Хірургічне лікування глаукоми

НАЦІОНАЛЬНЕ КЕРІВНИЦТВО З ГЛАУКОМУ
За редакцією Е.А. Єгорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко
Автори та зміст
Москва. 2008

Загальні принципи

Різні типи антиглаукоматозних операцій мають свідчення залежно від форми глаукоми. Так, при закритокутовій формі глаукоми застосовується периферична іридектомія та іридоциклоретракція, при вродженій – гоніотомія або варіанти синустрабекулектомії, при відкритокутовій формі глаукоми численні модифікації проникних та непроникних оперативних втручань. При повторних оперативних втручаннях з використанням дренажів та антиметаболітів. При термінальних стадіях різні види циклодеструктивних операцій.

Вибір втручання пов'язаний із низкою факторів:

1. Неефективність інших методів лікування.

2. Неможливість здійснення інших методів лікування (у тому числі недотримання лікарських рекомендацій, виражені побічні ефекти) або недоступність відповідної медикаментозної терапії.

3. Неможливість досягнення необхідного індивідуального цільового ВГД місцевими гіпотензивними засобами або лазерною терапією.

4. Наявність високого рівня ВГД, який навряд чи буде нормалізовано будь-яким іншим методом лікування, крім хірургічного.

5. Рівень ризику під час проведення тієї чи іншої операції.

6. Індивідуальні переваги хірурга.

Показання та терміни проведення хірургічного лікування

Хірургічне лікування глаукоми проводиться у разі неможливості досягти рівня індивідуального цільового тиску, внаслідок неефективності консервативного лікування або неможливості проведення лазерного лікування.

Визначати термін проведення операцій слід, ґрунтуючись на даних клінічних досліджень (динаміка ВГД, периметрія, оцінка диска зорового нерва). При вирішенні питання про операцію необхідно брати до уваги безліч факторів, що включають і те, чи пацієнт слідуватиме призначенням лікаря, стадію глаукомного процесу і т.д.

Оперативне лікування є методом вибору і у випадках, коли неможливий контроль тиску іншими методами або при високому рівні ВГД на ранніх стадіях захворювання.

Передопераційна підготовка.

У ході передопераційного обстеження визначається місце та характер ретенції. Чільне місце у визначенні місця ретенції займає гоніоскопія. Залежно від стану кута передньої камери робиться висновок про форму глаукоми, що є основою вибору методу оперативного втручання.

Принципи підготовки хворих до антиглаукоматозних операцій загалом не відрізняються від звичайних, що використовуються при операціях з розкриттям очного яблука.

Обстеження включає проведення традиційних аналізів, терапевтичний контроль, щоб унеможливити загальні протипоказання, санацію порожнини рота та інших можливих вогнищ фокальної інфекції.

Мета загальної медикаментозної терапії у межах підготовки до втручання - передусім, зменшити нервово-психічний стрес, що з операцією. Важливо забезпечити хороший сон перед операцією, якщо потрібно, за допомогою снодійних.

У разі наявності хронічних запальних захворювань повік та кон'юнктиви напередодні операції слід призначити інстиляцію антибіотиків широкого спектра дії. За відсутності будь-яких спеціальних показань антибіотики не призначають ні напередодні операції, ні день її виконання.

Гіпотензивна терапія: застосування попередньої місцевої та загальної гіпотензивної терапії до дня операції.

Важливо напередодні операції, з метою попередження інтраопераційних ускладнень (експульсивна геморагія, ціліохороїдальне відшарування тощо) особливо при виконанні оперативних втручань з розтином ока досягти максимального зниження внутрішньоочного тиску. Доцільно прийняти внутрішньо гліцерин (з розрахунку 1,5 г на 1 кг маси), розведений рівною кількістю фруктового соку або діакарб 250 мг увечері, напередодні операції.

Хірургічне лікування

Найбільш поширені фільтруючі (проникні та непроникні) операції, такі як трабекулектомія, синусотомія, які створюють нові або стимулюють існуючі шляхи відтоку.

Оскільки різні офтальмохірурги застосовують численні модифікації антиглаукомних втручань, будуть наведені лише класичні методи хірургії, докладний опис техніки операцій не є завданням цього посібника.

Звичайно, відсутність необхідності медикаментозної терапії після виконаної операції є важливим показником її ефективності.

На практиці, якщо хірургічним шляхом не вдалося досягти індивідуального «цільового» тиску, необхідно призначення місцевої гіпотензивної терапії, як правило, кількість препаратів у цьому випадку значно менша, ніж до операції. Але основним критерієм, у подальшому лікуванні, має бути досягнення цільового тиску.

Антиглаукоматозні операції фістулізуючого типу

Трабекулектомія

На сьогоднішній день операцією вибору при ПОУГ є трабекулектомія з формуванням фістули під склеральним клаптем.

Поява сучасних операційних мікроскопів, мікрохіургійного інструментарію та шовних матеріалів сприяла розвитку численних удосконалень техніки операції. Вони включають модифікації розміру, форми і товщини склерального клаптя, особливості кон'юнктивального клаптя (підставою до лімбу і основою до склепіння кон'юнктиви), поєднання з циклодіалізом, виду склеральних швів, введення в передню камеру і під склеральний клапоть віскоеластичних препаратів, а також препаратів, що зменшують рубцювання.

Згідно з експертними оцінками, ефективність вперше виконаної фістулізуючої операції на раніше не оперованому оці (без додаткової гіпотензивної терапії або з нею) становить до 85% у термін до 2-х років; проте критерії успіху втручань при цих оцінках дуже різноманітні.

У разі, якщо ефективність оперативного втручання у поєднанні з медикаментозною терапією недостатня, слід вдаватися до повторного хірургічного втручання.

Техніка операції трабекулектомії

зазвичай формують широкий (7 - 8 мм) кон'юнктивальний клапоть із основою у лімба. Тенонову капсулу відсепаровують від склери до лімбу. Виробляють гемостаз. Ненаскрізними надрізами (1/3- 1/2 товщини склери) окреслюють трикутну (квадратну або трапецієподібну) зону з основою (5 мм завширшки, 4 мм заввишки) у лімба; відповідно до цього виробляють ламеллярное розшарування склери. На дні розшарованої зони зазвичай добре помітне положення склеральної шпори (по переходу від прозорих шарів лімбу до непрозорих); Трохи назад від неї розташовується венозний синус склери. Відповідно позиції синуса висікають смужку глибоких шарів склери (1,5 мм завширшки, 4 мм завдовжки) концентрично лімбу. Зазвичай проводиться висічення глибоких шарів склери алмазним ножем або одноразовим лезом. При цьому на початку намічаються межі смуги, що січеться, а потім кінчиком ножа видаляється смужка глибоких шарів склери разом з трабекулою. При цьому в рану випадає райдужка. Виробляється базальна ірідектомія.

Поверхневий склеральний клапоть укладають на місце і підшивають назад до ложа 1-3 швами. Шов на кон'юнктиву (зазвичай віржинський шовк) повинен бути накладений дуже ретельно; повноцінна адаптація країв розрізу сприяє кращому формуванню подушки фільтрації і запобігає зовнішню фільтрацію.

Післяопераційне відання.

У післяопераційному періоді проводиться закопування антибактеріальних крапель, зазвичай 4 рази на день, мідріатиків (атропін 1%, цикломед 1%) 1-2 рази на день, за допомогою яких підтримується помірковано розширена зіниця. Кортикостероїди призначаються до усунення явищ післяопераційного іриту. У випадках, коли подушка фільтрації не дуже виражена і є тенденція до підвищення внутрішньоочного тиску корисний масаж очного яблука для кращого формування фільтруючих шляхів.

Ускладнення СТЕ

Ускладнення раннього післяопераційного періоду (до 1 місяця).

1. Гіфема.
2. Ціліохороїдальне відшарування (ЦХО).
3. Зовнішня фільтрація ВГЗ (гіпотонія).
4. Гіпертензія.
5. Запалення.
6. Зірочний блок.

Ускладнення пізнього післяопераційного періоду (до 6 місяців)

1. Прискорений прогрес катаракти.
2. Інфікування подушки фільтрації.
3. Гіпотензія.
4. Гіпертензія.
5. Надмірне рубцювання.
6. Ціліохороїдальне відшарування.
7. Рецидивна гіфема.

Віддалені ускладнення (понад 6 місяців)

1. Кістозні зміни фільтраційної подушки.
2. Прогресування катаракти

Лікування післяопераційних ускладнень

Гіфема зазвичай розсмоктується самостійно та спеціального лікування не вимагає. При тривалому існування гіфеми або її рецидивуванні рекомендується: місцево - інстиляції 2% або 3% розчину хлориду кальцію, 20 мл розчину хлориду кальцію, 2 -200 мл 30% розчину гліцерину.

Ціліохороїдальне відшарування. Ознаками ЦХО є синдром дрібної передньої камери, гіпотонія та зменшення або відсутність фільтраційної подушки.

За збереження передньої камери проводиться консервативне лікування ЦХО. З цією метою призначають кофеїн 0,5 мл 5% розчину, мідріатики (атропін 1%). У більшості випадків це призводить до відновлення передньої камери та фільтрації під кон'юнктиву. За відсутності передньої камери чи збереження ознак ЦХО протягом 3-х діб виконується операція задньої трепанації склери.

При гіпотонії пов'язаної з наявністю зовнішньої фільтрації (діагностика здійснюється за допомогою проби з флюоресцеїном 0,5%) необхідно герметизувати краї рани. У деяких випадках дає ефект накладання давить на область фільтрації.

У випадках післяопераційної гіпертензії та відсутності фільтраційної подушки ефективним може бути масаж очного яблука. За відсутності ефекту проводиться ревізія області оперативного втручання визначення причин ретенції вологи.

Для усунення післяопераційного запалення призначаються інстиляції мідріатиків і кортикостероїдів, під кон'юнктиву вводиться дексазон 0,5 мл до усунення ознак запалення.

У віддалені терміни після трабекулектомії (як і після багатьох інших антиглаукоматозних операцій) відзначається прискорене прогресування катарактальних змін кришталика; про можливість цього хворий повинен бути в деяких випадках заздалегідь повідомлений.

У разі підвищення ВГД у пізньому післяопераційному періоді можуть виконуватися такі заходи:

• За наявності кістозної подушки - субепітеліальне розтин (нідлінг).
• При блокаді інтрасклеральних шляхів – закрита ревізія за допомогою шпателя-ножа.
• При порушенні відтоку області внутрішнього отвору фістули - ревізія внутрішньої фістули «ab interno».
• При повній облітерації – повторна антиглаукоматозна операція в іншому секторі очного яблука.

Непроникні втручання при глаукомі

I. Непроникна глибока склеректомія.

• Віскоканалостомія.

Об'єднані одним терміном "непроникні втручання" ці техніки розрізняються розміром і глибиною розрізу та резекцією другого клаптя в склері. Однак, оскільки принцип операцій подібний, то й ускладнення та тактика ведення пацієнтів не мають значних відмінностей.

Показання:

Первинна відкритокутова глаукома у пацієнтів із тиском мети?20 мм рт.ст., якого не вдається досягти медикаментозними засобами.

Переваги:

• нижчий, щодо трабекулоектомії, рівень інтра- та постопераційних ускладнень;
• можливість відновлення відтоку внутрішньоочної рідини природними шляхами при віскоканалостомії.

Недоліки:

• гіпотензивний ефект поступається такому при трабекулоектомії (в середньому на 2-4 мм рт.ст.);
• технічна складність, яка потребує вищої кваліфікації хірурга;
• можливість розвитку епісклерального фіброзу, що веде до незадовільного ефекту.

Передопераційна підготовка:

• протизапальна терапія: інстиляції антибактеріальних та нестероїдних або стероїдних протизапальних препаратів протягом 3 днів перед операцією;
• гемостатична терапія: пероральний прийом препаратів (аскорутин, діцинон) протягом семи днів до операції;
• гіпотензивна терапія: застосування попередньої місцевої та загальної гіпотензивної терапії до дня операції;
• корекція супутньої патології;
• в ході операції використовуються стандартні методики місцевої анестезії з потенціювання або без такої.

Глибока склеректомія

У процесі виконання операції видаляють глибокий шар корнеосклеральних тканин та зовнішню стінку шоломового каналу під поверхневим склеральним клаптем.

Також видаляється епітеліальний шар внутрішньої стінки шоломового каналу та передні відділи десцеметової мембрани.

Фільтрація здійснюється крізь пори трабекулярної мережі, що залишилася, і десцеметову мембрану.

Після репозиції поверхневого клаптя під епісклеральним клаптем формується «склеральне озеро».

Варіантами операції може бути використання дренажів із розміщенням їх під склеральним клаптем.

Ускладнення:

• інтраопераційні: гіфема (?1% випадків), мікроперфорація трабекули з вставленням райдужної оболонки або без неї;
• післяопераційні: відшарування судинної оболонки (?2% випадків), епісклеральний/кон'юнктивальний фіброз (для профілактики розвитку цього ускладнення можуть застосовуватися варіанти операцій з використанням різних дренажів або препаратів цитостатичного ряду);
• повторне підвищення ВГД чи недостатній гіпотензивний ефект.

Післяопераційне ведення:

У неускладнених випадках:

• протизапальна терапія: інстиляції антибактеріальних та стероїдних протизапальних препаратів протягом 7 днів після операції з подальшим переходом на нестероїдні протизапальні терміном на 2 тижні;
• післяопераційні огляди на 1, 3 та 7 добу, контрольні інструментальні дослідження через 1 та 6 місяців після операції.

