Назва операцій у хірургії. Види хірургічних операцій

Хірургічна операція(грец. χειρουργική cheirourgikē(складено зі слова χείρ «рука» та слова έργον "Робота") лат. chirurgiae"важка робота") - стародавній розділ медицини, в якому використовуються оперативна мануальна та інструментальна техніки, щоб дослідити та/або вилікувати патологічний стан пацієнта, наприклад, захворювання чи травму або допомогти покращити фізичні функції чи зовнішність.

Акт проведення хірургічної операції може бути названий хірургічною процедурою, оперативним втручаннямабо просто операцією. У цьому контексті дієслово оперуватиозначає проводити операцію. Прикметник операційнийозначає, що відноситься до операції, наприклад, операційна сестра. Пацієнтом або об'єктом, над яким проводиться операція може бути людина або тварина. Хірург – це людина, яка проводить операцію. Люди, яких називають хірургами, є терапевтами, але цей термін також застосовується до ортопедів, стоматологів (відомих як щелепно-лицьові хірурги та стоматологи-хірурги) та ветеринарів. Хірургічна операція може тривати від кількох хвилин до години, але зазвичай не є тривалим або періодичним методом лікування. Термін операційнатакож може ставитись до місця проведення хірургічної операції або просто до офісу лікаря, стоматолога чи ветеринара.

Планова операція зазвичай є хірургічною процедурою, яку можна внести до розкладу заздалегідь, т.к. вона передбачає екстреного випадку. Косметичні операції є найпоширенішим видом планових операцій.

Визначення хірургічної операції

Хірургічна операція – технологія, що полягає у фізичному проникненні в тканини.

Як правило, процедура вважається хірургічною, коли вона передбачає розрізання тканин пацієнта або зашивання рани, що раніше утворилася. Інші процедури, які не завжди потрапляють до цієї групи, такі як ангіопластика або ендоскопія, можуть вважатися хірургічними операціями, якщо передбачають «поширені» хірургічні процедури, наприклад, використання стерильного навколишнього середовища, анестезії, антисептика, типових хірургічних інструментів та накладання швів. Усі форми хірургічних операційвважаються інвазивними процедурами. До так званих неінвазивних операцій зазвичай відносять видалення, яке не торкається тканини, що видаляються (наприклад, лазерне випалювання рогової оболонки ока) або радіохірургічні процедури (наприклад, опромінення пухлини).

Типи хірургічних операцій

Хірургічні процедури зазвичай поділяють на категорії за терміновістю, типом процедури, залученою системою організму, ступенем інвазивності та спеціальним інструментам.

Щодо розкладу: планові операції проводяться, щоб скоригувати стан, що не загрожує життю, і виконуються за бажанням пацієнта в залежності від можливостей хірурга та хірургічного обладнання. Невідкладна хірургічна операція – це операція, яку необхідно провести швидко для порятунку життя, кінцівок чи функціональної здатності. Напівпланова операція - операція, яка повинна бути зроблена для уникнення інвалідності або смерті, але може бути відкладена на короткий періодчасу.
Щодо мети: діагностична операція виконується для уточнення чи підтвердження діагнозу. Лікувальна операція проводиться на лікування, раніше встановленого діагнозу.
За типом процедури: ампутація передбачає відсікання частини тіла, зазвичай кінцівок чи пальців. Кастрація також є прикладом такого типу операції. Реплантація передбачає повторне приєднання відокремленої частини тіла. Реконструктивна хірургічна операція передбачає відновлення пошкодженої, скаліченої чи деформованої частини тіла. Косметична операція проводиться для покращення зовнішності. Ексцизія - відрізання чи видалення органу, тканини чи іншої частини тіла пацієнта. Трансплантаційна операція – це заміна органу або частини тіла шляхом приєднання органу або частини тіла іншої людини (або тварини) до тіла пацієнта. Видалення органу або частини тіла у живої людини чи тварини з метою трансплантації також є типом хірургічної операції.
Щодо частин тіла: коли хірургічна операція проводиться у межах однієї системи чи структури, може бути класифікована по органу, системі органів чи тканини. Приклади включають кардіохірургічні операції (що проводяться на серці), гастроентерологічні операції (що проводяться всередині травного тракту та на його другорядних органах) та ортопедичні операції (що проводяться на кістках та/або м'язах).
За ступенем інвазивності: мінімально інвазивна операція передбачає невеликі розрізи для введення мініатюрних інструментів усередину порожнини тіла або тканини, як відбувається під час проведення лапароскопічної операції чи ангіопластики. На противагу цьому проведення відкритої хірургічної операції або лапаротомії потребує великих розрізів для доступу до проведення операції.
Щодо використовуваного обладнання: лазерна операція передбачає використання лазера замість скальпеля або подібних хірургічних інструментів для відсікання тканини. Мікрохірургічна операція передбачає використання операційного мікроскопа, щоб хірург бачив дрібні структури. При проведенні роботизованих операцій використовуються хірургічні роботи, наприклад Да Вінчі або операційна система Зевс, щоб контролювати використання інструментів під керівництвом хірурга.

Термінологія

Операції з ексцизії часто називаються за назвою органу, який буде видалено та закінчуються на - ектомія.
Процедури, що мають на увазі потрапляння всередину органу або тканини, закінчуються на - отомія. Хірургічна процедура розрізання черевної стінкидля того, щоб потрапити до черевної порожнини називається лапаротомія.
Мінімально інвазивні процедури, що мають на увазі невеликі розрізи, через які вводиться ендоскоп, закінчуються на - оскопія. Наприклад, така операція на черевній порожнині названа лапароскопією.
Процедури по виконанню постійного або тимчасового отвору, названого стомою, закінчуються на - остомія.
Відновлювальні, пластичні або косметичні операції на частинах тіла починаються з назви частини тіла, яку потрібно відновити, та закінчуються на - опластика. Ріновикористовується як префікс для «носа», тому ринопластика- Відновлювальна або косметична операція на носі.
Виправлення пошкодженої або вродженої аномальної структури закінчується на - рафія. Герніорафія - ушивання грижових воріт, тоді як перинеорафія - зашивання промежини.

Опис хірургічних операцій

Місце проведення процедур

У лікарні хірургічні операції часто проходять в операційних із використанням хірургічних інструментів, операційного столу для пацієнта та іншого обладнання. Навколишнє середовище та процедури, що використовуються в операції, регулюються принципами методу асептики: чіткий поділ «стерильних» (очищених від мікроорганізмів) предметів від «нестерильних» або «забруднених» предметів. Усі хірургічні інструменти повинні бути стерилізовані, і інструмент повинен бути замінений або повторно стерилізований, якщо він став забрудненим, наприклад, якщо він контактував з нестерильною поверхнею. Персонал операційної має носити стерильний одяг (медичну шапочку, стерильний медичний халат, стерильні латексні або не латексні полімерні рукавички та хірургічну маску). Також перед кожною операцією персонал повинен чистити щіткою кисті та руки з дезінфекційною речовиною.

Підготовка до операції

Перед операцією пацієнт проходить медичне обстеження, певні передопераційні випробування. Також оцінюється його фізичний стан згідно з класифікаційною системою фізичного стану ASA. Якщо ці результати є задовільними, пацієнт підписує форму поінформованої згоди. Якщо очікується, що процедура спричинить велику втрату крові, то за кілька тижнів до операції пацієнт може здати аутологічну кров. Якщо операція проводитиметься на системі травлення, пацієнта проінформують, як підготувати кишечник за допомогою поліетиленгліколю ввечері перед операцією. Пацієнтам також дають інструкції утриматися від їжі та напоїв, щоб знизити ефект вмісту шлунка на передопераційні препарати та зменшити ризик аспірації, якщо пацієнта нудитиме під час або після процедури.

Деякі лікарні мали практику проведення флюорографічного дослідження грудної клітки перед операцією. Ціль цієї процедури полягала в тому, що лікар може виявити деякі невідомі медичні фактори, які можуть ускладнити операцію, і лікар підлаштує операцію під ці фактори. Фактично, професійні медичні організаціїне рекомендують проведення флюорографічного дослідження грудної клітки у пацієнтів, які мають звичайні історії хвороби та успішно пройшли медичне обстеження перед операцією. Регулярне флюорографічне дослідження швидше може призвести до проблем, наприклад, помилкового діагнозу, неправильному лікуваннюабо іншим негативним наслідкам, ніж до переваг для хворого.

Перед операцією

Перед операцією пацієнт перевдягається, і лікар уточнює з ним всі деталі операції. Усі основні показники життєдіяльності записуються, вводиться периферійна система для внутрішньовенного введення, і пацієнт приймає передопераційні медичні препарати (антибіотики, седативний засіб та ін.). Коли пацієнт потрапляє в операційну поверхню шкіри, на якій будуть оперувати, названу операційним полем, очищають і готують нанесенням антисептика, наприклад, хлоргексидин глюконату або повідон-йоду, щоб знизити можливість інфекції. Анестезіолог або інший медичний працівник допомагає пацієнтові зайняти специфічне положення, потім все тіло пацієнта за винятком голови та операційного поля накривається стерильним простирадлом. Простирадло прикріплюється до країв узголів'я столу для утворення «екрана», який розділяє робочу зону анестезіолога/анестезиста від операційного поля.

Анестезія застосовується для уникнення болю від розрізу, маніпуляцій із тканиною та накладання швів. Залежно від процедури анестезія може застосовуватись місцево або як загальна анестезія. Спинальна анестезія може застосовуватися, коли операційне поле занадто велике чи глибоке, а загальна анестезія небажана. З місцевою та спинальною анестезією анестезується місце операції, але пацієнт може залишатися свідомим. На відміну від цього, при загальній анестезії пацієнт непритомний і паралізований протягом операції. Пацієнт інтрубується, використовується спеціальний вентилятор, і анестезія надходить в організм як комбінація ін'єктованих та інгалюваних агентів.

Операція

Для доступу до операційного поля робиться розріз. Для запобігання кровотечі кровоносні судини перетискаються. Також можуть бути використані ранорозширювачі, щоб розширити поле або тримати розріз відкритим. Доступ до операційного поля може мати на увазі кілька розрізів та розсічень. При проведенні операції на черевній порожнині розріз повинен пройти через шкіру, підшкірну тканину, три шари м'язів і очеревину. У певних випадках для доступу до внутрішніх органів можуть розрізатися кістки, наприклад, розрізання черепа для операції на мозку або розрізання грудини для торакальної (грудної) операції, щоб розкрити грудну клітину.

Потім слідує робота з усунення проблеми в організмі. Процедури, які використовуються для цієї роботи:

Ексцизія – вирізання органу, пухлини чи інших тканин.
Резекція - часткове видаленняоргану йди інших структур організму.
Повторне з'єднання органів, тканин тощо, зокрема при відрізанні. Резекція органів, наприклад, кишечника, має на увазі повторну сполуку. Можуть бути використані внутрішні шви чи скоби. Хірургічна сполука кровоносних судин чи інших трубних чи повних структур, наприклад, витків кишечника, називається анастомозом.
Репозиція - рух або повторне вправлення частини тіла у її нормальне положення, наприклад, вправлення зламаного носа передбачає фізичну маніпуляцію з кісткою та/або хрящем для його повернення у звичайне положення для відновлення нормального потоку повітря та естетики.
Лігування - зшивання судин, проток чи труб.
Шматок тканини може бути ділянкою тканини, відрізаною від того ж (або іншого) тіла, або все ще частково прикріпленим до тіла, але повторно пришиваються для реконструкції та відновлення області тіла. Хоча, клапті тканини часто використовуються в косметичних операціяхВони також використовуються і в інших операціях. Шматочки можуть взяти з однієї області тіла пацієнта і пришити до іншої області. Прикладом є операція шунтування, де закупорені кровоносні судини шунтуються за допомогою клаптя тканини, взятого з іншої частини тіла. В іншому випадку клапті тканини можуть взяти в іншої людини, трупа або тварини.
Використання протезних елементів за необхідності. Для фіксації кісток можуть використовуватися стрижні та шурупи. Ділянки кісток можуть замінюватись протезними стрижнями або інші частини. Іноді впроваджуються пластини заміни пошкоджених ділянок черепа. Найпоширенішою стає заміна стегнового суглоба. Також можуть впроваджуватись клапани або кардіостимулятори. Також можуть використовуватись інші типи протезів.
Створення стоми, тимчасового чи постійного отвору у тілі людини.
При трансплантаційній операції донорський орган (взятий з тіла донора) впроваджується у тіло пацієнта та з'єднується з організмом пацієнта (кровоносними судинами, протоками тощо)
Артродез – хірургічна фіксація суміжних кісток так, щоб кістки могли зрости в одну. Артродез хребців є прикладом з'єднання суміжних хребців, що дозволяє їм зрости в один.
Зміна травного тракту при баріатричній операції для схуднення.
Зашивання нориці, грижі або випадання.
Інші процедури, що включають:

Очищення закупорених проток, кров'яних судин
Видалення каменів
Виведення рідини, що накопичилася.
Обробку рани - видалення відмерлих, пошкоджених мул та заражених тканин

Операція також проводиться для поділу сіамських близнюків.
Операції зі зміни статі.

Для компенсації втраченої під час операції крові використовується кров для переливання або замісник крові. Після завершення процедури закриття розрізу використовуються шви чи скоби. Після зашивання розрізу дія анестетичних агентів припиняється.

Післяопераційний догляд

Після завершення операції пацієнта переводять до палати пробудження та уважно спостерігають за його станом. Після того, як пацієнт відійшов від анестезії, його переводять до іншої палати чи відпускають додому. Протягом післяопераційного періоду оцінюється загальний стан пацієнта, результат операції та місце розрізу перевіряється на наявність інфекції. Існує кілька факторів ризику, пов'язаних з післяопераційними ускладненнями, наприклад, імунодефіцит та ожиріння. Ожиріння довгий часвже вважається чинником ризику несприятливих постопераційних результатів. Воно пов'язане з багатьма порушеннями, наприклад, синдромом гіповентиляції внаслідок ожиріння, ателектазом та емболією легень, несприятливими кардіоваскулярними ефектами та ускладненнями загоєння рани. При використанні шкірних швів, що видаляються, їх слід видаляти через 7-10 днів після операції або після загоєння розрізу.

Постопераційна терапія може включати лікування допоміжними лікарськими засобами, хіміотерапію, променеву терапіюабо застосування таких препаратів, як засобів проти відторгнення імплантатів. Також у період реабілітації чи після відновлення можуть бути прописані інші курси лікування чи реабілітації.

Окремі групи населення

Люди похилого віку

Люди старшого віку мають здоров'я, що широко варіюється. Немічні люди похилого віку перебувають у групі великого ризику післяопераційних ускладненьі потребують тривалому догляді. Обстеження людей похилого віку перед плановими операціями може точно спрогнозувати шлях відновлення пацієнта. Одна тільки шкала недуги використовує п'ять пунктів: ненавмисна втрата ваги, слабкість м'язів, втома, низька фізична активність та уповільнена швидкість ходьби. У здорової людини буде 0 очок, у дуже слабкої людини буде 5 очок. При порівнянні зі здоровими людьми похилого віку немічні літні люди (2 або 3 очки) вдвічі більше схильні до виникнення післяопераційних ускладнень, проводять у лікарні на 50% більше часу, і втричі частіше їх направляють до закладів з кваліфікованим. сестринським доглядом, а не додому. Немічні пацієнти похилого віку (4 або 5 очок) мають гірші результати операцій і в 20 разів більш високий ризик направлення до лікувально-реабілітаційного центру для людей похилого віку в порівнянні зі здоровими літніми людьми.

Інші групи населення

Діти

Операція на дітях вимагає враховувати чинники, які поширені в операціях на дорослих людях.

Люди із захворюваннями

Людина з захворюванням, що підриває здоров'я, може мати специфічні потреби під час операції, які відсутні у типового пацієнта.

Вразливі верстви населення

Лікарі проводять операції за згодою пацієнтів. Деякі пацієнти можуть краще прийняти поінформовану згоду, ніж інші. Такі верстви населення як ув'язнені, розумово неповноцінні, люди, взяті під варту та інші люди, які не здатні приймати рішення також як типові пацієнти, мають специфічні потреби під час прийняття рішення про надання. медичних послуг, включаючи хірургічні операції.

