характеру процесу.

Особливого значення має періостит у вигляді козирка (козирок Кодмана ). Така форма періостальних нашарувань характерна для злоякісних пухлин, що руйнують кортикальний шар і відшаровують окістя, яка утворює звапніння "навіс" над поверхнею кісткою.

Мал. 22.Періостальний козирок Кодмана. Остеогенна саркома стегна.

Контури періостальних нашарувань на рентгенограмах характеризуються формою контуру ( рівні або нерівні ), різкістю зображення ( чіткі або нечіткі ), дискретністю ( безперервні або уривчасті ).

При прогресуванні патологічного процесу контури періостальних нашарувань бувають нерізкими, переривчастими; при затиханні – чіткими, безперервними. Рівні контури типові для повільного процесу; при хвилеподібному перебігу захворювання та нерівномірному розвитку періоститу контури нашарувань стають нервовими, хвилястими, зубчастими.

Локалізація періостальних нашарувань зазвичай безпосередньо пов'язана з локалізацією патологічного процесу в кістки або навколишніх м'яких тканин. Так для туберкульозного ураження кісток типова епіметафізарна локалізація періоститу, для неспецифічного остеомієліту - методіафізарна та діафізарна, при сифілісі періостальні нашарування часто розташовуються на передній поверхні великогомілкової кістки. Певні закономірності локалізації ураження зустрічаються і за різних пухлин кісток.

Протяжність періостальних нашарувань коливається у значних межах від кількох міліметрів до тотального ураження діафізу.

Поширення періостальних нашарувань по скелету зазвичай обмежується однією кісткою, в якій локалізується патологічний процес, що спричинив реакцію окістя. Множинні періостити зустрічаються при рахіті та сифілісі у дітей, відмороженнях, захворюваннях кровотворної системи, захворюваннях вен, хвороби Енгельмана, хронічних професійних інтоксикаціях, при тривалих хронічних процесах в легенях і плеврі і при вроджених вадах серця ( периостоз Марі - Бамбергера).

11910 0

Запальні захворювання кісток

Гематогенний остеомієліт - гнійне захворювання кісток, що викликається найчастіше золотистим стафілококом, стрептококом, протеєм. У довгих трубчастих кістках уражається метафіз та діафіз. У дітей до 1 року уражається епіфіз, тому що до 1 року судини з метафізу проникають через паросткову зону в епіфіз. Після облітерації судин росткова платівка забезпечує бар'єр для проникнення інфекції в епіфіз і в поєднанні з повільним турбулентним струмом крові в метафізі зумовлює більш часту локалізацію остеомієліту у дітей у цій зоні.

Після закриття росткової платівки кровопостачання між метафізом та епіфізом відновлюється, що сприяє розвитку вторинних інфекційних артритів у зрілому віці. Рентгенологічні ознаки остеомієліту виявляються на 12-16 днів після початку клінічних проявів.

Найраніша рентгенологічна ознака остеомієліту - набряк м'яких тканин із втратою чітко визначених у нормі жирових шарів. Для діагностики на ранніх стадіях захворювання ефективне трифазне сканування кісток з технецієм-99. Таку ж чутливість має МРТ, що дозволяє виявити абсцес м'яких тканин. На рентгенограмах на 7-19-й день від розпочатого інфекційного процесу проявляються нечітко відмежовані ділянки підвищеної прозорості в області методіафізу трубчастої кістки та ніжні періостальні утворення нової кістки, яка стає очевидною на третьому тижні.

З порушенням кровопостачання кістки формується «секвестр» - мертвий фрагмент кістки в зоні остеомієліту. Нова тканина окістя навколо секвестру називається «капсулою», а отвір, що з'єднує капсулу і кістковомозковий канал, - «клоака», через неї секвестр і грануляційна тканина можуть свищевими ходами виходити під шкіру. У розпал захворювання рентгенологічно визначається вогнище деструкції неправильної форми з нерівними нечіткими контурами та періоститом. Після завершення патологічного процесу густина кістки нормалізується. При переході процесу у хронічну форму відбувається утворення компактних секвестрів. У дітей секвестри частіше тотальні, процес може поширюватися через паросткову зону.

Абсцес Броді. Особливий вид первинно-хронічного остеомієліту. Розміри гнійника можуть бути різними, локалізуються вони в метафізах довгих трубчастих кісток, частіше уражається великогомілкова кістка. Як правило, захворювання викликається маловірулентним мікробом. При рентгенівському дослідженні в метаепіфізі визначається порожнина з чіткими контурами, оточена склеротичним обідком. Секвестри та періостальна реакція відсутні.

Остеомієліт Гаррі. Це також первинно-хронічна форма остеомієліту. Він характеризується млявою запальною реакцією з переважанням проліферативних процесів, розвитком гієрпластичного гіперостозу у вигляді веретена.

Уражається середня третина діафіза довгої трубчастої кістки (частіше великогомілкової) протягом 8-12 см. При рентгенологічному дослідженні відзначається потовщення кістки за рахунок потужних періостальних нашарувань з чіткими хвилястими контурами, вираженим склерозом на даному рівні та звуженням кістковомозкового каналу.

Кортикальний остеомієліт (кортикаліт) — проміжна форма між звичайним остеомієлітом та склерозуючим остеомієлітом Гарре. В основі кортикаліту лежить ізольований кірковий абсцес діафіза великої трубчастої кістки.