У ускладнених випадках:

• гіфема: місцево - інстиляції 2% або 3% розчину хлориду кальцію, парабульбарні ін'єкції дицинону, внутрішньовенно - 20 мл 40% розчину глюкози і 10мл 10% розчину хлориду кальцію, всередину - 0,25г діа00000,0
• відшарування судинної оболонки: комплекс традиційних лікувально-профілактичних заходів, що включає субкон'юнктивальне введення дексаметазону, кофеїну, мезатону, емоксипіну, а також метилурацил, аскорутин, індометацин у таблетках per os. За відсутності ефекту – задня трепанація склери (задня склеректомія);
• при недостатньому гіпотензивному ефекті операції можуть бути використані:
• Nd: YAG-лазерна гоніопунктура;
• медикаментозна гіпотензивна терапія.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОЇ ЗАКРИТОКУТНОЇ ГЛАУКОМИ.

Показання до хірургічного лікування:

• некомпенсований внутрішньоочний тиск при гострому нападі закритокутової глаукоми;
• хронічна закритокутова глаукома у міжприступному періоді;
• подрібнення передньої камери при «повзучій» закритокутовій глаукомі;
• вітрео-кришталиковий блок.

А. ІРИДЕКТОМІЯ.

Підготовка. Анестезія.

На ніч перед операцією внутрішньо анксіолітики (феназепам 0,5 мг) та антигістамінні препарати (дифенгідрамін 0,05).

Вранці перед операцією хворі не снідають та пероральні препарати не приймають. За 30-45 хвилин хворим виробляють премедекацію, що включає анксіолітики (діазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезію підтримують дрібним введенням опіоїдних аналгетиків (фентамін 0,05-0,1 мг).

Для місцевої анестезії використовується введення в субтенонове місце 2% розчину лідокаїну 1-2 мл.

Обробка операційного поля здійснюється 1% спиртовим розчином хлоргексидину – дворазова обробка шкіри. Кон'юнктивальну порожнину промивають 0,9% розчином натрію хлористого, інстилюють 2 краплі антибіотика.

Техніка операції. В даний час застосовується субсклеральна ірідектомія ab externo. Кон'юнктива розсікається по лімбу в меридіані 10-2 години, відсепаровується від лімба на 5 мм, викроюється поверхневий клапоть склери трикутної форми основою до лімбу заввишки 4 мм, основою 4 мм. Лоскут склери у вершини? товщини до лімбу поглиблюється до базальної мембрани. До входження до передньої камери доцільно провести остаточний гемостаз. На вершину склерального клаптя накладається попередній шовковий шов 8-0. Передню камеру розкривають металевим або алмазним лезом (довжина розрізу 3 мм, область розрізу 12-2 години для правого ока, 10-12 годин лівого ока). Корінь райдужної оболонки, що випав, захоплюють пінцетом і відсікають склеральними ножицями ближче до склеральної губи (бранші паралельні лімбу). Якщо райдужна оболонка не випадає, можна спровокувати це легким натисканням склеральної губи рани. Для заправлення райдужної оболонки в передню камеру, якщо вона не заправилася сама, легким натисканням на склеральну губу роблять незначне випорожнення передньої камери, після чого райдужка вправляється сама або внаслідок обережного погладжування по рогівці. Зав'язують попередній шов на склері. Кон'юнктиву у лімба натягують і фіксують вузловими швами шовковими 8-0 або термокаутером. Під кон'юнктиву вводять 0,5 мл антибіотика та 2 мг дексазону.

Мал. Розріз ab externo при іридектомії металевим лезом.

Ускладнення.

1. Розріз через циліарне тіло може викликати гемофтальм, ірит, відшарування сітківки.
2. Роговичний розріз може призвести до утруднення випадання райдужної оболонки.
3. Кровотеча з райдужної оболонки після іридектомії вимагає гемостазу механічного (натисканням на місце кровотечі ватним тампоном), фармакологічної (місцево: амінокапронова кислота, охолоджений фізіологічний розчин, етамзилат внутрішньовенно). Тиск на око здійснюється не менше однієї хвилини.
4. Завзята гіпертензія після іридектомії при дрібній передній камері може свідчити про циклохрусталіковий блок. Починати слід з консервативної терапії: 1% атропін розчин місцево, гліцерин, сечовина всередину (1,5 г на кг маси тіла хворого). При неефективності консервативного лікування слід переходити до хірургічного лікування – закритої вітректомії.
5. Субарахноїдальний крововилив (незавершена експульсивна геморагія) може дати подібну симптоматичну гіпертензію. Потрібно випускати субарахноїдальну кров через трепанаційний отвір у склері в 6-8 мм від лімба. У деяких із цих випадків розвивається різкий набряк хоріоїди, так звана масивна хоріоїдальна ефрузія, яка діагностується за допомогою двовимірної ехографії. Як лікувальні заходи використовуються діуретики (ацетазоламід до 1 г на добу) та кортикостероїди парабульбарно та внутрішньовенно (дексаметазон 4 мг та 12 мг відповідно).

Післяопераційне відання.

Запальні (тим більше інфекційні) ускладнення після іридектомії рідкісні. Роздратування ока зазвичай помірне і легко піддається традиційній терапії: місцево кортикостероїди (дексазон у краплях) та інгібітори синтезу простагландинів (диклофенак 0,1% розчин або індометацин 0,1% розчин). З метою профілактики розвитку задніх синехій (особливо після тривалого застосування міотиків) рекомендується проведення масажу зіниці призначенням короткочасних мідріатиків і міотиків поперемінно протягом перших 5-7 днів.

У разі гіфеми, що погано розсмоктується, особливо якщо вона досягає області зіниці, проводиться парацентез рогівки. Прагнути повністю евакуювати всю кров не рекомендується у зв'язку з процесами гемолізу, що посилюються після парацентезу.

Б. ІРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦІЯ

Показання.

У разі наявності спайок у кутку передньої камери, які перешкоджають відтоку внутрішньоочної рідини, базальна іридектомія не призведе до нормалізації внутрішньоочного тиску. Крім того, усунення іридохрусталикової діафрагми вперед також обумовлено морфологічними факторами: переднім розташуванням діафрагми та великим розміром кришталика. В описаних випадках потрібно введення «розпірок», що відокремлюють корінь райдужної оболонки від кута передньої камери. Переважне значення синехіальної природи блокади кута передньої камери виявляється хронічним перебігом глаукоми закритокутової з постійним підйомом внутрішньоочного тиску в міжприступний період. Навпаки, при закритокутовій глаукомі зі зіничним блоком у міжнападному періоді не виявляється підвищення ВГД.

Підготовка до операції та анестезія не відрізняються від таких при іридектомії.

Техніка операції.

Кон'юнктива розсікається концентрично в 7-8 мм лімбу від нього в меридіані від 11 до 1 години, відсепаровується до лімба. Верхній прямий м'яз можна взяти на затискач Пеана для зменшення припливу крові до очного яблука м'язовими артеріями. По обидва боки від м'яза, впритул до її країв, у склері ненаскрізними розрізами намічаються П-подібні клапті з поперечиною у бік екватора. Відстань між поздовжніми надрізами 2 мм, довжина 3,5-4 мм, відстань кінців надрізів від лімба 3-4 мм, товщина клаптів 2/3 товщини, що викроюються (рис. 4-а). По передній межі розшарування (у підстави «язичків») виробляють наскрізні розрізи (б) через шари, що залишаються, склери (в 3-4 мм від лімба, паралельно йому). Ретельний гемостаз діатермокоагулятор або використанням розчину амінокапронової кислоти (1 г в 50 мл) крапельно в рану.

Через наскрізні склеральні розрізи шпателем формують канал у супраціліарному просторі до потрапляння кінця інструменту передню камеру. Шпатель має бути притиснутий до склер зсередини. При досягненні області склеральної шпори відзначається помітна перешкода відшарування. Подолати цю перешкоду слід з обережністю рухами, що погойдують. Після введення шпателя в передню камеру слід провести відшарування циліарного тіла між язичками рухами від зіниці з обох розрізів. З метою профілактики кровотечі у передню камеру після відшарування циліарного тіла слід протягом хвилини здійснювати тиск на очне яблуко ватним тампоном. У разі виникнення гіфеми необхідно ввести в передню камеру стерильне повітря. У передню камеру заправляють сформовані язички тонким шпателем (в). Їхні кінці повинні виступати за корінь райдужної оболонки (практично доходити до лімбу). Після цього видаляють затискач з верхнього прямого м'яза.

На закінчення передню камеру заповнюють повітрям. Розріз кон'юнктиви зашивають безперервним шовковим швом (8-0). Під кон'юнктиву вводять 0,5 мл антибіотика та 2 мг дексазону. Накладають монокулярну пов'язку.

Ускладнення практично ті ж, що і за іридектомії. Деякі з них (відрив кореня райдужної оболонки, перфорація циліарного тіла, відшарування десцеметової оболонки) є наслідком грубого порушення хірургічної техніки. Це визначає профілактику зазначених ускладнень.

Іридоцикліти можуть тривати на субклінічному рівні досить довго (місяці), що потребує тривалого спостереження за пацієнтами. Біомікроскопічний контроль необхідний для раннього виявлення задніх синехій та своєчасного лікування при їх виникненні. Мідріатики використовують коротку дію для швидкого відновлення нормальної ширини зіниці та профілактики повторного закриття кута передньої камери.

Мал. Техніка іридоциклотратракції.

Слід також ретельно боротися з гіфемою для профілактики утворення гоніосинехії та задніх синехій.

Післяопераційне відання. Враховуючи схильність до виникнення гіфем, хворі після іридоциклоретракції дотримуються щадного режиму та отримують антигеморагічну терапію (хлорид кальцію, діцинон, вікасол, аскорбінова кислота та ін.). Шов із кон'юнктиви видаляють на 7-10 день. При появі гіфеми показана активна терапія, що розсмоктує (ферменти всередину і під кон'юнктиву, фонофорез з лідазою при відсутності протипоказань, аутогемотерапія); при великих гіфемах та відсутності позитивної динаміки – евакуація крові через парацентез рогівки приблизно на 7 день після операції.

Для усунення запальної реакції призначаються кортикостероїдні та нестероїдні протизапальні засоби місцево. Необхідно пам'ятати про можливість підвищення внутрішньоочного тиску при тривалому місцевому застосуванні кортикостероїдів, що нормалізується після їх відміни.

ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВРОДЖЕНОЇ ГЛАУКОМІ

Показання: уроджена глаукома в перший рік життя дитини, щоб уникнути надмірного розтягування очного яблука, незворотних змін шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, вторинного ураження рогової оболонки та глаукомної атрофії зорового нерва.

ГОНІОТОМІЯ.

Показано за наявності резидуальної тканини в кутку передньої камери.

Підготовка. Анестезія. Перевага надається масочному та назофарингеальному наркозу із збереженням самостійного дихання. Зазначені способи мало чим відрізняються від прийнятих у загальнохірургічній практиці. Підготовка дітей до оперативного лікування також проста.

Техніка операції. Верхній та нижній прямий м'язи фіксуються вузловими швами або фіксаційними пінцетами із замком (в останньому випадку зручніше оперувати без вікорозширювача). Голову хворого повертають під кутом 45? від хірурга, ліва рука якого утримує лінзу в контакті з очним яблуком. Гоніолінза зрушується дещо ексцентрично, щоб звільнити місце для гоніотома.

Фокусування операційного мікроскопа роблять на трабекулярну зону, місце вкола ножа при цьому знаходиться не у фокусі. Вкол доводиться робити під прямим контролем рогівково в 1-2 мм від лімба.

Помічник утримує око в такий спосіб, щоб площина райдужної оболонки була суворо паралельна напрямку ножа, що у передній камері. Лезо проводять над зіницею по можливості швидко, щоб конічна частина ножа затампонувала місце вкола і не дозволила закінчуватися волозі передньої камери.

Для підтримки нормальної глибини передньої камери можна використовувати канюлізований гоніот або додатково введену через парацентез рогівки канюлю з фізіологічним розчином (0,9% розчин хлористого натрію або BSS).

Кінчик ножа повинен увійти до трабекулярної зони відразу ж за лінією Швальбе. Розріз не повинен бути надто глибоким, принаймні? леза гоніотома повинні залишитися вільними для спостереження (важливий орієнтир). Іноді потрібно обертання ножа по осі для уточнення глибини його занурення.

Дугоподібним рухом ножа розсікається зона, що фільтрує, приблизно на 60?. Потім лезо розгортають і проводять розсічення в протилежному напрямку таку ж протяжність.

Ніж необхідно видаляти швидко, щоб уникнути пошкодження кришталика, спинку леза орієнтуємо до рогівки для збереження розмірів ранового каналу.

Передню камеру заповнюємо стерильним повітрям на. щоб не викликати блокаду зіниці, решту заповнюємо збалансованою сумішшю BSS.

Ускладнення. Найчастіше відзначається кровотеча в передню камеру, кров необхідно відмити, щоб уникнути утворення згустків. Можна використовувати для промивання проурокіназу та заповнювати передню камеру повітрям, яке допомагає видавлювати кров, особливо з області зіниці.

Перфорація стінки ока зазвичай є наслідком порушення хірургічної техніки. Це не вимагає якихось спеціальних заходів, але слід стежити за остаточним відновленням передньої камери після завершення операції.

Іноді відзначається тенденція до утворення передніх або гоніосинехій. З метою профілактики цього ускладнення слід ретельно проводити туалет операційної рани та повноцінно відновлювати передню камеру до кінця операції. Особливо дбайливо треба ставитись до ендотелію рогової оболонки.

Післяопераційне відання.

Перед розсмоктуванням повітря в передній камері необхідний охоронний режим. Голова повинна бути в такому положенні, щоб повітря в передній камері розташовувалося в області гоніотомії. Міоз повинен підтримуватися щонайменше протягом перших 4-5 днів. Надалі мідріаз також небажаний. Стероїди у вигляді інстиляцій показані протягом кількох днів.