Історія хірургічних операцій

Найраніші відомі довідники з хірургічних операцій були створені стародавніми індійцями. Сушрута був древнім індійським мудрецем, який докладно описував різні хірургічні операції, наприклад, ринопластику, хейлопластику та кесарів розтин, в трактаті Сушрута-самахіта. Як мінімум у двох культурах доісторичних часів була розвинена хірургія. Найдавніша, підкріплена доказами, є операція з трепанації, при якій у черепі свердлилося або вишкрібалося отвір для доступу до твердої мозкової оболонки з метою лікування захворювань, пов'язаних із внутрішньочерепним тиском. Свідчення були виявлені у наскельних малюнках доісторичних людей часів Неоліту, і надалі у письмових джерелах. Дивно, але багато пацієнтів доісторичних і досучасних часів мали ознаки раніше проведених операцій на черепі. Можна припустити, що багато людей виживали після операцій. Останки ранніх періодівХараппа Індської цивілізації (330 до н.е.) свідчать, що свердління зубів з'явилося 9 тис. років тому. На нижніх щелепах людей Стародавнього Єгипту, датовані приблизно 2650 до н.е., були виявлені два отвори прямо нижче кореня першого корінного зуба, що вказують на дренаж причинного зуба альвеолярного абсцесу.

Найдавніші відомі тексти з хірургії з'явилися в Стародавньому Єгипті 3500 років тому. Хірургічні операції проводили священики. Процедури документувалися на папірусі та вкладалися у матеріали пацієнта. Папірус Едвіна Сміта (що знаходиться в Академії медицини Нью-Йорка) описував хірургічні операції з точки зору анатомії та фізіології, тоді як папірус Еберса описував лікування, засноване на дії магії. Їхня медична експертиза була пізніше задокументована Геродотом: «Медична практика була дуже спеціалізованою. Кожен лікар лікував лише одну хворобу. Країна сповнена лікарів, деякі лікують очі, деякі - зуби, деякі лікують захворювання, пов'язані з животом, інші займаються внутрішніми хворобами».

У Стародавню Греціюхрами, присвячені богу-цілителю, Асклепію, функціонували як центри медичної консультації, діагностики та лікування. У таких храмах пацієнтів вводили в стан індукованого сну, подібно до сучасної анестезії, в якому вони отримували рекомендації від Бога або були виліковані операцією. В Асклепійоні м.Епідавр на трьох великих мармурових плитах, датованих 350 р. до н.е., містяться імена, історії хвороб, скарги та методи лікування близько 70 пацієнтів, які приходили до храму зі своїми проблемами. Записи про деякі хірургічні методи лікування, наприклад, розтин черевного абсцесу або видалення сторонніх предметівдосить реалістичні, щоб бути правдою.

Грек Гален був одним із найбільших хірургів стародавнього світу і проводив складні операції, включаючи операції на очах і мозку, які потім не проводилися майже два тисячоліття.

У Китаї Хуа То був відомим китайським лікарем в епохи Східного Хана і Трьох Королівств. Він проводив операції з допомогою анестезії.

У середні віки хірургія була високорозвинена в ісламському світі. Альбукасіс, уродженець Андалусії, лікар та науковець, який практикував на околиці Кондови, писав медичні роботи, які сформували європейську хірургію до епохи Ренесансу.

У Європі вимога до багаторічного навчання хірургів перед початком практики зросла. Такі університети, як університет Монпельє, Падуанський університет, Болонський університет стали широко відомими. Згідно з Пітером Елмером і Пітером Греллом, «Гі де Шоліак (1298-1368 рр.) був одним з найвидатніших хірургів середніх віків. Його роботи Chirurgia Magnaі Great Surgery(1363) були основними книгами для хірургів до 17 століття. У 15 столітті хірургія відокремилася від фізики та стала самостійною областю. Спочатку вона набула форми ремесла до появи роботи Роджеріуса Салернітануса Chirurgiaяка стала основою сучасної західної хірургії аж до сучасного часу. Наприкінці 19 століття бакалавр хірургії отримав ступінь доктора медицини, і магістерство стало найвищим ступенем.

Брадобреї зазвичай мали репутацію, яка не покращувалась до початку розвитку академічної хірургії як спеціальності медицини, ніж як допоміжної галузі. Основні принципи хірургії про знезараження та ін. відомі як принципи Халстеда.

Сучасна хірургія

Сучасна хірургія стрімко розвивалася разом із наукою. Амбруаз Паре першим почав лікувати кульові поранення, і перші сучасні хірурги були військовими лікарями під час Наполеонівських воєн. Військово-морські хірурги часто були цирульниками, які поєднували медичну практику зі своєю основною професією. Роботи Джованні Батіста Морганії заклали фундамент сучасної патологічної анатомії, і в них вперше було описано поняття усунення рівноваги, пов'язаного з внутрішніми порушеннями в організмі. Три головні події дозволили перейти до методів сучасної хірургії – зупинка кровотечі, перешкоджання зараженню та зняття болю (анестезія). До розвитку сучасної хірургії існувала велика загроза смерті пацієнта від втрати крові до або під час операції. Каутеризація (припікання рани) була успішною, але була деструктивною, хворобливою і з часом мала несприятливі результати. Лігатури або матеріали, що використовуються для перев'язування судин, з'явилися в Стародавньому Римі, і були модифіковані Амбруаз Паре в 16 столітті. Хоча, цей метод був значним просуванням у порівнянні з каутеризацією, він, як і раніше, був небезпечним до того моменту, як ризик занесення інфекції був взяти під контроль. На даний момент цього відкриття поняття інфекції був повністю вивчено. Нарешті, на початку 20 століття дослідження груп крові дозволило успішно почати переливати кров.

Біль

Сучасний метод зняття болю з допомогою анестезії відкрили Кроуфордом Лонгом. До винаходу анестезії, хірургічні операції були дуже болючими процедурами і хірурги намагалися бути наскільки можливо швидкими, щоб зменшити страждання пацієнта. Це також означало, що операції практично зводилися до ампутацій та видалення зовнішніх новоутворень. Починаючи з 1840-х років, хірургічні операції почали стрімко змінюватися з відкриттям ефективних та практичних анестетичних хімічних речовин, наприклад, ефіру та хлороформу, які були відкриті Джеймсом Сімпсоном та пізніше у Британії Джоном Сноу. На додаток до позбавлення від болю анестезія дозволяла проводити складніші операції на внутрішніх органах людини.

Інфекція

На жаль, відкриття анестетиків викликало збільшення кількостей операцій, які ненавмисно викликали розвиток більш небезпечних постопераційних інфекцій. Поняття інфекція було невідоме до сучасного часу. Прогрес у боротьбі з інфекцією було зроблено у 1847 році угорським лікарем Ігнацем Земмельвайсом. Він зауважив, що під час пологів, які приймали студенти медики одразу після секційної кімнати, відбувалося більше смертей матерів у порівнянні з пологами, які приймали акушерки. Земмельвайс, незважаючи на глузування та опозицію, ввів обов'язкове миття рук для кожного, хто входить у пологове відділення і був нагороджений за зниження випадків смертей матерів і новонароджених, хоча Королівське товариство Великобританії, як і раніше, нехтувало його порадою. Великий крок уперед пішов за появою роботи Льюїса Пастера та його просуванням у мікробіології, коли британський хірург Джозеф Лістер почав експериментувати з використанням фенолу під час операції для запобігання інфекції. Лістер міг швидко знизити швидкість поширення інфекції, подальшому зниженню сприяло початок використання методів Роберта Коха: стерилізації обладнання, ретельного миття рук та пізніше використання гумових рукавичок. Лістер опублікував свою роботу як серію статей у The Lancet (березень 1867) під назвою Антисептичний принцип хірургічної практики. Ця робота була справжнім проривом і стала основою для стрімкого розвитку в галузі запобігання зараженню, що допомогло створити сучасні асептичні засоби, які використовувалися протягом 50 років. Сам Лістер займався дослідженням антисептики та асептики все своє життя.

Зниження когнітивної функції та погіршення пам'яті

Хірургічна операція може спричинити постопераційне погіршення пам'яті та зниження когнітивної функції. Запальні протеїни можуть спричинити пошкодження гематоенцефалітичного бар'єру та дозволити імунному компоненту кров'яних клітин вплинути на функції пам'яті, але це можна запобігти при введенні дози нікотину як медикаменту перед операцією. Такі ефекти виникають у 20-25% пацієнтів і тривають протягом декількох місяців, але у поодиноких випадкахці порушення можуть тривати більше одного року.

Ортопедична хірургія

Деякі інші розділи мають на увазі інші форми хірургічного втручання, особливо гінекологія. Також деякі люди вважають катетеризацію серця, ендоскопію та введення плевральної дренажної трубки або центрального катетера інвазивними методами лікування/діагностики. Більшість членів медичного товариства не поділяє цих поглядів.

Існує велика кількість оперативних втручань. Класифікувати їх прийнято за кількома критеріями.

За цілісністю шкірних та слизових покривів:

Розрізняють операції криваві та безкровні. Деякі автори поділяють на відкриті та закриті. Відкриті (криваві) операції супроводжуються розсіченням шкірних покривівабо слизових оболонок. Якщо ж оперативне втручання не супроводжується ушкодженням покривів тканин, то операція вважається закритою чи безкровною (вправлення вивиху, репозиція перелому).

За метою виконання.

Виділяють діагностичні та лікувальні операції.

Діагностичні- Це операції, що виконуються для уточнення характеру патологічного процесу та визначення можливості лікування хворого. Цей вид операцій слід розцінювати як останній етап діагностики, коли жодними іншими неінвазивними методами неможливо вирішити діагностичні завдання. До діагностичних операцій відносяться пункції патологічних та природних порожнин, різні види біопсій, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, артроскопія, діагностична лапаротомія та торакотомія, артеріографія, флебографія та. і т.д. Слід зазначити, що з розвитком ендоскопічної технікибагато діагностичних операцій пішли в історію, оскільки з'явилася можливість проводити діагностичне обстеження з мінімальною травматизацією. Однак і ці методи є межею можливостей. Іноді доводиться виконувати з діагностичною метою велику операцію. Так при злоякісних пухлинах тільки після розтину порожнини та візуального обстеження вдається остаточно встановити діагноз та визначити можливість, а також доцільність виконання лікувальної операції. Найчастіше застосовується діагностична лапаротомія. Заради справедливості слід сказати, що здебільшого такі операції плануються як лікувальні і лише знову виявлені дані про характер патологічного процесу (невдалимість пухлини, метастази) переводить їх у розряд діагностичних.

Багато діагностичних операцій можуть бути одночасно і лікувальними. Наприклад, пункція плевральної порожнини, пункція порожнини суглоба. В результаті їх виконання за характером вмісту уточнюється діагноз, а видалення крові або ексудату, зрозуміло, має лікувальну дію.

Лікувальні операції .

Лікувальні операції - це оперативні втручання, що виконуються з метою лікування хворого або поліпшення його стану. Характер їх залежить від особливостей патологічного процесу, стану хворого та завдань, які стоять перед хірургом.

За запланованим результатом.

Залежно, яка мета стоїть перед хірургом, вилікувати хворого чи полегшити його стан операції ділять на радикальні та паліативні.

Радикальні – це операції, результатом яких є лікування хворого від певного захворювання.

Паліативні - це операції, в результаті яких основний патологічний процес усунути не вдається, ліквідується тільки його ускладнення безпосередньо або найближчим часом, що загрожує життю, а також здатне різко погіршити стан хворого.

Паліативні операції можуть бути етапом хірургічного лікування. За певних обставин радикальну операцію виконати зараз неможливо або недоцільно. У таких випадках виконується паліативна операція, а при покращенні стану хворого чи місцевих умов виконується радикальна операція.

За терміновістю виконання.

Виділяють екстрені, термінові та планові операції.

Екстрені- це операції, що виконуються по життєвим показанням(захворювання та травми безпосередньо загрозливі для життя) у перші хвилини або години надходження хворого до стаціонару. Якщо навіть на перший погляд захворювання не становить загрози життю в найближчі години, слід пам'ятати про можливість розвитку серйозних ускладнень, що різко обтяжують стан хворого.

Екстрені операції виконуються у час доби. Особливістю цих операцій є те, що загроза життю не надає можливості повноцінно підготувати хворого до оперативного втручання. Враховуючи, що завданням екстрених операцій є порятунок життя, вони у більшості випадків зводяться до мінімального обсягу та можуть бути не радикальними. Операційний ризик цього виду операцій завжди вищий, ніж планових, тому збільшувати тривалість та травматичність через прагнення радикально вилікувати хворого абсолютно не обґрунтовано. Екстрені операції показані при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, гострих травмах, гострих захворюваннях.

Термінові операції- Це операції, що виконуються в найближчі дні від моменту надходження хворого до стаціонару та встановлення діагнозу. Тривалість цього періоду визначається часом, який необхідний для підготовки хворого до оперативного лікування. Термінові операції виконуються з приводу захворювань та травм, які безпосередньо не становлять загрози життю, але затримка оперативного втручанняможе призвести до розвитку серйозних ускладнень або захворювання перейде до стадії, коли радикальне лікування стане неможливим. Цей вид операцій виконується у хворих на злоякісні новоутворення, захворювання, що призводять до виражених порушень. різних функційорганізму (механічна жовтяниця, стенозування вихідного відділу шлунка тощо). Сюди ж можна віднести гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, у випадках, коли консервативне лікування призвело до поліпшення стану хворого та уповільнення розвитку патологічного процесу, що дозволило не виконувати екстрену операцію, а провести тривалішу підготовку. Такі операції називають відстроченими. За таких ситуацій, здебільшого, недоцільно відтягувати терміни оперативного втручання, оскільки може повторитися екстрена ситуація.

Очевидною перевагою термінових операцій перед екстреними є можливість провести глибше обстеження хворого та ефективну передопераційну підготовку. Тому ризик термінових операцій істотно нижчий за екстрені.

Планові- це оперативні втручання, які виконуються з приводу хронічних, повільно прогресуючих хірургічних захворювань. Враховуючи повільний розвиток патологічного процесу, операція може бути відкладена на довгий термінбез шкоди для здоров'я хворого та виконана у зручний для нього час, у найсприятливішій ситуації після проведення поглибленого обстеження та повноцінної передопераційної підготовки.

За кількістю етапів.

Операції можуть бути одномоментними та багатомоментними.

У сучасній хірургії відзначається тенденція виконання оперативних втручань одномоментно, т. е. на прийом. Проте бувають ситуації, коли виконати операцію одразу технічно неможливо чи недоцільно. Якщо ризик оперативного втручання великий, можливо її розділити на кілька менш травматичних етапів. Причому другий етап найчастіше виконується у сприятливіших умовах.

Виділяють також повторні операції. Це операції, виконувані тому ж органі у разі, якщо перша операції не дозволила досягти бажаного ефекту чи розвинулося ускладнення, причиною якого є раніше виконана операція.

За кількістю органів, у яких виконується оперативне втручання.

Виділяють поєднані та комбіновані операції. Можливості сучасної анестезіології дозволяють виконувати великі оперативні втручання одночасно різних органах. Поєднані- Це операції, що виконуються одномоментно з приводу різних патологічних процесів, локалізованих у різних органах. Ці операції називають ще симультанними. Перевага таких операцій у тому, що у розумінні хворого під час одного оперативного втручання він виліковується від кількох захворювань.

Комбіновані- Це операції, що виконуються з приводу одного захворювання, але на різних органах. Найчастіше такі втручання виконуються під час лікування злоякісних захворювань, У випадках, коли пухлина одного органу вражає сусідні.

За ступенем інфікованості.

Оперативні втручання за ступенем інфікованості поділяються на чисті, умовно-чисті, умовно-інфіковані, інфіковані.

Ця класифікація має велику практичну значимість, оскільки, по-перше, до операції передбачається можливість розвитку інфекційного процесу, по-друге, націлює хірургів на проведення відповідного лікування, по-третє, визначає необхідність проведення організаційних заходів щодо профілактики передачі інфекції від одного хворого до іншому.

Чисті- це операції з приводу хронічних, неінфекційних захворювань, у ході яких виключено можливість інтраопераційного інфікування (не планується розтин порожнього органу тощо). У цьому вигляді операцій розвиток гнійно-запального процесу розцінюється як ускладнення.

Умовно-чисті- це операції, які виконуються з приводу хронічних захворювань, в основі яких не лежить інфекційний процес, але під час оперативного втручання планується розтин порожнього органу (імовірність інтраопераційного інфікування). При таких операціях можливий розвиток гнійно-запальних ускладнень, але вони є ускладненням, оскільки хірург спеціальними оперативними прийомами та методами. консервативного лікуваннямав провести профілактику їх виникнення.