Процес локалізується в товщі компактної речовини поблизу окістя, що викликає локальний склероз і гіперостоз кістки. Поступово формується маленький компактний секвестр. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні визначається локальне потовщення, склерозування кіркового шару великої трубчастої кістки, на тлі якого видно невелику порожнину з чіткими контурами, що містить невеликий щільний секвестр.

Патологія окістя

Вона можлива у вигляді двох варіантів — періоститу та періостозу.

Періостит - запалення окістя, що супроводжується продукуванням остеоїдної тканини. На рентгенограмі періостит виглядає по-різному, що залежить від його виникнення.

Асептичний періостит – розвивається внаслідок травми, фізичних навантажень. Він буває простим і верифікуючим. При простому періоститі рентгенологічних змін не відзначається, при осифікуючому періоститі на місці удару по зовнішній поверхні кіркового шару на відстані 1-2 см від поверхні кістки визначається вузька смужка затемнення з гладкими або шорсткими, хвилястими контурами. Якщо смужка великих розмірів, то її доводиться диференціювати з остеогенною саркомою.

Інфекційний періостит - розвивається при специфічних та неспецифічних процесах (туберкульоз, остеомієліт, ревматизм та ін.). Рентгенологічно кожен із новачків має свої особливості, важливі для діагностики. При третинному сифілісі визначається обмежене потовщення кістки, частіше великогомілкової, у вигляді «напівстретен» з наявністю дрібних гумм. При пізньому вродженому сифілісі є «мереживний періостит».

При остеомієліті па рентгенограмі на 10-14-й день від початку захворювання з'являється смужка затемнення вздовж довжини кістки, відокремлена від несмужкою просвітлення, тобто є лінійний періостит. При хронічному остеомієліті відзначається осифікація періостальних нашарувань, збільшення обсягу кістки, звуження кістковомозкового каната (виховний гіперостоз).

При ревматизмі розвивається невеликий шаруватий періостит, що зникає при одужанні, Туберкульозний періостит має риси щільної тіні, що охоплює кістку та типу веретена. Періостит часто супроводжує варикозне розширення вен, виразки гомілки.

За рентгенологічною картиною виділяють періостити: лінійні, шаруваті, бахромчасті, мереживні, гребенеподібні. За характером поширення розрізняють періостит місцевий, множинний, генералізований.

Періостоз - це незапальна зміна окістя, що проявляється посиленням кісткоутворення камбіального шару окістя у відповідь на зміни в інших органах і системах, це гіперпластична реакція периоста, при якій відбувається нашарування остеоїдної тканини на кіркову речовину діафіза з подальшим звапненням.

Залежно від причин виникнення виділяють такі варіанти періостозу:
. ірритативно-токсичний періостоз, його причини – пухлина, запалення, емпієма плеври, хвороби серця, шлунково-кишкового тракту;
. функціонально-адаптаційний періостоз, що виникає при перевантаженні, кістки;
. асифікуючий періостоз як результат періоститу.

Рентгенологічні прояви періостозу подібні до проявів періоститу. Після злиття періостальних нашарувань із кісткою контури його стають рівними. Але періостози можуть бути і шаруватими, променистими, козирковими, лінійними, голчастими.

Прикладом періостозу може бути хвороба П'єр-Марі-Бамбергера - системний периостів, що осифікує.

Спостерігається він при хронічних захворюваннях легень та при пухлинах. У розпал захворювання відзначаються періостальні нашарування діафізів трубчастих кісток. Зміни зникають під час лікування основного захворювання.

Плюригландулярний синдром Морганьї - це гіперостоз у жінок під час менопаузи, він розвивається поряд з іншими ендокринними розладами. При рентгенологічному дослідженні можна виявити кісткові розростання по внутрішній платівці лобової, рідше тім'яної кістки та біля основи черепа. Подібні зміни можуть спостерігатися при фіброзній дисплазії. Існують також рідкісні варіанти гіперостозу у вигляді генералізованого гіперостозу – хвороби Камураті-Енгельмапна та спадкового гіперостозу Ban Бюхеля.

Крім періоститу та періостозу рентгенологічно можна виявити ознаки паростозу – потовщення кістки в результаті метаплазії перехідних опорних тканин – фіброзних пластин сухожиль і м'язів у місцях їх прикріплення до кістки. Потовщення охоплюють частіше одну зі сторін кістки у вигляді наліпки, напливу. На макропрепараті між нашаруванням та кісткою є щілина. Паростози посилюють кістку - це прояв пристосування кістки до тривалого навантаження. Їх виявляють на плюсневых кістках, в області великого рожна, стегнової кістки по передненаружной її поверхні біля місця прикріплення малого сідничного м'яза.

І.А. Реуцький, В.Ф. Марінін, А.В. Глотов

- це гостре або хронічне запалення окістя. Зазвичай провокується іншими захворюваннями. Супроводжується болями та набряклістю навколишніх м'яких тканин. При нагноєнні виникають симптоми загальної інтоксикації. Особливості перебігу та вираженість симптоматики значною мірою визначаються етіологією процесу. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак та даних рентгенологічного дослідження. Лікування зазвичай консервативне: анальгетики, антибіотики, фізіотерапія. При свищевих формах показано висічення ураженої окістя та м'яких тканин.