СИНУСОТРАБЕКУЛЕКТОМІЯ

Показаннями до цього оперативного втручання при вродженій глаукомі є значні зміни структури кута передньої камери або відсутність ефекту після гоніотомії.

Підготовка та анестезія аналогічні таким для гоніотомії.

Техніка операції. Обробка операційного поля є стандартною. Досить широкий кон'юнктивальний клапоть (5-6 мм) паралельно лімбу в 6 мм від нього. Формують ламілярний склеральний клапоть з основою у лімба (довжина основи 5 мм, висота до лімба 4 мм). На дні відсепарованої зони локалізують шолом канал і видаляють його зовнішню і внутрішню стінки в меридіанах від 10 год 30 хв до 1 год 30 хв одним блоком разом з смужкою склери, що залишилася над ним шириною 1 мм (від задньої межі лімба і 1мм кза. рис.6). З одного з кінців смужки починається її резекція.

Корінь райдужки, що випав, резецируется склеральними ножицями паралельно лімбу. Передня камера при випорожненні відновлюється стабілізованим BSS розчином або 0,9% розчином хлористого натрію. Ламелярний клапоть склери репонують і фіксують до ложа 1-3 шовковими швами 8-0. На кон'юнктиву накладають безперервний шовковий шов 8-0. Під кон'юнктиву вводять розчин антибіотика та кортикостероїдного засобу.

Ускладнення та післяопераційне ведення не відрізняється від інших фістулізуючих операцій при глаукомі.

АНТИГЛАУКОМАТОЗНІ ОПЕРАЦІЇ З ВИКОРИСТАННЯМ РІЗНИХ ВИДІВ ДРЕНАЖІВ

Показання.

Показанням для застосування різних антиглаукоматозних дренажів з метою поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини може бути вторинна і рефрактерна глаукома, що не піддається лікуванню традиційними методами, а також так звані «складні випадки», такі як вторинна глаукома при увеїтах та рубеозі, діабет.

Базовою операцією при цьому є циклодіаліз плюс імплантуються різні дренажі.

Антиглаукоматозні дренажі можуть бути:

З аутотканин.

Шматочки аутосклери для розширення кута передньої камери та циліарного простору.

Недолік: дренажі з аутотканин швидко піддаються організації, рубцювання та надалі шляху відтоку, сформовані операцією поступово блокуються.

Експлантодренажі – синтетичні, з полімерних матеріалів: найпоширенішим і найчастіше використовуваним є силіконовий дренаж.

На думку більшості дослідників, основною причиною рецидиву підвищення внутрішньоочного тиску при використанні силіконових дренажів є формування сполучнотканинної капсули навколо зовнішнього кінця дренажу.

Ускладнення:

• тривала післяопераційна гіпотонія;
• дрібна передня камера;
• макулярний набряк;
• увеїт;
• набряк рогівки;
• відторгнення імплантату;
• формування сполучної тканини навколо капсули, блокада трубки.

В даний час широко застосовується експлантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механізм його дії складається (на думку автора) із вбудованого односпрямованого саморегулюючого клапана для регулювання тиску.

Перевага: немає вираженої гіпотонії.

Аллодренажі

Найбільш поширеним є використання в якості дренажу, що випускаються МНТК Мікрохірургії ока їх колагену і гідрогелів, а також губчастого алогенного біоматеріалу, створеного за трансплантаційною технологією «Аллоплант» (виготовляється в лабораторії трансплантації тканин ФДМ «Всеросійський центр очної та пластичної»). Губчастий аллодренаж, імплантований в передню камеру, дозволяє за рахунок своєї пористої структури дозовано знижувати внутрішньоочний тиск шляхом поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини з передньої камери в супраувеальний простір або інтрасклерально.

Застосування антиглаукоматозних дренажів, запропонованих Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed та Sbocket зазвичай має місце у пацієнтів, у яких проведення трабекулектомії з антиметаболічною терапією, швидше за все, виявиться неефективним.

Це пацієнти з раніше проведеними фістулізуючими втручаннями із застосуванням цитостатиків, з надлишковим рубцюванням кон'юнктиви внаслідок раніше проведеної операції, вираженою патологією кон'юнктиви, активною неоваскуляризацією, афакією, а також у випадках технічної скрути при виконанні фістулізуючих втручань.

Ряд інших дренажів, покликаних замінити загальноприйняті фістулізуючі втручання при первинній глаукомі відкритокутової, знаходяться на різних стадіях розробки.

Антиглаукоматозні операції у поєднанні з нейропротекторною хірургічною стимуляцією

Нормалізація внутрішньоочного тиску не завжди забезпечує стабілізацію глаукомного процесу і часто зорові функції у цих пацієнтів продовжують падати на тлі успішно виконаної антиглаукоматозної операції та ефективного медикаментозного зниження внутрішньоочного тиску.

У сучасній концепції патогенезу первинної глаукоми розвиток глаукомної оптичної нейропатії (ГОН) одна із основних чинників глаукомного процесу. Виходячи з цього, актуальним є застосування різних методів нейропротекції у хворих із нормалізованим тиском. У цьому розділі розглядаються методи хірургічного лікування, які можна поділити на такі групи:

1) вазореконструктивні операції, методи перерозподілу кровотоку в системі кровопостачання ока за рахунок посилення кровотоку очної артерії – у клінічній практиці частіше використовувалась перев'язка гілок скроневої артерії;

2) екстрасклеральні операції – введення в субтеноновий простір з метою стимуляції обмінних процесів у задньому відділі очного яблука різних алоткани: склери, твердої мозкової оболонки, амніону, аллохряща і т.д.; найбільш часто і успішно застосовується порошкоподібна форма біоматеріалу «Аллоплант», який вводиться за допомогою спеціально вигнутої за формою очного яблука тупоконечної голки-канюлі у вигляді гелю (порошок + фізрозчин + 0,5ml дексаметазону) ретробульбарно, субтеноново простір; перевагою біоматеріалу "Аллоплант" є можливість проводити цю операцію неодноразово кожні 6-12 місяців, тим самим перешкоджати прогресуванню ГОН, стабілізувати зорові функції;

3) декомпресійні операції – спрямовані на зменшення венозного стазу в судинах сітківки та зорового нерва шляхом розсічення склерального кільця, це сприяє покращенню умов функціонування волокон зорового нерва, зменшує перегин судинного пучка через край склерального кільця у сформованій глаукоматозі; операція дозволяє стабілізувати зорові функції;

4) реваскуляризуючі операції - спрямовані на поліпшення кровопостачання хоріоїди шляхом імплантації в супрахороїдальний простір різних тканин (волокон очних м'язів, тенонової оболонки, судинно-епісклерального клаптя і т.д.), досить поширеним і використовується в багатьох клініках є метод реваї. шляхом імплантації в супрахороїдальний простір алотрансплантата, обробленого за технологією «Аллоплант», процес заміщення якого супроводжується різними біологічними ефектами, що сприяють поліпшенню кровопостачання та обміну речовин у судинній, сітчастій оболонках та зоровому нерві;

5) операція субтенонової імплантації колагенової інфузійної системи (СІКІС), трофічної склеректоми які поєднують у собі переваги екстрасклеральних, реваскуляризуючих операцій та адресної доставки нейропротекторних лікарських препаратів до сітківки та зорового нерва.

На думку більшості дослідників найбільш ефективним є хірургічне нейропротекторне лікування у хворих з глаукомною атрофією зорового нерва при нормалізованому офтальмотонусі, або можливе комбіноване втручання: антиглаукоматозна операція у поєднанні з одним із перерахованих вище методів хірургічної нейропротекції зорового нерва.

Методи попередження рубцювання фільтраційної подушки

Антиметаболіти (5-фторураці, мітоміцин С).

Мета: запобігання післяопераційному рубцюванню кон'юнктиви та склери; досягнення низького цільового рівня ВГД.

5-Фторурацил:

Дозування: 5 мг. Доступний у концентрації 25 та 50 мг/мл. Найчастіше використовується розведення 50 мг/мл. Застосовують під час та після операції.

Інтраопераційне застосування:

Застосовується нерозведений розчин 25 мг або 50 мг/мл на шматочку фільтраційного паперу або губці. Час експозиції зазвичай становить 5 хвилин (менший час знижує ефективність 5-ФП). Подальше промивання 20 мл BSS або фізіологічним розчином.

Післяопераційне застосування 5-фторурацилу

Відносним протипоказанням є наявність епітеліопатії.

За 1 ін'єкцію вводять 0,1 мл розчину 50 мг/мл (без розведення) тонкою голкою (голка калібру 30 на інсуліновому шприці). Розчин вводять у суміжну з фільтраційною подушкою зону, але не саму подушку (рН 9).

Мітоміцин С

Дозування: 0,1-0,5 мг/мл. Доступний у різних розведеннях; слід використовувати у розведенні до запропонованої концентрації. Застосовують інтра- та післяопераційно.

Інтраопераційне застосування:

Концентрація: 0,1-0,5 мг/мл. Аплікації під час операції на шматочку фільтраційного паперу або губці протягом 1-5 хвилин.

Слід уникати контакту із краєм кон'юнктивального розрізу.

Після аплікації промити 20 мл BSS чи фізіологічного розчину.

Післяопераційне застосування:

Концентрація: 0,02 мг/мл. За 1 ін'єкцію вводять 0,002 мг тонкою голкою (голка калібру 30 на інсуліновому шприці).

1. Розчин вводять у суміжну з фільтраційною подушкою зону, але не саму подушку.
2. Можливе проведення серії ін'єкцій, оскільки, за деякими даними, виконання менше 3 процедур має лише мінімальний протирубцевий ефект.

Загальні принципи застосування антиметаболітів

Застосування цитотоксичних препаратів збільшує вимоги до акуратності при виконанні втручання. Відсутність достатнього контролю над рівнем відтоку внутрішньоочної рідини може спровокувати стійку гіпотонію. Методи обмеження відтоку включають формування склерального отвору меншого розміру, великого склерального клаптя і застосування склеральних швів, що розсмоктуються, або швів з можливістю зміни їх натягу.

Не допускайте потрапляння цитотоксичного препарату усередину ока.

рН 5-ФУ відповідає 9.0. Одна крапля (0,05 мл) ММС може спричинити незворотне пошкодження ендотелію.

Слід уважно ознайомитись із застереженнями при застосуванні цитотоксичних препаратів та утилізації забруднених відходів та контролювати їх дотримання.

Ускладнення:

• епітеліопатія рогівки (5-ФУ);
• зовнішня фільтрація через кон'юнктивальний розріз або стінку подушки фільтрації;
• гіпотонія;
• запальний процес у фільтраційній подушці;
• ендофтальміт.

Хірургічне лікування дітей із вродженою глаукомою знаходиться у центрі лікувальних заходів, що здійснюються таким хворим. Існує два цільові напрями оперативних втручань при вродженій глаукомі. Перше передбачає відновлення відтоку водянистої вологи, або за рахунок усунення перешкоди на її природному шляху, або шляхом формування нового шляху відтоку вологи (фістули) в обхід природних дренажних шляхів. Інший напрямок хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою представлено втручаннями, спрямованими на скорочення продукції водянистої вологи циліарним тілом. Розгляд методів хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою ми почнемо з втручань, спрямованих на відновлення відтоку водянистої вологи.

Хірургічні методи відновлення відтоку водянистої вологи слід розділити на дві групи:

Операції, спрямовані на усунення органічних перешкод (в основному мезодермальної тканини) на шляху водянистої вологи до трабекули;

Втручання фістулізуючого типу, що передбачають формування нового каналу з передньої камери ока назовні, в інтрасклеральний простір.

Найбільш поширеною серед операцій першої групи вже багато років є гониотомия (M.DeVincentis, 1892). Вона передбачає розтин ножем - гоніотомом мезодермальної тканини, що прикриває трабекулу, що відкриває доступ водянистої вологи до дренажних шляхів (рис.3).

Операцію виконують з використанням гоніолінзи, що дозволяє контролювати рух гоніотома в оці. Зазвичай вкол гоніотома виробляють біля зовнішнього лімба (краще з-під кон'юнктиви), вводять його в передню камеру і просувають до рогівки райдужно-носового боку. Щоб уникнути пошкодження райдужної оболонки та кришталика, замість гоніотома можна використовувати ін'єкційну голку і в ході втручання вводити через неї в передню камеру віскоеластик. Розсічення мезодермальної тканини здійснюють на 1/3 кола райдужно-рогівкового кута.

Безумовно, гоніотомія лише дієва, коли під мезодермальною тканиною присутні незмінені дренажні шляхи. Якщо у дитини є супутній дисгенез райдужно-рогівкового кута, то ефект цієї операції закономірно знижується. У зв'язку з цим, запропоновано різні модифікації гоніотомії.

Зокрема, гоніопунктура (H.Sheie, 1950) передбачає прокол лімба (або замість гоніотомії, або після її завершення: т.зв. гоніотомія з гоніопунктурою) з боку передньої камери тим же гоніотомом, який виводять з протилежного боку під кон'юнктиву (рис. 4).

У цілому нині, ефективність гониотомии і гониопунктуры коливається не більше 60-85% і від патогенетичних особливостей глаукоми в кожного конкретного хворого [Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Серед фістулізуючих оперативних втручань, спеціально запропонованих для лікування дітей з вродженою глаукомою, слід зазначити модифікації операцій гоніопунктури та гоніотомії, проте виконувані ab externo. До них відносяться операції діатермогоніопунктури та мікродіатермогоніопунктури, а також операція трабекулотомії. ab externo.