Умовно-інфіковані- Це операції, що виконуються з приводу гострих хірургічних захворювань, в основі яких лежить запальний процес, але ще не розвинулося гнійне ускладнення. Сюди ж відносять операції на товстій кишці у зв'язку з високим ступенемможливе інфікування патогенною мікрофлорою кишечника. При цих операціях небезпека інфікування дуже велика і навіть що проводяться профілактичні заходине дають гарантії, що вдасться уникнути гнійного ускладнення.

Інфіковані- це операції, які робляться з приводу гнійно-запальних захворювань. При цих операціях у тканинах вже є інфекція і необхідно поряд з оперативним лікуванням проводити антибактеріальну терапію.

За обсягом та травматичністю.

За ступенем травматичності операції ділять на чотири види.

Малотравматичні – це невеликі за обсягом операції на поверхневих тканинах (видалення поверхневих доброякісних утворень тощо). Вони не викликають порушень функцій органів та систем хворого.

Легкотравматичні - це операції, що супроводжуються розкриттям внутрішніх порожнинта видаленням невеликих анатомічних утворень(апендектомія, грижосічення і. т. д.). Вони викликають минущі порушення функцій різних органів прокуратури та систем хворого, які самостійно нормалізуються без спеціального лікування.

Середньотравматичні – це операції, що супроводжуються видаленням або резекцією органу (резекція шлунка, операції на жовчних шляхах тощо). За таких операцій відзначаються виражені порушення функцій різних органів прокуратури та систем, потребують інтенсивної корекції.

Травматичні – це операції, що супроводжуються видаленням одного або кількох органів, резекцією кількох органів, реконструкцією анатомічних утворень. Відзначаються виражені функціональні розлади, які без спеціального лікування можуть призвести до смерті.

Розподіл операцій з травматичності грає роль щодо ступеня ризику оперативного втручання. Однак слід пам'ятати, що ступінь травматичності залежить не тільки від гаданого обсягу, а й від техніки виконання. Так середньотравматична операція може перетворитися на травматичну у разі виникнення інтраопераційних ускладнень. У той же час застосування сучасних технологій ендоскопічних, ендоваскулярних операцій дозволяє знизити травматичність операції.

Виділяють також типові та атипові операції.

Типові операції виконуються за загальноприйнятими схемами, із застосуванням відпрацьованих прийомів та методів. Атипові операції виконуються, якщо хірург зіткнувся з атиповим варіантом анатомічної будовиабо патологічний процес набув незвичайного характеру. Виконання атипових операцій вимагає високої кваліфікації оперуючого хірурга, який, базуючись з урахуванням стандартних методів і прийомів, у стислі терміни знайде найоптимальніший варіант операції та технічно зможе виконати її.

Поняття «періоперативний період» означає – час від ухвалення рішення про хірургічному втручанні до відновлення працездатності чи повної її втрати. Цей період складається з трьох періодів: передопераційний, операція та післяопераційний період.
Основний метод лікування пацієнтів хірургічного профілю – проведення оперативного втручання (операції).

Під хірургічною операцією розуміють вплив на органи чи тканини людини, які лікар проводить із метою діагностики, лікування чи корекції функцій організму.

Етапи хірургічної операції

Хірургічна операція включає 3 етапи: оперативний доступ, оперативний прийом, оперативний вихід. Оперативний доступ – це відслонення органу. Оперативний прийом є хірургічні маніпуляції на органі. Оперативний вихід – заходи щодо відновлення цілісності тканини, які були пошкоджені під час оперативного доступу.

Вирішальним етапом операції вважається основний момент хірургічного втручання. Назва операції визначається тими діями, які виконує хірург.

Розрізняють малі та великі операції. Перші проводяться у поліклініці, а другі – у стаціонарі.
Довжина розрізу визначається наступним правилом: найменша травматичність при максимальній свободі.

Класифікація операцій у хірургії.

Залежно від виду хірургічного втручання операції поділяють на лікувальні та діагностичні.

Лікувальні хірургічні операції поділяються на:

Радикальні. Головною метою радикальних операцій є повне усунення причин патологічного процесу. Радикальна операція не завжди є операцією, що забирає. Є багато операцій реконструктивно-відновлювального характеру.
Паліативні. Мета таких операцій полягає у частковому усуненні причини патологічного процесу, що полегшує його перебіг. Паліативну операцію проводять у разі, коли неможливо провести радикальну операцію.
Симптоматичні. У разі неможливості радикальної та паліативної операції виконується симптоматична операція з метою полегшити стан пацієнта. Назва операції супроводжується пояснювальним терміном, що позначає мету операції. Симптоматична операція не означає, що лікування хворого неможливе. Найчастіше це етап радикального лікування.

Більшість радикальних хірургічних операцій проводяться в один етап. Але іноді це неможливе. І тут операцію поділяють на два і більше етапів.

Діагностичні операції

Діагностичні операції проводяться з метою визначення більш точного діагнозу. У деяких ситуаціях такі операції є єдиним методом діагностики. До таких операцій відносять, наприклад, лапароскопію, пункційну біопсію печінки, біорезію резекційну лімфатичного вузла та інші.

Класифікація хірургічних опєракцій за терміновістю

Залежно від невідкладності операції хірургічні операції класифікують наступним чином:

Екстрені операції. Мета такої операції – врятувати життя пацієнта. Вона проводиться відразу після постановки діагнозу. За екстреними показаннями проводиться конікотомія у разі непрохідності верхніх дихальних шляхіва при тампонаді серця виконується пункція перикардіального мішка.
Термінові операції. Проведення таких операцій виконується у перші години надходження пацієнта до стаціонару.
Планові операції плануються наперед. Ця операція проводиться на тлі нормального стануорганізму, тобто людині, не загрожує небезпека. Але це не означає, що операцію можна відкладати на невизначений час, як стан хворого може погіршитися і тоді йому буде потрібна невідкладна операція.

Крім того, є класифікація хірургічних втручань за етапністю:

Одномоментні
Двохмоментні
Багатоетапні

Крім цього, є поняття симультанної операції, що означає операцію, під час якої виконуються одразу кілька оперативних прийомів.

Характеристика хірургічних операцій

Показання. Показання ділять на відносні та абсолютні чи життєві. При наведенні показань до операції вказують терміновість її проведення.
Протипоказання. До різких протипоказань до хірургічного лікування належить лише агональний стан пацієнта.
умови. Перед проведенням операції слід зазначити організаційні умови проведення операції.
Набір інструментів для операції. Перед початком операції лікар, що оперує, визначає набір інструментів, необхідний йому для проведення операції.
Заходи, необхідні для проведення операції. Підготовка хворого до операції та виконання інших заходів щодо підготовки операції.
Укладання хворого на операційному столі. Перед початком операції хворого слід розташувати в такому положенні, в якому хірургу, що оперує, буде найбільш зручного оперувати. Найчастіше, щоб надати потрібне положення тілу пацієнта, використовують валики.
Знеболення. Вибір знеболювання визначають анастезіологом або оперуючим хірургом. Розрізняють загальне, місцеве та провідникове знеболювання. Думка пацієнта також враховується під час виборів місцевого чи загального знеболювального, оскільки знеболювальні можуть впливати на організм.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Операція - виконання спеціального механічного впливуна органи чи тканини з лікувальною чи діагностичною метою.

Класифікація хірургічних операцій

Хірургічні операції прийнято розділяти за терміновістю їх виконання та по можливості повного лікування чи полегшення стану хворого.

За терміновістю виконання розрізняють:

1) екстреніоперації, їх виконують негайно або найближчим часом з моменту надходження хворого до хірургічного відділення;

2) терміновіоперації, що їх виконують найближчими днями після надходження;

3) плановіоперації, що їх виконують у плановому порядку (строки їх виконання не обмежені).

Виділяють операції радикальні та паліативні.

Радикальноювважають операцію, коли він шляхом видалення патологічного освіти, частини чи всього органу виключається повернення захворювання. Обсяг оперативного втручання, визначальний його радикалізм, зумовлений характером патологічного процесу. При доброякісних пухлинах (фібромах, ліпомах, невриномах, поліпах та ін.) їх видалення призводить до лікування хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм втручання не завжди досягається видаленням частини або всього органу з огляду на можливість метастазування пухлини. Тому радикальні онкологічні операції часто поряд із видаленням органу включають видалення (або резекцію) сусідніх органів, регіонарних лімфатичних вузлів. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки всієї молочної залози, а й великої та малої. грудних м'язів, жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами пахвової та підключичної областей При запальних захворюваннях обсяг втручання, що визначає радикальність операції, обмежується видаленням патологічно змінених тканин: наприклад, виробляють остеонекректомію при хронічному остеомієліті або видалення патологічно зміненого органу - апендектомію, холецистектомію та ін.

Паліативниминазивають операції, які виконуються з метою усунення безпосередньої небезпеки для життя хворого або полегшення його стану. Так, при розпаді та кровотечі з пухлини шлунка з метастазами, коли радикальна операція неможлива через поширеність процесу, для порятунку життя роблять резекцію шлунка або клиноподібне висічення шлунка з пухлиною і судиною, що кровоточить. При поширеному новоутворенні стравоходу з метастазами, коли пухлина повністю обтурує просвіт стравоходу, і він стає непрохідним для їжі і навіть води, з метою попередження голодної смерті роблять паліативну операцію - накладання нориці на шлунок (гастростоми), через який здійснюють введення в нього їжі. Паліативними операціями досягається зупинка кровотечі або можливість харчування, але сама хвороба не ліквідується, оскільки залишаються метастази пухлини або пухлина. При запальних або інших захворюваннях виконують також паліативні операції. Наприклад, при параосальній флегмоні, що ускладнює остеомієліт, розкривають флегмону, дренують рану, щоб ліквідувати інтоксикацію, запобігти розвитку загальної гнійної інфекції, а основне вогнище запалення в кістці залишається. При гострому гнійному холециститі у людей похилого віку, осіб, які страждають на серцеву недостатність, ризик радикальної операції високий. Щоб запобігти розвитку гнійного перитоніту, важкої інтоксикації, виконують паліативну операцію - холецистостомію: накладання нориці на жовчний міхур. Паліативні операції можуть грати роль певного етапу в лікуванні хворих, як у наведених прикладах (розкриття флегмони при остеомієліті або холецистостомія при гострому холецистит). У подальшому при поліпшенні загального стану хворого чи створенні місцевих сприятливих умов може бути виконано радикальну операцію. При неоперабельних онкологічних захворюваннях, коли радикальне втручання неможливе через поширеність процесу, паліативна операція є єдиним посібником, що дозволяє тимчасово полегшити стан хворого.

Операції можуть бути одномоментними та багатомоментними (двох чи тримоментними).

При одномоментноїоперації усі її етапи виробляють безпосередньо один за одним без розриву в часі. Кожна з багатомоментнихоперацій складається з певних етапівхірургічного лікування хворого, поділених у часі. Як приклад можна навести багатомоментні операції в ортопедії чи онкологічної практиці. Наприклад, при пухлини товстої кишки, що викликала кишкову непрохідність, спочатку накладають анастомоз між кишки, що призводить і відводить петлями, або свищ на петлю (1-й етап), а потім, після поліпшення стану хворого, виконують резекцію кишки разом з пухлиною (2- етап).

У сучасних умовахпри розвитку знеболювання, інтенсивної терапіїз'явилася можливість одночасно виконувати у хворого дві та більше операції - симультанні(одночасні) операції. Наприклад, у хворого з пахвинною грижею та варикозним розширенням великої підшкірної вени можна в один прийом виконати дві операції: грижосічення та флебектомію. У хворого на виразку шлунка та хронічний калькулозним холециститомрезекція шлунка та холецистектомія при хорошому станіхворого можуть бути зроблені одночасно з використанням одного хірургічного доступу.

У хірургічній практиці можливі ситуації, коли питання можливості виконання операції вирішується лише під час самого оперативного втручання. Це стосується онкологічних захворювань: при встановленому діагнозі пухлини того чи іншого органу передбачається виконання радикальної операції; під час втручання з'ясовується, що операція, що намічалася, неможлива через метастазування пухлини у віддалені органи або проростання в сусідні. Таку операцію називають пробний. . операція хірургічний передопераційний

В даний час до діагностичноїоперації вдаються рідко у зв'язку з наявністю високоінформативних діагностичних методівдослідження. Проте можливі випадки, коли останнім засобом встановлення діагнозу залишається хірургічна операція. Якщо діагноз підтверджується, така операція зазвичай закінчується лікувальною. До діагностичних операцій відносять біопсію: взяття для гістологічного дослідження освіти, органу чи його частини. Цей діагностичний метод відіграє важливу роль у диференціальній діагностиці між доброякісним та злоякісним новоутворенням, пухлинним та запальним процесомта ін. Такі дослідження допомагають уточнити показання до операції або вибрати адекватний її обсяг, як, наприклад, при раку або виразкової хворобишлунка: у першому випадку виконують гастректомію (видалення всього шлунка), у другому – резекцію шлунка (видалення його частини).

Розрізняють операції типові (стандартні) та атипові.

Типовіоперації виконують за чітко розробленими схемами, методиками оперативного втручання.

Атиповіситуації виникають у разі незвичайного характеру патологічного процесу, що спричинив необхідність оперативного лікування. До них відносяться тяжкі травматичні ушкодження, особливо поєднані, комбіновані травми, вогнепальні поранення. У цих випадках операції можуть виходити за рамки стандартних, вимагають від хірурга творчих рішень щодо обсягу операції, виконанні пластичних елементів, здійсненні одночасно втручання на кількох органах: судинах, порожнистих органах, кістках, суглобах і т.д.

Розрізняють закриті та відкриті операції. До закритимвідносять репозиції кісткових уламків, деякі види спеціальних операцій (ендоскопічні), поворот плода на ніжку в акушерстві та ін З розвитком хірургічної техніки виділився ряд спеціальних операцій.

Мікрохірургічніоперації виконують під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою окулярів збільшування або оперативного мікроскопа. При цьому використовують спеціальні мікрохірургічні інструменти та найтонші шовні нитки. Мікрохірургічні операції все більше впроваджуються у практику судинної хірургії, нейрохірургії. З їх допомогою успішно виконують реплантацію кінцівок, пальців після травматичної ампутації.

Ендоскопічніоперації здійснюють із використанням ендоскопічних приладів. Через ендоскоп видаляють поліпи шлунка, кишечника, сечового міхура, зупиняють кровотечу зі слизової оболонки цих органів, коагулюючи лазерним променем судина, що кровоточить або закриваючи його просвіт спеціальним клеєм. За допомогою ендоскопів видаляють каміння з жовчних проток, сечового міхура, сторонні тілаіз бронхів, стравоходу.

Використовуючи ендоскопічні прилади і телевізійну техніку, виконують лапароскопічні та торакоскопічні операції (холецистектомію, апендектомію, ушивання перфоративних виразок, резекції шлунка, легені, ушивання булл в легкому при буллезній хворобі, грижі). Такі закриті ендоскопічні операції стали основними при ряді захворювань (наприклад, холецистектомія, крайова резекція легені) або є альтернативою відкритим операціям. З урахуванням показань і протипоказань цей вид операцій знаходить дедалі ширше застосування у хірургії.

Ендоваскулярніоперації - вид закритих внутрішньосудинних оперативних втручань, що виконуються під рентгенологічним контролем: розширення звуженої частини судини за допомогою спеціальних катетерів, штучна закупорка (емболізація) судини, що кровоточить, видалення атеросклеротичних бляшок та ін.

Повторніоперації можуть бути запланованими (багатомоментні операції) та вимушеними – при розвитку післяопераційних ускладнень, лікування яких можливе лише хірургічним шляхом (наприклад, релапаротомія при неспроможності швів міжкишкового анастомозу з розвитком перитоніту).

Етапи хірургічної операції

Хірургічна операція складається з наступних основних етапів:

* хірургічний доступ;

* Основний етап операції (хірургічний прийом);

* ушивання рани.

Хірургічний доступ

Вимоги до хірургічного доступу - мінімальна травматичність, забезпечення хорошого кута оперативної діяльності, і навіть умов для ретельного виконання основного етапу операції. Хороший доступ визначає мінімальну травматизацію тканин гачками, забезпечує хороший огляд операційного поля та ретельний гемостаз. Для всіх існуючих типових операцій розроблені відповідні хірургічні доступи лише при нетипових операціях (наприклад, при великих пошкодженнях тканин при травмі, вогнепальних пораненнях) доводиться обирати хірургічний доступ з урахуванням викладених вище вимог.