МКБ-10

M90.1Періостит при інших інфекційних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Загальні відомості

Періостит (від латів. periosteum - окістя) - запальний процес в області окістя. Запалення зазвичай виникає в одному шарі окістя (зовнішньому або внутрішньому), а потім поширюється на інші шари. Кістка і окістя тісно пов'язані між собою, тому періостит часто переходить в остеоперіостит. Залежно від причини виникнення хвороби лікування періоститу можуть здійснювати травматологи-ортопеди, онкологи, ревматологи, фтизіатри, венерологи та інші фахівці. Поряд із заходами щодо усунення запалення лікування більшості форм періоститу включає терапію основного захворювання.

Причини періоститу

За спостереженнями фахівців у сфері травматології та ортопедії, ревматології, онкології та інших галузей медицини, причиною розвитку даної патології може стати травма, запальне ураження кістки або м'яких тканин, ревматичні захворювання, алергія, ряд специфічних інфекцій, рідше – пухлини кісток, а також хронічні хвороби вен та внутрішніх органів.

Класифікація

Періостит може бути гострим або хронічним, асептичним або інфекційним. Залежно від характеру патологоанатомічних змін виділяють простий, серозний, гнійний, фіброзний, осифікуючий, сифілітичний та туберкульозний періостит. Хвороба може вражати будь-які кістки, проте частіше локалізується в області нижньої щелепи і діафізів трубчастих кісток.

Симптоми періоститу

Простий періоститє асептичним процесом і виникає внаслідок травм (переломів, забитих місць) або запальних вогнищ, що локалізуються поряд з окістям (у м'язах, кістки). Частіше уражаються ділянки окістя, покриті незначним шаром м'яких тканин, наприклад, ліктьовий відросток або передньовнутрішня поверхня великогомілкової кістки. Пацієнт із періоститом пред'являє скарги на помірний біль. При дослідженні ураженої області виявляється незначна набряклість м'яких тканин, локальне піднесення та болючість при пальпації. Простий періостит зазвичай добре піддається лікуванню. Найчастіше запальний процес усувається протягом 5-6 днів. Рідше проста форма періоститу перетворюється на хронічний асифікуючий періостит.

Фіброзний періоститвиникає при тривалому подразненні окістя, наприклад, внаслідок хронічного артриту, некрозу кістки або хронічної трофічної виразки гомілки. Характерно поступовий початок та хронічний перебіг. Скарги пацієнта, зазвичай, обумовлені основним захворюванням. В області ураження виявляється незначний чи помірний набряк м'яких тканин, при пальпації визначається щільне безболісне потовщення кістки. При успішному лікуванні основного захворювання процес регресує. При тривалому перебігу періоститу можливе поверхневе руйнування кісткової тканини, є дані про окремі випадки озлоякісності ураженої ділянки.

Гнійний періоститрозвивається при проникненні інфекції із зовнішнього середовища (при пораненнях з пошкодженням окістя), при поширенні мікробів з сусіднього гнійного вогнища (при гнійній рані, флегмоні, абсцесі, бешиховому запаленні, гнійному артриті, остеомієліті) або при піємії. Зазвичай як збудник виступають стафілококи або стрептококи. Частіше страждає окістя довгих трубчастих кісток - плечовий, великогомілкової або стегнової. При піємії можливі множинні поразки.

На початковому етапі окістя запалюється, у ній з'являється серозний або фібринозний ексудат, який у подальшому перетворюється на гній. Внутрішній шар периоста просочується гноєм і відокремлюється від кістки, іноді – значному протязі. Між окістям і кісткою утворюється субперіостальний абсцес. Надалі можливе кілька варіантів течії. У першому варіанті гній руйнує ділянку окістя і проривається в м'які тканини, утворюючи параосальну флегмону, яка в подальшому може або поширитися на м'які тканини, що оточують, або розкритися назовні через шкіру. У другому варіанті гній відшаровує значну ділянку періоста, внаслідок чого кістка позбавляється живлення, і утворюється ділянка поверхневого некрозу. При несприятливому розвитку подій некроз поширюється у глибокі шари кістки, гній проникає у кістковомозкову порожнину, виникає остеомієліт.

Для гнійного періоститу характерний гострий початок. Пацієнт подає скарги на інтенсивні болі. Температура тіла підвищена до фебрильних цифр, відзначаються озноби, слабкість, розбитість та біль голови. При дослідженні ураженої області виявляється набряк, гіперемія та різка болючість при пальпації. Надалі формується вогнище флюктуації. В окремих випадках можлива стерта симптоматика або первинно-хронічний перебіг гнійного періоститу. Крім того, виділяють найгостріший або злоякісний періостит, що характеризується переважанням гнильних процесів. При цій формі окістя набухає, легко руйнується і розпадається, позбавлена периоста кістка виявляється оповитою шаром гною. Гній поширюється м'які тканини, викликаючи флегмону. Можливий розвиток септикопіємії.

Серозний альбумінозний періоститзазвичай розвивається після травми, частіше вражає методіафізи довгих трубчастих кісток (стегно, плече, малогомілкової і великогомілкової кістки) і ребра. Характеризується утворенням значної кількості тягучої серозно-слизової рідини, що містить велику кількість альбумінів. Ексудат може накопичуватися поднадкостнично, утворювати кистоподібний мішок в товщі окістя або розташовуватися по зовнішній поверхні періоста. Зона скупчення ексудату оточена червоно-коричневою грануляційною тканиною та вкрита щільною оболонкою. В окремих випадках кількість рідини може сягати 2 літрів. При поднадкостничной локалізації запального вогнища можливе відшарування окістя з утворенням ділянки некрозу кістки.