Діатермогоніопунктура (Т.І.Єрошевський, 1962) полягає у формуванні фістули через лімбальну зону з кута передньої камери в субкон'юнктивальний простір. При цьому фістулу утворюють з-під кон'юнктиви з боку склери за допомогою широкого шпателеподібного електрода. Операцію доповнюють базальною іридектомією у зоні втручання.

З метою зменшення травматизації тканин та зниження перепаду офтальмотонусу в ході операції, Е.Г.Сідорів та М.Г.Мірзаянц (1983) розглянуту операцію модифікували, за рахунок формування кількох точкових діатермогоніопунктур та виключення маніпуляцій з райдужкою (рис.5). Автори назвали цю операцію мікродіатермогоніопунктурою. За результатами багаторічних спостережень, ефект втручання становив 44.4% [Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Трабекулотомія ab externo (H.Burian, 1960) передбачає створення безпосереднього повідомлення між передньою камерою та венозним синусом склери. При цьому хірургічний доступ до синуса здійснюють зовні.

Операцію починають, як при синустрабекулоектомії. Після локалізації венозного синуса склери, з-під склерального клаптя лезом розкривають синус. Зовнішню (склеральну) його стінку протягом 2-3мм січуть мікроножицями і в просвіт синуса в один бік на 7-10мм вводять робочу частину трабекулотома. Потім її повертають у бік передньої камери, розриваючи трабекулу, і одночасно витягують трабекулотом із синуса: «йдучи – руйнуй» (рис. 6). Аналогічну маніпуляцію виконують і в інший бік венозного синусу склери.

За даними різних авторів, після одноразової трабекулотомії стійка нормалізація офтальмотонусу настає приблизно у кожної другої дитини з вродженою глаукомою. Результативність операції обернено пропорційна ступеню гоніодисгенезу, а також кратності попередніх оперативних втручань [Сідоров Е.Г., Мірзаянц М.Г., 1991].

У клініці офтальмології Санкт-Петербурзької державної педіатричної медичної академії в лікуванні дітей із вродженою глаукомою добре зарекомендувала себе комбінована операція синустрабекулоектомії з базальним клапанним іриденклейзою. Операція передбачає комбінацію відомих втручань: синустрабекулоектомії, базального клапанного іриденклейзису, глибокої склеректомії та задньої трепанації склери під її зовнішнім клаптем у зоні втручання.

Етап синустрабекулоектомії має на меті формування фістули з передньої камери ока в інтрасклеральний простір (обсяг якого розширений глибокою склеректомією). Базальний клапанний іриденклейза дозволяє запобігти блокуванню фістули райдужкою, покращує відтік вологи із задньої камери і, нарешті, формує природний дренаж фістули з прикореневої зони райдужної оболонки. Задня трепанація склери призначена для профілактики циліохороїдальної відшарування у післяопераційний період.

Техніка втручання полягає у наступному (рис. 7). Після розрізу та відсепарування кон'юнктиви у верхньому відділі очного яблука, викроюють чотирикутний клапоть склери основою до лімбу на? її товщини розміром 5х5мм. Відсепарування клаптя продовжують на 0.5мм у прозорі шари рогівки. Далі під клаптем склери викроюють трикутний клапоть основою до лімбу, товщиною? що залишилася глибини склери і січуть. У проекції венозного синуса склери січуть смужку «глибокої» склери з синусом та трабекулою заввишки 0.3мм та довжиною 2-3мм. Пінцетом захоплюють райдужку і ножицями викроюють її повношаровий клапан основою до лімбу. Вершину клапана виводять назовні через сформований отвір у дренажних шляхах. Після відновлення правильної форми зіниці (досягається послаблюючими розрізами біля основи клапана райдужної оболонки), лезом формують наскрізний отвір 3х2х2мм в витонченій склері у вершини її посіченого трикутного клаптя. Поверхневий склеральний клапоть підшивають на своє колишнє місце двома вузловими швами, кон'юнктиву вшивають.

Результативність розглянутої операції становить 62.8% і полягає у стабілізації офтальмотонусу у нормальних межах, а також у зупинці глаукомного процесу [Нікітіна Т.М., 2005].

До теперішнього часу практикуючому лікареві надано досить широкий вибір методів хірургічного відновлення відтоку водянистої вологи при вродженій глаукомі. Найбільш поширені їх вже розглянуті вище. Разом з тим, заслуговують на увагу і деякі інші технології хірургічних втручань.

Зокрема, операція гоніодіалізу з трабекулотомією ab externo (рис. 8: Сидоров Е.Г., Мірзоянц М.Г., 1991) виявилася ефективною у 2/3 випадків уродженої глаукоми.

Досить результативна і операція внутрішнього дренування передньої камери ока (Е.Е.Сомов, 1995). Вона здійснюється шляхом формування широкого ходу в супракоріоїдальний простір з одночасною інвагінацією циліарного тіла мікроексплантатом (рис.9).

Великі перспективи хірургічного відновлення відтоку водянистої вологи при народженій глаукомі пов'язані з впровадженням у клінічну практику «дитячих» клапанних дренажів типу Ахмеда (рис.10). Імплантація такого дренажу дозволяє тривалий час підтримувати офтальмотонус у межах норми, без різких його коливань у ранній післяопераційний період.

Слід зазначити, що серед хірургічних методів відновлення відтоку водянистої вологи в дітей із вродженою глаукомою використовуються і лазерні, зокрема, лазерна трабекулопунктура. Її виконують лазером Nd:YAG з використанням гоніолінзи. Множинні лазерні аплікації на зону трабекули відкривають доступ водянистої вологи до венозного синуса склери.

Розглянуті вище та багато інших методів хірургічного лікування спрямовані на відновлення утрудненого відтоку водянистої вологи у дітей із вродженою глаукомою. У цілому нині, ці операції мають як переконливе патофізіологічне обгрунтування, а й достатню ефективність. Однак у ряді випадків їх ефект виявляється недостатнім. Альтернативою хірургічним методам відновлення відтоку водянистої вологи є операції, спрямовані на зменшення її секреції.

Хірургічні методи скорочення секреції водянистої вологи.

В основі аналізованого напрямку хірургії вродженої глаукоми лежить вплив (частіше температурне), або безпосередньо на циліарні відростки, або на задні довгі циліарні артерії, що їх живлять.

Серед операцій першої групи найбільшого поширення набули дві: лазерна циклофотокоагуляція та циклокріопексія в різних модифікаціях.

Лазерну циклофотокоагуляцію виконують або за допомогою лазера Nd:YAG, або з використанням діодного лазера.

Операцію здійснюють транссклерально, через кон'юнктиву. Всього проводять 15-20 аплікацій в 1.5мм від лімба за допомогою лазерного зонда, який мають у своєму розпорядженні перпендикулярно склері з легкою її компресією. Потужність та експозиція для діодного лазера становлять 0.5-1.0Вт та 0.5-2.0с., а для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт та 1.0-5.0с відповідно.

Циклокріопексію також виконують транссклерально. Однак, на відміну від лазерної циклофотокоагуляції, холодовий вплив на циліарні відростки можна здійснювати як через кон'юнктиву, так і через відкриту або витончену склеру. Існують також методики контактної (т.зв. відкритої) циклокріопексії, коли охолоджений зонд накладають безпосередньо на відкрите циліарне тіло.

У лікуванні дітей з уродженою глаукомою найбільш уживаним з'явився транссклеральний метод кріопексії циліарного тіла. Холодовий вплив здійснюють як за допомогою спеціальних приладів (Кріотерм, Crio-super-deluxe та ін), так і зондів, охолоджених у рідкому азоті або вуглекислому газі.

В ході операції робочий майданчик зонда щільно притискають до склери в різних її ділянках "крок за кроком", концентрично лімбу по колу 360о в 3-4мм від лімба. Час експозиції – 1хв.

Діатермокоагуляція задніх довгих циліарних артерій є альтернативою хірургічним методам, що передбачають безпосередній термічний вплив на циліарне тіло.

В основі методу лежить порушення кровопостачання циліарного тіла, індуковане гіпертермією задніх довгих циліарних артерій, що його живлять.

У ході операції в проекції задніх довгих циліарних артерій (під зовнішнім і внутрішнім прямими м'язами) формують склеральні клапті, максимально стоншуючи склеру. Потім наконечником діатермокоагулятора (з широким робочим майданчиком) виробляють коагуляцію витонченої склери.

Після виконання розглянутих операцій «циклодеструктивного» плану, дитині на 2-3 дні призначають ацетазоламід (діакарб) у віковому дозуванні, комбінуючи таким чином хірургічний та медикаментозний вплив на циліарне тіло.

Операції аналізованого плану, незважаючи на їхню «нефізіологічність» (при вродженій глаукомі страждає відтік водянистої вологи), є надійною альтернативою традиційним методам хірургічного лікування і є операціями вибору у дітей з термінальною глаукомою.

У цілому нині, розглянуті методи хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою поки що далекі від досконалості, що потребує продовження досліджень у аналізованої області.

Питання лікарю-офтальмологу Ви можете поставити в режимі on-line: офтальмолог відповість на будь-яке питання про офтальмологічні операції для лікування глаукоми протягом години.

• Алгоритми обстеження хворих з підозрою на глаукому та глаукому
• Принципи нейропротекторної терапії глаукомної оптичної нейропатії

Медлайн-пошук

Експульсивна геморагія - небезпечне операційне та одне з найважчих післяопераційних ускладнень. Частота її коливається від 0,028 до 0,4%. Вперше експульсивна кровотеча (ЕК) описана Венцелем у 1799 році, термін запропонований Терсоном у 1894-му.

При експульсивній геморагії спостерігається кровотеча із задніх циліарних артерій, заповнення кров'ю супрахороїдального простору з різким підвищенням внутрішньоочного тиску та витісненням вмісту очного яблука через операційну рану.

З усіх масивних супрахороїдальних крововиливів (MSH, гостра геморагічна відшарування судинної оболонки) 35% відносяться до травми та її хірургії, 30% - до хірургії катаракти, 17,5% - до хірургії глаукоми, 6,5% - до скви % – до вітректомії через pars plana, 3,5 % – до вторинних імплантацій інтраокулярних лінз (ІОЛ), 4,5 % – до іншої патології. Великі супрахориоїдальні крововиливи, коли кров займає понад 50% порожнини склоподібного тіла, зустрічаються в 1,9% всіх внутрішньоочних операцій.

У зв'язку з удосконаленням мікрохірургічної техніки за офтальмологічних операцій частота ЕК знизилася. Наприклад, дане ускладнення зустрічається в 1,2% (з урахуванням випадків обмежених супракоріоїдальних кровотеч) при екстракапсулярній екстракції катаракти (ЕК) і до 0,4% при факоемульсифікації (ФЕК).

Класифікація

• повна - вміст ока цілком виштовхується кров'ю з рани, настає повна втрата зору.
• часткова (незавершена) – оболонки ока лише відтісняються від склери, але не випадають; зорова функція частково зберігається.

Як правило, експульсивна геморагія виникає під час втручання, коли операційна рана відкрита. Однак описані випадки через кілька годин або навіть днів після операції.

Причини:

• розрив задніх циліарних артерій;
• хоріоїдальна (увеальна) ефузія - швидке скидання прозорої рідини в супрахороїдальний простір з незрозумілих причин, що викликає ті ж наслідки, що і хоріоїдальний крововилив;

в обох випадках рідина або кров швидко накопичуються в супрахороїдальному просторі, збільшуючи внутрішньоочний тиск.

Фактори ризику:

• висока міопія з аксіальною віссю понад 25 мм. Знижено ригідність склери, підвищено крихкість хоріоїдальних судин. З усіх пацієнтів із масивними супрахороїдальними кровотечами 52 % мають короткозорість;
• артеріальна гіпертензія;
• атеросклероз;
• захворювання крові;
• цукровий діабет;
• глаукома та очна гіпертензія;
• порушення серцевого ритму;
• випадання склоподібного тіла під час операції;
• раптова очна декомпресія;
• ЕК в анамнезі на парному оці;
• тривала гіпотонія ока;
• неадекватна анестезія;
• розширене використання кріотерапії та фотокоагуляції транссклеральним способом.

Патогенез

Зазвичай хоріоїдальна кровотеча починається з коротких задніх циліарних артерій у місці, де вони проходять через склеру, оточуючи зоровий нерв. Хоріоїдальні судини містять велику кількість гіалінових розширень (як судини селезінки), часто зі склерозом середнього шару судинної стінки навіть за відсутності загальної судинної патології.

На відміну від інших кровоносних судин, внутрішньоочні хоріоїдальні та ретинальні судини знаходяться під впливом внутрішньоочного тиску і можуть зазнати судинного колапсу, особливо на рівні артеріол, де внутрішньосудинний тиск падає значно. Результатом є уповільнення циркуляції на цьому судинному рівні, що зменшує кровопостачання судинної стінки. Все це призводить до порушення живлення самих судин, склерозу та подальших некротичних змін судинної стінки, яка може не витримати перепаду тисків під час операції.

Гістопатологічні дослідження показали, що у багатьох випадках відбувається розрив некротизованої частини стінки артерії.

Одна з особливостей мікроциркуляції ока полягає в тому, що зсередини на стінки інтраокулярних капілярів впливає відносно високий внутрішньосудинний (інтравазальний) тиск (приблизно 25–30 мм рт. ст.), а зовні – значний порівняно з іншими органами внутрішньоочний (екстравазальний) тиск ( у нормі 16–20 мм рт.ст.). Різниця тиску по обидва боки стінки судини зветься трансмурального тиску. Всередині очі на стінку капіляра діють протилежно спрямовані сили: тиск крові її розтягує (розширює просвіт), а тиск оточуючих тканин та вмісту очного яблука (екстравазальний тиск) впливає зворотним чином.