Хірургічний прийом

Основні прийоми під час виконання операції, техніка конкретних оперативних втручань викладаються у курсі оперативної хірургії, закінчення основного етапу операції (перед ушиванням рани) обов'язково включає ретельну перевірку гемостазу - зупинки кровотечі, що є важливим моментом профілактики вторинних кровотеч.

Ушивання рани

Завершальний етап операції – ушивання рани. Воно повинно проводитися ретельно, щоб уникнути прорізування швів, розв'язування.

лігатури, розходження країв операційної рани. Значні труднощі з ушивання рани виникають при нетипових операціях, коли доводиться закривати рану переміщеними клаптями тканин, шкіри або вільною пересадкою шкіри.

За виконання всіх етапів операції неодмінною умовою є дбайливе поводження з тканинами,неприпустимі грубе здавлення тканин інструментами, їхнє переростання, надриви. Надзвичайно важливим є ретельний гемостаз. Дотримання перерахованих умов дозволяє запобігти розвитку ускладнень після операції - вторинних кровотеч, гнійно-запальних ускладнень, що виникають при ендо- та екзогенному інфікуванні ран.

Передопераційний період

Передопераційний період- час від надходження хворого на лікувальний закладна початок операції. Тривалість його буває різною та залежить від характеру захворювання, тяжкості стану хворого, терміновості операції.

Передопераційний період починається з моменту надходження хворого до хірургічного відділення. Він ділиться на діагностичний, коли уточнюється діагноз, визначається стан органів і систем, ставляться показання до хірургічного втручання та період передопераційної підготовки. За часом може бути різної тривалості, що залежить від ступеня терміновості та тяжкості майбутньої операції. Передбачена приватна передопераційна підготовка, що враховує особливість конкретного захворювання (наприклад, промивання шлунка при стенозі його виходу, призначення соляної кислоти при ахілії, повне очищення кишечника та призначення коліміцину всередину перед операцією на товстій кишці, прагнення ліквідувати перифокальне запалення). , і загальна підготовка всім хворих, яким належить операція (хороший сон напередодні операції, гігієнічна ванна, широке гоління операційного поля, обмеження прийому їжі день операції, профілактика вітамінної недостатності та інших.).

При повному амбулаторному обстеженні та необхідних аналізах клінічне спостереження за хворим, що готується до найбільш поширеної операції, не слід затягувати більш ніж на 2-3 дні. Планові операції не слід призначати в період менструацій, оскільки у ці дні спостерігається підвищена кровоточивість та зниження реактивності організму.

Основні завдання передопераційного періоду:

1) встановити діагноз;

2) визначити показання, терміновість виконання та характер операції;

3) підготувати хворого на операцію.

Основна метапередопераційної підготовки хворого - звести до мінімуму ризик майбутньої операції та можливість розвитку післяопераційних ускладнень.

Встановивши діагноз хірургічного захворювання, слід виконати у певній послідовності основні дії, що забезпечують підготовку хворого до операції:

1) визначити показання та терміновість операції, з'ясувати протипоказання;

2) провести додаткові клінічні, лабораторні та діагностичні дослідженняз метою з'ясування стану життєво важливих органів та систем;

3) визначити рівень анестезіолого-операційного ризику;

4) провести психологічну підготовку хворого на операцію;

5) здійснити підготовку органів, корекцію порушень систем гомеостазу;

6) провести профілактику ендогенної інфекції;

7) вибрати метод знеболювання, провести премедикацію;

8) здійснити попередню підготовку операційного поля;

9) транспортувати хворого на операційну;

10) укласти хворого на операційний стіл.

Післяопераційний період

Починається з закінчення операції до відновлення працездатності хворого. Його ділять на три фази: перша – рання, тривалість 3-5 днів, друга – 2-3 тижні, до виписки хворого зі стаціонару, третя – віддалена, до відновлення працездатності.

Виділяють нормальний перебіг періоду після операції, коли немає тяжких порушень функцій органів та систем, та ускладнене (гіперергічне), коли реакція організму на хірургічну травму вкрай негативна, та розвиваються всілякі післяопераційні ускладнення. Навіть при нормальному перебігу цього періоду завжди є порушення функцій багатьох органів і систем, а при ускладненому вони різко виражені.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Хірургічні втручання: поняття, класифікація. Види та обґрунтування оперативних втручань. Сучасні розділи та напрямки оперативної хірургії. Етапи та завдання передопераційної підготовки, показання та протипоказання до хірургічної операції.

курсова робота , доданий 25.03.2014

Поняття операції як механічного впливу на тканини та органи з лікувальною чи діагностичною метою. Класифікація хірургічних операцій. Обстеження перед екстреною операцією. Ступені ризику анестезії та операції. Згода на проведення операції.

презентація , доданий 26.04.2015

Види хірургічних операцій. Хірургічні інструменти для роз'єднання, затискання тканин. Розширювачі ран. Засоби захисту тканин від випадкових ушкоджень. Набір хірургічних інструментів. Ендохірургічний комплекс. Шовний матеріал та види швів.

презентація , додано 19.03.2014

Поняття передопераційного періоду, його завдання та цілі. Класифікація операцій із часу виконання. Дослідження органів кровообігу та дихання, стану печінки. Ступені ризику анестезії та операції. Профілактика ендогенної інфекції перед операцією.

презентація , доданий 21.12.2016

Інструментальна механічна дія на анатомічні структури організму з лікувальною або діагностичною метою. Види хірургічних операцій. Операційний ризик залежно від фізичного стану хворого та тяжкості оперативного втручання.

презентація , доданий 11.02.2014

Сутність та цілі проведення первинної хірургічної обробки. коротка характеристикаїї основних видів. Умови необхідного виконання операції первинної хірургічної обробки рани. Випадки, які вимагають проведення хірургічних маніпуляцій.

презентація , доданий 17.11.2012

Особливості сестринського процесу при догляді за хворими після акушерських операцій, у палаті інтенсивної терапії та у відділенні акушерського стаціонару. Методи стерилізації інструментів, перев'язувального матеріалу, білизни та рукавичок, хірургічних інструментів.

контрольна робота , доданий 20.10.2010

Вивчення хірургічних втручань на жіночих статевих органах. Доступ до органів малого тазу: основні методи хірургічних доступів у гінекології. Основні гінекологічні операції на маткових трубах, на яєчниках, на матці, піхву та шийці матки.

реферат, доданий 09.10.2010

Визначення значення операцій на венах у сучасній судинній хірургії. Особливості ендоваскулярної хірургії (рентгенохірургії, інтервенційної радіології). Мініфлебектомія – метод видалення варикозних вен без розрізів, через маленькі проколи шкіри.

реферат, доданий 13.05.2011

Характерні риси внутрішньолікарняної інфекції, природа її виникнення, класифікація та фактори епідеміології, що відрізняють її від класичних інфекцій Джерела внутрішньолікарняної інфекції у хірургічних стаціонарах. Класифікація хірургічних ран.

ОСНОВНІ ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Операція - виконання спеціального механічного на органи чи тканини з лікувальною чи діагностичною метою.

Класифікація хірургічних операцій

За терміновістю виконання розрізняють:

2) терміновіоперації, що їх виконують найближчими днями після надходження;

3) плановіоперації, що їх виконують у плановому порядку (строки їх виконання не обмежені).

Виділяють операції радикальні та паліативні.

Радикальноювважають операцію, за якої шляхом видалення патологічної освіти, частини чи всього органу виключається повернення захворювання. Обсяг оперативного втручання, визначальний його радикалізм, зумовлений характером патологічного процесу. При доброякісних пухлинах (фібромах, ліпомах, невриномах, поліпах та ін.) їх видалення призводить до лікування хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм втручання не завжди досягається видаленням частини або всього органу з огляду на можливість метастазування пухлини. Тому радикальні онкологічні операції часто поряд із видаленням органу включають видалення (або резекцію) сусідніх органів, регіонарних лімфатичних вузлів. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки всієї молочної залози, але і великої та малої грудних м'язів, жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами пахвової та підключичної областей. При запальних захворюваннях обсяг втручання, визна-

що дає радикальність операції, обмежується видаленням патологічно змінених тканин: наприклад, виробляють остеонекректомію при хронічному остеомієліті або видалення патологічно зміненого органу - апендектомію, холецистектомію та ін.

Паліативниминазивають операції, які виконуються з метою усунення безпосередньої небезпеки для життя хворого або полегшення його стану. Так, при розпаді та кровотечі з пухлини шлунка з метастазами, коли радикальна операція неможлива через поширеність процесу, для порятунку життя роблять резекцію шлунка або клиноподібне висічення шлунка з пухлиною та кровоточивою судиною. При поширеному новоутворенні стравоходу з метастазами, коли пухлина повністю обтурує просвіт стравоходу і він стає непрохідним для їжі і навіть води, з метою попередження голодної смерті проводять паліативну операцію - накладання нориці на шлунок (гастростоми), через який здійснюють введення в нього їжі. Паліативними операціями досягається зупинка кровотечі або можливість харчування, але сама хвороба не ліквідується, оскільки залишаються метастази пухлини або пухлина. При запальних або інших захворюваннях виконують також паліативні операції. Наприклад, при параосальній флегмоні, що ускладнює остеомієліт, розкривають флегмону, дренують рану, щоб ліквідувати інтоксикацію, запобігти розвитку загальної гнійної інфекції, а основне вогнище запалення в кістці залишається. При гострому гнійному холециститі у людей похилого віку, осіб, які страждають на серцеву недостатність, ризик радикальної операції високий. Щоб запобігти розвитку гнійного перитоніту, важкої інтоксикації, виконують паліативну операцію - холецистостомію: накладання свища на жовчний міхур. Паліативні операції можуть грати роль певного етапу в лікуванні хворих, як у наведених прикладах (розкриття флегмони при остеомієліті або холецистостомія при гострому холецистит). У подальшому при поліпшенні загального стану хворого чи створенні місцевих сприятливих умов може бути виконано радикальну операцію. При неоперабельних онкологічних захворюваннях, коли радикальне втручання неможливе через поширеність процесу, паліативна операція є єдиним посібником, що дозволяє тимчасово полегшити стан хворого.

Операції можуть бути одномоментними та багатомоментними (двох або тримоментними). При одномоментноїоперації усі її етапи виробляють безпосередньо один за одним без розриву в часі. Кожна з багатомоментнихоперацій складається з певних етапів хі-

рургічного лікування хворого, поділених у часі. Як приклад можна навести багатомоментні операції в ортопедії чи онкологічної практиці. Наприклад, при пухлини товстої кишки, що викликала кишкову непрохідність, спочатку накладають анастомоз між кишки, що призводить і відводить петлями, або свищ на петлю (1-й етап), а потім, після поліпшення стану хворого, виконують резекцію кишки разом з пухлиною (2- етап).

У сучасних умовах при розвитку знеболювання, інтенсивної терапії з'явилася можливість одночасно виконувати у хворого дві та більше операції. симультанні(одночасні) операції. Наприклад, у хворого з пахвинною грижею та варикозним розширенням великої підшкірної вени можна в один прийом виконати дві операції: грижосічення та флебектомію. У хворого на виразку шлунка і хронічний калькулезний холецистит резекція шлунка і холецистектомія при хорошому стані хворого можуть бути проведені одночасно з використанням одного хірургічного доступу.

В даний час до діагностичноїоперації вдаються рідко у зв'язку з наявністю високоінформативних діагностичних методів дослідження. Проте можливі випадки, коли останнім засобом встановлення діагнозу залишається хірургічна операція. Якщо діагноз підтверджується, така операція зазвичай закінчується лікувальною. До діагностичних операцій відносять біопсію: взяття для гістологічного дослідження освіти, органу чи його частини. Цей діагностичний метод відіграє важливу роль у диференціальній діагностиці між доброякісним та злоякісним новоутворенням, пухлинним та запальним процесом та ін. гастректомію (видалення всього шлунка), у другому – резекцію шлунка (видалення його частини).

Розрізняють операції типові (стандартні) та атипові. Типовіоперації виконують за чітко розробленими схемами, методиками

оперативне втручання. Атиповіситуації виникають у разі незвичайного характеру патологічного процесу, що спричинив необхідність оперативного лікування. До них відносяться тяжкі травматичні ушкодження, особливо поєднані, комбіновані травми, вогнепальні поранення. У цих випадках операції можуть виходити за рамки стандартних, вимагають від хірурга творчих рішень щодо обсягу операції, виконанні пластичних елементів, здійсненні одночасно втручання на кількох органах: судинах, порожнистих органах, кістках, суглобах і т.д.

З розвитком хірургічної техніки виділилася низка спеціальних операцій.

Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою окулярів збільшування або оперативного мікроскопа. При цьому використовують спеціальні мікрохірургічні інструменти та найтонші шовні нитки. Мікрохірургічні операції дедалі більше впроваджуються у практику судинної хірургії, нейрохірургії. З їх допомогою успішно виконують реплантацію кінцівок, пальців після травматичної ампутації.

Ендоскопічні операції здійснюють із використанням ендоскопічних приладів. Через ендоскоп видаляють поліпи шлунка, кишечника, сечового міхура, зупиняють кровотечу зі слизової оболонки цих органів, коагулюючи лазерним променем судина, що кровоточить або закриваючи його просвіт спеціальним клеєм. За допомогою ендоскопів видаляють каміння із жовчних проток, сечового міхура, сторонні тіла з бронхів, стравоходу.

катетерів, штучна закупорка (емболізація) судини, що кровоточить, видалення атеросклеротичних бляшок та ін.

Етапи хірургічної операції

Хірургічна операція складається з наступних основних етапів:

хірургічний доступ;

Основний етап операції (хірургічний прийом);

Зашивання рани.

Хірургічний доступ

Вимоги до хірургічного доступу - мінімальна травматичність, забезпечення хорошого кута оперативної діяльності, а також умов для ретельного виконання основного етапу операції. Хороший доступ визначає мінімальну травматизацію тканин гачками, забезпечує хороший огляд операційного поля та ретельний гемостаз. Для всіх існуючих типових операцій розроблені відповідні хірургічні доступи, лише при нетипових операціях (наприклад, при великих пошкодженнях тканин при травмі, вогнепальних пораненнях) доводиться вибирати хірургічний доступ з урахуванням вищевикладених вимог.

Хірургічний прийом

Ушивання рани

Попередження інфікування ран під час операції - неодмінна умова виконання. Заходи профілактики складаються із виконання правил асептики (див. Асептика)та спеціальних заходів під час операції. Забезпечення асептичності виконання операції починається з обробки операційного поля, яку виробляють після введення хворого на наркоз або перед місцевою анестезією. Після попереднього миття шкіри розчином аміаку, діетиловим ефіром операційне поле обробляють за Гроссіхом-Філончиковим або іншим способом. У Останнім часомдля закриття операційного поля після його обробки застосовують стерильні самоклеючі плівки (їх наклеюють на шкіру). Безпосередньо місце хірургічного доступу ізолюють стерильними простирадлами при великих операціях або рушниками – при малих. Простирадла або рушники укладають на шкіру або наклеєну плівку. Після цього ізольовану ділянку шкіри обробляють спиртовим розчином йоду, хлоргексидину.

У випадках, коли є джерело можливого забруднення рани (гнійні, кишкові нориці, гангрена кінцівки), його попередньо ізолюють: накладають стерильні серветки, загортають стопу при її гангрені в рушник, іноді зашивають нориці.

Під час операції кожен із її учасників - помічники (помічники хірурга), операційна сестра - повинен чітко знати свої обов'язки. Розпорядження хірурга беззаперечно виконуються всіма учасниками операції.

Після здійснення хірургічного доступу краю та стінки операційної рани закривають серветками або рушником, щоб запобігти можливості випадкового інфікування рани контактним або повітряним шляхом.

Для запобігання повітряному інфікуванню забороняються зайві розмови учасників операції, ходіння в операційній;

користування маскою обов'язково як для безпосередніх учасників операції, але й всіх що у операційній.

Попередження контактного та імплантаційного інфікування досягається обов'язковою зміною інструментів за їх забруднення. Існують основні етапи, що вимагають зміни всіх інструментів, хірургічних голок, голкотримачів, серветок, що відмежовують, рушників. Зокрема це перехід від інфікованого етапу операції (наприклад, накладання швів на кишку) до менш інфікованого (накладання другого ряду серозних швів, ушивання рани). При роботі на інфікованому органі (видалення червоподібного відростка, жовчного міхура при їх гнійному запаленні, розтин порожнього органу, наприклад товстої кишки) необхідно попередньо ізолювати навколишні тканини марлевими серветками і виконати запобіжні заходи, щоб уникнути контакту запаленого органу з раною органів, гною на навколишні тканини.