Перебіг періоститу зазвичай підгострий або хронічний. Хворий скаржиться на біль у ураженій ділянці. На початковому етапі можливе незначне підвищення температури. Якщо вогнище розташоване поблизу суглоба, може виникати обмеження рухів. При огляді виявляється набряклість м'яких тканин та болючість при пальпації. Область поразки на початкових стадіях ущільнена, надалі формується ділянка розм'якшення, визначається флюктуація.

Осифікуючий періостит– поширена форма періоститу, що виникає при тривалому подразненні окістя. Розвивається самостійно або є наслідком тривалого запального процесу в навколишніх тканинах. Спостерігається при хронічному остеомієліті, хронічних варикозних виразках гомілки, артриті, кістково-суглобовому туберкульозі, вродженому і третинному сифілісі, рахіті, кісткових пухлинах і періостозі. паличок і деформацією нігтів у вигляді годинного скла). Осифікуючий періостит проявляється розростанням кісткової тканини у зоні запалення. Перестає прогресувати за успішного лікування основного захворювання. При тривалому існуванні в окремих випадках може стати причиною синостозів (зрощення кісток) між кістками передплюсни та зап'ястя, гомілковими кістками або тілами хребців.

Туберкульозний періостит, як правило, є первинним, частіше виникає у дітей і локалізується в ділянці ребер або черепа. Перебіг такого періоститу хронічний. Можливе утворення свищів з гнійним відділенням.

Сифілітичний періоститможе спостерігатися при вродженому та третинному сифілісі. При цьому початкові ознаки ураження окістя у ряді випадків виявляються вже у вторинному періоді. На цьому етапі в ділянці периоста з'являються невеликі набухання, виникають різкі леткі болі. У третинному періоді, як правило, уражаються кістки черепа або довгі трубчасті кістки (частіше великогомілкова). Спостерігається комбінація гуммозних уражень та осифікуючого періоститу, процес може бути як обмеженим, так і дифузним. Для вродженого сифілітичного періоститу характерно поразка, що осифікує, діафізів трубчастих кісток.

Пацієнти з сифілітичним періоститом скаржаться на інтенсивний біль, що посилюється в нічний час. При пальпації виявляється кругла або веретеноподібна обмежена припухлість щільно-еластичної консистенції. Шкіра над нею не змінена, пальпація болюча. Результатом може стати мимовільне розсмоктування інфільтрату, розростання кісткової тканини або нагноєння з поширенням на довколишні м'які тканини та утворенням свищів.

Крім перелічених випадків, періостит може спостерігатися і за деяких інших захворювань. Так, при гонореї в області окістя формуються запальні інфільтрати, які іноді нагноюються. Хронічний періостит може виникати при сапі, висипному тифі (характерно ураження ребер) та бластомікозі довгих трубчастих кісток. Локальні хронічні ураження окістя зустрічаються при ревматизмі (зазвичай уражаються основні фаланги пальців, плюсневі та п'ясткові кістки), варикозному розширенні глибоких вен, хворобі Гоше (уражається дистальна частина стегнової кістки) та хворобах органів кровотворення. При надмірному навантаженні на нижні кінцівки іноді спостерігається періостит великогомілкової кістки, що супроводжується вираженим больовим синдромом, незначним або помірним набряком та різкою хворобливістю ураженої області при пальпації.

Діагностика

Діагноз гострого періоститу виставляється на підставі анамнезу та клінічних ознак, оскільки рентгенологічні зміни окістя стають видимими не раніше, ніж через 2 тижні від початку захворювання. Основним інструментальним методом діагностики хронічного періоститу є рентгенографія, що дозволяє оцінити форму, структуру, обриси, розміри і поширеність періостальних нашарувань, а також стан кістки, що підлягає і, в якійсь мірі, оточуючих тканин. Залежно від виду, причини та стадії періоститу можуть виявлятися голчасті, шаруваті, мереживні, гребенеподібні, бахромчасті, лінійні та інші періостальні нашарування.

Для тривало поточних процесів характерно значне потовщення окістя та її злиття з кісткою, внаслідок чого кортикальний шар потовщується, а обсяг кістки збільшується. При гнійних та серозних періоститах виявляється відшарування окістя з утворенням порожнини. При розривах окістя внаслідок гнійного розплавлення на рентгенограмах визначається «рвана бахрома». При злоякісних новоутвореннях періостальні нашарування мають вигляд козирків.

Рентгенологічне дослідження дозволяє скласти уявлення про характер, але не про причину періоститу. Попередній діагноз основного захворювання виставляється на підставі клінічних ознак, для остаточної діагностики, залежно від тих чи інших проявів можуть використовуватися різні дослідження. Так, при підозрі на варикозне розширення глибоких вен призначається ультразвукове дуплексне сканування, при підозрі на ревматоїдні захворювання – визначення ревматоїдного фактора, С-реактивного білка та рівня імуноглобулінів, при підозрі на гонорею та тис.

Лікування періоститу

Тактика лікування залежить від основного захворювання та форми ураження окістя. При простому періоститі рекомендують спокій, знеболювальні та протизапальні засоби. При гнійних процесах призначають анальгетики та антибіотики, здійснюють розтин та дренування гнійника. При хронічному періоститі проводять терапію основного захворювання, іноді призначають лазерну терапію, іонофорез диметилсульфоксиду та хлориду кальцію. В окремих випадках (наприклад, при сифілітичному або туберкульозному періоститі з утворенням нориць) показано оперативне лікування.