При виведенні ядра під час ЕЕК або кріоекстракції катаракти відбувається подрібнення передньої та задньої камери зі втратою об'єму кришталика, що призводить до зміщення іридохрусталикової діафрагми вперед і різкого зниження ВГД. Внаслідок втрати передньої камери та видалення ядра утворюється певний вільний об'єм у передньому відділі ока, різко знижується каркасна функція іридохрусталикової діафрагми, що призводить до зміщення склоподібного тіла вперед та зниження ВГД у задньому відділі ока. Це може викликати ефузію транссудата в супрахориоїдальний простір, зміщення склоподібного тіла вперед, що при кріоекстракції катаракти здатне призвести до підвищення ВГД в задньому відділі ока і розриву гіалоїдної мембрани, випадання склоподібного тіла і ще більшому зниженню тиску в супракоріоїдальному просторі і задньому просторі.

При ЕЕК зміщення склоподібного тіла вперед за рахунок спорожнення передньої та задньої камер та виведення ядра викликає максимальний прогин задньої капсули вперед, що збільшує об'єм заднього відділу ока та знижує ВГД. Це збільшує трансмуральний тиск у судинах і може призвести до їхнього розриву. Підвищення загального АТ при появі болю після неякісної або швидко проходить анестезії при збільшенні часу хірургічного втручання за рахунок додаткових маніпуляцій призводить до підвищення трансмурального тиску в судинах очного яблука.

При ФЕК зниження ВГД у задньому відділі ока відбувається після видалення ядра в момент виведення наконечника з розрізу, змістивши іридохрусталікову діафрагму вперед. При підвищенні АТ у цей момент різко підвищується трансмуральний тиск у судинах ока, це може призвести до розриву судинної стінки та експульсивної геморагії.

При операціях з приводу глаукоми наявність фістули з фільтрацією внутрішньоочної рідини через штучні шляхи відтоку призводить до зменшення обсягу передньої камери та зниження ВГД. Це особливо виражено при афакії чи артифакії.

Підвищення артеріального тиску на тлі зменшення ВГД в оперованому оці дає підвищене навантаження на стінку судини, еластичні властивості якої знижені за рахунок некрозу середнього шару стінки коротких циліарних артерій.

Хірургія пацієнтів з підвищеною небезпекою експульсивної геморагії потребує:

• загального наркозу з керованою гіпотонією для повного усунення больового синдрому, максимального зниження
• АТ та ВГД (наркоз знижує ВГД приблизно на 3 мм рт. ст.);
• максимальну гіпотензивну терапію до операції (бажано протягом декількох днів);
• максимально швидкої герметизації рани з підвищенням внутрішньоочного тиску;
• контролю за станом супрахороїдального простору через попередньо виконаний склеротомічний отвір. При вираженій ефузії часткове випускання супрахориоїдальної рідини на час знижує ВГД і дає можливість поглибити передню камеру, накласти шви і збільшити за рахунок цього ВГД, відновивши правильні анатомічні співвідношення очного яблука.

У післяопераційному періоді необхідний постійний контроль артеріального тиску з його максимальним зниженням (з урахуванням атмосферного тиску та загального стану пацієнта). Особливу увагу слід звертати на усунення больового синдрому, використовуючи знеболювальні препарати, та психоемоційний стан пацієнта, зменшуючи його занепокоєння та страхи седативними препаратами.

клінічна картина

При розвитку експульсивної геморагії пацієнт скаржиться на різкий біль у оці, який стає твердим, подрібнюється передня камера, може зникати (або змінюватись) рожевий рефлекс з очного дна, відзначається пролапс райдужної оболонки в операційну рану. Якщо до цього моменту кришталик ще не видалений (при ЕЕК), він мимоволі виходить назовні, як правило, за ним йдуть склоподібне тіло, оболонки і кров. Все це може відбуватися дуже швидко та на різних етапах операції.

Тактика лікування

Під час проведення втручання необхідна максимально швидка та повна герметизація операційної рани.

У разі ФЕК іноді досить видалити наконечник факоемульсифікатора з передньої камери - і під дією підвищеного ВГД нижня губа розрізу щільно і надійно герметизує операційну рану (тиск, що підвищується, тампонує кровотечу і не дає йому розвинутися в масивне з викидом оболонок).

По можливості (при ФЕК) необхідно наповнити передню камеру віскоеластиком з високою молекулярною вагою і натиснути вказівним пальцем на око, щоб підвищити тиск.

При ЕЕК не викликає сумнівів виконання задньої трепанації склери, так як це дозволяє хоч на якийсь час знизити ВГД і, по можливості, вправити райдужку або інші оболонки і герметизувати рану з найменшими втратами.

При ФЕК задня трепанація склери може бути виконана у відстроченому періоді, оскільки зниження ВГД може стимулювати продовження кровотечі або розрив ще однієї судини. Крім того, маніпуляції з судинною оболонкою (при задній трепанації) здатні викликати розриви інших судин та додаткову кровотечу, яка при високому ВГД може призвести до утиску сітківки в місці склеротомії.

Якщо кровотеча зупинилася і спостерігається наявність великої кількості кришталикових мас, операцію можна завершити через 2-3 години. Коли ядро ​​і більшість кришталикових мас видалена, доцільно по можливості закінчити втручання. При сумнівах щодо завершення операції необхідно провести курс консервативної терапії і вже потім вирішувати питання необхідності видалення залишків кришталика, імплантації ІОЛ, задньої трепанації склери.

Консервативна терапія полягає у використанні місцевих та загальних гіпотензивних засобів, судинозміцнюючих препаратів, стероїдної протизапальної терапії.

Через 3-4 дні можна починати розсмоктуючу терапію до повної резорбції згустку в супрахороїдальному просторі.

Пацієнти потребують тривалого післяопераційного спостереження (рік і більше) спільно з вітреоретинальним хірургом для своєчасного вирішення питання про необхідність вітректомії з метою профілактики відшарування сітківки, проліферативної вітреоретинопатії, неоваскулярної глаукоми та субатрофії очного яблука.

Випадки із практики

Пацієнт К., 74 роки. Вступив у відділення мікрохірургії ока для планової ФЕК на єдино зрячому лівому оці. Діагноз: незріла ускладнена катаракта ОУ. Відкритокутова IV глаукома OD, II А глаукома OS. Увеопатія, псевдоексфоліативний синдром 3 ст. обох очей. Супутня патологія: ішемічна хвороба серця, атеросклероз судин, АГ II ризик IV.

При надходженні гострота зору OD = рух руки в особи, OS = 0,02 н/к. ВГД OD = 28 мм рт. ст., OS = 15 мм рт. ст.

Під час ФЕК на етапі видалення останніх фрагментів ядра у пацієнта з'явилися болі в оці, підвищився ВГД та подрібнилася передня камера. Було ухвалено рішення про зупинення операції, на розрізи накладено шви. У нижньо-зовнішньому сегменті виконано ЗСЕ, евакуйовано свіжу кров. Проведено гіпотензивну, ангіопротекторну та осмотерапію. Наступного дня ехоскопічно на лівому оці виявлено відшарування судинної оболонки з підболочковим вмістом (кров) висотою 7,27 мм.

Через 7 днів виконана ЗСЕ в нижньо-зовнішньому сегменті, передня вітректомія з видаленням фрагментів ядра, що залишилися.

Пацієнт продовжував отримувати протизапальну, гіпотензивну та ангіопротекторну терапію. Виписано на 10-й день.

Гострота зору становила OS з корекцією +10,0 D = 0,3–0,4. Через 2 місяці контрольна ехоскопія: наголошувалося на розширенні міжоболонкового простору на лівому оці до 1,5 мм. Через 4 місяці проведено вторинну імплантацію ІОЛ Т-19. Операція пройшла без ускладнень, гострота зору при виписці становила 0,3 ВГД OS = 11 мм рт. ст.

Пацієнт Р., 73 роки. Вступив у відділення мікрохірургії ока для планового оперативного лікування глаукоми на правому оці. Діагноз: відкритокутова III–IV З глаукома OD, відкритокутова III У глаукомі OS, незріла ускладнена катаракта IU, псевдоексфоліативний синдром IU, гіперметропія слабкого ступеня IU. Супутня патологія: ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, постійна форма фібриляції передсердь. Атеросклероз аорти, вінцевих артерій, H1, АГ II, ризик IV.

При надходженні гострота зору OD = 0,2 с/кор сфр +1,5 = 0,3; OS = 06 с/кор сфр +1,0 = 0,7; ВГД OD = 29 мм рт. ст., OS = 21 мм рт. ст.

Під час виконання антиглаукомної операції (синустрабекулектомії) на заключному етапі відновлення об'єму передньої камери стерильним повітрям у пацієнта з'явився біль в оці, підвищився ВГД та подрібнилася передня камера.

Об'єм передньої камери було відновлено, на парацентез накладено вузловий шов. На наступний день ехоскопічно на правому оці виявлено відшарування судинної оболонки з вмістом підболочкового (кров) висотою 6,2 мм. Через 5 днів була виконана ЗСЕ у нижньо-зовнішньому сегменті, з підболочкового простору евакуйована кров, під час перебування у стаціонарі почав інтенсивно каламутніти кришталик.

Пацієнт продовжував отримувати протизапальну, гіпотензивну та ангіопротекторну терапію. Виписано на 10-й день. Гострота зору становила OD = 0,01. Через 1 місяць виконано контрольну ехоскопію, проведено курс протизапальної та ангіопротекторної терапії. Через 2 місяці виконано ФЕК з імплантацією ІОЛ Т-26. Оперативне втручання пройшло без ускладнень.

Гострота зору при виписці OD = 02-03 ВГД OD = 14 мм рт. ст.

Висновки

1. На основі аналізу підтверджено поєднання тих факторів ризику, які можуть спричинити розвиток експульсивної геморагії.

2. Визначено основний механізм патогенезу розвитку супрахороїдальної кровотечі - різке зниження ВГД внаслідок збільшення об'єму в передньому відділі очного яблука при видаленні кришталика та випорожненні передньої камери, при зменшенні тиску в склоподібному тілі та супрахороїдальному просторі та при підвищенні АТ.

3. Техніка малих розрізів при факоемульсифікації ускладнених катаракт дозволяє мінімізувати можливі операційні ускладнення та успішно впоратися з експульсивною геморагією.

4. Виконання задньої склеректомії (ЗСЕ) при експульсивній геморагії під час операції, а у показаних випадках повторна після втручання дозволяє відновити нормальну анатомію очного яблука, прогнозувати подальшу тактику та гарний функціональний результат.

5. Хірургічне лікування катаракти у поєднанні з глаукомою, увеопатією у пацієнтів похилого віку з тяжкою серцево-судинною патологією потребує ретельної передопераційної підготовки з метою зменшення ризику можливих ускладнень.

– це оперативне втручання, що забезпечує декомпресію очного яблука та нормалізацію офтальмотонусу. Хірургічна методика застосовується при глаукомі, експульсивній геморагії, ціліохороїдальному та геморагічному відшаруванні хоріоїди. Для виконання трепанації потрібен відкритий хірургічний доступ та спеціальна мікрохірургічна техніка. У ході операції в товщі склери формують два клапті різної форми та розміру. Після висічення сполучнотканинної оболонки у верхній частині трикутного клаптя утворюють трепанаційний отвір. Завершують операцію пошаровим ушиванням операційної рани.

Показання

Хірургічна тактика сприяє стабілізації внутрішньоочного тиску з подальшим відновленням зорових функцій. Операцію застосовують ізольовано або після виконання класичної, модифікованої синустрабекулектомії, аллодренування супрахороїдального простору з метою усунення гіфеми або дренування геморагічного відшарування хоріоїди. У ряді випадків оперативне втручання передує екстирпації катаракти. Основними свідченнями до задньої трепанації склери є:

• Природжена та декомпресійна глаукома. Оперативне втручання здійснюється з метою нормалізації офтальмотонусу та профілактики відшарування судинної оболонки ока у пацієнтів із вродженою формою захворювання або при виникненні декомпресійної глаукоми на фоні кришталикового блоку. При розвитку клініки циліохороїдального відшарування трепанація склери проводиться повторно.
• Експульсивна геморагія.При цій патології хірургічне втручання дає можливість видалити скупчення крові в супрахороїдальному просторі та профілактувати вторинне підвищення внутрішньоочного тиску. Фістулізуюча операція дозволяє усунути кровотечу шляхом механічного видалення крові або коагуляції судин, що у свою чергу усуває основне захворювання і вдруге нормалізує офтальмотонус.

Протипоказання

Мікрохірургічна тактика лікування призводить до формування наскрізних трепанаційних отворів у задньому відділі зовнішньої сполучнотканинної оболонки ока. Зважаючи на високу ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень проводиться ретельний відбір пацієнтів для склеральної трепанації. Абсолютні протипоказання включають:

• Злоякісні внутрішньоочні новоутворення. Хірургічне втручання у хворих на меланому ока або ретинобластому сприяє гематогенному шляху поширення пухлинного процесу, формуванню первинно-множинних пухлин або метастазування. Також здійснення трепанації недоцільне через те, що об'ємне утворення в порожнині очниці може призводити до офтальмогіпертензії або геморагії.
• Інфекційні захворювання переднього відділу очей. Формування наскрізних отворів у склері у пацієнтів з інфекційним кон'юнктивітом або кератитом протипоказане через високий ризик розвитку пан-або ендофтальміту.

Проведення оперативного втручання обмежене у разі порушення судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу. До хірургічного лікування приступають лише після компенсації патології системи зсідання крові.

