Печінковий фермент аст підвищений. Які аналізи крові на ферменти печінки? Роль в організмі

Печінка – одна із найбільших залоз в організмі людини. Вона бере участь в обмінних процесах, очищає кров від токсичних та отруйних речовинконтролює ряд біохімічних процесів. Більшість таких змін відбувається завдяки ензимам, що синтезуються самою залозою.

Печінкові ферменти (ензими) підтримують сталість в організмі, діючи непомітним для людини чином. При розвитку патологічних станіврівень ферментів печінки змінюється у більшу або меншу сторону, що є важливою ознакою і використовується в диференціальної діагностики.

Групи ферментів

На підставі особливостей синтезування та дії всі ензими печінки поділяють на декілька груп:

Індикаторні. Ці ферменти показують наявність патології органу як руйнації його клітин. Сюди відносяться АСТ (аспартатамінотрансфераза), АЛТ (аланінамінотрансфераза), ГГТ (гама-глутамілтрансфераза), ГДГ (глумататдегідрогеназа), ЛДГ (лактатдегідрогеназа). Перші два ферменти найчастіше використовуються для процесів діагностики.
Секреторні (холінестераза, протромбіназ). Беруть участь у підтримці роботи системи згортання крові.
Екскреторні (представник – лужна фосфатаза). Знаходиться у складі жовчних компонентів. Під час досліджень цей ензим показує роботу біліарної системи.

АЛТ та АСТ

Це мікросомальні ферменти печінки, рівень яких контролює біохімічний аналіз крові. АСТ – ендогенний ензим, що виробляється усередині гепатоцитів. Його синтезують і клітини інших органів, але в меншій кількості (серце, головний мозок, нирки, кишечник). Зміна рівня ферменту в крові говорить про розвиток захворювання, навіть якщо видимі симптомище відсутні.

АЛТ виробляється клітинами печінки, серцевого м'яза, нирок (незначна кількість). Його визначає аналіз крові паралельно із першим ферментом. Важливим діагностичним моментом вважається уточнення співвідношення АЛТ та АСТ.

Причини підвищення

Підвищення печінкових ферментів може бути незначним, що виникає через прийом низки лікарських препаратів або скупчення токсичних речовин в організмі, або вираженим, що з'являється при розвитку захворювань.

Підвищуватися ферменти можуть при тривалому лікуваннізнеболюючими медикаментами, статинами (препарати, які використовують для виведення «поганого» холестерину з організму), сульфаніламідами, парацетамолом. Провокуючими факторами може бути прийом спиртних напоїв та зловживання жирними стравами. Сюди відносять і тривале використання фітотерапії (ефедра, шоломник та трава сіни здатні підвищувати рівень печінкових ферментів у пробі крові).

Якщо в аналізі крові на ферменти печінки показники підвищені, це сигналізує про такі патологічні стани:

Ознаки підвищення рівня ензимів

Подібні прояви можуть не мати візуальних симптомів або супроводжуватись рядом скарг з боку хворого:

зниження працездатності, постійна втома;
абдомінальний больовий синдром;
порушення апетиту;
свербіж шкірних покривів;
жовтяничність склер та шкіри;
часті синці, носові кровотечі.

Екскреторні та секреторні ферменти

Аналіз крові на ферменти має на увазі не лише оцінку рівня всім відомих АЛТ та АСТ, але й інших ензимів. Важливу діагностичну цінність мають лужна фосфатаза, ГГТ. Рівень цих ферментів виходить за межі норми при патологіях жовчовивідної системи, наприклад, при жовчнокам'яній хворобі, пухлинних процесах.

Разом із цими ферментами оцінюють показник білірубіну, який є пігментом жовчі. Уточнення його цифр важливе при холециститі, жовчнокам'яній хворобі, цирозі, лямбліях, недостатності вітаміну B12, при отруєнні спиртними напоями, токсичними речовинами.

Показники при вагітності

У період виношування дитини в організмі жінки відбувається низка змін. Її органи та системи починають працювати за двох, що відбивається не тільки на загальному стані, а й на лабораторних показниках.

Рівень АЛТ та АСТ у період вагітності – до 31 Од/л. Якщо розвивається токсикоз на 28-32 тижні виношування дитини, цифри підвищуються. Перші два триместри можуть супроводжуватися незначним виходом за допустимі рамки, що не вважається проблемою, оскільки навантаження на печінку в цей період стає максимальним.

Показники ГГТ – до 36 Од/л. Може трохи підвищуватися з 12 по 27 тиждень вагітності, що є нормою. Сильно збільшується рівень і натомість запальних процесів печінки, патології біліарної системи, при гестаційному цукровому діабеті.

Норма лужної фосфатази- До 150 Од / л. Активне зростання плода з 20 тижня і до моменту пологів викликає збільшення цифр ферменту. Рівень лужної фосфатази змінюється на фоні прийому великих доз аскорбінової кислоти, антибактеріальних препаратів, при недостатності кальцію та фосфору.

Норма

Допустимі показники основних важливих ферментів вказані в таблиці.

Тактика ведення пацієнтів

При визначенні підвищених печінкових ферментів лікар призначає ряд додаткових обстежень, щоб уточнити стан пацієнта. Відразу ж фахівець рекомендує хворому розпочинати лікування з проведення корекції раціону харчування. Мета – зменшити навантаження для печінки, знизити рівень жирових відкладень у ній, вивести токсини та шлаки.

Важливо збільшити кількість овочів, що надходять в організм. Особливо корисними вважаються шпинат, листова капуста, зелень, салат-латук, зелень кульбаби. Також потрібно збільшити кількість споживаних продуктів, до складу яких входять антиоксиданти (авокадо, горіхи).

Щоденне меню повинне містити не менше 50 г харчових волокон, зокрема клітковини. Такі речовини очищають організм від «поганого» холестерину та сприяють нормалізації роботи біліарної системи. Продукти, багаті на клітковину:

Лікування включає надходження достатньої кількості білка, адже саме білкові речовини вважаються необхідною основоюдля відновлення ушкоджених гепатоцитів. Однак скільки саме його має бути в щоденному раціоніхарчування, підкаже лікар. Важливо не використати і занадто багато, щоб не перевантажити печінковий механізм переробки білків.

Необхідно пити достатню кількість чистої води. Щодня потрібно випивати до 2 л рідини: натщесерце, перед кожним прийомом їжі, перед фізичною активністюі після неї перед вечірнім відпочинком.

Прийом трав та харчових добавок

Фітотерапія сприятливо впливає на стан печінки та дозволяє знизити патологічні показникиферментів. Лікування полягає у вживанні чаїв на основі рослинних компонентів. Важливо проконсультуватися з лікарем щодо можливості подібних заходів.

Корисні рослинні компоненти:

У їжу потрібно додавати куркуму, яка зменшує прояви запальних процесів, і часник, що має протипухлинну дію. За дозволом лікаря можна використовувати харчові добавки, багаті на антиоксиданти.

Лікування захворювань

Якщо під час проведення діагностики виявлено патологічний процес, який і був причиною підвищення показників ферментів печінки, його обов'язково потрібно лікувати. Кваліфікований фахівець підбере схему терапії для пацієнта згідно з конкретним клінічним випадком.

Ферменти печінки відіграють значну роль у низці процесів, що протікають в організмі людини. Їх діагностична цінність– можливість виявлення захворювань та патологічних станів на ранніх стадіях.

Печінка – це важливий орган, від правильного функціонування якого залежить самопочуття та здоров'я людини. Ензими - ферменти печінки, які беруть участь у біохімічних процесах, які протікають в організмі.

Цей орган виробляє кілька видів ферментів:

Концентрація ензимів у крові змінюється, якщо:

пошкоджений орган;
спостерігається розвиток патологій.

Біохімічний аналіз крові - один з ефективних методівдіагностики хвороб печінки Багато ферментів, що продукуються цим органом, надходять у кров. При деяких патологіях кількість одних елементів у плазмі зменшується, а інших – збільшується.

Аналіз крові при захворюванні печінки допомагає медикам звузити коло патологій, за необхідності направити пацієнта на додаткове обстеження, поставити діагноз. Метод показує, у якій концентрації у сироватці крові присутні ферменти кожної з 3-х груп:

Секреторні – деякі з них беруть участь у процесі холінестеразу та згортання крові. При патологіях їхня концентрація знижується.
Екскреторні виділяються із жовчю. При порушеннях у роботі органу їхній рівень збільшується.
Індикаторні виконують внутрішньоклітинні функції, розташовуються в мітохондріях (АсАТ, ГДГ), цитозолі клітин (АлАТ, ЛДГ, АсАТ). Їхня концентрація в сироватці крові при ураженнях печінки збільшується. Норма АлАТ – 5-43 Е/л, а АсАТ – 5-40 Е/л. Значення першого показника може збільшуватись у 20-100 і більше разів при гострому паренхіматозному гепатиті. Активність АсАТ підвищується незначною мірою.

У крові при захворюваннях печінки збільшується концентрація індикаторних ензимів:

Медики, проводячи обстеження печінки, враховують показники АЛТ та АСТ. Норма першого:

При захворюванні на гепатит концентрація АЛТ різко збільшується до виникнення симптоматики. Тому своєчасне обстеження дозволяє оперативно розпочати лікування.

Концентрація цієї речовини збільшується у разі пошкодження гепатоцитів. Показники АЛТ та АСТ – метод діагностики, який називається коефіцієнтом де Рітіса (DRr). Медики визначають їхнє співвідношення для підбору ефективної схемилікування. АЛТ до АСТ у нормі має бути 1:3.

Якщо після оцінки результатів аналізу крові на АСТ та АЛТ не можна поставити точний діагнозто проводять додаткові аналізи для перевірки печінки. Для цього визначають концентрацію:

У нормі показники ГГТ - до 38 Од/л (у жінок) та до 55 Од/л (у чоловіків). Збільшення концентрації більше ніж у 10 разів спостерігається при діабеті та хворобах жовчовивідних шляхів. Норма ГлДГ - до 3 Од/л (у жінок) та до 4 Од/л (у чоловіків). Концентрація збільшується при тяжких отруєннях, онкології, інфекційних процесах. Норма ЛДГ – 140-350 Од/л.

ЛФ (лужна фосфотаза) бере участь у процесі травлення, виводиться з жовчю. У нормі її концентрація у сироватці крові – 30-90 Од/л (у чоловіків може досягати 120 Од/л). При збільшенні інтенсивності обмінних процесіврівень ЛФ зростає до 400 Од/л.

Погані аналізи крові не привід для паніки. Лікар після постановки діагнозу призначає лікування з урахуванням особливостей перебігу захворювання та організму пацієнта. Один із препаратів, які прописують для нормалізації ферментів, – Галстена. Не можна займатися самолікуванням, приймаючи ліки без консультації із кваліфікованим фахівцем. Народні засобивикористовують за рекомендацією лікаря.

Трансамінази - мікросомальні ензими, які містяться у всіх клітинах та необхідні для амінотрансферазу. Завдяки їм відбувається обмін азотовмісних сполук із вуглеводами. Трансаміназа АЛТ активна в печінці, а АСТ – у м'язової тканини. Збільшення рівня цих речовин у крові спостерігається при патологіях печінки (вірусних гепатитах) та інфаркті міокарда.

При гепатиті у пацієнта може бути жовтяниця, рівень білірубіну в нормі, але концентрація трансфераз підвищується. Це може свідчити про такі патології:

механічної жовтяниці;
пухлинних процесах у печінці;
холестазі;
гострий вірусний, токсичний або хронічний гепатит.

Через інфаркт міокарда рівень амінотрансаміназ за кілька діб може підвищитися в 20 разів, а при стенокардії їх концентрація не змінюється. Кількість амінотрансаміназ у крові може підвищуватися тимчасово при подагрі, великих м'язових травмах, міопатіях, опіках, міозитах, хворобах, пов'язаних із розпадом еритроцитів.

Показання DR (коефіцієнт де Рітіса) допомагають у діагностиці наступних патологій:

вірусний гепатит – DR до 1;
хронічний гепатит або дистрофія печінки – DR 1 і вище;
алкогольна хворобапечінки (гепатит, жирова дистрофія або цироз печінки) – DR 2 і вище, а кров'яний альбумін до 35 г/л;
інфаркт міокарда – DR вище 1,3.

Діагностика цирозу печінки та гепатиту С включає біохімічний аналіз крові. З його допомогою медики визначають:

рівень білірубіну;
концентрацію ферментів печінки;
вміст сироваткових білків.

білірубін (1,7-17 мкмоль/л);
СДГ (до 17 од.);
АСТ, АЛТ (до 40 од.);
фруктозо-1-фосфатальдолаз (до 1 од.);
урокіназ (до 1 од.).

Білірубін під час цирозу печінки підвищується. Враховують 3 показники (вимірюються в мкмоль/л):

пряма фракція (норма – до 4,3);
непряма фракція (норма – до 17,1);
сума фракцій (норма – до 20,5).

Аналіз крові при цирозі печінки додатково передбачає визначення рівня ЛФ (норма – до 140 од.), γ-ГГТ (норма для жінок – до 36 од., для чоловіків – до 61 од.), альбумінів (у нормі – до 50 г/ л). Рекомендується проводити коагулограму ( спеціальний тест). Печінка синтезує велику кількість білків, які впливають на згортання крові. Пацієнтам, схильним до патологій печінки, необхідно знати:

Нормалізувати рівень ферментів дозволяє усунення причин, що призвели до збільшення концентрації перших. Можуть бути потрібні додаткові аналізи при цирозі печінки та інших патологіях. Які аналізи потрібно здати, визначає лікар.

Крім медикаментозного лікуванняпацієнтам радять відкоригувати харчування:

виключити з раціону солоне, жирне, гостре та копченість;
відмовитися від кави та спиртної;
включити в меню молочну продукцію та органічну їжу;
приймати гепатопротектори.

Своєчасно здані аналізи при раку печінки дозволяють оперативно розпочати лікування.

У занедбаному стані захворювання здатне спровокувати летальний кінець. Виявивши симптоми цирозу, не можна займатися самолікуванням. Рекомендується звернутися за допомогою до лікаря, здати необхідні аналізипри раку печінки. Небезпечний такий стан під час вагітності. У цей період пацієнтка має перебувати під постійним наглядом лікарів (обстеження печінки). При необхідності майбутній мамі потрібно лягти на збереження або проводиться медикаментозне перериваннявагітності.

Чи захищаєте печінку при прийомі ліків?

Дізнайтеся стан своєї печінки, пройшовши наші тести.

Ферменти (ензими) – це специфічні білки, які беруть участь у біохімічних реакціях, можуть прискорювати чи уповільнювати їх перебіг. У печінці виробляється велика кількість таких сполук у зв'язку з її важливою роллюв обміні жирів, білків та вуглеводів. Їхня активність визначається за результатами біохімічного аналізу крові. Такі дослідження важливі для оцінки стану печінки та для діагностики багатьох захворювань.

Що це таке?

p align="justify"> Ферменти печінки - це група біологічно активних білків, які можуть вироблятися виключно клітинами цього органу. Вони можуть бути на внутрішній або зовнішній мембрані, всередині клітин або в крові. Залежно від ролі ензимів їх поділяють на кілька категорій:

гідролази – прискорюють розщеплення складних сполук на молекули;
синтетази – беруть участь у реакціях синтезу складних біологічних сполук із простих речовин;
трансферази – беруть участь у транспорті молекул через мембрани;
оксиредуктази – є основною умовою нормального перебігу окисно-відновних реакцій на клітинному рівні;
ізомерази - необхідні для процесів зміни конфігурації простих молекул;
ліази – формують додаткові хімічні зв'язкиміж молекулами.

ВАЖЛИВО! На активність ферментів впливає зокрема наявність інших сполук (ко-факторів). До них відносяться білки, вітаміни та вітаміноподібні речовини.

Групи печінкових ферментів

Від локалізації печінкових ферментів залежить їхня функція у процесах клітинного обміну. Так, мітохондрії беруть участь в обміні енергії, гранулярна ендоплазматична мережа синтезує білки, гладка – жири та вуглеводи, на лізосомах знаходяться білки-гідролази. Усі ензими, які виробляє печінка, можна виявити у крові.

Залежно від того, які функції виконують ензими і де вони знаходяться в організмі, їх поділяють на 3 великі групи:

секреторні - після секреції клітинами печінки надходять у кров і знаходяться тут у максимальній концентрації (чинники згортання крові, холінестераза);
індикаторні - в нормі містяться всередині клітин і вивільняються в кров тільки при їх пошкодженні, тому можуть бути індикаторами ступеня ураження печінки при її захворюваннях (АЛТ, АСТ та інші);
екскреторні – виводяться з печінки з жовчю, а підвищення рівня в крові свідчить про порушення цих процесів.

Для діагностики стану печінки має значення кожен із ензимів. Їхню активність визначають при підозрі на основні патології печінки та для оцінки ступеня пошкодження печінкової тканини. Для отримання більш повної картиниможе знадобитися також діагностика травних ферментів, ензимів шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози та жовчовивідних шляхів.

Для визначення печінкових ферментів потрібна венозна кров, зібрана вранці натще.

Ферменти, які визначають для діагностики хвороб печінки

Біохімія крові – це важливий етапдіагностики хвороб печінки Усе патологічні процесиу цьому органі можуть відбуватися з явищами холестазу чи цитолізу. Перший процес є порушенням відтоку жовчі, яку виділяють гепатоцити. За інших порушеннях відбувається руйнація здорових клітинних елементів із вивільненням їхнього вмісту у кров. За наявністю та кількістю ензимів печінки в крові можна визначити стадію хвороби та характер патологічних змінв органах гепатобіліарного тракту

Показники холестазу

Синдром холестазу (утруднення жовчовиділення) супроводжує запальні захворюванняпечінки, порушення секреції жовчі та патології жовчовивідних шляхів. Ці явища викликають такі зміни у біохімічному аналізі:

екскреторні ензими підвищені;
збільшено також компоненти жовчі, у тому числі білірубін, жовчні кислоти, холестерин та фосфоліпіди.

Відтік жовчі може порушуватися при механічний тискна жовчні протоки(запаленою тканиною, новоутвореннями, камінням), звуженні їхнього просвіту та інших явищах. Комплекс характерних змінпоказників крові стає підставою для більш докладного дослідження стану жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Індикатори цитолізу

Цитоліз (руйнування гепатоцитів) може відбуватися при інфекційних та незаразних гепатитах або при отруєннях. У такому разі вміст клітин вивільняється, а індикаторні ферменти з'являються у крові. До них відносяться АЛТ (аланінамінотрансфераза), АСТ (аспартатамінотрансфераза), ЛДГ (лактатдегідрогеназа) та альдолаза. Чим вищі показники цих сполук у крові, тим ширший ступіньураження паренхіми органу.

Визначення лужної фосфатази

Лужна фосфатаза, яка виявляється в крові, може мати не лише печінкове походження. Невелика кількість цього ферменту виробляється кістковим мозком. Про захворювання печінки можна говорити, якщо відбувається одночасне підвищення рівня ЛФ та гамма-ГГТ. Додатково може бути збільшення показників білірубіну, що говорить про патології жовчного міхура.

Гамма-глютамілтранспептидаза в крові

ГГТ зазвичай підвищується з лужною фосфатазою. Ці показники свідчать про розвиток холестазу та про можливих захворюванняхжовчовивідної системи. Якщо цей фермент підвищується ізольовано, є ризик незначного пошкодження печінкової тканини початкових стадіяхалкоголізму чи інших отруєннях. При більш серйозних патологіяхспостерігається одночасне збільшення печінкових ензимів.

Остаточний діагнозможна поставити тільки на підставі комплексного обстеження, яке включає УЗД

Трансамінази печінки (АЛТ, АСТ)

АЛТ (аланінамінотрансфераза) – це найбільш специфічний фермент печінки. Він знаходиться у цитоплазмі та інших органів (нирок, серця), але саме в печінковій паренхімі він присутній у найбільшій концентрації. Його підвищення в крові може вказувати на різні захворювання:

гепатит, інтоксикації із пошкодженням печінки, цироз;
інфаркт міокарда;
хронічне захворювання серцево-судинної системи, що проявляються некрозом ділянок функціональної тканини;
травми, пошкодження або забиття м'язів;
важкий ступінь панкреатиту – запалення підшлункової залози.

АСТ (аспартатдегідрогеназа) знаходиться не тільки в печінці. Її також можна виявити в мітохондріях серця, нирок та скелетних м'язів. Підвищення цього ферменту в крові вказує на руйнування клітинних елементів та розвиток однієї з патологій:

інфаркту міокарда (одна з найпоширеніших причин);
захворювань печінки у гострій чи хронічній формі;
серцевої недостатності;
травм, запалення підшлункової залози.

ВАЖЛИВО! У дослідженні крові та визначенні трансфераз має значення співвідношення між ними (коефіцієнт рітіса). Якщо він АСТ/АЛС перевищує 2, можна говорити про серйозні патології з великим руйнуванням паренхіми печінки.

Лактатдегідрогеназа

ЛДГ належить до цитолітичних ферментів. Вона не є специфічною, тобто виявляється не лише у печінці. Однак її визначення має важливе значення при діагностиці жовтяничного синдрому. У пацієнтів із хворобою Жильбера ( генетичним захворюванням, яке супроводжується порушенням зв'язування (білірубіну) вона знаходиться в межах норми. За інших видів жовтяниця її концентрація підвищується.

Як визначають активність речовин?

Біохімічний аналіз крові на ферменти печінки – це один із основних діагностичних заходів. Для цього буде потрібно венозна кров, зібрана натще в ранковий час. Протягом доби перед дослідженням необхідно виключити всі фактори, які можуть впливати на роботу печінки, у тому числі прийом алкогольних напоїв, жирних та гострих страв. У крові визначають стандартний набір ферментів:

АЛТ, АСТ;
загальний білірубін та його фракції (вільний та пов'язаний).

На активність ферментів печінки можуть проводити деякі групи медикаментів. Також вони можуть змінюватися у нормі при вагітності. Перед аналізом необхідно повідомити лікаря про прийом будь-яких ліків та про хронічні захворювання будь-яких органів в анамнезі.

Норми для пацієнтів різного віку

Для лікування хвороб печінки обов'язково проводять повну діагностику, яка включає біохімічний аналіз крові. Активність ферментів досліджують у комплексі, оскільки різні показники можуть свідчити різних порушеннях. У таблиці подано нормальні значення та їх коливання.

З'єднання	Показники норми
Загальний білок	65-85 г/л
Холестерин	3,5-5,5 ммоль/л
Загальний білірубін	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямий білірубін	2,2-5,1 мкмоль/л
Непрямий білірубін	Не більше 17,1 мкмоль/л
АЛТ	Для чоловіків – не більше 45 од/л; Для жінок – не більше 34 од/л
АСТ	Для чоловіків – не більше 37 од/л; Для жінок – не більше 30 од/л
Коефіцієнт Рітіса	0,9-1,7
Лужна фосфатаза	Не більше 260 од/л
ГМТ	Для чоловіків – від 10 до 70 од/л; Для жінок – від 6 до 42 од/л

Фермент АЛС має найважливіше діагностичне значенняпри підозрі на гепатит, жирову дистрофіюабо цироз печінки. Його значення в нормі змінюються з часом. Це з'єднання вимірюють одиницях на 1 літр. Нормальні показники в різному віціскладуть:

у новонароджених – до 49;
у дітей віком до 6 місяців – 56 і більше;
до року – не більше 54;
від 1 до 3 років – до 33;
від 3 до 6 років – 29;
у дітей старшого віку та у підлітків – до 39.

Лікарські засоби накопичуються в паренхімі печінки та можуть викликати підвищення активності її ферментів

ВАЖЛИВО! Біохімічний аналіз крові – це важливе, але з єдине дослідження, яким визначають стан печінки. Також проводять УЗД та додаткові обстеженняпо необхідності.

Особливості визначення вагітності

При нормальному перебігу вагітності майже всі показники ферментів залишаються у межах норми. на пізніх термінахможливо незначне підвищеннярівня лужної фосфатази у крові – явище пов'язане з утворенням цієї сполуки плацентою. Підвищені ферментипечінки можуть спостерігатись при гестозі (токсикозі) або свідчать про загострення хронічних захворювань.

Зміна активності ензимів під час цирозу

Цироз - це найбільш небезпечний стан, при якому здорова паренхіма печінки заміщується рубцями з сполучної тканини. Ця патологія не лікується, оскільки відновлення органу можливе лише за рахунок нормальних гепатоцитів. У крові спостерігається підвищення всіх специфічних та неспецифічних ферментів, збільшення концентрації зв'язаного та незв'язаного білірубіну. Рівень білка, навпаки, знижується.

Особлива група – мікросомальні ферменти

Мікросомальні ферменти печінки – це особлива групабілків, що виробляються ендоплазматичною мережею. Вони беруть участь у реакціях знешкодження ксенобіотиків (речовин, які є чужорідними для організму та можуть викликати симптоми інтоксикації). Ці процеси відбуваються у дві стадії. В результаті першої з них є водорозчинні ксенобіотики (з низькою. молекулярною масою) Виводяться із сечею. Нерозчинні речовини проходять ряд хімічних перетвореньза участю мікросомальних ферментів печінки, а потім елімінуються у складі жовчі тонкий відділкишківника.

Основний елемент, що виробляється ендоплазматичною мережею клітин печінки – цитохром Р450. Для лікування деяких захворювань застосовують препарати-інгібітори чи індуктори мікросомальних ферментів. Вони впливають на активність цих білків:

інгібітори – прискорюють дію ферментів, завдяки чому речовини препаратів, що діють, швидше виводяться з організму (рифампіцин, карбамазепін);
індуктори – знижують активність ферментів (флюконазол, еритроміцин та інші).

ВАЖЛИВО! Процеси індукції або пригнічення мікросомальних ферментів враховують при доборі схеми лікування будь-якого захворювання. Одночасний прийом лікарських засобівцих двох груп протипоказаний.

Ферменти печінки – це важливий діагностичний показник визначення захворювань печінки. Однак для комплексного дослідженнянеобхідно також провести додаткові аналізи, зокрема УЗД. Остаточний діагноз ставлять на підставі клінічного та біохімічного аналізів крові, сечі та калу, УЗД органів черевної порожнини, за потребою – рентгенографії, КТ, МРТ чи інших даних.

Ферменти печінки, або ензими, дуже важливі для нормальної діяльності людського організму, вони беруть участь у процесах метаболізму Коли їх нормальний рівеньзмінюється, це говорить про розвиток будь-яких захворювань в організмі, які часто можуть загрожувати не тільки здоров'ю, а й життю людини.

Сутність проблеми

Печінка виробляє такі ферменти: секреторні, індикаторні та екскреторні. Коли ферменти печінки перевищують допустиму норму, або ж рівень їх стає меншим за норму, це говорить про те, що або в організмі є патологія, або пошкоджена печінка. За аналізом крові медики можуть визначити, які патології відбуваються в організмі, і за деяких додаткових досліджень можуть поставити точний діагноз.

Наприклад, якщо підвищено або знижено печінкові ферменти секреторної групи, то, ймовірно, присутні патології згортання крові. Якщо порушено роботу органу, то збільшується рівень екскреторних ферментів, а індикаторні відповідають за процеси всередині клітини, при ураженні печінки їхній рівень збільшується, підвищення рівня відбувається при паренхіматозному гепатиті.

Аст у крові

Класифікація ферментів

При дослідженні печінки найчастіше розглядаються показники АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДГ та ЛФ:

гамма-глутамілтрансфераза – ГГТ;
лактатдегідрогеназу - ЛДГ;
- ЛФ.

Найінформативнішими є показники АСТ, АЛТ. Норма АСТ та АЛТ у жінок не повинна перевищувати 31 од., у чоловіків АЛТ – 45 од., АСТ – 47 од. Не можна забувати, що норма показників зміняться відповідно до віку пацієнта, тому наведені вище показники дуже умовні. Що ж до дітей, то цьому випадку вік дитини теж має значення щодо норми. Розшифровка аналізів крові має проводитися грамотним фахівцем.

Аспартатамінотрансфераза підвищена що це означає

Симптоматика підвищених показників

Якщо в крові виявляється високий рівень печінкових ферментів, то пацієнт це ніяк не може відчувати. Іноді при захворюваннях печінки людину можуть турбувати слабкість, біль у черевній порожнині, втрата апетиту, сильна стомлюваність. Може бути свербіж і жовтий відтінокшкіри, склери очей також можуть жовтіти. При зниженні згортання крові можуть виникати гематоми невизначеного походження.

Якщо порушення мають місце у підшлунковій залозі, людина може відчувати хворобливі відчуття, іноді пацієнт скаржиться на диспепсичні розлади – збільшення утворення газів, у калі спостерігаються неперетравлені шматочки їжі, калові масистають жирнішими.

Яких заходів треба вжити?

Підвищення у крові показників печінкових ферментів має насторожити людину. Таке явище слід розглядати виключно як симптом, який потребує додаткових діагностичних заходів. Тому виявивши в аналізі високі ферменти, необхідно звернутися до терапевта.

Найчастіше медики рекомендують дотримуватися дієти, харчування має бути дробовим, порції – невеликими, їжа – корисною. Необхідно відмовитися від солоної, жирної, копченої, гострої, варто утриматися від кави, газованих напоїв та алкоголю. Бажано більше вживати кисломолочних продуктівта органічної їжі. Приймати будь-які препарати та гепатопротектори можна, якщо їх рекомендує лікар. Ці препарати добре відновлюють пошкоджені клітинипечінки та допомагають органу виконувати свої функції.

Як харчуватись при ураженнях печінки? Жирні та важкі продукти негативно впливають на печінку, цьому органу необхідно багато зелені – салат, шпинат. Запальні процеси у печінці знижують грецькі горіхи, авокадо допомагає виводити з організму шкідливі речовини. Корисно вживати в часник та кисломолочні продукти.

Бажано ввести в раціон продукти з підвищеним змістомклітковини - бобові, фрукти, ягоди, каші із злаків. У зв'язку з тим, що печінка переробляє велику кількість жирів, її стан може погіршитися, продукти, які багаті на клітковину, посилюють роботу жовчного міхура, і жовчі виділяється більше, що суттєво знижує навантаження з печінки при розщепленні жирів. Рекомендується вживати продукти, які містять вітамін С – ягоди шипшини, цитрусові.

Печінка в організмі людини виконує цілий ряд найважливіших функцій. У печінці протікає багато різноманітних біохімічних реакцій, внаслідок чого її називають «біохімічною фабрикою організму». Отже, в печінці синтезується або працює велика кількість ферментів, за активністю яких можна судити і про стан всього органу. Визначення активності ферментів, пов'язаних із роботою печінки, називається ензімодіагностикахвороб печінки.