Запальний процес зазвичай починається у внутрішньому чи зовнішньому шарі окістя (дивися повний звід знань) і поширюється потім інші її верстви. Внаслідок тісного зв'язку між окістям і кісткою запальний процес легко переходить з однієї тканини на іншу. Вирішення питання про наявність в даний момент Періостит або остеоперіоститу (дивись повне зведення знань) є важким.

Простий періостит – гострий асептичний запальний процес, при якому спостерігаються гіперемія, незначне потовщення та серозно-клітинна інфільтрація окістя. Розвивається після забитих місць, переломів (травматичний Періостит), а також поблизу запальних вогнищ, що локалізуються, наприклад, у кістки, м'язах і так далі. Супроводжується болями на обмеженій ділянці та припухлістю. Найчастіше уражається окістя на ділянках кісток, слабо захищених м'якими тканинами (наприклад, передня поверхня великогомілкової кістки). Запальний процес здебільшого швидко стихає, але іноді може дати фіброзні розростання або супроводжуватися відкладенням вапна і новоутворенням кісткової тканини - остеофітів (дивися повний звід знань) - перехід в періостит, що осифікує Лікування на початку процесу протизапальне (холод, спокій та інше), надалі місцеве застосування теплових процедур. При сильних болях і тривалому процесі застосовують іонофорез з новокаїном, діатермію та інше.

Фіброзний періостит розвивається поступово та тече хронічно; проявляється мозолистим фіброзним потовщенням окістя, щільно спаяним з кісткою; виникає під впливом подразнень, що тривають роками. Найбільш істотну роль у освіті фіброзної сполучної тканини грає зовнішній шар периоста. Ця форма Періостит спостерігається, наприклад, на великогомілковій кістці у випадках хронічної виразки гомілки, при некрозі кістки, хронічному запаленні суглобів та інше

Значний розвиток фіброзної тканини може призвести до поверхневого руйнування кістки. У деяких випадках, при значній тривалості процесу, відзначається новоутворення кісткової тканини тощо. безпосередній перехід в оссифицирующий Періостит Після усунення подразника зазвичай спостерігається зворотний розвиток процесу.

Він розвивається зазвичай в результаті інфекції, що проникає при пораненні окістя або з сусідніх органів (наприклад, Періостит щелепи при карієсі зубів, перехід запального процесу з кістки на окістя), але може виникнути і гематогенним шляхом (наприклад, метастатичний Періостит при піємії); відзначаються випадки гнійного періоститу, при яких не вдається виявити джерело інфекції. Збудником є гнійна, іноді анаеробна мікрофлора. Гнійний Періостит - обов'язковий компонент гострого гнійного остеомієліту (дивись повне склепіння знань).

Гнійний Періостит починається з гіперемії, серозного або фібринозного ексудату, потім настає гнійна інфільтрація окістя. Гіперемова, соковита, потовщена окістя в таких випадках легко відокремлюється від кістки. Пухкий внутрішній шар периоста просочується гноєм, який потім накопичується між периостом і кісткою, утворюючи субперіостальний абсцес. При значному поширенні процесу періост відшаровується на значному протязі, що може призвести до порушення харчування кістки та її поверхневого некрозу; значні некрози, що захоплюють цілі ділянки кістки або всю кістку, наступають лише тоді, коли гній, слідуючи по ходу судин у гаверсових каналах, проникає в кістковомозкові порожнини. Запальний процес може зупинитися у своєму розвитку (особливо при своєчасному видаленні гною або при самостійному прориві його назовні через шкіру) або перейти на навколишні м'які тканини (дивись повне склепіння знань Флегмона) і на речовину кістки (дивись повне склепіння знань Остіт). При метастатичному Піодермія зазвичай уражається окістя якоїсь довгої трубчастої кістки (найчастіше стегна, великогомілкової кістки, плечової кістки) або одночасно декількох кісток.

Початок гнійного періоститу зазвичай гострий, з підвищенням температури до 38-39 °, з ознобами і збільшенням числа лейкоцитів в крові (до 10 000 -15 000). В області вогнища ураження сильний біль, на ураженій ділянці промацується припухлість, хвороблива при пальпації. При скупченні гною, що триває, зазвичай незабаром вдається відзначити флюктуацію; у процес можуть бути залучені навколишні м'які тканини та шкірні покриви. Перебіг процесу в більшості випадків гострий, хоча й відзначаються випадки первинно-затяжного, хронічного перебігу, особливо у ослаблених хворих. Іноді спостерігається стерта клінічна картина без високої температури та виражених місцевих явищ.

Деякі дослідники виділяють гостру форму Періостит – злоякісний, або найгостріший, Періостит При ньому ексудат швидко стає гнильним; набрякла, сіро-зеленого кольору, брудного вигляду окістя легко рветься на шматки, розпадається. У найкоротший термін кістка позбавляється окістя і огортається шаром гною. Після прориву периоста гнійний або гнійно-гнильний запальний процес переходить за типом флегмони на м'які тканини, що оточують. Злоякісна форма може супроводжуватися септикопіємією (дивись повне зведення знань Сепсис). Прогноз у таких випадках дуже тяжкий.

У початкових стадіях процесу показано застосування антибіотиків як місцево, і парентерально; за відсутності ефекту – раннє розтин гнійного вогнища. Іноді зменшення напруги тканин вдаються до розрізів ще до виявлення флюктуації.