Підготовка до операції

У передопераційному періоді проводиться ретельне обстеження та медикаментозна підготовка пацієнта. Мета цього етапу – своєчасне виявлення протипоказань до трепанації склери та визначення можливих ускладнень. До спеціального комплексу обстежень входить:

• Безконтактна тонометрія. Застосовується для вимірювання внутрішньоочного тиску. При об'єктивних ознаках офтальмогіпертензії протягом передопераційного періоду рекомендовано гіпотензивну терапію.
• Біомікроскопія ока. Дозволяє діагностувати патологічні стани переднього відділу очного яблука.
• Пряма офтальмоскопія– обов'язковий метод дослідження у передопераційному періоді, який дає можливість вивчити стан диска зорового нерва та сітківки.
• УЗД очі в режимі В-сканування. Проводиться з огляду структур очного яблука. У разі помутніння оптичних середовищ перед трепанацією застосовують оптичну когерентну томографію.
• Візіометрія та периметрія– стандартні дослідження для вимірювання гостроти зору та вивчення характеристики зорових полів пацієнта.

На етапі підготовки до оперативного втручання проводять стандартне обстеження, що додатково включає вивчення стану системи зсідання крові за допомогою коагулограми. З метою профілактики інфекційних та запальних ускладнень у передопераційному періоді призначають антибактеріальні препарати та нестероїдні протизапальні засоби. Глюкокортикостероїди застосовують лише за індивідуальними показаннями. Для виключення індивідуальної непереносимості препаратів для анестезії на етапі підготовки до операції рекомендована алергологічна проба з анестетиком (прик-тест).

Методика проведення

Задня трепанація склери здійснюється під ретробульбарною анестезією з використанням місцевоанестезуючих засобів. Основні етапи хірургічного втручання:

1. Формування хірургічного доступута виділення склеральних клаптів. Після обробки операційного поля виконується розріз, відокремлюється кон'юнктива у верхній частині очного яблука. Утворений клапоть сполучної оболонки повинен мати чотирикутну форму з основою, зверненою до місця зчленування рогівки та склери. Відділення поверхневої кулі продовжують у прозорий шар рогової оболонки. Під утвореним клаптем формують другий, який займає половину глибини склери.
2. Освіта трепанаційного отвору. Сполучнотканинну пластинку січуть у зоні проекції венозного синуса. Пінцетом фіксують райдужну оболонку і за допомогою ножиць зі всіх шарів формують клапан, повернутий основою до лімбу. Верх клапана райдужної оболонки виводять через утворений отвір у дренажній системі. За допомогою невеликих розрізів біля основи клапана відновлюють правильну форму зіниці. Скальпелем формують трепанаційний отвір у верхній задній частині трикутного клаптя.
3. Завершальний етап трепанації. Шматок, утворений з поверхневої частини склери, підшивають двома вузловими швами на колишнє місце. Далі вшивають кон'юнктивальний розріз. На операційну рану накладають асептичну пов'язку.

Після трепанації склери

Протягом раннього післяопераційного періоду щодня змінюють пов'язку. Під час перев'язки промивають ранову поверхню розчинами антисептиків, що не містять спирту. Показано інстиляцію антибактеріальних засобів широкого спектру дії та нестероїдних протизапальних препаратів коротким курсом. Шви знімають через 4-5 днів після операції. Терміни повного відновлення пацієнта залежать від показань до хірургічного втручання та особливостей перебігу інтра- та післяопераційного періоду. Протягом 7-10 днів щодня вимірюють внутрішньоочний тиск безконтактним способом. Рекомендовано обмеження рухової активності протягом усього періоду реабілітації.

Ускладнення

У нормі протягом перших 3-5 днів поле операції пацієнти пред'являють скарги на болючість, надмірну сльозотечу, дискомфорт. Після проведення хірургічного втручання можливий розвиток транзиторної офтальмогіпертензії, яка усувається за допомогою гіпотензивних засобів. У післяопераційному періоді спостерігається ризик виникнення таких ускладнень:

• Гіфема та гемофтальм. Крововилив у передню камеру ока або склоподібне тіло розвивається при пошкодженні судин хоріоїди або центральної вени сітківки.
• Алергічні реакції. Набряк Квінке або кропив'янка можуть виникати через індивідуальну непереносимість лікарських засобів, що використовуються під час операції.
• Інфекційні та запальні ускладнення переднього відділу очей(кон'юнктивіт, кератит) або повік, як правило, розвиваються при недотриманні рекомендацій лікаря в перед- та післяопераційному періоді щодо режиму прийому антибактеріальних засобів.

Вартість задньої трепанації склери у Москві

Операція проводиться у спеціалізованих медичних закладах столиці, оснащених сучасним обладнанням та мають у штаті кваліфікованих хірургів-офтальмологів. Ціна задньої трепанації склери в Москві варіюється в залежності від кількох факторів, основними з яких є форма власності, репутація та місцезнаходження клініки, обсяг передопераційної підготовки (у тому числі – діагностичних досліджень та лікарських препаратів, що призначаються), наявність ускладнень у післяопераційному періоді. При одночасному проведенні трепанації склери та іншого втручання загальна вартість операції збільшується.

3-05-2014, 15:51

Опис

Показання.Показанням для застосування різних антиглаукоматозних дренажів з метою поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини може бути вторинна і рефрактерна глаукома, що не піддається лікуванню традиційними методами, а також так звані «складні випадки», такі як вторинна глаукома при увеїтах та рубеозі, діабет.

Базовою операцією при цьому є циклодіаліз плюс імплантуються різні дренажі.

Антиглаукоматозні дренажі можуть бути:

З аутотканин.

Шматочки аутосклери для розширення кута передньої камери та циліарного простору.

Недолік: дренажі з аутотканин швидко піддаються організації, рубцювання та надалі шляху відтоку, сформовані операцією поступово блокуються.

Експлантодренажі - синтетичні, з полімерних матеріалів: найпоширенішим і найчастіше використовуваним є силіконовий дренаж.

На думку більшості дослідників, основною причиною рецидиву підвищення внутрішньоочного тиску при використанні силіконових дренажів є формування сполучнотканинної капсули навколо зовнішнього кінця дренажу.

Ускладнення:

• тривала післяопераційна гіпотонія;
• дрібна передня камера;
• макулярний набряк;
• увеїт;
• набряк рогівки;
• відторгнення імплантату;
• формування сполучної тканини навколо капсули, блокада трубки.

В даний час широко застосовується експлантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механізм його дії складається (на думку автора) із вбудованого односпрямованого саморегулюючого клапана для регулювання тиску.

Перевага:немає вираженої гіпотонії.

Аллодренажі

Найбільш поширеним є використання як дренажі, що випускаються. МНТКМікрохірургії ока їх колагену та гідрогелів, а також губчастого алогенного біоматеріалу, створеного за трансплантаційною технологією «Аллоплант» (виготовляється в лабораторії трансплантації тканин ФДМ«Всеросійський центр очної та пластичної хірургії Росздрава»).

Губчастий аллодренаж, імплантований в передню камеру, дозволяє за рахунок своєї пористої структури дозовано знижувати внутрішньоочний тиск шляхом поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини з передньої камери в супраувеальний простір або інтрасклерально.

Застосування антиглау коматозних дренажів, запропонованих Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed та Sbocket зазвичай має місце у пацієнтів, у яких проведення трабекулектомії з антиметаболічною терапією, швидше за все, виявиться неефективним.

Це пацієнти з раніше проведеними фістулізуючими втручаннями із застосуванням цитостатиків, з надлишковим рубцюванням кон'юнктиви внаслідок раніше проведеної операції, вираженою патологією кон'юнктиви, активною неоваскуляризацією, афакією, а також у випадках технічної скрути при виконанні фістулізуючих втручань.

Ряд інших дренажів, покликаних замінити загальноприйняті фістулізуючі втручання при первинній глаукомі відкритокутової, знаходяться на різних стадіях розробки.

Антиглаукоматозні операції у поєднанні з нейропротекторною хірургічною стимуляцією

Нормалізація внутрішньоочного тиску не завжди забезпечує стабілізацію глаукомного процесу і часто зорові функції у цих пацієнтів продовжують падати на тлі успішно виконаної антиглаукоматозної операції та ефективного медикаментозного зниження внутрішньоочного тиску.

У сучасній концепції патогенезу первинної глаукоми розвиток глаукомної оптичної нейропатії ( ГОН) є одним із основних факторів глаукомного процесу. Виходячи з цього, актуальним є застосування різних методів нейропротекції у хворих із нормалізованим тиском.

У цьому розділі розглядаються методи хірургічного лікування, які можна поділити на такі групи:

1. вазореконструктивні операції, методи перерозподілу кровотоку в системі кровопостачання ока за рахунок посилення кровотоку очної артерії – у клінічній практиці частіше використовувалась перев'язка гілок скроневої артерії;
2. екстрасклеральні операції - введення в субтеноновий простір з метою стимуляції обмінних процесів у задньому відділі очного яблука різних алотканей: склери, твердої мозкової оболонки, амніону, аллохряща тощо; найчастіше та успішно застосовується порошкоподібна форма біоматеріалу «Аллоплант», який вводиться за допомогою спеціально вигнутої за формою очного яблука тупоконечної голки-канюлі у вигляді гелю (порошок + фізрозчин + 0,5 ml дексаметазону) ретробульбарно, субтеноново простір; перевагою біоматеріалу «Аллоплант» є можливість проводити цю операцію неодноразово кожні 6-12 місяців, тим самим перешкоджати прогресуванню ГОН, стабілізувати зорові функції;
3. декомпресійні операції - спрямовані на зменшення венозного стазу в судинах сітківки та зорового нерва шляхом розсічення склерального кільця, це сприяє покращенню умов функціонування волокон зорового нерва, зменшує перегин судинного пучка через край склерального кільця у сформованій глаукоматозній екскавації; операція дозволяє стабілізувати зорові функції;
4. реваскуляризуючі операції - спрямовані на поліпшення кровопостачання хоріоїди шляхом імплантації в супрахоріоїдальний простір різних тканин (волокон очних м'язів, тенонової оболонки, судинно-епісклерального клаптя і т.д.), досить поширеним і використовується в багатьох клініках є метод реваскуляризації. в супрахоріоїдальний простір алотрансплантата, обробленого за технологією «Аллоплант», процес заміщення якого супроводжується різними біологічними ефектами, що сприяють поліпшенню кровопостачання та обміну речовин у судинній, сітчастій оболонках та зоровому нерві;
5. операція субтенонової імплантації колагенової інфузійної системи ( СІКІС), трофічної склеректоми які поєднують у собі переваги екстрасклеральних, реваскуляризуючих операцій та адресної доставки нейропротекторних лікарських препаратів до сітківки та зорового нерва.
6. На думку більшості дослідників найбільш ефективним є хірургічне нейропротекторне лікування у хворих з глаукомною атрофією зорового нерва при нормалізованому офтальмотонусі, або можливе комбіноване втручання: антиглаукоматозна операція у поєднанні з одним із перерахованих вище методів хірургічної нейропротекції зорового нерва.

Методи попередження рубцювання фільтраційної подушки

Антиметаболіти (5-фторураці, мітоміцин С).

Мета: запобігання післяопераційному рубцюванню кон'юнктиви та склери; досягнення низького цільового рівня ВГД.

5-Фторурацил:

Дозування:5 мг. Доступний у концентрації 25 і 50 мг/мл. Найчастіше використовується розведення 50 мг/мл. Застосовують під час та після операції.

Інтраопераційне застосування:

Застосовується нерозбавлений розчин 25 або 50 мг/мл на шматочку фільтраційного паперу чи губці. Час експозиції зазвичай складає 5 хвилин (менший час знижує ефективність 5-ФУ). Наступне промивання 20 мл BSS або фізіологічним розчином.

Післяопераційне застосування 5-фторурацилу

Відносним протипоказанням є наявність епітеліопатії.

За 1 ін'єкцію вводять 0,1 мл розчину 50 мг/мл (без розведення) тонкою голкою (голка калібру 30 , на інсуліновому шприці). Розчин вводять у суміжну з фільтраційною подушкою зону, але не саму подушку (рН 9).

Можливе проведення серії ін'єкцій, оскільки, за деякими даними, виконання менше 3 процедур має лише мінімальний протирубцевий ефект.

Мітоміцин С

Дозування:0,1-0,5 мг/мл. Доступний у різних розведеннях; слід використовувати у розведенні до запропонованої концентрації. Застосовують інтра- та післяопераційно.

Інтраопераційне застосування:

Концентрація:0,1-0,5 мг/мл. Аплікації під час операції на шматочку фільтраційного паперу або губці протягом 1 -5 хвилин.

Слід уникати контакту із краєм кон'юнктивального розрізу.

Після аплікації промити 20 мл BSS чи фізіологічного розчину.

Післяопераційне застосування:

Концентрація:0,02 мг/мл. За 1 ін'єкцію вводять 0,002 мг тонкою голкою (голка калібру 30 , на інсуліновому шприці).

• Розчин вводять у суміжну з фільтраційною подушкою зону, але не саму подушку.
• Можливе проведення серії ін'єкцій, оскільки, за деякими даними, виконання менше 3 процедур має лише мінімальний протирубцевий ефект.

Загальніпринципизастосуванняантиметаболітів

Застосування цитотоксичних препаратів збільшує вимоги до акуратності при виконанні втручання. Відсутність достатнього контролю над рівнем відтоку внутрішньоочної рідини може спровокувати стійку гіпотонію. Методи обмеження відтоку включають формування склерального отвору меншого розміру, великого склерального клаптя і застосування склеральних швів, що розсмоктуються, або швів з можливістю зміни їх натягу.

Не допускайте потрапляння цитотоксичного препарату усередину ока.

рН 5-ФУ відповідає 9.0 . Одна крапля ( 0,05 мл) ММСможе спричинити незворотне пошкодження ендотелію.

Слід уважно ознайомитись із застереженнями при застосуванні цитотоксичних препаратів та утилізації забруднених відходів та контролювати їх дотримання.