Після виконання основного етапу операції видаляють усі серветки, за допомогою яких були ізольовані тканини, змінюють інструменти, обробляють шкіру розчином йоду, йод+калію йодидом і потім накладають шви на рану. Операційна рана має бути вшита так, щоб у ній не залишалося кишень, замкнутих порожнин; Краї рани повинні бути добре зіставлені один з одним. Шви затягують до зіткнення стін і країв рани з помірним натягом. Недостатньо затягнуті шви можуть призвести до розходження країв рани, а сильно затягнуті – до некрозу (омертвіння) країв, стінок рани.

Розроблено різні способи ушивання рани залежно від характеру операції, лікування хворого у післяопераційному періоді, стану тканин та наявності запальних змін:

1) ушивання рани наглухо;

2) дренування порожнини, рани;

3) накладання тимчасових швів з урахуванням повторних втручань;

4) залишення рани відкритою.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційний період - час від надходження хворого до лікувального закладу до початку операції. Тривалість його буває різною та залежить від характеру захворювання, тяжкості стану хворого, терміновості операції.

Основні завданняпередопераційний період: 1) встановити діагноз; 2) визначити показання, терміновість виконання та характер опера-

ції; 3) підготувати хворого на операцію. Основна метапередопераційної підготовки хворого - звести до мінімуму ризик майбутньої операції та можливість розвитку післяопераційних ускладнень.

Встановивши діагноз хірургічного захворювання, слід виконати у певній послідовності основні дії, що забезпечують підготовку хворого до операції:

1) визначити показання та терміновість операції, з'ясувати протипоказання;

2) провести додаткові клінічні, лабораторні та діагностичні дослідження з метою з'ясування стану життєво важливих органів та систем;

3) визначити рівень анестезіолого-операційного ризику;

4) провести психологічну підготовку хворого на операцію;

5) здійснити підготовку органів, корекцію порушень систем гомеостазу;

6) провести профілактику ендогенної інфекції;

7) вибрати метод знеболювання, провести премедикацію;

8) здійснити попередню підготовку операційного поля;

9) транспортувати хворого на операційну;

10) укласти хворого на операційний стіл.

Визначення терміновості операції

Терміни виконання операції визначаються показаннями, які можуть бути життєвими (вітальними), абсолютними та відносними.

Життєві свідчення до операції виникають при таких захворюваннях, за яких найменша відстрочка операції загрожує життю хворого. Такі операції виконують у екстреному порядку. Життєві показання до операції виникають за таких патологічних станах.

Триває кровотеча при розриві внутрішнього органу (печінки, селезінки, нирки, маткової труби при розвитку в ній вагітності), пораненні великих судин, виразці шлунка та дванадцятипалої кишки. У цих випадках, якщо кровотеча, що триває, не буде терміново зупинена під час операції, вона може швидко призвести до смерті хворого.

Гострі захворювання органів черевної порожнини запального характеру – гострий апендицит, ущемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, тромбоемболія. Ці захворювання загрожують розвитком гнійного перитоніту або гангрени органу при тромбоемболії, що становлять небезпеку для життя хворого.

Гнійно-запальні захворювання – абсцес, флегмона, гнійний мастит, гострий остеомієліт та ін. У цих випадках відстрочення операції може призвести до розвитку у хворих на загальну гнійну інфекцію – сепсис.

Абсолютні свідчення до операції виникають при таких захворюваннях, при яких невиконання операції, тривала відстрочка можуть призвести до стану, що загрожує життю хворого. Ці операції виконують у терміновому порядку, за кілька днів чи тижнів після надходження хворого до хірургічного відділення. До таких захворювань відносяться злоякісні новоутворення, стеноз воротаря, механічна жовтяниця, хронічний абсцес легені та ін. Тривала відстрочка операції може призвести до появи метастазів пухлини, загального виснаження, печінкової недостатності та інших важких ускладнень.

Відносні свідчення до операції можуть бути при захворюваннях, які не становлять загрози для життя хворого (грижі, варикозне розширенняповерхневих вен нижніх кінцівок, доброякісних пухлин). Ці операції виконуються у плановому порядку.

При визначенні потреби хірургічної операції з'ясовують протипоказаннядля її проведення: серцева, дихальна та судинна недостатність (шок), інфаркт міокарда, інсульт, печінково-ниркова недостатність, тромбоемболічна хвороба, тяжкі порушення обміну речовин (декомпенсація цукрового діабету, прекоматозний стан, кома), важка анемія, виражена ках. Зазначені зміниз боку життєво важливих органів повинні оцінюватися індивідуально, відповідно до обсягу та тяжкості передбачуваної операції. Оцінку стану хворого проводять разом із відповідними фахівцями (терапевтом, невропатологом, ендокринологом). При відносних показаннях до операції та наявності захворювань, що збільшують її ризик, втручання відкладають, і відповідні фахівці проводять лікування захворювань.

При виконанні операції за життєвими показаннями, коли передопераційна підготовка обмежена кількома годинами, оцінку стану хворого та підготовку його до операції проводять спільно хірург, анестезіолог-реаніматолог, терапевт. Необхідно визначити обсяг операції, метод знеболювання, засоби для лікарської та трансфузійної терапії. Обсяг операції має бути мінімальним, спрямованим на врятування життя хворого. Наприклад, у тяжкохворого з гострим холециститом операцію обмежують холецистостомією; у хворого з гострою кишковою непрохідністю, спричиненою пухли-

ллю товстої кишки, операція полягає в накладенні колостоми (товстокишкового нориці) і т.д.

Вибір методу знеболювання у цих хворих має бути суворо індивідуальним. Перевагу слід надати НЛА.

При захворюваннях легень, бронхіальній астмі показаний наркоз галотаном, при серцевій недостатності деякі операції можуть бути виконані під місцевою анестезією.

Оцінка операційно-анестезіологічного ризику

Хірургічна операція та анестезія становлять для хворого потенційну небезпеку. Тому об'єктивна оцінка операційно-анестезіологічного ризику є дуже важливою при визначенні пока- зань до операції та виборі методу анестезії. Це дозволяє зменшити небезпеку операції за рахунок адекватної передопераційної підготовки, вибору раціонального обсягу оперативного втручання та виду знеболювання. Зазвичай застосовують бальну оцінку операційно-анестезіологічного ризику, яка проводиться з урахуванням трьох факторів: загального стану хворого, обсягу та характеру операції, виду анестезії.

I. Оцінка загального стану хворого:

1) загальний задовільний стан хворого з локалізованими хірургічними захворюваннями за відсутності супутніх захворювань та системних розладів – 0,5 бала;

2) стан середньої тяжкості: хворі з легкими чи помірними системними розладами – 1 бал;

3) тяжкий стан: хворі з вираженими системними розладами, пов'язаними з хірургічними або супутніми захворюваннями, - 2 бали;

4) вкрай тяжкий стан: хворі з вкрай тяжкими системними розладами, зумовленими основним або супутнім захворюванням, що становлять загрозу для життя хворого без оперативного втручання або під час його виконання, - 4 бали;

5) термінальний стан: хворі з декомпенсацією функцій життєво важливих органів та систем, що визначають ймовірність смерті під час операції та найближчими годинами після її виконання, - 6 балів.

ІІ. Оцінка обсягу та характеру операції:

1) операції на поверхні тіла та малі гнійні операції – 0,5 бала;

2) більш складні операції на поверхні тіла, внутрішніх органах, хребті, периферичних нервахта судинах - 1 бал;

3) тривалі та великі операції на внутрішніх органах, у травматології, урології, онкології, нейрохірургії – 1,5 бала;

4) складні операції на серці, великих судинах, розширені операції в онкології, повторні та реконструктивні операції- 2 бали;

5) складні операції на серці в умовах штучного кровообігу (з використанням апарату штучного кровообігу – АІК), трансплантація внутрішніх органів – 2,5 бала.

ІІІ. Оцінка характеру анестезії:

1) місцева потенційована анестезія – 0,5 бала;

2) регіонарна, спинномозкова, епідуральна, внутрішньовенна анестезія, інгаляційний масочний наркоз із самостійним диханням – 1 бал;

3) стандартний комбінований ендотрахеальний наркоз – 1,5 бала;

4) комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні зі штучною гіпотермією, керованою артеріальною гіпотензією, масивною інфузійною терапією, електрокардіостимуляцією – 2 бали;

5) комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні зі штучним кровообігом (використанням АІК), гіпербаричною оксигенацією, з використанням інтенсивної терапії, реанімації – 2,5 бали.

Ступінь ризикуоцінюють за сумою балів: I ступінь (незначний ризик) – 1,5 бала; II ступінь (помірний ризик) – 2-3 бали; III ступінь (значний ризик) – 3,5-5 балів; IV ступінь (високий ризик) – 8,5-11 балів.

Отриманий показник дозволяє скоротити небезпеку оперативного втручання рахунок зменшення його обсягу, правильного вибору характеру операції та анестезії з найменшою мірою ризику.

Додаткові дослідження

Правильно оцінити стан хворого перед операцією допомагає ретельне обстеження. У період передопераційної підготовки виникає потреба у проведенні додаткових досліджень.

З анамнезу необхідно з'ясувати наявність спраги, об'єм втрати рідини з блювотою, об'єм кривавого блювання та орієнтовний об'єм крововтрати при зовнішній кровотечі. З'ясовують алергологічний та трансфузіологічний анамнез: переносимість хворим у минулому

трансфузійних засобів, а також наявність захворювань печінки і нирок, кількість сечі, що виділяється у зв'язку з захворюванням, що розвинулося.

При огляді шкіри та слизових оболонок слід звернути увагу на їхню сухість, спадання поверхневих вен, що вказує на дегідратацію, волемічні порушення. Ціаноз кінчиків пальців, мармуровість шкірних покривів свідчать про порушення мікроциркуляції, дихальну недостатність.

Обов'язковими є визначення частоти та характеру пульсу, АТ, а у тяжкохворих – ЦВД (у нормі – 50-150 мм вод.ст.), а також проведення ЕКГ-дослідження. Визначають глибину та частоту дихання, відзначають наявність задишки, шумів та хрипів при аускультації легень.

Для оцінки видільної функції нирок визначають діурез - добовий та погодинний (у нормі 30-40 мл/год), відносну щільність сечі.

З метою оцінки стану гомеостазу повторно періодично визначають концентрацію Нb, показник гематокриту, кислотно-основного стану, вміст основних електролітів (Na+, К+, Са2+, Mg2+, С1-), ОЦК та його компоненти. Зміни гомеостазу не мають специфічного характеру, вони проявляються при різних хірургічних захворюваннях (травма, кровотеча, хірургічна інфекція).

В екстрених ситуаціях лабораторні дослідження мають бути обмежені, щоб не затримувати операцію. При встановленому діагнозі дослідження крові та сечі (загальні аналізи) дозволяють визначити ступінь виразності запальних змін та крововтрати (зміст НЬ, гематокрит). за загальному аналізусечі оцінюють стан функцій нирок. По можливості досліджують експрес-метод електролітний склад крові, ОЦК. Ці дані важливі для проведення трансфузійної терапії як з дезінтоксикаційною (при гнійному запаленні), так і із замісною (при крововтраті) метою. З'ясовують наявність у хворого на хронічні запальні захворювання (запалення зубів, хронічного тонзиліту, фарингіту, гнійничкових захворювань шкіри, запалення придатків матки, передміхурової залози та ін), проводять санацію вогнищ хронічної інфекції Якщо операцію виконують за відносними показаннями, хворий може бути виписаний на лікування хронічних запальних захворювань.

Час для підготовки до операції вкрай обмежений при екстрених втручаннях і практично відсутній в екстремальних ситуаціях (при пораненні серця, масивних внутрішніх кровотечах), коли хворого одразу доставляють до операційної.

Підготовка до операції

Підготовка до операції починається до надходження хворого до хірургічного відділення. Лікар поліклініки або швидкої допомоги при першому контакті з хворим визначає попередні показання до операції, проводить дослідження, які дозволяють встановити діагноз, проводить психологічну підготовку хворого, роз'яснюючи необхідність операції і переконуючи в сприятливому її результаті. Якщо порушено функції життєво важливих органів, виникли кровотеча, шок, лікар починає проводити протишокові заходи, зупинку кровотечі, застосовує серцеві, судинні засоби. Ці дії продовжуються при транспортуванні хворого до хірургічного відділення і є початком підготовки хворого до операції.

Психологічна підготовка спрямовано заспокоєння хворого, вселення до нього впевненості у сприятливому результаті операції. Хворому роз'яснюють неминучість операції та необхідність її екстреного виконання, роблячи це в м'якій формі, спокійним голосом, щоб навіяти хворому довіру до лікаря. Особливо важливо переконати хворого, якщо він відмовляється від операції, недооцінюючи тяжкість свого стану. Це стосується таких захворювань і станів, як гострий апендицит, ущемлена грижа, перфорація порожнистого органу (наприклад, при виразці шлунка), внутрішньочеревна кровотеча (при порушеній позаматковій вагітності, розриві печінки, селезінки), проникне поранення живота, груди, коли зволікання з операцією може призвести до прогресування перитоніту, важкої крововтрати та непоправних наслідків.

Передопераційна підготовка - важливий етап хірургічного лікування хворого. Навіть при бездоганно виконаній операції, якщо не враховано порушення функцій органів та систем організму, не проведено їх корекцію до, під час і після втручання, успіх у лікуванні сумнівний і результат операції може бути несприятливим.

Передопераційна підготовка має бути короткостроковою, швидкоефективною та в екстрених ситуаціях насамперед спрямованої на зменшення ступеня гіповолемії та дегідратації тканин. У хворих з гіповолемією, порушеннями водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану відразу ж починають. інфузійну терапію: переливання декстрану [пор. мовляв. маса 50 000-70 000], альбуміну, протеїну, розчину гідрокарбонату натрію при ацидозі. Для зменшення метаболічного ацидозу вводять концентрований декстрозний розчин з інсуліном. Одночасно застосовують серцево-судинні засоби.

При гострій крововтраті та зупиненій кровотечі проводять переливання крові, декстрану [порівн. мовляв. маса 50000-70000], альбуміну, плазми. При кровотечі, що триває, починають трансфузію в кілька вен і хворого відразу ж доставляють в операційну, де виконують операцію з метою зупинки кровотечі під прикриттям трансфузійної терапії, яку продовжують і після втручання.

При надходженні хворого в стані шоку (травматичного, токсичного або геморагічного) при зупиненій кровотечі проводять протишокову терапію, спрямовану на ліквідацію шокогенного фактора (усунення болю при травматичному шоці, зупинка кровотечі при геморагічному шоці, дезінтоксикаційна терапія при токсі трансфузійної терапії) та тонусу судин (за допомогою судинозвужувальних засобів).

Шок вважають протипоказанням до операції (за винятком геморагічного шоку при кровотечі, що триває). Операцію виконують, коли АТ встановлюється лише на рівні не нижче 90 мм рт.ст. При геморагічному шоці і внутрішньому кровотечі, що триває, оперують, не чекаючи виведення хворого зі стану шоку, так як причина шоку - кровотеча - може бути усунена тільки під час операції.

Підготовка органів та систем гомеостазу має бути комплексною та включати наступні заходи:

1) поліпшення судинної діяльності, корекцію порушень мікроциркуляції за допомогою серцево-судинних засобів, препаратів, що покращують мікроциркуляцію (декстран [пор. мол маса 30 000-40 000]);

2) боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалізація кровообігу, у крайніх випадках – керована вентиляція легень);

3) дезінтоксикаційну терапію – введення рідини, кровозамінних розчинів дезінтоксикаційної дії, форсований діурез, застосування спеціальних методів детоксикації – гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу, оксигенотерапії;

4) корекцію порушень у системі гемостазу.

При виявленні у хворого на той чи інший вид гіповолемії, порушень водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану визначають терміновість комплексної трансфузійної терапії, спрямованої на усунення порушень за допомогою засобів, що відновлюють ОЦК, усувають дегідратацію, нормалізують кислотно-основний стан та електро (Див. розділ 7).