Альбумінозний (серозний, слизовий) періостит вперше описаний А. Понсе та Ольє (L. Oilier). Це запальний процес у окістя з утворенням ексудату, що накопичується поднадкостнично і має вигляд серозно-слизової (тягучої) рідини, багатої альбумінами; в ній виявляються окремі пластівці фібрину, нечисленні гнійні тільця та клітини в стані ожиріння, еритроцити, іноді пігмент та жирові краплі. Ексудат оточений грануляційною тканиною коричнево-червоного кольору. Зовні грануляційна тканина разом з ексудатом покрита щільною оболонкою і нагадує кісту, що сидить на кістці, при локалізації на черепі може симулювати мозкову грижу. Кількість ексудату іноді досягає двох літрів. Він зазвичай знаходиться під окістям або у вигляді кістоподібного мішка в самій окісті, може навіть накопичуватися на її зовнішній поверхні; в останньому випадку спостерігається розлите набрякове припухання навколишніх м'яких тканин. Якщо ексудат знаходиться під окістям, вона відшаровується, кістка оголюється і може настати її некроз із порожнинами, виконаними грануляціями, іноді з дрібними секвестрами. Частина дослідників виділяє цей Періостит як окрему форму, більшість же вважає його особливою формою гнійного Періоститу, викликаного мікроорганізмами з ослабленою вірулентністю. В ексудаті виявляють тих же збудників, що і при гнійному періоститі; у ряді випадків посів ексудату залишається стерильним; Існує припущення, що при цьому збудником є туберкульозна паличка. Гнійний процес локалізується зазвичай у кінцях діафізів довгих трубчастих кісток, найчастіше стегнової кістки, рідше – кісток гомілки, плечової кістки, ребер; хворіють зазвичай юнаки.

Часто захворювання розвивається після травми. На певному ділянці утворюється хвороблива припухлість, температура спочатку підвищується, але незабаром стає нормальною. При локалізації процесу області суглоба може спостерігатися порушення його функції. Спочатку припухлість щільної консистенції, але з часом вона може розм'якшуватися і більш менш виразно флюктуювати. Течія підгостра або хронічна.

Найбільш важкий диференціальний діагноз альбумінозного періоститу і саркоми (дивися повний звід знань). На відміну від останньої при альбумінозному періоститі рентгенологічні зміни в кістках у значній частині випадків відсутні або слабо виражені. При пункції вогнища Періостит пунктат зазвичай є прозорою тягучою рідиною світло-жовтого кольору.

Осифікуючий періостит - дуже часта форма хронічного запалення окістя, що розвивається при тривалих подразненнях періоста і характеризується утворенням нової кістки з гіперемованого та інтенсивно проліферуючого внутрішнього шару періоста. Цей процес самостійний або частіше супроводжує запалення у навколишніх тканинах. У внутрішньому проліферуючому шарі періоста розвивається остеоїдна тканина; у цій тканині відбувається відкладення вапна та утворення кісткової речовини, балочки якої проходять переважно перпендикулярно до поверхні основної кістки. Таке кісткоутворення у значній частині випадків відбувається на обмеженій ділянці. Розростання кісткової тканини мають вигляд окремих бородавчастих чи голчастих піднесень; їх називають остеофітами. Дифузний розвиток остеофітів веде до загального потовщення кістки (дивися повний звід знань Гіперостоз), причому поверхню її приймає найрізноманітніші контури. Значний розвиток кістки обумовлює утворення у неї додаткового шару. Іноді внаслідок гіперостозів кістка потовщується до величезних розмірів, розвиваються «слоновоподібні» потовщення.

Осифікуючий Періостит розвивається в колі запальних або некротичних процесів у кістці (наприклад, в області остеомієліту), під хронічними варикозними виразками гомілки, під хронічно запаленою плеврою, в колі запально-змінених суглобів, менш виражено при туберкульозному вогнищі. ступеня при ураженні туберкульозом діафізів кісток, у значних розмірах при набутому та вродженому сифілісі. Відомо розвиток реактивного осифікуючого періоститу при пухлинах кісток, рахіті, хронічний жовтяниці. Явища осифікуючого генералізованого періоститу характерні для так званої хвороби Бамбергера - Марі (дивись повне зведення знань Бамбергера -Марі періостоз). Явища, що осифікує Періостит, можуть приєднуватися до кефалгематоми (дивись повне зведення знань).

Після припинення подразнень, що викликають явища, що осифікує Періостит, подальше костеутворення зупиняється; у щільних компактних остеофітах може відбутися внутрішня перебудова кістки (медулізація), і тканина набуває характеру спонгіозної кістки. Іноді осифікуючий Періостит веде до утворення синостозів (дивись повне зведення знань Синостоз), найчастіше між тілами двох сусідніх хребців, між гомілковими кістками, рідше між кістками зап'ястя та передплюсни.

Лікування має бути спрямоване на основний процес.

Туберкульозний періостит. Ізольований первинний туберкулезний періостит зустрічається рідко. Туберкульозний процес при поверхневому розташуванні вогнища в кістці може перейти на окістя. Поразка окістя можлива і гематогенним шляхом. Грануляційна тканина розвивається у внутрішньому періостальному шарі, піддається сирному переродженню або гнійному розплавленню і руйнує окістя. Під періостом виявляють некроз кістки; поверхня її стає нерівною, шорсткою. Туберкульозний Періостит найчастіше локалізується на ребрах і кістках лицьового черепа, де він у значній кількості випадків є первинним. При ураженні окістя ребра процес зазвичай швидко поширюється по всій його довжині. Грануляційні розростання при ураженні окістя фаланг можуть викликати таке ж пляшкоподібне здуття пальців, як при туберкульозному остеоперіоститі фаланг, - spina ventosa (дивися повне зведення знань). Процес часто зустрічається у дитячому віці. Перебіг туберкульозного періоститу

хронічне, найчастіше із заснуванням свищів, виділенням гноевидных мас. Лікування - за правилами лікування туберкульозу кісток (дивись повне зведення знань Туберкульоз позалегеневий, туберкульоз кісток та суглобів).