Ускладнення:

епітеліопатія рогівки (5-ФУ);

• зовнішня фільтрація через кон'юнктивальний розріз або стінку подушки фільтрації;
• гіпотонія;
• запальний процес у фільтраційній подушці;
• ендофтальміт.

Хірургічне лікування дітей із вродженою глаукомоюзнаходиться у центрі лікувальних заходів, що здійснюються таким хворим. Існує два цільові напрями оперативних втручань при вродженій глаукомі. Перше передбачає відновлення відтоку водянистої вологи, або за рахунок усунення перешкоди на її природному шляху, або шляхом формування нового шляху відтоку вологи (фістули) в обхід природних дренажних шляхів.

Інший напрямок хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою представлено втручаннями, спрямованими на скорочення продукції водянистої вологи циліарним тілом. Розгляд методів хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою ми почнемо з втручань, спрямованих на відновлення відтоку водянистої вологи.

Хірургічні методи відновлення відтоку водянистої вологислід розділити на дві групи:

• операції, спрямовані на усунення органічних перешкод (переважно мезодермальної тканини) на шляху водянистої вологи до трабекули;
• втручання фістулізуючого типу, що передбачають формування нового каналу з передньої камери ока назовні, в інтрасклеральний простір.

Найбільш поширеною серед операцій першої групи вже протягом багатьох років є гоніотомія. Вона передбачає розтин ножем - гоніотомом мезодермальноїтканини, що прикриває трабекулу, що відкриває доступ водянистої вологи до дренажних шляхів.

Операцію виконують із використанням гоніолінзи, що дозволяє контролювати рухи гоніотома в оці. Зазвичай вкол гоніотома виробляють біля зовнішнього лімба (краще з-під кон'юнктиви), вводять його в передню камеру і просувають до рогівки райдужно-носового боку.

Щоб уникнути пошкодження райдужної оболонки та кришталика, замість гоніотома можна використовувати ін'єкційну голку і в ході втручання вводити через неї в передню камеру віскоеластик. Розсічення мезодермальної тканини здійснюють на 1/3 кола райдужно-рогівкового кута.

Безумовно, гоніотоміялише дієва, коли під мезодермальною тканиною присутні незмінені дренажні шляхи. Якщо у дитини є супутній дисгенез райдужно-рогівкового кута, то ефект цієї операції закономірно знижується. У зв'язку з цим, запропоновано різні модифікації гоніотомії.

Зокрема, гоніопунктурапередбачає прокол лімба (або замість гоніотомії, або після її завершення: т.зв. гоніотомія з гоніопунктурою) з боку передньої камери тим же гоніотомом, який виводять із протилежного боку під кон'юнктиву.

В цілому, ефективність гоніотомії та гоніопунктуриколивається в межах 60-85% і залежить від патогенетичних особливостей глаукоми кожного конкретного хворого.

Серед фістулізуючих оперативних втручань, спеціально запропонованих для лікування дітей із вродженою глаукомою, слід зазначити модифікації операцій гоніопунктури та гоніотомії, однак виконуються аЬ externo. До них відносяться операції діатермогоніопунктури та мікродіатермогоніопунктури, а також операція трабекулотомії. аb externo.

Діатермогоніопунктураполягає у формуванні фістули через лімбальну зону з кута передньої камери субкон'юнктивальний простір. При цьому фістулу утворюють з-під кон'юнктиви з боку склери за допомогою широкого шпателеподібного електрода. Операцію доповнюють базальною іридектомією у зоні втручання.

З метою зменшення травматизації тканин та зниження перепаду офтальмотонусу в ході операції, Е.Г.Сідорів та М.Г.Мірзаянц (1983) розглянуту операцію модифікували, за рахунок формування кількох точкових діатермогоніопунктур та виключення маніпуляцій з райдужкою. Автори назвали цю операцію мікродіатермогоніопунктурою. За результатами їх багаторічних спостережень, ефект втручання склав 44.4%.

Трабекулотомія ab externoпередбачає створення безпосереднього повідомлення між передньою камерою та венозним синусом склери. При цьому хірургічний доступ до синуса здійснюють зовні.

Операцію починають, як при синустрабекулоектомії. Після локалізації венозного синуса склери, з-під склерального клаптя лезом розкривають синус. Зовнішню (склеральну) його стінку протягом 2-3 мм січуть мікроножицями і в просвіт синуса в один бік на 7-10 мм вводять робочу частину трабекулотома.

Потім її повертають у бік передньої камери, розриваючи трабекулу, і одночасно витягують трабекулотом із синуса: «йдучи – руйнуй». Аналогічну маніпуляцію виконують і в інший бік венозного синусу склери.

За даними різних авторів, після одноразової трабекулотомії стійка нормалізація офтальмотонусу настає приблизно у кожної другої дитини з уродженою глаукомою. Результативність операції обернено пропорційна ступеню гоніодисгенезу, а також кратності попередніх оперативних втручань.

У клініці офтальмології Санкт-Петербурзької державної педіатричної медичної академії в лікуванні дітей із вродженою глаукомою добре зарекомендувала себе комбінована операція синустрабекулоектомії з базальним клапанним іриденклейзою. Операція передбачає комбінацію відомих втручань: синустрабекулоектомії, базального клапанного іриденклейзису, глибокої склеректомії та задньої трепанації склери під її зовнішнім клаптем у зоні втручання.

Етап синустрабекулоектомії має на меті формування фістули з передньої камери ока в інтрасклеральний простір (обсяг якого розширений глибокою склеректомією). Базальний клапанний іриденклейза дозволяє запобігти блокуванню фістули райдужкою, покращує відтік вологи із задньої камери і, нарешті, формує природний дренаж фістули з прикореневої зони райдужної оболонки. Задня трепанація склери призначена для профілактики циліохороїдальної відшарування у післяопераційний період.

Техніка втручання полягає у наступному. Після розрізу та відсепарування кон'юнктиви у верхньому відділі очного яблука, викроюють чотирикутний клапоть склери основою до лімбу на 1/2 її товщини розміром 5х5мм. Відсепарування клаптя продовжують на 0.5 мм у прозорі шари рогівки. Далі під клаптем склери викроюють трикутний клапоть основою до лімбу, товщиною в 1/2 що залишилася глибини склери і січуть.

У проекції венозного синуса склери січуть смужку «глибокої» склери з синусом та трабекулою висотою 0.3 мм та довжиною 2-3 мм. Пінцетом захоплюють райдужку і ножицями викроюють її повношаровий клапан основою до лімбу. Вершину клапана виводять назовні через сформований отвір у дренажних шляхах.

Після відновлення правильної форми зіниці (досягається послаблюючими розрізами біля основи клапана райдужної оболонки), лезом формують наскрізний отвір 3х2х2мм в тонкій склері у вершини її посіченого трикутного клаптя. Поверхневий склеральний клапоть підшивають на своє колишнє місце двома вузловими швами, кон'юнктиву вшивають.

Результативність розглянутої операції складає 62.8% і полягає у стабілізації офтальмотонусу в нормальних межах, а також у зупинці глаукомного процесу.

До теперішнього часу практикуючому лікареві надано досить широкий вибір методів хірургічного відновлення відтоку водянистої вологи при вродженій глаукомі. Найбільш поширені їх вже розглянуті вище. Разом з тим, заслуговують на увагу і деякі інші технології хірургічних втручань.

Зокрема, операція гоніодіалізу з трабекулотомією ab externo виявилася ефективною в 2/3 випадків уродженої глаукоми.

Дуже результативна і операція внутрішнього дренування передньої камери ока. Вона здійснюється шляхом формування широкого ходу в супрахороїдальний простір з одночасною інвагінацією циліарного тіла мікроексплантатом.

Великі перспективи хірургічного відновлення відтоку водянистої вологи при народженій глаукомі пов'язані з впровадженням у клінічну практику «дитячих» клапанних дренажів типу Ахмеда. Імплантація такого дренажу дозволяє тривалий час підтримувати офтальмотонус у межах норми, без різких його коливань у ранній післяопераційний період.

Слід зазначити, що серед хірургічних методів відновлення відтоку водянистої вологи в дітей із вродженою глаукомою використовуються і лазерні, зокрема, лазерна трабекулопунктура. Її виконують лазером Nd:YAG з використанням гоніолінзи. Множинні лазерні аплікації на зону трабекули відкривають доступ водянистої вологи до венозного синуса склери.

Розглянуті вище та багато інших методів хірургічного лікування спрямовані на відновлення утрудненого відтоку водянистої вологи у дітей із вродженою глаукомою.

У цілому нині, ці операції мають як переконливе патофізіологічне обгрунтування, а й достатню ефективність. Однак у ряді випадків їх ефект виявляється недостатнім. Альтернативою хірургічним методам відновлення відтоку водянистої вологи є операції, спрямовані на зменшення її секреції.

Хірургічні методи скорочення секреції водянистої вологи.

В основі аналізованого напрямку хірургії вродженої глаукоми лежить вплив (частіше температурне), або безпосередньо на циліарні відростки, або на задні довгі циліарні артерії, що їх живлять.

Серед операцій першої групи найбільшого поширення набули дві: лазерна циклофотокоагуляція та циклокріопексія в різних модифікаціях.

Лазерну циклофотокоагуляціювиконують або за допомогою Nd:YAG лазера або з використанням діодного лазера.

Операцію здійснюють транссклерально, через кон'юнктиву. Усього проводять 15-20 аплікацій в 1.5 мм від лімба за допомогою лазерного зонда, який мають у своєму розпорядженні перпендикулярно склері з легкою її компресією. Потужність та експозиція для діодного лазера становлять 0.5-1.0 Вт і 0.5-2.0 с., а для Nd:YAG лазера - 4.0-6.0 Вт і 1.0-5.0 з відповідно.

Циклокріопексіютакож виконують транссклерально. Однак, на відміну від лазерної циклофотокоагуляції, холодовий вплив на циліарні відростки можна здійснювати як через кон'юнктиву, так і через відкриту або витончену склеру. Існують також методики контактної (т.зв. відкритої) циклокріопексії, коли охолоджений зонд накладають безпосередньо на відкрите циліарне тіло.

У лікуванні дітей з уродженою глаукомою найбільш уживаним з'явився транссклеральний метод кріопексії циліарного тіла. Холодовий вплив здійснюють як за допомогою спеціальних приладів (Кріотерм та ін), так і зондів, охолоджених у рідкому азоті або вуглекислому газі.

У ході операції робочий майданчик зонда щільно притискають до склери у різних її ділянках «крок за кроком», концентрично лімбу по колу 360 пров 3-4 мм від лімбу. Час експозиції - 1 хв.

Діатермокоагуляція задніх довгих циліарних артерій є альтернативою хірургічним методам, що передбачають безпосередній термічний вплив на циліарне тіло.

В основі методу лежить порушення кровопостачання циліарного тіла, індуковане гіпертермією задніх довгих циліарних артерій, що його живлять.

У ході операції в проекції задніх довгих циліарних артерій (під зовнішнім і внутрішнім прямими м'язами) формують склеральні клапті, максимально стоншуючи склеру. Потім наконечником діатермокоагулятора (з широким робочим майданчиком) виробляють коагуляцію витонченої склери.

Після виконання розглянутих операцій «циклодеструктивного» плану, дитині на 2-3 дня призначають ацетазоламід (діакарб) у віковому дозуванні, комбінуючи, таким чином, хірургічну та медикаментозну дію на циліарне тіло.

Операції аналізованого плану, незважаючи на їхню «нефізіологічність» (при вродженій глаукомі страждає відтік водянистої вологи), є надійною альтернативою традиційним методам хірургічного лікування і є операціями вибору у дітей з термінальною глаукомою.

У цілому нині, розглянуті методи хірургічного лікування дітей із вродженою глаукомою поки що далекі від досконалості, що потребує продовження досліджень у аналізованої області.

Хірургічне лікування

Найбільш поширені фільтруючі (проникні та непроникні)

операції, такі як трабекулектомія, синусотомія, які створюють нові або стимулюють існуючі шляхи відтоку.

Оскільки різні офтальмохірурги застосовують численні модифікації антиглаукомних втручань, будуть наведені лише

класичні методи хірургії, докладний опис техніки операцій не завдання даного посібника.

Звичайно, відсутність необхідності медикаментозної терапії після виконаної операції є важливим показником її ефективності.

На практиці, якщо хірургічним шляхом не вдалося досягти індивідуального

«цільового» тиску, необхідне призначення місцевої гіпотензивної терапії,

як правило, кількість препаратів у цьому випадку значно менша, ніж до

операції. Але основним критерієм, у подальшому лікуванні, має бути досягнення цільового тиску.

Антиглаукоматозні операції фістулізуючого типу

Трабекулектомія

На сьогоднішній день операцією вибору при ПОУГ є трабекулектомія з формуванням фістули під склеральним клаптем.

Поява сучасних операційних мікроскопів, мікрохіургійного інструментарію та шовних матеріалів сприяла розвитку численних удосконалень техніки операції. Вони включають модифікації розміру,

форми та товщини склерального клаптя, особливості кон'юнктивального клаптя

(підставою до лімбу та основою до склепіння кон'юнктиви), поєднання з циклодіалізом, виду склеральних швів, введення в передню камеру та під склеральний клапоть віскоеластичних препаратів, а також застосування антиметаболітів та інших препаратів, що зменшують рубцювання.

Згідно з експертними оцінками, ефективність вперше виконаної фістулізуючої операції на раніше не оперованому оці (без додаткової гіпотензивної терапії або з нею) становить до 85% у термін до

2-х років; однак критерії успіху втручань при цих оцінках дуже

різноманітні.

У разі, якщо ефективність оперативного втручання у поєднанні з медикаментозною терапією недостатня, слід вдаватися до повторного.

хірургічного втручання.

Техніка операції трабекулектомії

Зазвичай формують широкий (7 - 8 мм) кон'юнктивальний клапоть з

основою у лімба. Тенонову капсулу відсепаровують від склери до лімбу.

Виробляють гемостаз. Ненаскрізними надрізами (1/3 - 1/2 товщини склери)

окреслюють трикутну (квадратну або трапецієподібну) зону з основою (5

мм завширшки, 4 мм заввишки) у лімба; відповідно до цього виробляють

ламелярне розшарування склери. На дні розшарованої зони зазвичай добре помітне положення склеральної шпори (по переходу від прозорих шарів лімба

до непрозорих); Трохи назад від неї розташовується венозний синус склери.

Відповідно позиції синуса висікають смужку глибоких шарів склери (1,5 мм завширшки, 4 мм завдовжки) концентрично лімбу. Зазвичай проводиться висічення глибоких шарів склери алмазним ножем або одноразовим лезом. При цьому на початку намічаються межі смуги, що січеться, а потім кінчиком ножа видаляється смужка глибоких шарів склери разом з трабекулою. При цьому в рану випадає райдужка. Виробляється базальна ірідектомія.

Поверхневий склеральний клапоть укладають на місце і підшивають назад до ложа 1-3 швами. Шов на кон'юнктиву (зазвичай, віржинський шовк)

має бути накладений дуже ретельно; повноцінна адаптація країв розрізу сприяє кращому формуванню подушки фільтрації і запобігає зовнішню фільтрацію.

Мал. 1. Синустрабекулектомія

Післяопераційне відання.

У післяопераційному періоді проводиться закопування антибактеріальних

крапель, зазвичай 4 рази на день, мідріатиків (атропін 1%, цикломед 1%) 1-2 рази на

день, за допомогою яких підтримується помірно розширена зіниця.

Кортикостероїди призначаються до усунення явищ післяопераційного іриту. У випадках, коли подушка фільтрації не дуже виражена і є тенденція до підвищення внутрішньоочного тиску корисний масаж очного яблука для кращого формування фільтруючих шляхів.

Ускладнення СТЕ

Ускладнення раннього післяопераційного періоду (до 1 місяця).

1. Гіфема.

2. Ціліохороїдальне відшарування (ЦХО).

3. Зовнішня фільтрація ВГЗ (гіпотонія).

4. Гіпертензія.

5. Запалення.

6. Зінковий блок.

Ускладнення пізнього післяопераційного періоду (до 6 місяців)

1. Прискорене прогресування катаракти.

2. Інфікування подушки фільтрації.

3. Гіпотензія.

4. Гіпертензія.

5. Надмірне рубцювання.

6. Ціліохороїдальне відшарування.

7. Рецидивна гіфема.

Віддалені ускладнення (понад 6 місяців)

Кістозні зміни фільтраційної подушки.

Прогресування катаракти

Лікування післяопераційних ускладнень

Гіфема зазвичай розсмоктується самостійно та спеціального лікування не вимагає. При тривалому існуванні гіфеми або її рецидивуванні рекомендується: місцево-інстиляції 2% або 3% розчину хлориду кальцію,

парабульбарні ін'єкції дицинону, внутрішньовенно – 20 мл 40% розчину глюкози та 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, всередину – 0,25 діакарбу, 100-200 мл 30%

розчину гліцерину.

Ціліохороїдальне відшарування. Ознаками ЦХО є синдром дрібної передньої камери, гіпотонія та зменшення або відсутність фільтраційної подушки.

За збереження передньої камери проводиться консервативне лікування ЦХО. З цією метою призначаються кофеїн 0,5 мл 5% розчину, мідріатики

(Атропін 1%). У більшості випадків це призводить до відновлення передньої камери та фільтрації під кон'юнктиву. За відсутності передньої камери чи збереження ознак ЦХО протягом 3-х діб виконується операція задньої трепанації склери.

При гіпотонії пов'язаної з наявністю зовнішньої фільтрації (діагностика здійснюється за допомогою проби з флюоресцеїном 0,5%) необхідно герметизувати краї рани. У деяких випадках дає ефект накладання давить на область фільтрації.

У випадках післяопераційної гіпертензії та відсутності фільтраційної

Подушки ефективним може бути масаж очного яблука. При відсутності

ефекту проводиться ревізія області оперативного втручання визначення причин ретенції вологи.

Для усунення післяопераційного запалення призначаються

інстиляції мідріатиків та кортикостероїдів, під кон'юнктиву вводиться дексазон 0,5 мл до усунення ознак запалення.

У віддалені терміни після трабекулектомії (як і після багатьох інших антиглаукоматозних операцій) відзначається прискорене прогресування

катарактальних змін кришталика; про можливість цього хворий має бути

в деяких випадках заздалегідь повідомлено.

У у разі підвищення ВГД у пізньому післяопераційному періоді можуть виконуватися такі заходи:

За наявності кістозної подушки - субепітеліальне розтин (нідлінг).

При блокаді інтрасклеральних шляхів – закрита ревізія за допомогою шпателя.

При порушенні відтоку області внутрішнього отвору фістули - ревізія внутрішньої фістули «ab interno».

При повній облітерації – повторна антиглаукоматозна операція в іншому секторі очного яблука.

Непроникні втручання при глаукомі

I. Непроникна глибока склеректомія.

ІІ. Віскоканалостомія.

Об'єднані одним терміном "непроникні втручання" ці техніки розрізняються розміром і глибиною розрізу та резекцією другого клаптя в склері.

Однак, оскільки принцип операцій подібний, то й ускладнення та тактика ведення пацієнтів не мають значних відмінностей.

Показання:

Первинна відкритокутова глаукома у пацієнтів із тиском мети ≤20

мм рт.ст., якого вдається досягти медикаментозними засобами.

Переваги:

нижчий, щодо трабекулоектомії, рівень інтра- та

постопераційних ускладнень;

можливість відновлення відтоку внутрішньоочної рідини природними шляхами при віскоканалостомії.

Недоліки:

гіпотензивний ефект поступається такому при трабекулоектомії (в середньому на 2-4 мм рт.ст.);

технічна складність, яка потребує вищої кваліфікації хірурга;

можливість розвитку епісклерального фіброзу, що веде до незадовільного ефекту.

Передопераційна підготовка:

протизапальна терапія: інстиляції антибактеріальних та нестероїдних або стероїдних протизапальних препаратів протягом 3 днів перед операцією;

гемостатична терапія: пероральний прийом препаратів (аскорутин,

дицинон) протягом 7 днів до операції;

гіпотензивна терапія: застосування попередньої місцевої та загальної гіпотензивної терапії до дня операції;

корекція супутньої патології;

в ході операції використовуються стандартні методики місцевої анестезії з потенціювання або без такої.

Глибока склеректоміяУ процесі виконання операції видаляють глибокий шар корнеосклеральних тканин та зовнішню стінку шоломового каналу під поверхневим склеральним клаптем.

Також видаляється епітеліальний шар внутрішньої стінки шоломового каналу та передні відділи десцеметової мембрани.

Фільтрація здійснюється крізь пори трабекулярної мережі, що залишилася, і десцеметову мембрану.

Після репозиції поверхневого клаптя під епісклеральним клаптем

формується "склеральне озеро".

Варіантами операції може бути використання дренажів із розміщенням їх під склеральним клаптем.

Мал. 2. Непроникна глибока склеректомія

Ускладнення:

інтраопераційні: гіфема (≈1% випадків), мікроперфорація трабекули

із вставленням райдужної оболонки або без неї;

післяопераційні: відшарування судинної оболонки (≈2% випадків),

епісклеральний/кон'юнктивальний фіброз (для профілактики розвитку

даного ускладнення можуть застосовуватися варіанти операцій з

використанням різних дренажів чи препаратів цитостатичного ряду);

повторне підвищення ВГД чи недостатній гіпотензивний ефект.

Післяопераційне ведення:

У неускладнених випадках:

протизапальна терапія: інстиляції антибактеріальних та стероїдних протизапальних препаратів протягом 7 днів після операції з подальшим переходом на нестероїдні

протизапальні строком на 2 тижні;

післяопераційні огляди на 1, 3 та 7 добу, контрольні інструментальні дослідження через 1 та 6 місяців після операції.

У ускладнених випадках:

гіфема: місцево - інстиляції 2% або 3% розчину хлориду кальцію,

парабульбарні ін'єкції діцинону, внутрішньовенно – 20 мл 40% розчину

глюкози та 10мл 10% розчину хлориду кальцію, всередину - 0,25г діакарбу,

100-200 мл 30% розчину гліцерину.

відшарування судинної оболонки: комплекс традиційних лікувально-

профілактичних заходів, що включає субкон'юнктивальне введення дексаметазону, кофеїну, мезатону, емоксипіну, а також

метилурацил, аскорутин, індометацин у таблетках per os. За відсутності ефекту – задня трепанація склери (задня склеректомія);

при недостатньому гіпотензивному ефекті операції можуть бути використані:

o Nd: YAG-лазерна гоніопунктура;

o медикаментозна гіпотензивна терапія.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОЇ ЗАКРИТОКУТНОЇ ГЛАУКОМИ.

Показання до хірургічного лікування:

- некомпенсований внутрішньоочний тиск при гострому нападі закритокутової глаукоми;

- хронічна закритокутова глаукома у міжприступному періоді;

- подрібнення передньої камери при «повзучій» закритокутовій глаукомі;

- вітрео-кришталиковийблок.

А. ІРИДЕКТОМІЯ.

Підготовка. Анестезія.

На ніч перед операцією всередину анксіолітики (феназепам 0,5 мг) та

антигістамінні препарати (дифенгідрамін 0,05).

Вранці перед операцією хворі не снідають і пероральні препарати не

приймають. За 30-45 хвилин хворим виробляють премедекацію, що включає анксіолітики (діазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезію підтримують дрібним введенням опіоїдних аналгетиків (фентамін 0,05-0,1 мг).

Для місцевої анестезії використовується введення в субтеноновий простір.

2% розчину лідокаїну 1-2 мл.

Обробка операційного поля здійснюється 1% спиртовим розчином

хлоргексидину – дворазова обробка шкіри. Кон'юнктивальну порожнину промивають 0,9% розчином хлористого натрію, інстилюють 2 краплі.

ірідектомія ab externo. Кон'юнктива розтинається по лімбу в меридіані 10-2

години, що відсепаровується від лімба на 5 мм, викроюється поверхневий клапоть склери трикутної форми основою до лімбу заввишки 4 мм,

основою 4 мм. Шматок склери у вершини ½ товщини, до лімбу поглиблюється до базальної мембрани. До входження до передньої камери доцільно

провести остаточний гемостаз. На вершину склерального клаптя накладається попередній шовковий шов 8-0. Передню камеру розкривають металевим або алмазним лезом (довжина розрізу 3 мм,

область розрізу 12-2 години для правого ока, 10-12 годин лівого ока).

Корінь райдужної оболонки, що випав, захоплюють пінцетом і відсікають

склеральними ножицями ближче до склеральної губи (бранші паралельні лімбу). Якщо райдужна оболонка не випадає, можна спровокувати це

легким натисканням склеральної губи рани. Для заправлення райдужної оболонки в передню камеру, якщо вона не заправилася сама, легким натисканням на склеральну губу роблять незначне випорожнення передньої камери,

після чого райдужка вправляється сама або внаслідок обережного погладжування по рогівці. Зав'язують попередній шов на склері.

Кон'юнктиву у лімба натягують і фіксують вузловими швами шовковими 8- 0 або термокаутером. Під кон'юнктиву вводять 0,5 мл антибіотика та 2 мг дексазону.

Мал. 3. Розріз ab externo при іридектомії металевим лезом.

Ускладнення.

1) Розріз через циліарне тіло може викликати гемофтальм, ірит, відшарування сітківки.

2) Роговичний розріз може призвести до утруднення випадання райдужної оболонки.

3) Кровотеча з райдужної оболонки після іридектомії вимагає гемостазу механічного.

(натисканням на місце кровотечі ватним тампоном), фармакологічного

(місцево: амінокапронова кислота, охолоджений фізіологічний розчин,

етамзілат внутрішньовенно). Тиск на око здійснюється не менше одного

4) Завзята гіпертензія після іридектомії при дрібній передній камері може свідчити про циклохрусталіковий блок. Починати слід з

консервативної терапії: атропін 1% розчин місцево, гліцерин, сечовина всередину

(1,5 г на кг маси тіла хворого). При неефективності консервативного лікування слід переходити до хірургічного лікування – закритої вітректомії.

5) Субарахноїдальний крововилив (незавершена експульсивна геморагія) може дати подібну симптоматичну гіпертензію. Потрібно випускати субарахноїдальну кров через трепанаційний отвір у склері в

6-8 мм від лімбу. У деяких із цих випадків розвивається різкий набряк хоріоїди,

так звана масивна хоріоїдальна ефрузія, що діагностується за допомогою двовимірної ехографії. Як лікувальні заходи використовуються діуретики (ацетазоламід до 1 г на добу) та кортикостероїди парабульбарно та внутрішньовенно (дексаметазон 4 мг та 12 мг відповідно).

Післяопераційне ведення. Запальні (тим більше інфекційні)

ускладнення після іридектомії рідкісні. Роздратування ока зазвичай помірне і легко піддається традиційній терапії: місцево кортикостероїди (дексазон у краплях) та інгібітори синтезу простагландинів (диклофенак 0,1% розчин або індометацин 0,1% розчин). З метою профілактики розвитку задніх синіх

(особливо після тривалого застосування міотиків) рекомендується проведення

"Масажу" зіниці призначенням короткочасних мідріатиків і міотиків поперемінно протягом перших 5-7 днів.

У разі гіфеми, що погано розсмоктується, особливо якщо вона досягає