Спеціальна передопераційна підготовка проводиться відповідно до захворювання та визначається локалізацією процесу та станом хворого. Так, майбутня операція на товстій кишці вимагає спеціальної підготовки кишечника: безшлакова дієта, прийом проносних, за кілька днів до операції призначають очисні клізми. За 2-3 дні до неї перорально хворому дають антибіотики широкого спектра дії, щоб зменшити бактеріальну обсімененість товстої кишки і тим самим знизити ризик інфікування навколишніх тканин та кишкових швів у післяопераційному періоді.

При операції з приводу стенозу антрального відділу шлунка, викликаного виразковою хворобою або пухлиною, протягом декількох днів зондом видаляють застійний шлунковий вміст і шлунок промивають до світлої води розчином гідрокарбонату натрію, слабким розчином хлористоводневої кислоти або кип'яченою водою

При гнійних захворюваннях легень (абсцесі, бронхоектатичній хворобі) у передопераційному періоді проводять комплексну бронхіальну санацію, використовуючи інгаляції антибіотиків, антисептиків для боротьби з мікрофлорою та протеолітичні ферменти, муколітичні засоби для розрідження та кращого видалення гнійного мокротиння; застосовують ендотрахеальне та ендобронхіальне введення лікарських речовин, використовують лікувальні бронхоскопії для санації бронхіального деревата порожнини абсцесу.

З метою санації кісткової порожнини, гнійних нориць у хворих на хронічний остеомієліт в передопераційному періоді через катетери, введені в свищеві ходи, тривалий час промивають кісткову порожнину і нориць розчинами антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів.

При порушенні природного прийому, пасажу їжі хворого відразу ж переводять на парентеральне харчування (див. розділ 7) або харчування через зонд (проведений нижче місця звуження стравоходу або вихідного відділу шлунка) або через гастростому.

Особливої уваги вимагає підготовка до операції хворих, які мають хірургічні захворювання, травматичні ушкодження виникли на тлі цукрового діабету. Необхідна ретельна корекція кислотно-основного стану (метаболічний ацидоз), порушень у серцево-судинній системі, нирках, нервовій системі. Хворих, які отримували пролонговані форми інсуліну, перед операцією переводять прийом простого інсуліну.

Ці приклади не вичерпують всіх можливих варіантів спеціальної передопераційної підготовки – вона має свої особливості

при різних захворюванняхта докладно викладається у курсі приватної хірургії.

При передопераційної підготовки хворого виникає у виконанні тих чи інших процедур, вкладених у підготовку органів прокуратури та систем хворого. Якщо хворий приймав напередодні їжу або має явища кишкової непрохідності, перед операцією проводять промивання шлунка для попередження блювання або регургітації під час наркозу.

Длі промивання шлунканеобхідні шлунковий зонд, лійка, таз, гумовий фартух, рукавички, кухоль і глечик з кип'яченою водою. Якщо дозволяє стан хворого, його садять на стілець, але частіше цю процедуру проводять у положенні хворого лежачи. Кінець зонда змащують вазеліновим маслом, вводять у порожнину рота, потім у глотку, змушуючи хворого ковтати, і злегка просувають зонд стравоходом. Досягнення першої мітки на зонді (50 см) означає, що його кінець знаходиться у кардіальному відділі шлунка. При переповненні шлунка із зонда відразу починає виділятися вміст, що вільно стікає у таз. Коли самостійне закінчення припиняється, у зовнішній кінець зонда вставляють скляну вирву і приступають до промивання шлунка шляхом сифона. Для цього вирву піднімають над рівнем рота на 20-25 см і вливають у неї 0,5-1 л води, яка проходить у шлунок. Щоб у шлунок не потрапило повітря, струмінь повинен бути безперервним. При повному виході рідини з лійки останню плавно опускають до колін хворого (якщо він сидить) або нижче за рівень ліжка (при горизонтальному його положенні), причому розтруб воронки повинен знаходитися зверху. Вирва починає заповнюватися рідиною, з наповненої вирви її зливають у відро або таз. Якщо рідини вийшло менше, ніж введено в шлунок, положення зонда змінюють - вводять глибше або підтягують, а лійку плавно піднімають і знову опускають. Рідина, що виділяється при цьому, зливають, після припинення виділення вливають нову, і так - до чистої промивної води.

Якщо струм рідини припиняється, слід, скориставшись Жаном, кілька разів влити в зонд воду під тиском і аспірувати її. Як правило, шматочки їжі, що застрягли, вдається видалити, в іншому випадку зонд видаляють, прочищають і вводять знову.

Після закінчення промивання зонд плавно видаляють, охоплюючи його, як муфтою, рушником, підведеним до рота хворого.

Катетеризація сечового міхура перед операцією проводиться з метою його спорожнення, при затримці сечі – для дослідження сечового міхура, якщо є підозра на травму нирки або сечових шляхів.

Для катетеризації необхідні стерильний гумовий катетер, два стерильні пінцети, стерильне вазелінове масло, ватяні кулькирозчин нітрофуралу 1:5000 або 2% розчин борної кислоти Все це укладають на стерильний лоток. Руки миють проточною водою з милом та обробляють протягом 3 хв спиртом.

При катетеризації у чоловіків хворого укладають на спину із зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах та розведеними ногами. Між його ногами встановлюють судно чи лоток збору сечі. Головку статевого члена і область зовнішнього отвору сечівника ретельно протирають марлевою кулькою, змоченою антисептичним розчином. Пінцетом беруть катетер на відстані 2-3 см від його дзьоба і змащують вазеліновим маслом. Лівою рукою між III і IV пальцями беруть статевий член області шийки, а I і II пальцями розсувають зовнішній отвір сечівника і пінцетом вставляють у нього катетер. Переміщуючи пінцет, поступово просувають катетер. Невелике відчуття опору при просуванні катетера можливе під час проходження ним істмічної частини сечівника. Поява сечі з катетера підтверджує, що він знаходиться у сечовому міхурі. При виділенні сечі відзначають її колір, прозорість, кількість. Після виведення сечі витягають катетер.

При спробі вивести сечу м'яким катетером вдаються до катетеризації металевим катетером, що вимагає певних навичок (є небезпека пошкодження сечівника).

Катетеризацію у жінок виконати технічно простіше, оскільки сечівник у них короткий, прямий і широкий. Її проводять у положенні хворої на спині із зігнутими та розведеними ногами. Хвора лежить на судні. Проточною водою обмивають зовнішні статеві органи, розводять малі статеві губи пальцями лівої руки і ватним тампоном, змоченим антисептичним розчином, протирають область зовнішнього отвору сечівника. Правою рукоюпінцетом вставляють у нього катетер. Можна використовувати жіночий металевий катетер, який беруть за павільйон так, щоб дзьоб його був звернений догори. Катетер легко просувають до появи сили. Вилучивши сечу, катетер дістають.

Для проведення очисної клізминеобхідний кухоль Есмарха з гумовою трубкою, краном або затискачем і скляним або пластмасовим наконечником. У кухоль набирають 1-1,5 л води, заповнюють трубку, щоб вийшло повітря, і перекривають біля самого наконечника краном або затискачем. Наконечник змащують вазеліновим маслом. Хворого укладають на лівий бік (за розташуванням сигмовидної кишки) і вводять наконечник у пряму кишку на глибину 10-15 см. Затискач сні-

мають або відкривають кран, кухоль піднімають і повільно вводять воду в пряму кишку, потім видаляють наконечник, хворого укладають на спині на підкладне судно (або, якщо дозволяє стан, він сідає на судно). Рекомендують якнайдовше утримувати воду.

Сифонну клізмузастосовують у випадках, коли очистити кишечник від калових мас звичайною клізмою не вдається (кишкова непрохідність, каловий завал). Для сифона використовують гумову трубку або зонд, які надягають на велику скляну лійку. Хворого укладають на лівий бік на край ліжка, кушетку чи тапчан. Вирву заповнюють водою і, відкривши затискач на трубці, витісняють із неї повітря, після чого знову накладають затискач. Кінець гумової трубки або зонда вводять у пряму кишку на 10-12 см, знімають затискач і, піднімаючи вирву, вводять воду в товсту кишку в об'ємі 2-3 л. Воду постійно підливають у вирву, щоб не було перерви у струмені рідини і в кишку не потрапило повітря. При позивах на стілець воронку опускають нижче рівня ліжка, тоді на кшталт сифона рідина наповнюватиме воронку, і з рідиною - відходити гази і калові маси. При наповненні вирви рідину зливають. Процедуру заповнення кишки водою та виведення її повторюють кілька разів, витрачаючи 10-15 л. Рясне відходження калу та газів, зникнення болю, зменшення здуття живота є сприятливими ознаками при кишковій непрохідності.

Напередодні операції хворого оглядає анестезіолог і відповідно до передбачуваної операції, стану хворого, методом знеболювання призначає премедикацію (див. розділ 3).

Попередня підготовка операційного поля

Напередодні операції хворому роблять очисну клізму, він приймає гігієнічну ванну або душ, потім йому змінюють білизну. Вранці в день операції хворому збривають волосся в ділянці операційного поля сухим способом.

За наявності рани підготовка операційного поля має особливості. Пов'язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, а шкіру навколо протирають діетиловим ефіром і збривають волосся сухим способом. Всі рухи – протирання шкіри, збривання волосся – повинні проводитися у напрямку від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після збривання волосся серветку знімають, шкіру навколо рани змащують 5% спиртовим розчином йоду і накривають рану стерильною серветкою. В операційній рану знову обробляють спиртовим розчином йоду та ізолюють стерильною операційною білизною.

Доставка хворого на операційну

Хворого доставляють до операційної на каталці. У екстрених випадкахпродовжують вливання тих чи інших лікарських розчиніводночасно за допомогою інтубаційної трубки (якщо була інтубація трахеї) проводять ШВЛ.

Якщо хворий мав зовнішню кровотечу і накладав джгут, то хворого транспортують в операційну зі джгутом, який знімають під час операції або безпосередньо перед нею. Так само при відкритих переломах хворого доставляють в операційну з пов'язкою, накладеною на рану, і з транспортною шиною, а хворих з гострою кишковою непрохідністю – із зондом, введеним у шлунок. З каталки хворого обережно перемішують на операційний стіл разом із системою для трансфузії, джгутом або транспортною шиною і укладають у положення, необхідне виконання операції.

Профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень

Джерела мікрофлори, що викликає післяопераційні запальні ускладнення, можуть бути як поза організмом людини (екзогенна інфекція), так і в самому організмі (ендогенна інфекція). При зменшенні кількості бактерій, що потрапили на ранову поверхню, частота ускладнень значно знижується, хоча сьогодні роль екзогенного інфікування в розвитку післяопераційних ускладнень завдяки використанню сучасних методів асептики представляється не такою значною. Ендогенне інфікування операційної рани відбувається контактним, гематогенним та лімфогенним шляхами. Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при цьому полягає у санації вогнищ інфекції, щадній техніці оперативного втручання, створенні адекватної концентрації антибактеріальних препаратів у крові та лімфі, а також впливу на запальний процес у зоні оперативного втручання з метою запобігання переходу асептичного запаленняу септичне.

Спрямоване профілактичне застосування антибіотиківдля санації вогнищ хірургічної інфекції під час підготовки хворих до операції визначається локалізацією вогнища можливого інфікування та передбачуваного збудника. При хронічних запальних захворюваннях дихальних шляхів (хронічний бронхіт, синусити, фарингіт) показано застосування макролідів. При хронічній інфекції

статевих органів (адексіті, кольпіті, простатиті) доцільно використання фторхінолонів. Для загальної профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень у сучасних умовах найбільш обґрунтовано призначення цефалоспоринів та аміноглікозидів. Раціональне проведення антибіотикопрофілактики знижує частоту післяопераційних ускладнень. При цьому велике значеннямають вигляд оперативного втручання, стан хворого, вірулентність та токсичність збудника, ступінь інфікування операційної рани та інші фактори.

Вибір засобів та методів профілактики залежить від обґрунтованої оцінки ймовірності розвитку післяопераційної інфекції та можливого збудника (або збудників). Виділяють чотири типи хірургічних втручань, що різняться за рівнем ризику виникнення післяопераційних запальних ускладнень.

I. "Чисті" операції.Нетравматичні планові операції, які не торкаються ротоглотки, дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи, а також ортопедичні та такі операції, як мастектомія, струмектомія, грижосічення, флебектомія, протезування суглобів, артропластика. При цьому в ділянці операційної рани немає ознак запалення. Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень при зазначених операціях не перевищує 5%.

ІІ. "Умовно чисті" операції.«Чисті» операції з ризиком інфекційних ускладнень: планові операції на ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах, урологічні та пульмонологічні (без ознак супутньої інфекції), повторне втручання через «чисту» рану протягом 7 днів, екстрені та невідкладні операції, операції при закритих травмах. Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень у цій групі – близько 10%.

ІІІ. "Забруднені" (контаміновані) операції.Операційні рани мають ознаки негнійного запалення. Це операції, що супроводжуються розкриттям шлунково-кишкового тракту, втручання на сечостатеву систему або жовчних шляхахза наявності інфікованої сечі або жовчі відповідно; наявність гранулюючих ран перед накладенням вторинних швів, операції при відкритих травматичних ушкодженнях, проникаючих пораненнях, оброблених протягом доби (рання первинна хірургічна обробка). Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень сягає 20%.

IV. "Брудні" операції.Оперативні втручання на свідомо інфікованих органах і тканинах за наявності супутньої або попередньої інфекції, перфорації шлунка, кишечника,

операції в ділянці ротоглотки, при гнійних захворюваннях жовчовивідних або дихальних шляхів, втручання при проникаючих пораненнях та травматичних ранах у разі відстроченої та пізньої хірургічної обробки (через 24-48 год). Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень у подібних ситуаціях сягає 30-40%.

Багато фактори ризикуРозвиток інфекції після хірургічного втручання пов'язаний зі станом самого пацієнта. Розвиток інфекції в рані починається за певних умов, індивідуальних для кожного хворого і які полягають у зниженні місцевої та загальної реактивності організму. Останнє особливо притаманне хворим похилого віку або з супутніми захворюваннями (анемією, цукровим діабетом та ін.). Це може бути пов'язане з основним захворюванням: злоякісне новоутворення, кишкова непрохідність, перитоніт. Місцева реактивність може знижуватися внаслідок тривалої операції, надмірної травматизації рани, при надмірно розвиненій підшкірній жировій клітковині, внаслідок грубої оперативної техніки, через технічні труднощі під час операції, порушення правил асептики та антисептики. Місцеві та загальні фактори зниження реактивності тісно взаємопов'язані.

Наявність попередньої або приховано інфекції, що протікає, також створює ризик розвитку гнійних ускладнень у хворих. У пацієнтів, яким імплантовані протези з стороннього матеріалу, може статися інфікування імплантату навіть у тому випадку, якщо оперативне втручання проводять в іншій анатомічній ділянці, особливо на нестерильних ділянках (наприклад, операції на товстій кишці).

Вік хворого перебуває у прямій кореляції із частотою інфекційних ускладнень. Це можна пояснити тим, що у людей похилого віку висока схильність до виникнення інфекційних ускладнень унаслідок супутніх захворювань. Впливають також зниження захисних сил організму, особливості будови шкіри черевної стінки (в'ялість, сухість), часто надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини, а також менш суворе дотримання санітарно-гігієнічного режиму, що набуває особливого значення при екстрених операціях.

Фактори ризику, зумовлені патогенністю мікроорганізмів, мають важливе значення для проведення антибактеріальної профілактики та терапії. Інфекція передбачає наявність значної кількості мікроорганізмів, здатних надавати патогенну дію. Точне їх число визначити практично неможливо; мабуть, воно залежить від виду мікроорганізму, а також від факторів ризику,

обумовлених станом хворого. Фактори ризику, пов'язані з патогенними мікроорганізмами, зокрема такі, як вірулентність, досліджувати складно, як і їх роль багатофакторної етіології ранової інфекції. Однак фактори ризику, пов'язані зі станом хворого, особливостями оперативного втручання, характером патологічного процесу, що послужив основою для хірургічної операції, підлягають об'єктивній оцінці та повинні враховуватись при виконанні профілактичних заходів (табл. 4).

Заходи на вогнище оперативного втручання, створені задля попередження інфекційних ускладнень, можна розділити на дві групи: специфічні і неспецифічні.

До неспецифічних заходів відносяться засоби та методи, спрямовані на підвищення загальної реактивності організму, його стійкості до будь-яких несприятливих впливів, що збільшують сприйнятливість організму до інфекції, на покращення операційних умов, техніки оперативного втручання тощо. Завдання неспецифічної профілактики вирішуються під час передопераційної підготовки хворих. До них відносяться:

Нормалізація гомеостазу та обміну речовин;

Поповнення крововтрати;

Таблиця 4.Чинники ризику нагноєння операційних ран

Протишокові заходи;

Нормалізація білкового, електролітного балансу;

Удосконалення техніки операції, дбайливе поводження з тканинами;

Ретельний гемостаз, скорочення часу операції.