Сифілітичний періостит. Значна більшість уражень кісткової системи при сифілісі починається і локалізується в окістя. Ці зміни відзначаються як при вродженому, так і при набутому сифілісі. За характером змін сифілітичний періостит буває осифікуючий та гумозний. У новонароджених з уродженим сифілісом відзначаються випадки осифікуючого Періоститу з локалізацією його в області діафізів кісток; сама кістка може залишатися без будь-яких змін. У випадку сифілітичних остеохондритів, що важко протікають, осифікуючий Періостит має і епіметафізарну локалізацію, хоча періостальна реакція виражена значно слабше, ніж на діафізах. Осифікуючий Періостит при вродженому сифілісі виникає у багатьох кістках скелета, причому зазвичай зміни симетричні. Найчастіше і різкіше ці зміни виявляються на довгих трубчастих кістках верхніх кінцівок, на великогомілкової і клубової кістках, меншою мірою на стегнової і малогомілкової кістках. Зміни при пізньому вродженому сифілісі по суті мало відрізняються від змін, властивих придбаному сифілісу.

Зміни окістя при придбаному сифілісі можуть бути виявлені вже у вторинному періоді. Вони розвиваються або безпосередньо за явищами гіперемії, що передують періоду висипань, або одночасно з пізнішими поверненнями сифілідів (частіше пустульозних) вторинного періоду; ці зміни бувають у вигляді минущих періостальних набухань, що не досягають значних розмірів, і супроводжуються різкими летючими болями. Найбільшої інтенсивності та поширеності зміни окістя досягають у третинному періоді, причому часто спостерігається комбінація гуммозного та осифікуючого Періостит

Осифікуючий Періостит у третинному періоді сифілісу має значне поширення. За Л. Ашоффом, патологоанатомічна картина Періостит не має нічого характерного для сифілісу, хоча при гістологічному дослідженні іноді вдається виявити в препаратах картини міліарних та субміліарних гумм. Характерною для сифілісу залишається локалізація Періостит - найбільш часто в довгих трубчастих кістках, особливо в великогомілкової і кістках черепа.

Взагалі цей процес локалізується переважно на поверхні і краях кісток, слабо прикритих м'якими тканинами.

Осифікуючий Періостит може розвиватися первинно, без гуммозних змін у кістки, або являти собою реактивний процес при гумі окістя або кістки; нерідко однією кістки є гуммозное, іншою - осифицирующее запалення. В результаті Періостит розвиваються обмежені гіперостози (сифілітичні екзостози, або вузли), які спостерігаються особливо часто на великогомілкової кістки і лежать в основі типових нічних болів або утворюють дифузні розлиті гіперостози. Відзначаються випадки осифікуючого сифілітичного періоститу, при якому навколо трубчастих кісток утворюються багатошарові кісткові оболонки, відокремлені від кіркового шару кістки шаром порізної (мозкової) речовини.

При сифілітичному періоститі нерідко сильні, що загострюються ночами болі. При пальпації виявляють обмежену щільну еластичну припухлість, що має веретеноподібну або круглу форму; в інших випадках припухлість більша і має плоску форму. Вона буває покрита незміненою шкірою і пов'язана з кісткою, що підлягає; при обмацуванні її відзначається значна болючість. Перебіг та результат процесу можуть варіювати. Найчастіше спостерігається організація та осифікація інфільтрату з новоутвореннями кісткової тканини. Найбільш сприятливим результатом є розсмоктування інфільтрату, яке спостерігається частіше у свіжих випадках, причому залишається лише незначне потовщення окістя. У поодиноких випадках при швидкому та гострому перебігу розвивається гнійне запалення окістя, процес захоплює зазвичай і навколишні м'які тканини, з проривом шкіри та виходом гною назовні.

При гуммозному Періоститі розвиваються гуми - плоскі еластичні потовщення, в тій чи іншій мірі болючі, на розрізі драглистої консистенції, що мають своїм вихідним пунктом внутрішній шар окістя. Зустрічаються як ізольовані гуми, і дифузна гуммозна інфільтрація. Гуми розвиваються найчастіше в кістках склепіння черепа (особливо в лобовій і тім'яній), на грудині, великогомілкової кістки, ключиці. При дифузному гуммозному Періоститі довгий час може не бути змін з боку шкіри, і тоді за наявності кісткових дефектів незмінена шкіра занурюється в глибокі западини. Це спостерігається на великогомілкової кістки, ключиці, грудині. Надалі гуми можуть розсмоктуватися і заміщатися рубцевою тканиною, але частіше вони в пізніших стадіях піддаються жировому, сирному або гнійному розплавленню, причому в процес втягуються м'які тканини, що оточують, а також шкіра. В результаті відбувається розплавлення шкіри на певній ділянці і прорив вмісту гуми назовні з утворенням виразкової поверхні, а при подальшому загоєнні та зморщуванні виразки утворюються втягнуті рубці, спаяні з кісткою, що підлягає. Навколо гуммозного вогнища виявляються зазвичай значні явища оссифицирующего Періостит з реактивним костеобразованием, причому іноді виступають першому плані можуть приховати основний патологічний процес - гумму.