Типи змін активності ферментів при різних захворюваннях
Існує три основні типи зміни активності ферментів, характерні для всіх видів загальнопатологічних процесів в організмі:

підвищення активності ферментів, які постійно присутні в крові
зниження активності ферментів, постійно присутніх у крові
поява в крові ферментів, які в нормі відсутні

Які ферменти використовуються для діагностики захворювань печінки та жовчовивідних шляхів
Стан печінки можна оцінювати за показниками наступних ферментів:

амінотрансферази (АСТ та АЛТ)
лактатдегідрогеназу (ЛДГ)
лужна фосфатаза (ЛФ)
глутаматдегідрогеназу (ГлДГ)
сорбітолдегідрогеназу (СДГ)
γ-глутамілтрансферазу (ГГТ)
фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА)

Чутливість ензімодіагностики при захворюваннях печінки
Висока чутливість ензімодіагностики пояснюється тим, що концентрація ферменту в клітинах печінки ( гепатоцитах) у 1000 разів вище, ніж у крові. Ензімодіагностика має важливе значення для виявлення печінкових ушкоджень, що протікають без жовтяниці (наприклад, лікарські ушкодження, безжовтянична форма вірусного гепатиту, хронічні захворювання печінки).

Види ферментів – мембранні, цитоплазматичні та мітохондріальні

Ферменти можуть розташовуватися в мембрані, цитоплазмі або мітохондріях гепатоцитів. Кожен фермент має своє місце. Легко ушкоджені ферменти перебувають у мембрані чи цитоплазмі гепатоцитів. До цієї групи відносять – лактатдегідрогеназу, амінотрансферази та лужну фосфатазу. Їхня активність збільшується в клінічно безсимптомну фазу захворювання. При хронічних ушкодженнях печінки збільшується активність мітохондріальних ферментів ( мітохондрія– органела клітини), до яких належить мітохондріальна АСТ. При холестазі збільшується активність жовчних ферментів – лужної фосфатази.

Аланінамінотрансфераза (АЛТ, АлАТ) –норма, результат при захворюваннях печінки

Нормальна активність АЛТ у крові чоловіків дорівнює 10-40 Од/л, у жінок – 12-32 Од/л. .

Різке підвищення активності АЛТ у 5-10 і більше разів є безперечною ознакою гострого захворювання печінки. Причому таке підвищення виявляється ще до того, як виявляться клінічні симптоми (жовтяниця, болі та інше). Збільшення активності АЛТ можна засікти за 1-4 тижні до прояву клініки та розпочати відповідне лікування, не давши розвинутися захворюванню повною мірою. Висока активність ферменту при такому гострому захворюванні печінки після прояву клінічних симптомівтримається недовго. Якщо нормалізація активності ферменту відбувається протягом двох тижнів, це говорить про розвиток масивного пошкодження печінки.

Визначення активності АЛТ є обов'язковим тестом скринінгу для донорів.

Аспартатамінотрансфераза (АСТ, АсАТ) – норми, результат при захворюваннях печінки

Максимальна активність АСТ виявлена в серці, печінці, м'язах та нирках. У нормі у здорової людини активність АСТ становить 15-31 од/л у чоловіків і 20-40 од/л у жінок.

Активність АСТ зростає при некрозі печінкових клітин. Причому в даному випадкумає місце прямо пропорційна залежністьміж концентрацією ферменту та ступенем ушкодження гепатоцитів: тобто чим вища активність ферменту, тим сильніше та ширше ушкодження гепатоцитів. Збільшення активності АСТ також супроводжує гострий інфекційний та гострий токсичний гепатит(Отруєння солями важких металів і деякими ліками).

Співвідношення активності АСТ/АЛТ називається коефіцієнт де Рітіса. Нормальне значеннякоефіцієнта де Рітіса дорівнює 1,3. При ушкодженнях печінки значення коефіцієнта де Рітіса знижується.

Детальну інформацію про біохімічний аналіз крові на фермени читайте у статті: Біохімічний аналіз крові

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) – норма, результат при захворюваннях печінки

ЛДГ є поширеним ферментом в організмі людини. Ступінь його активності в різних органаху спадному порядку: нирки>серце>м'язи>підшлункова залоза>селезенка>печінка>сироватка крові. У сироватці крові присутні 5 ізоформ ЛДГ. Оскільки ЛДГ міститься і в еритроцитах, кров для дослідження не повинна містити сліди гемолізу. У плазмі крові активність ЛДГ на 40% нижча, ніж у сироватці. Нормальна активність ЛДГ у сироватці крові становить 140-350 Од/л.

При яких патологіях печінки збільшено вміст ізоформ
У зв'язку з широкою поширеністю ЛДГ у різних органах та тканинах, підвищення загальної активності ЛДГ не має великого значеннядля диференціальної діагностики різних захворювань. Для діагностики інфекційного гепатиту використовують визначення активності ізоформ ЛДГ 4 та 5 (ЛДГ4 та ЛДГ5). При гострому гепатиті активність ЛДГ5 у сироватці крові підвищується у перші тижні жовтяничного періоду. Підвищення сукупної активності ізоформ ЛДГ4 та ЛДГ5 виявляється у всіх хворих на інфекційний гепатит у перші 10 діб. При жовчнокам'яній хворобі без закупорки жовчних ходів підвищення активності ЛДГ не виявлено. За ішемії міокарда відбувається збільшення активності загальної фракції ЛДГ за рахунок явища застою крові в печінці.

Лужна фосфатаза (ЛФ) – норма, результат при захворюваннях печінки

Лужна фосфатаза знаходиться в мембрані клітин канальців жовчних ходів. Ці клітини канальців жовчних ходів мають вирости, які утворюють так звану, щіткову облямівку. Лужна фосфатаза розташовується саме в цій щітковій облямівці. Тому при пошкодженні жовчних ходів лужна фосфатаза вивільняється та виходить у кров. У нормі активність лужної фосфатази у крові коливається залежно від віку та статі. Так, у здорових дорослих людей активність лужної фосфатази лежить у межах 30-90 Од/л. Активність цього ферменту підвищується у періоди активного зростання- При вагітності та у підлітків. Нормальні показники активності лужної фосфатази у підлітків досягають 400 од/л, а у вагітних жінок – до 250 од/л.

При яких патологіях печінки збільшено вміст
При розвитку обтураційної жовтяниці активність лужної фосфатази у сироватці крові зростає у 10 і більше разів. Визначення активності ЛФ використовують як диференційно-діагностичний тест саме обтураційної жовтяниці. Менш значне підвищення активності лужної фосфатази в крові виявляється також при гепатитах, холангітах, виразкових колітах, кишкових бактеріальних інфекціях та тиреотоксикозі.

Глутаматдегідрогеназа (ГлДГ) – норма, результат при захворюваннях печінки

У нормі глутаматдегідрогеназу присутній у крові в невеликих кількостях, оскільки є мітохондріальним ферментом, тобто розташований внутрішньоклітинно. Ступінь збільшення активності даного ферменту виявляє глибину ураження печінки.

Збільшення концентрації глутаматдегідрогенази в крові є ознакою початку дистрофічних процесіву печінці, спричинених ендогенними факторами або екзогенними. До ендогенним факторамвідносять пухлини печінки або метастази в печінку, а до екзогенних -токсини, що ушкоджують печінку ( важкі метали, антибіотики і т.д.), та інфекційні захворювання.

Коефіцієнт Шмідта
Спільно з амінотрансфераз розраховують коефіцієнт Шмідта (КШ). КШ = (АСТ + АЛТ)/ГлДГ. При обтураційній жовтяниці коефіцієнт Шмідта дорівнює 5-15, при гострому гепатиті – понад 30, при метастазах пухлинних клітин у печінку – близько 10.

Сорбітолдегідрогеназа (СДГ) – норма, результат при захворюваннях печінки

У нормі сироватці крові сорбитолдегидрогеназа виявляється у слідових кількостях, та її активність вбирається у 0,4 Од/л. Активність сорбітолдегідрогенази збільшується в 10-30 разів за всіх форм гострого гепатиту. Сорбітолдегідрогеназа є органоспецифічним ферментом, який відображає пошкодження мембран гепатоцитів при первинному розвитку гострого процесуабо загострення хронічного.

γ-глутамілтрансфераза - норми, при яких патологіях печінки збільшено вміст

Цей фермент є у печінці. Максимальна активність γ-глутамілтрансферази виявляється у нирках, підшлунковій залозі, печінці та передміхуровій залозі. У здорових людейв нормі концентрація γ-глутамілтрансферази становить у чоловіків – 250-1800 нмоль/л*с, у жінок – 167-1100 нмоль/с*л. У новонароджених дітей активність ферменту у 5 разів вища, а у недоношених – у 10 разів.

Активність γ-глутамілтрансферази підвищується при захворюваннях печінки та жовчовивідної системи, а також при діабеті. Найбільш висока активність ферменту супроводжує обтураційну жовтяницю та холестаз. Активність γ-глутамілтрансферази при даних патологіях збільшується в 10 і більше разів. При залученні печінки в злоякісний процес відбувається збільшення активності ферменту в 10-15 разів, при хронічних гепатитах – у 7 разів.

Визначення активності цього ферменту є найбільш чутливим скринінговим тестом, який переважно визначення активності амінотрансфераз (АСТ і АЛТ) або лужної фосфатази.
Інформативне визначення активності γ-глутамілтрансферази та при захворюваннях печінки у дітей.

Фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА) – норма, результат при захворюваннях печінки

У нормі у крові міститься у слідових кількостях. Визначення активності ФМФА використовують для діагностики гострого гепатиту. Однак у більшості випадків визначення активності даного ферменту використовують для виявлення професійної патології у людей, які працюють із токсичними для печінки хімічними речовинами.

При гострому інфекційному гепатитіактивність фруктозо-монофосфат-альдолази зростає в десятки разів, а при впливі токсинів у низьких концентраціях(хронічному отруєнні токсинами) – лише у 2-3 рази.

Активність ферментів при різних патологіях печінки та жовчовивідних шляхів

Співвідношення підвищення активності різних ферментів при деяких патологіях печінки та жовчних шляхів представлені в таблиці.

Фермент	Гострий гепатит	Цироз	Холангіт	Обтураційна жовтяниця
АСТ
АЛТ
ЛДГ		– /	–	–
ЛФ	–
СДГ		(при загостренні)	–	–
ФМФА		–	–	–

- незначне підвищення активності ферменту, - помірне, - сильне підвищенняактивності ферментів – відсутність зміни активності.

Детальну інформацію про захворювання печінки читайте у статтях: Гепатит, Жовчнокам'яна хвороба, Цироз печінки

Отже, ми розглянули основні ферменти, визначення активності яких може допомогти ранній діагностиціабо диференціальної діагностики різних захворювань печінки. На жаль, не всі ферменти використовують у клінічній лабораторній діагностиці, знижуючи тим самим коло патологій, які можна виявити на ранніх стадіях. Враховуючи темпи розвитку науки і техніки, можливо, найближчими роками відбудеться впровадження методів визначення деяких ферментів у практику лікувально-діагностичних установ широкого профілю.

Група білкових речовин, які підвищують активність різних обмінних процесів, називається ферментами.

Успішне перебіг біологічних реакцій вимагає спеціальних умов – підвищеної температури, певного тиску чи присутності деяких металів

Ферменти допомагають прискорити хімічні реакціїбез дотримання цих умов.

Що таке ферменти печінки

Виходячи зі своїх функції, ензими розташовуються всередині клітини, на клітинній мембрані, входять до складу різних клітинних структурта беруть участь у реакціях усередині неї. За виконуваною функцією виділяють такі групи:

гідролази – розщеплюють молекули речовин;
синтетази – беруть участь у молекулярному синтезі;
трансферази – транспортують ділянки молекул;
оксиредуктази – впливають на окисно-відновні реакції у клітині;
ізомерази - змінюють конфігурацію молекул;
ліази - утворюють додаткові молекулярні зв'язки.

Робота багатьох ензимів вимагає присутності додаткових факторів. Їх роль виконують усі вітаміни, мікроелементи.

Які є ферменти печінки

Кожна клітинна органела має свій набір речовин, які визначають її функцію в житті клітини. На мітохондріях розташовані ензими енергетичного обміну, гранулярний ендоплазматичний ретикулум зав'язаний на синтезі білків, гладкий ретикулум бере участь у ліпідному, вуглеводному обміні, Лізосоми містять ферменти гідролізу.

Ферменти, які можна виявити в плазмі крові, умовно поділяють на три групи:

Секреторні. Вони синтезуються у печінці та виділяються в кров. Прикладом є ензими згортання крові, холінестераза.
Індикаторні або клітинні (ЛДГ, глутоматдегідрогеназа, кисла фосфотаза, АЛТ, АСТ). У нормі виявляються у сироватці їх сліди, т.к. розташування їх внутрішньоклітинний. Пошкодження тканин викликає викид цих ферментів у кров, за кількістю можна судити про глибину поразки.
Екскреторні ензими синтезуються та виділяються разом із жовчю (лужна фосфотаза). Порушення цих процесів веде до збільшення їх показників у крові.

Які ферменти використовують у діагностиці

Патологічні процеси супроводжуються появою синдромів холестазу та цитолізу. Для кожного з них характерні свої зміни у біохімічних показниках сироваткових ферментів.

Холестатичний синдром – це порушення жовчовиділення. Визначається щодо зміни активності наступних показників:

збільшення екскреторних ферментів (лужна фосфотаза, ГГТП, 5-нуклеотидаза, глюкуронідаза);
підвищення білірубіну, фосфоліпідів, жовчних кислот, холестерину.

Цитолітичний синдром говорить про руйнування гепатоцитів, підвищення проникності клітинних мембран. Стан розвивається при вірусних, токсичних ушкодженнях. Характерною є зміна індикаторних ферментів – АЛТ, АСТ, альдолази, ЛДГ.

Лужна фосфотаза може бути як печінкового, і кісткового походження. Про холестаз говорить паралельне піднесення ГГТП. Активність збільшується при пухлинах печінки (жовтяничність може не проявитися). Якщо паралельно немає збільшення білірубіну, можна припустити розвиток амілоїдозу, абсцесу печінки, лейкозу чи гранульоми.

ГГТП підвищується одночасно із збільшенням лужної фосфотази та вказує на розвиток холестазу. Ізольоване збільшення ГГТП може бути при зловживанні алкоголем, коли ще немає грубих змін печінкової тканини. Якщо розвинувся фіброз, цироз чи алкогольний гепатит, одночасно підвищується рівень інших печінкових ензимів.

Трансамінази представлені фракціями АЛТ та АСТ. Аспартатамінотрансфераза знаходиться в мітохондріях печінки, серця, нирок та скелетної мускулатури. Ушкодження їх клітин супроводжується виходом великої кількостіферменту у кров. Аланінамінотрансфераза є ферментом цитоплазми. Його абсолютна кількість невелика, але вміст у гепатоцитах найбільший, порівняно з міокардом та м'язами. Тому підвищення АЛТ є більш специфічним для пошкодження клітин печінки.

Має значення зміна співвідношення АСТ/АЛТ. Якщо воно 2 і більше, то це говорить про гепатит або цироз. Особливо високі ферменти спостерігаються при гепатитах із активним запаленням.

Лактатдегідрогеназа – фермент цитолізу, але не є специфічним для печінки. Може збільшуватися у вагітних, новонароджених, після тяжких фізичних навантажень. Значно збільшується ЛДГ після інфаркту міокарда, емболії легень, великих травм із розміщенням м'язів, при гемолітичній та мегалобластній анемії. На рівень ЛДГ спираються при диференціальній діагностиці – синдром холестазу супроводжується нормальним показником ЛДГ. При інших жовтяницях на початку ЛДГ залишається незмінною, а потім підвищується.

Аналіз на ферменти печінки

Підготовку до аналізу розпочинають за добу. Потрібно повністю виключити алкоголь, увечері не вживати жирних та смажених страв. За годину до аналізу не палити.

Виконують паркан венозної кровінатще вранці.

Печінковий профіль включає визначення наступних показників:

лужна фосфотаза;
ГГТП;
білірубін та його фракції.

Також звертають увагу на загальний білок, окремо рівень альбуміну, фібриногену, показники глюкози, 5-нуклеотидазу, церулоплазмін, альфа-1-антитрипсин

Діагностика та норми

Нормальні біохімічні показники, що характеризують роботу печінки, відображені у таблиці

Печінкові ензими при вагітності

Більша частина лабораторних показниківпід час вагітності залишаються у межах норми. Якщо виникають незначні коливання ферментів, вони проходять невдовзі після пологів. У третьому триместрі можливе значне піднесення лужної фосфотази, але не більше 4 норм. Це з виділенням ферменту плацентою.

Підвищення інших ензимів печінки, особливо в першій половині гестації, слід пов'язувати з розвитком патології печінки. Це може бути ураження печінки, спричинене вагітністю – внутрішньопечінковий холестаз, жировий гепатоз. Також зміна в аналізах з'явиться при тяжкому гестозі.

Цироз та зміни в біохімії

Патологія печінки, пов'язана з перебудовою тканини, викликає зміни у всіх функціях органу. Відзначається підвищення неспецифічних та специфічних ферментів. Високий рівеньостанніх характерний для цирозу. Це такі ензими:

аргіназ;
фруктозо-1-фосфатальдолазу;
нуклеотидазу.

У біохімічному аналізі можна побачити зміни та інших показників. Альбумін знижується менше ніж 40 г/л, глобуліни можуть збільшуватися. Холестерин стає меншим за 2 ммоль/л, сечовина нижче 2,5 ммоль/л. Можливе збільшення гаптоглобіну.

Значно збільшується білірубін за рахунок зростання прямої та пов'язаної форми.

Мікросомальні ферменти

Ендоплазматичний ретикулум гепатоцитів виробляє порожнинні утворення – мікросоми, що містять на своїх мембранах групу мікросомальних ферментів. Їхнє призначення – знешкодження ксенобіотиків та ендогенних сполук шляхом окислення. Система включає кілька ферментів, серед них цитохром Р450, цитохром b5 та інші. Ці ензими знешкоджують лікарські засобиалкоголь, токсини.

Окислюючи лікувальні речовини, мікросомальна система прискорює їх виведення і знижує час на організм. Деякі речовини здатні підвищувати активність цитохрому, тоді говорять про індукцію мікросомальних ензимів. Це проявляється прискоренням розпаду ліків. Індукторами можуть бути алкоголь, рифампіцин, фенітоїн, карбамазепін.

Інші лікарські препарати інгібують міросомальні ферменти, що проявляється подовженням життя ліків та збільшенням його концентрації. У ролі інгібіторів можуть виступати флюконазол, циклоспорин, дилтіазем, верапаміл, еритроміцин.

Увага! З огляду на можливість інгібування чи індукції мікросомальних реакцій, лише лікар може правильно призначити кілька препаратів одночасно без шкоди для хворого.