На частоту ранових інфекцій впливають такі чинники, як вік хворого, виснаження, ожиріння, опромінення місця операції, кваліфікація хірурга, що проводить втручання, а також супутні стани (цукровий діабет, імуносупресія, хронічне запалення). Однак суворого дотримання правил асептики та антисептики при проведенні хірургічних операцій у ряді випадків виявляється недостатньо.

Під специфічними заходами слід розуміти різні види і форми на можливих збудників бактеріальних ускладнень, тобто. застосування засобів і методів на мікробну флору, і насамперед - призначення антибіотиків.

1. Форми на збудника:

Санація осередків інфекції;

Застосування антибактеріальних засобів на шляхах передачі інфекції (внутрішньовенне, внутрішньом'язове, ендолімфатичне введення антибіотиків);

Підтримка мінімальної переважної концентрації (МПК) антибактеріальних препаратів у зоні операції - місці ушкодження тканин (антисептичний шовний матеріал, іммобілізовані антибактеріальні препарати на імплантатах, підведення антисептиків через мікроіригатори).

2. Імунокорекція та імуностимуляція.

Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть бути різної локалізаціїта характеру, але основні з них такі:

Нагноєння рани;

Пневмонія;

внутрішньопорожнинні ускладнення (абдомінальні, плевральні абсцеси, емпієма);

Запальні захворювання сечових шляхів (пієліт, пієлонефрит, цистит, уретрит);

Сепсис.

Найбільш часто зустрічається тип внутрішньолікарняної інфекції - ранова.

При високій ймовірності бактеріального обсіменіння рани спеціальна передопераційна підготовка дозволяє санувати вогнище інфекції або зменшити ступінь бактеріального обсіменіння зони

оперативного втручання (товста кишка, осередки інфекції у порожнині рота, ковтка тощо). Внутрішньовенне вливання антибіотиків напередодні, під час операції та після неї дозволяє підтримати антибактеріальну активність крові за рахунок циркуляції антибіотиків. Однак домогтися потрібної їхньої концентрації в зоні оперативного втручання (locus minoris resistentia)не вдається через порушення місцевого кровообігу, розлад мікроциркуляції, набряку тканин, асептичного запалення.

Створити належну концентрацію можна лише при використанні депо антибактеріальних засобів за рахунок іммобілізації антибіотиків та введення їх у структуру шовних, пластичних, дренованих матеріалів.

Застосування хірургічних антисептичних ниток, пластичних матеріалів на основі колагену та клейових композицій, комбінованих перев'язувальних та дренажних матеріалів, що містять хімічні антисептики та антибіотики, забезпечує підтримку антимікробного ефекту в зоні оперативного втручання протягом тривалого періоду, що запобігає розвитку гнійних ускладнень.

Використання різних варіантів іммобілізації антибактеріальних засобів шляхом їх включення до структури перев'язувальних, шовних, пластичних матеріалів, що забезпечує повільне їх виділення в навколишні тканини та підтримання терапевтичної концентрації, - перспективний напрямок у профілактиці гнійно-запальних ускладнень у хірургії. Застосування хірургічних антисептичних ниток для накладання анастомозу збільшує його механічну міцність за рахунок зменшення запальної та посилення репаративної фази загоєння рани. Остеопластичні матеріали на основі колагену, які містять антибіотики або хімічні антисептики при хронічному остеомієліті, характеризуються вираженою антибактеріальною активністю і тим самим позитивно впливають на репаративні процеси в кістковій тканині.

Слід враховувати, що при операціях І типу антибактеріальна профілактика недоцільна і здійснюється лише у випадку, коли не можна виключити можливості інфікування тканин під час операції (при проведенні протезування, установці судинного шунту або штучної молочної залози, наявності у хворого імунодефіцитного стану та зниженої реактивності) . У той же час при операціях III і IV типу застосування антибактеріальних засобів є обов'язковим і може розглядатися як превентивна терапія неспецифічної хірургічної інфекції, причому при IV типі оперативних втручань потрібні скоріше їх терапевтичні курси, ніж профілактичні.

Виходячи з наведеної класифікації, основний акцент в антибактеріальній профілактиці слід робити на умовно чистих і деяких умовно брудних. післяопераційних ранах. Без доопераційної профілактики за таких операцій відзначається висока частота інфекційних ускладнень, застосування антибіотиків знижує кількість гнійних ускладнень.

Схема антибіотикопрофілактики визначається як типом оперативного втручання, а й наявністю чинників ризику розвитку післяопераційних запальних ускладнень.

Прикладами антибіотикопрофілактики при різних оперативних втручаннях можуть бути такі.

Операції на судинах. Частота інфекційних ускладнень зростає під час встановлення судинних протезів. У більшості випадків (75%) інфекція розвивається в пахвинній ділянці. Збудниками зазвичай є стафілококи. Інфікування судинного шунту може призвести до його видалення та втрати враженої кінцівки, інфікування аортокоронарного шунту може стати причиною смерті. У зв'язку з цим, незважаючи на невисокий ризик інфекційних ускладнень при багатьох судинних операціях, показано профілактичне застосування цефалоспоринів І-ІІ покоління або (за високого ризику) - ІІІ-ІV покоління, а також фторхінолонів, особливо при проведенні шунтування, враховуючи можливість тяжких інфекційні наслідки.

Операції на голові та шиї. Профілактичне застосування антибіотиків може в 2 рази знизити частоту ранових інфекцій при деяких хірургічних втручаннях у ротовій порожнині, ротоглотці. Застосування пеніцилінів не завжди виявляється достатнім через високий ризик розвитку інфекції, більш виправдане призначення цефалоспоринів покоління. Інші оперативні втручання, наприклад, видалення щитовидної залози, не вимагають антибіотикопрофілактики, за винятком тих випадків, коли вона обумовлена станом хворого (наявність факторів ризику).

Операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Хоча кислотність вмісту верхніх відділівшлунково-кишкового тракту не забезпечує адекватного антибактеріального ефекту, у разі її зниження на фоні захворювання при прийомі лікарських препаратів можуть спостерігатися проліферація бактеріальної флори та підвищення частоти ранових інфекцій. Більшість операцій на зазначених відділах вважають "умовно чистими", тому при них показано профілактичне застосування антибіотиків. Перевагу слід віддати цефалоспоринам І-ІІ покоління, при необхідності – у комбінації з метронідазолом.

Операції на жовчних шляхах. Переважно застосування антибіотика, який виводиться із жовчю. Найчастіше інфекція після операцій на жовчних шляхах розвивається у хворих з інфікуванням, що їх передувало, позитивними результатами бактеріологічного дослідження жовчі. Раневі інфекції при негативному посіві зазвичай спричинені золотистим стафілококом. При більшості втручань на жовчних шляхах (таких як лапароскопічна і відкрита холецистектомія) широко застосовують цефазолін, цефуроксим, цефоперазон, метронідазол. При проведенні досліджень типу ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії (ЕРПГГ) призначають ципрофлоксацин, здатний проникати у жовч та за наявності обструкції жовчних шляхів.

Операції на нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. При апендициті виправдано профілактичне, а при важкому стані- та терапевтичне застосування антибіотиків. Найчастіше при апендициті виявляють кишкову паличку та бактероїди. У легких випадках апендициту показано застосування метронідазолу у поєднанні з одним із цефалоспоринів І-ІІ покоління.

При більшості операцій на товстій і прямій кишці (як планових, так і екстрених) з профілактичною метою призначають антибіотики - цефуроксим (або цефтріаксон), метронідазол, в деяких випадках збільшують тривалість курсів цих препаратів. При втручаннях на аноректальній ділянці (гемороїдектомія, видалення поліпів, кондилом) профілактичне застосування антибіотиків не показано.

Спленектомія.Відсутність селезінки або порушення її функцій підвищує ризик важких гнійних ускладнень, у тому числі сепсису після спленектомії. Більшість інфекційних ускладнень розвивається в перші 2 роки після спленектомії, хоча вони можуть з'явитися і більш ніж через 20 років. Ризик виникнення інфекції вищий у дітей та при проведенні спленектомії з приводу не травми, а злоякісного новоутворення. Профілактика антибіотиками рекомендується всім хворим, які перенесли спленектомію. Препаратами вибору є цефалоспорини покоління. Менш ефективний феноксиметилпеніцилін, за наявності алергії до пеніциліну показані макроліди.

Профілактика антибіотиками необхідна не у всіх випадках, проте іноді вона може бути виключно корисною як для хворого, так і з економічної точки зору. Ефективність антибіотиків хірург повинен визначати на підставі передбачуваного ризику післяопераційної інфекції. Вибір препарату для профілактичної антибіотикотерапії залежить від виду ймовірних збудників, най-

найчастіше є причиною тих чи інших післяопераційних бактеріальних ускладнень. Однак інфекція може розвинутись, незважаючи на антибіотикопрофілактику, тому не слід недооцінювати значення інших методів попередження післяопераційних бактеріальних ускладнень.

Таким чином, профілактика післяопераційних ускладнень необхідна на всіх етапах ендо- та екзогенного інфікування (вплив на осередки інфекції, шляхи передачі, операційну техніку, тканини в зоні оперативного втручання), слід також суворо дотримуватись правил асептики та антисептики.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Хірургічну операцію та знеболювання прийнято розцінювати як операційний стрес,а його наслідки - як післяопераційний стан(післяопераційну хворобу).

Операційний стрес викликається операційною травмою, виникає в результаті комплексу різних впливів на хворого: страху, збудження, болю, впливу наркотичних речовин, травми, утворення ран, утримання від прийому їжі, необхідності дотримуватися постільного режиму та ін.

Появі стресового стану сприяють різні фактори: 1) загальний стан хворого перед операцією та під час неї, обумовлений характером захворювання; 2) травматичність та тривалість оперативного втручання; 3) недостатнє знеболювання.

Післяопераційний період - Проміжок часу від закінчення операції до одужання хворого або переведення його на інвалідність. Розрізняють ранній післяопераційний період- час від завершення хірургічної операції до виписки хворого зі стаціонару - та пізній післяопераційний період- час з моменту виписки хворого із стаціонару до його одужання чи переведення на інвалідність.

Хірургічна операція та наркоз призводять до певних патофізіологічних змін в організмі загального характеру, які є відповіддю на операційну травму Організм мобілізує систему захисних факторів та компенсаторних реакцій, спрямованих на усунення наслідків операційної травми та відновлення гомеостазу. Під дією операції немає нового виду обміну речовин, а змінюється інтенсивність окремих процесів - порушується співвідношення катаболізму і анаболизма.

Стадії

У післяопераційному стані хворого розрізняють три фази (стадії): катаболічну, зворотного розвитку та анаболічну.

Катаболічна фаза

Тривалість фази – 3-7 днів. Вона більш виражена при серйозних змінах в організмі, зумовлених захворюванням, з приводу якого виконано операцію, а також тяжкістю операції. Катаболічну фазу посилюють і подовжують кровотечу, що триває, приєднання післяопераційних (у тому числі гнійно-запальних) ускладнень, гіповолемія, зміни водно-електролітного і білкового балансу, а також порушення у проведенні післяопераційного періоду (некупіровані болі, неповноцінний, неповноцінний, .

Катаболічна фаза є захисною реакцією організму, мета якої - підвищити його опір за допомогою швидкої доставки необхідних енергетичних та пластичних матеріалів.

Вона характеризується певними нейроендокринними реакціями: активацією симпатико-адреналової системи, гіпоталамуса та гіпофіза, посиленим синтезом та надходженням у кров катехоламінів, глюкокортикоїдів, альдостерону, адренокортикотропного гормону (АКТГ). У крові збільшується концентрація декстрози та знижується вміст інсуліну, відбувається посилений синтез ангіотензину та реніну. Нейрогуморальні порушення призводять до змін судинного тонусу (спазму судин) і кровообігу в тканинах, розладів мікроциркуляції, порушення тканинного дихання, гіпоксії, метаболічного ацидозу, що в свою чергу обумовлює порушення водно-електролітного балансу, вихід рідини з кров'яного русла згущення крові та стаз її формених елементів. В результаті посилюється ступінь порушення в тканинах окиснювально-відновних процесів, що протікають в умовах переважання (внаслідок тканинної гіпоксії) анаеробного гліколізу над аеробним. При подібних біохімічних порушеннях та розладах мікроциркуляції насамперед страждають міокард, печінка та нирки.

Підвищений розпад білка характерний для катаболічної фази і є втратою білків не тільки м'язової та сполучної тканини, але, що більш важливо, - ферментних. Найшвидше відбувається розпад білків печінки, плазми, шлунково-кишкового тракту,

повільніше – білків поперечнополосатої мускулатури. Так, при голодуванні протягом 24 годин кількість ферментів печінки зменшується на 50%. Сумарна втрата білка у післяопераційному періоді значна. Наприклад, після резекції шлунка або гастректомії за 10 днів після операції при неускладненому перебігу і без парентерального харчування хворий втрачає 250-400 г білка, що в 2 рази перевищує об'єм білків плазми та відповідає втраті 1700-2000 г маси м'язів. Втрата білка значно збільшується при крововтраті, післяопераційних гнійних ускладненнях; особливо вона небезпечна, якщо до операції у хворого була гіпопротеїнемія.

Клінічні прояви катаболічні фази післяопераційного періоду мають свої особливості.

Нервова система. У першу добу після операції внаслідок залишкової дії наркотичних та седативних речовин хворі загальмовані, сонливі, байдужі до навколишнього оточення. Поведінка їх у більшості випадків спокійна. Починаючи з 2-х діб після операції, у міру припинення дії наркотичних засобів та появи болю, можливі прояви нестійкості психічної діяльності, що може виражатися у неспокійній поведінці, збудженні або, навпаки, пригніченні. Порушення психічної діяльності бувають обумовлені приєднанням ускладнень, що посилюють гіпоксію та порушення водно-електролітного балансу.

Серцево-судинна система. Відзначаються блідість шкірних покривів, почастішання пульсу на 20-30%, помірне підвищення артеріального тиску, незначне зниження ударного об'єму серця.

Дихальна система. У хворих частішає дихання при зменшенні його глибини. Життєва ємність легень знижується на 30-50%. Поверхневе дихання може бути обумовлено болем у місці операції, високим стоянням діафрагми або обмеженням її рухливості після операції на органах черевної порожнини, розвитком парезу шлунково-кишкового тракту.

Порушення функцій печінки та нирок проявляється наростанням диспротеїнемії, зниженням синтезу ферментів, а також діурезу внаслідок зменшення ниркового кровотоку та збільшення вмісту альдостерону та антидіуретичного гормону.

Фаза зворотного розвитку

Тривалість її 4-6 днів. Перехід катаболічної фази в анаболічну відбувається не відразу, а поступово. Цей період характеризується зниженням активності симпатико-адреналової системи та катаболічних процесів, про що

свідчить зменшення виділення із сечею азоту до 5-8 г на добу (замість 15-20 г на добу в катаболічній фазі). Кількість азоту, що вводиться вище екскретується з сечею. Позитивний баланс азоту вказує на нормалізацію білкового обміну і посилений синтез білків в організмі. У цей період знижується виведення калію із сечею і відбувається його накопичення в організмі (бере участь у синтезі білків та глікогену). Відновлюється водно-електролітний баланс. У нейрогуморальній системі переважають впливи парасимпатичної системи. Підвищено рівень соматотропного гормону (СТГ) інсуліну, андрогенів.

У перехідній фазі ще триває, хоча й меншою мірою, підвищена витрата енергетичних і пластичних матеріалів (білків, жирів, вуглеводів). Поступово він зменшується, і починається активний синтез білків, глікогену, а потім жирів, який наростає в міру зниження вираженості катаболічних процесів. Остаточне переважання анаболічних процесів над катаболічними вказує на перехід післяопераційного періоду до анаболічної фази.

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду фаза зворотного розвитку настає через 3-7 днів після операції і триває 4-6 днів. Її ознаками є зникнення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Хворі стають активними, шкірні покриви набувають нормального забарвлення, дихання стає глибоким, скорочується кількість дихальних рухів. ЧСС наближається до початкового доопераційного рівня. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту: з'являються кишкові перистальтичні шуми, починають відходити гази.

Анаболічна фаза

Для цієї фази характерний посилений синтез білка, глікогену, жирів, витрачених під час операції та в катаболічній фазі післяопераційного періоду.

Нейроендокринна реакція полягає в активації парасимпатичної вегетативної нервової системи та підвищенні активності анаболічних гормонів. Синтез білків стимулюють СТГ та андрогени, активність яких у анаболічній фазі значно підвищується. СТГ активізує транспорт амінокислот із міжклітинних просторів у клітину. На синтез білків у печінці, нирках, міокарді активно впливають андрогени. Гормональні процеси призводять до збільшення кількості білків у крові, органах, а також у ділянці рани, забезпечуючи тим самим репаративні процеси, зростання та розвиток сполучної тканини.

В анаболічній фазі післяопераційного періоду відбувається відновлення запасів глікогену завдяки антиінсуліновій дії СТГ.

Клінічні ознаки характеризують анаболічну фазу як період одужання, відновлення порушених функцій серцево-судинної, дихальної, видільної систем, органів травлення, нервової системи. У цій фазі покращуються самопочуття та стан хворого, підвищується апетит, нормалізуються частота серцевих скорочень та артеріального тиску, відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту: пасаж їжі, процеси всмоктування в кишечнику, з'являється самостійний стілець.

Тривалість анаболічної фази – 2-5 тижнів. Її тривалість залежить від тяжкості операції, вихідного стану хворого, вираженості та тривалості катаболічної фази. Завершується ця фаза додаванням маси тіла, яке починається через 3-4 тижні і продовжується до повного одужання (іноді кілька місяців). Відновлення маси тіла залежить від багатьох факторів: ступеня її втрати в доопераційному періоді внаслідок виснажливих захворювань, обсягу та тяжкості операції, післяопераційних ускладнень, вираженості та тривалості катаболічної фази післяопераційного періоду. Протягом 3-6 місяців остаточно завершуються процеси репаративної регенерації - дозрівання сполучної тканини, утворення рубця.

Спостереження за хворими

Після виконаної операції хворі надходять у відділення або палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворими, проведення інтенсивної терапії та надання у разі потреби екстреної допомоги. Для спостереження за станом хворого у відділеннях є прилади, що дозволяють постійно реєструвати частоту пульсу, його ритм, ЕКГ та ЕЕГ. Експрес-лабораторія дозволяє стежити за рівнем гемоглобіну, гематокриту, електролітів, білків крові, ОЦК, кислотно-основного стану. У відділенні інтенсивної терапії є все необхідне для надання екстреної допомоги: набір лікарських препаратів і трансфузійних середовищ, апаратура для ШВЛ, стерильні набори для венесекції та трахеостомії, апарат для дефібриляції серця, стерильні катетери, зонди, перев'язувальний стіл.

Ретельне обстеження хворого проводять за допомогою загальноклінічних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), а за необхідності – інструментального дослідження(ЕКГ,

ЕЕГ, рентгенографія та ін.). Здійснюють постійне спостереження за станом психіки хворого (свідомість, поведінка – збудження, пригнічення, марення, галюцинації), його шкірних покривів (блідість, ціаноз, жовтяничність, сухість, пітливість).

При дослідженні серцево-судинної системивизначають частоту пульсу, наповнення, ритм, рівень артеріального тиску і за необхідності - ЦВД, характер тонів серця, наявність шумів. При дослідженні органів дихання оцінюють частоту, глибину, ритм дихання, проводять перкусію та аускультацію легень.

При дослідженні органів травлення визначають стан язика (сухість, наявність нальотів), живота (здуття, участь у диханні, наявність симптомів подразнення очеревини: напруга м'язів черевної стінки, симптом Щіткіна-Блюмберга, перистальтичні кишкові шуми), пальпують печінку. Від хворого отримують відомості про відходження газів, наявність випорожнень.

Дослідження сечовидільної системи включає визначення добового діурезу, швидкості сечовиділення по постійному сечовому катетеру, погодинного діурезу.

Аналізують дані лабораторних досліджень: вміст гемоглобіну, гематокриту, показники кислотно-основного стану, ОЦК, електролітів крові. Зміни лабораторних показників поряд із клінічними даними дозволяють правильно визначити склад та обсяг трансфузійної терапії, вибрати лікарські засоби.

Обстеження хворого проводять багаторазово, щоб порівняти отримані дані та своєчасно визначити можливі погіршення у його стані, виявити ранні симптоми. можливих ускладненьі якнайшвидше розпочати лікування.

Дані огляду та спеціальних досліджень вносять у спеціальну карту зі спостереження за хворим у відділенні інтенсивної терапії та відзначають в історії хвороби у вигляді щоденникових записів.

При спостереженні за хворим слід орієнтуватися на критичні показники діяльності органів і систем, які повинні бути підставою для з'ясування причини погіршення стану хворого та надання екстреної допомоги.

1. Стан серцево-судинної системи: пульс понад 120 за хвилину, зниження САТ до 80 мм рт.ст. і нижче та підвищення його до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження ЦВД нижче 50 мм вод.ст. та підвищення його понад 110 мм вод.ст.

2. Стан дихальної системи: кількість дихань більше 28 за хвилину, виражене укорочення перкуторного звуку, тупий звук над легкими-

ми при перкусії грудної клітки, відсутність дихальних шумів у зоні притуплення.

3. Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроціаноз, холодний липкий піт.

4. Стан системи виділення: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 10 мл/год), анурія.

5. Стан органів шлунково-кишкового тракту: різка напруга м'язів передньої черевної стінки, чорний кал (домішка в ньому крові), різко позитивний симптом Щіткіна-Блюмберга, виражене здуття живота, невідходження газів, відсутність перистальтичних кишкових шумів більше 3 діб.

6. Стан ЦНС: втрата свідомості, марення, галюцинації, рухове та мовленнєве збудження, загальмований стан.

7. Стан операційної рани: рясне промокання пов'язки кров'ю, розбіжність країв рани, виходження органів черевної порожнини в рану (евентрація), рясне промокання пов'язки гноєм, кишковим вмістом, жовчю, сечею.

Лікування

Здійснюють заходи щодо компенсації метаболічних порушень, відновлення порушених функцій органів, нормалізації окисно-відновних процесів у тканинах (доставка кисню, виведення недоокислених продуктів обміну, вуглекислоти, поповнення підвищених енергетичних витрат).

Важливим моментом підтримки та покращення білкового та електролітного обміну є парентеральне і, якщо це можливо, ентеральне харчування хворого. Слід віддати перевагу введенню рідини та поживних речовин природним шляхом та використовувати його якомога раніше.

Основні моменти інтенсивної терапії у післяопераційному періоді:

1) боротьба з болем за допомогою болезаспокійливих засобів, електроаналгезії, епідуральної анестезії та ін;

2) відновлення серцево-судинної діяльності, усунення порушень мікроциркуляції (серцево-судинні засоби, декстран [пор. мовляв. маса 30 000-40 000]);

3) попередження та лікування дихальної недостатності (оксигенотерапія, дихальна гімнастика, керована легенева вентиляція);

4) дезінтоксикаційна терапія (див. розділ 7);

5) корекція метаболічних порушень (водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, білкового синтезу) (див. розділ 7);

6) збалансоване парентеральне харчування (див. Розділ 7);

7) відновлення функцій системи виділення;

8) відновлення функцій органів, діяльність яких порушена внаслідок хірургічного впливу (парез кишечника при операціях на органах черевної порожнини, гіповентиляція, ателектаз при операціях на легенях та ін.).

Ускладнення

У ранньому післяопераційному періоді ускладнення можуть виникнути у різні терміни. У перші 2 доби після операції можливі такі ускладнення, як кровотеча (внутрішня або зовнішня), гостра судинна недостатність (шок), гостра серцева недостатність, асфіксія, дихальна недостатність, ускладнення від дії наркозу, порушення водно-електролітного балансу, зменшення сечовиділення (олігурія, анурія), парез шлунка, кишківника.

У наступні дні після операції (3-8 діб) можливий розвиток серцево-судинної недостатності, пневмонії, тромбофлебіту, тромбоемболії, гострої печінково-ниркової недостатності, нагноєння рани.

У хворого, який переніс операцію та наркоз, у післяопераційному періоді можуть з'явитися ускладнення, зумовлені порушенням основних функцій організму. Причини післяопераційних ускладнень бувають пов'язані з основним захворюванням, щодо якого було проведено оперативне втручання, з перенесеними наркозом та операцією, загостренням супутніх захворювань. Усі ускладнення можна поділити на ранні та пізні.

Ранні ускладнення

Ранні ускладнення можуть виникнути в перші години та добу після операції, вони пов'язані з пригнічуючим дією наркотичних речовин на дихання та кровообіг, з некомпенсованими водно-електролітними порушеннями. Не еліміновані з організму наркотичні речовини та неруйновані м'язові релаксанти призводять до пригнічення дихання,аж до його зупинки. Це проявляється гіповентиляцією (рідкісне поверхневе дихання, заходження мови), можливий розвиток апное.

Причиною порушення дихання можуть бути блювання і регургітація у хворого, який повністю не вийшов зі стану наркотичного сну. Тому дуже важливим є спостереження за хворим у ранньому післяопераційному періоді. При порушенні дихання необхідно відразу ж налагодити ШВЛ мішком Амбу, при западінні мови використовувати повітроводи, що відновлюють прохідність дихальних шляхів. При пригніченні дихання, зумовленому дією наркотичних речовин, що триває, можна використовувати дихальні аналептики (налорфін, бемегрід).

Кровотечанайгрізніше ускладнення післяопераційного періоду. Воно може бути зовнішнім (із рани) та внутрішнім – крововилив у порожнині (грудну, черевну), тканини. Загальними ознаками кровотечі є блідість шкірних покривів, слабкий пульс, зниження артеріального тиску. При кровотечі з рани відзначається промокання пов'язки кров'ю, можлива кровотеча з дренажів, введених у порожнини тіла, тканини. Наростання клінічних та лабораторних ознак при повільно прогресуючій внутрішній кровотечі дозволяє уточнити діагноз. Методи зупинки кровотечі описані у розділі 5. При безуспішності консервативних заходів показано ревізію рани, повторну операцію - релапаротомію, реторакотомію.

У перші дні після операції у хворих може бути порушення водноелектролітного балансу,обумовлені основним захворюванням, у якому відзначається втрата води та електролітів (кишкова непрохідність), чи крововтратою. Клінічними ознаками порушення водно-електролітного балансу є сухість шкірних покривів, підвищення температури шкіри, зниження її тургору, сухість язика, виражена спрага, м'якість очних яблук, зниження ЦВД та гематокриту, зменшення діурезу, тахікардія. Необхідно відразу коригувати дефіцит води та електролітів переливанням відповідних розчинів (розчинів Рінгера-Локка, хлориду калію, Натрію ацетат + Натрію хлорид, Натрію ацетат + Натрію хлорид + Калію хлорид). Переливання необхідно проводити під контролем ЦВС, кількості сечі, що виділилася, і рівня електролітів крові. Водно-електролітні розлади можуть виникнути і в пізньому періоді після операції, особливо у хворих на кишкові свищі. У цьому випадку необхідні постійна корекція електролітного балансу та переведення хворого на парентеральне харчування.

У ранньому післяопераційному періоді можуть виникнути дихальні розлади,пов'язані з ателектазом легень, пневмонією, бронхітом; особливо часті ці ускладнення у хворих похилого віку. Для профілактики дихальних ускладнень важливі рання активізація.

ція хворого, адекватне знеболення після операції, проведення лікувальної гімнастики, перкусійного та вакуумного масажу грудної клітки, аерозольні парові інгаляції, роздування гумових камер. Всі ці заходи сприяють розкриттю спалих альвеол, покращують дренажну функцію бронхів.

Ускладнення з боку серцево-судинної системи часто виникають на тлі некомпенсованої крововтрати, порушеного водноелектролітного балансу і потребують адекватної корекції. У літніх хворих з супутньою патологієюсерцево-судинної системи на тлі основного хірургічного захворювання, наркозу та операції у післяопераційному періоді можуть виникнути епізоди гострої серцево-судинної недостатності (тахікардія, порушення ритму), а також підвищення ЦВД, що служить симптомом лівошлуночкової недостатності та набряку легень. Лікування в кожному конкретному випадку індивідуальне (серцеві глікозиди, антиаритмічні, коронаророзширювальні засоби). При набряку легень використовують гангліоблокатори, сечогінні засоби, вдихання кисню, зволоженого спиртом.

При операціях на органах шлунково-кишкового тракту одним із ускладнень може бути парез кишечника(Динамічна кишкова непрохідність). Розвивається він, як правило, у перші 2-3 доби після операції. Основні ознаки: здуття живота, відсутність перистальтичних шумів кишечника. Для профілактики та лікування парезу застосовують інтубацію шлунка та кишечника, ранню активізацію хворого, знеболення, перидуральну анестезію, паранефральні блокади, стимулятори кишечника (неостигміну метилсульфат, діадинамічні струми та ін.).

Порушення сечовиділення в післяопераційному періоді може бути обумовлено зміною функції виділення нирок або приєднанням запальних захворювань - циститу, уретриту, пієлонефриту. Затримка сечовипускання може бути і рефлекторного характеру – обумовлена болем, спастичним скороченням м'язів черевного преса, тазу, сфінктерів сечового міхура.

Тяжкохворим після тривалих травматичних операцій у сечовий міхур встановлюють постійний катетер, що дозволяє систематично стежити за діурезом. При затримці сечі вводять знеболювальні та антиспастичні засоби; на ділянку сечового міхура, над лоном кладуть теплу грілку. Якщо стан хворого дозволяє, чоловікам дозволяють стати для спроби помочитися стоячи. При її безуспішності сечу виводять м'яким, якщо це не вдається – жорстким (металевим) катетером. У крайньому випадку, коли спроби катетеризації

міхура безрезультатні (при доброякісній гіперплазії передміхурової залози), накладають надлобковий свищ сечового міхура.

Тромбоемболічні ускладнення у післяопераційному періоді зустрічаються рідко та в основному розвиваються у літніх та тяжкохворих. Джерелом емболії найчастіше є вени нижніх кінцівок, тазу. Уповільнення кровотоку, зміна реологічних властивостей крові можуть призвести до тромбозу. Профілактикою служать активізація хворих, лікування тромбофлебіту, бинтування нижніх кінцівок, корекція системи згортання крові, яка включає використання гепарину натрію, введення засобів, що зменшують агрегацію формених елементів крові (наприклад, декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000], ацетилсаліцилова кислота), щоденне переливання рідин з метою створення помірної гемодилюції.

Розвиток ранової інфекціїчастіше посідає 3-10-й день післяопераційного періоду. Болі в рані, підвищення температури тіла, ущільнення тканин, запальний інфільтрат, гіперемія шкіри навколо рани є показанням для її ревізії, часткового або повного зняття швів. Подальше лікування проводять за принципом лікування гнійної рани.

У виснажених хворих, які довго перебувають у ліжку у вимушеному становищі, можливий розвиток пролежніву місцях здавлення тканин. Найчастіше пролежні з'являються в області крижів, рідше - в області лопаток, п'ят та ін. У цьому випадку місця здавлення обробляють камфорним спиртом, хворих укладають на спеціальні гумові круги, протипролежневий матрац, застосовують 5% розчин перманганату калію. При некрозі, що розвився, вдаються до некректомії, а лікування здійснюють за принципом лікування гнійної рани. Для попередження пролежнів необхідні рання активізація хворого, повертання його в ліжку, обробка шкіри антисептиками, використання гумових кіл та матраців, чиста суха білизна.

Больовий синдром у післяопераційному періоді. Відсутність болю після операції багато в чому визначає нормальний перебіг післяопераційного періоду. Крім психоемоційного сприйняття, больовий синдром призводить до пригнічення дихання, знижує кашльовий поштовх, сприяє викиду в кров катехоламінів, на цьому фоні виникає тахікардія, підвищується артеріальний тиск.

Для зняття больового синдрому можна використовувати наркотичні препарати, що не пригнічують дихання та серцеву діяльність (наприклад, фентаніл), ненаркотичні анальгетики (метамізол натрій), черезшкірну електроаналгезію, тривалу епідуральну анестезію,

акупунктура. Останні методи у поєднанні з анальгетиками особливо показані старим. Зняття болю дозволяє хворому добре відкашлювати мокротиння, глибоко дихати, бути активним, що визначає сприятливий перебіг післяопераційного періоду, попереджає розвиток ускладнень.