Лікування специфічне (дивись повне склепіння знань Сифіліс). У разі прориву гуми назовні з утворенням виразки, наявністю кісткових уражень (некрозу) може знадобитися оперативне втручання.


Мал. 3. Пряма рентгенограма стегна хворого з пухлиною Юінга: лінійні шаруваті періостальні нашарування (зазначені стрілками) діафіза стегнової кістки. Мал. 4. Бічна рентгенограма стегна дитини 11 років, хворої на остеомієліт: нерівні, «бахромчасті», періостальні нашарування (1) на передній поверхні стегнової кістки; безладні «рвані» періостальні остеофіти (2) внаслідок розривів та відшарування окістя на задній її поверхні.

Періостит при інших захворюваннях. При віспі описаний Періостит діафізів довгих трубчастих кісток з відповідними їх потовщеннями, причому це явище спостерігається зазвичай у період реконвалесценції. При сапі відзначаються вогнища обмеженого хронічного запалення окістя. При лепрі описані інфільтрати в окістя; крім того, у лепрозних хворих на трубчастих кістках внаслідок хронічного періоститу можуть утворитися веретеноподібні здуття. При гонореї спостерігаються запальні інфільтрати в окістя, при прогресуванні процесу - з гнійним відокремлюваним. Виражений Періостит описаний при бластомікозі довгих трубчастих кісток, можливі захворювання ребер після висипного тифу у вигляді обмежених щільних потовщень періосту з гладкими контурами. Локальний Періостит зустрічається при варикозному розширенні глибоких вен гомілки, при варикозних виразках. Ревматичні гранульоми кісток можуть супроводжуватися періоститом Найчастіше процес локалізується в малих трубчастих кістках - п'ясткових і плюсневих, а також в основних фалангах; Ревматичні періостити схильні до рецидивів. Іноді при захворюванні кровотворних органів, особливо при лейкемії, відзначають незначний за розмірами Періостит. При тривалій ходьбі та бігу може виникати Періостит великогомілкової кістки. Для цього Періостит характерні жорстокі болі, особливо в дистальних частинах гомілки, що посилюються при ходьбі та вправах і стихають у спокої. Місцево видно обмежену припухлість у зв'язку з набряком окістя, дуже болюча при пальпації. Описано Періостит при актиномікозі.

Рентгенодіагностика. Рентгенологічні дослідження виявляє локалізацію, поширеність, форму, розміри, характер структури, обриси періостальних нашарувань, їх взаємини з кірковим шаром кістки та оточуючими тканинами. Рентгенологічно розрізняють лінійні, бахромчасті, гребенеподібні, мереживні, шаруваті, голчасті та іншого виду періостальні нашарування. Хронічні, повільно поточні процеси в кістки, особливо запальні, зазвичай викликають більш масивні напластування, що зазвичай зливаються з основною кісткою, що веде до потовщення кортикального шару і збільшення обсягу кістки (рисунок 1). Швидко протікають процеси ведуть до відшарування окістя гноєм, що поширюється між нею і кортикальним шаром, запальним або пухлинним інфільтратом. Це можна спостерігати при гострому остеомієліті, пухлини Юінга (дивися повне склепіння знань Юінга пухлина), ретикулосаркомі (дивись повне склепіння знань). Видима у цих випадках на рентгенограмі лінійна смужка нової кістки, утворена окістям, виявляється відокремленою від кортикального шару смугою просвітлення (рисунок 2). При нерівномірному розвитку процесу таких смужок нової кістки може бути кілька, внаслідок чого утворюється картина так званих шаруватих («цибулинних») періостальних напластувань (рисунок 3). Гладкі, рівні періостальні нашарування супроводжують поперечну патологічну функціональну перебудову. При гострому запальному процесі, коли під періостом накопичується гній під великим тиском, окістя може розриватися, і на ділянках розривів продовжує продукуватися кістка, даючи на рентгенограмі картину нерівної, рваної бахроми (рисунок 4).

При зростанні злоякісної пухлини в метафізі довгої трубчастої кістки періостальне реактивне кісткоутворення над пухлиною майже не виражене, оскільки пухлина росте швидко і окістя, що відтісняється нею, не встигає утворити нову реактивну кістку. Тільки в крайових ділянках, де зростання пухлини повільніше порівняно з центральними, встигають сформуватися періостальні нашарування у вигляді так званого козирка. При повільному зростанні пухлини (наприклад, остеобластокластоми) окістя

поступово відтісняється нею і періостальні нашарування встигають сформуватися; кістка поступово товщає, як би «роздувається»; у своїй цілість її зберігається.

У диференціальній діагностиці періостальних нашарувань слід мати на увазі нормальні анатомічні утворення, наприклад, бугристості кісток, міжкісткові гребені, проекції шкірних складок (наприклад, по верхньому краю ключиці), що не злилися з основною кісткою апофізи (по верхньому краю крила здухвинної кістки) Не слід також брати за Періостит окостеніння сухожиль м'язів у місць їх прикріплення до кісток. Диференціювати окремі форми Періостит тільки за рентгенологічною картиною неможливо.

Вас категорично не влаштовує перспектива безповоротно зникнути з цього світу? Ви не бажаєте закінчити свій життєвий шлях у вигляді огидної гниючої органічної маси поглинається могильними хробаками, що копошаться в ній? Ви бажаєте повернувшись у молодість прожити ще одне життя? Почати все заново? Виправити помилки? Здійснити нездійснені мрії? Перейдіть за посиланням: